Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль кольпомикроскопии в дифференциальной диагностике дисплазии, пре- и микроинвазивного рака шейки матки

ч ^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

<х44 ....

<\,3 российской федерации

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ им. проф. Н.Н.ПЕТРОВА

На правах рукописи

МАМЛЕЕВА Гузслъ Искаилфовпа

РОЛЬ КОЛЬПОМИКРОСКОПИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИСПЛАЗИИ, ПРЕ- И МИКРОИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Спсииалыюсп> оиколопш - 14.00.14

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученом степени кан;тлага мс;цпшнских на\к

С а акт- П с гер бург 1997

Работа выполнена в Научио-исслсдоватсльском институте онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Н.Н.Блинов доктор медицинских паук профессор 1Я.В.Ьохмап|

Официальные оппоненты:

док тор медицинских наук, профессор Урмапчеева А.Ф. доктор медицинских наук, профессор Винокуров В.Л.

Ведущее научное учреждение: СанктПетербургская медицинская академия последипломного обучения N13 РФ

Защита диссертации состоится " " 1997 г. в

14 часов на заседании специализированного совета по защшс кандидатских диссертаций НИИ онкологии мм. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ К074.38.01 (189646, Санкт-Петербург, Пссочный-2, ул. Ленинградская, д.68 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава и медпрома РФ.

Автореферат разослан " " 1997г.

Ученый секретарь специализированного сове та, доктор медицинских наук

Е..В.ДЕМИН

Исследования последних лег, касающиеся различных аспектов рака «пенки матки (РШМ), несколько изменили взгляд на эшопатогенез данного заболевания. Несмотря на еннжешю заболеваемости РШМ, совершенствование диагностики и лечения эгои патолопш она продолжает оставаться важной проблемой клинической онкологии (Бохман Я.В., 1991; Козачеико В.П., 1994; Винокуров B.JI., 1995; Новикова Е.Г., 1996; Munoz N., Bosch F.X., 1996.)

Первым этапом в диашостике данных состоянии является иитолоппескнн скршпшг. В случае же выявления патолопгчсскнх изменении возникает необходимость применения комплекса диагностических методов, среди которых особою роль траст метод углубленного обследовашгя с использованием кольпомикроскотш (KMC).

Днсплазин и начальный рак шейки матеп все чаще встречаются в молодом возрасте, в том числе среди беременных. Применение KMC у беременных жешщш с предопухолсвой патологией шейки матки дает возможного, выработать рагшональтто тактику коисфва пгеного лечешгя и своевременно выполшпь опфашвнос вмстате;шстео на разных фоках бфсмашости. Значетю KMC возрастает в связи с расширением показаний к сбфсгатслымм методам лечения указанной патолопш.

В лнтфатуре встречаются лишь единичные сообщсшм, посвященные изучешпо кольпомикроскопичсских различий степеней дисплаз1ш и преш1ва31ШИого рака, их днфффешшальнои днашоешкн, исследованию динамики цфвикальнои ннтраэгпнелналыюи нсоплазин и кольпомикроскопическон каршны микроннвазпвиого рака шейки ма ikh.

Актуальное»» исследования в связи с этим определяется прежде всего нарастанием заболеваемости дисплазнсн и преннваз1шным раком шейки матси у молодах жешщш, включая бфемеиных, распространенностью у этих болыплх папнлломавируснон инфсюиш, а также возможностью

сшшснпя смертности от РШМ за счет раннего выявления и лечения дисплазнн н прешгеазивного рака шейки матки.

Цель liacTomucii работы - комплексная оценка роли кошлюмикроскогшн в дифференциальной дпапюстике и лечешш ;щсплазнн, прс- и ынкроштазпвного рака шенкн маткн.

Для достижешш указанно!! цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить особсшюсти течення заболевания при дисплазнн н начальном раке шейки магки с учетом возраста больных, степаш выраженности н локализации опухолевого процесса.

