Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль катетерной баллонной вальвулопластики в хирургическом лечении митрального стеноза

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

р ¡" ,5 ОД На правах рукописи

1 П ДПР Г"

ПЫРЬЕВ Валерий Борисович

РОЛЬ КАТЕТЕРНОЙ БАЛЛОННОЙ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ

ЛЕЧЕНИИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

/

14.00.27 -хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1995

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научные руководители:

- доктор медицинских наук профессор Зорин А. Б.

- доктор медицинских наук профессор Силин В. А.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор Некласов Ю. Ф.

- доктор медицинских наук профессор Диденко В. М.

Ведущее учреждение: Всероссийский центр хирургии им. А. В. Вишневского

Защита диссертации состоится «—.-»-199 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.074.37.04

в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова (г. С.-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Автореферат разослан «_»_1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук прфессор

ИГНАШОВА. М.

Актуальность проблемы.

Поиск новкх путей хирургического лечения МС продолжает оставаться одной из важнейших задач кардиохирургии. Несмотря нз успехи хирургии открытого сердца,интерес к клапансохраняю-щим операциям по-прежнему- высок. Это обусловлено высоким операционным риском и травматичносгыо ПМК,' отсутствием идеальной конструкции протеза по гемодинамичеоким, прочностным и анти-трсмбсгенным качествам, а также отрицательным влиянием жёсткого каркаса искусственного клапана на кинетику ..желудочков сердца, что в ряде случаев заметно ухудшает функциональные результаты операции в отдаленном периоде.

Среди клапансохраняющих операций наибольшее распространение получила ЗМК ввиду ее высокой эффективности, детальной разработанности, более щадящего доступа к пораженному клапану• и способа устранения препятствия кровотоку. ОМК в настоящее время не менее популярна, так как хирург получает возможность полноценной ревизии и реконструкции митрального клапана, но высокая техническая сложность, травматичность и дороговизна, относительно более высокая госпитальная летальность после этой операций препятствуют достаточно широкому распространен™ метода.

Успехи эндоваскулярной хирургии в. лечении анатомических ■ сужений сосудистого русла при помощи балонньй дилататоров привели к разработке методики эндоваскулярной КБВ митрального клапана при ревматическом МС. Впервые такая' операция была выполнена 1гюие в 1984 г. ,В последующие годы в зарубежной научной периодике появилось достаточно большое количество публикаций, посвященных КБВ митрального клапана, в'отечественной литературе научных работ по зтой теме значительна меньше. В клинике 'сердечно-сосудистой хирургии им.П.А.Куприянова Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург) разработана оригинальная методика КЕВ митрального клапана, по ряду деталей существенно 'отличающаяся от зарубежных, первая, операция ш которой произведена старшими научными сотрудниками клиники,д.й\н. -Силиным Е.А. и д.м.н. Суховым В.К. 27Л1.86. .

Несмотря на ряд сообщений в научной литературе- о результатах КЕВ митрального клапана, недостаточно ч^трга., определены показания и противопоказания к операции КБВ пр^-'-'МС, не дан комплексный анализ причин посредственных и плоя'и^ результатов -

с

_ £ _

в непосредственном и отдаленном послеоперационном период©, нет детального анализа -результатов КШ при равлрмных морфологических формам порока , не разработаны оптимальные меры профилактики н лечения йнтра- й послеоперационных осложнений.

., й задачи исоледожвюа. ( .

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности эндоваскулярной КБВ митрального клапана при различных формах ревматического МС.

Отсюда вытекает ряд конкретных задач:

1. Определение покаэавий и противопоказании к КБВ митрального клапана.

Оценка эффективности КБВ митралъногоклалана по мор; фологическим и гемодвдамическш показателям. '

З.Равработка мер профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений.

>4.Изучение непосредственных и отдаленных, результатов КБр при различных формах ревматического МС.

Научная новизна исследования.

Работа является одним из перь. л обобщающих клинических исследований по эндоваскулярной КБВ 'митрального клапана. Впервые ¡изучена хирургические аспекты эффективности метода щ!и • различных, формах ревматического, МС,' определены показания и ' противопоказания к этой операции разработаны меры профилактики осложнений. Представлены преимущества КБВ: малая травматич-ность, короткий послеоперационный период, возможность повторных операций> экономичность.

Практическая ценность работы.

Важное практическое значение исследования заключается в .наглядной демонстрации преимуществ КБВ 8 сравнении с' другими методами хирургического лечения МС. Малая травматичность КБВ позволяет расширить показания к' хирургическому ¡лечению митрального стеноза -за счет того.контингентабодьных, которым ^противопоказана даже паллиативная ЗМК ввиду выраженных нарушений гемодинамики или пожилого возраста. На основании результа-

- з -

тов исследования'можно утверждать, что КБВ митрального клапана является альтернативой ЗМК, а при неосложн'енных формах порока ~ м©тодОм выбора. Несомненный практический интерес представляет выполнение паллиативной КБВ как подготовительного этапа к операции ШК у больных, которым операция в условиях ЙК-• противопоказана ввиду выраженных нарушений гемодинамики. ■:

В работе также изложены методики обследования и отбора больных на операнда, особенности ближайшего послеоперзционно- • го.периода, описан ход операции и ее' техническое оснащение,, обоснованы меры профилактики осложнений, даны практические рекомендации по их диагностике и лечению.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.КБВ митрального клапана наиболее эффективна при че-осложненных формах МС и является в этих случаях методом выбора.

2. КБВ, как метод•хирургического лечения МС, может быть»', рекомендована при различных осложненных формах порока, особенно больным с высотой степенью хирургического риска: выраженное нарушения гемодинамики, пожилой возраст, рестеноз и т.д.

3. Абсолютными противопоказаниями к операции ' являются тромбоз левого предсердия и сопутствующая регургитация 2 ст?з\-, • пени и вше. выраженный кальциноз клапана, фиброз и подкладу -. ный стеков абсолютными противопоказаниями к операции КЕВм ..fe являются, хотй в значительной степени повышают риск операцией ухудшают ее результаты.

4.КБВ может рассматриваться как максимально эффективна^

. операция в тех случаях, когда удается достичь полного разделе-■ 1 i f ния комиссур до фиброзного кольца. В случае неполной сепарации

створок операция является "условно-радикальной", так как'ч'в

случае рестеноза возможно многократное выполнение повторной

КБЙ без дополнительных технических сложностей.

