Роль лимфостимуляции и лучевой терапии в комплексной лечении анастомозитов

Кукош, Мария Юрьевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль лимфостимуляции и лучевой терапии в комплексной лечении анастомозитов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кукош, Мария Юрьевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль лимфостимуляции и лучевой терапии в комплексной лечении анастомозитов

На правах рукописи

Кукош Мария Юрьевна

РОЛЬ ЛИМФОСТИМУЛЯЦИИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АНАСТОМОЗИТОВ

14.01.17- хирургия, 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

І 2 ИЮЛ 2012

Москва-2012

005046430

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального обртазования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О.О.).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА Владимир Иванович, доктор медицинских наук ФРОЛОВА Елена Львовна

Официальные оппоненты:

НАХАЕВ Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор, ГКБ № 54 ДЗМ, главный врач

ПАНЫИИН Георгий Александрович доктор медицинских наук, профессор, ФГУ «Российский научный центр рентгенрадиологии»,

руководитель отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «18» сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «22» июня 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Данилевская Олеся Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Несмотря на большое количество резекций желудка, ежегодно выполняемых в России, остается высоким процент ранних и отсроченных постгастрорезекционных осложнений: по данным Кузина М.И. - 1030%, Панцырева Ю.М. - 50%, Маята B.C. - 60% (Луцевич Э.В., 2005). Анасто-мозит является одним из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода, наблюдается у 5-16% пациентов (Иванов П.А., 2004) после резекции желудка и дренирующих операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

По данным H.H. Велигоцкого (2005), анастомозит занимает первое место среди всех других осложнений различных вариантов резекций желудка и является одной из причин недостаточности швов сформированного гастродуоде-ноанастомоза в раннем послеоперационном периоде.

Явления застоя в желудочной культе в первые дни после операции Лобаков А.И. и соавт. (2006) наблюдали у 16,6% больных: после резекции желудка по Бильрот-1 - у 19,5% больных, после резекции по Бильрот-2 - у 15%. Выраженные явления застоя, продолжительностью более 5 дней, отмечены у 2-5% оперированных.

В отличие от большинства послеоперационных осложнений, клинические симптомы анастомозита появляются уже на 5-6 сутки после операции и быстро приводят к выраженным нарушениям гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена (Ярема И.В., 2006).

При развитии острых послеоперационных осложнений при резекции желудка нельзя достоверно утверждать, что первично морфологически измененная слизистая оболочка вызывает усиленную выработку аутоантител и аутоаг-рессию (Выренков Ю.Е., 2008), или нарушенные иммунные механизмы местной защиты приводят к нарушению процессов регенерации (Уртаев Б.М., 2009) с последующей атрофией и агрессией. Оперативные вмешательства на желудке, как правило, приводят к уменьшению числа Т-клеток. При этом одни авторы

оценивают изменения В- и Т-систем иммунитета как несущественные, другие как значительные (Ярема И.В., 2011).

Проблема эффективного лечения анастомозита несмотря на все виды лечения является одной из наиболее сложных и окончательно нерешенных проблем современной хирургии (Велигоцкий H.H., 2005).

К сожалению, разумные рекомендации о введении более четких и обоснованных показаний к лучевой терапии неопухолевых заболеваний были не везде правильно поняты, что привело к неоправданному отказу от нее, преувеличению ее опасности, и, что особенно печально, к дезориентации врачей многих специальностей и самих больных, к созданию определенных организационных трудностей в практических лечебных учреждениях (Фролова E.JL, 2009; Само-хин А.Я., 2010).

В литературе хорошо освещены вопросы, касающиеся механизмов образования и передвижения лимфы, способов стимуляции лимфоотгока. Имеются отдельные сообщения о клиническом применении стимуляции образования и оттока лимфы с дезинтоксикационной целью при различных хирургических заболеваниях органов брюшной полости и при других тяжелых состояниях. Однако мало данных о пользе лимфостимуляции при развитии послеоперационных воспалительных осложнений (Афанасьев А.Н., 2010), а по некоторым разделам этой проблемы имеются лишь единичные наблюдения (Уртаев Б.М., Ярема И.В. и др., 2011).

Это послужило основой для проведения научных исследований и определило цель и задачи настоящей диссертации.

Цель исследования Улучшить результаты лечения анастомозитов, развившихся после оперативных вмешательств на желудке, путем применения лучевой терапии в сочетании с методами лимфостимуляции.

Задачи исследования 1. Уточнить причины развития анастомозитов, возникших после оперативных вмешательств на желудке.

2. Определить частоту развития анастомозитов после резекции желудка и гастрэктомии и дать оценку влияния Н.ру1оп на развитие воспаления в зоне анастомоза.

3. Провести лучевую терапию в зоне анастомоза в сочетании с методами лимфостимуляции при развитии анастомозита после оперативных вмешательств на желудке.

4. Оценить эффективность лучевой терапии и методов лимфостимуляции у больных с воспалительными явлениями в зоне наложенных анастомозов в клинической практике.

Научная новизна

Выявлена взаимосвязь моторно-эвакуаторных, патоморфологических и микроциркуляторных изменений в зоне эзофагогастроэнтероанастомозов после оперативных вмешательств на желудке.

Предложен и научно обоснован метод лечения анастомозита желудочно-кишечного соустья при помощи лучевой терапии в сочетании с методами лимфостимуляции.

Оценена значимость Н.ру1оп в развитии воспалительных изменений в зоне эзофагогастроэнтероанастомозов у больных, оперированных на желудке.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований уточнены причины развития анастомозитов после оперативных вмешательств на желудке и продемонстрирован новый подход к их лечению.

Разработаны методы лечения анастомозитов желудочно-кишечного соустья, основанные на сочетанном применении лучевой терапии и лимфостимуляции.

Применение лучевой терапии и лимфостимуляции позволяет значительно сократить длительность лечения послеоперационных осложнений, связанных с воспалением желудочно-кишечного соустья у больных, оперированных на желудке.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В патогенезе развития анастомозитов после оперативных вмешательств на желудке важную роль играют микроциркуляторные расстройства как в до-операционном, так и в ближайшем послеоперационном периодах.

2. Выявленные микроциркуляторные нарушения в зоне анастомоза после операций на желудке могут быть устранены при помощи методов лимфостиму-ляции.

3. Целесообразность применения лучевой терапии в лечении анастомозита после резекции желудка или гастрэктомии обусловлена достоверным и выраженным противовоспалительным эффектом её лечебного воздействия.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод лечения анастомозита желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного соустья внедрен в практику хирургического и 1 онкологического отделений ГКБ № 40 г. Москвы.

Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на:

- VI конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Москва, 2004;

- III Московской Ассамблее "Здоровье столицы", 2005;

- II конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине», Египет, Хургада, 7 декабря 2005 г.

- научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза (к 175-летию со дня основания)» Москва, 2006;

- научной конференции «Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии» 20-21 сентября, Обнинск, 2006;

- научно-практической конференции «Лучевое и химио-лучевое лечение в клинической онкологии», 20-25 февраля, Египет, 2007;

- IV съезде лимфологов России, 15-17 сентября, Москва, 2011;

- научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова, 18-19 мая, Москва, 2012;

- заседании кафедр госпитальной хирургии л/ф, оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки МГМСУ, 5 мая, 2012.

Степень личного участия в работе Основу исследования составили материалы анализа результатов лечения 60 больных с анастомозитами после оперативных вмешательств на желудке, в обследовании и лечении которых автор принимала непосредственное участие. Личное участие соискателя включает оформление научных статей и выступление на научно-практических конференциях; написание и оформление диссертационной работы, внедрение в клиническую практику разработанных рекомендаций.

Публикации

По материалам, представленной к защите диссертации опубликовано 8 научных статей, в том числе 2 - в изданиях, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 253 источников (117 отечественных и 136 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 17 рисунками, 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В процессе работы обследовано и пролечено 75 пациентов, оперированных на желудке в объёме гастрэктомии или резекции (в модификациях по Бильрот-1

и Бильрот-2), с развившимся в раннем послеоперационном периоде анастомо-зитом, находившихся на лечении в онкологическом и хирургическом отделениях ГКБ № 40 с 1991 по 2011 гг.

Все пациенты были разделены на 3 группы: Группа 1-25 человек, оперированных на желудке, которым проведено стандартное лечение анастомозита.

Группа II - 25 человек, которым проведено лечение анастомозита с применением лучевой терапии.

Группа III - 25 человек, у которых анастомозит был пролечен с применением лучевой терапии и методов лимфостимуляции.

Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование: сбор анамнеза, оценка объективного статуса пациентов, многофункциональное клинико-диагностическое обследование, включающее использование как лабораторных (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, протромби-новый индекс, АЧТВ, МНО, сахара крови, группа крови, резус-фактор), так и инструментальных методов, таких как ЭГДС, ультразвуковое обследование органов брюшной полости, электрокардиография, рентгенография легких. Выявление Helicobacter pylori проводилось тремя способами: бактериоскопия мазка-отпечатка, Де-нол тест (фирма Yamanouchi Europe B.V.) и ХЕЛПИЛ-тест (ООО "АМА").

Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу_

Возраст, (годы) до 39 лет 40-49 леп 50-59 лет 60-69 лет 70 и > лет

Пол м ж м ж м ж м ж м ж

I группа (п=25) 1 1 2 1 3 2 5 4 2 4

II группа (п=25) 1 1 1 1 3 2 5 6 2 3

III группа (п-25) 1 - 2 2 2 3 4 6 2 3

Всего 5 9 15 30 16

По возрасту больные в 1, 2 и 3 группах были сопоставимы. Средний возраст пациентов составил 60,5±1,6 лет. Мужчин в первой группе было 13 (52%), во второй группе - 12 (48%), в третьей - 11 (44%), женщин - 12 (48%), 13 (52%) и 14 (56%) соответственно. Всего мужчин было - 36 (48%), женщин - 39 (52%) (диагр. 1).

□ Мужчины ИЖенщины

Диаграмма 1. Распределение пациентов исследуемых групп по половому признаку (%)

Показаниями к выполнению оперативных вмешательств в исследуемых группах явились различные патологии желудка (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по нозологическим единицам (показания к первичной операции) (п=75)

Нозологическая форма I группа п=25 II группа п=25 III группа п=25

Рак желудка 11 9 10

Язвенная болезнь желудка 8 10 10

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 6 6 5

В качестве доминирующей части нозологических форм явились новообразования различных участков желудка.

Среди сопутствующей патологии у наблюдаемых нами больных преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. Сопутствующая патология встречалась примерно с одинаковой частотой во всех группах.

