Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Роль индивидуально-личностного фактора при затяжных депрессивных расстройствах

На правах рукописи

РОМАНОВСКАЯ Марина Владимировна

РОЛЬ ИНДИВИДУАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОГО ФАКТОРА ПРИ ЗАТЯЖНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия.

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Микиртумов Борис Емельянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Крылов Владимир Иванович

доктор медицинских наук профессор Петрова Наталья Николаевна

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Защита диссертации состоится 12 апреля 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Каземирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На современном этапе исследования эндогенных аффективных расстройств наиболее важное значение имеет ряд сложных вопросов, связанных с проблемами затяжного течения депрессий, их атипичных форм и резистентности депрессий к антидепрессивной терапии. Увеличение показателей распространенности депрессий в значительной степени обусловлены ростом числа больных с затяжными к терапии формами, составляющими согласно данным различных авторов от 15 до 40% (Александровский Ю.А., 1996; Бовин Р.Я., Аксенова Н.О., 1982). Клинические характеристики затяжных и резистентных депрессий связаны с полиморфизмом клинической картины и прежде всего с наличием гетерогенных по отношению к депрессии образований - обсессивно-фобических, сенестоипохондрических, деперсонализационных и бредовых расстройств (Ануфриев А.К., 1985; Баранов П.А., 1990; Бондарчук В.В., 1992; Дмитриев А.С., 1989; Назарчук А.Т., 1980; Остроглазое В.Г., 1988; Beck A.T., 1984; Glatzel I., 1982; Kielholz P., 1982; Lanter H., 1969).

Для решения отмеченных выше проблем используется концептуальный подход с позиции структурного анализа, направленного на выявление внутренних связей между отдельными компонентами депрессий и сопоставление аффективных синдромов, реализующихся в витальной, соматической и личностной сферах (Нуллер Ю.Л., 1981; Смулевич А.Б. с соав., 1997).

Наряду с структурным анализом, для решения проблемы

гетерогенных (атипичных) депрессий используется концепция

коморбидности. Общим основанием этой концепции являются

представления о множественности причинно-следственных корреляций,

регулирующих внутренние взаимосвязи симптомов, что дает возможность

диА&еоенциоованного подхода к клинической оценке и терапии сложных

РОа-НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА I

ИММНЙМНМММШГ

депрессивных структур (Дороженок И.Ю., 1999; Мазо Г.Э., 2000; Нуллер Ю.Л., Михаленок И.Н., 1988;ТочиловВ.А., 1994; Zoper-Ibor I.I.J969).

Значительный рост числа затяжных депрессий сопровождается увеличением числа пограничных (ииклотимоподобных) форм аффективной патологии, прежде всего соматизированных депрессий (Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т., 1981; Смулевич А.Б. с соав., 1997).

Проблема полиморфизма эндогенных психических расстройств в значительной мере является результатом взаимодействия между биологической предрасположенностью и средовыми, социально-культуральными факторами (Жариков М.Н., 1990). Интегративный подход с позиции психосоциально-биологического понимания психики позволяет учитывать взаимоотношения между психическими расстройствами и социальными характеристиками при разработке профилактических, лечебных и реабилитационных программ. Концептуальная биопсихосоциальная модель основана на представлениях о трех уровнях психической регуляции - биологическом, индивидуально-личностном и личностно-средовом (Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Иванов М.В., 1990; Кабанов М.М., 1998; Коцюбинский А.П., 2000; Doherty E.G., 1975; Freedman A.M., 1995; Kraus A., 1996; Tellenbach H., 1986).

Показано, в частности, значение негативных стереотипных представлений (стигматизации) для формирования социальной отгороженности и нарастании социальной дезадаптации психически больных, формирование патологического механизма «бегства в болезнь», нарушение семейных взаимоотношений, социальной изоляции семьи, ее ориентации на лекарственную терапию (Скорик А.И., 1994; Wolff G., PathareS.T., 1996).

Для решения психотерапевтических задач и вовлечения больного в процесс восстановительного лечения рассматривается проблема лицносшоге смысла.болезни, ее связи с формированием адаптивных

реакций и конструктивных форм активности (Вассерман Л.И. с соав., 1998; Карвасарский В.Д., 1990; Тхвостов А.Ш., 1991; Fischer W., 1990; Folkman S., 1984).

Психические механизмы направлены на приспособление к сложным ситуациям, определяют индивидуальные характеристики

зашитносовладаюшего поведения (Ванчанова Н.П. с соав., 2000; Крылов В.И., 2002; Ломаченков АС, Васильев В.В., 2002; Петрова Н.Н., 2000; Ташлыков В.А., 1992; Heim E., 1988; Lazarus R.S., 1991).

Изложенное выше обусловливает актуальность исследования влияния индивидуально-личностных факторов на структуру и динамику эндогенных депрессий и формирования адаптивного поведения.

Цель исследования

Основная цель настоящей работы - показать значение индивидуально-личностных факторов в процессах адаптивной регуляции при затяжном течении депрессивных расстройств.

Задачи исследования:

1. Изучить характерологические свойства и поведенческие тенденции преморбидной структуры личности больных (их влияние на структуру и динамику депрессивных расстройств).

2. Исследовать типологию и соотношения острых и хронических форм конфликтных ситуаций.

3. Определить тип отношения к болезни и его влияние на формирование адаптивного поведения.

4. Оценить структуру и выраженность механизмов преодоления болезни (психологических защит) в динамике защитного личностного реагирования.

5. Провести анализ связей между показателями адаптивного реагирования и структурными компонентами депрессий.

Научная новизна

Научная новизна проведенного исследования состоит в получении новых данных, показывающих значение индивидуально-личностного фактора в формировании тенденции к затяжному течению депрессивных расстройств.

На основании изучения индивидуально-личностных механизмов адаптивного реагирования были выявлены специфические типологические характеристики расстройств личности и дезадаптивной структуры отношения к болезни, выделены показатели снижения напряженности и ограничения спектра психологических зашит. Установлено, что основные характеристики адаптивного реагирования соотносятся с динамикой клинических параметров депрессивной структуры. Выявленные закономерности нарушений адаптивного поведения указывают на сниженную активность механизмов личностного реагирования, что обусловливает их влияние на течение депрессивных расстройств.

Практическая значимость работы

Научно-практическое значение работы составляют полученные данные об устойчивом характере и относительной специфичности поведенческих реакций личности, основных характеристиках нарушений системы психологической адаптации. Выявленные показатели типологических вариантов личностного реагирования на болезнь и дезадаптивных форм психологических защит могут стать основанием для разработки общих принципов психотерапии и использоваться в комплексной терапии на всех этапах лечения депрессивных расстройств для повышения уровня адаптивного функционирования индивидуально-личностных механизмов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одним из важных факторов, формирующих тенденцию к затяжному течению депрессивных расстройств, является

нарушение индивидуально-личностных механизмов адаптивного реагирования.

2. Нарушения адаптивных функций связано с такими личностными параметрами, как преморбидные свойства, психологическая зашита и внутренняя картина болезни.

3. Нарушения характерологической структуры выражаются в преобладании признаков гипотимического, тревожно -мнительного и ипохондрического типов расстройств личности.

4. В структуре отношения к болезни преобладает смешанный тип дезадаптивного реагирования с преимущественно интрапсихической (ипохондрический, тревожный, меланхолический) и интерпсихической (сензитивный и эгоцентрический) направленностью.

5. Общей характеристикой психологического защитного реагирования является значительное ограничение спектра психологических зашит с преимущественным использованием дезадаптивных типов поведения («регрессии», «реактивных образований» и «отрицания»).

