Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Роль лактоферина, протеазно-ингибиторной системы и компонентов комплемента в клинике и терапии воспалительных заболеваний суставов

Б ОД

_ л *»> Г»

I] т? --

На правах рукописи ДАНИЛОВА ТАТЬЯНА ГЕОРГИЕВНА

РОЛЬ ЛАКТОФЕРРИНА, ПРОТЕАЗНО-ИНГИБИТОРНОЙ СИСТЕМЫ И КОМПОНЕНТОВ КОМПЛЕМЕНТА В КЛИНИКЕ И ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СУСТАВОВ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ярославль -1996

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:__

доктор медицинских наук, профессор Дормидонтов E.H. доктор медицинских наук, профессор Романов В.А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Балабанова P.M.; доктор медицинских наук, профессор Давыдов A.A.; доктор медицинских наук, профессор Козлов Г.С.

Ведущая организация: Московская государственная медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится ^ 1996 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д.084.32.01 Ярославской государственной медицинской академии (150000, г.Ярославль, ул.Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан fz-fya-iSL 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор А.А.Зотов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на достижения отечественных и зарубежных исследователей в изучениитаких заболеваний, как ревматоидный артрит (РА), серо-негативные спондилоартриты, деформирующий остеоартроз (ДОА), эта проблема полностью не решена. Остаются недостаточно изученными вопросы этио-патогенеза, дифференциальной диагностики, особенно в начальных стадиях заболевания, эффективности лечения, а также дальнейшего витального прогноза.

В разработке этих проблем определенные перспективы открывает изучение неспецифической резистентности организма: функциональной активности нейтрофилов (НФ), в частности, лактоферрина(ЬР), протеаз-но-ингибиторной системы и компонентов комплемента крови у больных РА, болезнью Рейтера (БР), анкилозирующим спондилоартритом (АС), псо-риатическим артритом (ПА), реактивными артритами (РеА), ДОА. В последнее время работами ряда авторов показана их роль в патогенезе иммунного воспаления (Л.А.Соколова и соавт., 1991; Н.И.Соловьева и соавт., 1990; G.Geiler, 1987). Иммунные механизмы при артритах следует рассматривать как нарушение сложной многокомпонентной системы, в том числе и системы комплемента, вызывающее тканевую деструкцию. Усиленное образование при артритах иммунных комплексов и продуктов воспалительной деструкции ткани обусловливают роль нейтрофильных лейкоцитов (L) в развитии воспалительного процесса (В.А.Насонова и соавт., 1985).

В результате активации клеток антигенами и иммунными комплексами происходит дегрануляция НФ с выделением цитоплазматических белков (И.Г.Цой и соавт., 1990; H.Greillinget al., 1987). Высокоспецифическим маркером зрелых НФ, локализованных во вторичных гранулах, является LF (Е.В.Пигаревский, 1981; B.E.Britigan et al., 1994). Функции LF недостаточно изучены. Однако, известны его свойства белка острой фазы воспаления (Д.М.Никулина и соавт., 1991) иметаллохелатного протеина, способ-ствущего уменьшению выработки свободных радикалов (М.Г.Творогова и соавт., 1991; R.Dickerhoff et al., 1990). Доказано, что LF является ингибитором цитокинового ответа, модулятором фагоцитирующих клеток крови -моноцитов и НФ (S.Iyer et al., 1993; L.Sanchez et al., 1992), средством деток-сикации (Е.Р.Немцова и соавт., 1991), что позволяет считать LF одним из факторов неспецифической защиты (А.Е.Сухарев и соавт., 1990).

Установлено, что НФ в процессе лечения претерпевают функциональные изменения (хемотаксис, фагоцитоз, миграция и агрегация) (Е.И.Малиновская, 1988). Работ, посвященных изучению конкретно той или иной функции НФ при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суста-

вов немного. В отечественной литературе полностью отсутствуют работы, посвященные изучению LF при серонегативных спондилоартритах и ДОА. В отдельных исследованиях только при РА (И.П.Барейкене и соавт., 1989; R.Bayneset al. , 1986) выявлено небольшое повышение концентрации LF крови. Существует мнение (N.Ahmadzaden et al., 1989), что, несмотря на увеличение LF в синовиальной жидкости при РА, имеется функциональная неполноценность железосвязывающих белков (LF). Следовательно, функциональная неполноценность НФ или их аномалия обусловливают нарушение реакций адаптации и дефекты неиммунной защиты организма.

В отдельных работах доказан положительный эффект LF как средства детоксикации в лечении больных с токсикозами различной этиологии (Р.И.Якубовская, 1992). Практически не изучен вопрос о возможности применения при патологии суставов (РА) LF местно в качестве лекарственного препарата, учитывая вышеизложенные его свойства. Требует уточнения механизм его действия, определение показаний к назначению, оценка эффективности и продолжительности курса лечения, контроль за побочными эффектами.

Немаловажную роль при заболеваниях суставов играют специфические белки - ингибиторы крови: al-ингибитор протеиназ (al-Pi), полифункциональные кислотосгабильные ингибиторы (КСИ) (производные ин-тер-а-ингибитора трипсина) протеиназ гранулоцитов, ограничивающие повреждение ткани, вызванное протеолитическими ферментами, в том числе эластазой, которая является содержимым первичных гранул НФ (В.Н.Кок-ряков, 1990; В.Г.Руденко, 1990;N.Hutadiloket al., 1988). Не полностью разрешены вопросы взаимодействия протеолитической системы лизосом и их ингибиторов при различной патологии суставов. Вызывают определенный интерес недостаточно освещенные в литературе ассоциации между неиммунной и иммунной системами при патологии суставов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обосновать клинико-диагностическое значение LF в воспалительной реакции суставов в сравнительном аспекте при различных нозологиях, взаимосвязь его с компонентами протеазно-ингибиторной системы и системы комплемента, возможности использования определения LF как нового теста в оценке эффективности терапии, а также оценить лечебный эффект лапрота (препарата, содержащего LF) при его местном применении в комплексной терапии РА.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить состояние показателей протеазно-ингибиторной системы, и, гуморального иммунитета, компонентов комплемента крови (и синовиальной жидкости при РА) в зависимости ог клинической формы, варианта течения, активности воспалительного процесса, рентгенологической стадии, длительности заболевания у больных РА, ПА, БР, АС, РеА, ДОА.

2. В сравнительном аспекте оценить возможности использования изучаемых показателей для определения активности патологического процесса и применения их в качестве дополнительных диагностических критериев при дифференциальной диагностике различных заболеваний суставов.

3. Изучить воздействие разных видов лечения на содержание ЬР, некоторых показателей протеазно-ингибиторной системы, С1-С5 компонентов комплемента крови у больных РА, ДОА, серонегативными спондилоар-тритами, оценить эффективность проводимой терапии.

4. Сопоставить изучаемые показатели крови и синовиальной жидкости при РА

5. Исследовать взаимосвязь между ЬР, ККС,протеазно-ингибиторной, системой гуморального иммунитета и системой комплемента в сравнительном аспекте приразличных заболеваниях суставов.

6. Изучить воздействие ЬР на активность воспалительного процесса экспериментально и на основании этих данных определить возможность и целесообразность местного применения ЬР (препараталаи/адж) при РА и разработать практические рекомендации для его клинического применения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые раскрыты патогенетическая роль и закономерности функционирования НФ (ЬР), взаимосвязи ЬР с показателями протеазно-ингибиторной системы, гуморального иммунитета и системы комплемента в воспалительном процессе при РА, серонегативных спондилоартритах (АС, БР,ПА, РеА) и ДОА. Впервые исследовано противовоспалительное воздействие ир на выраженность воспалительной реакции при АА у крыс и разработана методика местного применения ЬР (препарат лапрот) в лечении РА. Произведена критическая оценка различных методов фармакотерапии при изучаемых нозологических формах путем исследования влияния лечения на изучаемые показатели.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Определение Ы7 предлагается использовать как новый информативный метод для оценки степени активности воспалительного процесса при РА, ПА, БР, РеА, ДОА с синовитом, в дифференциальной диагностике, в том числе наранней стадии болезни. Определение вышеуказанных компонентов изучаемых иммунных и неиммунных систем в динамике предлагается использовать для контроля за лечением ревматологических больных. Доказана патогенетическая обоснованность включения и (препарат лап-рот) месгно в комплексную терапию РА в активной фазе заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. При РА, серонегативных спондилоартритах (АС, БР, ПА, РеА), ДОА выявлены изменения функциональной активности НФ, системы комплемента и дисбаланс протеазно-ингибиторной системы как проявление нарушений в реализации и координации неспецифической резистентности организма.

2. В зависимости от содержания ЬР в крови, выделены различные типы реагирования при РА, ПА, АС, БР, РеА, ДОА.

3. Определена взаимосвязь состояния функциональной активности НФ (ЬР), эластазы, а1-Р1 и КСИ, показателей гуморального иммунитета, С1-С5 компонентов комплемента крови при изучаемых заболеваниях в сравнительном аспекте.

4. Показана возможность использования показателей функциональной активности НФ и протеазно-ингибиторной системы в качестве информативных критериев для оценки активности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии при данных заболеваниях суставов.

5. Четкий положительный клинический эффект в результате местного применения нового препарата лапрот в комплексной терапии РА, подтвержденный экспериментальными исследованиями при адъювантном артрите (АА) у крыс, обеспечивает рациональную тактику лечения заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на заседаниях областного научного общества ревматологов (Ярославль, 1981), 21-й научно-практической конференции врачей Ярославской городской клинической больницы им.

Н.В.Соловьева (Ярославль, 1982), IV научной конференции молодых ученых Ярославского государственного медицинского института (Ярославль, 1982), II конференции ревматологов Эстонской ССР (Таллинн, 1982), X Европейском конгрессе ревматологов (Москва, 1983), III Всесоюзном съезде ревматологов (Вильнюс, 1985), 32-й научно-практической конференции Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 1990), пленуме правления Российского научного обществаревматологов «Клиника, диагностика и лечение диффузных болезней соединительной ткани» (Пятигорск, 1991), 33-й научно-практической конференции Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 1991), 34-й научно-практической конференции Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 1992), 35-й научно-практической конференции Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 1993).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Внедрение результатов исследования произведено в форме использования определения ЬР, эласгазы, а1 -Р1, КСИ, компонентов комплемента крови у больных с различными формами заболеваний суставов для дифференциальной диагностики, оценки активности воспалительного процесса, эффективности проводимой терапии и применения оригинальной методики мазелечения в условиях специализированного ревматологического отделения областной клинической больницы, городской клинической больницы им. Н.В.Соловьева, Дорожной больницы ст. Ярославль. Внедрение вышеперечисленных методов исследования в работу иммунологической лаборатории областной клинической больницы и научно-исследовательской лаборатории кафедры микробиологии Ярославской государственной медицинской академии позволило усовершенствовать и расширить методы иммунодиагностики заболеваний суставов.

Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу практических занятий для обучения специалистов-ревматологов и терапевтов на цикле «Клиническая ревматология», «Современные вопросы терапии», «Избранные вопросы терапии для руководителей интернов» на кафедре факультета усовершенствования врачей и используются в преподавании на фармацевтическом факультете Ярославской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе 21 в центральной печати; оформлено 7 рационализаторских предложений; подана заявка на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, методы исследования, 8 глав с результатами собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, приложение. Работа изложена на 437 страницах. В работе имеется 170 таблиц (в том числе 57 в приложении) и 9 рисунков. Указатель литературы включает 231 собственный и 273 иностранных источника.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на клиническом и экспериментальном материале. Представлены результаты клинического наблюдения и исследования 497 больных с различными заболеваниями суставов: РА - 318, ПА -15, АС - 30, БР - 30, РеА - 30, ДОА - 74 пациента. Группа сравнения составила 50 практически здоровых человек.

