Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Роль клинико-психопатологических, личностных, ситуативно-средовых, мотивационных факторов в развитии благоприятных исходов химической аддикции у подростков

на правах рукописи

ЯКОВЛЕВ

Алексей Николаевич

Роль клинико-психопатологических, личностных, ситуативно-средовых, мотивацнонных факторов в развитии благоприятных исходов химической аддикции у подростков 14.00.18 - психиатрия 14.00.45 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГУЗ «Липецкий областной наркологический диспансер»

Научный руководитель —

доктор медицинских наук Юрий Павлович Сиволап

Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Малыгин

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Валентиновна Клименко

Ведущее учреждение - Государственный научный центр наркологии МЗ и МП РФ

Защита состоится ^& ■ ^^ в ^ ^ "~на заседании диссертационного

совета Д.208.040.07 при ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии

им Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул Трубецкая, д.8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО

Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу- 117998,

Москва, Нахимовский проспект, д 49.

Автореферат разослан ^ 2005?г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

Характеристика работы. Актуальность исследования Распространение злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) среди подростков приняло характер всемирной эпидемии, (Voelkl К Е , Frone М R , 2000, Mattias R , 1999, Е А Кошкина с со-авт, 2002 - 2007, А В Надеждин, 2002 и др )

В России заболеваемость и болезненность наркоманиями среди подростков с 1991 по 2000 год выросла в 17 раз (А В Надеждин, 2002 и др ) Реальное распространение наркотизации превышает официальные данные в 7-10 раз (Я Гилинский и др , 2001) Рост заболеваемости наркоманией среди подростков наблюдается по настоящее время (Е А Кошкина с соавт , 2007)

При столь широком распространении злоупотребления ПАВ актуальным становится поиск путей повышения эффективности лечебно-реабилитационной работы (Т Н Дудко, 2000, Ю В Валентик, Н В Вострокну-тов, А А Гериш и др , 2002, М А Винникова, 2004 и др )

Современные требования к лечебно-реабилитационной работе с потребителями ПАВ (приказ МЗ РФ №500 от 22 октября 2003г «Об утверждении Протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманиями (Z50 3)») подразумевают комплексность воздействия с учетом личностных, клинических, социальных аспектов у конкретного больного, бригадность, т е осуществление воздействия слаженной командой различных специалистов, а также объективную оценку эффективности, что требует четких и надежных критериев позитивного результата в различных аспектах работы

Становится необходимым выявление качеств, препятствующих наркотизации и их целенаправленное моделирование, однако именно протективные факторы наименее изучены, а результаты исследований противоречивы (И Н Пятницкая, 1988 , И Н Пятницкая, Н Г Найденова, 2002, А В Худяков, 2001, ДВ Семенов, 2001, В В Чирко, 2001, М А Винникова, 2004, Ю А Россинский, 2005, Е Г Дозорцева, 2004, О В Кольцова, 2007, Р R Giancola, А М Parker, 2001, J S Brook, D W Brook, M De La Rosa, 2001 и др )

Многочисленные противоречия свидетельствуют о необходимости перейти от изучения отдельных предикторов к комплексному описанию нескольких клинико-биографических вариантов формирования благоприятного исхода аддикции, основанных на взаимном соотношении различных личностных, мотивационных и ситуативно-средовых факторов в реальных случаях прекращения приема ПАВ Выделение нескольких различных клинико-биографических вариантов развития благоприятного исхода аддикции снимает противоречия, возникающие при оценке отдельно взятых переменных

Однако в изученной литературе крайне ограничено число работ, комплексно раскрывающих клинико-биографические варианты развития благоприятного исхода аддикции

Соответственно, остаются нескоординированными усилия специалистов, отвечающих за различные аспекты профилактической и реабилитационной работы с подростками, злоупотребляющими ПАВ, что не может не отразиться на эффективности проводимых мероприятий По некоторым оценкам спонтанное развитие благоприятного исхода аддикции в настоящее время встречается чаще терапевтического (Р Френкин, 2003, О В Кольцова, 2007)

Изучение данной темы, связанной с прогнозом течения аддикции и позволяющей уточнить цели лечебно-реабилитационной и профилактической работы, остается актуальной проблемой в наркологии, имеющей высокое практическое значение

Цель исследования: изучение особенностей развития благоприятных исходов химической аддикции в подростковом возрасте Задачи исследования.

1 Описание клинико-психопатологических, личностных, мотивационных и ситуативно-средовых факторов, связанных с благоприятным исходом аддикции в подростковом возрасте

2 Характеристика клинико-биографических вариантов развития благоприятного исхода адциктивных расстройств у подростков

3 Определение направленности психофармакологического воздействия при формировании воздержания от приема ПАВ в подростковом возрасте

4 Дифференцировка мишеней психотерапевтического и коррекционного воздействия при поддержке трезвости у подростков

5 Разработка рекомендаций по моделированию ситуативно-средового (со-циотерапевтического) контекста воздержания от приема ПАВ у подростков

Научная новизна. В работе впервые подробно проанализированы кли-нико-анамнестические данные лиц со спонтанным развитием благоприятного исхода химической адцикции в подростковом возрасте Проведена оценка личностных, клинико-психопатологических, ситуативно-средовых и мотивацион-ных предикторов благоприятного исхода при химической аддикции в подростковом возрасте, впервые дано комплексное описание клинико-биографических вариантов закрепления устойчивой трезвости у подростков, расширены научные представления о формировании благоприятного исхода аддиктивных расстройств Впервые соотнесены цели и способы вторичной профилактики злоупотребления ПАВ с клинико-биографическими вариантами спонтанного развития благоприятного исхода химической аддикции, на основе произведенного сравнения разработаны практические рекомендации по облегчению развития благоприятного исхода адцикции

Практическая значимость исследования Полученные в ходе исследования данные позволяют комплексно подходить к достижению стойкого воздержания от приема ПАВ Рассмотрение клинико-психопатологических, личностных, ситуативно-средовых и мотивационных переменных в едином комплексе позволяет непротиворечиво координировать усилия специалистов различного профиля в работе как с подростком, так и с ближайшим окружением подростка Полученные данные позволяют уточнить выбор психотерапевтических методик, подобрать психофармакологическую терапию, сформулировать необходимые рекомендации ближайшему окружению подростка по мотивации под-

ростка на трезвость и обеспечению стойкого воздержания от приема ПАВ с учетом предпосылок для развития клинико-биографических вариантов благоприятного исхода химической аддикции Предложены конкретные рекомендации по повышению эффективности психофармакологического, психотерапевтического и социально-средового воздействия на злоупотребляющих ПАВ подростков

Внедрение. Результаты исследования внедрены и используются в работе подростковой службы Липецкого областного наркологического диспансера, в практической деятельности подростковых врачей психиатров-наркологов, психологов, социальных работников

