Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Роль иммунопатологических механизмов в инициации синдрома эндогенной интоксикации в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

Г- &Л

I •.

I о

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГАЛЫГО Ирина Владимировна

РОЛЬ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ В ИНИЦИАЦИИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.36 — аллергология и иммунология 14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ханферян P.A. доктор медицинских наук, профессор Музлаев Г.Г.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

. доктор медицинских наук, профессор Сизякина Л.П. доктор медицинских наук, профессор Черняк Ю.С. Институт иммунологии МЗ РФ г. Москва

1997 г. в

часов на засе —

Защита состоится "_"_

дании диссертационного совета К 084.06.031 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, г.Краснодар, ул.Седина. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке инсти -тута.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Н.Г.Соболева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность проблемы объясняется возрастающей частотой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), затрагивающей, в основном, лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста (от 65% до 80% пострадавших (Лебедев Э.Д., Могучая О.В., 1991; Ярцев В.В. и соавт., 1991). Однако до настоящего времени не изучены достаточно полно патогенетические механизмы острого периода тяжелой ЧМТ, в основе которых находятся изменения в иммунной системе организма и эндогенная интоксикация (ЭИ).

Поиск механизмов патогенеза необходимо проводить в направле — нии изучения процесса адаптации и компенсации, возникающих в ответ на травму, как сильнейший стрессор. Поставленная проблема включает необходимость изучения состояния регуляторов иммунных реакций и внутриклеточных механизмов, характеристику ферментов метаболизма, состояния окислительно — восстановительных процессов, и поиска отражения этих нарушений в нейронах и биологических жидкостях (кровь, ликвор и др.) К настоящему времени такие диагностические критерии еще не выработаны (Ромоданов А.П., 1989).

Иммунологические аспекты процессов адаптации и компенсации в остром периоде тяжелой ЧМТ исследовались многими авторами (Горбунов В.И., 1992; Самотокин Б.А., Хилько В.А., Хлуновский А.Н., 1982; Ганнушкина И.В., 1976; Музлаев Г.Г., 1994;). В большинстве работ изучались клеточный и гуморальный иммунитет. В то же время существование системы иммуномедиаторов в головном мозге, их способность к экспрессии под воздействием стрессоров (Ио^еН N.0., 1991), а также данные об интерлейкинах, как о медиаторах токсических процессов поставили вопрос о роли цитокинов в дезинтеграции системы неспецифической резистентности организма при поражении центральных механизмов адаптации и компенсации.

Составным звеном патогенеза ЧМТ является эндогенная интоксикация, вызываемая гиперактивностью протеолиза, накоплением вторичных эндотоксинов пептидной природы, системным нарушением гомеостаза. Между тем, в связи с определенной изоляцией головного мозга, особенно иммунной, наличием гематоэнцефалического барьера,

защищающего мозг от ряда токсинов и удерживающего их в тканях мозга, проблема удаления из мозга гидрофобных токсинов, аутоан-тител или их комплексов, является едва ли не ключевой при лечении состояний, сопровождающихся нарушением сознания (Лопухин Ю.М., 1992). Однако эта проблема до настоящего времени не разработана.

Важнейшими элементами лечебного комплекса является неспе — цифическая коррекция тех функций, дефицит которых обусловлен травмой. Это прежде всего мероприятия, изменяющие реактивность мозга и организма в целом на травму и нормализующие течение биологических процессов, функцию внутренних органов, являющихся органами экскрекции и детоксикации.

В связи с вышеизложенным раскрытие основных иммунологических, биохимических процессов, определяющих особенности клинического течения ушибов головного мозга (УГМ) в остром периоде и разработка на их основе эффективных методов диагностики и лече — ния сохраняет свое значение не только в теоретическом, но и в практическом плане, являясь актуальной проблемой современной нейротравматологии, неврологии и клинической иммунологии.

Цель исследования. Изучить иммунопатологические механизмы, инициирующие развитие синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) в остром периоде ушибов головного мозга и на основе полученных данных разработать и внедрить в практику диагностические критерии и методы терапии, позволяющие повысить эффективность лечения больных.

Основные задачи исследования. Для решения поставленной цели планировалось решение следующих задач:

1. Изучить роль фактора некроза (ФИО) в развитии патологических процессов при травме головного мозга и его предполагаемую взаимосвязь с уровнем провоспалительного фермента миелопероксидазы.