2. Уточнить кольпомнкроскопическ)то семиотику НРУ-иифскщш, 1-Ш crcnciicii дисплазнн, преннвазивного н микроштазншюго рака шейки матки, а также особенностей их дифференциальной диагностики.

3. Систематизировать кольпомикроскопичсскнс данные, касаюившся дисплаз1ш, прс- п мнкроннвазшшого рака тенкн матки, учитывая фактор инфицирования папплломавнрусной пифеющей.

4. Определить роль кольпомикроскопни в диагностике HPV - инфекции.

5. Изучить кольпомшфоскопнческую картину дисплазнн, пре- и микроннвазнвного рака телки матки у беременных.

6. Оценить роль кольпомикроскопнческого метода иселедовашм для рациональной тактики ведения и лечения беременных. женщин с днеплазией, пре- и микроинвазивным раком.

Научная новизна исслсдовашм. Определены параметры кольпомикроскопнческоп картины папнлломавнруснон ннфекцни, дисилазш1 pa3Jui4iioii степени выраженности н преннвазивного рака шейки матки, изучены тендешши патологических процессов многослойного плоского эпителия (МПЭ) у беременных пациенток, предложена

систематизация кольпомнкроскопнческпх карпш предопухолевон патолопш и рака шейки магкц.

Практическое значите работ заключается в следующем: установлены высокая диагностическая цепносп» колъпомнкроскопичсского метода, дополненного цнтолошческим исследоваш1ем, в диагностике предопухолевых соетояшп"1 шейки матки, а также возможность диагностики патологических состоянии, обусловлегашх папилломавируснон инфекцией.

Показана возможность умсныпашя количества прицельных биопсий за счет отрицательных результатов колиюмикроскопичсского исследования у больных с предположительным диашозом днеплазцн и пренивазнвного рака шейки матки.

Показаны также соответствие кольпомикроскогтпчсских и цнтолошчсских заключетш в послеоперационном пфиоде и возможность уменьшения количества контрольных цитологических исследований у больных е патолошен шейки матки после лечения.

Апробация работа: Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседашш отделения реабилитации и восстановительного лечения н отделения онкопшеколопш НИИ онкологии нм. проф.Н.Н.Петрова (1997); на научной конференции в Воешю-медшпшской академии (1992), на Всероссийском симпозиуме по онкопшеколопш с международным участием в г.Новгороде (1994).

Сфукпра н объем работы. Диссертация состоит из введешш, 6 глав, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы.

Работа содержит 96 страшщ. Иллюстрирована 26 таблицами и 10 фотарафнямн. Указатель литературы включает 125 источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа представляет анализ данных о 393 больных

А

дисплазнсй ipcx степенен (182), прсшшазшиьш раком (200), а также микроинвазивным раком (11) шейки матки.

Основными материалами исследования явились данные клиническою, эндоскопического и морфолошческого исследовании у больных днепиазней 1,11,III степени и преинвазнвным раком шейкн маши. Для оценки эффективности лечашя проводилось динамическое

кольпомнкроскогагческое наб]Подс1П!е за больными в различные сроки после лечатя. Все бошлыс подлежали осмотру методом контактной люм1шесцагшой' кольпомнкроскотш. Биопсия была Bbmojniena у 301 больной с использованием конхотома из наиболее подозрительного участка шейки маткн. В ipjnny обследуемых больных не были включены 15 женщин, у которых предполагаемый диагноз дисплазш! не был установлен прн кольпомпкроскопичсском исслсдовашш. Согласно заключительного д|1апюза, установленного с помощью KoJH>noMiiKpocKomm паголошя шейкн магкп была представлена в виде молодого незрелого многослойного плоского эпителия, эпндермизнрующенея псевдоэрозии, простой лейкоплакии, что позволило воздержаться от необязательной в данных случаях биопсии.

У всех больных с днапюзом "прешшазивнын рак" осуществлялось выскабливание слизистой цервикального канала с последующим цитологическим и гистологическим исслсдоваш1ем.

