Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Роль интубирующих дренажей в хирургии осложненного гидронефроза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ;ИЕДЕРЛ1 {ИИ санкт-петербургский государсвенный МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. АКАДЕМИКА И.! (.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ТУРЕНКО Игорь Анатольевич

РОЛЬ ИНТУБИРУЮЩИХ ДРЕНАЖЕЙ В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИДРОНЕФРОЗА

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997 г.

Работа выполнена на кафедре урологии Харьковского института усовершенстао&ания врачей

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии Украины,

доктор медицинских наук, профессор А.С. ПЕРЕВЕРЗЕВ

Официальные опоненты: доктор медицинских наук, профессор

В. П. Александров:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Кукушкин

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт

урологии МЗ и МП Российской Федерации

Защита состоится "_"_ 1997 г. в _ часов на

заседании диссертационного Совета Д. 074.37.04 по защитам диссертации при Государственом Санкт-Петербургском медицинском университете им. И. П. Павлова С197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан "_"___ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. М. Игнатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Из пороков развитая мочевых путей гидронефроз занимает одно из ведущих мест (Долеикий С. Я., 1994: Карпенко B.C., 1991). Большой интерес клиницистов к этому заболеванию объясняется не только высокой частотой встречаемости в молодом возрасте, но и сложностями в выборе отдельных аспектов оперативной тактики.

В настоящее время в хирургическом лечении гидронефроза отдается предпочтение операции Андерсена-Хайнса - резекция суженного лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоурете-ропластикой, нефростомией, дополненными шинированием мочеточника.

Устранение патоморфологического эквивалента заболевания, - уменьшение объема внепочечной локанки: ликвидация осложнений - острого пиелонефрита, апостематозного нефрита, ущемленного камня в лоханочно-мочеточниковом сегменте, максимальное купирование острого процесса, обеспечили данной методике превалирующее место в оперативной урологии СВрублев-ский С. Г., 1993: Москаленко А. Г. и соавт., 1996: Brake D., 1995).

Однако, вопросы, касавшиеся комплексной клинико-функцио-нальной оценки эффективности пиелоуретеропластики с нефростомией и интубирушим дренажом по Андерсену-Хаянсу еще далеки от своего окончательного решения. В литературе практически отсутствуют систематизированные клинические наблюдения, достаточно полно и однозначно освещаицие ближайшие и отдаленные результаты оперативного вмешательства. Остаются проблематичными показания к пиелоуретеропластике с использованием интубируюцих дренажей, зачастую преувеличивается возможность возникновения мочевых свищей, острогнойных осложне-

ний в почке С глухой шов лоханки), дискутируются вопросы, касающиеся ряда методических моментов оперативных подходов, выбора наиболее оптимальной тактики и ее инструментального оснащения С Осипов И. Б., Носков А.П., 1989: Паникратов К. Г., 1992). В литературе разноречиво трактуются сроки и возможности восстановления морфофункциональных особенностей почек, диагностическая и прогностическая ценность различных методов исследования- В первую очередь это касается оценки ма-лоинвазивных методик, среди которых ультразвуковое сканирование находит все более широкое применение.

Решение вышеизложенных проблем не только внесет объективность в дальнейшую разработку и совершенствование оперативного лечения гидронефроза, но и будет способствовать существенному продвижению вперед на пути изучения клинико-Фун-кциональных аспектов заболевания. Исходя из вышеизложенного и учитывая недостаточную разработанность проблемы в целом, было предпринято настоящее исследование.

Цаяьп настоящая работы является изучение методических, тактических факторов, повышающих эффективность оперативной пиелоуретеропластики с нефростомиеи и шинированием по Андер-сену-Хайнсу.

ОСЮВНЬЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выяснить состояние уродинамики и Функции почек в дои послеоперационный период по данным рентгенологических и ультразвукового методов исследования в зависимости от стадии гидронефроза и наличия сопутствующей патологии - МКБ, пиелонефрита.

2. Обосновать значение клинических, лабораторных, гистологических методов исследования в оценке выбора оперативной тактики и процесса ее морфофункционапьного восстановления

после пиелоуретеропластики с нефростомией и интубационным дренажем по Андерсену-Хайнсу.

3. Изучить морфологические особенности строения стенки

лмс.

