Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности микробиоценоза и локального иммунитета половых путей при полипах шейки матки

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА И ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ ПРИ ПОЛИПАХ ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 мар 20:2

МОСКВА-2012

005013883

005013883

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский' университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Савченко Татьяна Николаевна Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Алёшкнн Владимир Андрианович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Минкина Галина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Агаджанова Анна Арамовна

Ведущая организация: Московский областной Научно-исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии (МОНИИАГ)

Защита состоится » года в «^>> часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).

Автореферат разослан «¿Л » иССЬ'^С^ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

Общая xapaicrepucTiiKa работы Актуальность исследования. Полипы цервикального капала - одно из наиболее распространённых заболеваний шейки матки (Русакевич П.С., 2000; Кондриков Н.И., 2008; Rosenthal A.N. et al., 2001).

В подавляющем большинстве случаев полипы шейки матки являются доброкачественным заболеванием. Тем не менее, признаки дисплазии и малигнизации, выявленные в данных образованиях, наблюдаются в 0,1- 10% случаев (Русакевич П.С.,2000; Berzolla С.Е. et al„ 2007; Chin N, Piatt AB, Nuovo GJ, 2008). Вместе с этим, при обычном гинекологическом осмотре, а в некоторых случаях и при использовании кольпоскопии, не всегда представляется возможным провести дифференциальную диагностику между истинным полипом шейки матки и другими полиповидными образованиями, исходящими из цервикального канала. В литературе описаны случаи, когда за полип принимали изначально злокачественные опухоли (различные саркомы) (Bernal KL et al., 2004; Goh SG et al., 2005), а также субмукозную миому матки и полип эндометрия (Русакевич П.С., 2000). Окончательный диагноз позволяет поставить только гистологическое исследование (Кондриков Н.И., 2008). Следовательно, хирургическое удаление полипов шейки матки является неотъемлемым этапом лечения данного заболевания.

Этиология полипов цервикального канала до настоящего времени не известна. Существует мнение о связи возникновения полипов шейки матки с воспалительными процессами гениталий (Соколов В.М., 1998; Новиков А.И, 2002; Stanley J., 2002), гормональным дисбалансом (Железнов Б.И.,1994; Хмельницкий O.K.,2004; Русакевич П.С., 2000) или сочетанием этих факторов (Краснопольский В.И., 1997; Титмушш Э., Адаме К., 2009). Выяснение этого вопроса позволило бы разработать меры, направленные на предупреждение развития данного заболевания, а также профилактику рецидивов, что, в свою очередь, снизит частоту оперативных вмешательств, сопровождающихся риском возможных осложнений и стрессом для пациентки.

Цель исследования: разработать меры, направленные на предупреждение возникновения и рецидивирования полипов цервикального канала с учётом этиологических факторов, ведущих к развитию данного заболевания.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинико-лабораторных данных и методов лечения у пациенток с полипами шейки матки для выявления факторов риска возникновения и рецидивирования данной патологии.

2. Определить уровни половых гормонов в сыворотке крови пациенток с полипами цервикального канала, а также уровни экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в полипах шейки матки и в интактном эндоцервиксе.

3. Изучить состояние микробиоценоза влагалища и цервикального канала с учётом показателей локального иммунитета шейки матки у пациенток с полипами эндоцервикса и у здоровых женщин.

4. Провести количественный и качественный анализ с видовой идентификацией (с определением способности продуцировать перекись водорода) лактобацилл как основных представителей нормальной микрофлоры влагалища, у женщин с полипами цервикального канала и у здоровых женщин.

5. Определить пути оптимизации лечебной тактики пациенток с полипами цервикального канала.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование микробиоценоза влагалища и цервикалього канала по данным бактериоскопического и бактериологического исследований, включающих количественные и качественные показатели как индигенной, так и условно патогенной микрофлоры с учётом состояния локальных иммуноглобулинов, являющихся одним из основных факторов противоинфекционной защиты слизистых. Впервые проведена видовая идентификация лактобацилл как

основных представителей нормальной микрофлоры у пациенток с полипами цервикального канала и аиализ гормонального статуса на системном и локальном (ткань шейки матки и полипов) уровнях. Проведённое исследование показало высокую частоту и степень выраженности дисбиотических нарушений при отсутствии гормонального дисбаланса в группе женщин с полипами цервикального канала. Полученные данные свидетельствуют об этиологической роли инфекционного фактора в развитии данной патологии. Для профилактики рецидивирования, после полипэктомии, показана необходимость нормализации микрофлоры половых путей.

