Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Реконструктивные операции при гидронефротической трансформации почек сосудистого генеза (клинико-экспериментальное исследование)

□0347091Э

На правах рукописи

Гильмутдинов Рамиль Шамилевич

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ПОЧЕК СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА (клинико-эксперимеитальное исследование)

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8

Саратов-2009

003470919

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Галеев Ринат Харисович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Полозов Александр Борисович;

доктор медицинских наук,

профессор Неймарк Александр Израилевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » 2009 г. в час. на засе-

дании диссертационного Совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан « ^ I » _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Гидронефроз является сравнительно частым заболеванием, особенно в возрасте от 20 до 40 лет и занимает 6-е место по отношению к другим заболеваниям почек (Лопаткин H.A., 2002). Проблема гидронефроза до настоящего времени остается актуальной. По данным различных авторов, у 18-25% случаев гидронефроза, причиной, нарушающей уродинамику, являются вариантные формы почечных сосудов, которые перекрещиваются с мочевыми путями в пельвиоуретеральной области (Shoja М.М., Tubbs R.S., Shakeri А., 2008). Существуют различные способы моделирования гидронефроза. Однако ни один из этих методов не может служить моделью гидронефроза, обусловленного аномальной артерией, и это затрудняет изучение влияния сосуда на JIMC. Несмотря на множество способов лечения гидронефроза, на сегодняшний день вопросы оперативного лечения гидронефроза, обусловленного нижнеполярным добавочным сосудом, остаются разноречивыми и до конца не решёнными. Улучшение методов диагностики и возможности сосудистой хирургии позволяют эффективно оперировать больных с гидронефротиче-ской трансформацией, обусловленной аномальными сосудами, что ранее считалось неперспективным.

Цель исследования: изучение патогенеза гидронефроза сосудистого генеза и усовершенствование способов хирургического лечения больных с перемещением аномально расположенных сосудов.

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте модель уретерогидронефроза и гидронефроза, создавая сдавление мочевых путей аномально расположенными артериальными сосудами, при котором не нарушается целостность мочевых путей.

2. Изучить характер уродинамических нарушений в зависимости от расположения аномального сосуда в эксперименте.

3. Усовершенствовать методы диагностики гидронефроза, обусловленного аномальными сосудами за счет широкого внедрения современных лучевых методов исследования.

4. Провести анализ результатов хирургического лечения больных с гидронефротической трансформацией, обусловленной аномальными сосудами.

5. Улучшить результаты оперативного вмешательства у больных с гидронефрозом сосудистого генеза за счёт усовершенствования пластики лоханочно-мочеточникового сегмента с перемещением со-

суда.

Научная новизна. Впервые разработана модель уретерогидро-нефроза за счёт создания ретроилиакального мочеточника в эксперименте (авторское свидетельство №1564684 от 1990 г.) и модель гид-ронефротической трансформации за счёт селезёночно-почечного сосудистого артериального анастомоза (авторское свидетельство №1624508 от 1990 г.).

На основании моделей, доказано, что независимо от расположения аномального сосуда на уровне ЛМС (спереди или сзади) развивается гидронефротическая трансформация.

Обоснована необходимость предварительного контрастирования лоханки при проведении ангиографического исследования с трехмерным изображением у больных с подозрением на гидронефроз сосудистого генеза.

На основании экспериментальных данных, усовершенствованы варианты реконструктивных операций в зависимости от анатомических вариантов почечных сосудов.

Доказана целесообразность смещения артериального сосуда не только в поперечном направлении, но и на более высокий уровень на лоханке.

Практическая значимость. Разработка способов моделирования первичного уретерогидронефроза и гидронефротической трансформации позволила изучить патогенез данного заболевания с обоснованием усовершенствованных методов хирургического лечения.

Внедрение усовершенствованных методов операций позволяет эффективно устранять причину, нарушающую уродинамику, улучшать ближайшие и отдалённые результаты операций, снизить частоту рецидивов заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Расположение аномальных артериальных сосудов спереди или сзади ЛМС без сдавливающего эффекта в развитии гидронефротической трансформации существенного значения не имеет.

2. Проведение ангиографического исследования с предварительным контрастированием лоханки позволяет определить взаимоотношение аномального сосуда с ЛМС, его длину, место отхождения от аорты и впадения в почку.

3. При достаточной длине аномального артериального сосуда и высоком его отхождении от аорты возможно хирургическое перемещение аномального сосуда с последующим подшиванием за адвенти-

цию с основной артерии или почечной губе с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента.

4. При низком отхождеиии аномальной артерии от аорты, сдавливающий лоханочно-мочеточниковый сегмент, для восстановления уродинамики необходима транспозиция артериального сосуда вверх по аорте с реанастомозом и пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения урологии и отделения пересадки почки ГМУ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на: конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа (Казань, 1989); конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1997, 1998, 1999); конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Казань, 1997); пленума правления всероссийского общества урологов (Саратов, 1998); конференции «Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии» (Наб. Челны, 2004); пленума правления всероссийского общества урологов (Тюмень, 2005); Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Бугульма, 2008); совместном заседании кафедр урологии и нефрологии, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, кафедры хирургии с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ДПО КГМА Росздрава, кафедры хирургических болезней №1, кафедры хирургических болезней №2 ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, кафедры урологии ФГОУ ВПО ЧГУ им. И.Н.Ульянова (Казань, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, получены 2 авторских свидетельства на изобретение и 1 рационализаторское предложение.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 100 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована

131 рисунком и 29 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Материалы и методы исследования в эксперименте

Для изучения влияния сосудов на мочеточник и на лоханочно-мочеточниковый сегмент в экспериментальных условиях нами созданы модель первичной уретерогидронефротической трансформации и модель гидронефротической трансформации, идентичные клиническим условиям за счет полноты воспроизведения морфологической картины.

Исследования выполнялись на 25 здоровых беспородных собаках в возрасте от двух до четырех лет массой от 8 до 25 кг различной масти и пород. Сроки наблюдений за оперированными животными были разными в зависимости от серии опытов (от 1 до 24 месяца). По истечении срока наблюдений делали экскреторные урографии, а животных усыпляли. Животных выводили из эксперимента с использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и рекомендациях. Исследования проводились в соответствии с приказами Минвуза СССР №742 от 13.11.84 «Об утверждении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» и №48 от 23.01.85 «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных». Для гистологического исследования забирали почки, мочеточники и область наложенного межсосудистого анастомоза.

Нами было выполнено 5 серий опытов по 5 собак в каждой.

• В 1-й и 2-й сериях мочеточник укладывали за подвздошную артерию.

• В 3-й, 4-й, 5-й серии - селезеночно-почечный сосудистый анастомоз с различным расположением аномального сосуда по отношению к ЛМС.

