Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль кислотосодержащих препаратов в лечении бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи /--N ^ ^

ДУШКИНА Елена Александровна

РОЛЬ КИСЛОТОСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

25 СЕН 2014

Москва-2014

005552814

005552814

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Никонов Андрей Павлович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета, профессор

Тихомиров Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическнй университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Защита диссертации состоится «21 » октября 2014 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» (117997, г.Москва, ул. Академика Опарина, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

http: //sciense.ncagp.ru/upfiles/pdf/dis_DushkinaEA.pdf

Автореферат разослан «_» 2014 г.

доктор медицинских наук, профессор

Кира Евгений Федорович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы и их осложнения, несмотря на широкое применение антибактериальных и биологически активных препаратов, по-прежнему занимают доминирующее положение среди патологических состояний в акушерстве, гинекологии и перинатологии (А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская, 2005; C.S. Bradshaw et al., 2005; И.Б. Манухин и др., 2012). На общем фоне увеличения частоты хламидиоза, трихомоноза, гонореи и других инфекций, передаваемых половым путем, наблюдается увеличение частоты инфекций влагалища, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Стало очевидным, что нормальная микрофлора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства, а ее представители становятся возбудителями целого ряда болезней, среди которых бактериальный вагиноз (БВ) является одним из самых распространенных заболеваний во многих странах мира, включая Россию (А.С. Анкирская, 2005; Н.Г. Кошелева, 2006; В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2006; D. Hellberg et al., 2001; A. Gonzales-Pedraza Aviles et al., 2004; H. Wolrath et al., 2005). Согласно данным современных публикаций частота бактериального вагиноза составляет в различных популяциях женщин 1670%, у 15-37% беременных женщин, а при патологических белях - до 87%. Считается, что в современном мире каждая женщина хотя бы один раз в жизни болела бактериальным вагинозом (А.Н. Стрижаков и др., 2004; Н.Г. Кошелева, 2006). Это заболевание встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, что не только обусловливает экономическую и социальную значимость проблемы, но и побуждает более пристально исследовать состояние микробиоценоза влагалища как потенциального резервуара микробов-возбудителей, которые могут вызывать патологические процессы (Е.Ф. Кира, 2012).

Сам по себе бактериальный вагииоз не опасен для жизни пациентки. Однако нарушение вагинальной микрофлоры приводит к появлению патологических неприятно пахнущих белей, которые не только способствуют нарушениям половой и детородной функций, но и приводят к формированию стойких психо-эмоциональных нарушений, снижению адаптационных возможностей организма и работоспособности (В.И. Кисина, К.И. Забиров, 2005; Е.Е. Petersen et al., 2004; S.M. Ehrstrom et al., 2005). Бактериальный вагиноз является причиной самопроизвольного аборта, тяжелых инфекционных осложнений в акушерско-гинекологической практике: хориоамниошгга, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродового эндометрита и других, что создает реальную опасность и угрозу здоровью не только женщин, но и ее будущего потомства (С.С. Лубяная, 2000; Н.В. Репина и др., 2007; A.JI. Тихомиров, С.И. Сарсания, 2007; D.A. Eschenbach, 1993).

Особенностью современных инфекций является значительная сложность в дифференциальной диагностике и лечении, частые рецидивы (П.В.Буданов, O.P. Баев, 2002). Около 50% бактериального вагиноза протекает без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины более значимо, чем при наличии жалоб, так как они остаются не выявленными, и следовательно, не леченными (А.С. Анкирская, 2005). Кроме того, изменение биологических свойств клинически значимых возбудителей обусловливает существенные трудности в проведении рационального этиотропного и патогенетически обоснованного лечения.

За последние 10 лет в диагностике и лечении вагинальных инфекций достигнуты значительные успехи, особенно в области молекулярной диагностики. Однако эти возможности доступны еще очень немногим медицинским учреждениям нашей страны. В то же время простые, недорогие и доступные методы диагностики, такие как рН-метрия вагинальной жидкости (ВЖ), также до недавнего времени были ограничены из-за отсутствия соответствующих тест-систем.

Для лечения бактериального вагиноза в настоящее время используется большое количество препаратов различных фармакологических групп, биологически активных добавок, изделий медицинского назначения. Только для интравагиналыюго применения в нашей стране в реестре лекарственных средств 2013 г. описано более 120 наименований препаратов. Низкий уровень доказательности многих из них, слабая эффективность и побочные нежелательные явления, высокая частота рецидивов бактериального вагиноза обусловили выбор данного исследования.

