Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Роль информационно-образовательной подготовки пациента в лечении мигрени

На правах рукописи

Шевченко Евгений Владимирович

РОЛЬ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТА В ЛЕЧЕНИИИ МИГРЕНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 — нервные болезни

005559268

3 ьЛ 2015

Москва-2015

005559268

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России. Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор кафедры

Данилов Алексей Борисович Официальные оппоненты:

Шаров Михаил Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нервных болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Лебедева Елена Разумовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры, руководитель курса неотложной неврологии кафедры скорой медицинской помощи, лечебного факультета ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

заседании Диссертационного с г , _ ____) Первый

Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (117997, Москва, Нахимовский проспект, 49) и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан «_»_2015 год.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь Владимирович

Защита диссертации состоится

часов на

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Мигрень является второй по распространённости головной болью после головной боли напряжения, но превосходит её по обращаемости за медицинской помощью. Наиболее значительная распространённость заболевания приходится на самый продуктивный возраст: 25 — 55 лет. Мигрень выраженно снижает трудоспособность пациента, ВОЗ ставит мигрень на 19 место в рейтинг самых инвалидизирующих заболеваний. Снижение трудоспособности пациента при мигрени обусловлено выраженностью головной боли и усилением головной боли при физической нагрузке, а так же сопутствующими симптомами. Большая часть пациентов не обращается к врачу, а для обратившихся за медицинской помощью пациентов характерна низкая субъективная удовлетворённость лечением. Кроме того ВОЗ обращает внимание общественности на «финансовое бремя» мигрени, подсчитано что в России на 2008 год оно составило 83,6 млрд. руб. в год для работающих граждан и 4,8 млрд. руб. в год для неработающих граждан [И. В. Фокин 2008г.]. Данный показатель составляют расходы самого пациента на лечение и потери государства вследствие нетрудоспособности на рабочем месте и выдачи больничных листов.

Основным методом лечения мигрени является фармакотерапия, но её эффективность ограничена. Этот факт делает необходимым искать другие подходы к лечению. Использование информационно-образовательной подготовки пациента в отношении своего заболевания и методов борьбы с ним может повысить эффективность лечения и оптимизировать медицинскую помощь. Данные программы направлены на: «понимание» больным своего заболевания, ведение здорового образа жизни, рационализацию приёма препаратов, устранение триггерных факторов развития приступа, а так же профилактику развития осложнений мигрени и другие аспекты. В немногочисленных работах зарубежных авторов доказана эффективность воздействия данной методики при мигрени на клинические проявления болевого синдрома, удовлетворённость лечением, снижение нетрудоспособности в связи с мигренью и частоту незапланированных визитов к врачу. Однако некоторые вопросы остаются не до конца изученными. Имеет ли значение длительность врачебного приёма? На сколько отличается

эффективность очной и заочной коммуникации между врачом и пациентом? Необходимо выяснить возможные предикторы эффективности данных программ. А так же эффективность данных программ в отношении отечественных пациентов с учётом психосоциокультурного профиля (менталитета).

Цель предпринятого исследования: Оценить эффективность

информационно-образовательной подготовки пациентов в оптимизации неврологической помощи больным с мигренью.

Задачи:

1. Оценить возможности информационно-образовательной подготовки пациента в уменьшении болевого синдрома при мигрени.

2. Оценить изменения качества жизни пациентов в связи с мигренью при использовании информационно-образовательных программ.

3. Оценить субъективную удовлетворённость пациента с мигренью лечением при использовании информационно-образовательных программ и без них.

4. Оценить возможность экономической выгоды от внедрения информационно-образовательных программ в рамках организации неврологической помощи больным с мигренью.

5. Выявить предикторы эффективности информационно-образовательных программ у пациентов с мигренью.

6. Разработать протокол эффективных информационно-образовательных программ для пациентов с мигренью.

Научная новизна исследования

Разработан протокол информационно-образовательной программы для пациентов с мигренью. Впервые доказана эффективность информационно-образовательных программ у пациентов с отечественным менталитетом (психосоциокультурным профилем). Показано превосходство комбинированного формата образования (очно-заочного) над заочным. Выявлена связь коммуникации врача и пациента с эффективностью лечения мигрени. Получена тенденция регресса улучшения, с течением времени:

клинических показателей, субъективной удовлетворённости лечения и дезадаптации в связи с мигренью. Получены косвенные доказательства связи содержания программы с влиянием на различные показатели пациента с мигренью (болевой синдром, частоту употребления анальгетиков, дезадаптацию в связи с мигренью)

Впервые выявлена возможность «снижения бремени» мигрени при использовании информационно-образовательных программ в условиях российской экономики. Выявлены косвенные доказательства повышения приверженности лечению при использовании информационно-образовательных программ. Выявлена лучшая приверженность лечению при комбинированном формате образования.

Впервые выявлено более эффективное воздействие информационно-образовательных программ у больных старших возрастных групп. Доказана необходимость информирования пациента о вреде злоупотребления анальгетиками при назначении абортивной терапии.

