Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушения эвакуаторной функции после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни и их лечение

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 АПР2С02

КУРИННЫЙ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

НАРУШЕНИЯ ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2002

Работа выполнена в Ульяновском государственном университете на базе Ульяновской клинической больницы скорой медицинской помощи.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.И. Мидленко

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Е.А. Столяров

кандидат медицинских наук В.П. Афанасенко

Ведущая организация - Саратовский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится «_»_г. в « 13» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «_» апреля 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Иванова В.Д.

Р 2^4. Ь ,9

Актуальность исследования.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) относится к числу широко распространенных заболеваний (Крылов H.H., Кузин М.Н., 2000; Sipponen Р., 1995). Современное консервативное лечение в большинстве случаев приводит к заживлению язвенного дефекта, сокращает число рецидивов (Григорьев П.Я. и соавт., 1998; Ткаченко Е.И., 1999; Sacco R. et al., 1995; Goodwin et al., 1997).

Вместе с тем, стойкие результаты консервативного лечения наблюдаются лишь у 40% больных, а рецидив заболевания возникает у 60% пациентов (Кузнецов В.А., 1995; Столяров Е.А. и соавт., 1999; Лобанков В.М., Платошкин Э.Н., 2000; Dietz W., Zindlar R., 1988). У 5060% больных развиваются осложненные формы язвенной болезни (Чернышов В.Н. и соавт., 1993; Маломан E.H. и соавт., 1994; Замятин В.В. и соавт., 1998; Шафалинов В.А., 2000; Pezzole F. et. al., 1993). Число осложнений язвенной болезни не имеет тенденции к снижению, а количество оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни в экономически развитых странах увеличивается в последние годы (Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 2000; Жуков Б.Н., Быстров С.А., 2000; Bretagne J.F., 1995; Legrand M.J., Jaeguet N., 1996). Многие авторы объясняют это тем, что консервативное лечение не снижает частоту осложнений, а лишь отодвигает их на более поздний период (Muller С., Schweirer W., 1986; Bazira L. et al., 1990).

По данным HM. Кузина, A.B. Егорова (1994), B.C. Помелова и соавт. (1995), Le Neel J.C. et al. (1993) в оперативном лечении в различных его вариантах нуждается около 30-40 % больных. Резекция желудка в странах СНГ является основным способом хирургического лечения язвенной болезни желудка и некоторых осложненных язв ДПК (Голдин В.А., 1990; Помелов B.C., 1999; Корытцев В.К., Афанасенко В.П. и соавт., 2000).

Осложнение в виде нарушения эвакуаторной функции (НЭФ) одно из самых частых, встречающихся после резекции. По данным многих авторов частота этого осложнения после резекции желудка составляет от 5 до 38 % (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Курыгин A.A., 1997; Белоконев В.И. и соавт., 1998).

Структура нарушений эвакуаторной функции из культи желудка в раннем послеоперационном периоде довольно многообразна: каждый вариант требует своевременной диагностики, лечение часто длительное, повторным операциям по поводу некупируемых или нарастающих явлений нарушения эвакуаторной функции различной природы подвергаются до 15-20 % больных с НЭФ (Горбашко А.И. и соавт., 1989; Черноусов А.Ф. и соавт., 1996).

А

В настоящее время остаются недостаточно разработанными вопросы, связанные с ранней диагностикой возникших нарушений эвакуаторной функции в целом (Ивашкевич Г.А., Крыштальская ДР., 1974; Хамзанов Х.Х., Саатов Х.И, 1983; Бытка П.Ф. и соавт., 1984; Магомедов А.З., 1999; RoeschM., 1970).

Применяемые способы лечения функциональных нарушений эвакуаторного процесса из культи желудка в ранний послеоперационный период после его резекции недостаточно эффективны и универсальны (Хоромский Л.Н. и соавт., 1990; Милонов О.Б. и соавт., 1990).

Несмотря на встречающиеся в литературе описания процессов воспаления и регенерации в области анастомозов в ранние сроки после резекции желудка, нет комплексного обоснованного подхода к лечению нарушений эвакуаторной функции, вызванных этой причиной (Полуэктов JI.B., Полуэктов В.Я., 1981; Червяк П.И., 1986; Сахаутдинов В.Г. и соавт., 1989; Глушко В.А. и соавт., 1990; Рычагов Г.П., 1993).

В литературе нет отработанных подходов к лечению острого пострезёкционного панкреатита, протекающего с длительным НЭФ (Филин В.И., Костюченко A.JI., 1994; Веронский Г.И., Вискунов В.Г., 1995; Кузьмин Ю.С., 2000; Лубянский В.Г., Насонов C.B., 2001).

Все выше изложенное указывает на целесообразность и необходимость дальнейшего изучения вопросов ранней дифференциальной диагностики и патогенетически обоснованного лечения различных форм нарушения эвакуаторной функции культи в ранний срок после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с нарушениями эвакуаторной функции в ранний период после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни, путем применения разработанного алгоритма дифференциальной диагностики и лечения.

. Задачи исследования.

1. Изучить возможность применения мапштотерапии в ранний послеоперационный период для улучшения моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и лечения пострезекционного гастростаза.

2. Оценить влияние гисто-эндоскопической картины воспаления в зоне анастомоза на результаты лечения и прогноз при развитии НЭФ из культи желудка.

3. Исследовать эффективность локального лечения анастомозитов клеевыми аппликациями с Т-активином и метилурацилом при развитии НЭФ из культи желудка.

