Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль искусственной локальной гипотермии в комплексной реабилитации больных спастическими формами детского церебрального паралича

На правах рукописи УДК: 616.831 - 009.11

НОСКО АНАСТАСИЯ СЕРГЕЕВНА

РОЛЬ ИСКУССТВЕННОЙ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

14 00 13 — «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

ООЗ158379

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Алексей Васильевич Степанченко Научный консультант:

Доктор биологических наук, Лариса Ивановна Виноградова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Савин Доктор медицинских наук, Алексей Львович Куренков

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава»

У^ /п уу

Защита состоится < / * ^^_2007 года в ' г часов на заседании

диссертационного совета Д 208 04104 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т Ю Хохлова

Общая характеристика работы. Актуальность темы.

Одной из актуальных проблем практического здравоохранения на сегодняшний день является охрана здоровья материнства и детства Это обусловлено постоянно возрастающим количеством детского населения с ограничением возможностей - ведущее место принадлежит детскому церебральному параличу (ДЦП).

На современном этапе одним из важнейших принципов реабилитации больных ДЦП является комплексный подход к лечению, который заключается в сочетании применения различных методов воздействия на основные патогенетические механизмы данной патологии и непосредственное активное включение самого пациента в процесс занятий

Данным принципам наиболее соответствует метод «кондуктивной терапии», разработанный А Пето (Виноградова Л И, 2002, Лильин Е Т, 2000, Лильин Е.Т, Доскин В А, 1997, Акош К, Акош М, 1994, Пето А , 1946) Основным направлением кондуктивной терапии является интеграция ребенка в условия социальной среды, что достигается путем расширения спектра целенаправленных действий больного в сочетании с психолого-педагогической и логопедической коррекциями. В процессе лечения проводятся занятия, направленные на формирование движений в этапах двигательного развития, развитие мышления, памяти, внимания, эмоциональной сферы и других сторон интеллектуальной деятельности, ликвидация логопедических проблем Суммация вышеперечисленных задач неизбежно приводит к улучшению самообслуживания Улучшение самообслуживания, в свою очередь, является наиболее общим, интегративным отражением состояния двигательной и психической сфер ребенка с ограничением возможностей

В сочетании с кондуктивной терапией применяют различные методики, направленные на коррекцию патологической афферентации у больных ДЦП, особого внимания заслуживает применение искусственной локальной гипотермии (ИЛГ), разработанная (Виноградовой Л И с соавт, 1989)

Гипотермическое воздействие на рецепторную систему мышечно-связочного аппарата, депривируя патологическую афферентацию, способствует формированию физиологической перестройки на разных уровнях двигательного анализатора, обусловливая, тем самым, более физиологическую ре1уляторику движения и. соответственно, более физиологичную эфферентацию На данном фоне значительно повышается эффективность применения кинезотерапевтических методик

Цель исследования.

Изучить качество современных реабилитационных технологий в лечении больных детским церебральным параличом на основании динамики развития статико-локомоторных функций, состояния биоэлектрической активности головного мозга и периферического нейро-мышечного аппарата, темпов социально-бытовой адаптации при использовании кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией Задачи исследования:

1 Провести анализ эффективности применения кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией на динамику формирования стато-локомоторных функций у больных спастическими формами детского церебрального паралича

2 Изучить динамику показателей биоэлектрической активности головного мозга и периферического нейро-мышечного аппарата при использовании кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией в лечении пациентов с ДЦП

3 Определить необходимую и достаточную кратность курсов комплексного восстановительного лечения детей со спастическими формами ДЦП по данным лонгитудинального исследования

4 Оценить влияние использования метода кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией на темпы социально-бытовой адаптации детей с ДЦП

Научная новизна исследования.

- впервые оценена эффективность применения метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ в лечении больных со спастическими формами ДЦП

- впервые проведено лонгитудинальное исследование использования комплексного восстановительного лечения (кондуктивная терапия в сочетании с ИЛГ) на различных временных этапах реабилитации больных ДЦП Проанализирована динамика неврологического статуса и нейрофизиологических параметров у больных спастическими формами ДЦП на фоне проводимого в течении трех лет лечения

- изучено влияние использования метода кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией с наиболее эффективной кратностью курсов лечения не только в плане динамики становления стато-локомоторных функций, но и, что крайне важно, на темпы социальной адаптации больных с ДЦП

Практическая значимость.

Результаты исследования изменения неврологических, а также статико-кинетических, психо-речевых проявлений у детей с ДЦП, на фоне проводимого восстановительного лечения (кондуктивная терапия в сочетании с ИЛГ), могут быть использованы в практике различных специалистов (медработников психоневрологического профиля, логопедов, психологов, социальных работников), занимающихся проблемой больных с указанной нозологической формой в условиях стационаров, реабилитационных центров, домов ребенка и других интернатных учреждений.

Основные положения, выносимые на защи1у.

1 Проведение реабилитации по методу кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ достоверно улучшает состояние периферического нейро-моторного аппарата у больных спастическими формами ДЦП в ранней резидуальной стадии Клинически этот эффект реализуется в редуцировании

патологических позо-тонических рефлексов, уменьшении тонуса мышц, участвующих в патологической мышечной синергии, увеличении мышечной силы и объема движений в голеностопных суставах

2 Проведение реабилитационных мероприятий с необходимой кратностью курсов при использовании эффективной схемы восстановительного лечения является обязательным условием достижения достоверной динамики в становлении стато-локомоторных функций, улучшении активности периферического нейро-моторного аппарата и ускорении темпов возрастного созревания основных корковых ритмов у больных ДЦП

3 Достоверное увеличение темпов социально-бытовой адаптации как интегративный показатель снижения уровня ограничения возможностей у больных ДЦП следует рассматривать как один из критериев эффективности проводимых реабилитационных мероприятий

Личный вклад автора.

