Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль интеграции центральных и периферических морфофункциональных асимметрий в генезе нормального менструального цикла, нарушений менструального цикла и ранних сроков беременности

РГБ ОД

2 О СЕН 1333

На правах рукописи

ДУБРОВИНА Светлана Олеговна

РОЛЬ ИНТЕГРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ АСИММЕТРИЙ В ГЕНЕЗЕ НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА, НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ.

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону

1999 г.

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Орлов В.И.

доктор биологических наук Черноситов A.B.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Блуштейн Л.Я.

доктор медицинских наук, профессор Овсянников В.Г.

Кубанская государственная медицинская академия.

Защита состоится

№

в / ^час. на заседании дис-

сертационного совета К 084.53.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

' С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Pllb-ltf.O

В.А. Шовкун

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Достижения фундаментальной физиологии последних десятилетий позволяют существенно переосмыслить и дополнить традиционные представления функциональной организации женской репродуктивной системы.

Несмотря на очевидную непрерывность и взаимосвязь циклических овуляций и периодических беременностей, их механизмы как в норме, так и в патологии часто рассматривались изолировано. В то же время клинический опыт свидетельствует о большей частоте гестационной патологии у женщин с нарушенным менструальным циклом (НМЦ), причем как при НМЦ, так и при осложненной беременности прослеживаются сходные нарушения центральной регуляции.

Если говорить о наиболее характерном и часто повторяющемся явлении -овуляции, то каждая и них приводит систему женской репродукции в режим готовности для выполнения ее главной функции - зачатия и беременности.

Если добавить к этому, что практически у каждой женщины созревание фолликула, овуляция, транспорт плодного яйца и плацентация латерализованы, а сама беременность сопровождается односторонними изменениями электроге-неза в полушарии, контрлатеральном стороне расположения плаценты (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1985), то в целом систему женской репродукции можно рассматривать в пространственном отношении как наиболее яркую естественную модель биологического энантиоморфизма.

Гестация и предшествующие ей процессы овуляции и зачатия происходят в организменном континууме при самом непосредственном участии нервных и нейрогуморальных механизмов, подчиненных общебиологическим законам av-торегуляции за счет прямых и обратных нервных и гуморальных связей центров мозга и аппарата репродукции.

Отечественная физиология традиционно рассматривала организацию процессов, направленных на воспроизводство потомства с позиции учения A.A. Ухтомского о доминанте.

И.А. Аршавский (1967) постулировал последовательную смену 4-х доминантных установок в женском организме, связанных с половой, гестационной, родовой и лактационной доминантами, имеющими общую физиологическую природу.

Однако теоретическая привлекательность такого рода гипотез не может служить основой для разработки практически значимой прогностических и диагностических критериев.

Для этого необходима максимально точная идентификация нейрофизиологического «субстрата» каждой из доминант.

Рассматривая с этих позиций имеющиеся в нашем распоряжении данные и учитывая, что процесс овуляции также асимметричен, как и процесс плацен-тации, можно прийти к выводу о необходимости углубленного изучения центральных механизмов овуляции в направлении поиска признаков однополушарной «овуляторной» доминанты (ОД). Если электрофизиологические показатели ОД обнаружат сходство с таковыми при ГД, то это явится объективным

доказательством преемственности механизмов центральной регуляции овуля-торными и гестационными процессами.

Цель исследования.

Изучить взаимосвязь межполушарной асимметрии головного мозга и морфофунциоиальной асимметрии периферического звена репродуктивной системы при нормальном менструальном цикле, нарушениях менструального цикла и на ранних сроках беременности.

Задачи исследования.

1. Изучить характер межполушарных отношений в различные фазы нормального менструального цикла у практически здоровых женщин детородного возраста с различной локализацией доминантных фолликулов.

2. Изучить характер межполушарных отношений у женщин детородного возраста с нарушениями менструального цикла (ановуляторный цикл).

3. Изучить процесс становления гестационной доминанты с учетом особенностей латерального поведенческого профиля, латерализации хориона и стороны желтого тела.

4. Изучить характер межполушарных отношений при стимуляции суперовуляции по сравнению и их фоновыми показателями.

5. Исследовать электрофизиологические паттерны УВП при искусственном прерывании беременности в ранние сроки.

6. Изучить элекгрофизиологические паттерны УВП при угрозе прерывания беременности в ранние сроки.

Научная новизна:

1. На основании анализа показателей вызванного электрогенеза мозга в сопоставлении с морфофункциональными изменениями в яичниках в динамике нормального менструального цикла впервые выявлены признаки фолликуло-овуляторной доминанты, формирующиеся в полушарии, контрлатеральном доминантному фолликулу на этапе его созревания, и исчезающих после овуляции.

2. Впервые показано, что в отсутствии доминантного фолликула, независимо от этиологии этого явления (ановуляторного синдрома), однополушарная фолликуло-овуляторная доминанта не формируется.

3. Впервые идентифицированы электрофизиологические паттерны однополушарной, контрлатеральной стороне хориона, гестационной доминанты в начале первого триместра беременности и отсутствие таковых у женщин с угрозой прерывания беременности, искусственно прерванной или остановившейся в развитии беременностью.

4. Впервые обнаружено, что множественное созревание фолликулов в обоих яичниках, вызванное стимуляцией суперовуляцией, приводит к функциональной симметризации полушарий мозга и препятствует формированию однополушарной фолликуло-овуляторной доминанты.