Апробация работы. Материалы неоднократно обсуждались на межрегиональных врачебных конференциях, посвященных улучшению качества практического здравоохранения (г Липецк, 2002-2005г) Апробация проведена на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им И М Сеченова 10 октября 2007г

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 5 работ Положения, выносимые на защиту:

1 По мере снижения уровня условного реабилитационного потенциала развитие благоприятного исхода аддикции у подростков происходит с опорой на онтогенетически более ранние качества личности и более детерминированные, патерналистические формы социального взаимодействия, что объясняет отличия клинико-биографических вариантов При этом каждый глубже лежащий вариант не отрицает, а включает в себя предыдущие варианты в качестве заключительных стадий закрепления трезвости

2 При моделировании благоприятных исходов подростковой аддикции в амбулаторной практике вероятность их развития повышается более чем в 2 раза по сравнению с вероятностью спонтанного формирования

3 При моделировании благоприятных исходов аддикции следует снижать выраженность подкрепляющего эффекта ПАВ, развивать спо-

собности личности к рефлексивному контролю поведения и антиципации, активизировать стремление к просоциальным ценностям, мотивировать на избегание последствий приема ПАБ и создавать условия для повышения эмоциональной вовлеченности в продуктивную деятельность

4 Развитие благоприятных исходов химической аддикции в подростковом возрасте зависит от активных и согласованных действий окружения подростка, включая семью, медицинскую службу и образовательные учреждения, органы охраны правопорядка и социальной защиты, что подразумевает необходимость раннего выявления потребителей ПАВ с обязательным включением в комплексную реабилитационную программу

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа изложена на 157 страницах машинописного текста (130 — основной текст, 22 - указатель литературы, 5 - приложение), включает в себя 6 диаграмм и 24 таблицы Указатель литературы состоит из 244 наименований, из них 202 отечественных и 43 иностранных

Характеристика больных и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано две выборки респондентов взрослые лица с опытом приема ПАВ в подростковом возрасте и подростки, злоупотребляющие ПАВ

Выявленные при анализе взрослого контингента закономерности развития благоприятных исходов аддикции были смоделированы в ходе лечебно-коррекционных мероприятий с подростками При проведении необходимых мероприятий использовались формы работы, рекомендуемые в приказе МЗ РФ №500 от 22 октября 2003г о «Об утверждении Протокола ведения больных «реабилитация больных наркоманиями (250 3)»

Критерием для подразделения выборки на группы стал уровень условного реабилитационного потенциала (УРП), который наблюдался у обследуемых в подростковом возрасте (Т Н Дудко, 2000, Приказ №500 МЗ РФ от 22 10 2003г) При определении УРП использовалась шкала реабилитационного потенциала, приведенная в приказе МЗ РФ №500 от 22 10 2003

По критерию УРП в каждой выборке было выделено три группы обследуемых, включающих лиц как с благоприятным, так и с неблагоприятным исходом аддиктивных расстройств, начавшихся в подростковом возрасте

1 Группа с высоким УРП - с незначительной степенью преморбидной психопатологической отягощенности, с низкой степенью личностных изменений вследствие донозологического приема ПАВ или первой стадии зависимости , адекватно адаптированные в семейных отношениях и в учебной деятельности

2 Группа со средним УРП - лица с появлением собственно влечения к ПАВ, абстинентных расстройств, с конфликтными семейными отношениями и нарушениями учебной деятельности

3 Группа с низким УРП — лица, в подростковом возрасте отличавшиеся выраженной неуспешностью в важных сферах (в межличностных отношениях, школьном обучении, в обеспеченности необходимым минимумом материального достатка, в приобретении профессии и т д ), часто

имеющие проблемы с соблюдением закона, изолированное в общении от более благополучных сверстников вследствие приема ПАВ и преморбид-ной психопатологии, имеющие развернутую клиническую симптоматику зависимости

Взрослые добровольцы с благоприятным исходом аддикции были набраны по объявлению среди родственников и знакомых лиц, обращавшихся за лечением в Липецкий областной наркологический диспансер Взрослые обследуемые с сохранением аддиктивной симптоматики были набраны среди пациентов амбулаторной службы диспансера

Никто из взрослых лиц в подростковом возрасте за лечебной или психологической помощью по поводу злоупотребления ПАВ не обращался

Критериями благоприятного исхода аддикции стали воздержание от приема ПАВ при условии их объективной доступности, отсутствие психопатологической симптоматики, включая викарное злоупотребление алкоголем, позитивная восходящая динамика жизненного пути

Длительность воздержания составляла не менее 5 лет для взрослых лиц и не менее года для подростков, участвовавших в психокоррекциооной программе Воздержание устанавливалось на основании субъективных и объективных данных, физикального осмотра, трехкратного через различные промежутки времени определения ПАВ методом ИХА, биохимического анализ крови с определением трансаминаз

Позитивная направленность и восходящая динамика жизненного пути подразумевают повышение по мере взросления социального статуса, а также активность в жизни, реализация интересов и ценностных установок, полезность для общества на основе продуктивного труда

Взрослые пациенты ЛОНД включались в исследование при условии наличие употребления ПАВ (употребление с вредными последствиями или синдром зависимости по МКБ-10), включая викарное злоупотребление алкоголем и алкоголизм, срока воздержания, достаточный для проведения психологического тестирования (не менее 1 мес )

Из исследования исключались лица, у которых воздержание от ПАВ формировалось в условиях изоляции или лишения свободы, сопровождалось закреплением девиантного образа жизни или социальным дрейфом, а также страдающие психотическими расстройствами

Общее количество взрослых обследуемых составило 188 человек, из них 81с благоприятным исходом аддикции, 107 - с сохранением аддиктивной симптоматики

Возраст взрослых респондентов колебался от 19 до 36 лет и составил 26,47±4,62 без выраженных различий между группами

Возраст начала приема ПАВ у взрослых обследуемых колебался от 13 до 17 лет и в среднем составил 15,20±1,34 года Во всех случаях приему ПАВ предшествовал прием алкоголя и курение табака

Длительность воздержания обследуемых с благоприятным течением ад-дикции колебалась от 5 до 16 лет и составила 8,45±3,78 лет

У лиц с актуальной химической аддикцией средний срок воздержания от приема ПАВ составил от 1 мес до 1 года и составил 0,65±0,26 года

Большинство обследуемых с актуальной аддикцией (85 чел, 79,4%) страдали опиоидной наркоманией, 11 чел (10,3%) обращались за лечением по поводу викарного алкоголизма при воздержании от опиоидов Шесть человек (5,6%) страдали зависимостью от летучих растворителей, наименьшее количество (5 чел, 4,7%) были зависимы от психостимуляторов (первитин)