Автором лично в течение трех лет было проведено неврологическое обследование 93 больных ДЦП, проходивших реабилитацию с использованием 4-х различных схем лечения Так же автор самостоятельно проводил ЭЭГ обследование пациентам исследования, результаты которого были внесены в результаты представленной диссертационной работы

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения исследования внедрены в клиническую практику дневного стационара и неврологических отделений ФГУ «Российского реабилитационного центра «Детство» Росздрава

Апробация диссертационного материала.

Работа апробирована на научно-практической конференции кафедр нервных болезней стоматологического и лечебного факультетов МГМСУ, врачей отделения неврологии городской клинической больницы №50 4 июля 2007 года

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «Российского реабилитационного центра «Детство» Росздрава с 2006 по 2007 годы

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 217 работ, из них 111 отечественных и 106 иностранных авторов Работа иллюстрирована 4 таблицами, 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика обследованных больных и методы исследования.

Данное исследование проводилось на базе дневного стационара ФГУ «Российского реабилитационного центра «Детство» Росздрава с 2004 по 2007 год

Под нашим наблюдением находились 93 больных спастическими формами ДЦП в ранней резидуальной стадии, в возрасте от 2 до 6 лет (средний возраст 4,2+1,9)

По тяжести проявления двигательного дефицита распределение больных проводилось в соответствии с балльной системой оценки, предложенной Семеновой К.А (1998), в которой наиболее тяжелому проявлению по каждой из рубрик соответствовала оценка 5 баллов, а наименее выраженному - 1 балл

Исходя из полученной суммарной оценки по всем рубрикам, мы определяли степень тяжести ДЦП у каждого ребенка

В соответствии с целью и задачами исследование проводили в два этапа. На первом этапе исследования всем пациентам проводили один курс восстановительного лечения В 1 группу, основную, были включены 63 больных с ДЦП, которым проводили один курс комплексного лечения, с применением метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ Контрольную группу составили 30 пациентов (2 группа), в процессе лечения которых ИЛГ не применяли

Таблица 1. Распределение больных по форме и тяжести заболевания на

первом этапе исследования в группах.

Форма и степень тяжести ДЦП группа 1 (п=63) группа 2 (п=30)

форма заболевания абс (%) спастическая диплегия 54 (85,7%) 24 (80%)

гемипаретическая форма 9 (14,3%) 6 (20%)

степень тяжести заболевания абс.(%) тяжелая 9 (14,3%) 6 (20%)

средняя 39 (61,9%) 18 (60%)

легкая 15 (23,8%) 6 (20%)

Эффективность оценивали по результатам комплексного обследования больных основной и контрольной групп в начале и по окончании первого курса лечения

На втором этапе проводили оценку результатов лечения больных 1 и 2 групп за 3 года исследования, для чего пациентов разделили на 2 подгруппы А и Б Пациенты подгруппы А получали лечение с кратностью 2 раза в год, а подгруппы Б - 1 раз в год

Таким образом, мы проводили 4 схемы лечения

• 1А группа - реабилитация по методу кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ и периодичностью 2 раза в год (6 курсов за 3 года),

• 1Б группа — реабилитация по методу кондуктивной терапии с использованием ИЛГ и кратностью курсов 1 раз в год (3 курса за 3 года),

• 2А группа - реабилитация по методу кондуктивной терапии без применения ИЛГ и кратностью 2 раза в год (6 курсов за 3 года),

• 2Б группа —реабилитация по методу кондуктивной терапии без применения

ИЛГ и кратностью 1 раз в год (3 курса за 3 года)

Таблица 2. Распределение больных по форме и тяжести заболевания на втором этапе исследований в группах._

Форма и степень тяжести ДЦП группа 1(п=63) группа 2 (п=30)

А (п=33) Б (п=30) А (п=15) Б (п=15)

форма заболевания абс (%) спастическая диплегия 27 (81,8%) 27 (90%) 11 (73,3%) 13 (86,7%)

гемиплегическая форма 6 (18,8%) 3 (10%) 4 (26,7%) 2 (13,3%)

степень тяжести заболевания абс (%) тяжелая 7 (21,2%) 2 (6,7%) 3 (20%) 3(20%)

средняя 18 (54,5%) 21 (70%) 8 (53,3%) 10 (66,7%)

легкая 8 (24,2%) 7 (23,3%) 4 (26,7%) 2 (13,3%)

Эффективность проведенной реабилитации у каждого пациента и группы в целом определяли после каждого курса лечения по формуле. Э=Б1/Б2, где

Б1 - значение оценки тяжести нарушения функций до проведения лечения, Б2 - значение оценки тяжести нарушения после проведения лечения; Полученное значение показателя эффективности оценивалось по шкале 2,0 и более - «значительное улучшение», 1, 20 - 1,99 - «улучшение», 1,06 -1,19 - «незначительное улучшение», 0,95 - 1,05 - «без перемен»; меньше 0,95 -«ухудшение» (Семенова К.А, 1998) Методы лечения.

