Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические варинаты депрессивного симптомокомплекса в структуре психогенных расстройств у военнослужащих

)0 ь! .. ■ •• ' • • ^

На правах рукописи

АЙТКУЛОВ Данияр Даулетяров1гч

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДЕПРЕССИВНОГО СИМПТОМОКОМПЛЕКСА В СТРУКТУРЕ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Литвинцев C.B.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Сметанников П.Г., доктор медицинских наук профессор Точилов В. А.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский психоневрологический научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева.

_часов на заседании диссертационного совета Д.106.03.10 при

Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Защита диссертации состоится «__»

1999 г. в

Автореферат разослан «__»

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

C.B. Литвинцев

дарственная ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

иблг.отека 1999

Актуальность исследования депрессивного симптомокомплекса в структуре психогенных расстройств определяется их высокой распространенностью, выраженностью, разнообразием проявлений и диагностической сложностью. По данным ВОЗ, депрессиями страдает около 5% населения земного шара, при этом многими авторами подчеркивается большая роль в их возникновении стрессовых факторов (Berger Ph., 1978; Kielholz P., Poldinger W„ Adams C„ 1982; Летинен В., 1983; Вергоградова О. П., 1984; Александровский Ю. А., 1993; Coryell W. et al., 1988; Weissman M. et al., 1988), что связано с расширением спектра психогенных воздействий, обусловленным социально-политической нестабильностью, ростом безработицы, резким снижением уровня жизни широких слоев населения, обострением межнациональных проблем, возникнове1гаем локальных вооруженных конфликтов, ломкой устоявшихся жизненных стереотипов и т. д. (Александровский Ю. А., 1992; Литвинцев С. В. с соавт., 1995; Ким Л. В. с соавт., 1996; Пивень Б. Н., Голдобина О. А., 1997; Уразов С. X., Доровских И. В., 1998).

Поскольку депрессивные расстройства представляют одну из наиболее распространенных и универсальных форм реактивных состояний (Обухов С. Г. 1987; Бриченко В. С., Красик Е. Д., Семке В. Я., 1987; Качина Т. П., Мас-лова А. Ф., 1988), комплексное исследование их клинических особенностей и патогенеза является перспективным и актуальным (Сметанников П. Г., 1979; Морозов Г. В., 1983; Козидубова В. М„ 1992; Изнак А. Ф., 1997).

Вместе с тем сведения в литературе о клинических особенностях депрессивного симптомокомплекса в структуре психогенных расстройств либо незначительны, либо противоречивы. Существуют определенные разногласия в описаниях корреляций депрессий с полом, возрастом, социальным по-

ложением, нозологической принадлежностью., прем орби дно-личностным и особенностями и другими факторами (Кудрявцев И. А., 1978; 1988; Фелин-ская Н. И., 1980; Blacker С. V. R„ Clare A. W., 1988; Дмитриева Т. Б., 1990).

Депрессивные расстройства занимают одно из ведущих мест в структуре психогенных расстройств у военнослужащих (в 30% и более случаев) как в мирное, так и в военное время (Литвинцев С. В., 1990; Курпатов В. И., Иутин В. Г., 1995; Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., Снедков Е. В., 1997; Кузнецов А. А., Киреев О. В., Лядов В. Р., 1998). При этом недостаточно изученными остаются структура, клинические особенности, течение депрессивных проявлений у военнослужащих с психогенными расстройствами; мало изучена их зависимость от преморбидно-личностных черт и других психопатологических феноменов. Поэтому возникает необходимость выделения клинических вариантов депрессивного симптомокомплекса в структуре психогенных расстройств у военнослужащих с целью выработки адекватной терапевтической тактики, научно обоснованного прогноза и соответствующих реабилитационных мероприятий (Соседко Ю. И., Пустовалов Л. В., 1995; Игнаткин В. Н., Казаков К. П., 1995; Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., Шамрей В. К., Снедков Е. В., 1995; Витол Г. Ф., Снедков Е. В., Фастовцов Г. А., 1998). Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи исследования.

Цель работы. Целью работы явилось изучение клинико-психопа-тологических особенностей депрессивных состояний у военнослужащих с психогенными расстройствами.

Задачи исследования:

1. Выделить и описать клинические варианты депрессивного симптомокомплекса у военнослужащих с психогенными расстройствами.

2. Проанализировать характер влияния на структуру депрессивных расстройств преморбидно-личностных особенностей, нозологической принадлежности, специфики психотравмирующих факторов военной службы.

3. Оценить степень выраженности клинических проявлений при основных вариантах депрессивного симптомокомплекса.