6. Динамика защитного реагирования определяется сложным взаимодействием психопатологических и психологических факторов.

Апробация и реализация работы

Основные положения диссертации были представлены на:

- заседании кафедры психиатрии Санкт-петербургской

Педиатрической Медицинской Академии

- научно-практической конференции посвященной вопросам

современной психиатрии проводимой в дневном стационаре

Городской психиатрической больнице №3 им. И.И.Скворцова-

Степанова

дискуссионной российско-французской встрече психиатров

- Всероссийской научно-практической конференции в г.Пенза

- конференции молодых психиатров России в Москве

- II конференции молодых ученых России с международным участием

в Москве

Результаты исследования диссертационной работы используются в повседневной клинической практике ряда психиатрических отделений (Психиатрическая больница № 3 им И.И. Скворцова-Степанова) и дневных стационаров (дневной стационар психиатрической больницы № 3 им И.И. Скворцова-Степанова, дневных стационарах ПНД №5 и ПНД №7).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, включающих описание материалов и методов исследования, полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 163 страницах, компьютерным текстом. Список литературы включает 227 источников, в том числе 123 отечественных и 104 иностранных. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 10 рисунками и 4 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Основную группу

обследованных составили 66 больных с эндогенными депрессивными расстройствами.

В контрольную группу сравнения были включены 24 больных с реактивной депрессией - депрессивными расстройствами невротического уровня.

Основным инструментом, объективизировавшим исходную выраженность симптоматики, а также ее динамику, являлась шкала депрессии Гамильтона - НЯ8Б. В исследовании использовался вариант шкалы, содержащий 21 пункт (НЯ8Б - 21). Шкала заполнялась на начальном этапе терапии (1-я неделя) и затем на этапе редукции симптоматики.

В основную группу вошли больные с депрессивными расстройствами на основании следующих критериев включения:

- диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство» и «биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов» по МКБ-10

Текущий эпизод отвечал критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (Б 32.2);

- клиническая структура депрессивных расстройств соответствует нозологическим критериям эндогеной депрессии;

- затяжное течение депрессивных расстройств;

- резистентность к проводимой антидепрессивной терапии. Критериями исключения были:

- подростковый возраст;

- коморбидность депрессивных расстройств с органическим поражением Ц.Н.С., с нарко-токсикоманиями, шизофренией и шизоаффективными психозами;

- тяжелая соматическая патология - декомпенсированные заболевания (текущие проявления нарушений функции почек, печени, пищеварения, кроветворной системы, эндокринной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, цереброваскулярные расстройства и др.)

- интеллектуально-мнестические нарушения, достигающие степени клинически выраженной демениии.

Эндогенный характер депрессивных расстройств выражался в витальном уровне патологии эффективности, общего чувства, влечения и активности.

В структуре эндогенной депрессии - наблюдались признаки позитивной и негативной эффективности - витальный компонент тоски и тревоги, нарушения концентрации внимания, снижение спонтанной активности, патологический циркадный ритм с суточными.колебаниями гипотимии, ранние пробуждения, снижение аппетита и либидо, апатия со снижением витальной активности, ангедония, симпатикотония.

Клинические критерии затяжного течения депрессивных расстройств основывались, во-первых, на продолжительности эпизодов свыше 6 месяцев (6,8 ± 7,8), во-вторых, на таких общих закономерностях затяжных депрессий, как относительно неглубокий уровень депрессии с рудиментарностью тимопатических нарушений, отсутствием глубинного «протопатического» характера витальной тоски и тревоги, их атипичной структуре с преобладанием страха, тревоги или дисфории, выраженной адинамии со снижением активности и апатии, тенденции к появлению навязчивостей; соматоформных и сенесто-ипохондрических расстройств, деперсонализации и др. Для витальных проявлений характерно субъективное чувство тяжести с проекцией в эпигастрии или в области груди. Длительность аффективных расстройств не должна была превышать 2-х лет.

Критерием, терапевтической резистентности депрессивных расстройств являлся низкий клинический эффект при проведении двух последовательных курсов монотерапии фармакологически различными антидепрессантами при продолжительности не менее 8 недель. Общая

эффективность терапии по шкале депрессии Гамильтона составляла меньше, чем на 50% - от 25% до 45,8%.

Таким образом, отмеченные выше исследовательские критерии включали депрессивные расстройства, которые соответствовали депрессивным эпизодам с тенденцией к затяжному и рекуррентному течению, включенным в МКБ -10 в рубрику Б 33.

В клинической картине депрессии доминировала относительно неглубокая аффективная патология легкой и умеренной тяжести, реже отмечался тяжелый эпизод без психотических симптомов (Б 33.0, Б 33.1, Б 33.2), что характерно для атипичных вариантов депрессивных симптомокомплексов. Общие показатели по шкале депрессии Гамильтона

- 21 (ИЯ8Б - 21) были не ниже 17.

Преобладание относительно неглубокой аффективной патологии сопровождалось, тем не менее, нарушением социальной и профессиональной активности, снижением уровня межличностных и, в частности, семейных отношений.

Выборка формировалась из числа пациентов, получавших лечение в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера №5 и дневного стационара городской психиатрической больницы № 3 им. И.И.Скворцова-Степанова.

В сравнительную группу были включены 24 больных с реактивной депрессией (Б 32, Б 33, Б 43 по МКБ-10).

Критериями включения больных в контрольное исследование являлись:

1) психогенный характер депрессий - депрессивная симптоматика развивалась в течение 2-6 недель после психической травмы (стресса или нарушения адаптации) и наблюдалась на протяжении от 2-4 месяцев;

2) в клинической картине доминировали переживания, непосредственно связанные с обстоятельствами психической травмы;

3) редукция депрессивной симптоматики в зависимости от разрешения внешнего или внутреннего конфликта и интрапсихической адаптации;

4) сумма баллов, отражающих степень тяжести симптомов депрессии, должна была быть не менее 15 и не более 27, соответствуя депрессии легкой и средней тяжести.

Критерии исключения включали:

1) тяжелое или в стадии обострения соматическое заболевание, по этому показателю исключены три обследованных;

2) психотический уровень симптомов депрессии - исключены три обследованных.

Среднее значение суммарного балла по ИБЯ8 - 21 в сравнительной группе составил 20,45 ± 1,28.

Анализ редукции общего среднего значения суммарного бала и средних значений подшкал по ИБЯ8 - 21 в основной и сравнительных группах показал уменьшение средних показателей по всем пунктам шкапы Гамильтона. Средний показатель общего рейтинга баллов в основной группе на 8 неделе терапии составил 15,6 ± 1,20, т.е. уменьшился на 40,9%. В группе сравнения соответственно 6,5 ± 1,25 (68%) (р< 0,05), Динамика средних значений показателей 1-ой (гипотимической), 2-ой (тревожной) и 3-й (соматической) групп симптомов в основной группе на 8 неделе терапии составили: показатель 1-й группы - 6,22 (уменьшился на 44,5%, р< 0,05); показатель 2-й группы - 3,63 (на 69,2%, р< 0,05); показатель 3-й группы - 6,4 (на 37,8%).

Методы исследования

Исследование проводилось с помошью традиционного клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и

статистического методов.

В качестве инструмента, объективирующего клиническую симптоматику депрессии, а также ее динамику использовалась шкала депрессии: Гамильтона для оценки депрессий HDRS - 21. Шкала заполнялась при первичном обследовании пациента на начальном этапе терапии (1-я неделя) и на этапе редукции симптоматики (8-я неделя). На каждого больного заполнялась карта регистрации (протокол), включавшая в себя общие сведения о больном, клинико-психопатологическую характеристику и шкалу депрессии Гамильтона (приложение).