Всем пациентам проводился курс реабилитации по методу кондуктивной терапии продолжительностью 3 недели на базе дневного стационара поликлиники ФГУ «РРЦ «Детство» Росздрава

Для повышения эффективности восстановительного лечения у пациентов основной группы мы использовали методику искусственной локальной гипотермии Криоаппликации нативного льда накладывали на мышцы-синергисты, которые участвуют в основных патологических установках

головы, туловища и конечностей Схема криовоздействия разрабатывалась индивидуально для каждого пациента с учетом преобладания влияния конкретных патологических позно-тонических рефлексов Время криовоздействия постепенно увеличиваясь от 30 секунд до 4 минут Курс - 1521 сеансов

Клинические методы исследования. 1 Клинический анализ неврологического статуса пациентов проводился по общепринятой схеме, включавшей исследование функции черепно-мозговой иннервации, определение тонуса мышц с использованием шкалы Эшуорта, силы мышц, оценку состояния рефлекторной сферы и активности позо-тонических рефлексов, изучение координаторных проб Клинический осмотр был дополнен тестами тыльной флексии стопы (по Bleck Е) и определением объема движений в голеностопных суставах при помощи угломера

2. Уровень социальной адаптации расценивался, исходя из приобретенных ребенком навыков самообслуживания. Использовался упрощенный вариант листа социальной адаптации (Лильин Е Т, 2000), данные в который заносились в соответствии с возможностью ребенка проводить определенный набор бытовых действий самостоятельно (10 действий) Самостоятельное выполнение расценивалось как 1 балл, выполнение действия с помощью - 0 баллов Таким образом, максимальный уровень социально-бытовой адаптации (СБА) соответствовал 10 баллам, а минимальный - 0 баллам Функциональные методы исследования. 1 В процессе нашего исследования мы изучали характер изменений биоэлектрической активности мышц голени (икроножных и болыпеберцовых) путем проведения электромиографического исследование (ЭМГ) методом глобального отведения колебаний потенциала с двигательной точки мышцы с помощью двухканальнош электронейромиографа «Cantata» (Dantec, Дания, 1997) Исследование проводилось всем пациентам при первичном обследовании, и по окончании каждого последующего курса Мы определяли активность произвольного движения при максимально возможном сокращении

икроножной мышцы (норма - 300 мкВ), БЭА икроножных мышц в покое (норма - 30 мкВ), и координаторные взаимоотношения мышц путем определения коэффициента реципрокности (КР) мышц голеней (икроножной и большеберцовой), который рассчитывается как отношение БЭА антагониста к БЭА агониста при тыльном сгибании стопы

БЭА МИМ

КР=-------------------------------------------------------------

БЭА передней большеберцовой мышцы

2. Функциональное состояние головного мозга оценивали у всех пациентов

при первичном обследовании и по окончании трех лет лечения с помощью метода компьютерного анализа электроэнцефалограммы (ЭЭГ) Для записи БЭАМ использовался 12-канальный компьютерно-диагностический комплексе Bram Skan (Россия). Степень изменения биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга оценивали согласно наличию определенных маркеров, характерных для больных ДЦП (Виноградова Л.И, 2002). задержка формирования основных корковых ритмов, наличие патологической межполушарной асимметрии, наличие патологической очаговой и эпилептической активности, признаки раздражения глубинных структур мозга, наличие ирритативных и диэнцефальных знаков

3 Ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) выполнялись на аппаратах Ангиодин 2К (БИОСС) и Сотрашоп 3 (Eme Nicolet) датчиками 4 мГц в постоянно - волновом режиме и 2 мГц в импульсном режиме по стандартной методике При УЗДГ МАГ лоцировались позвоночные артерии. Фиксировались и оценивались в автоматическом и, при необходимости, ручном режимах данные полученных спектрограмм, как качественные (форма спектра, распределение мощности потока в спектре), так и количественные (систолическая (Vs), диастолическая (Vd), средняя (Vm) ЛСК, индексы Стюарта (S/D), Гослинга (PI), Пурселло (RI), индекс спектрального расширения, асимметрия средних скоростей кровотока (Каш) По данным кинематики потока, скорости нарастания фронта пульсовой волны, характеристикам спектра, ЛСК, оценивались типы доплерограмм

гиперкинетический, нормокинетический, гипокинетический С целью оценки экстравазального влияния на позвоночные артерии проводилась мобилизационная проба, заключавшаяся в 20 поворотах головы в стороны, с регистрацией J1CK и периферического сопротивления до и после проведения пробы Поскольку в нашей работе мы стремились найти зависимость между патологически повышенным тонусом мышц и изменениями показателей кровообращения по ПА, для данного исследования были отобраны пациенты, у которых по данным ретнгенологического исследования была исключена патология шейного отдела позвоночника

Статистическая обработка данных и оформление работы.

Анализ клинико-лабораторных данных проводился методом вариационной статистики, при котором вычислялось среднее значение и стандартная ошибка среднего значения (М±т) Для сравнения средних показателей при нормальном распределении вариант применялся параметрический критерий достоверности различия t (Стьюдента), в случае малого объема выборки и отклонения распределения значений от нормального использовался непараметрический критерий Вилкоксона-Мэнн-Уитни (и) для сравнении выборок по центральной тенденции Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Статистическая обработка результатов исследования, графическая (построение диаграмм, таблиц и графиков) и текстовая части работы производились на персональном IBM-совместимом компьютере на базе процессора Intel Pentium IV при помощи прикладных программ "Excel", "Word"H "Power Point", входящих в пакет Microsoft Office ХР, с использованием операционной системы Windows ХР SP2 производства компании Microsoft

Результаты исследования и их обсуждение. I. Результаты, полученные на первом папе исследования,

Результаты проведенного нами комплексного обследования с достаточной очевидностью показали, что уже на первом этапе исследования, использование метода кондуктивной терапии в сочетании е ИЛГ достоверно улучшает состояние периферического нейро-мышечного аппарата. Это проявилось в достоверно более выраженной положительной динамике, полученной по данным ЭМГ среди пациентов основной группы (р<0,05): уменьшалась амплитуда БЭА икроножных мышц в покое - 47,12 ± 0,42 мкВ (53,15±0,2 мкВ в начале лечения); как показано на рисуике 1, увеличилась БЭА при максимальном напряжении - 136.8 ±1,78 мкВ {124,2± 1,64 мкВ до лечения); уменьшился коэффициент реципрокности от 0,84±0,02до 0,75± 0,03.

