Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль липопероксидных процессов и кардиотоксическое действие цитостатиков у пациентов с лимфомами

На правах рукописи

Кочкарева Юлия Борисовна

РОЛЬ ЛИПОПЕРОКСИДНЫХ ПРОЦЕССОВ и КАРДИОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ЦИТОСТАТИКОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЛИМФОМАМИ.

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-Москва 2007-

003060895

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Ершов Владимир Игоревич

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

профессор Литвицкий Петр Францевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО ММАим ИМ Сеченова

Росздрава Недоступ Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор,

Государственный Институт

Усовершенствования врачей МО РФ Белков Сергей Александрович

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «_»_2007 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 040 05 при ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии имени И М Сеченова (119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский проспекту 4а)

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Елена Васильевна Волчкова

Актуальность темы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости лимфомами Основным методом лечения их является химиотерапия, направленная на ликвидацию опухолевого клона Несмотря на безусловный прогресс фармакологии и фармации в разработке новых поколений противоопухолевых препаратов, они по-прежнему отличаются высокой агрессивностью Механизмы их цитотоксического действия многообразны Один из них - избыточная продукция клетками, прежде всего нейтрофилами и макрофагами [Коган А X , Ершов В И 1995], свободных радикалов Радикалы в силу своей высокой реакционной способности, инициируют неферментативные реакции, приводя к изменению структуры практически всех элементов как опухолевых, так и нормальных клеток [Faber М 1997, Sangeetha Р 1990, Weijl N 1998, Womiak А 2005, Kaya Е, 2005] Имеются веские основания [Орел Н Ф 2004, Doroshow J 1996, Singal Р 1997] считать, что функциональные и структурные нарушения в клетках миокарда при терапии цитостатиками опосредуются свободными радикалами или последние потенцируют повреждение, вызываемое другими механизмами В этом процессе остается еще много неясных этапов В первую очередь это относится к повреждению миокарда (кардиотоксичность) на ранних сроках цитостатической терапии, в связи с чем эта проблема является общетерапевтической Исследование особенностей развития кардиотоксичности, ее ранняя диагностика, связь с активацией свободнорадикальных процессов (СРП), определение возможности и методов коррекции имеют большую научную и практическую значимость

Повышенное внимание к изучению генерации активных форм кислорода (АФК) лейкоцитами у пациентов с лимфомами обусловлено как неоднозначностью сведений о роли СРП в канцерогенезе вообще [Самойленко О И 2001, Чивилева И Ю 1996, Chasseing N 1993, Trulson А 1995, Anmoto-Kobayashi S 2002], так и сложностью оценки их участия в патогенезе этой группы заболеваний С другой стороны, поскольку участие СРП в повреждении внутренних органов очевидно [Jackson А 2001, Kaya Е, 2005 Elise М

W 3

2005, Kenneth A 2004], в большинстве случаев развития лимфом имеются признаки изменений в различных физиологических системах организма В связи с этим представляется важным оценить динамику СРП при лимфомах, характер ответа опухолевых клеток на цитостатическую терапию, а также роль в возможном сопутствующем повреждении внутренних органов

Цель исследования: изучить динамику свободнорадикальных процессов в крови у больных лимфомами и их роль в реализации кардиотоксическо-го действия цитостатической терапии

Задачи исследования:

1 изучить состояние свободнорадикального перекисного окисления липидов (СПОЛ) у пациентов с неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина,

2 выявить особенности динамики свободнорадикальных липоперок-сидных процессов в условиях цитостатического лечения пациентов лимфомами,

3 изучить структурно-функциональные изменения в сердце, а также показателей гемодинамики у пациентов с лимфомами в условиях их лечения цитостатиками,

4 сопоставить динамику показателей СПОЛ и сердечной деятельности у больных лимфомами в условиях цитостатической терапии

Научная новизна исследования

Впервые выявлен факт повышения уровня свободнорадикальных реакций и перекисного окисления липидов при одновременном снижении анти-перекисной активности (АПА) плазмы у больных неходжкинскими лимфомами (НХЛ) и лимфомами Ходжкина (ЛХ) Показана обратная зависимость активности генерации АФК, малонового диальдегида (МДА) и АПА плазмы от распространенности лимфом, т е стадии заболевания Доказана статистически достоверная максимальная активация СПОЛ и одновременное снижение АПА плазмы крови у больных НХЛ и ЛХ непосредственно после начала введения цитостатиков Динамика и направленность изменения СРП и анти-

перекисной защиты зависит от стадии заболевания В процессе химиотерапии эта динамика имеет принципиальное сходство у больных НХЛ и ЛХ Выявлена зависимость возникновения и выраженности кардиотоксических эффектов, проявляющихся нарушениями ритма сердца и снижением сократимости миокарда, от интенсивности СРП Это указывает на патогенную роль активации СРП в повреждении кардиомиоцитов В экспериментах in vitro цитостатики прямо не влияли на интенсивность генерации АФК лейкоцитами, что свидетельствует об опосредованном участии их в инициации окси-дативного стресса в условиях in vivo

Практическая значимость:

1 Использование показателей, характеризующих интенсивность СРП, может служить существенным критерием дополнительной оценки динамики заболевания и кардиотоксичности цитостатиков

2 При проведении химиотерапии необходимо применение антиокси-дантов, особенно перед началом введения цитостатиков или сразу после их применения, что совпадает с пиком активации СРП

3 Уровни СРП и АПА плазмы могут служить критериями скрининга при применении новых кардиопротекторных средств в условиях проведения химиотерапии

4 Активация СРП при терапии цитостатиками является одной из причин развития полиорганной недостаточности у пациентов с лимфомами

Внедрение: Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники Госпитальной Терапии ММА им И М Сеченова, используются при обучении студентов на кафедре Госпитальной Терапии №1 и кафедре патофизиологии

Апробация работы: Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях кафедры госпитальной терапии № 1 ММА им И М Сеченова, основные положения доложены на научной конференции «Достижения отечественной кардиологии» (июнь 2005 г) Апробация диссертации состоялась 19 10 2006 на совместном заседании кафедр Госпи-

тальной Терапии № 1 лечебного факультета и патофизиологии ММА им ИМ Сеченова

Публикации: по результатам исследования опубликовано 5 научных работ в медицинских журналах и сборниках, из них 2 в центральной печати

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав результатов собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 47 отечественных и 137 зарубежных источника литературы Работа иллюстрирована 58 таблицами и 28 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Развитие HXJI и ЛХ характеризуется активацией СПОЛ, что сочетается со снижением антиперекисной активности плазмы крови

