Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Роль иммунных и морфо-функциональных нарушений в формировании и прогнозе аллергического ринита и бронхиальной астмы. Современные подходы к диагностике и терапии

На правах рукописи

ПОЛЬНЕР СЕРГЕИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

РОЛЬ ИММУННЫХ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИИ В ФОРМИРОВАНИИ И ПРОГНОЗЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

14 00 36 - аллергология и иммунология

«-1034458 16

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0 4 АР г Р '1 ¿ПОЯ

Москва - 2008 г

003445816

Работа выполнена в ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России»

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор

Ильина Наталья Ивановна доктор медицинских наук, профессор Бархина Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук

профессор

Балаболкин Иван Иванович доктор медицинских наук, профессор Лусс Людмила Васильевна доктор медицинских наук Рябинин Алексей Германович

Ведущая организация Российский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится « 2008 г в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 017 01 в ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» по адресу

(115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России»

Автореферат разослан «_

_ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Сеславина Л С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы По данным Всемирной Аллергологической Организации (BAO) аллергические заболевания, именуемые как «неинфекционная эпидемия» относятся к 4 основным группам болезней, требующим пристального внимания ВОЗ и углубленного изучения механизмов развития и разработки эффективных методов терапии и профилактики этой патологии В мире бронхиальной астмой (БА) страдают около 150 млн человек, что создает серьезные медико-социальные проблемы для системы здравоохранения всех стран БА и аллергические заболевания в целом стали одной из основных причин нетрудоспособности молодых и деятельных слоев населения, ограничения активности учащихся и затем их карьерного роста, крупных финансовых затрат на лечение и реабилитацию Аллергический ринит (АР) является фактором риска развития БА (Cruz А А,2007) АР в нашей стране страдает от 0,1 до 10% населения, и уровень заболеваемости неуклонно растет (Ильина НИ, 1999) Внедрение многочисленных программ по диагностике и лечению АР и БА позволило снизить тяжесть течения заболеваний и смертность, но не решило главных проблем, связанных с этиологией и патогенезом этих заболеваний, их продолжающимся ростом и взаимосвязью, ролью инфекции и факторов окружающей среды (Хаитов Р М ,2002) По заключению ВОЗ, BAO и Европейской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов необходим дальнейший сбор информации об этиологии, патогенезе, факторах риска развития аллергии, разработке современных механизмов управления, контроля клинических проявлений и профилактики данной патологии В одной из последних программ рабочей группы ЕС (V программа рабочей группы 1998-2002 гг) сделан акцент на усиление научной базы по изучению механизмов развития тяжелой формы БА Оптимальным методом воздействия на заболеваемость и характер течения АР и БА является доклиническая их диагностика и первичная профилактика (Федосеев Г Б ,2006) Поэтому особое внимание должно уделяться исследованию взаимосвязи аллергических заболеваний дыхательных путей и совершенствованию механизмов координации патологических процессов с целью усиления эффективности терапии и профилактики АР и БА В глобальной программе ARIA признано, что АР и БА -заболевания с едиными механизмами, при этом верхние и нижние дыхательные пути рассматриваются, как единое морфо-функциональное целое Объединяет эти два заболевания и наличие характерной специфической и неспецифической тканевой гиперреактивности (ГР) на специфический аллерген и неспецифические медиаторы аллергии (гистамин, карбахолин и др ), играющие ключевую роль в патогенезе АР и БА

Аллергическая форма реактивности представляет собой целостную реакцию организма, составленную из активностей, находящихся во взаимных отношениях друг с другом (Гущин И С ,2004) Широко известно, что тканевым и клеточным реакциям в ответ на аллергическую альтерацию как в эксперименте, так и в клинике посвящены классические работы АДАдо и его учеников (1978 -1986 гг) Однако, в настоящее время экологическая ситуация диктует новые формы продолжения этих изысканий Немногочисленные научные публикации о роли взаимосвязи иммунопатологических и морфо-функционапьных нарушений в развитии и формировании клинико-патогенетических вариантов АР и БА , а также не систематизированное представление о клеточно-гуморальных и субклеточных механизмах динамики этих поражений, ограничивает возможность исследователей давать адекватную оценку состояния больных и назначения им своевременной обоснованной терапии и проведения профилактических мероприятий

В связи с этим целью работы явилось изучение взаимосвязи и значения иммунных и морфо-функциональных нарушений в формировании клинико-патогенетических вариантов течения АР и атопической бронхиальной астмы (АБА) и обоснование современных подходов к их диагностике и терапии Задачи исследования

1 Представить современную клинико-иммунологическую и аллергологическую характеристики, основные провоцирующие факторы и спектр этиологически-значимых аллергенов при АР и АБА

2 Определить особенности назальной и бронхиальной чувствительности и реактивности у больных АР, АБА и их сочетаниях в зависимости от вариантов течения заболевания

3 Провести анализ особенностей реактивности бронхов при АР, АБА и АБА, осложненной трахео-бронхиальной дискинезией (ТБД) в сравнительном исследовании

4 Оценить особенности пороговой чувствительности слизистой оболочки носа и бронхов к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям у больных АР и АБА

5 Изучить ультраструктурные изменения клеточных популяций бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и сопоставить их в зависимости от тяжести клинического течения АР и АБА

6 Выявить морфологические особенности ультраструктуры форменных элементов периферической крови в зависимости от степени тяжести АР, АБА

7 Сопоставить клиническую эффективность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и фармакотерапии с состоянием реактивности и тканевой чувствительности слизистой носа и бронхов у больных АР и АБА

8 Обосновать патогенетические показания к назначению немедикаментозных методов терапии АР и АБА

Научная новизна работы Впервые на большом клиническом материале проведен многолетний углубленный мониторинг клинико-лабораторных и морфо-функциональных исследований, установлены объективные клинико-аллергологические, иммунопатологические и морфо-функциональные характеристики АР, АБА и их сочетаний

Впервые, в параллельных исследованиях представлены современные особенности клинического течения и научно обоснована эффективность различных методов терапии АР и АБА и их влияние на состояние назальной и бронхиальной реактивности и функциональные показатели системы дыхания Установлено, что повышенная назальная и бронхиальная реактивность к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям (медиаторы аллергии, холодный воздух) у больных АР зависит не от сочетания с БА, а от тяжести и длительности заболевания

При изучении иммунологических нарушений у больных АБА, в сравнении с группой здоровых лиц, установлены изменения экспрессии молекул адгезии на лимфоцитах периферической крови больных АБА и АР, характеризующиеся достоверным снижением содержания Т-клеток, несущих рецептор для С054 (молекулы адгезии 1САМ-1) и достоверным повышением содержания Т-клеток, несущих рецептор для СВ11Ь (молекулы адгезии Мас-1), которые участвуют в процессах аккумуляции и ретенции лейкоцитов, что играет важную роль в аллергическом воспалении слизистой респираторного тракта Впервые выявлены ультраструктурные изменения клеток БАЛ, а также клеток периферической крови больных с различными вариантами клинического течения АР и АБА Получены данные, подтверждающие наличие взаимосвязи между патологическими изменениями реснитчатых клеток (РК), бокаловидных клеток (БК), альвеолоцитов II-типа, альвеолярных макрофагов (АМ) со степенью тяжести заболевания и состоянием тканевой назальной и бронхиальной реактивности больных АБА и АР Реснитчатые эпителиоциты больных АР и АБА характеризовались выраженными изменениями, проявлявшимися в виде потери и урежения ресничек, в цитоплазме клеток - деструкция органелл В АМ больных АБА обнаружено везикуляция цитоплазмы, расширение и дегрануляция ретикулума, наличие множественных фагосом, цитофагосом с

осмиофильным содержимым, выраженность которых зависит от степени тяжести болезни, а также альвеолоциты II типа с деструкцией ядра, его компонентов и органелл В строме бронхов и бронхиол наблюдаются значительные изменения в сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) резкое истончение эндотелиоцитов с расширением просветов кровеносных капилляров и утолщение стенок артериол и венул с краевым стоянием тромбоцитов в просветах и их наличием в периваскулярных пространствах Значительные изменения в сосудах МЦР свидетельствует о гемодинамических нарушениях на всем протяжении дыхательного тракта и не только, но и во всей системе микроциркуляции

Впервые установлено достоверное увеличение процента патологических форм эритроцитов, характеризующихся появлением эхиноцитов и стоматоцитов и других патологических форм, а также агрегацией эритроцитов, имеющих прямую зависимость от степени тяжести АР и АБА Выявлены значительные изменения ультраструктуры тромбоцитов у больных АБА, характеризующиеся деструкцией, гомогенизацией, фрагментацией крист митохондрий, расширением и дегрануляцией ретикулума, свидетельствующих о метаболических нарушениях данной клеточной популяции, что вносит значительный вклад в понимание патогенеза АР и АБА, в особенности в механизме клеточных реакций в ответ на аллергическую альтерацию

Анализ данных о влиянии АСИТ на клинико-иммунологические и морфо-функциональные показатели у больных АР и сочетанными формами АР и АБА позволил научно обосновать клинико-аллергологические критерии и необходимую кратность проведения лечения в зависимости от возраста, степени тяжести и длительности заболевания

Практическая значимость работы На основании результатов многолетних исследований, проведенных на одних и тех же группах пациентов, получены объективные данные, важные для практического здравоохранения

Существенное практическое значение в оценке степени тяжести и назначения адекватной терапии АР и АБА, имеют не только хорошо известные клинические признаки, алЛергологические показатели, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и носовой проходимости, но и данные о состоянии тканевой назальной и бронхиальной реактивности к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям, морфо-функциональные характеристики различных популяций клеток, в том числе реснитчатых эпителиоцитов, бокаловидных клеток, альвеолярных макрофагов в БАЛ, мембран эритроцитов и тромбоцитов периферической крови

Выявленные в настоящей работе изменения конфигурации и субмикроскопического строения эритроцитов и тромбоцитов периферической крови больных АР и АБА, а также установление изменений экспрессии молекул адгезии на лимфоцитах подтверждают необходимость коррекции проводимой противоастматической терапии у данных групп пациентов Важное значение для практического здравоохранения имеют данные, свидетельствующие о том, что наличие тканевой ГР слизистой носа и бронхов у больных АР и АБА, даже при минимальных клинических проявлениях, является показанием для назначения АСИТ В таких случаях после проведения АСИТ у 80 - 90% больных АР, АБА и сочетания АБА с АР, уже после первого курса лечения, отмечается значительное уменьшение внешних проявлений аллергических реакций и потребности в медикаментозной терапии Научно обоснована необходимость проведения не менее 3 курсов АСИТ у больных со средне-тяжелыми и тяжелыми формами АР, АБА и сочетания АР и АБА Наиболее выраженное и стабильное снижение специфической и неспецифической тканевой чувствительности и реактивности отмечается у всех групп больных лишь после 3-го курса АСИТ

Обосновано применение фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения АР и АБА, которые определяются наличием клинических показаний Фармакотерапия и немедикаментозные методы лечения не оказывают стойкого влияния на специфическую тканевую и кожную чувствительность к аллергенам, уровень аллерген-специфических антител и не могут заменить АСИТ

Положения, выносимые на защиту

1 У больных АР, АБА и их сочетаниями, отмечаются сходные изменения назальной и бронхиальной ГР к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям, имеющие прямую зависимость от длительности и тяжести заболевания АР и АБА объединяет наличие характерной специфической и неспецифической тканевой ГР, играющей ключевую роль в патогенезе этих заболеваний

2 Морфологические изменения различных клеточных популяций в БАЛ, в сосудах МЦР стромы бронхов, в эритроцитах и тромбоцитах периферической крови зависят от степени тяжести АР и АБА Установлено достоверное увеличение процента патологических форм эритроцитов и их агрегации, имеющие прямую зависимость от степени тяжести АБА Значительные изменения ультраструктуры тромбоцитов у больных АБА свидетельствуют о метаболических нарушениях этих клеток, что вносит значительный вклад в понимание патогенеза АР и АБА, особенно в динамике клеточных реакций в ответ на аллергическую альтерацию

3 Представленные данные о содержании адгезивных молекул на Т-лимфоцитах (CD3) и моноцитах (CD 14) периферической крови больных АБА и АР продемонстрировали повышение экспрессии CDllb у больных АБА и снижение экспрессии CD54 на Т-клетках, в сравнении с контрольной группой Полученные данные подтверждают, что АР и АБА протекают по единым клеточным и молекулярным механизмам

4 Наличие тканевой ГР слизистой носа и бронхов к аллергенам и неспецифическим раздражителям у больных АР, даже при минимальных клинических проявлениях, является показанием для назначения АСИТ При средне-тяжелых и тяжелых формах АР, АБА и сочетании АР и АБА необходимо проведение не менее 3 курсов АСИТ Только после 2 и 3 курсов АСИТ у всех больных отмечается наиболее выраженное и стабильное снижение специфической и неспецифической тканевой чувствительности и реактивности

5 Обосновано назначение фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения АР и АБА, которое определяется особенностями клинических проявлений заболевания Фармакотерапия и немедикаментозные методы лечения не оказывают стойкого влияния на специфическую и специфическую тканевую и кожную чувствительность, уровень аллерген-специфических антител и не могут заменить АСИТ

Внедрение в практику Основные положения работы внедрены в практику клинических отделений ГНЦ Института иммунологии ФМБА России для диагностики и терапии АР, АБА и их сочетаний, в J10P - клинику ФГУ - «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», ГУ НИИ Морфологии РАМН Материалы исследования настоящей работы включены в учебные программы кафедр «Клинической иммунологии и аллергологии» ИПК ФМБА России, РГМУ, ММСИ Подготовлены методические рекомендации для врачей

Апробация работы. Результаты исследований доложены на II, III, IV, V, VI Национальных конгрессах РААКИ (Москва, 1998 - 2007 гг), II Российской конференции ((Актуальные вопросы иммунологии и аллергии дыхательной системы» (Курск, 2004), III Международном съезде оториноларинголгов стран Балтии (Вильнюс,2005 г ), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород 2006 г), на Всероссийской конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2007, на Всероссийской конференции «Медико-физиологические проблемы экологии человека»,2007, на Национальной конференции ((Аллергология и клиническая иммунология междисциплинарные проблемы» (Москва 2008 г)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 85 работ, из них 14 в списке цитируемых ВАК журналов, 1 авторское свидетельство, в 2-х руководствах для практических врачей