Модель уретерогидронефроза сосудистого генеза. Для выявления влияния пульсационного давления артерии на развитие уретерогидронефроза в первых двух сериях опытов мы помещали мочеточник за подвздошную артерию путем пересечения артерии с последующим анастомозированием («ретроилиакальный мочеточник»). При этом в области мочеточника в 1-й серии создавали механическое сдавление «сосудистым пинцетом», для чего подвздошная артерия

подшивалась к подвздошной вене с обеих сторон мочеточника. Во 2-й серии с расположением мочеточника за подвздошной артерией, но без подшивания его к подвздошной вене.

Также создана модель селезеночно-почечного сосудистого анастомоза, при котором аномальный сосуд располагался в области ЛМС в различных положениях.

Модель гидронефротической трансформации, обусловленной нижнеполярным добавочным сосудом. 3-я серия: селезеночно-почечный артериальный анастомоз без контакта артериального сосуда с лоханочно-мочеточниковым сегментом - контрольная группа. С целью определения возможности полноценного восстановления кровообращения почки за счет селезеночной артерии проксимальный конец селезеночной артерии сшивали по типу «конец в конец» с дис-тальным концом почечной артерии. Изучали гемодинамику, функцию и морфологию почек.

В 4-й и 5-й сериях для изучения нарушения уродинамики при различном расположении сосуда по отношению с лоханочно-мочеточниковым сегментом производился межсосудистый анастомоз между ветвью селезеночной артерии и ветвью почечной артерии.

4-я серия: селезеночно-почечный артериальный анастомоз с расположением сосуда перед лоханочно-мочеточниковым сегментом без создания перегиба лоханочно-мочеточникового сегмента.

5-я серия: селезеночно-почечный артериальный анастомоз с расположением сосуда позади лоханочно-мочеточникового сегмента с созданием его перегиба.

Метод измерения кровяного давления в артериях с помощью аппарата для компрессионной трансиллюминации. Артериальное давление в сосудах измерялось с помощью метода, разработанного М.З. Сигалом и З.М.Сигалом с помощью аппарата М.З.Сигала и А.И. Лисина (АС №360075 от 05.09.1972 г). За системное принималось давление в бедренной артерии, которая для этого обнажалась разрезом ниже паховой связки и заключалась в аппарат. В почечной, селезеночной и подвздошной артериях кровяное давление определялось сразу же после лапаротомии и освобождения сосудов, затем через 1520 минут после наложения анастомоза, а также в конце срока наблюдений.

Метод определения объёмного кровотока в сосудах. Объёмный кровоток в артериях почки и селезенки измерялся методом электромагнитной флоуметрии аппаратом «Расходометр крови РКЭ-2». За

системный объём крови брался таковой в подвздошной артерии.

Метод экскреторной урографии. Рентгеновские снимки выполнялись на рентгеновском аппарате УРПУ-90-1 с рентгеновской трубой типа ЗБДМ-100 при напряжении 220 вольт и силе тока 20 миллиампер. Фокусное расстояние составляло 700 мм. Экспозиция равнялась 1-1,5 секунд. Для снимков применялась рентгеновская пленка с двухсторонней эмульсией, чувствительностью 300 единиц. Пленка обрабатывалась способом, рекомендованным фабрикой-изготовителем.

Метод гистологических исследований. Кусочки органов фиксировались забуферным 10%-ным раствором формалина по Лилли, заливались в парафин. Срезы толщиною 6 мкм окрашивались гемоток-силин-эозином.

Методы исследования больных. Нами были изучены истории болезней 738 (435 мужчин - 58,9% и 303 женщины - 41,1%) пациентов, которые получали лечение по поводу гидронефроза в условиях урологического отделения РКБ МЗ РТ с 1986 г. по 2006 г. Возраст больных был от 15 до 76 лет. Средний возраст мужчин составлял 30,71±0,65 года, средний возраст женщин - 38,95±0,86 года.

Клиническая картина гидронефроза проявлялась слева у 53% больных, справа - у 47%. С I стадией гидронефроза было 88 больных (11,92%), со II стадией - 463 больных (62,74%), с III стадией - 187 больных (25,34%).

Ультразвуковое обследование проводилось на аппарате ULTRAMARK HDI - 5000.

Динамическую нефростинциграфию с непрямой радиоизотопной реноангиографией осуществляли на аппарате Gamma Muvek MB 9100, Budapest.

В рентгенодиагностическое обследование включали обзорную и экскреторную урографию по стандартной методике. При необходимости дополнительно применяли антеградную и ретроградную урографию.

Рентгеновская компьютерно-томографическая ангиография выполнялась на рентгеновском мультиспиральном (двухсрезовом) компьютерном томографе Hi Speed NX /1 (фирма General Electric США).

Ангиография брюшного отдела аорты проводилась на рентген-диагностическом комплексе ADVANTIX (фирма General Electric США) и на ангиографическом комплексе «Integris Allura» фирмы «Philips» в условиях рентген-операционной.

Математическую обработку первичных данных проводили на компьютере с помощью математического аппарата программы Microsoft Excel. Подсчитывали средние значения и ошибку среднего. Достоверность определяли по критерию Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты экспериментальных исследований

В 1-й серии опытов (ретроилиакальный мочеточник со сдавленней мочеточника «сосудистым пинцетом») в экспериментах на 5 собаках измеряли кровяное давление до создания артериального анастомоза, через 15-20 минут проксимальнее и дистальнее места наложения сосудистого анастомоза и в конце срока наблюдения (табл. 1).

Таблица 1

Показатели кровяного давления (1-я серия)_

Время измерения давления Подвздошная артерия мм.рт.ст.

Начало операции 116,8±4,3/73±4,9

Через 15-20 минут проксимальнее дистальнее

118,6±6/71±4,8 113±6/66±4,8

Конец срока наблюдения 118±2,5/66±4,3

Р<0,5

На экскреторных урограммах, выполненных в сроки до 6 месяцев после операции, четких признаков уретерогидронефротической трансформации не выявлено. После 6 месяцев имеется задержка контраста в лоханке и мочеточнике до места перекреста с подвздошными сосудами, т.е. явления уретерогидронефротической трансформации. Через 7 месяцев на ретроградных уретеропиелограммах определялось расширение лоханки и мочеточника на стороне операции по сравнению со здоровой стороной; отмечалась хорошая проходимость сосудистого анастомоза. В 1-й серии явления уретерогидронефроза возникали в основном за счет сдавления мочеточника в так называемом «сосудистом пинцете». В этом месте при тесном соприкосновении вокруг мочеточника возникает спаечный перипроцесс. Это создает благоприятные условия для развития нарушения уродинамики как за счет нейрогенного, так и за счет механического фактора.

Во 2-й серии опытов (ретроилиакальный мочеточник без сдавления мочеточника «сосудистым пинцетом») в экспериментах на 5 собаках измерения кровяного давления приведены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели кровяного давления (2-я серия)_

Время измерения давления Подвздошная артерия, мм.рт.ст.