5. Впервые обнаружены сходные электрофизиологические признаки фолликуло-овуляторной и гестационной доминант, что свидетельствует о пространственной преемствености регуляторных механизмов в системной организации процессов овуляции и гестации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Организация процессов овуляции и гестации является ярким примером взаимосогласования двух важнейших многоуровневых функциональных систем женской репродукции. Важнейшим условием успешной реализации конечной биологической цели взаимодействия этих функциональных систем является пространственная однонаправленность латерализованных процессов в центре и на периферии женской репродуктивной системы до и во время беременности.

2. Наличие электрофизиологических признаков фолликуло-овуляторной доминанты в полушарии, контрлатеральном доминантному фолликулу, является важным прогностическим и диагностическим показателем нормальной овуляции. Наличие электрофизиологических признаков гестационной доминанты в полушарии, контрлатеральном хориону, служит важным прогностическим и диагностическим показателем нормального развития беременности.

3. Важнейшим условием успешного зачатия и развития беременности является пространственная сонаправленность доминантной фолликуло-овуляторной функциональной системы и доминантной гестационной функциональной системы, что проявляется топическим и электрофизиологическим сходством фолликуло-овуляторной и гестационной доминант в мозге.

4. Различные формы гинекологической и эндокринной патологии, сопровождающиеся синдромом ановуляции, имеют неспецифическое отражение на уровне центрального регуляторного звена женской репродуктивной системы, что выражается отсутствием фолликуло-овуляторной доминантой, характерной для предовуляторно-овуляторной фазы нормального менструального цикла.

5. Отсутствие признаков гестационной доминанты в полушарии, контрлатеральным стороне хориона, служит прогностическим признаком угрозы прерывания или показателем остановившейся в развитии беременности.

Практическая значимость работы.

Выявлены прогностические и диагностические критерии функциональной состоятельности репродуктивной системы женщин до наступления беременности и в ее ранние сроки.

Обнаружены нейрофизиологические признаки угрожающего прерывания беременности в ранние сроки.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения рекомендованы для использования в условиях гинекологических отделений и отделения патологии беременности института

акушерства и педиатрии, кроме того, материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ РГМУ.

Публикация и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано четыре печатные работы в центральной и региональной печати. Основные положения диссертации доложены на 1 Всероссийском Съезде акушеров - гинекологов (1997), на 2 Съезда акушеров - гинекологов Северного Кавказа (1998). Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии и ученого совета РНИИАП (1997, 1998, 1999).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах и состоит их введения, обзора литературы, главы методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 132 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 2 таблицами, 27 графиками и рисунками.

Основное содержание работы

Общая характеристика материала и методы исследования.

Объектом исследования явились 263 небеременных и беременных I триместра.

В первую группу вошли 30 женщин, обследованных в динамике менструального цикла. У 15 женщин (1 подгруппа) в возрасте 17-41 года исследования проводилось в конце или начале менструального цикла, т. е. за 1-2 дня до наступления предполагаемой менструации, а также в день овуляции, подтверждаемой показателями УЗИ и базальной температурой.

У 15 ранее нерожавших девушек и женщин 17-18 лет (2 подгруппа) исследования проводили непрерывно через два дня на третий в течение 2 циклов. Согласно анамнезу все женщины были здоровы и имели регулярный менструальный цикл.

Обследование включало УЗ-определение размеров и стороны расположения доминантного фолликула и регистрацию усредненных вызванных потен-циалов(УВП) левого и правого полушария головного мозга.

Вторую группу составили 113 беременных женщины в возрасте от 16 до 42 лет в сроках 7-12 недель, поступавшие в клинику института с целью искусственного прерывания беременности. Из них - 25 с угрозой прерывания (болевой синдром, кровянистые выделения), 9 - с неразвивающейся беременностью, 3-е анэмбрионией, 25-е явлениями раннего гестоза. Обследования в этой группе выполняли до проведения медицинского аборта и спустя 2 недели после него. Обследование включало в себя УЗ-определение стороны хориона и локализацию доминантного фолликула в новом менструальном цикле, а также регистрацию У В П.

В третью труппу вошли 27 женщин в возрасте 24-40 лет, подвергшихся стимуляции суперовуляции по программе ЭКО. Им проводили аналогичное комплексное обследование (УЗИ и УВП) до стимуляции и непосредственно перед забором яйцеклетки.

Четвертая группа объединила 44 женщины с хронической ановуляцией, обусловленной СПКЯ, а также 24 женщины с первичной и вторичной аменореей различного генеза в возрасте от 18 до 32 лет (продолжительность заболевания была от 7 месяцев до 5 лет). Сюда же вошли и 35 девочек до менархе, разделенных на две возрастные подгруппы: 5-6 и 10-12 лет. У данного контингента обследования проводили однократно.

В общеклиническое обследование были включены данные анамнеза и акушерско-гинекологического осмотра, для женщин 1 и 3 групп - контроль ба-зальной температуры.

У женщин всех групп определяли латеральный поведенческий фенотип с помощью опросника Аннет.

Двумерное УЗ-сканирование осуществлялось с помощью аппарата Sono-асе-4800. Проводили измерение размеров фолликулов в левом и правом яичниках и определяли сторону расположения доминантного фолликула (1, 3 группы), а также сторону локализации хориона (2 группа).

Усреднение вызванных потенциалов на стохастическое предъявление 2040 световых вспышек с интервалом 0,3-1 Гц проводили с помощью оригинального аппаратно - программного комплекса на базе ПЭВМ АТ-386 в темной, экранированной, звукоизолирующей камере. Регистрация осуществлялась с симметричных фронтальных, височно-теменных и затылочных зон коры. Индифферентные электроды располагали на мочках ушей.