Среди пациентов контрольной группы так же отмечалась положительная динамика по данным ЭМГ, однако изменения были выражены в меньшей степени. Амплитуда &ЭА икроножной мышцы в покое уменьшилась от 55,02±0,4 мкВ до 51,08± 0,09 мкВ при , БЭА при максимальном усилии увеличилась до 133,0±3,20 мкВ мкВ (124,6±2,81 мкВ - в начале лечения). Среднее значение КР составило 0,80± 0.07 {0,86±0,06 - до лечения).

Клинически это реализовалось в более выраженной среди пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, положительной динамике показателей мышечной силы и объема движений в голеностопных суставах, а так же(см.рисунок 2) в достоверно более значимом уменьшении тонуса мышц, участвующих в патологической мышечной синергии (р—0,05

Сравнение ДИНАМИКИ БЭА икроножной мышцы при максимальном напряжении по гурргдем на лйрном этапе исследования

группа

КС НТрОЛ ЬНВЯ гру ппа___

Начало 1 Коней 1

Рис.!

Сравнение динамики изменения мышечного тонуса по группам на первом этапе исследования

□ начало 1 этапа основная группа

■ начало 1 этапа контрольная группа

□ конец 1 этапа основная группа

В конец 1 этап» контрольная группа

Рис.2

Тем не менее, вычисление коэффициента эффективности по всем рубрикам у каждого пациента и в группах в целом показало, что после проведения одного курса лечения между основной и контрольной группами динамика достоверно не различалась (р>0,05).

Полученные на первом этапе исследования данные натолкнули нас на мысль о проведении лонгигудинального исследования с целью оценить устойчивость положительной динамики, полученной на первом этапе исследования и изучить зависимость степени эффективности проводимого лечения от выбранной схемы лечения и кратности проведения курсов комплексной реабилитации.

2. Результаты, полученные на втором этапе исследования.

При сравнении динамики параметров неврологического статуса в группах по окончании второго этапа исследования мы получили следующие результаты: более значительные изменения были достигнуты в группах 1А и 2А. пациенты которых получали лечение с кратностью 2 раза в год. Положительный эффект был более выраженным, среди больных группы I А, получавших лечение в сочетании с ИЛГ: значительно уменьшилась степень выраженности пареза, патологически высокого мышечного тонуса и увеличился объем движений в голеностопных суставах (см. рисунок 3),

Так в начале лечения средний объем движения в голеностопном суставе среди пациентов группы !А составил 12,70°= I,!7. при максимально возможных 80°, а в конце лечения - 54,70°±2,41.

Увеличение объема движения в голеностопных суставов пациентов 1 А. 1 Б, 2А и 2В за три года лечения

1А

— 1Б 2А

♦

1

Год %

Рис.3.

В группе 2А положительная динамика была менее выраженной: 12,07°±1,44 в начале второго этапа исследования и 48,93°±3,32 по окончании 3 лет лечения. Динамика в группах, пациенты которых получали лечение с кратностью 1 раз в год, была выражена в значительно меньшей степени.

Наиболее выраженная достоверная динамика (р<0,05) в редукции позо-тонических рефлексов, участвующих а формировании патологического двигательного стереотипа, как видно из рисунка 4, так же была отмечена в группе 1А, пациенты которой получали курсы восстановительного лечения в сочетании с ИЛ Г с кратностью 2 раза в год: 3,53-^0,2 балла в начале и 2,31-Ь0,15— по окончании второго этапа исследования.

13 группе 2А, также отмечались выраженные изменения данного параметра (3,71±0,19:2,86±0,18 балла в начале и по окончании 3 лет лечения), однако менее значимые нежели в группе ]А.

Темпы |нм\ 11ин|,1 м»п патологических поъо-тоннческих рефлексов в группах 1Л и За.

70,00% -60,00% 50,00% ■ 40,00% 30,00% 1 20.00% ■ 10,00% 0.00% !

мк

О 1|А1№1(1 2 лапя 1Л ■ Наняло 2 мипл2Л Э «опей 2 папа IЛ ! И конси 2 ГПИ1Я ЗА

Рис.4

Среди пациентов 1Б и 2Б групп, получавших реабилитацию с кратностью 1 раз в год, динамика по данной рубрике была недостоверной (р>0,05)

Оценка состояния нейро-мышечного аппарата по данным ЭМГ пациентов 1А, 1Б, 2А и 2Б групп на втором этапе исследования.

По окончании 3 лет лечения, как видно из рисунка 5, достоверно наиболее выраженная положительная динамика была отмечена в 1А группе (р<0,001) улучшилось состояние БЭА икроножных мышц в покое - 36,12± 1,10 мкВ (51,3± 1,03 мкВ до лечения), увеличилась амплитуда БЭА икроножных мышц при максимальном мышечном усилии - 364,12±2,32 мкВ (начальные данные - 125,47±2,32 7 мкВ), уменьшился КР- от 0,82±0,08 до 0,46± 0,09

ЭМГ_

400-

р <0,001"

р<0,001*

I

р=0,114

р=0,002*|

р О 060 8

Т? . "7"Т" в » .

