Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Роль иммуногенетических факторов в развитии и течении туберкулезной инфекции у детей

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ДОВГАЛЮК Ирина Федоровна

РОЛЬ ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ' ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

14.00.26 — фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург — 1993

// /.

/ '. /

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте МЗ РФ.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор А. В. Васильев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. Литвинов, доктор медицинских наук, профессор В. В. Рыбалко, доктор медицинских наук, профессор А. В. Новик.

Ведущее учреждение—Московский научно-исследователь-скин институт туберкулеза МЗ России.

Защита состоится « » 1993 г. на засе-

дании Специализированного совета ДО 084—36—01 при Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Э. Н. Беллендир

Актуальность проблемы

Заболеваемость туберкулезом детей за последние годы не имеет тенденции к снижении. Особенно тревожным является изменение структуры клинических <frapM в сторону утяжеления.

У детей младшего возгаста, как проявление первичной диссеминации туберкулезной иг секции, в условиях массивного инфицирования развиваются множественные локализации туберкулеза, б том числе поражение позвоночника, что значительно осложняет течение первичного туберкулеза (Коваленко К.Н. 1989). В то же время, у детей старшего возраста чаще отмечаются хронически текущий первичный туберкулез, рампад легочной ткани (Аксенова В.А. 1988).

В связи с отим, необходим-всесторонний анализ причин, визыввкямх заболевание с позиций современных достижений медицины. В развитии многих патологических Ьроцесссв принимают участив скэогешшз и эндогенные факторы (Бочков Н.П. с соавт. 1978). Это положение в равной степени относится и к туберкулезной инфекции. Влияние экзогенных факторов - наличие вакцинаачи ЕЦ1, качество прививки, характер' заражения, длительность экспозиции, наличие или тсутствие суперип^екцки, стягощенность перенесенными заболева,. адл ц т.д. - изучалось ранее в отчественной фтнзиопедиатрии иь липкая Л.А. 1979; Лебедева Л.В. 1982,1986; Ивановский С,А. 1985; Чугаев Ю.П.,1939), однако в условиях па-томорфоза туберкулеза детского возраста, роль экзогенных.факторов приобретает новее значение.

В то ж время, оценка роли эндогенных факторов в прЬд-располо.ценности it туберкулезу детей разного возраста и <Ърмиро-вании клинически* Gecf'cwtcP. те-юния гу^еркуявщрй mif*Ki9<n

НО наШЛИ ДОЛ?ЧНПГО О'ГрУ-'РГЧЯ г, ИССЛС-ДО" ¡t<'""' : " 'i; ги

зарубежных ученых.

Немногочисленные, разрозненные м направленности публикации, в большинстве своем пвдтвсрждая р»ль наследственных факторов в развитии туберкулезнзй инфекции вовбще, не позволяют с^стааг.ть цельног» представления по данной проблема вс фтизигпеднатрическей практике, дать практические рекомендации, которые могли бы усовершенствовать существующие ме-профилактической н лечебной работы.

Известно, что индивидуальные особенности течения физиологических процессов, ссошкновенке и развитее пателогии реализуется при контакте генетически детерминированных структур организма с многофактвркым, высоко динамичным воздействием окруяаючвй среды.

Каждому человеку свойственна индивидуальная чувствительность к различит патегешшим факторам. В основе своей эта индивидуальность определяться особенностями биохи-

мического строеши тканей организма. Бэрслтш., что эти особенности сконцентрированы в тканегьгх структурах, именуемых аллван-тнгенами. Такш образен, генетическая предрасположенность (резистентность) ерганмзма к заболевания в кснечноы звене определяется антигенным састаЕе&Гегэ тканей (Серова Л.Д.„йабалкн В.Н. 1333). Одной из сснзбнмх задач кликшескс;'; нимуктенетпки при туберкулезной инфекция являзтея исследование взаимосвязи восприимчивости человека к туберкулезу с той или еноЯ системой генетических $актг>роЕ, вякяжцга на иммунни* статус больного.

Антигенное строение тканей организма ребенка, сила

о

иммунного ответа находятся во взаимосвязи и по всей вероятности гпределтот как сам г[-акт возникновения туберкулеза у

ребенка, форму заболевания, особенности клинического течения, чувствительнесть индивида к проведшей терапий, что тлеет наиболее существеннее значение при изучении данного положения у детей младшего возраста с различными проявлениями туберкулеза.

Особое внимание ученых и клиницистов обращено на изучение антигенов лакуса кшплекса НИ. Сведения о распределении антигенвв системы НИ I и II классов у детей с локальными и множественными формами туберкулеза отсутствуют, Ие изучена характеристика иммунологической реактивности у детей в начальном периоде шфщирезания, с клинически излеченным туберкулезом. Отсутствуют данные о внутри- и межлонусных сочетаниях антигенов системы Н1А на разных этапах развития туберкулезной инфекции.

Стремление раскрыть влияние энзо- и эндогенных факторов на характер течения туберкулезной инфекции у детей разного возраста побудило нас к проведению данного исследования. Цель работы:

Определить значение экзо- и эндогенных факторов при развитии туберкулезной инфекции у детей от-инфицирования до генерализованных ферм в современных: условиях. Задачи работы:

1.Установить частоту встречаемости антигенов системы НИ I I, II классов при инфицировании и распитии лекальных, генерализованных форм первичного туберкулеза ¿- ..=>1.

2.Изучить особенности течения специфического воспаления у детей с отягощенной наследственностью.

3. Оценить значений показателей системного иммунитета при различных првявлешмх туберкулезной инфекции у детей.

4.Определить влияние везраста ребенка на. характер течения туберкулеза к ere г.;'чунйгенягический статус.

5.Изучить рель спэцг;-яческвй и неспецкфической профилактики в возникновении и развитии туберкулезной инфекции у детей.

6.Определить группы риска осложненных и генерализованных ферм туберкулеза у детей по клиническим и шмупагзнг-тическш признакам.

Научная новизна

Впервые установлена частета встречаемости антиген«! системы НРА I и II классе» при инфицировании туберкулезом, лекальных и генерализованных фермах туберкулеза у детей.

Влервие изучены- особенности течения туберкулезной инфекции у детей с отягещеннай наследственностью п» генети- •' чески.1 маркера!,!.

Впервые «пределен« влияние везраста ка характер течения туберкулеза у ребенка и ere кмыуногенэтический статус.

Установлена значимость отрицательного влияния ряда экзогенных и пндогеншх $акт«рав, обуславливающих развитие туберкулезной инфекции у детей о.т. ограниченных да генерализованных форм.

Впервые определены три типа ответа детского организма на развитие туберкуле- '-„-л шц.окции с учетом анамнеза, иимунэгенетическвгв статуса и клинического анализа крэви,

о

даклцио основание для прогноза туберкулеза и коррекции имиу-

тики, клинические этапы развития заболевания, НИ гштигснниЛ состав (эритроцитарниз, лейкоцитарные аитигени внутри- и ме« л вкусные сечаггния), показатели гумвральнаге (РРГГАф, РНРАт, РСК.РГЛ), клетачнвга (Е-РОКа, Е-РСКтвт, ЕА-БСК, ЕАС-Р01С, РБТЛсППД, РТМЛсПЦЦ) иммунитета, а так жо уделялось вниманий клиникв-генэалагичвсквьу анализу. Все исследования, за исключением зпределенил генетических маркеров, приводились как при мступлеиш', так к з прзцессэ леченга и перед вцпискаЛ.

