Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация процесса заживления кишечного анастомоза при острой кишечной непроходимости

На правах рукописи

АБРОСЬКИН Борис Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ЗАЖИВЛЕНИЯ КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮЛ 2014 -Н-ИШ-Щ—-

Ульяновск,2014

005550545

005550545

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва»

Научный руководитель: Власов Алексей Петрович,

Официальные оппоненты:

Кукош Михаил Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ», кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой;

Смолькина Антонина Васильевна, доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии, профессор кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава РФ»

Защита состоится 3 октября 2014 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 703.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в Научной библиотеке УлГУ и на сайте вуза: http://www.ppo.ulsu.ru, с авторефератом - на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, Управление научных исследований.

Автореферат разослан " сл>&'7$ 2014 г.

доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость стабильно занимает ведущее место в структуре хирургической летальности, являясь одним из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс нарушений со стороны всех органов и систем организма из-за развития энтеральной недостаточности (Пугаев А. В., Ачка-сов Е. Е„ 2005; Чернов В. Н. и др., 2010; Власов А. П. и др., 2013; Baron Т. Н„ 2007).

Заживление кишечного анастомоза, формированного в условиях острой кишечной непроходимости, безусловно, протекает в отягощенных условиях из-за факторов, препятствующих нормальному течению процесса регенерации (Шибитов В. А. и др., 2012; Rogers S. et al., 2006). Важнейшим из них является выраженные морфофункциональные изменения со стороны кишечника, особенно приводящей петли, которые даже в условиях соблюдения объема резекции, сохраняются (Гераськин В. С., 2012; Царьков И. В., 2013). Немаловажное значение в ухудшении процесса заживления анастомоза имеет и то, что острая кишечная непроходимость зачастую сопровождается перитонитом. По современным данным, в замедлении заживления тканей кишечного анастомоза определенную роль играет энтеральная недостаточность, при которой пролонгируется эндогенная интоксикация, происходит транслокация микроорганизмов в крово-и лимфоток, а также в свободную рюшную полость (Зубенков М. В., 2011; Шибитов В. А. и др., 2011; Senlin P. et al., 2005; Ringham T. P., Pachter H. L., 2009).

В последние годы особый интерес представляют сведения о значимости процесса перекисного окисления липидов на заживление кишечного анастомоза в отягощенных условиях, в частности при перитоните (Дурнов А. А., 2010). Показано, что этот патологический процесс может быть одним из значимых в срыве репаративной регенерации, а активность его зависит от многих факторов, в том числе от конструкционных особенностей соустья (Власов А. П. и др., 2010; Rahbari N. N. et al., 2010).

С целью уменьшения явлений липопероксидации используются препараты, обладающие антиоксидантной активностью (Власов П. А., 2011; Lovât R., Preiser J. С., 2003). Однако их эффективность при острой кишечной непроходимости изучена недостаточно (Шибитов В. А. и др., 2011).

Цель исследования. Изучить влияние антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола на процесс заживления кишечного анастомоза и течение раннего по-

слеоперационного периода при резекции кишечника, предпринятой по поводу острой кишечной непроходимости.

Задачи исследования.

1. Исследовать течение репаративной регенерации анастомоза после резекции толстой кишки в эксперименте при неотягощенных условиях и при острой толстокишечной непроходимости.

2. В эксперименте при острой кишечной непроходимости после резекции толстой кишки установить зависимость процесса заживления анастомоза от нарушений трофики тканей в зоне шовной полосы.

3. В условиях моделированной острой кишечной непроходимости изучить влияние антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола на процесс заживления тканей толстокишечного анастомоза после резекции кишки.

4. В клинике у больных острой кишечной непроходимостью оценить влияние ремаксола на течение раннего послеоперационного периода и по косвенным признакам процесс заживления кишечного анастомоза.

Научная новизна. В эксперименте на основе сравнительной оценки процесса заживления анастомоза после резекции толстой кишки в норме и в условиях острой кишечной непроходимости, определена зависимость течения регенерации соустья от функционального состояния тканей, по линии шовной полосы.

Выявлено, что замедление процесса заживления толстокишечного анастомоза (вплоть до его срыва и развития несостоятельности швов) после резекции кишки при острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде сопряжено с деструктивным процессом тканей, захваченных шовным материалом. Доказано, что важнейшими факторами, обусловившими некротический процесс тканей по линии швов соустья являются оксидативный стресс и гипоксия.

Представлены доказательства, что на фоне использования антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола процесс заживления тканей толстокишечного анастомоза после резекции кишки в условиях острой кишечной непроходимости существенно улучшается. Проявлением являются сравнительно меньшие морфологические изменения тканей в области швов, а также снижение частоты несостоятельности швов.

Выявлено, что положительный эффект препарата на процесс заживления толстокишечного анастомоза в отягощенных кишечной непроходимостью условиях обусловлен его способностью уменьшать в тканях по линии швов явления оксидативного стресса и гипоксии.

Клинико-лабораторными исследованиями подтверждена эффективность ремаксолотерапии в раннем послеоперационном периоде больных острой кишечной непроходимостью, которым потребовалась резекция кишки с формированием кишечного анастомоза.