Среди лиц с благоприятным исходом злоупотребления ПАВ аддиктивная симптоматика отсутствовала за исключением курения табака, употребление алкоголя регулировалось культуральными нормами

Вторая выборка (подростки) формировалась из пациентов амбулаторной подростковой службы Липецкого областного наркологического диспансера (включая анонимный прием в кабинете медико-генетического консультирования при подростковой службе)

Полностью прошли курс психокоррекционных мероприятий по моделированию благоприятного исхода аддикции 53 подростка, отказались от коррекции 46 чел, всего выборка подростков составила 99 чел

Возраст подростков составил в среднем 15,98±0,67 года без выраженных различий между группами Распределение выборок по группам представлено в таблице 1

Среди подростков преобладало курение конопли (81,8%), ингаляции летучих растворителей (34,4%), 30,3% принимали таблетированные стимуляторы, 19,2% - препараты холинолитического ряда, 11,1% - бензодиазепины, 22,2% принимали опиоиды Все подростки имели диагноз употребления одного или нескольких ПАВ с вредными последствиями по МКБ-10

Таблица 1. Структура изучаемых выборок.

УРП Взрослые Подростки

Количество благоприятных исходов, чел (%) Количество неблагоприятных исходов, чел (%) Количество прошедших курс коррекции, чел (%) Количество лиц, отказавшихся от коррекции, чел (%)

Группа 1 (высокий УРП) 35 (43,2) 43 (40,2) 12(22,6) 8(17,4)

Группа2 (средний УРП) 25 (30,9) 35 (32,7) 20 (37,7) 21 (45,6)

Группа 3 (низкий УРП) 21(25,9) 30(28,1) 21 (39,6) 17 (36,9)

Итого 81 (100,0) 107(100,0) 53 (100,0) 46 (100,0)

Основными методами исследования стали клинико-анамнестический,

клинико-катамнестический, клинико-психопатологический и клинико-психологический, а также метод комплексной психокоррекции

Для психологического исследования применялись методики СМИЛ в модификации Л Н Собчик, прогрессивные матрицы Равена, методика определения ценностных ориентации в модификации Е Б Фанталовой

Различия в частоте встречаемости признака при различных исходах проверялись с помощью критерия Фишера ср, корреляции того или иного исхода с определенным признаком — с помощью критерия корреляции Пирсона ф При

11

определении статистических различий между количественной выраженностью того или иного признака (при условии нормального распределения вариант) использовался параметрический критерий Стьюдента

Результаты исследования.

На первом этапе исследования были выявлены предикторы благоприятного исхода при химической аддикции в подростковом возрасте на основе изучения взросло контингента

При анализе клинико-анамнестических данных установлено, что наибольшее значение для прогноза имеет не потребляемое вещество, а особенности индивидуальной реактивности (таблица 2)

Таблица 2. Структура употребления ПАВ взрослым контингентом в подростковый период, чел (%), р>0,05, критерий Фишера ф _

ПАВ Группа 1 (высокий УРП), п=78 Группа 2 (средний УРП), п=59 Группа 3 (низкий УРП), п=51

Благо- Неблаго- Благо- Неблаго- Благо- Неблаго-

прият- прият- прият- прият- прият- прият-

ные ис- ные ис- ные ис- ные ис- ные ис- ные ис-

ходы, п=35 ходы, п=43 ходы, п=25 ходы, п=34 ходы, п=21 ходы, п=30

Конопля 26 (74,0) 34 (75,5) 20 (80,0) 29 (82,8) 17(81,0) 27 (90,0)

холино- 7 (20,0) 9 (20,9) 8 (32,0) 14 (34 3) 10 (47,6) 12 (40,0)

литиче-

ские пре-

параты

бензо- 4(11,4) 5(11,6) 4(16,0) 5 (14,3) 2(9,5) 3 (10,0)

диазепи-

ны

психо- 10 (28,6) 13 (30,2) 8 (32,0) 11 (31,4) 8 (38,1) 12 (40,0)

стимуля-

торы

Летучие 3 (8,6) 3 (7,0) 13 (52,0) 19 (54,3) 15 (71,4) 23 (76,7)

раство-

рители

Опиаты 5 (14,3) 6 (14,0) 6 (24,0) 9 (25,7) 8(38,1) 12 (40,0)

Итого* 55 70 59 80 60 99

(157,1) (162,8) (236,0) (249,5) (285,7) (330,0)

* - т к часть респондентов принимали несколько ПАВ, то алгебраическая сумма больше количества обследуемых лиц

Выявлено отсутствие различий в частоте благоприятных и неблагоприятных исходов по конкретному веществу внутри каждой из групп

Наблюдение кажется парадоксальным, однако А Е Личко, В С Битен-ский (1991) и ряд зарубежных авторов также оценивали вероятность формирования зависимости при употреблении опиатов близкой к 50% При употреблении препаратов с меньшей наркогенностью у предрасположенных к сохранению аддиктивной симптоматики лиц постепенно происходит дрейф в сторону опиоидов, что видно из общего описания выборки

При сравнении между группами отмечается увеличение тенденции к по-линаркотизму по мере снижения УРП

Выявлено также нарастание длительности злоупотребления ПАВ в случае благоприятных исходов по мере снижения УРП (5,10±1,11 мес , 12, 33±3 45 мес , 20,15±4,45 мес , р<0,05, критерий Стьюдента 1),

Психопатологические предикторы меняются закономерно в связи с увеличением продолжительности приема ПАВ (таблица 3)

Таблица 3 Психопатологические предикторы благоприятного исхода химической адцикции в подростковом возрасте

предиктор Благоприятный исход, чел (%)

Высокий УРП, п=35 Средний УРП, п=25 Низкий УРП, п=21

Низкая аффективная вовлеченность в переживания при опьянении (телесный или психический дискомфорт, отсутствие эйфории и т д ) в инициальный период 30 (85,7)* 14 (56,0) 12(57,1)

Низкая аффективная насыщенность влечения (отсутствие дисфорий, возбуждения, «фобии отмены» и т д ) 19 (76,0)* 11 (52 4)

Быстрая редукция аффективных расстройств в абстиненции (не более трех дней) 15 (71 4)*

* р<0,05, критерий корреляции Пирсона ср

Если клинические предикторы при высоком УРП ассоциировались с отсутствием эйфории при эпизодическом и непродолжительном приеме ПАВ, то при низком УРП наблюдается весь спектр признаков, от отсутствия эйфории при инициальном приеме до быстрой редукции абстинентной симптоматики при синдроме зависимости Достоверные корреляции при снижении УРП наблюдаются с наиболее глубокими клиническими предикторами, однако характерные для более высоких уровней УРП признаки составляют алгебраическое большинство в каждой группе благоприятного исхода