Большинство проведенных оперативных вмешательств выполнялись в объёме резекции желудка {табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по выполненным оперативным вмешательствам (п=75)

Группа I группа II группа III группа

Первичная операция _____ (п=25) (п=25) (п=25)

Гастрэктомия - 1 1

Резекция желудка по Бильрот-1 11 12 10

Резекция желудка по Бильрот-2 13 12 13

Гастроэнтероанастомоз 1 - 1

Объем первичных оперативных вмешательств во всех группах расширялся в первую очередь за счет лимфаденэктомии при онкологических заболеваниях. Все оперативные вмешательства выполнены через срединный доступ.

Анастомозиты у исследуемых пациентов были простыми, эрозивными и язвенными. Наиболее частым из них был простой (58%) анастомозит, реже встречались эрозивный (28%) и язвенный (14%).

При лечении анастомозитов всем пациентам в качестве неотложной меры лечения производили промывание желудка с постоянным установлением в ее просвете зонда для эвакуации застойного содержимого и проведения адекватного энтерального питания, назначали высокие дозы антибиотиков и глюкокор-тикоидов (преднизолон). В качестве раннего энтерального питания по зонду капельно вводили физиологический раствор, разведенный кипяченой водой (неконцентрированный) куриный или говяжий бульон в объеме до 500 мл в сутки, специальные белково-электролитные смеси в объеме до 500 мл в сутки.

Для уменьшения воспалительного отека тканей в области анастомоза назначали больным дробный прием во внутрь "литической смеси" (0,25-0,5% раствор новокаина: по 1-2 столовые ложки через 6 часов); 20-30% водный раствор

сорбита, активированный уголь в порошке 0,5 г (карболонг), сорбитол, сорбекс 3 раза в день.

Учитывая тот факт, что в основе любого воспаления лежит тромбоз микрососудов (особенно в области линии шва и зоны анастомоза), больным с первых суток назначали: антикоагулянты (фраксипарин 0,3 мл 3 раза в сутки, или пен-тосан 1 мл в сутки); препараты, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин 250 мл, реоглюман 250 мл, реосорбилакт 250 мл, латрен 100 мл в сутки в течение первых 5 суток, которые улучшали микроциркуляцию в зоне анастомоза, уменьшали отек тканей и ускоряли протекание репаративных процессов в области линии шва.

Назначали адекватную антибактериальную противовоспалительную терапию с включением цефалоспоринов, фторхинолонов в комбинации с метраги-лом (100 мл 2 раза в сутки) в течение первых 6-7 суток, позволяющих снизить отек тканей в зоне линии швов анастомоза. Дефицит жидкости, белков, электролитов компенсировали ежедневной инфузионной терапией в объеме 2,53,5 л растворов кристаллоидов (Рингера-Локка, Фокса, ацесоль, физиологический раствор поваренной соли).

В капельницу включали белковые препараты: раствор 10% альбумина по 100 мл 2 раза в сутки, сухую или нативную плазму 250 мл; белковые кровезаменители: (раньше применяли растворы: аминокровина, гидролизина, амино-пептида, альвезина, альвезин-новый по 400 мл в сутки), в настоящее время применяем растворы: инфезола, лактопротеин с сорбитолом 100 мл в сутки, реосорбилакт, аминосол, ксилат, латрен и др. в течение первых 4-5 суток после операции. Осуществляли постоянный динамический контроль (через каждые 34 дня) за состоянием белкового и электролитного обмена, коагулограммы и состоянием периферической крови.

Энергетический баланс организма больных поддерживали введением глю-козо-инсулиновой смеси (8 ед. инсулина на 500 мл 5% раствора глюкозы).

С первых суток больным назначали антигистаминную терапию (димедрол, супрастин, тавегил 2 раза в сутки) в течение первых 5 суток, позволяющую уменьшить воспалительный отек тканей в зоне линии швов анастомоза.

Методика лучевой терапии У всех 50 больных применяли дробные дозы рентгенотерапии на область анастомоза на аппарате Рокус-АМ после разметки (рис. 1).

Рис. 1. Аппарат Рокус-АМ

Лучевая терапия на зону анастомоза проводилась при помощи гамма-лучей полем 8-10 х 8-10 см, с разовой дозой 0,25 Грей, до суммарной очаговой дозы 1,5-2 Грей, ритм облучения - через день. В конце проведенной методики все установленные зонды удаляли.

Препараты для лимфостимуляции 1. Раствор Рингера-Локка 500 мл (2,5-4 мл/мин в/в капельно) во всех случаях повышает отделение лимфы на 170-178% по сравнению с исходным уровнем. Лимфогонное действие наступает на 10-15-й минутах и достигает максимума на 30-й минуте (р<0,01). Введение больших объемов раствора ограничено пределами, превышение которых создает «угрозу отека тканей». Такая «угроза» может возникнуть при превышении водной нагрузки 60% объема цир-

купирующей плазмы крови (Tajlor A. et al., 1973). Продолжительность лимфо-гонного действия препарата-70-100 мин.

2. Реополиглюкин 200 мл. Внутривенное капельное вливание препарата в дозе 6,5 мл на 1 кг массы со скоростью до 4 мл/мин вызывает повышение скорости лимфотока на 10-15-й минутах, которая достигает максимума к 60-70-й минутам и составляет 350% от исходного значения. Продолжительность лим-фогонного действия - 120-150 мин.

3. Солкосерил вводили в дозе 0,14-0,43 мл на 1 кг массы. Через 10-15 мин от начала введения солкосерила наступает увеличение скорости лимфоотде-ления, которая через 24-40 мин достигает максимума, превышая при этом исходную скорость на 180-300% (р<0,05). Длительность лимфостимуляции составляет 70-100 мин.

4. Компламин. Обладает несколько более выраженным действием, чем солкосерил. Введенный внутривенно в дозах 18,7-37,5 мг на 1 кг массы он вызывает повышение скорости лимфотока уже на 5-6-й минутах с максимальным подъемом ее на 12-32-й минутах, превышающим исходные показатели на 310440% (р<0,01). Длительность лимфостимуляции составляет 45-90 мин.

Считаем не совсем оправданной преждевременную стимуляцию перистальтической активности кишечника (введением прозерина, калимина и др. препаратов), которые могут привести к недостаточности швов сформированного анастомоза.

Данные препараты вводились ежедневно, всем больным 3 группы (25 человек) 3 раза в сутки.

Статистическая обработка клинических и экспериментальных результатов исследований проводилась с вычислением средних величин (М), определением их ошибок (±т), среднего квадратичного отклонения (о), оценки достоверности различий по критерию Стьюдента (t) с использованием компьютера на базе «Pentium IV» и прикладных компьютерных программ «STADIA», «Statistica 6,0», «EXCEL 2003».

Данные о количестве анастомозитов, полученные при анализе историй болезни 75 больных, оперированных на желудке, в клинике соответствуют цифрам, приведенным в литературе, и выявляется лишь не существенная разница в их количестве в разных группах.

После анализа оперативной техники в ряде случаев (12 случаев из 75) установлено, что причиной анастомозита следует считать погрешности в оперативной технике наложения соустья, в частности ГДА или гастроэнтероанасто-моза (ГЭА): грубый лигатурный гемостаз в ране при рассечении стенки желудка и ДПК, вызывающий деформацию линии шва анастомоза; грубый захват в стежок шва краев стенок анастомозируемых органов, (особенно, в области верхнего угла образуемого соустья); многорядное ушивание анастомоза с избыточным инвагинатом стенок (особенно при избытке гипертрофированной слизистой оболочки ЖК); неравномерные по глубине и ширине стежки шва; формирование ГДА при грубых рубцово-воспалительных изменениях стенки ДПК; погрешности мобилизации пилородуоденального сегмента при выделении из спаечных и рубцовых сращений краев стенок ДПК, обусловленных язвенным процессом, наличие гематом, кровоизлияний в месте мобилизации вследствие грубых манипуляций и захватывания в шов больших по объему прядей сальника, многократное прошивание стенок анастомозируемых органов лигатурами с целью надежного гемостаза в пилородуоденальной зоне; развитие воспалительного инфильтрата в области анастомоза, обусловленного аллергической реакцией организма больного на шовный материал; игнорирование проведения профилактических интраоперационных противостенотических мероприятий.

С целью выявления роли Helicobacter pylori (Hp) в возникновении постга-строрезекционных анастомозитов за период 1995-2010 гг. были обследованы 33 больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки перед плановыми резекциями желудка и в раннем послеоперационом периоде (в течение первых 2 недель после операции). Среди обследованных пациентов мужчин было 20, женщин — 13, в возрасте от 29 до 72 лет.

У всех развился анастомозит различной степени тяжести на 5-8 сутки послеоперационного периода. В группе больных с анастомозитами преобладали Нр-негативные пациенты. Так, при язве желудка анастомозит развился в 80% случаев при отсутствии инфицированности Нр. Среди больных с анастомози-том, прооперированных по поводу язвы 12-перстной кишки, число пациентов, инфицированных и неинфицированных Нр распределилось также поровну, как и в общей группе прооперированных с данной патологией больных. Анализ полученных данных свидетельствует об отсутствии связи развития анастомозитов с инфицированностью пациентов об Нр.

Нами проанализирован опыт применения лучевой терапии для лечения послеоперационных анастомозитов у 50 больных (группа 2 и группа 3) с клиническими проявлениями.

Клинически анастомозит проявляется чувством полноты и тяжести в эпи-гастральной области, тошнотой, срыгиванием и многократной рвотой в течение суток желудочным содержимым при резекции по Бильрот-1 и содержимым с примесью желчи после резекции по Бильрот-П. Все эти явления усиливаются при начале кормления больного. Эрозивно-язвенный анастомозит может сопровождаться также и выраженным болевым синдромом. При прогрессировании процесса и отсутствии должного лечения нарастают явления обезвоживания и электролитных нарушений.

При резекции по Бильрот-Н анастомоз, как правило, накладывают более широкий и, даже если возникает анастомозит, клинические проявления его могут отсутствовать. Наоборот, при резекции по Бильрот-1 с прямым гастродуо-деноанастомозом диаметр соустья ограничен шириной кишки и поэтому нарушения желудочной эвакуации вследствие анастомозита здесь более вероятны. В ряде случаев отек постепенно переходит на мышечную и серозную оболочки, в области анастомоза формируется воспалительный инфильтрат и эвакуаторные расстройства принимают обычно затяжной характер.

Для выявления эффективности лучевой терапии мы сравнили результаты лечения анастомозита у больных 1-й и 2-й групп. Для выявления эффективно-

сти лимфостимуляции мы сравнили результаты лечения больных 2-й и 3-й групп.

Обоснование и результаты стимуляции лимфообразования и лимфооттока

При воспалении клетки слизистой оболочки кишечника подвергаются патологическому воздействию и теряют свои защитные свойства. Это ведет к массивному проникновению через стенку пищеварительной трубки токсинов и бактерий, содержащихся внутри нее. Энзимы (гидролазы лизосомальных мешков клеток кишечной стенки) в силу своего строения, попадая в кровеносное русло через лимфатическую систему, активизируют протеазы и приводят к генерализации воспалительного процесса. Эрозии кишечной стенки вызывают кровотечения в просвет кишечника, а разрушенный гемоглобин ведет к образованию высокотоксичных соединений, усиливающих некробиотические процессы в стенке кишечной трубки.