Основную группу обследованных больных составили 318 больных РА. Диагноз верифицирован согласно усовершенствованным диагностическим критериям Американской ревматологической ассоциации пересмотра 1987 года. Преобладали больные в возрасте от 40 до 59 лет (53.46%). У 267 (83.96%) больных определено мед ленно прогрессирующее течение заболевания. Активность PA I степени выявлена у 58 (18.24%), II степени - у 174 (54.72%), III степени - у 86 (27.04%) больных. У 227 (71.38%) больных отмечался серопозитивный РА, у 91 (28.62%) - серонегативный.

У 30 больных АС клинический диагноз установлен согласно унифицированным Нью-Йоркским критериям и критериям, разработанным ревматологическим обществом ФРГ (S.J.Van der Linden, 1984; H.Mathies, 1978). Преобладали больные в возрасте от 30 до 59 лет (83.34%). Центральная форма АС выявлена у 6 (20%) больных, ризомелическая - у 6 (20%>), периферическая - у 14 (46.67%)), висцеральная форма - у 4 (13.33%). Активность I степени зафиксирована у 14 (46.67%), II степени - у 9 (30%), III степени -у 7 (23.33%) больных АС.

Обследовано 15 больных ПА. При постановке диагноза руководствовались наличием патогномоничных кожного и суставного синдромов с учетом диагностических критериев Mathies. В исследовании преобладали больные в возрасте от 40 до 59 лет (53.33%). У 4 (26.67%)) обследованных отмечалась минимальная активность воспалительного процесса, у 10 (66.67%) -умеренная, у 1 (6.61%)- максимальная.

Из 30 обследованных больных БР преобладали больные в возрасте от 15 до 39 лет (26 человек - 86.66%). Для верификации диагноза использованы диагностические критерии Sharp, являющиеся общепринятыми в научных клинических исследованиях. У большинства больных - 22 (73.33%) имела место урогенитальная форма заболевания, у 8 (26.67%) - постэнте-роколитическая форма БР. По активности воспалительного процесса больные БР распределялись следующим образом: I степени -10 (33.33%), 11-12 (40%), III - 8 (26.67%) человек.

Наблюдалось 30 больных РеА. Средний возраст больных составил 26.8 года. При постановке диагноза исходили из рекомендаций, изложенных в работах отечественных и зарубежных исследователей (Э.Р. Агабабо-ва, 1985; В.Amor, 1983). В соответствии с классификацией, РеА после носоглоточной инфекции выявлен у 13 (43.33%), урогенитальный - у 10 (33.33%), постэнтероколитический - у 2 (6.67%), идиопатическая форма заболевания - у 5 (16.67%) больных. У 17 (56.67%) больных РеА было острое течение, у 2 (6.67%) - затяжное, у 11 (36.66%) - хроническое.

Обследовано 74 больных ДОА. Преобладали больные в возрасте от 40 до 59 лет (67.56%). Диагноз ДОА поставлен на основании диагностических критериев, предложенных сотрудниками лаборатории эпидемиологии и генетики ревматических болезней института ревматологии АМН СССР. Клинико-рентгенологические изменения I стадии найдены у 37 (50%), II - у 34 (45.95%), III - у 3 (4.05%) человек. У 31 (41,89%) пациента при обследовании были выявлены признаки реактивного синовита.

При обследовании больных использованы общеизвестные клинические, лабораторные и инструментальные методы. Специальные биохимические методы исследования включали: иммуноферментный метод определения LF крови (Е.Р.Немцова, 1988); определение концентрации LF крови модифицированным методом радиальной иммунодиффузии (Е.Р.Немцова, 1988); иммуноцитохимический метод выявления LF (Е.Р.Немцова, 1988); определение активности эластазоподобных протеиназ полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) (L. Visser et al., 1972); исследование активности КСИ крови (В.Ф.Нартикова и соавт., 1977); унифицированный метод определения atcTUBiiocTiml-Pi и а2-макроглобулина (ос2-МГ) в плазме крови человека (В.Ф.Нартикова и соавт., 1979); определение функциональной активности С1-С5 компонетов комплемента гемолитическим методом (Л.М.Вавилова и соавт., 1984); определение общей БАЭЭ-эстеразной активности сыворотки крови (Т.С.Пасхина и соавт., 1968), калликреина (К) и прекал-ликреина (ПК) крови (Т.С.Пасхина и соавт., 1977); определение Ig методом радиальной иммунодиффузии (В.В.Меньшиков, 1987); определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с помощью ПЭГ-теста

(В.В.Меньшиков, 1987).

Для наибольшей информативности и удобства математической обработки использованы такие показатели, как лактоферриновый индекс 1 (LFi-1) - соотношение LF/L, лактоферриновый индекс 2 (LFi-2) - соотношение LF/НФ.

Экспериментальные исследования выполнены на 40 беспородных белых крысах со сроком наблюдения 50 дней. АА индуцирован введением полного адьюванта Фрейцда.

Для оценки достоверности различия значений одного и того же показателя, принадлежащих разным группам обследованных лиц, использовался метод сравнения средних арифметических двух выборок с помощью критерия Стьюдента (И.В.Поляков и соавт., 1975). Достоверным считалось различие при р<0,05. Применялся корреляционный анализ, дисперсионный анализ. Обработка результатов исследования осуществлялась в системе управления базами данных FOXPRO на ПЭВМ РС/АТ-286.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. У 136 больных РА, по сравнению со здоровыми, отмечалось достоверное снижение LF, LF-индексов (р<0.01) на фоне увеличения L (р<0,02) без изменения количества НФ крови (р>0.05), что, вероятно, можетбыть проявлением функциональной неполноценности НФ с возможной аномалией их вторичных гранул врожденного или приобретенного генеза. Снижение LF крови, осгрофазового протеина, по-видимому связано с усиленным его расходом как противовоспалительного и анти-оксидантного фактора при ревматоидном воспалении. Значительное увеличение LF в синовиальной жидкости больных РА (по сравнению с содержанием его в крови), по-видимому, связано с его локальным синтезом, что подтверждается и другими исследователями (N.Ahmadzaden et al., 1989; J.Malmguist etal., 1977). Нами выявлен высокий процент дегранулирован-ных форм НФ в синовиоцитограмме при РА, 85±.0.64 при норме 22.74±.0.49, что также согласуется с данными литературы (П.Я.Мульдияров и соавт., 1987). В плазме крови LF имеется в виде мономера (А.Е.Сухарев, 1992), при высоких концентрациях LF в других биологических жидкостях отмечается его тенденция к полимеризации и преобладают его полимерные формы (H.S.Birgens, 1984). Существует предположение о функциональной неполноценности железосвязывающих белков, в том числеLF, в частности, его металлохелатных свойств, несмотря на высокий уровень его в синовиальной жидкости больных PA (N.Ahmadzaden et al, 1989).

Проведенные исследования показали, что у больных РА отмечается

увеличение эластазы крови и синовиальной жидкости (р<0.01) по сравнению с нормой. При РА протеолитическая активность синовиальной жидкости выше ее уровня в крови. Важным патологическим феноменом при РА является деструкция хряща и периартикулярных тканей под влиянием различных протеиназ. Однако, существует мнение, что эластаза, как составляющий элемент первичных гранул НФ выступает как повреждающий агент с одной стороны и в качестве молекулярного механизма барьерных функций с другой стороны (В.Н.Кокряков, 1990; Ю.А.Мазинг, 1990). Уровень эластазы регулируется ее ингибиторами, к которым относятся <х1-Р1 и КСИ крови. Нами обнаружено увеличение а 1-Р1 и КСИ крови (р<0.01) по сравнению с нормой, что согласуется с данными литературы (Ю.В.Ковалев, 1991; В.Г.Руденко, 1988).

Эндогенные ингибиторы обладают выраженными противовоспалительными свойствами, связанными с нейтрализацией различных протеиназ при воспалении, и способствуют поддержанию протеазно-ингибиторного баланса в организме. По нашим данным уровень а)-Р1 и КСИ синовиальной жидкости больных РА был ниже нормы (р<0.01), что соответствует данным литературы (Ь.Екего! еч а!., 1982) и может быть связано с усиленным комплекснрованием их с протеиназами с увеличением уровня «эластаза -сс1 -РЬ> и других комплексов в синовиальной жидкости (Я.М.Р11рое1а1., 1991). Следовательно, высокий уровень активации протеолиза и нарушение системы ингибиторов протеаз играют важную роль в инициации и хронизации артритов.

Большое значение в патогенезе РА имеет развитие иммунопатологических реакций. Нами выявлено достоверное увеличение ^А, ^О, снижение ЦИК, С, С1-С5 компонентов комплемента крови и синовиальной жидкости (р<0.01) у больных РА по сравнению со здоровыми. При РА не зафиксировано изменения ^М крови (р>0.05) и неожиданно низким оказался ^М синовиальной жидкости (р<0.01) по сравнению с нормой, что, вероятно, связано с высоким потреблением ^М в процессе формирования ^М-РФ.

Существует мнение, что под влиянием иммунных комплексов у больных РА возникает активация НФ, ККС, образование простагландинов, что способствует инициации и хронизации воспаления (В.А.Насонова и соавт., 1990; ,М11оЬтвоп е1 а1., 1994). Одной из основных функций системы комплемента является расщепление ЦИК (Н-БекИег е1 а1., 1983). Наши результаты согласуются с данными литературы и свидетельствуют о нарушениях системы комплемента у больных РА с последующим дефицитом комплемента вследствие повышенного его катаболизма при формировании иммунных комплексов (Я.А.Сигидин и соавт., 1994).

При РА с системными проявлениями выявлены достоверно более низкие цифры ЬР, ЬРМ (р<0.01), Ьр1-2 крови (р<0.02) по сравнению с другими клиническими формами, что свидетельствует о более выраженной степени функционального дефекта НФ с дефицитом острофазового белка ЬК Как известно, 1Л7 модулирует действие НФ и моноцитов, оказывая влияние на I и II стадии фагоцитоза (М.1лта, е1 а!., 1985; 1987). Как следствие дефицита ЬР возникает несовершенство фагоцитарной функции НФ. Некоторые авторы отмечают относительно низкий уровень фагоцитоза иммунных комплексов НФ при РА (Е.Н.Александрова и соавт., 1987). Уровень ЬР синовиальной жидкости при системных проявлениях РА достаточно высок, но достоверно ниже (р<0.01) по сравнению с другими формами РА, без изменения ЬР-индексов, Ь, НФ (р>0.05), что свидетельствует о генерализации воспалительного процесса и повышенном потреблении ЬР При РА с системными проявлениями, по сравнению с другими клиническими формами, отмечено достоверное повышение уровня эластазы, ос 1-Р{, КСИ, 1§А,

и снижение ЦИК, С, С1-С5 компонентов комплемента крови (р<0.01), а также увеличение эластазы и снижение а1-Р1, КСИ, ЦИК (р<0.01) в синовиальной жидкости, что свидетельствует о глубоких нарушениях регуляции протеазно-ингибиторной системы, гуморального иммунитета и системы комплемента. Аналогичные данные имеются в работах других исследователей. Следовательно, при системных проявлениях РА наиболее резко выражены нарушения реакций адаптации как неиммунного, так и иммунного характера.

В зависимости от иммунологической характеристики РА зафиксированы более низкие цифры С, С1, СЗ, С5 компонентов комплемента крови (р<0.05) при серопозитивном варианте заболевания по сравнению с серо-негативным.

Исследование изучаемых показателей в зависимости от выраженности воспалительного процесса у больных РА выявило закономерное уменьшение ЬР, ЬР-индексов, С, С1-С5 компонентов комплемента и увеличение ^А, эластазы, ос1-Р1 и КСИ крови по мере повышения степени активности (р<0.01). В синовиальной жидкости больных РА наиболее выражен^ ные изменения отмечались при II и III степенях активности и проявлялись в увеличении ЬР, Ь, НФ, ^М, эластазы и снижении а 1-Р1, КСИ, ЦИК, С и С1-С5 компонентов комплемента (р<0.01). Исходя из изложенного, определение ЬР, эластазы, а1-Р^ КСИ крови и синовиальной жидкости при РА можно использовать в качестве маркеров активного воспаления.