Практическая значимость В результате проведённых исследований определены факторы риска развития и рецидивирования полипов цервикального канала, которыми являются необоснованное хирургическое лечение шейки матки, родовой травматизм шейки матки и наличие воспалительных заболеваний нижних отделов генитального тракта.

Учитывая важную роль инфекционного фактора в развитии полипов шейки матки, показана целесообразность комплексного изучения микробиоценоза влагалища и цервикального канала, включающего бактериоскопическое, бактериологическое исследование аэробной и анаэробной флоры, типирование лактобацилл как основных агентов, поддерживающих колонизационную резистентность слизистых.

Доказана эффективность местного применения аскорбиновой кислоты и иммуномодуляторов при дисбиотичеких нарушениях, сопутствующих полипам цервикального канала.

Основные положення, выносимые на защиту 1. Проведённый корреляционный анализ клинических данных выявил факторы риска развития и рецидивирования полипов эндоцервикса, среди которых установлена высокая частота травматизации шейки матки и наличие воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей.

2. При полипах цервикального канала не выявлены нарушения гормонального гомеостаза как на системном, так и на локальном уровнях.

3. У пациенток с полипами шейки матки обнаружены выраженные дисбиотические изменения во влагалище и цервикальном канале, заключающиеся в увеличении концентрации и частоты выявления условно-патогенной микрофлоры, изменении качественного и количественного состава лактобактерий, а также иммунологические нарушения на локальном уровне в цервикальном канале, что свидетельствует о важной роли инфекционного фактора в генезе полипов эндоцервикса.

4. Местное применение аскорбиновой кислоты и иммуномодуляторов являются эффективным методом коррекции дисбиотических нарушений во влагалище и цервикальном канале, сопровождающих полипы шейки матки

Внедрение результатов в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике гинекологических отделений Медико-санитарной части № 33 и Городской клинической больницы № 55 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Сибирском съезде акушеров-гинекологов и дерматологов «Доказательная медицина - союз науки и практики» (Новосибирск, 2011), на Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова 21 июня 2011 г., протокол № 16.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения и 10 глав: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика обследованных больных, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 26 таблиц и 29 рисунков (включая диаграммы). Библиографический список включает 227 источников (113 отечественных и 114 иностранных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Данное исследование проведено на базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (зав. кафедрой - д.м.н., профессор, заслуженный врач России Макаров О.В.): гинекологическом отделении МСЧ №33 (главный врач - к.м.н. Пожитков А.Ф.) совместно с ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (директор - д.б.н., профессор Алешкин В.А.). Иммуногистохимические исследования были проведены в 1-ом патологоанатомическое отделении НЦАГиП (директор -д.м.н., профессор Сухих Г. Т.).

Диссертационная работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования 150 женщин, из которых 100 пациенток с полипом шейки матки составили основную группу и 50 здоровых женщин -контрольную группу. Кроме того, проведён ретроспективный анализа 200 историй болезней женщин с полипом цервикального канал, которые находились на лечении в гинекологическом отделении МСЧ №33 г. Москвы в 2005-2008 годах.

Проведен анализ жалоб пациенток, преморбидного фона, в том числе перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, особенностей менструальной, половой и репродуктивной функций. Особое внимание уделялось наличию в анамнезе заболеваний шейки матки, а также способам их лечения.

Клинико-лабораторное обследование включало общеклинические методы исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-принадлежности, ряд основных биохимических показателей крови, а также гормональное исследование: определение в сыворотке крови уровня эстрадиола, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов методом иммуноферментного анализа набором фирмы «DRG» (США).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили на аппарате Aloka SSD-280 (Япония) с использованием трансабдоминальных и эндовагинальных конвексных датчиков частоты 3,5 и 7,5 МГц. В план обследования была включена расширенная кольпоскопия, которая проводилась бинокулярным кольпоскопом ЭКС-1.

Микробиоценоз влагалища оценивался при помощи бактериоскопического исследования, ДНК-диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) наборами фирмы «Bio-Rad» (США) на наличие вируса простого герпеса II типа, цитомегаловируса, вируса папилломы человека с определением типа, хламидий, уреаплазм и микоплазм с определением биоваров. Качественный и количественный анализ аэробной и анаэробной микрофлоры влагалища и цервикального канала проводился при помощи селективных микробиологических сред. Определение способности лактобактерий продуцировать перекись водорода, как одной из важнейших функциональных характеристик выделенных штаммов, было выполнено с использованием специальных субстратов.