Экспериментально - психологическое исследование проводилось с использованием методик СМИЛ, «Типы отношения к болезни» (ТОБОЛ) и опросника ИЖС (LSI) на начальном этапе терапии (1-я неделя) и этапе редукции симптоматики (8-я неделя).

Исследование структуры личности- проводилось при помощи методик СМИЛ, модифицированного варианта теста MMPI (Собчик Л.Н.). При интерпретации значения базисных шкал соблюдался целостный подход, оценивающий общую конфигурацию профиля в контексте соотношения шкал достоверности с высотой как ведущих пиков, так и контрастирующих понижений. Полученные данные дают основания для диагностики степени нарушения психической адаптации, а также состояния компенсаторных функций, направленных на снижение уровня дезадаптации..

Психологическая диагностика типов отношения к болезни проводилась при помощи методики «Типы отношения к болезни» (ТОБОЛ) (Вассерман Л. И. с соав., 1991). Обобщенный анализ профиля шкальных оценок проводился на основе объединения шкал типов

и

реагирования в 3 блока. В 1-й блок включались шкалы гармонического (Г), эргопатического (Р) и анозогнозического (3) типов реагирования, которые характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием, но отражающие разную направленность дезадаптивного поведения. 2-й блок- включает типы реагирования с интрапсихической направленностью: тревожный (Т), ипохондрический (И), меланхолический (М), апатический (А). 3-й блок содержит типы реагирования - с интерпсихической'направленностью - сензитивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д).

Исследование механизмов психологической.защиты проводилось в процессе психологической диагностики индекса, жизненного стиля с помощью опросника ИЖС (LSI) (Вассерман Л.И. с соав., 1999). Основные диагностические типы образованы характерными для них стилями защиты, имеющими в. своей основе механизмы подавления - - отрицание (А), вытеснение (В), регрессия (С), компенсация (Д), проекция (Е), замещение (F), интеллектуализация (G), реактивные образования (Н). Суммарная, оценка шкальных оценок отражает уровень выраженности защитных механизмов или степень напряженности защиты (СНЗ).

Интерпретация полученных данных производилась в соответствии с основными теоретическими, положениями психоэволюционной теории Р.Плутчика и. структурной теории личности Г.Келлермана. В аспекте психологии отношений. В.Н.Мясищева механизмы ПЗ понимаются как система адаптивных, как правило, неосознанных реакций, личности, направленных на защитное изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений. - когнитивного, эмоционального и поведенческого с целью ослабления их психотравмируюшего воздействия на больного.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных методов подсчета средних величин,

п

вычисления среднеквадратического отклонения, подсчета достоверности разности показателей. Достоверность различий между отдельными показателями в основной; и сравнительной группах определялась с помошью ^критерия Стьюдента. Взаимосвязь различных показателей выявлялась с помощью коэффициента корреляции. Все вычисления проводились с помошью пакета статистических программ «8ш181!са 5,0». Учитывались результаты, статистически значимые на уровне р< 0,05.

Основные результаты исследования и их обсуждение

В клинической структуре депрессии в основной группе обследованных доминировала относительно неглубокая аффективная патология легкой и умеренной тяжести (соответственно 36 (54,5%) и 25 (38%) больных), реже отмечался тяжелый эпизод без психотических симптомов (5 больных (7,5%)), что характерно для атипичных вариантов депрессии. Среднее значение суммарного бала по ИБЯ8 - 21 составило 26,4 ± 1,25 (в группе сравнения - 20,45 ± 1,8, р< 0,05). Дифференциальный анализ структуры депрессии в основной и сравнительной группах показал, что средние значения показателей 1-й (гипотимической) группы симптомов по ИБЯ8 - 21 имели достоверные различия только по 2-м показателям - суточный ритм и заторможенность (соответственно 1,5 и 0,5 и 1,0 и 0,25, р< 0,05). Различие суммарных значений показателей гипотимии и снижения активности (соответственно 10,0 и 5,95) не имели статистического значения, что подтверждает относительно не глубокий циклотимический уровень затяжных депрессивных расстройств в основной группе. На это указывает и сопоставление суммарных значений показателей по 2-й (тревожной) и 3-й (соматической) группе симптомов основной и сравнительной групп (соответственно 6,1 и 5,7 и 10,3 и 8,8). Достоверные различия были отмечены только по одному показателю 3-й группы - ранней инсомнии (1,4 и 0,5, р< 0,05).

Дифференциальный структурный анализ выявил ряд обших закономерностей в обеих группах - относительно неглубокий уровень и рудиментарность гипотимии, снижение активности при не выраженных нарушениях продуктивной деятельности, преобладание соматической и психической тревоги и соматопсихических расстройств.

Значительные различия между группами заключались в выраженном полиморфизме эндогенных аффективных расстройств - большом удельном весе гетерогенной симптоматики (фобий, сенестоипохондрических, деперсонализационных, соматоформных и панических расстройств). В структуре обсессивно-фобических расстройств (45 обследованных, 68,2%) ведущее место занимали ипохондрические фобии в форме диспсихофобии, танатофобии и суицидофобии. Панические расстройства (14 пациентов, 21,2%) отмечались, как правило, при нарастании тяжести обсессивно-фобических приступов или как соматизированные симптомы тревожной депрессии. Сенесто-ипохондрические расстройства (42 пациента, 63,5%) представлены преимущественно в подгруппах с ведущим тревожным и адинамическим компонентами. Деперсонализация (23 пациента, 38,3%) характеризовались относительно неглубокой выраженностью отчуждения. Соматоформные расстройства (20 пациентов, 30%) наблюдались в виде функциональных нарушений. висцерааьных систем - кардиологических, абдоминальных и цефалгических симптомах. В группе сравнения психогенные аффективные расстройства также достаточно часто сочетались с гетерогенной симптоматикой (17 пациентов, 70,5 %) в форме конверсивных расстройств, ипохондрических фобий и реже -деперсонализации.

Проблема полиморфизма эндогенных аффективных расстройств связана с взаимодействием биологической предрасположенности и социально-культуральных факторов. Современная диатезстрессовая теория объясняет возможность развития аффективных психозов генетически

обусловленным снижением толерантности нервно-психической организации индивида к воздействиям психогенных и соматогенных факторов (Коцюбинский А.П., 1999).

Влияние психогенных факторов, по нашим данным, предопределяло, как правило, начало заболевания, специфический характер клинической структуры и тенденцию к затяжному течению депрессивных расстройств у обследованных в основной группе. Патогенное значение имели острые (33,7%) и хронические (96,5%) психогенные воздействия или их сочетание. Достаточно часто отмечались сложные варианты хронических конфликтов, включающих наличие нарушений ряда системных отношений, например, супружеских и семейных, социальных перемен, любовных взаимоотношений и проблем экзистенциального порядка, материальных трудностей и заболеваний или смерти близких. При оценке степени патогенности психических факторов по силе воздействия, длительности, повторяемости, содержания и субъективного значения статистически значимых различий между основной и сравнительной группами не выявлено. Анализ социально-демографических показателей между группами, в частности, семейного положения (основного параметра, влияющего на качество жизни) также не выявил достоверных различий.

Одной из основных, причин затяжного течения эндогенных депрессий является влияние личностных механизмов. Для целостного понимания пациента, специфический, нозологический подход является одной из составных частей более общего интегративного подхода с позиции представлений о многоуровневой психической регуляции и важном значении влияния индивидуально-личностного фактора.

