Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Комплексная терапия хронического декомпенсированного тонзиллита в условиях курорта Белокуриха

направахрукописи

Аралова Галина Аркадьевна

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО ТОНЗИЛЛИТА В УСЛОВИЯХ КУРОРТА

БЕЛОКУРИХА

14.00.04 - болезни уха, горла н носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете МЗ и СР РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дергачев Владимир Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев Алексей Борисович

доктор медицинских наук, профессор Кротов Юрий Александрович

Ведущее учреждение:

КемГМА МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится "д^/" ¿^С^^^/11 2004г. в /^^часОВ на заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Авторефератразослан

"1" ^ф

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Самойлов К. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Среди многочисленных очагов инфекции в организме хронический тонзиллит занимает по частоте первое место (Пальчун В.Т. с соавт., 1995; Барышевская Л.А., 1997; Гришаева МА. с соавт., 1997; Thomson С. et all., 1996 и др.). По данным МЛ. Рымши с соавт. (1998) в Сибири острые и хронические заболевания глотки встречаются более чем у 42% населения. Хронический компенсированный и дехомпенсированный тонзиллит характеризуется как многофакторный иммунопатологический процесс, который сопутствует развитию системных осложнений и отягощает их патогенез (Пальчун В.Т. с соавт., 1995;Дергачев B.C., 2000; Toppozada H. 1988; Detsik П.. et all. 1989; Karjalainen J. 1989; Ko-bayashi S. et all., 1996; Yamaoka M et. all., 1997). Одним из объяснений следует считать наличие лимфогенных связей соответствующего очага с отдаленными органами, через которые из очага непосредственно распространяются инфекционные, токсические, иммуноактивные, метаболические и иные патогенные продукты (Дергачев B.C., 2000, Бородин Ю.И. 2000). Недооценка этого обстоятельства опасна и может привести к несвоевременности лечебных и профилактических мер (Яковенко ВД с соавт., 1990; Пальчун В.Т. с соавт., 1995; Bellussi A. et. all., 1992; Bussi M. et all., 1996; Yamaoka M. et. A, 1997).

Небные миндалины являются одним из важнейших компонентов иммунного аппарата слизистых оболочек и обладают функциями специфической иммунной зашиты (Гофман В.Р. с соавт., 1995; Хмельницкая Н.М. с соавт., 1998; Gaimey R. et all, 1993 и др.)

В то же время, существующие способы лечения хронического тонзиллита и вызванного им сложного комплекса полифункциональных нарушений не эффективны, о чем свидетельствует предлагаемое огромное количество лекарственных препаратов и методов лечения. В настоящее время эффективность санаторно-курортного лечения при многих заболеваниях не вызывает сомнения. Использование естественных физических факторов, в том числе и радо-нотерапии на курортах следует рассматривать как этапы многопрофильных профилактических мероприятий (Сорокина Е.И. 1980, Гольдберг HJL, с соавт. 1985, Буйков В.В., 1990, Бородин Ю.И. 1997, Маршалик Б.Е. 1990, Рымша МА 1994, Дергачев B.C. с соавт., 1997). Дергачевым B.C. (1995) показано благоприятное влияние санаторно-курортного лечения в условиях курорта «Белокуриха» в сочетании с тактивином с пятых суток лечения радоном на течение и исход хронического тонзиллита и сопряженные с ним заболевания.

Среди физических методов лечения в клинической практике получил распространение низкочастотный ультразвук (НчУЗ). Фонофоретическое действие ультразвука послужило основанием для комплексного применения его с различными лекарственными веществами (ВизиренкоЛ.В. с соавт., 1972).

Таким образом, представляется актуальным разработка целенаправленных, патогенетически обоснованных и эффективных схем лечения хронического декомпенсированного тонзиллита на основе изучения влияния природных факторов на состояние миндалин и связанные с ними заболевания других органов и систем организма. Это является новым исследованием, выполнение которого позволит во многом решить проблемы лечения хронического тонзиллита и профилактики метатонзиллярных заболеваний.

Цель исследования: повысить эффективность терапии больных хроническим деком-пенсированным тонзиллитом путем воздействия природных факторов курорта «Белокуриха» на организм в сочетании с местным лечением миндалин низкочастотным ультразвуком и тактивином.

Задачи исследования:

1. изучить особенности клинического течения и состояние иммунитета у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом в современных условиях курорта Белокуриха;

2. оценить влияние традиционного комплексного лечения хронического декомпенсирован-ного тонзиллита в сочетании с радонотерапией в.-увлввиях курорта «Белокуриха» на кли-нико-иммунный статус; •>0<- НАЦИОНАЛЬНАЯ |

3. оценить влияние лечения хронического декомпенсированного тонзиллита низкочастотным ультразвуком с фонофорезом тактивина в сочетании с радонотерапией в условиях курорта «Белокуриха» на клинико-иммунный статус;

4. сравнить эффективность традиционного лечения хронического декомпенсированного тонзиллита с предложенным комплексным лечением хронического тонзиллита в условиях курорта «Белокуриха».

Научная новизна:

• Впервые изучено влияние традиционного комплексного лечения в условиях санатория

«Алтай -West» на течение хронического декомпенсированного тонзиллита и сопряженных с ним заболеваний;

• Впервые изучено влияние традиционного комплексного лечения в условиях санатория

«Алтай -West» на субпопуляииокный состав иммунокомпетентных клеток;

• Впервые предложен сочетанный метод лечения хронического декомпенсированного тон-

зиллита в условиях санатория «Алтай -West» позволяющий значительно повысить эффективность проводимой терапии;

• Впервые показано, что сочетанное применение радоновых ванн, низкочастотного ультра-

звука и фонофореза тактивина позволяет добиться восстановления дренажно-детоксикационной функции лимфатического региона глотки и всех звеньев системного иммунитета.

Практическая значимость. Полученные данные исследований позволили обосновать комплексное лечение больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, заключалось в том, что данный способ лечения позволяет корригировать локальные лимфо-гемоциркуляторные расстройства в регионарном бассейне глотки, ликвидировать гнилостные процессы в миндалинах, восстанавливать все звенья иммунитета. Ликвидировать симптомы интоксикации, у большинства больных восстанавливать функции соединительной ткани, других органов и систем, а также упорядочить взаимодействие регулирующих факторов самой различной природы и происхождения и тем самым позволяет значительно повысить эффективность терапии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексное лечение хронического декомпенсированного тонзиллита низкочастотным ультразвуком с фонофорезом тактивина в сочетании с радонотерапией в условиях курорта «Белокуриха» купирует у большинства больных симптомы интоксикации, вос-станавливаетдетоксикационные и дренажные функции миндалин;

2. Комплексное лечение хронического декомпенсированного тонзиллита низкочастотным ультразвуком с фонофорезом тактивина в сочетании с радонотерапией в условиях курорта «Белокуриха» купирует у большинства больных боли в мелких суставах;

3. Комплексное лечение хронического декомпенсированного тонзиллита низкочастотным

ультразвуком с фонофорезом тактивина в сочетании с радонотерапией в условиях курорта «Белокуриха» тормозит процесс патологического коллагенообразования.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в санаториях курорта Белокуриха Алтайского края и учебном процессе кафедры оториноларингологии Алтайского государственного медицинского университета.

Материалы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции в г.Белокурихе (2002), научно-практической конференции г. Барнауле (2004).

Апробация диссертационной работы состоялась 1 июня 2002 г. на конференции «Лимфо-эпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» (Белоку-

риха) и 9 сентября 2004 года на проблемной комиссии «стоматологии и оториноларингологии», протокол № 7 (Барнаул).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ из них 3 в центральной печати.

Объем я структура диссертации

Текст диссертации изложен на 111 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, трех актов внедрения. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 241 источников, из которых 166 отечественных и 85 иностранных.

Автор выражает признательность научному руководителю дал., профессору Дергаче-ву Владимиру Степановичу, заведующей кафедрой оториноларингологии АГМУ, д.м.н., профессору Рымше Маргарите Андреевне, заведующей кафедрой оториноларингологии НГМА, генеральному директору санатория «Алтай -West» Бован Владимиру Павловичу, главному врачу санатория «Алтай -West» Черданцевой Людмиле Ивановне за помощь в подготовке диссертации.