Предварительная обработка УВП заключалась в определении наиболее вариативных векторов УВП, выделенных в генеральной совокупности каждого из лево- и правополушарных отведений методом главных компонент. Их оказалось 8. Далее вычисляли асимметричную компоненту (разность) амплитудных значений этих векторов.

Аналогичным образом вычисляли асимметричную компоненту по размерам лево- и праволокализованных фолликулов. Далее проводили корреляционный анализ асимметричных компонент указанных векторов УВП со стороной расположения и размерами фолликулов для 1 группы и со стороной расположения хориона для 2 группы.

Математическая обработка данных проводилась с использованием стандартных (Excel) и оригинальных программ старшим научным сотрудником лаборатории физиологии и перинатальной охраны плода к.ф.-м.н. Е.И. Кутьиным.

Нейрофизиологический анализ межполушарных отношеннй в динамике нормального менструального цикла и на ранних сроках неосложненной беременности.

В динамике нормального менструального цикла нативные УВП претерпевали существенную трансформацию.

В период созревания доминантного фолликула, в дни, предшествующие овуляции и во время самой овуляции, межполушарная асимметрия амплитуд

вызванных ответов была значительно выраженнее, нежели в начале и конце менструального цикла (рис.1).

. Д .Ал. А -А А

Ч/ V

К V N

3 день цикла

щр

26 день цикла

Рис 1. Динамика нативного УВП симметричных височно - теменных зон коры в разные сроки менструального цикла. По оси X - 500 мс.; по оси У - каждое деление - 5 мкв.

Предстояло выяснить - какие составляющие вызванных ответов, в какой зоне мозга и в каком полушарии наиболее заметно реагируют на латерализо-ванный процесс созревания фолликула и овуляцию.

Как известно, вызванный ответ является совокупным биоэлектрическим откликом огромного числа нервных элементов коры в области наложения электрода на некий афферентный стимул. '

В зависимости от зоны отведения и модальности раздражителя он в большей или меньшей мере может модулироваться сигналом, поступающим по соответствующим сенсорным путям напрямую или через специфические или неспецифические триггерные зоны подкорки и опосредованным влиянием локальных электромагнитных полей, сформированных в глубоких подкорковых структурах (т.е. дальнеполевые составляющие). Немалую роль в характере УВП играют и сигналы, поступающие в зону отведения по внутрикорковым ассоциативным каналам. Характер ответа зависит от исходного функционального состояния самой коры и связанных с нею подкорковых ретикулярных или гипоталамических структур.

Такой многофакгорный генез вызванного ответа даже на простой индифферентный стимул (в нашем случае - световую вспышку) существенно за-

трудняет идентификацию электрофизиологических паттернов, связанных с тем или иным процессом на периферии.

Амплитудные значения 1-8 векторов УВП правого и левого полушарий по-разному коррелировали с размерами лево- и праволокализованных фолликулов.

По височно-теменным отведениям значимая (коэффициент корреляции (КК) более 0,1) положительная корреляция с размером фолликула для 1-4, 6 и 7 векторов обнаруживалась лишь к 8-10 дню цикла. К этому сроку наблюдались существенные различия в размерах доминантного фолликула в одном яичнике и «субдоминантных» в противоположном.

Такая корреляция означает, что амплитуда 1-4, 6 и 7 векторов относительно больше в полушарии, ипсилатеральном доминантному фолликулу, а амплитуда 5 и 8 векторов, напротив, относительно больше в полушарии, контрлатеральном доминантному фолликулу. В фазе созревания доминантного фолликула выраженная межполушарная асимметрия проявляется и в нативных УВП височно-теменных отведений (рис.2).

Аналогичный корреляционный анализ, проведенный с векторами УВП лобных зон мозга, выявил диаметрально противоположную картину. Корреляционные связи векторов затылочных УВП с фолликуло-овуляторным фактором полностью идентичны таковым для лобных УВП, однако, степень их корреляции значительно слабее.

Также проводили анализ данных, полученных у женщин с малыми сроками беременности (6-10 недель), а также зарегистрированных у них же через 10-14 дней после прерывания беременности (таб.1).

Табл.1 Распределение основных векторов УВП по направленности и степени их корреляции с фолликулярным и плацентарным (хориальным) фактором. В скобках даны номера векторов, коэффициент корреляции которых менее 0,1.

Зона УВП Направленность корреляции Созревание фолликула и овуляция Беременность малого срока Через 14 дней после прерывания беременности

Лобная + 58 2 4 (5 7) 6(2 8)

1 2 3 4 6* 7 1 6* 3(8) 1 3 4 7 (5)

Височно -темен. + 1 2* 3 4 6 7 2* 4 (7) 4(1 3 578)

6 8* 1 3 6 8* (5) 6(2)

Затылочная + (5 8) 8 (2 3 5 6) 6 7(1 248)

_ 1 2 (3 4 6 7) 4 7(1) (3 5) |

Из таблицы видно, что, несмотря на существенные различия в «векторно-корреляционной мозаике» предовуляторно -овуляторного периода и раннего

Распределение коэффициентов корреляции II вектора со стороной латерализации доминантного фолликула

-0,2 -0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4

Распределение коэффициентов корреляции VI вектора со стороной латерализации доминантного фолликула

-0,15 -0,1 -0,05 0 0,05 0, 1 0, 15

срока беременности, они обнаруживают сходство по вектору 8 и вектору 2 для височно-теменных УВП, а также по вектору 6 для лобиых УВП (в таблице помечены *).

