Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение анастомозитов в хирургии гастродуоденальных язв

На правах рукописи

ИБАТУЛЛИН АРТУР АЛЬБЕРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНАСТОМОЗИТОВ В ХИРУРГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О.В.Галимов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М.А.НартайлакоЕ

доктор медицинских наук, профессор Д.И.Мехдиев

Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 27 февраля 2002 г. в "_" часов

на заседании диссертационного совета Д.208.006.02. при Башкирском государственном медицинском университете по адресу : 450000, ул.Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета. Автореферат разослан "_" января 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Р.Т.Нигматуллин

Актуальное!i. проблемы

Несмотря па достижения научной и практической медицины, язвенная болезнь iE) остается нерешенной проблемой современной хирургии и гастроэнтерологии, 'тмечается неуклонный рост Я Б в структуре заболеваний пищеварительного тракта, о частоте и распространенности, обращаемости, госпитализации и временной етрудоспособностн ЯБ прочно занимает одно из ведущих мест (Э.В.Луцевич и эавт., 1991; Ю.М.Панцырев и соавт., 1995; В.Г.Сахаутдинов и соавт., 1998).

Внедрение в практику новых противоязвенных препаратов не привело к /щественному снижению осложнений ÜB, таких как кровотечение, пилоростеноз и енетрация язвы. Относительно высокой остается частота повторных обострений и гцидивов (80-N5%) (В.М. Майоров и соавт., 1990; В.С.Савельев и соавт., 1994). оэтому проблема хирургического лечения ЯБ по прежнему является актуальной, астота резекций желудка остается достаточно высокой и у 20-25% больных она зляется операцией выбора (В.И.Спивак и соавт., 1985; М.И.Кузин и соавт., 1992). В груктуре осложнений анастомозит занимает одно из первых мест и, по данным пличных авторов, возникает у 5-61,5% больных, перенесших резекцию желудка ^.А.Шалимов к соавт., 1987; А.А.Курыгип и соавт, 1992; О.В.Галимов и соавт., 398).

Этиопато! енез анастомозпта недостаточно изучен. Литературные сведения >ворят о поли ггиологнчности данного осложнения. Среди причин многие авторы азывают шовный материал, используемый при наложении анастомоза (К.В.Лапкин, .И.Малярчук. 1989; Ю.А.Фурманов и соавт., 1989; М.Д.Подильчак и соавт., 1991; .Н. Егиев, 1°'S). Проблеме создания шовного материала посвящены труды многих leiibix (A.A.I кшилонис и соавт., 1988; Ю.М.Полоуе и соавт., 1989; Н.Г.Гатауллин и )авт., 1990; А.К.Георгадзе и соавт., 1991; В.В.Плечев и соавт., 1996).

Таким образом, получение шовного материала обладающего дополнительными ггибактериальиыми и противовоспалительными свойствами позволило бы эбнться снижения риска возникновения анастомозитов и улучшить ближайшие и гдапенные результаты хирургического лечения ЯБ.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни путем разработки эффективных способов профилактики и лечения анастомозитов с применением шовного материала, обладающего антибактериальными и противовоспалительными свойствами.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить частоту возникновения анастомозитов у больных оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Разработать технологию получения шовного материала, обладающего антибактериальными и противовоспалительными свойствами.

3. Исследовать антибактериальную активность хирургической нити "АМПАС", полученной предложенным способом.

4. В эксперименте изучить динамику морфологических изменений со стороны стенки желудка и шовного материала при использовании нити "АМПАС" и традиционного шовного материала.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения хирургической нити "АМПАС" в сравнении с традиционным шовным материалом в хирургии гастродуоденальных язв.

Научная новизна исследования.

В настоящем исследовании разработана технология получения шовного материала, обладающего антибактериальным и противовоспалительным свойствами, с применением ампициллина и полиаминосульфона.

Доказана высокая бактерицидная активность полученной нити "АМПАС". Экспериментально доказано ускорение сроков регенерации желудочной стенки при использовании шовного материала "АМПАС".

Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов применения хирургической нити "АМПАС" в сравнении с традиционным шовным материалом.

Практическая значимость работы.

Внедрение предложенного способа профилактики анастомозитов в хирургии астродуоденальных язв с применением шовного материала "АМПАС" позволило обиться снижения риска возникновения анастомозитов, улучшить ближайшие и гдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни. Метод прост в гхническом исполнении, не требует больших материальных затрат, что делает озможным его применение в практическом здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту.