2. Выявить наиболее информативные методики определения степени интоксикации в остром периоде ушибов головного мозга.

3. Определить объективные критерии течения, прогноза, и исхода тяжелой ЧМТ, основываясь на динамике показателей иммунной системы, клинико — неврологического статуса, лабораторных показателей эндогенной интоксикации.

4. На основании результатов клинико — лабораторных исследований обосновать и внедрить в практику метод непрямой электрохимической детоксикации с применением раствора гипо — хлорита натрия (ГХН), определить его место в комплексе специфической традиционной терапии и показания к применению в остром периоде УГМ.

Научная новизна. Выявлена инициирующая роль ФНО в разви — тии синдрома эндогенной интоксикации в остром периоде УГМ средней и тяжелой степени.

Впервые определена диагностическая ценность таких иммунологических показателей, как динамика ФНО и миелопероксидазы крови для оценки клинико — неврологического статуса у больных в остром периоде ЧМТ.

Разобраны прогностические критерии течения и исходов острого периода УГМ, позволяющие предвидеть истощение активности компенсаторных механизмов и угрозу воспалительных осложнений.

На основании иммунологических и биохимических исследований обоснован и внедрен в практику метод непрямой электрохимической детоксикации с применением гипохлорита натрия, при внутривенном введении которого интенсивно окисляются гидрофобные соединения, повышается активность окислительных ферментов, в частности, ци — тохрома Р — 450. Действие ГХН является одним из направлений акти -вации фагоцитарной системы.

Научно-практическая ценность работы.

Показана роль ФНО в развитии синдрома эндогенной интоксикации и его влияние на характер течения острого периода УГМ, что дало основания выделить диагностические и прогностические крите —

рии, позволяющие предполагать осложненное течение посттравмати — ческого периода и своевременное применение адекватной терапии.

Проведенные исследования обосновывают целесообразность углубленных исследований роли цитокинов в патогенезе тяжелой ЧМТ и возможной коррекции избыточной продукции медиаторов.

Включение метода непрямой электрохимической детоксикации в комплекс специфической терапии острого периода УНМ позволило создать модель не только ферментативной системы цитохрома Р — 450, но и фагоцитарной функции лейкоцитов, что позволило улучшить исходы травмы.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы нейротравматологического и реанимационного отделений Краснодарской краевой клинической больницы имени проф. С.В.Очаповского.

Основные положения работы доложены на заседании общества нейрохирургов Краснодарского края (сентябрь 1996 г.), на конференции нейрохирургов Северного Кавказа (сентябрь 1996 г.), общества невропатологов Краснодарского края (октябрь 1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано три статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4-х глав, содержащих результаты работы и их обсуждение, заключение , выводы и библиографический указатель.

Работа иллюстрирована 7 • рисунками и 14 таблицами. Список литературы включает 233 источников: 149 из них отечественных и 84 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 114 больных с изолированными ушибами головного мозга средней и тяжелой степени в остром периоде. Степень тяжести оценивалась в соответствии с "Принципами классификации острой закрытой черепно-мозговой травмы" (Самотокин Б.А., 1978).

Верификация тяжести травмы проводилась на основании данных клинико — неврологического статуса, оперативных вмешательств и дополнительных методов исследования (ЭХО —ЭГ, ЭЭТ, РЭГ, КТ головного мозга, краниографии), а также по результатам клинико — биохимических исследований и данных аутопсии.

Среди обследованных больных 36 (31,5%) имели УГМ средней степени и 78 (68,5%) — тяжелой. Распределение больных по степени тяжести травмы с учетом возраста и пола представлено в табл. 1 Таблица 1.

Распределение больных по тяжести травмы, возраста и полу.

УГМ средней тяжести УГМ тяжелой степени

муж. жен. муж. жен.