Основное содержание работы:

материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 70 больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, приехавших на лечение в санаторий «Алтай-West», в возрасте от 25 до 40 лет (средний возраст составил 33,4+0,94 года). Среди больных наибольший удельный вес занимали женщины - 63 (90%). По социальному статусу это были в основном служащие - 60 (85,71%). Длительность заболевания у них составила от 4-х до 20 лет. Контрольную группу составили 30 соматически здоровых отдыхающих того же возраста. Обследование и лечение всех больных проводили в условиях санатория в летний сезон года до, и после окончания курса лечения.

Для обследования нами была разработана клинико-анамнестическая карта, которая отражала состояние реактивности организма в разные возрастные периоды: инфекционные, простудные заболевания до школьного возраста, до периода полового созревания, в пубертатный период, в репродуктивном возрасте; наличие хронических заболеваний ЛОР - органов, желудочно - кишечного тракта, почек, аллергические заболевания, боли с мелких и крупных суставах, наличие остеохондроза, воспалительных заболеваний половых органов, нарушение репродуктивной функции, беспричинное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности, лечение антибактериальными препаратами в течение жизни.

По разработанной карте нами были обследованы все пациенты. Доноры (30 человек) не имели в анамнезе частых простудных заболеваний и хронической патологии носа и глотки.

Всем пациентам проводили специальное обследование ЛОР-органов. Особое внимание обращали на состояние слизистой оболочки в области устьев лакун, небных дужек, консистенцию лимфоидной ткани и выраженность рубцового процесса в миндалинах.

Диагноз хронического тонзиллита ставился по общепринятым методам на основании анамнеза, жалоб, эндоскопии ЛОР-органов, включая проведение риноскопии (передней и задней), фарингоскопии, микрофарингоскопии, непрямой ларингоскопии, отоскопии. Всем было проведено исследование: лабораторно-клиническое крови и мочи, бактериологическое, цитоморфологическое отделяемого из лакун небных миндалин, исследование субпопуляций нммунокомпетентных клеток с меченными моноклональными антителами против лимфоци-тарных маркеров CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ и HLA - DR+(mon).

По способу лечения больные были разделены на две группы: первая - 30 человек получали традиционное лечение хронического тонзиллита в условиях санатория (ингаляции с травами, смазывание миндалин раствором Люголя, полоскание горла отварами трав) в сочетании с азотно-кремнистыми ваннами по схеме №2. Схема бальнеотерапии: экспозиция ра-

доновых ванн до 15 минут при температуре воды 36-38°С. Курс лечения состоял из 13-16 ванн. Интегрально поглощенная доза за курс составляла 0,5 мбэр. Вторая группа (40) - на фоне азотно-кремнистых ванн по схеме №2 получали лечение низкочастотным ультразвуком на аппарате «Тонзиллор» в течение 10 дней. С этой целью использовали специальные инструменты и аппаратуру, предложенные Н.В. Мишенькиным с соавт. (1984). Перед сеансом лечения больному проводили местную анестезию аэрозольным лидокаином слизистой оболочки глотки для подавления глоточного рефлекса. Затем устанавливали аппликатор на миндалину и включали электроотсос. Одновременно начинал циркуляцию раствор фурациллина в разведении 1:5000 с добавлением перекиси водорода (5,0 мл 3% раствора на 1000 мл). После этого включали ультразвуковой генератор с частотой колебаний 26,5 кГц, амплитудой 40-50 мкм. Продолжительность процедуры 60 сек. Через 3 таких сеанса лечения подключали озвучивание миндалин с тактивином в дозе 25 мкг на одну миндалину (в сумме 50 мкг). Поскольку основная идея лимфотропной терапии - создание оптимальной концентрации лекарственного вещества без хирургического вмешательства на лимфатических сосудах в экспериментальных и клинических работах Левина с соавт. (1985,1998, 2000) показано, что для создания оптимальной дозы лекарственного вещества в лимфатическом регионе необходимо вводить половину суточной дозы препарата. Группы не отличались по возрасту, клиническому течению хронического тонзиллита и параклиническим показателям.

Эффективность лечения оценивали после полного курса терапии. Отсутствие положительной динамики клинико-лабораторных данных свидетельствовало о неэффективности проводимой терапии. Если у обследованных после лечения сохранялось патологическое отделяемое из лакун, при отсутствии других признаков то эффект оценивали как частичный. Если наблюдалась положительная динамика клинических и лабораторных данных, отсутствовало патологическое отделяемое из лакун, то эффект оценивался как положительный.

Оценку субпопуляций иммунокомпетентных клеток (СДЗ+, СД4+, СД8+, СД16+, СД20+ и НLА-DR+-моноциты) периферической крови проводили с помощью метода имму-ногистохимиии с использованием тест-системы фирмы DAKO (Дания), согласно прилагаемого стандартного протокола.

С целью оценки активности течения воспалительного процесса в небных миндалинах и эффективности проводимой терапии хронического тонзиллита нами был использован цито-морфологический метод исследования отделяемого миндалин. В мазке подсчитывали количество "активных" и "неактивных" клеток: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, плазматических, эозинофилов и тучных. Подсчет производили на 100 клеток.

Бактериологическое исследование производилось в утренние часы: в стерильную пробирку забирался мазок из небной миндалины, далее в бактериологической лаборатории производился высев на питательные среды.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на ЮМ PC Pentium •II с помощью пакета прикладных программ STATGRAF с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), сравнению выборок по критерию Стьюдента, использованием корреляционного и регрессионного анализов.

Различие сравниваемых средних М+m принимались за достоверные при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом в условиях санатория «Алтай-West» из анамнеза было выяснено, что детскими инфекциями страдали 46 (65,71%) обследованных пациентов, частые простудные заболевания во все периоды жизни и патологию ЛОР-органов на момент обследования имели 70 (100%) обследованных. Нарушение функций соединительной ткани (остеохондроз) было у 68 (97%). Заболеваниями желудочно-кишечного тракта страдали 44 (62,86%), вегето-сосудистой дистонией и гипертонической болезнью - 50 (71,43%) пациентов. Пиелонефрит, подтвержденный рентгенологически, был у 5 (7,14%) больных, хотя пиурия в отдельные периоды жизни встречалась у 45 (64,29%) пациентов. Из обследованных 63 женщин у 23 (36,51%) было нарушение репродук-

тивной функции, у 27 (42,86%) - хроническое воспаление матки и придатков.

Длительный субфебрилитет наблюдался у 43 (61,43%) больных; слабость и утомляемость, снижение работоспособности - у 40 (57,14%), часто принимали антибиотики в течение жизни - 55 (78,57%).

Из 70 обследуемых больных хроническим декомпенсированньш тонзиллитом 28 (40%) болели ангиной 1-2 раза в 2 года; 19 (27,14%) - не менее 1-2 раза в год с признаками тонзил-логенной интоксикации (головная боль, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, боли в области сердца и суставах), местно - ощущение дискомфорта в горле, отхождением гнойных пробок, неприятным запахом изо рта. 23 (32,86%) пациентов не имели ангин в течение 5 и более лет. У 39 (55,71%) обследованных пациентов хронический декомпенсирован-ный тонзиллит сочетался с искривлением перегородки носа.

Для настоящего времени характерно снижение частоты тяжелого течения заболеваний, преобладание хронических рецидивирующих малосимптомных воспалительных процессов, начавшихся нередко без периода острых проявлений. В проведенном исследовании у больных, страдающих хроническим декомпенсироваиным тонзиллитом, не было ярких клинических проявлений заболевания. В основном их беспокоили симптомы эндогенной интоксикации: длительный субфебрилитет наблюдался у 61,43% больных, слабость, утомляемость, снижение работоспособности - у 57,14%. Такое изменение структуры и клиники воспалительных процессов в современных условиях представляет собой проявление общих тенден-И11Н в эволюции заболеваний населения. Причина данного процесса вероятно связана с глобальным воздействием медикаментозных средств на микробы. Так при анализе анамнестических данных было выявлено, что 78,57% пациентов принимали антибактериальные лекарственные препараты без четких на то показаний.