Морфолошческое исследование операционного материала (с предварительным диагнозом дисплазия или преинвазнвный рак) выполнялось методом исследования серийно-ступенчатых срезов удалешюго конуса.

После завершения комплексного обследования всем больным проведено лечение в амбулаторных условиях и в отделении онкопшеколопш НИИ онколопш им. проф. H.H.Петрова. 24 больным лечение слабой н умеренной

э

дпсплазии проведено не было, в связи с их отказом от специфического лечения. У 5 из них наст>та1л спонтанный pcipccc заболевания, у остальных npoipeccirpoBamia процесса не ошечено. Наиболее частым из применявшихся методов лечения была конусовидная элсктроэксцнзня niciíKii магкн. При этом использовались ионизаторы С.С.Роговспко, операция прооизводилась по методике автора.

При лечении дисплазш1 тпейкн магкн методом выбора была криодеструкиия. Эксшрпация матки была произведена больным с ;щсплазиен при сопутствмо! цен фибромиоме матки в пост мсиопа\зальном периоде, в связи с отказом от конусовидной .чпатермоэкешпии, н больным с днашозом "преицвазцвнын рак", в связи с техническими трудностями (сглаженностью влагалшадш.х сводов и отсутствием выраженной влагалшцнон порции шейки матки). Операция Фора выполняла«, у больных с днеплазнен, поскольку процесс pacrrpoeiранятся в цервнкальшлн канал. Операция Фора явилась также методом выбора у больных с пряшвззнвным раком inciten матки, в связи с протяженностью патологического процесса до влагалшншлх сводов и распространением в цервнкальный канал и в случаях выявления микроннвазнвиого рака. Лучевую тсрапто получила 1 женщина по поводу прешгеазивного рака с тяжелой экстрагсниталыюп патологией и невозможностью выполнения оперативного вмета гельс гва.

Юшннко-морфологические параллели проведены путем сопоставления больных разных гршп п различных методов исследования по определейным показателям, с использованием многофакторного анализа. Статистическая обработка результатов проведена с применением коэффициента достоверности (Р); достоверность различии между исследуемыми 1р\ппамн определялась по критерию %2.

Консультативную помощь в статистической обработке материала

в

оказал А.Г.Косннков, за что автор выражает ему свою благодарность.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Кольпомнкроскогщчсские особенности днашостики дпеплазнн. нре- и М1Пфо1твазивного рака шейки матки

На основе изучения измспсшш многослойного плоского эпителия комплексным методом, а также клшшко-морфолошчсски.х параллелен и сопоставлений кольпомнкроскопнческой картины с данными цитологического и гистологического исследовании, были разработаны признаки различных степенен цервнкалыюй нитраэпптелиалыюй неоплазии.

Каршна слабой днсплазш1 при кольпомнкроскопнчсском исследовании была представлена маловыраженным нарушением днфференцировкн эпителиальных к легок, при этом сохранялась полярность расположения клеток, поелс/цше располагались в правильном порядке, иногда неравномерно в эпителиальном пласте, соотношение между ядром н цитоплазмой не менялось илн было нарушено незначительно.

Колыюмнкроскопнческнмн признаками умеренной дисплазнн явились нарушения вертикальной анизоморфности, появление к л сток базального и парабазального слоев, изменение соопюташс между ядром н цитоплазмой в сторону увеличения ядер, отсутствие четких 1рашщ клеток. Ядра имели продолговато форму, встречались митозы.

Изменения МПЭ при выраженной дисплазии отмечались по шпу нарутаашя полярности расположеш!Я клеток, увеличения ядер, изменения нх формы, Установлено неравномерное распределение хроматина, беспорядочное расположение клеток, отсутствие 1рашщ, нарушение слоистости.

