Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Активность протеолитических систем крови, экозаноидов, иммунокомплексных механизмов и их коррекция приострой пневмонии у детей раннего возраста

Г .8 0'7- 9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ С.-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АБДУЛЛАЕВА Мухиба Нигматовна

АКТИВНОСТЬПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ СИСТЕМ КРОВИ, ЭЙКОЗАНОИДОВ, ИММУНОКОМПЛЕКСНЫХ МЕХАНИЗМОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

•> //«--/ С.-ПЕТЕРБУРГ — 1002

л /■ /V V

Ряб^тч в»-'полнона п С.-Петербургском педчатрическом медицинском институте и в Самаркандском медицинском институте.

Научные консультанты:

доктор, медицинских наук, профессор Н. П. ШАБАЛОВ, доктор медицинских наук, профессор X. М. МАМАТКУЛОВ доктор медицинских наук, профессор А. М. ЗАИЧИК

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. В. ПАПАЯН доктор медицинских наук, профессор Э. К- ЦЫБУЛЬКИН доктор медицинских наук, профессор В. Л. ПАЙКОВ

Ведущая организация: С.-Петербургский Государственный институт дальнейшего усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится 1992 г.

в часов на заседании специализированного Совета Д.084.12.01 С.-Петер-

бургского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института (194100, С.-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секретарь специализированною Совета

кандидат медицинских наук (К. И. ПШЕНИЧНАЯ)

!

и

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Болезни органов дыхания занимают [¡едущее место в структуре заболеваемости детей раннего возраста. Хотя смертность от пневмонии значительно сократилась по сравнению с прошлым, но и сегодня это заболевание нередко — основная или конкурирующая причина смерти детей первых лег жизни (Шамсиев С. Ш., Шабалов Н. П., 1986; Таточенко В. К. и соавт., 1987). В Самаркандской области в структуре детской смертности острые болезни органов дыхания составляют 49%, причем 64% приходится па острые пневмонии (Сафаева Д. А., 1988).

Метаболические процессы, протекающие и легких, обеспечивают высокоорганизованную кооперацию гуморальных и клеточных факторов защиты бронхиального дерева (биохимический состав секретируемой слизи, состояние системы протеолиз—ингн-биция, регуляция процессов коагуляции и фибринолиза как в норме так и при острых пневмониях (Сыромятникова Н. В. и соавт., 1987). Нарушение отдельных звеньев в этой сложной взаимосвязи процессов становится своеобразным «фактором риска» утяжеления легочной патологии. С этой точки зрения изучение метаболических функций легких при острой пневмонии у детей раннего возраста является необходимым для определения ключевых показателей, отражающих взаимодействие систем и учета их нарушении для соответствующей коррекции.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось комплексное изучение особенностей протеолитических систем крови, эйкозаноидов и имму-нокомплексных механизмов у детей раннего возраста как в норме, так и при осложненных формах острой пневмонии с отягощенным преморбидным фоном, а также определение принципов диагностики этих сдвигов при вышеуказанных патологических состояниях и разработка на этой основе рациональной комплексной терапии.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Исследовать особенности протеолитических систем крови и эйкозаноидов у здоровых детей в условиях жаркого климата.

2. Выявить особенности изменений активности протеолитических систем, эйкозаноидов, циркулирующих иммунных комплек-

сов, комплемента в крови, иммунитета у больных острой пневмонией в зависимости от осложнений и отягощенного преморбид-ного фона.

3. На основе полученных клинико-лабораторных данных изучить взаимосвязь сдвигов протеолитических систем крови, эйко-заноидов и иммунокомплексных механизмов у детей раннего возраста с осложненными формами острой пневмонии.

4. Выявить влияние отягощенного преморбидного фона на сдвиги в протеазно-ингибиторной системе и изменениях показателей эйкозаноидов крови.

5. Обосновать эффективность применения и определить оптимальные дозы антипротеаз, препаратов, регулирующих энергетический обмен, антиоксидантов и иммуномодуляторов в комплексной терапии осложненных форм острой пневмонии с отягощенным преморбидным фоном у детей раннего возраста.

Научная новизна исследования:

1. В работе впервые в условиях жаркого континентального климата осуществлен комплексный подход к изучению протеолитических систем крови и эйкозаноидов у здоровых детей раннего возраста и у больных острой пневмонией в зависимости от осложнений и отягощенного преморбидного фона, определены нормативы показателей протеазно-ингибиторной системы и эйкозаноидов у детей раннего возраста по возрастным группам, описаны особенности сдвигов протеазно-ингибиторной системы и эйкозаноидов в зависимости от этиологии заболевания, тяжести патологического процесса, осложнений и отягощенного преморбидного фона.

2. Установлено, что активация синтеза простагландинов, иммуноглобулина Е и медленно реагирующих субстанций анафилаксии при острой пневмонии зависит от периода и вида осложнений, определяет тактику дальнейшего прогнозирования тяжести острой пневмонии.

3. Впервые разработаны критерии клинико-лабораторной верификации типовых сдвигов в протеазно-ингибиторной системе, реакции эйкозаноидов у детей с острой пневмонией. Установлена взаимосвязь и взаимозависимость протеолитических систем, эйкозаноидов и иммунокомплексных механизмов при осложненных формах острой пневмонии и отягощенном преморбидном фоне.

4. На основании клинико-лабораторных сопоставлений определены показания для назначения лекарственных препаратов, регулирующих сдвиги протеазно-ингибиторного равновесия, гемостаза, обмена и показателей иммунитета на разных уровнях, а именно: контрикал, пармидин, трентал, витамин Е, ноотропил и тимоген в комплексном лечении острой пневмонии в зависимости от фона и осложнений, определена оптимальная доза и длительность применения. Доказано, что включение в патогенетическую

комплексную терапию препаратов, нормализующих сдвиги в про-теолитической системе, эйкозаноидах и иммунокомнлексиых механизмах при острой пневмонии способствуют повышению эффективности лечения.

Практическая ценность работы:

1. Разработаны и рекомендованы к применению нормативные показатели основных звеньев протеазно-пнгибиторпой системы и эйкозаноидов крови у здоровых детей в условиях жаркого климата, что имеет значение при дифференцировании нормы и патологии в клинике и наблюдения в группе «риска».

2. Установлена информативность комплексной клинико-лабо-ратороной оценки степени изменения основных звеньев протеолп-тических систем эйкозаноидов крови и иммунокомплексных механизмов при острой пневмонии в зависимости от осложнений и преморбидного фона и прогноза заболевания у детей раннего возраста. В качестве лабораторных критериев сдвига в протеазно-ипгибиторной системе и эйкозаноидов рекомендуем следующий набор тестов: определение уровня трипсина, калликреина, лрекал-лнкреина, альфа-1 -антитрипсина, альфа-2-макроглобулииа, прос-гагландинов Е, Еь Е2, Рг , медленно реагирующих субстанций анафилаксии, 5-НЕТЕ, 12-НЕТЕ, 15-НЕТЕ и иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Клинические интерпретации этих показателей должны проводиться с учетом имеющихся осложнений и отягощенного преморбидного фона.

3. Даны научно-обоснованные рекомендации к применению пармидина, контрикала, грентала, тимогена на основе клннико-ла-бораторных исследований при острой осложненной пневмонии у детей раннего возраста. Включение в комплексное лечение детей раннего возраста, больных острой пневмонией ингибиторов про-теаз-пармидина и контрикала способствует регуляции сдвигов в протеазно-ингнбиторной системе, связанной с системой гемостаза, что влияет на клиническое течение, исход заболевания. Также для нормализации измененных показателей гемостаза рекомендован грентал. Для коррекции сдвигов иммупнокомплексных механизмов рекомендован тимогеп как нммупо.модулятор. Целесообразно для регуляции обмена при выраженной гипоксии у больных острой пневмонией назначение ноотропила и антноксидапта токоферола — ацетата.

Реализация работы и ее апробация. Методика изучения про-теазно-ингибиторной системы в норме и при острой пневмонии у детей раннего возраста внедрена на базе кафедры детских болезнен лечебного факультета и кафедры факультетской педиатрии с курсом эндокринологии педиатрического факультета СамМИ.

Материалы докторской диссертации внедрены в городской больнице г. Турткуля Каракалпакии, в 1 и 2 детских отделениях клиники № 1 СамМИ, областной детской больнице г. Душанбе

Таджикистана, в учебный и лечебный процессы СамМИ.

Материалы научных исследований доложены на конференции молодых ученых (1986), обществе детских врачей Самаркандской области (1984), на педиатрической конференции в горболышце г. Турткуля Каракалпакии (1989), на научной конференции по актуальным вопросам педиатрии и детской хирургии, посвященной 60-летию СамМИ (1990), па научной конференции по проблемам теоретической и практической медицины, посвященной 60-летию СамМИ (1990).

Выпущены методические рекомендации для практических врачей, утвержденные Минздравом Узбекистана (1990), информационное письмо для врачей-интернов (1990).

Работа апробирована на совместном межкафедральном заседании кафедры детских болезней лечебного факультета, факультетской педиатрии и детских болезней № 1 СамМИ, на кафедре педиатрии ФУВ С.-Петербургского педиатрического медицинского института.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них в центральной печати 5, методические рекомендации для врачей-интернов.

По результатам проведенных исследований оформлено 4 рационализаторских предложения: № 409 и № 412 от 1984 г., № 813 и № 814 от 1991 г., 14 внедрений в лечебный и учебный процессы.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 311 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и в приложении список условных сокращений, 14 актов о внедрении, 4 рационализаторских предложения. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 34 схемами.