Начало операции 116±6,2/65±5,7

Через 15-20 минут проксимальнее дистальнее

108±6,4/60±4,7 99,б±4,3/55,6±4,5

Конец срока наблюдения 112±4,б/63±4,1

Р<0,3

На экскреторных и ретроградных урограммах, выполненных в сроки до 12 месяцев после операции, четких признаков уретерогидро-нефротической трансформации не выявлено. Функция почек с обеих сторон сохранена, анатомических изменений не выявлено. Во 2-й серии простое укладывание мочеточника за подвздошную артерию без создания «сосудистого пинцета» и без возникновения спаечного процесса не приводит к развитию уретерогидронефроза. Простая пульсация подвздошной артерии также не влияла на нижнюю треть мочеточника и не нарушала уродинамику.

В 3-й серии опытов (селезёночно-почечный артериальный анастомоз без контакта артериального сосуда с лоханочно-мочеточниковым сегментом - контрольная группа собак) в экспериментах на 5 собаках с целью определения возможности полноценного восстановления кровообращения почки за счет селезеночной артерии в артериях в области анастомоза исследовали кровяное давление методом компрессионной трансиллюминации. Определяли объёмный кровоток в почечной артерии методом электромагнитной флоуметрии (табл. 3).

Таблица 3

Показатели кровяного давления и объёмного кровотока (3-я серия)

Время измерения давления Показатели кровяного давления в артериях (мм.рт.ст.) Объёмный кровоток, мл/мин

подвздошная селезеночная почечная

Начало операции 119±3,32/ 56±6 92,33 ±±4,39/ 45,76±2,46 90,5±6,68/ 43,5±4,48 212,38± 5,64

Через 15-20 минут 119±6,0/ 71 ±9,54 87,41 ±4,64/ 45,75±2,72 71,9±5,1/ 36,25±2,24 184,6± 3,54

Конец срока наблюдения 120±4,5/ 66,7±6,7 92,3±7,9/ 39,8±2,9 202,8± 4,4

Р<0,04

Через 1, 6 и 24 месяца выполняли экскреторную урографию, ангиографию и гистологическое исследование. Проведённые экскретор-

ные урограммы через 6 и 24 месяца показывали, что форма и размеры чашечно-лоханочной системы с обеих сторон были обычными. Через 24 месяца среднеарифметическая масса почек на оперированной стороне была 45,66±1,5 г, а на неоперированной - 46,33+1,2 г. При гистологическом исследовании почек четко определялись пирамиды, которые подразделялись на наружную и внутреннюю зоны. В третьей контрольной серии межсосудистый селезеночно-почечный анастомоз у собак вполне обеспечивал удовлетворительную гемодинамику в почке с сохранением нормальной морфологической структуры и функции органа и обычным пассажем мочи по верхним мочевым путям.

В 4-й серии опытов (селезёночно-почечный артериальный анастомоз с расположением сосуда перед лоханочно-мочеточниковым сегментом без создания перегиба лоханочно-мочеточникового сегмента) в экспериментах на 5 собаках измерения кровяного давления и объёмного кровотока приведены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели кровяного давления и объёмного кровотока (4-я серия)

Время измерения давления Показатели кровяного давления в артериях (мм рт.ст.) Объёмный кровоток, мл/мин

подвздошная селезеночная почечная

Начало операции 120,4±6,5/ 63,6±8,8 100,4±6,9/ 56,8+11,8 96,4+6,6/ 57,4+6,9 223±12,0

Через 15-20 минут 114,4+4,2/ 67,4+2,8 92,4±11,1/ 54,2+9,2 83,4+8,4/ 37,2+6,2 196±3,0

Конец срока наблюдения 121±1,9/ 64,4+2,3 - 92,6±3,6/ 45,8±3,2 217,8+10,4

Р<0,5

На экскреторных урограммах, выполненных через 1-2-4-6 месяцев, четких признаков гидронефротической трансформации не выявлено. Через 24 месяца по экскреторным урограммам определялось, что функция почек с обеих сторон сохранена, но слева были каликопиелоэктазия и отсутствие контраста в мочеточнике. После усыпления собак проводились анатомические и гистологические исследования. На ангиограм-мах обнаруживали нормальную проходимость сосудистых анастомозов. В 4-й серии выявлены некоторые признаки гидронефроза только в более поздних сроках (через 24 месяца) после операции, и они незначительны (гидронефроз 1-й стадии), что указывает на зависимость нарушения уродинамики от степени сдавливающего эффекта сосуда.

В 5-й серии опытов (селезёночно-почечный артериальный анастомоз с расположением сосуда позади лоханочно-мочеточникового

сегмента с созданием перегиба с ЛМС) в экспериментах на 5 собаках измерения кровяного давления и объёмного кровотока приведены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели кровяного давления и объёмного кровотока (5-я серия)

Время измерения давления

Показатели кровяного давления в артериях (мм рт.ст.)

подвздошная

селезеночная

почечная

Объёмный кровоток мл/мин

Начало операции

119+7,5/ 64±4,3

89+7,4/ 38±3,4

91,8±5,8/ 38,6±1,2

192,6±5,4

Через минут

15-20

114,6±7,2/ 69±10,4

77,б±6,2/ 39,8±4,1

71,6±6,3/ 37,6±3,7

187,4±8,6

Конец срока наблюдения

116±4,3/ 59.6x6,1

93 ±4,1/ 37,4+2,3

207,8±6,4

Р<0,5

Через 1-2-4-6 и 24 месяца выполнялись экскреторная урография, ангиография и гистологическое исследование. Через 1-4 месяца функция почек сохранена, каких-либо признаков гидронефротической трансформации не выявлено. Через 7 и 12 месяцев на стороне операции отмечался стаз контраста в ЧЛС. Через 24 месяца после операции на экскреторных урограммах фиксировались отсутствие функции почки и увеличение размеров почки слева (на стороне операции). На ретроградных снимках имелись резкое расширение полостей слева на стороне операции и нарушение проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.

Рис. 1. Ангиография на фоне ретро- Рис.2. Макропрепарат почек градной уретеропиелографии через через 24 месяца 24 месяца

На ангиограммах обнаруживали нормальную проходимость сосудистых анастомозов, а также обеднение сосудистого рисунка внутренних разветвлений сосудов почки слева (рис.1). При макроскопическом

исследовании почек через 24 месяца отмечали резкое увеличение левой почки по сравнению с правой (рис.2). Размеры правой почки составили 7,5x4,5 см, левой почки - 13,5x9,5 см. При этом «дополнительный» сосуд пересекал прилоханочный отдел мочеточника, и выявлялись расширение лоханки над сосудом и сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента. При сравнении продольных срезов отмечается резкое истончение почечной паренхимы с оперированной стороны (толщина около 1,0 мм) в отличие от почки со здоровой стороны (толщина около 10,0 мм). Наблюдалось резкое расширение чашечек и лоханки, ёмкость которых достигала 400 мл. При гистологическом исследовании выявлены изменения, характерные для гидронефроза.

