Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль кардиологических факторов в развитии расстройств адаптации и нозогенных личностных реакций у больных, перенесших инфаркт миокарда

003464028

На правах рукописи

Габбасова Эльвира Равилевна

РОЛЬ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ

РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ И НОЗОГЕННЫХ ЛИЧНОСТНЫХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 Кардиология 14.00.18 Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 2 (.;/.р

Оренбург-2009

003464028

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководи гели: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Коц Яков Иосифович,

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Дереча Виктор Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор

Иванов Константин Михаилович

доктор медицинских наук Бабин Сергей Михайлович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 1 » апреля 2009 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г.Оренбург, ул. Советская, д. 6), зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан » Ф^^-Сг., Л С 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

1Ц1. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее серьезных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), которая остается в настоящее время основной причиной инвалидизации населения и смертности в большинстве стран Европы, в том числе и в России (Оганов Р.Г., 2000; Сыркии А.Л., 2003). Значительная распространенность и тяжелое течение коронарной болезни, частые се осложнения обуславливают, по данным ВОЗ, до 39-56% случаев смертности (в т.ч. внезапную смерть), требуют поиска эффективных мер лечения и реабилитации больных, перенесших ИМ, а также мер вторичной профилактики (Габинский Я. Л., 1994; Оганов Р.Г., Фомина И.Г., 2006; Kannel W.B., 1990; Nyboe J., Jensen G., et al„ 1991; Alderman M. H., 1992). Одной из причин неблагоприятного течения постинфаркгного периода являются те психические расстройства, которые обусловлены собственно ИМ.

Проведенные комплексные исследования свидетельствуют о значительной распространенности психических расстройств при ИМ и постинфарктном кардиосклерозе (Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1987; Урсова Л.Г., 1973, 1988; Цивилько М.А., Коркина М.В., Моисеев B.C., Бондарева В.В., 1991; Сму-левич А.Б. и соавт., 1992, 1994, 2005; Дробижев М.Ю., 1997, 2000; Crowe J.M. с соавт., 1996). Их частота, по данным разных авторов, составляет от 33 до 80% (Тополянский В.Д., Струковская М.В.,1986). Основная доля этих расстройств, приходится на эмоциональные нарушения, как следствие острого тяжелого стресса, а также на последующее тревожно-депрессивное реагирование личности на свою физическую болезнь и на необходимость адаптации к новым условиям существования (Чазов Е.И., 2003).

В последнее время возрос интерес к реакциям личности больных ИМ на свое заболевание (Николаева В.В., 1987; Цивилько М.А. и соавт., 1991, 1998; Березин Ф.Б., 1998; Атаманов A.A., 2000; Погосова В.Г., 2002; Чернова М.А. и соавт, 2003; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Spertus J.A. и соавт., 2000), однако при этом недостаточно изучены психологические механизмы нарушений адаптации больных к своей болезни и к сложившейся жизненной ситуации. Психические расстройства у больных, перенесших ИМ, нуждаются в изучении в зависимости от личностно-субъективного восприятия пациентами сложившейся жизненной ситуации и от личностной оценки роли отдельных проявлений болезни, значимости её отдельных компонентов или факторов для выживания и адаптации.

Особое клиническое значение для прогноза эффективности лечения и реабилитации представляют те расстройства адаптации больных, которые развиваются сразу после перенесенного ИМ и которые, в последующем, осложняются патологическими реакциями личности - нозогениями (Смулевич А.Б. и соавт., 1992, 1997; Дробижев М.Ю., 1998, 2000). Вместе с тем, не выяснены

причинные зависимости данных психических отклонений от конкретных кардиологических, межличностных и социально-психологических факторов. Не установлена роль этих факторов в развитии расстройств адаптации. Речь идет в первую очередь о необходимости изучения механизмов совладающего поведения (копинг-стратегий) в процессе адаптации больных ИМ к кризисной ситуации (Александровский Ю.А., 1976, 2000; Балл Г.А.,1989; Воробьев В.М.,1993; Бодров В.А., 1995; Сандомирский М.Е., 2001; Eliot С., Eisdofer С.,1982; Gar-mezy N.,Rutter M., 1983). При этом особенно страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной индивидуальной приспособляемости (самопонимание, самоорганизация, самоконтроль, самооценка и т.п.). Однако их патопсихологические проявления, а также поведенческие профили у больных после перенесенного ИМ пока не выяснены и нуждаются в изучении, прежде всего в целях повышения эффективности восстановительного лечения этих больных. Не менее важно при этом разработать научно-обоснованные рекомендации по психокоррекции адаптивных расстройств и нозогенных личностных реакций у больных, перенесших ИМ. Необходим также дальнейший поиск методов саморегуляции психоэмоционального состояния этих больных в постинфарктном периоде.

Цель исследования - определить роль кардиологических и ассоциированных с ними социально-психологических и межличностных факторов в развитии нарушений адаптации и нозогенных личностных реакций у больных, перенесших инфаркт миокарда, и разработать подходы по их психокоррекции.

Задачи:

1.Оценить у больных, перенесших инфаркт миокарда, психотравмирую-щую и дезадаптивную роль кардиологических (клинических и функциональных) и ассоциированных с ними социально-психологических и межличностных факторов.

2.Определить клинико-психопатологические формы расстройств приспособительного реагирования и изучить психологические механизмы совладающего поведения (копинг-стратегии) у больных в подостром периоде инфаркта миокарда.

3.Выяснить закономерности патологических личностных реакций (нозо-гений) у больных с постинфарктным кардиосклерозом и определить роль в их генезе факторов нервно-психической устойчивости, адаптационного потенциала, характерологических особенностей больных и их смысложизнеиных ориентации.

4.Адаптировать применение у лиц, перенесших инфаркт миокарда, тренинг эмоциональной регуляции на основе метода биологической обратной связи с электроэнцефалографическим контролем для коррекции расстройств приспособительного реагирования.

Научная новизна. Клинические, электрокардиографические и эхокар-диографические проявления подострого периода ИМ и постинфарктного кардиосклероза впервые изучены с позиций их влияния на адаптивное поведение больных. Установлено, что наибольшее психотравмирующее и дезадаптивное воздействие на больных оказывает их субъективно-тревожное восприятие собственно кардиологических факторов: проявлений боли; аритмий; негативных изменений на ЭКГ или ЭХО КГ; степени обширности ИМ и его осложнений; снижения объема и интенсивности переносимых физических нагрузок. Найдено, что у больных в подостром периоде ИМ развиваются выраженные расстройства адаптации с преобладанием эмоциональных проявлений, а для больных с постинфарктным кардиосклерозом типичны гипернозогнозические реакции личности в форме невротических тревожно-фобических состояний или па-тохарактерологического синдрома по типу ипохондрии здоровья.

При восстановительном лечении больных, перенесших ИМ, впервые адаптирован и предложен для практического применения метод ЭЭГ-БОС тренинга. Доказано, что психокоррекция эмоциональных расстройств у больных, перенесших ИМ, с использованием саморегуляции альфа-активности методом ЭЭГ-БОС тренинга способствует более быстрому и более устойчивому снижению выраженности клинических признаков тревоги и депрессии. Показаны преимущества данного метода в сравнении с психофармакологической терапией. При применении метода ЭЭГ-БОС тренинга отсутствуют побочные эффекты, типичные для психотропных средств, не генерируются медленноволновые ритмы в коре головного мозга, отсутствует вероятность формирования зависимости от средства лечения.

Практическая значимость. Полученные результаты важны для разработки мер по повышению эффективности восстановительного лечения больных ИМ, по предупреждению его осложнений, снижению инвалидизацин. и смертности среди кардиологических больных.

Результаты исследования имеют значение для раннего распознавания адаптивных расстройств и патологических личностных реакций у больных, перенесших ИМ, для более полной их психопатологической оценки и своевременной психокоррекции. Выявленные закономерности расстройств адаптации способствуют разработке технологий повышения адаптационного потенциала личности больных и снижению частоты личностных патологических реакций. Материалы диссертации имеют значение для практической подготовки кардиологов, врачей общей практики, участковых терапевтов, а также психиатров, психотерапевтов, клинических психологов.