4. Исследовать влияние пролонгированной новокаиновой сегментарной симпатической блокады на кроваток в верхней брыжеечной артерии и результаты послеоперационного лечения у больных с острым пострезекционным панкреатитом, протекающим с длительным НЭФ.

5. Разработать алгоритм ведения больных с различными формами НЭФ в ранний послеоперационный период.

Научная новизна.

Паравертебральная магнитотерапия впервые применялась в лечении нарушений эвакуаторного процесса функционального характера в ранние сроки после резекции желудка.

Эндоскопические аппликации Т-активина и метилурацила под пленкообразующий клей на зону воспаления, с гистологическим контролем, использовались для лечения НЭФ, вызванного анастомозитом.

Двусторонняя пролонгированная повокаиновая блокада грудного симпатического ствола на уровне ТЬ 6-ТЬ 9 применялась для лечения острого пострезекционного панкреатита, сопровождающегося длительным нарушением эвакуаторной функции.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики и патогенетически обоснованного лечения различных форм НЭФ в ранний послеоперационный период.

Практическая значимость.

Предложенный подход к ведению больных с нарушениями эвакуаторной функции позволяет вьивлять природу осложнения на раннем этапе с назначением патогенетически обоснованного лечения.

Магнитотерапия позволяет улучшить моторную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ранний послеоперационный период, эффективно разрешает функциональный гастростаз.

Аппликации противовоспалительной лекарственной смеси под пленкообразующий клей дают возможность эффективно купировать воспалительный процесс в зоне анастомоза, с восстановлением проходимости последнего.

При помощи пролонгированной сегментарной новокаиновой симпатической блокады удается добиться усиления кровотока в верхней брыжеечной артерии, кровоснабжающей поджелудочную железу, и

улучшить результаты лечения при развитии острого пострезекционного панкреатита, протекающего с длительным НЭФ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в 5 и 6-м хирургических отделениях Ульяновской клинической больницы скорой медицинской помощи, эндоскопическом и хирургическом отделении областной больницы, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского Государственного Университета.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1998, 1999); заседании Ульяновского областного общества хирургов (2000); научных конференциях медицинского факультета УлГУ (1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001); Всероссийской научно-практической конференции молодых врачей и организаторов здравоохранения (Ульяновск, 2000): Шестой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2000); Международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001).

Апробация диссертационного исследования проведена на созместном заседании сотрудников хирургических и терапевтических кафедр Института медицины и экологии УлГУ, хирургических отделений клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска 26 января 2002 г., протокол № 5.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 17 работ в центральной и местной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 42 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает работы 269 отечественных и 96 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение магнитотерапии аппаратом АМТ-01 «Магнитер» на сегментарный аппарат спинного мозга позволяет в ранний послеоперационный период восстанавливать моторную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и эффективнее, чем при традиционном способе, купировать клинические проявления функционального гастростаза.

2. Локальное эндоскопическое лечение, используя Т-активин, метилурацил и пленкообразующий клей, с гистологическим контролем, в комплексном лечении пострезекционных анастомозитов позволяет в более ранние сроки, чем при традиционном способе, восстановить проходимость анастомоза, уменьшить количество воспалительных инфильтратов и повторных операций.

3. Включение в комплекс лечения острого постгастрорезекционного панкреатита с длительным нарушением эвакуаторной функции пролонгированной двусторонней сегментарной симпатической блокады способствует усилению кровотока в верхней брыжеечной артерии, улучшает, в сравнении с традиционным способом, динамику нормализации основных клинико-лабораторных показателей, позволяет эффективно купировать проявления НЭФ.

4. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет улучшить результаты лечения нарушений эвакуаторной функции желудка в ранний пострезекционный период.

Материал и методы исследования

Исследование производилось на клинической базе кафедры госпитальной хирургии Института медицины и экологии Ульяновского государственного университета в клинической больнице скорой медицинской помощи г. Ульяновска.

Под наблюдением находилось 530 больных осложненной язвенной болезнью в возрасте от 18 до 77 лет. Мужчин 464 человека, женщин 66. С язвенной болезнью желудка было 187 (35.3%) больных, с язвенной болезнью ДПК 311 (58.7%), с двойной локализацией язвы - 32 (6%). 160-ти (30.2%) пациентам выполнена резекция желудка по методике Бяльрот 1, с концево-концевым гастродуоденоанастомозом, а 370 (69.8%) пациентам по методу Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Показаниями к оперативному лечению служили: кровотечение у 271(51.1%) пациента, пенетрация у 63(11.9%) больных, пилородуоденальный стеноз у 47(8.8%), перфорация у 15(2.8%). Отмечена высокая частота комбинированных осложнений язвенной болезни,

../отмеченных у 107(24%) больных. Наиболее частой комбинацией было сочетание язвенного кровотечения и пенетрации отмеченное у 41(7.7%) пациентов.

Нарушения эвакуаторной функции (НЭФ) в ранний послеоперационный период имели место у 194 (36.6%) больных, причины развития которых представлены на рисунке 1.

1 6(8.2% ) 3(1.6% )3 (1.6% )

□ Гастростазы ВА насто м озиты

□ Панкреатиты □Технические ошибки

>• нАбсцессы

. Рис. 1 Структура нарушений эвакуаторной функции

Среди больных, оперированных по поводу сочетанной язвенной болезни желудка и ДПК, осложнения в виде нарушения эвакуаторной функции встречались наиболее часто (40.6%). По нашим данным, чаще НЭФ культи желудка встречается у больных, оперированных по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (36.9%) по сравнению с язвенной болезнью желудочной локализации (31.5%).