Обсуждение результатов экспериментальных исследований

Анатомические взаимоотношения сосуда, лоханочно-мочеточникового сегмента и аорты схематически представлены на рис. 3. Если почечная артерия отходит от передней полуокружности аорты и впадает у передней поверхности почки, то контакт между артерией и мочеточником отсутствует, и у больных гидронефроз не развивается (рис. ЗА).

№п1г. а.гэпайа _ / иге'аг с/ога. чем. . гепай | \relar 1 йоге. у ЬМ Л -.( . * уеп1г. иге(ег " ' к / э.гепаНз -, /г' // Л 1 1 гт —-аопа „, ^ || йоге. У V 3 {

А Б в

Рис.3. Схема взаимоотношений аорты, аномальной почечной артерии

и мочеточника

Если же артерия отходит от передней поверхности аорты и идет к задней части нижнего полюса почки (рис. ЗБ) или же отходит от задней поверхности аорты и идет к передней части почки (рис. ЗВ), то появляется механическое и пульсационное воздействие на лоха-ночно-мочеточниковый сегмент.

Любое расположение аномальной артерии в области лоханочно-мочеточникового сегмента при контакте с мочевыводящей системой вызывает нарушение уродинамики. При расположении сосуда спереди от лоханочно-мочеточникового сегмента без механического давления основное воздействие происходит за счет биопотенциалов; при этом нарушение уродинамики возникает медленно и не очень выра-женно. При расположении сосуда спереди и при наличии механического давления за счет анатомических взаимоотношений нарушения уродинамики усугубляются. Наиболее быстрые и выраженные изменения наблюдаются при расположении сосуда сзади от сегмента, при

котором действуют все факторы (биопотенциалы, механическое воздействие, швы сосуда и перегиб лоханки на сосуд) и наблюдаются наибольшие нарушения уродинамики. Для ликвидации воздействия сосуда на лоханочно-мочеточниковый сегмент простое перемещение сосуда или мочеточника только в поперечном направлении не ликвидирует факторы, нарушающие уродинамику. Необходимо также перемещение и в продольном направлении, что приведет к разъединению зоны влияния сосуда на лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Результаты клинического исследования больных с гидронефрозом сосудистого генеза.

Проведение простой брюшной аортографии не всегда позволяет четко определить взаимоположение аномального сосуда с лоханочно-мочеточниковым сегментом. Для четкого определения длины добавочного сосуда, места его отхождения от аорты, места впадения в почечную паренхиму нами предложена методика артериографии с предварительным контрастированием лоханки с трехмерной реконструкцией изображения.

ш

А " Ж ' - 1 А к

А. Экскреторная Б. Антеградная В. Ретроградная Г.Селективная урография пиелография уретеропиело- артериография

графия

Рис.4. Аортоангиография на фоне контраста в ЧЛС В зависимости от функционального состояния почки контрастирование лоханки возможно провести с предварительным введением контраста 20 мл (рис.4А), ретроградным (рис.4Б) или же антеградным введением контраста в лоханку при снижении функции почки (рис.4В). В некоторых случаях при слабом контрастировании аномального сосуда применяется селективная артериография (рис.4Г).

При необходимости снимки можно проводить полипозиционно. Также возможно проведение трехмерного изображения. Дополнительные сосуды, обусловливающие гидронефроз, легко удается выявить с помощью мультиплановых построений КТ с контрастированием.

Методы оперативного лечения. При гидронефрозе сосудистого генеза требуются более оптимальные высокореконструктивные пластические операции как на мочевых путях, так и на аномальных сосудах. Выполнение таких операций только на мочевой системе или только на аномальных сосудах в отдельности может не дать удовлетворительных результатов. Проведенные клинические исследования и результаты оперативных вмешательств позволили нам сделать следующее заключение. Несмотря на многочисленные варианты причин, вызывающих гидронефротическую трансформацию, все они сводятся к нарушению проходимости в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Оперативные же вмешательства заключаются в иссечении несостоятельного участка с последующим анастомозом между лоханкой и мочеточником. Условно все возможные изменения лоханки, ЛМС и мочеточника при гидронефрозе нами разделены на три варианта.

Первый вариант - это так называемое высокое отхождение мочеточника, при котором имеется выраженное расширение лоханки и верхняя треть мочеточника идет параллельно лоханке. При этом варианте мы проводили иссечение лоханки и рассечение мочеточника на протяжении 4-5 см с последующим наложением анастомоза между лоханкой и мочеточником по типу «бок в бок» (рис. 5А).

Рис. 5. Схемы вариантов унифицированной пластики ЛМС и фото пластики.

При втором варианте мочеточник начинается в нижнем углу лоханки, а стриктура - на небольшом протяжении при незначительном расширении лоханки. При этом варианте иссекаются нижний угол лоханки и верхняя треть мочеточника. Для наложения анастомоза мочеточник рассекается на протяжении не более 1 см и анастомоз накладывается по методу «конец мочеточника в лоханку» (рис. 5Б).

При третьем варианте имеется расширенная лоханка и на боль-

шом протяжении - стриктура мочеточника. При этом варианте производится резекция лоханки и резекция мочеточника, анастомоз накладывается по типу «конец в бок» с лоханкой и на значительном протяжении ушивается лоханка (рис. 5В).

Таким образом, при всех вариантах гидронефротической трансформации операции заканчиваются с резекцией лоханочно-мочеточ-никового сегмента и анастомозом между лоханкой и мочеточником. Это позволяет нам в какой-то мере унифицировать все операции по поводу гидронефроза (рис.5).

При гидронефротической трансформации, обусловленной нижнеполярным добавочным сосудом, первым обязательным условием у взрослых является резекция лохаиочно-мочеточникового сегмента.

Вторым условием является перемещение нижнеполярного добавочного сосуда выше лоханочно-мочеточникового сегмента на лоханку с фиксацией добавочной артерии к основному сосуду или к почечной губе. Это достигалось за счет:

1) тщательного выделения сосуда до аорты от фасций и спаек, что несколько увеличивало длину дополнительной артерии;

2) выбора вариантов отхождения, когда дополнительная артерия в таких случаях шла сверху вниз к нижнему полюсу и с незначительным дугообразным изгибом;

3) фиксации артерии атравматическими нитями №6/0 к стенке основного сосуда выше лоханочно-мочеточникового сегмента без нарушения гемодинамики.

В зависимости от длины сосуда и местонахождения сосуда нами предложены два варианта перемещения сосуда.

Первый вариант - при наличии сосуда, идущего сверху от аорты вниз к нижнему полюсу почки.

Рис. 6. Перемещение аномальной артерии (схема и фото операции)

После резекции лоханочно-мочеточникового сегмента и наложения анастомоза между лоханкой и мочеточником, дополнительный сосуд перемещается по лоханке и подшивается к стенке основной ар-

терии (вены) или к почечной губе (рис. 6).