2 Степень активации СПОЛ значимо снижается по мере прогрессиро-вания заболевания

3 Цитостатическая терапия пациентов с лимфомами сопровождается усилением активации СПОЛ на фоне прогрессирующего снижения АПА плазмы крови Максимальная выраженность указанных изменений происходит непосредственно после начала введения цитостатиков Одним из последствий этого является снижение сократительной функции миокарда и развитие аритмий сердца

4 Регистрация динамики показателей СПОЛ и АПА плазмы крови является одним из информативных методов оценки риска и выраженности развития кардиотоксического эффекта в процессе химиотерапии, а также основанием для применения кардиопротективных средств у групп пациентов с высокой вероятностью повреждения миокарда

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведенное исследование включало 88 человек, из них - 47 больных неходжкинской лимфомой и 26 лимфомой Ходжкина, составившие две основные группы, наблюдались в клинике Госпитальной Терапии № 1 ММА им ИМ Сеченова с 2003 по 2006 годы 15 здоровых доноров составили кон-

трольную группу Диагноз лимфомы устанавливался на основании гистологического и иммунофенотипического исследований биоптатов лимфоузла (п=67) и селезенки (п=6)

Возраст больных НХЛ колебался от 30 до 81 года (61,25±1,85 года), в группе больных ЛХ — от 17 до 65 лет (28,9±3,76 лет) В группе НХЛ мужчин было 28 (59,6%), женщин - 19 (40,4%), в группе ЛХ мужчин - 10 (38,5%), женщин 16 (61,5%)

Согласно общепринятой классификации Ann Arbor и Cotswold (1990) в зависимости от стадии заболевания больные были разделены на 3 подгруппы для выявления особенностей и сравнения изучаемых показателей В группе НХЛ II стадия диагностирована у 9 (19,1%), III - у 15 (32%), IV - у 23 (48,9%) больных В группе ЛХ II - у 5 (19,2%) пациентов, П1 - у 11 (42,3%), IV-у 10(38,5%)

Сопутствующая патология имелась у 39 (82%) больных в группе НХЛ, и у 2 (7,7%) больных ЛХ Сопутствующие заболевания были вне обострения, кроме того, в исследование не включались пациенты, с недавно перенесенной (в сроки более 6 месяцев) острой инфекцией В группе НХЛ наиболее распространенными были сердечно-сосудистые заболевания ишемическая болезнь сердца (25 случаев), терапия которой была традиционной, атеросклероз (25 случаев), артериальная гипертония (28 случаев), мерцательная аритмия пароксизмальная и постоянная форма (по 3 случая) Также среди сопутствующих заболеваний были хронический бронхит (9 случаев), желчнокаменная болезнь (7 случаев), язвенная болезнь (5 случаев), хронический пиелонефрит (3 случая), дивертикулярная болезнь (2 случая) В группе больных ЛХ 1 случай аутоиммунного тиреоидита и 1 случай атопического дерматита

Контрольную группу составили 15 здоровых доноров, из которых мужчин было 9 (60%), женщин - 6 (40%) Их возраст находился в пределах от 25 до 60 лет (53,9±3,14 года)

Лечение проводили стандартными курсами химиотерапии HXJI - схемы CHOP, СОР или СЕМР, ЛХ - ABVD или ВЕАСОРР Применяемые препараты были близки по цитостатическому действию

Основные характеристики больных НХЛ и ЛХ представлены в табл 1

Таблица 1

Признаки Группы больных

НХЛ (п=47) ЛХ (п=26)

Возраст 61,25±1,85 года 28,9±3,76 лет

Сопутствующие заболевания 39 (82%) 2 (7,7%)

II стадия 9(19,1%) 5 (19,2%)

III стадия 15 (32%) И (42,3%)

IV стадия 23 (48,9%) 10(38,5)

Методы обследования: Исследование СРП проводилось у больных с НХЛ, ЛХ и доноров по следующим направлениям а - измерение уровня генерации АФК лейкоцитами (гранулоцитами, моноцитами), б - определение содержания в плазме крови вторичного продукта перекисного окисления ли-пидов - МДА, в - определение АПА плазмы крови по ее резистентности к инициированию СРП перекисью водорода

Изучение генерации АФК лейкоцитами проводилось хемилюминес-центным методом на хемилюминометре LKB-Wallac (методика А X Когана и соавт - патент № 2042949 от 27 08 95) Рассчитывали базальный (ПИХЛб) и зимозанстимулированный (ПИХЛс) уровень хемилюминесценции (ХЛ)

Расчет ПИХЛ проводили по формуле пихл =-шах ХЛх 106-

количество клеток

МДА определяли спектрофотометрически по методике Douset J С (1983)

Вх 10 хР

Концентрацию МДА рассчитывали по формуле с =-(МкМ /л), где С -

1,56

концентрация МДА, D - оптическая плотность, Р - степень разведения, 1,56 -поправочный коэффициент

Показатель АПА плазмы рассчитывали по формуле

АПА = max индуцированная ХЛ плазмы — max спонтанная ХЛ плазмы

Сроки исследования СРП определялись стандартами применяемого курса У больных НХЛ на 1-е сутки терапии до введения и через 1 час после введения цитостатиков, на 3-й сутки (середина курса) и на 6-е сутки (окончание курса) У больных ЛХ на 1-е сутки начала терапии до введения и через 1 час после введения препаратов, на 8-е сутки (середина курса - второе введение препаратов) до и через 1 час после введения препаратов, на 15-е сутки (окончание курса) У доноров исследование проводили однократно

С целью изучения показателей активности процесса проведено динамическое определение а) фибриногена - количественным методом, б) С-реактивного белка - качественным методом, в) лактатдегидрогеназы (ЛДГ), г) а-2-глобулинов и у-глобулинов, как процент от общего содержания белка сыворотки крови, д) определялось количество лейкоцитов (нейтрофилы и моноциты).

Для изучения кардиотоксических эффектов цитостатиков всем больным до и после проведения курса химиотерапии проводилось а) электрокардиографическое исследование (ЭКГ), б) эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ), в) суточное ЭКГ-мониторирование

Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились с использованием пакета прикладных статистических программ для персонального компьютера - Statlstlca 6 0 Поскольку распределение количественных признаков не соответствовало закону нормального распределения, использовались непараметрические методы анализа данных Уровень значимости оценивался по непараметрическому критерию Уилкоксона, I - критерию Стьюдента Корреляции рассчитывались по критерию Спирмена непараметрическим методом

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Активность СПОЛиАПА плазмы у обследованных больных. Сравнительные показатели активности СПОЛ и АПА плазмы у обследованных больных и контрольной группе представлены в таблице 2

Таблица 2

Активность СРП у больных с лимфомами и в контрольной группе (М±т)

Показатель Группы больных Р

Контроль (п=15) Больные НХЛ (п=47) Больные ЛХ (п=26)