Таблица 1

Жалобы больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом

Симптомы Количество больных

абсол. %

Субфебрилитет 43 61,43

Слабость, утомляемость 40 57,14

Боли в мелких суставах 46 65,71

Боли в крупных суставах 30 42,86

Боли в области сердца 45 43,64

Боли в горле 21 30

Першение, сухость в горле 17 24,29

"Комок" в горле" 28 40

Запах изо рта 30 42,86

Сухость в горле 27 38,57

Учащенное мочеиспускание 22 31,43

Метеоризм 19 27,14

Соотношение инфекционного фокуса в миндалинах и реакции на него в отдаленных органах и системах организма лежит в основе учения об очаговой инфекции. В основу этого

учения положены представления о взаимоотношении общего и местного в медицине (Паль-чун В.Т., с соавт., 1995). В организме больных хроническим тонзиллитом имеет место многообразие процессов, где переплетаются факторы повреждающего влияния на организм антигенных и неантигенных раздражителей и комплекса ответных реакций целостного организма на эти раздражители, от взаимосвязей которых в значительной степени зависит характер течения заболевания и особенности формирования локального патологического очага. У больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом обследованных в условиях санатория «Алтай-West» в 65,71% случаев были поражены мелкие суставы, а в 42,86% - крупные. Жалобы на боли в сердце отмечены у 43,64% пациентов (табл.1)

Нарушение функций соединительной ткани (остеохондроз) наблюдали у 97% больных, сосудистые расстройства в виде вегето-сосудистой дистонии и гипертонической болезни - у 71,43% пациентов, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 62,86%. Хроническое воспаление матки и придатков было у 42,86% больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, при этом нарушение репродуктивной функции отмечено у 36,51%.

На ЭКГ у 24 (34,29%) было снижение вольтажа и деформация зубцов РТ, комплекса QRS; у 21 (30%) - атриовентрикулярная блокада правой ножки пучка Гисса; у 12 (17,14%) -экстрасистолия; у 5 (7,14%) - замедление внутрижелудочковой проводимости.

В тоже время, проблема патогенеза хронического тонзиллита тесно связана с вопросами этиологии. Участие микробных (вирусных) факторов значительно усложняет патологический процесс. Взаимодействие микро- и макроорганизма приводит к разнообразным последствиям (локализация или генерализация инфекции, развитие иммунных реакций и аллергических состояний и др.). У больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, находившимся на лечении в санатории «Алтай-West» из отделяемого лакун небных миндалин в 40,4% случаев были высеяны микроорганизмы в виде монокультуры и в 59,6% - в ассоциациях. Стафилококк был выделен у 40 (57,15%) больных, из них у 29 (41,43%) • золотистый, у 11 (15,71%)- эпидермальный, у 31 (44,29%) • в ассоциации с гемолитическим стрептококком. Гемолитический стрептококк в монокультуре выделен у 18 (25,71%) больных. Грибы рода Candida albicans обнаружены у 5 (7,14%), причем во всех случаях в ассоциации со стафилококками и стрептококком, у 7 (10%) - рост микрофлоры отсутствовал. Учитывая частоту микробных ассоциаций в возникновении и поддержании воспалительных заболеваний глотки, необходимо помнить, что результирующее биологическое действие ассоциации микробов не может выражаться простой суммой воздействий, оказываемых каждым из микробов в отдельности. Как известно, равновесие в микробной ассоциации часто определяется взаимно сдерживающим влиянием микробов - антагонистов. Избавление от одного из них приводит к нарушению равновесия и созданию оптимальных условий для размножения остальных. Известно, что пенициллин часто активизирует рост кишечной палочки, а антибиотики широкого спектра - рост протея или синегнойной палочки (Селиверстов В.П., Ванина Н.Ф. 1980). Следует отметить, что новые антибактериальные препараты оказывают более сильное действие непродолжительное время, так как параллельно с расширением использования препарата отмечается рост резистентных к нему штаммов микроорганизмов. Поэтому поиски путей преодоления лекарственной устойчивости, является актуальной практической задачей (На-вашин СМ., Фомина И.П. 1982).

Вероятно, бактериальное обсеменение небных миндалин инициирует аутоиммунный ответ. В литературе отмечена достаточно частая ассоциация аутоиммунных заболеваний с инфекциями. Инфекции могут провоцировать аутоиммунные заболевания разными путями. Утрата аутотолерантности под влиянием инфекции может быть результатом того, что инфекционный агент индуцирует костимулирующую активность антигеипрезентирующих клеток, экспрессирующих аутоантигенные пептиды, и тем самым активирует аутореактивные Т-клетки или проявляет свойства суперантигена (Janeway Ch., et.al. 1999). Инициация аутоиммунного процесса инфекционным антигеном может быть связана с явлением «молекулярной мимикрии», когда антитела или Т-клетки, сформированные в ответ на инфекцию, прекрасно реагируют с пептидами из аутоантигенов. Классический пример - выработка антител против

антигенов стрептококка, которые перекрестно реагируют с аутоантигенами почки, суставов и сердца, с чем связывают развитие ревматизма. При ревматизме антитела против антигенов стрептококка реагируют с антигенами сердечной мышцы. Антитела против антигенов слизистой толстого кишечника при язвенном колите дают перекрестные реакции с антигенами Е. Coli 014 (Groux H., Powne F. 1999). Из литературных источников известно, что такие микроорганизмы, как стрептококки, золотистый стафилококк, клебсиелла, кишечная палочка выработали механизмы противодействия фагоцитозу (O'Connor S P. et al., 1986; Wexler D.E. ct. al.,1983; Wexler D.E. et. al.,1985; Bohnsack J.F. et.al ,1991; Bohnsack J.F. etal.,1991). Это может также являться одним из патогенетических факторов развития аутоиммунного процесса при хроническом декомпенсированном тонзиллите.

Каждый орган является интегральной частью специализированной анатомо-физиологической системы. Взаимоотношения и комплексная активность последней образуют сложную обобщенную систему. Межсистемные и системные цепные реакции на уровне целостного организма включают деятельность нескольких анатомо-физиологических систем. Повреждение органа имеет следствием расстройства функций части или целого органа и характеризуется расстройствами отдельных составляющих функционального элемента (молекулярные, клеточные процессы), нарушением саморегуляторных процессов, изоляцией от окружающих здоровых тканей очага повреждения, восстановительными процессами (регенерация) и компенсацией возникающих дефектов. Это подтверждается, тем, что в проведенных исследованиях часто встречаются рубцовые изменения небных миндалин и небных дужек (рис. 1).

□ Сраикние дужек с миндалинами

Рис.1 Патология соединительной ткани небных миндалин и глотки

В сформированной рубцовой ткани могут оставаться осумкованные или депонирован-

ные жизнеспособные микробные элементы (Занько С.Н. с соавт., 1998). При депонировании возбудителей в рубцовой ткани полного прекращения поступления антигена в организм не происходит. (Yagi J. et.all., 1990).

Известно, что лимфатические структуры являются обязательным анатомическим компонентом всех органов и тканей организма. Они играют важную роль в поддержании гомео-стаза, дренаже и детоксикации, а также в иммунных процессах. Чужеродные вещества, попавшие в лимфу, в лимфоузлах распознаются и уничтожаются, так как лимфа находится под постоянным иммунным контролем со стороны лимфоидной ткани лимфатических узлов. Лимфатическая система включается во все патологические, саногенные процессы в организме (Привес М.Г. с соавт., 1974; Бородин Ю.И., 1993; Буянов В.М. с соавт., 1991). Нарушения в лимфатической системе, неадекватность ее функций влияют на развитие и исход заболевания (Бородин Ю.И. с соавт., 2000; Бородин Ю.И. с соавт., 2000; Дергачева Т.И. с соавт., 1996). Лимфатическая система рассматривается как система путей и органов, осуществляющих дренаж и детоксикацию тканей. Структурно-функциональной единицей лимфатической системы является лимфатический регион (регионарный лимфатический аппарат) (Бородин Ю.И., 1998).