Иммунологические исследования включало определение концентрации в вагинальном отделяемом иммуноглобулинов классов М, А, G и секреторного

^А (далее б^А) модифицированным методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини с помощью диагностических моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека класса М, А, О (производство НИИЭМ им. Гамалеи, Москва).

Пациенткам было выполнено цитологическое исследование материала с экзо - и эндоцервикса, а также гистологическое исследование удалённых полипов шейки матки. Для определения уровня экспрессии рецепторов к половым гормонам в тканях использовались методы иммуногистохимии. Иммуногистохимическое исследование выполнялось на 40 удалённых полипах цервикального канала (отобранных при морфологическом исследовании) и на соскобе цервикального канала, полученных от 20 женщин, не имевших патологии эндометрия и шейки матки (пациентки контрольной группы).

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ 81аизиса версии 7.0. Для непрерывных переменных представлена описательная статистика с расчетом средних значений, медианы и стандартной ошибки среднего. Для определения достоверности различий между показателями в изучаемых выборках использовали непараметрические критерии Манна - Уитни и Вилкоксона. При р<0,05 различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными. Определение степени зависимости между исследуемыми показателями проводилось при помощи корреляции Спирмена. При коэффициенте корреляции > 0,95 связь между анализируемыми данными признавалась статистически значимой.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст женщин с полипами цервикального канала составил 46,9 ± 11,2 года (от 21 до73 лет). При анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии было обнаружено, что у женщин основной группы с наличием полипов шейки матки достоверно (р<0,05) чаще встречались грипп и простудные заболевания верхних дыхательных путей, что, с одной стороны

может свидетельствовать о сниженной общей иммунологической защите организма, а с другой - о более частом бесконтрольном применении антибиотиков женщинами данной группы с вытекающими отсюда последствиями - дисбактериозом слизистых и иммунодепрессией.

Анализ менструальной функции как одного из важнейших показателей нормального функционирования гормональной регуляции репродуктивной системы, не выявил достоверных различий у женщин с полипами цервикального канала и здоровых женщин. Определение количества половых гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиола) у обследованных женщин не выявило отклонений от нормативных показателей, характерных для определённых возрастных периодов. Уровень эстрадиола у женщин репродуктивного периода составил на 5 день менструального цикла 96,2 ± 35,6 пг/мл (при норме 39-189 пг/мл), ФСГ - 8,3 ± 2,8 МЕ/л (при норме 4-13 МЕ/л), ЛГ - 11,3 ± 5,4 мМЕ/мл (при норме 1 - 18 мМЕ/мл); в пременопаузальном периоде - 45,2 ± 13,7 пг/мл (при норме 39-189 пг/мл), 13,6 ± 4,2 МЕ/л (при норме 4-13 МЕ/л) и 14,4 ± 4,7 мМЕ/мл (при норме 1-18 мМЕ/мл), соответственно. В постменопаузе наблюдалось закономерное повышение количества ФСГ - 49,3 ± 23,7 МЕ/л (норма 20-138 МЕ/л) и ЛГ - 18,8 ± 8,4 мМЕ/мл (норма 15-62 мМЕ/мл), сопровождающееся снижением количества эстрадиола - 17,9 ± 12,8 пг/мл (норма до 41 пг/мл). Учитывая, что действие половых стероидов опосредованно рецепторами к ним в клетках-мишенях, проведено исследование уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в полипах шейки матки и в интактном эндоцервиксе. Полученные данные свидетельствуют о достоверно (р = 0,033) более высоком уровне эстрогеновых рецепторов в эпителии неизменённой слизистой цервикального канала (Рис.1).

Уровень эстрогеновых рецепторов в строме полипов и неизменённой слизистой цервикального канала достоверно не различались (р = 0,139), однако имелась тенденция к повышению эстрогеновых рецепторов в строме полипов (Рис.2). Количество рецепторы к прогестерону достоверно не различалось как в

эпителиальном, так и в стромальном компоненте полипов шейки матки (р < 0,05) по сравнению с соскобом интактного цервикального канала.

ш ш р урш

Ж-.-

Ш

«г, .V * ' ¡¡л-.» -ж

ж-:- ¿¿?'«1-у V* **чэм* '

Рис. 1. Эстрогеновые рецепторы в эпителии цервикального канала (а) и в эпителии полипа шейки матки (б).