Устппэдлзно, что уг.е н& этапа шфщирогаюп ту-беркулазгм, при гтсутстзии правильна и сзослренсгаэ про,-¡еденной хшизпрзфияактикя разгибается гшврвргичзская чуц "ьитгль-иость к туберкулину. Крзчч того, эпдоавтея, чт? шфщирэза-1шв у кзедогз третьего рзбашеа наступает при непэлнзцешиэ прг-»вдвннзй т»рвкчивЯ профилактике тубзакулаза.

При аиализг! развития зиутригруддегв туберкулеза у детгй до'пквльнэго и апмльнвгз всгзуаста. е группа 133 человек, пали установлено, что специфическая префилактика была ннзкегэ качества у 68,4р детей, ъ том числа с ллэхш рубцам у 40,6$ из чизла вакцинирэгаинкх ЩХ и гтсутствэвэла у 2.7 ппциентоа. Хм/иапро^илгистина лрлгацплась редко, псегя II детям из 133 как па контакту, гак и а группах риска. Среди ^аптзров, »тпгеврю^кх лрзмэрбндшл йен з развит ».,,•. кальнаго туберкулеза у детей домкэльнвго возраста были ЛОР патология, ааболманкя мечовцдвяительнэй системы, верхних дыхательных путей. В школьнем пэ.эрасте зздув*!« изложение' занимают заболчгашм л*гочиой системы.

Усгг.тн.п»но} что з группе; детей с чиутрягрудш;!

- ю - .

туб^ркулаз»« у д*?Т9й Д1шквдьнвг» ввзраста о два со"-:| чж,че имелось указание »а кантакт с бвльным активным туберкулез««, чем у детей сгаршег* вгараста. Среди метвдев ««явления туберкулеза, обратил» на. себя вникание, что о. пвшцьв тубер-кулннвдиагнветики тугригрудивй туберкулез у детей дешк«ль-н»ге *«зра.сш »отелялся у яакдег» вт*р»го, а па эабелеванин-у каздвге лят»гв. У шкелькиквв два трети д*тсй, среди заба-деоих, били выявлены п« згбвлевгшив и лшь каждый пятый ребанвк п» туберкулш«диаги«стике.'

В структур? внутригрудногв туберкулезе у детей, »еду- , щее месте запинал туберкулез вкутрнгруднис лимфатических узле* - €6,2;*, первичный туберкулезный чммплекс - 33,6?. Нами установлен®, что в случаен шблюдалвсь «сла-вданме точение первпчиэг.» туберкулсзн»гв кемллекса и в 55,05$ ~ туберкулеза. внутригрудных лимфатических узлев. Причем, количеств» «сл«<!нений з группе детей шквлъног» возраста был® я пять раз белыле, чем у дваквльникв». Частота вслегкнений у детей д«щ~ квльявгв возраста была редквй, н» с тенденцией к генерализации, а'у пкольникоь - еелвжнекия наблюдались двмльне чаете с тенденцией к првгрессирзнании лекальных изменений (распад легечнвй ткани с»ставил 33,и переходу в хронически текущий первичный туберкулез.

Обследе*пние 97 детей с генерализввашшми фермами туберкулеза (паче чниэ внугрйгруднвр« кемио.чента воспаления к пвраяенкл позмивчинка.) раннгг®, деаквльнего и ик»лышгв возраста показал«, что специфическая првфилактика на пр»ведил*с.ь веабщ® и была низке?» качества у 82,4? детей этей группы.

- II -

Причиной атзк-да и вакцинации HÇÎ б»<ли забодешии периода н«»врвждеш»сти, чтл, г.оивчн», kî ыггл® но сказаться на 'ф-$4кфквн*сги прииски Щ/í а дальнойхеи. Хишопрофалактлка. rie показаниям проводил« сь scar» 3-й детям из 97 заболзяаих.

Отягощающие у детей с гвнгрализвватими фвр-

ы«ми бши те же, что и у детаЯ с изолированном внугригруднш туберкулезом - та есть у деавй доахальник« превалировала ЛОР патеймчя на $зие Gf-BM, a у старлей ввэрастнвй группа -

opshxhth и пнсрмонии.

При генорализвваетых rjsp.üax туберкуле sa изтэчник гара-млзляатся 3HA4MTejibhw ''зд, чем в пр^идр^'Л группа, «рвчги, чем !.:г.-л<)'ле рвбекзк, тем ьрвцйнт выявления mee - у детей раннего fcs;>p«,cva - Ы,0?>, у дошкольников - 61,0? и в стартуй «»ар «теза груши» - 32,Все дети згзй группы бн»к «ихвденм па р&б»ле.ваний, причем с «алобвии, смомжшп п as-

ШНеНИЧКГ. Е ПвЗВ4НвЧИИК5.

Наин установлен», чт» у детей ранкаг» возрэст-а туберкулез »иутригрудних лимфатических узлов сочетался с пврачсенигк серхнегруднвг» отдела поззоночннка и лииь у кс-.ддггз деслтвг» наблюдалась югаюгрудизл локалиаация.. У детей д «школьного »оо-

раста почти одинаков» част« встречалась та и друга« локализация пврьчеикя поквлючнлка.

У ?./3 д^тан икальн'-.га в-ээраста была шгаигруднал яока-лизация (70,2*.). Перелети позвоночника .в пятнадцать раз чвь-е сочеталась с туберкулез">м впугригрудных люэтических узлов, чем с пе;.;гшчн;и туверкулл-шт ксмгшисееьг, api we« «днюк»»« часто у дет-"л увгамго, дэяюльнвГ'» и старшего возраста.

~ 12 -

Сопоставлений активности внутригруднагс туСеркулчяо. и туберкулеза. пслввночшпса покапало, что степень со выра-кешюсти л?.рисит от розрастп. Чем младше ребенок том чмце туберкулез как гшутригрудннх лимфатических узлов, так и пгаввночника ссхроняет свои акгигнзсть. Нрсш того, устакорлела саяисгмостъ сочетания активного л непктилнэго туберкулеза с возрастом ребенка: чем младзе ребенок, тем роже встречается неактивный туберкулез и наоборот, процент активного туберкулеза вша у детей раннего зоэраста, чем окольного (£-0,6Г' VI 18,4::' свот-Еегственно). Расхоздеидо степени активности ии$екдвн при двух локалвэдцулх туберкулеза каблвдалось только у детей длух возрастных групп - у доаксльникоп и иксльниксв, причем более отчетливо расхождение устангглено у школьников. Так, у дс;;;-кгльнико? в случаен бнл кеактнпши туберкулез 1! гмзве- '

ючнике при шетинном внутригруднгм туберкулезе, что, по нашему мнению, обусловлено активацией внутригрудногп туберкулеза. У школьников б два раза чаце неактивны;'! туберкулез позвоночнике, сочетался с актирным внутригрудным туберкулезом, что свидетельствует о переходе туберкулезной инфекции в хронически текущий первкчшй туберкулез. В 35,СЙ случаев имел месте активный процесс в позвоночнике при неактигном внутригруднем туберкулезе, что свидетельствует о возникновении вторичного туберкулеза с внелегечниги проявлениями в прегубертатном периоде.