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста, состоит из глав «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение и обсуждение», «Выводы» Указатель литературы содержит источников 247 (82 -отечественных и 165 - зарубежных) Работа иллюстрирована 86 таблицами и 45 рисунками, 2 приложениями

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе клиники ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России», отделения «Бронхиальная астма», в период с 1996 по 2006 годы Углубленное, комплексное клинико-лабораторное, аллергологическое, иммунологическое и морфо-функциональное обследование проведено 870 больным в возрасте от 18 до 65 лет При клинико-лабораторном, функциональном, инструментальном исследованиях, наряду с общепринятыми методами, использовали провокационный ингаляционный тест (ПИТ) и провокационный назальный тест (ПНТ) с неспецифическими раздражителями (гистамин, карбахолин, серотонин, холод), измерение коэффициента назальной проходимости (КНП), диагностическая бронхоскопия с последующим исследованием БАЛ

Аплергологические методы включали сбор аллергоанамнеза, кожные тесты с различными группами аллергенов, ПИТ и ПНТ со специфическим аллергеном, определение аллерген-специфических IgE и IgG в сыворотке иммуноферментным методом

Иммунологические методы В «стандартной иммунограмме» определяли содержание общей популяции и отдельных субпопуляций лимфоцитов с помощью соответствующих моноклональных антител (МАТ) (А В Филатов, ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России») и проточной цитофлоуметрии на цитометре «FACSCalibur»/«Cell Quest», показатели фагоцитоза, уровень IgA, IgM, IgG, IgE в сыворотке крови, исследование содержания молекул адгезии на лимфоцитах периферической крови с помощью MAT CD1 lb и CD54d в сыворотке крови больных АР и БА

Морфологические Для изучения морфологических изменений клеточных популяций БАЛ и форменных элементов периферической крови использовали

трансмиссионную (ТЭМ) и сканирующую электронную микроскопию (СЭМ), производились электронные микрофотографии (ЭМФ). Исследования проводились в ГУ НИИ морфологии человека РАМН под руководством профессора Т.Г.Бархиной . Статистическую обработку данных проводили стандартным пакетом ЭТАТЕТЮА.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Все больные были разделены на три группы: 1 группу составили 195 (23%) больных, страдающих только АР; 2 группу составили 250 (29%) больных, страдающих

только АБА; 3 группа включала 425 (48%) больных, имевших сочетанную форму АР и

(

АБА. Таким образом, половина обследованных больных имели сочетанные формы АБА и АР. По социальному положению среди пациентов преобладали служащие и учащиеся (табл. 1). Наблюдается высокий процент инвалидов (13,5%)

Таблица 1. Социальный состав обследованных больных (п=870)

Социальное положение Число больных % выявления

Не работающие 160 15

Учащиеся (колледж, институт и т.п.) 250 23,4

Пенсионеры 40 4,27

Служащие 300 30

Инвалиды 10 13,5

Рабочие в промышленности 120 12,6

Рабочие в сельском хозяйстве 70 6,1

Медицинские работники 30 3,3

Военнослужащие 20 1,6

Среди обследованных преобладали женщины - 56%. Длительность заболевания в группе больных АР составляла - 13,5±2,9, в группе больных БА - 15,6±4,2, в группе больных БА с АР - 14,5±3,2 лет. Среди всех обследованных групп преобладали больные со средней-тяжелой формой заболевания. Степень тяжести заболевания устанавливали в соответствии с рекомендациями ARIA и GINA. (рис. 1).

Группа больных АР

Легкая форма

Группа больных БА 10% 15%

Средняя форма

Рис.1.Распределение заболеваний по степени тяжести в указанных группах больных

Средний возраст больных в 1 группе составил 33,3± 12,6, во 2 группе -39, 1±9,8, в 3 группе - 40,5± 11,8 лет.

Особенностью современной клинической характеристики больных АР, АБА и сочетанных форм БА и АР является не только преобладание средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания, но и высокая частота сопутствующих болезней, среди которых преобладала патология пищеварительной, нейроэндокринной и опорно-двигательной системы и высокий процент выявления вегетососудистой и нейроциркуляторной дистонии (ВСД и НЦЦ), которые наблюдались у половины обследованных пациентов. (рис.2). Как известно, нарушения симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), имеют существенное значение в механизме формирования АР и АБА, что может приводить к отеку, гиперсекреции и развитию ГР слизистых носа и дыхательных путей к неспецифическим раздражителям, расширяя спектр провоцирующих факторов обострения АР и АБА.

ЛОР Опорио- ШЯГ-1

1

система Вегето-сосудистая дистония, нервно-

дистония Моче-половзя система Эндокринная система Сердечнососудистая система Желудочно- тракт а? §1 групп групп групп

......

1

0 10 20 30 40 50 60 70

Процент

Рис.2. Наличие сопутствующих системных заболеваний в обследованных группах Выявление высокого процента больных с вегетативными дисфункциями свидетельствует о необходимости более пристального внимания к состоянию ВНС при АР и БА, с целью адекватной коррекции выявленных нарушений и обоснования включения в фармакотерапию ингаляционных холинолитиков.

Аллергологическая характеристика больных АР, АБА и сочетания АР и АБА. При

комплексном углубленном аллергологическом обследовании установлено, что у 76,2% выявлен отягощенный аллергологический анамнез.

Положительные кожные тесты с неинфекционными аллергенами выявлены у всех 3-х групп больных. В спектре этиологически-значимых аллергенов во всех исследуемых

группах преобладали бытовые, эпидермальные (70 - 82%), и пыльцевые аллергены (13 -29%). Среди бытовых и эпидермальных аллергенов преобладала сенсибилизация к клещам домашней пыли, перу подушек, шерсти кошки (рис.3).

Рис. 3. Спектр бытовых и эпидермальных аллергенов у больных АР, БА и БА+АР

Среди пыльцевых аллергенов, сенсибилизация чаще выявлялась к пыльце сложноцветных и злаков (рис. 4).

О 5 10 15 20 25 30 35

Процент

Рис. 4. Спектр пыльцевых аллергенов у обследованных больных

Среди аллергенов пыльцы злаков преобладала сенсибилизация к пыльце тимофеевки, из семейства сложноцветных - к пыльце полыни. У пациентов всех групп отмечалась полисенсибилизация или множественная сенсибилизация к различным группам аллергенов. По интенсивности кожных тестов с атопическими аллергенами у всех

больных, независимо от степени тяжести болезни, преобладали резко положительные (+++) результаты Совпадение клинических симптомов АЗ с результатами положительных кожных тестов выявлено у 93% больных АР, 89% больных АБА и у 88% больных АБА+АР Таким образом, кожное тестирование по-прежнему является одним из наиболее информативных и надежных методов диагностики аллергических заболеваний, протекающих по атопическим механизмам

В период обострения АР, АБА и АР+ АБА у всех больных выявлен высокий уровень эозинофилов в назальном секрете 89%, 55% и 65%, соответственно В период ремиссии заболевания уровень эозинофилов резко снижался до10%, 6% и 15%, соответственно Эти данные косвенно подтверждают, что АР и АБА можно рассматривать как системное заболевание, объединенное едиными механизмами развития

Аллерген-специфические 1цЕ определяли в сыворотке 396 больных АР, АБА и АБА+АР У всех больных выявлены аллерген-специфические 1§Е к различным группам аллергенов Полное совпадение результатов кожного тестирования и наличия специфических к «виновным» аллергенам в сыворотке крови установлено у 80% больных

Показатели иммунного статуса больных АР, АБА и сочетанных форм АР и АБА

При проведении иммунологического обследования у 87 больных из 3 групп, средние значения всех стандартных показателей иммунного статуса находились в пределах физиологической нормы, независимо от нозологической формы и степени тяжести заболевания Но отсутствие изменений в стандартной иммунограмме, не означает отсутствие иммунных нарушений у больных АР, АБА и сочетаниях АР и АБА Напротив, необходим поиск конкретных нарушений в иммунной системе с целью адекватной коррекции выявленных изменений

Результаты исследования молекул адгезии на лимфоцитах периферической крови больных АР и БА Содержание адгезивных молекул на Т-лимфоцитах и моноцитах периферической крови изучали с помощью МАТ СЭПЬ, являющихся маркером адгезивных молекул Мас-1, относящихся к классу интегринов, а также определяли экспрессию молекул адгезии 1САМ-1, относящихся к классу иммуноглобулинов с антигеном СБ54 у больных АР и АБА, в сравнении со здоровыми лицами Кроме того, проведен сравнительный анализ полученных данных с особенностями клинического течения АБА и степенью ГР бронхов Было обследовано 37 больных АБА и 25 больных АР, легкой и средней степени тяжести, в возрасте от 19 до 53 лет В контрольную группу

вошли 10 обследованных здоровых доноров При иммунологическом обследовании показатели иммунограммы у всех больных находились в пределах нормы

Установлено, что в группах больных АБА и АР отмечались сходные изменения, характеризующиеся достоверным снижением содержания Т-клеток, несущих рецептор для С054 (молекулы адгезии 1САМ-1, относящихся к классу иммуноглобулинов) и достоверным повышением Т-клеток несущих СОНЬ (молекулы адгезии Мас-1, относящихся к классу интегринов), по сравнению с контрольной группой (табл 2)

Сведения по изменению экспрессии 1САМ-1 на лимфоцитах периферической крови у больных АР и АБА, в доступной литературе отсутствовали, но есть данные, что изменения в экспрессии молекул адгезии, влекут за собой весь каскад воспалительных реакций с участием интерлейкинов, интерферонов и тд Установленный нами факт снижения содержания молекул адгезии С054 на лимфоцитах периферической крови свидетельствует об ослаблении межлимфоцитарных взаимодействий и, вероятно, является следствием аллергической альтерации и непосредственно связанного с этим развития аллергического воспаления

Таблица 2 Результаты исследования молекул адгезии у больных БА и здоровых доноров____

Показатель Здоровые Больные АБА Больные АР

п=10 п=37 П=25

СБЗ-С011Ь+ 17,4+3,4 24,8+9,6 21,8+8,8

Р>0,1 р> ОД

СОЗ+СВ11Ь+ 4,6+1,4 9,2+1,2 8,2+1,1

р< 0,05 р< 0,05

С03-С054+ 16,1+5,4 22,4+4,7 19,3+5,1

р> ОД Р> 0,1

СВЗ+СБ54+ 24,8+2,1 10,8+3,7 11,5+3,6

р< 0,001 р< 0,001

СШ4-С011Ь+ 16,4+6,0 13,9+4,5 14,1+3,5

р> 0,1 р> ОД

С014+С011Ь+ 77,7+3,9 80,5+4,7 79,9+4,9

Р> 0,1 Р>0,1

СШ4-С054+ 7,7+4,7 8,7±3,8 8,9+3,9

р> 0,1 Р> 0,1

С014+С054+ 65,3+9,1 72,8+8,6 69,7+7,6

р>0,1 р>0,1

В ходе исследования содержания молекул адгезии на моноцитах у больных АБА и АР

достоверных изменений обнаружено не было Вероятно, молекулы адгезии на моноцитах, не играют столь существенной роли в процессе аллергического воспаления, в отличие от молекул адгезии на лимфоцитах, эозинофилах и клетках эндотелия

Не обнаружено какой-либо взаимосвязи между степенью изменения тканевой реактивности бронхов и носа и изменением уровня экспрессии молекул адгезии на моноцитах и лимфоцитах

Дальнейшее изучение молекул адгезии на лимфоцитах периферической крови больных АР, АБА и сочетанных форм АБА, поможет привнести дополнительные сведения о сложнейших механизмах межклеточных взаимодействий при аллергическом воспалении с целью уточнения диагноза и подбора иммунологически обоснованной терапии Кроме того, существует вероятность создания препаратов нового поколения, основанных на использовании МАТ против молекул адгезии, позволяющих на ранних стадиях заблокировать процесс аллергического воспаления в слизистой респираторного тракта

Изучение специфической и неспецифической чувствительности и реактивности слизистой оболочки носа и бронхов.

Повышение реактивности дыхательных путей (ГР), вследствие аллергического воспаления, является одним из наиболее важных звеньев патогенеза БА и АР и одним из важных показателей ответной реакции организма больного на специфические аллергены, биохимические медиаторы аллергии и неспецифические факторы окружающей среды Этот показатель нередко использовался как критерий клинической эффективности различных медикаментозных и немедикаментозных (альтернативных) методов лечения АБА и АР В настоящем исследовании для оценки реактивности бронхов и назальных дыхательных путей мы использовали ПНТ и ПИТ с аллергеном 0егта10р1^01с1ез р1егошззтиз и неспецифическими раздражителями (гистамин, серотонин, карбахолин, холод) С этой целью обследовано 149 больных АБА в возрасте от 25 до 52 лет Все больные находились в стадии ремиссии и бытовой элиминации, что позволяло проводить провокационные тесты Исследование показало, что наиболее чувствительным тестом, позволяющим выявить ГР бронхов является ПИТ с карбахолином Установлено, что реакция бронхов на карбахолин отличалась большей интенсивностью, но меньшей продолжительностью во времени (уровень бронхиального сопротивления (БС) на высоте реакции и через 24 часа) (табл 3)

Таблица 3 Реактивность бронхов у больных АБА при проведении ПИТ с аллергеном Бегта1ор11а§ок1ез р1егот5зти5 и карбахолином

Вещество ПК Угол а БС на высоте реакции БС ч-з 24 ч после ПИТ

Карбахолин в мг\мл 2,1±0,1 59,2±0,2 38,2±0,4 25,1±0,2

Оегт р1 (1о§2) 2,5±0,1 53,9±0,1 34,5±0,2 30,2±0,3

Это, вероятно, объясняется тем, что карбахолин является лишь медиатором, воздействие которого на рецепторы слизистых дыхательных путей вызывает бронхоспазм Механизм аллергической реакции (в виде бронхоспазма) под действием специфического аллергена, отличается по крайней мере, двумя принципиальными положениями Во-первых, в аллергическом процессе участвует значительно большее количество различных клеток эозинофилов, базофилов, моноцитов, лимфоцитов, выполняющих эффекторную функцию, и вовлекаемых в аллергический процесс Во-вторых, межклеточные взаимодействия в ходе аллергического ответа являются каскадным процессом, в ходе которого осуществляется взаимное влияние клеток иммунологической и эффекторной фаз аллергического ответа У 12 (25%) больных АБА после проведения ПИТ с аллергеном Оегта10р1^01с1е8 р1егошз5]пиз, требовалось усиление базисной терапии на 1-2 суток ГР бронхов, по результатам ПИТ с карбахолином и Оегта10р1^01(1е5 р1еготз51пиз, зависела от длительности заболевания БА Чем длительнее протекает заболевание, тем выше реактивность бронхов (угол а -увеличивается) (табл 4)

