Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические особенности ишемической болезни сердца и внутренняя картина болезни (психологические и психопатологические проявления)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

на правахрукописи

? Г Б ОД

- 1\ коя т

Добровольский Алексей Владимирович

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ (психологические и психопатологические проявления)

14. 00.06 — Кардиология 14. 00. 18 — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999 год

Работа выполнена в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и в Межклиническом психосоматическом отделении клиники кардиологии ММА имени И.М.Сеченова.

Научные руководители:

- член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Л. Сыркин

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Б. Смулевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Недоступ A.B.

- доктор медицинских наук, профессор Вертоградова О.П.

Ведущая организация:

- Клинический московский областной научно-исследовательский институт имени М.Ф.Владимирского.

Защита состоится 15 ноября 1999 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета № Д 074.05.01 в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (110881, Москва, Большая Пироговская ул., 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл., 1).

Автореферат разослан « ... »................. 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Подзолков В.И.

/>4*0. /¿те. 3-3,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: В многочисленных исследованиях указывается на влияние личностных, а также психогенных и стрессовых факторов на возникновение, клинические проявления, течение и прогноз коронарной болезни (Jeliffe S.E., 1933; Dunbar F., 1945; Friedman M. & Rosenman R.H., 1959; Ostfeld A.M. с соавт., 1964; Consoli S.M., 1993; Kauhanen J. с соавт., 1994; Frasure-Smith N„ 1995). Значительно менее изучено воздействие клинических особенностей ИБС на формирование внутренней картины болезни (ВКБ) (Лурия P.A., 1944), и - в частности - психогенных реакций, возникающих в связи с соматическим страданием. Такие реактивные состояния, квалифицируемые в отечественной психиатрии в рамках нозогенных реакций (нозогений) (Смулевич А.Б. с соавт., 1992, 1994), обладают двухуровневой структурой, включающей психопатологический (соответствующей общим синдромальным свойствам таких психогений), и психологической (метасиндромальный) уровни.

В числе клинических особенностей ИБС, ассоциирующихся с формированием нозогений, в большинстве публикаций анализируется относительно узкий спектр проявлений коронарной болезни (инфаркт миокарда, стабильная стенокардия, нарушения сердечного ритма), и ограниченный набор показателей, влияющих на формирование нозогенных реакций. Более того, результаты ряда исследований противоречивы, что в первую очередь относится к данным, полученным при анализе воздействия на формирование нозогений ряда кардинальных характеристик коронарной катастрофы (обширность некроза миокарда, локализация некротической зоны, первичный или повторный инфаркт миокарда, состояние сократительной функции сердечной мышцы у лиц, благополучно переживших острый период коронарной катастрофы) (Урсова Л.Г., 1973; Зайцев В.П., 1975; Forrester A.W. с соавт., 1992; Crowe J.M. с соавт., 1996). В то же время данные, содержащиеся в некоторых публикациях, свидетельствуют о том, что такие, казалось бы, менее значимые клинические характеристики коронарной болезни, как особенности симптомов (характер ангинозных болей, частота возникновения пароксизмов аритмии сердца) и ее клинического течения (наличие стенокардии в анамнезе, время появления клинических проявления рассматриваемого соматического страдания) могут иметь большое значение для формирования нозогенных реакций (Губачев Ю.М., 1975; Лебедев Б.А. с соавт., 1991; Цивилько М.А. с соавт., 1991; Ladwig К.Н. с соавт., 1991; Skinner J.S. с соавт., 1995). Соответственно, представляется целесообразным очертить круг характер!!-

стик ИБС, влияющих на формирование нозогенных реакций и их типологическую структуру.

Актуальность изучения влияния клинических особенностей ИБС на формирование ВКБ и нозогенных реакций диктуется не только логикой научного анализа, но и потребностями практической медицины. Так, по мнению ряда авторов, структура ВКБ и нозогений являются ведущим фактором, определяющим медицинское поведение пациента (Бевз И.А., 1998; Fuchs R. с соавт., 1992; Schussler G., 1992), которое, в свою очередь, влияет на течение и прогноз коронарной болезни (Bertel О. с соавт., 1985; Horwitz R.I. с соавт., 1990; McDermott М.М. с соавт., 1997).

Соответственно, весьма актуальным является изучение клинических особенностей ИБС в их взаимосвязи с ВКБ и типологией нозогенных реакций, предусматривающее максимальное расширение числа анализируемых характеристик коронарной болезни, в том числе:

• особенностей начала заболевания (возраст дебюта, первое клиническое проявление соматического страдания),

• характера жалоб (субъективных симптомов) на момент обследования,

• клинических форм ИБС,

• результатов инструментальных методов исследования.

Возможность выделения типов нозогенных реакций, соотносимых с клиническими особенностями ИБС, сопряжена с использованием разработанной сотрудниками Отделения пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН классификации нозогений (Смулевич А.Б. с соавт., 1992, 1994). Последняя предполагает выделение невротических, аффективных и патоха-рактерологических реакций, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания во внутренней картине болезни гипер- или гипонозог-нозии. Причем гипернозогнозия (высокая субъективная значимость соматического страдания) ассоциируется с преувеличением серьезности симптомов заболевания, тревогой, страхом, обеспокоенностью своим состоянием, а гипонозогнозия (низкая субъективная значимость соматического страдания) - с преуменьшением серьезности симптомов заболевания, стремлением интерпретировать их как проявление временного недомогания, следствие неблагоприятного стечения обстоятельств, вплоть до отрицания самого факта наличия заболевания.

Цель исследования: изучение соотношений между широким кругом клинических особенностей ИБС с одной стороны и структурой ВКБ (включая типологию нозо-генных реакций) с другой, а также определение рекомендаций, направленных на оптимизацию терапии ИБС, включая психофармакологическое лечение нозогений.

Задачи исследования:

1. Клинико-психологическое изучение нозогенных реакций на метасиндромаль-ном (гипер- и гипонозогнозия) и синдромальном уровнях.

2. Выявление клинических особенностей ИБС, влияющих на формирование ги-пернозогнозии и гипонозогнозии.

3. Разработка рекомендаций по оптимизации терапии ИБС с учетом возможности психокоррекции и психофармакотерапии нозогенных реакций.