©РЙ;

'лЧ:•• - ' у'-Г'.'-

• * '. 4 • •' -' ^Т; ' . '• .ч/ ;

... . Г/''-/Х \ *'У'?С'1}У ; у -ч-К. . ч; •

и ' I щ

Рис. 2. Эстрогеновые рецепторы в строме шейки матки (а) и полипа цервикального канала (б).

Таким образом, все перечисленные выше факты позволяют сделать вывод об отсутствии дисбаланса половых гормонов в организме пациенток с полипами цервикального канала и, следовательно, гормоннезависимом характере данной патологии.

В то же время, анализ перенесённых ранее гинекологических заболеваний у женщин с полипами шейки матки, выявил достоверно (р < 0,05) более частое наличие воспалительных заболеваний: кольпита (в 2,6 раза по сравнению с группой контроля) и острого сальпингоофорита (в 2,25 раза). Известно, что данные заболевания сопровождаются дисбактериозом половых путей и снижением локального иммунитета (Макаров О.В. и соавт., 2007). В группе женщин с полипами также достоверно чаще (в 1,4 раза) встречалась эктопия

шейка матки, и соответственно, деструктивное лечение данного состояния. Сложно однозначно утверждать, является ли более частое сочетание полипа эндоцервикса с эктопией эндоцервикального эпителия шейки матки следствием наличия общих этиологических факторов, либо деструктивное лечение «эрозии» является причиной возникновения полипов из-за нарушений процессов регенерации. Последнее предположение согласуется с данными репродуктивного анамнеза пациенток с полипами. У женщин данной группы количество беременностей и родов через естественные родовые пути было больше (в 1,2 и 1,3 раза, соответственно), чаще встречалось травматическое повреждение шейки матки в родах (в 2,4 раза). В группе женщин с полипами цервикального канала также более часто встречалось такое осложнение родов, как эндометрит.

Методы контрацепции у пациенток с полипами также имели свои особенности - более частое применение ВМК (в 2,6 раза чаще по сравнению с женщинами контрольной группы), меньшее распространение барьерных методов (в 1,7 раза), достоверно более частое проведение искусственных абортов (в 1,6 раза). При этом известно, что медицинские аборты и внутриматочная контрацепция повышают риск инфекционных заболеваний урогенитального тракта, а применение презервативов снижает риск заражения инфекциями, передающимися половым путём.

На основании ретроспективного анализа историй болезни пациенток с полипами цервикального канала определены особенности клинического течения рецидивирующих полипов цервикального канала. Частота рецидивирования этого заболевания в проспективной группе составила 14%, в ретроспективной - в 12% случаев. Особенностями клинического течения рецидивирующих полипов явились: возраст пациенток от 40 до 60 лет; более частое проявление симптомов заболевания (кровяные выделения, бели у 50% женщин с рецидивами полипов; 4 % - в группе с впервые выявленным заболеванием); отсутствие контрацепции; осложнение родов разрывом шейки матки (коэффициент корреляции > 0,95 между развитием данного осложнения

и рецидивирующим течением заболевания), воспалительными заболеваниями; сочетание с воспалительными заболеваниями нижнего отдела генитального тракта (в 100% случаев при рецидивировании полипа эндоцервикса, коэффициент корреляции с развитием заболевания > 0,95); деструктивное лечение шейки матки в прошлом (коэффициент корреляции > 0,95); сочетание с другой патологией шейки матки (лейкоплакия шейки матки); небольшой размер полипов (до 10 мм); железисто-фиброзное строение полипов. Таким образом, были выявлены факторы риска рецидивирования полипов цервикального канала. Важно отметить, что после хирургического удаления полипов шейки матки 20% пациенток получали гормональное лечение, 50 % -неспецифическую антибактериальную терапию и в 30% случаев лечение после операции не проводилось.

Полученные результаты позволили предположить ведущую роль инфекционного фактора в генезе полипов цервикального канала. Для подтверждения этого было проведено качественное и количественное изучение представителей микрофлоры влагалища и цервикального канала у женщин с полипами шейки матки и у здоровых женщин, а также изучение местного иммунологического статуса в цервикальном канале.

Известно, что доминирующими микроорганизмами в половых путях женщин репродуктивного и пременопаузального возраста являются лактобактерии, обеспечивающие резистентность макроорганизма к патогенам. Соответственно, дисбиотические нарушения обычно сопровождаются снижением количества нормальной лактофлоры. Установлено, что у женщин с полипами цервикального канала лактобактерии высевались достоверно (р<0,05) реже и в меньшем количестве. Так, только у 25 (42,4%) обследованных пациенток во влагалище были выявлены лактобациллы в концентрации 6,2 ± 1,2 !§ КОЕ/мл. В то время как у здоровых женщин лактобациллы были выявлены у 29 (85%) женщин, в средней концентрации 6,8 ± 0,64 ]£ КОЕ/мл (Рис.3,4).