Практическая ценность работы. Использование ремаксола в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде после резекции кишки при острой кишечной непроходимости и формирования первичного анастомоза улучшает процесс заживления тканей, повышает надежность анастомоза, обусловливает уменьшение осложнений, что в целом является основой для широкого применения препарата в этих условиях, а также увеличения числа радикальных одномоментных операций при острой кишечной непроходимости.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одними из значимых факторов, обусловливающих замедление процесса заживления толстокишечного анастомоза после резекции кишки при острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде, являются интенсификация процесса перекисного окисления липидов и гипоксия тканей по линии швов соустья, которые обусловливают некроз слизистой оболочки, уменьшают репаративный потенциал.

2. Применение в раннем послеоперационном периоде антигипоксан-та/антиоксиданта ремаксола оптимизирует процесс заживления тканей толстокишечного анастомоза после резекции кишки, что повышает надежность швов.

3. В улучшении процесса репарации толстокишечного анастомоза при острой кишечной непроходимостью на фоне применения ремаксола важную роль имеет его способность уменьшать в регенерирующих тканях соустья явления оксидативного стресса и гипоксии.

Внедрение в практику. Разработанные положения включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева». Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГБУЗ РМ «РКБ № 3» г. Саранска.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях-научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2010-2013), Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2011), Ш межрегиональной научной конференции (Пенза, 2011), IV Всероссийской конференции с международным участием (Ульяновск, 2011), XXVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в

медицине» (Казань, 2012), XVIII межгородской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2012), XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2012), научной конференции молодых ученых Медицинского института Мордовского государственного университета (Саранск, 2011-2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 110 страницах. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (3-5 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 163 отечественный и иностранных источников. Работа содержит 28 рисунков и 15 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Экспериментальный раздел. Поставлены хронические опыты на 39 взрослых беспородных собаках, которые разделены на 3 серии. В первой серии (п = 10) изучалось заживление толстокишечного анастомоза после резекции толстой кишки в неосложненных условиях; во второй (п= 15) исследовалось заживление толстокишечного анастомоза после резекции толстой кишки в условиях острой кишечной непроходимости; в третьей (п = 14) изучалось заживление толстокишечного анастомоза после резекции толстой кишки в условиях острой кишечной непроходимости на фоне применения в комплексной терапии инфузий ремаксола. Опыты проводились в соответствии с нравственными требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1987 г.), Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267 «Об утверждении правил лабораторной практики»), одобрены локальным этическим комитетом.

Эксперименты проведены по следующей схеме. Животным первой группы под наркозом выполняли срединный разрез вентральной стенки брюшной полости. В рану выводили толстую кишку, производили резекцию на протяжении 6—8 см, а затем восстанавливали непрерывность желудочно-кишечного тракта путем наложения кишечного анастомоза «конец в конец». Брюшную по-

лость ушивали наглухо. Во второй (контрольной) и третьей (опытной) группах животным под наркозом выполняли срединный разрез вентральной стенки брюшной полости. В рану выводили толстую кишку, на расстоянии 8-10 см от ануса ее перевязывали толстой лигатурой, создавая кишечную непроходимость. Брюшную полость ушивали наглухо. Через 2-е суток выполняли релапарото-мию, резекцию кишки на протяжении 6-8 см, наложение первичного анастомоза «конец в конец», ушивали наглухо брюшную полость.

При формировании анастомоза во всех группах опытов был использован классический двухрядный шов Ламбера-Альберта. Оба ряда соустья образовывали узловым викриловым (3/0-4/0) швом: внутренний ряд - через все слои кишечной стенки; наружный ряд - серозно-мышечный. Брюшную полость промывали изотоническим раствором хлорида натрия (0,89 %) и ушивали наглухо.

Во время операции после резекции толстой кишки и формирования кишечного соустья, а также на контрольных этапах периода наблюдения оценено функционально-метаболическое состояние тканей кишки в зоне анастомоза. С этой целью изучен их электрогенез путем измерения окислительно-восстановительного потенциала (редокс-метрия) и оценена диффузионная способность тканей для кислорода путем определения коэффициента диффузии кислорода.

В послеоперационном периоде животным проводили антибактериальную и инфузионную терапию: внутримышечные инъекции 2 раза в сутки раствора гентамицина из расчета 0,8 мг/кг массы тела; внутривенно 1 раз в сутки 5 % раствор глюкозы и 0,89 % раствор хлорида натрия из расчета 50 мл/кг. В третьей группе животным в терапию включали ремаксол - внутривенные введения препарата в дозе 15 мл/кг в течение 5 суток.

Кроме указанных биофизических методов применяли и биохимические исследования: в тканях кишечного анастомоза оценивали интенсивность процесса перекисного окисления липидов, фосфолипазную активность.