Сведения о внедрении. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу кардиологического отделения Оренбургской муниципальной клинической больницы восстановительного лечения, а также в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии и

на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФП11С Оренбургской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние больных, перенесших ИМ, зависит не только от органических и функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе. Во многом оно определяется также субъективной оценкой больными клинической роли проявлений болезни, личностным отношением к отдельным признакам заболевания и факторам складывающейся жизненной ситуации. Наибольшее психо-травмирующее воздействие на больных в под остром периоде ИМ оказывают такие кардиологические проявления, как болевой синдром (стенокардия), снижение переносимости физических нагрузок, обширность ИМ, аритмии, негативные изменения на ЭКГ или ЭХО КГ, другие осложнения ИМ и их неблагоприятная динамика. При постинфарктном кардиосклерозе наибольшее психо-травмирующее значение для личности больных имеют болевой синдром, снижение объёма и интенсивности переносимых физических нагрузок, нарушения ритма сердечной деятельности, постинфарктная аневризма сердца, негативные изменения на ЭКГ или ЭХО КГ.

2. Ситуация жизненного кризиса у больных, перенесших ИМ, определяется наличием как собственно кардиологических факторов, так и ассоциированных с ними проблем межличностного и социально-психологического характера, включая переживания по поводу необходимости госпитализаций, длительного лечения, реабилитации. Совокупность данных нсихотравмирующих факторов обуславливает нарушения адаптации в подостром периоде ИМ и личностные реакции в форме нозогений у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

3. Для повышения эффективности лечения и реабилитации больных, перенесших ИМ, важным является своевременно диагностировать не только особенности реакции личности и расстройства адаптации, но выяснить также индивидуально-личностные свойства, степень нервно-психической устойчивости и уровень адаптационного потенциала, стратегии совпадающего поведения и смысложизненные ориентации больных. Такие данные необходимы, прежде всего, для психологической мобилизации больных на восстановление и повышение их адаптивных ресурсов.

4. При психокоррекции расстройств адаптации и приспособительных реакций личности у больных, перенесших ИМ, обязательным является психотерапевтическое изменение отношения личности к кардиологическим и ассоциированным с ними психотравмирующим факторам, а также обучение больных саморегуляции своего эмоционального состояния с помощью психоэмоционального тренинга на основе биологической обратной связи (ЭЭГ-БОС тренинг).

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсужда-

лись на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург, 2006г.); на региональных научно-практических конференциях (г. Оренбург, 2006г; 2007г.; г. Челябинск, 2008).

Список публикаций. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья, рекомендованная ВАК.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 190 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 242 источника (130 отечественных и 112 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 рисунками, 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ¡Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 120 мужчин в возрасте от 30 до 60 лет, находившихся в 2006-2007г.г. на лечении и реабилитации в кардиологическом отделении Оренбургской муниципальной клинической больницы восстановительного лечения. Больные были распределены на 3 группы по 40 человек в каждой.

В первую группу вошли больные, поступившие на восстановительное лечение в подостром периоде ИМ. Вторую группу составили 40 человек с постинфарктным кардиосклерозом через 1-8 лет после впервые перенесенного ИМ. В третьей (контрольной) группе было 40 больных ИБС, стабильной стенокардией П-ШФК (классификация канадского общества кардиологов, 1976) без ИМ в ¿шмнезе.

Критерии включения:

1. Согласие больных на участие в исследовании.

2. Впервые перенесенный острый ИМ с зубцом Q в подостром периоде и в постинфарктном периоде, наличие симптомов сердечной недостаточности I -IIА стадии, II-HI ФК (Классификация ОССН, 2002).

3. Больные ИБС, стабильной стенокардией, II-III ФК.

4. Соответствие проявлений найденных психических расстройств диагностическим критериям по МКБ-10: рубрика F43.2- расстройство приспособительного реагирования и рубрика F43.8 - другие реакции на тяжелый стресс (нозогенные личностные реакции).

Критерии исключения:

1. Больные с нестабильной стенокардией.

2. Пациенты с тяжелой ХСН ПБ - Шстадии; артериальной гипертонией 3 степени.

3. Больные ИБС в сочетании с хроническим алкоголизмом, последствиями черепно-мозговых травм, с другими самостоятельными видами психической патологии, а также в сочетании с другими тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, печеночная недостаточность, почечная недостаточ-

ность и т.п.), с органической недостаточностью головного мозга.

Изученные больные проходили обследование и лечение в соответствии со стандартами обследования и лечения ИБС. Диагноз ИМ основывался на наличии соответствующих симптомов и проявлений этого заболевания в период обследования, на характерных изменениях ЭКГ и активности ферментов сыворотки крови, имевшихся в выписках историй болезни. Диагноз постинфарктного кардиосклероза ставился на основании документированного ИМ в анамнезе, наличия на ЭКГ признаков перенесенного ИМ, а также на основании результатов ЭХО КГ-исследования в виде обнаружения локальных зон гипо-/акинезии.

Диагноз «расстройство адаптации» (F43.2) или «нозогения» (F43.8) устанавливался с помощью клинико-психопатологического метода с использованием диагностических критериев соответствующих рубрик МКБ-10.

Методы экспериментально-психологических исследований подбирались соответственно задачам работы. Для оценки настроения использован опросник «HADS». Адаптивные ресурсы больных, перенесших ИМ, оценивались с помощью комплексной многофакторной методики «Адаптивность». Стратегии адаптивного совладающего поведения (копинг-поведения) изучались при помощи метода Э.Хайма.

Личностные характерологические свойства и особенности межличностных отношений определялись с помощью многофакторного опросника Кеттел-ла. Отношение индивидуума к смыслу жизни изучалось с помощью теста смысложизнеиных ориентаций.

Все пациенты наблюдались в течение 3-х недель с обследованием при поступлении и выписке из стационара. Электрокардиографическое исследование проводилось в покое в 12 стандартных отведениях на аппарате MAC 1200ST (Новая Зеландия). Эхокардиографическое исследование сердца проводилось на аппарате HITACHI EUB-6000 (Япония) в одно- и двухмерном режиме по стандартной методике.

Всем больным проводилась физическая реабилитация, сеансы групповой мышечной релаксации, индивидуальной когнитивной психотерапии и психосоциальной коррекции по программе «Школа больных инфарктом миокарда» (Николаева Л.Ф., Зайцев В.П., 1985, 1989).

Больные I группы были разделены на две подгруппы по 20 человек в каждой. В первой (основной) подгруппе больным дополнительно к стандартной терапии проводилось 10 сеансов тренинга саморегуляции с использованием метода биологической обратной связи по электроэнцефалограмме (ЭЭГ-БОС), который осуществлялся с помощью программно-аппаратного комплекса БОС третьего поколения - NeuroCor З.1., входящий в состав кабинета БОС коррекции психоэмоционального состояния новой модификации производства ЗАО «Биосвязь». Суть альфа-стимулирующего тренинга на основе биологической

обратной связи состоит в обучении больных достигать такой глубины покоя, которая подтверждается преобладанием на ЭЭГ альфа-активности. Хорошая выраженность альфа-ритма, как правило, свидетельствует о возможности быстрой адаптации к экстремальным условиям и выхода из психотравмирующей ситуации. Во второй (подгруппе сравнения) - больные с целью коррекции эмоциональных расстройств получали транквилизатор алпразолам (средняя доза 2,5 мг/сут.), оказывающий, как известно, успокаивающее и мягкое антидепрессивное действие.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программного пакета STATISTICA vers.6. с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней (ш). Для определения статистической значимости различий выборок использовался непараметрический критерий Крускала-Уоллеса (более чем для двух независимых групп), дисперсионный анализ, критерии среднего значения и стандартного отклонения. Достоверность статистической значимости различий принимали при значении р<0,05.

Результаты собственных исследований

Клинико-кардиологическое и функциональное (ЭКГ, ЭХО КГ) обследование изученных больных позволило определить основные групповые характеристики их физической болезни.

У больных 1 -й группы с подострым периодом ИМ с зубцом Q (средний возраст 48,30±6,21лет) в большинстве случаев - 29 чел. (72,5%) отмечена передняя локализация очага некроза: передне-базальный ИМ - у 6 человек (15,0%), передне-перегородочный - у 14 (35,0%), передне-верхушечный - у 9 человек (22,5%). В 11 случаях (27,5%) регистрировался ИМ на задней стенке левого желудочка (ЛЖ). Изучение больных 1-й группы выявилоу них следующие кардиологические факторы, имеющие клиническое и субъективно-личностное значение для состояния пациентов. В 21 случае (52,5%) имелись осложнения ИМ в остром периоде. При этом у 6 пациентов (28,6%) отмечены по два и более осложнений. Наиболее частыми ранними осложнениями ИМ являлись: постинфарктная аневризма ЛЖ (в 9 наблюдениях) и нарушения сердечного ритма (в 7 случаях). Формирование тромбов в ЛЖ встречалось у 3 больных, ранняя постинфарктная стенокардия - у 1, эпистенокардитический перикардит - у 1 пациента. В анамнезе у 12 больных отмечалась артериальная гипертония I степени, у 28 больных - II степени. У 16 больных ИМ предшествовала стенокардия напряжения I - II ФК. Сердечная недостаточность была диагностирована в 8 случаях: I стадия II ФК - у 3 больных, ПА стадия отмечалась у 5 пациентов II ФК у 2, III ФК у 3.