Таблица 4 Степень реактивности бронхов в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболевания От 3 до 6 лет (п=43) От 7 до 10 лет (п=64) От 11 до 14 лет (п=42)

Угол а ПИТ с карбахолином 54,2±0,3 59,4±0,2 р,<0,001 62,8±0,4 р2<0,001 р2<0,001

Угол а ПИТ с аллергеном Реппа! р! 51,2±0,3 53,1±0,4 Р1<0,001 56,2±0,2 р2<0,001 р3<0,01

(в данной таблице и последующих р1 - достоверность значений 1-го и 2-го столбцов, рг -1-го и 3-го столбцов, рз -2-го и 3-го столбцов)

При изучении реактивности слизистой носа к карбахолину и специфическому аллергену в ПНТ, мы получили данные, идентичные результатам ПИТ (табл 5)

Таблица 5 Реактивность слизистой носа у больных АБА при проведении ПНТ с аллергеном Вегта1ор1^ок1ез р1егош55шиз и карбахолином

Вещество ПК Угол а КНП на высоте реакции БС через 24 часа после ПНТ

Карбахолин в мг\мл 2,4±0,3 5б,2±0,2 64,4±0,2 48,2±0,3

Оегта! р1 1о"2 2,9±0,3 51,3±0,2 62,2±0,3 52,9±0,4

При сопоставлении результатов ПНТ и ПИТ, выявлена тенденция к более высоким показателям ПК и угла а у больных АБА при проведении ПНТ

При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь средней силы между ПК при ПИТ и ПНТ с карбахолином (г=0,79) и с аллергеном Вегтак>р1^ок1ез р1егошззтиз (г=0,74) Установлено, что ГР слизистой носа и бронхов у больных АБА, выявляется даже в период ремиссии заболевания, при полном отсутствии клинических проявлений

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии очевидной взаимосвязи между ГР слизистой носа и бронхов у больных АБА, и позволяют заключить, что БА и АР относятся к системным аллергическим заболеванием, объединенным едиными механизмами

Особенности реактивности бронхов у больных АР, АБА и АБА, осложненной

ТБД

Одним из важнейших механизмов, приводящих к развитию воспаления в бронхах, является нарушение мукоцилиарного клиренса - ТБД Поскольку механизмы и особенности клинико-функциональных и морфологических изменений при ТБД недостаточно изучены, но данная патология широко встречается в клинической практике, осложняет течение БА и создает проблемы в диагностике и терапии, важно было изучить степень чувствительности и реактивности бронхов к специфическим (аллергену) и неспецифическим раздражителям, у больных БА, страдающих ТБД, по сравнению с больными БА без ТБД

Обследовано 25 больных АБА с ТБД и 25 больных АБА без ТБД, в возрасте от 19 до 50 лет У всех больных АБА была средней степени тяжести Длительность заболевания, в среднем составляла 17,8 лет (от б до 27 лет) В качестве базисной терапии использовались ИГКС Обе группы пациентов были сопоставимы по базисной терапии ИГКС Группу больных АР составили 25 пациентов в возрасте от 18 до 38 лет Длительность заболевания составила, в среднем - 10,7 лет Все больные были в стадии ремиссии Первоначально у всех больных исследовали ФВД, измеряли бронхиальное сопротивление с помощью аппарата "ВгопсЬозсгееп", в КПа\литр С целью изучения неспецифической реактивности бронхов проводился ПИТ с карбахолином Использовались следующие разведения карбахолина - 0,01, 0,05, 0,1, 0,5, 1, 2, 5, 10 и 20 мг\мл Для изучения специфической реактивности бронхов проводился ПИТ с аллергеном Вегта1ор1^ок1ез р1егошззтиз

В результате исследования установлено, что у всех больных АР средние показатели ФВД были нормальные, а у больных БА с ТБД показатели пиковой объемной скорости (ПОС) были достоверно ниже (р<0,05), чем у больных АБА без ТБД (табл 6)

Таблица б Основные показатели ФВД у больных АР, БА и БА+ТБД

Показатель ФВД (% АР БА АБА с ТБД

от должного) п=25 п=25 п=25

ЖЕЛ 118,2+6,7 114,3+7,8 109,9+9,2

ОФВ 1 98,3+5,4 97,3+8,3 86,2+7,4

ПОС 82,1+4,2 81,3+7,2 64,1+4,5

Индекс Тиффно 71,5+3,8 71,2+5,4 63,4+6,4

ОС 75 74,1+4,8 69,4+6,4 52,0+4,9

ОС 50 56,2+6,6 48,2+5,7 36,1+6,9

ОС 25 49,2+4,0 32,9+4,9 28,3+6,8

Достоверные различия (р<0,05, р<0,02 и р<0,05) отмечены и при сравнении Индекса Тиффно, объемной скорости по крупным (ОС75) и средним (0050) бронхам Однако жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у больных БА как с ТБД, так и без нее, практически не различались Таким образом, у больных АБА в сочетании с ТБД, показатели ФВД свидетельствовали о наличии более выраженных обструктивных изменений Кроме того, в данной группе больных отмечалась более высокая чувствительность, определяемая в виде пороговой концентрации (ПК) и реактивность к карбахолину (табл 7)

Таблица 7 Чувствительность (ПК) и реактивность (угол а) слизистых бронхов к

неспецифическому раздражителю (карбахолин) у больных АР, БА и БА+ТБД

Группы больных АР (п=25) АБА (п=25) БА + ТБД (п=25)

^ М+т 1,83+0,23 1,74+0,21 1,13+0,16

р,<0,01 р2<0,001

Рз<0,001

угол а 46,21+0,28 51,12+0,31 67,60+0,29

Р1<0,001 р2<0,001

р3<0,001

(римежду 1 и 2 столбцами, рг- между 1 и 3- столбцами, р3 между 2 и 3- столбцами)

Выявлено, что чувствительность бронхов (р <0,001) и степень реактивности (р < 0,001) были достоверно выше у больных БА с ТБД, чем у больных АБА без ТБД Полученные данные были сопоставлены с результатами исследования чувствительности и

реактивности слизистых дыхательного тракта больных АР, АБА и АБА+ТБД к аллергену Вегта1орЬа§ок1ез р1егош55тиз (табл 8)

Таблица 8 Результаты исследования чувствительности (ПК) и реактивности (угол а) бронхов к специфическому аллергену Оегта1орЬа$о^е5 р1егош551пиз у больных АР, АБА и АБА+ТБД

Группа АР АБА АБА + ТБД

больных п=25 п=25 п=25

ПК- 1о§2М±т 1,69+0,11 1,65+0,14 1,62+0,12

угол а 49,81+0 13 53,90+0,26 67,62+0,29

В результате анализа полученных данных выявлено, что достоверные различия чувствительности слизистой дыхательных путей к аллергену Бегтайр^ищонкз р1егоп15зтиз у больных АР, АБА и АБА + ТБД отсутствуют (р>0,1) Однако, реактивность степень наклона кривой "доза-ответ", была достоверно выше в группе больных с АБА с ТБД (р <0,001) по сравнению как с группой больных АР, так и с АБА Эти данные свидетельствуют о необходимости определения не только показателя чувствительности (ПК), но и показателя реактивности (угол а)

При проведении ПИТ у больных АБА с ТБД значительно чаще, чем у больных без ТБД, отмечались такие явления, как приступообразный лающий кашель, экспираторная одышка, чувство дискомфорта, боли в области трахеи и крупных бронхов Особенности пороговой чувствительности слизистой оболочки носа и бронхов к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям при АР и АБА

Остается вопрос, как связаны аллергическое воспаление и гиперотвечаемость (ГО) на различные раздражители ГО проявляется в двух вариантах гиперчувствительности (ГЧ) и ГР Чувствительность определяют, как ту минимальную дозу ингалируемого вещества, которая приводит к уменьшению ОФВ] на 20% и более ГЧ проявляется в уменьшении минимальной дозы ингалируемого вещества по сравнению со здоровыми Реактивность бронхов определяют, как степень крутизны кривой доза\реакция при увеличении дозы ингалируемого вещества ГР определяют, как сдвиг этой кривой влево, по сравнению со здоровыми

Задачей настоящего фрагмента исследования было установление степени и характера ГЧ и ГР слизистой оболочки носа и бронхов к гистамину и серотонину и оценка характера симптомов вызываемых этими медиаторами у больных АР и АБА Были

отобраны 3 группы, включающие по 35 больных в 1 группу вошли больные, страдающие АР, во 2 - БА, 3-ю группу составили больные с сочетанием АР и БА Все больные находились в состоянии ремиссии и бытовой элиминации Все 3 группы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания

Больным проводились ПНТ с гистамином и серотонином с последовательным ступенчатым повышением дозы вводимого вещества под контролем риноманометрии, учетом симптоматики и визуальным контролем слизистой оболочки носа (риноскопия) При проведении ПНТ с гистамином и серотонином у всех больных развились симптомы АР и снизился КНП, т е ПНТ был положительным Характерными симптомами, развивающимися при проведении ПНТ с гистамином являлись зуд и чихание Выраженность симптомов была более интенсивной у больных АР, по сравнению с больными БА, без АР Следует отметить, что серотонин в значительно меньшей степени вызывал симптомы ринита, чем гистамин

При проведении ПНТ с гистамином отмечались значительно более высокие ПК и большие значения угла а, у больных АР, АБА и АР+АБА и очевидные преимущества перед ПНТ с серотонином (табл 9)

Таблица 9 Результаты ПНТ с гистамином и серотонином у больных АР, БА и сочетанием АР и БА

Группы больных АР (п=35) АБА (п=35) АР + АБА (п=35)

ПК гистамина(мг\мл) 0,34±0,06 0,38±0,04 Р1>0,1 0,27±0,06 р2<0,001 Рз<0,001

Угол а (в') 57,2±4,9 55,2±4,5 Р1>0,1 68,2±5,3 р2<0,001 Рз<0,001

ПК серотонином (мг\мл) 0,68±0,09 0,84±0,07 Р1<0,001 0,89±0,09 Р2>0,1 Рз<0,001

Угол а (в°) 52,2±6,2 51,3±4,2 р,<0,01 56,2±5,4 Р2>0,1 Рз>0,1

У большинства больных с назальной ГР при положительном ПНТ с гистамином

развивались симптомы АР и снижение назального сопротивления при риноманометрии на 20% и более, отмечалась уже при концентрации 0,25-0,5 мг\мл С повышением ГР, отмечается отчетливая тенденция усиления клинических симптомов АР, причем тенденция четко прослеживается от АР к АБА ( р<0,001) С другой стороны ПК гистамина статистически значимо обратно коррелировала с показателем суммарного воздушного потока, отнесенного к норме (г=-0,49, р<0,001) и соответственно с тяжестью АР (г=0, 62, р

<0,0001) Полученные данные свидетельствуют о том, что ПНТ с гистамином достоверно отражает тяжесть аллергического процесса в верхних дыхательных путях Системность аллергического воспаления в слизистой верхних дыхательных путей и его аллергическую природу доказывает прямая корреляция ПК гистамина при ПНТ с уровнем эозинофилов в крови (г = 0,3, р < 0,043), выраженностью кожной реакции на гистамин (как гиперемии г = 0,36, р = 0,015, так и папулы, г = - 0,72, р < 0,0001), что совпадает с данными при проведении ПНТ с бытовыми аллергенами (г=0,46, р = 0,001) Следует отметить, что субъективные симптомы не достаточно полно отражают характер аллергического воспаления в слизистой оболочке носа, в то время как ПНТ позволяют оценить динамику процесса непосредственно в "шоковом органе" и контролировать эффективность терапии Изучение влияния холодного воздуха на рецепторы дыхательных путей и их функциональное состояние до настоящего времени остается актуальной проблемой Из 385 больных АР (без БА) у 278 (72,2%) в анамнезе отмечались першение в горле и сухой кашель после вдыхания холодного воздуха Из 485 больных БА (без АР) у 320 человек (66%) на воздействие холодного воздуха отмечались клинические проявления АР или явления бронхоспазма Состояние чувствительности и реактивности слизистой носа и бронхов к холодовому раздражителю, используя ПНТ с холодным воздухом, изучено у 114 больных АБА, АР и АР+АБА Наиболее высокая чувствительность к холодному воздуху отмечалась у больных АБА и сочетанных формах АР и БА (табл 10)

Таблица 10 Результаты провокационного назального теста с холодным воздухом

Группы больных АР п=27 БА п=52 АР+АБА п=35

Порог чувствительности к холоду (в мин) 13,2±0,4 7,1±0,5 pi>0,001 5,2±0,3 р2<0,01 р3<0,001

Угол а° 44,2±0,9 67,2±1,3 Р!>0,001 56,2±1,2 р2<0,001 рз<0,001

Количество больных с реакцией на холод 27(65,7%) 24(75%) 28(78%)

Положительный ПНТ с холодным воздухом, вьивлен у 87% обследованных больных, особенно в группе с сочетанием АР и АБА При оценке результатов ПИТ с холодным воздухом, получены данные о наличии ГР бронхов к неспецифическому раздражителю -холодному воздуху (табл 11)

У пациентов АБА с АР симптомы ринита (заложенность носа и ринорея) при воздействии холодного воздуха развивались значительно раньше, чем у больных АР

Корреляция между наличием клинических проявлений ГР бронхов к холоду и результатами ПИТ с холодным воздухом выявлена у 73% больных

Таблица 11 Результаты провокационного ингаляционного теста с холодным воздухом у обследованных пациентов

Группы больных АР (п=27) БА (п=52) АР+БА (п=35)

Порог чувствительности к холоду (в мин) 18,6±0,9 5,2±0,7 Р1>0,001 4,3±0,8 Р2>0,1 рз<0,001