В этиопатогенезе анастомозита значительную роль играет шовный материал, используемый при наложении анастомоза.

Современная хирургическая нить, применяемая для формирования анастомоза, должна отвечать следующим основным требованиям: прочность при малом диаметре, гладкость поверхности, низкая капиллярность, малая эластичность, рассасываемость в регулируемые сроки, ареактогенность, антибактериальные и противовоспалительные свойства.

Использование хирургической нити "АМПАС" позволяет значительно снизить микробную обсемененность и уменьшить воспалительные процессы в зоне гастроэнтероанастомоза, ускорить сроки регенерации области соустья и восстановления моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Разработанный метод профилактики анастомозитов уменьшает количество послеоперационных осложнений и улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты исследований, разработанные способы профилактики и лечения анастомозита внедрены в клиническую практику отделений эндоскопической, абдоминальной хирургии и отделения общей хирургии клиники хирургических болезней №2 БГМУ на базе ГКБ №21 г. Уфы.

Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (г.Уфа, 2002 г.), проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания", совместной конференции хирургических кафедр БГМУ (2001 г.), 65-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 2000 г.).

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы (тезисов, докладов и журнальных статей). По теме диссертации разработаны и внедрены 2 изобретения (Заявка на группу изобретений №2001131337/14 с приоритетом от 20.11.2001 г.).

Структура и объем работы.

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, содержит 14 таблиц.

В работе приведены данные 166 отечественных и 59 зарубежных авторов.

Содержание диссертации.

В работе использованы материалы обследования и лечения 142 больных язвенной :езныо желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в отделениях .оминальной (заведующий - к.м.н. Е.И.Сендерович) и общей (заведующий - к.м.н. 1.Хафизов) хирургии клиники хирургических болезней №2 (заведующий член-респондент АН РБ профессор В.Г.Сахаутдинов) БГМУ на базе ГКБ №21 г.Уфы в '8-2001 гг.

Настоящее исследование было посвящено улучшению результатов хирургического ения язвенной болезни путем разработки эффективных способов профилактики и ения анастомозитов с применением шовного материала, обладающего ибактериальными и противовоспалительными свойствами.

На базе института органической химии УНЦРАН была разработана методика учения шовного материала с антибактериальным и противовоспалительным рытием. В состав последнего вошли антибиотик - ампициллин, активный в ошении большинства патогенных микробов, в том числе Helicobacter pylori; и имер - полиаминосульфон (ПАС). В связи с этим полученный шовный материал был овно назван "АМПАС". ПАС (ТУ 9310-03-4683469. 12730005-93) не обладает кожно-цражающим, кожно-резорбтивным действием, кумулятивными и аллергенными йствами. Он не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую и вную системы, на функции печени, почек, на основные виды обмена веществ. Кроме э, обладает противовоспалительным, обволакивающим, вяжущим, териостатическим и противогрибковым свойствами, купирует раздражение епторов слизистой оболочки желудка и кишечника.

Лабораторные исследования антимикробной активности полученного шовного ериала, проведенные на базе ГУП "Иммунопрепарат" им. И.И.Мечникова, твердили высокую бактерицидную активность в отношении наиболее пространенных возбудителей госпитальной инфекции, выделенных в виде чистых ьтур из раневого отделяемого.

В дальнейшем были выполнены экспериментальные и клинические исследования.

В эксперименте на 48 белых беспородных крысах под эфирным наркозом д ушивания раны желудка был использован стандартный кетгут и шовный матери "АМПАС". Для гистологического исследования животные выводились из эксперимен на 3, 5, 10, 15, 20 и 30 сутки. Для проведения обзорного гистологического исследован препараты окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином, реактивом Шиффа.

На 3-е сутки эксперимента в опытной группе кетгут имел компакта) мономорфную структуру с выраженными фуксинофильными свойствами. Перифокаль отмечалась умеренная моноцитарно-фибробластическая реакция. В подслизистом сл наблюдался слабый отек с умеренной диффузной воспалительной инфильтраци« которая в равных пропорциях была представлена лимфоцитами и моноцитами.

В контрольной группе кетгут характеризовался снижением фуксинофилии мукоидным набуханием с краевым разволокнением. Перифокапьно наблюдала выраженная лимфо-гистиоцитарная реакция на фоне выраженного отека неравномерного кровенаполнения.