Кольпомикроскопнческая картина прсннвазнвного рака характеризовалась выраженной агапней клеток, ядф, резким увеличением ядра, Нфсдко встречались пи антскнс клетки, резко было нарушено fl.Tqiiio-цнтоплазмашчсское соотношение в сторону ядра, я;фа располагались эксцентрично. Отмечались нфавномфная структура хроматина, неправильность контуров ядра с наличием вдавленнй, бутрпстостн, резким ядерным полиморфизмом, бодашос число митозов, хаотичное расположение клеток, резкое увеличение размфов клетки, резкий полиморфизм, распад клеточных структур, утрата ipamiH. между клешами н увеличение числа "голых ЯДф".

При изучении кольпомнкроскопическон картины прсннвазнвного рака шейки матки, практически во всех наблюдениях, отмечалась лнмфогистнощпарная инфильтрация, сопутствующая очагу прсннвазнвного рака.

При микрошгеазнвном раке шейки матки в связи с малым количссгвом наблюдений не удалось выявить н определить кольпомикроскопнчсскис параметры данной патологии. Диагностика HPV-инфскнни при кольпомнкроскошш была основана на выявлсшш конлонитов: феди обычных клеток промежуточною II ПОВфХНОСШОГО слоя многослойного плоского эпителия, встречались двуядфные клетки, а также клеттен, вокруг ядра которых определялся ободок просвстлсшюй цитоплазмы, иногда довольно четко очфченнын.

На основашш совокупности полученных данных, мы npc;naiacM В1>1делятт, следу тощие обоснованные кольпомикроскопнчсскис днашозы:

1. слабая дисплазня Д-1 (соответствует CIN I)

а-на фоне воспаления; б-ассощпфова1шая с HPV-инфекнисй

2. умфенная дисплазня Д-2 (соответствует CIN II) ассощпфованная с HPV-ннфекциен

3. выраженная днеплазня (соответствует CIN III) ассоциированная с HPV-ннфскцисй Препнвазнвиый рак (Ca in situ) Подозрение на шшазивный рак Инвазнвный рак

Результаты кольпомнкроскопичсской днашоеппси предраковых поражении и рака шейки матки Нами было обследовано 393 женщины методом кольпомнкроскопни. Окончательный' диагноз выставлялся после проведенного комплексною обследования, решающим фактором в котором служили данные предварительной прицельной биопсии и заключительного гистологического исследования операционного материала.

Днеплазня была представлена следующими клиническими диапюзамн: пссвдоэрозня (26-14,29°'о), папиллярная эрозия (13-7,14%), эрознрованный эктрогаюн (31-17,03%), дпекератоз (22-12,09%), лейкоплакия (21-11,54%), эртроплакия (1-0,55%), днеплазня (3-1,65%), подозрешю на преинвазивиыи рак (14-7,69%), преннвазнвпый рак (2-1,1%), РШМ (13-7,14%), кольгагт (158,3%), в 21 (11,53° о) случаях на шейке матки нзменстшя не были выявлены. Псевдоэрозия, эрозировашплй эктрогаюн, картина, подозрительная на прсш1ваз]1вш>1й рак, РШМ являются основными клиническими дцашозамн при прешшазнвном раке. Важно отмстить, что прн мшфошшаз1ЮНом раке шейки матки в половине случаев клинически подозревался рак шейки матки, т.е. шейка матки имела характериьш вид; такие изменения на шейке как папиллярная эрозия и эрознрованный эктропнон при наличии микрокарщшомы встречались довольно часто.

Кольпоскопия была произведена у 43 больных с дисплазисй: в 15 (34,88%) случаях при слабой днеплазнн, в 25 (58,14%) - прн умеренной и в 3 (6,98%) - прн выраженной дисплазпи, однако шппь в 9 (20%) случаях

высказывалось предположение о дисплазнн. При этом устанавливались следующие кольпоскопичсские днатозы: зона превращения, атипическая зона превращения, лейкоплакия, плоские кондиломы, дисплазня. Таким образом, кольпоскоппя явилась методом, который лишь выявлял наличие патолошческнх изменении, но не мог их правильно оценшь. При прешюазивном раке тенкн матки из 35 осмотренных с помощью кольпоскопа женщин, правильный диагноз поставлен в 19 (44,19° о) случаях. Среди больных микроинвазивным раком шенкп маткн кольпоскоппя была проведена лишь у 1 пациентки, при этом паголошческнх изменений выявлено не было.