Анализируя данные литературы и основываясь на собственных экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях, И.В. Ярема и соавт. (2000) условно выделили 4 стадии патологических изменений лимфопродукции и лимфооттока, которые коррелируют с нарушениями центральной и местной гемодинамики и реологических свойств крови.

В результате развития патологического процесса и повреждения клеточных структур в интерстиции появляются обломки клеток, вазоактивные вещества, токсины, ферменты и другие продукты нарушенного метаболизма, которые повышают онкотическое давление межуточной жидкости и, воздействуя на ре-цепторные поля микрососудистой системы, вызывают констрикторные реакции. Генерализованный спазм выступает в данном случае как компенсаторно-приспособительный противошоковый механизм, предотвращающий нарушение центральной гемодинамики и функций жизненно важных органов. Венулярное звено микроциркуляции обладает некоторой «инертностью», однако и оно через короткий промежуток времени также вовлекается в констрикцию. Повышение онкотического давления интерстиция вызывает появление начальных явле-

ний внутрисосудистой дегидратации — в межуточное вещество блока начинает поступать внутрисосудистая жидкость, объем которой нивелируется гидростатическим давлением в капиллярной сети. Не выраженная вначале констрикция посткапиллярных сосудов позволяет относительно беспрепятственно выходить жидкой части крови из микроциркуляции в интерстиций.

Существует своеобразный, постепенно исчезающий «водослив», который снижает фильтрационное давление в микрогеморусле. Возросшее прекапилляр-ное сопротивление и нарастающая сосудистая дегидратация способствуют изменению реологии потока крови (вследствие повышения вязкости, гематокрита и др.). Длительность I стадии генерализованного спазма и внутрисосудистой дегидратации от нескольких минут до 3-6 ч зависит от характера патологического процесса и морфологического субстрата, в котором он развивается. Нельзя исключить развитие тех же констрикторных реакций и в лимфатических терминалях, содержащих рецепторные поля, аналогичные находящимся в геморусле. В этот период времени скорость лимфопродукции и лимфотока несколько снижена.

Изменения в микрорусле - спазм сосудистых сплетений — проявляются теми или иными изменениями состояния организма. Основными клиническими проявлениями I стадии микроциркуляторных нарушений являются ишемиче-ские боли, причем реакция кишечной трубки на уменьшение тканевой перфузии наиболее выражена, чем в других органах и тканях. Слизистая оболочка теряет свойство преграды для кишечного содержимого, включающего около 60 групп бактерий, вирусов и их токсинов, полиаминов и других ядовитых веществ.

Нарушение транспорта питательных веществ к клеточным структурам и удаления продуктов метаболизма приводит к возникновению и прогрессирова-нию в дальнейшем метаболического ацидоза.

В результате внутрисосудистой дегидратации при анастомозите снижается объем образующейся первичной лимфы. Однако это снижение не выражено (с 0,33±0,04 до 0,30±0,03 мл/мин, р>0,05) и непродолжительно, так как нивелиру-

ется относительным возрастанием потока лимфы от смежных или не вовлекшихся в процесс органов и тканей.

Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного метаболизма и клеточных ядов в интерстиции приводят к развитию в микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации прекапиллярных сфинктерных механизмов. «Инерция» венулярного отдела микросети проявляется и во второй стадии. Повышенный приток крови в микрососудистое русло и значительно уменьшенный отгок (капилляры «связи» блока и спазмированные венулы пропускают меньший объем крови) вызывают резкое снижение скорости тока крови в микрорегионе и «переполнение» его.

Токсическое внутри- и внесосудистое воздействие метаболитов на сосудистую стенку, возросшее гидродинамическое давление крови в капиллярной сети и осмолярность интерстициальной жидкости вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и лавинообразную секвестрацию жидкости в межуточное вещество. Резко возросшее давление интерстициального золя, во-первых, сдавливая периферические капиллярные сети, уменьшает приток крови к периферии, что повышает гипоксию и ацидоз, ухудшает условия функционирования клеточных структур, и без того нарушенные патологическим процессом, усиливает некробиотические изменения в тканях; во-вторых, сдавливая сосуды «связи», исключает существовавший до этого времени сброс крови в соседние «блоки, что ведет к прогрессированию застоя в микрорусле.

Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствуют возрастанию вязкости крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводят к сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярных отделах «блока». Возрастающее гидродинамическое давление интерстиция является движущей силой лимфообразования. Скорость лимфотока постепенно возрастает и достигает максимума в следующей стадии. Вторая стадия изменения

лимфопродукции и лимфоотгока названа нами гидродинамической, или интер-стициальной.

Изменение состояния сфинктерного аппарата микрососудистой системы в ответ на воздействие метаболитов приводит к резкому перераспределению крови, заполнению ею капиллярных сетей и ее задержке, усиленному пассажу жидкости за пределы микрососудов, переполнению интерстиция, возрастанию лимфопродукции и лимфотока. Данные изменения проявляются целым сим-птомокомплексом, выявляемым при обследовании больных. Вместе с увеличенным лимфотоком возрастает и токсичность лимфы, причем КЛД становится больше единицы, что подтверждает мнение о преимущественном пассаже токсических метаболитов в общий кровоток через лимфатическую систему (увеличение скорости лимфотока с 0,30±0,03 до 0,9-1,1 мл/мин, п=15, р<0,01).

Несмотря на дилатацию сосудов «выхода» и возможность «слива» крови, кровоток в «блоке» значительно замедлен и имеется лишь только в центрально расположенных сосудах, где вследствие давления потока крови существует возможность продвижения образующихся тромбов, которые «забивают» выход из «блока». Количество закрытых капиллярных полей постепенно возрастает, чему способствуют тромбозы, сладжеобразование, т.е. возникает «блок микроциркуляции». Повышающееся давление в артериолах вскоре становится выше «порогового» давления открытия артериоловенулярных анастомозов, наступает сброс крови из области высокого давления в области большого объема, минуя обменный регион, возникает централизация кровообращения. В этот момент отток из «блока» микроциркуляции возможен только через лимфатическую систему, и она оправдывает свое назначение — лимфообразование и лимфоток резко возрастают (до 1,6±0,06 мл/мин, п = 12, р<0,01). Лимфатические капилляры, словно губки, впитывают в себя огромное количество токсинов, обломков клеток, макромолекул, жидкости и транспортируют их в кровь.

Большинство ядов, токсинов, продуктов нарушенного метаболизма (в основном белковой природы) попадает преимущественно в лимфатическую систему. Исключив циркуляцию этих вредных веществ в организме путем лимфо-

стимуляции, можно существенно снизить местную интоксикацию или помочь организму в ликвидации патологического очага.

Обеспечив направленное движение жидкости преимущественно из кровеносных сосудов через интерстиций, содержащий большое количество вредных веществ, в лимфатические капилляры, можно добиться «промывания» тканей. Усилить образование и ток лимфы можно: а) воздействуя на механизмы центральной и местной гемодинамики; б) изменяя проницаемость клеточных мембран; в) изменяя функциональное состояние корней лимфатической системы; г) воздействуя на механизмы, осуществляющие или способствующие лимфотоку; д) воздействуя на реологию крови и лимфы; е) изменяя подвижность системы «гель-золь» в интерстиции.

Особую роль в обменных процессах играет фактор сопротивления в системе микроциркуляции — состояние прекапиллярных и посткапиллярных сфинктеров или сфинктерных сосудов, имеющих в своих стенках рецепторные поля, представленные а- и Р-адренергическими специфическими структурами. Поэтому, воздействуя на рецепторы, изменяя тонус сосудов «входа» и «выхода» микрогемолимфоциркуляторного блока, можно увеличивать или уменьшить объем фильтрата из интерстициальной жидкости (потенциального лимфообразующего субстрата).

Исходя из изложенного выше, можно определить ключевые точки, воздействие на которые усиливает лимфопродукцию и лимфоток. Это воздействие может быть направлено на несколько порой противодействующих факторов, однако суммарный ответ лимфатической системы должен быть предопределен задачами лечения и потребностями больного. Существует реальная возможность, активно влияя на лимфоциркуляцию, улучшать процессы микроциркуляции, создавать условия для восстановления антитоксических свойств ответственных органов.

Следует обратить внимание также на значительную разницу между суммарным просветом лимфатических капилляров и суммарным просветом лимфатических сосудов. Последний во много раз меньше первого. Таким образом,

имеется диспропорция между количеством лимфы, вбираемой корнями лимфатической системы, и количеством лимфы, поступающей в кровь через главные коллекторы. В нормальных условиях эта диспропорция нивелируется формированием так называемой вторичной лимфы - происходит лимфоконцентрация, т.е. выход жидкости за пределы лимфатической системы через стенки транспортных микрососудов и на уровнях лимфатических узлов. При патологии, когда объем первичной лимфы увеличивается во много раз, создаются условия для развития функциональной недостаточности лимфатической системы - она просто не способна удалить такое большое количество интерстициальной жидкости.

Лимфатическая система переполняется лимфой. Транспорт лимфы из капилляров по лимфатическим сосудам затрудняется еще и тем, что лимфатические сосуды сдавливаются нарастающим отеком в очаге воспаления.

Следовательно, при анастомозите в защиту включается лимфатическая система. При этом увеличивается лимфоток, повышается давление лимфы, снижается рН лимфы, повышается ее плотность, появляются эритроциты, вследствие чего окраска лимфы становится розовой или вишневой. Увеличивается количество лейкоцитов, возрастает активность трипсина, амилазы, липазы, ингибитора трипсина.

Сравнительная характеристика результатов применения методов лимфо-стимуляции по клиническим проявлениям у исследуемых пациентов в 1, 2 и 3 группах представлена в таблице 4.

При зондировании желудка у 24 больных объем содержимого составлял от 500,0 мл до 2,2 л.

После проведения лучевой терапии в сочетании с лимфостимуляцией на 8-е сутки при рентгенографии видна отчетливая положительная динамика в восстановлении проходимости анастомоза, при сравнении пациентов разных групп.

Таблица 4

Клинические проявления анастомозита на фоне лечения во всех 3 группах

Группы Клинические проявления 1 группа 2 группа 3 группа

п Средняя продолжительность (дни) п Средняя продолжительность (дни) п Средняя продолжительность (дни)

Чувство переполнения 21 7 23 6 22 4

Отрыжка 20 6 19 4 20 4

Рвота 25 4 24 3 24 2

Лейкоцитоз 14 6 13 4 15 3

Инфильтрат 5 5 7 4 6 3

Субфебрильная 1° тела 15 4 12 4 13 3

Болевой синдром 8 4 9 2 10 2

При анастомозите по данным УЗИ на 6-е сутки натощак в желудке визуализировалось большое количество застойной жидкости. Перистальтика отсутствовала. Эвакуаторную функцию желудка по периоду полуопорожнения содержимого с применением физиологического раствора не проводили, т.к. в течение нескольких часов (7-10 часов) наблюдения существенного опорожнения имеющегося содержимого желудка не происходило.