Предпринятое нами исследование специфики индивидуальности, преморбидной структуры личности больных основной и сравнительной групп при помощи опросника СМИЛ выявило ряд следующих данных. Результаты анализа профиля личности в основной группе на начальном

этапе терапии (1-я неделя) показали, что в суммарном профиле значительные повышения (выше 70Т) отмечены по шкалам 2 (Д-депрессия), 7 (Pt-психастения), I (Hs- ипохондрия) и шкале F (достоверность) (соответственно 90,2; 81,2; 85,2 и 71,3) (таблица №1).Высокое расположение профиля по отмеченным выше шкалам в сочетании с низкими оценками по шкале 9 (Ма-гипомания) (40,2) интерпретировалось как указание на преобладание характерологических признаков гипотимического, тревожно-мнительного и астено-невротического (ипохондрического) типов расстройств личности.

Отмеченные выше формы поведенческих тенденций являются первичными состояниями, развитие которых не связано с психическим заболеванием. Специфические расстройства личности предшествуют аффективным нарушениям, а при их возникновении отчетливо влияют на адаптационную функцию (Лакосин М.А., 1990; Нуллер Ю.Л., 1988; Tellenbach H., 1986; Kraus A., 1996).

Высокие показатели по отмеченным выше шкалам (2-й, 7-й и 1-й) определяют повышенную предрасположенность к формированию аффективных нарушений. Повышение показателей по 7-й (Pt-психастения) шкале в сочетании с умеренным повышением оценок по 8-й (Sc-шизоидность) свидетельствует о доминировании таких характеристик поведения, как выраженная сензитивность, сниженная общительность, повышенная зависимость и подчиняемость. Подъем по 1-й шкале (Hs-ипохондрия) вместе с повышением по 2-й и 7-й шкалам отражают выраженность соматоформных и ипохондрических расстройств. Эти показатели соответствуют и высокому значению по шкале достоверности F (71,3 Т), что характерно для ипохондрического поведения с гипернозогнозическим отношением к оценке тяжести своего состояния. Низкие оценки по шкалам 4 (Pd-психопатия) и 6 (Ра-паранойяльность) в сочетании с высоким расположением профиля по 7-й (Pt-психастения)

Таблица № 1. Средние значения Т- баллов по шкапам СМИЛ в основной и срппшпслыюй | рупиях.

Группа обследованных Шкалы СМИЛ

Ь Р К № 1-я 0 2-я Ну 3-я ра 4-я Ра 6-я Р1 7-Я Яс 8-я Ма 9-я

Основная группа

1 - недели терапии 34,6 71.3 45,4 85.2 90.2 52.1 40,3 52.2 81.2 70,7 40.2

8 - недели терапии 36,2 70,4 43.1 76,5 73.4 63,5 48,4 54.1 78.4 64,2 43.4

Сравнительная группа '

1 - нелеля терапии 41.8 76.7 48,5 78,4 84.4 72.2 60.1 58.3 70,5 60,3 44.3

в - нелеля терапии 46,3 58.4 44,3 64.3 60,3 64,2 54.4 48.5 60,4 51.5 52.1

Примечание : оценочные шкалы: Ь - шкала лжн, Р - шкала достоверности, К - шкапа коррекции. Клинические шкалы: 1-Ш (ипохондрия), 2-Э (депрессия), З-Ну (истерия), 4-Р(1 (психопатической девиации), б-Ра (паранойялыюсти),7-Р1 (психастении), 8-5с (шизоидности), 9-Ма (гипомании).

!К

(соответственно 40,3; 52,2 и 81,2 Т-баллов) отчетливо указывает на характерологические признаки гипотимического типа (повышенная идентификация с социальными нормами, высокая требовательность к себе, ответственность и добросовестность). Отмеченные признаки являются специфическими свойствами гиперномического поведения (ТеПепЪаеИ Н., 1996).

Средние значения т-баллов по шкалам СМИЛ в основной группе на этапе редукции симптоматики (8 неделя) значительно не изменились, а в высоко расположенных профилях (2-я, 7-я, 1-я и Б) оставались, как и на начальном этапе терапии, выше средненормативного уровня 70 Т (соответственно 73,4; 78,4; 76,5 и 70,4). Эти данные свидетельствуют о том, что формы поведения гипотимического, тревожно-мнительного и астенического (ипохондрического) типов имеют отчетливую тенденцию к устойчивости и являются диагностическим указанием на хронический характер поведения, нарушающего адаптацию личности в ситуации психического заболевания.

В группе сравнения средние показатели Т-баллов (по шкале 2 (Д-депрессия), 7 (РИ1Сихастения)и 1 (Ш- ипохондрия)) на начальном этапе терапии (1 неделя) также превышали уровни допустимой нормы и статистически не имели различия при сопоставлении с соответствующими показателями в основной группе (соответственно 84,4 и 90,2; 70,5 и 81,2; 78,4 и 85,2). Однако, в отличие от основной группы на этапе редукции симптоматики (8 неделя) отмеченные выше показатели располагались в пределах между 30-70 Т, что указывало на положительную динамику -редукцию депрессии, и, что особенно важно - на повышение уровня адаптационных возможностей.

Выявленные в результате исследования специфические характерологические признаки преморбидной структуры обследованных основной группы предопределяют снижение уровня толерантности

(повышенная уязвимость) к воздействию средовых влияний, прежде всего острых и хронических конфликтных ситуаций (33,7% и 95,6%). В связи с этим последние получали патогенное значение и в зависимости от динамики аффективных расстройств на предшествующему началу заболевания этапе выступали в качестве предрасполагающего и преципитирующего фактора, а на этапе формирования- структуры депрессии - патопластического и поддерживающего фактора патогенеза. Влияние частичной или полной социальной изоляции семьи, отсутствие эмоциональной поддержки и переживания одиночества придавали нарушениям семейного и социально-психологического статуса пациентов глубокий экзистенциальный характер. При сопоставлении типологии конфликтных ситуаций, соотношения острых и хронических психогений и основных факторов их патогенности между основной и сравнительной группами значительных различий выявлено не было. Достоверные различия отмечались лишь в частоте хронических конфликтных ситуаций, связанных с социальными переменами (30% и 13,2%, р< 0,05). Полученные данные подтверждают имеющиеся в литературе данные о снижении уровня компенсаторных механизмов регуляции под влиянием длительного и интенсивного стресса у лиц с тревожно-мнительным характером. Депрессия приобретает черты реактивной лабильности, в ее структуре преобладает вторичная ипохондрическая переработка соматических компонентов и выявляется тенденция к затяжному течению (Бондарь В.В., 1992; Краснов В.Н., 1982; Михайлова Е.С.,1990; Пелипас В.Е., Дмитриева Т.Б.,1986). Взаимодействие биологической предрасположенности, и стрессорных факторов в процессе онтогенеза положено в основу модели депрессиогенезиса - депрессия возникает при критическом уровне суммарного давления этих факторов (Рутц В, 1993; Spitz R.A., 1985).

Анализ корреляционных связей между клиническими параметрами и показателями средних оценок по шкалам профиля личности показал, что в

основной группе на начальном этапе (1 неделя) выявляется наличие положительных связей по шкапе депрессия с «гипотимией» (К<0,001), тенденция к положительной связи показателей по шкале психастения с «психической и соматической тревогой» (К<0,05) и показателей по шкале ипохондрия с «психической тревогой» и «ипохондрией» (К<0,05). На этапе редукции симптоматики (8 неделя) тенденция к положительной связи обнаружилась между показателями по шкале депрессия с «психической тревогой», по шкале психастения - с «психической тревогой» и «ипохондрией», по шкале ипохондрия - с «соматической тревогой» и «ипохондрией».