При■сочетании двух локализаций туберкулеза у детей раннего возраста, превалируют тяжелые осложнения со стороны позвоночника - 77,а у аксльнкко* - со стороны шутригруд-них лимфатических у:? Л СП — ,0%. ОсЛО'чН^НИЯ сс С'ГСрС1Ш прлло—

мечника били предстазлана а виде абсцессов, спинальных нарушений, а у детей старшем возраста преимущественна отмечался троход ъ хргничесхп текущий первичный туберкулез - 69,2^5 и распад легочной ткани - 25,9$. Что касается детей дошкольного возраста, то у них преобладали осложнения са стэраиы внутри-груднсго туберкулеза над осложнениями сэ стороны позвоночника.

Изучение группы детей - 56 человек с сочетанием знут-ригруднвго туберкулеза и поражением квстей и суставов показала, ит4 тдкаэ свчетание встречается а дза раза реке у дет;;й раннего "иэраста и гдкиакова часта гак п дошкольном, так и вхааьнэи вэзраств. Отягощающие фактэрц крекзрбндпег* ф»ва у детей раннего возраста был» те же, что и з предыдущие группах ■ зг^бялзванчч периода новзрмденнзсти, у деткгльникои превалировала наклонность к прастуднии заболеваниям, детский инфекциям, у детей старшего возраста этягацавщих фактороз з преквр-бидием й®нз не била.

В этой группе детей отсутствие вакцинации ЕЦХ и низ-ез качестве втмечалось еще чацз, чей з предадут к группех - ля"ль у 10 из £6 вакцинацию претив туберкулеза мэ-хно било считать э^фзнтившй. Следует отметить, что источник заражения з зтой группа детей удалось знввнть а веновнам у детей з дза-хэльиги и зеебгнно часто в школьном возраста (41,0?, и 47,9>5 сяответственнз) и лгаь у одного ребенка г раннем возрасте.

Химиопро<*илахтика при наличии известного, з зеиззком семейного контакта, провэдилась у каждого втврвгв ребенка из »той группы. Все дети с сечетаннкаи ф*рман.! туберкулеза, а иь-еяно пнутригрудпой компонент воспаягаи и пораженке костей

-14-

и суставов были 1'Ш®лены пе саб«лзе&нип. Поведем ьбращгши и врачу были бели в суставах, хремота.

Устан8вл»ив, чтв внугригруднгй компонент ввспалвния . лишь у 3-х из 66 детей был представлен первичным туберкулезным комплексам (5,3с{£). При свчетании туберкулеза гнутригруд-ных лимфатических узлов с поражением кестей и суставоз, впре-деленную р«ль играет в»зрастн»й фактор - чем старце ребенок, теп -кстога поражения квствИ и суставов возрастает. Кроме т«г#, установлена определенная ваиискмасть - у датей раннего и дошкольного гозраста ч&це поражаются кости, а у детей старшего всзраста ~ крупные суставы, в частности тазобедренные. Сказанное не противоречит пслвжениям, вискозызаеиыы И.А.Скворцовым (1952) "Начале кестнвго туберкулеза в гремадивм большинстве случаев приходится н-х 2-5ый год жизни, у детой среди гематогенных ыетастазвв туберкулеза, метастазы в квотную ткань оказьааюяся саиьаш частыми". Па данным целого ряда в авторов (Кенига, Нраузе, Лексера) первез мест® среди истиных суставев

частоте поранения туберкулезом занимают каленный и таз®-бздрекниЛ, затем голеностопный, локтевой, дучезапястный. Такая последовательность очень ярко подтгердавт пояснение, что сред» однородных органов при прочих равных условиях всегда чзще страдает ^т, который пгдзергаетея наибольшему функциональному отягощении, г в этеи смысле, несомненно статические и динамические условия для суставов нижних конечностей являются наиболее тяжелыми (цнт. по И. А.Скворцов/).

Практически у каждогэ второго ребенка данной группы было оелгиг^нное течение, в тем числе в случаев осл

-15-

накил зтшчалнсь сэ стервш гнутриг"'удн»го туберкулеза.

Изолираганнее гирахвниз квст"* к сустав»' диагнзсци-р»»ан»| у 29 детей преимущественно ранне! в и д»шк*»льк»г» возраста. Таете как и в предыдущих группах б®льных, у »етвй с изолированным поражением костей и сустав*з втмэчгзтея нкзкэе качеств« прививки ЕЦгК - не вакцинирована 0.1Д 1/3 детей, а налив рубцы »змечаяась у каядвгв гевегог» ребенка от числа вак-цвниревшшяс В.Щ.

Контакт с бмыбм туберкулезш бил вдавлен лкаь я 29, С£ .:луч>-эз забеливания, одиан; и в этих случаях хями-эпре^илвгтикл згсутстлаоала.

ПрекврбкдниЯ фчн у детвЗ раннего ввзраста мвян» считать блягйпрцятЕлп.?, тан как пр«тиг«п®к&эоций вакцинации ЕЦЕ 1"> было за исключением двух детей. У детгй дошкольного и шкалымг» возраста на пэрв«э мест» шетупкет травма ребенка. Вся дети с изолированным пвраженнеы костей и сустав »в бн*.. ваяьлйни пв вбрещяида к врачу с® специфическим характерам жалеб, пас-вввэдамчш».

Туберкулезный летит диагнесцивеван преимущественно у детей глннег» ввзраста, а у детей старшем пэзраста - пэра-кенкв крупных суставов - тазвбедреииэг» н коленного. Превсдек-нео сопоставление лэкализации яоспал»нгл с наличием сведет?» е рауцппащгл 1ТЛ и местной привив г1'.шЯ реякции БЦ1 свндетельст-яует о том, что из 22 детей с : „чшетороннел лвкчлизоцдоа процесса, стагнации падвергл""»- 1С детей, имея при ■гтем и-зстзак-циняльниЗ рубчик 1'екое о «а или , мше ©гсутсга« рубца при указании на припнлку п рздильпзм дсме.

- 16 -

Сказанное подтверждав'1 существующую в литература течку зрения (З.С.Земсквва 1904, К. К.Коваленко 1989) е всзмвжности поражо-ши к&стей и сустадсв поствакцннальнвгс происхождения. У 27 из 29 детей процесс по клинико-ре'нтгенолвгическин данным, лаборатории!,1 показателям бит активным. В 20,случаев преимущественно у детой раинегв, дошкольного возраста отмечр"эсь осложненное течение с виде абсцессе® и свицей.

Таким образом, шлучениыа данные пс изучению влил-П1И окзегаших факторов на характер развития туСеркул^ шфзкции от момента инфицирования до развит™ локальных, генерализованных; форм туберкулеза свидетельствует о тем, что причины, лредраспвлагещие развитии туберкулеза остаются прая-шиш - мизкоз качеств« ярививки претив туберкулеза, недооценка значимости туборкулинвдиагностики, отсутствие свеенремен- ■ нести пр«ведения зсимивпрсфилактики как пэ контакту, так и в группах риска.