Угол а° 32,4±0,6 64,1±1,1 Р!>0,001 66,6± 1,42 Р2>0,1 Рз<0,001

Количество больных с реакцией на холод 16(45,7%) 27(84,3%) 30(83,3%)

В анамнезе больных, имевших положительный ПИТ с холодным воздухом, отмечалось развитие бронхоспазма сразу при выходе на холод, при вдыхании холодного воздуха в ветреную погоду Кроме того, у 6% больных АБА отмечались реакции на холод в виде крапивницы, выраженного кожного зуда, ангиоотека Морфологические исследования у больных АР и БА

Все морфологические исследования проводились в ГУ НИИ Морфологии человека РАМН под руководством профессора Т Г Бархиной Характер морфологических изменений в БАЛ (в отдельных случаях изучали бронхоальвеолярные биопсии (БАБ)), а также ультраструктура эритроцитов и тромбоцитов периферической крови был изучен у 3-х групп больных, включавших по 25 пациентов АР и АБА, различной степени тяжести (легкой, средней и тяжелой форм) Для сравнения ультраструктуры эритроцитов и тромбоцитов периферической крови изучали у 10 практически здоровых лиц и 10 больных пневмонией в возрасте от 19 до 39 лет Исследование проводилось с помощью ТЭМ и СЭМ и при изучении полутонких срезов Морфологические изменения в БАЛ

Клеточные популяции и их ассоциации в БАЛ были представлены РК, БК, АМ, нейтрофилами, базофилами, эозинофилами, тучными клетками и другими При изучении полутонких срезов и при ТЭМ выраженные изменения наблюдаются в РК у больных АР и АБА, которые проявляются урежением ресничек, их деформацией, некоторые клетки выглядят облысевшими В этих клетках проявляются процессы деструкции органелл (рис 5) БК проявляют свои изменения в основном усилением секреторной функции В альвеолярных макрофагах больных АР и АБА установлены сходные изменения с изменениями в РК метаболического и деструктивного характера, выраженность которых зависела от степени тяжести АР и АБА Обращает внимание, не только наличие в БАБ у

больных АБА лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, но и больших скоплений тучных клеток, эозинофилов, базофилов, альвеолоцитов Н-типа (рис.6).

Рис 5 ТЭМ. ЭМФ. БАЛ. Больной А., 39 лет. Бронхиальная астма. Различные клеточные популяции. Ультраструктурные изменения РК, БК и АМ (М). Ув. х8000

Рис 6 ТЭМ. ЭМФ. БАЛ. Больной А., 39 лет. Бронхиальная астма. Альвеолоциты II типа. Деструкция ядра и ретикулума. Ув. х 10000

Тем не менее, несмотря на схожесть морфологических изменений клеток БАЛ и БАБ, более выраженные нарушения выявлены у больных АБА. У больных АР и АБА, в lamina propria и в тех участках, где видны просветы бронхов и бронхиол, выявляются скопления клеток крови и макрофагов, более выраженные при АБА. Кроме того, у больных АБА отмечаются выраженные изменения сосудов микроциркуляторного русла (МЦР), характеризующиеся резким истончением эндотелиоцитов с расширением просвета кровеносных капилляров. Наряду с этим наблюдается утолщение стенок более крупных сосудов МЦР, таких как артериолы и венулы с частым краевым стоянием

тромбоцитов в их просветах, что косвенно указывает на замедление кровотока в этих сосудах и повышении проницаемости стенки капилляров легочной ткани у больных АБА Кроме этого, наличие форменных элементов крови, в основном эритроцитов и тромбоцитов в периваскулярных пространствах сосудов МЦР свидетельствует о причастности этих клеток в механизмах динамики патологического процесса Особенностью морфологических изменений РК больных АБА является выраженная дезорганизация ресничек и деструкция органелл

В БК у больных АБА обнаруживается резкий выброс секрета из секреторных гранул, расширение и дегрануляция ретикулума в альвеолярных макрофагах, чего не отмечается в группе сравнения и у больных АР

В БАЛ больных АБА, особенно тяжелой формы, обнаруживаются также альвеолоциты II типа с деструкцией ядра и органелл В некоторых макрофагах наблюдаются множественные цитофагосомы (рис 5), а также везикуляция цитоплазмы и наличие фагосом с осмиофильным содержимым В нейтрофилах больных средней и тяжелой степени тяжести заболевания обнаруживаются значительные ультраструктурные изменения вычурной ядра и цитоплазмы с деструкцией органелл

Альтеративные изменения в эпителиальных клетках (РК, БК), которые наблюдаются при АР и БА в различной степени связаны в первую очередь с перепадами поступления кислорода в дыхательные пути и с перераспределением питательных веществ в кровеносное русло и непосредственно в форменные элементы крови Кроме альтерации обнаруживаются и повышенные секреторные процессы, которые являются своеобразной защитой всего эпителиального слоя и компенсируют основные утраченные функции Наряду с этим активируются иммунопатологические реакции, которые могут как усиливать, так и ослаблять тканевую ГР слизистых оболочек дыхательных путей Если альтеративные изменения эпителиальных клеток наблюдаются и при других патологических состояниях дыхательной системы (Чучалин А Г, Черняев А Л ,2004, Михалева Л М ,2006, Г И Непомнящих,2004 и др), то реакция клеток стромы и в особенности сосудов МЦР при АР и БА является при ее сочетанной оценке особенной, с учетом комплексного изменения ряда клеточных популяций При радиационнох поражениях клеток слизистых бронхов наблюдались ультраструктурные изменения сосудов МЦР (Бархина Т Г, Али-Риза А Э ,2002), однако не прослеживался такой комплекс изменений в целом ряде клеток различного генеза Поэтому предпринятая попытка проанализировать состояние поверхности клеток БАЛ с помощью СЭМ дала

дополнительные аргументы в пользу концепции изменений всего комплекса эпителиального пласта и стромы в слизистых оболочках дыхательной системы.

При изучении БАЛ с помощью СЭМ установлены различные изменения поверхности эпителиальных клеток в зависимости от тяжести заболевания АР и БА (рис. 7, 8). Наблюдалась дезориентация РК, потеря ресничек и их деформация, т.е. обнаруживались те же изменения, что и при ТЭМ. Состояние БК клеток находилось в прямой зависимости от тяжести заболевания.

Таким образом, при изучении морфологических особенностей клеточных популяций БАЛ больных АР и АБА при ТЭМ и СЭМ выявлены сходные морфологические изменения, более выраженные при АБА. Выраженность этих изменений имела прямую связь со степенью тяжести АБА

Рис. 8 СЭМ. Больной А., 48 лет. АР и тяжелая степень БА, резкая деформация и деструкция БК

Морфологические изменения эритроцитов периферической крови при АР и АБА.

Обследовано 60 больных: по 10 больных АБА и АР различной степени тяжести (легкая, средней степени тяжести и тяжелая) и 20 лиц групп контроля (10 - здоровые и 10 пациенты с пневмонией). В образцах СЭМ периферической крови лиц групп сравнения присутствовали в основном эритроциты-нормоциты. У лиц после перенесенной пневмонии также преобладали нормоциты, но среди патологических форм обнаруживались единичные макроциты, эхиноциты, стоматоциты, процент которых был невелик и колебался от 3 до 10%, в среднем - 5%.У больных АР и АБА отмечалось четкое увеличение процента патологических форм эритроцитов, которое было в прямой ; зависимости от степени тяжести АР и АБА. При легкой степени АР и АБА - 5- 10% в ; препарате. При средней степени тяжести - 15-20%, а при тяжелой - до 25-30%. Кроме ! того, у больных АБА отмечалась агрегация эритроцитов, что отсутствовало у лиц групп сравнения и у больных АР. При СЭМ в препаратах больных АБА, среди нормоцитов отчетливо видны эхиноциты и стоматоциты (рис.9).

Рис. 9. СЭМ. ЭМФ. Больной А., 39 лет. БА, средняя степень тяжести. Агрегация \ эритроцитов, среди нормоцитов видны эхиноциты и стоматоциты. Ув. х5000.

Выявляются и другие патологические формы эритроцитов, некоторые из них - в стадии набухания и с отслойкой плазмалеммы (рис. 10).

Рис. 10. СЭМ. ЭМФ. Больной А., 39 лет. БА, тяжелая форма, ДН 11. Агрегация эритроцитов, среди нормоцитов видны эхиноциты и стоматоциты, некоторые из них в стадии набухания и с отслойкой плазмалеммы. Ув. х5000.

Исследования показали, что чем выше частота обострений и тяжелее протекает АБА,

тем чаще отмечаются изменения форм и размеров эритроцитов в виде макроцитов, микроцитов и так называемых «теней» эритроцитов (рис. 11). У больных легкой формы АБА морфологические изменения эритроцитов периферической крови были идентичны таковым при АР. Выявленные изменения морфологической характеристики эритроцитов у больных АБА свидетельствуют о возможности повышенного гемолиза, которые приводят к развитию гипоксических состояний, усилению тяжести клинического течения АБА, развитию дыхательной недостаточности и толерантности к проводимой противоастматической терапии. Сходные данные были получены Марачевой А.Г., Сороковым В.И., Никитиной Г.М. (1986-1993 гг) у людей с «северной» патологией эритроцитов и при гипоксических состояниях эритроцитов человека в эксперименте.

Рис. 11. СЭМ. ЭМФ. Больной С., 41 год. БА, тяжелая форма, ДН 11. «Тени» эритроцитов, рядом эритроцит с нарушенной плазмалеммой. Ув. хбООО.

Морфологические изменения тромбоцитов периферической крови у лиц с бронхиальной ГР. При изучении тромбоцитов периферической крови больных АБА отмечена выраженная агрегация и скопления групп тромбоцитов, так и отдельных клеток в тех же участках, где мы наблюдали и агрегацию эритроцитов (рис. 12).

В отличие от здоровых лиц, у больных АБА, в препаратах отмечались измененные формы тромбоцитов с многочисленными отростками, которые имеют значительную протяженность и вычурность очертаний (рис. 13).

Рис. 12. СЭМ. ЭМФ. Больной А., 39 лет. БА, средняя степень тяжести. Группа измененных тромбоцитов. Ув. х 6000

Рис. 13. СЭМ. ЭМФ. Больной А., 39 лет. БА, тяжелая форма, ДНИ. Тромбоциты с измененной формой и многочисленными отростками. Ув. х 6000

У всех больных тяжелой формы АБА и у 4 из 10 со средней степенью тяжести, наблюдалась выраженная агрегация тромбоцитов (рис.14). У лиц групп сравнения и больных АР, подобных изменений выявлено не было.

Рис. 14. СЭМ. ЭМФ. Больной А., 39 лет. БА, тяжелая форма, ДНИ. Резкая агрегация тромбоцитов, изменение конфигурации, отслоение мембранных компонентов Ув. х 6000

Таким образом, можно констатировать, что изменение конфигурации и субмикроскопического состояния тромбоцитов, характеризующиеся метаболическими нарушениями этой популяции клеток, вносит значительный вклад в понимание патогенеза аллергического ринита и бронхиальной астмы, в особенности в клеточных реакциях в ответ на аллергическую альтерацию.

Эффективность различных методов лечения АР и АБА по результатам клинико-лабораторных показателей.

Задачей настоящего фрагмента исследования являлось сопоставить клиническую эффективность АСИТ, фармакотерапии и не медикаментозных (альтернативных) методов лечения АР и БА с состоянием тканевой реактивности и чувствительности к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям (карбахолин) и зависимость клинической эффективности АСИТ от возраста, нозологической формы, степени тяжести и количества проведенных курсов лечения.

Аллерген-специфическая иммунотерапия аллергенами постельных клещей рода Бегта1ор1^01<1е5. Исследование оценки клинической эффективности АСИТ в зависимости от возраста, нозологической формы, степени тяжести заболевания и количества проведенных курсов лечения при АР и АБА и ее влияние на состояние

реактивности, тканевой назальной и бронхиальной чувствительности изучали на одних и тех же группах пациентов, в течение многолетнего мониторинга.

АСИТ проводили в условиях стационара ускоренным методом, 299 больным АР, АБА и при сочетании АР и АБА с сенсибилизацией к домашней пыли, ранее не получавших АСИТ и не имевших противопоказаний для ее проведения. Методом случайной выборки были сформированы сопоставимые по полу, возрасту и длительности заболевания три группы больных. I группа - больные только АР, 2-я группа - только АБА, 3-я группа - больные с сочетанием АР и АБА. Среди больных, получавших АСИТ, преобладали больные легкой и средней степени тяжести заболевания (рис.15).

Рис. 15. Степени тяжести АР и АБА у обследованных больных

Из 299 пациентов все три курса АСИТ провели у 60.5%, остальные выбывали из исследования по различным причинам.

Новых больных для проведения второго и третьего курса АСИТ мы в исследование не включали. Обследование проводили только у тех же пациентов, которых включили в исследование для проведения первого курса АСИТ. Для оценки влияния АСИТ на реактивность бронхов у больных АР и АБА использовали ПНТ и ПИТ с карбахолином и аллергеном Dermatophagoides pteronissinus. После проведения АСИТ отмечалось значительное снижение специфической и неспецифической ГР бронхов. Следует отметить, что выявленное через 2 недели после 1 курса АСИТ у больных всех групп значительное снижение неспецифической ГР, к началу проведения 2 курса АСИТ возвращалось к исходным значениям. Только после 3 курса АСИТ

отмечалось стабильное снижение чувствительности и реактивности слизистых верхних и нижних дыхательных путей к специфическому аллергену (рис.16).

у а £

» it — * 1 1 ■ ; ■ §

5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 О

До АСИТ

После 1 курса АСИТ

До 2 курса АСИТ

После 2 курса АСИТ

До 3 курса АСИТ

После 3 курса АСИТ

Б) АР □ АБА ■ АР+АБА

Рис. 16. Изменение ПД аллергена Dermatophagoides pteronissinus (PNU) при проведении ПИТ у больных АР, АБА и АР+АБА в зависимости от количества курсов АСИТ (п=20 в каждой группе до и после АСИТ). Наряду со снижением назальной и бронхиальной ГР и чувствительности, после АСИТ отмечается снижение кожной чувствительности к аллергену (рис.17). Местная реакция на Dermatophagoides pteronissinus практически у всех больных была выше, чем на гистамин. Уже после 1 курса АСИТ отмечено снижение местной реакции на Dermatophagoides pteronissinus, наиболее выраженное после 2 и 3 курсов.