Иными словами, амплитуда 6 вектора в лобных отведениях и 8 вектора в височно-теменных относительно больше в полушарии, контрлатеральном стороне доминантного фолликула и хориона, а амплитуда 2 вектора больше в височно-теменных отведениях полушария, ипсилатерального стороне доминантного фолликула или хориона.

Очевидно, что именно эти вектора, а точнее — биоэлектрические процессы в мозге, которые они отражают, являются общими для двух взаимосвязанных процессов в репродуктивной системе - овуляции и гестации.

Каждый вектор УВП представляет собой кривую, имеющую положительные и отрицательные колебания с определенными латентностями. По этим признакам он может быть сопоставлен с временными параметрами нативного вызванного ответа. Так, латентный период положительной составляющей в 105 мс и латентность в 145 мс отрицательной составляющей второго вектора височно-теменного УВП позволяют говорить об их сходстве с компонентами Р-2 и N-3 нативного вызванного ответа.

Основные элементы 8 вектора височно-теменных отведений по своей латентности соответствуют компонентам N-2 и Р-2 нативного вызванного ответа, а основные элементы 6 вектора лобных УВП сопоставимы с компонентами N-2, Р-2, N-3 и N-4 нативного вызванного ответа. Следует, однако, подчеркнуть, что означенные компоненты УВП имеют весьма широкие рамки латентных периодов и пиковых латентностей. Более того, они относятся к зрительным УВП в затылочных областях коры. Лишь с известными допущениями они могут бьггь экстраполированы на УВП височно-теменных отведений.

Тем не менее, чисто визуально амплитуда нативных УВП височно-теменных отведений в предовуляторно-овуляторный период заметно ниже в полушарии, контрлатералыюм доминантному фолликулу (рис.1), что совпадает с более низкой амплитудой начальных (до 250 мс) компонентов 8 вектора височно-теменных УВП в левом полушарии при правосторонней локализации доминантного фолликула.

Сходный амплитудный дифферент нативных височно-теменных УВП был обнаружен нами и в ранние сроки беременности при сопоставлении с лате-рализацией хориона.

Напомним, что принципиально сходный характер УВП асимметрии височных отведений оценивается как важнейший признак однополушарной гес-тационной доминанты в третьем триместре беременности (A.B. Порошенко, В.И. Орлов, 1985).

Естественное или искусственное устранение латерализованного периферического источника однополушарной доминанты, например, отсутствие доминантного фолликула в постовуляторной фазе цикла или прерывание беременности, приводило к ослаблению межполушарной асимметрии амплитуд нативных вызванных ответов и амплитуд отдельных векторов УВП.

Это закономерно отражалось на УВП женщин, у которых беременность малых сроков была искусственно прервана (рис.3).

Лов

■\АпЛ

_Висст

Висок

Беременность 8 нед.

Пой

Поб

Висок

После искусственного прерывания беременное! и

Рис. 3. Нативные УВП симметричных лобных и височно - теменных зон коры до и спустя 14 дней после прерывания беременности. По оси X - 500 мс.; по оси У - деление 5 мкв.

В эту группу вошли 153 беременные женщины в возрасте от 16 до 42 лет. Женщин с осложнениями воспалительного характера или заметными метроррагиями повторному обследованию не подвергали.

Весьма показательно, что, несмотря на рандомизированную выборку, практически все женщины в этой группе были правши согласно тесту Аннет.

По данным УЗИ правосторонняя локализация хориона идентифицирована в 36% случаев, слева в 32%.

Нелатерализованный хорион определялся в 16%.

Оставшиеся 16% составили женщины с неразвивающейся беременностью и многоплодной беременностью.

В 42,55% желтое тело локализовалось в правом яичнике, в 25,53% - в левом, в 31,9% при УЗ - исследовании четко не лоцировалось.

В 61,1% локализация желтого тела совпадала с правосторонним расположением хориона, в 29,6% - с левосторонним. В 3,7% при идентификации желтого тела справа или слева хорион располагался амбилатерально. Только в 5,6%

локализация хориона и желтого тела не совпадали (хорион был справа, желтое тело - слева), осложнения со стороны беременности у них не наблюдалось.

Это подтверждают данные J. Kavakami о том, что имплантация плодного яйца в подавляющем большинстве случаев происходит на ипсилатерапьной по отношению к овулирующему яичнику стенке матки.

Доминирующие фолликулы в следующем после аборта цикле по данным УЗИ обнаруживались в правом яичнике в 44,83% случаев, в левом - 24,14%, отсутствовали - 31,03%. В единичных случаях их расположение совпадало со стороной локализации желтого тела во время предшествующей беременности.

Поскольку наиболее характерным и общим признаком для фолликуло-овуляторной (ФОД) и гестационной доминант явились показатели корреляции 6 вектора лобных и 2 и 8 векторов височно-теменных УВП, остановимся именно на них (табл.). После аборта обнаруживается противоположная состоянию гестацнн направленность корреляции названных векторов со стороной «бывшего» хориона. Иными словами, характерные для раннего срока гестации электрофизиологические признаки ГД перестали проявляться в полушарии, контр-латерапьном плаценте после ее искусственного устранения.

Итак, итогом данного фрагмента исследований явилось:

1. Обнаружение с помощью специальных методов статистического анализа электрофизиологических паттернов однополушарного отклика на латерализованный процесс созревания доминантного фолликула и овуляцию, которые вполне можно рассматривать как признаки фолликуло-ову-ляторпой доминанты (ФОД) мозга в континууме персистирующей одноименной доминантной функциональной системы.