Психологическая диагностика типа отношения к болезни дает возможность дать оценку личностного смысла болезни. Значение болезни, включенное в мотивационную систему, может получить негативный смысл и способствовать нарушению функционирования адаптивных реакций (Тхвостов А.Ш., 1991).

Результаты психологической диагностики типа отношения к болезни при помощи тестовой методики ТОБОЛ в основной группе на начальном этапе терапии (1 неделя) позволили диагностировать смешанный тип отношения к болезни (ИМТ) (таблица № 2).

Обший анализ профиля. шкальных оценок показал наличие преимущественно дезадаптивных типов реагирования с отчетливой интрапсихической направленностью - ипохондрического (И), меланхолического (М) и тревожного (Т) типов (соответственно 33,4 ± 2,1; 32,6 ± 1,3 и 31,2 ± 1,7). На значительную выраженность нарушений адаптивного поведения указывает и наличие эгоцентрического (Я), сензитивного (С) и дисфорического (Д) компонентов, имеющих интерпсихическую направленность (18,2 ± 1,9; 14,6 ± 2,8 и 11,8 ± 2,1).

Таблица № 2. Средние значения показателей шкальных оценок опросника ТОБОЛ в основной и срапнительных 1руниах обследованных на начальном этапе (1-я неделя) терапии и этапе редукций симптоматики (8-я неделя).

Группы обследован- Типы отношения к болезни

Г Р 3 Т И н М А С Я 11 Д

ных

Основная

гргппя и-Г.*

1-е ксдсла

терапия 0 0.31*0.023 2.210.31 31.2±1.7 33.412.1 17.311.» 32.611.3 16.712.2 14.612.8 18.2И.9 6.711.4 11.812.1

(-> мелела

15.4*1.9 15.212.6* (.611.8 20.2±2,9 22.613.2** 13.512.4 17.411.9" 7.212.4* 19.812.7 15.511.4 3.211.1Г* 12.М4.8

Сраиипсльнаа Гр>ппп п-24

1-а ис.те.и

терапии 8.411.« 8.311.4 9.612.1 28.212.2 22.513.1 10.411.9 25.211.8 12.411.7 15.212.1 14.312.4 6.511.7 8.712.1

Л-* нслсла

терлмш 22.412.4'" 17.511.9'" 16.612.3 14.111,6"" ll.21l.4-" 17.612.4 8.111.6"' 9.311.9 13.412.3 17.811.9 8.212.1 14.111.8

Примечание: I) типы отношения к болезни: Г- гармонически!!, Р- эргопатическнй. 3- анозогнозическнй, Т- тревожный. И- нпохонлричеекнй. II-неврастенический. М- меланхолически«. А- апатический. С- сениггивный, Я- эгоцентрический. II- паранойяльный, Д- лнсфорнчсский 2) *- р<0,05 при сравнении показателей 1-й и 8-П недели терапии в основной группе

** - р<0,05 при сравнении показателей основной и сравнительной групп на 8-й недели терапии •**- р<0.05 при сравнении показателей сравнительной групп *••♦--р<0.1 присравненинпоказателей сравнотельной групп

Важно отметить, что соотношение между основными компонентами смешанного типа имеют согласованный характер.

Сравнение первичного (1 неделя) и повторного (8 неделя) профилей шкальных оценок в основной группе показало отсутствие выраженной динамики показателей П-го блока, прежде всего показателей ипохондрического (22,6 ± 3,2) и тревожного (20,2 ± 2,9) типов. Относительно выраженные изменения отмечались в динамике средних показателей 1-го блока - статистически достоверно повысился уровень значений шкал гармонического (15,4 ± 1,9) и эргопатического (15,2 ± 2,6) типов при отсутствии значительного повышения по шкале анозогнозического типа (8,6 ± 1,8). Показатели шкал Ш-го блока сохранили относительно высокие значения. - сензитивный и эгоцентрический тип имеют соответственно 19,8 ± 2,7 и .15,5 ± 1,4. Как можно видеть, повышение значений средних показателей шкал 1-го блока при отсутствии выраженной динамики снижения средних показателей шкал.Н-го и Ш-го блока не позволяют сделать вывод о формировании тенденции к адаптивному реагированию. Появление под влиянием терапии отдельных элементов адаптивного поведения (в отношении реальной оценки тяжести, продолжительности течения, исхода депрессии: и эффективности терапии) не оказывало существенного влияния на формирование адаптивного поведения. Субъективная оценка своего состояния в значительной мере определяется тревожно-ипохондрической направленностью реагирования, сочетанием активного сотрудничества с требованием новых методов терапии и постоянным, сомнением в их эффективности. Повышенная эгоцентричность свидетельствовала об отчетливых симбиотических тенденциях и что еще важнее - постоянной фиксации на негативной симптоматике при; частичном или полном игнорировании позитивных изменений. Повышенная сензитивность

выражалась в постоянных опасениях утраты своего семейного и соииально-трудового статуса.

В группе сравнения отмечались значительные изменения в динамике 1-го и 11-го блока шкал, что указывало на формирование адаптивных типов поведения. В 111-ем блоке не отмечено значительных изменений динамики средних показателей, что связано с относительным постоянством защитных психологических механизмов и указывает на повышение уровня социального функционирования.

Анализ корреляционных связей между клиническими параметрами и показателями значений типов отношения к болезни в основной группе показал, что сохранение высокого уровня расположения ведущих профилей связано с наличием положительных связей с такими наиболее значимыми клиническими предикторами, как «психическая и соматическая тревога» (К<0,001), «ипохондрия» (К<0,001) и тенденция к положительной связи с «астенией» (К<0,05), «сексуальной дисфункцией» (К<0,05), «дисфункцией ЖКТ» (К<0,05), «гипотимией» (К<0,05), «сниженной активностью» (К<0,05) и «сниженной самооценкой» (К<0,05).

Личностный смысл болезни тесно связан с психологическими защитными механизмами, направленными на снижение эмоционального напряжения (Ташлыков В.А., 1984; Ро1кшяп 8., 1984). Психологические защиты - устойчивые образования интрапсихической адаптации, обусловленные преимущественно биологическими факторами (Вид В.Ф., 1993).

Результаты сравнительного изучения структуры и выраженности механизмов психологической защиты (МПЗ) у обследованных основной и сравнительной групп показали, что на начальном этапе терапии (1 неделя) общей закономерностью обследованных основной группы является, во-первых, значительное снижение профиля МПЗ и, во-вторых, использование относительно узкого спектра напряженных типов ПЗ, что

указывает на низкий уровень адаптивного реагирования. Значительное снижение напряженности наблюдается преимущественно в двух полярных парах измеряемых механизмов ПЗ: «вытеснение-замещение» (0,91 ± 0,17, р<0,05 и 1,93 ± 0,26, р<0,1) и «отрицание-проекция» (1,13 ± 0,18, р<0,1, 0,9 ± 0,19, р<0,05) (таблица №3). На этапе редукции симптоматики (8 неделя) обшей характеристикой адаптивного реагирования является значительное ограничение спектра ПЗ с отчетливой тенденцией к повышенной напряженности «регрессии», «реактивные образования» и «отрицание» (8,43 ± 0,23; 7,43 ± 0,26 и 6,4 ± 0,28). Динамика напряженности защитных механизмов не достигает необходимого уровня для формирования адаптивного поведения. Выявленная тенденция показывает, что на уровне рефлексии происходит когнитивный анализ специфических изменений, связанных с нарушением витальных функций при эндогенной депрессии. Актуализация проблемной ситуации является, однако, ограниченной. Как мы считаем, в полной мере значение и смысл нарушений витальных функций (общего чувства, настроения и активности) не становится фактом сознания (понимание их значения ограничено определенным пределом -депрессивной алекситимией и негативным влиянием когнитивного компонента тревоги).