Наиболее часто встречалось НЭФ функционального характера — гастростазы, составившие 65.4% от всех нарушений эвакуаторной функции культи желудка. Гастростазы достоверно чаще осложняют послеоперационное течение у больных оперированных по поводу стеноза выходного отдела желудка (29.7%) или при наличии двух и более одновременных осложнений (34.3%). Отмечено, что частота возникновения гастростазов возрастает с увеличением объема резекции: при резекции х/г желудка гастростазы отмечены у 14.6% больных, а Уз - у 27.7%.

.НЭФ, вызванное анастомозитом, чаще отмечено в группе больных, которые, оперируются по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (8.7%) и сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12.5%), в сравнении с пациентами, оперируемыми по поводу язвенной болезни желудка (7.5%). Анастомозиты

с НЭФ чаще встречаются при операциях по методу Бильрот 1 (10 %), в сравнении с методом Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера (7.8%). Вызванное анастомозитом нарушение эвакуаторной функции культи желудка чаще регистрировались при формировании внутреннего ряда швов непрерывным кетгутом (9.9%) в сравнении с узловым капроном (6.4%).

Послеоперационные панкреатиты, с нарушением эвакуаторной функции, чаще осложняли послеоперационное течение у больных с язвой, пенетрирующей в поджелудочную железу (6.4%) и оперированных по методике Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (3.5%).

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, эндоскопический, рентгенологический, манометрический, ультразвуковой и гистологический методы исследования.

Клинически определяли общее состояние больных, тяжесть в эпигастрии, тошноту, икоту, отрыжку, рвоту, количество и качество

Из лабораторных исследований применяли общий анализ крови, биохимический анализ кропи (биллирубин, прямой, непрямой биллирубин, трансамипазы, амилазу, общий белок, белковые фракции, мочевину, креатинин, средние молекулы, калий, натрий, хлор), анализ мочи на амилазу.

Эндоскопическое исследование и лечение проводили аппаратом японской фирмы «Олимпус».

Для ультразвуковой диагностики воспалительных изменений со стороны поджелудочной железы, уровня кровотока в сегментарных артериях использовали аппарат «Тошиба» (Япония), с доплеровской приставкой.

Для манометрии использовался метод открытого катетера в модификации Слабожанкина А.Д. (1974).

При развитии НЭФ рентгенологическое исследование выполнялось обычно на 5-7-е сутки, после операции. Важным считаем проведение динамического рентгенологического исследования в вертикальном положении, что позволяет контролировать высоту уровня жидкости в культе желудка.

При изучении состояния слизистой оболочки нами использованы биоптаты, полученные во время фиброгастроскопии (брали по 2-3 кусочка слизистой желудка в 1 сантиметре от наложенного анастомоза). Морфометрическое исследование проведено с помощью окуляр-микрометра и сетки Автандилова. В собственной пластинке слизистой определяли плотность клеточной инфильтрации в 1 квадратном

миллиметре, процентное содержание лимфоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов, плазмоцитов.

Для лечения возникших в ранний период после резекции желудка моторно-эвакуаторных нарушений функционального характера, на фоне стандартной терапии, мы использовали аппарат «Магнитер», предназначенный для контактного лечебного воздействия пульсирующим магнитным полем. Аппарат АМТ-01 «Магнитер» располагали на области позвоночника на уровне сегментов ТЪ5-ТЬ8 в зоне иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки. Режим работы пульсирующий, ири амплитуде магнитной индукции 30.0±7.5мТл. Длительность одной процедуры 20 минут, 2 процедуры в сутки. Курс лечения от 2-х до 5-ти суток для лечения гастростаза.

Для локального лечения анастомозита с НЭФ больному после бужирования и обработки спирт эфировой смесью (5-10 мл) зоны анастомоза, через инструментальный канал эндоскопа вводился тефлоновый катетер, к проксимальному концу которого фиксирована часть трубки от внутривенной одноразовой системы длинной 10 см. Расстояние от конца катетера до анастомоза 1-1.5 см. В трубку вводили смесь приготовленную путем растирания метилурацила и разведения порошковой массы в 2-х мл Т-активина. К трубке плотно через насадку присоединяли баллон с аэрозольным клеем ("Лифузоль", "Статизоль", "Анкерпласт"). Нажимали на насадку. Клей, выходя из баллона, выполнял функцию своеобразного поршня, доставляя лекарственную смесь, репаративного действия, к зоне анастомоза и фиксируя ее в зоне воспаления. В дальнейшем лечебные эндоскопии проводили через каждые 2-3 дня, до достижения проходимости анастомоза. На всех этапах производилась биопсия.

В комплексном лечении больных острым послеоперационным панкреатитом с длительным нарушением эвакуаторной функции нами использована двухсторонняя пролонгированная симпатическая блокада. Блокада выполняется в положении больного лежа на боку или сидя. Ориентир - нижний угол левой лопатки соответствующий остистому отростку VII грудного позвонка. Отступя от него 3-4 см. латеральнее (справа и слева по очереди), под местной инфильтрационной анестезией, иглу типа Туохи вводят до поперечного отростка VII позвонка. Затем, во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка иглу продвигают далее по верхнему краю поперечного отростка на глубину 5-8 мм. до ощущения провала при проколе межреберной фасциальной мембраны. Далее вводят 0.5 % раствор новокаина в объеме 20 мл. При этом блокируют У1ЛП1-УШ-IX ганглии и их волокна. Для обеспечения длительного воздействия через иглу по направлению к позвоночнику вводят тонкий тефлоновый катетер на глубину 1-2 см. Возможна катетеризация по Сельдингеру, с

использованием катетеров диаметром 0,6 или 1 мм. Иглу удаляют. Катетер фиксируют к коже лейкопластырем и оставляют до 3-5 суток. Новокаин вводят в объеме 20 мл. 0.5 % раствора 4-5 раз в сутки.