Второй вариант - дополнительная артерия идет от аорты косо вверх к нижнему полюсу почки, и для ликвидации факторов, нарушающих уродинамику необходимо перемещение сосуда по аорте после резекции лоханочно-мочеточникового сегмента и анастомоза между лоханкой и мочеточником (рис. 7) _

Рис.7. Транспозиция аномальной артерии по аорте (схема и ААГ)

Гидронефротическая трансформация, обусловленная аномальными сосудами, встречалась у 250 больных (33,9% всех больных, или 36,2% оперированных больных), из них артерии - у 117 больных, вены - у 30 больных, артерии и вены - у 103 больных. Гидронефроз справа была у 51%, слева -49%. Не оперированы 47 больных, оперированы 203 больных (из них 39 - нефрэктомий, 11 - нефростомий, 153 - пластические операции). Средний возраст больных составил 32,9±1,0 год. Мужчин было 158, женщин- 92.

Обсуждение результатов клинического исследования

Из 250 больных с гидронефрозом сосудистого генеза у 153 пациентов проводились различные виды пластических операций. Эти больные разделены на две группы (табл.6).

Первая группа:

- основная группа исследования (сюда вошли пластики по методу Хайнс-Андерсон-Кучера по усовершенствованной нами методике, перемещениями артерий и перевязкой вены, транспозиции артерий по аорте). В данной группе были 106 больных с 8 осложнениями (7,5%).

Вторая группа:

- контрольная группа сравнения с выполненными операциями, которые в полной мере не решали проблему или с мочевыводящей системой, или с сосудистой системой. В данной группе были 47 больных с 13 осложнениями (27,7%).

Таблица 6

Распределение пластических операций при гидронефрозе, сосудистого геиеза

1 группа 2 группа

Основная группа исследования (больные (осложнений)) Контрольная группа сравнения (больные (осложнений))

ХАК с перемещением артерии и перевязкой вены 86(7) 105(8) ХАК без реконструкции сосудов: • 5 резекции почки (3 осл) • 6 сосуд не мешает (1 осл) • 1 артерия не мешает, перевязка вены • 2 перевязка артерии и вены • 1 после перевязки артерии • 1 просто ХАК (! осл) • 6 с антевазальной пластикой 22(5)

ХАК с перевязкой вены 18(1) Перевязка у.оуапса без пластики Ю)

ХАК с транспозицией артерии по аорте 1 Уретеролиз с перевязкой вены 1

Транспозиция артерии по аорте без пластики 1 Паллиатив с аномальными сосудами 7(5)

Перемещение артерии и перевязка вены и уретеролиз 3

Перемещение артерии и перевязка вены и артериолиз 1

Просто антевазальная пластика 2

Ангевазальная пластика и резекция мочеточника 2(2)

Резекция почки без пластики 1

Резекция почки и уретеролиз 1

Резекция мочеточника и перемещение 1

Резекция почки и перемещение 1

Перемещение артерии и нефро-пексия 1

Перемещение артерии и перевязка вены без пластики 3

106(8) больных - 7,5% осложнений 47(13) больных - 27,7% осложнений

В первой группе средний возраст пациентов составил 30,5=Ы,3 года, мужчин было 68, женщин - 38. Справа операция проведена у 54 больных, слева - у 52. Приводим снимки больной до и через 1 год после операции пластики по ХАК с перемещением артерии, где отмечен

хороший результат (рис.8).

До операции После операции через 1 год

Рис.8. Ангиограммы больной Я. 32г.

Осложнений в 1-й группе было 8, что составило 7,5%, средний возраст этих больных составил 30,6±5,2 лет. У одной женщины и 7 мужчин были осложнения, которые справа и слева наблюдались по 4 раза. Осложнения среди больных в первой группе представлены в таблице 7.

Таблица 7

Виды осложнений в 1-й группе

Вид операции Кол -во Вид осложнения Дальнейшие действия

ХАК с перемещением артерии и перевязкой вены (86 б-х) 6 1 - стриктура + о. гнойный пиелонефрит Нефростомия с последующей пластикой по ХАК

2 - стриктуры Баллонная дилятация, стент

3 - стриктуры Пластика по ХАК

I 1 1 - стриктура + МКБ ПЛТ, пластика по ХАК

ХАК с перевязкой вены (18 б-х) 1 - гематома Релюмботомия

Во второй группе средний возраст пациентов составил 31,6±2,2 года, мужчин было 30, женщин - 17. Справа операция проведена у 25 больных, слева - у 22. Осложнений было 13, что составило 27,7%, средний возраст этих больных составил 36,5±4,3 лет. У 4 женщин и 9 мужчин были осложнения, справа наблюдалось - 1 осложнение, слева - 12.

Осложнения среди больных во второй группе представлены в таблице 8.

Таблица 8

Виды осложнений во 2-й группе_

Вид операции Кол-во Вид осложнения Дальнейшие действия

ХАК без реконструкции сосудов (22 б-х) 5 4 - стриктуры Пластика по ХАК

1 - стриктура Установка стента

Перевязка у.оуапса без пластики (1 б-й) 1 1 - стриктура Через 2 месяца нефро-стома, затем пластика по ХАК

Пластика по Фингеру (2 б-х) 1 1 - стриктура через 1 год Баллонная дилатация

Пластика по Фолею (2 б-х) 2 1 - стриктура через 1 год Пластика по ХАК

1 - стриктура через 3 года ХПН

Пластика по Кальп-де-Вирду (1 б-й) 1 1 - стриктура через 1 год Стентирование

Резекция моч-ка (2 б-х) 1 1 - стриктура через 1 год Пластика по ХАК

Антевазальная пластика и резекция мочка (2 б-х) 2 1 - стриктура через 5 лет Баллонная дилатация

1 - стриктура, МКБ через 1 год ПЛТ, пластика по ХАК, НС, стент

Следует отметить, что при пластике по Хайнс-Андерсон-Кучеру осложнений больше у больных с сосудистыми аномалиями по сравнению с больными, у которых аномалий сосудов не было. Из 154 больных без аномальных сосудов, которым проведена пластика по методу Хайнс-Андерсон-Кучера осложнений было у 11 пациентов (7,1%). Средний возраст этих больных с осложнениями был 32,5±3,5 года; мужчин - 8, женщин - 3; справа - 5, слева - 6.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что гидронефроз сосудистого генеза имеет относительный больший процент осложнений по сравнению с гидронефрозом, не связанным с сосудистой аномалией. Также надо отметить, что наряду с адекватной пластикой мочевых путей по усовершенствованной нами методике необходимо проведение реконструктивных пособий на сосудах. Проценты осложнений в исследуемых группах подтверждают это (7,5% - в первой группе и 27,7% - во второй группе больных с гидронефрозом сосудистого генеза).

В результате большего внедрения усовершенствованных реконструктивных операций с учетом предоперационной диагностики почечных сосудов за последние 10 лет данного исследования в динами-

ке отмечено снижение процента осложнений. Замечено снижение процента нефрэктомий с 31,1% до 24,3%; паллиативных операций с 10,5% до 1,2%; резекций почек с 3,1% до 1,5%.