Пель работы: улучшение определения кислотности влагалища и повышение эффективности лечения бактериального вагиноза благодаря интравагинальному применению молочной кислоты.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-диагностическую значимость отечественного экспресс-диагностикума «Кольпо-тест рН» для определения кислотности влагалища. Провести сравнительное изучение различных диагностических тестов на определение концентрации протонов водорода, основанных на рН-метрии вагинальной жидкости.

2. Установить клинико-лабораторную эффективность и нежелательные побочные явления вагинальных суппозиториев с молочной кислотой при лечении бактериального вагиноза.

3. Определить клшшко-лабораторную эффективность и побочные реакции при сочетании вагинальных суппозиториев с молочной кислотой и хлоргексидином при лечении бактериального вагиноза.

4. Сравнить эффективность и побочные реакции интравагинального применения молочной и аскорбиновой кислот со стандартным лечением бактериального вагиноза суппозиториями с клиндамнцином.

Научная новизна:

Подтверждена высокая значимость рН-метрии в диагностике бактериального вагиноза. Впервые в России доказана эффективность первых отечественных тест-полосок «Кольпо-тест рН» (Биосенсор, Россия) для рН-метрии влагалищного содержимого с шагом деления 0,5 (3,0-7,0) для определения кислотности влагалища.

Патогенетически обосновано применение молочной кислоты в качестве наиболее физиологического средства для монотерапии или в комплексном лечении бактериального вагиноза. Впервые в России применены вагинальные суппозитории, содержащие 100 мг молочной кислоты для коррекции кислотности влагалища в комплексном лечении бактериального вагиноза. Проведено сравнительное рандомизированное контролируемое изучение эффективности и безопасности новых схем лечения бактериального вагиноза с молочной кислотой и ее сочетанием с хлоргексидином против аскорбиновой кислоты и/или клиндамицина, доказана высокая эффективность молочной кислоты в лечении бактериального вагиноза. Наибольшая эффективность установлена при сочетании молочной кислоты с хлоргексидином.

Установлено, что аскорбиновая кислота и клиндамицин оказались менее эффективны при монотерапии бактериального вагиноза по сравнению с молочной кислотой и ее сочетанием с хлоргексидином.

Настоящее исследование доказало высокую эффективность и безопасность молочной кислоты при лечении бактериального вагиноза и определило целесообразность ее применения в гинекологической практике у небеременных женщин.

Практическая значимость

Практическая значимость диссертационной работы определяется тем, что применение отечественных рН-полосок, полуколичественного аминового теста и микроскопии мазков из влагалища, выполненных гинекологом, позволяет существенно повысить эффективность диагностики вагинальных инфекций и

практически исключить вероятность получения ложноотрицательных результатов.

Внедрение в клиническую практику оптимальных схем терапии бактериального вапшоза с использованием вагинальных суппозиториев с молочной кислотой и ее сочетания с хлоргекисидином позволит достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения этих заболеваний.

Реализация результатов исследования

Результаты, полученные при выполнении исследования, используются в практической работе и внедрены в учебный процесс кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Важным диагностическим методом определения кислотности влагалища является рН-метрия. Отечественные тестовые полоски «Кольпо-тест рН» с шагом деления 0,5 (3,0-7,0) обладают 90% чувствительностью и 75% специфичностью для диагностики БВ и по своей эффективности сопоставимы с зарубежными аналогами (Merck). рН-метрия вагинальной жидкости является важным показателем оценки эффективности проводимого лечения и критерием излеченности при бактериальном вагинозе.

2. Интравагинальное применение суппозиториев с молочной (100 мг) является новым физиологичным способом коррекции кислотности влагалища. Эффективность применения молочной кислоты при лечении бактериального вагиноза составляет через 1 мес после окончания терапии 93,9%, тогда как аскорбиновой кислоты - 73% (точный критерий Фишера; р<0,01).

3. Сочетание молочной кислоты (100 мг) с хлоргексидином (16 мг) обладает наибольшей эффективностью - 96,5% через 1 мес после окончання терапии, что значительно выше монотерапии суппозиторий клиндамицин —

59,2% (точный критерий Фишера; р<0,01). Такая комбинация обладает двойным действием: молочная кислота способствует быстрому восстановлению рН вагинального биотопа, а хлоргексидин как антисептик воздействует на БВ-ассоциированные микроорганизмы. При этом пул лактобактерий восстанавливается значительно быстрее, чем при использовании клиндамицина.

Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование и лечение 114 женщин, включенных в исследование. Личное участие автора в выполнении диссертационной работы на всех этапах исследования состояло в сборе, статистической обработке и научном анализе полученных данных, формулировании выводов и практических рекомендаций.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно п. 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 10, 12 и 13-м Всероссийских форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2009, 2011, 2012); международных научно-практических конференциях «Репродуктивный потенциал России» (Сочи, 2011, 2012); международном конгрессе «Патология шейки матки, влагалища и вульвы» (Москва, 2012); научно-практической конференции акушеров-гинекологов ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2010, 2011; С.-Петербург, 2012).

Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании кафедрального совещания и апробационной комиссии кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России (Москва, 04 марта 2014 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 странице компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 108 источников (58 отечественных и 52 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе целей и задач в период с 2008 по 2011 г. по рекомендации Минздрава РФ (все необходимые юридические документы в наличии и представлены в диссертационный совет) и в соответствии с международными правилами GCP нами проведено проспективное обследование 224 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (в среднем 30,2±7,7 года), у которых в соответствии с общепринятыми критериями был установлен диагноз «бактериальный вагиноз». На финальной стадии скрининга в основную исследуемую группу были включены только 120 женщин из 224. Все пациентки с помощью рандомизационной таблицы, полученной с использованием генератора случайных чисел, были разделены на 4 группы в зависимости от применяемого препарата. Исключены из исследования на этапе

рандомизации в связи с наличием критериев исключения 6 женщин. В окончательную версию исследования вошли 114 больных с диагнозом «бактериальный вагиноз».

1-я группа — 33 пациентки, получали монотерапию молочной кислотой — 100 мг (препарат Фемилекс; Штада, Германия), суппозитории вагинальные -по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней;

2-я группа - 26 пациенток, проводилась монотерапия аскорбиновой кислотой - 250 мг (препарат Вагинорм С; Эббот, США), таблетки вагинальные - по 1 таблетке в сутки в течение 6 дней;

3-я группа - 28 пациенток, лечение проводилось хлоргексидином - 16 мг (препарат Гексикон; Штада, Германия), суппозитории вагинальные - по 1 суппозиторию в сутки в сочетании с молочной кислотой 100 мг (Фемилекс; Штада, Германия) суппозитории вагинальные — по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней;

4-я группа - 27 пациенток, получали клиндамицин - 100 мг (препарат Далацин; Пфайзер, США), суппозитории вагинальные - по 1 суппозиторию в сутки в течение 7 дней.

Во всех группах пациентки распределились по возрасту, гинекологическому анамнезу равномерно, что характеризует исследуемые группы пациенток как однородные, равнозначные. Все 4 группы были стратифицированы между собой на начальном этапе (нулевой визит) по всем признакам, характеризующим показатели заболевания: выделения, их запах, зуд, боль, жжение, гиперемия, микроскопические показатели, посевы и другие, что позволяет сравнивать группы между собой.

Методы обследования женщин включали изучение клинических и лабораторных показателей. У всех женщин выполнен комплекс клинико-лабораторных исследований, включающий сбор жалоб, изучение анамнеза, объективное гинекологическое обследование, оценку состояния биоценоза влагалища (рН-метрия вагинальной жидкости, амино-тест), микроскопическое исследование вагинального содержимого с окраской по Граму с последующим

определением типа биоценоза влагалища по Е.Ф.Кира (1995), ПЦР-диагностнку вагинальной микрофлоры в реальном времени с помощью тест-системы «Фемофлор». Всего проведено более 1500 бактериоскопических исследований вагинальных мазков, более 360 ПЦР-исследований ВЖ в реальном времени. Полученные данные вносились в индивидуальную регистрационную карту пациенток. Период наблюдения 1 пациентки составлял от 41 до 44 дней.