На защиту выносятся основные положения диссертации:

1. Показатели протеазно-ипгибиторной системы у здоровых

НА ЗАЩИТУ выносятся основные положения диссертации:

1. Возрастная динамика показателей протеазно-ингибиторной системы, уровней простагландинов, эйкозаноидов, циркулирующих иммунных комплексов крови, а также Т- и В-иммунитета у здоровых детей раннего возраста в условиях жаркого климата Самарканда имеет те же принципиальные особенности, что и у детей, живущих в средней полосе. Исключение составляет динамика уровней реагинов — концентрация иммуноглобулина Е в сыворотке крови у здоровых детей Самарканда неуклонно повышается с периода новорожденное™ до 3-х летнего возраста, что вероятно связано с широким использованием в сельском хозяйстве региона в недавнем прошлом дефолиантов и пестицидов.

2. При неосложненной острой пневмонии у детей раннего возраста возникают фазные взаимосвязанные изменения протеазно-

ингибиторной системы, уровней простагландинов и эйкозаноидов, циркулирующих иммунных комплексов, свертывающей и фибри-нолитической систем крови, показателей Т- и В-иммунитета, которые являются компенсаторными, направленными на мобилизацию защитных сил организма.

3. У детей с осложненным течением острой пневмонии, как в период разгара болезни, так и в динамике ее течения, развивается дисбаланс в активации отдельных звеньев протеазно-ипгибитор-ной и простагландиновой систем, свертывания крови фибриноли-за, зависящий от преморбидного фона и характера осложнений, что можно рассматривать как патогенетическое звено этих осложнений.

4. В комплексной терапии детей с осложненными формами острых пневмоний в зависимости от выявленных нарушений в протеазно-ипгибиторной системе, показателях иммунитета, выраженности дыхательной недостаточности и характера осложнений (обструктивный и кишечный синдромы, анемия и др.) целесообразно использовать контрикал, пармидин в сочетании с токоферолом, иеотропил, тимоген. Такая дифференцированная терапия приводит к сокращению острого периода болезни и способствует более гладкому ее течению, сокращению пребывания больного ребенка в стационаре.

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных задач обследовано 120 здоровых и 420 детей, больных острой пневмонией в возрасте от 1 месяца до 3 лет в динамике: при поступлении на стационарное лечение, на 5—7 день лечения и к выписке в период клинического улучшения или выздоровления изучались показатели протеолитических систем, эйкозанондов, иммунокомплексных механизмов.

При постановке диагноза острой пневмонии мы пользовались классификацией неспецифических бронхолегочных болезней у детей, одобренной пленумом научного совета по педиатрии АМН СССР (1981), с выделением очаговой, сегментарной и интерсти-циальной форм острой пневмонии и проявлений (осложнений) — нейротоксикоз, деструкция, обструктивный синдром, кишечный синдром.

По данным клиники, поступление больных с острой пневмонией вновь увеличивалось, чаще болели дети от 6 месяцев до 1 года. При распределении больных по возрасту и полу мальчиков больше (57%), чем девочек (43%). 63% матерей были в возрасте до 35 лет, 37% — старше 35 лет, 60% детей от 1 до 3 родов, 40% — 4 и более родов. Перинатальная патология как асфиксия в родах, недоношенность, задержка внутриутробного развития составила 31,58%. 35% матерей в период беременности страдали гестозом беременных, угрожающим выкидышем, анемией и другими соматическими заболеваниями.

До поступления в клинику у 51% детей в анамнезе отмечены заболевания: 8% перенесли пневмонию 2 и более раз, 18% — один раз, частые ОРВИ у 19%, фурункулез у 8% больных, острая кишечная инфекция у 5% больных.

До 6 месяцев на естественном вскармливании было 60% детей, на смешанном 22% и на искусственном 18%. После 6 месяцев на естественном вскармливании 20,4% больных, па смешанном 34,3%, на искусственном 44,3% больных детей.

Из проявлений отягощенного преморбидного фона отмечалось: экссудатнвно-катаральный диатез (32,1%), рахит (30,9%), гипотрофия (27,4%). Сочетание признаков отмечалось у 45% больных детей.

Преобладала очаговая форма острой пневмонии (40,4%), не-осложиенная острая пневмония составила 45,5%, с обструктнв-пым синдромом 20,2%, кишечным синдромом 13%, деструктивная пневмония 11,8%, иейротоксикоз 9,5%.

В первые дни заболевания госпитализировано 33% больных, на 5—10 день 30%, на 10—15 день 22,3%, более 15 дней 11,7%. ДН] отмечалось у 33% больных, ДН2 у 40%, ДН3 у 4,3% боль-пых.

При бактериологическом посеве гноя у больных с деструктивной пневмонией преобладала Staph, aureus, Е. coli, затем Pseudomonas aeruginosa, Staph, epidermidis, Str. viridis. Из зева чаще высевали стрептококковую флору, пневмококк в ассоциации с Candida albicans и Staph, aureus, из крови — Staph, epidermidis, Staph, saprofitis, из мочи — Proteus vulgaris и Candida albicans, из кала — Proteus vulgaris и Citrobacter.

Принимая во внимание, что использованы самые разнообразные методики исследований и полученные данные разноречивы, а показатели протеазно-ингибиторной системы и эйкозаноидов у здоровых детей раннего возраста в условиях жаркого континентального климата в литературе не представлены, а возможно и не изучены, возникла необходимость изучения этих показателей в наших условиях для сопоставления с полученными данными у больных детей.

Методы исследования: 1. Ускоренный метод определения кал-ликреина и прекалликреина в (плазме) сыворотке крови человека. Методическая разработка к практическому занятию кафедры биохимии ЦОЛИУВ. Москва, 1985.

Определение активности ai-антитрипсина и «г-макроглобулина в плазме крови человека унифицированным энзиматнческим методом. Методическая разработка к практическому занятию кафедры биохимии ЦОЛИУВ. Москва, 1985.

3. Определение трипсина в сыворотке крови радиоиммунным методом, Trypsin Radioimmunoassay Kit, 1988.

4. Определение простагландинов Е, Еь Е2, F2 Radioimmuno-

assay Kit, 1986.

5. Определение липоксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты 5-НЕТЕ, 12-НЕТЕ, 15-НЕТЕ в сыворотке крови радиоиммунным методом. 5-НЕТЕ, 12-НЕТЕ, 15-НЕТЕ Radioimmunoassay Kit, 1988.

6. Определение иммуноглобулина Е в сыворотке крови радиоиммунным методом. IgE Radioimmunoassay Kit, 1988.

7. Определение иммуноглобулинов М, G, А по Manchini (1965) в сыворотке крови.

8. Определение Т- и В- лимфоцитов в крови по Jondal et al (1972).

9. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови по Haskova (1979).

10. Определение гемолитической активности комплемента по 50% гемолизу, Снзо • «Методические рекомендации по комплексной оценке иммунного статуса у детей и подростков», М., 1986.

11. Общепринятые методики оценки коагуляционного звена гемостаза: время рекальцификации оксалатной плазмы по Бегер-хову и Рогу, толерантность плазмы к гепарину по Сиггу, активность факторов протромбинового комплекса по В. Н. Туголукову, фибриноген по Рутбергу, тромботест по Фуэте Ита, количество тромбоцитов по Финею. Для оценки состояния фибринолитичес-кой системы изучены.

12. Определение фибриногена В по методу Каммайна и Лай-онса (модификация Балуды, Русаковой, Токарева, 1964).

13. Определение фибринолитической активности крови (ФАК) по методу Котовщиковой М. А. и Кузник Б. И. (1962).

14. Определение суммарной (СФА) и неферментативной (НФ) фибринолитической активности крови по Кудряшову Б. А. и Ля-пиной А. А. (1978).

15. Определение фибринолитической активности мочи по Федоровой 3. Д. и Слобожанкиной И. К. (1966).

Результаты исследования и их обсуждение

Здоровые дети

У здоровых детей отмечено постепенное нарастание показателей протеазно-ингибиторной системы в зависимости от возраста (табл. 1), в основном статистически достоверное у ингибиторов, что согласуется с данными С. А. Байрамова (1979), причем выявлена статистически достоверная коррелятивная зависимость трипсина и ai-AT. Наши показатели калликреина, прекалликреи-на, ai-AT, и аг-МГ согласуются с данными В. Л. Серебряного и соавт. (1988).