2. Обнаружение электрофизиологических признаков гестационной доминанты на ранних этапах неосложненной беременности и их исчезновение после ее искусственного прерывания.

3. Обнаружение ряда идентичных для овуляции и раннего периода гестации признаков трансформации межполушарных отношений, свидетельствующих о преемственности нейрофизиологических механизмов (фоллнкуло-овуляторной и гестационной доминант) и обеспечивающих благоприятные условия для зачатия и гестации.

Сравнение «векторно-корреляционной» мозаики межполушарных и внут-риполушарных связей на предовуляторно-овуляторном этапе цикла и Fia ранних сроках беременности в аспекте ФОД и ГД показывает не только их сходство, о чем мы говорили ранее, но и весьма существенные различия.

Если на этапе созревания доминантного фолликула и овуляции характер корреляции всех без исключения векторов лобных УВП зеркален по отношению к таковым в височно-теменных УВП, то при беременности корреляция практически всех векторов лобных УВП сонаправлена с векторами височно-теменных УВП.

Учитывая общеизвестное свойство доминанты, можно предположить, что в первом случае мы имеем пример не только межполушарного, но и внутрипо-лушарного сопряженного торможения. Т.е. ФОД, формирующаяся в височно-теменных зонах полушария, контрлатерального доминантному фолликулу, тормозит активность ипсилатерапьной лобной зоны коры.

При гестации же сфера ФОД расширяется, вовлекая лобную зону, что может быть объяснено гораздо более интенсивным потоком афферентной им-пульсации по сравнению с таковым до беременности.

Нейрофизиологический анализ межполушарных отношений у женщин с нарушениями менструального цикла и угрозой прерывания беременности.

Опираясь на изложенные в предыдущем разделе данные, мы были вправе предполагать, что электрофизиологические признаки фолликуло-овуляторной доминанты, сопровождающие созревание доминантного фолликула, не будут обнаруживаться в отсутствие такового.

Однако в этом случае использовать корреляционный анализ для оценки зависимости лево- и правополушарных УВП от латерализованного фолпикуло-овуляторного фактора мы не могли в силу отсутствия последнего.

В связи с этим мы были вынуждены ограничится оценкой усредненных по выборке амплитуд векторов лево- и правополушарных УВП.

Такой анализ был раздельно проведен у женщин с поликистозом яичников, у женщин с первичной и вторичной аменореей, а также у девочек до наступления менархе (4 клиническая группа). Неоднократное тщательное УЗ-исследование яичников, проводимое в том числе непосредственно перед регистрацией УВП, указывало на полное отсутствие созревающих фолликулов в обоих яичниках.

В первую подгруппу вошли 44 женщины с СПКЯ различного генеза. Абсолютно у всех имелись НМЦ.

Во вторую подгруппу были включены 24 женщины с аменореей различного генеза (в том числе послеродовый пангипопитуитаризм, синдром Свайера, аденома гипофиза, болезнь Иценко - Кушинга и т. д.).

Третью подгруппу составили девочки до менархе, при УЗИ у которых регистрировались множественные мелкие фолликулы в обоих яичниках. Несмотря на нозологическое разнообразие подгрупп и внутригрупповые клинические различия, характер межполушарных отношений у всех женщин с ановулятор-ным синдромом был идентичен.

Асимметричная компонента 2 и 6 векторов (рис.4) имеет чрезвычайно низкие значения. Поскольку она исчислялась как разность амплитуд векторов право- и левополушарных УВП, то малая величина разности четко указывает на резкое уменьшение амплитудного межполушарного дифферента векторов УВП по сравнению с предовуляторной и овуляторной фазами нормального менструального цикла. Одновременно с этим многократно возрастает симметричная компонента (полусумма право- и левополушарных векторов) за счет увеличения амплитуд отрицательных составляющих этих векторов.

Что касается 8 вектора: здесь показатели асимметричной компоненты лобных и височно-теменных УВП принимают отрицательные значения, что прямо противоположно предовуляторной и овуляторной фазам цикла.

Это сопоставимо с «корреляционной переориентацией» 8 вектора, которая возникала в результате искусственного прерывания беременности.

20 0 -20 -40 •60 -80 -100 -120 -140 -160

Усредненная по подгруппе пациенток с аменореей и ПКЯ амплитуда II вектора

Лоб

Темя

Затылок

□Симметричная компонента

□Асимметричная компонента

100 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 -100

Усредненная по подгруппе пациенток с аменореей и ПКЯ амплитуда VI вектора

Лоб

Темя

Затылок

□Симметричная компонента

□Асимметричная компонента

40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60

Усредненная по подгруппе пациенток с аменореей и ПКЯ амплитуда VIII вектора

Лоб

Темя

Затылок

□Симметричная компонента

□Асимметричная компонента

Т.о. у женщин с СПКЯ, аменореей и у девочек до менархе, т.е. у всех тех, у кого отсутствовал доминантный фолликул и не происходила овуляция, была обнаружена симметризация полушарий по амплитуде 2 и 6 векторов УВП и межполушарная амплитудная инверсия 8 вектора.

Очевидно, что селективная функциональная симметризация полушарий, наблюдающаяся в отдельных составляющих суммарного вызванного ответа, является неспецифической нейрофизиологической, манифестацией нарушений фолликулогенеза и овуляции независимо от их этиологии.