Б та же время, наряду с известными, достаточно хороша изученными причинами вазниннавеиил туберкулеза, определенное значение имеют и э>щ«гснниО'{-актеры, в тон число и;.му-негенетические.

Данные? литературы свидетельствуют о том, чтв антигенное стрввние .тканей организма ребенке., сила кшушогв агната находятся на взаимосвязи к по всей верелтности определяют как сам факт возникновения туберкулеза, ферму заведования, особенности клиническог» течения, так и чувствительность индивида к проввдимвй терапии.

Изучение антигенов системы НИ пч локусам А,В,С,0Д.

- 17-

y a,4«p*-BU< дзтей с разлитая характгрои чугстгитрлшг.сти к ryfofi^imy, й тли числэ h тубсрхугк»1б»р.".цатвли»г.г и балышх Гг.:!лшш!т»:и тубаркулсза ят изелиритгошх ?.« гснгра.чизй-

b&lCíUK ПрС<ГВЛ*Н5:Й Пр«В»ДКЛ$СЬ BtTCpSUS з 8Т8Ч8СТВ«К1»3 литера« ту Ort .

Нами устан'-ряенг, чг* антигенная характеристика ¡jgJpc— ы'.х д8т>5Г: с пагличкаЯ гкр «етэстьи <губ<»ркуашстл: г.рзб, что

:;зпннсерийуз';' уг.тычь яегтмющиэлыпЯ или гафкия«:иг>а w лер~ r;'ü, ш»?Н9р?дт. ГЬ ¡':зре трпсгект y¡V;E!'.« шй^|щк*иие>1 аллергии нарастай* частата гстрячлпизсчн airrurctu НП-Ь7 с •jähmj: >:ci¡nai eíi",.<íH::'¡); чаете?;.; вс?|бчасмасти .-.нтигвшя НГЛ--АТТ ¡i Elb, .■у,как? îî>:s"sn9c.4 Гчалнтия и дестигахч урпркя /cww'j.wc.;;;.

íipi) М!угр«грукн.-.К TyCc^'SíynODe yCTaHf a.línS, ЧТ5 дар-кера.чи нрадчеп юпъстег.ув к ралкиго) л^кальнюс дерзич-ii'jP'. туберкулеза у доïn.'Í следует слагать с';!!эру;'.йи;!5 ¡auurt— и?? Ч1',-В7 i! PF2. Устеноглвк«, чт*. частота збтру-генм ак1':-ггна Р га mich? от возраста - чем старое psf-wií, тац чле-Т513 ' о вс-рчгвиости уввлвчвгоогся и доститвт у* чиж дссг-о-виршета показателей. При «ктяенск внугригрудши тубор.сулч;;*.! нгрт/у с «бвзру<;?1шем енгогет ШД-bV' статг.сткчесс»! д^стелкр-нг; у.-ifлшшиастат ?! частота г.стргшш>сти йнавгшюь НК-БГ4 и Ргй. Лчучон::?' пну гр/дгкуо!:.:;: с >Ч«*ГШШЯ (,J°h¿ti:imb! óacr достэве{ посъ пйкукозвыйге дикних » при мзаювш таркх í.e.ioYiiü-ib, Kíii' iir,h.--b'.',BÎ4; Г/7Д; р%>,?; и pv.cK ,;алЕ»лпн

забапвткил уи; unir-aova» в Ь-9 ргг> о чей сиидзт^льстпуэf расчета»««» ;<-'• шач-чги риска (HW.

Установлено *личнив юораста на .фбшгипические характеристики - чем старше ребенж, тем количественно больше стенотипических-сочетаний '.мест диагюстическуо значимость. Так, у детей дошкэльнегз возраста достоверна значимы фенотипы Н1А~Щ2,5 и К;2,Х, о старлей возрастай группа - фенотипа КЪ\-В7,14;-Б7,Х; 082,5; РН2,7; •

У детей с представительством фзнтша НЬ\-ОД2,5 заболевание цссил тоблагеприятлнй за», - -.тер, длительно сохранялась ектквиоегь туберкулгэнеЯ ю^еицнк и заболевание принимало тар ■ шли, рецидкчиругщий характер течения.

При ыэсктольетве фенотипа К>А—57,Б14 практически у »¡сох детей заболевание имело есложненнсо течение. У детей (дальнего возрос га с лхедс'.авитольстром фенотипа ШД-05}2,7, который встречался достоверно чадо б это!*« групп«! детей, туберкулез диаг-коаэдовалет в с инридЬтрацги и пгчти у каноне, нтяргго ребенка с«лровг>1сдался распадом легочной ткани.

■ Таким образом, наиболее неблагоприятным прагноетичсс-признакам у детей дв 7 лет является представительств® ¿ген".-типа НИ-Щ2,5; у ?етей вквлького возраста - 1!1'Л-Щ2,7, т.е. присутствие в фенмипе антигена НИ-Рл2 п4 ^располагает к развитию как локальной ¿¡-ормы, так и сслэжпенноге ее течения.

Характеристика межлекуеных сочетаний (гаплетипсв) при сравнении с теоретически еднмааевкыи У детсК с локальными формами первичпог<- "„ ''-чкулеоа характеризуется представительстве!.! тех яе диагностически значима* антигенов, а именно - К1А-А2,В14 •'\2 и гашютип - А2,Б7,Ргу2, что г-> нашему (.ионию является результате» нарастания чесгсты ветре «№!;ссги отдельных антигене-, сгстоик Н1А и по рсеИ кг^вшэстк прц„. -••.штслье'кзг- «пределен-

кык Г811Л1 там» не пасет клр ■ чаского значении.

Кзучс!НИ антигеипег» состава в группе детей - 97 ч.з-лзиек в «азраете от гчда дч 14 лет с сочетанием гнутригруднсга туберкулеза и тражзниеи пэзвенвчннка показал», что в распределении антагаюв локусвв А и В досмгериых различий не получено. В л«кусе С отмечается достоверно» увеличение частоту встречаемости антигена в НИ-С^З и 0,4, а в л вкусе РД2 и Щ5 Следует отметить, что частота вегрччаемвсти внткгена НИ-Г// 1? этзй группе детей так'-ке, как I! в предыд/цсН зависит « »ва-расто ребенка- чем старю ребекек, тем вше показатели част эти встречаемости.

Распределение антигенов лакуса С также шггт свои г.®э~ растнне ос»беш*стк -- частота, встречаемости антигена ПН-С^Й достоверно увеличена лиаь у детей д» трех лет, Н1А-0»3 от 0 да 7 лет, а НМ- СИ с 3-14 лет.

В локусе РД - антиген рЦ2 достоверно увеличен за всех возрастных группах. У детей с трех лет с сочетанием поражением пвзвенэчника. и внутригрудшх лимфатических узлов увеличиваете?! присутствие антигена НРА—01?7 достигал степами досювернлстн. Что касается представительства антигена ЩА-Ш5, та частета его встречаем»сти достоверна увеличена во пссх ввзрагтвше группах. я-» каксимяльивв значение двствЕвригом этот антиген »«¡иет в возрасте от года д„> .7 лет.