При цн голошчсском исследовании 390 больных в 29 (7,44° о) случаях не было выявлено аптнн. Из 56 больных со слабой днеплазнен правильное цн голотческое заключите было дано в 52 (92,К6° <1) случаях. Из 83 бо;п>ных с диагнозом умерештя дисплазия, у 54 (65,06° о) - цшолошчсскос заключение было подтверждено при окончательном морфологическом исследовании. Выраженная ;щсплазия выявлена с помощью цнтолошческого мегода в 33 (76,74° 0) из 43 случаев, у 3 больных цитологическое исследование агипнн не выявило, но у 1 - была выявлена слабая дисплазня, у 1 - высказано предположение о преннвазнвном раке и у 5 болыплх в мазках обнаружены опухолевые клетки. Подобные заключения мы расценивали как правнлыпле, учитывая, что выраженная дисплазия и прспнвазнппын рак шейки матки относятся к группе цервикальной ннтраонитслиальной нсоплазин. При цитологическом исследовании больных с преинвазнвным раком шейкн матки, пре;шолагалась различная степень выражешюстн дисилаз1П1 в 27 (13,5%) случаях, РШМ в 61 (30,5° о) случае и в 9 (4,5%) случаях не были обнаружены атипические клетки. У 11 больных с микроинвазивным раком шейки маткн при щпологическом исследовашш мнкроннвазия не была установлена.

1С

При сопоставлении заключении по результатам цитологического и кольпомикроскопнчеекого обследования при слабой дисплазии правильный цнтолошческнс днашозы были установлены у 46 больных, при умеренной дисплазш1- у 54, при выраженной дисплазин - у 39 пациентов. При прсинвазивном раке шейки матки к правильным цитологическим заключениям мы отнесли выражешмо дисплазшо (В наблюдении), прешшазивиын рак (100), наличие опухолевых клеток (44), мнкрошгвазивиьш рак (3), РШМ (7), РШМ с участками преинвазнвного рака (4).

Сопоставления результатов кольпомикроскопнчсского метода исследования с окончательным диагнозом представлено в таб.1.

Чувствительность кольпомнкроскоиического метода исследоваш1я определяли по формуле: чувствительность = (а / а + с) х 100%, где а -количество положительных, правильных результатов; с - количество отрицательных, неправильных результатов. В настоящей работе чувствительность KMC составила 96,95%. Она несколько варьирует при различной степени дисплазии и при прсинвазивном раке. При слабой дисплазии она составила 96,43%, при умеренной - 96,39%, при выраженной -97,67%, при прешшазивном раке - 91,5%.

Таблица 1

Оценка результатов кольпомнкроскопической диагностики у больных с дисплазиеи и преипвазивным раком шейки матки

Результаты диагностики Кольпомнкроскоиичсски ii диашоз Окончательны!! диашоз

Правильный диашоз 381-96,95° о 393-100%

Ошибочный диашоз 12-3,05% 0

р<0,05

f!

Таким образом, кольпомикроскотгчсскш! метод исследования является достоверным и важным дополнением в комплексном обследовании больных с предопухолевон патологии шейки матки.

Рож, кольпомикроскопнн в .TiianiocniKc НРУ-иифеющи

Из 393 обследованных было выявлено 39 (9,92%) больных, ннфшпгрованных HPV. Оценивалась чувствительность днапюсшчееких методов, возможность постановки диагноза HPV- инфекции в каждом конкретном случае.