□

ИВлагалище Ицервикальный канал

-

1 ™ -

эта

* ......Л»"!Р' ^м)»* Є'и" р.«»о,5^„осс»'аи''и5<.!,^мОСО''',изаЛ<»оВ,0иі

Р.Р»"»

Виды микроорганизмов

виды микроорганизмов г

Рис. 3. Средняя концентрация микроорганизмов КОЕ/мл) во влагалище и цервикальном канале у здоровых женщин (а) и с полипами шейки матки (б) в репродуктивном возрасте.

□

Зпагагщце •"""""'Цервикальный канап

|

з |

к. ■

Ж і

-* V-— —^

виды микроорганизмов

г,»'*

Рис. 4. Частота выявления микроорганизмов во влагалище и цервикальном канале у здоровых женщин (а) и с полипами шейки матки (б) в репродуктивном возрасте, %.

Защитные свойства лактобацилл реализуются несколькими механизмами, основными из которых являются закисление среды и продукция перекиси водорода. Известно, что лактобактерии, не способные выделять Н2О2, встречаются при бактериальном вагинозе и воспалительных заболеваниях генитального тракта. В выполненной работе впервые проведена оценка микробиоценоза влагалища и цервикального канала с учётом не только количественной, но и качественной оценки лактофлоры. При этом установлено, что помимо повышения количества условно-патогенной микрофлоры, около четверти выделенных штаммов лактобацилл (24,1%) не способны продуцировать перекись водорода, и, соответственно, полноценно выполнять свою защитную функцию (Рис.5).

Рис. 5. Видовой состав лактобацилл, выделенных из влагалища пациенток с полипами цервикального канала (А) и здоровых женщин (Б). Штриховкой выделены штаммы, не продуцирующие перекись водорода.

У женщин постменопаузального периода ввиду изменения гормонального фона, видовой и количественный состав микрофлоры половых путей претерпевает ряд изменений. Наблюдается физиологическое снижение количества лактобактерий, которые теряют своё доминирующее положение в микробиоценозе, несколько возрастает разнообразие и концентрация условно-патогенных микроорганизмов. Установлено, что у пациенток с полипами шейки матки достоверно возрастает частота и количество обсеменённости цервикального канала по сравнению со здоровыми женщинами. Достоверно чаще (р<0,05) у женщин основной группы по сравнению со здоровыми как из

15

1.,аа(1орЬНи&; 3,4%

влагалища, так и из цервикалыюго канала высевались Е. coli (в 24,4% случаев в средней концентрации 4,5±0,54 lg КОЕ/мл из влагалища и в 14,6% случаев в средней концентрации 4,6±0,46 lg КОЕ/мл из цервикалыюго канала), Staphylococcus aureus (в 12,2% случаев в средней концентрации 4,5±0,68 lg КОЕ/мл из влагалища и в 12,2% случаев в средней концентрации 5,5±1,04 lg КОЕ/мл из цервикального канала) и Streptococcus parvulus (в 17% случаев в средней концентрации 5,6±0,7 lg КОЕ/мл из влагалища и в 19,5% случаев в средней концентрации 5±0,4 lg КОЕ/мл из цервикального канала). В отличии от основной группы, ие встречались в группе здоровых женщин Corynebacterium sp., Bacteroides sp. и Proteus sp..

Выявленным нарушениям со стороны микрофлоры влагалища и цервикального канала сопутствовал локальный иммунологический дисбаланс, проявляющийся в изменении концентрации IgA, IgM, IgG и slgA в цервикальном секрете. Исследование состояния локального иммунитета у женщин с полипами цервикального канала выявило повышение уровня IgG в 2 раза по сравнению с группой контроля (до 298,5±18,6 мкг/мл по сравнению с 144±31,4 мкг/мл у здоровых женщин). Наблюдаемые различия являлись статистически достоверными (р<0,05). Также значительно превышал норму уровень IgM, достигающий у женщин с полипами цервикалыюго канала 44,5±10,2 мкг/мл, что составило более чем семикратное увеличение (р<0,05).

Повышенным оказался также уровень IgA (трёхкратное увеличение), в тоже время количество секреторного IgA оказалось статистически значимо (р<0,05) снижено у пациенток с полипами шейки матки по сравнению со здоровыми женщинами (Табл. 2).