Научная новизна:

1. Впервые выявлены клинические особенности ИБС, обнаруживающие значимые соответствия со структурой ВКБ.

2. Впервые создана клиническая дифференциация ИБС, позволяющая учитывать клинические параметры, результаты инструментальных исследований, а также ВКБ на всех этапах течения соматического страдания.

Практическая значимость:

1. Установлено, что структура ВКБ влияет как на особенности медицинского поведения пациента, так и на выбор терапевтической тактики, осуществляемый лечащим врачом.

2. Выделены группы больных ИБС (пациенты с инфарктом миокарда и стабильной стенокардией), в наибольшей степени нуждающихся в оптимизации проводимой терапии с учетом структуры ВКБ и наличия у пациента нозогенных реакций.

3. Сформулированы практические рекомендации по коррекции терапевтической тактики коронарной болезни с учетом типа ВКБ и наличия у пациента нозогенных реакций.

4. Уточнены методики выявления типов ВКБ.

5. Предложен комплекс психокоррекционных мероприятий, направленных на оптимизацию медицинского поведения пациентов, основанный на выявленных в ходе настоящего исследования различиях между гипер- и гипонозогнозией в способе формирования'образа болезни, ведущей психологической модальности реагирования и субъективной локализации контроля в ситуации болезни.

6. Сформулированы принципы психофармакотерапии с учетом разработанной типологии нозогенных реакций, характера взаимодействия психо- и соматотропных средств, предполагающей использование основных трех классов психотропных средств (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики), а также предложены рекомендации по организации такого лечебного процесса.

Внедрение результатов работы: Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы: Апробация диссертации состоялась 6 мая 1999 года на межкафедральной научной конференции кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН.

Материалы диссертации докладывались на 4-м Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997г), заседании ОКМ РАМН (17.09.1998 г.).

Публикации: По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Библиография содержит 344 источника, из них 120 отечественных и 224 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 103 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кардиологическое обследование. Изучены клинические особенности ИБС у 91 пациента (79 мужчин, 12 женщин, средний возраст 59,92 ± 0,88 лет), находившихся на лечении в отделении ишемической болезни сердца Факультетской терапевтической клиники имени В.Н. Виноградова ММА имени И.М. Сеченова с установленным диагнозом ИБС и давших согласие на участие в исследовании. Верификация диагноза ИБС основывалась на характерной клинической картине, наличии достоверных инфарктов миокарда в период обследования или в анамнезе, данных нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, и - у 6 больных - на результатах коронароангиографии. Из исследования исключались больные с сопутствующими острыми или хроническими соматическими заболеваниями (например, злокачественными новообразованиями, цереброваскулярной болезнью, облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и др.), а также с наличием

психических расстройств, искажающих структуру нозсгенных реакций (сосудистая деменция (F00-F09), психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F29), аффективные расстройства (F30-F39), умственная отсталость (F70-79) и др.).

В числе клинических параметров ИБС, ассоциирующихся с формированием но-зогенных реакций, рассматривались данные анамнеза, наличие и характер актуальных жалоб, результаты инструментального обследования и клинический диагноз. С этой целью с каждым пациентом проводилось полуструктурированное интервью. Количественная оценка интенсивности ангинозных болей осуществлялась при помощи визуальной аналоговой шкалы. Инструментальное обследование включало в себя электрокардиографическое (ЭКГ) и эхокардиографическое (Эхо-КГ) исследования, 18-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру и максимальную пробу с физической нагрузкой - велоэргометрию (ВЭМ). Эхо-КГ проводилось в Межклиническом отделении ультразвуковой диагностики ММА имени И.М.Сеченова (зав.отделением -к.м.н. Стручкова Т.Я.) на аппарате Ultramark-500 (ATL, США) по стандартному протоколу (Шиллер Н. с соавт., 1993). ВЭМ проводилась в Межклиническом отделении функциональной диагностики на аппарате Cycle ergometer 308 (Siemens-Elema, Швеция) в соответствии со стандартной методикой (Виноградова Т.С., 1986). 18-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось при помощи аппаратно-программного комплекса «Икар» (Медиком, Россия). Клинический диагноз и характер кардиотропной терапии на момент обследования регистрировались на основании историй болезни.

Клинико-психологическое изучение нозогенных реакций. В работе использована типологическая классификация нозогенных реакций, разработанная в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН.

Изучение метасиндромальной структуры нозогенных реакций. В соответствии с разработанной методикой (Смулевич А.Б. с соавт., 1997; Сыркин А.Л. с соавт., 1998; Бевз И.А., 1998; Овчаренко С.И. с соавт., 1999) для выявления гипер- и гипонозогнозии проводилось психометрическое тестирование пациентов. Набор тестов включал Опросник реагирования на болезнь (ОРБ) (Pritchard М., 1974), Госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) (Zigmond A.S. & Snaith R.P., 1983),

Опросник уровня субъективного контроля (УСК) (Rotter J.B., 1980) и Опросник покуса контроля в болезни (ЛКБ) (Бевз И.А.,1998).

Тестирование осуществлялось на 12-14 день пребывания пациента в стационаре. Данные, полученные в ходе тестирования, подвергались факторному анализу. Интерпретация выделенных факторов осуществлялась на основании смыслового содержания вошедших в него утверждений с учетом факторных нагрузок. В дальнейшем указанные факторы дифференцировались на гипернозогнозические и гипо-нозогнозические на основании критериев гипер- и гипонозогнозии (Смулевич А.Б. с соавт., 1997, 1999). В числе таких критериев рассматривались: 1) преувеличение / преуменьшение серьезности симптомов заболевания, 2) эгосинтонность I эгоди-стонность' и 3) невозможность I возможность (с точки зрения пациента) совладания с болезнью.

Изучение синдромальной структуры нозогенных реакций. Для выявления психопатологически завершенных нозогенных реакций врачами НЦПЗ РАМН и клиники кардиологии ММА имени И.М.Сеченова к.м.н. М.Ю. Дробижевым, О.И. Лебедевой и к.м.н. Е.В. Зелениной осуществлялось психиатрическое обследование пациентов с составлением клинической истории болезни. В дальнейшем проводился клинический разбор каждого случая с участием чл. - корр. РАМН проф. А.Б. Смулевича. По результатам разбора давались клиническая квалификация актуальной нозоген-ной реакции и рекомендации по психофармакологической коррекции последней. Результаты психофармакотерапии оценивались еженедельно по Шкале общего клинического впечатления (ОКВ) (Guy W., 1987). Критериями эффективности психофармакотерапии являлись значительный («выраженное улучшение») и средний («улучшение») эффект лекарства.