5.Учитывая( риск повреждения митрального-клапана, стенки левого предсердия или желудочка, возникновение массивного гемо-п@рикарда во время транссептальной пункции, операция КБВ Митрального клапана должна выполняться с подстраховкой кардшхй-рургической бригадой. ■

6.По своим морфологическим, гемодинамическим и клиническим результатам КБВ митрального клапана является новым,

- 4 - . =

достаточно эффективным хирургическим штолен ного стеноза.

Реализация рееульхатоЕ раСста.

Результаты работы яслольгуглся ' ь кгинкке дйстой хирургия км.П. А. Куприянова 5оечнс--,л;лйщнскои ачадзмз (г.Санкт-Петербург1», Нйй кзрдаалегяи (г. Санкт-Петербург), Государственном научном, пуяьмон'лпопг-^ском центре (г.Санкт-Пе-тербург), Есероооийоксм центре хирургия км.^.В.сяГг- ' невского (г.Москва), клинике факультетской хирургии им.Слао:^ кукоцког-о 2 Шй

Публикации. .

Результаты настоящего исследования огранены б ?. публикациях в открытой печати и во время 2 демонстраций божьнух на заседаниях Ленинградского научного кердвоАоггчэского оСшеотва им.Г.Ф.Ланга и хирургического обазотва Дирсгош

Объем и структура работы

Диссертация состоит иг введения, 5 глаз, замячдекн, выводов , практических -рекомендаций и ошгзка .-.ите^атуры, включаю- • цего 103 источника отечественных и 124 ssxopob. Ра-

бота изложена нз 193 страницах машинопшного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ- РАБОТЫ

Материал и метод

Основу работы составил анализ результатов ¡СБЕ? митрального клапана у 140 больных (112 женщин и 28 мужчин.) б возрасте. от 19 до 65 лет (в среднем 48;3*9,2), с рагличяымк формами ревматического МС оперированных в клинике OCX км.11. к. Куприянова Во-•«ино-медицинокой академии. Подавляющее бряьшшетьо больных проходило предоперационное- обследование амбулагорно. Последнее включало: опрос, 'физикальное обследование'/ сбЕёклинический и

биохимический анализы крови, ЭКГ, ФКГ, рентгенологическое исследование, ЭХОКГ с допплерметриёй. Ультразвуковое исследование было основньм диагностические методом, применявшимся нами на всех этапах диагностики , лечения и динамического наблюдения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Инвазивные методики на дооперациояном этапе не' применялись. На основании результатов обследования выявлялись клини-ко-морфологические особенности порока и его гемодинамическая значимость, устанавливались показания и противопоказания к КБВ, уточнялся конкретный план операции, ее прогноз и меры профилактики осложнений.

По данным предварительного обследования изолированный МС был выявлен у 111 больных, а у 29 - сочетался со стенозами других клапанов.Длительность заболевания колебалась от 5 лет до 41 года (в среднем' 18,4±9,4). 35 пациентов ранее подвергались операции. ЗМК, ¡причем 1 из ник - дважды. Все больные предъявляли жалобы на утомляемость, ■снижение работоспособности, одышку и. сердцебиение в"покое или при небольшой физической нагрузке, 41 пациент не работал в связи с настоящим заболеванием. Выраженность клинических проявлений порока и тяжесть гемодинамических расстройств иллюстрирует распределение больных по классам WYHA. Лишь 2 человека были отнесены ко 2 классу, тогда как к 3 классу -82, а в 4 функциональном классе находились ёб больных.. При лабораторных исследованиях активность ревматического процесса отсутствовала. Рентгенологически у всех больных' выявлено расширение легочной артерии и левого предсердия той или иной степени, выраженности, а также застойные явления в легких., Кальциноз митрального клапана выявлен у 38 больных: 1 степень у 4, 2 - у 15 и 3 - 9 больных. При анализе данных ЭКГ практически у' всех больных отмечались признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, у 82 - мерцательная аритмии. В. ходе эхокардиографического исследования, а также при выполнении ЭММ и КАКГ на диагностическом этапе операции грубый фиброз :створок митрального клапана выявлен у 72 больных, причем в их число попали все больные с кальцинозом клапана. У подавляющего большинства больных с фиброзом клапана отмечался выраженный подклапанный стеноз ( у 57 выявлен по данным ЭХОКГ и у 67 - при'КАКГ) и.значительное,ограничение подвижности створок ( у 51 больного из этой группы задняя отворка была-практически неподвижной). По данным ЭХОКГ, открытие мит-

рального- клапана было о? 0,6 до 1,4 см (в среднем, 0,969*0,149 . см)з9зичина—Елодадг кдаланнсго отверстия колебалась от 0,8 I до 1,6 cms (в среднем, 1,03±0,32 си2).

|4 С теп да нарушении знутрисердечной \гемодинамики оценивз- . j лао'ч по ряду зжазатед-гй, которые определялись с помощью УЗИ j' (расчетным нетэдом) и прямой ЭШ на диагностическом этапе опе-I р=ции. причем данные ЭХОКГ и ЭА' практически совпади. Ма-; хсимаяьное давление в левом предсердии- по всей группе больных ; колебалось з пределах 28-60 мм рт.ст. (в среднем,44,2+8,08 мм i рт.ст.),причем менее 30 мм рт.ст. - только у 23 , тогда как Солее 40 мм рт.ст. - у,41 пациента. Величина максимального трансвэльвулярного .дластслического градиента давленщ^состави-1 ла Б-49 мм рт.ст.(в среднем, 23,65±3,47 мл рт.ст.). Давление в легочной артерии Сьшо'близко к нормальному (около 35 мы рт.ст.) ! только у 11 Сольных, у остальных оно бьи.о повышено значительно:, от_. 35 до 50 мм рт.ст. - у 32 больных, от 50 до~*~80 мм рт.ст.- у 68," более 80 мм рт.ст.- у 21 больного. У 138 больных-отмечалось повышение диасголическогс давления в правом желудочке, в среднем, до 12 ш рт.ст. В результате гидродинамического сопротивления у подавляющего числа Сольных отмечалось позшэнге давления и в правом предсердии; до 12 мм рт.ст. - 7 человек, более 12 тл рт.ст - у 131 Сольного.'Выраженные нару-1 шенйя вьутрисердечной гемодинамики обусловили снижение , насосной функции сердца, что выразилось з падении ударного ин-' декса: у 75 больных он был равен 30 мл/м2 и менее, у 41- - от 33 до 35 мл/м2 и только у 24 больных оставался на нормальных цлф рак.