При анастомозите на 6-е сутки у больных 2-й группы эвакуаторная функция желудка замедленная, перистальтические волны низкоамплитудные, период полуопорожнения из культи желудка в течение 48,8±8,15 мин.

При анастомозите у больных 3-й группы на 6-е сутки наблюдалась ослабленная перистальтика с удлинением периода полуопорожнения желудка до 25,6±2,2 мин.

При эндоскопическом исследовании на 8-9-е сутки у больных 1-й группы слизистая оболочка анастомоза обычно отечна, гиперемирована, просвет его резко сужен. Также могут выявляться эрозии или язвы. В этом случае пройти эндоскопом через анастомоз часто не удается из-за выраженной болезненности. Культя желудка при этом значительно эктазирована, натощак содержит много жидкости и слизи, остатков съеденной пищи.

При анастомозитах у больных 2-й группы на основании данных контрольной ЭГДС, выполняемой на 9-е сутки после резекции желудка, отмечалось уменьшение количества мутного застойного содержимого в культе желудка, стихание или ликвидация воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка и периметра анастомоза.

При анастомозитах у больных 3-й группы на 9-е сутки отмечалось отсутствие мутного застойного содержимого в культе желудка, стихание или полная ликвидация воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка и периметра анастомоза.

Таким образом, применение лучевой терапии с лимфостимуляцией в лечении анастомозитов позволили добиться выздоровления у всех 25 больных на 1 койко-день раньше, чем в группе пациентов, где проводилась только лучевая терапия и на 4 койко-дня раньше, чем у больных, где лучевая терапия и лимфо-стимуляция не применялись.

Данные морфологического исследования

Подтверждением вышеизложенного являются данные гистологического исследования (6 исследований) биоптатов из области нормальной слизистой оболочки и из участков, где развился анастомозит.

В обычной стенке кишки сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов представлены в виде замкнутых петель. Контуры лимфатических образований ровные, а сами лимфатические сосуды незначительно дилятированы.

При выраженной ишемии отмечается исчезновение лимфатических сетей. Это подтверждает В.И. Полсачев (2011) при исследовании травмированной

кишки - в месте наибольших повреждений (уровень флюоресценции 398±20 единиц флюоресценции, или 104-117% нормы) наблюдается полная фрагментация и исчезновение лимфатических сетей сплетений.

Таким образом, применяя такую тактику лечения анастомозитов, мы сократили сроки госпитализации (на 4 койко-дня) и избежали тех осложнений, когда инфильтрат в области анастомоза, несмотря на комплексное лечение, приобретает хрящевую плотность, вовлекая в воспалительный процесс и окружающие ткани. В этих случаях при повторной эндоскопии пройти эндоскопом через анастомоз не удается из-за его ригидности и стеноза. Тогда приходится ставить показания к повторной операции, которая заключается обычно в наложении еще одного анастомоза, но план ее может изменяться в каждом конкретном случае (перевод анастомоза из Бильрот-I в Бильрот-Н, ререзекция по Ру, гастроэнтеростомия при непроходимости гастродуоденоанастомоза в случае ва-готомии и др.).

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе развития анастомозита после резекции желудка или гаст-рэктомии важную роль играют микроциркуляторные нарушения как в доопера-ционном, так и в ближайшем послеоперационном периодах, что подтверждается данными флюоресцентного метода интраоперационной диагностики.

2. Сравнительный анализ послеоперационного периода после операций на желудке установил, что после гастрэктомии анастомозиты развиваются в 3% случаев, после резекции желудка по Бильрот-1 - в 10%, а при резекции желудка по Бильрот-2 - в 15% случаев. Наличие или отсутствие Н. pylori в желудке на развитие анастомозита не влияет.

3. Установлена эффективность и определены оптимальные сроки начала и окончания лимфостимуляции с одновременным проведением лучевой терапии на зону анастомоза при развитии анастомозита после оперативных вмешательств на желудке.

4. Предложенный метод лимфостимуляции в сочетании с лучевой терапией позволил быстрее устранить клинические проявления анастомозита по-

еле операций на желудке и сократить длительность госпитализации таких больных на 4 койко-дня.

Практические рекомендации.

1. Лечение анастомозита, возникшего после оперативных вмешательств на желудке, нужно начинать сразу после выявления у больного клинических признаков и подтверждения диагноза при помощи рентгенографии и по данным УЗИ и эндоскопических методов исследования.

2. Лимфостимуляцию следует осуществлять Раствором Рингера-Локка 500 мл (2,5-4 мл/мин в/в капельно), реополиглюкином 200 мл, внутривенное капельное вливание препарата в дозе 6,5 мл на 1 кг массы со скоростью до 4 мл/мин, солкосерилом в дозе 0,14-0,43 мл на 1 кг массы и компламином внутривенно в дозах 18,7-37,5 мг на 1 кг. Данные препараты при развитии анастомозита вводить ежедневно, 3 раза в сутки, 7 дней.

3. Лучевая терапия на зону анастомоза проводится после разметки при помощи гамма-лучей, полем 8-10 х 8-10 см, с разовой дозой 0,25 Грей, до суммарной очаговой дозы 1,5-2 Грей, ритм облучения - через день.

4. Для получения выраженного эффекта от комплексного лечения анастомозита необходимо одновременное применение лучевой терапии и методов лимфо-стимуляции, не пренебрегая при этом стандартной терапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фролова Е.Л., Самохин А.Я., Кочергина Ж.Н., Кукош М.Ю. Актуальные проблемы лучевой терапии злокачественных новообразований // Третья Московская Ассамблея "Здоровье столицы". Тезисы докладов. - С. 83-84.

2. Фролова Е.Л., Самохин А.Я., Кукош М.Ю., Кочергина Ж.Н., Семко В.Ф. Роль дистанционной лучевой терапии в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных // В кн. «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине». II конференция с международным участием Египет, Хургада, 2005, с. 88-90.

3. Фролова Е.Л., Самохин А.Я., Кукош М.Ю., Семко В.Ф., Кочергина Ж.Н. Роль дистанционной лучевой терапии в купировании хронического болевого

синдрома при онкологических опухолях // Материалы научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза (к 175- летаю со дня основания)» М„ 2006. - С. 199-202.

5. Фролова E.JI., Самохин А.Я., Кукош М.Ю., Семко В.Ф., Кочергина Ж.Н., Шванц A.A. Рентгенометрическая подготовка больных хроническим болевым синдромом к облучению на аппарате «Simulex HP голландской фирмы «Нукле-трон» // В кн. «Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии» Материалы научной конференции, Обнинск, 2006. - С. 146-148.

6. Ярема И.В., Самохин А.Я., Фролова Е.Л., Кукош М.Ю., Ткачев П.В., Кочергина Ж.Н. Комплексное лечение хронического болевого синдрома (ХБС) с применением эндолимфатической аналгезии в дневном стационаре // Материалы научно-практической конференции «Лучевое и химио-лучевое лечение в клинической онкологии», Египет, 2007. -С.77-81.

7. Фролова Е.Л., Самохин А.Я., Кукош М.Ю., Валкин Д.Л. Лимфотропная и эндолимфатическая аналгезия у онкологических больных с хроническим болевым синдромом // Мат. IV съезда лимфологов России. - 15-17 сентября 2011 года. - С. 147-151.

8. Семко В.Ф., Кукош М.Ю., Рогачев Е.Е., Болтенко А.Н., Кочергина Ж.Н. Аспекты неоадьювантной лучевой терапии в лечении рака шейки матки // В книге «Госпитальная хирургия». Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. М., 2012, с. 213215.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 972. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Кукош, Мария Юрьевна :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Частота встречаемости, причины, клиника, диагностика и лечение анастомозитов.

1.2 Роль лучевой терапии в лечении неопухолевых заболеваний.

1.3 Возможность активного влияния на лимфообразование и лимфоотток.

1.4 Резюме.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1 Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

2.2 Методы диагностики.

2.3 Методы лечения.

2.4 Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ АНАСТОМОЗИТА ПОСЛЕ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛУДКЕ.

ГЛАВА 4. РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ И ЛИМФОСТИМУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ АНАСТОМОЗИТОВ.

4.1 Роль лучевой терапии в лечении больных с анастомозитом.

4.2 Роль лимфостимуляции в лечении больных с анастомозитом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кукош, Мария Юрьевна, автореферат

Актуальность работы: Несмотря на большое количество резекций желудка, выполняемых ежегодно в России, остается высоким процент ранних и отсроченных постгастрорезекционных осложнений - по данным Кузина М.И. - 10-30%, Панцырева Ю.М. - 50%, Маята B.C. - 60% (Луцевич Э.В., 2005). Анастомозит является одним из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода, наблюдается у 5-16% оперированных (Иванов П.А. 2004) после резекции желудка и дренирующих операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

По данным H.H. Велигоцкого (2005) анастомозит занимает первое место среди всех других осложнений различных вариантов резекций желудка и является одной из причин недостаточности швов сформированного гастродуоденоанастомоза в раннем послеоперационном периоде.

Явления застоя в желудочной культе в первые дни после операции Лобаков А.И. и соавт. (2006) наблюдали у 16,6% больных, после резекции желудка по Бильрот-1 у 19,5% больных, после резекции по Бильрот-2 у 15%. Выраженные явления застоя, продолжительностью более 5 дней, отмечены у 2-5% оперированных.

При развитии острых послеоперационных осложнений при резекции желудка нельзя достоверно утверждать, что первично - морфологически измененная слизистая оболочка вызывает усиленную выработку аутоантител и аутоагрессию (Выренков Ю.Е. 2008) или нарушенные иммунные механизмы местной защиты приводят к нарушению процессов регенерации (Уртаев Б.М. 2009) с последующей атрофией и агрессией. Оперативные вмешательства на желудке, как правило, приводят к уменьшению числа Т-клеток. При этом одни авторы оценивают изменения В- и Т-систем иммунитета как несущественные, другие как значительные (Ярема И.В. 2011).

Проблема эффективного лечения анастомозита несмотря на все виды лечения является одной наиболее сложных и окончательно нерешенных проблем современной хирургии (Велигоцкий H.H. 2005).

В литературе хорошо освещены вопросы, касающиеся механизмов образования и передвижения лимфы, способов стимуляции лимфооттока. Имеются отдельные сообщения о клиническом применении стимуляции образования и оттока лимфы с дезинтоксикационной целью при различных хирургических заболеваниях органов брюшной полости и при других тяжелых состояниях. Однако мало данных о пользе лимфостимуляции при развитии послеоперационных воспалительных осложнений (Афанасьев А.Н. 2010), а по некоторым разделам этой проблемы имеются лишь единичные наблюдения (Ургаев Б.М., Ярема И.В. и др. 2011).