При изучении вьугрнлокуенкх сочетаний устаилклено, чго в л!>кусо С дглгностп'^екун -!«ачилость (ензтмод -ШЛ-1;&,7;

В7.35 и В?,У; В до-ус- С - 0,4Д; 0 локусе ПК РГ>?.,!3 и

Для д^гей Р.эзрлсгз дпяпюст!" но1? лпачечте

- <0 -

иигаг (;аигтипы НИ,- Ш2,5 и у дошкольников -

фгивтилы НМ-0Д5,7 и 0й[7 ,Х, в старзей возрастной группе -Н1А-В7Д; 1^4,X; 0^2,5; р$2,7 и 035,7.

Ро&швсвязь клиюшо-рештенэле;-аческюс проявлений генералиао-

ю« <горм туберкулеза и представительства определенных фенотипе» имеет епрзделенную степень вира-кешэстн.

В группе детей раннего возраста с (зоксткгсом КТА-РЙ2,5 наиболее тяпел»® взмеиемия как со сторзш ьцутркгрудпат туберкулеза - двустгросшее йорчиение, гунспоошя ^гриа, так и сэ спя-узпч тзвпночшша - осложнения в опда абсцяссов, шврмого-чосгал симптоматика отмечались при вссигсльсгсэ £знеткпа Рг\2,5, что сочеталось и с угнетение:.! лока&ателс-Л как мех «вдет« та:; и гуиоралшгре иммунитета, причем ьссстанаглен"о ккмуняег» статуса отставало от клинических признаков выздоровления.'

У детей дсикельного 'возраста. прогностически плизеим признаком для; течения генерализованных туберкулеза является представительстве фенотипа НЬ\-йЕ5,7. Также на фоне угнетения показателей иммунитета, в организме ребенке раэви'кавтел не тслькв «»иестЕекние локализации туберкулезной юфгкцик - пораженке внутркгрудних лхзфтгюских узлов, позвоночника, но и осложнения как сэ сторона лагрчиога, так и внелегочн'-гГ" компонентов вэспаленпя.

В группе дятеи старшего возраста из пяти ^ояотипгз дос-гееернэ тсто встречающихся в этой группе больных, наиболее - нзчшиги были фенотипы, в состав которых »хгдит антиген локуса Щ- (РЦ2.5 к ВД2.7) и г'енстип Ш-№;5,7. У детей с представитедьптэсм йенетипа П1А РГ(2,5 к фенотипа

з!г/грггруд!;~л туберкулез прюбретал черти хршвчоски тзкудзго лершншаго туберкулеза на ф?>иа уиореинегв угнетения показателей неспоци^иедсксг» иммунитета. У детей яз с представительст-ьеи фенотипа НЙ-Ш5.7 отлеталась гек<ршю&цел инфекции с угнетением 5сзх показателей иммунной систем.

Характер ютаокуенчх сочетаний свидетельствует о дпет«-увеличении по сра&некиэ с ?-з еретически эг.ща»кш галл «тип» И>А--А2,1)7,Ш5. При распределении по возрасту устзиавлвк?, чте д.п детс.1 доипег* зозраста диагност/тспу» гначше-^ть ш-эзт гпплгпгл КЙ.-А2,Ш5, ¿«ягкмыш возрасте - гоплотип К1А-ДЯ,Су'«,Сд5, ■ у дети Я стар-.;;з:1 возрастной группа - ;ИА~А2,СИ>В7, РДЗ. Характер »о-глокусикч сэчотавий л® д'-гилкчет пэгучекиьз даже-» при лзучешга ПК антигешпгз состава Енутрилекусних сечота-

ПИЙ.

Сэстав антягенеп. системы НЫ и группе детяП с сочетан-икми $ор«ш! туберкулеза (в1г/тригрудноГ: кемп-'знзкт воспаления ч езчетаккн с поратлиасм костей и суета*«) имеет такие же есэ-бешеста 5 распре г, пленки определенных антигенэп, как и з предыдущей группе, ни с различной стегтаньэ вырздяингств величин'.; д-:с-р

тэзерн;ста ( у, ). Так, с кахсииальней частот«?: эст^ечасиосги ¡и.:ело мест"» птодстазитсльстлз антитеяа "1-А-РД2 и з несколько

ганьже?. степс и: - Пси распределении по возраст«»:

групплм з л-..уса:-: А и С дастэверге« хаэякчпД не яадучен®. Ь .•пкусе В статистически достоверно н&раеталя. «астета ьстречле-мости антигена ЖА-В7 л груг.и» доч'о-Д ¿тгиэльгого возраста. В

зззрастпчх группа;: достевзрае увеличена частота встречая-н."стк аптигенпг« !!1А-Р}у2, криле того, с групп.? г-.зтей дошкольного

- 22 -

возраста НМ.-Ш5, в старшей возрастаем групп» - НИ~ЯГ(7. Вьуфилс'Кусше сочетания по урзш» степени достоверности касаются л;ыь ¡штигеноэ л»куса Щ. В 4-6 раз чаце по показателям етогсктсльнегс риска забвлева»? деги сочетаниями формами туберкулеза, а иконно сочетание виутркгрудногв ¡ссипбнекта ьосиаленпл и поражения костей и суставов при представительстве фзвотппов НЫ-Щ2.7; ОД2,5; ШоД; 035/7.

У детей раннего. возраста достоверно чаце встречался истип К5А-СД2,5. В возрасте »т 3-6 пот - 0£у2,о и 0М5Д, в старые Й же всзрастн-эй. группа лидирующая аначзние приобретают £енэ-тнпы HL\-DIfë,7 и 0R5.7,

В группе детей с представительством фенотипа Н1А~Щ2,5 как в ранне«, так и в дошкольном возрасте отмечаются активные изменения как со стороны ьнутрцгрудного компонента воспаленил, так и »иелегочны'б, Имешю мост« изменения со сторону показателей системного иммунитета купировались на £ене оперативного илбватольсгвэ, консервативной терапик. Наиболее тяжелые проявления оаболеваша как со стореш ьнутригрудного кеипан»лй-а всеведения, так к со сторсш переценил костей_ и сустдоад атмэча-ются лра представительстве фенвтнеа ША-Р^б,?. Показатели к«с~ пецифич»ског» иммунитета омааались на низких цифрах иесдогря на прсведенкун терапию.

Таким образом, у детей с сочетании,;и формами туберкулеза (снутригрудной компонент ьсскадзнт г> сочетании с пбрат.екрзм костеА и суставов) диапкетичкекур-, гкачитсл. шевт (еиэтмиг Hb\-CR£,5; рг,'5,Х; РЩ>,7 и

Распределило еаткггад«* скстеш IÏS& У детей с изэяпреш»-

Ш1 нерадением костей и сус авоз по локусам В,С,СИ показал®, что достоверных различий п. сравнении с кгнтрелыюй группе.1 кет, "■акке как и при изучении пкугри- и уехлокусньк сочетаний.