Ранее обнаруженное сходство электрофизиологических паттернов фол-ликуло-овуляторной и гестационной доминант давало основание предполагать, что при угрозе прерывания беременности в ранних сроках, мы можем столкнуться с такими же, как и у женщин с ановуляцией, изменениями межполушар-ных отношений, а именно - амплитудной симметризацией или инверсией векторов УВП.

Важнейшими клиническими проявлениями угрожающего прерывания беременности в ранних сроках являются болевой синдром и кровянистые выделения из половых путей.

У 23 женщин (15%) из общего числа обследованных наблюдались явления угрозы прерывания, проявляющиеся болями внизу живота у 12 женщин (7,8%), кровянистыми выделениями из половых путей у 5 беременных (3,2%), а также двумя вышеназванными симптомами одновременно у 6 женщин (3,9%).

Кроме того, у 9 обследованных (5,9%) были неразвивающиеся беременности, у 3 (1,2%) анэмбриония, у 1 (0,6%) - пузырный занос.

Осложнения беременности в виде анэмбрионии или отслойки хориона (5%) наблюдались в случаях левого или сочетанного с левым расположением хориона.

В случаях неразвивающейся беременности, анэмбрионии и пузырного заноса желтое тело практически не лоцировалось по данным УЗИ. Это косвенно подтверждает данные литературы, согласно которым удаление желтого тела в сроки до 7 недель беременности часто приводит к выкидышу (А. Сваро, 1973).

Болевой и (или) геморрагический синдромы отмечены у 5 беременных с левосторонней локализацией хориона и желтого тела, у 9 беременных - с правосторонним. Все эти женщины были правши.

Наиболее заметно по сравнению с нормальной беременностью «поведение» векторов изменяется у тех женщин, у которых болевой синдром сопровождался кровянистыми выделениями и у женщин с неразвивающейся беременностью: практически во всех отведениях асимметричная компонента векторов меняет свою направленность.

Исключение составляет 8 вектор височно-теменных УВП: у женщин с остановившейся в развитии беременностью асимметричная компонента не инвер-сируется, а уменьшается по сравнению с нормальной беременностью, что свидетельствует о функциональной симметризации УВП по данному вектору.

Можно предполагать, что болевой синдром и кровянистые выделения только при их сочетании существенно отражаются на характере межполушар-ных отношений, вызывая наиболее заметную амплитудную инверсию лобных и височно-темненных УВП (рис.5).

ю

5 0 -5 -10 -15 -20

Поведение VI вектора при различном течении беременности

6 4

2 0 -2 -4 -6

Поведение VIII вектора при различном течении беременности

3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5

□ Боль и Кровомазание ПКровомазание ПБаль □Невынашивание О Норма

Поведение П вектора при различном течении беременности

V: ч *

' Р- '

ГП ГН

* р. - -1 т- - — 3-

Р-

Т-

О-

Такая инверсия, но в несколько меньшей степени, возникает и на фоне уже остановившейся в своем развитии беременности.

Это подтверждает эмпирический вывод о том, что именно такой клинический снмптомокомплекс чаще всего предшествует или сопровождает спонтанное прерывание беременности в ранние сроки.

В цепом характер межполушарных отношений при угрозе прерывания беременности в ранние сроки принципиально сходен с их трансформацией при угрозе преждевременных родов в 2-3 триместрах (А.Б. Порошенко, A.B. Орлов,1985) и свидетельствует об исчезновении признаков ГД.

Особенности вызванного электрогенеза в полушариях мозга у женщин, подвергнутых индукции сунеровуляции по программе ЭКО.

Интенсивное внедрение в клиническую практику методов индукции суперовуляции, направленное на получение одновременно нескольких ооцитов, пригодных для экстракорпорального оплодотворения, способствовала стремительному развитию методов ультразвукового и гормонального мониторинга для определения оптимального срока получения способных к оплодотворению пре-довуляторных ооцитов.

Не вдаваясь в фармакодинамические подробности разных схем такой методики, мы в русле наших исследований не могли не затронуть «центральный» эффект индукции.

Судя по литературным данным, специальные исследования такого рода не проводились ни у нас в стране, ни зарубежом.

Поскольку в результате действия индукторов суперовулянии, во-первых, повышается концентрация эстрогенов, значительно превышающая физиологическую норму, а, во-вторых, появляются дополнительные источники афферен-тацин с яичников, мы вправе говорить о прямом или опосредованном влиянии гиперэстрогении на мозг. Основоположники ненрогуморальной теории регуляции гонадами считали, что важнейшей точкой приложения для половых гормонов является ЦНС (R.N. Burns, 1961; W.C. Young, 1964; Е. WolfT, 1962). В некоторых исследованиях экспериментального плана имеются сведения о том. что искусственная гипо- и гнперэстрогения существенно меняет функциональное состояние ЦНС (В.Н. Бабичев, 1981).

Поступление в организм самцов избыточных доз андрогенов приводит к изменениям в ЦНС и надпочечниках, характерным для острого стресса, на фоне которых резко изменяются межполушарные отношения - возникает симметризация полушарий, или инверсирование исходной асимметрии (A.B. Черноситов, Ле Тху Льен, 1988).

С известными допущениями эти данные можно экстраполировать на женщин с индуцированной суперовуляцией, где прямое действие сверхнормальных концентраций эстрогенов на нервные элементы дополняется усиленной билатеральной афферентацией из яичников со зреющими фолликулами.

Обследованию было подвергнуто 27 женщин, проходивших лечение в центре репродукции человека РНИИАП по поводу бесплодия (3 клиническая группа).

Итогом стимуляции явилось одновременное созревание в обоих яичниках множественных (от 3 до 11) фолликулов, размерами от 15 до 58 мм.