Депрессивная тенденция в отношении к болезни снижает степень напряженности таких защитных реакций, как «вытеснение», «компенсация» и «замещение» (0,91 ± 0,17, р<0,05, 1,01 ±0,23, р<0,05, 1,93+0,26). Поведенческая активность не имела, по существу, выраженной конструктивной направленности: в поведении выступали такие формы, как акты уничижения и покаяния, признание своей вины или, напротив, обвинения окружающих (частичное или полное принятие негативного значения «Я»). Низкая напряженность «компенсации» (2,7 ± 0,21) подтверждает отсутствие мотивации на преодоление низкой самооценки.

В сравнительной группе в качестве доминирующего типа выстлпают механизмы «вытеснения-замещения», «проекции», «интеллектуализации» и «компенсации», что указывает на значительно более широкий профиль ПЗ и высокий уровень адаптивного личностного реагирования. Показатель суммарной оценки - показатель степени напряженности (СИЗ) составил на начальном этапе (1-я неделя) в основной группе 19,84 и в группе сравнения - 39,66, на этапе редукции симптоматики (8-я неделя) - 40,04 и 50,28. Повышенная активность адаптивного реагирования является обшей закономерностью для обеих групп, но в основной группе используется более ограниченный спектр механизмов ПЗ.

Основные характеристики адаптивного поведения у обследованных основной группы на начальном этапе (1-я неделя) отчетливо соотносится с основными компонентами депрессивной структуры («чувство вины» (К<0,001), «сниженная самооценка» (К<0,001) и «гипотимия» (К<0,05)), а на этапе редукции симптоматики (8-я неделя) обнаруживается тенденция к положительной связи со «сниженной самооценкой» (К<0,05), «соматической тревогой» (К<0,05), «ипохондрией» (К<0,05) и факторами психологического порядка (повышение показателей напряженности» «отрицания» и «проекции»).

ВЫВОДЫ.

1.1 Нрушения индивидуально-личностных механизмов психической регуляции являются одним из важных факторов, формирующих тенденцию к затяжному течению депрессивных расстройств.

1.2 В снижении уровня адаптивного реагирования существенное значение принадлежит таким личностным параметрам, как преморбидные свойства личности, психологическая защита и внутренняя картина заболевания.

2.1. В преморбидной структуре личности преобладают характерологические признаки гипотимического, тревожно-мнительного и астено-невротического (ипохондрического) типов расстройств личности.

2.2 Отсутствие значительных изменений средних значений показателей гипотимических, тревожно-мнительных и ипохондрических форм поведения свидетельствует об устойчивых нарушениях характерологических структур отражающих отчетливое снижение адаптационных функций личности.

3.1. Основные характеристики личностного реагирования на фактор болезни при затяжных депрессивных расстройствах выражаются, во-первых, в смешанном типе , с преобладанием интрапсихической (ипохондрической, тревожной, меланхолической) и интерпсихической (сензитивной и эгоцентрической) направленности реакций. И, во-вторых, в отсутствии выраженной динамики снижения средних показателей доминирующих типологических реакций в процессе терапии.

3.2. Появление отдельных элементов адаптивного поведения относительно реальной оценки тяжести, продолжительности, возможного исхода депрессии и эффективности терапии, не оказывает существенного влияния на формирование адаптивной структуры отношения к болезни.

4.1.Общей характеристикой психологического защитного реагирования является значительное ограничение спектра психологических защит.

4.2.На начальном этапе терапии при низком уровне напряженности по всем показателям защитных типов поведения выраженное снижение отмечалось преимущественно в двух полярных парах «вытеснение-замещение» и «отрицание-проекция». На этапе редукции симптоматики характерны высокие показатели использования механизмов

психологических защит «регрессия», «реактивные образования» ив меньшей мере «отрицания» и «проекция», что, однако, не оказывало значительного влияния на общую тенденцию к использованию ограниченного спектра форм защитного поведения.

4.3.Основные характеристики адаптивного реагирования достаточно отчетливо соотносятся с динамикой клинических параметров депрессивной структуры.

4.4.Выявленные закономерности нарушений адаптивного поведения указывают на сниженную активность личностных механизмов, что обусловлено частичным или полным принятием новых свойств негативного значения «Я».

5.1. Динамика защитного реагирования определяется сложным взаимодействием факторов клинического (психопатологического) и психологического порядков на разных этапах терапии и в результате не достигает необходимого уровня для формирования адаптивного поведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о нарушении системы адаптивного реагирования имеют существенное значение для оценки влияния индивидуально-личностного фактора на формирование клинической структуры и динамики депрессивных расстройств

2. Применение психологической диагностики типов отношения к болезни (методика ТОБОЛ) и индекса жизненного стиля (опросник ИЖС) в клинической практике позволяет дополнить конкретным содержанием систему функциональной диагностики и дать более

точную оценку потенциального уровня адаптивных возможностей пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение психогенных факторов в патогенезе терапевтически резистентных затяжных депрессий.// Тезисы к дискуссионной российско-французской встрече психиатров. - Санкт-Петербург, 2000. -С.13-15.

2. Типология механизмов психологической защиты при терапевтически резистентных депрессиях.// Актуальные проблемы детской и подростковой психоневрологии. - Ижевск,2001.- С. 67-70.

3. К вопросу о психической адаптации при терапевтически резистентных затяжных депрессиях.// Психическое здоровье населения России. Новые проблемы и пути их решения.// Материалы конференции молодых психиатров России 2001г. - М., 2001. - С 20-21.

4. Затяжные и резистентные к терапии эндогенные депрессивные расстройства.// Современные проблемы психотерапии и реабилитации.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции 2001г. -Пенза., 2001.-С. 31-32

5. Влияние механизмов психологической зашиты на течение депрессивных расстройств и их резистентности к терапии.// Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины.// II конференция молодых ученых россии с международным участием 24-28 апреля 2001 г. - М., 2001. - С.37.

2У

6. Изучение механизмов психологической защиты при терапевтически резистентных затяжных депрессиях.// Проблемы и перспективы современной психиатрии. - Санкт-Петербург, 2002. - С.47-52.

Подписано в печать 6X^01/ Формат 60x84 Объем_гил._Тираж_экз._Заказ № _

400 «V

Типофафия ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

2-4401

Актуальность темы.

На современном этапе исследования эндогенных аффективных расстройств наиболее важное значение имеют ряд сложных вопросов, связанных с значительным повышением роли психосоциальных факторов в их патогенезе и, как следствие, значительным увеличением затяжных, атипичных и резистентных к терапии форм депрессий. По данным ВОЗ (1997) заболеваемость аффективными расстройствами составляет в общей популяции от 4,8 до 7,4% (Sartorius N, 1993, 1995). Показатели распространенности депрессий возрастают как среди лиц среднего возраста, так и в пожилом, детском и подростковом возрастах (Kielholz Р, 1982; Handerson A, Jorm A.F., 1997; Антропов Ю.Ф., 1999, Александровский Ю.А., 1996). Увеличивается распространение депрессий в общесоматической практике, что отражает общую тенденцию преобладания субклинических форм аффективных расстройств (Вертроградова О.П. с соавт., 1992; Kielholz Р., 1982).