По существующим клинико-экспериментальным данным, при РА снижение содержания катионных белков крови (в том числе ЬР) и подавление фагоцитоза находятся в зависимости от интенсивности воспалительного процесса в суставе (Е.А.Венглинская и соавт., 1979), что находится в

соответствии с нашими данными. При повышении активности РА в крови усугубляется истинный дефицит ЬГ", а в синовиальной жидкости, локально, несмотря на увеличение его абсолютных цифр, резко снижена функциональная активность и, как антивоспалительного агента (М.А11тас1гас1еп е[ а!., 1989).

Достоверное снижение ЦИК, С1-С5 компонентов комплемента крови, а также увеличение эластазы со снижением а1-Р1 и КСИ синовиальной жидкости было обнаружено у больных с 111 и IV стадиями РА. Эти факты объяснимы, если учесть, что действие протеолитических ферментов на коллаген и протеогликаны хряща и высокий уровень иммунных комплексов со снижением титра комплемента крови лежат в основе развития эрозивных изменений при РА. Не найдено различия между уровнем 1Л7 и степенью деструкции сустава, что свидетельствует об отсутствии у ЬР тканеразруша-юших свойств и энзиматической активности (1Ма1п^Ш51 е1 а1., 1977).

При начальных проявлениях РА, по сравнению со здоровыми, имеет место достоверное снижение ЬР, ЬИ-индексов, увеличение Ь, увеличение уровня эластазы, а1-Р1, КСИ крови, ^А, снижение ЦИК, С, С1-С5 компонентов комплемента крови (р<0.01) без изменения числа НФ крови (р>0.05), что свидетельствует о дефекте неспецифической резистентности, активации протеазно-ингибиторной системы, нарушениях в гуморальном звене иммунитета и системы комплемента уже на ранних стадиях заболевания.

Выявлена слабая прямая корреляция между содержанием ЬР крови и длительностью заболевания, а также слабая обратная корреляция уровня крови с длительностью РА. Более выраженные изменения уровня компонентов комплемента синовиальной жидкости, проявляющиеся в достоверном снижении С1-С5 компонентов комплемента, имеют место при длительности болезни более одного года и далее по сравнению с начальными проявлениями. Таким образом, выраженные иммунологические расстройства ассоциируются с периодом выраженных клинических проявлений.

С помощью дисперсионного анализа нами отмечены взаимосвязи содержания а 1-Р1 крови (Р=2,82, р<0.05), а также эластазы (Р=3.53, р<0.05), ос1 -Р1 (Р=2,97, р<0.05), КСИ синовиальной жидкости (Р=2,76, р<0.05) с возрастом больных РА. Вероятно, это следует считать проявлением длительно существующего хронического синовита, в частности, детритогенного, который рассматривается некоторыми авторами как реакция синовиальной оболочки на продукты деструкции суставного хряща и кости (детрит) (Н.Меппт§ег ее а1., 1989) с активацией протеазно-ингибиторной системы, более значительно выраженной локально.

При дальнейшем анализе взаимосвязей изучаемых показателей кро-

Таблица 1.

Взаимосвязи 1_Р, показателей протеазно-ингибиторной системы и I, НФ крови при РА.

Показатель Эластаза а1-Р1 КСИ

1

г -0.010 +0.125 +0.112 +0.115

Р1 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Г 1.55 3.52 3.11 2.98

Р2 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05

НФ

: г -0.031 +0.035 +0.027 0.00

Р1 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

р 1.16 0.00 0.02 0.34

р2 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Эластаза

г -0.858

р1 <0.01

Р 136.63

Р2 <0.01

г -0.842 +0.967

Р1 <0.01 <0.01

? 136.68 788.78

р2 <0.01 <0.01

КСИ

г -0.851 +0.960 +0.949

р1 <0.01 <0.01 <0.01

120.11 314.72 999.73

р2 <0.01 <0.01 <0.01

Примечание: г - коэффициент линейной корреляции;

р1 - уровень значимости коэффициента корреляции; Р - критерий Фишера, отношение дисперсий; р2 - уровень значимости влияния фактора.

ви и синовиальной жидкости, у больных РА выявлены сильные обратные корреляционные связи между уровнем ЬБ и эластазы, ЬР и а1-Р'1 (табл.1). Взаимосвязь ЬБ и эластазы крови при РА подтверждает тесные взаимодействия первичных и вторичных гранул в защитно-приспособительных реакциях при воспалении (В.Н.Кокряков, 1988).

Функциональная связь ЬР и ингибиторов протеиназ крови, вероятно, осуществляется косвенно через эластазу. Еще одним доказательством в пользу взаимосвязей эластазы с ингибиторами крови являются наши данные о наличии сильных прямых корреляционных связей между содержанием эластазы и а1-Р1, эластазы и КСИ крови при РА. Причем изменения активности ингибиторов крови у больных РА однонаправленны, что подтверждено нашими исследованиями, согласно которым между а I -Р|" и КСИ крови определена сильная прямая корреляционная связь.

Зафиксированная нами корреляция ЬР и эластазы синовиальной жидкости при РА (г=+0.357, р<0.01) еще раз подтверждает тот факт, что существует совокупное действие производных гранулярного аппарата НФ в процессе фагоцитоза при воспалении, которое необходимо для обеспечения надежности защитных реакций.

Корреляционные взаимосвязи ЬР и а1-Р1 (г=-0.356, р<0.01), ЬР и КСИ (г=-0.356, р<0.01) синовиальной жидкости у больных РА, по всей вероятности, осуществляются косвенно через эластазу, с которой ЬР тесно взаимодействует, и активность которой регулируется а1-Р1 и КСИ. Вышеизложенное находит подтверждение в наших исследованиях, которые выявили корреляцию между эластазой и га 1-Р|' (г=-0.961, р<0.01), эластазой и КСИ (г=-0.959, р<0.01) синовиальной жидкости при РА, а также между а1-Р1 и КСИ (г=+0.960, р<0.01). Эластаза взаимодействует с а1-Р1 и образует комплексы «эластаза - а 1-РЬ>, уровень которых значительно увеличен у больных РА (Е.О.Ас1еуеш1 е1 а!., 1990). Есть мнение, что эластаза гранулоцитов способствует образованию активных полифункциональных КСИ из интер-а-ингибитора трипсина, которые ограничивают ее протеазную активность (Л.В.Платонова, 1985; \У.СеЬЬагс1 ег а1., 1986).

У больных РА найдены корреляционные связи между уровнями: ЬР и ЦИК крови, ЬР и ЬР и ^А, эластазы и ЦИК, эластазы и эластазы и 1«Л (табл.2). Эти данные свидетельствуют о взаимодействии неиммунного и иммунного компонентов воспаления в реализации защитных реакций организма. У больных РА обнаружены взаимосвязи между уровнем а 1-Р1 и ЦИК крови, а1-Р! и а1-Р1 и ^А, а также между содержанием КСИ и ЦИК крови, КСИ и КСИ и ^А (табл.2).

Функциональная взаимосвязь изучаемых ингибиторов крови с иммунной системой крови у больных РА, по-видимому, осуществляется кос-

Таблица 2.

Взаимосвязи 1_Р, 1_, НФ,компонентов протеазно-ингибиторной системы и показателей гуморального иммунитета крови при РА.

Показатель 1Р 1. НФ Эластаза а1-Р1 КСИ

1дА

г -0.695 +0.036 +0.062 +0.752 +0.751 +0.749

Р1 <0.01 >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01

Р 40.26 1.69 1.95 44.88 53.86 49.84

Р2 <0.01 >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01

г -0.445 +0.010 -0.124 +0.518 +0.479 +0.518

р1 <0.01 >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01

Я 28.95 0.29 2.74 50.59 24.41 26.10

Р2 <0.01 >0.05 <0.05 <0.01 <0.01 <0.01

1дМ

г -0.060 +0.046 +0.090 -0.010 +0.007 -0.004

Р1 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Р 0.84 1.40 1.35 0.17 0.32 0.04

Р2 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

ЦИК

г +0.419 +0.009 +0.229 -0.660 -0.621 -0.643

Р1 <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

Р 15.48 1.53 5.42 36.03 24.51 35.27

Р2 <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

Примечание: г - коэффициент линейной корреляции;

р! - уровень значимости коэффициента корреляции; Р - критерий Фишера, отношение дисперсий; р2 - уровень значимости влияния фактора.

венно через эластазу, протеолитическая активность которой ограничивается ингибиторами.

Нами обнаружены взаимосвязи ЬИ и протеазно-ингибиторной системы с показателями гуморального иммунитета синовиальной жидкости у больных РА. Выявлены, в частности: 1) прямая корреляция между содержанием ЬР и ^С синовиальной жидкости, эластазы и ^С, Ь и ^С, НФ и 1»0;

2) обратная корреляция уровня эластазы и ЦИК синовиальной жидкости, НФ и ЦИК, взаимосвязь Ь и ЦИК (Р=3.16, р<0.05); 3) обратная корреляция содержания а 1 -Р1 и ^С синовиальной жидкости; 4) прямая корреляция уровня а1-Р1 и ЦИК синовиальной жидкости, КСИ и ЦИК. Таким образом, по мере увеличения местной воспалительной реакции у больных РА имеет место увеличение уровня 1§0, ЦИК с последующей активацией НФ с экзо-цитозом ЬИ и эластазы синовиальной жидкости.

В нашем исследовании у больных РА зафиксированы прямые корреляционные связи между ЬР крови с одной стороны и С, С1, С2, СЗ, С4, С5 крови, с другой. ЬР воздействует на воспалительный процесс с помощью ингибирования классического пути активации комплемента за счет предотвращения образования СЗ-конвертазы.

Выявленные нами у больных РА сильные обратные корреляционные взаимосвязи эластазы с системой комплемента крови (С, С1, СЗ, С4, С5) соответствуют данным литературы, согласно которым эласгаза вызывает деградацию С!я, СЗ и С5 компонентов комплемента (В.Н.Кокряков и соавт., 1988; Э.Б.Р^сЬег еХ а!.).

Сильные обратные корреляционные связи между уровнем а1-Рц КСИ крови с одной стороны и С, С1-С5 компонентами комплемента крови с другой, выявленные нами у больных РА, вероятно, осуществляется через элас-тазу, активность которой ограничивается под воздействием ингибиторов.

Аналогично вышеизложенному, в синовиальной жидкости больных РА имеются обратные корреляционные связи между содержанием эластазы и показателями системы комплемента, а также найдены прямые корреляционные связи при сопоставлении а1-Р1, КСИ с одной стороны и С, С1-С5 компонентами комплемента с другой (как правило, слабо выраженные во всех случаях).

При дальнейшем анализе при РА нами обнаружены умеренные обратные корреляционные связи между уровнем 1«А с одной стороны и С, С2, СЗ, С5 компонентами комплемента крови с другой, а также сильные обратные корреляционные связи между содержанием 1§А и С1, С4 компонентами комплемента крови. Умеренные обратные корреляционные связи имеют место при сопоставлении уровня с изучаемыми показателями системы комплемента крови. Сильные прямые корреляционные связи зафиксированы между содержанием ЦИК и С, С1-С5 компонентами комплемента крови у больных РА. В синовиальной жидкости больных РА нами также отмечены взаимосвязи показателей гуморального иммунитета и системы комплемента, что проявляется наличием взаимосвязей между уровнем ДО и С1 (Р=3.4б, р<0.05), ДО иС2(Р=4.13,р<0.01), ДО и СЗ (Р=3.97, р<0.01), ДО иС4 (Р=3,81, р<0.05), ДО иС5 (Р=3.12, р<0.05); также имеют

место взаимосвязи содержания ^А и С1 (Р=5.00, р<0.01), ^А и С4 (Р=3.10, р<0.05), ЦИК и С (Р=3.49, р<0.05), ЦИК и С4 (Р=4.01, р<0.05).