абс. % абс. % абс. % абс. %

15-20 3 2,6 3 2,6 9 7,9 9 7,9

21-30 12 10,5 — — 15 13,2 3 2,6

31 -40 — — — • — 18 15,8 — —

41-50 3 2,6 — — 6 5,3 — —

51-60 12 10,5 — — 6 5,3 — —

более 60 3 2,6 — — 12 10,5 — —

ИТОГО: 33 28,9 3 2,6 66 58 12 10,5

В приведенной таблице обращают на себя внимание два факта, подчеркивающие актуальность исследования и имеющие большое

практическое значение: высокий удельный вес среди пострадавших лиц в возрасте до 40 лет, что важно не только в социальном плане. Для этого возраста характерна высокая активность иммунной системы (Ромоданов А.П., Лисяный Н.И., 1991) и следовательно, возможна более частая гиперактивация СРС.

Во —вторых, отмечен рост травматизма в группе больных старше 60 лет (по сравнению с другими возрастными группами), для которых характерно снижение активности иммунитета и отсутствие корреля — ции между клиническими проявлениями УГМ и морфологическими изменениями мозговой ткани (Полищук Н.Е., 1986, Музлаев Г.Г. 1994).

По основным вариантам течения тяжелой ЧМТ больные распределены на 3 группы:

1 — я группа — 51 больной с несложным течением УГМ.

2-я группа — 24 больных с различными осложнениями гнойно — воспалительного характера, но с благоприятным исходом.

3-я группа — 39 больных, умерших в остром периоде, но не ранее 5 суток с момента поступления.

Осложнения имелись у 63 больных (55,3%): пневмонии составляли 38,6%, менингит — 12,3%. У 5 больных (4,4%) наряду с менингитом, была выявлена пневмония.

Описанные гнойно — воспалительные осложнения в конечном итоге и предопределили исход травмы в группе умерших больных. В исследуемую группу не включались больные, умершие в первые пять суток после травмы, у которых имелось тяжелое анатомическое и функциональное поражение высших центров вегетативной интеграции, не позволившее включиться процессам адаптации и компенсации.

По результатам обследования среди всех больных была выделена группа из 38 человек, получавших на фоне общепринятой консервативной терапии гипохлорит натрия (ГХН) парентерально.

ГХН применяли на 3 — 7 сутки после травмы. Показанием являлись признаки нарастающей ЭИ (эндотоксикоз II—III степени) с высокими

в

показателями компонентов эндотоксикоза, а также неэффективность традиционных методов лечения.

Методы исследования.

При выполнении работы использовался метод клинического на — блюдения, включающий динамическое неврологическое обследование при поступлении и в процессе проводимого лечения. Оценка неврологического статуса основывалась на критериях, предложенных А.Н.Коноваловым и соавт. (1982), а также методических рекомендациях, включенных в сборник "Классификация черепно-мозговой травмы" (1992). Полученные" данные систематизировались соответственно "Формализованной истории болезни" (1990).

Исследование клинико — неврологического статуса проводилось при поступлении, в период 1—3, 5 — 7, 14, 21 суток. Эти же временные интервалы соблюдались при проведении лабораторных исследований, направленных на выявление уровня эндогенной интоксикации, состояния иммунной системы и острофазовых реактантов провоспа — лительной природы.

Исследование продукции ФНО изолированными суспензиями мононуклеаров выполняли у 10 здоровых доноров и у 37 больных с различными вариантами течения острого периода тяжелой ЧМТ.

Спонтанную продукцию ФНО мононуклеарами определяли с помощью метода ИФА с использованием стандартной иммунофермент — ной тест—системы для определения TNF (фирма Boehringer Mannheim, Германия) на иммуноферментном анализаторе ELISA—33 (Boehringer Mannheim, Германия).

Выделенные на градиенте плотности фкола — пака мононуклеары, инкубировали в С02 инкубаторе (37°С, 5% С02) в среде RPMI- 1640 с добавлением 5% сыворотки плода коровы из расчета 1 млн клеток в 1 мл. Содержание ФНО определяли в надосадочной жидкости мононуклеаров, культивированных в течение 8—10 часов и выражали в процентах к уровню продукции ФНО клетками здоровых доноров.

Миелопероксидазу исследовали в плазме крови больных радио — иммунологическим методом (Pharmacia CAP System МРО RIA).

Степень эндогенной интоксикации (ЭИ) определяли по уровню "средних молекул" (СМ) в крови и ликворе, по величине лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), общей (ОКА) и эффективной концентрации (ЭКА) альбумина плазмы.