Клинический раздел. Выделены две группы больных. Подбор больных в группы осуществлялся по возрасту, полу, тяжести, характеру и давности заболевания. Первой группа (п = 16) (группа сравнения) больные острой кишечной непроходимостью, которым выполнена резекции тонкой или толстой кишки с формированием анастомоза. В раннем послеоперационном периоде проводилась стандартизированная терапия. Во второй группе (п= 16) больным в раннем послеоперационном периоде наряду со стандартизированной терапией в течение 5 суток ежедневно внутривенно капельно вводили 400,0 мл раствора ремаксола. В этой группе общее количество инфузионных сред не увеличивали

за счет уменьшения на 400,0 мл инфузий 0,89 % хлорида натрия. Развитие острой кишечной непроходимостью у больных было обусловлено следующими заболеваниями органов брюшной полости: спаечной болезнью с развитием странгуляций, ущемленной грыжей (бедренная, паховая, послеоперационная вентральная), опухолями. При подборе больных в группы руководствовались сведениями по объему оперативных вмешательств. В обеих группах они были сопоставимы: больным выполнялись резекция тонкой кишки с формированием тонкокишечного анастомоза или гемиколонэктомия справа с формированием тонко-толстокишечного анастомоза.

Больным наряду с рутинными лабораторно-инструментальными методами исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, ряд биохимических показателей: билирубин, трансаминазы, общий белок, сахар, мочевина, креати-нин крови; УЗИ и рентгенография органов брюшной полости) использовали лабораторные методы по оценке эндогенной интоксикации (уровень токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы).

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия 1-Стьюдента, а также корреляционного анализа. В каждой серии определяли достоверность различия по отношению к исходному (норме) или контрольному значению (Р).

Основные результаты исследования

Выбранный способ воспроизведения острой кишечной непроходимости, на наш взгляд, наиболее полно и адекватно моделирует исследованную патологию. Наложение лигатуры на толстую кишку в 8-10 см от ануса через двое суток приводило к формированию выраженной острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Клинически отмечались основные признаки илеуса. В раннем послеоперационном периоде у животных отсутствовал стул, отмечалось увеличение живота, в ряде случаев была рвота. Подопытные животные отказывались от пищи, но воду охотно принимали. Они постоянно лежали, с трудом передвигались по вольеру.

Производили устранение острой кишечной непроходимости путем резекции толстой кишки с последующим восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта посредством анастомозирования. При релапаротомии в брюшной полости выявлялось незначительное количество серозного экссудата. Толстая кишка выше препятствия была увеличена в диаметре за счет скопления в ней большого количества содержимого твердого характера (рисунок 1).

А Б

Рисунок. 1 - А. Момент релапаротомии через двое суток после моделирования. Приводящий отдел толстой кишки (показан стрелкой) увеличен в диаметре, гиперемирован, отводящий - в спавшем состоянии. Б. Формированный толстокишечный анастомоз после резекции кишки

Нами изучен процесс заживления тканей по линии толстокишечного анастомоза в динамике. Оказалось, что заживление толстокишечного соустья протекало по типу вторичного натяжения или приближалось к этому типу. На аутопсии во время исследования толстой кишки со стороны слизистой оболочки выявлено, что по линии швов вершины шовного валика, который был ориентирован в просвет органа, имелись участки некроза тканей с образованием обширного тканевого (язвенного) дефекта. Эти явления особенно четко определялись в области наложения внутреннего ряда швов.

Через трое суток после операции при оценке морфологического состояния брюшной полости выявлено, что в ней регистрировался достаточно выраженный спаечный процесс, особенно в области толстокишечного соустья. При исследовании зоны толстокишечного анастомоза со стороны слизистой оболочки по линии швов определялся выраженный язвенный дефект, воспалительные явления в тканях, прилежащих к области соустья, уменьшались (рисунок 2).

Через 5-7 суток после операции воспалительные явления в брюшной полости и толстой кишке, несущей анастомоз, существенно уменьшались. При релапаротомии установлено, что спаечный процесс регистрировался во всех случаях. К этому сроку раннего послеоперационного периода в брюшной полости экссудата не обнаруживалось.

Рисунок 2 - Резецированный участок толстой кишки с анастомозом конец в конец.

По линии швов со стороны слизистой оболочки имеется язвенный дефект (указано стрелкой). Этап наблюдения: 3-е суток после формирования соустья

Следует подчеркнуть, что толстокишечный анастомоз конец в конец, формированный по способу Ламбера-Альберта в условиях толстокишечной непроходимости, не всегда оказывался надежным. В трех наблюдениях отмечена несостоятельность швов с развитием местного или общего перитонита.

Таким образом, в условиях острой толстокишечной непроходимости после резекции толстой кишки и формирования первичного двухрядного анастомоза по способу Ламбера-Альберта заживление соустья протекало по типу вторичного натяжения и с развитием в ряде случаев несостоятельности швов.

Перед нами стояла задача исследовать причины такого неблагоприятного течения репаративного процесса в отягощенных острой кишечной непроходимостью условиях. Для решения этой задачи применен комплекс биофизических и биохимических методов исследования состояния тканевых структур по линии соустья, который позволил нам достаточно углубленно определить сопряженность репаративного процесса с трофикой тканей регенерирующих структур.

Уже во время операции после резекции толстой кишки и формирования кишечного соустья нами оценено функционально-метаболическое состояние анастомозированных тканей кишки. Оказалось, что через сутки после операции редокс-потенциал тканей толстокишечного соустья был снижен на 35,2 % (р < 0,05), коэффициент диффузии кислорода - на 73,4 % (р < 0,05), на третьи сутки - на 24,1 и 60,7 % (р < 0,05), на пятые после операции - на 14,7 и 33,8 % (р < 0,05) соответственно.