Ккрургическая техника

Операции КЕЕ митрального клапана выполнялись в рентген-операционной, оснащенной стандартным оборудованием фирмы "Siemens" (ФРГ.-, дополнительно к .ютгарому устанавливался апиарз; ■ ЭХ0КГ "MiuroimaJer-lQ00M(i ирма "Ausonix". Австрия) для tcHTpo-ля за ходом операции, экспресс- диагностики иктраапэрацшнчых ссдежненай к оценки результатов Каждого ?тапа змеша^ельстза. Длч выполнения, в случае необходимое ti:, экстренной торакотсши в рентгенсперационной наЗДился соотг.ет-стьу} икегрумэнча-рий, материалы и- оборудованиеа само яндовают'ллрное вуй1&-гельстЕО подетракееывагось кардкохирургической бригадой. Пре-

/ -Ц г-

дуемюркодю» тж*г возможность арглннвлцин экстренны операции в условиях ИК.

Набор инструментов.собственно для КЕВ состоял из стандартного инструментария для диагностической катетеризации сердца, проводников длиной' до 300 см, ангиопластических баллонных катетеров для дилатации 'пункционного отверстия в меж-предсердной перегородке, шприцов высокого давления для компрессии баллонов.Практика показала, что для успешного осуществления КЕВ митрального клапана необходима существенная- модернизация уже имеющихся инструментов для эндоваскулярной хирургии или разработка новых. Для выполнении операций по методике, разработанной в клинике ССХ им.П.А.Куприянова д.м.н.Силиным В.А. и д.м.н.Суховым В..К., авторы применяли специальные инструменты собственной конструкции: однопросветные баллонные катетеры различного диаметра с петельчатым фиксатором, жесткие проводники типа "рельс", для проведения и фиксации петельчатых баллонов, итродъюсеры больших диаметров <8-14 Р) с регулируемым обжимом катетера, которые,легко пропуская сравнительно толстые баллонные, катетеры,обеспечивают надежную герметичность отверстия, а также специальный улавливатель (вариант корзинки Дорнье) для захвата й проведения катетеров во время интракар-дяальных манипуляций. Петельчатый баллон вместе с. проводником типа "рельс" составляют жесткую систему, которая обеспечивает надежную доставку дилататора к митральному клапану; управляет мое его перемещение и активную фиксацию в нужной позиции, а также предоставляет-возможность, при необходимости, проведения второго баллонного катетера по этому же проводнику. Последнее , обстоятельство позволяет производить одновременную компрессию двумя баллонами, избегая повторной.пункции■ сосуда и межпред-сердной перегородки.

Операционным доступом к митральному клапану для КБВ 'являлось пункционное отверстие в бедренной вене. Пункция вены выполнялась в паховой области, после чего производилась катетеризация правых камер сердца через интродъюсер, ЭММ, транссепталь^ая пункция и дилатация отверстия в межпредсердной перегородке ангиопласгическим катетером. Наряду с бедренной веной, кагатировалась- также бедренная артерия для ретроградного проведения катетера в аорту и левый желудочек с целью ЭММ и КАКГ на диагностическом этапе операции и постоянного мониторинга .АД во время вмешательства.

Доставка баллона к митральному клапану осуществлялась по пути: "бедренная вена - правое предсердие - левое предсердие -левый желудочек" с помощью жесткого проводника типа " рельс". При установке проводника в области верхушки, левого желудочка, проведении или замене баллонного катетера следует избегать резких поступательных движений системой ввиду опасности перфорации миокарда левого желудочка. Исходя ив современных представлений о биомеханике митрального клапана и прочностных свойствах его элементовпри выполнении КБВ соблюдался принцип постепенного наращивания.дилатирувдкх усилий при многократных и длительных компрессиях. При соблюдении этого принципа разрывающее ;усилие реализуется на стыке тканей с различными модулями эластичности, текучести и прочности, то "есть па кошссурам. Этот эффект достигался путем применения последовательно сменяемых . дилататоров с возрастающим максимальным диаметром или при постепенном - от компрессии к компрессии - увеличением объема наполнения одного баллона большого максимального диаметра. Нарушение принципа постепенного наращивания усилий или применение дилататорз.диаметром, превышающим максимально допустимый предел(диаметр фиброзного.кольца плюс 20% минус толщина створки) может привести к разрыву створок или их отрыву от фиброзного кольца.

Учитывая особенности архитектоники митрального клапана, ервые 1-Е компрессии выполнялись в подклапанном пространстве, ри этом происходила частичное разделение и (за счет плаоти-.еской деформации) удлинение хорд, чем достигалось, с одной стороны, устранение препятствия кровотоку под клапаном, а с другой стороны, мобилизация створок. Несоблюдение такой последовательности компрессий может привести к разрыву подклапанных структур при КБВ или плохим функциональным результатам операции ввиду нескоррегкрованного подклапаннога стеноза даже при адекватно разделенных комиссурах.

При заполнении дилататора, находящегося в створе клапана, рентгенконтрастным физраствором, балкон приобретает форму .песочных часов за счет."талии" - отпечатка суженного "места. Исчезновение "талии" и появление флотирующих движений баллона •свидетельствует о разделении комиссур. В этот момент необходимо' активно удерживать баллонный катетер от .резких поступательны К движений. Tat:, как при этом петелька увлекаемого потоком крови дилататора может соскочить с жесткого проводника и пер-

- 9 -

форировать стежку левого желудочка.

По окончании операции выполнялись контрольные РКАКГ, ЭММ, ЭХОКГ, удалялись проводник,' катетеры и йнтродтюсеры, а на места пункций бедренных сосудов . накладывались давящие повязки. Больные после-КЕВ помещались под наблюдетие в отделение интенсивной терапии и реанимации,откуда переводились на общее отделение на следующий день при отсутствии осложнений.Для профилактики инфекционных осложнений всем больным внутримышечно назначались антибиотики широкого спектра действия в обычных дозировках.Для поддержания сердечной деятельности вводились . сердечные гликозиды, препараты калия, мочегонные, а при наличии показаний и антиаритмические средства, коронаролитики и другие препараты.

При отсутствии осложнений'выписка больных осуществлялась, в среднем, на 3-5 день после операции. При выписке больным был рекомендован курс противоревматической и восстановительной терапии е кардиологическом стационаре или по месту жительства амбулаторно. Реабилитационные мероприятия, динамическое наблюдение за больными, перенесшими КЕВ, трудовая экспертиза.аналогичны таковым после ЗМК.