Следовательно, в активный период РА отмечается увеличение 1цА, ^О, иммунных комплексов, связанное с уменьшением С и С1-С5 компонентов комплемента крови и синовиальной жидкости.

У 118 обследованных больных РА обнаружены умеренные прямые коррелляционные связи между уровнем БАЭЭ-эстеразной активности и К крови, слабые обратные корреляционные связи между содержанием БАЭЭ-эстеразной активности и ПК, а также ПК и а1-Р1 крови. Зафиксированы взаимосвязи между БАЭЭ-эстеразной активностью и а!-Р| крови (Р=16.59, р<0.01), БАЭЭ-эстеразной активностью и а2-МГ (Р=5.04, р<0.01), К и а2-МГ крови (Р=4.08, р<0.05) у больных РА. Таким образом, у больных РА выявлены тесные взаимодействия компонентов калликреин-кининовой системы (ККС) крови, что проявляется взаимосвязью БАЭЭ-эстеразной активности и К крови, и вполне объяснимо тем фактом, что активность К является одной из составляющих БАЭЭ-эстеразной активности. ПК является неактивным предшественником К и взаимосвязь БАЭЭ с ПК осуществляется, вероятно, косвенно через К. И БАЭЭ-эстеразная активность и К взаимодействуют с а 1-Р1 и а2-МГ крови, которые ограничивают их протеолитичес-кую активность. У 60 больных РА исследовано воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на изучаемые показатели крови. Так, при использовании метиндола ретард, ортофена выявлено достоверное увеличение ЬР без его нормализации и без динамики Ь и НФ крови, в то время как после терапии ибупрофеном динамики ЬР крови не зафиксировано. При исследовании показателей протеазно-ингибиторной системы крови при РА после лечения метиндолом ретард и ортофеном отмечено достоверное снижение эластазы, сх I - Р1, КС И без их нормализации. В результате лечения ибупрофеном изменений изучаемых показателей протеазно-ингибиторной системы крови нет. При анализе показателей гуморального иммунитета статистически значимое уменьшение 1§А, и увеличение ЦИК (без их нормализации), без изменения ^М крови зафиксировано у больных РА после лечения метиндолом ретард, ортофеном; выявлено отсутствие динамики ^А, 1цМ, ЦИК крови после фармакотерапии ибупрофеном. Что касается компонентов системы комплемента крови, то независимо от вида препарата достоверного изменения этих показателей не найдено. Таким образом, с учетом эффективности препарата и его способности вызывать у больных РА положительные сдвиги Ьр показателен протеазно-ингибиторной системы, гуморального иммунитета крови (в сторону нормализации), можно считать, что метиндол ретард и ортофен обладают более выраженной противовоспалительной активностью по сравнению

с ибупрофеном. Наши результаты по клинической эффективности вышеназванных препаратов согласуются с данными других авторов (Я.А.Сиги-дин и соавт., 1988; О^иге!, 1994; О.Ьопаиег ег а1„ 1993).

У 27 больных РА проведена терапия преднизолоном в сочетании с НПВП (метиндолом ретард или ортофеном). В обеих группах наблюдалось достоверное увеличение ЬР без динамики Ь и НФ крови, снижение эластазы, а 1-Р1, КСИ, ^А, увеличение ЦИК, С, С1-С5 компонентов комплемента (р<0.01) без их нормализации и без изменения ^М крови (р>0.05).

У 15 больных РА после лечения салазопиридазином с ортофеном наблюдалось увеличение ЬР (р<0.01), Ь (р<0.05) без динамики НФ крови (р>0.05), снижение эластазы, а1-Р1, КСИ, ^А, увеличение ЦИК, С, С1-С5 компонентов комплемента (р<0.01) без их нормализации и без изменения ^М (р>0.05).

Можно заключить, что применяемые нами в исследовании лекарственные препараты в основном вызывают однотипные изменения без нормализации Ьр показателей протеазно-ингибиторной системы, гуморального иммунитета крови, за исключением более стабильной системы комплемента, достоверная динамика со стороны которой имеет место только под влиянием препаратов, изменяющих течение болезни (глюкокортикостерои-ды (ГКС)) и оказывающих патогенетическое воздействие (салазопирида-зин).

В литературе имеются отдельные исследования о динамике ЬР крови у больных РА под влиянием лечения (И.П.Барейкене и соавт., 1989; Р.О.ВаупеБ а1., 1986). Результаты нашей работы соответствуют данным исследования, согласно которым увеличение катионных белков НФ крови в ранние сроки после лечения больных РА салазопиридазином является точным и чувствительным диагностическим индикатором глубины и динамики патологического процесса (А.А.Фишер и соавт., 1990). НПВП и ГКС оказывают выраженное положительное влияние на функциональную активность Ь, что проявляется в ингибировании фосфолипазы А и циклооксиге-назы ПМЯЛ с последующим уменьшением эндопероксидов с мембранос-табилизирующим эффектом, а также в снижении хемотаксиса, миграции и агрегации НФ (В.А.Насонова и соавт., 1985; Е.И.Малиновская, 1988; О.Рш^, 1994). Можно сделать вывод, что снижение уровня эластазы, ингибиторов, показателей гуморального иммунитета, увеличение ЬР в результате проведенной терапии говорят об уменьшении остроты воспалительной реакции. Под влиянием лечения меняются функциональные свойства НФ, что проявляется увеличением ЬР без его нормализации, вероятно, в результате уменьшения его потребления как противовоспалительного и антиоксидан-тного агента. Определение ЬР дает принципиально иную информацию по

сравнению с обычными клиническими и лабораторными показателями о состоянии воспаления при РА.

Экспериментальные исследования провели на 40 белых беспородных крысах. АА получали субплантарным введением полного адъюванта Фрейнда. Контрольной группе из 10 животных вместо адъюванта вводили физиологический раствор. Двум группам крыс производили одно- (на 8 день наблюдения) и двукратное (на 8 и 10 дни) внутривенные введения 3 мг/кг ЬР. Группе сравнения вместо ЬР вводили физиологический раствор. Еще одной группе крыс локально на область пораженных суставов в течение 10 дней накладывали аппликации с мазью, содержащей 30% димексид и ЬБ в дозе 0.5 мг (экспозиция составляла 40 минут). Группе сравнения накладывали мазь, содержавшую лишь димексид. Каждая группа включала 6 животных.

Введение адъюванта вызывало развитие АА, что проявлялось в достоверном увеличении окружности голеностопных суставов, повышении их локальной температуры и содержания Ь в периферической крови (р<0.01) по сравнению с исходными показателями и сочеталось с существенным отставанием в приросте массы тела по сравнению со здоровыми животными. Через 5 дней после двукратного введения ЬР отмечали достоверное уменьшение окружности голеностопных суставов, снижение их локальной температуры (р<0.05), лейкоцитоза (р<0.02) и увеличение прироста массы тела (р<0.05). Подобная динамика сохранялась до конца срока наблюдения (50 дней). Однократное введение ЬР приводило лишь к снижению локальной температуры в области пораженных суставов (р<0.05). В результате местного лечения ЬР отмечали достоверное уменьшение окружности голеностопных суставов и Ь крови (р<0.05), локальной температуры (р<0.02), а также увеличение прироста массы тела крыс (р<0.05), причем показатели оставались стабильными до конца эксперимента. В группах сравнения достоверного изменения изучаемых показателей не получили.

Таким образом, ЬР оказывает выраженный противовоспалительный дозозависимый эффект при парентеральном введении и тормозит развитие АА у крыс при местном применении.

Наши результаты показали, что ЬР не имел свойств, вызывающих деструкцию тканей при артрите, что согласуется с данными исследований других авторов (ЬМайт^^ й а1., 1977). Высокая эффективность применения ЬР как внутривенно, так и локально при АА, являющемся наиболее адекватной моделью РА, позволяет предложить ЬР в качестве нового противовоспалительного средства в комплексной терапии больных РА.

Нами предложена ориг инальная методика приготовления новой лекарственной формы для местного применения в виде 0.1% мази, в состав

которой входит LF (препарат лапрот), как основное действующее вещество, и 30% димексид. Также нами разработан новый способ лечения РА.

Существует мнение, что лапрот (LF) ингибирует перекисное окисление липидов, и его антиоксидантные свойства обусловливают детокси-цирующий и противовоспалительный эффект in vivo (Р.И.Якубовская, 1992). Свойства LF как антиоксиданта, ингибитора СЗ-конвертазы, модулятора фагоцитоза, а также вещества, подавляющего выброс моноцитами простаг-ландина Е, позволяют рекомендовать его для лечения больных РА. В литературе также имеются сведения об эффективности местного применения ДМСО как в чистом виде, так и в сочетании с другими лекарствами при РА.

Клинические испытания нового лекарственного препарата для наружного применения проведены по краткосрочной программе двойным слепым методом. Первой группе больных РА (12 человек) были назначены аппликации 0.1% мази, содержащей LF и 30% ДМСО, второй группе (12 человек) проведено лечение мазью с 30% ДМСО на фоне терапии метиндо-лом ретард в том и другом случае. В обеих группах зафиксировано досто-

Боль, баллы Утренняя Суставной ЬР/100, нг/мл

скованность, индекс, баллы баллы

О МазьНР до лечения @ Мазь+и после лечения

0 Мазь без 1.Р ло лечения □ Мазь без и после лечения

Рис. 1. Динамика клинических показателей у больных РА при местном лечении 1_Р в сочетании с метиндолом ретард

верное уменьшение боли, суставного индекса (а в первой группе - утренней скованности и числа воспаленных суставов), а также снижение эластазы, а1-Р1, КСИ (р<0.05) без динамики 1£М и показателей системы комплемента крови (р>0.05). Уменьшение боли, утренней скованности, числа воспаленных суставов, суставного индекса (р<0.05), а также увеличение Ьр ЦИК и снижение ^А, крови достоверно более выражено у больных первой группы по сравнению со второй (р<0.05, рис.1). Следовательно, подключение к проводимой терапии ЬБ местно в виде оригинальной мази, способствует быстрому достижению значительного клинического эффекта, что свидетельствует о высокой противовоспалительной эффективности ЬР и возволяет рекомендовать его к применению в комплексной терапии РА.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ. По сравнению со здоровыми у всех больных АС выявлено снижение 1Д уменьшение ЬР-индек-сов (р<0.01) на фоне увеличения Ь (р<0.05) без изменения НФ крови (р>0.05), что свидетельствует о снижении функциональной активности НФ. Снижение ЬР, вероятно, возникает в связи с повышением его потребления как острофазового протеина. ЬР определяет поведение НФ в процессе воспаления. При изучении синовноцигограммы при АС и РА число клеток и процент НФ идентичны, но при РА достоверно больше процент дегенери-рованных форм НФ(В.А.Дуляпин и соавт., 1991; П.Я.Мульдияров и соавт., 1987), из чего следует вывод , что у больных АС менее выражена степень функционального нарушения НФ и несколько выше уровень естественной резистентности организма по сравнению с больными РА.

По сравнению с нормой, у больных АС имеет место увеличение эластазы, а1-Р1 и КСИ крови (р<0.01), что является доказательством активации протеазно-ингибиторной системы крови. Увеличенный уровень эластазы, Ь, ингибиторов крови и синовиальной жидкости у больных АС отмечен и другими исследователями (В.Г.Руденко, 1988; М.Н.РгксЬагй, 1982; Н.Р.БсЬпеЬИ е1 а1., 1983). Реализация функциональных возможностей НФ происходит при активации клетки и включении ее в реакции фагоцитоза.