Кровь для исследования брали из локтевой вены; ликвор получали путем люмбального прокола в типичном месте по общепринятой методике во время диагностических и лечебных люмбальных пункций.

Количественное определение содержания лейкоцитов в периферической крови проводилось визуально с помощью светового микро — скопа в счетной камере Горяева.

Морфологическое исследование крови проводили в окрашенных по Романовскому — Гимзё мазках с подсчетом лейкоцитарной формулы на 11 — клавишном счетчике (Капитаненко А.М. и соавт., 1985).

"Средние молекулы" определяли скрининговым методом (Н.И.Габриэлян и соавт., 1983).

ЛИИ рассчитывали по предложенному Я.Я.Кальф — Калифом (1941) соотношению зрелых и юных лейкоцитов.

ГХН получали путем электролиза 0,9 % раствора хлорида натрия в аппарате "Эдо —4" extempore.

В работе использовали методику введения, разработанную и предложенную Э.А. Петросяном (1994). Инфузия ГХН осуществлялась через пластиковый катетер в одну из центральных вен в концентрации 0,06% мг/л со скоростью 40 — 60 капель в 1 мин в объеме, не превышающем 0,1 от ОЦК. '

Учитывая свойства ГХН, . как сильного окислителя с высоким сродством к глюкозе, фибриногену, непрямое электрохимическое окисление проводилось под-контролем уровня гликемии, показателей гемостаза до инфузии и спустя 1 час после инфузии с их последующей коррекцией по показаниям.

Общую и эффективную концентрацию альбумина в плазме крови определяли на аппарате "Зонд— 1" с использованием набора стандартных реактивов (№1 и №2). Интегральный показатель - резерв связывания альбумина рассчитали по формуле РСА= 100 х ЭКА/ОКА.

Газы крови определяли на газовом анализаторе 270 — СО — oximeter (Ciba Coming Diagnostic Соф., USA).

Полученные данные обработаны методом вариационной стати — стики по В.Ю.Урбаху (1975), В.Н.Шляпникову, В.А.Углову (1976).

Результаты исследования.

Определение содержания ФНО позволило установить значительное усиление продукции этого медиатора у всех больных.

В группе больных с не осложненным течением травмы (рисунок 1) в первые сутки был выявлен максимальный уровень ФНО, составивший 180% от контроля. Этот факт расценен как усиление продукции организмом цитокинов, включающих процессы адаптации и компенсации в ответ на травму. Последующие наблюдения определили тенденцию к снижению продукции медиатора, соответствующую улучшению клинико — неврологического статуса и лабораторных показателей ЭИ. К 21 — м суткам показатель составил 19,5% от исходного, что свидетельствовало о достаточном развитии компенсаторных реакций.

Анализ уровня МП у этих больных выявил корреляционную связь между продукцией этого фермента и уровнем ФНО. Так при поступлении больных в крови обнаруживали невысокую концентрацию МП, которая к 3 —м суткам, отреагировав на повышенный уровень ФНО, дала пик концентрации с максимальным значением показателя, превышающем исходный в 4 раза. В дальнейшем отмечено снижение концентрации МП: к 5 —м суткам в 3 раза и последующее медленное угнетение продукции фермента, подтверждающее не осложненное течение травмы.

Динамика ФНО и МП у больных с неосложкекным течением УГМ

Рисунок 1.

1Ц 1Н

Л 1 2 и е

200 160 120 80 40 0

Динамика ФНО и МП у больных с осложненным течением УГМ

5 Сутки 7

Рисунок 2.

*

«О С

ие

120

80

Динамика ФНО и МП у умершх больных с УГМ

/ \

/ ч К —■

Г \ -±-ФНО -♦—МП

\ —.

3 Сутки '

Рисунок 3.

У больных 2-й группы (рисунок 2) уровень ФНО при поступлении составил 207% от контроля, что на 27% выше аналогичного показателя в 1 группе. Можно полагать, что гнойно — септические осложнения возникают у больных с гиперергической реакцией неспе — цифических систем организма, медиатором клеточных взаимоотношений в которых является ФНО. В дальнейшем происходило снижение продукции цитокина: в период 1 —3 —х суток на 10%, к 5~м суткам дополнительно на 22,2%. Отмеченный на 7 —е сутки прирост показателя соответствовал клинической манифестации гнойно — воспалительных осложнений. Но включившиеся адаптивно — компенсаторные механизмы оказались достаточными для преодоления факторов агрессии и к 21—м суткам уровень ФНО практически соответствовал аналогичному параметру в группе с не осложненным течением.