Выявление клинических особенностей ИБС. влияющих на формирование ВКБ. Установление ассоциаций между клиническими особенностями ИБС, представленными в виде альтернативных переменных (1 - признак имеется; 0 - признак отсутствует), с одной стороны и гипер- и гипонозогнозией с другой проводилось путем сравнения факторных значений гипер- и гипонозогнозических факторов у боль-

1 «Эго-синтонность (в переводе с греческого языка - родственность «Я») соответствует восприятию пациентом своего заболевания как диффузного, неструктурированного, неотделимого от собственной личности феномена. Эго-дистонность (чуждость «Я») отражает восприятие больным своего соматического страдания как локальной, структурированной, автономной от его личности проблемы.

ных с наличием и отсутствием анализируемого признака. Выявление ассоциаций между клиническими особенностями ИБС, представленными в виде количественных переменных, с одной стороны и гипер- и гипонозогнозией с другой проводилось посредством анализа корреляций таких показателей с факторными значениями гипер-и гипонозогнозических факторов.

Оценка влияния гипер- и гипонозогнозии на особенности медицинского поведения пациента в стационаре. Анализ влияния гипер- и гипонозогнозии на медицинское поведение пациентов проводился путем сравнения факторных значений гипер- и гипонозогнозических факторов у больных ИБС с наличием и отсутствием нарушений рекомендованного двигательного режима (чрезмерное ограничение или произвольное расширение физической активности).

Оценка влияния гипер- и гипонозогнозии на терапевтическую тактику, избираемую лечащим врачом. Анализировалось влияние гипер- и гипонозогнозии на особенности избираемой лечащим врачом терапевтической тактики в однородных с точки зрения кардиотропной терапии группах больных инфарктом миокарда, стабильной стенокардией и недостаточностью кровообращения. В качестве характеристик терапевтической тактики использовались следующие показатели: 1) суточные дозировки кардиотропных средств, 2) количество кардиотропных препаратов, назначенных больным на момент проведения психологического и психиатрического обследования, и 3) длительность стационарного лечения.

Статистический анализ выполнялся с помощью набора программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995). Факторный анализ выполнялся методом главных компонент с последующим Varimax вращением. Адекватными считались факторные решения, объясняющие более 35% общей дисперсии; в качестве значимых для интерпретации принимались факторные нагрузки >0,50.

Сравнение факторных значений гипер- и гипонозогнозических факторов осуществлялось при помощи U-критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнялся с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Достоверным считался уровень значимости р<0,05

Оценка влияния гипер- и гипонозогнозии на особенности избираемой лечащим врачом терапевтической тактики осуществлялась с использованием методов простого и множественного линейного регрессионного анализа. При этом в качестве зависимой переменной выступали суточные дозировки кардиотропных препаратов

(пролонгированные нитраты, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ и др.), количество одновременно назначаемых кардиотропных лекарственных средств, а также длительность пребывания в стационаре, а в качестве независимой переменной - факторные значения гипер- и гипонозогнозических факторов. В случае выявления значимых соотношений независимость последних тестировалась при помощи множественной линейной регрессии. При этом в регрессионную модель включались переменные, могущие влиять на проводимую терапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты кардиологического обследования. Среди обследованных больных преобладали лица со стабильной стенокардией различных функциональных классов (40 пациентов) и инфарктом миокарда (28 пациентов). Наблюдались также пациенты с нестабильной стенокардией (10 пациентов), постинфарктным (9 пациентов) и атеросклеротическим (4 пациента) кардиосклерозом. У 61 больного выявлены различные нарушения сердечного ритма (частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная форма мерцания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия). Наличие умеренной (1-И ФК по ИУНА) и выраженной (ИМУ ФК по ЫУНА) недостаточности кровообращения отмечено соответственно у 17 и 8 больных.

Более чем у половины обследованных больных первым клиническим проявлением ИБС явилась стенокардия (55% наблюдений). В подавляющем большинстве случаев заболевание возникло в среднем возрасте. Инвалидность установлена 42 пациентам (46%). При этом более чем в половине наблюдений нетрудоспособность наступила в среднем возрасте (57%).

Жалобы, предъявлявшиеся пациентами изученной выборки, типичны для лиц, страдающих ИБС. Так, наиболее частой жалобой являлась стенокардия (60 наблюдений). Частота встречаемости типичных и атипичных ангинозных болей в изученной выборке соответствует данным литературы для больных ИБС (Джаиани А.П.,1983; Аллилуев И.Г. с соавт., 1985). Жалобы, обусловленные нарушениями сердечного ритма и недостаточностью кровообращения, наблюдались значительно реже (соответственно в 22 и 25 наблюдениях).

Постоянная форма мерцания предсердий отмечена в 7 наблюдениях. У 61 пациента при инструментальном обследовании выявлены иные нарушения сердечного

ритма, представленные в основном наджелудочковой и желудочковой экстрасисто-лией (соответственно 46 и 43 наблюдения). У 15 больных диагностированы различные нарушения проводимости сердца. Рубцовые постинфарктные изменения миокарда на ЭКГ и Эхо-КГ выявлены соответственно в 57 и 53 случаях.

Результаты изучения метасиндромальной структуры нозогенных реакций. При факторизации опросников выделены 11 факторов, отражающие ВКБ. В соответствии с критериями гипер- и гипонозогаозии факторы разделены на гипер- и гипонозогнозические1.