Практическая значимость работы

Продемонстрирована возможность внедрения данного метода в врачебный прием. Продемонстрирована необходимость повторной информационно-образовательной подготовки пациента. Обоснована необходимость в организации и функционировании специализированных центров (кабинетов) по лечению головной боли с увеличенным временем приёма на одного пациента. Разработан протокол информационно-образовательной программы для пациентов с мигренью и рекомендации по его применению.

Основные положения выносимые на защиту

1. Информационно-образовательные программы способны снижать как выраженность самого болевого синдрома, так и частоту употребления препаратов абортивной терапии при мигрени.

2. Комбинированный формат информационно-образовательного воздействия (очно-заочный) более эффективен по сравнению с заочным форматом образования.

3. Информационно-образовательные программы снижают нетрудоспособность в связи с головной болью и финансовое бремя мигрени, а также повышают удовлетворённость пациента лечением.

Личный вклад

Автор принимал активное участие в создании программы данного исследования. Им было проведено клинико-неврологическое исследование пациентов и их анкетирование на разных этапах работы, согласно протоколу исследования. Назначение лечения, контроль его эффективности, а так же информационно-образовательное воздействие осуществлялось

непосредственно автором данной работы. Автором проводилась статистическая оценка, обработка и анализ полученных результатов, а также написание статей по результатам исследования и выступления на конференциях.

Апробация работы

Основные результаты научной работы докладывались на конференциях кафедры нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова. Доклад по теме работы на международной конференции «Экология мозга» 2013 год в Москве.

Диссертация была апробирована на заседании кафедры нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России 27 июня 2014 года.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются при лечении больных в ГП№69 окружном неврологическом отделении Восточного административного округа г. Москвы и в Клинике лечения головной боли и вегетативных расстройств имени академика Александра Вейна.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует формуле специальности 14.01.11 нервные болезни — область медицинской науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы. Диссертация соответствует областям исследования: пункт №15 и пункт №21.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав (обзора литературы, материала и методов, изложения результатов исследования и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 147 машинописных страницах, содержит 25 таблицы и 20 рисунков. Список использованной литературы включает 53 отечественных и 56 зарубежных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали 103 пациента (табл. 1) (91 женщина и 12 мужчин) с диагнозом мигрень с аурой (23 пациента) и мигрень без ауры (80 пациентов) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 39,97± 10,79 лет), имеющие от 2х до 14 дней головной боли в месяц за последние 6 месяцев. В исследование не включались пациенты с тяжёлой соматической или психической патологией, имеющие признаки вторичной недоброкачественной головной боли, а так же пациенты, имеющие противопоказания к назначению триптанов.

Таблица 1. Общая характеристика материала исследования

Группа Мигрень с аурой, человек Мигрень без ауры, человек Пол (женский) Возраст, лет

Все п= 103 23 (22%) 80 (78%) 91 (88,7%) 39,97±10,79

Контроль п = 32 8 (22%) 25 (78%) 28 (87,5%) 38,34±12,16

ДИОП п = 33 8 (24%) 25 (76%) 29 (87,9%) 40,06±9,61

киоп п = 38 7 (21%) 30 (79%) 34 (89,5%) 40,37±11,08

Набор пациентов осуществлялся в кабинете головной боли ОНО BAO ГП№69.

Клинико-неврологическое обследование включало опрос пациента, общеклинический осмотр и неврологический осмотр.

Клинические показатели исследовались в разработанной нами анкете «Клиническая анкета головной боли». Болевой синдром исследовался с помощью визуально аналоговой шкалы (ВАШ), так же пациент указывал количество дней головной боли в месяц и длительность приступа головной боли. Кроме того выяснялась частота употребления анальгетиков.

Снижение трудоспособности в связи с головной болью определялась с помощью опросника HALT.

Субъективная удовлетворённость пациента лечением определялась с помощью 4х бальной шкалы.

Финансовые аспекты выявлялись с помощью отдельно взятых вопросов опросника HALT касающихся частичной или полной нетрудоспособности на рабочем месте (потери государства), а так же вопроса в клинической анкете головной боли касающегося затраченным средствам.

Дизайн исследования. Все пациенты рандомизировались на 3 группы: группу контроля, группу дистанционной информационно образовательной подготовки (ДИОП) и группу комбинированной информационно-образовательной подготовки (КИОП). Все пациенты заполняли анкеты 3 раза: в начале исследования, через 1 месяц от начала исследования и через 4 месяца от начала исследования. Всем пациентам назначалась одинаковая фармакотерапия (элетрептан 40 мг при приступе головной боли)

В группе контроля длительность врачебного приёма составляла 12 минут информационно-образовательное воздействие в ней было минимальное. В данную группу вошли 32 пациента.