Выявленные нами изменения гуморального иммунитета у больных АС по сравнению с нормой проявляются в увеличении ^А, снижении ЦИК, С и С1-С5 компонентов комплемента крови (р<0.01); изменения 1«М крови при этом отсутствуют (р>0.05). Аналогичные сведения имеются и в исследованиях других авторов (М.Садовска-Вроблевска, 1985; В.С.Ширин-ский и соавт., 1988; Н.Ое/'сЬег е[ а1., 1983). Снижение комплемента крови при АС, вероятно, обусловлено увеличением его катаболизма. Увеличение иммуноглобулинов основных классов и иммунных комплексов свидетельствует о нарушениях в иммунологическом статусе у больных АС. В то же

1д6, г/л

1дА, г/л

С, 1од2х

ЦИК, %

10

20

30

40

50

60

70

80

90

П Центральная+ризомелическая □ Периферическая+висцеральная

Рис. 2. Изменение показателей крови в зависимости от клинической формы АС

время отмечено, что депозиты ЦИК в тканях больных АС встречаются редко, что объясняется лучшей их растворимостью и поэтому меньшей токсичностью (Н.ОекИег а1., 1983). Действительно, в иммунологическом отношении АС является более «спокойной» болезнью, чем РА (Э.Р.Агаба-бова и соавт., 1984).

У больных АС с периферической+висцеральной формами по сравнению с центральной+ризомелической имеет место тенденция к снижению ЬР, Ь и к увеличению эластазы, а1-Р1, КСИ крови (р>0.05), что является неблагоприятным признаком тяжести заболевания. Некоторые авторы считают, что для периферической формы АС характерно повышение активности лизосомапьных ферментов в крови и синовиальной жидкости (В.М.Че-пой, 1983). Более значительное увеличение ^А, снижение ЦИК, С, С1-С5 крови (р<0.01) также отмечены при периферической+висцеральной формах АС (рис.2). Литературные данные свидетельствуют о более выраженных нарушениях функций иммунной системы у больных с периферической формой АС, чем центральной (В.С.Ширинский и соавт., 1988; Е.Казв а1., 1983). Все вышеизложенное позволяет предположить, что клинический полиморфизм АС определяется их патогенетической разнородностью и детерминируется генетически.

о

При П+III степенях активности АС по сравнению с I зафиксировано достоверное увеличение эластазы, ai-Pi, КСИ, IgA, IgG, снижение ЦИК (р<0.01), тенденция кснижению LF6e3 изменения С, С1-С5 крови (р>0.05). Увеличение IgA, IgG без изменения комплемента крови в зависимости от степени активности у больных АС отмечены и другими авторами (М.Са-довска-Вроблевска, 1985).

Имеет место умеренная обратная корреляция между уровнем. НФ крови и продолжительностью АС, что является косвенным признаком снижения неспецифической резистентности организма.

Определена умеренная прямая корреляция уровня IgA и IgG крови в зависимости от возраста больных АС, а также умеренная обратная корреляция между содержанием ЦИК, С, Cl -С5 компонентов комплемента крови и возрастом больных АС. Таким образом, с увеличением возраста больных АС в большей степени выражены иммунологические реакции и в меньшей степени нарушения неспецифической резистентности организма. В данном исследовании у больных АС не отмечено взаимосвязей между уровнями LF, эластазы крови с одной стороны и L, НФ крови с другой, что может свидетельствовать о дисфункции НФ с нарушением синтеза LF и эластазы. Зафиксированы сильные обратные корреляционные связи между содержанием LF и эластазы крови, LF и al-Pi, LF и КСИ крови при АС. По всей вероятности, кооперативные взаимодействия LF и эластазы крови обеспечивают противовоспалительный потенциал неспецифической защиты.

Взаимосвязь LF и изучаемых ингибиторов крови осуществляется, по-видимому, через эластазу, активность которой они ограничивают. Подтверждением взаимодействия эластазы и ингибиторов крови является наличие сильных прямых корреляционных связей мжеду уровнем эластазы и al-Pi, эластазы и КСИ, а также между al-Pi и КСИ крови, что находит подтверждение в других исследованиях (В.А.Алешкин и соавт., 1988; W.Gebhard et al., 1986). Умеренная прямая корреляционная связь отмечена между количеством НФ и IgG крови. Существует мнение, что увеличение содержания IgG и НФ может быть маркером воспалительной активности (В. А. Ду-ляпин и соавт., 1991; М.Садовска-Вроблевска, 1985). При дальнейшем анализе у больных АС обнаружены сильные обратные корреляционные связи между уровнем LF и IgA, LF и IgG, а также сильная прямая корреляционная связь между содержанием LF и ЦИК. При АС зафиксированы сильные прямые корреляционные связи между уровнем изучаемых показателей проте-азно-ингибиторной системы крови и IgA, IgG. Сильные обратные корреляционные связи существуют между содержанием эластазы, al-Pi, КСИ крови с одной стороны и ЦИК с другой.

У больных АС найдены умеренные обратные корреляционные свя-

зи уровня IgA, IgG и изучаемых показателен системы комплемента крови, а также умеренные прямые корреляционные связи содержания ЦИК и С, С1-С5 компонентов комплемента крови. Таким образом, LF, компоненты про-теазно-ингибиторной системы, системы комплемента в ассоциации с показателями гуморального иммунитета отражают взаимосвязь ненммунного и иммунного воспалительного ответа у больных АС. В настоящее время об-щепризнана роль ферментов лизосо,много аппарата в развитии иммунных реакций. Высокие уровни острофазовых белков вместе с комплементом, иммуноглобулинами и иммунными комплексами вызывают реологическим дисбаланс с последующими микроциркуляторными расстройствами.

У больных АС в результате фармакотерапии метиндолом ретард в сочетании с мидокалмом и ортофеном в сочетании с мидокапмом имели место аналогичные изменения изучаемых показателей крови: достоверное увеличение LF, ЦИК, снижение IgA, IgG, эластазы, al-Pi, КСИ крови (р<0.05) без полной их нормализации и без динамики L, НФ, IgM и показателей системы комплемента крови (р>0.05). Полученные результаты определяются механизмом действия НПВП, который заключается в том, что они ингибируют циклооксигеназу, активацию НФ, продукцию лейкотриенов и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, снижают синтез простагландинов, угнетают активность плазменных протеиназ.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ. У всех больных ПА отмечается достоверное снижение LF, LF-индексов (р<0.01), увеличение L (р<0.02), без изменения НФ крови (р>0.05) по сравнению со здоровыми, что свидетельствует о нарушении функциональной активности НФ крови. При ПА имеет место изменение активности НФ и нарушение фагоцитоза (Н.С.Потекаев и соавт., 1991; I.Popov etal., 1990). Высказано предположение, что положительный эффект гемосорбции связан с выраженной активацией НФ с увеличением уровня катионных белков и одновременным уменьшением содержания в крови иммунных комплексов (И.А.Могирева и соавт., 1985).

По сравнению с нормой при ПА зафиксировано достоверное увеличение эластазы, al-Pi и КСИ крови (р<0.01), что является доказательством активации как протеолитического, так и ингибиторного звена. По данным литературы у больных ПА повышено содержание протеолитических ферментов, но в меньшей мере, чем у больных РА (Д.П.Пановене и соавт., 199 ]; J.P.Pujol etal., 1982).

При.дальнейшем анализе при ПА по сравнению с нормой найдено достоверное увеличение IgA, IgG, снижение ЦИК, С, С1-С5 компонентов комплемента (р<0.01) без изменения IgM крови (р>0.05), что свидетельствует об определенной роли иммунных нарушений при ПА. Выявленное нами снижение С, С1-С5 компонентов комплемента крови у больных ПА,

вероятно, обусловлено активацией системы комплемента иммунными комплексами, как по классическому, так и альтернативному пути. При хроническом воспалении и нарушении системы комплемента отмечаются проявления недостаточности хемотаксиса (Н.Г.Ермакова, 1983) с последующим снижением функциональной активности полинуклеаров.

По мере роста активности воспалительного процесса у больных ПА с различной степенью достоверности найдено снижение Ьр ЦИК, С, С1-С5 компонентов комплемента, увеличение эластазы, а1-Р1, КСИ, 1§А, без изменения Ь, НФ, 1§М крови (р>0.05). Данные литературы подтверждают наличие аналогичных взаимосвязей между активностью патологического процесса при ПА и концентрацией основных классов ЦИК, протеолити-ческих ферментов и их ингибиторов (Е.Л.Насонов и соавт., 1983; И.М.Най-1ег е1а1., 1981; М.Н.РпйЬагс!, 1982). Снижение ЬР крови у больных ПА по мере увеличения степени активности заболевания, вероятно, обусловлено его повышенным потреблением как острофазового протеина с выраженными противовоспалительными свойствами. Выявлена умеренная обратная корреляция уровня Ь и продолжительности ПА, вероятно, как проявление генерализации процесса и снижения неспецифической защиты. Найдены взаимосвязи между уровнями С (Р=5.36, р<0.05), С1 (Р=6.49, р<0.05), С2 (Р=4.67, р<0.05), СЗ (Р=11.21, р<0.01), С4 (Р=8.80, р<0.05),С5 крови (Р=7.44, р<0.05) с одной стороны и возрастом больных ПА с другой. По-видимому, с возрастом больных ПА меняется реактивность системы комплемента крови и естественная резистентность.

У больных ПА зафиксированы отрицательные корреляционные связи между уровнем ЬЕ и эластазы, ЬР и а1-Р1, ЬР и КСИ крови. Взаимосвязь ЬР с эластазой и ее ингибиторами осуществляется и координируется в процессе фагоцитоза, который является одним из механизмов в реализации неспецифической резистентности организма при воспалительной реакции. Общеизвестен факт взаимодействия эластазы с ингибиторами, ограничивающими ее протеолитическую активность, что подтверждено нашими исследованиями, где у больных ПА обнаружены умеренные прямые корреляционные связи между уровнями эластазы и а1-Ри эластазы и КСИ, а1-Р1 и КСИ крови.

У больных ПА выявлена отрицательная корреляция между уровнем Ц7 крови с одной стороны и 1§А, с другой, положительная корреляция отмечена между содержанием ЬР и ЦИК крови. Таким, образом, при ПА значительные нарушения функциональной активности НФ (и синтеза ЬР) сопровождаются выраженными иммунопатологическими реакциями. Доказана взаимосвязь между выраженностью воспалительного процесса при ПА и нарушениями иммунного статуса(Е.Л.Насонов исоавт., 1983). В дан-

ном исследовании при ПА найдены прямые корреляционные связи между уровнями показателей протеазно-ингибиторной системы и ^А, крови, а также обратные корреляционные связи между содержанием эластазы, а1-Р1, КСИ и ЦИК крови. Следовательно, существует параллелизм активации протеазно-ингибиторной и иммунной систем крови у больных ПА. Со стороны системы комплемента при ПА обнаружены только умеренные обратные корреляционные связи между уровнем ^А и С, ^А и С5 крови.

Можно заключить, что при ПА существуют местные взаимодействия механизмов неспецифической резистентности организма (функциональной активности НФ, протеазно-ингибиторного потенциала) и факторов иммунной системы (гуморального иммунитета).

У больных ПА в результате фармакотерапии ортофеном выявлено достоверное увеличение Ьр ЦИК, снижение эластазы, а1-Р1, КСИ, 1§А, (р<0.05) без их нормализации и без динамики Ь, НФ, ^М, общей комплементарной активности и С1-С5 крови (р>0.05). Эффективность ортофена при ПА определяется механизмом его действия, общим для всех НПВП. БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА. У всех больных БР по сравнению с нормой отмечено достоверное увеличение Ьр Ь, эластазы, а1-Р1, КСИ, ^А, уменьшение ЦИК (р<0.01) без изменения НФ, ^М, С, С1-С5 компонентов комплемента крови (р>0.05). Доказательством активации НФ у больных БР является увеличение ЬБ крови и синовиальной жидкости (,).Ма1т§1Н51 е( а1., 1977). [Л7 усиливает фагоцитарную и киллерную активность клеток крови и иигибирует активацию СЗ-С5 компонентов комплемента. Мы считаем, что изменения реактивности НФ с увеличением БР, активация протеазно-ингибиторной системы у больных БР есть проявление компенсаторных реакций в реализации механизмов неспецифической резистентности организма.