Это послужило основой для проведения научных исследований и определило цель и задачи настоящей диссертации.

3. Провести лучевую терапию на зону анастомоза, в сочетании с методами лимфостимуляции, при развитии анастомозита, после оперативных вмешательств на желудке.

Научная новизна

Выявлена взаимосвязь моторно-эвакуаторных, патоморфологических и микроциркуляторных изменений в зоне эзофаго-гастроэнтероанастомозов после оперативных вмешательств на желудке.

Оценена значимость Н.ру1оп в развитии воспалительных изменений в зоне эзофаго-гастроэнтероанастомозов, у больных оперированных на желудке.

Практическая значимость

Разработаны методы лечения анастомозитов желудочно-кишечного соустья, основанные на сочетанием применении лучевой терапии и лимфостимуляции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В патогенезе развития аиастомозитов после оперативных вмешательств на желудке, важную роль играют микроциркуляторные расстройства как в дооперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах.

Выявленные микроциркуляторные нарушения в зоне анастомоза, после операций на желудке, могут быть устранены при помощи методов лимфостимуляции.

Целесообразность применения лучевой терапии в лечении анастомозита после резекции желудка или гастрэктомии обусловлена достоверным и выраженным противовоспалительным эффектом её лечебного воздействия.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод лечения анастомозита желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного соустья введен в практику хирургического и 1 онкологического отделений ГКБ № 40 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на:

- VI конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Москва, 2004;

- третьей Московской Ассамблеи "ЗДОРОВЬЕ СТОЛИЦЫ", 2005;

- II конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине», Египет, Хургада 7 декабря 2005г. научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза (к 175- летию со дня основания)» Москва, 2006;

- 4 съезде лимфологов России 15-17 сентября 2011 года.

- научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова. 18-19 мая 2012, Москва,

- заседание кафедр госпитальной хирургии л/ф, оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф МГМСУ, 5 мая, 2012.

Степень личного участия в работе

Основу исследования составили материалы анализа результатов лечения 60 больных с анастомозитами, после оперативных вмешательств на желудке, в обследовании и лечении которых автор принимала непосредственное участие. Личное участие соискателя включает оформление научных статей и выступление на научно-практических конференциях; написание и оформление диссертационной работы, внедрение в клиническую практику разработанных рекомендаций.

Публикации

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль лимфостимуляции и лучевой терапии в комплексной лечении анастомозитов"

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе развития анастомозита, после резекции желудка или гастрэктомии, важную роль играют микроциркуляторные нарушения, как в дооперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах. Наличие или отсутствие Н.ру1оп в желудке на развитие анастомозита не влияет.

2. Сравнительный анализ послеоперационного периода после операций на желудке установил, что после гастрэктомии анастомозиты развиваются в 3% случаев, после резекции желудка по Бильрот 1 - в 10%, а при резекции желудка по Бильрот 2 в 15% случаев.

4. Предложенный метод лимфостимуляции в сочетании с лучевой терапией позволил быстрее устранить клинические проявления анастомозита после операций на желудке и сократить длительность госпитализации таких больных на 4 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. Лимфостимуляцию следует осуществлять Раствором Рингера — Локка 500 мл (2,5-4 мл/мин в\в капельно), реополиглюкином 200 мл, внутривенное капельное вливание препарата в дозе 6,5 мл на 1 кг массы со скоростью до 4 мл/мин, Солкосерилом в дозе 0,14-0,43 мл на 1 кг массы и компламином внутривенно в дозах 18,7- 37,5 мг на 1 кг. Данные препараты при развитии анастомозита вводить ежедневно, 3 раза в сутки, 7 дней.

3. Лучевая терапия на зону анастомоза проводится после разметки, при помощи гамма-лучей, полем 8-10 х 8-10 см, с разовой дозой 0,25 Грей, до суммарной очаговой дозы 1,5-2 Грей, ритм облучения - через день.

4. Для получения выраженного эффекта от комплексного лечения анастомозита необходимо одновременное применение лучевой терапии и методов лимфостимуляции, не пренебрегая при этом стандартной терапией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Кукош, Мария Юрьевна

1. Айвазян С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика в задачах и упражнениях. М.: ЮНИТИ, 2001.-270с.

2. Алиев С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2001. - №8. - С. 44-55.

3. Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., Молокова O.A., Кечеруков А.И., Гюнтер В.Э., Барадулин A.A. Взгляд на механическую прочность кишечного анастомоза// Бюллетень Сибирской медицины. 2003. - № 2. - С. 89 - 93.

4. Анисысина B.C., Ярема В.И., Давыдов A.A., Никульцова М.В. Лимфорея- как осложнение после радикальных операций на шее. Методы лечения. Редкий случай правосторонней лимфореи. В кн. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2005, стр.

5. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника.// Materia Medica Бюллетень для фармацевтов № 2 (38) - М. - 2003.- С. 18-20.

6. Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта.// Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. 2003. - 36с.

7. Аристов Г.В., Иванов С.И. Комбинированное лазероблучение в комплексной терапии осложненных форм анастомозитов в раннем послеоперационном периоде //Вестн. хир.-1993.-№1-2.-С.22-24 .

8. Ашрафов P.A. Давыдов М.И. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита // Хирургия. 2001. - №2. - С. 56-59.

9. Ю.Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татаринцев A.B., Ярема В.И. Дефекты диагностики инфекций в хирургии на догоспитальном этапе. Журнал «Медицинская экспкртиза и право», 2010 г., №6, стр. 41-45.

10. КБартова JI.M., Кулагина H.H. Методы определения Р-белков //Сб. науч. трудов "Регуляторные Р-белки при инфекционных и других заболеваниях".-Москва, 1990.-С.9-13.

11. Бирюкова E.H., Галимов О.В., Гильманов А.Ж., Ханов В.О. и др. Экспериментальная оценка методов профилактики несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта// Башкирский химический журнал. -2007.-Т. 14, №5.-С. 132-135.

12. Буянов В.М. , Егиев В.Н., Егоров В.И. и др. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии //Хирургия.-2000.- №4.-С.13-19.

13. Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Якушин В.И. и др. Иммунокоррегирующее действие озона у больных с кишечной непроходимостью // Матер. 9 Всероссийского съезда хирургов. Волгоград,2000.-С. 150.

14. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.-М.: Медиа сфера,2001.-242с.

15. Выгоднер Е.Б., Рузова Т.К. Иммунологические аспекты восстановительных процессов при реабилитации больных язвенной болезньюпосле оперативных вмешательств //Хирургия. -1993.-№3.-С.89-93.

16. Галимов О.В., Ханов В.О., Бирюкова E.H. и др. Клинические аспекты лечения пациентов на фоне метаболических нарушений // Башкирский химический журнал. 2007. - Т. 14, №2. - С. 76-79.

17. Галимова В.У. Биоматериалы Аллоплант для регенеративной хирургии. (Информ. письмо) // Уфа, 2002. 39с.

18. Галкин P.A., Гусев O.A. Прецизионное формирование анастомоза при операциях на желудке и кишечнике.// Хирургия. 1997. № 8. -С. 37-39.

19. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода // Эндоскопическая хирургия. 2000. №5. С. 33-39.

20. Гладских J1.B. Ятрогенные осложнения при лекарственной терапии и эффективные средства их коррекции. // Авикон-информ- М. 2004. -№ 1. С. 34-36.

21. Гладских JI.B., Максимов В.А., Пархоменко H.A. и др. Тканевая терапия кишечных инфекций. Узловые вопросы борьбы с инфекцией// Матер, конф. СПб., ВмедА. 2004. - С. 67-68.

22. Гладских JI.B., Штукарева М.Ю. «Старое и новое» лекарственное средство для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта.// Омская медицинская газета № 10. Омск - 2001. - С. 44-46.

23. Гнеденко Б.В., Хинчин А.Я. Элементарное введение в теорию вероятностей.- М.: Едиториал УРСС, 2003.-208с.

24. Годлевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его лечение //Вестн.хир.-1995.-№2.-С. 110-111.

25. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник для студ. мед. вузов -М-ГЭОТАР-МЕД- 2003. -608 с.

26. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии. М.: 2003г.

27. Грубник В.В., Ковальчук A.B. Особенности заживления анастомозов при операциях на пищеварительном канале, выполненных с использованием лазерного излучения.//Клиническая хирургия. -1991. № 5. С.57-61.

28. Гуляев П.В., Лянцевич С.Ф., Гуляев В.Г., Аистов В. И. Характеристика лимфокинов, ферритина, тиосульфидиой системы у больных язвенной болезнью ДПК и подходы к их коррекции в курортных и внекурортных условиях //Гастробюлл.-2001 .-№2-3-30с.

29. Дубцова Е.А. Некоторые иммунологические аспекты язвообразования /Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология . -2002 . №4.-С. 9-13.

30. Егоров В.И. Механические методы оценки заживления желудочно-кишечных соединений // Анналы хирургии. 2001. № 3. С. 25—28.

31. Егоров В.И., Счастливцев И.В., Турусов P.A. и др.Что мы определяем, измеряя давление разрыва анастомоза? // Анналы хирургии. 2001. № 3. С. 47—49.

32. Емельянов С.И. Лапароскопическая хирургия желудка.// Медпрактика-М, 2002.-164 с.

33. Жерлов Г К Пути улучшения качества жизни пациентов после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка/ Г К Жерлов, Н А Ефименко, J1 Б Беляев // Клинич медицина 2000 -№9 -С 66-68.

34. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск, 1996. 172 с.

35. Жерлов Г.К., Кошель А.П. и др. Оперированный желудок. Новосибирск: Наука, 2002. 240с.

36. Жижин Ф.С., Капустин Б.Б. Клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов после резекции желудка //Вестн. хир.-2002.-№6.-С. 4952.

37. Иванников И О Клиническое значение преодоления Н pylon к антибиотикам// Материалы VIII сессии Рос группы по изучению Н pylon М , 2000-С 13-16.

38. Ивашкин В.Т. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей. Министерство здравоохранения РФ. М., 2003. 30 с.

39. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей/ М.: Литтерра, 2003. 1046 с.

40. Ивашкин В.Т., Трухманов А С. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатопогии, копопроктологии. 2003. Т. 13. №6.

41. Ивлиев H.B. Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование): Дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2005. -153 с.

42. Каншин H.H., Воленко P.A. Новый этап в развитии механического компрессионного кишечного шва. Актуальные проблемы колопроктологии: Тезисы докл. // V Всероссийская конференция колопроктологов. Ростов-на-Дону, 2001.С. 234.—235.