4. Изучить особенности течения депрессивных проявлений у военнослужащих с психогенными расстройствами.

Научная новизна и практическая значимость работы.

Проведенное комплексное исследование структуры и клинических проявлений депрессивных нарушений у военнослужащих с психогенными расстройствами позволило выделить и описать клинические варианты депрессивного симптомокомплекса, установить зависимость клинического оформления депрессивных расстройств от специфических психотравмирующих факторов и преморбидно-личностных особенностей военнослужащих, использовать прогностически значимые признаки депрессивных расстройств у военнослужащих в дифференциально-диагностической работе.

В процессе проведенной работы показана необходимость использования, наряду с клннико-психопатологическим, квантифицированных методов исследования для более полной оценки депрессивного состояния при психогенных расстройствах, позволяющей проводить не только качественную, но и количественную оценку депрессивного состояния.

Разработаны предложения по ранней диагностике и своевременному лечению психогенных заболеваний с депрессивными расстройствами с целью профилактики дезадаптации к условиям военной службы, суицидального риска, а также перехода депрессивных расстройств в затяжные и трудно курабельные формы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психопатологическая картина депрессивного симптомокомплекса представлена следующими клиническими вариантами: астено-депрес-сивный, истеро-депрессивный, тревожно-депрессивный, депрессивный, депрессивно-ипохондрический.

2. Среди факторов, влияющих па формирование структуры депрессивного симптомокомплекса у военнослужащих с психогенными расстройствами, основное значение приобретают специфические психотравмируюицие факторы и преморбидно-личностные особенности.

3. Степень выраженности и тип течения депрессивного симптомокомплекса определяется особенностями взаимоотношения собственно депрессивного компонента с астеническими, истерическими, тревожными и ипохондрическими включениями в его структуре.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры психиатрии Военно-медицинской академии в 1997-1999 гг., Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы пограничной психиатрии" (Санкт-Петербург, 1998), научной конференции молодых ученых Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998).

По теме диссертационного исследования опубликованы 3 работы. Материалы исследования использованы при составлении отчетов по плановым темам НИР.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 195 источников (122 отечественных и 73 иностранных), и 10 приложений. Работа изложена на 125 страницах, иллюстрирована 16 таблицами, 2 рисунками и 9 наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материалы диссертации основаны на изучении 149 военнослужащих с различными психогенными расстройствами, госпитализированных в клинику психиатрии Военно-медицинской академии и психиатрическое отделение 442 Окружного военного клинического госпиталя. Для решения поставленных задач обследованы военнослужащие мужского пола в возрасте 18-45 лет. Все обследованные в зависимости от сроков и специфики прохождения службы в Вооруженных Силах были разделены на три группы: группа А -военнослужащие срочной службы (38,6%) и курсанты военных учебных заведений (8,7%), средний возраст - 21,6+3,4 лет; группа Б - прапорщики и военнослужащие младшего офицерского состава (18,8%), средний возраст -28,4+4,5 лет; группа В - военнослужащие старшего офицерского состава (34,9%), средний возраст - 40,5±5,2 лет. Основным критерием разделения на указанные группы явился различный характер специфических психотравми-ругощих факторов.

Из числа обследованных большую часть пациентов составили военнослужащие с невротическими состояниями (75,8%), среди которых у 79 (53,0%) диагностирована неврастения; у 34 (22,8%) - истерический невроз. Военнослужащие с неврозом навязчивых состояний среди обследованных больных в нашем исследовании не встречались. В редких случаях представлены военнослужащие с реактивными психозами, среди которых у 7 (4,7%) диагностирована реактивная депрессия, у 1 (0,7%) - реакпгвный психоз с депрессивно-ипохондрическими проявлениями.

Основным методом изучения психического состояния обследованных явился клинико-психопатологический, для стандартизации результатов которого использовались квантифицированные шкалы регистрации и оценки

степени выраженности депрессивных симптомов (самооценочная шкала депрессии Зунга, шкала Гамильтона для оценки депрессий).

Для выявления преморбадно-личностных особенностей применялись общепринятые психодиагностические методики (патохарактерологический диагностический опросник - для военнослужащих в возрасте 18-25 лет и опросник Шмишека - для военнослужащих в возрасте 26-45 лет). Кроме того, всем пациентам проводился комплекс общих клинических и биохимических исследований крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и черепа, а также электрофизиологические исследования (ЭКГ, ЭЭГ). В необходимых случаях (7,4%) в дополнение к основным методам исследования для уточнения сопутствующей патологии проводилось обследование терапевтом и невропатологом.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с помощью пакетов прикладных программ на ЭВМ с использованием непараметрических методов и оценкой значимости статистических различий по критерию у\

Результаты исследования:

Проведенное клиническое исследование показало, что с учетом специфики военной службы в структуре психогенных расстройств у военнослужащих можно выделить следующие клинические варианты депрессивного симптомокомплекса: астено-депрессивный (39,6%), истеро-депрессивный (22,1%), тревожно-депрессивный (16,8%), депрессивный (14,1%), депрессивно-ипохондрический (7,4%).