На этом фоне в нативных УВП возникали высокоамплитудные, симметричные по амплитуде и конфигурационно сходные волны с частотой 8-10 гц. Они весьма напоминали реверберационные колебания вызванной активности, возникающие нередко в состоянии стресса и существенно искажали классический рисунок вызванного ответа (рис.6).

Величина же асимметричной компоненты УВП практически по всем векторам лобных и височно-теменных отведений приближалась к 0, что свидетельствует об отсутствии однополушарной ФОД, являющейся центральным звеном латерапизованной фолликуло -овуляторной доминантной системы.

Принимая во внимание вышеизложенное, в этой связи представлялся интересным случай наступившей после ЭКО доношенной беременности, прослеженной в сроках 6-12 недель. В ходе проведения ЭКО женщине было пересажено 4 эмбриона. При УЗ - исследовании в сроке беременности 6-7 недель в полости матки 3 эмбриона, в обоих яичниках множественные кистозные образования до 35 мм в диаметре, в заднем своде - большое количество жидкости. При многократном динамическом ультразвуковом наблюдении отмечалось уменьшение жидкости в заднем своде, размеров и числа кистозных образований в обоих яичниках, равно как и величины обоих яичников. На 8 неделе зафиксировано отсутствие сердцебиения у одного из 3 эмбрионов. И на 7-ой и на 11-й неделях многоплодной беременности наблюдается полная конфигуратив-ная идентичность и амплитудная симметрия УВП всех зон коры (рис.7).

Это дает серьезные основания предполагать, что искусственная стимуляция суперовуляции, представляющаяся по существу фактором гормональной агрессин и индуцирующая созревание многих фолликулов в обоих яичниках, входит в физиологическое противоречие с известными принципами организации энантиоморфных доминантных функциональных систем женской репродукции. Учет этого обстоятельства и, соответственно, более глубокие специальные исследования в таком направлении будут способствовать составлению более физиологичных программ экстракорпорального оплодотворения.

Заключение.

Амплитудная асимметрия нативных УВП, а именно снижение их амплитуды в полушарии, контрлатеральному доминантному фолликулу или стороне расположения хориона, подтвержденное асимметрией отдельных векторов УВП, свидетельствует о закономерном отражении латерапизованных процессов овуляции и гестации в электрогенезе полушарий.

Такая асимметрия закономерно исчезает в отсутствии доминантного фолликула у женщин с аменореей, причем, независимо от генеза последней, у женщин со стимуляцией суперовуляции, а также после искусственного прерывания беременности в ранние сроки.

Оценивая степени и направленность корреляции асимметричной компоненты вызванных ответов правых и левых височно-теменных зон коры со стороной хориона при различных симптомах угрозы прерывания беременности, нами было показано, что амплитуда симметризации УВП или их амплитудная

ИЗМЕРЕНИЕ N00000384

[1у - 4 пки

и«> РеЬ 19 Ю: 15 :54 1997а

Л.Р

•лл ^

ы:

вспышек го

ИНТЕРВАЛ <ВСЛ.> 2

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ зоо

Рис. 6. Межполушариая симметрия нативных УВП лобных, височно - теменных и затылочных зон коры у женщины с суперовуляцией. - справа, - слева. В правом яичнике 4 фолликула диаметром 16-18 мм, в левом яичнике 5 фолликулов диаметром 12-18 мм.

инверсия (то и другое свидетельствует о разрушении однополушарной гестаци-онной доминанты и центропериферической дезинтеграции системы «мать-плацента-плод») отчетливо проявляется только на фоне остановившейся беременности, либо при сочетании болевого синдрома с геморрагическим. Кровянистые выделения без болевых ощущений, как и боли без выделений, не являются признаком безвозвратного разрушения доминантной гестационной системы. Это находит подтверждение в многолетних клинических наблюдениях, в том числе собственных.

В заключении еще раз подчеркнем главные с нашей точки зрения итог исследования: независимо от вида генитальной или парагенитальной патологии возникающий в результате них ановуляторный синдром характеризуется симметризацией тех компонентов вызванного ответа височно-теменных зон, которые при наличии доминантного фолликула асимметричны и манифестируют собой возникновение собой однополушарной фоликуло-овуляторной доминанты мозга.

Различие электрофизиологических паттернов нормального овуляторного процесса и элекгрофизиологических признаков, характерных для ановулятор-ного синдрома, должно быть учтено и использовано в качестве прогностического и диагностического инструмента.

ИЗМЕРЕНИЕ НОООООИ2

а (2 г*«

^^ Ти* Им 26 19:54:16 19969

ВСПЫШЕК го ИНТЕРвйЛ «ВСП. > г е#к. 1ПИ1ЕЛЬИ0СТЬ эоо мс»м .

ИЗМЕРЕНИЕ НП0000196 ^ 3 ^^ Мота (>•€» 16 12:22:53 19Ч6Я

V/

А

Ууу /, Ц ,/уу. а

хг

V

V Ч^ч г

V V

•С ПУНЕ К 20 ИНТЕРВАЛ 1ВСП.> 2 о*и.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗСЮ м«»н

Рис. 7. Амплитудная и конфигуративная симметрия лево и право-полушарных УВП лобных, височно - теменных и затылочных зон коры. Многоплодная беременность, программа ЭКО, пациентка Л-ко. I - 7 неделя, II - 11 неделя.

Выводы.