На завершающем этапе наблюдения трофика тканей полосы анастомоза толстой кишки восстановилась, что подтверждалось восстановлением электро-генеза тканей.

С целью углубленной оценки метаболического состояния тканевых структур толстокишечного анастомоза нами изучены интенсивность процесса перекисного окисления липидов и фосфолипазная активность.

Выявлено, что через сутки после операции процесс перекисного окисления липидов и фосфолипазная активность в тканях шовного валика значительно возрастали. Так, уровень малонового диальдегида в тканях по линии швов повышался на 431.1 % (р<0,05), а активность фосфолипазы А2 в этот срок на 177,2 % (р < 0,05), через трое суток - на 257.4 и 95,1 % (р < 0,05), через 5 суток после операции - на 31,4 и 117,1 % (р < 0,05).

Отметим, что в первой группе животных, в которой изучен процесс заживления тканей толстокишечного соустья в неосложненных условиях, репара-тивная регенерация толстокишечного соустья протекала благоприятнее. Несостоятельности швов анастомоза не было.

В целом заживление тканей по линии швов приближалось к типу первичного натяжения. На вершине шовного валика в начальные сроки раннего послеоперационного периода имелись небольшие участки некроза тканей.

Отметим и тот факт, что в неосложненных условиях в раннем послеоперационном периоде в брюшной полости формировалось незначительное количества спаек. Спаечный процесс был преимущественно в зоне толстокишечного соустья и был представлен единичными спайками прядей большого сальника к линии анастомоза.

При сравнительной оценке метаболических процессов в тканях соустья в неосложненных условиях и при острой толстокишечной непроходимости нами выявлено, что исследованные биофизические и биохимические показатели в первой группе животных были изменены на 13,4— 21,7 % (р < 0,05) меньше, чем во второй группе животных.

В третьей группе животных нами изучен процесс заживления толстокишечного анастомоза на фоне применения ремаксола.

Установлено, что процесс репарации тканевых структур по линии толстокишечного соустья в этих условиях протекал быстрее и совершеннее.

Через сутки при макроскопическом исследовании толстой кишки со стороны слизистой оболочки по линии анастомоза имелись участки некроза тканей с образованием тканевого (язвенного) дефекта. Подчеркнем, что выраженность отторжения тканей из-за их некроза в этой группе животных была меньшей.

В срок трое суток после оперативного вмешательства формирования толстокишечного анастомоза и проведения комплексной терапии, включающей ан-тиоксидант ремаксол, при исследовании зоны толстокишечного анастомоза со стороны слизистой оболочки по линии швов определялись участки с язвенным поражением, воспалительные явления в стенке кишки, прилежащей к области соустья, уменьшались.

В срок 5-7 суток после резекции толстой кишки на фоне ремаксолотера-пии воспалительные явления в брюшной полости и в области толстокишечного анастомоза значительно уменьшались. Спаечный процесс в брюшной полости был незначительным. Со стороны слизистой оболочки воспалительные явления тканей были незначительными. По линии швов отмечались участки полноценного заживления тканей (эпителизация) (рисунок 3).

Рисунок 3 - А. В области анастомоза незначительный спаечный процесс. Б. Резецированный участок толстой кишки с анастомозом конец в конец. По линии швов со стороны слизистой оболочки единичные участки некроза (указано стрелкой). Этап наблюдения: 5 суток после формирования соустья

Отметим, что в этой экспериментальной группе на фоне терапии ремак-солом в одном случае также отмечена несостоятельность швов.

Таким образом, в условиях острого толстокишечного илеуса после резекции толстой кишки и формирования первичного двухрядного анастомоза по способу Ламбера-Альберта, применения в раннем послеоперационном периоде в комплексной терапии ремаксола, заживление соустья, по сравнению с контролем, протекало быстрее и совершеннее. Отметим, что в целом характер заживления хотя и определялся по типу вторичного натяжения, однако язвенный дефект тканей по линии внутреннего ряда швов был незначительный. О срав-

нительно благоприятном течении заживления тканей в зоне толстокишечного соустья на фоне ремаксолотерапии свидетельствовало значительно меньшее образование в брюшной полости спаек.

Перед нами стояла задача установления механизмов индукторного репа-ративного эффекта препарата. С этой целью, как и в контрольной группе, нами применен комплекс биофизико-биохимических методов исследования, который позволил оценить динамику трофических процессов в анастомозированных тканях толстокишечного соустья.

В раннем послеоперационном периоде на фоне ремаксолотерапии отмечены меньшие изменения исследованных показателей трофики тканей (таблица 1).

Таблица 1 - Окислительно-восстановительный потенциал (редокс-потенциал) тканей шовной полосы анастомоза толстой кишки в раннем послеоперационном периоде на фоне применения ремаксола

Показатель РП, мВ

Контрольная группа Основная группа % к норме Р % к контролю р1

Норма -35,09 ±0,61

1 сутки -54,13± 1,17 - 48,45 ± 1,21 72,4 <0,05 89,5 <0,05

3 суток - 46,22 ± 1,36 - 40,14 ± 1,28 87,4 <0,05 86,8 <0,05

5 суток -41,12± 1,09 - 34,72 ± 1,19 101,1 >0,05 84,4 <0,05

7 суток - 34,76 ± 1,11 - 35,83 ± 1,34 97,9 >0,05 103,1 >0,05

Примечание: РП - редокс-потенциал (окислительно-восстановительный потенциал); р - достоверность к норме; р1 - достоверность к контролю.