Выявлены статистически достоверные колебания уровня про-стагландинов в зависимости от возраста, причем показатели ПГЕ

Показатели протеазно-ингибиторной системы у здоровых детей раннего возраста

Группы детей Протеазы Ингибиторы

Показатели калликреип МЕ/мл прекалликреии МЕ/мл трипсин нг/мл «1—ЛТ ПЕ/мл «2—Д1Г 11Е/.мл

1 от 1 мес п 14 14 9 14 14

до 6 мес колебания 6,18-36,4 190,6—320,4 12,3—30,9 8,64—40,04 • 0,05—6,1

М±т 11,5±2,4 118,7± 12,58 18,7± 1,73 22,2 ±2,73 1,5±0,21

± ~ 8,88 9,55 5,2 9,99 0,77

2 от 6 мес п 12 12 6 12 12

до 12 мес колебания 7,28—27,3 145,4—280,5 11,1—27,7 8,64—34,98 0,55—4,79

.М±т 12,8±3,1 220± 17,27 21,7±2,8 25,7±3,7 3,81 ±0,23

± Z 10,85 25,4 6,8 12,95 0,8

3 от 1 г до П 12 12 6 12 12

2 лет колебания 7,28—27,3 121,55—324,73 6,46—24,7 8,64—34,98 0,03—5,9

М±ш 12,7±2,8 265± 17,35 20,2±3,3 31,28±3,8 4,31 ±0,79

± s 9,8 25,7 8,0 13,3 2,8

4 от 2 до п 22 22 11 22 22

3 лет колебания 7,28—36,4 116,22—395,9 9,8—68,4 14,56—40,04 0,05—5,2

М±т 14,3±4,1 322,4 ±19,4 26,6±2,1 33,4 ±0,79 4,7±0,6

± з 9,3 44,2 6,8 3,7 2,8

5 от 1 мес п 60 60 32 60 60

до 3 лет колебания 6,18—36,4 116,22—395,9 6,46—31,69 8,64-40,04 0,03—6,1

М±т 12,3±3,4 251,34 + 37,78 22,34 ±2,25 30,7±5,6 4,35±0,44

± з 76,2 190,9 7,2 43,12 3,39

Р<0,05 2—4 1—2, 3, 4, 5 4—2, 3, 5 2—4 3—4 4 -5 1—4 1—3, 4 2—4 1—2, 3, 4, 5 2—3, 4, 5

Уровень простагландинов у здоровых детей раннего возраста (нг/мл)

детей Группы Показатели пге ПГЕ! пге2 nrF2tt пгрга/пге

1 от 1 до п 8 7 7 7 0,25

6 мес колебания 0,09—1,34 1,7—2,4 0,09—0,11 0—0,26

М±ш 0,52 ±0,06 1,96+0,17 0,11 ±0,06 0,13±0,03

2 от 6 до ±' 3 0,16 0,38 0,015 0,08

п 7 6 6 7 1,8

12 мес колебания 0,105—0,33 2,0-2,4 0,109—0,12 0,011—1,02

М±т 0,21 ±0,02 2,2 ±0,09 0,115±0,03 0,37 ±0,12

±а 0,061 0,2 0,07 0,15

3 от 1 до п 6 6 7 6 0,3

2 лет колебания 0,17±2,4 1,8-3,2 0,12—0,15 0—0,36

М±т 0,6 ±0,13 ' 2,5±0,18 0,14±0,04 0,182 ±0,09

± г 0,18 0,44 0,01 0,12

•4 от 2 до п 9 6 6 8 0,58

3 лет колебания 0—1,34 1,7—3,2 0,09—0,14 0—0,77

М±т 0,49 ±0,06 2,4±0,17 0,12±0,09 0,28±0,11

±3 0,18 0,5 0,02 0,13

5 от 1 мес п 30 25 28 28 1,7

до 3 лет колебания 0—2,475 1,7—3,19 0,093-0,117 0—1,022

м±т 0,275±0,003 2,43 ±0,09 0,126+0,017 0,457 ±0,121

±3 0,017 0,47 0,057 0,33

1-2,5 1—3 3-5 1—3, 4, 5

Р<0,05 2—4,5 4-5 2-3 4—1,2 2—4 3-5

Примечание: Р — достоверность различия между возрастными группами

н ПГР2 подвержены возрастным колебаниям, и в возрасте от 1 до 6 месяцев, от 1 года до 3 лет (табл. 2), вопреки литературным данным соотношение П1Т2 >ПГЕ, но к 3 годам ПГР2 <ПГЕ. Выявлена статистически достоверная обратная зависимость 15-НЕТЕ и Е. Резкое нарастание 5-НЕТЕ к 1 году и скачок 15-НЕТЕ к 2 годам с относительно низким нарастанием 12-НЕТЕ (табл. 3) можно объяснить гетерогенностью причин реакции МРСА. Известно, что основными продуцентами или источником 5-НЕТЕ и 15-НЕТЕ в плазме являются лейкоциты, а 12-НЕТЕ — тромбоциты.

Таблица 3

Уровень HETE у здоровых детей раннего возраста (нг/мл)

Группы детей Показатели 5-НЕТЕ 12-НЕТЕ 15-НЕТЕ

1 от 1 до п 6 4 6

6 мес колебания М+т ±0 1,86—16,36 8,34+2,33 7,38 0—7,71 2,9—5,7 4,05±0,7 1,4

2 от 6 до п 6 2 2

12 мес колебания М±т ±'0 6,8—20,24 14,7 ±3,2 6,7 6,78—6,91 6,09—7,13

3 от 1 года п 6 2 6

ДО 2 лет колебания М±т + г 0,93—26,77 13,8±4,5 11 5,29—9,48 14,5—27,1 22,2 ±3,2 6,4

4 от 2 лет п 6 6 7

до 3 лет колебания 2,49—25,13 3,49—11,55 1,12—15,8

М±т 14,9 ±2,4 5,27±2,25 9,12± 1,29

+ Z 7,96 4,5 4,4

5 от 1 мес п 24 14 21

до 3 лет колебания 0,927—25,13 0—11,56 1,13—24,7

М±т 16,57 ±1,7 8,75+1,8 10,57+1,12

+ : 5,98 6,3 5,15

Р<0,05 1—4, 5 1—3, 4, 5 3—5

Примечание: Р — достоверность различия по отношению к возрастным группам.

Концентрация Е в сыворотке крови опять-таки вопреки данным литературы имеет тенденцию к нарастанию, что видимо зависит от загрязнения окружающей среды, широкого использования в прошлом дефолиантов и пестицидов в нашем регионе. Наши показатели ^М, 6, А в возрастном аспекте совпадают с данными В. И. Криворучко и соавт. (1986), (табл. 4, 5). Сравнительный анализ показателей клеточного иммунитета у обследованных нами здоровых детей также показывает значительные колебания

Уровень иммуноглобулинов Е, С, М, А у здоровых детей раннего возраста

Группы детей Показатели 1д Е кЕ/мл С г/л М г/л А г/л

1 от 1 до п 7 6 6 6

6 мес колебания 1,06—12,88 2,7—6,6 0,16—0,82 0,25—0,59

М±т 1,66 ±0,5 4,25±0,43 0,48±0,06 0,31 ±0,10

±■1 1,4 0,86 0,102 0,085

2 от 3 до п 6 6 6 6

12 мес колебания 3,64—125,7 4,3—9,3 0,5—1,25 0,35—1,5

М ± т 40,18± 18,0 7,7 ±0,56 0,64 ±0,14 0,61 ±0,15

± з 25 1,34 0,068 0,085

3 от 1 до п 6 15 7 7

2 лет колебания 57,32—801,3 3,1—11,8 0,6—2,0 0,4—2,2

М±т 178,2 ±77,1 8,34 ±0,32 0,92±0,09 0,84 ±0,04

± з 157 1,25 0,32 0,14

4 от 2 до п 8 14 15 15

3 лет колебания 83,78— 1364,3 5,1—12,1 0,9—3,3 0,7—3,7

М±т 425,3±201,4 10,38±0,38 1,02 ±0,1 1,28±0,015

5 от 1 мес ± з 264 1,52 0,39 0,06

до 3 лет п 27 41 34 34

колебания 1,06—1364,3 2,7—12,1 0,16—3,3 0,25—3,7

М±т 95,66 ± 15,7 8,9± 1,21 0,93±0,08 0,94±0,07

-+-.1 81,64 2,62 0,46 0,41

Р<0,05 1—2, 3, 4—2, 3 1—3, 4 1—3, 5

4, 5 1—2, 3, 2—3, 4, 5 2—5, 3—4,

2-4, 5 4, 5 4—5

Примечание: Р — достоверность различия между возрастными группами.

отдельных показателей. При изучении циркулирующих иммунных комплексов у здоровых детей из 41 у 16 детей (39%) не выявлено ЦИК, отмечается также статистически достоверное нарастание в зависимости от возраста почти вдвое, что связано с обследованием детей в разные фазы иммунного ответа, в том числе и на прививки (табл. 6).

В отличие от ЦИК комплемент не имеет тенденции к резкому нарастанию, отмечено статистически достоверное увеличение от 1 месяца до 3 лет, обратная коррелятивная связь между ЦИК и С »зд (табл. 7), ЦИК и 1§М, прямая коррелятивная связь между уровнем ЦИК и ^ б в сыворотке крови.

По свертывающей системе ориентировались на данные X. М. Маматкулова (1987). Показатели фибринолитической активности крови от данных литературы существенно не отличались, а данных по изучению СФА и НФ у детей раннего возраста в доступной нам литературе не обнаружено, поэтому ориентировались на собственные показатели (табл. 8).

Показатели клеточного иммунитета

Группы детей

Показатели

Лейкоциты — тыс.