Изменения уровня МП у этих больных также сопоставимо с динамикой ФНО. У же при поступлении выявлен уровень фермента, в 2,2 раза превышающий показатель 1 группы. Изменение уровня МП представлено на графике "двугорбой " кривой. Первый пик концентрации обусловлен высоким содержанием ФНО, выявленным у больных в первые сутки, что способствовало выбросу гранул, содер -жащих МП. Увеличение концентрации провоспалительного фермента на 7-е сутки (307,7% от исходного), коррелирующее с увеличением продукции ФНО в этот период, свидетельствовало о присоединении к клинической картине УГМ гнойно - септических осложнений.

Увеличение концентрации МП и ФНО в крови в период 7-14 —х суток характерно для больных с осложненным течением травмы, что может служить диагностическим критерием при оценке тяжести со — стояния.

В 3 группе больных (рисунок 3) при поступлении активность продукции ФНО была высокой и составляла 198,8% от контроля. В последующем динамика показателя характеризовалась постепенным нарастанием числовых значений вплоть до летального исхода. Так прирост показателя от уровня исходных данных составил к 7 - м сут-

кам — 35,4%, к 21— м суткам — 56,3%. Смерть больных наступала при значении ФНО свыше 150 pg/ml, что составляло 310,0% от уровня контрольных данных.

Динамика МП также имела свои особенности. Высокий уровень фермента при поступлении больных возрос к 3 —м суткам вдвое. Этот пик концентрации отмечен и в предыдущих группах больных, но при меньших значениях показателя. К 7 —м суткам присоединившиеся осложнения обусловили новый подъем концентрации МП (243,8% от исходного). Но в отличие от аналогичного показателя 2-й группы, у больных с летальным исходом к 14 —м суткам происходило резкое падение концентрации МП, что объясняется истощением стресс — лимитирующих систем при избыточном накоплении продуктов стресс—реализующих систем, к которым относится ФНО. Это состояние, носящее в специальной литературе название "синдром пе — роксии" ведет к нарушению гомеостатического равновесия и гибели организма.

Приведенные данные подтверждают сведения о том, что ФНО — один из важнейших показателей, характеризующих тяжесть нарушения иммунологической защитной системы. Можно полагать, что способность клеток продуцировать повышенное количество ФНО коррелирует с исходом и тяжестью течения тяжелой ЧМТ: у больных без гнойно — септических осложнений уровень ФНО составил 180%, а при развитии последних — 207% с последующим нарастанием в тер — минальных состояниях до 310%.

Помимо перечисленных механизмов, инициируемых ФНО, существуют данные, что цитокины снижают синтез альбумина печенью, уменьшая экспрессию его гена (Perlmutter D.H. et al., 1986; Beuscker H.U. et al., 1987; Andus I. et al., 1988). Транспортная функция альбумина играет важную роль в'единой системе детоксикации.

В группе с неосложненным течением (рисунок 4) уровень общей концентрации альбумина (ОКА) в'крови, в ответ на высокую

Уровень ФИО и общая концентрация альбумина плазмы у больных с неосложненным УГМ

100 80 60 40 20 О

5 7

Сутки Рисунок 4.

•

—А—ФНО -•-ОКА

14

21

Уровень ФИО и общая концентрация альбумина плазмы больных с осожненным УГМ

\ —♦—ОКА

к

20 О

5 7

Сутки

Рисунок 5.

14

21

Уровень ФНО и общая концентрация альбумина плазмы у умерших больных с УГМ

• '

Г— -А-ФНО

ОКА

1 3 5 Сутки 7 14 21

Рисунок 6.

продукцию ФНО при поступлении, снижался вплоть до 7 — х суток с последующим восстановлением показателя до исходного уровня.

У больных с гнойно — воспалительными осложнениями (рисунок 5) ОКА изменялась также в соответствии с динамикой ФНО. Первоначальное угнетение синтеза альбумина продолжалось и после 7 —х суток, как реакция на развитие гнойных осложнений, что обусловлено новой волной повышенной продукции ФНО.