43. Кечеруков А.И., Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., Молокова O.A., Барадулин A.A. Первый опыт применения хирургического инструментария для воостановления первичной проходимости компрессионного анастомоза // Науч. вестник Тюменской мед. академии . 2002. - С. 54.

44. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Алиев Ф.Ш. и др. Проблема хирургического шва толстой кишки // Хирургия. 2003. - №9. - С. 68-74.

45. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Алиев Ф.Ш., Барадулин, Котельников A.C., Молокова O.A. Проблема хирургического шва толстой кишки A.A. // Хирургия. 2003. - № 9. - С. 68 - 74.

46. Кешелава В.В. Рак: новые аспекты радионуклидной диагностики и лечения.// в кн.: Рентгенорадиология XXI века Челябинск, Москва-2001 -с.29-30.

47. Короткое H.H., Ефремов A.B., Бойцов Н.И. Сравнительная оценка современных шовных материалов при резекции желудка// Хирургия.-2002.-№ 11.-С. 29-31.

48. Котов Ю.Б. Новые математические подходы к задачам медицинской диагностики.-М.: Едиториал УРСС,2004.-328с.

49. Кочанов Д.А., Полсачев В.И., Намиот В.А., Ярема В.И. Изучение объемозамещающих эффектов инфузионных сред с помощью флюоресцентной методики измерения объема циркулирующей крови. Научно-практический журнал «Хирург». 2009 г. №4, стр. 53-56.

50. Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., Ефимов О.Н., Стилиди И.С. с соавт. Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов убольных раком пищевода и желудка // Современная онкология. 2000. Т. 2, №3. С.72-78.

51. Кузин М. И., Ветшев П. С., Кузин Н. М. и др. Хирургические болезни: Учебник для студ. мед. вузов/; Под ред. М. И. Кузина. -3-е изд., перераб. доп. -М.: Медицина, 2002. -784 с.

52. Лазарева Д. Н., Алехин Е. К., Плечев В. В. и др. Иммурег: новый отечественный препарат, обладающий иммуномодулирующим, антиоксидантным, гепатопротекторным, репаративным действием -Уфа НПО "Башбиомед", 2004 .— 104 с.

53. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и HP- ассоциированных заболеваний/ Т.Л. Лапина // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. №1. - С. 21-27.

54. Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В кн: рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. М., 2003. С. 266-76.

55. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Быков С.Г. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. -2000. №8. - С. 45-48.

56. Максимов В.А., Чернышев А.Д., Тарасов K.M., Каратаев С.Д., Куликов А.Г., Бунтин С.Е., Зеленцов С.Н. Билиарная недостаточность при заболеваниях органов пищеварения. Materia Medica Бюллетень для фармацевтов № 3 (39) М.: 2003г.

57. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Москва: Торсинг, 2000.-Т.2. 590с.

58. Мельник В.М., Пойда А.И. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке // Хирургия. 2003. - №8. - С. 69-74.

59. Мержвинский И.А., Басанов Р.В., Ярема В.И., Шишло В.К., Вазило В.Е. Роль лимфатической системы в патогенезе сепсиса Научно-практический журнал «Хирург» №9, 2007, стр.4-11.

60. Мещерякова М. А. Оперативная хирургия и топографическая анатомия -М.: Академия, 2005. -512 с

61. Минушкин О.Н. Маалокс в клинической практике. М., 1999.

62. Молокова O.A. Регенерация фундаментальная проблема абдоминальной хирургии / O.A. Молокова, В.Г. Бычков, А.И. Кечеруков // Науч. вестник Тюменской мед. академии. 2002, С. 47.

63. Молокова O.A., Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., Кечеруков А.И Морфогенез механических толстокишечных анастомозов // Перитониты. Новые технологии в хирургии: мат. Всерос. конф. хирургов. Тюмень, 2003. — С. 158.

64. Молокова O.A., Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., Кечеруков А.И. Морфогенез компрессионных анастомозов толстого кишечника // Науч. вестник Тюменской мед. академии. 2002 С. 57.

65. Молокова O.A., Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., Кечеруков А.И., Плотников В.В. Этапы морфогенеза компрессионных анастомозов кишечника // Перитониты. Новые технологии в хирургии: мат. Всерос. конф. хирургов. Тюмень, 2003. С. 156- 157.

66. Мрих O.B. Профилактика и лечение несостоятельности кишечных анастомозов с использованием биоэксплантатов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа.,2000,28с.

67. Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии. -Уфа, 2000.-166 с.

68. Мусселиус С.Г., Гладских J1.B., Васина Н.В., Луговой А.О., Пархоменко H.A. Клеточная терапия при неотложных состояниях. Справочное пособие, изд. 1-ое, М.: 2004г.

69. Мухамедьянов Г.С. Особенности течения раннего послеоперационного периода после резекции желудка с использованием новых технологий при осложнённых формах язвенной болезни. Автореф. дисс. к.м.н. Уфа, 2004г.

70. Мышкин В.А., Бакиров А.Б. Оксиметилурацил (Очерки экспериментальной фармакологии). — Уфа, 2001.- 218 с.

71. Нартайлаков М. А., Мустафин А. X. Лекции по общей хирургии/; БГМУ. -4-е изд., доп.-Уфа: БГМУ, 2002. -176 с.

72. Нигматуллин Р. Т., Гафаров В. Г., Галимова В. У. и др. Тендопластика с использованием аллогенных биоматериалов: технология регенеративной хирургии Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2005. 51 с.

73. Нигматуллин Р. Т., Мулдашев Э. Р. Очерки трансплантации тканей: Курс лекций для врачей / Уфа: Полиграфкомбинат, 2003. 160 с.

74. Нузов Б. Г. Стимуляция репаративной регенерации тканей -М.: Медицина, 2005. -165 с.

75. Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В., Уртаев Б. М. Лимфосорбция. — М.: Медицина, 1982, с. 240.

76. Петров В.П., Осипов В. В. Современный взгляд на хирургическое лечение язвенной болезни //Тез. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии».-Москва,2000 .-С . 271 -272.

77. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. М: Мед. книга, Н. Новгород: изд-во НГМА, 2000.-378 с.

78. Плечев В. В., Мурысева Е. Н., Тимербулатов В. М., Лазарева Д. Н. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии: Монография/; БГМУ. -М.: Триада-Х, 2003. -320 с.

79. Плотников В.В. Разработка и применение компрессионного циркулярного шва при операциях на ободочной и прямой кишке: Автореф. дис. . докт. мед.наук. Омск, 2001. 40 с.

80. Подляшук В.П., Голова В.П. БУККИ-терапия в дерматокосметологии // Радиология. Практика. 2001. № 4. С. 26-30.

81. Подляшук В.П., Голова В.П., Габоян A.C. Рентгенотерапия в комплексном лечении острых и хронических панкреатитов // Радиология. Практика. 2003. № 1. С. 29-32.

82. Подляшук Е.Л. Голова В.П. Гуреев Г.Т. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний: возможности и проблемы // Радиология. Практика. 2002. № 2. С. 44-46.

83. Рапопорт С. И., Лакшин А. А., Ракитин Б. В., Трифанов М. М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта/ под ред. академика РАМН Ф. И. Комарова. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 208 с.

84. Сильманович H.H., Ярема Вл.И., Ткачев В.К., Ярема Вас.И. Хирургические методы иммунореанимации Научно-практический журнал «Хирург» №7, 2007, стр.28-38.

85. Сотников В.Н., Сотников A.B. Вибрационные и эндохирургические способы лечения стенозов пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов //Эндоскопическая хирургия. 2000. №4. С. 10-16.

86. Ставицкий Р. В., Лебедев Л. А., Васильев В. Н., Михеечев А. В. и др. Приборно-аналитический метод оценки состояния здоровья и его систем после радиационного воздействия // Медицинская техника. 2006. №3. С. 710.

87. Ступин В. А. и др. Применение иммуномодуляторов в хирургической клинике : метод, пособие для сист. послевузовского проф. образования -М. -2005. -56 с.

88. Стюрева Г.М., Ярема В.И., Данилевский Я.В. Физико-химические свойства центральной лимфы. Научно-практический журнал «Хирург» №3, 2008, стр.25-38.

89. Сысоев С. В. Усовершенствованный однорядный шов в хирургии тонкой и толстой кишки: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: специальность 14.00.27. / С. В. Сысоев; ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава». -Уфа. 2009. - 21 с.

90. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. Изучение дефектов оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией. Журнал «Медицинская экспкртиза и право», 2010 г., №5, стр. 17-23.

91. Тимербулатов В. М., Хасанов А. Г., Фаязов Р. Р., Гарипов Р. М. Малоинвазивные хирургические вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки : пособие для врачей/ Башкирский гос. мед. ун-т. -Уфа- 2004. -56 с.

92. Тихонов И.А., Басуров Д.В. Способы формирования межкишечных анастомозов в колоректальной хирургии // Хирургия. 2002. - №12. - С. 6467.

93. Ткачев П.В., Ткачев В.К., Воронин В.Ф., Вацик М.В., Ярема В.И., Голубовский В.В. Дренирование грудного лимфатического протока, как метод иммунореанимации. В кн. «2 съезд лимфологов России», Тезисы докладов. Санкт-Петербург. 2005, стр. 305-306.

94. Ткаченко Е. И., Лисовский В. А. Ошибки в гастроэнтерологии. СПб.: Невский диалект, 2002. 397 с.

95. Топчиев М. А. Экспериментально-клиническое обоснование способа резекции желудка в профилактике пострезекционных синдромов / М. А. Топчиев, А. В. Астахин, Д. Н. Завьялов // Военно-медицинский журнал.2007.-№10.-С. 54-55.

96. Уве Циман. Эксперементально-морфологическая оценка новых жестколигатурных швов при резекциях желудка / Циман Уве // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2005. - Т. 6, №4. - С. 663-668.

97. Ул Абидин 3., Ивашкин В.Т, Шептулин А.А и др. Значение суточного мониторирования pH в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клиническая медицина. 1999. Т. 77. № 7. С. 39-42.

98. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация: Пособие для последипломной подготовки врачей. М.: Медицина, 2004. - 144 с.

99. Хазов П. Д., Батуркина Н. И., Деев А. С. Рентгенотерапия в комплексном лечении невралгии тройничного нерва// Медицинский междисциплинарный научно- практический журнал «Боль и ее лечение». 1998. №8. С. 12-15.

100. Шевченко В.П., Ярема Вас.Ив., Ярема Вл.Ив., Марченко А.И., Ярема Р.И. Получение препаратов из ксенолимфы. В кн. «Современные технологии в клинической больнице» Москва 2002, стр.173.

101. Шептулин A.A. Современная стратегия лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 6 С. 11-15.

102. Шуркалин Б. К. Проблема надежности кишечного шва / Б. К. Шуркалин, В.А. Горский, И.В. Леоненко // Consilium medicum. 2004. - Т. 6, №6. - С.442^146.