Небные миндалины также как и тимус являются лимфоэпителиальными образованиями. Им присуши функции как иммунной, так и лимфатической систем. Уникальность небных миндалин также заключается в том, что они имеют два лимфатических сосуда непосредственно соединяющие их с тимусом (Дергачев B.C., 2000). По данным В.Н. Горбачевского (1979); Nowara G. Etal. (1986) небные миндалины функционируют как регионарные лимфатические узлы. В экспериментальных исследованиях Головнева А.В. с соавт. (2002) при развитии хронического тонзиллита у кроликов изменения в небных миндалинах и регионарных лимфатических узлах носят однонаправленный характер.

Происходящие при хроническом декомпенсированном тонзиллите в небных миндалинах и регионарных лимфатических узлах процессы можно рассматривать как конфликт между органом и интересами организма в целом. С Одной стороны, блокада лимфатического дренажа, предупреждает диссеминацию патогенных микроорганизмов и продуктов распада и таким путем препятствует генерализации процесса. С другой - усиливает альтерацию в очаге воспаления до пределов, когда локальные сдвиги начинают вовлекать в необратимый процесс сначала близлежащие жизнеспособные клетки, а затем распространяются на весь орган. Поэтому при хроническом декомпенсированном тонзиллите наблюдаются постоянные проявления течения воспалительного процесса: лимфоидная инфильтрация тканей миндалин и лимфоаденит у 90% больных. Одной из важнейших функций лимфатических узлов является поддержание объема оттекающей лимфы. Поэтому при лечении необходимо стремиться восстановить функции лимфатического региона глотки.

При хроническом тонзиллите постоянная усиленная работа иммунной системы создает условия, при которых чужеродный агент не может выйти за тот уровень, когда он начинает определять проявление клинических симптомов обострения заболевания. Хронический процесс имеет качественно иную динамику изменения напряженности. Ремиссия хронического процесса характеризуется высоким уровнем напряжения иммунной системы. Более высокий уровень напряженности иммунной системы в фазе ремиссии хронического воспаления, по видимому, объясняется тем, что в этой ситуации иммунная система продолжает бороться с чужеродным агентом. В наших исследованиях это подтверждается повышенным содержанием СШ6+-лимфоцитами, но в то же время несостоятельность гуморального (низкий процент CD 20+ лимфоцитов) и моноцитарно - макрофагального (низкий процент HLA-DR+mon) звеньев иммунитета, вероятно, приводит к выраженным системным изменениям соединительной ткани (рис. 2).

□ здоровые ■ хр.тонзиллит

¡70

>0

60

С016+

СШ0+

ньА-гаи-

Рис.2 Изменение показателей специфической иммунной зашиты у больных хроническим тонзиллитом

Полученные данные подтверждают мнение Солдатова И.Б. (1994) о дисбалансе в иммунной системе при этом заболевании. Персистирование инфекта в слизистой миндалин и хронизация воспалительного процесса при хроническом тонзиллите могут обусловить развитие осложнений этого заболевания, что и характерно для декомпенсированной формы. Эндогенная интоксикация является неспецифическим синдромом, характерным для многих заболеваний. С позиций современных взглядов развития заболевания, специфика его течения во многом определяется индивидуальными особенностями реактивности макроорганизма, важнейшим компонентом которой является иммунный и лимфатический гомеостаз. В клинической медицине возникает парадоксальная ситуация: все ныне применяемые, самые современные исследования позволяют всего лишь диагностировать, т.е. определять с какой болезнью по классификатору врач имеет место. Они же порой мало дают для понимания сути процессов детерминируюшей болезни. Иными словами, даже самые совершенные средства современной диагностики и лечения мало приближают нас к пониманию патогенеза болезни. Вместе с тем, всепоглошаюшая страсть к симптомам клиники оставляют за кадром процессы, порождающие эти симптомы. О разнообразии симптоматики при хроническом деком-пенсированном тонзиллите можно судить по исследованию, проведенному в данной работе в условиях санатория «Алтай^ей».

Лечебные и физические факторы являются факторами окружающей среды, поэтому в основе их взаимодействия с организмом лежат закономерности общего отражательного приспособительного процесса. Ответные реакции на воздействие физических факторов формируются в соответствии с внутренними «потребностями» организма, они различны при разных формах заболевания и течения патологического процесса. В этой связи, специфика общей реакции организма и определяется в значительной мере спецификой самого заболевания, характером его течения (справочник по физиотерапии 1992).

Известно, что однотипное воздействие курортных лечебных средств оказывает влияние на многие, различные по этиологии и патогенезу, заболевания. Это связывают с работой общей нейрогуморальной адаптирующей системы, центры которой располагаются в гипоталамусе. Эффект бальнеопроцедур реализуется центрами гипоталамической области, получающими соответствующую информацию с огромной рецептивной поверхности кожи. После курса радоновых ванн электрофизиологически показано снижение фоновой активности в

нейронах супероптического ядра, уменьшение активности реакции на болевое воздействие. При изучении водно-солевого обмена отмечалось увеличение выведения натрия и воды, обусловленного подавлением минералокортикоидной функции коры надпочечников и снижением секреции альдостерона (Иванова Л.Н. с соавт., 1966, 1976; Финкинштейн Я.Д. с соавт., 1980; Динниц ЕД с соавт. 1980).

В санатории «Алтай-^^!» лечение больных хроническим тонзиллитом проводили следующим образом: ингаляции с травами, смазывание миндалин раствором Люголя, полоскание горла отварами трав в сочетании с азотно-крсмнистыми ваннами по схеме №2.

Под влиянием бальнеотерапии у больных первой группы, получавших традиционное лечение, снизился процент обследованных, имеющих патологию соединительной ткани. В 2,4 раза снизилось количество пациентов, предъявляющих жалобы на боли в позвоночнике; в 2,2 раза - боли в крупных суставах; в 1,4 раза • в мелких; в 1,3 раза имеющих соединительнотканную патологию миндалин (рис.3).

Рис.3 Влияние традиционного лечения больных первой группы хроническим декомпенсиро-ванным тонзиллитом на динамику проявлений патологии соединительной ткани

Эти факты согласуются с исследованиями, проведенными на курорте «Белокуриха» (Донских Н.В. с соавт., 1976; 1978; 1980; 1982,1986; Казначеев В.П., 1970). В экспериментальных работах этих авторов гистохимическими методами показано, что под влиянием радоновых ванн в дерме кожи, соединительной ткани сердца, легких происходит накопление кислых мукополисахаридов, с которыми, как известно, связана проницаемость тканей. Это сопровождается увеличением числа тучных клеток, группирующихся вокруг кровеносных сосудов. Под действием радона, как полагают авторы, происходит активация тучноклеточно-го аппарата и изменение секреции гепарина, инактивирующего многие ферменты, в том числен гиалуронидазу. Блокада последней вызывает накопление в соединительной ткани всех

органов кислых мукополисахаридов.

На уменьшение коллагенообразования под влиянием курса радоновых ванн в соединительной ткани подкожной клетчатки при асептическом воспалении, указывалось в работах Л.А. Чернявской соавт. (1965), НА Бычковой и Н.Н. Шекочихиной (1967), Н.В. Донских с соавт. (1976,1982). Авторы предполагают, что в основе этого явления, возможно, лежит изменение метаболизма в клетках и нарушение процесса их дифферениировки, а также торможение преобразования преколлагеновых волокон в коллагеновые.