На 5-е сутки в опытной группе наблюдалась штриховая потеря фуксинофилии структуре кетгута с незначительным разволокнением шовного материала. Перифокаль имелась слабая лейкоцитарная реакция. Фибробластическая реакция характеризовала упорядоченным радиальным расположением незрелых коллагеновых волокон фибробластов в области шовного материала.

В контрольной группе структура кетгута характеризовалась очаговой потер фуксинофилии, более выраженным разволокнением и нарастанием мукоидного фибриноидного набухания. Фибробластическая реакция была представлена хаотичесю расположением незрелых коллагеновых волокон и фибробластов с формировани молодых сосудов мелкого диаметра. В подслизистом слое сохранялась выражени воспалительная реакция.

На 10-е сутки в опытной группе отмечалось выраженное разволокнение фрагментация структуры кетгута с практически полной потерей фуксинофши Перифокапьно наблюдалась фибробластическая реакция с полным отсутстви воспалительного компонента. Новообразованные коллагеновые волок!

имущественно тонкие, были интимно связаны с границами шовного материала. В е шва формируется молодая рубцовая ткань без патологических признаков.

В контрольной группе наблюдалось тотальное фибриноидное набухание волокон гута с потерей фуксинофилин. Перифокально отмечалось интенсивное формирование грозной ткани с распространением на подслизистый слой. В образующейся >розной ткани имелись преимущественно толстые коллагеновые волокна с :ренным содержанием лейкоцитов в строме.

На 15-20-е сутки в обеих исследуемых группах шовный материал не обнаруживался. )пытной группе в области шва наблюдалась зрелая фиброзная ткань с умеренной куляризацией без патологических признаков. В контрольной группе рубец был дставлен плотной фиброзной тканью с хаотичным расположением волокон, авномерной васкуляризацией и наличием слабовыраженной диффузной юнуклеарной инфильтрацией с примесью единичных нейтрофилов.

На 30-е сутки в опытной и контрольной группах в области шва наблюдалась »рмированная рубцовая ткань. Однако в контрольной группе она была представлена бой соединительной тканью с несколько хаотичным расположением толстых лагеновых волокон и сосудов, иногда образуя бессосудистые поля. Кроме этого, ранялась умеренная фибробластическая реакция с наличием скудной лимфо-гиоцитарной диффузной инфильтрацией по периферии.

Таким образом, применение шовного материала "АМПАС" имеет ряд преимуществ: :трее снижаются альтеративная и экссудативная фазы посттравматического палительного процесса; в пролиферативную фазу отмечается адекватная )робластическая реакция с умеренной равномерной васкуляризацией в очаге реждения, что приводит к более быстрому созреванию соединительной ткани в уктуре рубца с восстановлением функциональной активности в зоне повреждения.

Клиническая часть диссертационной работы основана на результатах обследования оперативного лечения 142 больных с язвенной болезнью желудка и надцатиперстной кишки. Основную группу составили 66 больных, которым при ожении анастомоза был использован шовный материал "АМПАС". В контрольную

группу вошли 76 пациентов, которым при формировании анастомоза использовал стандартный шовный материал.

Исследуемые больные были в возрасте от 21 до 71 года. Средний возраст состав 45,7±9,1 лет. Среди больных было 25 женщин (17,6%) и 117 мужчин (82,4%). У 81,8 пациентов первой и 78,9% второй групп длительность анамнеза заболевания была бол 3 лет. Наибольшее число больных обеих групп было с длительностью анамнеза 6-7 л (соответственно 30,2% и 31,6%). Большую часть оперированных больных в обе группах составляли лица с продолжительностью язвенного анамнеза 4-5 лет (27,3% 26,3%), 8-10 лет (18,2% и 18,4%) и 1-3 года (12,1% и 15,8%).

Большинство больных (88,7%) было трудоспособного возраста, 85% больных бы. курильщиками, чуть менее половины (45,4%) злоупотребляли алкоголем, не соблюла диету более 75%. Наследственная предрасположенность (болезнь близк: родственников) выявлена у 22,5% пациентов.

При изучении характера клинического течения язвенной болезни нами оценивала частота повторных обострений в течение года. В обеих группах преобладало обострен 3 раза в год и составило 36,4% и 42,1% соответственно. На втором и третьем месте бы. обострения 4 раза (33,3% и 31,6%) и 2 раза в год (27,3% и 23,7%).