начальные конечные 26 16 2А ТА 26 1В 2А ТА 2Б 16 2А 1А

1 госпитализация 6 госпитализация РИС 5

В группе 2А динамика по данным ЭМГ была достоверно более значительной, чем в группах 1Б и 2Б, пациенты которых получали лечение с кратностью 1 раз в год, независимо от схемы лечения (р<0,001) В группах 1Б и 2Б, достоверная динамика так же отмечалась среди больных, получавших лечение в сочетании с ИЛГ (р<0,001), что позволяет говорить о достаточно выраженном влиянии данной методики на функциональное состояние нейро-моторного аппарата и механизмы его регуляции

Оценка биоэлектрической активности головного мозга пациентов 1А, 1Б, 2А и 2Б групп на втором этапе исследования.

Лолнгитудинальное исследование показало, что в группе 1А в результате проведенного за 3 года лечения с использованием кондуктивной терапии в

сочетании с ИЛГ достоверно (р<0,05) возросло количество больных, у которых параметры а-ритма соответствовали возрастной норме, а так же уменьшилось число пациентов, на ЭЭГ которых выявлялась патологическая межполушарная асимметрия, патологическая очаговая активность и эпилептическая активность, признаки ирритативных процессов и раздражения глубинных структур, а так же наличие диэнцефальных знаков В группе 2А отмечалась сходная тенденция, однако динамика была менее выраженной

Динамика в 1Б и 2Б группах была не достоверной

Таблица 3.

Параметры БЭАГМ До лечения После лечения

1А 2А 1Б 2Б 1А 2А 1Б 2Б

а-ритм 18,8% 13,3% 10,0% 13,3% 72,7% 60,0% 36,7% 33,3%

межполушарная асимметрия 90,9% 93,3% 93,3% 86,7%9? 36,4% 46,7% 46,7% 60,0%

ирритативные знаки 90,9% 86,7% 96,7% 100% 33,3% 40,0% 53,3% 73,3%

раздражение глубинных структур 79,0% 73,0% 77,0% 93,0% 36,0% 47,0% 57,0% 73,0%

диэнцефальные знаки 69,7% 80,0% 70,0% 73,3% 46,0% 60,0% 57,0% 60,0%

патологическая активность 66,7% 60,0% 70,0% 66,7% 46,0% 46,7% 60,0% 53,3%

эпилептическая активность 36,7% 46,7% 30,0% 26,7% 24,2% 33,3% 26,7% 26,7%

Данные УЗДГ по ПА пациентов групп 1А, 1Б, 2А и 2Б на втором этапе исследования.

На втором этапе исследования для объективизации полученных результатов все 40 пациентов, которых обследовали методом УЗДГ, были разделены на

однородные группы, которые вошли во все группы исследования. 1А, 1Б, 2А и 2Б Таким образом, в каждой группе исследования кровоток по ПА был исследован методом УЗДГ у 10 больных ДЦП 8 со спастической диплегией и 2 с гемипаретической формой ДЦП

Проведя сравнение характеристик кровообращения по ПА по данным УЗДГ по окончании трех лет лечения, были получены следующие результаты

Таблица 4.

Характеристики кровотока по ПА До лечения После проведенного на 2 этапе лечения

1А 2А 1Б 2Б

Норма(%) 30% 70% 50% 30% 40%

Асимметрия кровотока по ПА (%) Общее кол-во 70% 30% 50% 70% 60%

Диплегия без акцента 20% 0% 10% 20% 10%

Диплегия с акцентом 30% 20% 20% 30% 30%

Гемипаретическая форма 20% 10% 20% 20% 20%

Экстравазальные влияния на ПА (%) Общее кол-во 50% 20% 30% 40% 50%

Диплегия без акцента 10% 0% 0% 10% 20%

Диплегия с акцентом 20% 10% 20% 20% 20%

Гемипаретическая форма 20% 10% 10% 10% 10%

В группах 1А и 2А после 6 курсов лечения была отмечена значительная положительная динамика В группе 1А на 40% увеличилось число пациентов, кровоток по ПА которых соответствовал возрастной норме, в группе 2А положительная динамика была диагностирована у 20% пациентов

Соответствие преимущественной стороны поражения (по данным исследования неврологического статуса и моторики) нарушениям, диагностированным при

проведения УЗДГ (асимметрия кровотока и наличие экстраназальных влияний на ГТА при отсутствии указаний на патологию шейного отдела позвоночника), нормализация показателей кровообращения по ПА в сочетании с уменьшением мышечного тонуса Ипсилатеральной стороны на фоне проведенного лечения позволяет сделать вывод о влиянии нарушений мышечного тонуса у пациентов с ДЦП на кровоснабжение головного мозга и требует дальнейшего более глубоко изучения.

Оценка уровни социально - бытовой адаптации пациентов 1А, 1Б, 2А и 2Б групп на втором эгапе исследования.

В результате проведенного за 3 года лечения, как видно из рисунка 6, достоверно наиболее высокий уровень социально-бытовой адаптации (р<0,05) был достигнуг среди пациентов группы 1А, получавших восстановительной лечение в сочетании с ИЛГ с кратностью 2 раза в год.

Уровень СБА достигнутый в группах 1 А, 2А, 1Б и 2Б по окончании 3 лет лечения.