Пациенткам основной группы удаление полипа цервикального канала проводилось под общей анестезией путём откручивания полипа хирургическим зажимом с коагуляцией радиохирургическим методом места его прикрепления, а также иссечением основания полипа при необходимости. Место прикрепления полипа и полноту его удаления оценивали при помощи гистероскопии.

Учитывая, что у обследованных женщин с полипами шейки матки достаточно часто встречалась внутриматочная патология, помимо непосредственно удаления полипа выполнялось раздельное диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистеросокопии. При этом у 15% женщин были выявлены полипы эндометрия, у 14% - аденомиоз, у 3% -субмукозная миома матки. У 2 пациенток гистологическое исследование выявило наличие простой гиперплазии эндометрия.

Поводом для отказа от проведения раздельного диагностического выскабливания у 2 пациенток послужил их молодой возраст (21 и 26 лет), отсутствие родов в анамнезе, а также отсутствие данных за наличие внутриматочной патологии при УЗИ органов малого таза.

Учитывая наличие дисбиотических нарушений во влагалище и цервикальном канале, ассоциированных с изменением показателей локального гуморального иммунитета, в комплексное лечение пациенток с полипами шейки матки, помимо традиционного хирургического вмешательства, были включены препараты, восстанавливающие микробиологическое равновесие и устраняющие иммунологический дисбаланс. Согласно проведённым нами исследования, нарушение микробиоценоза характеризуется снижением количества или неполноценностью лактобактерий с увеличением концентрации условно патогенной микрофлоры. Исходя из этого, для восстановления нормальной микрофлоры влагалища и, опосредованно, цервикалыюго канала, была выбрана аскорбиновая кислота в специальной форме, обеспечивающей длительное и равномерное выделение активного вещества, что приводит к закислению среды и созданию оптимальных условий для развития лактофлоры, угнетая при этом рост условно-патогенных микроорганизмов. Препарат (Вагипорм С) назначался интравагинально по 1 таблетке на ночь в течение 6 дней. После лечения достоверно увеличилось количество пациенток, у которых определялись лактобациллы - до 83%, что сопоставимо с показателями здоровых женщин. Средняя концентрация при этом составила 7,0 ± 0,52

КОЕ/мл. Достоверно снизилась средняя концентрация условно патогенных микроорганизмов и частота их выявления (Табл.1).

Таблица 1

Показатели микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного периода: здоровых (контрольная группа) и с полипом цервикального канала (основная группа) до и после лечения

Вид микроорганизма Основная группа N=59 Контрольная группа N=34

до лечения после лечения

Частот а выявле ния, % Количест во, lg КОЕ/мл, М±т Частота выявлен ия, % Количест во, lg КОЕ/мл, М ± т Частот а выявле ния, % Количес тво,lg КОЕ/мл, М±т

Lactobacillus sp. 42,4* 6,2 ± 1,2 83 7,0 ± 0,5 85 6,8 ±0,6 4

Bifidobacterium s P 1,7 4,3 ±0 3,4 4,0 ±0 20,6 4,3 ± 0,6 4

Enterococcus sp. 34 5,3 ± 0,8* 40,7 3,5 ±0,6 35,3 3,8 ± 0,7 8

Corynebacterium sp. 1,7 4,0 ±0 0 0 0 0

Staphylococcus s P- 12* 4,0 ± 0,7* 0 0 0 0

E. coli 27* 5,5 ± 1,1* 6,8 2,2 ± 0,5 0 0

Proteus sp. 1,7 7 ± 0 0 0 0 0

Staphylococcus a ureus 1,7 3,0 ±0 1,7 3,0 ±0 0 0

y-streptococcus 3,4 5,0 ±0 0 0 20,6 2,8 ± 1,1

Peptostreptococc us anaerobicus 1,7 6,0 ±0 1,7 3,0 ±0 26,5 3,8 ± 1,2

Примечание: * достоверность различий показателей в основной группе до и после лечения (р < 0,05).

Учитывая иммунологические нарушения, также проводилась коррекция нарушений локального иммунитета препаратом Кипферон, содержащим специфические антитела против широкого спектра патогенных микроорганизмов, а также обладающим иммуномодулирующим действием. Препарат назначался по 1 свече интравагинально 2 раз в день в течение 10

дней. Важно отметить, что аскорбиновая кислота, применяемая для нормализации микробиоценоза влагалища, так же обладает некоторым иммуномодулирующим действие, обусловленным антиоксидантными свойствами витамина и подавлением РАЗ-индуцированного апоптоза лимфоцитов (Рарас1акЬ,2006). В процессе лечения выявлено незначительное снижение концентрации в секрете шейки матки. Уровень ^М, рассматриваемый в качестве маркёра воспалительных реакций организма, после проведённой терапии также снижался, причём более выраженно, чем (44,5±10,2 мкг/мл до лечения и 28,6±7,4 мкг/мл после).