В обеих группах исследуемых больных течение язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки сопровождалось каким-либо осложнением. Так, перфорац язвы была отмечена у 19,7% больных. Пенетрация язвы при язвенной болезни желуд была выявлена в 16,9%, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки она состави 34,5%. Наиболее часто встречалась пенетрация в поджелудочную железу (56,3 / желчный пузырь (19,7%) и печеночно-двенадцатиперстную связку (11,3%), реже печень, холедох, сальник (12,7%). Язвенные кровотечения отмечались у 23,2 оперированных больных, в 8,5% случаев оперативное лечение было выполнено высоте кровотечения. Чаще кровотечение встречалось при язвенной болезни желуд (19,0%), нежели двенадцатиперстной кишки (12,7%). Рубцовая деформация бы выявлена в 43,7% случаев. Пилоро-бульбарный стеноз встречался у 37,3% больнь

ди которых стеноз 1 степени был отмечен в 26,9%, субкомпенсированный в 53,8% и омпенсированный в 19,3% случаев.

Всем исследуемым больным было выполнено оперативное лечение по поводу ;нной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 64,8% больных были рированы в плановом порядке, а 35,2% больных по экстренным и срочным азаниям. Всем плановым больным с целью предоперационной подготовки водилась терапия, направленная на снижение кислотности, купирование воспаления зистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также эрадикацию icobacter pylori.

Язвенная болезнь желудка встречалась в 29,6% случаев (28,8% и 30,3%), а язвенная езнь двенадцатиперстной кишки в 70,4% (71,2% и 69,7%) (Таблица 1). При язвенной езни желудка в большинстве случаев была выполнена резекция желудка по Бильрот-1 «ранением привратника 73,8% (73,7% и 73,9%) (Рисунок 1). Исключение составили ы пилорического канала и высокие кардиальные язвы, которые в первом случае ребовали выполнения резекции по Бильрот-1 с наложением терминолатерального гродуоденоанастомоза - 16,7% (15,8% в основной и 17,4% в контрольной группах), а втором случае Бильрот-11 в модификации Гофмейстера-Финстерера - 9,5% (10,5% в овной и 8,7% в контрольной группах).

В хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преобладала гкция желудка по Бильрот-1 с наложением терминолатерального гродуоденоанастомоза 59% (59,9% в основной и 58,5% в контрольной группах) сунок 2). При низких залуковичных язвах и явлениях дуоденостаза в 13,0% случаев ,8% в основной и 13,2% в контрольной группах) была выполнена резекция желудка по ¡ьрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера. В связи с перфоративной язвой овицы двенадцатиперстной кишки и наличием разлитого перитонита в 28,0% случаев 7% и 28,3% соответственно) было выполнено иссечение язвы с дуоденопластикой. Таким образом, обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности :нного анамнеза, клинике, дооперационным осложнениям и структуре операций.

Таблица

Структура операций при язвенной болезни_

Клиническая группа .Язвенная болезнь желудка

Иссечение язвы дуоденопластика Б-1 с сохранением привратника Б-1 с ТЛГДА Б-Н ГФ

п % п % п % п %

Основная группа (п=19) - - 14 73,7 3 15,8 2 10,5

Контрольная группа (п=23) - - 17 73,9 4 17,4 2 8,7

Всего (п=42) - - 31 73,8 7 16,7 4 9,5

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Основная группа (п=47) 13 27,7 - - 28 59,6 6 12,8

Контрольная группа (п=53) 15 28,3 - - 31 58,5 7 13,2

Всего (п=100) 28 28 - - 59 59 13 13

□ Б-1 с сохранением привратника

□ Б-1 с ТЛГДА

□ Б-П ГФ

10% 17%

Рис. 1. Структура операций при язвенной

болезни желудка

□ Иссечение язвы

дуоденопластика О Б-1 с ТЛГДА

□ Б-П ГФ

Рис. 2. Структура операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Комплексное обследование больного заключалось в изучении клиники, данных эраторпых и специальных методов исследования: электрогастрография риронаниого желудка, динамическая фиброгастродуоденоскоиия с прицельной пеней, изучение степени бактериальной обсемененности зоны "роэгп ероанастомо ;л, рентгенологическое исследование оперированного желудка, а ке изучение отдаленных и анализ неудовлетворительных результатов хирургического гния у.звенной болезни.