_ Г до АСИТ после АСИТ

1 ■ 1

1

Контроль Гистамин Аллерген Аллерген Аллерген

1 гр. 2 гр. 3 гр.

Рис. 17 . Результаты кожных prick - тестов (mmj у пациентов исследуемых групп до и после 1 курса АСИТ

Группа больных АР Группа больных АБА Группа больных АР+АБА

Рис. 18. Клиническая эффективность АСИТ в зависимости от количества проведенных курсов.

Наиболее высокая клиническая эффективность АСИТ наблюдалась у больных АР легкой степени тяжести (рис.19).

1 курс АСИТ 2 курс АСИТ 3 курс АСИТ

Рис.19. Клиническая эффективность АСИТ при АР в зависимости от степени тяжести и количества проведенных курсов лечения

Те же закономерности выявлены у больных АБА и АР с наличием АБА.

Таким образом, клиническая эффективность АСИТ зависит от степени тяжести болезни, что доказывает и обосновывает необходимость назначения лечения на ранних стадиях развития болезни, еще при минимальных клинических проявлениях. У всех больных, даже с тяжелым течением АБА до 1 курса лечения, отмечался клинический эффект после 2 курса АСИТ. В процессе проведения АСИТ аллергеном Оегта1ор1^о1с1е8 р1еготззщиз ни у одного из больных АБА не отмечено снижения показателей ФВД, даже при введении больших доз аллергена. Установлено, что через 2 недели после АСИТ уровень аллерген-специфических ^Е понизился, но к началу 2 курса имел исходный уровень (до лечения) (рис. 20).

Уровень аллерген-специфических через 2 недели после АСИТ достоверно повысился, но имел исходные значения к концу года после АСИТ.

Анализ лабораторных данных показал, что уровень аллерген-специфических ^Е и не отражал клиническую эффективность АСИТ. Не выявлено корреляции снижения специфических ^-Е и повышения специфических - антител с отличными и хорошими результатами АСИТ после 1, 2, или 3 курса лечения.

□ До АСИТ

■ 1 курс АСИТ 02 курс АСИТ

□ 3 курс АСИТ

Рис. 20. Динамика содержания аллерген-специфических ^Е- и после проведения 3 курсов АСИТ

Специф. 1дЕ2

Специф. 1д£ 3

Специф. 'ис. 4 «пасс Специф. |дЕ 5 класс

Кроме общепринятых, стандартных методов оценки клинической эффективности АСИТ, мы впервые провели сравнительные исследования морфологической характеристики клеточных популяций БАЛ у 7 больных АБА средней степени тяжести в возрасте от 23 до 43 лет. Исследование проводили до и после 1, 2 и 3 курса АСИТ у одних и тех же пациентов. Установлено, что после проведения 3-х курсов АСИТ у больных происходит частичная регенерация БК и РК. Таким образом, клиническая эффективность АСИТ также подтверждена морфологическими методами исследования (рис. 21).

А Б

Рис.21. СЭМ. БАЛ. Морфологическая картина слизистой оболочки бронхов больного АБА со средней степенью тяжести до (А) и после (Б) проведения АСИТ (А - резкий выброс секрета БК, дезориентация ресничек РК; Б - регенерация БК и РК)

Для объективной оценки клинической эффективности фармакотерапии, в сравнительных исследованиях мы изучили механизмы положительного эффекта, ингаляционных холинолитиков - ипратропиума бромида и тиотропиума бромида (ИБ и ТБ) и назальных топических глюкокортикостероидов (ТГКС) у больных с различными вариантами течения АР и АБА.

Основанием для назначения указанных препаратов служили особенности клинического течения заболеваний, представленных выше. До и после курса лечения ингаляционными холинолитиками и ТГКС изучали те же показатели, что и у пациентов, получавших АСИТ; кпинико-лабораторные данные, интенсивность кожных тестов, тканевую специфическую и неспецифическую назальную и бронхиальную реактивность и чувствительность, уровень аллерген-специфических ^Е и ^О.

Одна группа, включавшая 75 больных (АР, АБА и АР+АБА по 25 человек) в возрасте от 18 до 49 лет, с длительностью заболевания от 3-х до 17 лет, получала курс

ИБ ПНТ и ПИТ с карбахолином проводили до и через неделю после базисной терапии, включающей ИБ

Отмечено достоверное снижение чувствительности и реактивности слизистых к неспецифическому раздражителю - карбахолину у больных с АР и с сочетанием АР и БА, что свидетельствует о протективном действии холинолитиков на воздействие неспецифических раздражителей (табл 12)

В группе больных АБА без АР, также наблюдалась тенденция к снижению ГР и чувствительности слизистых дыхательных путей к карбахолину

Таблица 12 Влияние ИБ на чувствительность и реактивность слизистых назальных дыхательных путей к карбахолину у исследуемых групп больных (п=25)

Группы больных АР до ИБ АР после ИБ БА до ИБ БА после ИБ АР+БА до ИБ АР+БА после ИБ

ПКкарба- холина (мг\мл) 0,86±0,03 1,08±0,02 р<0,001 0,97±0,06 1,13±0,04 р>0,1 0,65±0,07 0,96±0,08 р<0,001

Угол а( в°) 46,1 ±5,1 34,1 ±4,1 р<0,001 45,2±4,8 30,2±4,1 р<0,001 59,8±5,9 45,1 ±6,2 р<0,001

Отмечено, что на фоне приема ИБ, у 10 из 25 больных АР уменьшилась степень ринореи и уменьшилась заложенность носа, 3-е больных отметили возникновение сухости в носу

Протективный эффект ИБ можно объяснить тем, что представленные в виде свободных нервных окончаний ирритантные рецепторы имеют, по-видимому, в мембране своих волокон и в самих окончаниях холинергические рецепторы, имеющие в тысячу раз меньшие размеры, но структурно и функционально связанные с деятельностью этих нервных окончаний - их носителей

Поэтому холинолитики снижают реакцию слизистых оболочек дыхательного тракта на воздействия неспецифических раздражителей (холод, табачный дым, бытовая химия, косметика и т д) Интенсивность кожных тестов со специфическими аллергенами и уровень аллерген-специфических антител после лечения у всех больных не изменились

Другая группа включала по 25 больных АБА и сочетанием БА, осложненной ТБД, которые получали препарат тиотропиум бромид (ТБ) Группы больных АБА без ТБД и больных АБА осложненной ТБД были сопоставимы по возрасту, полу, степени тяжести АБА Отмечено достоверное снижение чувствительности и реактивности слизистых дыхательных путей к карбахолину после лечения ТБ в обеих группах (табл 13)

Таблица 13 Чувствительность (ПК) и реактивность (угол а) слизистой дыхательных путей к карбахолину у больных АБА и АБА+ТБД до и после курса тиотропиума бромида

Группа больных БА без ТБД п=25 БА без ТБД После курса ТБ БА с ТБД п=25 БА с ТБД после курса ТБ

ПК (Ь^М+т) карбахолин 1,74+0,21 1,95+0,42 р <0,01 1,13±0,16 1,45+0,13 р < 0,001

угол а 61,12+0,31 52,41+0,28 р <0,001 76,62+0,29 58,92+0,31 р <0,001

Интенсивность кожных тестов и уровень аллерген-специфических 1§Е и в сыворотке крови больных на фоне и после фармакотерапии оставались без изменений

Для оценки влияния назальных ГКС на изменение чувствительности и реактивности слизистой носа, мы применяли интраназально бекламетазон дипропионат (БД) в дозе 100 мкг в каждую половину носа в течение 2-х недель Под влиянием БД отмечено снижение чувствительности и реактивности слизистой оболочки носа к неспецифическим раздражителям (карбахолин, холод)

Снижение чувствительности и реактивности слизистой носа под влиянием БД на холодный воздух отмечалось уже через 30 минут после его приема

Таким образом, имеющийся арсенал противоастматических препаратов позволяет успешно купировать острые приступы бронхиальной астмы, а также на минимальной «базисной» терапии обеспечить профилактику их обострений Правильный подбор базисной терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента дает возможность контролировать состояние больных, предупреждать обострения и подготовить больного к проведению АСИТ, как единственного эффективного, патогенетически обоснованного метода лечения аллергических ^Е опосредованных заболеваний

В качестве немедикаментозной (альтернативной) терапии, использовали нормобарическую гипокситерапию (НБГТ) Для оценки влияния НБГТ на ГР бронхов и клиническую эффективность у больных АР и АБА было обследовано 36 больных (20 мужчин и 16 - женщин) Средний возраст обследованных больных составлял 38 лет Средняя длительность заболевания составляла 7,5 лет Все больные были разделены на 3 группы, включавшие по 12 больных АР, АБА и сочетанием АР и АБА, сопоставимые по возрасту, степени тяжести и фазы заболевания У всех больных была легкая степень тяжести заболевания Исследование проводилось в фазу ремиссии Из 24 больных, страдающих БА, 14 принимали в качестве базисной терапии ингаляционные кромоны

(доза составляла, в среднем, 30 мг в сутки) Ни у одного из пациентов не бьшо потребности в ингаляционной симптоматической терапии (не менее, чем 3-5 суток перед исследованием)

У всех трех групп пациентов изучали показатели риноманометрии- КНП, показатели ФВД, чувствительность и реактивность назальных дыхательных путей, чувствительность и реактивность бронхов до и после курса применения НБГТ После курса НБГТ у всех трех групп больных отмечалось достоверное улучшение назальной проходимости, свидетельствующее об уменьшении аллергического воспаления в слизистой оболочке полости носа, объективно подтвержденное результатами оценки показателей риноманометрии

После курса НБГТ бьшо установлено и улучшение показателей ФВД

Полученные данные позволяют оценить НБГТ как «тренинговый» метод, позволяющий лучше переносить гипоксию, возможность развития которой нашло объективное подтверждение результатами выше представленных исследований Использование НБГТ позволило уменьшить степень влияния неспецифических раздражителей на слизистую всех отделов дыхательного тракта, которая ощущалась пациентами в виде лучшей переносимости запахов, холодного воздуха, физической нагрузки, а при функциональных исследованиях проявлялось в виде снижения чувствительности и реактивности назальных дыхательных путей и бронхов при провокационных ингаляционных и назальных тестах Кроме того, этот метод альтернативной терапии, в значительной мере способствовал достижению более стойкой ремиссии заболевания, предотвращению обострений, уменьшению дозы принимаемых препаратов базисной терапии, повышению работоспособности, тем самым, улучшая качество жизни больных

Таким образом, полученные данные комплексных клинико-иммунологических, аллергологических и морфо-функциональных исследований у больных АР и АБА при различных вариантах течения, подтверждают единство механизмов развития аллергического воспаления дыхательного тракта при АР, АБА и их сочетаниях Это позволяют научно обосновать необходимость комплексного терапевтического воздействия на различные звенья иммунного ответа при аллергическом воспалении в зависимости от степени тяжести, фазы, длительности заболевания, возраста пациентов и сопутствующих патологий Подбор адекватной терапии АР, АБА и их сочетаний позволяет эффективно контролировать клиническое течение и прогноз заболевания

Выводы

1 Особенностью современной аллергологической характеристики АР и АБА является преобладание средне-тяжелых и тяжелых форм (70% - 80%) и полисенсибилизация (более 80% больных) Отмечается рост АБА, протекающей в сочетании с ТБД (31%), которая определяет тяжесть течения заболевания и торпидность к проводимой терапии

2 Особенностью современной клинической характеристики больных АР и АБА является высокий процент выявления ВСД и НЦД (у 47,3%) Преобладание нарушений парасимпатических отделов ВНС у больных АБА обосновывает приоритетное подключение к фармакотерапии противоастматических средств с холинолитическим эффектом

3 В спектре этиологически значимых аллергенов у больных АР и АБА, преобладают бытовые (70 - 82%) и пыльцевые аллергены (75%), отмечается рост сенсибилизации к пыльце сложноцветных и злаков

4 У больных АР, АБА и при их сочетаниях степень тканевой назальной и бронхиальной ГР зависит от степени тяжести и длительности заболевания При АБА, осложненной ТБД, отмечается более высокая степень аллерген-специфической и неспецифической реактивности бронхов

5 Обнаружены ультраструктурные изменения эпителиальных и стромальных клеток БАЛ при разной степени тяжести БА В БАЛ у больных АБА выявляются значительные изменения ядра и цитоплазмы клеток с деструкцией органелл в РК и других клеточных популяциях, усиление секреции БК, расширение и дегрануляция ретикулума в альвеолярных макрофагах со множественными цитофагосомами и везикуляцией цитоплазмы Наблюдаются серьезные изменения в сосудах МЦР в кровеносных капиллярах - истончение эндотелиоцитов с нарушением их проницаемости, в артериолах и венулах - утолщение стенок сосудов, краевое стояние тромбоцитов в просветах и их наличие в периваскулярных пространствах Эти нарушения находятся в прямой зависимости от степени тяжести заболевания

6 Установлено изменение конфигурации эритроцитов , при тяжелом течении БА - с нарушением мембранного компонента эритроцитов, увеличение процента патологических форм эритроцитов и их агрегации, имеющих прямую зависимость от степени тяжести АР и АБА При легкой степени АБА и при АР патологические формы эритроцитов не превышали 5- 10% в препарате При тяжелой форме АБА достигали 25% и более

7 Выявленные значительные изменения клеточных мембран и агрегация тромбоцитов у больных АБА, выраженность которых находились в прямой зависимости от степени тяжести, свидетельствуют о метаболических нарушениях этой популяции клеток и особенностях их реакции в ответ на аллергическую альтерацию

8 Установлена повышенная экспрессия CD lib на лимфоцитах периферической крови у больных АБА, и снижение экспрессии CD54 на Т-клетках, в сравнении с контрольной группой Данные изменения в экспрессии молекул адгезии, имеют существенное значение в патогенезе аллергического воспаления у больных АБА и АР и влекут за собой весь каскад воспалительных реакций с участием интерлейкинов, интерферонов и т д