У всех больных после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни при развитии нарушения эвакуаторной функции применялся разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм ведения больных с нарушением эвакуаторной функции после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни

Так как природу НЭФ культи желудка в первые 1-3 суток после операции определить достаточно сложно, мы начинаем комплексное лечение НЭФ при первых клинических признаках.

К традиционному комплексу лечебных мероприятий добавляем паравертебральную магнитотерапию, по разработанной схеме, которая позволяет купировать нарушение эвакуаторной функции функционального характера. В случае отсутствия эффекта от указанного комплекса лечебных мероприятий, для определения дальнейшей тактики выполняем раннее, с 5-7 суток, эндоскопическое исследование оперированного желудка и постанастомотического отдела. Фиброскоиическое исследование в большинстве случаев позволяет сделать заключение о природе НЭФ и начать соответствующее комплексное лечение развившегося осложнения по предложенным выше методикам. Очень важно на всех дальнейших этапах как можно раньше выделить группу больных с высокой кишечной непроходимостью (0.9 % от всех оперированных больных) для срочного оперативного лечения.

Применяемое комплексное обследование больных позволяет на относительно "раннем этапе определить причину нарушения эвакуаторной функции желудка и начать патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий.

Группы сравнения составили 64 больных с функциональными гастростазами, 25 больных с НЭФ, вызванными катаральной и 17 флегмонозной формами анастомозита и 16 пациентов с острым послеоперационным панкреатитом, с ведущим синдромом длительного нр.рушения эвакуаторной функции. Больные были сопоставимы по возрасту, полу, методу резекции, характеру осложнений и тяжести состояния.

Весь цифровой материал обработан статистически по общепринятым методикам, описанным в работе С. Гланца (1999). Вычисления производились на компьютере AMD-K6(tm)\166 с помощью интегрированного пакета программ Microsoft Excel.

Результаты исследования.

В процессе клинического исследования эффективности паравертебральной магнитотерапии у больных с нарушением эвакуаторной функции функционального характера в ранние сроки после резекции желудка, установлено, что переменное магнитное поле, применяемое по разработанной нами методике со вторых суток после оперативного вмешательства, вызывает двухфазную реакцию со стороны внутрипр.осветного давления в постанастомотическом отделе по данным манометрии. В начале процедуры, первые 14-18 минут, достоверно

повышается как внутри дуоденальное давление после резекции по методу Бильрот 1, так и внутриполостное давление в начальном отделе тощей кишки после оперативного вмешательства по методике Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Далее внутриполостное давление постепенно снижается и через 30 минут с момента окончания процедуры отмечается достоверное снижение внутри дуоденального давления и недостоверное внутрикишечного по отношению к исходному (рис.3).

А В

Рис. 3 Изменение внутридуоденального(А) и внутрикишечного(В) давления во время и после применения магнитотерапии

Таким образом, магнитотерапия улучшает моторную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ранние сроки после проведенного оперативного вмешательства.

Положительный эффект от паравертебрального применения переменного магнитного поля в первые дни после операции получен нами по данным клинического исследования. Отмечено достоверно более раннее купирование основных клинических проявлений гастростаза: тошноты (3.4±0.18 сут. в исследуемой группе и 4.0±0.12 сут. в группе сравнения), тяжести в эпигастрии (3.0±0.2 и 3.9±0.23 сут.), рвоты (2.8±0.16 и 3.6±0.15 сут.), достоверно более быстрое снижение количества аспирируемого из культи желудка по назогастрапьному зонду относительно группы сравнения.

Отсутствие эффекта от применения магнитотерапии в первые 4-6 суток, аспирация по назогастральному зонду большого (>1 литра) или возрастающего объема застойной жидкости, по-нашему мнению, свидетельствует об органической причине НЭФ. В эти сроки лимитирующим фактором для всего эвакуаторного процесса становится

анастомоз либо препятствие механического характера в постанастомическом отделе.

Появление клиники высокой кишечной непроходимости на любом этапе лечения служит показанием к выполнению срочной повторной операции. Нарушения эвакуации, вызванные высокой кишечной непроходимостью, после резекции желудка отмечены нами у 8-ми (1.5 %) больных (2 из группы пострезекционных панкреатитов, 2 из группы технических ошибок, 1 из группы абсцессов и еще 3 с ранней спаечной кишечной непроходимостью). Раннее эндоскопическое исследование наряду с отрицательной рентгенологической динамикой позволило нам у всех пациентов выбрать правильную тактику дальнейшего ведения. Больные оперированы в относительно ранние сроки после развития осложнения с благоприятным исходом. Только у одного пациента потребовалась ретроградная, через наложенную цекостому, декомпрессионная интубация тонкого кишечника. У одного нашего больного (группа технических ошибок) при эндоскопическом исследовании, предпринятом на 6-е сутки после резекции, в связи с нарастанием клиники НЭФ, выявлена лигатура между передней и задней стенкой гастроеюноанастомоза. Произведено пересечение лигатуры -признаки НЭФ купированы.