1. Межполушарные отношения в динамике нормального менструального цикла модулируются стороной расположения и степенью зрелости доминантного фолликула. Они характеризуются закономерными изменениями вызванного электрогенеза: относительным уменьшением амплитуды 1-4, 6, 7 и относительным увеличением амплитуды 5, 8 векторов усредненных вызванных потенциалов височно-теменной коры и зеркальной амплитудной асимметрией названных векторов в лобной коре.

Обнаруженная элекгрофизиологическая асимметрия отражает процесс формирования однополушарной фолликуло-овуляторной доминанты мозга.

2. У женщин с ановуляцией, независимо от ее этиологии, электрофизиологические паттерны фолликуло-овуляторной доминанты отсутствуют.

3. К 6-7 неделе неосложненной одноплодной беременности обнаруживаются признаки однополушарной гестационной доминанты, характеризующиеся сонаправленной амплитудной асимметрией УВП - векторов височно-теменных и лобных зон мозга: относительным уменьшением амплитуды 2,4, 7 векторов и увеличением 1, 3, 6, 8 векторов в полушарии, контрлатеральном стороне расположения хориона.

4. Фолликуло-овуляторная и гестационная доминанты имеют сходные элекгрофизиологические признаки: более низкую амплитуду 2 вектора в ви-сочно-теменной коре и более высокую амплитуду 6 вектора в лобной коре и 8 вектора в височно-теменной коре полушария, контрлатеральному доминантному фолликулу или хориону.

Этот общий для обеих доминант электрофизиологический паттерн свидетельствует о преемственности регуляторных механизмов овуляции и гестации.

5.Гормональная индукция, приводящая к созреванию большого количества фолликулов в обоих яичниках, не сопровождается появлением признаков однополушарной овуляторной доминанты, но приводит к возникновению на УВП симметричных высокоамплитудных реверберационных колебаний, маскирующих стандартные компоненты вызванного ответа.

6.Критерием нормальной овуляции и одновременно ее важнейшим условиям является формирование в предовуляторный период цикла фолликуло-овуляторной доминанты мозга.

7.У беременных, у которых угроза прерывания проявлялась болевым и геморрагическим синдромами, а также у женщин с неразвивающейся беременностью практически во всех отведениях асимметричная компонента векторов меняет свою направленность. Исключение составляет 8 вектор височно-теменных УВП: у женщин с остановившейся в развитии беременностью асимметричная компонента не инверсируется, а уменьшается по сравнению с нормальной беременностью, что свидетельствует о функциональной симметризации УВП по данному вектору.

8.Болевой синдром и кровянистые выделения только при их сочетании существенно отражаются на характере межполушарных отношений, вызывая наиболее заметную амплитудную инверсию лобных и височно-темненных УВП.

Практические рекомендации.

1. Обнаружение электрофизиологических признаков фолликуло-овуляторной доминанты в полушарии, контрлатеральном доминантному фолликулу, особенно при локализации ее в исходно доминантном полушарии (левом у «правшей», правом - у «левшей») служит показателем формирования полноценной фолликуло-овуляторной функциональной системы.

2. Отсутствие электрофизиологических признаков однополушарной фолликуло-овуляторной доминанты или ее пространственное несовпадение со сторо-

ной доминантного фолликула (например, левополушарная доминанта на фоне левостороннего фолликула, правополушарная доминанта - на фоне пра-вонолушарного фолликула) отражают центропериферическую дезинтеграцию фолликуло-овуляторной системы и свидетельствуют о ее функциональной несостоятельности.

3. Нейрофизиологический метод идентификации однополушарной фолликуло-овуляторной доминанты в комплексе с, УЗ - оценкой яичниковой функции необходимо использовать для суммарной оценки текущего состояния женской репродуктивной системы женщин фертильного возраста. Его результаты должны учитываться при определении оптимальных периодов зачатия. Они могут также служить косвенным, но весьма информативным критерием эффективности лечения любых нарушений менструального цикла, в том числе первичной и вторичной аменореи и СПКЯ. Особенно важно использование данного метода в отношении женщин с синистральным и амбидекст-ральным поведенческим фенотипом, даже при наличии у них регулярного менструального цикла.

4. Амплитудная инверсия компонентов нативных вызванных ответов и 2, 8 векторов УВП височно-теменных зон коры являются ранним нейрофизиологическим признаком угрозы прерывания беременности в ранние сроки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Овуляторная доминанта как предшественник доминанты беременных (Орлов В.И., Черноситов A.B., Мелконова К.Ю. и др.). - // Сб. материалов II Всероссийского съезда акуш. и гин. - М., 1997. - С. 87-88.

2. Динамика гестационной доминанты как отражение центропериферической интеграции системы «мать - плацента - плод» (Орлов В.И., Черноситов A.B., Ермолова Н.В. и др.). - // Сб. научных трудов II съезда акуш. - гин. Северного Кавказа. - Ростов н/Д, 1998. - С.25.

3. Нейрофизиологические показатели преемственности функциональных систем женской репродукции вне и во время беременности (Орлов В.И., Черноситов A.B., Подольцев В.А. и др.). - // Сб. научных трудов II съезда акуш. -гин. Северного Кавказа. - Ростов н/Д, 1998. - С.26.

4. Репродуктивная система у женщин в аспекте учения о доминанте, морфо-функционапьных асимметриях и теории П.К. Анохина (Орлов В.И., Черноситов A.B., Кузьмин A.B. и др.). - // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. - 1998. -№3. - С. 65-68.

ГКП ГУГП 'Южгеология." Зак. 37. Тир. 100 экз. от 22.05.99 Лицензия ПЛД N° 65-83 от 18.10.96