. ;Слиникя-гйкеалогическое обследование, аропеда' '«е у 258 детей практически здоровых, инйицнроЕашшс туберкулезом .. Лчль-:;ых лзкадышии формами первичного туберкулеза показал«, что отягощенный генеалогический анамнез в два раза ча/де встречался у белым* дстзй, чем у здороаьве по анализу родственных связей I поколения. Среди большие пробандов тип семейной отягв^еяч-ости "нать здорова- отец болен" гстречаяся л три раза чаде, чем среди здорэвчк. Этот тип семейной отлгоденности в 2,5 раза пре-блздал над ткяом "кать белый,- отец здоров" в группе больше: пр-бакдов. В группе детел адереаах, ин^ицнроин^пс туберкулезом существенной раяняцц в ткяе сангиной отдгэченности не получено. Следовательно, одним из факторов риска развития ту-Серкулезнзл ингекции б организме ребенка япляется наличие ту-. бэркулезнзго процесса у родителей. Вероятность развития забэ-легания у потомкэз значительна возрастает в том случае, если туберкулезом страдает отец.

Таким образом, япергые проведенная оценка генетической принадлежности детей раз».« возрастных групп по распиреннему спектру антигенов систем!г НЪ\ (вокуса А,В,С,0В) от момента ¡пфгциро-впнад до развития лякалышх, генерализованных ту™ беркулеза, показала судестпутжуи взаимге* зь НИ антигенного состава индивида с характером развития ту> ^ркулезнэГ! инфекции - его организме.

Установлен? соотп-зтстзие представительства янутрило-

куспкх сочетаний - §ги«тшив с определенной клт«»б-решгек®-лсптскгЛ Kä-pwittf. S&ÓOKCE&HKJÍ.

Течение туберкульшь-,;4 инфекции нозависшо ег шогьобрд-зия es кликичесюис ирмвпапы! .•.впроьоядьвуся шдоазнмеи тквностк opraiiaoiÄ ь гиде изменения шнукологическгос покаоате-лей. В связи с тем, чти mi« коислекса ПЕ-А, ссобекио ленуta Ос; осуществляют контроль иикушиге ответа, проведен ашлма взаимосвязи р&гштвк туберкуяаоксй инфекции в органюкв робеша. и состояния си с тени его мкунитзта.

Харг.ктзр особенностей епешфгтъскй;*. и кэспещу^кчвск. il редюдапости при различии* проявлениях туберкулезной у детей по дакиш проведенное »»уввлогкчесхиг. исследм*ыЛ сзидетальстьует о тем, »¡то при лыбой локализации туберкулез за ксклв-шгеси детей рьинэго ьезраега с рээлирвь&ьнкы m». »rfi-íwm тубйркулезгц, частота кияплеппя и концснтсацил enwr ких антител в реакциях РНЕАЛ, PriT/vr, PCiî, M б.ллп десодорно siwe, чей у здпрети: детей, т^пцирер&шде тубер.туле:.;<•;.;, что пезбвлило определить ь намдел из сЗследоодшых групп до«.!', диагксст'ипоекио титр:; л нспояьаевать ати мкмл'тгх в диаь!ис~ ичвекик ц-злжх. При повторых исследования;; через три и шесть леепцев от начала торьппи шявхяеюеть оьеци$»чегк>:« ан.'ктсл возрастала на 28,05, час псЕьгьало дкагносткчвскке vssuo uioc?» при инггокр&тньх иесладсааниях.

Уекшоаленс, что у детей. с. миг,лестгошшнк локализвцкши пврааошм» а им»»«©- сочетание |к>1а7?иг.* пооьвот.чийкн и внутр;: -Грудного HCMjHiKftHTít юешяеия*, как чцг.'.у/;,- З'лчнлг^н,". специфических антптс", так и их ь.чшен!; ;.цг,л (мтп ."v.v. льульл.-сз;п достс-

- 25 - ''

парне вше, чем у детей с енутригрудньм туберкулезом а сочетания с поражением костей и суставов и в группе детей с локаль-нши формами первичного туберкулеза. Отмечается возрастная зависимость - чем старше ребенок, начинал с дошкольного возраста, тем частота выявления специфических антител, их концентрация нарастав? более отчетливо. Динамическое наблюдение за специфическим ан.ителовбразованием показало, что черзз иасть месяцев лечения частота выявления антител в комплексе из трэх реакций (РКГЛ,РСК,РГЛ)- оставалась зысокэй практически вэ всех группах больных за исключением детей раннэг® возраста с изолированным поражением костей и суставов, что свидетельствовало о том, что частота виявления специфических антител и концентрациях их , ■ не зависят от активности туберкулезной инфекции при двух локализациях, так как, по-видимому, клинико-реитгенологическоэ разграничение активности и неактивное™ воспалительных изменений на этих сроках при такой массивности'поражения весьма несовершенно, что п подтверждается тем,,,что через шесть месяцев активной комплексной противотуберкулезней терапии отмечена лиаь незначительная тенденциях к снижению уровня концентрации антител. У детей ,ие раннего и допнольног»' возраста при внутригруд-ном туберкулезе и изолированных знэлогвчных локализациях ¡воспаления, частота выявления антител я их концентрация осталались 11а достаточно низких цифрах с некоторой тенденцией увеличения показателей на'фене терапии, чт* свидетельствовало » медленном формировании гуморального «тэета у детей при первичной туберкулезной инфекции, при ограниченности объема пецифичесних пора-пений. Полученные данные свидетелествуют о том, что по указаг'-.

кш псказатзлл! судить еб гасгитнэсти спецкфическога првцесса не представляется ввзмвжтш ввпреки слагавшейся сэ фгизизпе-диатркк практике.

Для оценки характера течения туберкулезнвй инфекции есебсзв значение шеет'состояние клетачнвго иммунитета зрг&низ-на, иммунологическая реакгигнРсть, на квтеруго влиявф не только внешние фактора, да и ьнугренние, в т«н числе всзраслыз парив' ды /.-.¡'лни ребенка, при квторых имеются свей «себеннаети рдзвитн;

И.УМуШвИ СИСТРЫ,

Состеяниа «лет«чи»го гммунитета при различных лрдеяленюо туберк! дезпоИ' Инфекции изучена нами с л«м>эд»>> та «та рузвткеоб-развванкяЕ-ГЧ)Апкт;. Е-ГСД'^т, ЕА-РОн', ЕАС~РШ, а пте в ГВ'ГЛсГЩ п РИ,:а.:ТЯй\, 1>е.п»г.<тгелк вценийалис». такте в доилки»

Устан»«4н»; 'что'у.{■•■< р& тгаое ю<$ицк?9ишия туберкулезом с развита"« гщ'ч.лр^нческ«« чувств«!»'льнвсти и туберкулину, отиечаятся неип^рт тдетдог и п*кнзьте.яяк Е-ГОКтет и ЕА~Р0К. При лока.льн«ч пиутригруднш туе'ор ид «»мент диагностики