! □ 1А группа : ■ 2А группа □ 1Б группа О 2Б группа

7 в э ю

навыко? навыков навыкба мааыноЕ

Рис,6,

По окончании второго этапа исследования все 10 навыков сониалыю-бытоаой адаптации освоили 48,5% пациентов данной группы, 81,8% больных могли передвигаться самостоятельно, 51,5% освоили передвижение по лестнице, 90,9% одевались самостоятельно.

Достаточно высокие темпы СБА отмечались и среди пациентов 2А группы. Темпы освоения основных социально-бытовых навыков в группах 1Б и 2Б на фоне реабилитации, проводимой с кратностью 1 раз в год, были довольно низкими.

Оценка эффективности лечения и распределения по степеням тяжести и в 1А, 1Б, 2А и 2Б группах на втором этапе исследования.

В результате проведенного на втором этапе исследования лечения в группе 1А значительно уменьшилось количество пациентов с тяжелой степенью ДЦП и значительно возросло количество больных (до 80%) с легкой степенью тяжести ДЦП. В группе 2А динамика имела сходную тенденцию» но была менее выраженной. В группах 1Б и 2Б изменения были незначительными (см. рисунок 7).

Распределение пациентов 1А и 2А групп по степени тяжести ДЦП «а 2 этапе исследования

Q начало 2 этапе 1А

группа ■ начало 2 arana 2А

группа В конец 2 »тала 1А

группа D конец 2 этапе 2А

Рис,7.

По показателям коэффициента эффективности (КЭ) проведенное на втором этапе исследования лечение расценивалось в 1А (1,43±0,02), 2А (1,32±0,02) и 1Б (1,23±0,01) группах, как «улучшение». В группе 2Б (1,17±0,01) результаты расценивались, как «незначительное улучшение».

Наиболее эффективной была схема лечения использованная в группе 1А (кондуктивная терапия в сочетании с ИЛГ, кратностью 2 раза в год), что достоверно отличалось (р=0,05) от показателей 2А группы. Так же отмечалась достоверная разница по среднему значению КЭ лечения между группами, пациенты которых получали лечение с кратностью 2 и 1 раз в год. Так различие при сравнении коэффициента эффективности среди пациентов 1А и 1Б 1рупп было очень достоверным (р=0,001), 2А и 2Б - достоверным (р<0,05). Среди пациентов, получавших лечение с кратностью 1 раз в год, 1Б и 2Б группы, эффективность была достаточно низкой и достоверно не различалась (р>0,05) (см. рисунки 8,9,10 и 11).

Эффективность лечения 1,60

1,40"

1,20

1,00

2А 1А2А 1А2А 1А2А 1А2А 1А2А 1А2А ТА 1 курс 2 курс 3 курс 4 курс 5 курс б курс

Эффективность лечения 1,60-

1,40-

1,20-

1,00-

1 Б

р=0,001*

1Б

1А

3 курс б курс

Рис 8

Рис.!

Эффективность лечения 1,40

1,30-

1,10

1,00-

3 курс 6 курс

Рис 10

Эффективность лечения 1.30-

1,20

1.Ю-

1,00-

р—0,141 -

25 1Б 1 курс

2 курс Зкурс рис11

Выявленные феномены достоверной положительной динамики достигнутой во всех функциональных звеньях у исследованного контингента больных спастическими формами ДЦП в ранней резидуальной стадии свидетельствуют о выборе патогенетически обоснованной схемы реабилитации как в плане использования кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ, так и в кратности курсов лечения

ВЫВОДЫ.

1 Применение метода кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией позволяет достичь достоверно положительной динамики в нейро-моторном развитии и обусловливает формирование новых двигательных навыков у больных со спастическими формами ДЦП в ранней резидуальной стадии.

2 Использование кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ в реабилитации пациентов с ДЦП ускоряет темпы возрастного созревания основных корковых ритмов, уменьшает степень патологической межполушарной асимметрии и снижает степень раздражения глубинных структур головного мозга

3 На фоне применения метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ достоверно улучшаются показатели активности периферического нейро-моторного аппарата в процессе локомоции- снижается патологически повышенная БЭА в спазмированных мышцах, уменьшается

коконтракция антагонистов и улучшается супрасегментарная регуляция мышечного тонуса

4 Лонгитудинальное исследование показало, что проведение реабилитационных мероприятий с необходимой кратностью курсов является обязательным условием достижения положительной динамики в формировании стато-локомоторных функций и улучшения качества жизни у больных с ДЦП при использовании достоверно эффективной схемы комплексного восстановительного лечения

5 Применение метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ с достаточной кратностью курсов в течение 3 лет достоверно позволяет снизить степень тяжести заболевания в процессе восстановительного лечения у больных ДЦП

6 Использование метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ с достаточной кратностью курсов (2 раза в год) достоверно снижает уровень ограничения возможностей как в двигательной сфере так и в процессах самообслуживания, что позволяет достичь высокого уровня социально-бытовой адаптации у больных ДЦП

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Восстановительное лечение больных спастическими формами ДЦП по методу кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией должно проводиться с необходимой достаточной кратностью курсов - 2 раза в год

2 Комплексный подход к оценке степени тяжести ДЦП следует рассматривать как важную компоненту в определении реабилитационного потенциала, выработке тактики восстановительного лечения и оценке эффективности проводимой реабилитации у больных данной патологией

3 Критерием эффективности проводимого восстановительного лечения больных ДЦП наравне с показателями стато-локомоторной сферу следует считать и степень социально-бытовой адаптации, которая является наиболее общим, интегративным отражением функционального состояния двигательной и психо-речевой сфер.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Е.ТЛильин, А.С.Шалоник (Носко), А.В.Степанченко, Н.В.Месилова Искусственная локальная гипотермия в комплексной реабилитации детей с ДЦП //Альманах клинической медицины.-М.-2005.-том 8, часть 3. - С.166-167.