К гипернозогнозическим факторам отнесены: 1) «Катастрофа» (ОРБ), отражающий восприятие болезни как значимого диффузного стрессора, полностью нивелирующего личность пациента, не оставляющего возможности для самостоятельного совладения и даже отвлечения внимания, 2) «Наказание/Бегство» (ОРБ), отражающий представления пациента о своем заболевании, как о незаслуженном наказании, а также невозможность как-либо воздействовать на течение болезни и, соответственно, стремление к избегающему поведению (отстранение, «бегство» от болезни), 3) «Беспокойство» (ГОТД), отражающий высокий уровень выраженности ситуативной тревоги, обеспокоенность пациента серьезностью своего состояния, поглощенность мыслями о нем, 4) «Ангедония» (ГОТД), свидетельствующий о сниженном настроении и пессимистическом восприятии пациентом серьезности своего состояния, 5) «Экстернальность» (УСК), свидетельствующий о переадресации ответственности за значимые события внешним влияниям и, соответственно, к преуменьшению собственных возможностей в плане самостоятельного совладания с проблемами, 6)«Экстернальность выздоровления» (ЛКБ), отражающий отказ от личной ответственности за выздоровление, перекладывание ее на врачей.

К гипонозогнозическим отнесены факторы: 1) «Утаивание» (ОРБ), свидетельствующий о стремлении скрыть от окружающих сам факт наличия заболевания и сохранить видимость благополучия, а также о преуменьшении значимости заболевания и психологическом дистанцировании от него, 2) «Запрос на информацию» (ОРБ), отражающий потребность пациента в информации о причинах, течении и прогнозе имеющегося у него соматического страдания с целью подтверждения и уточ-

' Интерпретация выделенных факторов, их дифференциация на гипер- и гипонозогнозические и психологический анализ выполнены старшим научным сотрудником Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН к.псих.н. И.А.Бевз.

нения субъективной концепции заболевания, а также дальнейшего самостоятельного корректирования течения заболевания (т.е. активного совладения по типу «борьба»), 3) «Интернапьностъ» (УСК) свидетельствующий о принятии на себя ответственности за все значимые события в жизни, и, соответственно, к преувеличению собственных возможностей в плане самостоятельного совладания с проблемами, включая заболевание, 4) «Интернальная атрибуция причин болезни» (ЛКБ), отражающий поиск аспектов собственного поведения, которые могли привести к возникновению заболевания (ретроспективный ракурс), 5) «Интернаяьность выздоровления» (ЛКБ), отражающий восприятие пациентом своего заболевания как локальной, структурированной, автономной от его личности проблемы, принятие личной ответственности за выздоровление, стремление контролировать действия врачей, а также чрезмерный оптимизм в отношении возможности совершения самостоятельных действий в целях выздоровления (проспективный ракурс).

Психологический анализ выделенных в настоящем исследовании факторов позволяет выявить существенные различия меэвду гипер- и гипонозогнозией в способе формирования образа болезни, ведущей психологической модальности реагирования, а также в субъективной локализации контроля в ситуации болезни. Так, в случае гипернозогнозии образ болезни формируется непосредственно, под воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом (спонтанно, в виде перцепта); ведущей является аффективная модальность реагирования на заболевание; характерна субъективная переадресация ответственности за соматическое состояние врачам (экстернальный локус контроля). В случае гипонозогнозии образ болезни формируется опосредованно, под влиянием, внешней интерпретации состояния пациента медицинским персоналом (т.е. «вынужденно» в виде концепта); доминирует интеллектуально-поведенческая модальность реагирования (реализуется попытками самостоятельного воздействия на проявления заболевания), характерным является субъективное принятие личной ответственности за события, связанные с соматическим страданием (интернальный локус контроля).

Результаты изучения синдромальной структуры нозогенных реакций. Из 91 обследованного больного ИБС у 47 пациентов (в 52%) выявлены психопатологически завершенные нозогенные реакции. Из них у 18 отмечаются гипернозогнозиче-ские невротические реакции, ассоциирующиеся с явлениями навязчивой (6 наблюдений), истерической (7 наблюдений) или ригидной (5 наблюдений) ипохондрии. Ги-

понозогнозические невротические реакции представлены синдромом «прекрасного равнодушия» - «la belle indifference» (Janet P., 1892) (4 наблюдения). Гипернозогно-зические аффективные реакции представлены синдромом ипохондрической депрессии (12 наблюдений). Гипонозогнозические аффективные реакции представлены синдромом «эйфорической псевдодеменции» (Смулевич А.Б. ссоавт., 1992; Чудаков В.М., 1985) (4 наблюдения). Гипернозогнозические патохарактерологические реакции, протекающие с выявлением сверхценных идей, представлены «ипохондрией здоровья» (Jahrrels W., 1930) (7 наблюдений). Гипонозогнозические патохарактерологические реакции представлены синдромом «патологического отрицания болезни» (2 наблюдения).

Клинические особенности ИБС, влияющие на формирование ВКБ. В результате статистического анализа выделены клинические особенности ИБС, ассоциирующиеся с формированием гипер- и гипонозогнозии. Указанные клинические параметры коронарной болезни включают как варианты течения рассматриваемого соматического страдания, так и характеристики состояния пациента на момент обследования. Так, с гипернозогнозией ассоциируется быстро прогрессирующий вариант течения ИБС с дебютом в среднем возрасте, сопряженный с повторными коронарными катастрофами и/или развитием недостаточности кровообращения. С гипо-нозогнозией ассоциируется два варианта течения коронарной болезни: 1) медленно прогрессирование ИБС с дебютом в пожилом возрасте, не сопровождающееся развитием инфарктов миокарда и недостаточности кровообращения, а также 2) наличие в прошлом единственного инфаркта миокарда без повторных коронарных катастроф и развития сердечной недостаточности.

С гипернозогнозией ассоциируется "классическая" стенокардия, описанная W.Heberden (1772), проявляющаяся возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду загрудинными болями с иррадиацией в левую руку, левую лопатку и позвоночник, сопровождающаяся витальным страхом. К формированию гипернозогнозии также предрасполагают частое возникновение (чаще, чем 1 раз в сутки) и продолжительный характер (более 5 минут) ангинозных болей, купирование которых сопряжено с необходимостью регулярного приема нитратов и даже обращения за медицинской помощью. С гипонозогнозией ассоциируется т.н. "ангиноидный синдром" (Аллилуев И.Г. с соавт., 1985), проявляющийся возникающими вне связи с физическим напряжением и холодной погодой болями в левой по-

ловине грудиной клетки без иррадиации, не сопровождающимися витальным страхом. К возникновению гилонозогнозии предрасполагают относительно редкое возникновение, малая продолжительность и быстрое купирование таких ангинозных приступов, не сопряженное ни с приемом нитроглицерина, ни с необходимостью обращения за медицинской помощью. Кроме того, с гипонозогнозией ассоциируется т.н. «немая» ишемия миокарда.