1 2 3

ПИХЛб (мВ/сек/106 лейк) 92±8,3 164±16,6 283,8±73,7 PI.2=0,05* PI_3=0,004* р2-з=0,009*

ПИХЛс (мВ/сек/106 лейк) 392±29,3 645,3±160 2215,9± 650,5 pi_2=0,03* Pi_3=0,005* р2-з<0,001**

МДА, МкМ/л 2,36±0,55 4,83±0,17 6,13±0,25 pi.2<0,001** pi_3<0,001* p2 з=0,01*

АПА плазмы, имп/сек 1,729±0,16 3,18±0,27 3,14±0,46 PI_2=0,027* Pi-3=0,027* P2 3=0,5

В группе больных НХЛ средний показатель, характеризующий интен-

сивность генерации АФК — ПИХЛб и ПИХЛс были достоверно выше контроля (р=0,05 и р=0,03 соответственно) В группе больных ЛХ ПИХЛб и ПИХЛс достоверно превышали показатели доноров в 3 (р=0,004) и 5,6 (р=0,005) раза, и больных НХЛ в 1,7 (р=0,009) и в 3,4 раза (р<0,001) соответственно

Анализ уровня показателей интенсивности ХЛ подтверждает факт существенного повышения генерации АФК лейкоцитами при лимфомах Нарастание ПИХЛс по сравнению с ПИХЛб в 1,7 раза в группе больных НХЛ и в 3,4 раза в группе ЛХ свидетельствует о высокой способности лейкоцитов больных отвечать на стимуляцию по сравнению с активностью покоящихся лейкоцитов Таким образом, формируются условия, потенцирующие окислительный метаболизм лейкоцитов Активация СРП может играть важную роль в повреждении тканей и приводить к возникновению неблагоприятных последствий

Уровень МДА у больных НХЛ и ЛХ превышал достоверно показатели доноров в 2 (р<0,001) и в 2,6 раза (р<0,001) соответственно, что вероятно обусловлено повышенной активностью СПОЛ у больных лимфомами

Проведенный анализ АПА плазмы крови показал снижение ее в обеих группах больных по сравнению с контролем (АПА - обратнопропорциональ-ная величина, т е чем меньше величина, тем выше антиперекисная активность), что обусловлено подавлением опухолевым процессом антиоксидант-ной системы АПА плазмы крови больных НХЛ была достоверно выше показателя доноров в 1,84 раза (р=0,027), больных ЛХ в 1,82 раза (р=0,027)

Активность СПОЛ и АПА плазмы у больных НХЛ и ЛХ в зависимости от стадии заболевания.

При изучении ПИХЛб и ПИХЛс в подгруппах больных, разделенных по стадиям (табл 3) максимальные значения зафиксированы у больных НХЛ и ЛХ при II стадии По мере прогрессирования заболевания отмечалось снижение интенсивности ПИХЛб и ПИХЛс Наименьшими они оказались на IV стадии у больных НХЛ и ЛХ Показатели в обеих группах были достоверно ниже на IV стадии по сравнению со II Показатели обеих групп больных на II и III стадиях достоверно превышали контроль

Таблица 3

Показатели интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов

у больных НХЛ, ЛХ и в контрольной группе (М±ш)_

Показатель Группы больных и стадии болезни

Контроль (п=15) Больные ЛХ (п=2б) Больные НХЛ (п=47)

II (11=9) III (п=15) IV (п=23) II (п=9) III (п=15) IV (а=23)

1 2 3 4 2 3 4

ПИХЛб (мВ/сек 106 лейк) 92±8,3 469±135,1 р, 2=0,02* 43б,78±136,3 р, з=0,003* Р2 з=0,79 155,54±48,35 р, 4=0,2 р2 4=0,046* р3 4=0,005* 210,9±40,6 р, 2=0,007* 196,19±37,4 8 р, з=0,016* р2.з=0,76 131,48±30,9 рм=0,6 р2 4=0,02* Рз_4=0,028*

ПИХЛс (мВ/сек 106 лейк) 392±29,3 3679±1193,9 Р1 2=0,05 1925,5±556,3 Р1 з=0,008* Р2 з=0,27 504,83±83,16 р 1.4=0,24 р2 4=0,06 Рз.4=0,012* 1116±269 р, 2=0,04* 832,9±184 р, з=0,04* р2 з=0,69 469,9± 104,4 Р1 4=0,58 Р2^,<0,001** Рз-4=0,04*

Таким образом, можно говорить об активации СРП на начальных ста-

диях заболевания и уменьшении их по мере прогрессирования

При анализе уровня МДА в подгруппах в зависимости от стадии заболевания выявлена следующая закономерность (рис 1) максимальные показатели зафиксированы у больных обеих групп при II стадии, минимальные при IV стадии Уровни МДА больных НХЛ на всех стадиях достоверно отличались от группы контроля (р=0,01, р=0,005, р=0,005), что также наблюдалось в

в группе больных ЛХ на II стадии в 2,79 раза (р=0,027), на III - в 2,5 раза (р=0,005), на IV - в 2,13 раза (р=0,005)

Рисунок 1

Уровень МДА у больных лимфомами и у доноров (п=15)

ЛХ (п=26)

* р<0,05

□ Доноры 8

<П=15)

Uli стадия 6 ■

(п=9)

Bill стадия 4 •

(п=15) 2 ■

□ IV стадия

<п=23) 0 ■

5,910,19

4,9310,4

МДА

МДА

□ Доноры (п=15)

ШII стадия (п=5)

□ III стадия (п=11)

ВIV стадия (п=10)

При анализе выраженности изменения АПА плазмы крови у больных НХЛ (рис 2) выявлено отсутствие зависимости ее от стадии заболевания Однако на всех стадиях показатель АПА больных достоверно превышал контроль в 1,79, 2 и 1,79 раза (р=0,027, р=0,04, р=0,046) У больных ЛХ АПА зависела от стадии заболевания на II стадии она была максимальной, при IV стадии - минимальной, по всем подгруппам достоверно превышая показатели доноров При II стадии в 2,24 раза (р=0,043), при III - в 1,79 раза (р=0,027) и при IV - в 1,27 раза (р=0,043)

Рисунок 2

Уровень антиперекисной активности плазмы крови у больных с лимфомами и у доноров (п=15)

НХЛ (п=47)

ЛХ (п=26)

' р<0,05

3,4710,4 3,110,4 * т* 3,0810,4

АПА плазмы

□ Доноры (п-15)

стадия (п=9) Olli стадия (п=15) □ IV стадия (п=23)

' р<0,05

3,8810,2

* 3,1110,9

АЛА плазмы

□Доноры (п=15)

ШН стадия (п=5)

□ III стадия (п=11)

ВIV стадия (п=10)

Активность СПОЛ у больных лимфомами в процессе лечения представлена в таблице 4

Таблица 4

Показатели интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов у больных НХЛ при проведении курса химиотерапии (п=47, М±т)