В случае если при раннем эндоскопическом исследовании выявлен анастомозит, как причина НЭФ, мы проводили локальное эндоскопическое лечение Т-активином и метилурацилом под пленкообразующий клей на зону воспаления. Нами показано, что клиническое течение, эффективность лечебных мероприятий определяется эндоскопической и гистологической характеристикой воспаления в зоне анастомоза. Было выделено две формы анастомозита - катаральная и флегмонозная, которые при развитии сужения анастомоза и нарушения эвакуаторной функции (но только при этом условии), протекают по различным клиническим сценариям. Более того, эти сценарии зависели только от варианта воспалительной реакции в зоне ашстомоза и не зависели от способа резекции, шовного материала, предоперационных осложнений. У больных с НЭФ, вызванным флегмонозным анастомозитом, отмечено более упорное и длительное течение с выраженными расстройствами основных гомеостатических констант организма в сравнении с больными катаральной формой воспаления анастомоза. В связи с этим, сопоставление результатов исследования производилось отдельно в группах больных катаральным и флегмонозным анастомозитом.

При применении указанного эндоскопического воздействия в группах больных и катаральным и флегмонозным анастомозитом в достоверно более ранние сроки купировались основные клинические проявления НЭФ в отличие от групп сравнения (таб. 1,2).

Таблица 1

Сроки купирования клинических проявлений НЭФ, вызванного _ катаральным анастомозитом, сутки_

Группа Тяжесть в эпигастрии Тошнота Рвота Отделяемое по зонду>1л

Сравнения 15.0+0.26 13.9+0.20 11.9+0.18 |12.7+0.17

Исследуемая 12.8+0.19 12.4+0.18 9.5+0.17 10.6±0.17

Р <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

Таблица 2 Сроки купирования клинических проявлений НЭФ, вызванного флегмонозным анастомозитом,сутки

Группа Тяжесть в эпигастрии Тошнота Рвота Отделяемое по зонду >1л

Сравнения 23.75+0.25 23.75+0.17 20.8±0.24 19.1±0.23

Исследуемая 18.9+0.17 20.910.18 16.3±0.16 15.5+0.14

р . /1 л <0.05 <0.05 <0.05

В группах больных флегмонозным анастомозитом клинические проявления НЭФ более длительны по времени и достоверные отличия в сроках их купирования в пользу исследуемых групп наблюдаются в более поздние сроки в отличие от больных с катаральным анастомозитом.

Достоверные отличия в пользу исследуемых групп получены при анализе лабораторных показателей повторно не оперированных больных: уровня калия и альбумина сыворотки крови с 11-12 суток в группах больных катаральным и с 17-19 суток флегмонозным анастомозитом. Причем, отклонение указанных лабораторных показателей от нормы более выражены среди больных с НЭФ, вызванным флегмонозной формой воспаления в зоне анастомоза, в отличие от больных с катаральной.

Для количественной регистрации положительных эндоскопических сдвигов в динамике при локальном лечении использован метод морфометрического исследования биоптатов слизистой желудка, взятой в 1 см от анастомоза до и в процессе лечения. Полученные данные показали более выраженную положительную динамику таких морфометрических показателей как плотность клеточной инфильтрации собственной пластинки слизистой, процентное содержание полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов в инфильтрате, при использовании эндоскопических аппликаций. В группе катаральных анастомозитов достоверная разница по морфометрическим показателям отмечена при 2-3-

й аппликации. В более поздние сроки, к 3-4 аппликации, достоверная разница указанных показателей достигнута и в группе флегмонозных анастомозитов. В среднем на курс лечения больных катаральным анастомозитом требовалось 2.7+0.5 эндоскопических лечебно-диагностических вмешательства, а флегмонозным 4.3±0.7.

Средние сроки восстановления проходимости по данным рентгенологического исследования достоверно различались при попарном сравнении групп в пользу получавших эндоскопические аппликации. В группах катаральных анастомозитов 11.2±0.3 суток в исследуемой группе и 14.4±0.5 суток в группе сравнения. Среди групп флегмонозных анастомозитов этот показатель составил 18.3±0.5 и 23±0.6 суток соответственно.

В наиболее неблагоприятных случаях воспалительный процесс распространяется глубже в стенки анастомозируемых органов, приводя к формированию в зоне анастомоза массивных воспалительных инфильтратов, которые сдавливают анастомоз, снижают его пропускную способность и результативность лечебных мероприятий. Иногда требуется повторное оперативное вмешательство, которое заключается в наложении обходного переднего гастроэнтероанастомоза.

В группах больных катаральным анастомозитом удалось ликвидировать нарушение эвакуаторной функции при помощи хонсервативных мероприятий у всех больных. Однако у 3-х больных (12%) в группе сравнения сформировался воспалительный инфильтрат в зоне анастомоза, и при повторном эндоскопическом исследовании была выявлено флегмонозное воспаление. Это потребовало длительного и упорного лечения. Результаты лечения, полученные в группах больных флегмонозным анастомозитом, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Непосредственные результаты лечения больных с НЭФ, вызванным _ флегмонозным анастомозитом _

Группа больных Количес воспалш инфильт| гво ельных ратов Число релапаратомий Число летальных исходов

Абс. % Абс. % Абс. %

Сравнения 7 41.2 4 23.5 1 5.9

Исследуемая 4 25 2 12.5 - -

Используя эндоскопические аппликации Т-активина и метилурацила под пленкообразующий клей, удалось снизить количество воспалительных инфильтратов зоны анастомоза, число повторных операций по отношению к группе сравнения. В исследуемых группах не применялась

противовоспалительная рентгенотерапия, что уменьшало лучевую нагрузку на пациентов. Один летальный исход в группе сравнения наступил от множественных абсцессов брюшной полости после повторной операции.