С гипернозогнозией, ассоциируются аритмии сердца, протекающие с персисти-рующей высокой частотой сердечных сокращений (синусовая тахикардия, тахиси-столическая форма мерцания предсердий, частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия), проявляющиеся постоянными ощущениями неритмичности сердцебиений, сильными ударами сердца и чувством нехватки воздуха, а также не поддающиеся самостоятельному купированию. С гипонозогнозией, ассоциируются аритмии сердца, приступообразно возникающие на фоне нормального или редкого сердечного ритма (лароксизмальная форма мерцания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия), манифестирующие приступообразными ощущениями перебоев в работе сердца, сопровождающиеся слабостью и головокружением при отсутствии иных симптомов (боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха и др.). Причем, для таких ощущений характерны как стереотипность провоцирующих факторов, так и возможность их самостоятельного и эффективного купирования приемом внутрь антиаритмических или седативных средств.

Наконец, с гипернозогнозией ассоциируются признаки выраженной сердечной недостаточности (частые и длительные эпизоды одышки и приступы сердечной астмы, возникающие вне связи с каким-либо провоцирующим фактором, в т.ч. в покое и в ночное время, купирование которых сопряжено с приемом нитратов и необходимостью обращаться за медицинской помощью). С гипонозогнозией ассоциируются симптомы, обычно наблюдающиеся на начальных стадиях рассматриваемого патологического процесса (относительно редкие и непродолжительные приступы одышки, возникающие исключительно в связи с физическим напряжением, купирующиеся самопроизвольно).

Выделенные в настоящем исследовании клинические особенности ИБС могут рассматриваться в качестве особой, основанной не только на объективной тяжести, но и - главным образом - на субъективной значимости симптомов заболевания, дифференциации проявлений коронарной болезни (Таблица 1).

Таблица 1. Дифференциация клинических проявлений коронарной болезни, основанная на субъективной значимости симптомов заболевания __

Клинические проявления ИБС Гилернозогиозия Гипонозогнозия

Варианты течения Быстро прогрессирующий с дебютом в среднем возрасте, сопряженный с повторными коронарными катастрофами и/или развитием недостаточности кровообращения Медленно прогрессирующий с дебютом в пожилом возрасте, без развития инфарктов миокарда и недостаточности кровообращения, или с наличием единственного инфаркта миокарда без повторных коронарных катастроф

Стенокардия «Классическая» с длительностью ангинозных приступов более 5 минут «Ангиноидный» синдром «Немая» ишемия миокарда

Нарушения сердечного ритма Аритмии сердца, протекающие с персистирующей высокой частотой сердечных сокращений, проявляющиеся постоянными ощущениями неритмичности сердцебиений, сильными ударами сердца и чувством нехватки воздуха, не поддающиеся самостоятельному купированию (синусовая тахикардия, та-хисистолическая форма мерцания предсердий, частая наджелудочко-вая и желудочковая экстрасисто-лия) Аритмии сердца, приступообразно возникающие на фоне нормального или редкого сердечного ритма, проявляющиеся приступообразно возникающими ощущениями пере« боев в работе сердца, слабостью и головокружением, поддающиеся самостоятельному купированию приемом внутрь актиаритмических или седэтивных средств (пароксизмальная форма мерцания предсердий, пароксиз мал ьная над-желудочковая тахикардия),

Недостаточность кровообращения Выраженная сердечная недостаточность Ранние стадии сердечной недостаточности

Указанная дифференциация проявлений ИБС позволяет учитывать клинические параметры, результаты инструментальных исследований, а также внутреннюю картину болезни на всех этапах течения соматического страдания. Так, выделенные в предложенной дифференциации проявлений ИБС формы стенокардии, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения определяются с учетом клинических параметров и результатов инструментальных методов исследования, и ассоциируются с одним из типов ВКБ (гипер- и гипонозогнозия).

Предложенная дифференциация проявлений ИБС может иметь большое практическое значение, поскольку учитывает структуру ВКБ1. Последняя, по данным настоящего исследования, в свою очередь обнаруживает ассоциации с особенностями медицинского поведения пациента. Так, установлено, что у больных ИБС гиперно-зогнозия сопряжена с чрезмерным ограничением, а гипонозогнозия - с произволь-_ ным расширением пациентом двигательного режима.

' Предложенная дифференциация проявлений ИБС позволяет также облегчить распознавание типов ВКБ (гипер- и гипонозогнозии). Так, выявленные в настоящем исследовании клинические особенности коронарной болезни могут быть использованы для быстрого вероятностного определения ВКБ в условиях дефицита времени (например, во время амбулаторного приема). Для более точного выявления гипер- и гипонозогнозии может применяться психометрическое тестирование с использованием ОРБ, ГОТД, УСК и ЛКБ.

Структура ВКБ обнаруживает также ассоциации с особенностями избираемой лечащим врачом терапевтической тактики. Так, установлено, что у больных ИБС ги-пернозогнозия ассоциируется с назначением больным инфарктом миокарда и стабильной стенокардией более высоких суточных дозировок изосорбида динитрата и эналаприла малеата, с одновременным предписанием больным инфарктом миокарда большего количества кардиотропных средств, а также с более продолжительным стационарным лечением больных инфарктом миокарда и стабильной стенокардией. В то же время обнаруживаемая у больных ИБС гипонозогнозия сопряжена с назначением больным инфарктом миокарда и стабильной стенокардией низких, не всегда адекватных суточных дозировок изосорбида динитрата и эналаприла малеата, с одновременным предписанием больным инфарктом миокарда небольшого количества кардиотропных средств, а также с менее продолжительным стационарным лечением больных инфарктом миокарда и стабильной стенокардией.