1 2 з 4

Сутки курса химиотерапии

Показатели 1-е 1-е 3-й 6-е

до введения через 1 час

препаратов после введения

ПИХЛб 164±16,6 422,68 ± 82 285,8±51,4 194,9±38

(мВ/сек/106 Р,.2=0,01* Р1_з=0,01* Рм=0,57

лейк) Р2-з=0,57 р2-4=0,01*

Рз-4=0,17

ПИХЛс 645,3±160 939,7±106,4 769,1±85,1 723,4±121,9

(мВ/сек/106 Р1-2=0,004* р1-з=0Д4 р1-4=0,17

лейк) р2-з=0,04* Р2 4=0,33

Рз-4=0,78

В процессе химиотерапии у больных НХЛ максимальных значений ПИХЛб и ПИХЛс достигали на 1-е сутки через 1 час после введения цитоста-тиков, что достоверно превышало в 2,5 и 1,45 раза значения до терапии При исследовании на 3-й и 6-е сутки ПИХЛб и ПИХЛс снижались

При изучении показателей ХЛ в подгруппах изменения оказались идентичны общей группе (рис 3) Наибольшее повышение после введения цитостатиков ПИХЛс (в 2 раза) регистрировалась на IV стадии, вероятно связанное с максимальным выбросом АФК из разрушенных опухолевых клеток, несмотря на выявленное истощение СРП на IV стадии

Рисунок 3

Уровни интенсивности ХЛ лейкоцитов у больных НХЛ в зависимости от стадии заболевания

В группе ЛХ (табл 5) имелось два пика повышения генерации АФК лейкоцитами первый - на 1-е сутки через 1 час после введения препаратов, второй - на 8-е сутки через 1 час после введения На 1-е сутки ПИХЛб досто-

13

верно превышало показатели до начала терапии в 1,8 раза, ПИХЛс в 1,5 раза Перед вторым введением фиксировалось снижение обоих показателей, ПИХЛс снижалась достоверно На 15-е сутки фиксировалось достоверное снижение ПИХЛб и ПИХЛс по сравнению с началом курса

Таблица 5

Уровни интенсивности XJI лейкоцитов у больных JIX в процессе лечения цитостатиками (n=26, М±т)

Показатели Сутки курса химиотерапии

1-е (до введения) 1-е (через час после введения) 8-и (до введения) 8-и (через час после введения) 15-е

1 2 3 4 5

ПИХЛб (мВ/сек/106 лейк) 283,8±7,7 534,5±73,8 pi-2=0,013* 337,14±120,98 р1-з=0,5 р2 з=0,059 698,14±174,07 Рм=0,37 Рг-з=0,44 Рз^=0,2 165,85±34,84 PI-5=0,05* р2-5=0,012* РЗ.5=0,04* Р4-5=0,01*

ПИХЛс (мВ/сек/106 лейк) 2215,9±650,5 3375±993,8 pi_2=0,025* 1592,22± 360,3 Р1.3=0,28 Р2-З=0,05* 2490± 566,1 рм=0,084 Р2^=0,5 Рз-4=0,3 980,58± 175,33 pi-5=0,08 р2-5=0,01* Рз-5=0,39 Р4-5=0,01*

Отдельно в подгруппах ЛХ динамика ПИХЛб и ПИХЛс оказалась сопоставима с группой в целом (рис 4) На более ранних стадиях ответ на введение цитостатиков превышает по ПИХЛб и ПИХЛс

Рисунок 4

Уровни интенсивности ХЛ лейкоцитов у больных ЛХ в зависимости от стадии заболевания

Таким образом, выраженная интенсификация генерации АФК нейтро-филами отмечается после введения цитостатиков на всех стадиях заболевания В связи с этим можно говорить о непосредственном действии цитостатиков на активацию СРП

Динамика уровня МДА в процессе лечения представлена на рис 5

Рисунок 5

Уровень МДА у больных лимфомами в процессе курса химиотерапии

ЛХ (п=26)

НХЛ (п=47)

*р<0,05 **р<0,001

*р<0,05 **р<0,001

6,87±0,2 **5,75±0,2

МДА

□До курса

Ш через 1 час после введения ■ 3 сутки

В 6 сутки

9 7,66±0,39

" 4,04±0,24

* б,09±0,36

4,35±0,25

МДА

□До курса

Шчерез 1 час после введения 18 сутки

В группе НХЛ через 1 час после введения цитостатиков уровень МДА достоверно увеличивался в 1,4 раза (р<0,001), в среднем составляя 6,87±0,24 МкМУл На 3-й и 6-е сутки происходило достоверное снижение показателя, сохраняясь достоверно выше контрольной группы

В группе ЛХ через 1 час после введения цитостатиков уровень МДА достоверно возрастал как на 1-е в 1,25 раза (р<0,001), так и на 8-е сутки в 1,51 раза (р<0,001) В конце курса уровень МДА достоверно снижался в 1,4 раза по сравнению с данными до лечения и оставался в 1,84 раза выше группы контроля (р<0,001)

Уровень МДА в процессе лечения в подгруппах больных НХЛ и ЛХ по стадиям заболевания сопоставим с группой в целом (рис 6) Более выраженная реакция на введение цитостатиков наблюдалась на 2 стадии заболеваний в виде максимального повышения уровня МДА плазмы крови По окончанию курса происходило снижения уровня МДА плазмы крови

Рисунок 6

Уровень МДА плазмы крови у больных НХЛ и ЛХ в процессе лечения в зависимости от стадии заболевания

Изменения АЛА плазмы крови в процессе лечения представлены на рис 7, из которого видно, что максимальное снижение АЛА плазмы крови происходит после введения цитостатиков

Рисунок 7

Уровень антиперекисной активности плазмы крови у больных лимфомами до начала и в процессе лечения НХЛ (п=47) ЛХ (п=26)

. 4,49+0,98*

!,17±0,28*

АПА плазмы

□ До курса

01 сутки через 1 час после введения В 8 сутки до введения

В 8 сутки через 1 час после введения

В группе НХЛ через 1 час после введения цитостатиков регистрируется достоверное увеличение АПА плазмы крови в 1,65 раза, составляя в среднем 5,25±0,77 имп/сек (р=0,049) В процессе лечения интенсивность АПА плазмы крови снижалась, на 6-е сутки достоверно по сравнению с показателями после введения цитостатиков в 1,95 раза, в среднем 2,69±0,38 имп/сек (р=0,013) В группе ЛХ через 1 час после введения цитостатиков на 1-е сутки индуцированная ХЛ плазмы крови достоверно увеличивалась в 1,34 раза 16

(р=0,027), составляя в среднем 4,21 ±0,42 имп/сек После второго введения препаратов на 8-е сутки в 1,54 раза (р=0,03), составляя в среднем 4,49±0,98 имп/сек После завершения курса отмечалось достоверное снижение уровня ХЛ плазмы в 2 раза по сравнению с уровнем на 8 сутки через 1 час после введения цитостатиков, в 1,44 раза по сравнению с показателем в дебюте заболевания, до проводимого лечения (р=0,03 и р=0,05)

У больных НХЛ показатель АПА отдельно в подгруппах по стадиям заболевания в процессе лечения сопоставим с группой в целом Цитостатиче-ские препараты подавляют факторы антиоксидантной защиты, что обуславливает интенсификацию СРП у больных лимфомами Кардиотоксические эффекты химиотерапии.