При эндоскопическом исследовании больных с анастомозитами через 1-1.5 года после резекции желудка установлено, что деформация и нарушение замыкательной функции кольца анастомоза, выраженный (2-3 степени) рефлюкс желчи в культю желудка реже отмечены в группе получавших эндоскопические аппликации Т-активина и метилурацила под пленкообразующий клей в отличии от групп сравнения и при резекции по методу Бильрот 1, и по методу Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Причем, преимущества предложенного метода локального лечения при анализе отдаленных результатов более выражены у больных с флегмонозным анастомозитом. При рентгенологическом исследовании отмечено, что эвакуаторная функция «первичного» анастомоза восстановилась у всех обследованных повторно оперированных больных.

Нарушения эвакуации, вызванные острым постоперационным панкреатитом, отмечены нами у 16 больных (3%). В учет принимались лишь те клинические случаи, когда ведущим синдромом острого послеоперационного панкреатита был именно синдром длительного нарушения эвакуаторной функции из культи желудка, связанный со сдавлением или деформацией зоны анастомоза, двенадцатиперстной кишки, отводящей кишки воспалительным инфильтратом исходящим из поджелудочной железы. При эндоскопическом исследовании, проведенном в ранние сроки после развития нарушения эвакуаторной функции, обычно выявлялось умеренное воспаление в зоне анастомоза, с нарушенной проходимостью последнего, обусловленное парциальным сдавлением или деформацией зоны анастомоза либо постанастомотического отдела кишечника из вне у 12 больных (75%), болезненность при инструментальной «пальпации» у 10 пациентов (62.5%). У всех наших больных при рентгеновском исследовании отмечена задержка эвакуации контраста из культи желудка более 6 часов. Ультразвуковое исследование позволило получить данные, свидетельствующие о развитии послеоперационного панкреатита (увеличение размеров, размытость контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости, изменение доплерографических индексов) у 8 пациентов (50%). Повышение амилазы крови и мочи отмечено у 14 больных (87.5%). У 11 больных в эпигастрии пальпировался инфильтрат.

Для лечения острого пострезекционного панкреатита с длительным нарушением эвакуаторной функции мы применяли двустороннюю пролонгированную новокаиновую блокаду правого и левого грудных симпатических стволов. Установлено, что под влиянием блокады у

больных с острым пострезекционным панкреатитом с длительным НЭФ, достоверно увеличивается кроваток в верхней брыжеечной артерии по данным доплерографического исследования. Индекс резистентности верхней брыжеечной артерии под влиянием блокады снижался с 0.82±0.01 до 0.74±0.02 (Р<0.05), при норме 0,69±0,01.

Сроки купирования основных клинических проявлений острого пострезекционного панкреатита с НЭФ в группе больных, которым выполнялась блокада по разработанной методике, и группе сравнения приведены в таблице 4.

Таблица 4

Сроки купирования основных клинических проявлений _пострезекционного панкреатита,сутки _

Симптом Сравнения Исследуемая Р

Тяжесть в эпигастрии 17.7±0.46 16.7±0.53 0.19

Тошнота 18.3±0.42 17.7±0.32 0.33

Рвота 17.5±0.5 15.0±0.25 <0.05

Отделяемое по зонду>1л 16.7±0.27 14.5±0.32 <0.05

Илтвплтг лмптттг 7.2±1.0 Гтчи <0.05

Парез кишечника 5.3±0.27 3.2±0.18 <0.05

Среди данных лабораторных методов достоверные различия в динамике изменения показателей в процессе консервативного лечения между указанными группами в пользу исследуемой, отмечены при анализе уровня ионов калия с 13-14 суток, средних молекул сыворотки крови с 910 суток и амилазы мочи на 3 и 4-е сутки с момента манифестации острого панкреатита.

Средний срок восстановления нормальной эвакуации из культи желудка по данным рентгенологического метода (эвакуация всего контраста менее чем за 3 часа) среди не оперированных повторно больных в контрольной группе составил 17.3±0.4 суток, а в исследуемой - 15.0±0.3 суток (Р<0.05).

Ввиду прогрессирующей клиники НЭФ, безуспешности консервативной терапии, появлении признаков высокой кишечной непроходимости повторному оперативному вмешательству в исследуемой группе подвергнуто 4(25%) больных.

У всех больных при повторной операции выявлены признаки жирового панкреонекроза с формированием массивного воспалительного инфильтрата, в который была вовлечена зона анастомоза у 2-х больных, отводящая кишка у 1-го больного (операция по Бильрот 2) и двенадцатиперстная кишка у 1 больного (операция по Бильрот 1). Двое больных оперировано на 9-е и 11-е сутки в связи с развитием клиники

высокой кишечной непроходимости. Диагноз был подтвержден при помощи срочного эндоскопического исследования, где выявлено зияние и проходимость анастомоза у одного больного, перегиб отводящей кишки за счет внешнего сдавления у другого. Больные оперированы через 15 и 18 часов после развития клиники непроходимости. Произведена релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости, в одном случае наложен обходной передний гастроэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским соустьем, в другом произведена ревизия инфильтрата и отводящая кишка расправлена на зонде. Остальные двое больных оперированы в связи с отсутствием эффекта от интенсивной консервативной терапии на 15 и 17 сутки. У одного больного, оперированного по методу Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера, повторная операция завершена санацией и дренированием брюшной полости, проходимость в месте препятствия удалось восстановить путем осторожной ревизии инфильтрата с заведением за анастомоз зонда. Однако, у другого больного, оперированного по методу Бильрот 1, инфильтрат оказался настолько плотным, что операцию пришлось дополнить наложением обходного переднего гастроэнтероанастомоза. Летальности среди указанной группы больных не отмечено.