103. Ярема В.И. Лимфатическая система желудка и ее изменения при язвенной болезни желудка. Научно-практический журнал «Хирург». 2009 г., №2, стр. 52-55.

104. Ярема И. В., Уртаев Б. М., Ковальчук Л.А. Хирургия язвенной болезни желудка. Руководство для врачей. Издательство: Медицина (2004), 304 стр.

105. Allum W.H., Griffin S.M, Watson A., et al. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut 2002;50(Suppl V):vl-23.

106. Ahsberg Johannesson, К., E. Hammar, et al. (2003). "Mucosal changes in the gastric remnant: long-term effects of bile reflux diversion and Helicobacter pylori infection." European Journal of Gastroenterology & Hepatology 15: 35-40.

107. Apisarnthanarax S., Chougule P. Intravascular brachytherapy: a review of current vascular biology//Am. J. Clin. Oncol. 2003. Vol. 26. e 13-e 21.

108. Apoteket A.B. Sales statistics from the Swedish Pharmacy 2005 http://www.apoteket. se/privatpersoner/om/Documents/Om%20Apoteket/Statistik/ Receptforskrivet%20per%20alder%20och%20k6n%202005-2007.pdf

109. Aro, P., T. Storskrubb, et al. (2006). "Peptic ulcer disease in a general adult population: the Kalixanda study: a random population-based study." Am J Epidemiol 163(11): 1025-34.

110. Arroyo, M.T., M. Forne, et al. (2004). "The prevalence of peptic ulcer not related to Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in southern Europe." Helicobacter 9(3): 249-54.

111. Australian Institute of Health and Welfare. Cancer in Australia, 2010.

112. Azevedo, N. F., C. Almeida, et al. (2007). "Coccoid form of Helicobacter pylori as a morphological manifestation of cell adaptation to the environment." Appl EnvironMicrobiol 73(10): 3423-7.

113. Bahmanyar, S., W. Ye, et al. (2007). "Long-term risk of gastric cancer by subsite in operated and unoperated patients hospitalized for peptic ulcer." American Journal of Gastroenterology 102: 1185-1191.

114. Bartholomeeusen, S., J. Vandenbroucke, et al. (2007). "Time trends in the incidence of peptic ulcers and oesophagitis between 1994 and 2003." Br J Gen Pract 57(539): 497-9.

115. Beck D.E. The role of Seprafilm bioresorbable membrane in adhesion prevention.// Eur.Surg.Suppl. 2007. № 577. - P.49-55.

116. Blaser, M. J. and J. C. Atherton (2004). "Helicobacter pylori persistence: biology and disease." J Clin Invest 1 13(3): 321-33.

117. Blazeby J.M., Alderson D. Palliative treatments of carcinoma of the oesophagus and stomach. In: A companion to specialist surgical practice: upper gastrointestinal surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001.

118. Boni, L., A. Benevento, et al. (2006). "Free radical production in the esophago-gastroduodenal mucosa in response to acid and bile." Dis Esophagus 19(2): 99-104.

119. Broerse J.J., Snijders-Keilholz A., Jansen J.T. M. et al. Assessment of acarcinogenic risk for treatment of Graves' ophthalmopathy in dependence on age and irradiation geometry // Radiother. Oncol. 1999. Vol. №53. P.205-208.

120. Cai, S., L. A. Garcia Rodriguez, et al. (2009). "Uncomplicated peptic ulcer in the UK: trends from 1997 to 2005." Aliment Pharmacol Ther 30(10): 1039-48.

121. Calvet, X., J. Sanchez-Delgado, et al. (2009). "Accuracy of diagnostic tests for Helicobacter pylori: a reappraisal." Clin Infect Dis 48(10): 1385-91.

122. Castedal M., Bjornsson E., Gretarsdottir J., et al. Scintigraphic assessment of interdigestive duodenogastric reflux in humans: distinguishing between duodenal and biliary reflux material. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 590-8.

123. Chan, F. K., L. C. Hung, et al. (2002). "Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis." N Engl J Med 347(26): 2104-10.

124. Chan, F. K., S. C. Chung, et al. (2001a). "Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen." N Engl J Med 344(13): 967-73.

125. Chan, F. K., V. W. Wong, et al. (2007). "Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial." Lancet 369(9573): 1621-6.

126. Chan, H. L., J. C. Wu, et al. (2001b). "Is non-Helicobacter pylori, non-NSAID peptic ulcer a common cause of upper GI bleeding? A prospective study of 977 patients." Gastrointest Endosc 53(4): 438-42.

127. Cho E.K., Lee W.K., Im S.A., et al. Epirubicin, cisplatin and capectabine in first line chemotherapy for patients with advanced gastric cancer: J Clin Oncol 2004;22:(July 15 Suppl)14S.

128. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P., Weedon S. Perioperative chemotherapy in operable gastric and low oesophageal cancer: final results of a randomised controlled trial (the MAGIC trial, ISRCTN 93793971). J Clin Oncol 2005;23:(Suppl June).

129. Cuttler J.M. Low-dose irradiation therapy to cure gas gangrene infections //1.t. J. of Low Radiation. 2004. Vol. 1. №3. P. 318-328.

130. Dalton, S. O., C. Johansen, et al. (2003). "Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: a population-based cohort study." Arch Intern Med 163(1): 59-64.

131. DeVita V.T. Cancer principles and practice of oncology. 6th ed. Lipincott Williams and Wilkins, 2001.

132. Dicken B.J., Bigam D.L., Cass C, et al. Gastric adenocarcinoma: review and considerations for future directions. Ann Surg 2005;241:27-39.

133. Dixon, M. F. (2001a). "Prospects for intervention in gastric carcinogenesis: reversibility of gastric atrophy and intestinal metaplasia." Gut 49(1): 2-4.

134. Dixon, M. F., P. M. Neville, et al. (2001b). "Bile reflux gastritis and Barrett's oesophagus: further evidence of a role for duodenogastro-oesophageal reflux?" Gut 49(3): 359-63.

135. Dongnerty S.H. el al. Stomach cancer following gastric surgery for benign disease //Arch. Surg.-1982,-Vol. 117.-P. 294- 297.

136. Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases. Ed. By M.Farting. 2001: 7-10.

137. Garcia Rodriguez, L. A. and S. Hernandez-Diaz (2001). "The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents." Arthritis Res 3(2): 98-101.

138. Garcia Rodriguez, L. A. and S. Hernandez-Diaz (2004). "Risk of uncomplicated peptic ulcer among users of aspirin and nonaspirin nonsteroidal antiinflammatory drugs." Am J Epidemiol 159(1): 23-31.

139. Gasse, C., S. Christensen, et al. (2009). "Preadmission use of SSRIs alone or in combination with NSAIDs and 30-day mortality after peptic ulcer bleeding." Scand J Gastroenterol 44(11): 1288-95.

140. Gerszten P.C., Moossy J. J., Flickinger J. C., Welch W. C. //J. Neurosurg:Spine. 2003. Vol. 99. P. 271-277.

141. Gerszten P.C., Moossy J.J., Flickinger J.C., et al. Inhibition of peridural fibrosis after laminectomy using low-dose external beam radiation in a dog model //Neurosurgery. 2000. Vol. 46. P. 1478-1485.

142. Gisbert, J. P. and J. M. Pajares (2003). "Helicobacter pylori and bleeding peptic ulcer: what is the prevalence of the infection in patients with this complication?" Scand J Gastroenterol 38(1): 2-9.

143. Gisbert, J. P. and V. Abraira (2006). "Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis." Am J Gastroenterol 101(4): 848-63.

144. Gisbert, J. P. and X. Calvet (2009). "Review article: Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease." Aliment Pharmacol Ther 30(8): 791-815.

145. Giuliani, A., A. Caporale, et al. (2005). "Gastric cancer precursor lesions and Helicobacter pylori infection in patients with partial gastrectomy for peptic ulcer." World J Surg 29(9): 1127-30.

146. Gong, Z., I. Agalliu, et al. (2008). "Cigarette smoking and prostate cancer-specific mortality following diagnosis in middle-aged men." Cancer Causes Control 19(1):25-31.

147. Gonzalez, E. L., P. Patrignani, et al. (2010). "Variability of risk of upper gastrointestinal bleeding among nonsteroidal anti-inflammatory drugs." Arthritis Rheum.

148. Graham D.Y., Osato M.S. H. pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile and H pylori. Am J Gastroenterol 2000; 95: 87-91.

149. Guarner J, Herrera-Goepfert R, Mohar A, et al. Gastric atrophy and extent of intestinal metaplasia in a cohort of Helicobacter pylori-infected patients. Hum Pathol 2001;32:31-5.

150. Hallas, J., M. Dall, et al. (2006). "Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study." Bmj 333(7571): 726.

151. Hildebrandt G., Jahns J., Hindemith M., et al. Effects of low dose radiation therapy on adjuvant induced arthritis in rats // Int. J. Radiat. Biol. 2000. Vol. 76. P.l 143-1153.

152. Huang, J. Q., S. Sridhar, et al. (2002). "Role of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis."Lancet 359(9300): 14-22.

153. Ibanez, L., X. Vidal, et al. (2006). "Upper gastrointestinal bleeding associated with antiplatelet drugs." Aliment Pharmacol Ther 23(2): 235-42.

154. Ikeya T., Ohwada S., Ogawa T. et al. Endoscopic balloon dilatation for benign esophageal anastomotic stricture: factors influencing its effectiveness // Hepatogastroenterology. 1999,Mart-Apr; 46 (26): 959-66151.

155. James, M. W. and C. J. Hawkey (2003). "Assessment of non-steroidal antiinflammatory drug (NSAID) damage in the human gastrointestinal tract." Br J Clin Pharmacol 56: 146-155.

156. Jamieson, G. (2000). "Current status of indications for surgery in peptic ulcerdisease." World Journal of Surgery 24: 256-258.

157. Jansen, A., S. Harenberg, et al. (2009). "Risk factors for colonic diverticular bleeding: a Westernized community based hospital study." World J Gastroenterol 15(4): 457-61.

158. Jenkins, J. T., J. R. Duncan, et al. (2007). "Malignant disease in peptic ulcer surgery patients after long term follow-up: a cohort study of 1992 patients." Eur J Surg Oncol 33(6): 706-12.

159. Johnson, A. (2000). "Proximal gastric vagotomy: Does it have a place in the future management of peptic ulcer?" World Journal of Surgery 24: 259-263.

160. Juni, P., A. W. Rutjes, et al. (2002). "Are selective COX 2 inhibitors superior to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs?" Bmj 324(7349): 1287-8.

161. Kang, J. Y., A. Elders, et al. (2006). "Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002." Aliment Pharmacol Ther 24(1): 65-79.

162. Kang, J. Y., A. Tinto, et al. (2002). "Peptic ulceration in general practice in England and Wales 1994-98: period prevalence and drug management." Aliment Pharmacol Ther 16(6): 1067-74.