В группе больных НХЛ после проведения курса терапии зафиксированы кардиотоксические эффекты, представленные в таблице 6

Таблица 6

Кардиотоксические эффекты у больных НХЛ _при лечении цитостатиками (п=47, М±т)_

Кардиотоксические эффекты Сроки исследования Р

До лечения После лечения

НЖЭ (ЭКГ-монитор ) 140,5±63,8 877,08±338,8 <0,001**

ЖЭ (ЭКГ-монитор ) 123,2±54,3 627,76±311,3 0,002*

Пароксизмы наджелудочковой тахикардии (ЭКГ-монитор) 9(19%) 24(51%)

Депрессия БТ (ЭКГ-монитор ) 3 (6,3%) 7 (14,9%)

ФВ ЛЖ (ЭХО-КГ) (%) 62,86±0,94 59,59±0,83 <0,001**

Наиболее значимыми и распространенными были нарушения ритма сердца, выявляемые при ЭКГ-мониторировании Количество НЖЭ возросло в 6,24 раза (р<0,001), ЖЭ в 5 раз (р=0,002) Увеличилось количество пароксизмов наджелудочковой тахикардии По данным ЭХО-КГ фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) снижалась

В зависимости от наличия сопутствующей ИБС больных НХЛ мы разделили на 2 подгруппы Проведенный анализ в них показал достоверное уве-

личение частоты нарушений ритма и снижение сократительной способности миокарда в обеих подгруппах (табл 7)

В подгруппе с сопутствующей ИБС уровень повышения частоты экст-расистолии и снижения сократительной функции миокарда был выражен в большей степени

Таблица 7

Зависимость кардиотоксических эффектов при лечении цитостатиками _больных НХЛ от наличия сопутствующей ИБС (п=47, М±т)

Сроки исследования

Показатель До лечения После лечения

Без ИБС (в=22) С ИБС (п=25) Без ИБС (п=22) С ИБС (п==25)

1 2 3 4

НЖЭ 24±11,8 60,7±30,4 61,36±23,3 928,42±535,6

Pi_3=0,004* P2Ji<0,001**

ЖЭ 9,6±4,07 111,9±58,7 26,8±9,3 932,4±542,4

Pi.3=0,046* Р2^<0,001**

ФВЛЖ(%) 62,87±1,2 61,2±1,35 58,55±0,9 56,7±0,66

pw= 0,007* р2^<0,001**

E/A 1,34±0,09 0,72±0,1 1,42±0,14 0,84±0,14

Р1-з=0,7 р2-4=0,4

По данным ЭКГ-мониторирования после лечения количество НЖЭ

достоверно увеличилось в 15 раз (р<0,001), ЖЭ в 8,3 раза (р<0,001) По данным ЭХО-КГ ФВ ЛЖ снизилась в среднем до 56,7±0,66% (р<0,001) До лечения у всех больных с ИБС выявлено нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ. После проведенного курса химиотерапии в подгруппах отношение E/A не изменялось

Пароксизмы наджелудочковой тахикардии регистрировались в подгруппе больных с сопутствующей ИБС - у 6 (12,7) человек, без ИБС - у 3 (6,3%) Зафиксированная горизонтальная депрессия ST у 5 больных с ИБС У 3 пациентов с ИБС в процессе проведения курса химиотерапии развился пароксизм мерцания предсердий, купированные медикаментозно

При исследовании СРП в данных подгруппах показатели ПИХЛб и ПИХЛс не различались (рис 8) Таким образом, имеющаяся ИБС не влияла на активность СПОЛ В процессе курса терапии действие АФК на изначально поврежденный миокард происходит в большей степени, что коррелирует со степенью кардиотоксических эффектов

Рисунок 8

Показатели интенсивности хемилюминесценции лейкоцитами у больных НХЛ в зависимости от наличия ИБС

500 400 300 200 • 100 о

175,9

141,26

500 400 300 200 100 0

Чг

□ С ИБС ■ Без ИБС

□ С ИБС ВБезИБС

В группе больных ЛХ в процессе лечения по данным ЭКГ-мониториро-вания увеличение экстрасистолии было достоверным (табл 8) Количество НЖЭ увеличивалось в 4,6 раза (р=0,017), ЖЭ в 7,5 раз (р=0,01) По данным ЭХО-ЮГ ФВ ЛЖ до лечения в среднем составила 66,87±1,81%, после курса снизилась в среднем до 62,7±1,1% (р=0,017)

Таблица 8

Кардиотоксические эффекты цитостатической терапии у больных ЛХ (М±т)

Показатель Сроки исследования Р

До лечения После лечения

НЖЭ 2,75±1,45 12,63±7,13 0,017*

ЖЭ 0,63±0,42 4,75±1,31 0,01*

ФВ ЛЖ (%) 66,87±1,81 62,7±1,1 0,017*

В таблице 9 представлены морфометрические показатели сердца (размеры камер, толщина миокарда) обследованных больных, которые, как видно, в процессе курса терапии не изменялись

Таблица 9

Морфометрические показатели у больных лимфомами _до и после лечения цитостатиками (М±т)_

Показатель Сроки исследования

До лечения После лечения

НХЛ (п=47) ЛХ (п=26) НХЛ (п=47) ЛХ (п=26)

1 2 3 4

ЛЖ, см 4,75±0,2 4,5±0,1 4,74±0,3 4,48±0,95

ЛП, см 3,5±0,1 3,1 ±0,09 3,6±0,2 3,32±0,1

ПЖ, см 2,05±0,1 1,38±0,1 2,05±0,09 1,5±0,19

Т мжп, см 0,9±0,01 0,82±0,03 0,9±0,02 0,81±0,03

Т зс лж, см 0,96±0,015 0,88±0,025 0,9 8±0,018 0,89±0,026

Т пж, см 0,38±0,014 0,28±0,021 0,39±0,016 0,31±0,024

При корреляционном анализе установлена прямая достоверная связь между уровнем экстрасистолии и интенсивностью ХЛ у больных ЛХ между