В группе сравнения из 16 больных оперировано повторно 6 (37.5%). У всех больных выявлены признаки жирового панкреонекроза. Двое пациентов, после резекции по Бильрот 2, оперированы с клиникой высокой кишечной непроходимости на 7 и 9-е сутки после операции — наложены обходные анастомозы. Один больной оперирован в связи с развитием угрозы несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки из-за вовлечения в воспалительный инфильтрат приводящей кишки. Три пациента оперированы после длительного безуспешного консервативного лечения НЭФ. Произведена ревизия инфильтрата, санация, дренирование брюшной полости, у одного больного наложен обходной анастомоз. Умер один больной от нарастающей полиорганной недостаточности после повторной операции.

Среди больных, у которых НЭФ было вызвано параанастомотическим абсцессом, оперированы все 3-е больных. После диагностической эндоскопии в ранние сроки после развития клиники НЭФ (через 14 часов от появления первых симптомов, на 11-е сутки после резекции по Бильрот 2) у первого больного выявлено сдавление отводящей кишки извне. Больной оперирован в срочном порядке в связи с развитием клиники высокой кишечной непроходимости. Произведено вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости. Из-за массивного воспалительного инфильтрата наложен обходной гастроэнтероанастомоз. У второго больного выявлена деформация и реактивное воспалительное

изменение слизистой в зоне гастроэнтероанастомоза, вызванное прилегающим абсцессом на 14 сутки после резекции желудка по Бильрот 2. Диагноз подтвержден при помощи ультразвукового метода. Абсцесс вскрыт через отдельный разрез. Признаки НЭФ купировались на 2-е сутки после повторной операции. Третий больной оперирован повторно на 12 сутки с момента резекции желудка в связи с присоединением к клинике интоксикации и НЭФ симптомов раздражения брюшины. На операции выявлен параанастомотический абсцесс, вызванный

микронесостоятельностью гастроеюноанастомоза. Массивный

воспалительный инфильтрат сдавливал зону анастомоза. Выполнено вскрытие, дренирование абсцесса, наложен обходной передний анастомоз. Больные выздоровели.

Таким образом, раннее эндоскопическое исследование позволяют проводить своевременную дифференциальную диагностику различных форм НЭФ, прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса, выполнять лечебные манипуляции и контролировать их эффективность. Учитывая результаты клинического исследования предложенных методик диагностики и лечения различных вариантов нарушения эвакуаторной функции, в ранний послеоперационный период после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни, мы можем констатировать эффективность предложенного алгоритма, позволяющего осуществлять раннюю дифференциальную диагностику и назначать патогенетически обоснованное лечение.

Выводы.

1. Использование магнитотерапии аппаратом АМТ-01 «Магнитер» на сегментарный аппарат спинного мозга, участвующий в иннервации желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки, позволяет улучшить их моторику в ранние сроки после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни, сократить сроки купирования клинических проявлений функционального гастростаза.

2. Клиническое течение и эффективность консервативного лечения при развитии нарушений эвакуаторной функции, вызваемых анастомозитом, зависят от гисто-эндоскопической характеристики воспаления в зоне анастомоза.

3. Применение эндоскопических аппликаций Т-активина, метилурацила под пленкообразующий клей на зону анастомоза позволяет уменьшить воспалительный процесс в этой области, сократить сроки восстановления проходимости анастомоза, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

4. Сегментарная пролонгированная новокаиновая блокада грудных симпатических стволов, позволяет добиться улучшения кровотока в верхней брыжеечной артерии, ускорить положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей, быстрее восстановить нормальную эвакуацию из культи желудка, уменьшить число повторных операций при лечении острого послеоперационного панкреатита, протекающего с синдромом длительного нарушения эвакуаторной функции.

5. Разработанный алгоритм ведения больных с нарушением эвакуаторной функции в ранний период после резекции желудка способствует своевременной диагностике и проведению патогенетически обоснованного лечения.

Практические рекомендации

1. Для лечения больных с функциональным гастростазом после резекции желудка показано применение паравертебральной магнитотерапии, аппаратом АМТ-01 «Магнитер», помещаяя его в межлопаточное пространство. Режим работы пульсирующий, амплитуда магнитной индукции 30±7.5 мТс. Длительность процедуры 20 минут, 2 сеанса в сутки, в течении 3-5 дней после операции.

2. Для ранней дифференциальной диагностики различных форм нарушения эвакуаторной функции и определения последующей лечебной тактики целесообразно раннее (с 5-х суток) применение эндоскопического исследования с соблюдением соответствующих общепринятых правил и противопоказаний.

3. В лечении нарушений эвакуаторной функции, вызванных пострезекционным анастомозитом, следует использовать метод локальных эндоскопических аппликаций Т-активина и метилурацила под пленкообразующий клей, с гистологическим контролем.