Расположенные в подобной последовательности психопатологические предикторы свидетельствуют о низком подкрепляющем эффекте приема ПАВ с учетом временной динамики

Похожие психопатологические предикторы наблюдались и при анализе других граней психики - низкая аффективная вовлеченность наблюдалась при азартной игре, при переживаниях неудач Однако нельзя признать обследуемых с благоприятным исходом аддикции страдающими низкой интенсивностью аффективных переживаний Обследуемые отличались скорее стабильностью аффекта и меньшей зависимостью аффективного состояния от внешнего подкрепления

При становлении воздержания отмечалось повторение ранее свойственных клинических черт, что наиболее наглядно в случае благоприятного исхода у обследуемых с низким УРП По мере увеличения продолжительности трезвости влечение теряло аффективный заряд, а при воздержании от 6 мес первые «срывы» оставляли чувство «разочарования» и наибольшая выраженность эйфории возникала при повторении приема ПАВ

Личностные особенности мы определяли отдельно в отношении интеллектуально-когнитивной, эмоционально-волевой и ценностной сферы (таблица 4)

Таблица 4 Личностные предикторы благоприятного исхода аддикции (р<0,05, критерий корреляции Пирсона ср )

предиктор Благоприятный исход, чел (%)

Высокий УРП, п=35 Средний УРП, п=25 Низкий УРП, п=21

Интеллектуально-когнитивная сфера способность к систематизированной интеллектуальной деятельности и на ее основе — к антиципации Рациональное планирование непосредственной перспективы деятельности, 23 (65,7) Осторожность, избегание рискованных ситуаций, 17(68,0) Хитрость при наличии угрозы, риска наказания, 15(71,4)

Эмоционально-волевая сфера способность к рефлексивному контролю поведения Обязательность, добросовестность, 21 (60,0) Настойчивость в достижении цели, 15(60,0) Принципиальность в группе сверстников (соподчинение эгоистических устремлений групповым нормам), 16 (76 2)

Ценностная сфера значимость просо-циальных ценностей Предпочтение занятости досугу, 18(51,4) Стремление достижению определенного статуса, 14 (56,0) Стремление к повторению позитивного примера из поведения «значимого взрослого», 13 (61,9)

Все личностные особенности, задействованные при развитии благоприятных исходах аддикции, наблюдаются в преморбиде Например, для подростков со сниженным уровнем социальной адаптации изначально важно было соответствовать этическим стандартам, хотя сама по себе этика была незрелой и касалась только своей группы Преодоление аддикции выглядит логичным следствием созревания личности в благоприятных условиях

Взаимодействие личностного преморбида с психопатологическими особенностями приводило к созданию общего для обследуемых механизма преодоления влечения рефлексия влечения и связанных с ним проблем сопровождалась сознательными попытками подавления симптоматики Следует отме-

тить, что никто из обследуемых не считал отказ от ПАВ трудным или невозможным

При сопоставлении личностных факторов благоприятного исхода с этапами развития личности (М В Ермолаева, 2003, В С Мухина, 1998) отмечается закономерность, согласно которой по мере снижения УРП личность в преодолении адцикции опирается на онтогенетически более ранние формы проявления указанных личностных тенденций Например, умение скрывать последствия своих проступков при угрозе наказания, характерное для низкого УРП, формируется раньше, чем предвиденье собственно последствий своих действий (средний УРП), что в свою очередь образуется прежде способности планировать свои действия во временной перспективе (высокий УРП)

По мере закрепления трезвости происходит дальнейшее развитие личности с проявлением качеств, свойственных более высокому УРП Например, подросток, имеющий ценностную ориентацию на пример «значимого взрослого» (низкий УРП), в дальнейшем начинает самостоятельно стремиться к повышению социального статуса, а после предпочитает субъективно значимую занятость досуговому ритуалу

Психологическая диагностика личностных факторов благоприятного исхода показывает достоверную связь между благоприятными исходами аддик-ции и такими показателями, как значения некоторых шкал ММР1 и способностью к систематизированной интеллектуальной деятельности, измеренной методикой Равена

При обследовании ММР1 у лиц с благоприятным исходом отмечается сниженные (не более 55 баллов) значения по шкалам 3, 4, 8, и более высокие (до 60 баллов) значения шкалы К

При обследовании матрицами Равена благоприятный исход аддикции коррелирует с высокими (более 95 баллов) показателями

Психологическое исследование ценностной сферы показало меньшую информативность за счет декларативности больных зависимостями, наблюдение реальных ценностных доминант в поведении более информативно Однако

можно отметить неблагоприятное значение таких ценностей, как уверенность в себе и свобода (свидетельствуют о нежелании переносить какие-либо ограничения) Благоприятны ценностные ориентации на активную жизнь, интересную работу, создание семьи, здоровье

Ситуативно-средовое воздействие при развитии благоприятных исходов аддикции представлено в таблице 5

Таблица 5 Ситуативно-средовое воздействие при развитии благоприятного исхода аддикции (р<0,05, критерий корреляции Пирсона ф )

предиктор Благоприятный исход, чел (%)

Высокий УРП, п=35 Средний УРП, п=25 Низкий УРП, п=21

нарастание эмоциональной вовлеченности подростка в продуктивную деятельность неформальное повышение уровня требований к подростку, 26 (74,3) построение последовательной системы позитивного подкрепления продуктивной деятельности обеспечение позитивной занятости, 17 (68,0) контроль поведения через эмоциональную привязанность подростка к позитивному идеалу («значимому взрослому»), 14 (66,7)

Следует отметить, что по мере закрепления трезвости наблюдался переход к воздействию, характерному для более высокого УРП

Анализ ситуативно-средового воздействия показывает определенные аналогии с ситуацией развития личности, когда патерналистический контроль родителя сменяется гибким обучением желаемому поведению, после чего возможно осознанное выполнение возложенных обязанностей (М В Ермолаева, 2003 и др )

В данной связи нельзя не вспомнить положения классического психоанализа, согласно которым Супер-Эго развивается через интроекцию отцовских запретов (Н Мак-Вильямс, 1998)

В случае, когда последовательность не была соблюдена (например, при выдаче денег «за трезвость» или при устройстве на работу при низком УРП в

отсутствии эмоциональной привязанности) позитивный результат не достигался

Мотивационные предикторы благоприятного исхода химической адикции представлены в таблице 6

Таблица 6 Мотивационные предикторы благоприятного исхода (р<0,05, критерий корреляции Пирсона <р)

предиктор Благоприятный исход, чел (%)