В группе ДИОП длительность врачебного приёма также составляла 12 минут. Данным больным выдавалась брошюра А. Б. Данилова «Что такое мигрень», а так же ссылки на тематические сайты vvww.paininfo.ru.

vvvvw.slikolaGB.ru. Так же давалась настойчивая рекомендация посетить данные ресурсы. Группа ДИОП характеризуется средним уровнем информационно-образовательной подготовки. В данную группу вошли 33 пациента.

В группе КИОП длительность врачебного приёма составляла 30 минут. Кроме выдачи брошюры и рекомендации посетить тематические сайты указанные выше с ними проводилась интерактивная информационно-образовательная беседа. В данной беседе рассказывалось об этиологии мигрени и её доброкачественном характере, выявлялись триггерные факторы мигрени, объяснялись правила приёма анальгетиков и вред их злоупотребления, рекомендовалось вести здоровый образ жизни, рассказывалось о пользе дневника головной боли. Кроме того пациенту подробно отвечали на все возникшие вопросы. Эта группа максимального информационно-образовательного воздействия. В данную группу вошли 38 пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы ШМ SPSS Statistics 21.

Результаты исследования и их обсуждение

Большинство пациентов участвовавших в исследовании женщины (88,3%). Данное обстоятельство объясняется большей распространённостью мигрени у женщин, а так же более частой обращаемостью женщин по поводу головной боли, кроме того женщины чаще посещали повторные консультации (т. е. реже попадали в критерии исключения). Наибольшее количество пациентов были работающими (68,4%), 8% исследуемых обучались, 8% совмещали работу и учебу, 15,6% пациентов не занимались трудовой и учебной деятельностью. Мигрень с аурой встречалась у 22,3% пациентов. Средняя длительность анамнеза составила 17,7±10 лет, а возраст дебюта 22,3±8 года. Средняя длительность приступа составила 35±23,1 часов.

На момент начала исследования, среднее количество дней головной боли в месяц 6±3,3 дня в месяц. Средняя интенсивность головной боли по ВАШ составила 7,7±1,2 баллов. Вышеуказанные показатели, отражающие болевой синдром, являются более тяжёлыми по сравнению со средними показателями больных мигренью в популяции, данный факт связан с особенностями набора пациентов. Данные пациенты вследствие дезадаптации, в связи с головной

болью были вынуждены обратится к врачу, по месту жительства. При недостаточном эффекте от предоставленного по месту жительства лечения они направлялись в кабинет головной боли. Кроме того набор пациентов в исследование ограничивался критериями включения.

Количество употребляемых анальгетиков, до начала исследования, составляла 3,2±2,6 таблеток в неделю. При этом 34% пациентов употребляли для снятия приступа НПВП, 68% комбинированные анальгетики, 26% триптаны (как правило, суматриптан) и 9,7% пациентов не употребляли препараты для абортивной терапии мигрени. Необходимо отметить, что наиболее эффективные препараты для снятия приступа триптаны употребляли наименьшее количество человек. Частота употребления препаратов является достаточно высокой и может грозить развитием абузусной головной боли, а учитывая, что большинство пациентов употребляли комбинированные анальгетики, то возможны и другие осложнения. Как правило, употребление данных препаратов не приносило достаточного эффекта (только уменьшало интенсивность боли, но не купировало приступ).

Тошнота реже рвота возникали у 84,5% пациентов. Фотофобия и/или фонофобия имелись у 82,5% пациентов. Ограничение физической активности в связи с головной болью отмечалось у 88,3% пациентов.

Среди сопутствующей неврологической патологии встречались: синдром вегетативной дистонии у 58% пациентов, болевые синдромы в области спины, в фазе ремиссии у 80%, 1 пациент имел невралгию тройничного нерва в анамнезе. 34% пациентов проходили нейровизуализационное исследование давностью не более 5ти лет, по данным которого органической патологии выявлено не было.

Снижение трудоспособности в связи с мигренью (по данным HALT) в среднем составило 23,35± 14,82 балла, на момент начала исследования. Данный показатель соответствует IV степени снижения трудоспособности и требует медицинского вмешательства. Так же нами подсчитано соотношение снижения трудоспособности в различных ситуациях. В среднем из-за головной боли пациенты не могли полностью выполнять домашнюю работу 31% дней, более половины домашней работы пациенты не могли выполнять 20,9% дней, полностью не могли выполнять служебные обязанности 10,7% дней, частично не могли выполнять служебные обязанности 21,6% дней, пропускали

праздничные мероприятия 15,6% дней от общего показателя дней нетрудоспособности. Таким образом, наибольшую нетрудоспособность пациенты отмечали в домашних условиях. Вероятно, данный факт связан с социокультурными особенностями и установками наших пациентов. Среди пациентов были и те, кто отмечал большую нетрудоспособность на рабочем месте, но преобладали пациенты с большей нетрудоспособностью в домашних условиях. Наименьшее число дней нетрудоспособности приходилось на праздничные и развлекательные мероприятия, что может объясняться их малым количеством или вышеуказанными особенностями.