В группе умерших больных (рисунок 6) синтез альбумина печенью неуклонно снижался, вплоть до летального исхода. Графически динамика ФНО носила обратнопропорциональный характер изменению уровня альбумина с максимальными показателями в терминальный период.

Рассмотрены иммунопатологические механизмы, лежащие в основе развития СЭИ в остром периоде тяжелой ЧМТ. Следующий раздел работы посвящен анализу морфологических субстратов ЭИ и их влиянию на клинико — неврологический статус.

Соотношение показателей СМ крови, ЛИИ, эффективного альбумина (ЭА) и клинико — неврологического с¥атуса в динамике представлено на графике, где по вертикали обозначены количественные показатели СМ, ЛИИ, ЭКА, клиника, по горизонтали — сутки наблюдения.

При всех вариантах течения острого периода УГМ уровень СМ превышал показатель нормы. В день поступления количество СМ у больных всех групп достоверного различия не имело, но в последующие сутки отчетливо проявилась разница и в динамике развития, и в степени выраженности ЭИ, зависящая от варианта течения ЧМТ. Так, у больных 1 — й группы (рисунок 7) уровень СМ возрастал до 5 —х суток. Максимальное значение превышало исходное на 28,2%. С 7 — х суток показатель снижался и был достоверно ниже исходного к концу наблюдений.

У больных 2-й группы (рисунок 8) динамика СМ в крови отра — жала присоединение к клинической картине осложнений гнойно — воспалительного характера. Наибольшее значение СМ в крови

Динамика показателей ЭИ н клиннко-неврологического статуса у больных с неосложненным течением УГМ

<

<

2

200 <->

ШЛИИ ■ ЭКА I-1СМ

Ь—Клиника

Суйси Рисунок 7.

Динамика показателей ЭИ и клиннко-неврологического статуса у больных с осложненным течением УГМ

600 + 500

■■400 .у -.300 -

100

Сутки Рисунок 8.

1ЛИИ

1ЭКА

■ ■200 О I-""М

-Клиника

Динамика показателей ЭИ и клинико-неврологического статуса у больных с неблагоприятным исходом

40 35

<

о

£

■с <

30 25 20 15 1050 -

5 7

Сутки

Рисунок 9.

отмечено на 7 — е сутки и было выше аналогичного показателя 1 — й группы на 24%. Постепенное снижение показателя к 21—суткам

практически вернуло его к исходному уровню, но все его значения были достоверно выше таковых 1-й группы.

В 3-й группе больных (рисунок 9), начиная с 3-х суток, показатель СМ крови был выше чем в остальных и нарастал до момента смерти. С 5 —х суток стал снижаться, особенно после 7 —х и до момента смерти.

Показатели ЛИИ также носили изменения, зависящие от харак — тера течения травмы.

У больных 1-й группы рост ЛИИ отмечался до 5 — х суток. К 7 — м — начал снижаться, достигнув нормальных значений к концу периода наблюдений.

У больных 2-й группы ЛИИ превышал показатель 1-й группы в течение всего периода исследования и значительно превосходил норму. Наибольшее значение отмечено на 5 —е сутки. В период 5 — 7 суток ЛИИ держался на высоком уровне. К 14 —м суткам, несмотря на

• V л ~

начавшееся снижение, показатель превышал, аналогичный в 1-й группе на 200%. К 21—м суткам показатель продолжал оставаться повышенным.

У больных 3-й группы ЛИИ повышался лишь в течение первых трех суток, превысив показатель 1-й группы на 11,7%. В период 3 — 5 суток он практически не изменился, а начиная с 5—х суток стал снижаться, особенно после 7—х суток и до момента смерти.

Анализ динамики СМ крови и ЭИ выявил закономерность, при которой снижение ЭКА, отражающей уровень "загруженности" транспортных белков, соответствует росту СМ и наоборот.

ЭКА в 1 группе при поступлении была ниже контроля на 3.8%. Затем, по мере развития СЭИ, показатель ЭКА стал снижаться и к 5 —м суткам составил 80,4% от неходкого. Наименьшее значение ЭКА отмечено на 7 — е сутки. К концу наблюдений показатель вернулся к ^норме.