Хронический тонзиллит является одним из этиологических факторов в возникновении нейроииркуляторной дистонии по кардиальному типу (Гришаева М.В., 1997). Также сосудистые кризисы у пациентов с хроническим воспалением миндалин, могут быть обусловлены развитием по соседству рубиового стеноза экстракраниального отрезка внутренней сонной артерии, что приводит к транзиторным нарушениям мозгового кровообращения или прямо к ишемическим инсультам (Пелех ЕЛ., 1969). В результате комплексного воздействия бальне-опроцедур происходят биохимические и гистохимические изменения в коже, при этом вовлекаются в процесс рецепторный аппарат кожи, где наступает изменение характера рецепции и формирование специфической импульсации, поступающей в центральные отделы нервной системы (Смирнов-Каменский Е.А. и Петелин СМ., 1972; Финкинштейн ЯД с соавт., 1982). Под влиянием радоновой воды снижается чувствительность и лабильность центров, усиливаются тормозные процессы, нормализуется их функциональное состояние (Обут Т.А., 1978; Grandpierre, 1979). Показан антистрессовый характер родонотерапии (Шорин Ю.П. с соавт., 1976; Гизатулин Э.Я. с соавт., 1978), при которой наблюдается снижение скорости стероидогенеза в надпочечниках вследствие снижения уровня активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на действие ванн. Этим можно объяснить стойкую стабилизацию артериального давления у 63,33% больных, улучшение общего самочувствия.

В исследованиях ЯД Финкинштена с соавт. (1978; 1980) по изучению механизмов перестройки центров, расположенных на разных этапах центральной нервной системы, отмечается, что радоновые ванны улучшают состояние исполнительной части рефлектной дуги и прохождение по ней адекватной информации (проприоцептивный рефлекс), кроме того, одновременно блокируют пути прохождения патологической (в частности, болевой) информации в центральной части рефлекторной дуги. Такое опосредованное, через рефлекторные механизмы влияния на нервную систему служит основой для перехода различных физиологических систем организма на новый функциональный уровень, обеспечивая более точное приспособление их к внешней среде путем изменения обмена веществ и деятельности эндокринной, сердечно-сосудистой систем. Неспецифичность и многоэтажность реакции, по мнению ЯД Финкинштейна (1978), позволяет предполагать, что она осуществляется благодаря нормализующему влиянию ретикулярной формации, тесно связанной с гипоталамусом (Наумова Т.С., 1963; Мэгун Г., 1965), на которую рефлекторно или непосредственно воздействует бальнеопроцедура. Эти механизмы объясняют купирование боли в области сердца суставов и позвоночника. Этим же можно объяснить исчезновение слабости, утомляемости, субфебрильной температуры (рис.4), так как известно, что при хроническом тонзиллите страдают все структуры мозга, хотя внешние симптомы ограничиваются только корковой недостаточностью в виде «неврастении». Тем не менее, она фактически в значительной мере является результатом дисфункции подкорковых образований, особенно гипоталамуса. Поэтому такая «неврастения» при хроническом тонзиллите закономерно сопровождается общей слабостью и утомляемостью при физической и умственной нагрузке (Винницкий А.Р. с соавт., 1991).

70 60 50 40 30 20 10 0" □ до лечения ■ после лечения

Г""

1 V ь

к.

^ . ■ ■ V

Г Г. [ У- Г"

V / К.. ■>. ■ ..

1 Субфебрилитет Слабость, утомляемость

Рис.4 Динамика симптомов интоксикации в первой группе

Известно, что структурно-функциональные изменения лимфатических узлов на фоне средовых влияний несут черты общей стереотипии, но при этом наблюдаются и модуляции, связанные с характером действующего фактора и функциональной специализацией лимфатического узла (Бородин Ю.И., 1993). С учетом этого лимфатические узлы могут рассматривать в качестве маркеров средового прессинга на лимфатическую систему. Лимфатические узлы принимают активное участие в поддержании гомеостаза, в том числе и иммунного (Бородин Ю.И, с соавт, 1992). Выполняя дренажно-детоксикационную функцию, они освобождают внутреннюю среду организма от избытка воды, белков, жиров, бактерий, продуктов распада клеток и постоянно пополняют запасы лимфоцитов и иммунобластов. Известно, что состояние органа зависит от морфофункциональной достаточности его регионарного лимфатического аппарата. Транспортные потенции лимфатических путей в значительной мере зависят от морфофункционального состояния лимфатических узлов - одного из звеньев лимфатических путей (Бородин Ю.И., 1969; Томчик Г.В., 1974).

В целом, вызванный любым фактором среды стресс внешне выглядит как генерализованная реакция мобилизации, охватывающая весь организм (Меерсон Ф.В., 1981). Изменения в лимфатической системе - это только часть изменений в общей комплексной реакции организма на раздражитель. Лимфоидная ткань реагирует быстро на любые стрессовые воздействия и играет существенную роль в процессах гомеостаза (Горизонтов П.Д., 1976).

Условия нормального тока лимфы совершенно необходимы для жизнедеятельности лимфатического узла (Того X, 1964). А.И. Брауде (1957) установил, что быстрая и полноценная регенерация в лимфатическом узле возможна только при продолжающейся циркуляции

лимфы.

А.Н. Машак (1982) показал, что действие бальнеопроцедур вызывает изменения, как в соматических, так и в отдаленных (висцеральных) лимфатических узлах, что свидетельствует о системном характере реакции. Эти изменения носят однонаправленный неспецифический характер. Автором показано, что весь комплекс реакций лимфатической ткани на воздействие бальнеопроцедур носит выраженный адаптивный характер. Полученные им данные свидетельствуют об активации всех функций лимфатических узлов.

Радоновые процедуры стимулируют превращение предшественников антителообра-зующих клеток в плазматические. В лимфатичеких узлах усиливаются процессы дифферен-цировки бластов в направлении плазмоцитогенеза. Подобная перестройка свидетельствует об иммунологической перестройки лимфатических узлов (Вернет Ф., 1971; Петров Р.В., 1976; Фрейдлин И.С. с соавт., 2001; Ross W.M. etall, 1977).

У 60% больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, получивших бальне-опроцедуры в сочетании с традиционным лечением тонзиллита (первая группа) в условиях санатория «Алтай-WecT» восстановилась дрснажно-детокстсационная функция регионарных лимфатических узлов. Дренажно-детоксикационная функция лимфатического узла - это слагаемая генеральная многочисленных функций узла: лимфодетоксикация (барьерно-фильтрационная), биохимическая (ферментативная) и биологическая (иммунная), депонирующая, транспортная, перераспределение жидкой фазы между лимфатическими путями и кровеносными микрососудами (внутри узла). Помимо этого, лимфатический узел выполняет сложную функцию регулятора.

Под влиянием радонотерапии у больных первой группы наблюдалось повышение общего количества Т-лимфоцитов (CD3+), лимфоцитов с хелперной активностью (CD4+), восстановилось количество Т-киллеров (CD 16+), но сохранялись на низком уровне В-лимфоциты (CD20+) и моноцитарно-макрофагальное звено иммунитета (HLA-DR-моноциты) (рис. 5).

Рис.5 Иммунологические показатели периферической крови здоровых и больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом первой группы до и после лечения (п-30)

Вероятно, некоторое модифицирующие влияния радоновых вод на показатели иммунологической реактивности связано с ее генерализованным воздействием на все регулятор-ные системы организма, включая иммунную и эндокринную, что подразумевает развитие адаптационных реакций организма (Шантуров А.Г.,1985).