Увеличение показателей распространенности депрессий сопровождается ростом числа больных с затяжными, атипичными и резистентными к терапии депрессиями. Согласно данным Р.Я.Вовина и Н.О.Аксеновой (1982) от 15 до 30% депрессивных расстройств характеризуются выраженным затяжным течением.

Для решения отмеченных выше проблемных вопросов на современном этапе исследований используется концептуальный подход с позиции структурного анализа, направленного на выявление внутренних связей между отдельными компонентами депрессий (Нуллер Ю.Л., 1981; Точилов В.А., 1994; А.Б.Смулевич с соавт., 1997). Структурный анализ позволил разработать клиническую модель депрессии с учетом позитивной и негативной эффективности, что дает возможность в значительно большей степени учитывать терапевтический эффект антидепрессивной терапии. Согласно этому подходу сопоставляются аффективные синдромы, отражающие уровень патологии в витальной, соматической и личностной сферах. К признакам позитивной эффективности относится тоска и тревога с витальными компонентами, интеллектуальное и двигательное торможение с утратой спонтанной активности и патологический циркадный ритм. Негативная аффективность выражается в таких признаках, как болезненное бесчувствие, явления моральной анестезии, депрессивная девитализация, апатия, дисфория (угрюмое брюзжание, ожесточенность с претензиями к окружающим и демонстративным поведением), ангедония. При доминировании негативного симптомокомплекса отмечают эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Мазо Г.Э., 1996).

Клинические характеристики затяжных и резистентных депрессий прежде всего связаны с полиморфизмом и атипичностью клинической картины, наличием гетерогенных по отношению к депрессии образований — обсессивно-фобических, сенестоипохондрических, деперсонализационных и бредовых расстройств. Клиническая типология резистентных депрессий традиционно рассматривается в зависимости от типа преобладающего аффекта - тревожные, тоскливые и адинамические депрессии, или от преобладания гетерономной симптоматики - анестетический, деперсонализационный, сенестоипохондрический, обсессивно-фобический варианты (Назарчук А.Т., 1980; Бовин Р.Я., Аксенова Н.О., 1982; Мазо Г.Э., 2000). В рамках существующих классификаций такие сложные состояния традиционно описывались как атипичные депрессии, охватывающие широкий спектр психопатологических состояний, различающихся как по клиническим симптомам, так и по патогенетическим механизмам (Точилов В.А., 1994; Сорреп А., 1967).

В последние 10-15 лет для решения проблемы гетерогенных (атипичных) депрессий используется также концептуальный подход с позиции коморбидности - выявление причинно-следственных корреляций, регулирующих внутренние взаимосвязи психопатологических симптомов. Анализ структуры депрессивных нарушений эндогенного уровня выявил наличие коморбидной связи с сенестоипохондрическими, обсессивно-фобическими и деперсонализационными проявлениями у каждого третьего пациента. Важно, что сложные депрессии с коморбидной симптоматикой резистентны к терапии трициклическими антидепрессантами и значительно в большей степени отмечается эффективность селективных серотонинэргических средств.

Значительное увеличение показателей затяжных и атипичных форм аффективной патологии, патоморфоз депрессивных расстройств, связан с рядом факторов. К ним относятся, например, высокий уровень их выявляемости в результате изменения концепции болезни и структуры психиатрической помощи, снижение толерантности по отношению к психическим нарушениям, широкое применение психотропных препаратов, изменение социально-средовых условий, повышение удельного веса соматизированных. симптомов депрессии и увеличение числа редуцированных (циклотимических) форм депрессий (Ануфриев А.К., 1978; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Сонник Г.Т., Милявский В.М., S., 1990). А.Б.Смулевич с соавторами (1997) отмечают, что для циклотимии предпочтительными являются витальный, анестетический и апатический типы депрессии, причем из них не менее 40% составляют атипичные формы с соматоформными расстройствами («соматические эквиваленты депрессий» по Glatzel I., 1973). При маскированных циркулярных депрессиях с завершенными симптомокомплексами с наибольшей частотой встречаются обсессиво-компульсивные, тревожно-фобические и истериформные расстройства. В последнем случае поведение больных объясняют как уход в себя, стремление иметь выгоду от болезни (Kraus А.,1996).

Изучение проблемы полиморфизма эндогенных психических расстройств показало, что в значительной мере это является результатом взаимодействия между биологической предрасположенностью и средовыми, социально-культуральными факторами (Жариков М.Н., 1990;).

Одной из основных тенденций развития клинической психиатрии на современном этапе является социально-реабилитационное направление, основанное на следующих принципах:

1) обращение к личности пациента,

2) единство биологических и психосоциальных воздействий,

3) восстановление личного и социального статуса больного (Кабанов М.М, 1998).

Интегративный подход с позиции психосоциально-биологического понимания психики позволяет учитывать взаимоотношения между психическими расстройствами и социальными характеристиками при разработке профилактических, лечебных и реабилитационных программ. Концептуальная биопсихосоциальная модель основана на представлениях о трех уровнях психической регуляции - биологическом, индивидуально-личностном и личностно-средовом (Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Коцюбинский А.П., 2000, Freedman A.M., 1995).

Показано, в частности, значение негативных стереотипных представлений об отсутствии прав, низком уровне интеллекта, никчемности, зависимости от помощи других для формирования социальной отгороженности и нарастании социальной дезадаптации психически больных (Doherty E.G., 1975). Формируется патологический механизм «бегства в болезнь», что требует стимуляции активности пациента по преодолению конфликтной ситуации (Новак Н.,1999). Негативное отношение (стигматизация) общества к психическим больным приводит к нарушению семейных взаимоотношений; социальной изоляции семьи, ее ориентации на лекарственную терапию (Скорик А.И., 1994; Wolff G., Pathare S., Т., 1996).

Исследование роли социальных факторов следует проводить с учетом специфики индивидуальности (Merton R.,1938). Значительный интерес представляет выделение «меланхолического типа», предпочтительного для депрессий (Tellenbach Н., 1986). Новая модель личности больных эндогенным аффективным психозом рассматривается в трех аспектах - а) гиперномического поведения с ориентацией на социальные нормативные ожидания, б) непереносимости двойственности с латентной агрессией и в) концепции сохранения ролевой идентичности (Kraus А., 1996).

Предикторами затяжного течения депрессий являются преморбидные особенности личности в виде реактивной лабильности, тревожной мнительности и склонности к формированию навязчивостей (Дмитриев А.С.,

1989). При циклотимии с соматоформными расстройствами преобладают акцентуированные черты меланхолического и маниакального типа, тревожная мнительность, сенситивность, сенесто-шизоидные черты (Лисицина М.А.,

1990). При затяжном течении отмечено формирование ипохондрии (Лакосина М.А., 1990).

Для решения психотерапевтических задач и вовлечения больного в процесс восстановительного лечения рассматривается проблема личностного смысла болезни, значения для субъекта объективных обстоятельств болезни по отношению к мотивам его деятельности, включение болезни в мотивационную систему (Тхвостов А.Ш., 1991). Личностный смысл болезни выступает в качестве важной подсистемы регуляции поведения пациента при формировании адаптивных реакций и конструктивных форм активности (Вассерман Л.И. с соавт., 1998).

Личностный смысл болезни связан с психологическими защитными механизмами, возникающими в ответ на болезнь. Психологические механизмы направлены на приспособление к сложным ситуациям, определяют индивидуальные характеристики защитносовладающего поведения (Карвасарский Б.Д., 1990; Folkman S.,1984).