Результаты настоящего исследования позволяют выделить группы больных ИБС, в наибольшей степени нуждающихся в критической оценке и оптимизации проводимой терапии, а также сформулировать практические рекомендации по коррекции лечения с учетом типов ВКБ. К числу пациентов, в первую очередь нуждающихся в такой коррекции, относятся лица, страдающие инфарктом миокарда. У таких больных, обнаруживающих признаки гипернозогнозии, следует избегать излишнего увеличения доз пролонгированных нитратов и ингибиторов АПФ, одновременного предписания избыточного количества медикаментозных средств, а также неоправданно длительного пребывания в стационаре. Напротив, у пациентов с инфарктом миокарда и признаками гипонозогнозии необходимо избегать неоправданного снижения суточных дозировок пролонгированных нитратов и ингибиторов АПФ, неадекватного тяжести соматического состояния, а также неоправданного сокращения сроков пребывания в стационаре.

Аналогичным образом, у больных стабильной стенокардией, обнаруживающих признаки гипернозогнозии, следует по мере возможности избегать излишнего увеличения доз пролонгированных нитратов, а также неоправданного затягивания стационарного лечения. Напротив, у пациентов со стабильной стенокардией и признаками гипонозогнозии следует не допускать назначения неадекватно низких дозировок пролонгированных нитратов, а также неоправданного сокращения сроков госпитализации.

Оптимизации проводимого лечения может также способствовать психокоррекция гипер- и гипонозогнозии. Так. при выявлении у пациента признаков гипернозог-нозии следует осуществлять: разъяснительную работу, направленную на модификацию катастрофального образа болезни, поддерживающую психотерапию, направленную на коррекцию ведущей аффективной модальности реагирования, связанной с явлениями психологического дистресса, а также поведенческую психотерапию, направленную на формирование у пациента позиции активного соучастия в процессе лечения. Для психокоррекции гипонозогнозии целесообразно проводить: разъяснительные беседы, направленные на модификацию некорректного с медицинской точки зрения концептуального образа заболевания, жесткую и суггестивную психотерапию, направленную на коррекцию ведущей интеллектуально-поведенческой модальности реагирования, связанной с недостаточностью психоэмоционального переживания стресса, а также разрушение гипертрофированных представлений о возможности самостоятельного контроля над симптомами ИБС и поведенческую психотерапию, ориентированную на увеличение степени сотрудничества пациента с лечащим врачом.

В оптимизации медицинской помощи в первую очередь нуждаются больные с клинически очерченными нозогенными реакциями, основным методом лечения которых является психофармакотерапия. По современным представлениям психофармакологическое лечение нозогений предполагает использование транквилизаторов, антидепрессантов и нейролептиков. Выбор психотропных средств определяется спектром их клинической активности, переносимостью и безопасностью. Наиболее безопасны при проведении психофармакотерапии транквилизаторы (анксиолитики) - производные бензодиазепина, антидепрессанты (тимолептики) из фупп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), интенсифи-каторов обратного захвата серотонина (ИнОЗС) и блокаторов центральных альфа2-адренорецепторов (БЦА), а также нейролептики - производные фенотиазина (алимемазин) и бензамида (сульпирид). Причем транквилизаторы используются при лечении нозогенных реакций, протекающих с преобладанием невротических расстройств, явлениями истероипохондрии (конверсии) и нарушениями сна. Антидепрессанты назначаются при нозогенных депрессивных реакциях. Наконец, нейролептики показаны в первую очередь при лечении нозогений с явлениями «эйфорической псевдодеменции» и «патологического отрицания болезни».

В настоящем исследовании представлен опыт лечения 47 больных ИБС с нозо-генными реакциями. Дозы психофармакологических препаратов, применявшиеся для лечения нозогений у больных ИБС, представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Дозы препаратов, применяемые для лечения нозогений у больных ИБС

Международные наименования активных веществ (торговые названия) Средние суточные дозы (мг/сут) Максимальные суточные дозы (мг/сут)

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

диазепам (Валиум, Реланиум. Седуксен) 5-10 15

феназепам (Феназепам) 0,5-1,5 2,0

клоназепам (Антилелсин, Ривотрил) 0.5-1,0 2.0

гидроксизин (Атаракс) 25-50 75

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

тианептии (Коаксил) 12.5-25,0 37,5

флуоксетин (Прозах) 10-20 40

миансерин(Леривон) 15-30 60

НЕИРОПЕПТИКИ.

алимемазин (Тералеи) 2,5-5,0 10,0

сульлирид (Эглонил) 100 - 200 300

галоперидол(Гапоперцдол, Галдол) 0,75-3,0 5.0

Проведено 86 курсов психофармакотерапии. В целом психофармакологическое лечение нозогенных реакций у больных изученной выборки оказалось эффективным («выраженное улучшение» по шкале ОКВ) у 22 из 47 больных (46,8%), и еще у 12 пациентов (25,5%) отмечена частичная редукция психопатологических проявлений («улучшение» по шкале ОКВ).

Проведено 36 курсов монотерапии транквилизаторами. Производные бензо-диазепина (диазепам, феназепам, клоназепам) и блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов (гидроксизин) использовались соответственно в 22 и 14 случаях. Полный курс терапии завершен в 33 случаях (91%), в 3 наблюдениях лечение бензодиа-зепиновыми транквилизаторами было прервано в связи с развитием явлений «поведенческой токсичности» (сонливость в дневные часы, миорелаксация, нарушения внимания и координации движений). Транквилизаторы практически не влияли на уровень АД и ЧСС. В одном наблюдении отмечено значительное уменьшение противосвертывающей активности антикоагуляита фенилина при совместном применении с гидроксизином, потребовавшее отмены анксиолитика. Иные клинически значимые неблагоприятные лекарственные взаимодействия с кардиотропными препаратами зарегистрированы не были. Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой терапевтической эффективности монотерапии транквилизаторами (значительный эффект применения анксиолитиков достигнут в 72%, средний - в 21% и минимальный - всего лишь в 6% курсов) и редкости осложнений психофармакотерапии при их применении.

Проведено 23 курса монотерапии антидепрессантами. Тимолептики из групп СИОЗС (флуоксетин), ИнОЗС (тианептин) и БЦА (миансерин) назначались соответственно в 5, 11 и 7 наблюдениях. Полный курс терапии завершен в 18 случаях (78%). В 5 наблюдениях лечение было прервано в связи с развитием побочных эффектов (тошнота, головная боль). Антидепрессанты практически не влияли на уровень АД и ЧСС. Не были зарегистрированы лекарственные взаимодействия с кардиотропными лекарственными средствами. Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой терапевтической эффективности тимолептиков из групп СИОЗС, ИнОЗС и БЦА (значительный эффект применения антидепрессантов достигнут в 55%, средний - в 27% и минимальный - в 16% курсов), а также о редкости осложнений психофармакотерапии при их применении.