чаб^дегьюи, т.е. де- ипчяла специ^ичс. ¡'ад терагчэт, незаепскиэ вт вчаргстп р-гЦнхи, при,гюивикк праямшьите туберкулеза, <т?г--чаетсп снижение урочия Е--Г0К кеч; активгеис, так и тотаяьнух, че» свидетельствует 5 подгзг'тч! Т кяетвчя«г» згена кмиутт-тп. Активная пр&ткг^туберкулеян-^ терапия приводит к неквт»р-У.1 »•' •

лиодпкак«?. ее нэртдкзациг, *дн;н:с качопт.-ячме характеристн' не ¥»сстйш>1'лен:1, г ч-ч: сггл^тсльстоу»»' показатели РБТЯсИВД Р'Д.ЩсПЭД. При раигития гмюрплиг'оьпштх форк туберку-

аеэа, а имеини - гяутрягрудкогр п-^СогкУ"«*'"» г1 сочетаний с тра~ яением позиг,н',,.нпк;., по печуч-энига д-.ч''К;::.1, 1:0лген'-

характеристики Г'клеток (Е-РОН) сниквны независимо «т -возраста ребенка и активности тубе- -думая, чг» касается качественной характеристики, т» содержания бдастных меток в РБТЛсГЩД достоверно увеличено dj всех возрастных группах: как при активном, 'ь.к и неактивном туберкулезном мспалешш.

На фоне 3-х месячного курса комплексной противотуберкулезной терапии содерланш Т клеток у детей дошклльнлг«* и школьного возраста приобретает тенденцию к нернчлияецик лшь при неактивных туберкулезных изменениях.

После проведенного шести месячного курса терапии, олзра-тигного■вмешательства, полной нормализации кл^точнего кммунитз-тата не произошло, а именно пришли к норне показатели Е-РСНа, ЕА.-Р0К, тогда как уровень Е-РОКт возрос до норны ли ль детей раннего возраста при активном туберкулезном процессе, а у де-я«дк»льн»гв и'школьного возраста оставался иа низких цифрах. Показатели РЕТЛсППД оставались высокими при активном туберкулезе у детей дошкольного возраста.

При сечетанных формах туберкулеза - внугригрудн?туберкулез в сочетании с поражением костей и суставов, т.е. при непылен объеме' поражения, меньшей тяжести заболевания, чем а предыдущей группе дзттп, при проведанном "к5мплекснвм обследовании памп установлено, влияние погрела ка показатели клеточного иммунитета. Уровень Т клеток чаще ешгузи у детей до трех лет и у детей старее ? лет, в то же времяполученные данныз попвэляют утверждать, что количественные и качественные пар-лвт-рп, свидетельствующие о состоянии инмуинзй системы зависят ат степени активности туберк^^ных ммепь.тЛ - соответственно

-28'-

при сохранлюцайся активности уровень Т клеток .нижен, причем дети дсакельного ьеь»раста реагируют даже при сраженной актив-нвети в два раза речсе снижением показателей Г клеток, чем дети рашего велраста и школьники.

При ограниченных специфических изменениях, т.е. изолированных внелегечньк фермах туберкулеза, палучетше нами дан-ше свидетельствуют о том, что у детей раннего возраста несмотря на ограниченный характер специфического пграчгения, имеются: резкое снижение . пеказателей Т клеточного иммунитета, снияение функции т&рмежения миграции лимфоцитов и резкое нарастание количества бласткнх фор«.' У детей дешкольиого и шального везрасга все показатели', &а исключением функции бластс-»бразекания были на уровне показателей контрольной группы.

После шести месяцев лечения, оперативного вмешательства, пелнвй нормализации пункции Т клеток у детей раннего возраста не произошло.

Таким образом, учитывая полученн,..з характеристики км-мунегенетическвгэ ответа у детой при различных проявлениях туберкулезной инфекции - вт периода раннего инфицировании до развития генерализгвйннтс фэрм туберкулеза, мы вдцедили три типа ответа детского организма, которые на основании учета имепдпх-сл у врача данных, в том числе и клинического анализа крови, позволят прэгкезировать дальнейшее течение заболевания, назначить шмунешдулирук.т(у» терапию.

I тки - Ашшнзз, как правило, благоприятиий, контакт с больным туберкулез ем не ватвляетсл. Кюшкчзгхи и рент1 '-логически отмечаются вп^я,квнныэ васпалитсльн.чо изменения 1 легзчпэй ткани

- 29 - ''

или зэ лнутрнгруднчх дтал^аитегесвих уапах в (азе лфш-трацт». При тгг.н типа нарушений откеаэется достоверное сншсние пока-•».vpvwfl Г кмфштэта v нарастанк« показателей В спетой« ии-r.iymiTS'ia. у дет?Г; с I тип см ответа достоверно чаще встречаются адтигеда сксгемк Н5Л-Ь?,В14,РК2. В клинкчаскчн анализе крота - masfi лейкопения <3, Г>—«1,0 тнсдчи клеток) за счета сии-•senra палочясядоргсгге не.Иро^идвз 180*200 клеток),

незначительная эозино^илия (3,0-4,07'; 400-450 ялатои), мене- • цитгпснич £5,5:1; 500-550 длетян).

II тип - /|.па:,:мез стяге^енпыД: дети часто болеют кктаркурент-нкми аабзлггпипяии, «сзяблзкнм», как правил? из семейного контакта с белькям тубпр!сулопгк. Могут отмениться сочзтишыз <£ор-мм - внугригрудно;{ туб^ркулол з сочетании с поражением костей

и су стаи о л. При о том типе кярумсш* наблюдается пиргиеннао снижений показателей Т иммунитета и отсутствие изменений показателей В- сястеми. Среди антигенов счотсми НИ достоверна чаа-,е

ллись НГА-Б7, 0д2, Р'^5. В .клиническом атализо крови -леЛкспения с тенденцией к нормализации (4-5 тысяч клеток), узренная эозкнфикя (4-4,5^; 4Ö0-450 клеток), число мена-цлтлз в пределах возрастной нормы (8-%; 900-1000), умеренный лпм^цитоз (48-50?>, 5500-6000 клетшО .

III ?ия - Анэмиез отягв^елтаЯ: дети часто болея?, имеют очаги хронической ir»cwmi£iwecKoii инфекции. Преимущественно раннего позраста е. г»нералмэоегшнь»>и фермами туберкулеза,- в дошкольном и чподьиш возрасте - сочеталнкз формы туберкулеза с тяжелыми -»слегсиснаяки - абецессн, свици, сяишльше нарушения. При III тнпл отьста отмечается скгхенкв показателей Т иммунитета и

- 30 -

нарастание показателей В систеш иш.:у;штета. Гештичвскици иаркараш! дани»й гругош деивй являвтея антигена Н£А-В7,ГЛ?2,

ГСлишчасккК анализ крвви характеризуется лейкацит«-эои (3-10 тнсяч в недавнем на счет еегшйтмдерша клатьк -55-60?, ЮОО-бООО), резкш лшф»цйт*зо!л (55~С0£, &':00>-6500 кд).