Биопсихосоциальная модель эндогенного заболевания предполагает, что симптом является следствием церебральной патологии, а психологические процессы выполняют в основном патопластическую функцию. Основная задача психотерапии эндогенных депрессий состоит в терапевтическом взаимодействии врача с больным для преодоления дезадаптирующих типов поведения и обучения конструктивным приемам при решении проблемных ситуаций (Fischer W., 1990). Общая тенденция терапии - достижение наиболее полного понимания своего состояния, своих мотивов и стремлений.

Изложенное выше обусловливает актуальность исследования влияния психосоциальных факторов на структуру и динамику эндогенных депрессий, повышение эффективности терапии и социальной реадаптации.

Цель и задачи исследования.

Основная цель настоящей работы - показать значение индивидуально-личностных факторов в процессах адаптивной регуляции при затяжном течении депрессивных расстройств.

В соответствии с целью были определены следующие задачи:

1) Изучить характерологические свойства и поведенческие тенденции преморбидной структуры личности больных (их влияние на структуру и динамику депрессивных расстройств).

2) Исследовать типологию и соотношения острых и хронических форм конфликтных ситуаций.

3) Определить тип отношения к болезни и его влияние на формирование адаптивного поведения.

4) Оценить структуру и выраженность механизмов преодоления болезни (психологических защит) в динамике защитного личностного реагирования.

5) Провести анализ связей между показателями адаптивного реагирования и структурными компонентами депрессий.

Научная новизна.

Научная новизна проведенного исследования состоит в получении новых данных, показывающих .значение индивидуально-личностного фактора в формировании тенденции к затяжному течению депрессивных расстройств.

На основании изучения индивидуально-личностных механизмов адаптивного реагирования были выявлены специфические типологические характеристики расстройств личности и дезадаптивной структуры отношения к болезни, выделены показатели снижения напряженности и ограничения спектра психологических защит. Установлено, что основные характеристики адаптивного реагирования соотносятся с динамикой клинических параметров депрессивной структуры. Выявленные закономерности нарушений адаптивного поведения указывают на сниженную активность механизмов личностного реагирования, что обусловливает их влияние на течение депрессивных расстройств.

Научно-практическое значение работы.

Научно-практическое значение работы составляют полученные данные об устойчивом характере и относительной специфичности поведенческих реакций личности, основных характеристиках нарушений системы психологической адаптации. Выявленные показатели типологических вариантов личностного реагирования на болезнь и дезадаптивных форм психологических защит могут стать основанием для разработки общих принципов психотерапии и использоваться в комплексной терапии на всех этапах лечения депрессивных расстройств для повышения уровня адаптивного функционирования индивидуально-личностных механизмов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Одним из важных факторов, формирующих тенденцию к затяжному течению депрессивных расстройств, является нарушение индивидуально-личностных механизмов адаптивного реагирования.

2. Нарушения адаптивных функций связано с такими личностными параметрами, как преморбидные свойства, психологическая защита и внутренняя картина болезни.

3. Нарушения характерологической структуры выражаются в преобладании признаков гипотимического, тревожно-мнительного и ипохондрического типов расстройств личности.

4. В структуре отношения к болезни преобладает смешанный тип дезадаптивного реагирования с преимущественно интрапсихической (ипохондрический, тревожный, меланхолический) и интерпсихической (сензитивный и эгоцентрический) направленностью.

5. Общей характеристикой психологического защитного реагирования является значительное ограничение спектра психологических защит с преимущественным использованием дезадаптивных типов поведения («регрессии», «реактивных образований» и «отрицания»),

6. Динамика защитного реагирования определяется " сложным взаимодействием психопатологических и психологических факторов.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты исследования диссертационной работы используются в повседневной клинической практике ряда психиатрических отделений (Психиатрическая больница № 3 им И.И. Скворцова-Степанова) и дневных стационаров (дневной стационар психиатрической больницы № 3 им И.И. Скворцова-Степанова, дневной стационар ПНД № 5, дневной стационар ПНД №7).

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на:

- заседании кафедры психиатрии Санкт-петербургской Педиатрической Медицинской Академии

- научно-практической конференции посвященной вопросам современной психиатрии проводимой в дневном стационаре Городской психиатрической больнице №3 им. И.И.Скворцова-Степанова

- дискуссионной российско-французской встрече психиатров

- Всероссийской научно-практической конференции в г.Пенза

- конференции молодых психиатров России в Москве

- II конференции молодых ученых России с международным участием в Москве

Публикации.

По теме диссертации было опубликовано шесть печатных работ. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, включающих описание материалов и методов исследования, полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 165 страницах компьютерным текстом. Список литературы включает 227 источников (123 на русском и 104 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 11 таблицами, 10 рисунками и 4 диаграммами.

Выводы.

1.1 Нарушения индивидуально-личностных механизмов психической регуляции являются одним из важных факторов, формирующих тенденцию к затяжному течению депрессивных расстройств.

1.2 В снижении уровня адаптивного реагирования существенное значение принадлежит таким личностным параметрам, как преморбидные свойства личности, психологическая защита и внутренняя картина заболевания.

2.1. В преморбидной структуре личности преобладают характерологические признаки гипотимического, тревожно-мнительного и астено-невротического (ипохондрического) типов расстройств личности.

2.2 Отсутствие значительных изменений средних значений показателей гипотимических, тревожно-мнительных и ипохондрических форм поведения свидетельствует об устойчивых нарушениях характерологических структур отражающих отчетливое снижение адаптационных функций личности.

3.1. Основные характеристики личностного реагирования на фактор болезни при затяжных депрессивных расстройствах выражаются, во- первых, в смешанном типе, с преобладанием интрапсихической (ипохондрической, тревожной, меланхолической) и интерпсихической (сензитивной и эгоцентрической) направленности реакций и, во-вторых, в отсутствии выраженной динамики снижения средних показателей доминирующих типологических реакций в процессе терапии.

3.2. Появление отдельных элементов адаптивного поведения в отношении реальной оценки тяжести, продолжительности, возможного исхода депрессии и эффективности терапии, не оказывает существенного влияния на формирование адаптивной структуры отношения к болезни.

4.1. Общей характеристикой психологического защитного реагирования является значительное ограничение спектра психологических защит.

4.2. На начальном этапе терапии при низком уровне напряженности по всем показателям защитных типов поведения выраженное снижение отмечалось преимущественно в двух полярных парах «вытеснение-замещение» и «отрицание-проекция». На этапе редукции симптоматики характерны высокие показатели использования механизмов психологических защит «регрессия», «реактивные образования» и, в меньшей мере, - «отрицания» и «проекция», что, однако, не оказывало значительного влияния на общую тенденцию к использованию ограниченного спектра форм защитного поведения. .

4.3. Основные характеристики адаптивного реагирования достаточно отчетливо соотносятся с динамикой клинических параметров депрессивной структуры.

4.4. Выявленные закономерности нарушений адаптивного поведения указывают на сниженную активность личностных механизмов, что обусловлено частичным или полным принятием новых свойств негативного значения «Я».

5.1. Динамика защитного реагирования определяется сложным взаимодействием факторов клинического (психопатологического) и психологического порядков на разных этапах терапии и в результате не достигает необходимого уровня для формирования адаптивного поведения.

Практические рекомендации.

1. Полученные данные о нарушении системы адаптивного реагирования имеют существенное значение для оценки влияния индивидуально-личностного фактора на формирование клинической структуры и динамики депрессивных расстройств

2. Применение психологической диагностики типов отношения к болезни (методика ТОБОЛ) и индекса жизненного стиля (опросник ИЖС) в клинической практике позволяет дополнить конкретным содержанием систему функциональной диагностики и дать более точную оценку потенциального уровня адаптивных возможностей пациентов.