Проведено 12 курсов монотерапии нейролептиками. Производные фенотиазина (алимемазин), бензамида (сульпирид) и бутирофенона (галоперидол) применялись соответственно в 5, 4 и б случаях. Полный курс терапии завершен в 8 наблюдениях (67%). В 4 случаях лечение было прервано в связи с развитием побочных эффектов (сухость во рту, мышечная слабость). Нейролептики практически не влияли на уровень АД и ЧСС. Неблагоприятные лекарственные взаимодействия нейролептических средств с кардиотропными лекарственными препаратами зарегистрированы не были. Полученные данные свидетельствуют об умеренной терапевтической эффективности нейролептиков (значительный эффект применения нейролептиков достигнут в 37,5%, средний - в 25% и минимальный - в 37,5% курсов), и о достаточно высокой частоте осложнений психофармакотерапии при их применении.

Проведено 15 курсов комбинированной психофармакотерапии (сочетание транквилизатора с антидепрессантом и транквилизатора с нейролептиком). Полный курс лечения завершен в 8 случаях (53,3%). В 7 наблюдениях лечение было прервано в связи с развитием побочных эффектов (тошнота, головные боли, сухость во рту), а также выраженной поведенческой токсичности (сонливость в дневное время, мио-релаксация). В 2 случаях на фоне комбинированной психофармакотерапии отмечалось потенцирование гипотензивного эффекта БКК (верапамил и нифедипин), потребовавшее коррекции дозы кардиотропного средства. Полученные данные свидетельствуют об умеренной терапевтической эффективности комбинированного психофармакологического лечения у больных с изученными нозогенными реакциями (значительный эффект применения комбинированной психофармакотерапии дос-

тигнут в 50%, средний - в 25% и минимальный - в 25% курсов), а также о достаточно высокой частоте развития осложнений при проведении такой психофармакотерапии.

Наибольший терапевтический эффект был зарегистрирован у пациентов с невротическими реакциями: проявления истерической, невротической и ригидной ипохондрии полностью купированы у 13 из 22 больных (59,1%) и еще в 5 наблюдениях (22,7%) достигнута значительная редукция психопатологических расстройств. Несколько меньший терапевтический эффект был зарегистрирован у пациентов с аффективными реакциями: аффективные расстройства полностью купированы у 7 из 16 больных (43,8%), и еще в 4 наблюдениях (25,0%) достигнута значительная редукция психопатологических расстройств. Наиболее резистентными к проводимой терапии оказались патохарактерологические реакции: их проявления полностью купированы у 2 из 9 больных (22,2%) и еще в 3 наблюдениях (33,3%) достигнута значительная редукция психопатологических расстройств.

Следует также отметить, что наибольший терапевтический эффект был отмечен у пациентов с кратковременными нозогенными реакциями. Такие реактивные состояния были полностью купированы у 23 из 35 больных (65,7%) и еще в 8 наблюдениях (22,8%) достигнута значительная редукция психопатологических расстройств. В то же время затяжные нозогенные реакции оказались более резистентными к терапии. Так, указанные реактивные состояния полностью купированы лишь в 2 из 12 случаях (16,6%) и еще в 3 наблюдениях (25%) отмечена частичная редукция психопатологической симптоматики.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления ИБС (характер жалоб, частота возникновения, длительность и способы купирования приступов стенокардии, нарушений сердечного ритма и проявлений недостаточности кровообращения), лишь частично учитываемые в пределах общепринятых классификаций коронарной болезни, вносят существенный вклад в формирование ВКБ, ее метасиндромальных структур (гипернозогнозии и гипонозогнозии).

2. Клинические проявления ИБС, предрасполагающие к формированию гипернозогнозии, включают:

• быстро прогрессирующий вариант течения ИБС с дебютом в среднем возрасте, сопряженный с повторными инфарктами миокарда и/или развитием недостаточ-

ности кровообращения;

«классическую» стенокардию с длительностью ангинозных приступов более 5 минут;

аритмии сердца, протекающие с персистирующей высокой частотой сердечных сокращений (синусовая тахикардия, тахисистолическая форма мерцания предсердий, частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия) и не поддающиеся самостоятельному купированию;

> выраженную недостаточность кровообращения.

3. Клинические проявления ИБС, предрасполагающие к формированию гипоно-югнозии, включают:

• медленно прогрессирующий вариант течения ИБС с дебютом в пожилом возрасте без развития коронарных катастроф и недостаточности кровообращения, или с наличием единственного инфаркта миокарда;

> т.н. "ангиноидный синдром", (отсутствие четкой связи ангинозных болей с физической нагрузкой, нетипичная локализация ощущений, непостоянная эффективность нитроглицерина), либо "немую" ишемию миокарда;

' аритмии сердца, приступообразно возникающие на фоне нормальной частоты сердечного ритма (пароксизмальная форма мерцания предсердий, пароксиз-мальная наджелудочковая тахикардии);

• начальные стадии недостаточности кровообращения.

4. Внутренняя картина болезни у больных ИБС дифференцируется по способу формирования образа соматического страдания (гипер- и гипонозогнозия), ведущей кихологической модальности реагирования, а также субъективному локусу контро-1я в ситуации заболевания.

5. При гипернозогнозии образ болезни формируется непосредственно, под воз-;ействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом спонтанно, в виде «перцепта»); ведущей является аффективная модальность реа-ирования на заболевание; характерна субъективная переадресация ответственно-:ти за соматическое состояние врачам (зкстернальный локус контроля).

6. При гипонозогнозии образ бопезни формируется опосредованно, не столько юд воздействием телесного дискомфорта, сколько под влиянием внешней интер-1ретации состояния пациента медицинским персоналом (вынужденно, в виде «концепта»); ведущей является интеллектуально - поведенческая модальность реа-

гирования на заболевание; характерно субъективное принятие личной ответственности за все значимые события, связанные с болезнью (интернальный локус контроля).