Аналогичные изменения регистрированы и по отношению коэффициента диффузии кислорода. Оказалось, что уже после первого введения препарата диффузионная способность тканей для кислорода возрастала. Так, коэффициент диффузии кислорода в этот срок был на 61,2 % (р < 0,05) меньше, чем в норме и больше, чем в контроле на 38,3 % (р < 0,05).

Нами получены интересные данные, что препарат ремаксол существенно уменьшал интенсивность процесса перекисного окисления липидов и активность фосфолипаз в тканях соустья.

Следовательно, на фоне ремаксолотерапии исследованные биофизические и биохимические показатели состояния тканевых структур толстокишечного

анастомоза, формированного в условиях острой кишечной непроходимости, к 5-7 суткам вплотную приближались к норме, что являлось дополнительным доказательством эффективности препарата.

Анализ полученных данных показывает, что в отягощенных острой толстокишечной непроходимости условиях применение ремаксола существенно изменяет течение репаративного процесса толстокишечного анастомоза. Заживление тканей по линии швов на фоне такого рода консервативной терапии протекало благоприятнее.

Одним из важнейших показателей является характер заживления тканей по линии внутреннего ряда швов. В отличие от контрольной группы, при применении ремаксола заживление протекало с незначительным некрозом тканей, захваченных шовным материалом, что указывало о сравнительно лучших условиях для репаративного процесса. В действительности, исследованные биохимические и биофизические показатели свидетельствовали о сравнительно меньших нарушениях трофики тканей в зоне толстокишечного анастомоза.

Весьма важным является установленный факт, что достоверное положительное действие препарата определялось уже в первые сутки после операции. Именно в это время и должны быть созданы условия трофики тканей, при которых не наступает некроза стенки кишки на вершине шовного валика из-за ухудшения ее кровоснабжения. Антиоксидант/антигипоксант ремаксол обеспечивал указанное (напомним, что его первое введение было сразу же после формирования анастомоза). Одним из возможных механизмов действия препарата в указанных условиях является его способность тормозить избыточную интенсивность процесса перекисного окисления липидов в тканях анастомоза, что было доказано соответствующими исследованиями.

Таким образом, экспериментальные исследования со всей убедительностью показали, что с целью повышения надежности толстокишечного анастомоза при острой кишечной непроходимости применение антиоксидан-та/антигипоксанта ремаксола патогенетически обосновано. Использование препарата в раннем послеоперационном периоде приводит к существенному улучшению трофики тканей регенерирующих структур, что является весьма важным для поддержания репаративного процесса на должном уровне, повышая тем самым надежность анастомоза, формированного в условиях острой кишечной непроходимости.

Установить эффективность препарата в эксперименте представляется возможным не только по клиническим критериям, но и благодаря применению программных релапаротомий, детальному изучению морфологических и био-

физико-биохимических показателей тканевых регенерирующих структур. Выполнить такого рода объем исследований в клинике у больных острой кишечной непроходимостью не представляется возможным. Поэтому у пациентов с илеусом с целью оценки эффективности ремаксола использованы только клинические показатели, а из дополнительных методов исследования - показатели эндогенной интоксикации, поскольку по ним можно судить о выраженности энтеральной недостаточности, которая у больных перенесших резекцию кишки при острой кишечной непроходимости во многом зависит от характера заживления кишечного анастомоза: в случаях каких-либо осложнений со стороны соустья явления паралитического илеуса будут пролонгироваться и высокий уровень токсических продуктов в крови, как один из важнейших показателей энтеральной недостаточности, будет сохраняться, а при неблагоприятном течении раннего послеоперационного периода - возрастать.

Нами выделены две группы больных. В первой группе (п= 16) (группа сравнения) у больных диагностирована острая кишечная непроходимость, которая потребовала резекции тонкой либо толстой кишки с формированием анастомоза. Во второй группе (п= 16) (основная) у больных также диагностирована острая кишечная непроходимость, при которой также требовалось выполнение такого же, как и в первой группе, объема операций. В этой группе больным в раннем послеоперационном периоде в течение 5 суток ежедневно внутривенно капельно вводили 400,0 мл раствора ремаксола.

Интраоперационно у больных диагностирована острая кишечная непроходимость: петли кишечника были увеличены в диаметре, выполнены жидким содержимым, в брюшной полости у 11 больных первой и 10 больных второй группы имелся в небольшом количестве серозный экссудат.

Объем оперативного вмешательства определялся основным заболеванием, приведшим к острой кишечной непроходимости.

У больных спаечной болезнью выполнялся адгезиолизис, устранялась кишечная непроходимость, выполнялась назоинтестинальное зондирование, эвакуация содержимого из кишечника, его лаваж, производилась в необходимом объеме резекция участка кишки, подвергшегося некрозу из-за странгуляции, формирование тонкокишечного анастомоза по типу конец в конец с использованием двухрядного шва Ламбера-Альберта атравматическим шовным материалом (3-4/000).