Высокий УРП, п=35 Средний УРП, п=25 Низкий УРП, п=21

Избегание последствий приема ПАВ избегание вероятных проблем, связанных с предпочтением до-сугового ритуала, 27 (77,1) избегание травмирующих последствий приема ПАВ, 16 (64,0) избегание внутрилично-стного конфликта с более высокими стандартами поведения, интроециро-ванными от значимого взрослого, 13 (61,9)

Мотивация трезвости по содержанию связана с ценностной сферой личности и меняется по мере созревания личности при продолжительном воздержании, включая в себя мотивы, характерные для более высокого УРП

Следует отметить, что при достижении взрослости обследуемые наибольшее значение в мотивации воздержании придают несоответствию приема ПАВ стандартам общества

Названия клинико-биографическим вариантам развития благоприятного исхода химической аддикции в подростковом возрасте целесообразно дать по основному механизму преодоления аддикции

При высоком уровне социальной адаптации эпизодические пробы ПАВ вытесняются рутинной занятостью (вытесняющий клинико-биографический вариант)

При среднем уровне социальной адаптации аддиктивная симптоматика дезактуализируется при сознательном усилении подростком и его окружением существующих позитивных доминант (конкурентный) клинико-биографический вариант)

Для сниженного уровня социальной адаптации характерно усвоение личностью новых поведенческих стандартов (формирующий вариант)

Следует отметить, что каждый последующий вариант не отрицает, а как бы включает в себя предыдущие, а интегральным механизмом является осознанная реализация выбора подростка в пользу просоциальных ценностей

Обращает на себя внимание отсутствие благоприятных исходов, вызванных религиозным чувством Возможно, подобный механизм преодоления ад-дикции характерен для более старшего возрастного контингента

2. На втором этапе исследования нами было произведено моделирование благоприятных исходов аддикции

Моделирование положительных исходов аддикции в подростковом возрасте можно представить как усиление имеющихся факторов благоприятного исхода до требуемого уровня Для моделирования благоприятных исходов аддикции использовалась психотерапия (экзистенциальная терапия, когнитивно-поведенческие тренинги, в т ч тренинг саморегуляции, тренинг навыков уга-шения влечения, тренинг навыков отказа от ПАВ, а также рациональная психотерапия), фармакотерапия, социотерапия (таблица 7)

Таблица 7. Способы моделирования благоприятных исходов аддикции в амбулаторной лечебно-коррекционной работе с подростками, злоупотребляющими

ПАВ

Компоненты кор- Фактор бла- Вариант 1 Вариант 2 Вариант 3

рекционной рабо- гоприятного

ты и ответственные исхода

лица

Психофарма- Клиниче- Снижение Снижение Обеспечение

кологическое воз- ские интенсивно- аффективного наиболее бы-

действие (врач) (снижение сти пережи- компонента строй редук-

подкреп- ваний в опь- влечения (по ции аффек-

ляющего янении (дос- спектру фар- тивной сим-

эффекта тупно при макологиче- птоматики

ПАВ) употребле- ского дейст- (согласно

нии опиатов вия) стандартам

- назначение лечения

блокаторов больных

опиатных наркомани-

рецепторов) ей)

Психотерапия и Личностные, Обоснова- Выработка Помощь в

коррекция (врач, мотиваци- ние пред- навыков реф- идентифика-

психолог) онные почтения лексии вле- ции со зна-

занятости чения, пере- чимым

досуговому вод влечения взрослым,

ритуалу в эго- мотивация на

(проработка дистонное ценностную

дилеммы состояние, переоценку

между сво- выработка поведения

бодой и от- навыков уга-

ветственно- шения влече-

стью), мо- ния и отказа

тивация на от ПАВ, мо-

избегание тивация на

возможных реставрацию

проблем и повышение ранее достигнутого статуса

Социотерапия (соц Ситуативно- Рекоменда- Помощь ок- Помощь ок-

работник, семья и средовые ции окру- ружению в ружению

ближайшее окру- жению под- построении подростка в

жение подростка, ростка в по- понятной для актуализации

педагогический вышении подростка качеств

коллектив, органы вовлеченно- системы не- «значимого

охраны правопо- сти подро- гативного и взрослого»

рядка и социальной стка в субъ- позитивного (справедли-

защиты) ективно ин- подкрепления вость, требо-

тересную и трезвости и вательность,

перспектив- активности в выдержка,

ную дея- направлении эмоциональ-

тельность, восстановле- ная заинте-

повышение ния социаль- ресованность

требований ного статуса, в подростке)

к подростку обеспечение социально- одобряемой занятости подростка

Наличие изначально заданного результата позволяет не только оценивать достигнутые изменения, но и непротиворечиво координировать усилия различ-

ных специалистов при бригадном методе реабилитации (врача, психолога, социального работника)

Каждый последующий вариант моделирования благоприятного исхода не отрицал предыдущие, а включал их в качестве заключительных этапов по аналогии с наблюдаемой динамикой клинических, личностных, ситуативно-средовых и мотивационных факторов при увеличении продолжительности воздержания от ПАВ

Наиболее обоснованным выглядит применение результатов исследования в амбулаторной практике

При сопоставлении данных через 1 год после амбулаторной программы среди лиц, прошедших программу было 37 подростков с благоприятным исходом аддикции (69,8% от прошедших курс коррекции или 37,7% от общего количества), среди лиц, которые выбыли из программы - только 15 чел (32,6% от количества выбывших или 15,1% от общего количества подростков)

Различия в частоте спонтанного формирования благоприятного исхода аддикции и при целенаправленном моделировании достоверны (р<0,05, критерий Фишера ф) Структура полученного результата по группам УРП представлена в таблице 5

Таблица 8 Эффективность моделирования благоприятных исходов в зависимости от уровня социальной адаптации подростка (критерий Фишера ф, р<0,05)

Группа Лица с благоприятным исходом среди полностью прошедших курс комплексной психокоррекции, чел (%) Лица с благоприятным исходом среди выбывших из программы, чел (%)

Высокий УРП, п=20 11 (55,0) 5 (25,0)

Средний УРП, п=41 13(31,7) 6(14,6)

Низкий УРП, п=38 13 (34,2) 4(10,5)

Итого п=99 37 (37,7) 15 (15,1)

По результатам исследования диссертации установлено, что выделение клинико-психопатологических, личностных, мотивационных, ситуативно-средовых факторов, наблюдающихся при благоприятном исходе аддикции, позволяет не только прогнозировать течение аддикции, но и существенно повышает результативность лечебно-коррекционной работы за счет целенаправленного и дифференцированного формирования выделенных факторов

Выводы.