На момент начала исследования, предыдущее лечение субъективно оценили как отличное 9,7% пациентов, как хорошее 22,3% пациентов, как удовлетворительное 47,6% пациентов и 29,4% пациентов оценили предыдущее лечение как неудовлетворительное. Таким образом, преобладали отрицательные оценки предыдущего лечения 68% (удовлетворительно и неудовлетворительно). Это можно объяснить тем, что к нам попадали пациенты лечение которых на уровне первичного звена имело недостаточный эффект, соответственно пациенты имевшие достаточный эффект от лечения к нам не попадали.

На момент начала исследования, средние расходы пациентов на предыдущее лечение составили 437±421 рублей в месяц. Стоит отметить, что данный показатель характеризуется достаточно высоким разбросом наблюдений от средней величины, 9,4% пациентов в своих ответах сообщали, что не тратили деньги на лечение, 41,5% тратили до 300 рублей, а 25,9% тратили от 301 до 600 рублей. Данный показатель включает стоимость как самостоятельно принимаемых абортивных препаратов при мигрени, так и препаратов назначенных врачом.

На момент начала исследования среднее количество дней полной нетрудоспособности на рабочем месте составило 9,96±13,88 дней в год, что отражает потери государства вследствие невыполненной работы. При средней стоимости одного рабочего дня гражданина, для государства, 1581 рубль в день (данный показатель высчитан из подушевого валового национального дохода Российского гражданина за 2012 год), государство потенциально теряет 15750±21937 рублей в год на одного пациента. Данный показатель нельзя переносить на всю популяцию пациентов с мигренью, он более характерен для

тяжёлых пациентов (пациентов с мигренью обращающихся в специализированные центры).

Количество дней частичной нетрудоспособности (выполнение менее половины служебных обязанностей), на момент начало исследования, составило, в среднем 20,15±20,64 дней в год. Рассчитать данный показатель в финансовых единицах для нас представляется затруднительно, так как неизвестно, сколько именно, служебных обязанностей пациент не мог выполнять. Тем не менее, данный показатель отражает скрытые потери государства, так как пациент при работе в момент приступа мигрени мог не только некачественно выполнять служебные обязанности, но и допускать ошибки, требующие дальнейшего исправления. Данный показатель практически в два раза превосходит количество дней полной нетрудоспособности.

Далее рассмотрим изменение различных показателей с течением времени в разных группах.

Средняя длительность приступа (табл. 2) в группе КИОП достоверно уменьшилась на всём периоде наблюдения по сравнению с контролем за тот же временной период (через 1 месяц от начала исследования на 39,5% и через 4 месяца на 40,44%). В группе ДИОП наблюдалась лишь тенденция к уменьшению длительности приступа на 29,68% через 1 месяц и на 31,54% через 4 месяца от начала исследования по сравнению с контролем за тот же временной период. Данные факты мы связываем с более правильным приёмом абортивных препаратов в группе с комбинированным информационно-образовательным воздействием, а так же с соблюдением поведенческих мер после приёма препаратов. Не исключено что на более быстрое купирование приступа, так же повлияла большая приверженность лечению (чаще покупали назначенный препарат). Таким образом, показатель длительности приступа достоверно уменьшился только в группе КИОП на всём периоде наблюдения по сравнению с контролем за тот же временной период.

Таблица 2. Изменение длительности приступа в динамике

Контроль п=32 ДИОП п=33 КИОП п=38

Длительность приступов, часов. Начало исследования 34,11±32,43 34,89±21,7 34,86±24,03

Длительность приступов, часов. Через 1 месяц 21,09±20,31 14,83±15,82 р>0,05 (р=0,22) 12,76±18,51 Р<0,05 (р=0,014)*

Длительность приступов, часов. Через 4 месяца 23,59±22,33 16,15±16,03 р>0,05 (р=0,14) 14,05±17,99 Р<0,05 (р=0,01)*

* - статистическая достоверность по сравнению с группой контроля за тот же временной период (р<0,05).

Среднее количество дней головной боли в месяц (табл. 3) статистически достоверно уменьшилось только в группе КИОП через 4 месяца от начала исследования по сравнению с контролем за тот же временной период на 30,94%. Тенденция к улучшению была также в группе ДИОП но статистической достоверности она не достигла. Данный процент снижения меньше чем в ряде зарубежных исследований посвященных информационно-образовательным программам. Вероятно, это связано с недостаточным акцентом на устранение триггерных факторов, возможно с отсутствием профилактического лечения мигрени, кроме того есть основания полагать, что большего эффекта можно добиться многократным воздействием информационно-образовательных программ. Отмечу, что в группе контроля число дней с головной болью также уменьшилось с течением времени по сравнению с началом исследования, это можно связать с эффектом воздействия визита пациента к врачу.