Состояние больных 2-й группы с постинфарктным кардиосклерозом (средний возраст 52,03^5,30лет) характеризовалось наличием следующих кардиологических факторов. Стенокардия напряжения II ФК была у 21 пациен-

та (52,5%), ШФК - у 19 (47,5%). В 34 случаях диагностировалась артериальная гипертония Пстепени. В 7 наблюдениях отмечались нарушения сердечного ритма: мерцательная аритмия - у 1 больного, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия соответственно в 2 и 4 случаях. Постинфарктная аневризма ЛЖ была у 5 пациентов. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) диагностировалась в 15 случаях: 1стадия ПФК - у 6 больных, НА стадия отмечалась у 9 пациентов II ФК у 5 и III ФК у 4.

В контрольную группу вошли 40 больных, страдающие ИБС, стабильной стенокардией напряжения И-ШФК, без ИМ в анамнезе, средний возраст -52,45±5,15лет. В этой группе стенокардия напряжения ИФК отмечалась у 17 пациентов (42,5%), ШФК - у 23 (57,5%). В 36 случаях диагностировалась артериальная гипертония Пстепени. ХСН наблюдалась в 4 случаях: ¡стадия II ФК отмечалась у 1 пациента, IIA стадия НФК у 2 и ШФК у 1.

Нарушение систолической функции сердца в виде снижения сократительной способности миокарда наблюдалось у 65% пациентов 1-й группы и у 42,5% - 2-й группы (табл.1). В среднем фракция выброса у пациентов, перенесших ИМ, была ниже по сравнению с показателями в контрольной группе (на 19% в 1-й группе и на 16,8% во 2-й группе). По показателям эхокардиографии больные, перенесшие ИМ, имели закономерное снижение систолической функции ЛЖ по сравнению с показателями в контрольной группе: на 19,0% в 1-й группе (р<0,05) и на 16,8% во 2-й группе (р<0,05). В обеих группах больных ИМ выявлена достоверная тенденция к увеличению конечного систолического размера (КСР) (р<0,01) и конечного диастолического размера ЛЖ (КДР) (р<0,05), что свидетельствовало о прогрессировании патологического ремоде-лирования ЛЖ.

Таблица!

Показатели эхокардйографии у обследованных больных (М±т)

Показатели Больные IIM Контрольная группа

I группа II группа

КСР, см 4,2i0,l р<0,01 3,8±0,06 р"<0,01 3,34±0,03

КДР, си 5,3±0,1 р<0,05 5,3i0,05 р'<0,05 4,48±0,05

ФВ ЛЖ, % 51,7±1,1 р<0,05 53,1±0,9 р"<0,05 63,76±0,7

Примечание: р- достоверность различий показателей между I группой и группой контроля, р* - достоверность различий показателей между П группой и группой контроля, достоверность различий показателей 1 и 11групп-р>0.05

По данным индивидуальных структурированных опросов (табл.2) установлено, что структура причин психотравмнрующих переживаний у больных, перенесших ИМ, состоят из 3 групп субъективно значимых патогенных факторов:

- кардиологических (болевой синдром; нарушения ритма сердца; негативные изменения на ЭКГ и ЭХО КГ; обширность ИМ; его осложнения);

-социально-психологических (необходимости физических, эмоциональных, трудовых, сексуальных и др. жизненных ограничений, а также необ-

ходимости в длительном лечении, а затем в реабилитации с перенесением всех неудобств приема лекарств и условий нахождения в больнице);

- межличностных (проблем в межличностных отношениях, особенно с близкими и родными, вызванных неполноценным социальным функционированием больных).

Таблица 2

Структура причинных факторов расстройств адаптации и нозогений по данным индивидуального структурированного опроса больных ИБС

№ Субъективное I группа III р> ппа контр, группа

восприятие Абс. % Абс. % Абс. %

1 2 3 4 5 б 7 8

1 Кардиологические факторы: 40 100 40 100 40 100

-болевой синдром 37 92,5 27 67,5 10 25

-снижение переносимости 30 75 26 65 9 22,5

физич. нагрузок

-нарушения ритма сердца -артериальная гипертония - знания об: 7 10 17,5 25 7 24 17,5 60 18 45

-обширности инфаркта 36 90 24 60 - -

-негативных изменениях на 32 80 28 70 36 90

ЭКГ или ЭХО КГ

-аневризме сердца 9 22,5 5 12.5 - -

2 Социально-психологические

факторы: - необходимость жиз- 40 100 40 100 40 100

ненных ограничений: -физической и умственной 38 95 31 77,5 25 62,5

деятельности

-в трудовой деятельности 35 87,5 37 92,5 18 45

- избегания ситуаций, ве- 32 80 27 67,5 29 72,5

дущих к эмоциональному

напряжению - в повседневной активно- 24 60 19 47,5 20 50

сти

- в интимных отношениях 4 10 19 47,5 14 35

- необходимость в дли- 38 95 18 45 10 25

тельном лечении, а затем

в реабилитации

3 Межличностные факто-

ры: проблемы межличностных 14 35 33 82,5 24 60

взаимоотношений с близ-

кими и друзьями

Примечание: Статистически значимы различия по фуппал) по общим выделенным факторам: кардио-

логические факторы, соцп&льно-пснхологические факторы и межличностные факторы (Н = 5,904; 6,014, 6,013)- Различия между проявлениями данных факторов в исследованных группах значимы на уровне р<0,05. Между частным» факторами различия по группам статистически менее значимы.

Проведенный анализ показал, что наибольшее психотравмирующее значение для больных представляет их собственное тревожное восприятие возможных кардиологических факторов. При этом наибольшую психогенную роль

играют те признаки, которые могли быть объективизированы с помощью инструментальных методов исследования: негативные изменения на ЭКГ и на ЭХО КГ, аритмии, данные об обширности ИМ или о наличии его осложнений.

Для больных 1-й группы наиболее частой причиной тревожного беспокойства был болевой синдром, а также снижение объёма и интенсивности переносимых физических нагрузок. Больные 2-й группы наиболее тяжело переносили нарушения ритма сердца, болевой синдром, снижение объёма и интенсивности переносимых физических нагрузок, а также высокие подъёмы артериального давления вследствие артериальной гипертонии. Для лиц контрольной группы основное психотравмирующее значение имела опасность возникновения ИМ в связи с наличием артериальной гипертонии и негативных изменений на ЭКГ и ЭХО КГ. При этом ни один из кардиологических факторов в отдельности не имел достоверной абсолютной значимости, т.е. не являлся определяющим. Психогенное влияние достоверно оказывал весь комплекс кардиологических факторов.

Социально-психологические и межличностные факторы были ассоциированы с кардиологическими и ими обуславливались, т.е. были вторичными. При этом наиболее глубокие и стойкие негативные переживания вызывали социально-психологические факторы в форме необходимости тех или иных жизненных ограничений, существенно снижающих качество жизни больных. Прежде всего, это ограничения в трудовой деятельности, необходимость избегания эмоциональных нагрузок и сдерживания эмоциональных реакций, а также ограничения в интимной жизни и в любой другой физической и психической активности. При этом для больных в подостром периоде ИМ наиболее травмирующим являлось осознание необходимости длительного лечения (отдельным больным приспособление к пребыванию в больнице давалось с очень большим трудом) и невозможности физического и психического напряжения. Для лиц с постин-фарктны.м кардиосклерозом наиболее значимым фактором было ограничение в трудовой деятельности, а также проблемы в межличностных отношениях. Для больных стенокардией напряжения наибольшие проблемы создавала необходимость избегания эмоциональных и физических нагрузок.