Лимфоциты

%

в 1 мкл

от 1 до G мес

2 от 6 до 12 мес

от 1 до 2 лет

от 2 до 3 лет

от 1 мес до 3 лет

п 6 6 6

колебания 6,2—13,1 49—59 9504—4681

±- ч 7,37±0,46 56,5 ±3,4 4088+62,08

М±т 0,92 6,8 142,16

п 6 6 6

колебания 6,7—9,1 47—59 3180—4732

М±ш 7,4 ±1,2 57,2 ±4,2 4218±85,4

± а 2,56 9,66 196,42

п 15 15 15

колебания 4,8—15,3 43—55 2064—7480

М±ш 9,9±0,8 53,2 ±3,4 5247±272

± а 3,2 13,6 1078,8

П 14 14 14

колебания 4,1-13,6 37—52 1517—7072

М±ш 9,2± 1,1 41,2±2,1 3742 ±231

± г 4,4 8,4 824

п 41 41 41

колебания 4,1—15,3 37—59 1517—7480

М±т 9,0±0,31 40±1,1 3600 ±341

±'3 1,98 7,04 2148,3

Р<0,05 1—3, 5 1—4, 5 1—3

2—3 2—4, 5 2—3, 4, 5

3—4, 5 3—4, 5

Примечание: Р — достоверность различия по отношению к возрастным

у здоровых детей раннего возраста

т - - РОК В — РОК «Нулевые клетки»

отн. % абс. в 1 мкл. отн. % абс. в 1 мкл отн. ± абс. в 1 мкл

6 6 6 6 6 6

50-65 1426—2241 17—36 628—1338 19,1—26,9 724—1120

56,2±8,4 1784 ±211 20,4 ±1,4 812±42 21,2±4,2 940 ±170

16,8 432 2,8 84 10,08 408

6 6 6 6 6 6

52—68 2067—2904 16—28 697—1124 14,4—20,7 523—937

59,8±5,2 2147± 112 23,8± 1,7 984±58 17,3± 1,9 798± 80

42,19 301,56 4,08 139,2 4,56 192

15 15 15 15 15 15

52—67 1480—1864 22—29 1010—1340 13,5—20,1 624—077

61,4±3,1 1б41±! 89 24,7±2,1 1166 + 38 10,4 ±2,1 812±82

38,4 737,1 8,19 148,2 8,4 328

14 14 14 14 14 14

52—67 1420—3402 23—30 708—1350 10,2—16,1 452—904

62,25±2,7 2348±210 25,4 ±1,7 1214±47 12,5±2,1 727±84

10,8 16,4 6,8 188 7,8 319,2

41 41 41 41 41 41

50—688 1426—3600 16—30 697—1350 11,4—26,9 452—1120

60,8 ± 4,4 2014± 116 24,96± 1,4 1074 ±64 14,2 ± 3,2 512±76

28,16 742,4 8,96 409,6 2,48 486,4

2—3 1—2, 3, 1—4, 3, 1—4 1—5

3—4, 5 4, 5 2—3, 4 4—5 4, 5 2—3, 4 2—3, 4 2-5 3-5 4-5

группам.

Уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и комплемента (П5о) у здоровых детей раннего возраста

Группы детей Показатели ЦИК усл. ед. С ибо ед.

1 от 1 до п 6 6

6 мес колебания 0—25 28—48

М±т 14,2±0,8 42,1 ±1,9

± з 1,66 3,8

2 от 6 до п 6 6

12 мес колебания 0-36 36-44

М±т 22,2±3,3 42,7 ±2,1

±3 7,92 5,04

3 от 1 до п 15 15

2 лет колебания 0—42 40—52

М±т 24,6 ±2,4 48,7 ±2,1

± с 9,36 8,19

4 от 2 до п 14 14

3 лет колебания 8—120 40—58

М±т 34,8±4,7 50,2± 1,4

±3 11,7 5,6

5 от 1 мес п 41 41

до 3 лет колебания 0—120 28—58

М±т 24,4 ±1,7 45,2 ±1,4

±13 10,88 8,96

Р<0,05 1—2, 3, 4, 5 1-3, 4

2—4, 3—4 4-5 2—3, 4

Примечание: Р — достоверность различия между возрастными группами.

Таблица 7

Коррелятивные связи показателей ЦИК, 1дО, 1дЕ, С 50,

трипсина, щ-АТ, 15-НЕТЕ у здоровых детей и при острой пневмонии

Группы детей Показатели цик II С н50 цик и IgM цик и IßG *." I 5-НЕТЕ | Трипсин н а1-AT

1 Здоровые дети г —0,33 -0,12 0,6 — 0,326 0,03

п—12 П1г 0,55 0,58 1,3 0,33 0,009

t 0,6 0,21 0,46 0,99 3,33

р< 0,2 0,5 0,01 0,1 0,01

2 Неосложненная г 0,32 -14,7 1,7 0,659

острая пневмопия mr 0,17 7.0 0,8 0,49

п—12 t 1,9 0,21 2,1 0,92

р< ОД 0,1 0,01 0,02

3 Обструктивнын г 0,29 0Д6 0,15 —0,U4

синдром mr 0,17 0,6 0,6 0,6

п—9 t 1,71 0,27 0,3 0,19

Р< 0,01 ОД 0,1 0,1

4 Кишечный г 0,14 -0,7 0,29 0,21

синдром шг 0,48 0,35 0,47 0,19

п—9 t 0,29 0,2 0,62 1,П

р< 0,1 0,1 0,5 0,2

5 Деструктивная г 0,97 0,35 0,95 0,306 0,32

пневмония mr 0,109 0,42 0,14 0,42 0,49

п—10 t 8,9 0,83 6,79 0,72 0,82

Р< 0,001 0,2 0,001 0,2 0,2

Примечание: г — коэффициент корреляции

т — средняя ошибка коэффициента корреляции Р — степень достоверности коэфициента корреляции

t — отношение г к т2

Таблица 8

Показатели фибринолиза у здоровых детей раннего возраста

Группы детей Показатели ФАК % С ФА % НФ % Ф AM УР- ед.

1 от 1 до п 7 7 7 7

6 мес колебания 12,2—21,1 1,11—1,82 0,85—1,32 3,8—11,8

М±ш 16,9±2,3 1,46±0,17 1,2±0,1 7,2 ±1,4

± 3 5,98 0,44 0,26 3,64

2 от 6 до п 4 4 4 4

12 мес колебания 10,2—15,3 1,41—2,7 1,02—1,7 6,4—17,2

Mim 15,35 ±2,27 1,67 ±0,25 1,16±0,24 9,57±0,91

±'2 10,2—21,1 1,11—2,7 0,85—1,7 3,8—17,2

3 от 1 мес П 11 11 11 11

до 12 мес колебания 7,49 0,83 0,79 3,00

М±т 9 9 9 9

± з 15,4—21,1 1,6-3,1 1,4—2,1 8,2—15,3

4 от 1 года п 19,16 ± 1,0 2,79 ±0,31 1,85 ±0,18 12,0± 1,79

до 3 лет колебания 3,00 0,93 0,54 3,20

М±т 20 20 20 20

±3 10,2—21,1 1,11—3,2 0,85—2,1 3,8—17,2

5 от 1 мес п 15,6 ±1,2 1,99 ± 0,16 1,37 ±0,12 9,6 ±1,27

до 3 лет колебания 5,4 0,72 0,54 5,7

М±т 4—5 1—5; 3—4; 1—4; 3—4; 1—4

4—5 4—5

Примечание Р — достоверность различия между возрастным! группами 1 ^

Дети, больные острой пневмонией

Результаты анализа протеолитической активности крови у больных с неосложненной острой пневмонией показали умеренную активацию калликреина наряду с увеличением уровня ингибиторов агАТ и «2-МГ (схема 1).

СХЕММ

У

Р0ВШ1 ПРОТЕАЗйС-ИНГИБНТОРНСМ СПОГЕМЫ ПРИ ОСТРОЙ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ПКЕЬМОНИЧ Ь ,А,ИНЛМИК Е_

1- кллликРЕЦн МЕ/мл З-сЦ-АТ УЕ/мл З.-о^.МГ ЦЕ/мл

2- ПРЕ.КАЛЛиКРЕ.Цн

МЕ/мл

ПОСТУПЛЕ НИЕ

ЬЫПИСНЛ

Параллельно с этим отмечено умеренное снижение свертывающей способности, фибринолитической активности крови и в то же время выявленное преобладание неферментативного фибринолиза над ферментативным можно расценить как адекватный (компенсаторный) тип активации, направленной на мобилизацию защитных реакций организма.

Таким образом обеспечивается механизм защиты легочной ткани от переваривания протеолитическими ферментами (Толстых Л. П., 1983; ЫеЬегтап Л., 1976). Активное состояние кинино-вой системы способствует улучшению кровообращения в малом круге и микроциркуляции, компенсаторному раздражению дыхательного центра и улучшению дренажной функции бронхов, увеличению легочной вентиляции, стимулирует диапедез лейкоцитов в очаге воспаления.

При поступлении в Клинику в крови больных показатели эйко-занбидов ПГЕ преобладали над уровнем nrF2. nTF2 обычно, повышен в разгар пневмонии и к выписке. Это соответствует мнению о преобладании группы ПГЕ на высоте воспаления, а в конце о преобладании группы nTF. Неравномерное колебание показателей циклооксигеназной и липоксигеназной систем подчеркивает наличие конкурентных взаимоотношений: торможение или усиление активности простаглаидинов ведет к противоположным сдвигам у HETE. Высокая концентрация 15-НЕТЕ при поступлении (параллельно с лейкоцитозом) (Р<0,001) при выписке снижается. Сохраняющийся высокий уровень nrF2 (Р<0,001) к выписке объясняют его антагонистическими свойствами по отношению к ПГЕ.

Высокий уровень показателей HETE указывает на наличие МРСА, в данном случае это сохраняющийся высокий уровень 15-НЕТЕ, что в некоторой степени отражает медленный характер обратного развития морфологических изменений в легких и имеющуюся тенденцию к накоплению, хотя и в малом количестве, субстанции анафилаксии. В целом мы наблюдаем взаимозаменяемость или как бы сбалансированность метаболитов арахидоновой кислоты.

Колебания уровней IgM крови в разные фазы острой пневмонии более выражены, чем IgA и Ig G (схема 2), что в некоторой степени согласуется с законами иммунопатологических реакций. Подобная последовательность четко прослеживается при отсутствии сопутствующих очагов и наслоений (Михайлова 3. М., 1985). При наличии сопутствующих заболеваний и осложнений эта закономерность будет нарушаться, затушевываться теми дополнительными сдвигами, которые сопровождают сопутствующий процесс. Отмечена прямая коррелятивная зависимость умеренного увеличения Ig Е и 15-НЕТЕ (табл. 7).