Для оценки эффективности использования кислотных и антибактериальных препаратов для лечения БВ очень большое значение имеет измерение рН вагинальной жидкости. Для этого нами были сравнены различные методы определения кислотности содержимого влагалища: pHydrion (Lyphan,CUIA) со шкалой измерения от 4,3 до 6,1 и шагом 0,4; рН-индикатор (Merck, США) с соответствующим делением от 3,8 до 5,4 и шагом 0,2-0,3; «Кольпо-тест рН» (Биосенсор, Россия) от 3 до 7 с шагом деления 0,5; Ури-рН (Биосенсор, Россия) от 5 до 9 с шагом деления 1. Контроль рН-метрии осуществлялся с помощью портативного рН-метра Medicor (Венгрия) с диапазоном измерения активности ионов от 0 до 14 рН и универсального тестера PCEPHD1 (PCEDeutshland Gmbh&Co. KG) с соответствующим диапазоном от -4 до +19,99 рН. Дискретность в режиме измерения активности ионов для обоих приборов 0,01 рН (рХ).

Кроме того, для диагностики вагинальных инфекций использовали два экспресс-метода «Vi-Sense» и «Vs-Sense» (CommonSense Ltd., Израиль) в двух вариантах: а) тест-индикатор самоконтроля вагинальных выделений в виде специальных женских прокладок («Vi-Sense»), б) тест на бактериальный вагиноз и трихомоноз в виде шпателя с индикаторным наконечником-тампоном («Vs-Sense»). Оба этих способа основаны на принципе индикации кислотности вагинальной жидкости, т. е. на изменении цвета индикатора с желтого на зеленый или синий при изменении рН в щелочную сторону.

Для выполнения этой задачи было обследовано 200 женщин: 100 пациенток с БВ и 100 здоровых женщин, составивших группу сравнения. В

этой части исследования каждой пациентке выполнено по 6 измерений рН, всего по двум группам - 1200 измерений рН.

Кроме того, у 20 больных БВ и у 10 женщин контрольной группы изучена диагностическая ценность индикаторных бытовых прокладок «ViSense». У 35 больных БВ и у 15 здоровых женщин также изучена диагностическая эффективность тест-тампона «Vs-Sense».

Помимо оценки эффективности каждого препарата проводили анализ их безопасности и переносимости на основании наличия или отсутствия регистрируемых нежелательных явлений или побочных эффектов.

Математическая обработка и статистический анализ

На этапе первичной статистической обработки данных для контроля качества исходной информации применен однофакторный дисперсионный анализ, который позволил выделить показатели, статистически достоверно отличающиеся от контроля (р<0,05) по F-критерию Фишера.

Полученные цифровые материалы обрабатывались статистически с помощью адаптированного под поставленные задачи пакетов программы Statistica 8,0 и прикладных статистических программ BMDP (Biological Medical Program), Statgraphics, ориентированных на анализ биомедицинских данных. Применялись непараметрические методы. Рассчитывались средние, относительные величины. Для сравнения величин использовались тесты X2, двусторонний точный Фишера, Манна—Уитни, Вилкоксона. Группы не были связаны между собой. Множественных сравнений не проводилось. Критическим значением было р=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные нами исследования показали, что у больных БВ величина рН влагалища колебалась в широких пределах - от 4,5 до 7,5, но в среднем равнялась 6,24±0,034. Напротив, у здоровых женщин величина рН

содержимого влагалища находилась в пределах от 3,9 до 4,8 и в среднем составляла 4,21±0,022. В данном случае имеющиеся различия были статистически достоверными (р<0,001).

Высокая точность рН-метрии обеспечивалась использованием лабораторных ионометров с шагом измерения 0,01. Достоверных различий между двумя испытанными лабораторными ионометрами не было (р>0,05), поэтому результаты в итоге суммированы и представлены интегрирование (табл. 1). Учитывая, что измерение рН во ВЖ с помощью аппаратных ионометров в повседневной практике трудно выполнимо, мы провели сравнительное изучение различных тестов, основанных на измерении уровня водородных ионов в биологических жидкостях с помощью тест-полосок различных производителей.

Таблица 1

Сравнительный анализ результатов рН-метрии влагалища

рН-метрия Больные БВ (п=100) Здоровые (п=100)

Ионометр Medicor 6,49±0,07 4,21 ±0,022

ИонометрРСЕ PHD1 6,24±0,034 4,31±0,041

«Кольпо-тест рН» 6,5±0,08 4,3±0,1

Индикатор «pHydrion» 6,8±0,09 4,4±0,12

Индикатор Merck 6,5±0,2 4,1±0,1

Индикатор Ури-рН 5,78±0,9* >5,0**

* р<0,01 между всеми остальными группами среди больных БВ.