4. Подвергнуть анализу ценность ультразвукового метода исследования в оценке степени изменений чашечек и лоханки гидронефротической почки. Выявить значение этого метода в определении объема, а, следовательно, и степени сохранности функционируюцей паренхимы.

5. Разработать тактику и принципы лечения осложненных Форм гидронефроза - неФролитиазом, пиелонефритом и нефропто-зо м.

6. На основании клинико-функциональных методов исследования изучить послеоперационные ближайшие и отдаленные результаты пиелоуретеропластики с интубационными дренажами по Андерсену-Хайнсу.

Научная новизна. Предложена собственная модификация оригинальной операции Андерсена-Хайнса. набор инструментов для обнажения почечной лоханки и мобилизации мочеточника.

Впервые разработана комплексная методическая схема обследования больных с гидронефрозом, рассматривающая во взаимосвязи особенности течения основного заболевания, сопут-ствукщую урологическую патологию с учетом результатов клинических и функциональных методов исследования. Представленная схема обеспечивает четкое применение избирательной и целенаправленной хирургической тактики при гидронефрозе с развитием минимального числа осложнений и побочных явлений.

По данным рентгенологического, ультразвукового метода исследования изучено состояние уродинамики и Функции почек в до и послеоперационный периоды лечения гидронефроза с уче-

том его стадии и пиелоуретеропластики.

На большом клиническом материале С с учетом результатов функциональных методов исследования) изучено течение ближайшего послеоперационного периода у лиц, оперированных по Андерсену-Хайнсу с интубационным дренажем. Доказана правомочность пиелоуретеропластики с дренированием почки, определены показания и противопоказания к ней.

ОСНОВНОЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Разработанная избирательная модификация оригинальной операции Андерсена-Хайнса позволяет у пациентов сократить число осложнений, снизить послеоперационный койко-день и расширить показания к пиелоуретеропластике с использованием интубационных дренажей.

Активное ведение больных в ранний послеоперационный период, направленное на стимуляцию сократительной деятельности лоханки и мочеточника, способствует лучшему оттоку мочи, ликвидации или более эффективному лечению осложнений операций на пиело-уретеральном соустье, может вполне справедливо считаться надежной профилактикой острогнойных процессов в почке.

Операция Андерсена-Хайнса, проведенная по разработанной модификации с использованием специально подобранного комплекта хирургических инструментов, синтетического шовного материала, надежно снижает внутрилоханочное давление, восстанавливает микроциркуляцию паренхимы, создавая благоприятные условия для лечения возможных осложнений, купирования неблагоприятных результатов.

У больных с односторонним гидронефрозом объективное представление об эффективности пиелоуретеропластики с неф-гостомией дает только раздельное изучение функции почек с

учетом результатов комплексных клинико-лабораторных методов исследования. Анализ суммарной Функции почек не отражает состояния здоровой и оперированной почки. Отсутствие результатов дополнительных лабораторных методов исследования затрудняет прогноз, выявление осложнений и их эффективное купирование.

В ближайшие сроки после операции Андерсена-Хайнса с ин-тубирушими дренажами на фоне стабилизации морфологической картины улучшается функция оперированной почки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная и внедренная в клиническую практику избирательная методика пиелоуретеропластики по Андерсену-Хайнсу, сочеташая в себе малотравматический доступ, инструментальное оснащение, объективный учет комплексных клинико-ла-бораторных методов исследования, позволила повысить оперативную тактику, существенно улучшить прогноз оперированных больных.

Оригинальная методика активного ведения больных в ранний послеоперационный период может быть представлена как полноценные профилактические мероприятия осложнений при гидронефрозе.

Предложена и внедрена схема для разработки объективной

оперативной тактики при гидронефрозе с учетом морфологических предпосылок и результатов комплексных методов исследования.

На основании анализа диагностических критериев заболевания, комплексной оценки раннего послеоперационного периода, критериев прогноза уточнены и дополнены показания ¡с операции Андерсена-Хайнса с нефростомией и трансанатомическим дренажом.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Диссертационная работа является Фрагментом комплексных исследований.