Астено-депрессивный вариант характеризовался преобладанием вялости, слабости, раздражительности. Свое настроение пациенты описывали как печальное, угнетенное. Отмечалось грустное выражение лица, понурая поза, безразличная мимика, побледнение кожных покровов. Больные жаловались на головные боли, головокружение, снижение аппетита, неприятные

ощущения в области сердца. Типичными являлись нарушения сна, особенно в первую половину ночи; сон становился поверхностным, не приносил ощущения отдыха, больные испытывали сонливость в дневное время.

Для истеро-депрессивного варианта было характерно сочетание сниженного, подавленного настроения с демонстративностью поведения. Больные были слезливы, иногда плакали, рыдали, стремились драматизировать психотравмирующую ситуацию, высказывали множество жалоб и претензий в адрес медицинского персонала., часто обвиняли окружающих в своих неприятностях. Отличались склонностью к постоянной раздражительности, пессимистической оценке собственных перспектив.

Тревожно-депрессивный вариант характеризовался проявлениями чувства тоски и тревоги или страха. Больные испытывали внутреннее волнение, напряжение, они с трудом могли сосредоточиться на какой-либо деятельности, целиком были поглощены тревожными мыслями о будущем. Отмечались повышенная возбудимость и аффективная неустойчивость. Для многих характерным являлось затрудненное засыпание, беспокойный сон с кошмарными сновидениями. У больных этой группы часто отмечались суицидальные мысли и тенденции.

При собственно депрессивном варианте клиническое содержание сим-птомокомплекса определялось характерной триадой (подавленным настроением, замедлением темпа мышления и двигательно-волевой заторможенностью), без сопутствующих психопатологических наслоений. Ведущим симптомом данной группы больных являлся аффект тоски, грусти. Психотрав-мирующие переживания актуализировались в вечернее время, при этом отмечалось затруднешюе засыпание, поверхностный сои с частыми пробуждениями и тематически окрашенными сновидениями.

Для депрессивно-ипохондрического варианта была характерна постепенно нарастающая клиническая симптоматика. У больных преобладал а*

тоскливый аффект, ипохондрические идеи появлялись спустя некоторое время после психотравмиругошего воздействия, отражали ситуационные моменты и строились, чаше всего, на реально существующей соматической патологии. Сопутствующие сомато-вегетативные проявления (отсутствие аппетита, тахикардия, слабость, бледность кожных покровов, нарушения сна) усиливали у больных тревожные опасения, а также способствовали отчетливой фиксации на своем соматическом состоянии с уходом в болезнь.

В формировании структуры клинических вариантов депрессивного симптомокомплекса основное значение имели специфические психотравми-рующие факторы (неуставные взаимоотношения, ссмейно-бытовая неустроенность и отсутствие перспектив служебного роста и др.) и преморбидно-личностные.особенност и военнослужащих.

Психотравмирующие факторы существенно отличались (по характеру, выраженности, длительности) среди различных категорий военнослужащих. Так, для военнослужащих срочной службы ведущими являлись неуставные формы взаимоотношений; для курсантов - отсутствие поддержки сверстников, потеря уважения; для военнослужащих младшего офицерского состава -семейно-бытовая неустроенность, потеря престижа службы в армии; для старших офицеров - отсутствие перспектив служебного роста. При астено-депрессивном, истеро-депрессивном и депрессивно-ипохондрическом вариантах преобладали хронические, умеренно выраженные, а при тревожно-депрессивном и депрессивном вариантах - острые, выраженные психотравмирующие воздействия.

Своеобразие развития клинических проявлений депрессивного симптомокомплекса в большинстве случаев определялось наличием у военнослужащих акцентуированных преморбидно-личностных черт (65%), при этом чаще всего выявлялись эмоционально-лабильные (12,8%), психастенические (12,0%) и истероидные (11,4%).

При эмоционально-лабильном прсморбидном типе перепады настроения у больных происходили от ничтожного повода и в основном зависели от внешних ситуаций. Ведущим фоном настроения определялись общее самочувствие, работоспособность. Также больные тяжело переживали неприятности, в анамнезе отмечались склонность к невротическим реакциям. Они отличались синтонностью и постоянной потребностью в эмоциональных контактах.