При питодотческом исследовании больных с папилломавнруснон формой заболсвашш, в 19 (48,72° о) случаях установлены цитологические признаки HPV инфекции. В 4 (10,26° о) наблюдениях диагноз HPV-инфскния был установлен только iuitojioiическнм методом.

Из 39 обследованных жешщш у 6 была произведена биопсия. После лечения, при гнстолошческом исследовании операционного материала, HPV-ннфскция была диагностирована лшпь в 7 случаях.

При кольпомнкроскопнческом нсследовашш признаки HPV-инфицировашюсш установлены у 35 (89,73° о) женщин. Кольпомпкроскогшческая картина НРУ-инфекщш была представлена наличием в мазках конлоцитов - клеток поверхностного и промежу точного слоев многослойного плоского эпнте.гия. Вокрут ядер конлощггов определялся четко очерченный светлый ободок цитоплазмы, иногда встречались двуядерные клетки.

У 35 (89,73° о) больных днашоз установлен колыюмнкроскотгчсскн, в 15 наблюдениях HPV- инфекция была диагностирована и цнтолошчеекпм и кольпомикроскотгческим методами. Цнтолошчсское нсслсдованпе

позволило верифицировать НРУлшфскцшо у 19 больных, а

шстолописскос в 12 случаях (таб.2).

Таблица2

Сравнение методов обследования в дпапюешке НРУ-ннфскции

Диагноз Число больных, выявленных

при кме диапюешке при миологическом исследовании при взятии биопсии при гистологическом исследовании

Слабая днеплазня 16 9 - -

Умеренная днеплазня 13 4 6 -

Ире инва-швный рак 6 6 3 3

Всею 35 19 9 3

Распределение больных НРУ-ннфекцней в зависимости от заключительного днашоза представлено в таб.3.

Таблица 3

Распределение больных НРУ-ннфекциен в сопоставлешш с .характфом патолошческих изменении шейки матки

Характер патолошческих изменений МПЭ шейки матки Число больных НРУ-пнфскцисй

Слабая днеплазня 16

Умеренная днеплазня 14

Выраженная днеплазня -

Прсштазивньш рак 9

Микроннвазнвньш рак -

Всего 39

Спонтанный pcipecc у больных днсплазисн, ассоциированной с HPV инфекцией, наблюдался в 5 случаях (12,85° о). Из mix у 4 больных с диагнозом "слабая дисплазня", у 1 больной с ;ц1аиюзом "умеренная дисплазня". С выражяшой дисплазнсн сочетание HPV- инфекции выявлено не было.

Таким образом, в случае подозрения на HPV- инфекцию, мы предлагаем применять нитолошчеекпй метод исследования и кольпомикроскопнческий как метод выбора при наличии HPV- инфекции или как дополнительный метод в комплексной ;ша1Ностпкс данной патологии шейки матки.

К QJH>n ом икр оскопнчсская ;uiai иостпка дисплазнн н преннвазивного рака шейкн маткн у беременных

Анализированы резу лы аты, проведенною кольномнкроскопнчсского нсследовашм у 10 бсрсмешшх жешцнн с дисплазнсй, преннвазнвным н мнкроинвазнвным раком шейки матки.

При наличии прсдопухолсвоп патолопш н прешшазнвного рака шейкн матки у беременных жстщш беременпоетт, была сохранена у 6 больных, у I

- произведены искусственные роды по социальным показаниям, у 3 жапшш

- искусственное прсрывашш беремсшюстн.

При первичном обращении на ранних сроках беременности с помощью кольпомнкроскошш в 3 случаях выявлена умеренная дисплазня, в 7 -прешгаазивпый рак шейки матки.

У 3 больных с прсдваритслышм диагнозом преннвазнвный рак, после пропзведешюго искусственного прерывания беременности на рашшх сроках, через 1,5 месяца выполнялась дпатермокопизацня шейкн маткн. У 1 нз них при производстве ссрнйно-сгупснчатых срезов был установлен мнкроннвазнвный ороговевающий рак шейки матки с глубиной инвазии

f

0,1см на фоне обширного участка прсинвазнвного рака, у 2 -предварительны]! днашоз "прешшазнвнмй рак" подтвердился прн окончатешлюм морфологическом исследовании операционного материала.