По мере роста активности воспалительного процесса у больных БР происходило увеличение Бр Ь, НФ, эластазы, а1-Р1, КСИ (р<0.01) без изменения изучаемых показателей гуморального иммунитета и системы комплемента (р>0.05, рис.3). Таким образом, выявленные изменения связаны со степенью воспалительных реакций и являются попыткой организма модулировать разрушение ткани.

При хронических вариантах течения БР, по сравнению с острым, найдено лишь достоверное увеличение 1§А, 1§С и уменьшение ЦИК крови (р<0.01). Можно предполагать, что выраженные иммунопатологические реакции могут быть одним из факторов хронизации БР. Подтверждением вышеизложенного предположения является наличие умеренной обратной корреляционной связи уровня ЦИК крови с длительностьюи БР, а также взаимосвязи содержания ígG крови и продолжительности болезни у больных БР (Р=7.98, р<0.01).

Эласгаза, нМ/мл

а1-И, ИЕ/мл

ЬР, нг/мл

И7 1200

0

200 400 600 800 1000

□ БР I и II степеней

13 БР III степени

Рис. 3. Изменение показателей крови в зависимости от активности БР

При дальнейшем анализе у больных БР зафиксированы умеренные прямые корреляционные связи между уровнем ЬР и Ь, ЬР и НФ. Обнаружены взаимосвязи между содержанием эластазы и Ь (Р=4.44, р<0.05), эласта-зы и НФ (Р=4,09, р<0.05). Умеренные прямые корреляционные связи при БР определены между уровнем сс1-Р1, КСИ крови с одной стороны и Ь, НФ крови с другой. Обнаруженные взаимосвязи производных гранулярного аппарата НФ крови (эластазы и ЬР) с абсолютным содержанием Ь и НФ являются свидетельством их активации с повышением уровня неспецифической резистентности у больных БР.

Положительная корреляция при БР, зафиксированная нами между уровнем ЬР с одной стороны и изучаемыми показателями протеазно-ин-гибиторной системы крови с другой, демонстрирует взаимоусиливающее антимикробное действие эластазы и ЬР У больных БР имеют место умеренные прямые корреляционные связи между эластазой и изучаемыми ингибиторами крови, ограничивающими ее протеолитическую активность. В данном исследовании при БР не найдено взаимосвязи между активными факторами неспецифической резистентности (ЬБ, протеазно-ингибиторной системой и системой комплемента) и факторами гуморального иммунитета крови. Это может быть связано с отсутствием стойких иммунопатологи-

ческих механизмов при БР.

У больных БР в результате фармакотерапии тетрациклином в сочетании с ортофеном и тетрациклином в сочетании с метиндолом имеют место однотипные изменения изучаемых показателей крови: достоверное снижение 1,Р-индексов, эластазы, КСИ, и увеличение ЦИК крови (с их полной нормализацией), достоверное снижение а1-Р1 (без его нормализации), а также отсутствие динамики содержания Ь, 1еА, 1цМ, С, С1-С5 компонентов комплемента крови (р>0.05). Эффективность фармакотерапии больных БР тетрациклином в сочетании с НПВП отмечена в работах других исследователей (Н.Н.Бажанов исоавт., 1990). Это обусловлено ингиби-рующим влиянием тетрациклина на хламидийную инфекцию, хотя и не у всех больных БР (А.А.Хамраев и соавт., 1990), а также его антипротеолн-тической активностью (В.А.Горшков и соавт., 1990).

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ. У всех больных РеА по сравнению со здоровыми выявлено достоверное увеличение ЬР (р<0.01), Ь (р<0.02), эластазы, а1-Р1, КСИ (р<0.01), 1§А (р<0.02), снижение ЦИК (р<0.01) без изменения НФ, 1§М, С, С1-С5 компонентов комплемента крови (р>0.05). Существует мнение, что при РеА имеют место изменение активности НФ в виде нарушения хемотаксиса и снижения способности к поглощению и перевариванию микроорганизмов (У.С.Салихбаева и соавт., 1990; Л.А.Соколова, 1994; А.В.Харчев, 1986). Увеличение ЬР крови при РеА, вероятно, является компенсаторным механизмом в реализации противоннфекционной защиты, также как и увеличение активности ингибиторов протеиназ.

По мере увеличения степени активности воспалительного процесса при РеА выявлено достоверное увеличение ЬР, Ь (р<0.01), НФ (р<0.05), КСИ (р<0.01) без изменения эластазы, а!-Р1, [«А, ^М, ЦИК, С, С1-С5 крови (р>0.05). По сравнению с острым, при хроническом+затяжном вариантах течения РеА из всех изучаемых показателей достоверные изменения выявлены только при изучении факторов гуморального иммунитета крови в виде увеличения ]§А, ^М и снижения ЦИК (р<0.01, рис.4). Существует предположение, что выраженность явлений аллергизации нарастает с каждой последующей атакой РеА, то есть с хронизацией заболевания (А.Г.Литвиненко, 1991). Подтверждением вышеизложенного является наличие корреляции содержания ^А (г^+0.672, р<0.01), ^М (г=+0.516, р<0.01), крови (г=+0.73б, р<0.01), ЦИК (г=-0.650, р<0.01), С5 крови (г=-0.433, р<0.01) с одной стороны и длительности РеА с другой. Найдена также прямая корреляция содержания НФ, а1-Рц 1цА, С4 крови в зависимости от возраста больных РеА.

Умеренные прямые корреляционные связи зафиксированы при РеА между уровнем ЬР и Ь, ЬР и показателями протеазно-ингибиторной систе-

п 100

! ■ ; " ----- 90

80

! 1' - 70

60

■к """Ч-- 50

Г 1 ' ■ • 40

30

бЬЛ • 1 20

10

0

О)

Острое течение

Хроническое течение

Рис. 4. Изменение показателей крови в зависимости от течения РеА

мы крови. Обнаруженные нами у больных РеА умеренные прямые корреляционные связи эластазы с острофазовыми реактантами крови (а 1-14 и КСИ) можно объяснить торможением протеолитической активности фермента данными ингибиторами.

При РеА обнаружена взаимосвязь между а1-Р1 и ^А крови (г= +0.337, р<0.05), как проявление иммунологической защиты вследствие формирования комплексов «^А - а1-РЬ> (Р.Т.Оа\те5 е1 а!., 1987).

В нашем научном исследовании у больных РеА не зафиксированы взаимосвязи между ЬР, протеазно-ингибиторной системой и показателями гуморального иммунитета, а также и с компонентами комплемента крови. По-видимому, аутоиммунные нарушения при РеА выражены незначительно, а уровень неспецифической эффекторной защиты достаточно высокий.

После проведенного лечения тетрациклином в сочетании с напро-

сином, а также ампициллином в сочетании с напросином у больных РеА найдено достоверное снижение Ьр ЬР-индексов, эластазы, а1 -Р1, КСИ, 1§А, увеличение ЦИК крови (р<0.01), без динамики НФ, 1§М, С, С1-С5 компонентов комплемента крови (р>0.05). Эффективность фармакотерапии обусловлена выраженным антибактериальным действием и антипротеоли-тической активностью ампициллина и тетрациклина, воздействием НПВП.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. У больных ДОА в общей группе (обследовано 40 человек) по сравнению с нормой не обнаружено достоверного изменения Ьр ЬР-индексов, Ь, НФ, показателей протеазно-инги-биторной системы, гуморального иммунитета и компонентов комплемента крови (р>0.05). При ДОА с явлениями реактивного синовита, по сравнению с ДОА без синовита найдено достоверное увеличение ЬР, эластазы, сП-Р^ КСИ (р<0.01), без изменения ЬР-индексов, Ь, НФ, ^А, ДО, ^М, ЦИК, С, С1-С5 крови (р>0.05. Следовательно, ЬР, эластаза, а1-Р1, КСИ крови могут быть использованы в качестве дополнительных лабораторных тестов для диагностики реактивного синовита у больных ДОА. Выявленные нами изменения неспецифической резистентности, по всей вероятности, обусловлены очаговым воспалением синовиальной оболочки при ДОА. В литературе имеются отдельные сведения, согласно которым ЬР синовиальной жидкости при ДОА незначительно повышен (,1.Ма1п^Ш51 е1 а1., 1977). Некоторым исследователям, как и нам, не удалось выявить изменений ^А, ДО, 1§М, ЦИК, С крови при ДОА (Д.П.Пановене и соавт., 1991; Н.М.Старостина и соавт., 1982; Р.И.Трофимова и соавт., 1984).

Обнаруженное нами при ДОА снижение С1 крови у больных с продолжительностью болезни более 10 лет, по сравнению с длительностью до 5 лет (р<0.05), а также умеренная обратная корреляционная связь уровня крови с длительностью ДОА, могут служить косвенными признаками незначительно выраженных иммунопатологических реакций по мере развития ДОА. Эти данные подтверждаются выявлением взаимосвязи уровня 1°0 крови с возрастом больных ДОА (Р=4,17, р<0.05), прямой корреляцией С (г=+0.319, р<0.05), С2 крови (г=+0.290, р<0.05) с возрастом, а также обратной корреляцией Ь крови с возрастом при ДОА (г=-0.311, р<0.05).

Наличие при ДОА умеренной прямой корреляции эластазы с а1-Р1 крови закономерно и свидетельствует о протекторном эффекте а 1 -РЬУ больных ДОА имеют место умеренная прямая корреляция уровня КСИ и СЗ крови, ЦИК и С крови, а также умеренная обратная корреляция НФ и ^А крови, ^А и С4, ДО и С4.

Выявленные нами отдельные взаимосвязи демонстрируют определенное участие иммунных механизмов в патогенезе ДОА..

При дальнейшем анализе у больных ДОА не выявлено взаимосвя-

зей между содержанием БР показателей протеазно-ингибиторной системы с одной стороны и уровнем Б, НФ, показателей гуморального иммунитета, компонентов комплемента крови с другой. Следовательно, при ДОА не определены взаимосвязи между неспецифическими эффекторными механизмами и иммунными реакциями.

У 34 больных ДОА исследованы компоненты ККС крови. Найдена прямая умеренная корреляция БАЭЭ-эстеразной активности, К в зависимости от возраста больных ДОА, а также обратная умеренная корреляция уровня ПК в зависимости от возраста. Таким образом, с возрастом у больных ДОА повышается концентрация БАЭЭ-эстеразной активности, К и снижается уровень ПК крови, вероятно, по мере распространенности патологического процесса. Сильные прямые корреляционные связи зафиксированы между БАЭЭ-эстеразной активностью и К, так как К является ингредиентом БАЭЭ-эстеразной активности. Сильные обратные корреляционные связи имеют место между БАЭЭ-эстеразной активностью и ПК, К и ПК крови, а, как известно, ПК является неактивным предшественником К и тесно с ним взаимосвязан. Обнаружена прямая корреляция уровня БАЭЭ-эстеразной активности и а 1-Р1 (г=+0.733, р<0.01), К и а 1-Р1 крови (г=+0.353, р<0.01), а также обратная корреляция ПК иа1-Р1 крови (г=-0.604, р<0.01). Это может быть связано с тем фактом, что а 1-Р1 ограничивает протеолити-ческую активность К.

В результате фармакотерапии больных ДОА НПВП (метиндолом, напросином, ибупрофеном) независимо от препарата достоверного изменения изучаемых показателей крови не найдено.