Обратно пропорционально высокому уровню ЦИК уменьшается концентрация комплемента, что можно объяснить потреблением комплемента в реакции антиген — антитело при образовании иммунных комплексов (Ботвиньева В. В., 1985). Хотя оценка этих показателей у отдельного больного несет ограниченную информацию, однако часто используется для характеристики динамики неспецифических факторов защиты в разных группах больных. Отмечалась прямая коррелятивная зависимость между ЦИК и С„5Э, обратная коррелятивная связь между ЦИКи IgM (табл.7).

Таким образом, изучение показателей протеолитических систем крови, эйкозаноидов иммунокомплексных механизмов при неосложненной острой пневмонии показывает последовательную активацию компонентов протеазно-ингибиторной системы, системы гемостаза, эйкозаноидов и иммунитета.

2 Заказ 113

17

оушл .г

Уровни. ЦПн и Сцго, А,М, С'

при острой неосасйснелнои ПНЕВМОНИИ е» диКАМИНЕ.

1, 1 2, 5

50 20

25 16 55

20 12 ,45 и

1,5 10 X £0

4,0 15 50

0/5 г 40 Ц5 Ьй

-1-г-1-

ПОСТУПЛЕНИЕ 5-7 ВЫПИСКА

ДЕНЬ АЕЧЕКИД

4-РК усл.ЕЛ, 2-93 М г/л

А Г/Л

5-^3 0- г/л 5-С„50 ЕД.

Установлена тесная взаимосвязь и взаимообусловленность функциональных состояний протеазно-ингибиторной системы, систем свертывания и фибринолиза. Эта связь проявляется в сопряженных изменениях указанных систем в ответ на воспалительный процесс. Причем эта активация носит компенсаторный сбалансированный характер, обеспечивая и стимулируя взаиморегуляцию и повышение резервных возможностей соответствующих звеньев полисистемы.

Согласно предложенным Гомазковым О. А. и Комиссаровой Н. В. (1982) типам реагирования калликреин-кининовой системы при различных функциональных и патологических изменениях в организме, мы наблюдаем при неосложненной острой пневмонии ограниченную активацию калликреин-кининовой системы, когда трата прекалликреина и образование калликреина сопровождается увеличением контроля активности фермента на фоне повышения калликреин-ингибирующего потенциала. Этот тип реагирования можно назвать компенсаторным или адекватным. Восстановление и быстрая тенденция к нормализации показателей протеолитических систем, эйкозаноидов и иммунокомплекс-ных механизмов в динамике характеризуется адекватной мобилизацией неспецифической защиты в виде повышенной, но регулируемой реакции компонентов полисистемы.

При наслоении обструктивного синдрома отмечалось преобладание статистически достоверных изменений в протеазной системе крови по отношению к здоровым детям и по отношению к показателям при неосложненно острой пневмонии (схема 3).

Уменьшение уровня а2-МГ в сыворотке крови при обструктив-ном синдроме объясняют увеличением уровня а2-МГ в бронхиальном секрете, что связывают с повышенной транссудацией белков из крови во время воспаления (Burnett D., Stockley А., 1981). В наших наблюдениях у 83% больных с обструктивным синдромом отмечалось снижение уровня а2-МГ.

CVEMA3

Вровень протеамингибшной системы

В ДИНАМИКЕ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЁННОЙ ОБСТРУКТШЫМ СИНДРОМОМ

В разгар пневмонии с обструктивным синдромом отмечен статистически достоверно более высокий уровень ПГЕ] и ПГЕ2, на этом фоне низкий уровень ПГР2 по сравнению с неосложненной пневмонией (Р <0,001), но повышение уровня ПГР2 к выписке почти в 3 раза. Отмеченное позволяет судить о направленном действии ШТг на ликвидацию явлений, обусловленных простаг-ландинами серии Е, а также наличии скрытого бронхоспазма при выписке. Причем отмечено, что повышение содержания ПГЕ2 иногда может явиться причиной бронхоспазма, хотя обычно ПГЕ] и ПГЕ2 оказывают выраженное бронхолитическое действие (Аж-гихин И. С., 1978).

2*

19

Нарастание уровня простагландинов вслед за кининами указывает на динамику их выделения, т. к. по мнению Каминской Г. О. (1982), простагландины высвобождаются из поврежденных тканей позднее других медиаторов, а период их повышенного высвобождения оказывается более продолжительным. Уровень HETE при поступлении статистически достоверно ниже нормальных показателей, но к выписке отмечается повышение 15-НЕТЕ почти в 2 раза, a HETE действует как МРСА. При об-структивном синдроме преобладает роль простагландинов как бронхоконстрикторов и, как парадокс, особо выделен высокий уровень ПГЁ2, в обычных условиях действующего как бронхоли-тик. Однако не исключено, что явления обструкции в разгар пневмонии опосредованы не простагландиновыми механизмами.

Наслоение обструктивного синдрома сопровождалось умеренным изменением свертывающей способности и показателей фиб-ринолиза на фоне резких сдвигов со стороны протеазно-ингиби-торной системы, что согласуется с мнением о наличии гиперерги-ческой реакции при обструктивном синдроме (Толстых Л. П., 1983) характеризующейся резким повышением калликреина, значительным снижением ингибиторной способности. Причем считается, что защитная роль кининовой системы в условиях сверхсильного раздражителя приобретает повреждающую тенденцию. Чрезмерно усиленная кининогеназная реакция, видимо, приводит к отрицательному воздействию кининов на организм, в частности мы наблюдаем развитие бронхообсгрукции, нарушение микроциркуляции. Уменьшение ингибиторной активности «рАТ в сыворотке крови у наших больных на фоне активации системы протеолиза связано с быстрым, но кратковременным истощением собственных ингибиторов и снижением их синтеза.

Эти изменения отражают напряженность функциональной активности полисистемы, т. к. угнетение ингибиторов и прекалли-креина кратковременно, наблюдается постепенная тенденция к нормализации показателей.

Статистически достоверные колебания IgA, IgM, IgG, ЦИК и комплемента (схема 4), Ig Е в разные фазы процесса сопровождаются обратной коррелятивной зависимостью активации Ig Е и 15-НЕТЕ, прямой коррелятивной связью высокого уровня ЦИК и умеренных изменений С „50, и IgG, ЦИК и IgM (табл. 7).

Таким образом, при острой пневмонии, осложненной обструк-тивным синдромом, мы наблюдаем гиперергический, а в некоторых случаях и ареактивный типы реагирования, характеризующиеся кратковременным истощением протеазно-ингибиторной системы и накоплением субстанций анафилаксии и ЦИК к моменту клинического выздоровления, что вызывает необходимость дальнейшего наблюдения больных как групп «риска» по респираторным аллергозам.

СХЕМА 4

"/ровни ЦИК,СН50, ЗдА,М,© ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ,О&ЛОХСНЕННОИ ОбСТРЧКТИВНЫМ синдромом

ЛЕЧЕНИЯ

При присоединении к течению острой пневмонии кишечного синдрома со стороны протеазно-ингибиторной системы наблюдается статистически достоверная активация калликреина крови почти в 4 раза на фоне снижения прекалликреина и ингибиторов, в процессе лечения достигается умеренный сдвиг в сторону нормализации системы за счет постепенного нарастания уровней прекалликреина и ингибиторов, но и на фоне наличия картины клинического улучшения калликреин оставался выше нормы почти в 2 раза.

Отмечаются стойкие изменения гемостаза в сторону гиперкоагуляции с очень слабой тенденцией к нормализации, причем наблюдаем, что неферментативный фибринолпз, увеличиваясь, оставался ниже уровня суммарного фибринолиза, что можно трактовать на фоне дисбаланса протеолитических систем проявлением ареактивности или некоторым угнетением компенсаторной функции организма.

Со стороны эйкозаноидов надо отметить низкий уровень НЕТЕ во все периоды болезни и также низок показатель Ig Е; отмечена прямая коррелятивная связь активации этих показателей. Показатели гуморального иммунитета в основном реагировали статистически достоверным снижением ^С, отмечена обратная коррелятивная связь й и ЦИК, и ЦИК. Концентрация ЦИК статистически достоверно повышена па фоне потребления комп-

лемента с прямой коррелятивной связью между ними. К выписке уровень комплемента нарастает, но ЦИК остается высоким, хотя имеет тенденцию к постепенному сдвигу к норме.

Такой тип реагирования протеолитических систем при острой пневмонии с кишечным синдромом в целом можно считать напряженным с возможностью в последующем истощением адекватной реакции системы и колебаниями от гиперергического до гипоэрги-ческого типов реагирования.

При острой деструктивной пневмонии отмечена прямая коррелятивная связь между активацией трипсина и угнетением сц-АТ, резкая активация калликреина с подавлением прекалликреина и ингибиторов, причем в процессе лечения наблюдается скачок прекалликреина почти в 3 раза выше нормы при высоком уровне калликреина, а уровень агАТ продолжает падать (схема 5). Такой выраженный дисбаланс в соотношении протеаз и ингибиторов с дефицитом ai-AT (Lams, et al., 1980) может сопровождаться недостатком фактора хемотаксиса нейтрофилов и приводит к потенцированию повреждающего действия протеаз и усиления процессов деструкции, что мы и наблюдаем у наших больных.