Отмечено увеличение количества ЧПНС с 3,5% до 15,3%, которые в последующем увеличили рост пластических операций по методу Хайнс-Андерсон-Кучера с 45,6% до 53,2%. Перемещение артерии при гидронефрозе сосудистого генеза увеличилось с 11,8% до 21%.

Процент осложнений пластик ЛМС с реконструкцией сосудов по годам снизился с 10% до 6,7% (в среднем 7,6%), пластик ЛМС без реконструкции сосудов снизился с 25% до 13,8% (в среднем 22,7%). У больных без сосудистых аномалий процент осложнений после пластики ЛМС снизился с 7,8% до 6,7% и в среднем составил 7,1%. Как видно из этих данных за последний период отмечается приближение процента осложнений после пластики ЛМС с реконструкцией сосудов к проценту осложнений после пластики ЛМС без аномальных сосудов. Это стало возможным благодаря внедрению предложенной нами диагностической тактики и усовершенствованных методов оперативного лечения.

Проблема лечения больных с гидронефрозом сосудистого генеза, остается актуальной. Предложенные нами методы операции являются перспективными в лечении больных с гидронефрозом сосудистого генеза, и позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций со снижением процента осложнений.

Выводы

1. Разработанные в эксперименте модели уретерогидронефро-за и гидронефроза, обусловленные аномально расположенными сосудами без нарушения целостности мочевыводящих путей, позволяют обосновать влияние сосудов на уродинамику верхних мочевых путей.

2. На основании проведенных экспериментальных исследований с созданием моделей гидронефроза определено, что при любом варианте расположения аномального сосуда сзади или спереди от ЛМС при его сдавлении этого участка на разных сроках развивается нарушение уродинамики. При расположении сосуда спереди от лоха-ночно-мочеточникового сегмента без механического давления нарушение уродинамики происходит в течение длительного времени, то есть это медленно прогрессирующий процесс. Более выраженные изменения и быстрое прогрессирование наблюдается при аномальном расположении сосуда сзади от сегмента, при котором действуют все факторы (биопотенциалы, механическое воздействие и нависание ло-

ханки на сосуд).

3. Ангиография с предварительным контрастированием лоханки и трехмерной реконструкцией изображения позволяет определить взаимоотношение аномальных сосудов с ЛМС, длину аномального сосуда, место его отхождения от аорты и впадения в почку и решать вопрос о выборе оптимального метода оперативного лечения.

4. Лечение больных с гидронефротической трансформацией, обусловленной аномальными сосудами, оперированных без перемещения сосуда, не позволяет достичь полного восстановления уроди-намики и исключения контакта сосуда с ЛМС. Процент осложнений составил 27,7%.

5. Усовершенствованы варианты реконструктивных операций, заключающиеся в перемещении добавочного сосуда по лоханке без их пересечения с фиксацией к почечной губе или к основной почечной артерии. При отхождении аномальной артерии снизу от аорты вверх к нижнему полюсу почки, когда невозможно перемещение артерии выполняется транспозиция сосуда по аорте вверх. Выполнение этих методик с унифицированной пластикой ЛМС позволяют улучшить ближайшие и отдалённые результаты операций со снижением послеоперационных осложнений с 27,7% до 7,5%.

Практические рекомендации

При подозрении на нижнеполярный добавочный сосуд у больных с гидронефротической трансформацией целесообразно:

1. На фоне экскреторной урографии (при необходимости на фоне антеградной или ретроградной пиелографии) проведение общей брюшной аортоангиографии, селективной ангиографии с трехмерной реконструкцией изображения, а также спиральной компьютерной томографии.

2. Определять место отхождения аномальных почечных сосудов и место их впадения для решения характера хирургического вмешательства.

3. Наряду с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента целесообразно перемещение добавочной артерии выше лоханочно-мочеточникового сегмента с фиксацией его к почечной губе или к основной почечной артерии. В тех случаях, когда артерия идет от аорты снизу вверх, необходимо проведение транспозиции дополнительной артерии выше по аорте с реанастомозом. Данные виды перемещений сосудов ликвидируют влияние его на лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гильмутдинов, Р.Ш. Способ моделирования первичного урете-рогидронефроза / Р.Ш.Гильмутдинов // Молодые ученые - практическому здравоохранению: Материалы конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа. - Казань, 1989. - С. 104.

2. Гильмутдинов, Р.Ш. Влияние добавочного сосуда почки на уро-динамику / Р.Х.Галеев, Р.Ш.Гильмутдинов // Казанский мед. журнал. - 1990. - №6. - С.452-453.

3. Гильмутдинов, Р.Ш. Хирургическое лечение гидронефротиче-ской трансформации почек, обусловленной аномальными сосудами / Р.Ш.Гильмутдинов // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 1997. - С.36-37.

4. Гильмутдинов, Р.Ш. Тактика хирурга при аномальных сосудах, являющихся причиной гидронефротической трансформации почки / Р.Х. Галеев, Р.Ш.Гильмутдинов // Актуальные вопросы диагностики и лечения: Материалы Республиканской конференции, посвящ. 60-летию городской клинической больницы №5, г. Казань. - Казань, 1997.-С.30-31.

5. Транспозиция аномальной артерии при гидронефротической трансформации почки / Р.Х.Галеев, Р.Ш. Гильмутдинов, В.И.Суслова, О.М.Кадыров // Материалы пленума правления Всероссийского общества урологов. - Саратов, 1998. - С. 54-55.

6. Гильмутдинов, Р.Ш. Клинико-экспериментальные исследования гидронефротической трансформации почки, обусловленной аномальными сосудами / Р.Ш.Гильмутдинов, В.И.Суслова, О.М. Кадыров // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. -Казань, 1998. - С.52-53.

7. Гильмутдинов, Р.Ш. Аутотрансплантация почки / Р.Х.Галеев, Р.Ш.Гильмутдинов, Р.Ю.Муниров // Материалы республиканской конференции. - Казань, 2000. - С.95-97.

8 Гильмутдинов, Р.Ш. Клинико-экспериментальные исследования гидронефротической трансформации почки, обусловленной аномальными сосудами / Р.Ш.Гильмутдинов // Материалы конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 1999. - С. 152.

9. Успешная пересадка трупной почки при аномалии сосудов донорской почки / Р.Х.Галеев, Д.А.Назаров, С.П. Мартыненко, Р.Ш.Гильмутдинов // Актуальные вопросы урологии, нефрологии и заместительной почечной терапии: Материалы конференции. - Бу-гульма, 1999. -С.126-127.

ю. Первый опыт лапороскопических операций на почках / А.И.Курбангалеев, М.В.Шакиров, Ю.А.Усолов, Р.Ш. Гильмутдинов // Материалы 4-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2000. - С. 151.

и. Гильмутдинов, Р.Ш. Экспериментальные и клинические исследования гидронефротической трансформации почек, обусловленной аномальными сосудами / Р.Х.Галеев, Р.Ш.Гильмутдинов // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - №5. - С.78-84.