** р<0,001 между всеми остальными группами среди здоровых женщин.

Как свидетельствуют полученные данные, достоверных различий между показателями рН-метрии, выполненной индикаторными тест-полосками с шагом деления 0,2-0,5 и приборами, мы не получили (р>0,05). Однако с индикаторными полосками, имеющими градацию 1,0, имелись существенно достоверные различия (р<0,01 между всеми остальными измерениями у

женщин с БВ и р<0,001 между всеми остальными группами среди здоровых женщин).

Эти результаты свидетельствуют, что тестовые полоски для измерения рН обладают высокой чувствительностью (90%) и приемлемой специфичностью (75%) при измерении рН вагинальной жидкости. А это, в свою очередь, ставит их использование в приоритет при диагностике бактериального вагиноза.

Использование лабораторных рН-метров экономически не выгодно и более трудоемко (по сравнению с тест-полосками), так как требует периодической калибровки приборов и не может быстро использоваться в повседневной практике.

Как мы видим, применение тест-полосок Ури-рН неэффективно ввиду их большого шага деления (1,0) и начала отсчета от 5, что уже само по себе больше нормы, а это не позволяет не только адекватно измерить рН вагинальной жидкости, но и контролировать восстановление этого показателя в процессе лечения.

Нами впервые в России была изучена диагностическая эффективность тестовых методов на вагинальные инфекции тестов У^егше и Ув-Беше в сравнении с рН-метрией, полуколичественным аминовым тестом и результатами микроскопии мазков ВЖ при диагностике БВ. Было установлено, что, несмотря на кажущееся удобство данных тестов для практического применения, недостатков у них больше, чем преимуществ, а именно: 1) на прокладку могут попадать не только вагинальные выделения, но и капельки мочи, что искажает истинные результаты и снижает чувствительность метода; 2) сами прокладки достаточно дороги и сразу по изменению цвета их индикатора назначить лечение невозможно, так как требуется более точная этиологическая диагностика, которая сама по себе тоже дорогая. Поэтому получается, что женщина при наличии жалоб платит дважды: сначала за прокладки, а затем за истинную диагностику. Это не практично и экономически не выгодно.

Сравнительный анализ эффективности лечения У всех больных до начала лечения патологические бели являлись основной жалобой. По этому признаку на старте исследования статистических различий между группами пациенток не было. Во всех 4 группах наблюдалось равномерное уменьшение количества выделений из влагалища после лечения с более выраженной тенденцией к уменьшению в 1-й и 3-й группах (молочная кислота и молочная кислота + хлоргексидин).

Динамика оценки пациентками выделений по 4-балльной шкале (от О до 3) представлена на рис. 1. Различий в динамике с применением АЫОУА не обнаружено. Отдельный анализ непараметрическим методом конечных значений (на третьем визите) позволил отметить тенденцию (Крускала-Уоллиса; р=0,06) достижения менее выраженных выделений при терапии с применением молочной кислоты (см. рис. 1).

Мопоинэя кислота

-Ш Аскорбиновая кислота

Клинда'лицин Молочная

кислога*Хлоргека1Д!»<

Рисунок 1. Опенка количества выделений пациентами в процессе лечения (р=0,33)

Оценка интенсивности выделений врачом выявила достоверное различие в динамике средних значений между группами (рис. 2).

В группах с применением молочной кислоты достоверно более выражено снижалась интенсивность выделений.

Во всех группах наступило равномерное снижение рН после начала лечения (рис. 3). Не выявлено преимуществ какого-либо препарата по градиенту снижения рН в ходе лечения. Разница между группами в

определенные временные интервалы была статистически не значима. Динамика изменения показателей рН влагалища представлена на диаграмме рис. 3.

-Молочная кислота

- Аскорбиновая кислота

Молочная

к и слота+Хлоргексцдин

2 3

ВИЗИТ

Рисунок 2. Оценка количества выделений врачом в процессе лечения (р=0,03)

Мелочная кислота

Аскорбиновая кислота

Рисунок 3. Результаты рН-метрии влагалищной жидкости (р=0,99)

Оценивая результаты микробного состава влагалища, следует отметить, что по признаку «общая бактериальная масса» как до начала лечения, так и через 1 мес после его окончания (на третьем визите) между группами статистически значимых достоверных различий не выявлено (рис. 4).