7. Психопатологически завершенные нозогенные реакции у больных ИБС, находящихся в стационаре, представлены невротическими (невротическая, истерическая и ригидная ипохондрия, синдром «прекрасного равнодушия»), аффективными (ипохондрическая депрессия, эйфорическая псевдодеменция) и патохарактерологи-ческими (ипохондрия здоровья, патологическое отрицание болезни) реактивными состояниями. Преобладают (в % от общего числа психопатологически завершенных реакций) ипохондрическая депрессия (26%), истерическая (15%), невротическая (13%) и ригидная ипохондрия (11%).

8. Установленные взаимосвязи между клиническими особенностями ИБС и типологией нозогений позволяют оптимизировать терапию с учетом возможности проведения психокоррекции и психофармакотерапии нозогенных реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление ВКБ имеет большое практическое значение, поскольку ее структура обнаруживает ассоциации с особенностями медицинского поведения пациента. Так, гипернозогнозия у больных ИБС сопряжена с чрезмерным ограничением, а ги-понозогнозия - с произвольным расширением двигательного режима.

2. Структура ВКБ обнаруживает ассоциации с особенностями избираемой лечащим врачом терапевтической тактики. Так, гипернозогнозия у больных инфарктом миокарда и стабильной стенокардией ассоциируется с назначением высоких суточных дозировок изосорбида динитрата и эналаприла малеата, с одновременным предписанием большого количества кардиотропных средств и с более продолжительным стационарным лечением. Гипонозогнозия у больных инфарктом миокарда и стабильной стенокардией сопряжена с назначением низких, не всегда адекватных суточных дозировок изосорбида динитрата и эналаприла малеата, с одновременным назначением небольшого количества кардиотропных средств и с менее продолжительным стационарным лечением.

3. Выделены группы больных ИБС (пациенты с инфарктом миокарда и стабильной стенокардией), в наибольшей степени нуждающихся в оптимизации проводимой терапии с учетом структуры ВКБ и наличия у пациента нозогенных реакций.

4. Сформулированы практические рекомендации по коррекции терапевтической тактики коронарной болезни с учетом типа ВКБ и наличия у пациента нозоген-ных реакций. Так, у больных инфарктом миокарда и стабильной стенокардией, обнаруживающих признаки гипернозогнозии, следует избегать излишнего увеличения цоз пролонгированных нитратов и ингибиторов АПФ, одновременного предписания избыточного количества медикаментозных средств, а также неоправданно длительного пребывания в стационаре. Напротив, у больных инфарктом миокарда и стабильной стенокардией, обнаруживающих признаки гипонозогнозии, необходимо избегать неоправданного снижения суточных дозировок пролонгированных нитратов и ингибиторов АПФ, неадекватного тяжести соматического состояния, а также неоправданного сокращения сроков пребывания в стационаре.

5. Для психокоррекции гипернозогнозии следует осуществлять: разъяснительную работу, направленную на модификацию катастрофального образа болезни, поддерживающую психотерапию, направленную на коррекцию ведущей аффективной модальности реагирования, связанной с явлениями психологического дистресса, а также поведенческую психотерапию, направленную на формирование у пациента позиции активного соучастия в процессе лечения.

6. Для психокоррекции гипонозогнозии следует проводить: разъяснительные беседы, направленные на модификацию некорректного с медицинской точки зрения концептуального образа заболевания, жесткую и суггестивную психотерапию, направленную на коррекцию ведущей интеллектуально-поведенческой модальности реагирования, связанной с недостаточностью психоэмоционального переживания стресса, а также разрушение гипертрофированных представлений о возможности самостоятельного контроля над симптомами ИБС и поведенческую психотерапию, ориентированную на увеличение степени сотрудничества пациента с лечащим врачом.

7. При назначении психотропных средств больным ИБС целесообразно ограничиваться монотерапией. При этом в большинстве случаев могут быть рекомендованы сравнительно низкие (в сравнении с используемыми в «большой» психиатрии) цозы психофармакологических препаратов.

8. Психофармакотерапия кратковременных нозогенных реакций у больных ИБС в условиях кардиологического стационара может осуществляться кардиологом по-:ле консультации психиатра. В регулярном наблюдении психиатра чаще всего нуждаются больные с затяжными нозогениями.

9. При терапии нозогенных реакций предпочтение отдается препаратам, не оказывающим неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему у больных ИБС и не обнаруживающим неблагоприятных взаимодействий с кардиотропны-ми средствами. В их числе следует назвать транквилизаторы - производные бензо-диазепина и блокаторы гистаминовых Ht-рецепторов, антидепрессанты из групп СИОЗС, ИнОЗС и БЦА и нейролептики - производные фенотиазина, бензамида и некоторые производные бутирофенона, используемые в малых дозах.

10. Выделенные в настоящем исследовании клинические особенности ИБС могут быть использованы для вероятностного определения гипер- и гипонозогнозии. Для более точного выявления гипер- и гипонозогнозии может применяться психометрическое тестирование с использованием ОРБ, ГОТД, УСК и ЛКБ.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Психофармакотерапия депрессий у больных сердечно-сосудистой патологией. / Соавт. Дробижев М.Ю., Печерская М.Б., Лебедева О.И. Il IV Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. М.: 8-12 апреля 1997 г., С 159.

2. Опыт применения тианептина при лечении тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. / Соавт. Дробижев М.Ю., Лебедева О.И. // В кн. Тревога и обсессии. Под ред. А.Б.Смулевича. М.: 1998 С 269-278.

3. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями (Обзор литературы). Сообщение 1. / Соавт. Дробижев М.Ю. // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С.Корсакова 1998 - Т.98 - №7 - С.53-62.

4. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями (Обзор литературы). Сообщение 2. / Соавт. Дробижев М.Ю. // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С.Корсакова 1998 - Т.98 - №8 - С.57-65.

5. Клинические особенности соматического заболевания и внутренняя картина болезни (на модели ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы). / Соавт. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И., Тхостов А.Ш., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н., Бевз И .А. // Клиническая медицина 1999 - №2 - С.37-42.

6. Психосоматические расстройства: Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). / Соавт. Смулевич А.Б., Сыркин Д.Л., Козырев В.Н., Дробижев М.Ю., Иванов C.B., Зеленина Е.В., Краева И.К., Кубра-ков M А, Бевз И.А. // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С.Корсакова 1999 -Т.99 - №4 - С.4-16.