12. Гильмутдинов, Р.Ш. Оптимизация лечения при гидронефротической трансформации, обусловленной добавочной артерией» / Р.Х.Галеев, Р.Ш. Гильмутдинов, М.С.Аппаков // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень, 2005. - С. 8687.

13. Гильмутдинов, Р.Ш. О структуре контингента госпитализированных больных с гидронефротической трансформацией почек: Материалам Республиканской клинической больницы МЗ РТ / Р.Х.Галеев, Р.Ш. Гильмутдинов // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2008. - №1. - С.84-92.

14. Гильмутдинов, Р.Ш. Роль ангиографии в диагностике гидронефроза сосудистого генеза / Р.Х.Галеев, Р.Ш.Гильмутдинов, Р.Н.Хасанов // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Материалы Республиканской юбилейной научно-практ. конференции. -Бугульма, 2008. - С.46-47.

15. Гильмутдинов, Р.Ш. Хирургическое лечение гидронефротической трансформации, обусловленной аномальными сосудами: Учебное пособие для врачей / Р.Х.Галеев, Р.Ш.Гильмутдинов. - Казань, 2008. - 54с.

Изобретения

1. Удостоверение №351/46 на рац. предложение. Способ моделирования уретерогидронефроза сосудистого генеза / Р.Х.Галеев, Л.И.Никошин, Р.Ш. Гильмутдинов (СССР; Казанский ГИДУВ). -1987.

2. A.c. №1564684 СССР, Способ моделирования первичного уретерогидронефроза / Р.Х.Галеев, Л.И.Никошин, Р.Ш.Гильмутдинов (СССР). - №4387286; Заявл. 02.03.1988; публ. 15.05.1990; Бюл. №18.

3. A.c. №1624508 СССР, Способ моделирования гидронефроза / Р.Х.Галеев, Л.И.Никошин, Р.Ш.Гильмутдинов (СССР). - №4607840; Заявл. 23.11.1988; опубл. 30.01.1991; Бюл. №4.

Издательско-полиграфическая фирма «Бриг» г.Кадань, ул.Академическая, д.2. Тел./факс: (843) 537-91-63

Подпи сано в печать 13.05.2009 г. Формат 60х84'/,б. Объем 1,25 печ.л. Бу мага офсетная. Заказ № 2435 от 13 .05.2009 г. Тираж 120 экз. Отпечатано в типографии ООО «ИПФ «Бриг»

Актуальность темы. Гидронефроз является сравнительно частым заболеванием, особенно в возрасте от 20 до 40 лет, и занимает 6 место по1 отношению к другим заболеваниям почек (Лопаткин Н.А., 2002; Ахмедов Ю.М., Шарков С.М., Мавлянов Ф.Ш., 2005; Аверьянова Н.И., Зариницына Н.Ю., Свечникова Е.В. и др., 2008; Панина О.С., 2008). Проблема гидронефроза до настоящего времени остается актуальной, о чем свидетельствуют материалы 9-го Всероссийского съезда урологов (Москва, 1997), всероссийских научно-практических конференций детских урологов (Москва 1999, 2001), 5-международной конференции урологов (Бишкек 2003), а также материалы исследований отечественных и зарубежных авторов.

По данным различных авторов, у 18-25% случаев гидронефроза, причиной, нарушающей уродинамику, являются вариантные формы почечных сосудов, которые перекрещиваются с мочевыми путями в пельвиоуретераль-ной области (Носков А.В., Болгов Д.Ф., Белоус Р.А. и др., 2003; Mishra А., 2006; Shoja М.М., Tubbs R.S., Shakeri А., 2008; Varkarakis I.M., Deliveliotis С. , 2007). По данным Marshall (1984) нижнеполярные добавочные сосуды при гидронефротической трансформации составляют от 14% до 52% случаев.

Роль добавочного нижнеполярного сосуда в генезе гидронефротической трансформации несомненна, хотя и в настоящее время остаётся неясным, что является при этом решающим - механическое ли давление сосуда на мочеточник, спаечный ли процесс, возникающий между сосудом и мочеточником и образующий фиксированный перекрест, нейрогенное ли воздействие на мочеточник за счет пульсации сосуда, приводящее в конечном итоге к нарушению уродинамики.

Многие вопросы развития гидронефроза изучались в экспериментальных условиях (Dissing Т.Н., Eskild-Jensen A., Mikkelsen М.М. et al., 2008; Ki-pari Т., Cailhier J.F., Ferenbach D. et al., 2006; Thornhill B.A., Burt L.E., Chen C., 2005). И здесь существуют различные способы моделирования: перевязка мочеточника, одной или двумя шёлковыми лигатурами (Квятковская Т.А., 1990; Клипова JI.H., Макарова В.Г., Юдин В.А., 1998; Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., Кудрявцев Ю-В. и др.,1994; Шабад А.Л., Гарилевич Б.А., Кудрявцев Ю.В;, 1994; Шутка BIB:, Клипич Я.И:, Мельман Е.П:, 1989;:Diamond J.R., Kees-Folts D., Ricardo S.D. et ah, 1995; Engelmyer E., Edwards D.R., Diamond J.R., 1995; Feitz W., Steegers E., Gier R. et al.,; 1998; Ricardo S.D;, Bond J.S., Johnson G.D. et al., 1996; Seremetis G.M., Maizels M., 1996; Umekawa Т., Kohri К., Kurita Т. et al., 1995; Wendt Т., Zhang Y.M., Bierhaus A. et al., 1995); метод дозированного сужения мочеточников шелковой лигатурой; одевание латунного хромированного кольца (Ыеймарк А.И., 1980); локальная криоде-струкция? стенки мочеточника (Кирпатовский В.И., Мудрая И.С., Кудрявцев Ю.В. и др., 1989,' 1991; Мудрая И.С., 2002); продольная резекция стенки мочеточника с последующим;ушиванием дефекта и формированием локального сужения просвета; метод девитализации (Кирпатовский В.И., Мудрая- И.С., Макарова Т.И; и др., 1990; Орловский Ю.А., 1975). Однако ни один из этих методов^не-может служить моделью гидронефроза-обусловленного аномальным, сосудом, и это затрудняет/ изучение влияния сосуда на лоханочно-мочеточниковый сегмент.

В лечении гидронефротической трансформации, обусловленного аномальными полярными сосудами, существует множество различных способов (резекция добавочного сосуда; перемещение добавочного сосуда; нефропли-кация; уменьшение объема лоханки; создание жировой или брюшинной прокладки; нефропексия; резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с перемещением сосуда; антевазальный пиело-пиелоанастомоз; пластическая операция, иссекающая верхний сегмент лоханки и удлиняющая её инфунди-булюм; резекция почки). Несмотря на множество способов лечения,, на, сегодняшний день вопросы оперативного лечения гидронефроза, обусловленного нижнеполярным добавочным; сосудом; остаются разноречивыми и до конца не решёнными.

Улучшение методов диагностики и возможности сосудистой хирургии позволяет эффективно оперировать больных с гидронефротической трансформацией, обусловленной аномальными сосудами, что ранее считалось неперспективным.