Больным с ущемленными грыжами и острой кишечной непроходимостью выполнялось грыжесечение, определялась нежизнеспособность (некроз) ущемленной кишки, переход на срединную лапаротомию, производилось назоинте-

стинальное зондирование, эвакуация содержимого из кишечника, его лаваж, выполнялась в необходимом объеме резекция участка кишки, подвергшегося некрозу из-за странгуляции, формирование тонкокишечного анастомоза по типу конец в конец с использованием двухрядного шва Ламбера-Альберта атрав-матическим шовным материалом (3-4/000), пластика грыжевых ворот.

При острой толстокишечной непроходимости, развившейся на фоне опухоли восходящего отдела ободочной кишки или слепой кишки (реже) интрао-перационно производилось назоинтестинальное зондирование, эвакуация содержимого из кишечника, его лаваж, выполнялась гемиколонэктомия справа, формирование тонко-толстокишечного анастомоза по типу конец в бок с использованием двухрядного шва Ламбера-Альберта атравматическим шовным материалом (3-4/000).

Отметим, что в целом течение раннего послеоперационного периода у больных основной (второй) группы протекало благоприятнее

Остановимся на некоторых клинических показателях, по которым можно судить о функциональном состоянии кишечника, а по ним косвенно с определенной условностью определить характер течения репаративного процесса кишечного анастомоза.

Безусловно, важнейшим из клинических показателей является факт восстановления кишечной активности, что определялось аускультативно по кишечному шуму, а также по отхождению газов и стулу.

В первой группе восстановление перистальтики кишечника (кишечные шумы) определялось через 48,3 ± 4,2 ч, тогда как во второй группе при комплексной с ремаксолом терапии - через 35,8 ±3,1 ч, что было раньше на 12,5 ч (25,9 %) (р < 0,05).

Отхождение газов и стул в первой группе регистрировалось через 50,1 ± 3,9 ч и 61,2 ± 4,1 ч соответственно, во второй группе на фоне применения антиоксиданта ремаксола - через 39,1 ±3,5 ч и 50,7 ±4,6 ч соответственно (раньше на 21,9 и 17,2 % соответственно, р < 0,05).

О быстром восстановлении функциональной активности кишечника на фоне ремаксолотерапии свидетельствовал и сброс кишечного содержимого по назоинтестинальному зонду. В первой группе он сохранялся до 3,6 ± 0,4 суток, тогда как во второй группе при применении ремаксола — до 2,2 ± 0,3 суток (меньше на 38,9 %, р < 0,05).

Отметим, что во второй группе больных температурная реакция также была короче: в первой группе она сохранялась до 4,1 ± 0,3 суток, тогда как во

второй группе на фоне применения антиоксиданта ремаксола - до 3,3 ± 0,3 суток (укорачивалась на 19,2 %, р < 0,05).

Нами выявлено, что на фоне применения в комплексной терапии инфузий ремаксола происходило сравнительно быстрое снижение уровня токсических продуктов в плазме крови как гидрофильной, так и гидрофобной природы (таблица 2).

Подчеркнем, что в обеих группах несостоятельности швов не было. Однако в первой группе воспалительные явления в брюшной полости (в зоне анастомоза) были более выраженными и продолжительными. В частности, количество экссудата из брюшной полости у больных группы сравнения (первой) было больше на протяжении всего раннего послеоперационного периода.

Таблица 2 - Показатели эндогенной интоксикации у больных острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде (М ± ш)

« с Сроки наблюдения послеоперационного периода

Показатель Норма с о. и 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 5-е сутки

МСМ(Х-254Н1,.|, 241,8 ± 18,13 I 489,4 ±26,1* 388,3 ± 19,5* 345,3 ±20,8* 291,5 ± 15,7*

усл. ед. II 411,2 ±23,8* 317,4 ±22,3* 282,5 ± 19,7* 269,2 ± 20,5

МСМ(Х-280нм), 287,8 ± 23,09 I 542,9 ± 28,8* 471,2 ±23,5* 390,6 ± 19,8* 312,3 ±21,9

усл. ед. II 459,1 ± 23,6* 392,6 ±24,7* 321,5 ± 16,3* 292,7 ± 20,2

ЭКА, г/л 45,12 ±2,52 I 26,2 ± 2,3* 25,3 ± 2,7* 28,8 ± 2,3* 37,4 ±3,1*

II 33,8 ± 2,5* 32,9 ± 2,9* 39,2 ±3,1* 43,1 ±2,8

РСА, усл. ед. 0,86 ± 0,05 I 0,61 ±0,04* 0,64 ± 0,04* 0,70 ±0,03* 0,82 ± 0,04

II 0,76 ± 0,03* 0,77 ± 0,04* 0,82 ± 0,04 0,87 ± 0,03

ИТ, усл. ед. 0,12 ±0,02 I 0,65 ±0,03* 0,56 ± 0,04* 0,42 ± 0,04* 0,18 ±0,02*

II 0,35 ± 0,02* 0,31 ± 0,03* 0,19 ± 0,03* 0,11 ±0,02

Примечание: МСМ - молекулы средней массы; ЭКА - эффективная концентрация альбумина; РСА - резерв связывания альбумина; ИТ - индекс токсичности плазмы; * - данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при р < 0,05.