уровнем ПИХЛб и частотой НЖЭ до лечения (г=0,43, р=0,028), между уровнем ПИХЛб и частотой ЖЭ до лечения (г=0,35, р=0,04) После лечения между уровнем ПИХЛб и частотой ЖЭ (г=0,8, р=0,02) В группе НХЛ между ПИХЛс и частотой НЖЭ после лечения (г=0,41, р=0,03)

Нами были исследованы особенности динамики неспецифических маркеров, характеризующих активность лимфопролиферативного процесса

Таблица 10

Динамика неспецифических маркеров активности заболевания у пациентов с лимфомами до и после цитостатической терапии (М±т)

Больные НХЛ (п=47) Больные ЛХ (п=2б)

Показатель Время исследования

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 2 3 4

Фибриноген, 4,4±0,2 2,2±0,1 5,1±0,4 3,1±0,35

мг/дл рЬ2<0,001** Pi-3=0,017* Р2-4=0,12

СОЭ, мм/час 21,6±3,2 12,2±2,7 37,9±4,6 19,9±6,9

PI.2=0,007* Pi-3=0,03* Рз-4=0,01*

a-2-глобулины, % 9,1±0,5 8,9±0,7 12,8±1 8,77±0,9

(6,1-10,1) PI-2=0,26 Р1-з=0,011* Р3-4=0,01*

•у-глобулины, % 14,23±1,1 13,9±1,2 17,9±1,3 16±0,7

(15,6-21,4) Рь2=0,24 pi_3=0,049* Рз^=0,16

СРБ, мг/дл 1,9±0,3 0,1±0,1 6,5±1,7 0,9±0,6

(0-0,08) PI_2=0,017* pi-3=0,027* Рз^=0,02*

Как видно из табл 10 прослеженные в динамике уровни СРБ, фибриногена, а-2- и у-глобулинов, СОЭ свидетельствуют об активности до проведения курса химиотерапии

Выявлена связь между показателями интенсивности СРП и некоторыми маркерами активности (больных ЛХ до начала химиотерапии ПИХЛб - а-2-глобулины г=0,66, р=0,047), (ПИХЛс - фибриноген г=0,54, р=0,016), (ПИХЛб - СРБ г=0,49, р=0,02), (ПИХЛс - у-глобулины г=0,73, р=0,039) После курса химиотерапии ПИХЛб - а -2-глобулины г=0,85, р=0,01), ПИХЛс -у-глобулины г=0,57, р=0,017) ПИХЛб - фибриноген i=0,72, р=0,046, ПИХЛс - фибриноген г=0,66, р=0,01), ПИХЛс - СРБ г=0,61, р=0,014

Нами проведено изучение действия цитостатиков m vitro на генерацию АФК лейкоцитами и АПА плазмы крови (табл 11,12)

Таблица 11

Динамика уровней хемилюминесценции лейкоцитов крови

больных лимфомами и доноров при добавлении _к ней цитостатиков m vitro (n=22, M±m)_

Доноры (п=10) Больные (п=11)

ПИХЛб,мВ/10" лейк ПИХЛс, мВ/106 лейк ПИХЛб, мВ/106 лейк ПИХЛс, мВ/106 лейк

Исходный уровень 169,8±31,68 239,05±65,3 367,21±86,27 1954,6±555

Адриабластин 91,1±23,2* 388,3±116,3* 327,5±87,7 1322,2±489,8

Дакарбазин 61,3±11,1* 338±31,73* 192,89±125,7 730,06±128,5

Винкристин 131,49±27,7 408,9±19,6* 402±88,6 1074,6±147,8

* - p <0,05

Таблица 12

Динамика уровней антиперекисной активности плазмы крови у больных лимфомами и доноров при добавлении цитостатиков ш vitro (n=22, М±т)

АПА плазмы, имп/сек

Доноры (п=10) 1 Больные (п=11) 2

Исходный уровень 3,31±0,3 3,64±0,5

Адриабластин 4,04±0,3* 4,85±0,5

Дакарбазин 3,48±0,22 4,17±0,5 *

Винкристин 3,35±0,3 4,32±0,5

* - р <0,05

Таким образом, действие цитостатиков in vitro ведет к снижению генерации СРП, в отличие от процессов m vivo Это может быть обусловлено суммацией действия цитостатиков m vivo, а также может свидетельствовать об опосредованной инициации оксидативного стресса в условиях m vivo Снижение антиперекисной активности плазмы in vitro совпало с данными in vivo

Выводы:

1 У больных лимфомами существенно повышена генерация активных формы кислорода лейкоцитами крови по сравнению с донорами, что более выражено при лимфомах Ходжкина по сравнению с неходжкинскими лимфомами (интенсивность базальной и стимулированной зимозаном хемилюминесценции лейкоцитов была соответственно выше в 1,7 (р=0,009) и 3,78 раза (р<0,001))

2 Развитие неходжкинских лимфом и лимфом Ходжкина характеризуется закономерным увеличением уровня в плазме крови конечного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (в 2,3, р=0,005 и в 2,8 раза, р=0,01, соответственно, по сравнению с контролем)

3 У пациентов с неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина существенна подавляется антиперекисная активность плазмы крови (в 1,8, р=0,027 и 1,87 раза, р=0,027, соответственно, по сравнению с контролем)

4 Степень интенсификации свободнорадикальных и перекисных процессов у больных лимфомами статистически значимо зависит от стадии заболевания она наиболее существенна на II стадии, более значима на III стадии и наименее выражена на IV стадии болезни

5 Химиотерапия пациентов с лимфомами обуславливает дополнительную активацию липопероксидных процессов и снижение антиперекисной активности плазмы крови, максимально выраженные через 1 час после введения препаратов у больных с НХЛ - на первые сутки, с ЛХ - на первые и восьмые сутки Окончание курса химиотерапии характеризуется закономерным снижением интенсивности липопероксидных процессов, повышением антиперекисной активности плазмы крови, однако они не достигают исходных значений Одновременно с этим регистрируется положительная динамика клинико-лабораторных показателей активности заболевания

6 Кардиотоксические эффекты, развивающиеся в условиях цитостати-ческой терапии характеризуются закономерным увеличением частоты над-желудочковых и желудочковых экстрасистол (в группе больных НХЛ в 6,2 (р<0,001) и в 5 раз (р<0,001), в группе ЛХ в 4,6 раза (р=0,017) и в 7,5 раз (р=0,01) соответственно), а также снижением сократительной функции миокарда

7 Между уровнем базальной хемилюминесценции и частотой надже-лудочковых (г=0,43, р=0,028) и желудочковых экстрасистол (г=0,35, р=0,04) до начала лечения цитостатиками выявлена прямая корреляция у больных лимфомой Ходжкина Завершение лечения характеризуется формированием