Обследование больных в раннем послеоперационном периоде начиналось с тент: общеклшшческих проявлений функционального состояния изучаемой зоны.

Диснептпческие явления в основной группе отмечались у 10,6% больных и провались уже через 3,1+1,2 суток. В контрольной группе диспепсия возникала у 1% больных и была более продолжительной - 7,7+1,4 суток. Тошнота и изжога зечалпсь почти в три раза чаще в контрольной группе (6,1% и 18,4%; 4,5% и 11,8% -гветствеппо). Диспепсия в виде рвоты, характерная для стенозирующего л-омозпта, встречалась у 3,0% основной и 6,6% больных контрольной групп, ническис проявления анастомозита, такие как боли в эпигастрии, отмечались у 1,5% ьных основной группы и купировались уже на 9 сутки. В контрольной группе эти азатели составили 5,3% и 14 суток. Наличие инфильтрата в эпигастрии было ечено только в кот ролыгон группе в 2,6% случаев.

По стабилизации состояния больных на 5 и 10 сутки после операции комплекс тедогсаннй дополнялся электрогастрографией (ЭГГ) оперированного желудка.

Сроки купирования атонии культи желудка в основной и контрольной группах гавплн 2,1+0,8 и 4,<)х1,2 суток. Стойкая атония культи желудка была отмечена у 9,1% ьных основной и у 17,1% больных контрольной групп. На 5 сутки средняя амплитуда гбашш в изучаемых группах составила 7,8±0,070м и 5,2+0,040м соответственно, гота колебаний была выше в основной группе - 2,6±0,02 в минуту, которая в грольмоп составила 1,8±0,01. Результаты ЭГГ на 10 сутки после операции также шчаппсь. Средняя амплитуда колебаний была 16,7±0,020м и 11,5±0,0Юм гветствеппо, т.е. выше в основной группе. Частота колебаний была выше в основной

группе - 3,4±0,01 в минуту, чем в контрольной - 2,6±0,03 в минуту. Таким образом, сро восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в основн! группе были более ранними.

Основным исследованием в диагностике послеоперационного анастомозита (П. была фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Для оценки эндоскопической картш состояния анастомоза нами была использована клинико-эндоскопическая классификац: анастомозитов, в которой основным критерием принадлежности к той или иной фор) анастомозита являлась степень выраженности воспалительной реакции в зо анастомоза.

На первом этапе наших исследований мы изучили частоту встречаемости "ранни (острых) форм ПА по степени нарушения проходимости анастомоза и налич!-внутренних лигатур.

Как известно, способ резекции желудка оказывает решающее влияние эндоскопическую картину оперированного желудка, а именно величину и форму куль желудка, высоту и рельеф складок, место расположения анастомоза, форму и разме{ его просвета и др. Эндоскопическая картина зоны гастродуоденоанастомоза отличалась разные сроки после оперативного вмешательства.

При гладком течении послеоперационного периода в течение 2 недель пос операции в области анастомоза протекают процессы, имеющие характерные призна: раневого процесса с его стадиями. В связи с чем умеренно выраженный отек анастомо в этот период правильнее расценивать как естественный процесс заживления раны. К правило, отек анастомоза купировался через 5-8 суток после операции, не вызыв клинических проявлений анастомозита. В наших исследованиях умеренно выраженш отек анастомоза был выявлен у 17 больных (25,8%) основной группы, который контрольной группе отмечался у 31 больного (40,8%). Такие больные требова пристального динамического наблюдения. Однако, случаи купирования данных явлен! без каких-либо дополнительных консервативных мероприятий не расценивались на» как ПА.

Катарально-отечная форма анастомозита, как наименее выраженная по степени паления, характеризуется равномерно выраженной яркой гиперемией слизистых лочек в области гастроэнтероанастомоза, складки в этой области резко отечны и едко закрывают просвет анастомоза. Как правило, катарапьно-отечный анастомозит гтается с выраженными явлениями поверхностного гастрита культи, нарушениями истальтики, застоем содержимого в культе. Катарально-отечная форма анастомозита пюдалась у 2 больных основной (3%) и контрольной (2,6%) групп (Таблица 2). дует отметить, что у одного больного основной группы данная форма анастомозита эжнилась стенозом 1 степени, а в контрольной группе в обоих случаях привело к газу 1 и II степени.