Изучение расстройств адаптации по диагностическим критериям МКБ-10 (рубрика F43.2') показало, что клинические их проявления свойственны всем лицам из 1-й группы. Больные в подостром периоде ИМ прилагают большие усилия не только для выживания, но и для приспособления к глубоким изменениям в жизнесуществовании, однако им не хватает соответствующих ресурсов. В результате прилагаемые усилия истощают ресурсы личности и приводят к клинически выраженным психическим расстройствам (см. рис. 1).

Р43.23 - 42,5°'

£43.20- 12,5% frT.7-.yF43.21 -12,5%

ВР43.20 - 12,5% ВМ3.21 -12,5%

□ Р43.22 - 32,5%

□ Р43.23 -42,5%

Р43.22 - 32,5%

Рис. I. Распределение форм расстройств адаптации по МКБ-Ю у больных в подостром периоде ИМ

Чаще всего (в 42,5% случаев) расстройства адаптации были представлены преобладанием смешанного сочетания тревоги и депрессии с другими эмоциями: озабоченностью, страхом, напряжением, а иногда даже с озлоблением и гневом, циничными высказываниями и неодобрительными оценками как в свой адрес, так и в отношении других ( Р43.23 по МКБ-Ю). Тревожность по методике НАЭБ располагалась здесь в диапазоне от 8 до 11 баллов, а выраженность депрессивности варьировала от 4 до 11 баллов, что указывало на субклинический уровень и тревоги, и депрессии у данной группы пациентов.

У другой части больных 1-й группы (32,5%) имелись признаки только тревожной и депрессивной симптоматики (Р43.22 по МКБ-10). Тревога при этом выступала либо как основное проявление нарушения адаптации, либо как базис, на котором формировались фобии. Данное состояние тревожности сочеталось с нерешительностью в поведении, нетерпеливостью, непоследовательностью действий и беспокойством за собственное здоровье, а также сочеталось с депрессивным состоянием. Значение тревожности в данной группе больных варьировало от 11 до 15 баллов, депрессивности - от 8 до 13 баллов, т.е. здесь оба этих эмоциональных состояния были клинически выражены почти в равной степени.

По 12,5% у больных 1-й группы приходились на расстройства адаптации в форме кратковременной депрессивной реакции длительностью менее 1 месяца (Р 43.20) и пролонгированной депрессивной реакции длительностью более 1 месяца (Р 43.21). Симптомы депрессии в обоих случаях проявлялись в виде сниженного настроения, заторможенности, подавленности. На этом фоне преобладали жалобы на утрату «чувства чувств» с ослаблением интересов, желаний, с ангедонией и гипопатией. Присутствовали также жалобы на утомляемость, слабость и нарушения ска. При диагностике уровня депрессии с помощью теста НА08 у всех больных обнаруживалась клинически выраженная депрессия, варьирующая в диапазоне от 11 до 15 баллов.

Статистический анализ показал, что для больных 1-й группы достоверным является наличие в приспособительном реагировании смешанных эмоциональных состояний: сочетания тревоги и депрессии, либо сочетания тревоги и депрессии еще со страхом и напряжением. В целом у лиц этой группы во всех случаях на первый план выходят депрессия и тревога, часто в сочетании с опасениями и страхом.

В отличие от больных 1-й группы, у лиц 2-й группы проявления собственно расстройств адаптации (по критериям рубрики F 43.2) клинически не выявлялись. Их можно было установить только анамнестически по отношению к подострому периоду после перенесенного ИМ. Судя по воспоминаниям больных этой группы, их расстройства адаптации были довольно схожими с таковыми у лиц первой группы: в них преобладали смешанные эмоциональные состояния. Ко времени изучения больных 2-й группы (с постинфарктным кардиосклерозом) их психическое состояние характеризовалось другим видом нарушений - приспособительными личностными реакциями, т.е. нозогениями.

Что касается представителей контрольной группы, то у них по мере развития ИБС ни в анамнезе, ни клинически не отмечено расстройств адаптации. Их приспособления к болезни происходило постепенно, но по мере хронизации физического заболевания все отчетливее выявлялись более сложные отклонения в личностном реагировании, т.е. тоже нозогении.

Изучение механизмов совпадающего поведения состояло в выявлении особенностей понимания больными своей болезни, эмоциональной реакции на неё и, главным образом, в выяснении психологических основ организации адаптивного поведения (см. табл. 3). Найдено, что, несмотря на наличие клинических различий и по форме ИБС, и по виду психических расстройств, у больных, перенесших ИМ, имеется много сходного в отклонениях в глубинных психологических механизмах приспособительного поведения. Все лица, перенесшие ИМ, мысленно и эмоционально были настроены справиться с ситуацией жизненного кризиса, и стремились преодолеть в себе состояние субъективного дистресса, однако поведенчески им это не удавалось. Подтверждением этому служат данные статистической обработки результатов. Так, расчет критерия Н (Крускала-Уоллесса) по отношению к неадаптивным копинг-стратегиям составил 2, 509, при эмпирическом значении Х2=6,365. То есть, различия между тремя группами достоверны на уровне р<0,05.

Так, у больных 1-й группы из всего набора механизмов совладания (по методике Heim) достоверно преобладали (р<0,05) адаптивные копинг-стратегии над стратегиями неадаптивными и относительно адаптивными. Вместе с тем, адаптивные механизмы совладающего поведения у них были представлены преимущественно либо эмоциональными компонентами (в 24 случаях - 60%), либо когнитивными стратегиями (19 больных - 47,5%). На поведенческом же уровне адаптивные механизмы копинг-стратегий выявлялись значительно реже (р<0,05). Они обнаружились лишь у 8 больных 1-й группы (20%): обращение за помощью и поддержкой - у 4 чел. (10%), альтруизм - у 3 (7,5%), сотрудничество - только у 1 больного (2,5%).

Таблица 3

Профили копинг-стратепш у обследованных больных_

Копинг-стратегии Группы больных

I группа (40 чел.) II группа (40 чел.) конт. группа (40чел.)

Абсол. % Абсол. % Абсол. %

1 2 3 4 5 6 7

А. Адаптивные 51 62 72

¡.Когнитивные 19 47,5 22 55 24 60

-проблемный анатиз 3 7,5 7 17,5 10 25

- сохранение самообладания 11 27,5 13 32,5 12 30

- установка собственной ценности 5 12,5 2 5 2 5

2.ЭмоционалЫ1Ые 24 60 31 77,5 30 75

- протест 2 5 - - 2 5

- оптимизм 22 55 31 77,5 28 70

3. Поведенческие 8 20 9 22,5 18 45

- сотрудничество 1 2,5 7 17,5 4 10

- обращение 4 10 - - 8 20

- альтруизм 3 7,5 2 5 6 15

Б. Относительно азаптивные 27 18 24

1. Когнитивные 10 25 7 17,5 8 20

-относительность 7 17,5 2 5 б 15

- придача смысла 1 2,5 - - - -

- религиозность 2 5 5 12,5 2 5

2.Эмоциональные 3 7,5 1 2,5 4 10

- эмоциональная разрядка - - - - - -

- пассивная кооперация 3 7,5 1 2,5 4 10

3. Поведенческие 14 35 10 25 12 30

- компенсация 3 7,5 - - 4 10

- отвлечение 11 27,5 9 22,5 8 20

- конструктивная активность _ - 1 2,5 - -

В.Неадаптивные 42 40 24

/.Когнитивные 11 27,5 11 27,5 8 20

- смирение 2 5 - - • 2 5

- растерянность - - 1 2,5 - -

-диссимуляция 7 17,5 4 10 6 15

- игнорирование т 5 6 15 - -

2. Эмоциональные 13_ 32,5 8 20 6 15

- подавление эмоций 12 30 . 7 17^5 4 10

- покорность - - - - - -

- самообвинение 1 2,5 1 2,5 2 5

- агрессивность . - - - - -

3. Поведенческие 18 45 21 52,5 10 25

- активное избегание 16 40 17 42,5 4 10

- отступление 2 5 4 10 6 15

Неадаптивные механизмы копииг-поведения у больных 1-й группы, хотя и отмечены несколько реже, чем адаптивные, тем не менее, они присутствовали у всех больных в подостром периоде ИМ. Наиболее часто данные (неадаптивные) механизмы проявлялись именно в поведенческих формах - у 18 больных (45%): в виде активного избегания в 16 случаях (40%) и в виде отступления - в 2 случаях (5%). Затем по частоте следовали эмоциональные неадаптивные ко-

пинг-стратегии (у 13 человек - 32,5%): в форме подавления эмоций - у 12 больных (30%), в форме самообвинения - у 1 больного (2,5%). Когнитивные неадаптивные копинг-механизмы найдены у 11 больных (27,5%): в форме дис-симуляции - в 7 случаях (17,5%), игнорирования - у 2 больных (5%), смирения

- у 2 больных (5%). Относительно адаптивные копинг-стратегии у лиц в подо-стром периоде ИМ, регистрировались почти в 2 раза реже, чем адаптивные, и так же, как неадаптивные стратегии, - преимущественно на поведенческом уровне (в форме отвлечения и компенсации), а также на когнитивном уровне (относительность, религиозность, придача смысла).