Номер государственной регистрации 01.91.0015437.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования изложены на юбилейной конференции молодых ученых, посвященной 70-летию Харьковского института усовершенствования врачей С г. Харьков 7-8 октября 1993 г.) и на Межрегиональной научно-практической конференции урологов С г. Харьков 16-17 сентября 1993 г.).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 5 работ и 3 рационализаторских предложения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанные методы хирургического лечения гидронефроза внедрены в Нефроурологическом центре г. Харькова, 1-ой областной детской больницы, урологических отделениях 25-ой и железнодорожной больниц.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и составлена из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 48 рисунками. Библиография включает 186 источников С109 русско-язычных и 77 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследовательская часть работы построена на основании изучения групп больных с различной стадией гидронефроза в условиях наличия сопутствуюцей патологии и последующего one-

ративного вмешательства. Прерогативы рекомендуемго метода лечения изучались в сравнении в клинических группах пациентов, находившихся на стационарном лечении в нефроурологичес-ком центре ОКБ г. Харькова за период 1988 - 1995 гг.

Из 275 обследованных обследованных больных, у 1 пациента установлен гидронефроз I стадии, и он был оперирован из-за выраженного болевого синдрома, сопровождавшего заболевание, 69 С 21,4 ± 2,22) - II стадией: 183 СS6,54 ± 3,9%) -III стадией: 22 С8,1 ± 0,4%) пациентам установлен диагноз гидронефроз IV степени (всем произведена нефрэктомия).

Выбор комплекса диагностических методов преследовал прежде всего цель оценки функции гидронефротической и контрлатеральной почки, как до операции, так и в различные сроки контрольных наблюдений, что имело значение в объективном представлении реабилитационных возможностей оперированной гидронефротической почки.

Исследование Функционального состояния почек по клиренс-тестам у больных гидронефрозом позволило количественно охарактеризовать состояние почечной гемодинамики и канальцевьш Функций почек и процессы, лежащие в их основе.

Изучение показателей функционального состояния почек в предоперационном периоде определяет наличие или отсутствие хронической почечной недостаточности, а так же резервные возможности почек. Это имеет значение для установления показаний к операции, определения их очередности и объема.

Определенный интерес представляли данные относительно распределения в клинических группах сопутствуюцей, осложняющей гидронефроз, патологии. Вторичный нефролитиаз диагносци-рован у 76 С 41,530 пациентов, хронический пиелонефрит - у 116 С 63,3%). У 8 пациентов гидронефроз сочетался с нефропто-

зом. Этим больным помимо операции Андерсена-Хайнса была выполнена нефропексия: у 4-ех - по методу Р1уо1г; у 2-к - по Горашу; 2-м - по Федорову. В 2-х наблюдениях при гидронефрозе одной из половин подковообразной почки операция Андерсе-на-Хаинеа дополнялась истмотомией С Табл. 1).

Анализ и сопоставление различных признаков 275 вмешательств по поводу гидронефроза и 103 наблокщений отдаленных результатов позволил дифференцировать все операции при гидронефрозе на радикальные и паллиативные. Радикальными считаем такие операции, при которых удалению подлежат патологи-

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от вида гидронефроза

Сторона поражения Кол-во больных % %±

Односторонний гидронефроз Левосторонний 120 43.6±6.0

Правосторонний 124 45.1±5,2

Двухсторонний Единственной почки Гидронефроз одной половины подковообразной почки Рецидивный гидронефроз Гидронефроз, сочетанный с нефроптозом 11 7 4 3 8 4,0±5,0 2,5±4,0 1.5±2.0 1,1±2,0 2,2±3.0

ВСЕГО 275 100

чески измененные ткани лоханки и ЛМС, а восстановление проходимости максимально приближается к физиологическому. К таким операциям относим: операцию Андерсена-Хайнса, резекцию ЛМС с последующем наложением пиелоуретроанастомоза, антевах-зальныя пиелоуретероанастомоз. К паллиативным операциям относим: уретеролиз. резекцию и траспозицию добавочных сосудов (Табл. 2).

Учитывая анализ причин возникновения гидронефроза, по нашему мнению, главенствующее место следует отдать локализованным сужениям ЖС - 140 С 55,4 %). На втором месте - высокое отхождение мочеточника с образованием шпоры - 52 С 20, 6 %), на третьем - добавочные нижнеполярные сосуды - 48 (18,9 30. Четвертое место занимают плоскостные Фибриозные тяжи, тесно спаянные с ЛМС и нарушающее уродинамику - 13 С5,1 . Все остальные, описываемые с подробностями причины гидронефроза, такие как коленообразные изгибы мочеточника, опущение почки, нарушение иннервации, пороки развития почек и мочевых путей, на наш взгляд должны рассматриваться в контексте соответствующих разделов урологии либо относиться к вторичному гидронефрозу СТабл. 3).