В первой группе в первые сутки оно составило 234,3 ± 24,7 мл, во вторые - 205,3 ±31,1 мл, в третьи - 146,2 ± 29,4 мл, в четвертые - 89,5 ± 18,2 мл, в основной группе при использовании ремаксола соответственно 218,2 ± 27,7 мл,

108,2 ±32,9 мл, 45,1 ± 7,7 мл, 27,3 ± 8,3 мл. Таким образом, статистический анализ показал, что во второй группе на вторые-четвертые сутки раннего послеоперационного периода была достоверно меньшая продукция экссудата из брюшной полости: на вторые сутки на 47,4 %, на третьи - на 59,2, на четвертые - на 69,7 %. Поэтому у больных первой группы дренажи из брюшной полости извлекали через 3,95 ± 0,24 суток, тогда как у больных второй группы при использовании ремаксола - через 3,07 ±0,14 суток, что было раньше на 0,88 суток (22,3 %, р < 0,05).

Укажем на факт, что у трех больных первой группы в раннем послеоперационном периоде в зоне тонко-толстокишечного анастомоза образовывался инфильтрат, который регистрировался пальпаторно и по данным УЗИ. У этих больных ранний послеоперационный период сопровождался сравнительно высокой температурной реакцией, большей продукцией экссудата брюшной полости, явлениями паралитической и/или ранней спаечной кишечной непроходимости (которые не потребовали повторного хирургического вмешательства). Больным своевременно произведена смена антибиотиков, использован лимфо-тропный путь их введения.

Таким образом, клиническими исследованиями установлен факт положительного влияния ремаксола на течение раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимостью. Безусловно, нам не представилось возможным (как в эксперименте) представить убедительные данные о способности препарата улучшать течение репаративно-го процесса в зоне анастомоза. Тем не менее, тот фактический материал, который был получен в результате клинико-лабораторного исследования, дает полное основание дать положительную оценку эффективности препарата в улучшении процесса заживления тканей в зоне анастомоза и благодаря чему уменьшать явления энтеральной недостаточности. Указанный эффект определялся и по значительному уменьшению эндогенной интоксикации при применении в терапии ремаксола.

ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационном периоде после резекции и анастомози-рования толстой кишки, предпринятой по поводу острой кишечной непроходимости, заживление тканей анастомоза, по сравнению с такого рода операцией, выполненной в неосложненных условиях, ухудшается, что повышает вероятность развития несостоятельности швов.

2. Одними из важных факторов, приводящих к замедлению процесса регенерации толстокишечного анастомоза после резекции кишки на фоне острой кишечной непроходимости, являются оксидативный стресс и гипоксия, которые приводят к некротическому процессу тканей по линии швов соустья, что резко уменьшает их репаративный потенциал.

3. Использование в раннем послеоперационном периоде после резекции толстой кишки, предпринятой по поводу острой толстокишечной непроходимости, антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола существенно положительно меняет характеристики процесса заживления анастомоза, что в целом повышает его надежность.

4. Благотворный эффект препарата на процесс заживления толстокишечного соустья в осложненных кишечной непроходимостью условиях сопряжен с его способностью угнетать избыточную активность процесса перекисного окисления липидов и уменьшать явления гипоксии в регенерирующих тканях, что существенно уменьшает зону некроза тканей по линии швов и сравнительно быстро восстанавливает репаративный потенциал слизистой оболочки.

5. Эффективность ремаксолотерапии в раннем послеоперационном периоде больных острой кишечной непроходимостью, которым потребовалась резекция кишки с формированием первичного кишечного анастомоза, подтверждена клинико-лабораторными показателями, в том числе свидетельствующими об уменьшении выраженности энтеральной недостаточности на фоне применения препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения процесса заживления кишечного анастомоза, формированного после резекции кишки по поводу острой кишечной непроходимости, в раннем послеоперационном периоде в комплексную терапию показано вводить антигипоксант/антиоксидант ремаксол. При комплексном лечении с использованием препарата улучшаются характеристики репаративного процесса, что повышает надежность соустья и уменьшает вероятность развития несостоятельности швов. В клинике первое внутривенное введение препарата в объеме 400,0 мл должно быть интраоперационно или сразу же после формирования соустья и продолжено в раннем послеоперационном периоде в течение 5 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в ведущих журналах, рекомендованных ВАК

1. Аброськин, Б. В. Оптимизация оперативного лечения острой кишечной непроходимости / А. П. Власов, В. В. Сараев, В. А. Шибитов, Б. В. Аброськин, П. А. Власов // Медицинский альманах. - 2013. -№ 5 (29). - С. 135-138.

2. Аброськин, Б. В. Особенности развития энтералыюй недостаточности при паралитической кишечной непроходимости панкреатического нроисхоясде-иия / А. П. Власов, В. А. Шибитов, В. С. Гераськин, П. А. Власов, С. Г. Анаскин, Б. В. Аброськин // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2 (2). -С. 271-275.

3. Аброськин, Б. В. Репаративная регенерация тканей толстокишечного анастомоза при острой кишечной непроходимости / А. П. Власов, Б. В. Аброськин, В. А. Шибитов, П. А. Власов, П. В. Кудрявцев // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 1; URL: http://www.science-education.ru/115-12077 (дата обращения: 13.02.2014).