При психастеническом типе преморбидно-личностных особенностей с детства отмечались черты невротичности в виде энуреза, детских страхов, кошмарных сновидений с ночными пробуждениями, с чертами астенично-сти, эмоциональной и вегетативной лабильности, быстрой психической ис-тощаемости. В пубертатном периоде отмечались застенчивость, неуверенность, склонность к навязчивостям. С возрастом нарастали нерешительность, склонность к сомнениям, тревожной мнительности. Также больные были склонны к постоянному самоанализу, самокопанию.

Лица с истероидным преморбидным типом личности с детства характеризовались легко возникающей возбудимостью, капризностью, обидчивостью, склонностью к лживости, чрезмерной драматизации событий, в том числе к демонстративным суицидальным попыткам. В целом., такие лица отличались неспособностью к длительному волевому напряжению, эгоцентризмом, высоким уровнем притязаний.

В зависимости от превалирования в структуре типов акцентуаций возбудимых (истероидные, демонстративные, возбудимые), тормозимых (психастенические, педантичные, застревающие, тревожные, неустойчивые, ас-тено-невротические, сенситивные, конформные, шизоидные), циклоидных (лабильно-циклоидные, эмотивно-лабильные, дистимические, экзальтированные, циклотимные, гипертимные) черт выделены больные с преоблада-

нием возбудимых (15,4%), тормозимых (32,2%) и циклоидных (17,4%) пре-морбидно-личностных особенностей.

При этом выявлена зависимость структур ы депрессивного симптомо-комплекса от преобладающего типа иреморбидно-личностных особенностей. Так, астено-депрессивный (20,1%), тревожно-депрессивный (4,7%) и депрессивно-ипохондрический (4,0%) варианты преимущественно выявлялись у больных с преобладанием тормозимых, истеро-депрессивный (11,4%) - у больных с преобладанием возбудимых, депрессивный (6,7%) - у больных с преобладанием циклоидных преморбидно-личностных особенностей.

При исследовании степени выраженности клинических проявлений применение, наряду с клинико-психопатологическим, квантифицированного метода исследования дало возможность проьести дифференцированную оценку выделенных клинических вариантов депрессивного симптомоком-плекса, а также дать не только качественную, но и количественную оценку степени выраженности преобладающих в их структуре признаков. Применение шкалы Зунга на этапе предварительного обследования способствовало выявлению и предварительной (субъективной) оценке степени выраженности депрессивной симптоматики. В последующем проводилась объективная оценка выраженности депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона. Так, по шкале Зунга легкая степень выраженности депрессивных расстройств отмечалась у 33,6%, умеренная - у 48,3%, выраженная степень - у 18,1% обследованных, а по шкале Гамильтона легкая степень выраженности депрессивных расстройств выявлена у 49,7% больных, умеренно выражен-• ная - у 36,2%, тяжелая - у 14,1% обследованных военнослужащих.

Таким образом, сочетание клинико-психопатологической оценки выраженности депрессивной симптоматики со стандартизацией по шкале Гамильтона позволило выделить легко выраженную, умеренно выраженную и тяжелую степени депрессивных расстройств.

Легко выраженная степень депрессивного симптомокомплекса (средний балл по шкале Гамильтона - 12±3.) проявлялась подавленностью, слезливостью, угнетенностью, которые носили неустойчивый характер. Больные делились своими переживаниями, искали помощи, понимания, сочувствия. Отмечалось ухудшение состояния во второй половине дня, к вечеру снижалось настроение, засыпали с трудом, сон был поверхностный, не освежающий. Колебания настроения сопровождались переживаниями психотравми-рующей ситуации, тенденцией к обвинению окружающих, раздражительностью, вегетативными расстройствами.

При умеренно выраженной степени депрессивного симптомокомплекса (средний балл по шкале Гамильтона - 19+2) объективно определяемое устойчивое сниженное настроение сочеталось с тревожными и ипохондрическими расстройствами. Периодически наблюдались сверхценные переживания психотравмирующей ситуации, психомоторная заторможенность. В вечернее время усиливалась тревога, возникали чувство безысходности, суи-1шдальные мысли. Отмечались снижение массы тела, ухудшение аппетита, вегетативно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства. Сон был, поверхностным, тревожным, с кошмарными сновидениями.