прямой корреляционной зависимости уровня базальной хемилюминесценции и частоты желудочковых экстрасистол (г=0,8, р=0,02), в группе неходжкин-ских лимфом - уровня базальной хемилюминесценции и частоты наджелу-дочковых экстрасистол (1=0,41, р=0,03)

8 При наличии у пациентов сопутствующей патологии сердца (ИБС), в отличие от пациентов без нее, закономерно наблюдается развитие более выраженного кардиотоксического эффекта, проявляющегося увеличением частоты наджелудочковых (в 15 раз, р<0,001) и желудочковых (в 8,3 раза, р<0,001) экстрасистол, сочетающееся с более выраженным снижением сократительной функции сердца

Практические рекомендации

1 Исследование уровней АФК и МДА в крови у больных лимфомами целесообразно использовать как диагностические критерии для оценки тяжести заболевания, распространенности опухолевого процесса и эффективности его лечения

2 Мониторинг процесса генерации активных форм кислорода лейкоцитами и уровня МДА в плазме крови может служить одним из важных дополнительных критериев дифференциальной диагностики лимфаденопатии от лимфом

3 Информативность и быстрота определения ХЛ и концентрации МДА в плазме крови дают возможность эффективного и своевременного выявления кардиотоксических эффектов цитостатической терапии при лимфомах

4 Определение содержания АФК в крови отражающих распространенность лимфопролиферативного процесса и эффективность лечения и динамики кардиотоксических эффектов цитостатической терапии, целесообразно использовать при диагностике лимфом, а затем в процессе их лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 В И Ершов, П Ф Литвицкий, И Ю Гадаев, Ю Б Кочкарева Особенности свободнорадикального кислородного метаболизма при лимфопро-лиферативных заболеваниях//Сборник «Актуальные вопросы внутренней медицины», М - 2005, с 146-158

2 Кочкарева ЮБ Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и свободнорадикальные процессы у больных лимфопролифератив-ными заболеваниями//Тезисы конференции «Достижения отечественной кардиологии», М - 2005, с. 37

3 Ю Б Кочкарева, В И Ершов, П Ф Литвицкий Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и свободнорадикальные процессы у больных неходжкинскими лимфомами//Тезисы «Человек и лекарство» XIII Российский Национальный конгресс, М -2006, с 177-178

4 П Ф Литвицкий, В И Ершов, Ю Б Кочкарева Роль свободно-радикальных и перекисных процессов в развитии кардиотоксического эффекта при цитостатической терапии у больных лимфомами// Клиническая патофизиология, 2006 — № 1, с 3-9

5 В И Ершов, П Ф Литвицкий, Ю Б. Кочкарева Свободнорадикальные, перекисные процессы и кардиотоксичность при лечении злокачественных лимфом//Клиническая медицина, 2006 - № 9, с 47-51

6 Кочкарева Ю Б , Ершов В И , Литвицкий П Ф Способ диагностики кардиотоксичности у больных неходжкинскими лимфомами в процессе химиотерапии Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, патент РФ (заявка № 2006109604/15 (010446) от 28 03 2006), МКИ А61В5/02

Заказ N° 107/06/07 Подписано в печать 31 05 2007 Тираж 50 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 умы с/г ги, е-тай гп/о@с/г ги

Актуальность темы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости лимфомами. Наряду с этим благодаря внедрению в практику высокодозных курсов химиотерапии повышается эффективность лечения, увеличивается продолжительность жизни больных. Основным методом лечения остается химиотерапия^ направленная на: ликвидацию опухолевого клона. Однако применение цитостатической терапии неблагоприятно отражается на состоянии внутренних органов, ведет к развитию большого числа побочных эффектов.

В свете этого важным становится предупреждение и борьба с развивающимися осложнениями, как в процессе, так и после проведения химиотерапии. Одним из грозных осложнений является кардиотоксичность. Среди больных лимфомами наибольший процент составляют люди среднего и пожилого возраста. Большинство из них имеет сопутствующие заболевания сердца, что ограничивает проведение эффективной противоопухолевой; терапии в адекватных дозах.

К настоящему времени известно, что ряд цитостатиков способствуют активации процесса генерации активных форм кислорода (АФК) и перекис-ного окисления липидов, что приводит к повреждению как опухолевых, так и нормальных клеток [90, 110, 116, 153, 177, 179]. Кардиотоксический эффект цитостатиков в большой мере связывают с активацией свободнорадикальных процессов (СРП). Наиболее изучен прооксидантный эффект антрациклино-вых антибиотиков [81, 82, 92, 141, 149, 158, 159, 160]. Механизмы, усиливающие образование АФК лейкоцитами, при введении цитостатиков других групп остаются не до конца выясненными.

С другой стороны не вызывает сомнений, что в развитии опухолевых заболеваний, в том числе лимфом, большую роль играют свободнорадикаль-ные процессы [55, 68, 86, 108, 110, 111]; Однако имеющиеся данные во многом остаются-противоречивыми. Одни исследователи [39, 40, 45, 102, 110,

154, 169] указывают на усиление генерации активных форм кислорода и пе-рекисного окисления липидов при опухолевой трансформации клеток. Они i предполагают, что свободнорадикальные процессы участвуют в повреждении клеток и тканей, ведущие к апоптозу. При этом особая роль в генерации активных форм кислорода отводится лейкоцитам. Другие авторы, напротив, обнаружили снижение активности генерации АФК при опухолевых заболеваниях [34, 45].

Интерес к изучению генерации АФК лейкоцитами у пациентов с лим-фомами обусловлен как неоднозначностью сведений о роли*СРП в канцеро-| генезе, так и сложностью патогенеза данной группы заболеваний. Лимфомы относятся к гемобластозам с преимущественным (на первых этапах развития) локальным экстрамедулярным характером поражения. В связи с этим, можно допускать, что миелоидный росток гемопоэза не вовлечен в опухолевый про; цесс. Однако, поражения полипотентных предшественников гемопоэза также нельзя исключить. С другой стороны, участие СРП в повреждении внутренних органов очевидно, поскольку большинство больных лимфомами имеют симптомы изменений в различных физиологических системах организма. В 1 связи с этим, представляется важным оценить собственно участие лейкоцитов в динамике СРП при лимфомах, характер их ответа на цитостатическую « терапию, а также роль лейкоцитов в возможном сопутствующем повреждении внутренних органов.