Учитывая все вышеизложенное нетрудно заметить, что успех операции С в том числе, и пластической при гидронефрозе зависит от учета осложняющих заболевание Факторов, а также в большой мере, от техники оперативного вмешательства. Несомненно, что резекционные методы занимают в данном случае превалирующее место. Именно сочетание резекции лоханочно-моче-точникового сегмента, части атоничной лоханки в условиях сниженной функции почки С пиелонефрит, МКБ) обеспечили доминирующее место в оперативном лечении гидронефроза модифицированной пиелоуретеропластики по Андеосену-Хайнсу с примене-

Таблица 2.

Виды операций у больных гидронефрозом, выполненные в клинике урологии ХИУВ С1988-1995 г. г. 3

Тип операции Название операции Число операций

Радикальные операции Пластика ЛМС по Андерсену-Хайнсу 208

Резекция ЛМС с последушим пиелоуретро анастомозом 21

Операция Кальп-де-Вирда 8

Антевазальный пиелоуретеро— анастомоз 4

Папиативные операции Резекция добавочного сосуда 2

Уретеролиз 10

Нефрэктомия 22

ВСЕГО 275

нием нефроатомического и интубацтиионного дренажей.

Сущность операции состояла в следуюцем: при пиелоурете-ропластике выполнялась резекция расширенной лоханки и сужен-

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от причин гидронефроза

N п/л Причины гидронефроза Число наблюдений %

1 Локализованные сужения лоханочно-мочеточникового сегмента 140 55,4

2 Высокое отхождение мочеточника 52 20,6

3 Добавочные нижнеполярные сосуды 48 18,9

4 Плоскостные Фиброзные тяжи, наружные спайки 13 5,1

ВСЕГО 253 100

ного лоханочно-мочеточникового сегмента. Учитывая положительные моменты и недостатки этой операции, мобилизацию лоханки и мочеточника осуществляли в пределах, необходимых для операции, с целью сохранения их кровоснабжения. Атоничная лоханка и верхняя треть мочеточника иссекались в пределах жизнеспособных тканей. Языкообразный лоскут не выкраивался. В полостную систему почки устанавливался нефростомический и моделируший интубационный дренаж. Ушивание лоханки начинали с верхнего края непрерывным швом через все слои. В ее нижнем крае оставляли эллипсовидное отверстие диаметром 13 -15 мм, которое анастомозировало с расщепленным продольно на 10 мм и косо срезанным мочеточником. В Формировании пиело-

угенерального соустья важное значение придавалось наложение первого П-обраэного шва на вершине угла расщепленного мочеточника. Стенка мочеточника прошивалась снаружи внутрь, а лоханки наоборот - изнутри наружу. Вкол и выкол иглы должны были приходиться на края слизистой лоханки и мочеточника. После сближения анастомозируемых поверхностей, нити завязывались, а их концы использовали для ушивания обеих полуокружностей анастомоза. Вначале Формировалась задняя губа анастомоза, а затем передняя. Шов применяли непрерывный об-вивной, стежки чередовали через каждые 1 - 1,5 мм. Во время наложения шва нить была в постоянном натяжении. Концы обеих полуокружностей пельвиоуретерального анастомоза связывали в его верхней части. Герметизация предохраняла от просачивания мочи в забршинное пространство и образования дополнительных рубцов.

Забршинное пространство дренировали резиновыми трубками.

Для улучшения оперативного доступа, как одной из важнейших предпосылок успешного исхода хирургического лечения, при гидронефрозе отдавалось предпочтение подреберно-мезогас-тральному разрезу. Объяснялось это тем, что указанный доступ позволял создать хорошую визуальную экспозицию пиело-уретерального соустья, оценить макроскопическую картину пораженного органа, при необходимости произвести ревизию мочеточника, создать хорошие пространственные условия для хирурга и ассистентов при наложении анастомоза. Ни у одного из оперированных больных не было эвентрации или грыжевого выпячивания.