Осложнения КЕВ митрального клапана.

Анализ структуры интра - и послеоперационных осложнений эн~ доваскулярной коррр@кцки МС показал, что среди осложнений, характерных для зндовшкулярных вмешательств, специфичными для КБВ митрального клапана являются разрывы клапанных элементов, перфорация камер сердца и сирдечнач недостаточность. Имевшие место нарушения мозгового кровообращения, временные нарушения сердечного ритма и местные осложнения "(гематома бедра, тромбоэмболия бедренной артерии) могут гстр§чаться-и при диагностической катетеризации сердца, хотя вероятность их возникновения выраженность при КБВ представляются несколько большими.

Среди 140 больных зафиксировано' 38 - случаев различных осложнений (27,147. к общему числу пациентов). Общая летальность составила 6 больных или 4,23£, умерших в сроки до 2 недель после операции. Представление об общей структуре осложнений КЕВ митрального клапана дает таблица 1: :

Таблица 1

Характер Кол-во осложнения осложнений % к общему кол-ву осл.. При этом умерло % к. кол-ву лет. исход.

Появление «

усиление регур-

гитации:

-без разрыва

иапан. с'тр-р 5 13,16 - -

-с разрывом

створки, корд 5 13,16 р 33,33

Всего по группе: 10 "26,30 2 33,33

Гемоперикард:

-вследствие пер-

форации камер 7 18,40 2 3?, 33

-непосредств.пос-

ле транссепгаль-

ной пункции 2 5,26 -

'¡¿после дилатации

гпункц. отверстия 5 13,16 - -

Всего по группе: 14 36,84 2 33,33

Нарушения мозго-

вого кровообр-я 6 15,80 - -

Серд. недост.• 4 10,52 О 33,33

Пароко.тахикардия 2 5,£6 . - -

Гематома бедра . 1 • 2,63 -

Тромбоэмб.бедр. арт. 1 ■ 2,53

ИТОГО: за 100,00 б 100,00

Одним из наиболее тяжелых осложнений КБВ является повреж-

дение клапананных элементов (разрыв передней створки, частичный отрыв ее от ¡шброзного кольца, разрыв хорд или отрыв верхушки папиллярной мшоды. комбинированные повреждения), которые приводят к недостаточности клапана 3 степени, требующей экстренной коррекции в условиях КК. Разрыв» кжапана ногникадл при нарушении принципов постеленного наращивания дилатарующего усилия соосности дидататора с траекторией притока левого желудочка, а также при выборе баллона слишком больаего диаметра (в одном случае была недооценена гнпоплагш фябрбгного кольца). после внесения соответствующих корректив в методику этого осложнения более не отмечалось. Рэззгаэвиаяея в ряде случаев состкшиссуротомная недостаточность (появление • или усиление регургптнции без повреждения элементов клапана) не превышала степени и не требовала экстренного хирургического вмешательства.

' Наиболее частым осяоАН-ннем КЕЕ митрального клапана чел ется гемоперикард, который возникает вследствие перфорации камер сердца или технически;-; сшибок при выполнении транссепталь-ной пункции. Следует отметить, что гемоперикард вследствие неточно выбранного места трэнесептальной пункции при КЕБ наблюдается чаще, чем при диагностической манипуляции, так как при вальвулопластике для проведения митрального дилататора пункшз-ояное отверстие предварительно дгаатируетса ангшядастаческим катетером.. При возникновении-кровотечения в полость перикарда немедленно пунгадаанно накладывался штраперикаг диак ный дрена* проводилась аспирация крови шпркцэлх и ее рейноузпл в артериальный катетер, Перфорация »«кокарда в ходе операции проявлялась . резко нарастающими пркгнаками тампонады сердца. Практика показала, что сохранение или возрастание темпа гатраперикарди-ального кровотечения с темпом.150-200 мл/мин а более в течении 3-5 минут активной аспирации крови ащнщауи черев дрена* является показанием для экстренной •горасс-томки я ушгзнп? раны сердцу. Экстренное вмешательство при перфорации камеры сердца (левого желудочка) не потребовалось только в одном случае, когда полость перикарда была облитернроввяа вследствие ранее перенесенной операции 5НК. Опыт пскгвывает» что соблюдение вышеизложенных мер безопасности иятрчкэрдп&зьных • манипуляции и ЭХ0КГ-контроль Езш««?раополо»?||ия хала иглы и овальной ямки при выполнении транссепта&ксй пункции позволяют значительно снизить риск возникновения масспвюго гечс-яерикарда в ходе КЕЕ

митрального клапана. ' |

Большинство случаев нарушения мозгового кровообращения наблюдалось в 'период , разработки и освоения методики КБВ мит-_ рального клапака. Анализ показал, что причиной наиболее выраженных и стойких нарушений являются тромбоэмболии церебральных сосудов вследствие тромбооСраэования на поверхности инструментов или фрагментации нераспознанных тромбов левого предсердии или его ушка. С целью профилактики этого осложнения всем больным аа 7-10 дней до операции назначался аспирин в микродозах, во время операции, для улучшения реологии крови, вводились по-' лиглюкин или его аналоги, а для предупреждения тромбообраэова-. ния все инструменты смагывшшсь или промывались раствором гепарина. С этой же цадьр перед введением баллонного■катетера больному внутривенно вводился гепарин из расчета 100 ед./кг веса. Для профилактики воздушной микрозмболии пузырьками воздуха из межоболочечного пространства двухслойного баллона ди- ■ лататор раздували физраствором дважды:, по водой перед введением его в интродъюсер и в нижней полой вене перед проведением через шжпредсердную перегородку в левые камеры сердца. Несмотря н разработанные нами меры профилактики, объективные трудности дооперавдонной диагностики тромба левого предсердия и риск его фрагментации обуславливают вероятность развития тромбоэмболии в ходе КБВ митрального клапана и сложность ее прогнозирования.