4. Аброськин, Б. В. Индукторный репаративный эффект метаболической терапии при острой кишечной непроходимости / А. П. Власов, В. А. Шибитов, П. А. Власов, Б. В. Аброськин, П. В. Кудрявцев // Фундаментальные исследования. -2014.-№ 4. - С. 174-178.

Статьи в периодических изданиях, сборниках и материалах конференций

5. Аброськин, Б. В. Репаративный эффект антигипоксантов / А. П. Власов, В. А. Шибитов, Б. В. Аброськин, П. А. Власов, Ю. П. Степанов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2011. -№ 3. - С. 59.

6. Аброськин, Б. В. Коррекция энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости / В. А. Шибитов, А. П. Власов, Б. В. Аброськин, А. А. Дерябин, В. С. Гераськин, Е. Н. Егоркин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — № 3. - С. 134.

7. Аброськин, Б. В. Оптимизация терапии острой кишечной непроходимости / В. А. Шибитов, И. В. Царьков, А. П. Власов, Б. В. Аброськин, Е. Н. Егоркин // Ме-диАль. - 2012. - № 1 (4). - С. 23-26. URL: www.medial-iornal.ru

8. Аброськин, Б. В. Энтеропротекторное действие антигипоксантов / В. А. Шибитов, Е. Н. Егоркин, В. С. Гераськин, Б. В. Аброськин // Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье : Тезисы XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). - СПб.: СПбГУ, 2011. - С. 303-304.

9. Аброськин, Б. В. Оптимизация процесса заживления кишечного анастомоза / А. П. Власов, В. А. Шибитов, Ю. П. Степанов, В. В. Сараев, Б. В. Аброськин, П. А. Власов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : Труды

III межрегиональной научной конференции. - Пенза : Изд. ПГУ, 2011. - С. 158-159.

10. Аброськин, Б. В. Новые технологии в лечении кишечной непроходимости / А. П. Власов, В. В. Сараев, В. А. Шибитов, А. А. Дерябин, Б. В. Аброськин,

A. А. Захаров // Медико-физиологические проблемы экологии человека : Материалы

IV Всероссийской конференции с международным участием. - Ульяновск : УлГУ, 2011.-С. 39^10.

11. Аброськин, Б. В. Совершенствование терапии острой кишечной непроходимости / А. П. Власов, В. А. Шибитов, П. А. Власов, Б. В. Аброськин, Е. Н. Егоркин,

B. С. Гераськин // Актуальные вопросы неотложной хирургии : Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. — Пятигорск, 2011. - С. 144-145.

12. Аброськин, Б. В. Повышение регенераторной способности кишечной стенки / В. А. Шибитов, Б. В. Аброськин, П. А. Власов // Молодежь и наука: Модернизация и инновационное развитие страны : Материалы научно-практической конференции. - Пенза, 2011. - Ч. 3. - С. 301-302.

13. Аброськин, Б. В. Направления по улучшению лечения кишечной непроходимости / А. П. Власов, В. А. Шибитов, В. С. Гераськин, П. А. Власов, Е. Н. Егоркин, Б. В. Аброськин // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда коло-проктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса, 2011.-С. 404-405.

14. Аброськин, Б. В. Оптимизация процесса заживления толстокишечного анастомоза / А. П. Власов, В. В. Сараев, В. А. Шибитов, П. А. Власов, А. Ш. Кадыров, Б. В. Аброськин // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса, 2011. -С. 403^104.

15. Аброськин, Б. В. Обоснование новых фармакологических схем предупреждения спайкообразования брюшной полости [Электронный ресурс] / В. А. Шибитов, А. П. Власов, А. А. Дерябин, П. А. Власов, Б. В. Аброськин // Материалы I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области. Пенза, 2011. Электронное научное издание ФГУП НТЦ «Информрегистр», Депозитарий электронных изданий. - С. 413-415.

16. Аброськин, Б. В. Оценка эффективности антиоксидантной терапии острой кишечной непроходимости / И. В. Царьков, Б. В. Аброськин, П. А. Власов, В. А. Шибитов, С. П. Тимошкин, О. Н. Немечкина // XXVII Всероссийская научно-практи-

ческая конференция «Молодые ученые в медицине». Материалы конференции. - Казань, 2012.-С. 124.

17. Аброськин, Б. В. Новые аспекты патогенеза энтеральной недостаточности / Н. А. Власова, А. Е. Кормишкин, Д. А. Зыбин, Б. В. Аброськин, О. Н. Немечкина // Актуальные проблемы патофизиологии : Сборник трудов XVIII межгородской конференции молодых ученых. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2012. - С. 33-35.

18. Аброськин, Б. В. Совершенствование хирургического лечения кишечной непроходимости / А. П. Власов, И. В. Царьков, П. А. Власов, Б. В. Аброськин // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : Сборник трудов XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2012. - С. 58-59.

19. Аброськин, Б. В. Предупреждение прогрессирования энтеральной недостаточности / В. А. Шибитов, А. П. Власов, Б. В. Аброськин, И. В. Царьков // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : Сборник трудов XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2012. - С. 241-242.

Подписано в печать 04.07.2014. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 45 /

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42.