1 Интегральным механизмом вытеснения аддикции является реализация подростком собственного выбора в пользу просоциальных ценностей

2 Развитие благоприятного исхода аддикции наблюдалось в трех клинико-биографических вариантах а) при высоком УРП эпизодические пробы ПАВ вытесняются рутинной занятостью (вытесняющий вариант), б) при среднем УРП аддиктивная симптоматика дезактуализируется при сознательном усилении существующих позитивных доминант (конкурентный клинико-биографический вариант), в) для низкого УРП характерно формирование личностью новых поведенческих стандартов (формирующий вариант) При этом каждый последующий вариант включает в себя предыдущие в качестве завершающих этапов развития благоприятного исхода аддикции

3 Клинической предпосылкой является низкий подкрепляющий эффект ПАВ, который претерпевает динамику по мере увеличения длительности злоупотребления

4 Личностными предикторами благоприятного исхода являются в интеллектуально-когнитивной сфере — способность к систематизированной интеллектуальной деятельности и на ее основе - к антиципации, в эмоционально-волевой сфере — способность к рефлексивному контролю поведения, в ценностно-потребностной сфере - стремление к просоциальной самореализации По мере снижения УРП личность в развитии благоприятного исхода аддикции опирается на онтогенетически более ранние проявления указанных факторов, что образует разнообразие черт, важных для благоприятного прогноза

5 Ситуативно-средовое воздействие при развитии благоприятных исходов аддикции у подростков состоит в повышении эмоциональной вовлеченности в продуктивную деятельность, т е даже при отсутствии терапевтической помощи при спонтанном преодолении аддикции подросток не был

предоставлен сам себе По мере снижения УРП значимыми становятся наиболее патерналистические формы социального воздействия

6 Мотивационным фактором развития благоприятных исходов аддикции стало стремление к избеганию последствий приема ПАВ

7 Выделенные закономерности могут быть целенаправленно моделированы в амбулаторной лечебно-коррекционной работе с подростками, злоупотребляющими ПАВ

8 Внедрение практических рекомендаций, разработанных на основе изучения закономерностей преодоления аддикции, позволяет существенно повысить (в 2 и более раза) частоту благоприятных исходов химической аддикции в подростковом возрасте

Практические рекомендации

1 Для повышения частоты благоприятных исходов химической аддикции необходимо активное и целенаправленное влияние на наркотизирующихся подростков с учетом значения УРП

2 В плане фармакологического обеспечения развития благоприятных исходов аддикции целесообразно

• при высоком УРП - способствовать низкой аффективной насыщенности переживаний в опьянении

• при среднем УРП - способствовать снижению аффективной насыщенности эпизодов влечения

• при низком УРП — способствовать наиболее быстрому купированию аффективных синдромов при абстиненции

3 В плане психотерапевтической коррекции целесообразно

• при высоком УРП — обосновать приоритет занятости над досуго-вым ритуалом, мотивировать на избегание возможных проблем, связанных с приемом ПАВ

• при среднем УРП - обучить навыкам рефлексии и угашения влечения (психосаморегуляции), отказа от предложения ПАВ, мотивировать на реставрацию и повышение ранее достигнутого социального статуса

• при низком УРП — стимулировать идентификацию со значимым взрослым, мотивировать на ценностную переоценку поведения

4 Социотерапевтический аспект лечебно-реабилитационной работы должен включать в себя

• при высоком УРП повышение нагрузки на подростка в выполняемой деятельности

• при среднем УРП — построение последовательной системы подкрепления желаемого поведения

• при низком УРП — обучение более высоким стандартам поведения через пример «значимого взрослого»

5 По мере увеличения продолжительности трезвости необходимо последовательное прохождение подростками коррекционных мероприятий, разработанных для более высоких УРП

Для эффективной организации наркологической помощи необходимо совместная и скоординированная система мероприятий, где усилия реабилитационной бригады, педагогического коллектива, правоохранительных органов, органов соц защиты, семьи подростка координируются на основе единой модели желаемого результата При этом нарколог может выступать центральным координатором работы различных специалистов с наркотизирующимся подростком и его окружением

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Пятницкая И Н , Яковлев А Н Соотношение экзистенциальной позиции личности с терапевтическими ремиссиями при амбулаторной реабилитации наркотизирующихся подростков //Наркология, 2004 - №2 — с 56-59

2 Пятницкая И Н , Яковлев А Н , Набатникова Л Д Динамика показателей самоактуализации как прогностический признак при амбулаторной реабилитации подростков, больных героиновой наркоманией //Наркология, 2004 - №10 - с 35-40

3 Яковлев А Н , Набатникова Л Д , Коростин М И Психотерапия наркозависимых пациентов на начальном адаптационном этапе реабилитации //Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения Межрегиональная научно-практическая конференция 17-18 апреля 2003г 41 Липецк, 2003 -с 83-84

4 Яковлев А Н , Заврина Н И Уровень субъективного контроля и предрасположенность к наркотизации у воспитанников детского дома //Актуальные вопросы качества в здравоохранении Межрегиональная научно-практическая конференция Липецк, 2004 —с 401-402

5 Яковлев А Н , Пивоварова Г М Влияние изменения семейного статуса пациента на течение героиновой наркомании // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения Материалы межрегиональной научно-практической конференции Липецк, 2005 -с 458-461

Яковлев Алексей Николаевич

Роль клинихо-психопагологических, личностных, ситуативно-средовых, мотивационных факторов е развитии благоприятных исходов химической аддикции у подростков

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18 12 07 г Формат 60x84 1/16 Бумага 80 гр/кв.м Ризография Объем 1,75 печ л Тираж 100 экз

Отпечатано в ГУ ЮГ «Липецкая газета», г Липецк, ул Московская, 83 Лицензия ИД № 02891 от 26 09 2000 г Заказ № 4290

Актуальность исследования.

Распространение злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) среди подростков приняло характер всемирной эпидемии, (Voelkl К.Е., Frone

M.R., 2000, Mattias R., 1999, E.A. Кошкина с соавт., 2002 - 2007, A.B. Надежi дин, 2002 и др.).

В России заболеваемость и болезненность наркоманиями среди подростков с 1991 по 2000 год выросла в 17 раз (A.B. Надеждин, 2002 и др.). Реальное распространение наркотизации превышает официальные данные в 7-10 раз (Я. Гилинский и др., 2001). Тенденция к росту заболеваемости наркоманией среди подростков наблюдается по настоящее время (Е.А. Кошкина с соавт., 2007).

При столь широком распространении злоупотребления ПАВ актуальным становится поиск путей повышения эффективности лечебнот реабилитационной работы (Т.Н. Дудко, 2000, Ю.В. Валентик, Н.В. Вострокну-тов; A.A. Гериш и др., 2002, М.А. Винникова, 2004 и др.).