Стойких нарушений сердечного ритма в Ходе КБВ митрального клапана или после операции не обмечалось. Групповые акстрасиетоды, дважды перешедшие в приступ жароксизмальной тахикардии] возникали вследствие раздражения эндокарда катетерами или проводником и купировались либо самостоятельно после прекращения контакта; инструментов > со стеркой сердца,^ либо после введения антиаритмических (препаратов. ¡.Нарушен™ атрио-I вентрикулярной проводимости пос'де КБВ .не'наблюдалось. Развив-| шиеся у некоторых больных нарушения сердечного ритма (Тахикардия, тахисистолическая форма мерцательной аритмии, частые ; 'экстрасистолы) в отдаленном .послеоперационном периоде являлись проходили после коррекции лекарственной терапии. Профилактика и лечение острой сердечной недостаточности в интра- и послеоперационном периоде производилась по стандартным схемам (как и при ЗМК) и особых комментариев не требуют.

ш ъьне/шшмщ, бШднШс в те^Ли^сй 1 .

К АНН."

лирования бедринных сосудов (тромбоз, гематома бедра) после удаления катетеров и штродъюсеров по окончании операции на месте пункции накладывались давящи* повязки на 24 часа и дважды, с интервалом в 4 часа, под колу живота вводилось 2500 ед. гепарина. __________________.

____Результаты.КЕВ митрального клапана

Эффективность КБВ митрального клапана оценивалась по Динамике морфологических и' гемодинамйческих показателей, а также по клиническим результатам, среди морфологических критериев наиболее важным является плоладь клапанного отверстия в диастолу, измеряемая при ЭХОКГ. Практика показала, что другая величина - диастолическая сепарация створок - менее информативна, ввиду различной конфигурации клапанного отверстия." Изменения внутрисердечной гемодинамики в результате КБВ оценивались по данным контрольной ЭММ в конце операции (давление в ле-еом предсердии и в легочной артерии, трансвалььулярный диаото-лический градиент давления) и при ЭХОКГ (ударный объем левого желудочка, фракция выброса; сердечный индекс и при допплермет-рий - трансвальвулярный диастолический градиент давления). Анализ клинических результатов КБВ митрального клапана проводился на основании динамики функциональных классов по. NYHA.

Непосредственные результаты операции

Динамику морфологических характеристик морального клапана сразу после КБВ иллюстрирует таблица 2. Необходимо отметить,' что в период становления методики(первые 25-30 операций) морфологический эффект КБВ был относительно невысок. Так, в реауль-. тате первых 20 операций кратность увеличения площади отверстия составляла от 1,5 до 2,0 а величина площади, измеренная после дилатации, колебалась от 2,0 до 2,72 см2.

Создание однопросветного баллонного катетера и средств его доставки в суженный клапан, обобщение накопленного опыта позволили разработать оригинальную методику КБВ митрального клапана и унифицировать технические приемы вальвулопластики, что привело к значительному улучшению и стабильности морфологических результатов операции.

- и -

Таблица 2

! Группы Сепарация ство- Кратн. Площдь клапанного Кратн.

рок,см при- отверстия,см2 при-

б-ных до КБВ после КБВ ;роста до КБВ после КБВ роста

Неосл. ' - 1,10± 2,30+ 1,00+ 3,80+

МС(п=23) 0,12 0,21 2,09 0,13 1,81 3,80

Капьци- 0,80+ . Д,89+ 0,50± 2,83+

ноз(п=38) 0,06 . 0,11 ■ 2,36 0,10 1,32

Фиброз 0,83±' г,оз± 0,55+ 3,28+

,(п=72) 0,10 0,13 2,44 0,08 1,70 5,96

Рестеноа 0,81+ 1,92+ 0,51+ 2,91+

(п=35) 0,06 0,14 2,3? 0,06 1,63 5,70"

По всей серии (п=140) 0,97+ 0,15 2,20+ . 0,21 2,41 1,03± 0,32 3,57+ 1,76 3,415

Анализ показал, что степень прироста площади клапаЦюго отверстия во многом определяется максимально дилатирующм, метром баллонного катетера, причем наилучшие результаты ны при использовании дилататоров диаметром от 2? до 32 мм. ОдУ нако, ■ использование баллонов таких размеров с большим объемов заполнения и длительным рабочим циклом (наполнение - компрессия - опорожнение) требовало длительной (от 30 сек и более) окклюзии кровотока во время; компрессий, что особенно нежелательно при значительной легочной гипертензии и общей гипоксемии, при выраженном МС. В значительной 'мере этот недостаток компенсировался двухбаллонно'й методикой (синхронная компрессия двумя небольшими дилататораш с большим суммарным диаметром), по которой было выполнено. 15 операций с хорошими результатами Несмотря на это, двухбаллонная система обнаружила ряд .недостатков., основным из которых является неравномерность воздействия на пери-

метр суженного клапана, что привело в 2 случаях к повреждению клапанных структур. Усовершенствование конструкции баллонного катетера снизило время окклюзии кровотока дилататором 32 мм до 15 сек, что позволило в дальнейшем отказаться от двухбаллонной КБВ.

Другим фактором, влияющим на результаты КБВ, является состояние тканей, образующих клапанные структуры, их эластичность, прочность и пластические характеристики. При осложненных формах порока эти качества снижены, поэтому использование в этих случаях дилататоров даже больших диаметров зачастую дает субоптимальный результат. Кроме того, толстые, малоподвижные, ригидные створки, выраженный подклапанный стеноз ограничивают выбор максимального диаметра баллона ввиду угрозы разрыва клапана, что, в свою очередь, значительно уменьшает величину остаточной пластической деформации клапанных структур и существенно ухудшает морфологический эффект операции. Эти положения подтверждаются также тем, что из 5 разрывов клапанных структур в ходе КБВ в 4 случаях это осложнение возникло у больных с осложненными формами МС. Именно поэтому,1 наименее эффективной оказалась КБВ в группе больных с МС,. осложненным выраженным кальцинозом, где конечный диаметр клапанного отверстия более 2,3 см достигнут только у 2 больных из 38, а у 27 он оказался менее 2,0 см. Несколько лучшие результаты получены у пациентов с МС, осложненным грубым фиброзом(72 человека): конечный диаметр клапана более 2,3 см - у 12 больных, от 2,0 до 2,3 см - -у 34 и менее 2,0 см - у 34 пациентов.Субоптимальные результаты в группе больных с рестенозом митрального клапана.обусловлены тем, что у этих больных порок сопровождался, как правило, выраженным фиброзом и кальцинозом, большой толщиной и ригидностью створок. В результате 35 операций по поводу рестеноза конечный диаметр клапанного - отверстия более 2,3 см получен только у 3 больных, а менее 2,0 см - у 23. Снижению эффективности КБВ при осложненных формах 'порока способствовало также резкое ,(в большинстве случаев менее 0,9 см) исходное сужение-клапанного отверстия. Наилучшие результаты получены при КБВ по поводу неосложненного МС. "Из 23 таких больных конечный диаметр клапанного отверстия менее 2,0 см получен только у 2 больных (в период становления методики), а у 15 он составил более 2,3 см, причем у 1 больной достигнуто

расширение кхаЬаха до г,В см, у 3 - до 2,7 см. Срэакнте^ки небольшая средняя кратность щщроета. размеров каапшяого отверстия в этой групп© объясняется относительно боль вши исход-, ными размерами и практически отсутствием критического сужения митрального клапана.