Таблица 3. Изменение количества дней головной боли в месяц в динамике

Контроль п=32 ДИОП п=33 КИОП п=38

Количество дней головной боли в месяц Начало исследования 6,17±3,27 5,95±3,56 6,04±3,12

Количество дней головной боли в месяц Через I месяц 4,81±2,43 4,45±2,39 р>0,05 (р=0,5) 3,47±2,36 р>0,05 (р=0,09)

Количество дней головной боли в месяц Через 4 месяца 5,56±2,92 4,76±2,88 р>0,05 (р=0,16) 3,84±1,92 р<0,05 (р=0,01)*

* - статистическая достоверность по сравнению с группой контроля за тот же временной период (р<0,05).

Выраженность головной боли по ВАШ (табл. 4) статистически достоверно снизилась в группе КИОП через 1 месяц на 13,75% и на 12,45% через 4 месяца по сравнению с контролем за тот же временной период. В группе ДИОП статистически достоверного снижения удалось добиться только через 1 месяц от начала исследования по сравнению с контролем за тот же временной период. Данные факты можно объяснить приёмом абортивного препарата вовремя, а так же соблюдением режимных моментов во время начала приступа (соблюдения покоя в тихом затемнённом помещении). Небольшой процент снижения вероятно связан с тем что болевой синдром при мигренозном приступе развивается достаточно быстро. Таким образом, показатель выраженности головной боли по ВАШ достоверно снизился в группе ДИОП через 4 месяца наблюдения и в группе КИОП на всём периоде наблюдения по сравнению с контролем за тот же временной период.

Таблица 4. Динамика интенсивности головной боли по ВАШ

Контроль п=32 ДИОП п=33 КИОП п=38

Баллов по ВАШ Начало исследования 7,73±1,39 7,82±1,25 7,66±1,18

Баллов по ВАШ Через 1 месяц 7,42±1,62 6,79±6,79 р>0,05 (р=0,06) 6,4±1,76 р<0,05 (р=0,006)*

Баллов по ВАШ Через 4 месяца 7,47±1,54 6,83±1,18 р<0,05 (р=0,011)* 6,54±1,36 р<0,05 (р=0,008)*

* - статистическая достоверность по сравнению с группой контроля за тот же временной период (р<0,05).

Среднее количество употребляемых анальгетиков (табл. 5) статистически достоверно снизилось в группе КИОП на всём периоде наблюдения на 57,84% через 1 месяц и на 43,55% через 4 месяца наблюдения по сравнению с контролем за тот же временной период. В группе ДИОП статистически достоверное снижение получено только через 1 месяц наблюдения на 39,46% по сравнению с контролем, за тот же временной период. Данный факт объясняется тем, что наша информационно-образовательная программа акцентировала особое внимание на правильности приёма препаратов абортивной терапии, а так же вреде злоупотребления анальгетическими препаратами. Необходимо отметить, что в группе контроля через 1 месяц от начала исследования имелась тенденция к росту количества употребления анальгетических препаратов на 13,85% по сравнению показателем в начале исследования в той же группе. Это вероятно связано с тем, что больной не прекращает употреблять ранее используемые анальгетики и к ним суммировалось назначение нового препарата. По нашему опыту некоторые пациенты в начале приступа принимают более дешёвый анальгетик, а в случае его неэффективности в течение достаточно длительного времени более дорогой триптан. Это диктует необходимость информирования пациента о вреде злоупотребления абортивными препаратами при их назначении. Таким образом, частота употребления анальгетиков статистически достоверно снизилась в группе КИОП на всём периоде наблюдения и в группе ДИОП через 1 месяц от начала исследования, по сравнению с контролем за тот же временной период.

Таблица 5. Динамика частоты употребления анальгетиков

Контроль п=32 ДИОП п=33 КИОП п=38

Количество таблеток в 3,25±2,64 3,09±2,48 3,26±2,68

неделю. Начало

исследования

Количество таблеток в 3,7±2,45 2,24±1,58 1,56±0,89

неделю. Через 1 месяц р<0,05 (р=0,012)* р<0,05 (р=0,000)*

Количество таблеток в 3,1±2,44 2,3±1,77 1,75±1,17

неделю. Через 4 месяца р>0,05 (р=0,25) р<0,05 (р=0,007)*

* - статистическая достоверность по сравнению с группой контроля за тот же временной период (р<0,05).

В нашей работе исследовались возможные предикторы эффективности использования информационно-образовательных программ. В качестве показателя эффективности лечения рассматривалась выраженность снижения длительности приступа у пациентов в группе КИОП на первом месяце лечения по сравнению с началом исследования. Статистический анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена показал, что у пациентов в группе КИОП между возрастом и снижением длительности приступов существует значимая положительная корреляционная связь слабой силы. Пациенты более старших возрастных групп лучше реагировали на лечение в связи с тем, что относились к содержанию программы и мерам по изменению образа жизни более ответственно. Нельзя исключить то, что у данных пациентов могло быть больше свободного времени для изменения образа жизни и борьбы с триггерными факторами, чем у более молодых пациентов. Как другой предикторный фактор рассматривался показатель количество дней головной боли в месяц, в данном случае достоверной корреляции выявлено не было.