Однако при использовании клиндамицина отмечено достоверное снижение содержания общей бактериальной массы (^[титр по ПЦР]) на втором визите по сравнению с другими группами, что вполне логично, так как этот препарат является антибиотиком с ориентированным против строгих

анаэробов бактерицидным спектром действия, что и объясняет столь выраженный скачок данного показателя вниз.

- Молочная кислота

- Аскорбиновая кислота

Клиндаиицин

Молочная

КИСЛОТА+ХЛОргекСЦЗИН

Рисунок 4. Динамика общей бактериальной массы в процессе лечения (р=0,12)

Очень важным диагностическим критерием бактериального вагиноза является количественный уровень содержания во влагалище лактобактерий. Их низкая величина до лечения и восстановление в процессе терапии является объективным отражением положительного эффекта. Поэтому в нашем исследовании этот показатель имел важное значение.

При применении клиндамицина отмечено достоверное снижение (рис. 5) уровня лактобактерий сразу после лечения (р=0,0047) с последующим их восстановлением через 30 дней до исходных значений (как и до начала лечения).

Данный факт также можно объяснить выраженным антибактериальным действием этого антибиотика не только на строгие неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, но и на анаэробные виды лактобактерий. Последний факт сопоставим со снижением общей бактериальной массы на втором визите при лечении клиндамицином, что объясняется широким спектром антибактериальной активности этого антибиотика, в том числе и на лактобактерии. При лечении клиндамицином восстановления уровня лактобактерий до нормальных значений не происходит.

ipJiS ffP X

12 3 1 2 J Группа Аоорбшоюя шепота Группа: Кллцамиц»«

cpcpS

Грунта Моломаниспога • Xrepiticujw "ppia Молэш. ntrcn

Группа Асюрбтоеая «итога LKlobacllus Mrt<-HR7(J= 1.7357ЭВ55 p= 0,-ilS8 Грутэ КЛ№УВМ.Ц№ UdObaeilua KW-H(271)= 10,7360526, p - D.D0<7 rpi^nna Молочная ocnoia » Xmpeicwi« Lartohaoiui К№Н(3,ЖЭ = 3,7S7893IEL p= 0,1467 Группа Мотьки тшога1ааоЬас11и£К»У-Н(г.Э6)=5.85Д93ЙОг p = 0.0535_

Рисунок 5. Изменение Lactobacillus в процессе лечения

В то же время в группе, где применяли монотерапию молочной кислотой, на третьем визите констатировано достоверное увеличение количества лактобацилл (р=0,05), что объяснимо с точки зрения саногенеза поддержания оптимума влагалищной среды при нормальной кислотности.

Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном воздействии молочной кислоты на биохимические параметры ВЖ и создании оптимума для размножения лактобактерий,

В группе больных, у которых в качестве монотерапии использовали аскорбиновую кислоту, количество лактобактерий достоверно не повышалось (р=0,42). Также отсутствовало достоверное увеличение лактобактерий при сохраненной тенденции к их увеличению и в группе сочетанного использования молочной кислоты с хлоргексидином (р=0,15).

Таким образом, представленные данные об изменении количественного состава микробной флоры влагалища на фоне лечения БВ с использованием стандартной схемы клиндамицина и новых вариантов с применением кислотосодержащих препаратов свидетельствуют о сопоставимом с

антибиотиком (клиндамицином) эффекте сочетания хлоргексидина и молочной кислоты, а по некоторым параметрам и превосходящей эффективности. Молочная кислота также была достаточно эффективна, вероятно за счет своей физиологической роли в поддержании нормального биоценоза влагалища. Наименее эффективным лекарственным средством по отношению к микрофлоре влагалища оказалась аскорбиновая кислота. Ее назначение в качестве единственного средства для лечения БВ нецелесообразно. Однако применение аскорбиновой кислоты в комплексной терапии БВ теоретически возможно, что должно быть подтверждено дальнейшими исследованиями.

В данном исследовании предусматривалась интегральная оценка эффективности лечения как самостоятельно пациенткой, основанная главным образом на субъективных ощущениях и чувстве комфорта, так и врачом. Оценка врача базировалась на объективных признаках: быстрота исчезновения симптомов, динамика клинических и лабораторных признаков.