Таблица 2

Эндоскопическая оценка форм послеоперационного анастомозита

Основная Контрольная

Форма анастомозита группа (п=66) группа (п=76)

п % п %

Послеоперационный анастомозит 2 3% 5 6,6%

По степени выраженности воспаления

Катарально-отечная форма 2 3% 2 2,6%

Эрозивно-фибринозная форма - - 2 2,6%

Язвенно-некротическая форма - - 1 1,3%

По степени нарушения проходимости

Без стеноза 1 1,5% 1 1,3%

Стеноз 1 степени 1 1,5% 2 2,6%

Стеноз II степени - - 1 1,3%

Стеноз III степени - - 1 1,3%

По наличию лигатур

Без лигатур 2 3% 3 3,9%

С лигатурами - - 2 2,6%

В ряде случаев катарально-отечный анастомозит, при прогрессировав воспалительной реакции, может уступать место эрозивно-фибринозному. В данн случае следует помнить о том, что любой шовный материал, являясь инородным теле приводит к развитию острой воспалительной реакции. Эндоскопическая картина в так случаях характеризуется фибринозными наложениями вокруг шва, которые, как правщ сходят на 10-12 сутки, по мере резорбции шовного материала. Исключение составля] нерезорбируемые шовные материалы, чаще всего являющиеся причиной выраженн воспалительной реакции в зоне анастомоза. Следует отметить, что в основной груп эрозивно-фибринозная и язвенно-некротическая формы выявлены не бьи Эндоскопическая картина острого эрозивного анастомозита характеризуется преж всего множеством разнокалиберных свежих эрозий, часто покрытых фибрине выявляется по малой кривизне культи желудка и в области складок анастомо Эрозивно-фибринозная форма ПА встретилась у 2 больных (2,6%) контрольной групл у одного из которых развился стеноз 1 степени.

Крайним клинико-эндоскопическим проявлением осложнение

послеоперационного периода является язвенно-некротический ПА. Эта фор характеризуется появлением на фоне выраженной инфильтрации тканей в облас анастомоза разнокалиберных сливающихся язвенных дефектов различной глубины формы, покрытых фибрином и гнилостно-некротическими массами грязно-бурого цве Края язв подрыты, часто на них видны мелкие тромбированные сосуды. Отмечает сильная контактная кровоточивость. В нашей работе данная форма анастомозита бь выявлена у 1 больного (1,3%) контрольной группы, сочетавшаяся с выраженш стенозом III степени и наличием внутренних лигатур в просвете анастомоза. ОтсутстЕ эффекта консервативной терапии в течении 10 суток вынудило прибегнуть релапаротомии и наложению позадиободочного гастроеюноанастомоза с межкишечш соустьем. Всего наличие внутренних лигатур было выявлено у 2 больных (2,6 контрольной группы.

Проведение ФГДС дополнялось прицельной биопсией с зоны анастомоза для оценки енений, происходящих на клеточном уровне. Данное исследование было выполнено О сутки у 112 пациентов (обе группы в равных пропорциях).

При исследовании гастробиопсий, во всех случаях морфологическим субстратом >i анастомоза на уровне слизистой являлся хронический диффузный гастрит той или й степени выраженности и активности.

Степень выраженности воспаления была значительно выше в контрольной группе: окая в 8, умеренная в 38 и низкая в 10 случаях. В то время как в основной группе ечена в 3, 17 и 36 случаях соответственно. По активности воспаления явное эбладание было также в контрольной группе: в 11 - высокая, в 38 - умеренная и в 7-¡ая, а в основной в 2, 14 и 40 случаях соответственно. Слабая степень выраженности )фии чаще встречалась в основной группе: 15 и 8 случаев соответственно, а ренная и высокая степени встречались реже: в 36 и 42 случаях и в 5 и б случаях -гветственно. Следует также отметить более высокую встречаемость в контрольной ine лимфоидной гиперплазии (16 и 7 случаев - соответственно) и кишечной шлазии (10 и 8 случаев).

Таким образом, степень выраженности воспаления и активности в исследуемых шах была достоверно ниже при применении шовного материала "АМПАС".