Современные требования к лечебно-реабилитационной работе с потребителями ПАВ (приказ МЗ РФ №500 от 22 октября 2003г «Об утверждении Протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманиями (Z50.3)») подразумевают комплексность воздействия с учетом личностных, клинических, социальных аспектов у конкретного больного, бригадность, т.е. осуществление воздейсвия слаженной командой различных специалистов, а также объективную оценку эффективности, что требует четких и надежных критериев позитивного результата в различных аспектах работы.

Становится необходимым выявление качеств, препятствующих наркотизации и их целенаправленное моделирование, однако именно протективные факторы наименее изучены (И.Н. Пятницкая, 1988., И.Н. Пятницкая, Н.Г.Найденова, 2002).

При этом защитные факторы не являются зеркальным отражением или единым континуумом с факторами предрасположенности к злоупотреблению ПАВ (В.Д- Москаленко, 2003).

Надежность прогноза по клинико-психопатологическим признакам, в том числе по выраженности патологического влечения, морально-этического снижения остается низкой (Худяков A.B., 2001).

Мнения о влиянии личностных характеристик на течение адцикции также остаются противоречивыми. Установлено позитивное влияние таких разных характеристик, как волевые и морально-этические качества (Стрельчук И.Б., 1956, Л.Д. Набатникова, 2001, Е.Г. Минков, 2000 и др.), когнитивные способности (И.М. Тазетдинов, В.Д. Менделевич, Ф.З. Фатгахов, 2005), психоастенический (М.А. Винникова, 2004, Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков, 2005), либо наоборот, стенический преморбид (Софронов А.Г., 1998, Ю.Б. Тузикова, 2001 и др.), ряд авторов подчеркивает значение навыкам преодоления стресса и социальной компетентности подростка (H.A. Сирота, В.М. Ялтонский, 2003, C.B. Березин, К.С. Лисецкий, 2000 и др.). Однако надежность прогноза по отдельно взятым личностным характеристикам также остается низкой (Семенов Д.В, 2001 и др.).

Клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости наряду с личностными характеристиками учитывать актуальную мотивацию воздержания. Например, М.А. Винникова (2004) сообщает, что если вероятность длительного воздержания зависит от конституционально-личностных качеств, то .краткосрочный прогноз трезвости - от социально-средовых влияний и мотивации на отказ от ПАВ.

Многочисленны также эмпирические наблюдения, когда лица с высоким уровнем мотивации показывали более высокие результаты, чем обследуемые с объективно более высоко развитыми способностями (Френкин Р., 2003, Ильин Е.П., 2002 и др.).

В то же время ряд руководств практически не упоминают о мотивах, заставляющих подростков отказываться от приема ПАВ (А.Е. Личко, B.C. Битенский, 1991, Змановская Е.В., 2003 и др.), часть авторов акцентируется на мотивах личностного роста и стремлении к самореализации (Ю.А. Россинский, 2005 и др.), в некоторых работах наибольшее значение придается избеганию последствий приема ПАВ (В.Е. Каган, 2001).

Среди ситуативно-средовых переменных некоторые авторы подчеркивают значение факторов, способствующих развитию личности и принятию подростка в нормативном кругу общения (Preventing drag abuse among children ., 1999, Prevention of Drag Abuse ., 2000), часть авторов акцентируется на пси-хотравмирующих последствиях приема ПАВ (Winnik С., 1962 и др.) или наличии родительского контроля за поведением подростка (В.Д. Москаленко, 2004).

Многочисленные противоречия свидетельствуют о необходимости перейти от изучения отдельных предикторов к комплексному описанию нескольких клинико-биографических вариантов формирования благоприятного исхода адцикции, основанных на взаимном соотношении различных личностных, мотивационных и ситуативно-средовых факторов в реальных случаях прекращения приема ПАВ. Выделение нескольких различных клинико-биографических вариантов развития благоприятного исхода аддикции снимает противоречия, возникающие при оценке отдельно взятых переменных.

Однако в изученной литературе крайне ограничено число работ, раскрывающих клинико-биографические варианты соотношения ситуативно-средовых, мотивационных, клинико-психопатологических и личностных факторов при формировании благоприятного исхода аддикции.

Соответственно, остаются нескоординированными усилия специалистов, отвечающих за различные аспекты профилактической и реабилитационной работы с подростками, злоупотребляющими ПАВ, что не может не отразиться на эффективности проводимых мероприятий.

Не изучены и закономерности спонтанного развития благоприятного исхода химической аддикции, которое по некоторым оценкам встречается чаще терапевтического (Р. Френкин, 2003, О.В. Кольцова, 2007).

Т.о., изучение данной темы, связанной с прогнозом течения аддикции и позволяющей уточнить цели лечебно-реабилитационной и профилактической работы, остается актуальной проблемой в наркологии, имеющей высокое практическое значение.

Цель исследования. Основная цель исследования - изучение особенностей развития благоприятных исходов химической аддикции в подростковом возрасте.

Задачи исследования.

1. Определение клинико-психопатологических, личностных, мотивационных и ситуативно-средовых факторов, связанных с благоприятным исходом аддикции в подростковом возрасте.

2. Характеристика клинико-биографических вариантов развития благоприятного исхода адциктивных расстройств в подростковом возрасте.

3. Определение направленности психофармакологического воздействия при развитии клинико-биографических вариантов благоприятного исхода аддикции.

4. Дифференцировка мишеней психотерапевтического и кор-рекционного воздействия при развитии клинико-биографических вариантов благоприятного исхода аддикции

5. Разработка рекомендаций по моделированию ситуативно-средового (социотерапевтического) контекста воздержания при развитии клинико-биографических вариантов благоприятного исхода аддикции.

Научная новизна. В работе впервые подробно проанализированы кли-нико-анамнестические данные лиц со спонтанным развитием благоприятного исхода химической аддикции в подростковом возрасте. Проведена оценка личностных, клинико-психопатологических, ситуативно-средовых и мотивационных предикторов благоприятного исхода при химической аддикции в подростковом возрасте, впервые дано комплексное описание клинико-биографических вариантов закрепления устойчивой трезвости у подростков, расширены научные представления о формировании благоприятного исхода аддиктивных расстройств. Впервые соотнесены цели и способы вторичной профилактики злоупотребления ПАВ с клинико-биографическими вариантами спонтанного развития благоприятного исхода химической аддикции, на основе произведенного сравнения разработаны практические рекомендации по облегчению развития благоприятного исхода аддикции.