Осуществить рациональную резекцию лоханочно-мочеточнико-вого сегмента с наложением плавного анастомоза, оптимальной адаптацией отверстий лоханки и мочеточника, избежать натяже-

ния последнего удается опытному специалисту при наличии типичных анатомических условий. Ими являются классические Формы врожденного гидронефроза. Однако нередко оперирующий обнаруживает такие ситуации, которые требуют индивидуального и творческого подхода, изворотливости решения и хирургической сноровки. Прежде всего это сочетание сужения сегмента с наличием узкого просвета мочеточника вниз на протяжении 3-5 см. Классическая операция Андерсон-иайнса с различными модификациями оказывается невыполнимой, и в этих случаях выбирали один из нескольких вариантов: трубчатую пластику, дополнительную мобилизацию мочеточника вниз в целях увеличения его подвижности после освобождения от различного рода тяжей и мелких сосудов, мобилизацию верхнего конца с последуюдим низведением всей почки вниз. Однако, в практическом плане, по нашему мнению, сложно воспользоваться лоскутным принципом, положив его основу операцию Кальп-де-Вирда. Сущность операции при длинных стриктурах прилоханочного отдела мочеточника состояла в выкраивании лоскута из лоханки и при повороте сшивание его с краем задней стенки продольно рассеченного мочеточника. Формируется трубка с широким просветом, что позволяет заменить весь ЛМС и верхнюю треть мочеточника. По нашему мнению, технически сложным является вшивание вершины лоханочного лоскута в раструб мочеточника. Для упрощения этого этапа мы рекомендуем закруглять верхушку повернутого лоскута лоханки, швы которой с краями мочеточника полностью обеспечивают герметичность и косметику анастомоза.

На наш взгляд пластические операции в условиях острого пиелонефрита нецелесообразно разделять лечение на два этапа: 1-ый - нефростомия: П-ой - пластика ЛМС после стихания острого процесса. Многолетний опыт пластических операций и ка-

чественный шовный материал Сдексон 3/0; 4/0) дает нам право рекомендовать, в условиях острого пиелонефрита, применение операции Андерсена-Хайнса в модификации нашей клиники. И если в обычных условиях сроки удаления дренажей составляют: интубулируиций дренаж - 6-8 суток, нефростсмический 14-16 суток, то при остром воспалении соответственно: 10-12 суток и 20-21 суток.

Еще одна, немаловажная деталь - наложенные с максимальной идеальностью швы и гладкое послеоперационное течение давали основание надеяться на быструю регрессию расширенного мочеточника и, следовательно, адекватное восстановление уродинамики. Однако через 3 и 6 месяцев заметного регресса расширенных полостей не наступало. Отдаленные наблюдения показали, что только через год полностью восстанавливаются анатомические параметры верхних мочевых путей.

Эти клинические наблвдения еще раз показывают, что и в условиях отсутствия воспаления мочевых путей реконструктивные операции при выраженных нарушениях уродинамики не могут в одночасье восстановить динамическое равновесие и привести к стабильному уменьшению лоханки.

Изучение послеоперационного периода у больных гидронефрозом строились с учетом клинико-функциональныи методов исследования. Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода было обострение пиелонефрита - 16С5.8 ±1,2 50, причем в 9 наблюдениях - до удаления нефростомического дренажа СЗ, 3 %)» в 7 - после удаления нефростомы С 2,5 %). Нарушение проходимости неоанастомоза отмечалось в 9 наблюдениях С 3,3 %).

Применение операции Андерсена-Хайнса в нашей модификации позволило избежать такого грозного осложнения, как моче-

вые свищи.

Изучение гистологических и ультраструктурных изменений стенки лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе позволило расшифровать некоторые стороны патогенеза гидронефроза, а также дать объективную оценку количественных и качественных изменений ЛМС в зависимости от стадии гидронефроза и его характера.

Проведенный анализ морфологических исследований ЛМС при разных стадиях гидронефроза С 54 наблюднения) убедительно показал, что одним из основных морфологических эквивалентов нарушения уродинамики при гидронефрозе является измененная мышечная стенка и. соответственно, нарушения кровоснабжения. При этом в первую очередь страдают гладко мышечные клетки, ультраструктурные изменения которых прямопропорционально коррелируют с выраженностью уродинамических нарушений. Нами установлено, что изменения в стенке ЛМС можно разделить на 3 основные группы. Изменения, которые относились к I группе характеризовались увеличением размеров гладкомышечных волокон, гипертрофией и гиперхроматозом ядер, увеличением объема ядер и цитоплазмы, мышечная оболочка включала сплетение мышечных пучков различных по своей ширине, идущих в поперечном и косом направлениях.