Нами также изучалась степень бактериальной обсемененности зоны анастомоза >лица 3). Оценка результатов бактериоскопии показала, что в основной группе золее часто встречаемая степень обсемененности составила I03, отмечено у 39 зных (59,1%), которая намного меньше была в контрольной группе - у 22 больных ?%). В контрольной группе максимальная частота встречаемости составила 10б - 37 1ентов (48,7%), у пациентов основной группы была выявлена в 7 случаях (10,6%). 104 е встречалась в основной группе 18 больных (27,3%), нежели контрольной 8 случаев 5%). Степень 107, более характерная для язвенно-некротической формы ;томозита, отмечена у 2 больных основной группы (3,0%) и у 9 больных контрольной m (11,8%).

Таким образом, получена прямая корреляция бактериальной обсемененности зо анастомоза с частотой встречаемости послеоперационных анастомозитов.

Таблиц

Результаты изучения степени бактериальной обсемененности зонь

гастроэнтероанастомоза

Клиническая группа Степень обсемененности зоны анастомоза

104 105 10й 10'

п % п % п % п %

Основная группа (п=66) 18 27,3 39 59,1 7 10,6 2 3,0

Контрольная группа (п=76) 8 10,6 22 28,9 37 48,7 9 11,8

В комплекс обследований входило рентген-контрастное исследоваь оперированного желудка и зоны анастомоза, техника которого заключалась в туг заполнении культи желудка бариевой взвесью с измерением времени эвакуаи контраста из культи желудка. Оценивалась форма культи желудка, рельеф его стен состояние анастомоза. Время эвакуации принципиально отличалось при различи видах оперативного вмешательства. Поэтому сравнение групп происходило одноименному виду операции. Так, нормальная эвакуация (45-60 мин) после резеки желудка по Бильрот-1 составила 40,0% и 26,9% соответственно, после дуоденопластг (61,5% и 33,3%) и резекции желудка по Бильрот-П (37,5% и 11,1%) - соответствен Ускоренный тип эвакуации (до 45 мин) чаще отмечался после резекции желудка Бильрот-Н - 62,5% в основной и 88,9% в контрольной группах, который реже всего б отмечен после дуоденопластики 7,7% в основной и 13,3% в контрольной группах. По< резекции желудка по Бильрот-1 ускоренный тип эвакуации был отмечен в 15,6% и 21,: случаев соответственно. Замедленный тип эвакуации (более 60 мин) не наблкда после резекции желудка по Бильрот-Н и реже отмечался после иссечения язвь дуоденопластикой (30,8% в основной и 53,4% в контрольной группах). В то время 1

е резекции желудка по Бильрот-1 замедленная эвакуация была максимальной и 1вила 44,4% случаев в основной и 51,9% в контрольной группах. Кроме того, оценивался характер эвакуации содержимого из культи желудка ционный или непрерывный). После резекции желудка по Бильрот-11 более ктерным был непрерывный тип опорожнения, а порционный отмечался только у '/о больных основной и у 7,9% больных контрольной групп. Порционный характер уации чаще отмечался после иссечения язвы с дуоденопластикой 53,8% в основной и '/о в контрольной группах. После резекции желудка по Бильрот-1 порционный ктер эвакуации был выявлен в 48,9% случаев в основной и 38,5% в контрольной пах.

Анализируя результаты проведенных исследований, мы пришли к выводу, что мнение шовного материала "АМПАС" при наложении анастомоза способствует ;влению последнего первичным натяжением и уже в ранние сроки создает посылки для формирования функционально активного анастомоза. Отдаленные результаты оперативного лечения больных язвенной болезнью желудка гнадцатиперстной кишки изучены в сроки до 3 лет. Число наблюдений в основной пе составило 38 человек, в контрольной - 43. Для оценки клинических результатов I была использована модифицированная Ю.М.Панцыревым и соавт. (1988) сификация

При изучении отдаленных результатов были получены следующие данные: чный результат был отмечен у 68,4% больных основной и у 30,2% больных рольной групп. Хороший результат получен у 9 пациентов основной группы (23,7%) ) пациентов (46,5%) контрольной группы. Соотношение отличного и хорошего чьтата в исследуемых группах составило 92,1% и 76,7% соответственно, шетворительный результат лечения составил 5,3% в основной и 16,4% в рольной группах. У 1 больного (2,6%) основной группы результат лечения отмечен неудовлетворительный, который в контрольной группе наблюдался у 3 пациентов /о). Таким образом, получена очевидная разница отдаленных результатов

оперативного лечения язвенной болезни в основной и контрольной группах, преобладанием отличных и хороших результатов в основной группе.