9 Наличие тканевой ГР слизистой носа и бронхов к аллергенам у больных АР и АБА, даже при наличии минимальных клинических проявлений, является показанием для назначения АСИТ При средне-тяжелых и тяжелых формах АР, АБА и сочетании АР и АБА необходимо проведение не менее 3 курсов АСИТ Впервые морфологически выявлено частичное регенеративное влияние АСИТ на БК и РК в БАЛ у больных со средне-тяжелой АБА

10 Фармакотерапия и немедикаментозные методы лечения не оказывают стойкого влияния на аллерген-специфическую и неспецифическую назальную и бронхиальную чувствительность и реактивность и не могут заменить АСИТ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Польнер С А Аллергические и функциональные показатели при пыльцевом аллергическом рините Материалы республиканской конференции «Профилактика, унифицированные методы диагностики аллергических заболеваний у детей» Ташкент, 1985, с 78-79

2 Польнер С А , Шустова В И Влияние провокационного назального теста на содержание общего и специфического ^Е в назальном секрете у больных пыльцевым аллергическим ринитом - тезисы докладов VI Республиканской научно-практической конференции, Каунас, 1986, с 99-100

3 Польнер С А Объективизация провокационного назального теста при аллергических ринитах Тезисы докладов республиканского слета молодых медиков Тбилиси, 1986, с 405-406

4 Польнер С А Пыльцевой аллергический ринит (клинико-иммунологическая, аллергологическая и функциональная характеристика) Иммунология, 1987, №3, с 9495

5 Адо А Д, Шустова В И, Польнер С А Клинико-функциональная и аллергологическая характеристика сезонного аллергического ринита Клиническая медицина, 1988, №2, с 59-61

6 Бондарева Г П, Червинская Т А, Польнер С А , Абазова Ф И Лечение аллергического ринита препаратом «Ломузол» В сборнике «Достижения клинической фармакологии» 2 МОЛГМИ, 1988, с 94-99

7 Червинская Т А , Польнер С А Влияние провокационных назальных тестов на бронхиальную проводимость при аллергическом рините и бронхиальной астме «Советская медицина», 1989, №4, с 77-80

8 Польнер С А, Червинская Т А Реактивность дыхательных путей при пылевом аллергическом рините и бронхиальной астме Материалы 1-го конгресса иммунологов Эстонии, Тарту, 1989 с 65

9 Польнер С А, Червинская Т А Клинико-иммунологическая характеристика' аллергического ринита Материалы докладов 1-го Всесоюзного иммунологического съезда, 1989, Сочи, с 353

10 Польнер С А, Червинская Т А Исследование реактивности назальных дыхательных путей при аллергическом рините и пылевой бронхиальной астме

Материалы докладов I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания Киев 912 09 1990г с 31

11 Червинская Т А, Фадеева Д И, JIЛ Касперович, Т Г Вылегжанина, Польнер С А, Клинико-аллергологический статус рабочих производства антибиотиков Материалы докладов 1-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания, 1990, с 782

12 Polner S , Chervmskaja Т The role of environmental air cleaning m the complex therapy of bronchial asthma J of Aerosol Medicine 1991, v 4, suppl 1, p 70

13 Польнер CA, Червинская ТА, Касперович Л Л, Вылегжанина ТГ Эффективность специфической гипосенсибилизации бактериальными аллергенами ускоренным методом у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой Тезисы докладов 1-го Республиканского съезда иммунологов и аллергологов Узбекской ССР, 1991, «Актуальные вопросы клинической иммунологии и региональной аллергологии», с 221

14 Польнер CA, Червинская ТА Специфическая гипосенсибилизация бактериальными аллергенами в комплексной терапии инфекционно-аллергической бронхиальной астмы 2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания 1991, с 332

15 Польнер С А Авторское свидетельство на изобретение Патент № 1732509 «Устройство для измерения вентиляционных показателей легких», 1992

16 Федосеева В Н, Шустова В И , Камышева В А, Польнер С А, Рахманин Ю А Экологические аспекты аллергореактивности Гематология и трансфузиология, 1993, №4, с 44-46

17 Polner S Chervmskaja Т The effectiveness of intensive method of hyposensibihzation of bacterial allergens m patients with intrinsic bronchial asthma Abstracts EAACI-94, suppl 2, 1994, p 413

18 Червинская ТА, Польнер CA Роль специфической иммунотерапия бактериальными аллергенами ускоренным методом при инфекционно-аллергической бронхиальной астме Пульмонология, 1994, №4, с 34

19 Польнер С А Роль серотонина в развитии бронхоспазма у больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой Труды I Симпозиума МААКИ, 1995, М , ВИНИТИ, 1995, с 59-69

20 Червинская Т А, Федосеева В Н, Бондарева Г П, Польнер С А

Гиперчувствительность немедленного типа при инфекционно-аллергической бронхиальной астме Труды 1 конференции «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 28-31 01 1997, М, ВИНИТИ, 1997, с 631

21 Червинская Т А, Польнер С А Роль провокационных ингаляционных тестов в оценке реактивности бронхов и выборе терапии при различных формах бронхиальной астмы Труды 1 конференции «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 28-31 01 1997 , М, ВИНИТИ, 1997, с 707

22 Польнер С А Сравнительное исследование препаратов бекотид и бекодиск, влияние их на реактивность бронхов Труды 1 конференции «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 28-31 01 1997 , М, ВИНИТИ, 1997,с 217

23 Червинская Т А , Пискунова JI В , Польнер С А Об особенностях лечебного эффекта РИД у больных бронхиальной астмой Клиническая медицина, 1997, №12, с 39-41

24 Порядин Г В , Салмаси Ж М , Журавлева Н Е , Казимирский А Н, Семенова J1 Ю, Польнер С А, Червинская Т А Интерлейкин - 4 стимулирует индукцию апоптоза лимфоцитов больных бронхиальной астмой Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1997, М , с 9

25 Польнер С А, Червинская Т А Влияние очистки воздуха на реактивность бронхов при бронхиальной астме Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1997, М , с 98

26 Польнер С А Исследование реактивности бронхов при бронхиальной астме с сенсибилизацией к аллергенам простейших грибов Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1997, М , с 99

27 Червинская Т А , Польнер С А Данные иммунологических исследований и гиперреактивность дыхательных путей при провокации с карбахолином у больных бронхитом International journal on immunorehabihtation, 1997, №5,p 18

28 Польнер С A , Червинская T А Данные иммунологических исследований и гиперреактивность дыхательных путей при провокации с карбахолином у больных бронхитом Труды 3 международного конгресса «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине», 1997, М , с 9

29 Польнер С А Влияние глюкокортикостероидных препаратов «Бекотид» и «Бекодиск» на реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой Клиническая медицина 1997, №б, с 44-46

30 Польнер С А Гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных с атопическим дерматитом Материалы симп «Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек», 1998, с 12

31 Польнер А А Минин Д С, Польнер С А Роль молекул адгезии в аллергическом воспалении при бронхиальной астме, аллергическом рините и других заболеваниях «Иммунология» 1998, №4,с 13-17

32 Пинегин Б В , Польнер С А, Минин Д С Молекулы адгезии и некоторые другие иммунологические показатели у больных атопической бронхиальной астмой с повышенной реактивностью бронхов Труды 2 национального конгресса «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 21-24 09 1998, М, ВИНИТИ, 1998, т2, с 641

33 Пинегин Б В, Польнер С А, Минин Д С Молекулы адгезии при атопической форме бронхиальной астмы Труды 2 конгресса «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 2124 09 1998 , М , ВИНИТИ, 1998, т 2, с 735

34 Польнер С А , Минин Д С Молекулы адгезии при атопической форме бронхиальной астмы Труды 2 конгресса «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 21-24 09 1998 , М, ВИНИТИ, 1998, т 2, с 737

35 Польнер С А Гиперреактивность слизистой оболочки полости носа у больных атопическим дерматитом Международный симпозиум «Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваниях кожи и слизистых оболочек», Москва, 1998, с 12

36 Польнер С А Аллергические риниты Аллергия, астма и клиническая иммунология Новости Науки и техники №1, Москва, 1999, с 21-28

37 Польнер С А , Пинегин Б В , Минин Д С Исследование молекул адгезии и реактивность дыхательных путей у больных бронхиальной астмой Аллергия, астма и клиническая иммунология Новости Науки и техники №1, Москва, 1999, с 88

38 Польнер С А Анатомия, физиология полости носа Этиология, патогенез, клиника аллергического ринита Matena Medica, 1999, № 6, с 11-25

39 Thervinskaia T Polner S The hyperreactivity of nasal mucosa in patient with bronchial asthma ACI Intern , suppl № 2,2000, p 94

40 Польнер С А Аллергические риниты особенности клиники Лечащий врач, 2000, №4, с 18-23

41 Польнер С А , Червинская Т А Роль изучения реактивности бронхов как фактор изучения новых лекарственных препаратов при бронхиальной астме Тер архив 2000, №3, с 20-23

42 Polner S, Polner A The role of adhesion molecules in allergic reaction Scandinavian J of Immunology, 2001, v 54, suppl 1, p 86

43 Польнер С A , Пинегин Б В , Симонова А В , Червинская Т А , Климова С А, Исследование молекул адгезии у больных атопической бронхиальной астмой Труды 4 конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 29-31 05 2001, М, ВИНИТИ, 2001, т 2, с 450

44 Вылегжанина Т Г, Маркатун М М , Червинская Т А, Польнер С А Место аллерген-специфической иммунотерапии в стационарном лечении бронхиальной астмы Труды 4 конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 29-31 05 2001, М , ВИНИТИ, 2001, т 2, с 543

45 Ильина Н И, Польнер С А Круглогодичный аллергический ринит Consilium medicum, 2001, № 8, с 384-393

46 Гущин И С , Ильина Н И , Польнер С А Аллергический ринит Пособие для врачей М , Авентис, 2002, с 1- 68

47 Poryadin G V , Zhuravleva N Е , Salmasi J М , Kazimirsky А N, Semenova L Y , Polner S A, Chervinskaya T A Immunological mechanisms of recovery from an acute stage in patients with atopic bronchial asthma Russian Journal of Immunology V 7, N 3, 2002 , p 259-264

48 Польнер С A , Червинская T А Влияние очистки воздуха на реактивность бронхов при бронхиальной астме Труды 12 национального Конгресса по болезням органов дыхания 2002, М , с 31

49 Польнер С А Исследование реактивности бронхов при бронхиальной астме с сенсибилизацией к аллергенам простейших грибов Труды 12 национального конгресса по болезням органов дыхания, 2002, М , с 31

50 Салмаси Ж М , Порядин Г В , Журавлева Н Е , Казимирский А Н, Польнер С А, Червинская Т А, Семенова Л Ю Влияние гамма-интерферона на экспрессию активационных маркеров лимфоцитами больных атопической бронхиальной астмой

Труды 5 конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 12-14 11 2002, М , ВИНИТИ, 2002, т 2, с 275

51 Польнер С А, Пинегин Б В , Симонова А В Червинская Т А Исследование молекул адгезии у больных атопической бронхиальной астмой Труды 5 конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 12-14 11 2002, М , ВИНИТИ, 2002, т 2, с 450

52 Ковальчук Л В, Польнер С А, Митясева С А Цитокинотерапия в комплексном лечении бронхиальной астмы Труды 5 конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 12-14 11 2002, М , ВИНИТИ, 2002, т 2, с 259

53 Mityaseva S , Polner S, Chervinskaya T, Kovalchuk L, Gankovskaya L Estimation of effectiveness of the allergospecific immunotherapy with the preparation "Superlymph" in the group of patients with atopic diseases J Clinical Immunology, June

2002, Suppl, Vol 103, №3, p 82

54 Польнер С А Аллергические заболевания носа и его придаточных пазух В кн «Клиническая аллергология» под ред Р М Хаитова Руководство для врачей М , «МЕДпресс-информ», 2002, с 206-229

55 Польнер С А Поллинозы «Медицинская газета»№36, «Конспект врача» №33,2003, с 7-9

56 Ковальчук Л В, Ганковская Л В, Червинская Т А, Польнер С А, Митясева С А Клинико-иммунологические аспекты эффективности аллерген-специфической иммунотерапии, комбинированной с комплексом природных цитокинов в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом Аллергия, астма и клиническая иммунология,

2003, №2, с 3-8

57 Митясева С А, Польнер С А, Ковальчук Л В Червинская Т А Использование цитокинов в комбинированной терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита. Иммунология, 2003, № 3, с 142-145

58 Польнер С А Диагностика и дифференциальная диагностика аллергического ринита Российская ринология, 2004, №1, с 40-44

59 Польнер С А Червинская Т А Сравнительное исследование слизистой оболочки носа при аллергическом рините и бронхиальной астме Российская ринология 2005, №2, с 34-35

60 Польнер С А Червинская Т А Влияние очистки воздуха на функциональное состояние назальных дыхательных путей при бронхиальной астме и аллергическом рините Российский аллергологический журнал, 2005, №1, с 26-29

61 Polner S , Chervinskaya Т Non-specific bronchial hyperreactivity in patients with allergic rhinitis,3rd Baltic Otorhmolaryngology congress abstract book and final program, 2005, p 48-49

62 Польнер С А Болезнь цивилизации Энергия №9, 2005,с 66-71

63 Polner S Bronchial hyperresponsiveness m patients with allergic rhinitis 1-st Macedonian Congress of Oto-rhino-laryngology, Abstract book, 2005, p 45-46

64 Польнер С A, Рязанцев С В, Червинская Т А Исследование чувствительности и реактивности бронхов при бронхиальной астме и аллергическом рините Российская оториноларингология, 2006, №2, с 70-73

65 Польнер С А Гиперреактивность верхних и нижних дыхательных путей при аллергическом рините Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа, 2006, Сочи, с 140

66 Польнер С А, Ильина К Е Бронхиальная астма и аллергический ринит, реактивность слизистой носа и бронхов-объединяющий синдром единой аллергической патологии дыхательного тракта Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа, 2006, Сочи, с 141

67 Польнер С А Повышенный ответ на неспецифические раздражители верхних и нижних дыхательных путей при аллергическом рините Материалы XVII съезда оториноларингологов России, 2006, Нижний Новгород, с 330

68 Бойкова Н Э , Польнер С А, Дармаков В В , Аразов Р С Хроническая обструктивная болезнь легких у трахеокануляров диагностика, лечение и профилактика Материалы XVII съезда оториноларингологов России, 2006, Нижний Новгород, с 330