При анализе уровней эйкозаноидов крови отмечен высокий уровень nrF2 именно в разгар болезни, что противоречит данным о преобладании простагландинов группы Е на высоте воспа-

СХЕМА5

Дисбаланс протизно-ингишорнои системы

при острой деструктивной пневмонии

лительного процесса над простагландинами группы F, наблюдаемых при неосложненной пневмонии. Показатели 5-НЕТЕ и 15-НЕТЕ остаются высокими весь период лечения, т. е. имеются признаки накопления медиаторов анафилаксии. Эти показатели отражают степень уменьшения катаболизма и увеличения синтеза эйкозаиоидов, способствующих поддержанию патологического процесса в легких. Изменения концентрации уровней эйкозаиоидов интересны в сравнении с острой пневмонией, осложненной об-структивным синдромом. Если при обструктивном синдроме при поступлении в клинику и в процессе лечения преобладают концентрации ПГЕ] и ПГЕ2, а в разгар и к выписке возрастает активность ПГР2 , 15-НЕТЕ к выписке увеличен, то при деструкции легких уровень ПГЕ ниже, чем у здоровых детей, зато концентрация 15-НЕТЕ увеличена с момента поступления на лечение. HETE приписывают роль ингибитора синтеза простаглаи-динов и относят к МРСА. В то же время содержание ПГР2 повышается на 5—7 день лечения, но к выписке ПГР2 имеет тенденцию к нормализации.

Следует отметить этапность активации протеазно-ингибитор-ной системы и эйкозаиоидов. Резкие сдвиги в протеазно-ингнби-торной системе мы наблюдаем с момента поступления на стационарное лечение, в то время как динамика выделения эйкозаиоидов наиболее выражена к 5—7 дню лечения.

Выраженное снижение при деструктивной пневмонии уровня иммуноглобулинов А и G, возможно, связано с преобладаем отягощенного преморбидного фона, частых простуд, большей длительностью и тяжестью заболевания, обычно сопровождающих деструкцию. Уровень IgE статистически достоверно высокий с момента госпитализации, имеет тенденцию к снижению в процессе лечения. Высокий уровень реагинов к моменту диагностики острой деструктивной пневмонии можно объяснить тем, что деструктивная направленность чаще формировалась одновременно с пневмонией.

Отмечается прямая коррелятивная связь между нарастанием IgE и 15-НЕТЕ (табл. 7).

Уровень С„во статистически достоверно падает параллельно нарастанию концентрации ЦИК, к выписке уровень СМ.-)П нарастает, но концентрация ЦИК, хотя и имеет теденцию к снижению, остается высокой. Уровень ЦИК, являясь одним из компонентов нормального иммунного ответа, в данном случае находится в прямой зависимости от тяжести пневмонического процесса, накапливаясь в крови при осложненном течении острой пневмонии (схема 6), что соответствует данным Пикуза О. И. и соавт. (1982), Шамсиева С. Ш., Шабалова Н. П. (1986).

Отмечена высоко статистически достоверная обратная связь между накоплением ЦИК и убыванием С„50 при острой деструк-

СХЕМА б

Уро&ЕН6 ЦИК, СН50. ЗоА.М,0

ПРИ ОСТРОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ

2 5 А

0,95 0.65

W

20 то

ioo

15 60

200

100

10 50

so

kO

Ю

30

Л-

Ц.ЫК уел ей. — г Jg М г/л.

...--5 CH5oeö. 2. D<jC- г/л. 1 ЗаА Г/Л.

ПОСТУПЛЕНИЕ 5-7ДЕНЬ ЛЕЧЕНИИ ВЫПКСКЛ

тивной пневмонии, прямая связь между уровнем ЦИК и IаП Высоким показателям ЦИК и IgE приписывают

роль в совместном включении

определенную реагинового и иммуннокомплексных

ЖШЧ1чп„ГТ,г1Я ЛСГ0ЧП0Г? повреждения (Нестеренко "в""и" в некоторой сте^е!ш ™

ГГб™еПв°анРиГРИКТ"В"0МУ

Таким образом, особенность дисбаланса лротеазно-ингиби-тп пои системы, сопровождающейся резкой активацией прТеаз Т фоне достоверного снижения или истощения и,гги^тор тго потоГ пиала и прекалликреина, несомненно играет патоге^еическую роль в развитии морфологических изменений легоч,юйТанГеДи учесть, что в норме «,-АТ, как ингибитор, обе^чивае^ в кпот

основной механизм защиты тканей от переваривания^ протеолити ческимн ферментами. Угнетение ингибиторной активности « АТ и «2-МГ в сыворотке крови можно объяснить активаций про™ лиза что может быть причиной быстрого истощения собствен^?, ннлюигоров и фактором, способствующим деструкти шшм изм !>

24

нениям в легочной ткани за Счет патологического действия клеточных и бактериальных протеаз (Орлюк И. Б., Тебенчук М. М., 1982; Харькова Р. М. и соавт., 1982). В процессе комплексного лечения пнгибиторный баланс возрастает, что можно расценить как положительный компенсаторный ответ.

Острая деструктивная пневмония сопровождается нарушением защитно-адаптационных механизмов, зависящих от исходного уровня, тяжести и длительности заболевания и характеризуется гиперергическим типом реагирования, резким повышением трипсина и калликреина и значительным снижением ингибиторной способности. Патогенетическая роль калликреина как медиатора анафилаксии (Кузник Б. И., и соавт., 1989) сопровождается накоплением и 15-НЕТЕ, также являющихся медиаторами анафилаксии. В целом мы наблюдаем низкую функциональную активность протеазно-ингибиторной системы и ее истощение, сопровождающееся дисбалансом ее компонентов, накоплением ЦИК, ^Е, 15-НЕТЕ, снижением уровня С „.о , ^А и

Из наблюдаемых нами больных у 53,3% острая пневмония протекала с отягощенным преморбидным фоном, причем преобладали экссудативно-кагаральный диатез (32,1%), сопутствующий обструктивному синдрому в 40%, рахит (30,9%), гипотрофия (24,4%)- По-видимому, экссудативно-катаральный диатез, в некоторой степени определяющий особенности клиники и течения острой пневмонии, провоцирует более выраженную реакцию протеаз, в данном случае без выраженных проявлений отягощенного пре-морбидного фона, причем адекватной реакции ингибиторов не наблюдается. По возрастам наиболее бурную реакцию активации калликреина мы наблюдаем у детей до 6-месячного возраста, в этом же возрасте отмечаем снижение уровня а2-МГ, что чаще всего отмечается при наличии обструктивного синдрома. В возрасте от 2 до 3 лет отмечается статистически достоверное уменьшение агАТ почти в 2 раза, что согласуется с данными Толстых Л. П. (1983).

При рахите и гипотрофии, наоборот, наблюдаем умеренные колебания калликреина в разгар пневмонии, а при рахите и уменьшение аг-МГ, но уровень щ-АТ остается в пределах нормы. Такие сдвиги можно расценить как признаки истощения или гипореак-тивного состояния качественных нарушений соотношения компонентов за счет уменьшения активности белково-синтетических процессов.

Из эйкозаноидов для экссудативно-катарального диатеза характерно повышение ПГЕ на фоне ареактивности других показателей, а при рахите увеличен ПГЕ2, при гипотрофии — ПГЕ и ПГЕ2.

Следует отметить, что при экссудативно-катаральном диатезе мы наблюдали снижение свертывающей способности крови, пре-

обладание неферментативного фибринолиза и увеличение фибри-нолитической активности мочи.

Уровень ^Е крови у детей с пневмонией более высокий при экссудативно-катаральном диатезе. Нет оснований считать, что у наших больных развитие острой пневмонии связано с исходной иммунологической недостаточностью, мы наблюдаем более выраженную активацию А по сравнению с острой пневмонией без фона, а приближен к показателям при обструктивном синд-

роме. О нарушении сбалансированности иммунных реакций говорит и накопление ЦИК на фоне потребления С|150 при экссудативно-катаральном диатезе.

По-видимому, дисбаланс протеазно-ингибиторной системы при острой пневмонии с отягощенным преморбидным фоном в основном сопровождается признаками кратковременного истощения системы пли гипореактивным состоянием за счет качественного нарушения соотношения компонентов, уменьшения активности белково-синтетических процессов. Показатели эйкозаноидов и им-мунокомплекспых механизмов в данном случае отражают также взаимосвязь и взаимообусловленность функциональных состояний резервных возможностей при отягощенном преморбидном фоне. Представляет интерес высокий уровень реагинов и ЦИК при экссудативно-катаральном диатезе.

Из анализа взаимосвязи протеазно-ингибиторной системы и эйкозаноидов с развитием дыхательной недостаточности при осложненных формах острой пневмонии и в зависимости от выделенной микрофлоры получены статистически достоверные изменения протеазно-ингибиторной системы на фоне нарастания дыхательной недостаточности, активация протеолиза с угнетением ингибиторов.

Концентрация ЦИК сохранялась на высоких цифрах. При ДН3 с летальным исходом отмечен резко высокий уровень кал-ликреина и прекалликреина, сц-АТ с угнетением аг-МГ.

Падение ПГЕ! при умеренной гипоксемии и его параллельное увеличение с ПГЕ2 при нарастании гипоксемии указывает на наличие компенсаторной реакции организма. В то время как при ДН2 уровень ПГЕ[ и ПГЕ2 вновь падает, т. к. начинают проявляться признаки ослабления резервных сил организма и развитие стойких сдвигов. Повышается уровень 12-НЕТЕ и ^Е как показателей накопления МРСА и реагинов, предшествующих нарушению газообмена.