Во 2-й группе динамика показателя ЭКА носила отпечаток нарастающей ЭИ с наименьшими значениями в период 7 —х суток, что было на 21,7% ниже аналогичного показателя 1 — й группы.

У больных 3-й группы при исходно низких значениях ЭКА (75% от контроля) показатель снижался вплоть до летального исхода.

Относительный показатель РСА выявил те же тенденции, что и предыдущие два параметра: в группе умерших больных РСА не повышался после 7 —х суток, а продолжал снижаться и к 21 —м суткам составил 53,9%, что на 33,4% ниже контроля. Т.о., показатели ЭКА, ОКА, РСА могут служить дополнительными критериями тяжести ЭИ и применимы для прогнозирования исхода травмы.

Полученные данные свидетельствуют, что важнейшим элементом лечебного комплекса становится неспецифическая коррекция тех функций, дефицит которых обусловлен травмой. Это прежде всего мероприятия, нормализующие течение биологических процессов и улучшающие функции экскреторных и детоксицирующих органов.

В случае гиперактивации ОРС в ответ на травму, представляется, что усиление одного из звеньев системы детоксикации (создание модели цитохрома Р — 450 в кровяном русле с помощью гипохлорита натрия) может повысить эффективность функционирования всей системы детоксикации и этим предотвратить развитие вторичных повреждающих факторов.

По результатам обследования среди всех больных была выделена группа из 38 человек, получавших на фоне общепринятой консервативной терапии гипохлорит натрия (ГХН) парентерально.

Характер течения и исхода острого периода УГМ у больных, получавших ГХН и контрольной группы имели достоверные отличия.

Инфузия ГХН в период 3-*- х суток привела к улучшению общего состояния больных и изменению лабораторных показателей ЭИ. Так, уровень СМ крови снизился на 42,8%, СМ ликвора — на 18,7%. ЭКА возросла на 3%.

На 7 —е сутки к клинической картине основного заболевания у большинства больных присоединились осложнения гнойно — воспалительного характера, что обусловило необходимость повторного применения ГХН. Лабораторные показатели ЭИ в этот период имели наибольшие значения. После применения ГХН количество СМ в ли —

кворе снизилось на 44,2% , ЭКА увеличилась на 29,7%. Количество СМ в крови уменьшилось на 44%, но уровень их все же оставался высо — ким и превышал нормальные показатели в 2 раза. Этот факт свидетельствовал о переходе токсемической стадии ЭИ в стадию органной или полиорганной недостаточности.

Введение ГХН в период 14 — х суток позволило снизить уровень СМ крови на 49%, СМ ликвора на 41,6% и в дальнейшем эти показатели имели четкую тенденцию к снижению. ЭКА возросла на 9,8%, достоверно превысив исходные данные.

В дальнейшем показаний для введения ГХН не было выявлено. К 21—м суткам уровень СМ крови опустился ниже исходных значений на 13,3%, количество СМ ликвора составило 34,9% от исходного. ЭКА в плазме была максимальной и составила 121,5% от исходного уровня, что говорило о восстановлении естественных систем детоксикации к концу наблюдаемого периода. Тенденция к нормализации лабораторных показателей ЭИ сопровождалась положительной динамикой клинико — неврологических симптомов: регрессом общемозговой симптоматики, менингеального синдрома, уменьшением степени выраженности, а затем и полным исчезновением витальных расстройств.

Интегральным тестом, свидетельствующим об уменьшении эн — дотоксикоза и об улучшении тканевого кровотока, является заметное улучшение оксигенации крови на фоне применения ГХН. На следующие сутки после введения препарата содержание О2 в артериальной крови увеличилось на 14%, в капиллярном русле — на 15%. Содержание С02 в артериальной крови снизилось на 35%, в капиллярах — на 15%. Насыщение гемоглобина кислородом (О2 Sat) в артериальной крови увеличилось на 4,2%, в капиллярной — на 15%. Применение ГХН позволяет улучшать газовый состав_крови,_что_на ряду с другим его эффектом — интенсивной детоксикацией крови от СМ, способствует предупреждению легочных осложнений у больных с тяжелой ЧМТ.