С учетш еярьдеиеюых чилев атгзта детского «рганкэзш ■ с различны.»! иргпвлбншши туберкулезной иьфэкцпи, прбдлеллеиа схема имь'.ушо й терапии, которая ¡¡ргвздитсл на базе лечения еснзвяымй ярвтив»туберкуяезшки препарата«».. Ре к .ланд/втек пршакедае тимвлши или Т актявина \> а&тиепшдеи полученного типа отьета. Наказанием к применена*) тжалина явля*тся »ырааен-н»е сведена« показателей клеточного Лрвяйрата каз-

нач&ытгся бвльиам п» «к,». ¡¿анго: их сбследьванил, на 10-15 день ©т начала антибактериальной терапии.

о

При 1 типе »тьета назначается курс Т акткдо'а. в дане 40 ькг/м поверхности тела, првведктся а течение 5 дней с последующ« к«нтр«леи ао|'.€ктивнйсти через 10 дней (ньвт-гршь исследование Г сиг теми иммунитета). Как пр&вий» дсстатадкв вднгтв курса для даршдмэации иызвдпсся вткл«некий и даследука.сй бллголрп- . ятнвй клинический и рекггенолйгинзекай ¿«шшгош процесса.

Дат,«» св вторым тяги»; етгета проводится два курса Т . о

вкткьика в д<?за 40 г.кг/н*" поверхности тела п? 5 дней с интервале»! 3 месяц. Поежедукчрй контроль ¡ь-.;луиг.>го статуса вс?язЛ1«!ль~ 1ЫЙ,

При II типе втветк организма ребеаьа рекбмрцдувтея дча курса тюгалшш н дезе 3~5нг в эяписушсзк возраста (пзгдк д«

- 31 - •

по 0 мг, старше б лет - л» 5 мг. Интервал меяду курсами 2 месяца, Ншзи клинические наблюдения свидетельствуют « не«бх»дкн«е-■rnt ди^еренцирзванног» подхода и назначении имкунемвдулиружцих препаратов при различных преяалекклх туберкулеэнвй инфекции. При этом следует учитывать есабеннести клиники, характер им-MyiiHsrs «твета, гснэтичееиуп лродрасшлвиешмсть.

ГЬ.чученнке результаты исследования легли в вснв*у сравнительна характеристики значимости влияния якз®- и экдо- — генных ^актарзв на характер развития туберкулезной инфекции у детей разнога возраста.

Оказалась, что среди изученных нами экзегенныэс факторе»:• -Отсутстгио HJ'I (46,4-£9,6í) и низкое качеств» ее проведения (30-G7/5) характерно для гедарализ«ваииаг» течя ■ 'убернул ней инфекции и менаде дм извлирзэаннкх егв ф«рм; -Оглгягценннй премчрбкдний фен, спосвбсгпукдий ,как извести»?, забвлеванию наблюдался как при развитии внутрнгрудн*га туберкулеза, так и генерализованных фэры от 84-100$ случаев. - У детйй раннегв возраста с генэрализвванньми фермами туберкулеза, а именно внутригруднай йэмпокент ввепалгния в сочетании с поратеннем-пезвенячника, в два раза чаще удалось устаивать наличке контакта чем у детей с пвраяеиием ннутригрудиых лимфатических узле в (ОК? против 4E;t).

-Отсутствие химилпрофнлактккк «казалось значима для развития внутригрудивгв туберкулеза и генорализвзанных фяри с пзражениеи пвзвэнзчника и меньшее значение имела для детей больных внутри-трудней форгпй туберкулеза з сочетании с поражением к»ствЗ и сустяааз.

-СЬибки в туберкулшедиагноемкэ и нерегулярность ее лр»ьеде-ния кыеди ;.;есто у т:сех икЛицирчпанных и бглышх туберкулезе«.! детой, при генерализованных формах туберкулеза этот ¿актор десгигал 100,Я.

Сравнительная характеристика вкачшосги эндогенных ^.акторсЕ в воэнишвьэшш и развитии: туберкулезной инфекции у детей, а имение возраста, показателей иммунитета и представи-телвства антигенов системы Н1А и их фенотипов показала, что: -Ранний возраст ребенка предрасполагает к развитию генерализованных ферм первичного туберкулеза. В доинольнал и школьном возрасте чаще наблюдаются изолированные фарш туберкулеза. -Висекий уровень гуморального ответа и снмеале показателей клеточного иммунитета наблюдается у детей при всех формах туберкулеза, однако степень выраженности изменений и их длительность зависят ст возраста ребенка, активности туберкулезной инфекции, степени распространенности.

-Частота встречавший антигенов систему НИ при разных формах туберкулеза у детзй неоднородна и в определенной степени сбуе-лавлисает характер течения туберкулезной инфекции.

Совокупность влияния таких факторов, как отсутствиз Щй или ее низке» качество, наличие контакта без проведенной химиепрефклактики, ранний возраст ребенка, представительства фенотипа Н1А-0Е2,5 способствует развитию генерализованных форм туберкулеза в тем числе с ьавлечеллеи с воспалптйлыай процесс позвоночника.

У детей доч[кгльН5ГО возраста в с^унишюпвнги и течении туберкулезной инфекции иые.зт гшачоние отяго'деншй пре?/ер~

- 37-.;-.

первичногв туберкулеза //Ин$«рыациеннве письмв.-1990.-№Е63-21-03 (сиавт. Л.В.Лебедева, Н,В.Николаева, Т.И.Сеиькина и др.)

Ю. Кллникв-генатичеркая характеристика детей, бальных лекальными фермами первичней» туберкулеза //Педиатрия.-1991.-№.-С. 112-113 Се»авг.'В.А.Целиквва, В.В.Ватутина).

П.Клиническвэ значение Н1А-ф»и»типа при туберкулезе у детей //Пр«5л.туберкулеза.-1991.-!"9.-С.9-11 (свавг.К.Б.Се-мклуцк&я, В.А.Целикава, И.И.Данилавская). '

12.Кмун»гэиетические предп*сылки развития лекальных $»рм первичнег* "• ^кулеза. у детей //Првйл. туберкулеза. —1991.— 1?10. —С.61-63 (с«авт. , В.Васильев).

13.Имм; - «генетический паспорт при лекальных фчрмах пер-

» ,

вичн»гв туберкулеза у детей-и егя значение для прэведенил им-мунвмвдулирущей терапии //Тез. XI съезда фтизиатре* СССР.-1992.-С.127

14.Углубленная туберкулинадиагнвстинз как критерий активнее™ и вези«внести првведейил патогенетической терапии при различных локализациях туберкулеза у детей //Гез.Х1 съезда фтизиатряв СССР.-1992.-0.149 (сжатз. В.А.Целиквва, В.В.Ватутина).

15.Т!ммун»ген'9тичэскив аспекты при туберкулеза у детей// Рук.для врачей .-II издание.'(принята * печать).

16.5«рмир<1ванив групп риска пв Н1А фенотипичвеким характеристикам детей, инфицированных туберкулез<ш//Сб.трудв1 С-ПШИФ (принята в печать).

17.Счстаз антигенов, ф?к«тиг!»ч, гапл*ти7!«в система НХА. у детей с множественными локализациями перяичнэг» туберкулеза// Сб.трудов С-ННИЙ5 (соаят. Е.А.'Астр®ва), (п»дана в печать).