Стафилококковая микрофлора чаще высевалась у детей в возрасте до 6 месяцев, родившихся с низким весом от матерей с частыми беременностями, большинство детей на искусственном вскармливании, чаще отмечались деструктивные изменения в легких, анемия, лимфоцитопения, тромбоцитопепия, гиперергический

тип реагирования со стороны протеолитических систем, умеренная активация эйкозаноидов, склонность к гиперкоагуляции.

Пневмония с нестафилококковой микрофлорой (пневмококк, кишечная палочка, стрептококки, Candida albicans, Proteus) обычно протекала как неосложненная острая пневмония, но в ассоциации также осложнялась токсическими проявлениями, деструкцией легких на фоне экссудативно-катарального диатеза, рахита, гипотрофии. Сдвиги в протеазно-ингибиторной системе сопровождались угнетением или протеаз или ингибиторов, также возрастает коагулирующая активность крови. Наличие Pseudomonas aeruginosa всегда сочеталось с угнетением ингибиторов протеаз крови.

В целях предупреждения декомпенсации протеолитических систем крови возникла целесообразность включения в комплексное лечение осложненных форм острой пневмонии, средств, дифференцированно воздействующих на отдельные компоненты протеолитических систем: контрикала и пармидина. Причем пармидии назначался также в комплексе с витамином Е при перинатальной патологии, где получен выраженный положительный эффект по клинико-лабораторным показателям и укорочение пребывания в стационаре на 3—4 дня по сравнению с детьми с перинатальной патологией, получавших только пармидин.

Для коррекции гемореологических нарушений использовали трентал, чье позитивно-реологическое действие опосредовано активацией калликреин-кининовой системы крови, причем отмечен положительный эффект комплекса трентал с токоферолом при наличии и фоновой анемии, сопровождавшейся нормализацией показателей гемоглобина и также сокращением койко-дней на 3,4±0,2.

Высокий противогипоксический эффект ноотропила послужил основанием для его назначения детям с нейротоксикозом и тяжелой гипоксией, что способствовало улучшению эмоционального и мышечного тонуса, общего состояния на 3—4 дня раньше и сокращению пребывания в стационаре на 1—2 дня по сравнению с детьми, не получавшими ноотропил.

Особый интерес представляет оценка клинической эффективности тимогена — синтетического пептида тимуса, рекомендованного фармкомитетом Минздрава СССР к медицинскому применению в качестве иммуномодулятора и биостимулятора. Показаниями к назначению тимогена послужило: 1 — клинические признаки: отягощенный преморбидный фон, частые ОРВИ и пневмонии, кратковременная эффективность антибиотикотерапии, вяло текущий воспалительный процесс; 2— иммунологические критерии: снижение количества Т-лимфоцитов на М— 1,5 или 26. Положительные клинико-лабораторные сдвиги и иммуномодулирую-щий эффект тимогена сопровождались уменьшением одышки, хрипов в легких и цианоза на 3—4 дня раньше, улучшение общего

состояния на 5—7 дней раньше и сокращение пребывания в ста ционаре на 4—6 дней, чем у контрольной группы.

Все препараты, направленные на коррекцию метаболических сдвигов при осложненной острой пневмонии у детей раннего возраста целесообразно назначать лишь под строгим контролем кли-пико-лабораторных показателей.

ВЫВОДЫ

1. Показатели протеазио-ингибиторной системы — трипсин, калликреип, прекалликреин, щ-АТ и а2-МГ крови у здоровых детей раннего возраста с возрастом имеют характерную тенденцию к постепенному нарастанию без резких колебаний, причем выявлена статистически достоверная прямая зависимость активности трипсина и его ингибитора ai-антитрипсипа.

Уровень простагландинов группы Е и F2 в крови имеет определенную зависимость от возраста. Уровень nTF2 нарастает к 12 месяцам, затем почти вдвое снижается к 2 годам и вновь увеличивается к 3 годам. Уровень ПГЕ нарастает к 6 месяцам, снижается к 12 месяцам, вновь увеличивается к 2 годам. Уровень ПГР2 в крови преобладает над ПГЕ к году и к 3 годам. Концентрация 5-НЕТЕ в сыворотке крови резко возрастает к 12 месяцам, 15-НЕТЕ к 2 годам, с относительно низким уровнем 12-НЕТЕ. Скачок 15-НЕТЕ и снижение 12-НЕТЕ согласуется с мнением о конкурентном взаимодействии (взаимопревращении) HETE систем. Иммуноглобулин Е имеет тенденцию к медленному нарастанию от рождения к 7,88 кЕ/мл в 6 месяцев до 425,3± 201,4 кЕ/мл к 3 годам, что нельзя объяснить только жарким климатом, не исключается связь с загрязнением окружающей среды, широкого использования в прошлом дефолиантов и пестицидов в условиях жаркого континентального климата Самаркандской области. Отмечена достоверная обратная зависимость уровней иммуноглобулина Е и 15-НЕТЕ.

2. Выявлены низкие уровни иммуноглобулинов А и М у здоровых детей первого месяца жизни и последующее их нарастание, довольно высокий уровень иммуноглобулина G. С возрастом от 1 месяца до 3 лет почти вдвое нарастает концентрация ЦИК. В отличие от ЦИК, CHso не имеет тенденции к резкому нарастанию, отмечены статистически достоверное постепенное увеличение от 1 месяца до 3 лет. Отмечена обратная коррелятивная связь между ЦИК и С„5в , ЦИК и IgM, прямая коррелятивная связь между ЦИК и IgG.

3. В условиях жаркого континентального климата Самарканда большинство детей, больных острой пневмонией, заболело с февраля по май и с ноября по декабрь. Преобладают больные с

неосложиеиной острой пневмонией, затем по частоте — с наслоением обструктивного синдрома, острой деструктивной пневмонией, острой пневмонией, осложненной кишечным синдромом и нейро-токсикозом. По возрасту максимальная заболеваемость отмечена у детей от 6 месяцев до 12 месяцев, к 3 годам идет снижение заболеваемости острой пневмонией, в основном преобладали мальчики.

Отягощенный преморбндный фон отмечался у 53,3% больных, причем сочетание отмечено у 45% больных (экссудативно-ката-ральный диатез, рахит, анемия, гипотрофия). Перинатальная патология отмечалась у 31,58% больных.

4. При пеосложнепной острой пневмонии наблюдается ограниченная активация калликреин-кипиновой системы, когда образование калликреина сопровождается увеличением активности фермента на фоне повышения калликреин-ипгибирующего потенциала, а также последовательная активация компонентов протеоли-тической системы, эйкозаноидов, иммунитета, что можно оценить как колебание от физиологического до компепсаторно-адаптаци-опного или адекватного типа реагирования.

5. У детей раннего возраста, больных острой пневмонией, осложненной обструктивпым синдромом, кишечным синдромом, острой деструкцией и наличием отягощенного преморбидного фона (экссудативно-катаральный диатез, рахит, гипотрофия и др.) развиваются изменения в протеолитической системе крови, сопровождающиеся нарушением динамического равновесия между протеолнтическими системами и их ингибиторами. Происходит избыточная активация протеолнза, что при угнетении активности его ингибиторов может быть патогенетическим звеном в развитии деструктивных реакций, иммунопатологических реакций. нарушении процессов гемостаза.

6. Анализ зависимости протеазпо-ипгибиторной системы и эйкозаноидов от нарастания дыхательной недостаточности позволяет судить о наличии компенсаторно-адаптационного типа реагирования при ДН, и ДН2 с дальнейшим благоприятным течением патологического процесса или истощением адекватной реакции системы и развитием декомпеиснровапия при ДН3, сопровождающихся истощением резервных сил и стойкими изменениями. Высокий уровень ^Е в крови при ДН позволяет полагать, что гпперчувствителыюсть предшествовала нарушению газообмена. У детей с острой пневмонией при ДН отмечена высокая коагулирующая активность крови с преобладанием неферментативпого фибринолнза на фойе метаболического ацидоза без компенсации.

7. При наличии обструктивного синдрома у детей с острой пневмонией протеазпо-ипгибнторная система характеризуется статистически достоверным снижением уровня а2-МГ, что соответствует данным об увеличении а2-МГ в бронхиальном экссудате за

счет пропотевания и снижения уровня аг-МГ в сыворотке крови. Уровень íirF2 как бронхоконстриктора увеличен на фоне снижения HETE. В целом при острой пневмонии, осложненной обструк-тивным синдромом мы имеем гиперергический и реже ареактив-ный тип реагирования с напряженностью полисистемы.

8. При острой пневмонии, отягощенной кишечным синдромом, выявлен дисбаланс протеолитических систем с последующим истощением адекватной реакции полисистемы и колебаниями от гипе-рергического до гипоэргического типов реагирования, причем отмечена прямая коррелятивная связь между снижением уровня 15-НЕТЕ и низким уровнем IgE.

9. Активация калликреина, трипсина при острой деструктивной пневмонии сопровождается угнетением ингибиторов, вследствие чего система протеолиза становится декомпенсированной, т. е. активность эндогенных ингибиторов оказывается недостаточной для полной нейтрализации избытка протеолитических ферментов, накапливающихся в очаге воспаления. Этот сдвиг сопровождается нарастанием ПГРг и снижением ПГЕ, т. е. коэффициент ПГРг > ПГЕ, параллельно нарастает уровень 5-НЕТЕ и 15-НЕТЕ, т. е. тип реагирования полисистемы при острой деструктивной пневмонии можно оценить как гиперергический с нарушением защитно-адаптационных механизмов.