I Степень изменений ооковкых покаам-илаи внутрисердечной гемодинамики, которая 1 основном соответствовала степени морфологических изменений клапана показана в таблице 3.

Таблица 3

; : Диастолический Максимальное Систолическое дав-Группы трансвальвулярн. давление в лев. ление в правом

градиент давле- предсердии' желудочке б-ных ния(мм рт.ст.) (мм рт.ст.) , (мм рт.ст.)

: до КЕВ '•. после КБВ до КБВ после КБВ до КБВ после КБВ

Неосл.МС 1б',20± 4,60± 4Й,24± • 20,8б± 50,15± 35,80±

(п=23) " 3.9Ц 2,10 7,71 5,11 18,31 8,23

Кальциноа 25,70± 6,30±' 44,99± 24,10± 59,В0±

Сп-38) 6,91 3,12 8,82 6*31, 18,20 . 11,17

Фибро^' 25,20± ' 8Д0± 44, "¿У г 23,64± 69,40+ 43,204-

6,10 3,10 8,14 6,21 17,91 11,21

Яеотеноз 25,40± 6.20± 44,84± 23,96± 61,30± 45 ,'40+

' (п-35) 5,00 3,10- 8^18 6,61 18,12 .11,60

По/всей .23,60± Б, 704 44,20+ ^ 21,60+ 68,70± 42,30±

серии, 6,47 2,90 8,1Г " 5,70 17,20 10,70

(п-140)

Нормализация давления в левом предсердии отмечена у 76 больных, однако у 25 пациентов с адекватно дилатированным клапаном и давление в левом предсердии составило более 25 мм рт. ст. Это в какой-то мере объясняется тем, что у подавляющего числа этих больных ди&столическое давление в левом желудочке' возросло в результате операции на 3-4 мм рт.ст., что составля-

- 1Т-

ет до 25% от исходного. Можно предположить, что основной причиной сопротивления притоку со стороны левого желудочка является его относительная объемная перегрузка после операции вследствие детренированности миокарда, обусловленной длитедь-тной гиповолеыией на фоне МО. Факторам, способствующими разт витию относительной леЕожелудочковой недостаточности, явля-.л ются также ревматический кардиосклероз и операционная травма.

Одним ив основных показателей тяжести порока считается максимальный трансвальвулярный градиент давления, который от-, рахает степень сопротивления суженного отверстия кровотоку. У 98 бальных (62,8%) этот показатель после операции составил от 2 до 5 мм рт. ст., т.е. стал физиологическим, однако у 40 пациентов (28,б£) его величина имела значения в пределах от 5 до 15 мм рт. ст. Иг этого числа 38 человек имели осложненные формы порока с исходно высокими цифрами давления в левом предсердии и трансЕальЕуляркого градиента, резкое сужение отверстия. Поэтому в группах больных с осложненным пороком, особенно с выраженным кальцинозом, средняя величина, остаточного максимального градиента в среднем выше 6 мм рт.ст.. Это объясняется тем, что именно в этик группах во многих случаях выполнить адекватное расширение клапана не удалось ввиду грубых Морфоло- ' гических изменений.

, Коррекция МО методом КБВ привела к снижению систолического давления в малом круге кровообращения у всех оперированных больных. Величина легочной гипертензии оценивалась по величине систолического давления в правом желудочке. Снижение этого показателя до нормальных цифр отмечено у 45 больных (32,1%)',у 48 систолическое давление в правом желудочке к концу операции было в пределах 35-50 мм рт.ст. и у 38 (27,1%) - более 50 мм рт.ст. Следует отметить, что нормализация, давления в правом желудочке произошла только у тех больных, которые тлели исходное систолическое давление менее 60 мм рт.ст. У больных с исходно высокой легочной.гипергензией (50% системного давления и выше) к концу операции систолическое давление в правом желудочке хотя и снижалось на 20-35 мм рт.ст., но оставалось достаточно высоким. Именно поэтому наилучшие результаты КБВ были получены у больных с'неосложненным МС при относительно . исходном сужением отверстия, недлительным , анамнезом г-^а, исходно низкими цифрами давления в майом круге крово- -обращения. И наоборот - грубые морфологические, изменения кла-?..

пана, длительность заболевания и высокая легочная гипертензия ■ у больных с осложненным МС, особенно при массивном кальцинозе и рестенозе препятствую^ нормализации давления в малом круге кроворбращения в процессе КБВ, что ухудшает состояние больных в непосредственном послеоперационном периоде и затягивает сроки реабилитации.

Отдаленные результаты КБВ митрального клапана

д ■

Отдаленные результаты операции прослежены через , месяце* у 111 больных, через 12 месяцев - у 97 и через 2 года и. более^-у 15. Контрольное обследование включало в себя опрос жалрб, физикальный осмотр, ЭКГ, ФКГ, ЭКОКГ о допплерметрией. При этом морфологические и гемодинамические параметры клапана оценивались по данным УЗИ, а клиническое обследование позволило определить функциональный класс по ЫУНА. Динамика размеров клaлaнv ного'отверстия в течении первого года после КБВ отображена ^ таблице 4.

Таблица .4

Сепарация створок в Площадь клапанного

Группы ' диастолу (см.) отверстия (см2) - ■

больных После Через ) Через 'После .Через Через

КБВ 6 мес. 1 год КБВ 6 мес. 1 год |

Неосл.; ' 2,30+ 2,38+ 2,31 + 3,80+ 3,90+ 3,934:

МС . 0,21 0,27 - 0,18 0,81 1,84 1 ,ц!