2. Месилова Н.В., Шалоник (Носко) A.C. Особенности вертебрального кровотока по данным ультразвуковой доплерографии у пациентов с детским церебральным параличом и синдромом Дауна //Альманах клинической медицины.-М.-2006.-том 8, часть 5. - С.137-139.

3. Месилова Н В, Хохлов Ю К, Шалоник (Носко) А С Условия и порядок проведения комплексной реабилитации ребенка с ограниченными возможностями вследствие хромосомных нарушений // Неврология длиною в жизнь. Сб. научных работ к 80-летию члена-корреспондента РАМН, проф. В.АКарлова Под ред ИД Стулина - МГМСУ, М -2006 -162 с

4. Шалоник (Носко) А С, Степанченко AB., Месилова Н В. Искусственная локальная гипотермия в комплексной реабилитации детей с ДЦП. // Неврология длиною в жизнь Сб научных работ к 80-летию члена-корреспондента РАМН, проф В А Карлова Под ред ИД Стулина -МГМСУ, М - 2006 -162 с

5. А.С Шалоник (Носко), А.В Степанченко, Н В Месилова Искусственная локальная гипотермия в комплексной реабилитации детей с ДЦП // Детская и подростковая реабилитация. - 2006 - №1(6) -С 52-53

Подписано в печать 12 09 2007 г Исполнено 13 09 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 706 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных проблем практического здравоохранения на сегодняшний день является охрана здоровья материнства и детства. Это обусловлено постоянно возрастающим количеством детского населения с ограничением возможностей, вследствие пренатального и перинатального поражения центральной нервной системы, проявляющегося в постнатальном периоде различной по выраженности и тяжести неврологической патологией. В нашей стране ежегодно рождаются десятки тысяч детей с аномалиями развития -ведущее место принадлежит детскому церебральному параличу (ДЦП). У больных данным заболеванием в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, интеллектуальная и психоречевая недостаточность.

Результаты современных исследований, посвященных проблеме этиопатогенеза ДЦП, указывают на комплекс патогенных факторов, действующих в пренатальный период и обуславливающих дизэмбриогенетические нарушения у плода. Известно, что среди возможных причин возникновения детского церебрального паралича преобладают такие влияния как гипоксически-ишемические нарушения в системе мать-плацента-плод, патологическая беременность, морфо-функциональная незрелость плода, внутриутробная инфекция, наследственные заболевания.

К факторам риска пре- и перинатального поражения ЦНС с относят возраст и состояние здоровья матери и отца, многоплодную беременность, преждевременные роды, оперативное родоразрешение кесаревым сечением, отрицательные экзогенные воздействия на организм матери во время беременности. Реализация факторов риска значительно возрастает при их сочетании.

В то же время, дети, страдающие ДЦП, не представляют однородной группы больных. Данное заболевание объединяет различные по своему происхождению формы и, следовательно, патогенетические механизмы возникновения детского церебрального паралича неоднозначны.

У детей с ДЦП, вследствие дизонтогенетических нарушений формирования структур головного мозга и функциональных взаимоотношений, длительно сохраняется влияние примитивных позо-тонических рефлексов. Это приводит к стойкому повышению мышечного тонуса отдельных групп мышц, формирующему патологические синергии, обусловливающие установки головы, туловища и конечностей, которые в последствие закрепляются в виде контрактур и деформаций и определяют ту или иную форму патологического двигательного стереотипа. Помимо двигательных нарушений, у больного с ДЦП могут отмечаться другие проявления поражения головного мозга, в частности умственная отсталость, наличие симптоматической эпилепсии, сенсорные нарушения, поражения слухового и зрительного анализаторов, эмоциональные нарушения.

Наличие патологических синергий, возникающих в результате преобладания нередуцированных позо-тонических рефлексов, ведет к нарушению функционирования эфферентного и афферентного звеньев рефлекторного кольца управляемой подсистемы двигательного аппарата. Поэтому патогенетической основой нейромоторного перевоспитания детей с двигательным дефицитом является применение корригирующих афферентацию методик, направленных на дестабилизацию имеющегося патологического двигательного стереотипа, и на этой основе создание другого, более физиологичного стато-локомоторного паттерна.

В качестве наиболее адекватного метода нейромоторного перевоспитания рекомендуется метод кинезотерапевтического воздействия с одновременной стимуляцией когнитивных функций в сочетании с психолого-логопедической коррекцией (в западных источниках данный метод обозначается термином «кондуктивная терапия»). Преимуществом данного метода является активное включение самого ребенка в процесс реабилитации. Кондуктивная терапия успешно применяется в сочетании с другими методиками, одной из которых является искусственная локальная гипотермия (ИЛГ).

Положительный терапевтический эффект применения методики ИЛГ реализуется посредством нескольких патофизиологических механизмов. Гипометаболический эффект, вызывающий гипобиотическое состояние мышцы и ее рецепторного аппарата, приводит к снижению патологически высокого мышечного тонуса в процессе проведения ИЛГ. На данном фоне значительно повышается эффективность применения кинезотерапевтических методик.

Гипотермическое воздействие на рецепторную систему мышечно-связочного аппарата, депривируя патологическую афферентацию, способствует формированию физиологической перестройки на разных уровнях двигательного анализатора, обусловливая, тем самым, более физиологическую регуляторику движения и, соответственно, более физиологичную эфферентацию.

Цель исследования.