10. В комплексной терапии острой осложненной пневмонии у детей раннего возраста, сопровождающейся сдвигами динамического равновесия протеазпо-нпгибиторной системы, нарушениями процессов гемостаза, трансформации энкозапоидов и иммунных реакций патогенетически оправдана коррекция сдвигов на разных уровнях. Терапия должна проводиться строго с учетом клипико-лабораторных показателей в зависимости от механизмов развития сдвигов, при этом надо учесть, что:

а) основным принципом терапии дисбаланса в протеолитичес-кой системе является эффективное комплексное лечение основного заболевания, при котором развился данный синдром;

б) включение в комплексную терапию ингибиторов протеоли-за-контрикала, пармидина, комплекса пармидин-токоферол при тяжелой гипоксии и перинатальной патологии, трентал-токоферол при фоновой анемии и гемореологических нарушениях, опосредованных активацией калликренн-кининовой системы крови, ноотро-инла при нарастающей гипоксии и иммуномодулирующего препарата тнмоген, способствует уменьшению частоты развития осложнений при тяжелых формах бактериального и эндотоксинового шока при деструкции, обструктивном и кишечном синдромах, ней-ротоксикозе, что значительно повышает эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Острая пневмония в зависимости от осложнений и отягощенного преморбидного фона сопровождается различными типами реагирования со стороны протеолитических систем, эйкозаноидов и иммунокомплексных механизмов. Выявление соответствующего типа реагирования имеет огромное практическое значение для оценки общей тяжести патологического процесса и для прогностических выводов с дальнейшим диспансерным наблюдением. Для этого необходимо определение дисбаланса протеазпо-ипгибитор-ной системы, системы свертывания и фибринолиза, и эйкозаноидов. При этом надо учесть выявленные особенности этих показателей у здоровых детей в условиях жаркого континентального климата Узбекистана.

2. Учитывая, что резкая активация протеаз и угнетение активности ингибиторов с сопутствующими изменениями гемостаза, дисбалансом циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты представляют собой важное патогенетическое звено в развитии деструктивных, аллергических, иммунопатологических реакций, нарушении процессов гемостаза при острой пневмонии и отягощенном преморбидном фоне необходимо проводить коррекцию этих нарушений. Назначать контрн-кал по 1 тыс. АТ/;Е па 1 кг массы в сутки 1—2 раза внутривенно капельно па 5% растворе глюкозы 5—7 дней, пармидин по 25 мг/кг массы в сутки в 2—3 приема перорально 8—10 дней, особенно целесообразно при обструктивном синдроме; комплекс пармидина с токоферолом по 5—10 мг в сутки до 10—15 дней — при нарастающей гипоксии и перинатальной патологии; комплекс трентала по 5 мг на 1 кг массы в сутки с токоферолом до 10 дней — при ге-мореологических нарушениях, опосредованных активацией калли-кренн-киниповой системы и фоновой анемии. Хороший противоги-покснческий эффект достигается назначением ноотропила по 0,1—0,2 перорально 3 раза в день 10—15 дней или же в инъекциях внутримышечно пли внутривенно.

3. Основные показания к назначению антнпротеаз:

1) прогрессирующее ухудшение общего состояния; 2) неэффективность проводимого лечения; 3) наличие гпойно-септичес-кого очага; 4) наличие обструктивного синдрома; 5) патологическая активация ферментов протеолиза (более чем па 50%); 6) угнетение активности ингибиторов протеолиза; 7) гемореологи-ческие нарушения.

4. Тимоген, как достаточно эффективный иммуномодулирую-щнй препарат, назначается в каплях в нос ежедневно детям до 1 года — 10 мкг (2—3 капли), 1—3 лет — 10—20 мкг (3—5 капель) в течении 3—10 дней. В ампуле (тюбик-капельница) содержится 100 мкг тимогепа. Показания к назначению тимогена:

1) клинические признаки — отягощенный преморбидный фон, частые ОРВИ и пневмонии, кратковременный эффект антибиоти-котерапии, вяло текущий воспалительный процесс; 2) иммунологические критерии — снижение количества Т-лимфоцитов до М — 1,5—26.

5. Все препараты, направленные на коррекцию метаболических сдвигов при острой осложненной пневмонии у детей раннего возраста целесообразно назначать лишь под строгим контролем клинико-лабораторных показателей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маматкулов X. М., Валиев Б. Н., Абду.глаева М. //. Клипико-бпохимн-ческнс параллели при пневмонии у детей раннего возраста. — Мед. жури. Узбекистана. — 1979. — № 8. — С. 30—31.

2. Маматкулов X. М., Абдуллаева М. Н. Изменения активности щелочной протеазы сыворотки крови при острой пневмонии у детей раннего возраста. •— Педиатрия. — 1979. — № 10. — С. 59—60.

3. Абдуллаева М. Н. Протеолитические ферменты крови при острой пневмонии у детей раннего возраста па фоне хронического расстройства питания. // Вопросы детской пульмонологии и аллергических заболевании у детей. Выпуск III. Ташкент, 1980. — С. 19—23.

4. Абдуллаева М. Н. Применение ингибиторов протеазы при острой пневмонии у детей раннего возраста.//Тез. II съезда дет. врачей Узбекистана. 19—21 ноября 1980, Ташкент. — С. 102—103.

5. Абдуллаева М. Н., Маматкулов X. М. Фибриполитическая активность крови и мочи при острой пневмонии у детей раннего возраста. — Педиатрия.— 1981. — № 8. — С. 14—16.

6. Маматкулов X. М., Абдуллаева М. Н. Фибринолитическая активность крови и мочи при острой пневмонии у детей раннего возраста. — Мед. рефер. журнал / Раздел V —педиатрия. — 1982. — № 4. — С. 22—23.

7. Абдуллаева М. Н. Клииико-биохимпческая характеристика острой пневмонии у детей раннего возраста в условиях жаркого климата. — Педиатрия. — 1981. — № 8. — С. 38—39.

8. Маматкулов X. М., Абдуллаева М. 11. Изменение активности протеоли-тических ферментов, ... у детей раннего возраста при острой пневмонии в условиях жаркого климата. — Педиатрия. — 1985. — № 3. — С. 58—60.

9. Маматкулов X. М., Абдуллаева М. Н. Активность протеолитических ферментов, ... при острой пневмонии на фоне гипотрофия у детей раннего возраста. — Мед. жури. Узбекистана. — 1985. — № 8. — С. 15—18.

10. Абдуллаева М. Н. Аптипротеазы в лечении острой пневмонии у детей.// Тр. молод, учен., Самарканд, 1986. — С. 50.

11. Маматкулов X. М., Валиев Б. И., Абдуллаева М. Н., Кудратова М. П. Клинические особенности стафилококковых энтероколитов у детей раннего возраста. — Мед. жури. Узбекистана. — 1986. — № 9. — С. 29—32.

12. Абдуллаева М. Н. Иммунологические взаимоотношения при острой пневмонии у детей раннего возраста. / Иммунопатол. сост. у детей. Сб. иаучн. тр., Ташкент, 1989. — С. 7—9.

13. Абдуллаева М. 11. Эикозапоиды при острой деструктивной пневмонии у детей раннего возраста. / Акт. вопр. педиатрии и дет. хирургии. Тез. докл. иаучн. копф., поснящ. 60-летню института/. Самарканд, 1990. — С. 8—12.

14. Абдуллаева М. 11. Клшшко-лабораториые параллели при острой деструктивной пневмонии у детей раннего возраста. / Проблемы теорет. и практич. ме-

дишшы. Тел. докл. научи, конф., посвящ. СО-летшо института. Самарканд, 1990. — С. 156—157.

15. Лоаул.шева М. II. Ингибиторы протеолиза при острой пневмонии у детей раннего возраста. / .Методические рекомендации для практических врачей/. — Ташкент, 1990. — 10 с.

16. Аосулу.исва М. Н. Об эффективности контрикала, пармидина, треитала и витамина Е в лечении осложненных форм острой пневмонии у детей раннего возраста. / Информационное письмо для врачел-интернов/. Самарканд, 1990. — 4 с.

Рационализаторские предложения

1 Опос:б лечения тяжелой пневмонии у детей раннего возраста (удостоверение па рад. предложение № 409 от 9.02.1984 г. по Самаркандскому мед. ин-ci.iiyry, соавт. М. А1амат1.улов).

2. способ диагностики тяжести сепсиса и пневмонии у детей раннего возраста 'удостоверение па рац. предложение № 412 от 9.02.1984 г. по Самаркандскому мед. институту, соавт.: М. И. Мухтарова, X. М. Маматкулов, 3. X. Иргашева).

3. Способ лечения осложненных форм острой пневмонии у детей раннего возраста (удостоверение на рац. предложение № 813 от 7.С6.1991 г. по Самаркандскому мед. институту).

4. Способ лечения острой пневмонии с отягощенным преморбпдным фоном у детей раннего возраста (удостоверение на рад. предложение N° 814 от 11.06.1991 г. по Самаркандскому мед. институту, соавт. Т. Р. Кузнецова).

Материалы диссертации доложены

1. На заседании общества педиатров Самаркандской области, 1984.

2. На конференции молодых ученых СамМИ, Самарканд, 1986.

3. На конференции педиатров в горболышце г. Турткуль Каракалпакии, 1989

4. На нау;ной конференции по актуальным вопрос?м педиатрии и детской хирургии, посвяцепкой 60-летию СамМИ, Самарканд, 1990.

5. На научно"! конференции по проблем"м теоретической и практической медицины, iiocBí.uuiihuii 60-лгтто СамДШ, Самарканд, 1990.

Докторант М. Н. ЛБДУПЛЛЕВА

3 .заказ Ш

33