Кальциноз 1,89+ 1,88± 1,71± 2,83+ 2,80+ 2,7 6±

0,11 0,13 0,15 1,32 1,77 1,09,

Грубый 2,03+ 1,90+ 1,80± 3,28+ 3,10+ з,;оф

фиброз 0,13 0,11 0,21 1,70 1,46 1.1Г"

Рестеноз 1,92+ 1,80±- 1,78+ 2,91+ ."2,87+ 2,83$

0,14 0,15 0,17 1,63 1,68 1,46

По всей 2,20+ 2,17± 2,04+ 3,57+ 3,52± 3,20+

серии 0,21 0,24 0,23 . 1;7б 1,61 1,52

~ 19 -

Как видно из таблицы, по воей серии больных прослеживается тенденция к уменьшению диаметра клапанного отверстия через год после операции в среднем на S ш (9,1%),- а площади - . на 32 мм2 (или 91),- что обусловлено} с одной стороны, рестено-• ' вами а с другой стороны, .-.частичной редукцией остаточной де- '•• формации клапанных и параклапанных тканей, которая достигается при. многократных и длительных компрессиях баллоном, диаметр которого превышает должный конечный диаметр клапанного от-л верстия на 30 X. В дальнейшем отмечена стабилизация,, геометрических параметров клапана. Некоторое увеличение рагмёров клапанного отверстия в группе больных с неосложненным МО через 6 мес. после КБВ объясняется тем, что непосредственно после операции замеры выполнялись на фоне реактивного- послеоперационного отека элементов клапана и параклапанных, тканей в ответ на ' интраоперационную травму, что существенно занижает истинные, результаты. -

В сроки наблюдения от 8. меЪ. до 1,5 лет после КБВ митрального клапана у 6 больных с осложненными,. формами : порока " (4,3%) отмечено развитие рестеноза с уменьшением диаметра клапанного отверстия до 1,2-1,3 см и площади - до 1,3-1,4 см2 и рецидивом симптомов гемодинаыически значимого МС. Анализ показал, что у 3 пациентов из этого числа ввиду грубых морфологических изменений- клшана-:иг;ке£»вершенства методики^первых операций, КБВ была вышженагнезф^ктивноу- - чтсьи обусловило раз- '• ■ витие "ложного" рестеноза в отдаденно^шслеопераЦионном пери-/ -оде. Остальные 3 больных после адекватно выподненной~~вадьву-;' ' лопластики _в сроки от 6. до 14 месяцев После операции -перенесли, обострение, ревматического процесса, подгвержденное ври_обследо---:

вании и лечении в терапевтических''стационарах, которое привело—г-

\ -, -

к формированию истинного рестеноза. - :.. ......- ■.

Динамика величины максимального-диастолического трансваль-, вулярного градиента ..давления на митральном клапане -иг:ударного ' индекса левого желудочка в течение первого года_ после КЕВ представлена в таблице 4 (для удобства сравнения значения гра-{ ; диента после операции даны по результатам ДЕКОКТ). Можно отметить, что; по всей оёрии больных и по-отдельным группам просле_- : живается тенденция к некоторшу; ''парадоксальному" повышению. (по . \ сравнению- с достигнутым в результате-операции) диастолического \ ¡градиента давлении на митральном клапане в-течение первых 6 -сяцев после КБВ даже при неосложненном МС.; Это

- 20 -

прежде всего,- многофакторностью показателя.

Таблйцз. 4

Группы

Трансвалъвулярный градиент (мм рт.ст.)

Ударный индекс левого

желудочка (мл/м:

бодьных

После •КБВ

Через 6 мес.

Через 1год

После КБВ

Через 6 мес.

Черф' 1 ГОД;

Неосл. •

мс

Кальциноа

Грубый фиброз Рестенов

5,7 + 2,80 7,70 3,86 7,50± 8,91 7,68+ з;.41

6,90+ ••3,10

3,53

8,67±

3,66

8,90±

3,76.

6,85+'

.2,70

8,90+

3,24

8,65+

3,93

8,70+

4,10

53,10+ 17., 30 49,70+ 15,60 '50,40+ 14,40 . 49,88± 16,81

54,00+ 16, ЭО 51,60+ 16,10 51,90+ 16,14 51,71+

16,75 ;

54,104 16,70; 52,70+ ■17,20'

17 'ti'1

Чб.зо' -------

52,^ 18,10

По всей серии

7,10+ 3,90

8,18+ 3,61

8,15+ 3,94

50,30+. 17,80

52,11+ 17,60

Относительно низкая величина градиента непосредственна после вмешательства обусловлена последствиями интраоперационной травмы, медикаментозного воздействия, а также» в основном, сор-1 ротивлением притоку со стороны левого желудочка вследствие-, его относительной объемной перегрузки. В.дальнейшем, через '1-1,5 года после операции, вновь наблюдается снижение величины э^Ьго показателя,- что, по видимому обусловлено постепенным'регрессом легочной гипертенвии и стабилизацией состояния всей сердечно-сосудистой системы-при! адекватно выполненной КБВ." ПостеЬ^н-ное, в'течение первого года ¡после КБВ, улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики обуслов,идо улучшение насосной функции сердца, что иллюстрируется возрастанием величины ударного индекса левого желудочка.

- Анатомический и гемодинамический эффект операции, улучшение насосной функции сердца, и регресс лёгочной гипертензии привели .в отдаленном послеоперационном периоде' к существенным положительным сдвигам в клиническом состоянии больных, который, могут быть продемонстрированы динамикой функциональных классо?

ю луна (таблица б).' - 21 - Таблица 5

'\.'НКЦ1"0 (¡ЕЛЬ - ДО Через 6-0 Ч-эреэ 1-1.5 Через 2 года

ый класс "мес.после года после и более после

!0 МУНА - КЕБ КБВ КБВ КБВ

1 33 36 С

74 57 9

<3 ¿5' 2/2" 2/1" • 1

А 56 ■ 1/1" 2/2" -

ВОЕГО: 140 111/3" 97/3" 15

" - числитель' - оСщее количество больных, относящихся к дан-

I ■

юму :-:лаеоу; ъижепателъ - количество гещцщашчеекк аначимьк

^стенозов.

Как видно из таблицы, через 1-1.5 года после операции в 1 2 функциональных классах находилось подавляющее большинство ольных. У 1 больного, который черев 1 год после КБВ митраль-эго клапана находился в 3 функциональном классе, до операции ¿ли выявлены терминальные ргсстройстза гемодинамики, оОуолов-5гныё критическим митральным рестеновом, - осложненным грубым порогом л массивным кальциноэом клапана фоне выраженной егсчяой гшер-текзии. Таким образом, состояние больного по равней!® о доочерационным улучшилось, .а достигнутый эффект ЕВ. выполненной по мивкенным показаниям и носившей паллиатив-ый характер, обеспечил успешное выполнение 1Ж через 44 меся-ев после энцоваскулярного вмешательства. У остальных В боль-ыул (4,3%), обнесенных в отдаленном послеоперационном периоде 3-4 классам по ЫУНА, функциональные расстройства были бусжйдеш гемодинамически значимыми рестенозами (см.выше),.