4. Пролонгированная сегментарная новокаиновая блокада обоих симпатических стволов на уровне седьмого грудного позвонка показана для лечения больных с длительным нарушением эвакуаторной функции, вызванным послерезекционным панкреатитом. Блокаду следует проводить 0.5% раствором новокаина в объеме 20 мл. (с каждой стороны) вводимым в катетер 4-5 раз в сутки в течении 5-7 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение низкочастотного магнитного поля в лечении дуодено-гастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.\\ Материалы первой областной научно-

практической конференции студентов медицинских учебных заведений. -Ульяновск. - 1996. - С. 4-5 (соавт. Н.И. Белоногов).

2. Эндоскопические клеевые аппликацииЛ\ «Ученые записки УлГУ». - Серия «Клиническая медицина». - Выпуск 1(2). - Ульяновск. - 1998. - С. 98-106 (соавт. В.И. Мидленко, ТЛ. Тарарак, A.B. Смолькина, О.В. Еремина).

3. Тактика лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в пожилом возрасте.\\ «Материалы теоретической и практической медицины»: тезисы докладов XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск. - 2000. - С. 458459 (соавт. Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина, В.А. Бесов).

4. Эндоскопическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вентером и Т-активином.\\ «Современные вопросы практической медицины» : тезисы докладов ХХХ1П научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск. -1998. - С. 447-448 (соавт. В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, Н.И. Белоногов, В.Н. Сигбатулин).

5. Локальный метод лечения пострезекционных анастомозитов.\\ «Современные вопросы практической медицины»: тезисы докладов XXXIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области. -Ульяновск. - 1998. - С. 482-484 (соавт. В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина, С.Ю. Синякин).

6. Постгастрорезекционные анастомозиты.\\ «Современные вопросы практической медицины»: тезисы докладов XXXIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск. - 1998. - С. 491493 (соавт. А.И. Набегаев, Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина, О.Г. Юртайкин).

7. Нарушение эвакуаторной функции желудка после резекции по поводу язвенной болезни.\\ «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики»: тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием. - С.П. - 1999. - С.95 (соавт. В.И. Мидленко. Н.И. Белоногов, В.А. Бесов, С.Ю. Синякин).

8. Результаты лечения различных форм острого панкреатита.\\ Вестник Мордовского университета. - Саранск. - 2000. - № 1-2. - С. 117118 (соавт. Н.И. Белоногов, В.А. Бесов, А.Е. Ноздрачев, О.Г. Юртайкин. A.B. Смолькина).

9. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка у больных после его резекции по поводу язвенной болезни.\\ Вестник Мордовского университета. - Саранск. - 2000. - № 3-4. - С. 114-115 (соавт. Н.И. Белоногов, В.А. Бесов, О.Г. Юртайкин, С.Ю. Синякин, A.B. Смолькина).

10. Использование управляемой медикаментозной симпатической денервации и магнитотерапии при лечении постгастрорезекционного

панкреатита и в целях его профилактики.\\ «Материалы теоретической и практической медицины»: тезисы докладов XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск. - 2000. - С. 492494 (соавт. В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, С.Ю. Синякин, О.В. Дернова).

11. Комплексное лечение острого панкреатита.\\ «Материалы теоретической и практической медицины»: тезисы докладов XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. -Ульяновск. - 2000. - С. 465-467 (соавт. В.А. Бесов, Н.И. Белоногов. А.Е. Ноздрачев, A.B. Смолькина).

12. Нарушение эвакуаторной функции желудка у больных после его резекции по поводу язвенной болезни.\\ «Материалы теоретической и практической медицины»: тезисы докладов XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск. - 2000. - С. 459461 (соавт. Н.И. Белоногов, В.А. Бесов, С.Ю. Синякин).

13. Тактика лечения нарушений эвакуаторной функции желудка после резекции по поводу язвенной болезни.\\ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии: материалы VI Российской Гастроэнтерологической недели. Т. X. - № 5. - М. - 2000. - С.

по (-----n TJ ^ (---------— титл О А Елллп Г^ Т/~\ , 11. п, -, I. Л

¿O \ L UílI5 i . JJ.JT1. -V111.U. f\U, 1 ¡,M. AJWICflUl UÍ3, ÍJ i. JJWWWD, V.1V. V__}.

14. Эвакуаторная функция желудка после его резекции по поводу язвенной болезни.\\ «Ученые записки УлГУ». - Серия «Клиническая медицина». - Выпуск 1(6). - Ульяновск. - 2000. - С. 21-23 (соавт. Н.И. Белоногов, В.А. Бесов, С.Ю. Синякин).

15. Профилактика и лечение постгастрорезекционного панкреатита.\\ «Ученые записки УлГУ». - Серия «Клиническая медицина». - Выпуск 1(6). - Ульяновск. - 2000. - С. 173-175 (соавт. С.Ю. Синякин. О.В. Мидленко).

16. Комплексное лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением.\\ «Экология и здоровье человека в XXI веке»: тезисы докладов международной научной конференции, посвященной 10-летию образования медицинского факультета. — Ульяновск. - 2001. - С. 18 (соавт. Н.И. Белоногов, В.А. Бесов, A.B. Смолькина).

17. Тактика ведения больных с нарушением эвакуаторной функции культи желудка в ранний период после его резекции по поводу осложненной язвенной болезни.\\ «Экология и здоровье человека в XXI веке»: тезисы докладов международной научной конференции, посвященной 10-летию образования медицинского факультета. Ульяновск. - 2001. - С. 18 (соавт. В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, В.А.

Бесов)- Подписано в печать 2.04.2002.

Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №60/ 4 él

Отпечатано с оригипал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432700, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42