Проведенный анализ, таким образом, показал, что у больных в подост-ром периоде ИМ стратегии совладания, с одной стороны, направлены на изучение возникших проблем и на поиск возможных путей их решения, на повышение самоценности и самоконтроля, на усиление веры в собственные способности справиться с ситуацией. Однако, с другой стороны, у больных этой группы столь же сильно выражены неадаптивные копинг-стратегии, направленные на вытеснение из самосознании мыслей о заболевании, на самообман или смирение и на активное избегание соответствующих тем для разговоров, обсуждений и размышлений, что указывает на наличие неадаптивной психологической защиты.

Адаптивные копинг-стратегии у больных 2-й группы тоже выражены преимущественно на эмоциональном уровне (в 77,5% случаев) и на когнитивном (в 55% случаев) при р<0,05. При этом поведенчески они реализуются лишь у 22,5% больных (р<0,05): сотрудничество - у 7 больных (17,5%); альтруизм - у 2 больных (5%). Наоборот, неадаптивные копинг-стратегии у лиц 2-й группы реже проявляются в когнитивных (27,5%) и эмоциональных (20%) механизмах (р<0,05) и чаще обнаруживаются именно поведенческими установками (52,5%): активным избеганием (42,5%) и отступлением (10%). Те же самые тенденции у больных 2-й группы найдены и в структуре относительно адаптивных копинг-етратегий: над когнитивными (17,5%) и эмоциональными (2,5%) механизмами преобладают поведенческие относительно адаптивные копинг-стратегии (25%)

- в форме отвлечения (22,5%) и конструктивной активности (2,5%).

Таким образом, профиль копинг-стратегии у больных с постинфарктным кардиосклерозом, оказался аналогичным таковому у больных 1-й группы: на эмоциональном и когнитивном уровнях здесь выявляются выраженные адаптивные установки, которые, однако, очень слабо реализуются в поведении. Наоборот, неадаптивные копинг-стратегии у лиц 2-й группы, как и у больных 1-й группы, чаще обнаруживаются поведенческими установками: активным избеганием и отступлением.

Контрольная группа изученных больных отличалась тем, что у них значительно реже, в сравнении с 1-й и 2-й группами, встречались неадап-тивные копинг-стратегии (р<0,05), а число адаптивных стратегий (72 на 40 больных) превышало сумму неадаптивных (24 стратегии) и относительно адаптивных (тоже 24 стратегии). При этом в адаптивных копинг-стратегиях наряду

с высоким уровнем когнитивных (60%) и эмоциональных (75%) механизмов в большей мере выражены поведенческие адаптивные стратегии (р<0,05): обращение за поддержкой и помощью (20%); альтруизм (15%); сотрудничество (10%), т.е. тс варианты совладающего поведения, которые относятся к способствующим успешной адаптации и выражаются в активном поведении личности по разрешению сложных ситуаций. Несколько реже больные контрольной группы выбирали относительно конструктивные типы копинг-поведения (12 человек - 30,0%). Среди них - «отвлечение» (8 больных - 20,0%) и «компенсация» (4 пациента - 10,0%). Неконструктивные формы поведенческих копинг-стратегий (10 человек- 25,0%) в виде «отступления» были использованы для совладания с ситуацией шестью лицами (15,0%). «Активное избегание» выбрали 4 человека (10,0%). Установлено, таким образом, что больные с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе выбирают преимущественно конструктивные формы копинг-поведения во всех сферах (а именно; в когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и используют их чаще, чем пациенты с ИМ. Это может говорить также о сравнительно более высокой их адаптивности при преодолении стрессовых событий.

Изучение роли личностного адаптивного потенциала (ЛАП) в нарушениях совладающего поведения у больных, перенесших ИМ, показало, что наличие в расстройствах адаптации тревожных, депрессивных, фобических и других эмоциональных отклонений, обусловлено, прежде всего, низкой нервно-психической устойчивостью (НПУ), показатель которой во всех 3-х группах обследованных лиц (см. табл.4) оказался не выше среднего уровня с преобладанием значений низкого уровня (1-2 стена). Низкая НПУ, несмотря на высокие показатели по коммуникапшвным способностям (КС) и моральной нормативности (МН), препятствует мобилизации адаптивных ресурсов личности больных, вследствие чего у представителей 1-й группы развившийся ИМ по механизмам острого тяжелого стресса обуславливал расстройства адаптации, а у больных с постинфарктным кардиосклерозом по механизмам хронического стресса развивались расстройства личностного реагирования (нозогении).

Таблица 4

Выраженность компонентов ЛАП у обследованных больных

Показатели Низкий уровень 1 -2 стена Средний уровень 3-4 стена Высокий уровень 5-10 стенов Н

1гр. | 2гр. !контр.гр. 1гр. | 2гр. |контр.гр. 1гр. | 2гр. |контр.гр.

% больных % больных % больных

НПУ 46,66 62,50 47,50 40,00 22,50 30,00 13,34 15,00 22,50 2,509*

КС 13,34 10,00 12,50 40,00 50,00 57,50 46,66 40,00 30,00 3,145**

МН 0 0 7,50 53,34 45,00 27,50 46,66 55,00 65,00 3,147**

ЛАП 46,66 67,50 60,00 26,67 17,50 22,50 1 26,67 15,00 17,50 2,501*

Примечание: * - различия на уровне Р 0,05, ** различия на уровне Р 0,01

Анализ развития нозогении у больных с постинфарктным кардиосклерозом показал, что одни из реакций личности носили гинернозогнозический характер с тенденцией к гипертрофированным восприятиям, оценкам и пережи-

ваниям своего состояния, а другие были гипонозогнозическилш, т.е. проявлялись облегченными переживаниями, недостаточно серьезными и ответственными восприятиями и оценками со стороны больных. В обоих случаях рациональный подход больных к оценке своего состояния полностью вытеснялся и замещался полярными прямо противоположными эмоциональными подходами. Суть такого «особого» личностного отношения, особых восприятий и интерпретаций объясняется тем, что, в отличие от расстройств адаптации, при нозогениях психотравмирующим фактором является не острая кризисная ситуация жизни вследствие ИМ, а только главный для больных аспект их заболевания - постоянная (хроническая) угроза с ожиданием её реализации. Это постоянный страх с неврозом ожидания. Поэтому их проблема состояла не в выживании, а в «разъяснении» для себя своего заболевания, в «осмыслении» сути и перспектив болезни, что фиксировало личность на прогнозе болезни и формировало тем самым ту или иную форму личностных переживаний: гипер-или гипонозогнозических (см. табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных по изученным типам нозогеиных реакций

Больные с постнп-фарктным кардиосклерозом Больные ИБС, стенокардией напряжения

Типы нозогеиных реакций по А.Б. Смулевн-чу Абс. % Абс. %

А. Гинернозоглозическое реагирование: 31 77,5* 28 65*

- невротические тревожно-фобические состояния -аффективные синдромы тревожной и ипохондрической депрессии -патохарактеродогический синдром «ипохондрии здоровья» 14 4 13 35 10 32,5 2 2 24 5 5 55

Б. Гипоиозогнозическое реагирование: 9 22.5* 12 30*

-невротическое вытеснение (синдром «пре красного равнодушия») -аффективный синдром эйфорической «псеа-додеменции» -патохарактеродогический синдром «отрицания болезни» 7 0 2 17,5 0 5 5 0 7 12,5 0 17,5

Всего 40 100 40 100

Примечание: *- различия статистически достоверны,р<0,05

Как видно из табл. 5, у больных с постинфарктным кардиосклерозом почти в равной мере личностные патологические реакции представлены невротическими тревожно-фобическими состояниями (14 человек -35%) и патохаракте-рологическим синдромом «ипохондрии здоровья» (13 человек-32,5%). У больных с ИБС, не перенесших стресс ИМ (группа контроля), реже встречаются (р<0,05) тревожно-фобические (2 человека -5%) и тревожно-депрессивные расстройства (2 человека -5%). У лиц контрольной группы гипернозогнозическое личностное реагирование шло, главным образом, в направлении синдрома

«ипохондрии здоровья» (24 человека -55%).