■Таким ооразом,на основании анализа непосредственных' и от-ал4шмк результатов операций - КБВ ' митрального клапана р*ц:тзэдя*тея весьма эффекткзнш, малстравматичнш и. акономи-егкя вйгоднын хирургическим способом лечения •ревматического С. От^пггелькые недостатки' метода (высокая мануальная слож-ость, .'дистанционное воздействие на клапан, опооредованность братноц информации) существенно не снижают его ценности, что"

позволяет рекомендовать использование предлагаемой методики в клинике, перспективы развития метода основываются на дальнейшем, изучении терапевтических аспектов проблемы, усовершенствовании инструментария, ./разработке научно обоснованной системы реабилитации больных и врачебно-трудовой экспертизы, а также организации учебной базы для подготовки эндоваскулярных кардиохирургов. Результаты опубликованных л этих областях работ позволяют в будущем надеяться на широкое внедрение КБВ митрального клапана в повседневную клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Эндоваскулярная КБВ митрального клапана является новым, самостоятельным, достаточно эффективным методом хирургического лечения ревматического^ МС

■ 2. Учитывая результаты операции при различных формах ревматического МС, ' при неосложненном пороке КБВ является методом выбора, а при МС, осложненном грубым фиброзом, кальциновом и" при рестенозе - альтернативой, традиционным методам хирургической коррекции порока.

" 3. КБВ показана при всех формак ревматического МС. Абсолютными противопоказаниями к операции являются: сопутствующая ' регургитация 2 степени и более, ■ тромбоз левого предсердия, 1 активная фаза ревматического процесса. .

' 4. По сравнению с ЗМК, ввиду более цедящего доступа, эн-| доваскулярная КБВ митрального клапана имеет более широкие по- ! казания за счет контингента больных ■ с выраженными расстройствами гемодинамики, соответствующими терминальной стадии порока 4 классу по МУНА.

5. Паллиативная КБВ, предпринимаемая для«стабилизации гемодинамики у больных с выраженной деформацией клапана и значительными расстройствами кровообращения может рассматриваться как подготовительный этап к радикальной операций в условиях ИК.

6. КБВ, выполняемая по поводу рестеноза митрального клала-, 'на после ЗМК или ОМК, а также повторная КБВ не сопряжена с дополнительными техническими трудностями.

7. Основными преимуществами КБВ по сравнению с традиционными методами хирургической коррекции МС являются:' малая трав-матичность, относительная„дешевизна, короткий послеоперационный период, возможность многократного выполнения повторных.

операций, отсутствие осложнений, связанных с торако -, пери-кардо-, и кардиотомией.

8. Основные осложнения КБВ,- гемоперикард, артифициальная недостаточность, разрывы, клаланных структур, воздушная эмбо-' лия, местные осложнения,- обусловлены только погрешностями в технике выполнения операции. и'-предоперационного обследования. Тромбоэмболия сосудов головного-, мозга является вероятным и труднопрогнозируемым осложнением КБВ, причиной которого при правильной технике операции-является невыявленный до операции тромбоз левого предсердия. '

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. КБВ рекомендуется в качестве хирургического метода лечения практически всех форм ревматического МС.

2. При выраженной дегенерации митрального клапана, сопровождающейся крайне тяжелыми расстройствами кровообращения, целесообразно выполнение паллиативной КБВ, стабилизирующей гемодинамику, как подготовительного этапа в условиях ИК.

« 3. Диагностическая программа отбора больных на операцию должна включать общеклиническое обследование, ЭКГ-, ФКГ, рентгенологическое исследование, ЭХОКГ с допплерметрией. Больным с ■выявленной митральной.регургитацией £ ст. и более, тромбозом 'левого предсердия и активной фазой ревматического процесса КБВ митрального клапана противопоказана.

■ 4. О целью профилактики тробаэмболических осложнений целесообразно всем больным за 5-7 суток до операции назначать дезаг,реганты: аспирин в мккродозах, курантил и др.

5. КБВ митрального клапана рекомендуется' выполнять с ■ подстраховкой кардиохирургической бригадой при наличии в рент-геноперационной необходимых материалов и оборудования для вы--полнения экстренной торакртомии. Следует также предусмотреть возможность организаций срочной операции в условиях Ж.

6. Доставка петельчатого-баллонного катетера к митральному" клапану должна осуществляться по жесткому проводнику типа "рельс" путем: бедренная вена - правое предсердие - левое предсердие - митральный клапан. При этом пункционное отверстие .в межпредсердной перегородке предварительно расширяется анги-опластическим дилататором.

- 7. С целью профилактики гемоперикарда транссептальную пункцию рекомендуется выполнять под контролем ЗХОКГ, избегать резких поступательных движений жестким проводником, активно удерживать баллонный дилататор от высокоамплитудных флотирующих движений, врзникающих после разделения комиссур.

8. При возникновении интраперикардиального кровоизлияния в ходе КБВ необходимо дренировать полость перикарда с последующей реинфуэией крови в артериальный катетер. В случае продолжающегося в течении 5 минут кровотечения с темпом 150-200 мл/мин при непрерывной аспирации рекомендуется экстренная то-ракотомия.

9. Терапевтическое лечение в непосредственном и отдаленном послеоперационных периодах после КБВ митрального клапана, динамическое.наблюдение больных, врачебно-трудовая экспертиза-аналогичны схемам реабилитации после перенесенной ЗМК.

Сгогоок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Катетерная баллонная дилатация в хирургическом лечении митрального стеноза у/Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1989.-С. 40-41.

2. Кзтетерная баллонная вальвулопластика при лечении осложненных форм митрального стеноза'У/Материалы 10 научной конференции молодых ученых и специалистов академии.- Л., 1990.-С. 11 (со-'

. авт. Быков В.И.). ■

3. Роль кагетерной.баллонной вальвулопластики в хирургическом лечении ревматического митрального'стеноза //Актуальные воп-

1 росы сердечно-сосудистой хирургии.- СПб.1994.-С. 87-89 (соавт. Силин В.А. .Сухов В.К.)