Практическая значимость исследования. Полученные в ходе исследования данные позволяют комплексно подходить к обеспечению стойкого воздержания от приема ПАВ. Рассмотрение клинико-психопатологических, личностных, ситуативно-средовых и мотивационных переменных в едином комплексе позволяет непротиворечиво координировать усилия специалистов различного профиля в работе как с подростком, так и с ближайшим окружением подростка. Полученные данные позволяют уточнить выбор психотерапевтических методик, подобрать психофармакологическую терапию, сформулировать необходимые рекомендации ближайшему окружению подростка по мотивации подростка на трезвость и обеспечению стойкого воздержания от приема ПАВ с учетом предпосылок для развития клинико-биографических вариантов благоприятного исхода химической аддикции. Предложены конкретные рекомендации по повышению эффективности психофармакологического, психотерапевтического и социально-средового воздействия на злоупотребляющих ПАВ подростков.

Внедрение. Результаты исследования внедрены и используются в работе подростковой службы Липецкого областного наркологического диспансера (ЛОНД) в практической деятельности подростковых врачей психиатров-наркологов, психологов, социальных работников.

Апробация работы. Апробация проведена на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росзд-рава 10. октября 2007г. Материалы неоднократно обсуждались на межрегиональных врачебных конференциях, посвященных улучшению качества практического здравоохранения (г. Липецк, 2002-2005г).

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 5 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существует три клинико-биографических варианта развития благоприятного исхода аддиктивных расстройств в подростковом возрасте, которые отличаются набором необходимых факторов.

2. При моделировании благоприятных исходов аддикции следует снижать выраженность подкрепляющего эффекта ПАВ, развивать способности личности к рефлексивному контролю поведения и антиципации, активизировать стремление к просоциальным ценностям, мотивировать на избегание последствий приема ПАВ и создавать условия для повышения эмоциональной вовлеченности в продуктивную деятельность.

3. По мере снижения уровня условного реабилитационного потенциала развитие благоприятного исхода аддикции происходит с опорой на онтогенетически более ранние проявления перечисленных тенденций в личности больного и более детерминированные, патерналистические формы социального взаимодействия, что объясняет отличия клинико-биографических вариантов. При этом каждый глубже лежащий вариант не отрицает, а включает в себя предыдущие варианты в качестве заключительных стадий закрепления трезвости.

4. Развитие благоприятных исходов химической аддикции в подростковом возрасте зависит от активных и согласованных действий окружения подростка, что подразумевает необходимость раннего выявления потребителей ПАВ.

выводы:

1. При прогнозе благоприятного исхода более значимым является не употребляемое вещество, а особенности индивидуального реагирования и условия жизнедеятельности подростка.

2. Интегральным механизмом вытеснения аддикции является реализация подростком собственного выбора в пользу просо-циальных ценностей.

3. Развитие благоприятного исхода аддикции наблюдалось в трех клинико-биографических вариантах: а) при высоком УРП эпизодические пробы ПАВ вытесняются рутинной занятостью (вытесняющий вариант); б) при среднем УРП аддиктивная симптоматика дезактуализируется при сознательном усилении существующих позитивных доминант (конкурентный клинико-биографический вариант); в) для низкого УРП характерно формирование личностью новых поведенческих стандартов (формирующий вариант). При этом каждый последующий вариант включает в себя предыдущие в качестве завершающих этапов развития благоприятного исхода аддикции.

4. Клинической предпосылкой является низкий подкрепляющий эффект ПАВ, который претерпевает динамику по мере увеличения длительности злоупотребления.

5. Личностными предикторами благоприятного исхода стали в интеллектуально-когнитивной сфере — способность к систематизированной интеллектуальной деятельности и на ее основе -к антиципации, в эмоционально-волевой сфере — способность к рефлексивному контролю поведения, в ценностно-потребностной сфере - стремление к просоциальной самореализации. По мере снижения УРП личность в развитии благоприятного исхода аддикции опирается на онтогенетически более ранние проявления указанных факторов, что образует разнообразие черт, важных для благоприятного прогноза.

6. Ситуативно-средовое воздействие при развитии благоприятных исходов адцикции у подростков состоит в повышении эмоциональной вовлеченности в продуктивную деятельность, т.е. даже при отсутствии терапевтической помощи при спонтанном преодолении аддикции подросток не был предоставлен сам себе. По мере снижения УРП значимыми становятся наиболее патерна-листические формы социального взаимодейсвтия.

7. Мотивационным фактором развития благоприятных исходов аддикции стало стремление к избеганию последствий приема ПАВ.

8. По мере увеличения продолжительности трезвости актуализируются признаки, важные для более высокого УРП.

9. Выделенные закономерности могут быть целенаправленно моделированы в амбулаторной лечебно-коррекционной работе с подростками, злоупотребляющими ПАВ. При этом целью лечебно-коррекционной работы является развитие необходимых для благоприятного исхода адцикции факторов до требуемого уровня.

10. Внедрение практических рекомендаций, разработанных на основе изучения закономерностей преодоления аддикции, позволяет существенно повысить (в 2 и более раза) частоту благоприятных исходов химической адцикции в подростковом возрасте.

Практические рекомендации.

1. Для повышения частоты благоприятных исходов химической аддик-ции необходимо активное и целенаправленное влияние на наркотизирующихся подростков с учетом значения УРП

2. В плане фармакологического обеспечения развития благоприятных исходов аддикции целесообразно:

• при высоком УРП - способствовать низкой аффективной насыщенности переживаний в опьянении

• при среднем УРП - способствовать снижению аффективной насыщенности эпизодов влечения

• при низком УРП - способствовать наиболее быстрому купированию аффективных синдромов при абстиненции

3. В плане психотерапевтической коррекции целесообразно

• при высоком УРП - обеспечить приоритет занятости над досуго-вым ритуалом, мотивировать на избегание возможных проблем, связанных с приемом ПАВ

• при среднем УРП - обучить навыкам рефлексии и угашения влечения, отказа от ПАВ, мотивировать на реставрацию и повышение ранее достигнутого социального статуса

• при низком УРП - стимулировать идентификацию со значимым взрослым, мотивировать на ценностную переоценку поведения

4. Социотерапевтический аспект лечебно-реабилитационной работы должен включать в себя:

• при высоком УРП повышение нагрузки на подростка в выполняемой деятельности

• при среднем УРП - построение последовательной системы подкрепления желаемого поведения

• при низком УРП - обучение более высоким стандартам поведения через пример «значимого взрослого»

5. По мере увеличения продолжительности трезвости необходимо последовательное прохождение подростками коррекционных мероприятий, разработанных для более высоких УРН.

6. Для эффективной организации наркологической помощи необходимо совместная и скоординированная система мероприятий, где усилия реабилитационной бригады, педагогического коллектива, правоохранительных органов, органов соц. защиты, семьи подростка координируются на основе единой модели желаемого результата. При этом нарколог, как лицо, по роду полученного образования понимающее все предпосылки к развития благоприятного исхода, от клинических до социально-средовых, может выступать центральным координатором работы различных специалистов с наркотизирующимся подростком и его окружением.