Проведенный анализ неудовлетворительных результатов показал, что причии рецидива язвенной болезни у 2 больных обеих групп (2,6% и 2,3%), которым бь выполнено иссечение язвы с дуоденопластикой, явилось отсутствие противорецидивн противоязвенной терапии, выполнение которой было рекомендовано всем больнь перенесшим данную операцию. В связи с этим им было рекомендовано повторг оперативное лечение резекция желудка. Двое других больных (4,6%) контрольь группы обратились с жалобами на боли подобные тем, которые наблюдались операции. На ФГДС было выявлено наличие язвенного анастомозита и лигатурн свищей. Десятидневное стационарное лечение с эндоскопическим удалением лигап привело к купированию воспаления в зоне анастомоза и улучшению состояния.

Выводы

1. Анастомозит наблюдается у 6,6% больных, оперированных по поводу язвенн болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Разработана технология получения шовного материала, в состав покрытия которс входят ампициллин и полимер - полиаминосульфон, обладаюш противовоспалительным и бактериостатическим эффектами.

3. Хирургическая нить "АМПАС" обладает выраженным бактерицидным действием отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекц: Антибактериальный эффект сочетания ампициллина и полиаминосульфс значительно превосходит действие каждого из них в отдельности.

4. Использование шовного материала "АМПАС" ускоряет фазу регенерации раневс процесса и способствует более раннему восстановлению функциональной активное в зоне повреждения.

5. Применение хирургической нити "АМПАС" в хирургии гастродуоденальных : позволяет сократить количество анастомозитов до 3% и получить отличные хорошие результаты у 92,2% больных, в сравнении с 76,7% при применен традиционного шовного материала.

Практические рекомендации

in снижения риска возникновения анастомозита у больных с гастродуоденальными вами необходимо проведение предоперационной подготовки, направленной на ижение кислотности, купирование воспаления слизистой оболочки желудка и енадцатиперстной кишки, а также зрадикацию Helicobacter pylori. 1я профилактики возникновения анастомозита при выполнении резекции желудка у льных язвенной болезни для формирования первого ряда швов анастомоза комендуется использовать шовный материал с антибактериальным и отивовоспалительным покрытием "АМПАС".

m использовании шовного материала "АМПАС" рекомендуется производить [ачивание нити непосредственно перед наложением анастомоза. м формировании первого ряда швов анастомоза, для создания более высокой нцентрации антибиотика и полиаминосульфона в зоне гастроэнтероанастомоза, лесообразно использовать непрерывный шов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

еликобактериоз у больных язвенной болезнью. // Тезисы докладов 62-й научной энф. студентов и молодых ученых БГМУ. - Уфа, 1997. - ч. 2. - С. 85. (соавт. уртдннов М.А., Федоров C.B., Шумкин A.M., Ханов В.О.)

медикаментозном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин. Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Сб. тез. научн-практ. конф. - Ишимбай, )98. - С. 16-18. (соавт. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Нуртдинов М.А.) рименение кетгута с антибактериальным и противовоспалительным покрытием для ормирования гастроэнтероанастомозов. // Спец. выпуск журнала Здравоохранение шжортостана. - Уфа, 2001. - № 8. - С. 130-132. (соавт. Тимербулатов М.В., уртдинов М.А., Тимербулатов Ш.В.).

4. Профилактика и лечение анастомозитов в хирургии гастродуоденальных язв. Здравоохранение Башкортостана. Уфа, 2001. - № 5. - С. 45-47. (соавт. Галимов О. Хафизов P.M., Дмитриев Д.М., Зиянгиров P.A.)

Список изобретений 1. Способ получения шовного материала для гастроэнтероанастомозов и спос формирования гастроэнтероанастомозов. // Заявка на группу изобретем №2001131337/14 с приоритетом от 20.11.2001 г. (соавт. Монаков Ю.Б., Гали\ О.В., Колесов C.B., Воробьева А.И., Сатаева Ф.А., Зарудий Ф.А.)

ИБАТУЛЛИН АРТУР АЛЬБЕРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНАСТОМОЗИТОВ В ХИРУРГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лиц. №0267 от 17.06.98. Подписано в печать 6.12.2001 Г. Формат 60x84 1/16. Бумага типографская Отпечатано на ризографе. Условн. печ. л. 1,38. Уч.изд.л.1,28. Тираж 100 экз. Заказ № 125. Ред.-изд. отдел республиканского учебно-научного методического центра Госкомнауки РБ.450006,Уфа,ул.Ленина,61