Учитывая столь сложное взаимоотношение между органами и системами у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом и доказанное в проведенном исследовании положительное влияние бальнеотерапии на динамику симптомов эндогенной интоксикации и сопряженных с ним заболеваний. Но, также показано, что бальнеотерапия в сочетании с традиционным лечением хронического декомпенсированного тонзиллита не приводит к восстановлению механизмов системы защитных реакций на системном уровне и лимфодренаж-ных функций лимфатического региона. Поэтому необходимо было разработать комплекс оптимальных лечебных мероприятий, позволяющих воздействовать на регуляторные процессы жизнедеятельности, как на уровне функционирующего элемента, так и лимфатического региона, системных реакций на организменном уровне, т.е. на этиопатогенетические факторы формирования хронического декомпенсированного тонзиллита. С этой целью нами была предложена комплексная терапия больных, страдающих хроническим декомпенсированным тонзиллитом в условиях санатория «Алтай-West». В лечении особое внимание было уделено коррекции локальных лимфо-гемоциркуляторных расстройств в регионарном бассейне глотки. Предложенное лечение позволяет оказывать воздействие на саморегуляцию в масштабах функционального элемента и составляющих его компонентов (отмывание лакун небных миндалин на аппарате «Тонзиллор» от патологического содержимого); местную органную регуляцию (фонофорез в миндалины тактивина); общесистемную регуляцию в пределах ана-томо-физиологической специализированной системы; регуляцию обобщенную (межсистемную) в масштабах организма (отмывание лакун небных миндалин на аппарате «Тонзиллор» от патологического содержимого, фонофорез в миндалины тактивина, бальнеотерапия). B.C. Дергачевым (2000) показано, что от миндалин к тимусу идут два лимфатических сосуда и местное внутритканевое введение тактивина способствует не только оздоровлению миндалин, но и восстановлению лимфодренажа ткани, что позволяет «вымывать» из ткани накопившиеся в них продукты нарушенного метаболизма и некробиоза, а также восстанавливает все звенья иммунитета на организменном уровне. Основная идея введения тактивина методом фонофореза - создать оптимальную концентрацию лекарственного вещества в миндалинах, что позволяет проводить регионарную терапию с учетом локализации патологического процесса и предоставляет возможность управлять функциями иммунной и лимфатической системы в общей патологии.

Рис.6 Эффективность лечения хронического декомпенсированного тонзиллита больных пер-

вой и второй групп

Предложенное комплексное лечение позволяет ре1улировать процессы жизнедеятельности на уровне функционального элемента, органа как целого и системных реакций, упорядочить взаимодействие регулирующих факторов самой различной природы и происхождения и позволяет значительно повысить эффективность терапии больных, страдающих хроническим декомпенсированным тонзиллитом (рис.6).

У больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, пролеченных в условиях санатория «Алтайцев!» симптомы эндогенной интоксикации, нарушение функций желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы купировались в 100% случаев. После лечения у пациентов первой группы сохранялись боли в мелких суставах, тогда как во второй группе они купировались полностью. Боли в крупных суставах, в области сердца исчезали у половины больных первой группы, во второй группе оставались только у 2-х человек (5%), соответственно. Запах изо рта исчезал у больных второй группы, чувство «комка» в горле у больных второй группы встречалось в три раза реже, по сравнению с пациентами первой группы (табл.2).

Таблица2

Жалобы до и после лечения у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом в первой и второй группе

Симптомы до лечения Первая группа (п- 30) Вторая группа (п-40)

абсол. % абсол. % абсол. %

Субфебрилитет 18 60 0 0 0 0

Слабость, утомляемость 17 56,67 0 0 0 0

Боли в мелких суставах 20 66,67 14 46,67 0 0

Боли в крупных суставах 13 43,33 6 20 2 5

Боли в области сердца 13 4333 6 20 4 10

Боли в горле 9 30 2 6,67 3 7,5

Першение, сухость в горле 7 23,33 2 6,67 2 5

"Комок" в горле" 12 40 9 30 4 10

Залах изо рта 13 43,33 3 10 0 0

Сухость в горле 12 40 0 0 0 0

Учащенное мочеиспускание 9 30 0 0 0 0

Метеоризм 8 26,67 0 0 0 0

В работе нами показано, что боли в суставах, позвоночнике, в области сердца, в животе, заболевания ЖКТ, почек связаны с хроническим тонзиллитом, т.е. основной механизм развития этих заболеваний лежит в нарушении функции небных миндалин.

Предложенное комплексное лечение хронического декомпенсированного тонзиллита в условиях санатория «Алтай-West» позволяет ликвидировать многие симптомы заболеваний (рис.7, табл.11).

Рис.7 Динамика соединительнотканной патологии в процессе лечения у больных первой и второй группы

После лечения гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек встречались в три раза чаше в первой группе, по сравнению с больными второй группы. Сращение краев небных дужек с миндалинами в 1,5 раза реже во второй группе. Разрыхление небных миндалин в три раза, рубцовые изменения в 1,5 раза, а уплотнение миндалин в два раза чаще в первой группе, чем во второй. У больных второй группы в результате проведенного лечения удалось восстановить дренажно-детоксикационные функции лимфатического региона, о чем свидетельствовало отсутствие регионарного лимфаденита, жидкого гноя и казеозно-гнойного отделяемого в лакунах миндалин (табл.3).

Таблица3

Местные признаки хронического декомпенсированного тонзиллита до и после лечения

в первой и второй группе больных

Сймптомы до лечения Первая группа (п- Вторая группа

30) (п-40)

абсол. % абсол. % Абсол. %

Гиперемия и валикообразное 30 100 14 46,67 6 15

утолщение краев небных дужек

Сращение краев небных дужек с 27 90 21 70 20 50

миндалинами

Разрыхление небных миндалин 11 36,67 5 16,67 2 5

Уплотнение миндалин 17 56,67 12 40 9 22,5

Жидкий гной в лакунах 12 40 4 13,33 0 0

Казеозно-гнойное отделяемое 15 50 5 16,67 0 0

Регионарный лимфаденит 27 90 9 30 0 0

Рубцовые изменения миндалин 18 60 12 40 11 27,5

После лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом в условиях санатория «Алтай-ТОЫ» в обеих группах повышалось относительное количество Т-лимфоцитов (СЭ3+ лимфоциты) и лимфоцитов с хелперной активностью (СЭ4+ лимфоциты). У больных пролеченных традиционным методом (первая группа) сохранялись низкими количество В-лимфоцитов ( СЭ20+ лимфоциты) и НЬЛ-ОЯ+моноииты, по сравнению со здоровыми и пациентами второй группы. У больных первой группы сохранялась разбаланси-ровка в иммунной системе (табл. 4).

Во второй группе больных, пролеченных по предложенному методу (введение имму-номодулирующего препарата тактивина на фоне промывания небных миндалин на аппарате «Тонзиллор») в условиях санатория «Алтай-^^!» восстановилось количество иммуноком-петентных клеток с ки мерной активностью (СЭ16+) и В - клеточное звено иммунитета (СЭ20+), повысилось в два раза количество НЬЛ-ОЯ+мононитов, т.е. наблюдался модулирующий эффект лечения, который совпадал с клинико-лабораторными данными (табл.4).

Таблица 4

Иммунологические показатели периферической крови здоровых и больных хроническим де-компенсированным тонзиллитом первой и второй группы до и после лечения

Показатели % Здоровые (п-30) М+т Больные (п-70) М+т После лечения М+т

I группа (п-30) II группа (п-40)

СОЗ+ лимфоциты 65,5+1,26 63,6+2,05 73,5+1Д8*# 72,21+1,2*#

С1Э4+ лимфоциты 36,7+0,81 34,8+2,35 48,1+2,71*# 42,86+2,9#

С08+лимфоциты 26,2+1,78 26,4+1,9 27,93+1,19 28,21+2,09

СО 16+ лимфоциты 9,3+1,59 18,6+2,25» 11,39+0,97# 9,24+1,25#

С020+ лимфоциты 11,4+0,64 6,5+0,86* 7,93+0,54» 9,5+0,95#

Ш-А-ОЯ+моноциты 84,9+2,77 48,8+3,18* 42,2+3,05' 74,39+2,74*#$

СЕ>4+\С08+ 1,47+0,2 1,37+0,14 1,95+0,35 1,5+0,11

Примечание: •-достоверное отличие от группы «здоровые» (Р<0,05) # -достоверное отличие от группы «до лечения» (Р<0,05) $- достоверное отличие от первой группы (Р<0,05)

Комбинированная терапия хронического тонзиллита с введением тактивина с 5-х суток от начала бальнеопроцедур в сравнении с чисто бальнеологической терапией представляется более рациональной, о чем свидетельствует восстановление всех звеньев иммунной системы (рис.8).