У больных РА, ПА, АС выявлено снижение функциональной активности НФ в виде уменьшения БР крови. У больных БР и РеА имеет место другой тип реагирования в виде повышения активности НФ с увеличением БР крови и активацией неспецифических эффекторных механизмов. Уровень БР крови больных ДОА значительно не отличается от содержания его у здоровых, и по выраженности неспецифических реакций больные ДОА близки к норме, что свидетельствует об устойчивости и достаточно сохранной координации реакций адаптации (табл.3).

При всех воспалительных заболеваниях суставов выявлена активация протеазно-ингибиторной системы крови с увеличением как протеоли-тического, так и ингибиторного потенциалов. Наиболее значительное повышение эластазы обнаружено у больных ПА и РА (176.83±6.47 и 174.24±2.78 нмоль/мл), несколько менее выраженное у больных АС (140.86±5.65 нмоль/мл) при норме 82.99±2.27 нмоль/мл. Умеренно увеличенные цифры эластазы найдены у пациентов БР и РеА (124.88±4.36 и 119.04±4.71 нмоль/мл). При ДОА изменение эластолитической активности

Таблица 3.

Сравнительная характеристика содержания LF, L и НФ крови при различных заболеваниях суставов (М±т)

Контингент обследованных LF нг/мл L *109/л НФ % LFi-1 нг/109/л LFi-2 нг/109/л

Здоровые п=50 628.711:! 5.3! 6.20+0.1 6 64.20+0.89 106.07+3.69 186.65 t 16.07

1.Больные РА п=136 179.14+5 44 6.81 +0.1 9 63.21+0.94 29.!2±1.19 47.47+2.1 9

Р(1,2) >0.05 >0.05 >0 05 >0 05 >0.05

Р(1.3) <0.02 >0.05 >0.05 >0.05 >0 05

Р(1,4) <0.01 >0.05 >0.05 <0.01 <001

2.Больные ПА п=15 180.87+5.92 7.1 1+0.39 62.27+2 03 26.55+1 .73 44.0113.79

Р(2,3) <0.01 >0.05 >0.05 <0.02 >0.05

Р(2,4) 0.01 >0.05 >0.05 <0.01 <001

Р(2,5) 0.01 >0.05 >0.05 <0.01 <0 01

3.Больные АС п=30 229.27+6.22 7.06+0.35 66.37+М .49 35.1 4+2.20 54.45+4.09

Р(3,4) <0.01 >0.05 >0.05 <0.01 <0.01

Р(3,5) <0.01 >0.05 >0.05 0.01 <0.01

Р(3,6) <0.01 <0.01 0.02 <0.01 O.Ol

4.Больные БР п=30 926.37+21.64 7.34+0.29 63.33+1 60 1 33.56+4.97 21 1 01 +10.2

Р(4,5) >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0 05

Р(4,6) <0.01 <0.01 >0.05 >0.05 >0.05

5.Больные РеА п=30 923.33+1 2.65 6.99+0.29 64.73+1 .45 138.21+5.5 с 216.89+10.02

Р(5,1) <0.01 >0.05 >0.05 <0.01 O.Ol

Р(5,6) 0 01 O.Ol >0.05 <0.05 >0.05

б.Больные ДОА п=40 635.60+1 3.98 5.81 +0.23 61 .50+1.43 1 1 9.40+-6.2S 1 96.64+9.65

Р(6,1) <0.01 <0.01 >0.05 <0.01 O.Ol

Р(6,2) <0.01 <0.01 >0.05 0.01 O.Ol

Примечание: р - уровень значимости различия групп с соответствующими номерами, п - количество обследованных.

крови были назначительны и существенно не отличались от нормы.

Следует отметить, что наиболее значительные изменения гуморального иммунитета крови выявлены у больных РА, а также ПА, что согласуется с результатами других исследований (В.А.Насонова и соавт., 1989). Иммунные нарушения при АС в сравнительном аспекте менее выражены, чем при РА и ПА, что проявляется в снижении увеличении ЦИК (р<0.01)

Таблица 4.

Сравнительная характеристика содержания Ig, ЦИК крови при различных заболеваниях суставов (М±т)

контингент;'' ЦИК

; обследованных " г/л .

Здоровые п=50 1.55±0.08 9.36±0.47 1.04±0.04 94.88±0.56

1.Больные РА п=136 3.83±0.05 19.10±0.12 1.12±0.02 66.01 ±0.91

Р(1,2) >0.05 >0.05 >0.05 <0.01

Р(1.3) >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

Р(1.4) <0.01 <0.01 <0.05 • <0.01

2.Больные ПА п=15 3.91±0.20 18.95±0.40 1.10±0.09 73.35±1.45

Р(2,3) >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

Р(2,4) <0.01 <0.01 >0.05 <0.01

Р(2,5) <0.01 <0.01 >0.05 <0.01

3.Больные АС п=30 3.98±0.13 16.10±0.42 1.14±0.05 83.91±0.64

Р(3,4) <0.01 <0.05 <0.05 <0.01

Р(3,5) <0.01 <0.01 >0.05 <0.01

Р(3,6) <0.01 <0.01 >0.05 <0.01

4. Больные БР п=30 1.99±0.17 13.63±1.09 0.97±0.07 91.93±0.62

Р(4,5) >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Р(4,6) <0.01 <0.01 >0.05 <0.05

5.Больные РеА п=30 2.02±0.17 13.02±0.87 1.07±0.05 91.17±0.71

Р(5,1) <0.01 <0.01 <0.05 <0.01

Р(5,6) <0.01 <0.01 >0.05 <0.01

6.Больные ДОА п=40 1.50±0.06 9.57±0.36 1.0Ü0.04 93.62±0.44

Р(б,1) <0.01 <0.01 <0.05 <0.01

Р(6,2) <0.01 <0.01 >0.05 <0.01

Примечание: р - уровень значимости различия групп с соответствующими номерами, п - количество обследованных.

без изменения 1§А, ^М крови (р>0.05). Еще менее проявились иммунопатологические реакции у больных БР и РеА по сравнению с другими изучаемыми показателями. Так, например, у больных БР по сравнению с АС, зафиксировано достоверное снижение 1§А, ^0(р<0.01), (р<0.05) и увеличение ЦИК крови (р<0.01). При сравнении изучаемых показателей гуморального иммунитета при БР и РеА статистически значимой разницы не найдено (р>0.05), что согласуется с данными литературы (Р.Д.Дачева и соавт., 1991). Нами доказано, что при ДО А изменения гуморального иммунитета незначительны и не отличаются от нормы (табл.4).

При изучении системы комплемента наиболее выраженные его изменения в сторону снижения обнаружены у больных ПА и РА. У больных АС достоверно выше содержание С, С1-С5 крови по сравнению с больными РА, ПА (р<0.01) и достоверно ниже по сравнению с БР, РеА, ДОА (р<0.01). При БР, РеА, ДОА изменения системы комплемента незначительны и практически не отличаются от нормы, что позволяет считать компонент иммунного воспаления слабо выраженным.

Следовательно, у больных РА,ПА, АС в порядке убывания, в рамках неспецифической резистентности организма, выявлено снижение функциональной активности НФ с уменьшением уровня ЬБ и активация протеаз-но-ингибиторной системы крови с иммунопатологическими реакциями и нарушением системы комплемента в сторону снижения. У больных БР, РеА отмечен другой тип неспецифического реагирования в виде увеличения функциональной активности НФ сростом 1Л7 и активацией протеазно-ин-гибиторной системы, незначительно выраженными иммунными нарушениями, практически без изменения системы комплемента. Изменения функциональной активности НФ, протеазно-ингибиторной системы, гуморального иммунитета и системы комплемента при ДОА минимальны и практически не отличаются от нормы.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА, ПА, АС (в порядке убывания выраженности изменения изучаемых показателей) выявлен определенный тип неспецифического реагирования в виде снижения функциональной активности НФ (уменьшение ЬР крови), активации протеазно-ингибиторной системы (увеличение эластазы, а1 -Р1, КСИ крови), нарушения в системе комплемента (снижение С, С1-С5 крови) на фоне выраженных иммунных реакций (увеличения IgA, ^О, снижения ЦИК) и наличием взаимосвязей между факторами неспецифической резистентности и гуморального иммунитета.

2. У больных БР, РеА определен другой тип неспецифического реагирования в виде повышения функциональной активности НФ (увеличение ЬР), активации протеазно-ингибиторной системы (увеличениеэласгазы,а1-Р], КСИ крови), отсутствия изменения в системе комплемента с незначительными нарушениями гуморального иммунитета (увеличение IgA,

снижение ЦИК без изменения ^М крови) с отсутствием взаимосвязей между факторами неспецифической резистентности и гуморального иммунитета.

3. При ДОА достоверное увеличение показателей протеазно-ингибиторной системы, ЬР определяется только у больных с реактивными синови-тами. Отмечены взаимосвязи уровней содержания с продолжительностью заболевания, а также взаимосвязи уровней С, С2, Ь с возрастом больных ДОА. Зафиксированы взаимосвязи показателей ККС внутри системы. В результате фармакотерапии больных ДОА НПВП независимо от препарата изменения изучаемых показателей крови не обнаружено.

4. Выявленные нарушения функциональной активности НФ, активация протеазно-ингибиторной системы, изменения гуморального иммунитета и системы комплемента крови и синовиальной жидкости у больных РА значительно выражены при системных проявлениях заболевания и связаны со степенью активности воспалительного процесса.

5. При серопозитивных вариантах РА определяются более низкие цифры С, С1, СЗ, С5 крови. Выраженный дисбаланс протеазно-ингибиторной системы на фоне снижения ЦИК и компонентов комплемента в синовиальной жидкости имеет место при III - IVрентгенологических стадиях РА

6. Отмечаются взаимосвязи уровней ЬГ, компонентов комплемента крови с длительностью заболевания, атакже содержания а1-Р1 крови и изучаемых показателей протеазно-ингибиторной системы синовиальной жидкости с возрастом больных РА. Выявлены взаимосвязи между показателями ККС крови больных РА.

7. Все применяемые у больных РА лекарственные препараты (НПВП, ГКС, салазопиридазин) вызывают однотипные изменения показателей крови в виде увеличения ЬР, снижения показателей протеазно-ингибиторной системы и гуморального иммунитета (без их нормализации), за исключением сисгемыкомплемента, достоверная динамика со стороны которой имеет место только под влиянием ГКС и салазопиридазина, что позволяет рекомендовать перечисленные показатели в качестве дополнительных лабораторных критериев для применения в ревматологической практике.

8. Присоединение к НПВП и место в виде мази (приготовленной по предложенной нами методике), эффективность которой показана экспериментально на модели АА, способствует не только достижению значительного клинического эффекта, но и выраженной положительной динамике содержания ЬР и показателей гуморального иммунитета крови у больных РА.

9. У больных АС с периферической+висцеральной формами выявлены более значительные изменения показателей гуморального иммунитета и системы комплемента крови. Активация протеазно-ингибиторной системы и изменения гуморального иммунитета при АС связаны со степенью активности воспалительного процесса. Вьивлены взаимосвязи показателей гуморального иммунитета и системы комплемента с возрастом больных АС. В результате фармакотерапии НПВП в сочетании с мидокалмом у больных АС отмечено достоверное увеличение ЬР, снижение показателей гуморального иммунитета и протеазно-ингибиторной системы крови без их полной нормализации.

10. Выявленные при ПА нарушения функциональной активности НФ, активация протеазно-ингибиторной системы, изменения гуморального иммунитета и системы комплемента крови связаны со степенью активности воспалительного процесса. Определена взаимосвязь показателей системы комплемента с возрастом больных ПА. В результате фармакотерапии ортофеном у больных ПА выявлено достоверное увеличение ЬР, снижение показателей протеазно-ингибиторной системы и гуморального иммунитета крови (без их нормализации).