Усреднённый показатель дазадаптации в связи с головной болью (по данным индекса HALT) (табл. 6) статистически достоверно уменьшилось только в группе КИОП на 4м месяце лечения по сравнению с контролем за тот же временной период на 38,21%. В группе КИОП через 1 месяц наблюдения и в группе ДИОП имелась тенденция к снижению, но статистической достоверности она не достигла. Необходимо отметить, что индекс дезадаптации в связи с головной болью зависит не только от показателей болевого синдрома, но и от социокультурных особенностей и установок пациента. Таким образом, может не быть корреляции данного показателя с длительностью приступа, выраженностью головной боли по ВАШ и количеством дней головной боли в месяц.

Таблица б. Динамика дезадаптации в связи с головной болью по данным индекса HALT

Контроль п=32 ДИОП п=33 КИОП п=38

Индекс HALT 23.84±14,13 23,39±13,65 23,18±15,75

На момент начала

исследования

Индекс HALT 17,91±11,57 16,42±11,5 13,68±12,45 р>0,05

Через 1 месяц р>0,05 (р=0,51) (Р=0,2)

Индекс HALT 19,81±12,26 15,73±10,83 13,24±9,42*

Через 4 месяц р>0,05 (р=0,16) р<0,05 (р=0,046)

* - статистическая достоверность по сравнению с группой контроля за тот же временной период (р<0,05).

Изменение субъективной удовлетворённости лечением (табл. 7) статистически достоверно в группе КИОП на всем периоде наблюдения по сравнению с группой контроля. В группе ДИОП имелась тенденция к уменьшению отрицательных и увеличению положительных оценок, но статистической достоверности она не достигла. В группе КИОП через 1 месяц лечения не было неудовлетворительных оценок лечением по сравнению с контролем 9,4%. При этом количество «отличных» оценок увеличилось на 34,2%. Почти вдвое снизилось количество «удовлетворительных» оценок, с 47,4% до 23,7%. Количество «хорошо» увеличилось с 26,3% до 34,2%. Через 4 месяца в группе КИОП положительный результат слегка регрессировал. Появились 5,3% «неудовлетворительных» оценок, количество «отлично» снизилось до 34,2%. Тем не менее, результат через 4 месяца остаётся значительно более «положительным» по сравнению с группой контроля за тот же временной период. В группе ДИОП через 1 месяц лечения значительно снизилось количество «неудовлетворительных» оценок до 3%. Увеличилось количество оценок «хорошо» до 45,5% по сравнению с группой контроля 34,4% и тем же показателем ДИОП в начале исследования 18,2%. В группе ДИОП через 4 месяца наблюдения результаты значительно не изменились, по сравнению с описанными выше. Тем не менее, через 4 месяца результаты в данной группе остаются значительно лучше, чем в группе контроля, меньше «неудовлетворительных» и «удовлетворительных» оценок. Оценки «хорошо» и «отлично» составляют 60,6%. Таким образом, коммуникация с пациентом,

увеличенное время приёма и постановка корректных целей лечения мигрени позволяют значительно улучшить субъективную удовлетворённость пациента лечением. По нашему опыту ряд пациентов ждут полного излечения от мигрени, что учитывая хронический, наследственный характер заболевания невозможно. В случае с мигренью необходимо поставить «корректные» конечные точки лечения, то есть контроль над заболеванием, сокращение количества дней головной боли и эффективное купирование приступов.

Таблица 7. Субъективная удовлетворённость лечением в динамике

Оценки Контроль ДИОП КИОП

Начало исследования (предыдущее лечение) Неуд. 16,6% 24,2% 18,4%

Удовл. 53,1% 45,5% 47,4%

Хор. 21,9% 18,2% 26,3%

Отл. 9,4% 12,1% 7,9%

Через 1 месяц Неуд. 9,4% 3% 0%*

Удовл. 46,9% 36,4% 23,7%*

Хор. 34,4% 45,5% 34,2%*

Отл. 9,4% 15,2% 42,1%*

Через 4 месяца Неуд. 15,6% 3% 5,3%*

Удовл. 40,6% 36,4% 21,1%*

Хор. 34,4% 48,5% 39,5%*

Отл. 9,4% 12,1% 34,2%*

* - статистически достоверные различия по критерию Манна-Уитни по сравнению с группой контроля за тот же временной период (р < 0,05).

Средний показатель финансовых расходов пациента (табл. 8) статистически достоверно увеличился только в группе КИОП, через 1 месяц лечения, по сравнению с контролем за тот же временной период на 34,26%. Через 4 месяца наблюдения данный показатель вернулся почти на исходный уровень. В группе ДИОП также имелась тенденция к повышению показателя расходов пациента, по сравнению с контролем, но статистической достоверности она не достигла. Факт повышения прямых расходов связан с назначением элетриптана. Большие расходы в группе КИОП косвенно говорят о большей приверженности лечения в данной группе, то есть пациенты в группе КИОП чаще покупали назначенный препарат, так как были информированы, что данный препарат специально разработан для снятия

приступа мигрени и является более эффективным, чем комбинированные анальгетики. Дальнейшее снижение расходов пациента мы связываем с рационализацией приёма препарата, то есть подбора минимальной эффективной дозы, приёма препарата «вовремя» или отказа от препарата в случае его неэффективности у конкретного пациента.