Ко II группе относились изменения ЛМС с чрезмерным рас-пластанием интерстициальной соединительной ткани и выраженной гипертрофией мышечной оболочки.

III группу составила атроФия мышечной оболочки, проявляющаяся истончением гладкомышечных волокон.

Отдаленные результаты С через 0.6: 1: 3 и 5 лет и более) после ЛМС изучены у 103 пациентов С 37,5 ± 6,9 %), причем у 26 С 25,2 %3 - более 5 лет. Результаты лечения оценивались по

пятибальной системе как отличные, хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные и плохие.

Предложенная нами пятибальная система оценки отдаленных результатов хирургического лечения гидронефроза позволила всесторонне оценить результат каждой операции в совокупности субъективных жалоб, данных объективного обследования, стадии гидронефротического процесса, степени инфицированнос-ти верхних мочевых путей, функционального их состояния, а также разработанных критериев восстановления уродинамики.

В соответствии с нашими исследованиями операция Андерсена - Хайнса в модификации нашей клиники повышает количество отличных и хороших результатов лечения 76,7 ±2,3 % и достоверно снижает количество неудовлетворительных и плохих результатов 3,8 % С Табл. 4). Отдаленные результаты лечения гидронефроза зависят от ряда факторов: степени функционально-морфологических изменений в паренхиме почки и мочевых путях до операции, наличия сопутствушей патологии С пиелонефрит, МКБЗ метода создания нового лоханочно-мочеточнико-вого сегмента и уровня поражения мочеточника.

Разумеется, предложенная нами модификация операции Андерсона-Хайнса в сочетании с нефростомическим и интубирую-щим дренажами не исчерпывает всех возможных вариантов лечения гидронефроза.

Как показывает опыт, строгий учет показаний к операции, комплексный подход в выборе фундаментальных, избирательных клинико-функциональных методов исследования больных, надежность в наложении анастомоза, четкий контроль состояния в послеоперационный период, обеспечивают данному оперативному подходу хорошие перспективы.

Полученные благоприятные отдаленные результаты имеют оп-

Таблица 4.

Отдаленные результаты хирургического лечения гидронефроза

Балл Исход операции Количество % ±

5 Отличные 69 35, 9±

4 Хорошие 104 40,8±

3 Удовлетворительные 75 29,6±

2 Неудовлетворительные 4 1.6±

1 Плохие 1 0,4±

ВСЕГО 253 100,0

ределенное значение для пластической хирургии и могут быть использованы в практике при лечении осложненного гидронефроза.

ВЫВОДЫ

1. Патогенез, клиническое течение и выбор оперативной техники при гидронефрозе определяются наличием сопутствующей патологии. Моче-каменная болезнь и пиелонефрит являются ведущими причинами деструктивно-дегенеративных процессов в лоханочно-мочеточнмковом сегменте и нарушают отток мочи, ведут к возникновению стаза и прогрессирующей эктазии лоханки.

2. Выбор оперативной тактики, оценка резистентности ор-

ганизма и операционной травмы основываются на комплексном подходе с учетом особенностей проявления заболевания, наличия сопутствующей урологической патологии, результатов клинических, лабораторных и гистологических методов исследования.

3. Ультразвуковой метод исследования в диагностике гидронефроза занимает ведущее место, отличаясь безопасностью и высокой степенью информативности на дооперационном этапе диагностики, так и в послеоперационном периоде. Ультразвуковое сканирование позволяет определить как степень расширения чашечно-лоханочной системы, так и определить об сохранившейся паренхимы почки: определение объема и площади чашечно-лоханочной системы до и после оперативного вмешательства позволяют судить об эффективности пластической операции.

4. Эффективным способом открытого оперативного лечения больных осложненным гидронефрозом является пластика лоханоч-но-мочеточникового сегмента по Андерсену-Хайнсу и как показали исследования с нефростомой и интубирушим дренажем. При этом мобилизация лоханки и мочеточника выполняются в пределах. необходимых для операции: резекция лоханки и мочеточника должна быть оптимальной, полостная система почки дренируется нефростомическим и моделируется интубационным дренажем.