У 3 больных с прешшазивным раком meinen матки, которые наблюдались в течение всего срока бсрсмснности, после своевременною родоразрешення по-прежнему определялся прсинвазнвпый рак, в связи с чем была произведена конусовидная днатсрмоэксцизня шейки матки и предварительный диагноз подтвердился прн гнстолопгосском нсследовашш удаленного "конуса".

Спонтанный pcipccc патологического процесса отмечался в 4 случаях. У 2 больных с умеренной дисплазисй после родоразрешення определялась слабая днеплазня, у 1 из mix днеплазня была ассоциирована с HPV -инфекцией. У 2 беременных с предварительным диагнозом "преинвазивиыи рак" после родов при комплексном обслсдовашш атипня не выявлена. Однако, учитывая наличие доброкачественных изменении МПЭ шейки матки, после родов была произведена днатсрмоэксцизня. В обонх случаях прн шстолопгческом нсследовашш установлен ;шшь эндоцервикоз.

Таким образом, прн набшодешш бфсмспных жешщш с предопухолсвой патолотей и прешшазивным раком шейки матки, не отмечалось npoipccciui патолошчсского процесса, а в 4 случаях наблюдали peipecc. Окончательный диагноз мнкрошшазивного рака мы расцениваем как не установленный прн обслсдовашш правильный диагноз, но не как npotpeccnpoBaiDic процесса.

Несмотря на малое количество наблюдений, наш опыт позволяет прийти к заключению о целесообразности разрешения бсрсмснности и родов у жешщш с выявленной на рашшх сроках бсрсмснности дисплазисй и прешшазивным раком шейки матки.

выводы

1. Кольпомикросконня являсгся ценным дополнигельпым методом уг лубленной ;шагпосшки заболевании шейки матки и позволяет поставить диагноз при наличии НРУ-нпфскцнн, лисил алии различно!! степени, прешгеаз1шного рака и ннвазивного рака шейки магки.

2. На основатш изучения патолошческих процессов многослойного плоского эпителия шейки матки предложена классификация кольпомнкроскопических диагнозов.

3. Изучение патолошческих изменений МПЭ шейки матки с помощью кольпомнкроскопнческого метода и проведение комплексных морфолошческнх сопоставлений позволило разработан, кольпомнкроскопнческне критерии дпеплазнн различной степени выраженности и пренпвазнвного рака шейки ма1кн, а т акже возможное п. их дифференциальной диагностики.

4. Колъпомнкроскопическое исследование весьма целесообразно производит, у всех жегащш с патолопгчсскнмн изменениями шейки матки для евоеврсмошого выявления дисплазии и пренивазнвного рака шейки матки.

5.В настоящем исследовании чувствительное п, кольпомнкроскопического метода составила 96,95° о. При слабой дисплазии она соответствует 96,43° о, при умеренной - 96,39° о, прн выражещюй -97,67° о, прн прешгоазивиом раке - 97,5° о.

6. Мнкроннвазнвныи рак теГпа! маткн установить с помощью кольпомнкроскопического метода исследования не представляется возмож1П,ш в связи с отсутствием надежных эндоскопических признаков.

7. Прн выявлсшш папнлломавнруснон ннфекцнп наиболее информативными являются кольпомикроскопическнй и цитологический

методы обследования. Исходя из этого, в случае подозрашя на НРУ-ннфекцшо, наиболее целесообразно применять кольпомнкроскопнчсскин метод нсследоваш!я как метод выбора или как доп ол1 и цельный метод в комплексной днашостикс данной патолопш шейки маткн.