163. Kern P. M., Keilholz L., Forster C. et al. Low-dose radiotherapy selectively reduces adhesion of peripheral blood mononuclear cells to endothelium in vitro // Radiother. Oncol. 2000. Vol. 54. P. 273-282.

164. Konturek, S. J., W. Bielanski, et al. (2003). "Helicobacter pylori, nonsteroidal ntiinflammatory drugs and smoking in risk pattern of gastroduodenalulcers." Scand J Gastroenterol 38(9): 923-30.

165. Krotz F., Sohn H. Y., Klauss V., Schiele T. M. Intracoronary rachytherapy: clinical state and phatophysiological considerations // Cur. Pharm. Des. 2005. Vol. 11. P.421-433.

166. Kusters, J. G., A. H. van Vliet, et al. (2006). "Pathogenesis of Helicobacter pylori infection." Clin Microbiol Rev 19(3): 449-90.

167. Laine, L. (2006). "Review article: gastrointestinal bleeding with low-dose aspirin what's the risk?" Aliment Pharmacol Ther 24(6): 897-908.

168. Lanas, A. and R. Hunt (2006b). "Prevention of anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal damage: benefits and risks of therapeutic strategies." Ann Med 38(6): 415-28.

169. Lanas, A., E. Bajador, et al. (2000). "Nitrovasodilators, low-dose aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding." N Engl J Med 343(12): 834-9.

170. Lanas, A., L. A. Garcia-Rodriguez, et al. (2009). "Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice." Am J Gastroenterol 104(7): 1633-41.

171. Lanas, A., M. A. Perez-Aisa, et al. (2005). "A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use." Am J Gastroenterol 100(8): 1685-93.

172. Lassen, A., J. Hallas, et al. (2006). "Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study." Am J Gastroenterol 101(5): 945-53.

173. Leung, W. K., S. R. Lin, et al. (2004). "Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylorieradication." Gut 53(9): 1244-9.

174. Lim, C. H., D. Vani, et al. (2006). "The outcome of suspected upper gastrointestinal bleeding with 24-hour access to upper gastrointestinal endoscopy: a prospective cohort study." Endoscopy 38(6): 581-5.

175. Lipof, T., D. Shapiro, et al. (2006). "Surgical perspectives in peptic ulcer disease and gastritis." World Journal of Gastroenterology 12(20): 3248-3252.

176. Logan, R. P. and M. M. Walker (2001). "ABC of the upper gastrointestinal tract: Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection." Bmj 323(7318): 920-2.

177. Loke, Y. K., A. N. Trivedi, et al. (2008). "Meta-analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and nonsteroidal antiinflammatory drugs." Aliment Pharmacol Ther 27(1): 31-40.

178. Loperfido, S., V. Baldo, et al. (2009). "Changing trends in acute upper-GI bleeding: a population-based study." Gastrointest Endosc 70(2): 212-24.

179. Luo, J., C. Nordenvall, et al. (2007). "The risk of pancreatic cancer in patients with gastric or duodenal ulcer disease." Int J Cancer 120(2): 368-72.

180. Macdonald J.S., Smalley S.R., Bendetti J., et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-30.

181. Maingon P., True G., Dalac S. et al. Radiotherapy of advanced mycosis fungoides: indications and results of total scin electron beam and foton beam irradiation. Radiother Oncol 2000; 54:1: 73-78.

182. Maity, P., K. Biswas, et al. (2003). "Smoking and the pathogenesis of gastroduodenal ulcer—recent mechanistic update." Mol Cell Biochem 253(1-2): 329-38.

183. McQuaid, K. R. and L. Laine (2006). "Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials." Am J Med 119(8): 624-38.

184. Nakamura M, Haruma K, Kamada T, et al. Duodenogastric reflux is associated with antral metaplastic gastritis. Gatrointest Endosc 2001; 53: 53-9.

185. Nielsen, G. L., H. T. Sorensen, et al. (2001). "Risk of hospitalization resulting from upper gastrointestinal bleeding among patients taking corticosteroids: a register-based cohort study." Am J Med 111(7): 541-5.

186. Ohmann, C., M. Imhof, et al. (2005). "Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding." Scand J Gastroenterol 40(8): 914-20.

187. Osugi, H., K. Fukuhara, et al. (2004). "Reconstructive procedure after distal gastrectomy to prevent remnant gastritis." Hepatogastroenterology 51(58): 1215-8.

188. Paimela, H., L. Paimela, et al. (2002). "Current features of peptic ulcer disease in Finland: incidence of surgery, hospital admissions and mortality for the disease during the past twenty-five years." Scand J Gastroenterol 37(4): 399-403.

189. Paimela, H., N. K. Oksala, et al. (2004). "Surgery for peptic ulcer today. A study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999." Dig Surg 21(3): 185-91.

190. Parikh A.A., Mansfield P.F. Gastric adenocarcinoma. In: Current surgical therapy. 8th ed. Elsevier Mosby, 2004.

191. Perez-Aisa, M. A., D. Del Pino, et al. (2005). "Clinical trends in ulcer diagnosis in a population with high prevalence of Helicobacter pylori infection." Aliment Pharmacol Ther 21(1): 65-72.

192. Petersson, F., K. Borch, et al. (2002a). "Gastric epithelial proliferation and p53 and p21 expression in a general population sample: relations to age, sex, and mucosal changes associated with H. pylori infection." Dig Dis Sci 47(7): 1558-66.

193. Petersson, F., K. Borch, et al. (2002b). "Prevalence of subtypes of intestinal metaplasia in the general population and in patients with autoimmune chronic atrophic gastritis." Scand J Gastroenterol 37(3): 262-6.

194. Raimes S.A. Surgery for cancer of the stomach. In: A companion to specialist surgical practice: upper gastrointestinal surgery. 2nd ed. Philadelphia:WB Saunders, 2001.

195. Rothenbacher, D. and H. Brenner (2003). "Burden of Helicobacter pylori and H. pylorirelated diseases in developed countries: recent developments and future implications." Microbes and Infection 5: 693-703.

196. Rubin P., Soni A., Williams J. P. The molecular and cellular biologic basis for radiation treatment of benign proliferative diseases // Semin. Radiat. Oncol. 1999. Vol. 9. P.203-214.

197. Sadie, J., A. Borgstrom, et al. (2009). "Bleeding peptic ulcer time trends in incidence, treatment and mortality in Sweden." Aliment Pharmacol Ther 30: 392398.

198. Santini L., Conzo G., Caraco C. et al. Mechanical reconstruction after total gastrectomy. Analysis of results // Minerva Chir 1999 Jun; 54(6): 389-94.

199. Silwer, L. and C. S. Lundborg (2005). "Patterns of drug use during a 15 year period: data from a Swedish county, 1988—2002." Pharmacoepidemiol Drug Saf 14(11): 813-820.

200. Sipponen, P. (2002). "Gastric cancer: pathogenesis, risks, and prevention." J Gastroenterol 37 Suppl 13: 39-44.

201. Skoropad V.Y., Berdov B.A, Zagrebin V.M. Preoperative radiotherapy in combination with metronidazole for respectable gastric cancer: long term results of a phase II study. Eur J Surg Oncol 2002;29:166-70.

202. Sorensen, H. T., L. Mellemkjaer, et al. (2000). "Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with use of low-dose aspirin." Am J Gastroenterol 95(9): 221824.

203. Stack, W. A., J. C. Atherton, et al. (2002). "Interactions between Helicobacter pylori and other risk factors for peptic ulcer bleeding." Aliment Pharmacol Ther 16(3): 497-506.

204. Suerbaum, S. and P. Michetti (2002). "Helicobacter pylori infection." N Engl J Med 347(15): 1175-86.

205. Sung, J. J., E. J. Kuipers, et al. (2009). "Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease." Aliment Pharmacol Ther 29(9): 938-46.

206. Sung, J. J., J. Y. Lau, et al. (2010a). "Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial." Ann Intern Med 152(1): 1-9.

207. Sung, J. J., K. K. Tsoi, et al. (2010b). "Causes of mortality in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases." Am J Gastroenterol 105(l):84-9.

208. Swedish population from 1974-2002." BMC Gastroenterology 9(25).

209. Thomas, R., M. Hellmich, et al. (2003). "Role of gastrointestinal hormones in the proliferation of normal and neoplastic tissues." Endocrine Reviews 24(5): 571599.

210. Thomopoulos, K. C., K. P. Mimidis, et al. (2005). "Acute upper gastrointestinal bleeding in patients on long-term oral anticoagulation therapy: endoscopic findings, clinical management and outcome." World J Gastroenterol 11(9): 1365-8.

211. Thomsen, R. W., A. Riis, et al. (2006). "Outcome of peptic ulcer bleeding among users of traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs and selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors." Aliment Pharmacol Ther 24(10): 1431-8.

212. Wang, Y. R., J. E. Richter, et al. (2010). "Trends and outcomes of hospitalizations for peptic ulcer disease in the United States, 1993 to 2006." Ann Surg 251(1): 51-8.

213. Waring J.P., Hunter J.G., Wo J., Katz E. The preoperative evaluation of patients considered for laparoscopic antireflux surgery //Am.J.Gastroenterol.-2005.-N1.-P. 35-38.

214. Wessinger, S., M. Kaplan, et al. (2006). "Increased use of selective serotoninreuptake inhibitors in patients admitted with gastrointestinal haemorrhage: a multicentre retrospective analysis." Aliment Pharmacol Ther 23(7): 937-44.

215. Xia, H. H., В. C. Wong, et al. (2001). "Clinical and endoscopic characteristics of non-Helicobacter pylori, non-NSAID duodenal ulcers: a long-term prospective study." Aliment Pharmacol Ther 15(12): 1875-82.

216. Xia, H. H., N. Phung, et al. (2000). "Demographic and endoscopic characteristics of patients with Helicobacter pylori positive and negative peptic ulcer disease." Med J Aust 173(10): 515-9.

217. You, W. C., L. M. Brown, et al. (2006). "Randomized double-blind factorial trial of three treatments to reduce the prevalence of precancerous gastric lesions." J Natl Cancer Tnst 98(14): 974-83.

218. Zittel, Т. Т., E. C. Jehle, et al. (2000). "Surgical management of peptic ulcer disease today—indication, technique and outcome." Langenbecks Arch Surg 385(2): 84-96.

219. Василенко JI.И. Верхулецкий И.Е. Трубчатые резекции желудка в лечении гастродуоденальных язв. Донецк: «Донеччина», 2003. - 336 с.

220. Велигоцкий Н.Н. Место современных органосохраняющих операций в лечении осложненных форм язвенной болезни / Н.Н.Велигоцкий // Х1рурпя Украши. -2004. № 2 (10). - С. 25-28.

221. Велигоцкий Н.Н. Удаление осложненных дуоденальных язв и дуоденопластика. Харьков: Прапор, 2005. 81 с.