5. При морфологическом исследовании резецированных лоха-ночно-мочеточниковых сегментов выявлено разнообразие морфологических изменений. На Фоне гипертрофических или атрофи-ческих изменений в стенке ЛИС в результате истощения компенсаторно-приспособительных механизмов и присоединения воспалительного процесса развивается тотальный фиброз. Изменения

эластического каркаса подслизистого и мышечного слоев дистрофического характера, вплоть до полной деструкции, нарастают по мере гибели мышечных волокон и прорастания соединительной тканью. Выявленные изменения приводят к извращению сократительной деятельности и нарушению уродинамики верхним мочевых путей, развитию гидронефроза.

6. Как показало наблюдение ближайшего послеоперационного периода за больными, перенесшими операцию Андерсена-Хай-нса с нефростомичееким и интубируюцим дренажем, применение последних позволят избежать таких осложнений как мочевые свищи, несостоятельность швов анастомоза, свести к минимуму процент возникновения острогнойного процесса в почке.

7. Оценка результатов лечения больных гидронефрозом в отдаленном послеоперационном периоде (8 месяцев, 1 год и 5 летЗ показала, что применение нефростомического и интубирую-щего дренажей не снижают процент отличных и хороших результатов пластических операций С 76,7%), но достоверно снижают количество неудовлетворительных результатов С 3.8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным является оперативный доступ к лоханоч-но-мочеточниковому сегменту, при котором околопочечная клетчатка отделяется только в зоне резецируемого пиело-урете-рального перехода и участка лоханки, что позволяет избежать нарушения лимфо- и кровообращения в области паренхимы почки и формируемого соустья.

2. Обязательным является дренирование собирательной системы почки после операции в течении 10-12 дней. Во всех случаях предпочтительным является использование нефростомии с интубирущим трансанастомическим дренажем.

3. При значительных диспластических изменениях в стенке

мочеточника на большом протяжении, а также при повторных оперативных вмешательствах в условиях выраженного рубцово-склеротического процесса в окружающих тканях для шинирования лоханочно-мочеточникового анастомоза может быть использован катетер-"стент" обязательно в сочетании с нефрос-томией.

4. При формировании лоханочно-мочеточникового анастомоза считаем обязательным использование синтетического рассасывающегося шовного материала 3/0-4/0 типа "Е>ехоп". монофи-ламент Р50, викрил с атравматическим комплексом "нить"-"иг-ла".

5. Для объективной оценки результатов операции при гидронефрозе в послеоперационном периоде целесообразно использование ультразвукового метода с определением и сопоставлением рено-кортикального индекса до и после хирургического вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковое функциональное исследование почек и эффективный выбор диагностических изображений при гидронефрозе //Травма мочеполовых органов: Материалы Межрегион, науч. -практ. конф. урологов. - Харьков. 1993. - С. 98-100.

2. Пластические операции в условиях ин^ицкрованногогидронефроза //Юбилейная конференция молодых ученых, посвященная 70-летию ХИУВ: Тезисы докладов. - Харьков, ',993. - С. 96.

3. Проблемы современной диагностики и хирургического лечения врожденного гидронефроза //Опухоли почек и мочевых путей: Материалы 2-ой Межрегион, науч.-практ. конф. урологов. - Харьков, 1994. - С. 143-153.

4. Эхосонография в дифференциальной диагностика гидро-

нефроза и объемных образований забрюшинного пространства //Материалы Межрегион, науч. -практ. конФ. урологов. Харьков. 1394. - С. 86-89.

5. Артериальная гипертензия при гидронефрозе //Сборник науч. трудов IV Международ, науч.-практ. конФ. урологов и нефрологов. - Харьков. 1336. - С. 64-66.

Подл. кпсч. 1Я.05.Ч7 г. Формат Ы)хХ4

Бумага офсетная Усл.псч.л. 1,0 Тир. 100 экз.

Печать офсетная Уч.-издл. 1.1. Чак. 73

ХГАДТУ, 310078, Харьков, ул. Петровского, 25

РИО Харьковского государственного ав гомобильно-дорожиого технического универси гста.