Суммарная частота выздоровления и улучшения, оцениваемая как положительный результат лечения, по мнению пациенток (рис. 6, а), на втором визите составила: в группе с молочной кислотой - 93,9%, в группе с аскорбиновой кислотой - 61,5%, в группе с сочетанием хлоргексидина и молочной кислоты — 96,4% и в группе с клиндамицином — 62,9% (точный критерий Фишера; р<0,01). При этом полное выздоровление отмечали соответственно группам 60,6; 42,3; 82,1 и 22,2% больных. Еще 33,3; 19,2; 14,3 и 40,7% женщин в указанных группах констатировали улучшение самочувствия и общего состояния.

На третьем визите общая эффективность, по мнению пациенток 1-4-й групп, была равна 93,9; 73; 96,5 и 59,2% соответственно (точный критерий Фишера; р<0,01). Следует отметить, что во всех группах этот показатель на третьем визите увеличивался достоверно за счет критерия выздоровления: 87,8; 61,5; 92,8 и 40,7% соответственно. При этом еще 6,1; 11,5; 3,6 и 18,5% женщин каждой группы констатировали факт улучшения общего состояния и самочувствия по сравнению с исходным (до лечения).

Как видно из представленных данных, сразу после курсов вагинальной терапии БВ различными схемами и спустя 1 мес после лечения наилучший результат отмечен при сочетании хлоргексидина с молочной кислотой. Использование только молочной кислоты также было высокоэффективным. Напротив, монотерапия аскорбиновой кислотой и клиндамицином не показала должной эффективности.

□ Молочная кислота

■ Аскорбинов ая

кислота

□ Молочная кислота +

Хпоргексидин

□ Кливдамицин

о Молочная кислота ■ Аскорбиновая кислота

□ Молочная кислота + Хлоргексиоин

□ Клиндамицин

Рисунок 6. Общая эффективность лечения по оценке пациентов (а) и врачей (б) (точный критерий Фишера; р<0,01)

Общая эффективность лечения в изученных группах, по мнению исследователей основанная на объективных клинико-лабораторных данных, была равна на втором визите 94; 69,5; 96,4 и 66,7% соответственно (рис. 6, б).

Выздоровление констатировано у 48,5; 19,2; 82,1 и 11,1% больных и улучшение состояния еще у 45,5; 50; 14,3 и 55,6% (точный критерий Фишера; р<0,01). Как следует из представленных данных, сразу после окончания терапии статистически значимые лучшие результаты констатированы у пациенток 1-й и особенно 3-й групп.

На третьем визите общая эффективность, по мнению врачей, составила в 1-4-й группах 90,9; 69,2; 96,4 и 55,5% соответственно. Выздоровление отмечено у 84,8; 42,3; 85,7 и 37% соответственно. Частота выздоровления в группах с применением молочной кислоты была достоверно выше, чем в группах, использующих аскорбиновую кислоту и клиндамицин (точный критерий Фишера; р<0,01).

Оценка безопасности и переносимости исследуемых препаратов

При анализе побочных реакций и нежелательных явлений среди обследованных пациенток были получены следующие результаты. Наиболее часто встречающимися нежелательными побочными реакциями были зуд, жжение, раздражение во влагалище и в области интроитуса, которые наблюдались у 6 (23,1%) пациенток, применявших аскорбиновую кислоту, причем в 1 случае пациентка из этой группы ввиду выраженности симптомов была исключена из исследования. После отмены аскорбиновой кислоты ей была назначена другая терапия, давшая положительный эффект. У 4 (15,4%) больных, получавших аскорбиновую кислоту, развился вульво-вагинальный кандидоз (ВВК) (у 3 на втором визите и у 1 - на третьем визите).

В 1-й группе умеренные зуд и жжение во влагалище наблюдались у 1 (3%) больной, не потребовавшие отмены выбранного курса лечения.

В 3-й группе нежелательные явления и побочные реакции на применение хлоргексидина и молочной кислоты не отмечены.

В 4-й группе при применении клиндамицина нежелательные явления наблюдались у 4 (14,8%) больных: по 1 случаю крапивница, зуд и жжение во

влагалище, ухудшение симптомов БВ и возникновение ВВК (все на втором визите).

В целом во всех изученных группах не отмечено серьезных побочных эффектов действия препаратов, которые были бы связаны с ухудшением здоровья.

Таким образом следует отметить, что наибольшее количество нежелательных явлений было зарегистрировано в группе больных, применявших аскорбиновую кислоту и клиндамицин. В группах у больных, использующих молочную кислоту и ее сочетание с хлоргексидином, побочные реакции либо не возникали вообще, либо были минимальны (рис. 7).