90 to 70 60 50 40 JO 20 10 0 □ Здоровые ■ Больные -- □ традиционная терапия □ предложенная терапия \__ 1 ш____1

CD3+ р_ ---- щ I HLA-Dfl 1+

Г п

1 см

I ипягп CDS* CD16+ CD20+

Рис.8 Иммунологические показатели периферической крови здоровых и больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом первой и второй группы до и после лечения

В пользу этого утверждения модифицирующих влияний на иммунную систему предложенного способа лечения нами расценивается относительная нормализация активности Т-киллеров, обладающих выраженным цитотоксическим эффектом. Использование бальнеотерапии предполагает генерализованную, но все же неспецифическую стимуляцию адаптивно-компенсаторных механизмов, то применение тактивина прямо направлено на Т-клеточное звено, а именно: стимуляцию количества Т-лимфоцитов, продукции лимфокинов, активности Т-киллеров (Адымкулова Э.Д.,Торубарова М.А., 1984; Лекарственные..., 1989; Селиверстов В.П.,1989). Функциональная адаптация обусловлена сочетанием положительного эффекта различных факторов, нормализация одной функциональной системы способствует восстановлению другой и гомеостаза в целом (Straburzynski G. 1987). Выход лимфоцитов в ткани, несомненно, сопровождается усилением процессов физиологической элиминации старею-ших клеток, санации тканей, поступлением большого количества пластического материала (Казначеев В.П. с соавт., 1976). Введение тактивина на 5-е сутки после начала бальнеопроцедур, по всей видимости, запускает специфический эффект адаптации, дополняющий неспецифическую стимуляцию радоном.

Таким образом, предложенное комплексное лечение больных хроническим декомпен-сированным тонзиллитом в условиях санатория «Алтай-West» позволяет значительно повысить эффективность терапии, улучшить качество жизни людей, восстановить функции всех звеньев иммунитета.

Выводы:

1. Для клиники хронического декомпенсированного тонзиллита в современных условиях характерно вялотекущее течение воспаления без манифестных проявлений с симптомами эндогенной интоксикации;

2. Изменения иммунного статуса у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом проявляются снижением показателей клеточного, гуморального, моноцитарно-макрофагального звеньев иммунитета;

3. Комплексное традиционное лечение хронического декомпенсированного тонзиллита в сочетании с радонотерапией восстанавливает цитотоксическую активность Т-лимфоцитов ^ 16+);

4. При лечении больных, получавших предложенную схему терапии хороший эффект отмечен у 18 (45%) больных, улучшение у 22 (55%), восстановление иммунологической реактивности достигается за счет модуляции функциональных параметров Т- В- лимфоцитов и моноцитарно-макрофагального звеньев иммунитета.

Практические рекомендации Комплексное лечение больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом предпочтительно проводить в условиях санатория «Алтай-West». Предложенный способ терапии заключается в том, что на фоне азотно-кремнистых ванн по схеме №2 назначают лечение низкочастотным ультразвуком на аппарате «Тонзиллор» в течение 10 дней. Через 3 таких сеанса лечения подключают озвучивание миндалин с тактивином в дозе 25 мкг на одну миндалину (в сумме 50 мкг). Схема бальнеотерапии: экспозиция радоновых ванн до 15 минут при температуре воды 36-38°С. Курс лечения составляет 13-16 ванн. Интегрально поглощенная доза за курс составляла 0,5 мбэр. Вместе с бальнеотерапией назначается лечение низкочастотным ультразвуком на аппарате «Тонзиллор» в течение 10 дней. С этой целью используются специальные инструменты и аппаратура, предложенные Н.В. Мишенькиным с соавт. (1983). Перед сеансом лечения больному проводится местная анестезия аэрозольным лидо-каином слизистой оболочки глотки для подавления глоточного рефлекса. Затем устанавливали аппликатор на миндалину и включали электроотсос. Одновременно начинается циркуляция раствора фурациллина в разведении 1:5000 с добавлением перекиси водорода (5,0 мл 3% раствора на 1000 мл). После этого включается ультразвуковой генератор с частотой колебаний 26,5 кГц, амплитудой 40-50 мкм. Продолжительность процедуры 60 сек. Через 3 таких сеанса лечения подключается озвучивание миндалин с тактивином в дозе 25 мкг на одну миндалину (в сумме 50 мкг).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Дергачев B.C., Герасимова О.Н., Головнев В.А., Головнев А.В., Аралова Г.А., Хабаров А.С. Экспериментально-клинические параллели хронического воспаления небных миндалин//Материалы VI съезда врачей инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов Алтайского края.- Барнаул, 2001. С.16-18.

2. Дергачев B.C., Герасимова О.Н., Головнев В.А., Головнев А.В., Аралова ГЛ., Хабаров А.С. Изменения миндалин под действием различных способов терапии в эксперименте и клинике//Материалы VI съезда врачей инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов Алтайского края.- Барнаул, 2001. С.18-20.

3. Аралова ГА, Черданцева Л.И., Рымша М.А., Герасимова О.Н. Комплексное лечение хронического тонзиллита низкочастотным ультразвуком в сочетании с бальнеотерапией //журнал «Российская оторнноларингология».-2002.-№2.-С.61-62.

4. Головнев А.В., Дергачев B.C., Головнев В. А., Горчаков В.Н., Аралова ГЛ., Герасимова О.Н. Создание модели экспериментального хронического тонзиллита// журнал «Российская оториноларингология».-2002.-№№2.-С.16-17.

5. Головнев А.В., Дергачев B.C., Головнев В.А., Аралова ГЛ., Герасимова О.Н., Черданцева Л.И. Преобразование структурно - клеточной организации в небных миндалинах и их регионарных лимфатических узлах при экспериментальном хроническом тонзиллите журнал «Российская оториноларингология».-2002.-№2.-С.17-18.

6. Аралова ГА, Дергачев B.C., Герасимова О.Н., Головнев В.А., Головнев А.В. Клинические и экспериментальные данные изменений небных миндалин под действием различных способов терапниУ/Материалы краевой конференции оториноларингологов «Патология верхних дыхательных путей, уха, полости рта, методы коррекции».- Бар-наул,-2004, С. 1-2.

7. Аралова ГА, Дергачев B.C., Черданцева Л.И. Способ лечения хронического деком-пенсированного тонзиллита/ Рационализаторское предложение.-2004.-№12/1.

Соискатель: Аралова Г.А.

Сдано в набор 1.09.2004. Подписано к печати 2.09.2004 Печ. л. 1. Бумага офсетная. Гарнитура Humanist. Тираж 100 экз. Заказ 353/15.

Типография издательства ЛГУ: Барнаул, Димитрова. 66.

1236 54

Актуальность проблемы

Среди многочисленных очагов инфекции в организме хронический тонзиллит занимает по частоте первое место (Пальчун В.Т. с соавт., 1995; Бары-шевская J1.A., 1997; Гришаева М.А. с соавт., 1997; Thomson С. et all., 1996 и др.). По данным М.А. Рымша с соавт. (1998) в Сибири острые и хронические заболевания глотки встречаются более чем у 42% населения. Хронический компенсированный и декомпенсированный тонзиллит характеризуется как многофакторный иммунопатологический процесс, который сопутствует развитию системных осложнений и отягощает их патогенез (Пальчун В.Т. с соавт., 1995; Дергачев B.C., 2000; Toppozada Н. 1988; Detsik I.I. et all. 1989; Karjalainen J. 1989; Kobayashi S. et all., 1996; Yamaoka M. et. all., 1997). Одним из объяснений следует считать наличие лимфогенных связей соответствующего очага с отдаленными органами, через которые из очага непосредственно распространяются инфекционные, токсические, иммуноактивные, метаболические и иные патогенные продукты (Дергачев B.C., 2000, Бородин Ю.И. 2000). Недооценка этого обстоятельства опасна и может привести к несвоевременности лечебных и профилактических мер (Яковенко В.Д. с соавт., 1990; Пальчун В.Т. с соавт., 1995; Bellussi A. et. all., 1992; Bussi М. et. all., 1996; Yamaoka M. et. al., 1997).

Небные миндалины являются одним из важнейших компонентов иммунного аппарата слизистых оболочек и обладают функциями специфической иммунной защиты (Гофман В.Р. с соавт., 1995; Хмельницкая Н.М. с соавт., 1998; Gaffhey R. et. all., 1993 и др.)