8. Кодьпомикроскогшчсскос исследование шраст важную роль среди неннвазивных методов диашостнки больных с патологическими состояниями шейки матки. Использование кольпомнкроскотш в диагностике предопухолевых состояний и прешшаз1юною рака шейки матки уменьшает вероятность ложпоотрнцательных заключений при предоперационной биопсии, снижает количество необоснованш>1х биопсин.

9. Кольпомнкроскопнчсскос исследовашю шраст важную роль в определении места локализации патологического очага на влагалшщгон порции шейки матки, позволяет уточнить участок для производства прицельной биопсии, что повышает точность гнстолошческого исследования.

10. При углубленном обследовашш больных дисплазией и прсштаз1шным раком шейки матки, цитологический, кольпоскопнческии, кольпомикроскопическин и тстолошческий методы исследовашю дополняют друг друга; при положительных в отношении рака данных кольпомикроскопического исследования необходимо обязательное шстолопгческое исследование ссрш'пю-ступспчагых срезов удаленного "конуса".

11. При наблюдении больных, которым было проведено специальное лечение по поводу прсдопухолсвон патолопш, преинвазивного и мнкроннвазнвного рака шейкн матки, рекомендуется кольпомикроскопическин контроль. При наличии изменений многослойного плоского эпителия необходимо взятие соскобов шейки матки для цнтолошческого исследования и комплексная оценка

17

результатов обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ( Форма внедрения )

Выявление большого числа женщин с предопухолсвой патолошен и раком шейки матки, высокая частота ннфинировашшостн HPV, ассоциированного с диспластическнмн изменениями шейки матки, увеличение роли HPV в этиологии РШМ свидетельствует о необходимости комплексного обследования жешцин ipynm>i высого риска и своевременного лечения.

Кольпомнкроскопия является методом, способствующим улучшению лиапюстнки дисплазии различной степени выраженности, прсинвазнвпого рака шейки матки, HPV - инфекции. Применение кольиомнкроскопического метода обследования рекомендуется у женщин с визуально определяемыми изменениями МПЭ шейки матки, подозрительной в отношении опухолевой паголопш кольпоскопической картине, наличии атипических иитолошчеекнх заключении для улучшения днапюешкн „шенлазнн и прсшшаз1шного рака шейки матки.

Использование прицельной биопсии при кольпомикроскоиичсском методе исследования обеспечнваст высокую информативность морфо л отческого псслсдования. Рекомендуется пфиоднческнй кольпомикроскопичсскин контроль после завфшашя лечения в сочетании с цитологическим мониторингом, что повьппаегт своевремешюе выявление возможных рецидивов.

Применение кольпомнкроскошш у бфемешплх жешцин даст возможность проведения контроля состоянняння МПЭ и липамикп патолошческого процесса иа протяжешш всею фока беременности без повреждения ткани шейки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение контактом флюоресцсп тон кольпомикроскошш в выборе метода органосохранягощего лечс1шя прн днсплаз!п1 н преинвазнвном раке mciiKH матки // Состояние и актуальные проблемы оперативной пшеколопш: Тезисы докладов научной конферешош (г. Санкт-Петербург, 1992). - Спб., (в соавт. с Л.И.Головнной, Н.В.Гармановой) - С.60-61.

2. Значение кольпоскопнн в выборе органосохранякяцего лечения днеплазий и Са in situ шейки мата! // Состояние и актуальные проблемы оперативной пшеколопш: Тезисы докладов научной конферешош (г. Санкт-Петербург, 1992). - Спб., ( в соавт. с Л.И.Головиной, Н.В.Гармановой) - С.25.

3. Роль кольпомикроскопии в диагностике днеплазии, пре- и мшфоштазнвного рака шейки магкн. // Скрининг н новые подходы к лечешпо начальною пшеколошческого рака: Материалы РоесшЗского симпозиума по онкопшеколопш с международным участием (г. Новгород, 1994).-Спб., 1994-С. 40

МГПП "Курс".Зак.91у. - 97 г.