Таблица 8. Динамика прямых расходов, рубли в месяц

Контроль п = 32 ДИОП п = 33 КИОП п= 38

Прямые расходы. Рублей в месяц. Начало исследования 435±439 448±490 430±375

Прямые расходы. Рублей в месяц. Через 1 месяц 823±454 1000±464 р>0,05 (р=0,19) 1105±404 р<0,05 (р=0,001)*

Прямые расходы. Рублей в месяц. Через 4 месяца 547±329 624±269 р>0,05 (р=0,35) 567±289 р>0,05 (р=0,58)

* - статистическая достоверность по сравнению с группой контроля за тот же временной период (р<0,05).

Количество дней полной нетрудоспособности имело тенденцию к уменьшению в обеих группах информационно-образовательной подготовки, по сравнению с контролем, за тот же временной период, но статистической достоверности она не достигла. Возможно, не хватило количества пациентов в группах для достижения достоверности. С другой стороны это может быть обусловлено психосоциокультурными особенностями пациентов и их психологическими установками касательно трудовой деятельности. Тем не менее, нами проведён ориентировочный подсчёт возможной экономической выгоды. В группе КИОГТ через 1 месяц наблюдения количество дней полной нетрудоспособности из опросника HALT снизилось на 30,43% (сохранено 324 рублей в месяц ВНД на 1 больного) по сравнению с контролем, а на 4 месяц на 36,36% (сохранено 442 рублей в месяц ВНД на 1 больного) по сравнению с контролем. В группе ДИОП через 1 месяц наблюдения количество дней нетрудоспособности снизилось на 11,59% (сохранено 128 рублей в месяц ВНД на 1 больного), а через 4 месяца на

27,27% (сохранено 340 рублей в месяц ВНД на 1 больного) по сравнению с контролем за тот же временной период.

Среднее количество дней частичной нетрудоспособности (выполнял менее половины работы на рабочем месте) статистически достоверно уменьшилось в группе КИОП через 4 месяца наблюдения на 46,85% по сравнению с контролем за тот же временной период. Данный факт показывает, что информационно-образовательные программы могут снижать влияние «бремени мигрени» на государство, но данная тема требует дальнейших специализированных исследований. В группе ДИОП так же имелась тенденция к снижению дней частичной нетрудоспособности, но статистической достоверности она не достигла.

Необходимо отметить, что практически все показатели имели тенденцию к уменьшению с течением времени (регресс положительного эффекта на 4м месяце по сравнению с 1м). Данную тенденцию, возможно, объяснить забыванием материала, а так же дезактуализацией данной темы для пациента. Данная тенденция диктует необходимость повторных (закрепляющих) информационно-образовательных программ для пациентов с мигренью.

Заключение.

Таким образом, в настоящей работе было выявлено положительное влияние информационно-образовательной подготовки пациента на субъективную удовлетворённость лечением, снижение трудоспособности в связи с головной болью, а так же на возможность снижения непрямых расходов в связи с мигренью и косвенное увеличение готовности пациента получать лечение (выявлено из увеличения прямых расходов). Выявлено снижение болевого синдрома при мигрени (как интенсивности и длительности, так и количества дней головной боли в месяц), при использовании информационно-образовательной подготовки. Показано что, российских пациентов возможно убедить изменить образ жизни и уменьшить злоупотребление препаратов, а так же принять ряд других поведенческих мер для борьбы с мигренью и получить при этом положительный результат в виде снижения количества дней головной боли в месяц, выраженности приступов и длительности приступов. Выявлена более выраженное уменьшение длительности приступа у больных старших

возрастных групп в ответ на информационно-образовательную подготовку. В группе ДИОП показатели были лучше, чем в группе контроля, но при этом в группе КИОП показатели были лучше, чем в группе ДИОП. Это означает что комбинированный формат информационно-образовательных программ, подразумевающий большее время приёма и больший объём коммуникации даёт лучшие результаты по сравнению дистанционными информационно-образовательными программами (заочными), тем не менее заочные информационно-образовательные программы являются значительно более дешёвыми и не требуют специальной подготовки врача и дополнительного времени на осуществление, таким образом они могут быть использованы в первичном звене медицинской помощи. В нашем исследовании было продемонстрировано влияние содержания программы на различные клинические показатели. Разработанная нами информационно-образовательная программа направлена на правильный приём абортивных препаратов и профилактику развития абузусной головной боли. Выявлена возможность снижения экономического «бремени мигрени», но данный аспект требует дополнительных специализированных исследований.

Выводы

1. Использование информационно-образовательных программ повышает эффективность лечения мигрени и субъективную удовлетворённость пациентов таким лечением.