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов в слизи цервикалыюго канала у здоровых женщин и пациенток с полипами цервикального канала, мкг/мл (М±т)

Группы Иммуноглобулины, мкг/мл (М±т)

IgG IgM Ig А slg А

Здоровые 144±31,4 7,1±0,54 69±6,8 182±34,б

Пациентки с полипами шейки матки до лечения N=100 298,5±18,6* 44,5 ±10,2* 234,8±14,4* 37,2±16,б*

Пациентки с полипами шейки матки после лечения N=100 252,4±20,2 28,6±7,4** 229,5±16,2 148,3±18,4**

Примечания: * - достоверность различий показателей у пациенток с полипами шейки матки по сравнению со здоровыми (р<0,05); ** - достоверность различий показателей у пациенток с полипами шейки матки до и после лечения (р<0,05)

Наиболее выраженные изменения наблюдались в количестве секреторного 1§А, уровень которого значительно повышался после проведённой терапии и приближался к уровню яІдА здоровых женщин. Важно отмстить, что именно

э^А является ключевым фактором местного иммунитета, обеспечивающим локальную защиту от патогенов (Табл.2).

Данная схема комплексного лечения была применена у 100 женщин с полипами цервикального канала. При этом максимальный срок наблюдения за пациентками составил 24 месяца, в течение которых возникновение рецидивов заболевания не отмечено.

Выводы

]. Воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, травматическое повреждение шейки матки в родах, деструктивное лечение шейки матки являются фактором риска развития и рецидивирования полипов цервикалыюго канала.

2. Уровень половых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиола) в сыворотке крови женщин с полипами цервикалыюго канала не выходит за границы нормы, установленные для соответствующих возрастных групп, также не выявлено достоверных различий в уровне экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону в полипах цервикального канала и в интактной шейке матки. Данные факты указывают на гормоннезависимую природу полипов шейки матки.

3. Полипам цервикального канала сопутствуют выраженные нарушения микроэкологии влагалища и цервикалыюго канала, заключающиеся в снижении количества (до 6,2 ± 1,2 Ig КОЕ/мл) и частоты выявления (42,4%) лактобацилл у женщин репродуктивного периода и повышении концентрации более 4 Ig КОЕ/мл и частоты выявленя представителей условно-патогенной микрофлоры (Enterococcus sp., Е. coli, Staphylococcus sp. и др.) во всех возрастных группах, что говорит о важной роли инфекционного фактора в генезе полипов шейки матки.

4. При полипах цервикального канала наблюдается изменение количества и качества лактобацилл - в 24,1 % случаев выделен вид L. catenaforme, не способный реализовывать один из важнейших защитных механизмов - продукцию перекиси водорода.

5. При полипах шейки матки наблюдается дисбаланс локальных иммунных факторов, заключающийся в достоверном повышении количества IgG до 298,5±18,6 мкг/мл, IgM до 44,5±10,2 мкг/мл, IgA до 234,8±14,4 наряду со снижением количества slgA до 37,2±16,6 мкг/мл, что свидетельствует о неполноценности защитных

механизмов и воспалительном процессе на уровне цервикального канала.

6. Местное применение препарата аскорбиновой кислоты (Вагинорм С) и иммуномодулятора КИПФЕРОН эффективно при дисбиотических и иммунных нарушениях, сопутствующих полипам цервикального канала.

7.

Практические рекомендации:

1. При полипах шейки матки целесообразно проводить комплексное исследование микрофлоры влагалища и цервикального канала, включающее в себя микроскопию мазка из заднего свода влагалища и шейки матки, микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала, а также выявление возбудителей урогенитальных инфекций методом ПЦР.

2. Снижение частоты и профилактика воспалительных заболеваний влагалища и цервикального канала, искусственных абортов и травматизации шейки матки в родах, а также отказ от агрессивной тактики при наличии эктопии эндоцервикального эпителия является профилактикой возникновения и рецидивирования полипов цервикального канала.