Таким образом, клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности и целесообразности применения ГХН наряду с об-

щепринятыми методами лечения ушибов головного мозга. Получен отчетливый положительный эффект, проявляющийся купированием осложнений гнойно —воспалительного характера, скорейшим восстановлением неврологического дефицита у тяжелого контингента больных, улучшением газового состава крови, устранением продуктов избыточного протеолиза в крови и в ликворе, повышением эффективности транспортных систем в единой системе детоксикации. Применение ГХН позволило уменьшить количество осложнений гнойно — воспалительного характера и снизить летальность на 5,8%.

ВЫВОДЫ.

1. Острый период ушиба головного мозга характеризуется гиперэр — гической реакцией иммунной системы и избыточной активацией систем адаптации и компенсации, что проявляется клинически развитием синдрома эндогенной интоксикации, вызывающим морфологические изменения вторичного характера и осложняющим течение травмы мозга.

2. Фактор некроза "опухоли играет инициирующую роль в развитии адаптивно — компенсаторных механизмов в остром периоде ушибов головного мозга. Выявлена взаимосвязь между избыточной продукцией фактора некроза опухоли мононуклеарами и тяжестью гнойно — септических осложнений острого периода тяжелой череп — но —мозговой травмы, что может служить диагностическим и прогностическим критерием,

3. Установлена взаимосвязь между уровнем фактора некроза опухоли изолированными мононуклеарами и содержанием провоспалитель— ного фермента миелопероксидазы в крови, соответствующая раз — личным вариантам течения травматической болезни мозга, что позволяет прогнозировать возможность осложненного течения острого периода черепно — мозговой травмы.

4. Эндогенная интоксикация, инициированная фактором некроза опухоли, определяет характер течения острого периода черепно —

мозговой травмы. Наиболее выраженные проявления эндогенной интоксикации развиваются в период 5 — 7 —х суток, что важно в диагностическом и прогностическом плане: при осложненном течении ушибов головного мозга у больных с благоприятным исходом иммунологические показатели и лабораторные критерии эндогенной интоксикации имеют тенденцию к снижению после 7 — х суток. При неблагоприятном исходе острого периода травмы тенденции к снижению показателей эндогенной интоксикации после 7 —х суток нет. Отмечается нарастание тяжести эндогенной интоксикации вплоть до летального исхода.

5. Установлена целесообразность определения эффективной концентрации альбумина в плазме крови в качестве достоверного показателя степени эндогенной интоксикации в остром периоде ЧМТ, а также эффективность исследования общей концентрации альбумина, как показателя нарушения синтетической функции печени и присоединения синдрома органной недостаточности. Выявлена об — ртнопропорциональная зависимость динамики этих показателей и уровня "средних молекул" крови и ликвора.

6. Применение гипохлорита натрия в остром периоде черепно-мозговой травмы является альтернативным методом детоксикации, моделирующим систему цитохрома Р — 450 и фагоцитарную функ — цию нейтрофилов в кровяном русле, что способствует устранению синдрома эндогенной интоксикации, свидетельством чего является снижение "средних молекул" в крови и в ликворе, снижение лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение эффективной концентрации альбумина.

7. Применение гипохлорита натрия в остром периоде травмы приводит к уменьшению выраженности клинических проявлений ос — ложнений гнойно — воспалительного характера (менингита и пневмонии), особенно у больных с тяжелым течением ушиба головного мозга и эндотоксикозом II —III степени, что проявляется снижением летальности в этой группе больных (5,8%).

Автор выражает глубокую признательность и благодарность доктору медицинских наук, профессору Петросяну Эдуарду Арутю — новичу за консультативную и научно — методическую помощь.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Г.Г. Музлаев, Г.И. Ковалев, И.В. Галыго Нарушения неспецифических механизмов адаптации и компенсации в остром периоде ушибов головного мозга //1 Всероссийский Съезд нейрохирургов. -Свердловск, 1995. - С. 84.

2. И.В. Галыго, Г.Г. Музлаев, Б.Г. Быстрижицкий, Н.П. Конько, Влияние гипохлорита натрия на уровень эндогенной интоксикации в остром периоде черепно-мозговой травмы //Актуальные вопросы неврологии и смежных специальностей (сб. статей) — Краснодар, 1996. - С. 130 - 133.

3. И.В. Галыго, Э.А. Петросян, Г.Г. Музлаев, О.В. Стоянова Применение гипохлорита натрия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы //Депонирована 18.02.97 г. — 13 С.