Тяжелая степень депрессивного симптомокомплекса (средний балл по шкале Гамильтона - 31±4) проявлялась стойким подавленным аффектом, психомоторной заторможенностью или ажитацией, суицидальными мыслями и поступками. Идеи самообвинения и самоуничижения носили сверхценный, стабильный характер к были связаны с доминирующими психотравми-рующими событиями. В некоторых случаях депрессивная симптоматика выходила на первый план, вытесняя психотравмируюшие переживания, и на поперечном срезе ничем не отличалась от эндогенной депрессии.

В итоге по степени выраженности выделенные клинические варианты депрессивного симптомокомплекса имели различную представленность: ас-

тено-депрессивный вариант преимущественно характеризовался легкой (31,0%); истеро-депрессивный - легкой и умеренной (соответственно: 12,7% и 9,4%); тревожно-депрессивный - умеренной (8,4%); депрессивный - умеренной и тяжелой (соответственно: 7,4% и 6,7%) степенью выраженности депрессивных расстройств.

Клиника депрессивных нарушений при психогенных расстройствах, наряду со специфическими психотравмирующими факторами, преморбидно-личностными особенностями и степенью выраженности, определялась особенностями течения. Длительность существования депрессивных проявлений в клинической картине психогенных расстройств от двух недель до трех месяцев (либо более трех) месяцев характеризовала, соответственно, ост-рый/подострый или затяжной тип течения депрессивных проявлений. В целом, острый/подострый тип течения наблюдался в 40,9% случаев, затяжной тип течения в 59,1% случаев.

Выделенные клинические варианты депрессивного симптомокомплек-са у военнослужащих распределились по типу течения следующим образом: при астено-депрессивном варианте в 7,4 % случаев отмечался острый/подострый и в 32,2% случаев - затяжной тип течения; при истеро-депрессивном в 12,7% случаев - острый/подострый и в 9,4% случаев - затяжной тип течения; при тревожно-депрессивном в 14,1% случаев - острый/подострый и в 2,7% случаев - затяжной тип течения; при депрессивном в 6,7% случаев - острый/подострый и в 7,4% случаев - затяжной тип течения; при депрессивно-ипохондрическом во всех случаях отмечался затяжной тип течения.

В результате проведенного исследования выявлено, что особенности течения депрессивного симптомокомплекса при психогенных расстройствах определяются его клиническим вариантом. Так, в частности, при тревожно-депрессивном варианте (14,1%) преобладал в основном острый/подострый

тип течения, при астено-депрессивном (32,2%) и депрессивно-ипохондрическом вариантах (7,4%) преобладал затяжной тип течения.

ВЫВОДЫ

1. У обследованных военнослужащих с психогенными расстройствами выделены следующие клинические варианты депрессивного симптомоком-плекса: астено-депрессивный (39,6%), истеро-депрессивный (22,1%), тревожно-депрессивный (16,8%), депрессивный (14,1%), депрессивно-ипохондрический (7,4%).

2. Формирование и структура депрессивного симптомокомплекса у военнослужащих с психогенными расстройствами в основном определяются специфическими психотравмирующими факторами, среди которых ключевое значение, в зависимости от специфики прохождения службы (срок службы, возраст и категория военнослужащих), приобретают неуставные взаимоотношения, семейно-бытовая неустроенность и отсутствие перспектив служебного роста.

3. Депрессивная симптоматика в большинстве случаев выявлялась у акцентуированных лиц (65,0%), среди которых чаще всего встречались эмо-ционалыю-лабильные (12,8%), психастенические (12,0%), истероидные (11,4%) типы акцентуаций. При этом астено-депрессивный (20,1%), тревожно-депрессивный (4,7%) и депрессивно-ипохондрический (4,0%) варианты преимущественно выявлялись у больных с преобладанием тормозимых, ис-теро-депрессивный (11,3%) - у больных с преобладанием возбудимых, депрессивный (6,7%) - у больных с преобладанием циклоидных преморбидно-личностных особенностей.

4. Выделенные клинические варианты депрессивного симптомокомплекса имели различную степень выраженности. Так, при астено-

депрессивном и истеро-депрессивном вариантах преобладала легкая степень (соответственно: 31,0% и 12,7%); при тревожно-депрессивном и депрессивном - умеренная и тяжелая (8,4% и 7,4%) и (4,7% и 6,7%) степень выраженности.

5. Клинические варианты депрессивного симптомокомплекса, отличались различным типом течения. При астено-депрессивном и депрессивно-ипохондрическом вариантах преобладал затяжной тип течения (соответственно: 32,2% и 7,4%); при тревожно-депрессивном варианте ост-рый/подострый тип течения (14,1%). При истеро-депрессивном и депрессивном вариантах отчетливой зависимое™ от какого-либо типа течения не установлено.