Гипонозогнозичеекие реакции у больных как 2-й, так и контрольной групп, встречались явно реже (р<0,05). Во-первых, в обеих группах мы не наблюдали аффективного синдрома эйфорической «псевдодеменции», что объясняется, возможно, критериями исключения: в исследовании не участвовали больные с явной органической церебральной недостаточностью с признаками психооргапического синдрома, для которого характерна именно эйфорическая «псевдодеменция». Во-вторых, другие варианты гипонозогнозического реагирования встречались не столь часто. При этом у больных с постинфарктным кардиосклерозом относительно чаще регистрировалось невротическое вытеснение болезни из самосознания личности (7человек -17,5%). У больных же контрольной группы относительно чаще наблюдался патохарактерологический синдром «отрицания болезни» (7 человек - 17,5%) и у 5 пациентов (12,5%) невротическое вытеснение болезни - синдром «прекрасного равнодушия».

Изучение роли индивидуальных особенностей личности в развитии нарушений приспособительного реагирования у больных, перенесших ИМ, с помощью опросника Кетгелла выявило, во-первых, отсутствие достоверных различий (р>0,05) по всем личностным факторам между исследованными группами больных, что свидетельствовало о сглаживании (нивелировке) у них ярких индивидуальных особенностей. Во-вторых, у представителей всех 3-х групп найдены те личностные свойства, которые можно считать типичными для страдающих ИБС, и которые объясняют также расстройства приспособительного реагирования и низкий адаптивный потенциал.

Так, в коммуникативных свойствах н в межличностном взаимодействии, в соответствии с показателями данных факторов по Кеттеллу (А, Е, Н, Р, Ь, Ы, СЬ), для всех изученных лиц характерна тенденция заострения эгоизма и эмоционального охлаждения к близким. В то же время они страдают от подчиненного положения, зависимости от других. Им свойственны недостаточная уверенность в своих возможностях и силах, частые предчувствия неприятностей, робкий стиль взаимоотношения с окружающими.

В эмоционально-волевой сфере (факторы С, в, <2,1, О, СЬ, С?4) больным всех 3-х изученных групп наиболее свойственны эмоциональная ригидность и соблюдение общепринятых норм и правил, а также излишняя самонадеянность и недооценка собственных проблем.

Результаты исследования по факторам В, М, характеризуют особенности применения интеллекта в повседневной жизни. По этим факторам тоже не обнаружено достоверных различий между больными изученных групп. Независимо от формы их болезни, все они склонны к консерватизму, ригидности мышления, привязаны к текущим обстоятельствам жизни, проявляют относительно невысокий творческий потенциал.

Изучение смысюжизненных ориентации (СЖО), в отличие от результатов исследования по Кеттеллу, выявило достоверные различия (р<0,05) между больными по группам изученных форм заболевания (см. табл. 6).

Таблица 6

Структура и выраженность СЖО в группах обследованных лиц_

Шкалы н нормы показателей Больные в подостром периоде ИМ Больные с постинфарктным кардиосклерозом Контрольная группа

ср. кол-во баллов на 1 чел.. ср. кол-во баллов на 1 чел.. ср. кол-во баллов на 1 чел.

1. Цели в жизни (32,90) 33,53 31,25 32,05

2. Процесс жизни (31,09) 26,45 28,25 29,90

3. Результативность жизни (25,46) 25,38 25,50 26,30

4. Локус контроля - «Я» (21,13) 22,13 20,73 21,75

5. Локус контроля -«жизнь» (30,14) 30,15 28,80 32,85

6. Общий показатель СЖО (103,10) 122,05 101,40 108,20

Примечание. Выделены показатели, превышающие уровень нормы, а курсивом-каходящиеся более всего ниже нормы.; эмпирическое значение %2 в среднем составило 6,824 ± 2,521. То есть, различия достоверны на уровне р<0,05.

Так, у больных в подостром периоде ИМ происходит глубокое переосмысление всей жизни и переоценка личностных позиций и отношений. При этом предшествовавшая жизнь (ее процесс, результативность и локус контроля) оцениваются больными либо заниженно, либо близко к норме (26,45 балла; 25,38 балла и 22,13 балла соответственно). В то же время происходит мобилизация личности и значительно возрастают цели в жизни (33,53 балла), желание управлять ею (30,15 балла) и общий показатель смысла жизни (122,05 балла), что свидетельствует о сильном желании выздоровления и восстановления.

Больные с поспшнфарктным кардиосклерозом, перенесшие ИМ более 1 года тому назад, выглядят надломленными в своих смысложизненных ориента-циях. Лишь результативность предшествовавших периодов жизни они оценивают на уровне средней нормы (25,50 балла). По всем остальным показателям, включая общий смысл жизни (101,40 балла), эти больные обнаруживают заниженные оценки. Очевидно, что эта группа больных нуждается в наиболее интенсивной психотерапии с целью «поднятия их духа», стремления жить, веры и надежды.

Больные контрольной группы, не имея опыта перенесения ИМ, считают это в значительной мере своей заслугой. Поэтому у них завышены показатели результативности жизни, локуса контроля «Я» и локуса контроля «жизни» (26,30 балла; 21,75 балла и 32,85 балла соответственно). Общий показатель СЖО здесь также выше нормы (108,20 балла). Такие результаты анализа СЖО подтверждают гипотезу о том, что у больных контрольной группы имеется гиперкомпенсаторная форма психологической защиты с переоценкой роли своей личности, своих возможностей, а также с недооценкой возможных угроз здоровью, что тоже требует психологической коррекции.

При проведении коррекции расстройств адаптации методом ЭЭГ-БОС тренинга в основной подгруппе больных, перенесших ИМ (по 10 сеансов каждому больному), выявлена существенная положительная спектральная перестройка биоэлектрической активности головного мозга: уменьшились время существования и интенсивность бета-ритма (его индекс снизился с 77,4% перед лечением до 51,3% после лечения); одновременно увеличились время существования и интенсивность альфа-ритма (его индекс вырос с 32,6% перед лечением до 57,5% после лечения). Одновременно констатировалась положительная динамика в эмоциональной сфере больных: состояние субъективного дистресса купировалось полностью; проявления тревоги и депрессии оставались лишь у 3 человек из 20-ти (15%).

В подгруппе сравнения, где проводилась коррекция эмоциональных расстройств психотропным препаратом алпразоламом, увеличение времени существования и интенсивности альфа-ритма было менее выраженным: его индекс вырос с 34,7% (перед лечением) до 49,6% (после лечения); индекс бета-ритма снизился с 72,3% (перед лечением) до 58,4% (после лечения). При этом, электроэнцефалографическая картина ¡тела тенденцию к ухудшению, о чём свидетельствовало усиление интенсивности тета-ритма (в 65% случаев). Признаки тревоги и депрессии в этой подгруппе сохранялись у 9 больных (45% против 15% в основной подгруппе). Различия по подгруппам статистически достоверна (р<0,05), как по ЭЭГ-проявлениям, так и по признакам тревоги и депрессии.

Были выявлены существенные преимущества ЭЭГ-БОС тренинга перед психофармакологической коррекцией с помощью транквилизатора алпразола-ма. При саморегуляции у 85% больных основной подгруппы против 55% больных подгруппы сравнения полностью исчезали клинические признаки тревоги и депрессии. Но самое главное, что в основной подгруппе отсутствовали побочные лекарственные гипноидные эффекты, свойственные транквилизаторам, не генерировались медленноволновые ритмы в коре головного мозга, которые вообще снижают эффективность психокоррекции и психологической работы с больными, отсутствовала вероятность формирования зависимости от средства лечения. Проведенное исследование показало, что включение в программу психологической реабилитации больных, перенесших ИМ, метода «ЭЭГ-БОС саморегуляции» позволяет ускорить адаптацию больных.