Рисунок 7. Частота нежелательных явлений в исследуемых группах (точный критерий Фишера; р<0,01)

ВЫВОДЫ

1. рН-метрия влагалищной жидкости с пошаговым делением 0,2-0,5 является важным и обязательным экспресс-методом, позволяющим быстро определить кислотность влагалища. Отечественная тест-система «Кольпо-тест рН» по сравнению с зарубежными аналогами обладает большей чувствительностью (90%) и специфичностью (75%), а также высокоэффективна и экономически более выгодна.

2. Молочная кислота (100 мг) в виде вагинальных суппозиториев является эффективным и безопасным средством для лечения бактериального

вагиноза. Частота положительных результатов при монотерапии составила 93,9%. Частота нежелательных явлений при ее использовании составила 3%.

3. Эффективность сочетания вагинальных суппозиториев с молочной кислотой и вагинальных суппозиториев с хлоргексидином (16 мг) была наибольшей среди всех изученных препаратов - 96,4%. В этих группах больных отмечена прогрессивная отчетливая динамика уменьшения частоты выделения строгих неспорообразутощих анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом.

4. Молочная кислота обладает более выраженным положительным результатом в улучшении видового состава и количества молочно-кислых бактерий по сравнению с аскорбиновой кислотой и клиндамицином при терапии бактериального вагиноза. Молочная кислота и ее сочетание с хлоргексидином не оказывают негативного влияния на лактофлору, в то время как клиндамицин действует на лактобактерии более агрессивно.

5. У аскорбиновой кислоты отмечены большее количество таких побочных эффектов, как зуд, жжение, развитие кандидоза, и меньшая общая эффективность (73%) по сравнению с молочной кислотой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все женщины, предъявляющие жалобы на патологические бели, включая и беременных, должны обследоваться на наиболее распространенные инфекции, передаваемые половым путем, вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вапшоз.

2. рН-метрия является высокоэффективным скрининговым тестом диагностики бактериального вагиноза и других патологических состояний со стороны влагалища, сопровождающихся увеличением рН в сторону щелочной реакции. Для измерения рН вагинальной жидкости наиболее приемлемо и экономически целесообразно использование отечественных тест-полосок с шагом деления 0,5.

3. Интравагинальное применение суппозиториев с молочной кислотой

(100 мг) является эффективным и безопасным способом поддержания оптимума вагинальной среды. По 1 суппозиторию на ночь во влагалище 10 дней.

4. Сочетание молочной кислоты (100 мг) в виде влагалищных суппозиториев с аналогичными суппозиториями, содержащими хлоргексидин (16 от), обладает выраженным клиническим и микробиологическим эффектом при лечении бактериального вагиноза. По 1 суппозиторию с хлоргексидином (утром) во влагалище 10 дней, а с молочной кислотой по 1 суппозиторию (на ночь) во влагалище 10 дней.

5. Полученные результаты позволяют рекомендовать молочную кислоту как для монотерапии, так и в комбинации с хлоргексидином для лечения бактериального вагиноза, а также сопутствующих им инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение кислотосодержащих препаратов в лечении бактериального вагиноза / Е.Ф. Кира, В.Н. Прилепская, М.Н. Костава, Е.А. Душкина, Н.С. Бадикова // Мать и дитя: материалы XIII Всероссийского научного форума. — М., 2012.-С. 271.

2. Душкина, Е.А. Кислотосодержащие препараты в гинекологической практике / Е.А. Душкина, Е.Ф. Кира, Н.С. Бадикова // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. - 2012. — № 2. — С. 24-28.

3. Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза / Е.Ф. Кира, В.Н. Прилепская, М.Н. Костава, Е.В. Гамирова, Э.Р. Довлетханова, Е.А. Душкина, Г.Р. Байрамова, Д.Ю. Трофимов, А.Е. Донников // Акушерство н гинекология. - 2012. № 7. - С. 6067.

4. Кира, Е.Ф. Биологическая роль кислотности влагалища. Механизмы стабильности методы коррекции / Е.Ф. Кира, Е.А. Душкина, Н.С. Бадикова // Акушерство и гинекология. -2013.-№ 3.-С. 102-106.

Бумага «Бу^осору». Формат 60x90 1/16. Объем 1,0 пл.. Тираж 120 экз. Подписано в печать19.08.2014 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774, 8(903)194-3190