69 Польнер С А Новое о сенной лихорадке Энергия, №9,2006, с 68-73

70 Польнер С А Изучение гиперреактивности слизистых оболочек дыхательных путей при аллергическом рините Российская ринология, 2007, №2, с 22

71 Польнер С А, Вылегжанина ТГ Влияние АСИТ аллергеном Dermatophagoides pterorussmus на тканевую чувствительность при бронхиальной астме и аллергическом рините Российский аллергологический журнал, 2007, №3, приложение 1, с 189-190

72 Польнер С А Бойкова Н Э, Ильина К Е Некоторые особенности физиологии взаимосвязи частей дыхательного тракта Российский аллергологический журнал, 2007, №3, приложение 1,с 206

73 Польнер С А , Бархина Т Г, Никитина Г М Феномен тканевой и клеточной гиперреактивности при аллергическом рините Российский аллергологический журнал,

2007, №3, приложение 1 , с 227-228

74 Дергачев В С, Польнер С А , Хабаров А С Взаимосвязь патологии полости носа с различными формами бронхиальной астмы Российский аллергологический журнал, 2007, №3, приложение 1, с 427

75 Польнер С А , Пинегин Б В , Бархина Т Г Изучение молекул адгезии у больных атопической бронхиальной астмой, Медицинская иммунология, 2007, т 9, № 2-3, с 184

76 Бархина Т Г, Никитина Г М , Польнер С А, Кондратьев В Е Сравнительные морфо-функциональные аспекты изучения вирусных заболеваний и аллергических состояний - Медицинская иммунология, 2007, т 9, № 2-3, с 118

77 Бархина Т Г, Польнер С А , Голованова В Е, Кондратьев В Е , Гущин М Ю Экологическая морфология аллергических заболеваний Материалы Всероссийской конференции «Медико-физиологические проблемы экологии человека», 2007, Ульяновск, с 24-25

78 Гущин М Ю, Польнер С А, Бархина Т Г, Голованова В Е Морфофункциональные особенности тканевой и клеточной гипререактивности при аллергическом рините и бронхиальной астме Российский аллергологический журнал,

2008, №1, приложение 1, с 77-78

79 Польнер С А Сравнительное исследование тканевой холинергической реактивности при бронхиальной астме и аллергическом рините Российский аллергологический журнал, 2008, №1, приложение 1, с 225-226

80 Гущин М Ю , Польнер С А, Бархина Т Г, Кондратьев В Е , Голованова В Е Морфология слизистых оболочек воздухоносных путей при аллергическом рините и бронхиальной астме Сборник научных трудов научной конференции ((Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии», 2008, М, с 47-49

81 Кондратьев В Е , Голованова В Е , Бархина Т Г, Гущин М Ю , Польнер С А , Юдина ЕБ Морфофункциональная характеристика дыхательной и пищеварительной систем при аллергической альтерации Сборник научных трудов научной конференции «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии», 2008, М, с 78-80

82 Польнер С А, Бойкова Н Э Аллергический ринит - современные возможности ранней диагностики и лечения Российский аллергологический журнал, 2008, №1, с 56-61

83 Польнер С А Феномен назальной и бронхиальной гиперреактивности при аллергических заболеваниях дыхательного тракта Российский аллергологический журнал, 2008, №2 (принято в печать)

84 Польнер С А Аллергический ринит современные диагностика и лечение возможны в поликлинических условия Доктор Ру 2008, №2, (принято в печать)

85 Польнер С А Аллергический ринит дифференциальная диагностика Материалы симпозиума «Ринит Проблемы диагностики и лечения Аллергический ринит» "Consilium Medicum", 2008, Экстравыпуск , с 7-10

Подписано в печать 28 05 08 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Тираж! 00 экз Заказ № 462

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОЩ им НН БлохинаРАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

Актуальность проблемы. По данным Всемирной Аллергологической Организации (ВАО) аллергические заболевания, именуемые как «неинфекционная эпидемия» относятся к 4 основным группам болезней, требующим пристального внимания ВОЗ и углубленного изучения механизмов развития и разработки эффективных методов терапии и профилактики этой патологии. В мире бронхиальной астмой (БА) страдают около 150 млн. человек, что создает серьезные медико-социальные проблемы для системы здравоохранения всех стран. Б А и аллергические заболевания в целом стали одной из основных причин нетрудоспособности молодых и деятельных слоев населения, ограничения активности учащихся и затем их карьерного роста, крупных финансовых затрат на лечение и реабилитацию. Аллергический ринит (АР) является фактором риска развития Б А [131]. АР в нашей стране страдает от 0,1 до 10% населения, и уровень заболеваемости неуклонно растет [29]. Внедрение многочисленных программ по диагностике и лечению АР и БА позволило снизить тяжесть течения заболеваний и смертность, но не решило главных проблем, связанных с этиологией и патогенезом этих заболеваний, их продолжающимся ростом и взаимосвязью, ролью инфекции и факторов окружающей среды [65]. По заключению ВОЗ, ВАО и Европейской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов необходим дальнейший сбор информации об этиологии, патогенезе, факторах риска развития аллергии, разработке современных механизмов управления, контроля клинических проявлений и профилактики данной патологии. В одной из последних программ рабочей группы ЕС (V программа рабочей группы 1998— 2002 гг.) сделан акцент на усиление научной базы по изучению механизмов развития тяжелой формы БА. Оптимальным методом воздействия на заболеваемость и характер течения АР и БА является доклиническая их диагностика и первичная профилактика [63]. Поэтому особое внимание должно уделяться исследованию взаимосвязи аллергических заболеваний дыхательных путей и совершенствованию механизмов координации патологических процессов с целью усиления эффективности терапии и профилактики АР и БА. В глобальной программе ARIA признано, что АР и БА - заболевания с едиными механизмами, при этом верхние и нижние дыхательные пути рассматриваются, как единое морфо-функциональное целое. Объединяет эти два заболевания и наличие характерной специфической и неспецифической тканевой гиперреактивности (ГР) на специфический аллерген и неспецифические медиаторы аллергии (гистамин, карбахолин и др.), играющие ключевую роль в патогенезе АР и Б А.

Аллергическая форма реактивности представляет собой целостную реакцию организма, составленную из активностей, находящихся во взаимных отношениях друг с другом [23]. Широко известно, что тканевым и клеточным реакциям в ответ на аллергическую альтерацию как в эксперименте, так и в клинике посвящены классические работы А.Д. Адо и его учеников (1978 -1986 гг). Однако, настоящее время и экологическая ситуация диктует новые формы продолжения этих изысканий. Немногочисленные научные публикации о роли взаимосвязи иммунопатологических и морфо-функциональных нарушений в развитии и формировании клинико-патогенетических вариантов АР и БА, а также не систематизированное представление о клеточно-гуморальных и субклеточных механизмах динамики этих поражений, ограничивает возможность исследователей давать адекватную оценку состояния больных и назначения им своевременной обоснованной терапии и проведения профилактических мероприятий.

В связи с этим целью работы явилось изучение взаимосвязи и значения иммунных и морфо-функциональных нарушений в формировании клинико-патогенетических вариантов течения АР и атопической бронхиальной астмы (АБА) и обоснование современных подходов к их диагностике и терапии.

Задачи исследования. 1. Представить современную клинико-иммунологическую и аллергологическую характеристики, основные провоцирующие факторы и спектр этиологически-значимых аллергенов при АР и АБА.

2. Определить особенности назальной и бронхиальной чувствительности и> реактивности у больных АР, АБА. и их сочетаниях в зависимости от вариантов течения заболевания.

3. Провести анализ особенностей реактивности бронхов при АР, АБА и АБА, осложненной трахео-бронхиальной дискинезией (ТБД) в сравнительном исследовании. •

4. Оценить особенности пороговой чувствительности слизистой оболочки носа и бронхов: к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям у больных АР и АБА.

5. Изучить ультраструктурные изменения клеточных популяций бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и сопоставить их в зависимости от тяжести клинического течения'АР и АБА.

6. Выявить морфологические, особенности ультраструктуры форменных: элементов периферической крови в зависимости: от степени тяжести АР, АБА.

7. Сопоставить клиническую эффективность аллерген-специфической: : иммунотерапии:(АСИТ) и фармакотерапии с состоянием реактивности и тканевой чувствительности слизистой носа и бронхов у больных АР и АБА.

8. Обосновать патогенетические показания к назначению немедикаментозных методов терапии АР и АБА.

Научная^ новизна работы. Впервые на; большом клиническом; , материале проведен, многолетний углубленный мониторинг клинико-лабораторных и морфо-функциональных исследований; установлены объективные клинико-аллергологические, иммунопатологические и морфо-функциональные характеристики АР, АБА и их сочетаний.

Впервые, в параллельных исследованиях представлены современные особенности клинического течения и научно обоснована эффективность различных методов терапии АР и АБА и: их влияние на состояние назальной и бронхиальной реактивности и функциональные показатели системы дыхания. Установлено, что повышенная назальная и бронхиальная реактивность к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям (медиаторы аллергии, холодный воздух) у больных АР зависит не от сочетания с БА, а от тяжести и длительности заболевания.

При изучении иммунологических нарушений у больных АБА, в сравнении с группой здоровых лиц, установлены изменения экспрессии молекул адгезии на лимфоцитах периферической крови больных АБА и АР, характеризующиеся достоверным снижением содержания Т-клеток, несущих рецептор для CD54 (молекулы адгезии ICAM-1) и достоверным повышением содержания Т-клеток, несущих рецептор для CD1 lb (молекулы адгезии Мас-1), которые участвуют в процессах аккумуляции и ретенции лейкоцитов, что играет важную роль в аллергическом воспалении слизистой респираторного тракта.

Впервые выявлены ультраструктурные изменения клеток БАЛ, а также клеток периферической крови больных с различными вариантами клинического течения АР и АБА. Получены данные, подтверждающие наличие взаимосвязи между патологическими изменениями реснитчатых эпителиоцитов (РК), бокаловидных клеток (БК), альвеолоцитов П-типа, альвеолярных макрофагов (AM) со степенью тяжести заболевания и состоянием тканевой назальной и бронхиальной реактивности больных АБА и АР. Реснитчатые эпителиоциты больных АР и АБА характеризовались выраженными изменениями, проявлявшимися в виде потери и урежения ресничек, в цитоплазме клеток - деструкция органелл. В AM больных АБА обнаружено: везикуляция цитоплазмы, расширение и дегрануляция ретикулума, наличие множественных фагосом, цитофагосом с осмиофильным содержимым, выраженность которых зависит от степени тяжести болезни, а также альвеолоциты II типа с деструкцией ядра, его компонентов и органелл. В строме бронхов и бронхиол наблюдаются значительные изменения в сосудах микроциркуляторного русла (МЦР): резкое истончение эндотелиоцитов с расширением просветов кровеносных капилляров и утолщение стенок артериол и венул с краевым стоянием тромбоцитов в просветах и их наличием в периваскулярных пространствах. Значительные изменения в сосудах МЦР свидетельствует о гемодинамических нарушениях на всем протяжении дыхательного тракта и не только, но и во всей системе микроциркуляции. Впервые установлено достоверное увеличение процента патологических форм эритроцитов, характеризующихся появлением эхиноцитов и стоматоцитов и других патологических форм, а также агрегацией эритроцитов, имеющих прямую зависимость от степени тяжести АР и АБА. Выявлены значительные изменения ультраструктуры тромбоцитов у больных АБА, характеризующиеся деструкцией, гомогенизацией, фрагментацией крист митохондрий, расширением и дегрануляцией ретикулума, свидетельствующих о метаболических нарушениях данной клеточной популяции, что вносит значительный вклад в понимание патогенеза АР и АБА, в особенности в механизме клеточных реакций в ответ на аллергическую альтерацию.

Анализ данных о влиянии АСИТ на клинико-иммунологические и морфо-функциональные показатели у больных АР и сочетанными формами АР и АБА позволил научно обосновать клинико-аллергологические критерии и необходимую кратность проведения лечения в зависимости от возраста, степени тяжести и длительности заболевания.

Практическая значимость работы. На основании результатов многолетних исследований, проведенных на одних и тех же группах пациентов, получены объективные данные, важные для практического здравоохранения.

Существенное практическое значение в оценке степени тяжести и назначения адекватной терапии АР и АБА, имеют не только хорошо известные клинические признаки, аллергологические показатели, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и носовой проходимости, но и данные о состоянии тканевой назальной и бронхиальной реактивности к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям, морфо-функциональные характеристики различных популяций клеток, в том числе реснитчатых эпителиоцитов, бокаловидных клеток, альвеолярных макрофагов в БАЛ, мембран эритроцитов и тромбоцитов периферической крови.

Выявленные в настоящей работе изменения конфигурации и субмикроскопического строения эритроцитов и тромбоцитов периферической крови больных АР и АБА, а также установление изменений экспрессии молекул адгезии на лимфоцитах подтверждают необходимость коррекции проводимой противоастматической терапии у данных групп пациентов. Важное значение для практического здравоохранения имеют данные, свидетельствующие о том, что наличие тканевой ГР слизистой носа и бронхов у больных АР и АБА, даже при минимальных клинических проявлениях, является показанием для назначения АСИТ. В таких случаях после проведения АСИТ у 80 - 90% больных АР, АБА и сочетания АБА с АР, уже после первого курса лечения, отмечается значительное уменьшение внешних проявлений аллергических реакций и потребности в медикаментозной терапии. Научно обоснована необходимость проведения не менее 3 курсов АСИТ у больных со средне-тяжелыми и тяжелыми формами АР, АБА и сочетания АР и АБА. Наиболее выраженное и стабильное снижение специфической и неспецифической тканевой чувствительности и реактивности отмечается у всех групп больных лишь после 3-го курса АСИТ.

Обосновано применение фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения АР и АБА, которые определяются наличием клинических показаний. Фармакотерапия и немедикаментозные методы лечения не оказывают стойкого влияния на специфическую тканевую и кожную чувствительность к аллергенам, уровень аллерген-специфических антител и не могут заменить АСИТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных АР, АБА и их сочетаниями, отмечаются сходные изменения назальной и бронхиальной ГР к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям, имеющие прямую зависимость от длительности и тяжести заболевания. АР и АБА объединяет наличие характерной специфической и неспецифической тканевой ГР, играющей ключевую роль в патогенезе этих заболеваний.