2. Информационно-образовательные программы значимо улучшают клинические показатели у больных с мигренью: уменьшение болевого синдрома при мигрени (снижение интенсивности головной боли по ВАШ, снижения количество дней с головной болью в месяц, снижение длительности приступа). Характерным эффектом информационно-образовательных программ является также уменьшение частоты приёма препаратов абортивной терапии.

3. Информационно-образовательные программы позволяют достоверно уменьшить потерю трудоспособности в связи с мигренью.

4. Дистанционный (заочный) формат информационно-образовательной подготовки даёт лучшие результаты по равнению с группой минимальной информационно-образовательной подготовки

(контроля). Но при этом комбинированный формат образования даёт лучшие объективные результаты по сравнению с заочным форматом образования.

5. Внедрение информационно-образовательных программ может существенно снижать финансовые потери в связи с мигренью.

6. Информационно-образовательные программы позволяют повысить приверженность лечению у пациентов с головной болью, что является важнейшим условием их эффективного лечения.

7. Пациенты старших возрастных групп демонстрируют лучшие показатели при комбинированной терапии с использованием информационно-образовательных программ по сравнению с более молодыми пациентами.

8. Большее время коммуникации врача и пациента даёт лучшие результаты лечения по сравнению с временем обычного приёма (по параметрам длительности и количества дней головной боли в месяц, дезадаптации в связи с мигренью, а так же удовлетворённости лечением и количеству дней на рабочем месте, когда пациент не мог выполнять более половины работы) .

Практические рекомендации

1. Использование методики информационно-образовательной подготовки, как в первичном врачебном звене, так и в специализированным медицинских подразделениях способно повысить качество лечебно-диагностической работы. Формат и объём информационно-образовательной подготовки, в данном случае, зависит от времени приёма пациентов. Так на обычном амбулаторном приёме невролога больному с диагнозом мигрень может быть выдано методическое информационно-образовательное пособие или ссылки на специальные электронные ресурсы (заочный формат воздействия), а в специализированном подразделении так же проведена информационно-образовательная беседа или школа головной боли (очно-заочный формат воздействия).

2. Открытие медицинских подразделений специализирующихся на лечение головной боли необходимо шире внедрять во врачебную

практику. Данные подразделения являются вторичным звеном медицинской помощи, то есть больные направляются в данные подразделения с установленным диагнозом первичной головной боли, либо подозрением на неё. Необходимо большее время приёма врачом неврологом (хотя бы до 30 минут) в данных подразделениях по сравнению со стандартным приёмом.

3. При разработке протокола информационно-образовательных программ важно учитывать, надобность как очной, так и заочной коммуникации. А так же соблюдение основных принципов построения данной программы (гармония, уместность, индивидуализация, обратная связь, помощь). Протокол информационно-образовательной беседы разработан и апробирован на данной работе.

4. Назначение анальгетического препарата, в том числе триптана, у больных с первичными головными болями, необходимо сопровождать короткой информационно-образовательной беседой о мерах профилактики абузусной головной боли.

5. Необходима популяризация данного метода. Это предполагает разработку новых тематических электронных ресурсов для больных. А также публикации тематических информационно-образовательных статей в печати с медицинскими рубриками.

6. При использовании информационно-образовательных программ необходимо проводить повторные, закрепляющие информационно-образовательные воздействия, так как эффект однократного воздействия может быть недостаточен и регрессировать с течением времени.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Шевченко Е.В., Пилипович A.A. Данилов А.Б. Лорноксикам (Ксефокам) в терапии болевого синдрома. //РМЖ Специальный выпуск. Болевой синдром 2012г. с.23-27

2. Шевченко Е.В., Голубев B.JL, Данилов А.Б., Гак С.Е., Симонов С.Г. Роль информационно-образовательных программ для больных при лечении хронической головной боли. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, №11, 2013, с. 59-63

3. Шевченко Е.В., Гак С.Е. Актуальность школы головной боли в медицинской практике.// Сборник материалов 1-й международный конгресс Экология мозга, 2013, с. 122-123

4. Голубев B.JI. Данилов А.Б., Шевченко Е.В. Роль информационно-образовательной подготовки пациентов в повышении эффективности лечения головной боли. //РМЖ Специальный выпуск. Болевой синдром, 2013, с. 2-5.

5. Шевченко Е.В., Данилов А.Б., Симонов С.Г., Гак С.Е. Информационно-образовательные технологии в медицине. //Клиническая неврология, №4, 2013, с. 42-47

6. Данилов А.Б., Шевченко Е.В., Прищепа A.B., Информационно-образовательные программы, как метод улучшение фармакотерапии мигрени.// Клиническая неврология, №1, 2014, с 19-24.

7. Данилов А.Б., Шевченко Е.В. Влияние информационно-образовательной подготовки пациента на клинические, финансово-экономические факторы и удовлетворённость лечением. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика, №2, 2014, с.29-33.

Список условных сокращений ДИОП — дистанционная информационно-образовательная подготовка

КИОП — комбинированная информационно-образовательная подготовка

Подписано в печать 29.12.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 391-1-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39