Цель исследования: изучение патогенеза гидронефроза сосудистого I генеза и усовершенствование способов хирургического лечения больных с перемещением аномально расположенных сосудов.

Задачи исследования:

1 .Разработать в эксперименте модель уретерогидронефроза и гидронефроза, создавая сдавление мочевых путей аномально расположенными артериальными сосудами, при котором не нарушается целостность мочевых путей.

2.Изучить характер уродинамических нарушений в зависимости от расположения аномального сосуда в эксперименте.

3.Усовершенствовать методы диагностики гидронефроза, обусловленного аномальными сосудами за счет широкого внедрения-современных лучевых методов исследования.

4.Провести анализ результатов хирургического лечения больных с гидронефротической трансформацией, обусловленной аномальными сосудами.

5.Улучшить результаты оперативного вмешательства у больных с гидронефрозом сосудистого генеза за счёт усовершенствования пластики лоха-ночно-мочеточникового сегмента с перемещением сосуда.

Научная новизна.

Впервые разработана модель уретерогидронефроза за счёт создания ретроилиакального мочеточника в эксперименте (авторское свидетельство №1564684 от 1990 г., рационализаторское предложение №351/46 от 1987 г.) и модель гидронефротической трансформации за счёт селезёночно-почечного сосудистого артериального анастомоза (авторское свидетельство №1624508 от 1990 г.).

На основании моделей, доказано, что независимо от расположения аномального сосуда на уровне ЛМС (спереди или сзади) развивается гидронефротическая трансформация.

Обоснована необходимость предварительного контрастирования лоханки при проведении ангиографического исследования с трехмерным изображением у больных с подозрением на гидронефроз сосудистого генеза.

На основании экспериментальных данных усовершенствованы варианты, реконструктивных операций в зависимости от анатомических вариантов почечных сосудов.

Доказана целесообразность смещения артериального сосуда не только в поперечном направлении, но и на более высокий уровень на лоханке.

Практическая значимость.

Разработка способов моделирования первичного уретерогидронефроза и гидронефротической трансформации позволила, изучить патогенез данного заболевания с обоснованием усовершенствованных методов хирургического лечения.

Внедрение усовершенствованных методов операций позволяет эффективно устранять причину, нарушающую уродинамику, улучшать ближайшие и отдалённые результаты операций, снизить частоту рецидивов заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Расположение аномальных артериальных сосудов спереди или сзади JIMC без сдавливающего эффекта в развитии гидронефротической трансформации существенного значения не имеет. ■ ,

2. Проведение ангиографического исследования с предварительным контрастированием лоханки позволяет определить взаимоотношение аномального сосуда с ЛМС, его длину, место отхождения от аорты и впадения в почку.

3. При достаточной длине аномального артериального сосуда и высоком его отхождении от аорты возможно хирургическое перемещение аномального сосуда с последующим" подшиванием за адвентицию с основной артерией или почечной губе с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента.

3. При низком отхождении аномальной артерии от аорты, сдавливающий лоханочно-мочеточниковый сегмент, для восстановления уродинамики необходима транспозиция артериального сосуда вверх по аорте с реанасто-мозом и пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.

Внедрение результатов работы! Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения урологии и отделения» пересадки почки ГМУ «Республиканская клиническая'больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская, государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на: конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа (Казань, 1989); конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1997, 1998, 1999); конференций «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Казань, 1997); пленуме правления всероссийского обще-ства^урологов (Саратов; 1998); конференции-«Актуальные вопросы,урологии и оперативной нефрологии» (Наб. Челны, 2004); пленуме правления всероссийского общества урологов (Тюмень, 2005); Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Бугульма, 2008); совместном заседании кафедры урологии и нефрологии, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, кафедры хирургии с курсом скорой медицинской помощи FOY ДПО КГМА Росздрава, кафедры хирургических болезней №1, кафедры хирургических болезней №2 ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, кафедры урологии ФГОУ ВПО ЧТУ им. И.Н.Ульянова (Казань, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, получены 2 авторских свидетельства на изобретение и 1 рационализаторское предложение.

10

141 Выводы

1.Разработанные в эксперименте модели уретерогидронефроза и гидронефроза, обусловленные аномально расположенными сосудами без нарушения целостности мочевыводящих путей, позволяют обосновать влияние сосудов на уродинамику верхних мочевых путей.

2.На основании проведенных экспериментальных исследований с созданием моделей гидронефроза определено, что при любом варианте расположения аномального сосуда сзади или спереди от ЛМС при его сдавлении этого участка на разных сроках развивается нарушение уродинамики. При расположении сосуда спереди от лоханочно-мочеточникового сегмента без механического давления нарушение уродинамики происходит в течение длительного времени, то есть это медленно прогрессирующий процесс. Более выраженные изменения и быстрое прогрессирование наблюдается при аномальном расположении сосуда сзади от сегмента, при котором действуют все факторы (биопотенциалы, механическое воздействие и нависание лоханки на сосуд).

3.Ангиография с предварительным контрастированием лоханки и трехмерной реконструкцией изображения позволяет определить взаимоотношение аномальных сосудов с ЛМС, длину аномального сосуда, место его отхождения от аорты и впадения в почку и решать вопрос о выборе оптимального метода оперативного лечения.

4.Лечение больных с гидронефротической трансформацией, обусловленной аномальными сосудами, оперированных без перемещения сосуда, не позволяет достичь полного восстановления уродинамики и исключения контакта сосуда с ЛМС. Процент осложнений составил 27,7%.

5.Усовершенствованы варианты реконструктивных операций, заключающиеся в перемещении добавочного сосуда по лоханке без их пересечения с фиксацией к почечной губе или к основной почечной артерии. При отхож-дении аномальной артерии снизу от аорты вверх к нижнему полюсу почки, когда невозможно перемещение артерии выполняется транспозиция сосуда по аорте вверх. Выполнение этих методик с унифицированной пластикой ЛМС позволяют улучшить ближайшие и отдалённые результаты операций со снижением послеоперационных осложнений с 27,7% до 7,5%.

1 Практические рекомендации

При подозрении на нижнеполярный добавочный сосуд у больных с гидронефротической трансформацией целесообразно:

1. На фоне экскреторной урографии (при необходимости на фоне антеградной или ретроградной пиелографии) проведение общей брюшной аортоангиографии, селективной ангиографии с трехмерной реконструкцией изображения, а также спиральной компьютерной томографии.

2. Определять место отхождения аномальных почечных сосудов и место их впадения для решения характера хирургического вмешательства.

3. Наряду с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента целесообразно перемещение добавочной артерии выше лоханочно-мочеточникового сегмента с фиксацией его к почечной губе или к основной почечной артерии. В тех случаях, когда артерия идет от аорты снизу вверх, необходимо проведение транспозиции дополнительной артерии выше по аорте с реанастомозом. Данные виды перемещений сосудов ликвидируют влияние его на лоханочно-мочеточниковый сегмент.