Изучить качество современных реабилитационных технологий в лечении больных детским церебральным параличом на основании динамики развития статико-локомоторных функций, состояния биоэлектрической активности головного мозга и периферического нейро-мышечного аппарата, темпов социально-бытовой адаптации при использовании кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности применения кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией на динамику формирования стато-локомоторных функций у больных спастическими формами детского церебрального паралича.

2. Изучить динамику показателей биоэлектрической активности головного мозга и периферического нейро-мышечного аппарата при использовании искусственной локальной гипотермии в сочетании с кондуктивной терапией в лечении пациентов с ДЦП.

3. Определить необходимую и достаточную кратность курсов комплексного восстановительного лечения больных спастическими формами ДЦП по данным лонгитудинального исследования.

4. Оценить влияние использования метода кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией на темпы социально-бытовой адаптации детей с ДЦП.

Научная новизна исследования.

• Впервые оценена эффективность применения метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ в лечении больных спастическими формами ДОП.

• Впервые проведено лонгитудинальное исследование использования комплексного восстановительного лечения (кондуктивная терапия в сочетании с ИЛГ) на различных временных этапах реабилитации больных ДЦП. Проанализирована динамика неврологического статуса и нейрофизиологических параметров у больных спастическими формами ДЦП на фоне проводимого в течении трех лет лечения.

• Изучено влияние использования метода кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией с наиболее эффективной кратностью курсов лечения не только в плане динамики становления стато-локомоторных функций, но и, что крайне важно, на темпы социальной адаптации больных ДЦП.

Научно-практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволяют повысить эффективность комплексного лечения больных спастическими формами ДЦП, разработать пролонгированные реабилитационные программы, нацеленные на получение прогнозируемого уровня социальной адаптации и профориентации пациентов с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение реабилитации по методу кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ достоверно улучшает состояние периферического нейро-моторного аппарата у больных спастическими формами ДЦП в ранней резидуальной стадии. Клинически этот эффект реализуется в редуцировании патологических позо-тонических рефлексов, уменьшении тонуса мышц, участвующих в патологической мышечной синергии, увеличении мышечной силы и объема движений в голеностопных суставах.

2. Проведение реабилитационных мероприятий с необходимой кратностью курсов при использовании эффективной схемы восстановительного лечения является обязательным условием достижения достоверной динамики в становлении стато-локомоторных функций, улучшении активности периферического нейро-моторного аппарата и ускорении темпов возрастного созревания основных корковых ритмов у больных ДЦП

3. Достоверное увеличение темпов социально-бытовой адаптации как интегративный показатель снижения уровня ограничения возможностей у больных ДЦП следует рассматривать в качестве одного из критериев эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Личный вклад автора.

Автором лично в течение трех лет было проведено неврологическое обследование 93 больных ДЦП, проходивших реабилитацию с использованием 4-х различных схем лечения. Так же автор самостоятельно проводил ЭЭГ обследование пациентам исследования, результаты которого были внесены в представленную диссертационную работу.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения исследования внедрены в клиническую практику дневного стационара и неврологических отделений ФГУ «Российского реабилитационного центра «Детство» Росздрава.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 работы - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Апробация работы.

Работа апробирована на научно-практической конференции кафедр нервных болезней стоматологического и лечебного факультетов МГМСУ, врачей отделения неврологии городской клинической больницы №50 4 июля 2007 года.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «Российского реабилитационного центра «Детство» Росздрава с 2006 по 2007 годы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 217 работ, из них 111 отечественных и 106 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 4 таблицами, 36 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Применение метода кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией позволяет достичь достоверно положительной динамики в нейро-моторном развитии и обусловливает формирование новых двигательных навыков у больных спастическими формами ДЦП в ранней резидуальной стадии.

2. Использование кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ в реабилитации пациентов с ДЦП ускоряет темпы возрастного созревания основных корковых ритмов, уменьшает степень патологической межполушарной асимметрии и снижает степень раздражения глубинных структур головного мозга.

3. На фоне применения метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ достоверно улучшаются показатели активности периферического нейро-моторного аппарата в процессе локомоции: снижается патологически повышенная БЭА в спазмированных мышцах, уменьшается коконтракция антогонистов и улучшается супрасегментарная регуляция мышечного тонуса.

4. Лонгитудинальное исследование показало, что проведение реабилитационных мероприятий с необходимой кратностью курсов является обязательным условием достижения положительной динамики в формировании стато-локомоторных функций и улучшения качества жизни пациентов с ДЦП при использовании достоверно эффективной схемы комплексного восстановительного лечения.

5. Применение метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ с достаточной кратностью курсов в течение 3 лет достоверно позволяет снизить степень тяжести заболевания в процессе восстановительного лечения больных ДЦП.

6. Использование метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ с достаточной кратностью курсов (2 раза в год) достоверно снижает уровень ограничения возможностей как в двигательной сфере так и в процессах самообслуживания, что позволяет достичь высокого уровня социально-бытовой адаптации больных ДЦП

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Восстановительное лечение больных спастическими формами ДЦП по методу кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией должно проводиться с необходимой достаточной кратностью курсов - 2 раза в год.

2. Комплексный подход к оценке степени тяжести ДЦП следует рассматривать как важную компоненту в определении реабилитационного потенциала, выработке тактики восстановительного лечения и оценке эффективности проводимой реабилитации у больных данной патологией.

3. Критерием эффективности проводимого восстановительного лечения больных ДЦП наравне с показателями стато-локомоторной сферы следует считать и степень социально-бытовой адаптации, которая является наиболее общим, интегративным отражением функционального состояния двигательной и психо-речевой сфер.