2. Морфологические изменения различных клеточных популяций в БАЛ, в сосудах МЦР стромы бронхов, в эритроцитах и тромбоцитах периферической крови зависят от степени тяжести АР и АБА. Установлено достоверное увеличение процента патологических форм эритроцитов и их агрегации, имеющие прямую зависимость от степени тяжести АБА. Значительные изменения ультраструктуры тромбоцитов у больных АБА свидетельствуют о метаболических нарушениях этих клеток, что вносит значительный вклад в понимание патогенеза АР и АБА, особенно в динамике клеточных реакций в ответ на аллергическую альтерацию.

3. Представленные данные о содержании адгезивных молекул на Т-лимфоцитах (CD3) и моноцитах (CD 14) периферической крови больных АБА и АР продемонстрировали повышение экспрессии CDllb у больных АБА и снижение экспрессии CD54 на Т-клетках, в сравнении с контрольной группой. Полученные данные подтверждают, что АР и АБА протекают по единым клеточным и молекулярным механизмам.

4. Наличие тканевой ГР слизистой носа и бронхов к аллергенам и неспецифическим раздражителям у больных АР, даже при минимальных клинических проявлениях, является показанием для назначения АСИТ. При средне-тяжелых и тяжелых формах АР, АБА и сочетании АР и АБА необходимо проведение не менее 3 курсов АСИТ. Только после 2 и 3 курсов АСИТ у всех больных отмечается наиболее выраженное и стабильное снижение специфической и неспецифической тканевой чувствительности и реактивности.

5. Обосновано назначение фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения АР и АБА, которое определяется особенностями клинических проявлений заболевания. Фармакотерапия и немедикаментозные методы лечения не оказывают стойкого влияния на специфическую и неспецифическую тканевую и кожную чувствительность, уровень аллерген-специфических антител и не могут заменить АСИТ.

Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в практику клинических отделений ГНЦ Института иммунологии ФМБА России для диагностики и терапии АР, АБА и их сочетаний, в ЛОР - клинику ФГУ — «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», ГУ НИИ Морфологии РАМН.

Материалы исследования настоящей работы включены в учебные программы кафедр «Клинической иммунологии и аллергологии» ИПК ФМБА России, РГМУ, ММСИ.

Подготовлены методические рекомендации для врачей. Апробация работы. Результаты исследований доложены на II, III, IV, V, VI Национальных конгрессах РААКИ (Москва, 1998 — 2007 гг.), II Российской конференции «Актуальные вопросы иммунологии и аллергии дыхательной системы» (Курск, 2004), III Международном съезде оториноларинголгов стран Балтии (Вильнюс, 2005 г.), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород 2006 г.), на Всероссийской конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2007; на Всероссийской конференции «Медико-физиологические проблемы экологии человека», 2007; на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология: междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 85 работ, из них 14 в списке цитируемых ВАК журналов, 1 авторское свидетельство, в 2-х руководствах для практических врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждения полученных данных», заключения, выводов, приложений. Указатель литературы содержит источников 247 источников (82 - отечественных и 165 — зарубежных). Работа иллюстрирована 86 таблицами и 45 рисунками.

Выводы

1. Особенностью современной аллергологической характеристики АР и АБА является преобладание средне-тяжелых и тяжелых форм (70% - 80%) и полисенсибилизация (более 80%) больных). Отмечается рост АБА, протекающей в сочетании с ТБД (31%), которая определяет тяжесть течения заболевания и торпидность к проводимой терапии.

2. Особенностью современной клинической характеристики больных АР и АБА является высокий процент выявления ВСД и НЦД (у 47,3%).Преобладание нарушений парасимпатических отделов ВНС у больных АБА обосновывает приоритетное подключение к фармакотерапии противоастматических средств с холинолитичсским эффектом.

3. В спектре этиологически значимых аллергенов у больных АР и АБА, преобладают бытовые (70 - 82%) и пыльцевые аллергены (75%), отмечается рост сенсибилизации к пыльце сложноцветных и злаков.

4. У больных АР, АБА и при их сочетаниях степень тканевой назальной и бронхиальной ГР зависит от степени тяжести и длительности заболевания. При АБА, осложненной ТБД, отмечается более высокая степень аллерген-специфической и неспецифической реактивности бронхов.

5. Обнаружены ультраструктурные изменения эпителиальных и стромальных клеток БАЛ при разной степени тяжести БА. В БАЛ у больных АБА выявляются значительные изменения ядра и цитоплазмы клеток с деструкцией органелл в РК и других клеточных популяциях; усиление секреции БК; расширение и дегрануляция ретикулума в альвеолярных макрофагах со множественными цитофагосомами и везикуляцией цитоплазмы. Наблюдаются серьезные изменения в сосудах МЦР: в кровеносных капиллярах - истончение эндотелиоцитов с нарушением их проницаемости; в артериолах и венулах - утолщение стенок сосудов, краевое стояние тромбоцитов в просветах и их наличие в периваскулярных пространствах.

Эти нарушения находятся в прямой зависимости от степени тяжести заболевания.

6. Установлено изменение конфигурации эритроцитов, при тяжелом течении БА - с нарушением мембранного компонента эритроцитов, увеличение процента патологических форм эритроцитов и их агрегации, имеющих прямую зависимость от степени тяжести АР и АБА. При легкой степени АБА и при АР патологические формы эритроцитов не превышали 5- 10% в препарате. При тяжелой форме АБА достигали 25% и более.

7. Выявленные значительные изменения клеточных мембран и агрегация тромбоцитов у больных АБА, выраженность которых находились в прямой зависимости от степени тяжести, свидетельствуют о метаболических нарушениях этой популяции клеток и особенностях их реакции в ответ на аллергическую альтерацию.

8. Установлена повышенная экспрессия CD lib на лимфоцитах периферической крови у больных АБА, и снижение экспрессии CD54 па Т-клетках, в сравнении с контрольной группой. Данные изменения в экспрессии молекул адгезии, имеют существенное значение в патогенезе аллергического воспаления у больных АБА и АР и влекут за собой весь каскад воспалительных реакций с участием иитерлейкинов, интерферонов и т. д.

9. Наличие тканевой ГР слизистой носа и бронхов к аллергенам у больных АР и АБА, даже при наличии минимальных клинических проявлений, является показанием для назначения АСИТ. При средне-тяжелых и тяжелых формах АР, АБА и сочетании АР и АБА необходимо проведение не менее 3 курсов АСИТ. Впервые морфологически выявлено частичное регенеративное влияние АСИТ на БК и РК в БАЛ у больных со средне-тяжелой АБА.

10. Фармакотерапия и немедикаментозные методы лечения не оказывают стойкого влияния на аллерген-специфическую и неспецифическую назальную и бронхиальную чувствительность и реактивность и не могут заменить АСИТ.

Заключение

АР и БА являются наиболее распространенными аллергическими заболеваниями дыхательного тракта, которые поражают молодое, наиболее трудоспособное население, прогрессируют, переходя в более тяжелые клинические формы, значительно ухудшают качество жизни больных, а также нередко плохо поддаются любой терапии.

На современном этапе научных знаний роль взаимосвязи и особенности иммунных и морфо-функциональных нарушений в развитии и формировании клинико-патогенетических вариантов АР и БА изучены недостаточно, что служит лимитирующим фактором при назначении адекватной терапии и профилактике данных заболеваний. Отсутствуют унифицированные подходы к оценке клинико-лабораторных, иммунологических и морфо-функциональных показателей при АР и БА. Практически отсутствуют морфологические исследования клеточных популяций в слизистой оболочке дыхательного тракта, а также состояния мембран клеток периферической крови при разных степенях тяжести БА и АР.

Со времени появления АСИТ накоплен огромный опыт ее клинического применения. Этот метод, наряду с методами фармакотерапии, превратился в один из наиболее научно обоснованных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии, - сезонных и круглогодичных риноконъюнктивитов, АБА и других аллергических заболеваний, однако механизмы АСИТ до настоящего времени полностью не ясны.

В связи с этим важно было изучить взаимосвязь и значение иммунных, нейро-вегетативных и морфо-функциональных нарушений в формировании клинико-патогенетических вариантов течения АР и БА, а также разработать современные подходы к диагностике и обосновать особенности терапии различных вариантов течения АР и БА.

В настоящем исследовании на основании обширного клинического материала проведен многолетний углубленный мониторинг клинических, иммунологических и морфо-функциональных исследований, установлены объективные клинико-аллергологические, иммунологические и морфологические характеристики АР, Б А.

При анализе структуры заболеваемости АР и БА обнаружено значительное омоложение контингента больных и достоверное преобладание среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, а также большой процент сочетания АР и БА.

В спектре сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание большой процент нарушений вегетативной нервной системы (с преобладанием как холинергической, так и адренергической ее частей), что в значительной мере затрудняет своевременную правильную диагностику, утяжеляет течение аллергопатологии дыхательного тракта, вызывает торпидность к проводимой терапии.

При «стандартном» исследовании иммунологического статуса не выявлено отклонений от нормальных показателей, однако с помощью моноклональных антител установлены изменения экспрессии молекул адгезии на лимфоцитах периферической крови больных АБА и АР, характеризующиеся достоверным снижением содержания Т-клеток, несущих рецептор для CD54 (молекулы адгезии ICAM-1) и достоверным повышением содержания Т-клеток, несущих рецептор для CDllb (молекулы адгезии Мас-1), участвующих в процессах аккумуляции и ретенции лейкоцитов.

Для изучения тканевой специфической и неспецифической чувствительности и реактивности слизистых оболочек носа и бронхов применялись провокационные назальные и ингаляционные тесты с причинно-значимыми аллергенами и неспецифическими раздражителями (карбахолин, гистамин, серотонин, холодный воздух). Данные методы позволяют наилучшим образом оценить состояние реактивности в «шоковом» органе и являются важным показателем, отражающим эффективность того или иного вида терапии АР и БА.

При сопоставлении результатов провокационных назальных и ингаляционных тестов с карбахолином и аллергеном Dermatophagoides выявлены достоверно более высокие показатели чувствительности и реактивности наблюдались у групп больных БА и БА в сочетании с АР по сравнению с группой больных АР. без БА, что является показателем более выраженных изменений в слизистой оболочке у этих больных.

При проведении корреляционного анализа отмечена средняя степень взаимосвязи между титрами провокационных ингаляционного и назального тестов с карбахолином (г=+0,79) и с Dermatophagoides (г=+0,74). Более того, ГР слизистой носа и бронхов у больных АР и БА выявлена даже в период ремиссии при полном отсутствии клинических проявлений. ГР имела прямую зависимость от степени тяжести и длительности заболевания. При БА, осложненной ТБД, отмечается достоверно более высокая степень аллерген-специфической и неспецифической реактивности бронхов, чем у больных без ТБД. После проведения курса ингаляционных холинолитиков степень бронхиальной гиперреактивности у больных с ТБД достоверно снижался по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о наличии очевидной взаимосвязи между ГР слизистой оболочки носа и бронхов больных БА, и, следовательно, БА и АР относятся к заболеваниям дыхательного тракта, объединенным едиными патогенетическими механизмами.

Впервые выявлены особенности и роль клеточных популяций БАЛ, а также клеток периферической крови при различной степени тяжести БА, в процессе формирования бронхиальной ГР при АР и БА. Получены данные, подтверждающие наличие взаимосвязи между патологическими изменениями морфологических характеристик ресничных эпителиоцитов, бокаловидных клеток, альвеолярных макрофагов больных БА и АР и тяжестью течения астмы. Ресничные эпителиоциты больных АР и БА характеризовались выраженными изменениями, проявлявшимися в виде потери и урежения ресничек. В БАЛ больных БА обнаружено расширение и дегрануляция ретикулума альвеолярных макрофагов (множественные цитофагосомы, везикуляция и наличие фагосом с осмиофильным содержимым, выраженность которых зависит от степени тяжести болезни), а также альвеолоциты II типа с деструкцией ядра и органелл.

Установлено достоверное увеличение процента патологических форм эритроцитов, характеризующееся появлением патологических форм эритроцитов - эхиноцитов и стоматоцитов, а также агрегация эритроцитов, которые напрямую зависят от степени тяжести АР и БА и свидетельствуют о явлениях гипоксии.

Впервые выявлены значительные изменения ультраструктуры тромбоцитов у больных БА, характеризующиеся деструкцией, гомогенизацией, фрагментацией крист митохондрий, расширением и дегрануляцией ретикулума, свидетельствующих о метаболических нарушениях данной клеточной популяции.

В параллельных исследованиях представлены особенности клинического течения и научно обоснована эффективность различных методов терапии АР и АБА в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, состояния назальной и бронхиальной реактивности и функциональных показателей системы дыхания. Установлено, что повышенная назальная и бронхиальная ГР к специфическому аллергену и неспецифическим раздражителям (медиаторы аллергии, холодный воздух) у больных АР зависит от тяжести и длительности заболевания.

Показано, что своевременно начатое, адекватное и патогенетически обоснованное лечение приводит не только к уменьшению клинических проявлений и улучшению функциональных показателей, но и позволяет значительно снизить степень выраженности ГР и ГЧ слизистой оболочки носа и бронхов, но и также способствует профилактике обострений АР и БА, предотвращает переход в более тяжелые формы заболевания. В то же время, не своевременно начатая, неадекватная фармакотерапия зачастую бывает неэффективна и не может заменить единственный патогенетически обоснованный и высокоэффективный метод лечения IgE-опосредованных заболеваний - АСИТ.

Проведенный анализ данных о влиянии АСИТ на клинико-иммунологические и морфо-функциональные показатели у больных АР и сочетанными формами АР и БА позволил научно обосновать критерии и необходимую кратность проведения лечения в зависимости от возраста, длительности, варианта течения и степени тяжести заболевания.

При исследовании БАЛ с помощью сканирующей электронной микроскопии установлено, что после проведения трех курсов АСИТ происходит частичная регенерация ресничных эпителиоцитов и бокаловидных клеток в слизистой оболочке бронхов, тем самым морфологически подтверждается клинически доказанная эффективность АСИТ.

Результаты настоящего исследования доказывают многообразие и взамосвязь механизмов аллергопатологии дыхательного тракта и послужат основой для дальнейшего научного поиска в изучаемом направлении.