11. У больных БР выявлена корреляция уровней ЬР, Ь, НФ, эласгазы, а! -Р1 со степенью активности воспалительного процесса. При хронических вариантах течения БР, в отличие от острых, отмечаются нарушения гуморального иммунитета крови. ВыявленывзаимосвязисодержанияЦИК, ^С с длительностью БР. При лечении тетрациклином в сочетании с НПВП имеет место достоверное снижение ЬР, эласгазы, КСИ, и увеличение ЦИК крови (с их полной нормализацией), снижениеа1 -Р1 (без нормализации).

12. По мере увеличения степени активности РеА выявлено увеличение ЬР, Ь, НФ, КСИ крови. При хронических вариантах течения РеА, в отличие от острых, имеют место нарушения гуморального иммунитета крови. Обнаружена корреляция показателей гуморального иммунитета, С5 с длительностью РеА. Определена корреляция содержания НФ,а1-Р1, IgA, С4 с возрастом больных РеА. После лечения антибиотиками в сочетании с НПВП зафиксировано достоверное снижение ЬР, показателей про-теазно-ингибиторной системы, гуморального иммунитета крови (с их

полной нормализацией).

13. Предлагается гипотеза, согласно которой патогенез и клинические проявления изучаемых воспалительных заболеваний суставов объясняются комбинацией дисфункций эффекторных механизмов неспецифической резистентности и гуморального иммунитета с их относительной значимостью, возникновением функциональных взаимосвязей и формированием различных типов реагирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение содержания Ы7 крови может быть использовано в качестве дополнительного критерия для дифференциальной диагностики РА, ПА, АС, БР, РеА, ДОА.

2. При ДОА показатели протеазно-ингибигорной системы, Ц7 крови могут применяться в качестве лабораторных тестов для диагностики реактивных синовитов.

3. Показатели протеазно-ингибиторной системы, гуморального иммунитета, Ы7 крови могут использоваться в качестве информативных критериев для оценки активности воспалительного процесса у больных РА и ПА.

4. Рекомендуется включить в комплексную терапию РА аппликации 0.1% мази, содержащей и, в дозе 1 г на область пораженных суставов в течение 40-60 минут (курс 10-15 дней) с целью повышения естественной резистентности организма.

5. В качестве дополнительных лабораторных показателей для оценки степени активности заболевания у больных АС могут быть использованы данные определения компонентов протеазно-ингибиторной системы и гуморального иммунитета.

6. У больных БР и РеА содержание ЬИ и эластазы крови может быть использовано для оценки степени активности заболевания в ревматологической практике.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Влияние противоревматической терапии на клиническое течение и кал-ликреин-кининовую систему у больных ревматоидным артритом //Вопросы диагностики, лечения и профилактики ревматических заболева-ний.-Таллинн, 1982.-С.58-59 (соав^.: Е.Н.Дормидонтов).

2. Изучение распространенности ревматических заболеваний и его значение для работы участкового терапевта // Тезисы V Всероссийского съез-

да терапевтов, часть I.-M., 1982.-е. 12-13 (соавт.: Е.Н.Дормидонтов, В.Я.Бобылев, В.А.Хлыстов, В.А.Лилеев, Н.М.Буланова, Р.М.Маркова, В.М.Карпицкая, Е.П.Стовичек, Е.Н.Шеронина).

3. Диагностика, лечение и профилактика артрозов II Рекомендации для практических врачей-терапевтов.-Ярославль, 1982.-е. 1-23 (со-авт.:Н.М.Буланова, Р.М.Маркова, Е.П.Стовичек, О.А.Латышев МА.Подьячева, В.М.Карпицкая).

4. Значение эпидемических исследований ревматических заболеваний для диспансеризации населения//Ревматология.-1983.-N2.-C.46-48 (соавт.: В.Я.Бобылев Е.Н.Дормидонтов, В.А.Хлыстов, В.А.Лилеев, Н.М.Буланова, Р.М.Маркова,В.М.Карпицкая, Е.П.Стовичек, А.А.Курдюков, Е.Н.Шеронина).

5. Динамика некоторых показателей кининовой системы крови при ревматоидном артрите под влиянием фармакотерапии // Клиника и лечение заболеваний внутренних органов.-Челябинск, 1983.-С.59-60.

6. Эффективность нестероидных противовоспалительных и психотропных средств у больных ревматоидным артритом // Тезисы докладов X Европейский конгресс ревматологов. -М., 1983, N603.-c.42 (соавт.: Е.Н.Дормидонтов, Н.И.Коршунов, Э.Я.Баранова, Б.Н.Фризен, И.Н.Калинникова).

7. Изменение активности кининовой системы крови у больных ревматоидным артритом под воздействием противоревматической терапии // МРЖ.-разд.1.-1983.-М10.-публ. 3194.-1ЧД-6596.

8. Лечение, профилактика и диспансерное наблюдение лиц, страдающих дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника// (Методические рекомендации).-Ярославль, 1983.-21 с. (соавт: О.А.Латышев, Т.М.Павленко, Н.М.Буланова, Р.М.Маркова, Е.П.Стовичек, М.А.Подъ-ячева, В.М.Карпицкая, А.И.Зуев).

9. К вопросу о воздействии глюкокортикосгероццов на кишшовую систему при ревматоидном артрите // Применение глюкокортикостероидов при ревматических заболеваниях. -М., 1983.-С.61-64 (соавт.: Е.Н.Дормидонтов).

10. Влияние различных видов терапии на состояние микроциркуляции, реологии крови и калликреин-кининовой системы при ревматоидном артрите// Тезисы докладов 111 Всесоюзного съезда ревматологов.-Виль-шос, 1985.-C.254-255 (соавт.: Б.Н.Фризен, Е.Н.Дормидонтов, В.А.Семин, И.Н.Калинникова, Р.ГАксенфельд).

11. Изучение эпидемиологии ревматических заболеваний у жителей Ярославля // Тезисы докладов III Всесоюзного съезда ревматологов.-Виль-нюс, 1985.-с.290-291 (соавт.: Е.Н.Дормидонтов, В.Я.Бобылев, Н.М.Бу-

ланова, В.М.Карпицкая).

12. Состояние калликреин-кининовой системы крови у больных ревматоидным артритом и ее динамика под влиянием фармакотерапии // Диагностика и лечение ревматических заболеваний.-Ярославль, 1985.-c.68-71.

13. Оценка состояния микроциркуляции, реологических свойств крови и калликреин-кининовой системы у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями // Ревматология.-1985.-N4.-c. 10-13 (соавт.: Е.Н.Дормвдонтов, Б.Н.Фризен, В.А.Семин, И.Н.Калинникова, Р.Г.Аксен-фельд, И.Г.Снопова).

14. Факторы риска основных ревматических заболеваний//Эпидемические аспекты важнейших ревматических болезней.-Вильнюс, 1986.-c.71-76(соавт.: В.Я.Бобылев, Е.НДормидонтов, Н.М.Буланова, В.М.Карпицкая, Е.П.Стовичек, Р.М.Маркова, В.В.Якусевич).

15. Изменение показателей сывороточных ингибиторов протеиназ (al-ан-титрипсина и а2-макроглобулина) у больных ревматоидным артритом под действием лечения II Вопросы клиники, лечения и реабилитации больных ревматическими заболеваниями.-Ярославль, 1989.-С.40-43.

16. Влияние продектина (пармидина) на некоторые показатели калликре-ин-кининовой системы крови у больных ревматоидным артритом // Казанский медицинский журнал.-1990.-N5.-с.333-335 (соавт.: Е.Н.Дорми-донтов).

17. Клиническое значение лактоферрина крови у больных ревматоидным артритом //Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда ревматологов.-Минск, 1991.-c.148 (соавт.: Р.И.Якубовская, Е.Р.Немцова).

18. Система комплемента при ревматоидном артрите как фактор нарушения микроциркуляции // Патоморфология и клиническая патология сердца и сосудов.-Ярославль, 1991.-С.65-71 (соавт.: И.Н.Калинникова, Л.А.Цыганова).

19. Информативность показателей протеазноингибиторной системы крови для оценки эффективности лечения ревматоидного артрита II Новые лекарственные средства в ревматологии. Тезисы докладов.-Пятигорск, 1991 .-с.46 (соавт.: Л.В.Платонова).

20. Показатели гуморального иммунитета у больных ревматоидным артритом в процессе лечения // Материалы научно-практическиой конференции, посвященной 130-летию Ивановской областной клинической больницы. Часть III. Актуальные проблемы терапии и неврологии.-Иваново, 1991 .-с. 40-41 (соавт.: В.Н.Бурцев, И.Н.Калинникова, Л.А.Цыганова).

21. Оценка клинико-иммунологических параметров при ревматоидном артрите//Тезисы докладов I съезда иммунологов России.-Новосибирск,

1992.-С.129-130 (соавт.: Р.И.Якубовская, И.Н.Калинникова, Л.А.Цыганова, Е.Р.Немцова).

22. Клиническая интерпретация изменений некоторых компонентов неиммунного воспалительного ответа при ревматоидном артрите//Тезисы докладов I съезда ревматологов России.-Оренбург, 1993.-с.222-224 (соавт.: Л.В. Платонова, Р. И. Якубовская, Е. Р. Немцова).

23. Состояние некоторых показателей протеазно-ингибиторной системы крови и синовиальной жидкости при ревматоидном артрите // Вопросы медицинской Химии.-1993.-Н3.-С.40-43 (соавт.: Л.В.Платонова, Т.С.Пас-хина).

24. Влияние фармакотерапии на лактоферрин крови при ревматоидном артрите // Новости медицины и фармации.-1994.-N1.-0.12-14 (соавт.: Е.Н.Дормидонтов, Р.И.Якубовская,Е.Р.Немцова).

25. Лечебное действие лактоферрина при адъювантном артрите// Межвузовская студенческая научная конференция «Человек и лекарство». Тезисы докладов.-Ярославль,1995.-с.6б (соавт.: А.В.Данилов).

26. Активность эласгазы крови в клинике и эксперименте при ревматоидном артрите// Межвузовская студенческая научная конференция «Человек и лекарство». Тезисы докладов.-Ярославль, 1995.-c.65 (соавт.: А.В.Данилов).

27. Современное состояние вопроса о калликреин-кининовой системе при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе// Новости медицины и фармации.-1995.-М1 .-с.42- 45 (соавт.: Е.Н.Дормидонтов).

' 28. Роль лактоферрина (ЛФ) в клинике и эксперименте при ревматоидном артрите (РА)//Тезисы юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова,-М., 1995.-е. 19 (соавт.: Е.Н.Дормидонтов, А.ВДанилов).

29.Иммунологический мониторинг больных анкилозирующим спондило-артритом по данным исследования лактоферрина и циркулирующих иммунных комплексов крови // Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация. Тезисы докладов Всероссийской конференции.-М., 1995.-С.87-88 (соавт.: В.А.Романов, А.В.Данилов).

30. Изучение активности калликреина и его ингибиторов у больных деформирующим остеоартрозом под влиянием фармакотерапии//Новости медицины и фармации.-1996.-N1.-0.35-37.

31. Применение съемного манжетного вытяжения в комплексной терапии больных деформирующим остеоартрозом // Современные изыскания в области фармации. Сборник научных трудов, посвященный X выпуску провизоров.-Ярославль, 1996.-c.143 (соавт.: А.В.Данилов).

32. Значение некоторых показателей крови в диагностике и оценке эффективности терапии ревматоидного артрита. //Современныеизыскания в области фармации. Сборник научных трудов, посвященный X выпуску провизоров.-Ярославль, 1996.-c.144 (соавт.: А.В.Данилов, Р.И.Якубовская, Л.В.Врублевская).

33. Лактоферрин как средство терапии болезней суставов II Современные изыскания в области фармации. Сборник научных трудов, посвященный X выпуску провизоров.-Ярославль, 1996.-е. 152 (соавт.: В.П.Михайлов, А.В.Данилов).