Выводы

1. Состояние больных, перенесших ИМ, наряду с его клиническими, электрокардиографическими и эхокардиографическими проявлениями, определяется также субъективной оценкой больными клинической роли признаков болезни. Наибольшее психотравмирующее воздействие на больных оказывает их личностно-тревожное восприятие комплекса кардиологических факторов: болевого синдрома; аритмий; негативных изменений на ЭКГ; степени обширности ИМ и его осложнений; снижения объема и интенсивности переносимых

физических нагрузок. В последующем присоединяются также переживания, обусловленные жизненными ограничениями, необходимостью длительного лечения и реабилитации, проблемами в межличностных отношениях. В целом ИМ переживается больными как ситуация глубокого жизненного кризиса с невозможностью полноценного функционирования.

2. В подостром периоде ИМ развиваются выраженные расстройства приспособительного реагирования, в клинической картине которых преобладают смешанные эмоциональные состояния: сочетание между собою тревоги и депрессии, либо сочетание тревоги и депрессии также со страхом, напряжением, раздраженностью и ипохондрическими опасениями. При постинфарктном кардиосклерозе типично гииернозогнозическое личностное отношение к своей болезни, что обуславливает формирование нозогений с невротическими тревож-но-фобическими состояниями или с патохарактерологическим синдромом по типу «ипохондрии здоровья».

3. Как в подостром периоде ИМ, так и при постинфарктном кардиосклерозе механизмы совладающего поведения (копинг-стратегии) больных характеризуются их мобилизацией на когнитивном и эмоциональном уровнях, но слабостью (демобилизацией) на уровне организации поведения. Выявленные расстройства адаптации и личностные нозогенные реакции обусловлены низкой нервно-психической устойчивостью больных, перенесших ИМ, сниженным адаптационным потенциалом их личности, а также изменениями в их смысло-жизненных ориентациях, что требует целенаправленного применения психотерапии при восстановительном лечении больных данного профиля.

4. Психокоррекция эмоциональных расстройств у больных, перенесших ИМ, с использованием саморегуляции альфа-активности методом ЭЭГ-БОС тренинга способствует более быстрому и устойчивому снижению выраженности клинических признаков тревоги и депрессии. В отличие от терапии психофармакологическими средствами при применении метода ЭЭГ-БОС тренинга отсутствуют лекарственные побочные эффекты, не генерируются медленно-волновые ритмы в коре головного мозга, отсутствует вероятность формирования зависимости от средства лечения.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики у больных, перенесших ИМ, расстройств адаптации, патологических реакций личности и обусловленных ими вторичных сердечно-сосудистых нарушений предлагается учитывать выявленную структуру психотравмирующих факторов: кардиологических, социально-психологических, межличностных.

2. При восстановительном лечении больных ИМ рекомендуется оценивать и корригировать уровень их нервно-психической устойчивости и личностный адаптивный потенциал. Одновременно с этим предлагается определять ведущие особенности в смысложизненных ориентациях, мотивировать больных на овладение самоконтролем.

3. При коррекции эмоциональных нарушений в рамках расстройств при-

способительного реагирования у больных ИБС рекомендуется проводить адаптивный тренинг методом саморегуляции альфа-активности головного мозга с помощью аппарата ЭЭГ-БОС.

4. Кардиологам, врачам общей практики, участковым терапевтам, психотерапевтам и клиническим психологам рекомендуются специальные тематические усовершенствования по особенностям адаптации и видам патологических реакций личности у больных, перенесших ИМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Легкие когнитивные нарушения у больных, перенесших инфаркт миокарда// Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 13. - С. 218-219.

2. Проявления расстройств адаптации у больных, перенесших инфаркт миокарда// Материалы межрегиональной ежегодной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. «Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург, 2006. - С. 300-303.

3. Личностный адаптационный потенциал у больных с ишемической болезнью сердца// Материалы межрегиональной ежегодной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург, 2007. - С. 132-133. (соавт. C.B. Балашова).

4. Особенности эмоциональной сферы у больных с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы// Материалы межрегиональной ежегодной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». -Оренбург, 2007. - С. 128-130. (соавт. C.B. Балашова).

5. Нозогенные реакции у больных, перенесших инфаркт миокарда // Материалы межрегиональной ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии». - Челябинск, 2008. - С. 156-159. (соавт. P.M. Колосовская).

6. Расстройства адаптации и копинг-стратегии у больных, перенесших инфаркт миокарда// Паллиативная медицина и реабилитация. - Москва, 2008. - №3. - С. 42-45. (соавт. В.А. Дереча).

7. Роль кардиологических факторов в развитии расстройств адаптации и нозо-генных личностных реакций у больных, перенесших инфаркт миокарда // Информационно-методическое письмо. - Оренбург, 2008. - 22с. (соавт. В.А. Дереча).

Основные обозначения и сокращения

БОС - биологическая обратная связь

ИМ - инфаркт миокарда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КС - коммуникативные способности

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛАП - личностный адаптационный потенциал

ЛЖ - левый желудочек сердца

МКБ-10 - международная классификация болезней (10-й пересмотр)

МН - моральная нормативность

НПУ - нервно-психическая устойчивость

РА - расстройства адаптации

СЖО - смысложизненные ориентации

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО КГ - эхокардиография

ЭЭГ-БОС - биологическая обратная связь по электроэнцефалограмме НАОБ - опросник «Госпитальная шкала тревоги и депрессии»

ЛП№ 072103 от 15. 05. 1998 г. Усл.-печ. Л 1,0 Тираж 150 экз. заказ № 569

Отпечатано с готового оригинал-макета 25.02.2009 г.

ООО "Печатный салон "ТиКс" г. Ореиб>ргул. Шевченко, 24 оф. 208 тел.75-03-24, 58-10-25, 58-10-35

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее серьезных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), которая остается в настоящее время основной, причиной инвалидизации населения и смертности.в большинстве стран Европы, в том числе и в России (Ога-нов Р.Г., 2000; Сыркин А.Л., 2003). Значительная распространенность и тяжелое течение коронарной болезни, частые ее осложнения обуславливают, по данным ВОЗ, до 39-56% случаев смертности (в т.ч. внезапную смерть), требуют поиска эффективных мер лечения и реабилитации больных, перенесших ИМ, а также мер вторичной профилактики (Габинский Я. Л., 1994; Ога-нов'Р:Г., Фомина И.Г., 2006; Kannel W.B., 1990; Nyboe J., Jensen G., et al., 1991;, Alderman M. H., 1992). Одной из причин неблагоприятного течения постинфарктного периода являются те психические расстройства, которые обусловлены собственно ИМ.

Проведенные комплексные исследования свидетельствуют о значительной распространенности психических расстройств при ИМ и постин- -фарктном кардиосклерозе (Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1987; Урсова Л.Г., 1973, 1988; Цивилько М.А., Коркина М.В., Моисеев B.C., Бондарева В.В., 1991; Смулевич А.Б. и соавт., 1992, 1994, 2005; Дробижев М.Ю., 2000; Crowe J.M. и соавт., 1996). Их частота, по данным разных авторов, составляет от 33 до 80% (Тополянский В.Д., Струковская М.В.,1986). Основная доля этих расстройств, приходится на эмоциональные нарушения, как следствие острого тяжелого стресса, а также на последующее тревожно-депрессивное реагирование личности на свою физическую болезнь и на необходимость адаптации к новым условиям существования (Чазов Е.И., 2003).

В последнее время возрос интерес к реакциям личности больных ИМ на свое заболевание (Николаева В.В., 1987; Цивилько М.А. и соавт., 1991, 1998; Березин Ф.Б., 1998; Атаманов А.А., 2000; Погосова В .Г., 2002; Чернова М.А. и соавт, 2003; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Spertus J.А. и соавт., 2000), однако при этом недостаточно изучены психологические механизмы нарушений адаптации больных к своей болезни и к сложившейся жизненной ситуации. Психические расстройства у больных, перенесших ИМ, нуждаются в изучении в зависимости от личностно-субъективного восприятия пациентами сложившейся жизненной ситуации и от личностной оценки роли отдельных проявлений болезни, значимости её отдельных компонентов или факторов для выживания и адаптации.