Целью настоящей работы явилось изучение динамики свободнорадиV кальных процессов в крови у больных лимфомами и их роль в реализации кардиотоксического действия цитостатической терапии, i Для достижения указанной цели были поставлены следующие задач и:

Г. изучить состояние свободнорадикального перекисного окисления

I липидов (СПОЛ) у пациентов с неходжкинскими лимфомами и лимфомой

Ходжкина; i i

2. выявить особенности динамики свободнорадикальных липоперок-сидных процессов в условиях цитостатического лечения пациентов лимфомами;

3. изучить структурно-функциональные изменения в сердце, а также показателей гемодинамики у пациентов с лимфомами в условиях их лечения цитостатиками;:

4. сопоставить динамику показателей СПОЛ и сердечной деятельности у больных лимфомами в условиях цитостатической терапии:

Научная новизна исследования

1. Впервые при проведении комплексного исследования выявлен факт повышения уровня свободнорадикальных реакций и перекисного окисления липидов при одновременном снижении антиперекиснои активности плазмы (АПА) у больных неходжкинскими лимфомами (НХЛ) и лимфомами; Ход-жкина (ЛХ).

2'. Показана обратная зависимость активности генерации АФК, малонового диальдегида(МДА) и АПА плазмы от распространенности лимфом, т. е. стадии заболевания. Доказана статистически достоверная максимальная активация свободнорадикальных реакций, перекисного окисления липидов и одновременное снижение АПА плазмы крови у больных НХЛ и ЛХ непосредственно после начала введения цитостатиков. Динамика и направленность изменения СРП и: антиперекисной защиты зависит от стадии заболевания. В процессе химиотерапии эта динамика имеет принципиальное сходство у больных НХЛ и ЛХ.

3. Выявлена зависимость возникновения и выраженности кардиотокси-ческих эффектов, проявляющихся нарушениями ритма сердца и снижением сократимости миокарда, от интенсивности СРП. Это указывает на патогенную роль активации СРП в повреждении кардиомиоцитов.

4. В экспериментах in vitro не получено прямого влияния цитостатиков на: интенсивность генерации АФК лейкоцитами, что свидетельствует об опосредованном участии их в инициации оксидативного стресса в условиях in vivo;.

Практическая значимость:

1. Использование показателей, характеризующих интенсивность СРП, может служить существенным критерием дополнительной оценки динамики заболевания и кардиотоксичности цитостатиков

2. При проведении химиотерапии необходимо применение антиокси-дантов, особенно перед началом введения цитостатиков или сразу после их применения, что совпадает с пиком активации СРП.

3. Уровни СРП и АПА плазмы могут служить критериями скрининга при применении новых кардиопротекторных средств в условиях проведения химиотерапии.

4. Активация; СРП при терапии цитостатиками является одной из причин развития полиорганной недостаточности у пациентов с лимфомами.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники Госпитальной Терапии ММА им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов на кафедрах Госпитальной Терапии №1 и патофизиологии ММА им; И.М.Сеченова.

Публикации: По результатам исследования опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 155 страницах, содержит 58 таблиц, 28 рисунков, 3 формулы. Состоит из введения, обзора литературы, глав о методах исследования и статистическом анализе, о результатах собственных исследований; обсуждении полученных результатов, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 184 источников, из которых 47 работ отечественных и 137 зарубежных авторов.

Выводы:

1. У больных лимфомами существенно повышена генерация активных форм кислорода лейкоцитами крови по сравнению с донорами, что более выражено при лимфомах Ходжкина по сравнению с неходжкинскими лимфомами (интенсивность базальной и стимулированной зимозаном хемилюми-несценции лейкоцитов была соответственно выше в 1,7 (р=0,009) и 3,78 раза (р<0,001)).

2. Развитие неходжкинских лимфом и лимфом Ходжкина характеризуется закономерным увеличением уровня в плазме крови конечного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (в 2,3, р=0,005 и в 2,8 раза, р=0,01, соответственно, по сравнению с контролем).

3. У пациентов с неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина существенна подавляется антиперекисная активность плазмы крови (в 1,8, р=0,027 и 1,87 раза, р=0,027, соответственно, по сравнению с контролем).

4. Степень интенсификации свободнорадикальных и перекисных процессов у больных лимфомами статистически значимо зависит от стадии заболевания: она наиболее существенна на II стадии, более значима на III стадии и наименее выражена на IV стадии болезни.

5. Химиотерапия пациентов с лимфомами обуславливает дополнительную активацию липопероксидных процессов и снижение антиперекисной активности плазмы крови, максимально выраженные через 1 час после введения препаратов: у больных с НХЛ - в первые сутки, с ЛХ - в первые и восьмые сутки. Окончание курса химиотерапии характеризуется закономерным снижением интенсивности липопероксидных процессов, повышением антиперекисной активности плазмы крови, однако они не достигают исходных значений. Одновременно с этим регистрируется положительная динамика клинико-лабораторных показателей активности заболевания.

6. Кардиотоксические эффекты, развивающиеся в условиях цитостатической терапии характеризуются закономерным увеличением частоты над-желудочковых и желудочковых экстрасистол (в группе больных НХЛ в 6,2 р<0,001) и в 5 раз (р<0,001); в группе JIX в 4,6 раза (р=0,017) и в 7,5 раз (р=0,01) соответственно), а также снижением сократительной функции миокарда.

7. Между уровнем базальной хемилюминесценции и частотой надже-лудочковых (г=0,43; р=0,028) и желудочковых экстрасистол (г=0,35; р=0,04) до начала лечения цитостатиками выявлена прямая корреляция у больных лимфомой Ходжкина. Завершение лечения характеризуется формированием прямой корреляционной зависимости уровня базальной хемилюминесценции и частоты желудочковых экстрасистол (г=0,8; р=0,02); в группе неходжкин-ских лимфом - уровня базальной хемилюминесценции и частоты наджелу-дочковых экстрасистол (r=0,41; р=0,03).

8. При наличии у пациентов сопутствующей патологии сердца (ИБС), в отличие от пациентов без нее, закономерно наблюдается развитие более выраженного кардиотоксического эффекта, проявляющегося увеличением частоты наджелудочковых (в 15 раз; р<0,001) и желудочковых (в 8,3 раза; р<0,001) экстрасистол, сочетающееся с более выраженным снижением сократительной функции сердца.

Практические рекомендации

1. Исследование уровней АФК и МДА в крови у больных лимфомами целесообразно использовать как диагностические критерии для оценки тяжести заболевания, распространенности опухолевого процесса и эффективности его лечения.

2. Мониторинг процесса генерации активных форм кислорода лейкоцитами и уровня МДА в плазме крови может служить одним из важных дополнительных критериев дифференциальной диагностики лимфаденопатии от лимфом.

3. Информативность и быстрота определения XJI и концентрации МДА в плазме крови дают возможность эффективного и своевременного выявления кардиотоксических эффектов цитостатической терапии при лимфомах.

4. Определение содержания АФК в крови отражающих распространенность лимфопролиферативного процесса и эффективность лечения и динамики кардиотоксических эффектов цитостатической терапии, целесообразно использовать при диагностике лимфом, а затем в процессе их лечения.