В то же время, существующие способы лечения хронического тонзиллита и вызванного им сложного комплекса полифункциональных нарушений не эффективны, о чем свидетельствует предлагаемое огромное количество лекарственных препаратов и методов лечения. В настоящее время эффективность санаторно-курортного лечения при многих заболеваниях не вызывает сомнения. Использование естественных физических факторов, в том числе и радонотерапии на курортах следует рассматривать как этапы многопрофильных профилактических мероприятий (Сорокина Е.И. 1980, Гольдберг Н.Я., с соавт. 1985, Бунков В.В., 1990, Бородин Ю.И. 1997, Маршалик Б.Е. 1990, Рымша М.А. 1994, Дергачев B.C. с соавт., 1997). Дергачевым B.C. (1995) показано благоприятное влияние санаторно-курортного лечения в условиях курорта «Белокуриха» в сочетании с тактивином с пятых суток лечения радоном на течение и исход хронического тонзиллита и сопряженные с ним заболевания.

Среди физических методов лечения в клинической практике получил распространение низкочастотный ультразвук (НчУЗ). Фонофоретическое действие ультразвука послужило основанием для комплексного применения его с различными лекарственными веществами (Визиренко JI.B. с соавт., 1972).

Таким образом, представляется актуальным разработка целенаправленных, патогенетически обоснованных и эффективных схем лечения хронического декомпенсированного тонзиллита на основе изучения влияния природных факторов на состояние миндалин и связанные с ними заболевания других органов и систем организма. Это является новым исследованием, выполнение которого позволит во многом решить проблемы лечения хронического тонзиллита и профилактики метатонзиллярных заболеваний.

Цель исследования: повысить эффективность терапии больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом путем воздействия природных факторов курорта «Белокуриха» на организм в сочетании с местным лечением миндалин низкочастотным ультразвуком и тактивином.

Задачи исследования:

1. изучить симптомы, местные признаки, клиническое течение и состояние иммунитета у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом в современных условиях курорта Белокуриха;

2. оценить влияние традиционного комплексного лечения хронического декомпенсированного тонзиллита в сочетании с радонотерапией в условиях курорта «Белокуриха» на клинико-иммунный статус;

3. оценить влияние лечения хронического декомпенсированного тонзиллита низкочастотным ультразвуком с фонофорезом тактивина в сочетании с радонотерапией в условиях курорта «Белокуриха» на клинико-иммунный статус;

4. сравнить эффективность традиционного лечения хронического декомпенсированного тонзиллита с предложенным в условиях курорта «Белокуриха».

Научная новизна:

• Впервые изучено влияние традиционного комплексного лечения в условиях санатория «Алтай -West» на течение хронического декомпенсированного тонзиллита и сопряженных с ним заболеваний;

• Впервые изучено влияние традиционного комплексного лечения в условиях санатория «Алтай -West» на субпопуляционный состав иммуно-компетентных клеток;

• Впервые предложен сочетанный метод лечения хронического декомпенсированного тонзиллита в условиях санатория «Алтай -West» позволяющий значительно повысить эффективность проводимой терапии;

• Впервые показано, что сочетанное применение радоновых ванн, низкочастотного ультразвука и фонофореза тактивина позволяет добиться восстановления дренажно-детоксикационной функции лимфатического региона глотки и всех звеньев системного иммунитета.

Практическое значение:

Полученные данные исследований позволили обосновать комплексное лечение больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, заключалось в том, что данный способ лечения позволяет корригировать локальные лимфо-гемоциркуляторные расстройства в регионарном бассейне глотки, ликвидировать гнилостные процессы в миндалинах, восстанавливать все звенья иммунитета. Ликвидировать симптомы интоксикации, у большинства больных восстанавливать функции соединительной ткани, других органов и систем, а также упорядочить взаимодействие регулирующих факторов самой различной природы и происхождения и тем самым позволяет значительно повысить эффективность терапии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в санаториях курорта Белокури-ха Алтайского края и учебном процессе кафедры оториноларингологии Алтайского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

• Комплексное лечение хронического декомпенсированного тонзиллита низкочастотным ультразвуком с фонофорезом тактивина в сочетании с радонотерапией в условиях курорта «Белокуриха» купирует у всех больных симптомы интоксикации, восстанавливает детоксикационные и дренажные функции миндалин;

• Комплексное лечение хронического декомпенсированного тонзиллита низкочастотным ультразвуком с фонофорезом тактивина в сочетании с радонотерапией в условиях курорта «Белокуриха» купирует у всех больных боли в мелких суставах;

• Комплексное лечение хронического декомпенсированного тонзиллита низкочастотным ультразвуком с фонофорезом тактивина в сочетании с радонотерапией в условиях курорта «Белокуриха» тормозит процесс патологического коллагенообразования.

Автор выражает признательность научному руководителю д.м.н., профессору Дергачеву Владимиру Степановичу, заведующей кафедрой оториноларингологии АГМУ, д.м.н., профессору Рымше Маргарите Андреевне, заведующей кафедрой оториноларингологии НГМА, генеральному директору санатория «Алтай -West» Бован Владимиру Павловичу, главному врачу санатория «Алтай -West» Черданцевой Людмиле Ивановне за помощь в подготовке диссертации.

Выводы:

1. Для клиники хронического декомпенсированного тонзиллита в современных условиях характерно вялотекущее течение воспаления без манифестных проявлений с симптомами эндогенной интоксикации;

2. Хронический декомпенсированный тонзиллит в санатории «Алтай — West» характеризуется выраженной местной воспалительной реакцией с Рубцовыми изменениями миндалин на фоне регионарного лимфаденита;

3. Изменения иммунного статуса у больных хроническим декомпенсиро-ванным тонзиллитом проявляются снижением показателей клеточного, гуморального, моноцитарно-макрофагального звеньев иммунитета;

4. При оценке клинико-иммунологической эффективности больных, хороший результат лечения наблюдался у 6,67%; улучшение - у 63,33%, отсутствие эффекта - у 30,0% пролеченных. Комплексное традиционное лечение хронического декомпенсированного тонзиллита в сочетании с радонотерапией восстанавливает цитотоксическую активность Т-лимфоцитов (CD 16+);

5. При лечении больных, получавших предложенную схему терапии хороший эффект отмечен у 18 (45%) больных, улучшение у 22 (55%), восстановление иммунологической реактивности достигается за счет модуляции функциональных параметров Т- В- лимфоцитов и моноцитарно-макрофагального звеньев иммунитета.

Практические рекомендации

Комплексное лечение больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом предпочтительно проводить в условиях санатория «Алтай-West». Предложенный способ терапии заключается в том, что на фоне азотно-кремнистых ванн по схеме №2 назначают лечение низкочастотным ультразвуком на аппарате «Тонзиллор» в течение 10 дней. Через 3 таких сеанса лечения подключают озвучивание миндалин с тактивином в дозе 25 мкг на одну миндалину (в сумме 50 мкг). Схема бальнеотерапии: экспозиция радоновых ванн до 15 минут при температуре воды 36-38°С. Курс лечения составляет 13-16 ванн. Интегрально поглощенная доза за курс составляла 0,5 мбэр. Вместе с бальнеотерапией назначается лечение низкочастотным ультразвуком на аппарате «Тонзиллор» в течение 10 дней. С этой целью используются специальные инструменты и аппаратура, предложенные Н.В. Мишенькиным с соавт. (1983). Перед сеансом лечения больному проводится местная анестезия аэрозольным лидокаином слизистой оболочки глотки для подавления глоточного рефлекса. Затем устанавливали аппликатор на миндалину и включали электроотсос. Одновременно начинается циркуляция раствора фу-рациллина в разведении 1:5000 с добавлением перекиси водорода (5,0 мл 3% раствора на 1000 мл). После этого включается ультразвуковой генератор с частотой колебаний 26,5 кГц, амплитудой 40-50 мкм. Продолжительность процедуры 60 сек. Через 3 таких сеанса лечения подключается озвучивание миндалин с тактивином в дозе 25 мкг на одну миндалину (в сумме 50 мкг).