Особое клиническое значение для прогноза эффективности лечения и реабилитации представляют те расстройства адаптации больных, которые развиваются сразу после перенесенного ИМ и которые, в последующем, осложняются патологическими реакциями личности — нозогениями (Смулевич

A.Б. и соавт., 1992, 1994; Дробижев М.Ю., 2000). Вместе с тем, не выяснены причинные зависимости данных психических отклонений от конкретных кардиологических, межличностных и социально-психологических факторов. Не установлена роль этих факторов в развитии расстройств адаптации. Речь идет в первую очередь о необходимости изучения механизмов совладающего поведения (копинг-стратегий) в процессе адаптации больных ИМ к кризисной ситуации (Александровский Ю.А., 1976, 2000; Балл Г.А.,1989; Воробьев

B.М.,1993; Бодров В.А., 1995; Сандомирский М.Е., 2001; Eliot С., Eisdofer

C., 1982; Garmezy N.,Rutter М.,1983). При этом особенно страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной индивидуальной приспособляемости (самопонимание, самоорганизация, самоконтроль, самооценка и т.п.). Однако их патопсихологические проявления, а также поведенческие профили у больных после перенесенного ИМ пока не выяснены и нуждаются в изучении, прежде всего в целях повышения эффективности восстановительного лечения этих больных. Не менее важно при этом разработать научно-обоснованные рекомендации по психокоррекции адаптивных расстройств и нозогенных личностных реакций у больных, перенесших ИМ. Необходим также дальнейший поиск методов саморегуляции психоэмоционального состояния этих больных в постинфарктном периоде.

Цель исследования — определить роль кардиологических и ассоциированных с ними социально-психологических и межличностных факторов в развитии нарушений адаптации и нозогенных личностных реакций у больных, перенесших инфаркт миокарда, и разработать подходы по их психокоррекции.

Задачи:

1.Оценить у больных, перенесших инфаркт миокарда, психотравми-рующую и дезадаптивную роль кардиологических (клинических и функциональных) и ассоциированных с ними социально-психологических и межличностных факторов.

2.Определить клинико-психопатологические формы расстройств приспособительного реагирования и изучить психологические механизмы совла-дающего поведения (копинг-стратегии) у больных в подостром периоде инфаркта миокарда.

3.Выяснить закономерности патологических личностных реакций (но-зогений) у больных с постинфарктным кардиосклерозом и определить роль в их генезе факторов нервно-психической устойчивости, адаптационного потенциала, характерологических особенностей больных и их смысложизнен-ных ориентаций.

4.Адаптировать применение у лиц, перенесших инфаркт миокарда, тренинг эмоциональной регуляции на основе метода биологической обратной связи с электроэнцефалографическим контролем для коррекции расстройств приспособительного реагирования.

Научная новизна исследования

Клинические, электрокардиографические и эхокардиографические проявления подострого периода ИМ и постинфарктного кардиосклероза впервые изучены с позиций их влияния на адаптивное поведение больных. Установлено, что наибольшее психотравмирующее и дезадаптивное воздействие на больных оказывает их субъективно-тревожное восприятие собственно кардиологических факторов: проявлений боли; аритмий; негативных изменений на ЭКГ или ЭХО КГ; степени обширности ИМ и его осложнений; снижения объема и интенсивности переносимых физических нагрузок. Найдено, что у больных в подостром периоде ИМ развиваются выраженные расстройства адаптации с преобладанием эмоциональных проявлений, а для больных с постинфарктным кардиосклерозом типичны гипернозогнозические реакции личности в форме невротических тревожно-фобических состояний или пато-характерологического синдрома по типу ипохондрии здоровья.

При восстановительном лечении больных, перенесших ИМ, впервые адаптирован и предложен для практического применения метод биологической обратной связи с электроэнцефалографическим контролем (ЭЭГ-БОС тренинг). Доказано, что психокоррекция эмоциональных расстройств у больных, перенесших ИМ, с использованием саморегуляции альфа-активности методом ЭЭГ-БОС тренинга способствует более быстрому и более устойчивому снижению выраженности клинических признаков тревоги и депрессии по сравнению с психофармакотерапией. Показаны преимущества данного метода в сравнении с психофармакологической терапией. При применении метода ЭЭГ-БОС тренинга отсутствуют побочные эффекты, типичные для психотропных средств, не генерируются медленноволновые ритмы в коре головного мозга, отсутствует вероятность формирования зависимости от средства лечения.

Практическая значимость

Полученные результаты важны для разработки мер по повышению эффективности восстановительного лечения больных ИМ, по предупреждению его осложнений, снижению инвалидизации и смертности среди кардиологических больных.

Результаты исследования имеют значение для раннего распознавания адаптивных расстройств и патологических личностных реакций у больных, перенесших ИМ, для более полной их психопатологической оценки и своевременной психокоррекции. Выявленные закономерности расстройств адаптации способствуют разработке технологий повышения адаптационного потенциала личности больных и снижению частоты личностных патологических реакций. Материалы диссертации имеют значение для практической подготовки кардиологов, врачей общей практики, участковых терапевтов, а также психиатров, психотерапевтов, клинических психологов.

Сведения о внедрении

Материалы диссертационного исследования внедрены в работу кардиологического отделения Оренбургской муниципальной клинической больницы восстановительного лечения, а также в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии и на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург, 2006г.); на региональных научно-практических конференциях (г. Оренбург, 2006г; 2007г.; г. Челябинск, 2008).

Список публикаций

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 172 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 244 источника (132 отечественных и 112 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 рисунками, 12 таблицами.

Выводы

1. Состояние больных, перенесших ИМ, наряду с его клиническими, электрокардиографическими и эхокардиографическими проявлениями, определяется также субъективной оценкой больными клинической роли признаков болезни. Наибольшее психотравмирующее воздействие на больных оказывает их личностно-тревожное восприятие комплекса кардиологических факторов: болевого синдрома; аритмий; негативных изменений на ЭКГ или ЭХО КГ; степени обширности ИМ и его осложнений; снижения объема и интенсивности переносимых физических нагрузок. В последующем присоединяются также переживания, обусловленные ограничениями в жизненной активности, необходимостью длительного лечения и реабилитации, проблемами в межличностных отношениях. В целом ИМ переживается больными как ситуация глубокого жизненного кризиса с невозможностью полноценного функционирования.

2. В подостром периоде ИМ развиваются выраженные расстройства приспособительного реагирования, в клинической картине которых преобладают смешанные эмоциональные состояния: сочетание между собою тревоги и депрессии, либо сочетание тревоги и депрессии также со страхом, напряжением, раздраженностью и ипохондрическими опасениями. При постин-фарктпом кардиосклерозе типично гипернозогнозическое личностное отношение к своей болезни, что обуславливает формирование нозогений с невротическими тревожно-фобическими состояниями или с патохарактерологиче-ским синдромом по типу «ипохондрии здоровья».

3. Как в подостром периоде ИМ, так и при постинфарктном кардиосклерозе механизмы совладающего поведения (копинг-стратегии) больных характеризуются их мобилизацией на когнитивном и эмоциональном уровнях, но слабостью (демобилизацией) на уровне организации поведения. Выявленные расстройства адаптации и личностные нозогенные реакции обусловлены низкой нервно-психической устойчивостью больных, перенесших ИМ, сниженным адаптационным потенциалом их личности, а также изменениями в их смысложизненных ориентациях, что требует целенаправленного применения психотерапии при восстановительном лечении больных данного профиля.

4. Психокоррекция эмоциональных расстройств у больных, перенесших ИМ, с использованием саморегуляции альфа-активности методом ЭЭГ-БОС тренинга способствует быстрому и устойчивому снижению выраженности клинических признаков тревоги и депрессии. В отличие от терапии психофармакологическими средствами при применении метода ЭЭГ-БОС тренинга отсутствуют лекарственные побочные эффекты, не генерируются мед-ленноволновые ритмы в коре головного мозга, отсутствует вероятность формирования зависимости от средства лечения.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики у больных, перенесших ИМ, расстройств адаптации, патологических реакций личности и обусловленных ими вторичных сердечно-сосудистых нарушений предлагается учитывать выявленную структуру психотравмирующих факторов: кардиологических, социально-психологических, межличностных.

2. При восстановительном лечении больных ИМ рекомендуется оценивать и корригировать уровень их нервно-психической устойчивости и личностный адаптивный потенциал. Одновременно с этим предлагается определять ведущие направленности в смысложизненных ориентациях, мотивировать больных на овладение самоконтролем.

3. При коррекции эмоциональных нарушений в рамках расстройств приспособительного реагирования у больных, перенесших ИМ, рекомендуется проводить адаптивный тренинг методом саморегуляции альфа-активности головного мозга с помощью аппарата ЭЭГ-БОС.

4. Кардиологам, врачам общей практики, участковым терапевтам, психотерапевтам и клиническим психологам рекомендуются специальные тематические усовершенствования по особенностям адаптации и видам патологических реакций личности у больных, перенесших ИМ.