3. Перед удалением полипа шейки матки целесообразно проводить коррекцию микрофлоры влагалища препаратом на основе аскорбиновой кислоты (Вагинорм С) интравагинальио по 1 таблетке на ночь в течение 6 дней в сочетании с иммуномодулирующей терапией препаратом КИПФЕРОН по 1 свече 2 раза в день интравагинальио в течение 10 дней.

4. После проведённого лечения необходимо наблюдение за пациентками с периодичностью 1 раз в год (кольпоскопия, УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савченко Т.Н., Камоева С.В., Протопопова Л.О., Воропаева Е.А., Матвеевская И.С., Батнян Т.С., Мельников А.В. Роль инфекции и локального гуморального иммунитета в генезе полипов эндометрия у женщины в постменопаузалыюм период //Материалы III Регионального научного форума мать и дитя. - Саратов, 2009. - С. 240.

2. Савченко Т.Н., Камоева С.В., Протопопова Л.О., Воропаева Е.А., Мельников А.В., Батиян Т.С. Клинико-лабораторная характеристика женщин с полипами цервикального канала //Материалы III Регионального научного форума мать и дитя,- Саратов, 2009,- С. 240-241.

3. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Камоева С.В., Протопопова Л.О., Батиян Т.С., Мельников А.В. Показатели микробиоценоза и локального гуморального иммунитета при полипах эндометрия у женщин в постменопаузе II Международный журнал по иммунорсабнлптацни. - 2009.-T.il, № 1.- С. 90.

4. Савченко Т.Н., Камоева С.В., Мельников А.В., Батиян Т.С. Микробиоценоз половых путей у женщин в постменопаузе при полипах цервикального канала и эндометрия // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». - М., 2010. - С. 287.

5. Савченко Т.Н., Хашукоева А.З., Камоева С.В., Мельников А.В., Батиян Т.С. Кипферон в лечении хронического сальпингоофорита, ассоциированного с хламидийной инфекцией // Consilium medicum. - 2010.-Т.12, № l.-C. 29-33.

6. Савченко Т.Н., Озолиня Л.А., Камоева С.В., Мельников А.В., Батиян Т.С., Дергачёва И.А. Линдинет-30 в комплексной терапии хронического сальпингоофорита // Русский медицинский журнал, Мать и дитя. - 2010,- Т.18, №3,- С.180-182.

7. Савченко Т.Н., Воропаева Е.А., Комоева С.В., Батиян Т.С. Показатели микробиоценоза влагалища и цервикального канала у женщин

перименопаузального периода // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010,- С. 240.

8. Савченко Т.Н., Камоева C.B., Озолиня JI.A., Мельников A.B., Батиян Т.С., Дергачёва И.А. Клиническая оценка применения препарата Линдинет-30 у женщин с гиперплазией эндометрия // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010.- С. 240-241.

9. Савченко Т.Н., Камоева C.B., Мельников A.B., Батиян Т.С. Состояние микробиоценоза влагалища и цервикального канала при полипах шейки матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2010.-№9 (5).- С. 30-34.

10. Савченко Т.Н., Мельников A.B. Микробиоценоз влагалища и цервикального канала при полипах шейки матки // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя»,- М., 2010,- С. 494-495.

11. Савченко Т.Н., Керчелаева С.Б., Левочкина К.Ю., Мельников A.B. Дисбиоз влагалища и беременность II Сборник тезисов II Сибирского съезда акушеров-гинекологов и дерматологов «Доказательная медицина - союз науки и практики».- Новосибирск, 2011,- С. 45-46.

12. Савченко Т.Н., Мельников A.B., Батиян Т.С. Видовой состав лактобацилл и другие показатели микробиоценоза половых путей у женщин с полипами цервикального канала // Сборник материалов XVIII российского национального конгресса «Человек и лекарство»,- М., 2011.- С.230.

13. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Алёшкин В.А., Афанасьев С.С., Воропаева Е.А., Мельников A.B. Батиян Т.С Микрофлора влагалища и цервикального канала у женщин с полипами шейки матки // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2011,- №4.- С. 43 - 47.

14. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Алёшкин В.А., Афанасьев С.С., Воропаева Е.А., Мельников A.B. Способ лечение полипов цервикального

канала. Положительное решение о выдаче патента от 20.08.11. Регистр. № 2426537.

15. Савченко Т.Н., Мельников A.B. Показатели локального иммунитета и микробиоценоза половых путей при полипах цервикалыюго канала // Трудный пациент,- 2011.- Т.9, №8-9 - С. 18-21.

Подписано в печать:

22.02.2012

Заказ № 6713 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru