Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль иммунных факторов в развитии сердечной недостаточности у больных инфекционно-иммунным миокардитом

На правах рукописи

Котова Алевтина Анатольевна

РОЛЬ ИММУННЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННО-ИММУННЫМ МИОКАРДИТОМ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискаше ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент

Филипп Николаевич Палеев

Научный консультант:

Доктор медицинских наук

Сергей Викторович Сучков

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

ВладимирИванович Маколкив Ольга Дмитриевна Остроумова

Ведущее учреждение:

НИИ кардиологии им. проф. А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Защита диссертации состоится 23 июня 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" МЗ РФ (109006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного

ета(103473, г. Москву ул. Вучетича, 10А).

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

MB. Балуда

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается неуклонный рост некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ), в связи с чем они продолжают оставаться одной из основных проблем сердечно-сосудистой патологии (Палеев Н.Р. и соавт., 1998). Ведущее место среди НЗМ по распространенности и тяжести занимают миокардиты. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, на них приходится от 9% до 11% общего числа кардиологических больных (Теодори МИ. и соавт., 1974). Важным признаком НЗМ в большинстве случаев является прогрессирующее снижение сократительной способности сердечной мышцы, нарушение системной гемодинамики, вторично присоединяющееся поражение практически всех органов и систем, а значит - ухудшение качества жизни пациентов, снижение или полная утрата трудоспособности, что определяет большое медико-социальное значение этой группы болезней.

В настоящее время в литературе накоплен значительный фактический материал, касающийся непосредственного участия иммунной системы в патогенезе миокардитов (Huber S.A. 1997., Maisch В. et al., 2000; 2002). Иммунокомпетентные клетки и различные цитокины играют значительную роль в развитиии очаговых и диффузных изменений в миокарде, определяя в конечном счете характер структурных перестроек ткани миокарда.

Активация Т-лимфоцитов сопровождается продукцией, цитокинов, обладающих цитотоксической активностью в отпошении различных антигенных детерминант. Кроме того, активация В-звсна иммунитета необходима для выработки антимиокардиальных аутоантител.

В связи с тем, что основным осложнением миокардита является сердечная недостаточность, очень важным становится изучение роли иммунных факторов повреждения (цитокинов, LAK-клеток, аутоантител) в развитии и прогрессировали СН у больных миокардитом.

Цель исследования.

Изучение роли иммунной системы в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности у больных с НИМ и оценка диагностической значимости полученных результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения уровней цитокинов у больных инфекционно-иммунным миокардитом (ИИМ) и миокардитическим кардиосклерозом (МКС).

2. Изучить изменения уровня тропошша у больных ИИМ

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА ^

О»

3. Изучить особенности изменения факторов клеточной агрессии у больных И ИМ и МКС.

4. Изучить состояние В-клеточного звена иммунной системы и аутоантител у больных ИИМ и МКС.

5. Оценить роль иммунной системы в формировании СН у больных ИИМ и МКС.

Научная новизна.

Впервые выявлен механизм о злокачгствления течения миокардитов, связанный с формированием нитотоксических реакций, антител-опосредованпых и направленных на неинфицированные кардиомиоциты. Причиной таких изменений может служить выявленный нами дисбаланс в системе регуляторных цитокинов (ФНОа, ИНФос, ИЛ2, ИЛ4,ИЛ6,ИЛ12).

Практическая значимость работы.

Выявленные нами цитотоксическая активация и высокая продукция аутоантител у больных со злокачественным миокардитом, может служить основанием для назначения иммуносупрессивной терапии. Выявленный дисбаланс регуляторных цитокинов может служить основанием для назначения иммуномодулирующгй терапии, однако это требует дополнительного изучения.

Внедрение в практику.

Результаты исследования применяются в клинической практике кардиопульмонологического отделения МОНИКИ и педагогической работе ФУВ МОНИКИ им. М Ф. Владимирского.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дисбаланс в системе регуляторных цитокинов играет существенную роль в формировании СН у больных ИИМ.

2. Цитотоксические реакции при злокачественном течении миокардита опосредуются через аутоантитела, направленные против неинфицированных кардиомиоцитов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003) и III Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2003).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, посвященных описанию материалов, методов и результатов исследований, заключения, выводов, а также списка

литературы, включающего 47 работ отечественных и 179 иностранных авторов Объем работы- печатных страниц, включая таблиц и рисунков

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 27 работ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал иметоды исследования.

Под нашим наблюдением находилось 46 больных 11 женщин и 35 мужчин в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст составил 33±11 года) Из них 27 больных страдали НИМ, по поводу чего лечились в стационаре - в кардиопульмонологическом отделении МОНИКИ ни М.Ф Владимирского, у 19 больных диагностирован МКС Контрольную группу составили 20 здоровых доноров, в основном студенты медицинского института (табл 1)

Таблиц 1

Демографические показатели обследованных

Обследованные Больные ИИМ Больные МКС Контрольная группа

Всего 27 19 20

Женщин 6 5 7

Мужчин 21 14 13

Возраст 32,4±10Д 39,0 ±12,5 25,4 ±12,0

Средний функциональный класс СНпоЫУНА 232±1,П 1,64±0,72 Отсутствует

С целью диагностики проводили общий и биохимический анализы крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографическое исследование,

эцдомиокардиальную биопсию

При постановке диагноза миокардита использовали классификацию ОТ Палеева, М А Гуревича и Ф Н Палеева (2002), а также рекомендации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА), дополненные Ю И Новиковым (1988)

Признаком МКС считали сохранение в течение 12 и более месяцев после перенесенного миокардита патологических изменений ЭКГ, органический характер которых подтверждался функциональными пробами и эндомиокардиальной биопсией Исключение ИБС проводили по критериям, рекомендованным ВОЗ

У больных оценивалась степень СН по критериям классификации NYHA. Клинические признаки СН I ФК наблюдали у 6 (22,2 %) больных ИИМ и 11 (57,9 %) больных МКС, II ФК, - соответственно у 6 (22,2 %) и 6 (31,6 %), Ш ФК - у 11 (40,8 %) и 2 (10,5 %), 1УФК-у4(14,8%)иО.

С учетом клинического статуса больных, ФК СН, гемодинамических показателей и чувствительности к проводимой терапии больные миокардитом были распределены на две группы. Первую группу (Мз) составили 12 больных, у которых было злокачественное течение миокардита, проявлявшееся более выраженной сердечной недостаточностью (ФК СН 3,0+03), более частыми нарушениями ритма по типу политопной желудочковой экстрасисголии и пароксизмами желудочковой тахикардии, а также нарушениями проводимости (АВ-блокады и блокады левой ножки пучка Гиса) с симптомами, плохо поддающимися коррекции CII (ФВ 25,9tl2,l%). Во вторую группу (Мд) вошли 15 больных миокардитом с более доброкачественным течением миокардита и сердечной недостаточности

Функциональные методы исследования.

Электрокардиографическое исследование.

ЭКГ-исследование проводили по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях, при необходимости использовали дополнительные отведение отведения по Небу, Клитену.

Холтеровскоемониторгрование ЭКГ.

Контроль за состоянием ритма сердца осуществляли методом 24-часового Холтеровского ЭКГ-мониторирования с помощью двухканалъного монитора фирмы "Schiller" (Швейцария) и "Икар" АО "Медиком" (Россия). Запись проводили в модифицированных отведениях и анализировали ее на компьютерном анализаторе

той же фирмы.

Эхокардиографическое исследование.

Запись ЭхоКГ производили по общепринятой методике (Feigenbaum, 1976). Использовался эхокардиограф фирмы с датчиком 2,5-

3,5 мГц (США) методами двухмерной и допплер-эхокардиографии с регистрацией в М- и В-импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах и синхронной записью ЭКГ. Допплер-цветное картирование проводили по общепринятой методике. После регистрации ЭхоКГ определяли конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры JDK, размеры левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ), толщину задней стенки и межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу.

Анализ спектра трансмитрального диастолического потока (ТМДП) был использован для оценки диастолической функции сердца Съемку спектра ТМДП осуществляли из верхушечной 4-камерной позиции с расположением контрольного объема в устье митрального клапана для получения наибольших скоростей потока. Расчет показателей диастолической функции выполняли с видеокассеты па кардиоанализаторе "Cardij-200" (фирма "Kontron", Швейцария) по программам расчета трансмитрального потока.

Чрескожным доступом вводили в подключичную веиу катетер (Cumaild № 10), проводили его в правые отделы сердца Проведение и положение

катетера в полости сердца контролировали с помощью рентгеновской установки SiemensEleraa (ФИГ).

Эндомиоксрдиапьная биопсия.

Для эндомиокардиальюй биопсии использовали биотом от бронхоскопа Olympus (Япония), который вводили с помощью канюли Hofinan № 8 при постоянной регистрации ЭКГ по предварительно введенному в ПЖ катетеру № 10 Curnand, получая 1-5 биоптатов. Биоптаты исследовали микроскопическому исследованию после фиксации в 2% глютаральдегиде и последующей дофиксацией по общепринятой методике (заливка аралзитом). Ультратонкие срезы готовили на ультратоме II типа 8800 ЛКВ (Швеция). Контрастирование проводили уранилапетатом и исследовали в электронном микроскопе JEM-100B (Япония).

Иммунологические методы исследования.

Выделение и оценка жизнеспособности лимфоцитов

Венозную кровь пациентов стабилизировали - 2,7% раствором зтилендиаминтетраацетата натрия. Лимфоциты выделяли в одноступенчатом градиенте плотности по методу Boyum (1968). Клетки ресуспензировали в забуференном фосфатами физиологическом растворе (ЗФР). Содержание лимфоцитов во взвеси определяли их визуальным подсчетом в камере Горяева и доводили ЗФР до нужной концентрации. Жизнеспособность лимфоцитов определяли по прокрашиванию погибших клеток 0,1% раствором трипанового синего.

Определение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессиру-ющих

антигены CD16. CD19, CD20. CD25, CD9S uHLA-DR.

Для оценки исходной экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитами периферической крови использовали взвесь клеток в ЗФР с концентрацией клеток во взвеси 2,5 млн/мл. Реакцию проводили в микроварианте на стекле. Клетки фиксировали на стекле с помощью раствора после чего обрабатывали раствором

соответствующих моноклональных антител. Препарат выдерживали в течение 30 мин. при t 4°С, затем снова промывали ЗФР и обрабатывали раствором Fab-фрагмеятов мышиных антител, меченых флюорохромом. Выдерживали 30 мин. при 4°С, промывали ЗФР, излишки жидкости удаляли. Препарат микроснопировали в водной иммерсионной системе с использованием люминесцентного микроскопа "Люмам ИЗ". Оценивали наличие и специфичность флюоресценции (по критериям Г.Фримеяь, 1987) не менее чем у 200 клеток Клетки с морфологией моноцитов не учитывали. В каждом опыте проводили контроль жизнеспособности клеток с трипановым синим (не менее 95%), а также контроль неспецифического связывания меченой сыворотки (не более 4%). Процент клеток, неспецифически связавших меченые антитела, учитывали при оценке результатов опыта.

Определение содержания в крови цитокинв.

Оценку цитокинового статуса проводили по результатам определения концентрации в периферической крови следующих цитокинов: интерлейкинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-12, интерферона ИФН-б, а также ФНО-б с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Для этих целей применялись коммерческие ИФА-наборы отечественного (НПО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург) и зарубежного ("Innogenetics", Бельгия; "Research & Diagnostic Systems", Англия; "Biomar Diagnostics Systems", Германия; "Promega", США и др.) производства. Результаты реакции учитывали на спектрофотометре "Мультискан" (Финляндия).

Определение содержания в периферической крови аутоантител иммуно-ферментным методом (ELISA).

Микроплошки покрывали очищенным человеческим кардиомиозином при t 4°C на протяжении 12 часов при концентрации 10 мг/мл в 0,1М бикарбонатом буфере (рН 9,6). Затем препарат снова промывали Твином 20 и стабилизировали 1% BSA в течение 1 часа при t 37°C. После этого препарат снова отмывали Твином 20 и добавляли сыворотку в разведении, начиная с 1/250. Сыворотку разводили дважды Твином. Разведенную сыворотку инкубировали с кардиомиозином в течение 12 часов при t 4°C, все тесты выполнялись дважды. Затем плашки отмывались Твином 20 и покрывались античеловеческими IgM, IgG и IgA, конъюгированными щелочной фосфатазой (растворение 1:250) и отмывались 50 мл раствора. Затем плашки инкубировали в течение 1 часа при t 37°C. Плашки снова отмывали Твином 20, после чего добавляли парафенилфосфат в диэтаноламиновом буфере. Оптическая плотность была измерена при длине волны 410 нм.

Серологические методы исследования.

Определение в периферической крови тропонина I. Количественное измерение уровня Toi в сыворотке или плазме крови человека выполнялось на автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе Accès производства компании Beckman Coulter с применением коммерческих наборов Accu ТЫ компании Всскгшя Coulter.

Время до получения первого результата составляло 12 минут, что позволило выдать результат менее чем через 30 минут после взятия крови. В качестве образца была использована гепаринизированная плазма, плазма с EDTA или сыворотка. Контроль качества проводился с применением контрольных образцов фирмы "Bio-Rad" (США). Внешний контроль качества проводился с применением контрольных образцов фирмы "" Labquality" (Финляндия). Новый референсный диапазон для нормы в 97,5% составляет менее 0,3 нг/мл.

Статистические методы обработки результатов.

При стагистической обработке результатов использовали методы вариационно-корреляционной статистики. Определение достоверности различий полученных результатов проводили с использованием критерия Стьюдента в случае неправильного распределения применяли непараметрические критерии: для анализа выборок с несвязанными вариантами - U-критерий Уилкоксона, при сравнении попарно связанных вариант - парный Уилкоксона. Корреляционный анализ проводили с

помощью R-критериЯ Спирмена. Расчеты проводили на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ В табл. 1 и 2 указаны средние

арифметические значения соответствующих параметров и их среднее отклонение

Результаты исследования и их обсуждение.

В исследование было включено 46 больных, из которых 27 - больные миокардитом и 19 - больные миокардитическим кардиосклерозом. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.

С учетом клинического статуса больных, ФК СИ, гемодинамических показателей и чувствительности к проводимой терапии больные миокардитом быт распределены на две группы.

Первую группу составили 12 больных с хюкачественным течением миокардита (ФК СН 3,Q£0,3; ФВ 25,9±12,1%). Во вторую группу (Мд) вошли 15 больных миокардитом с более доброкачественным течением миокардита и сердечной недостаточности (ФК СН

2,5±0,6, ФВ 42,5±11,2%).

Для исключения повторного повреждения миокарда как причины развития декомпенсации СН, группе больных из 12 человек проводилось исследование крови на маркер повреждения миокарда - тропонин I (Тп1). У 11 больных обнаружен нормальный уровень тропонина, не превышающий диагностическую норму для инфаркта миокарда. Только у одного больного уровень тропонина был немного выше нормы и составил 0,67 нг/мл (рис.1).

Рис. 1. Уровень Тп1 у больных миокардитом в зависимости от сроков заболевания.

Полученные нами данные могут лишь свидетельствовать об отсутствии прямых признаков острого литического повреждения миокарда у большинства больных миокардитом и явлениями СН. Вероятно, в декомпенсации СН у больных миокардитом важную роль играют другие механизмы.

Одним из механизмов, приводящим к декомпенсации СН у больных миокардитом, является высокая активность цитокинов, блокирующих функцию кардиэмиоцитов.

Нами были исследованы такие важнейшие цитокины, как ИНФа, ФНОа, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ12.

Средний уровень ИНФа в крови больных миокардитом с о с т а в7®±^г / м л и был достоверно выше чем у больных МКС и здоровых доноров (31±14 и 38±18 пг/мл соответственно,

Анализ показателей больных миокардитом выявил, что уровень ИНФа был повышен лишь у больных группы в то время как в группе Мд

уровень ИНФа в крови не превышал границ нормы и соответствовал уровню больных МКС и здоровых доноров (31±14 и 38±18 соответственно, р<0,01).

160 -I

120 •

□м

□ Мз

□ Мд

□ МКС □Зд

о

ИНФ-альфа

Рис. 2. Базальный уровень ИНФб в крови у больных М, МКС и ЗД (М - миокардит; Мз — миокардит злокачественный; Мд - миокардит доброкачественный; МКС -миокардитический кардиосклероз; ЗД- здоровые доноры). Нами была выявлена прямая корреляция между уровнем ИНФб и степенью СН

(1=0,89при р<0,05).

У всех больных миокардитом средний уровень ФНОа в крови составил 304±102 пг/мл и был достоверно выше, чем у больных МКС и здоровых доноров (83±39 и 96±58 пг/мл соответственно,

Рис. 3. Базальный уровень ФНОб в крови у больных М, Мз, Мд, МКС и ЗД.

У пациентов с Мз базальный уровень ФНСчх в крови был достоверно выше, чем у больных с доброкачественным течением заболевания (99±46 и 39£10 пг/мл соответственно, Нами была выявлена прямая достоверная корреляция между

уровнем ФНОа и степенью СН(г=0,93 при р0,05).

Повышение уровня ФНОб в периферической крови больных миокардитом обычно рассматривается как фактор, утяжеляющий течение заболевания. Так, А.МаВитоп и соавт. (1994) указали, что ФНОб способен подавлять сократимость кардиомиоцитов, снижать артериальное давление и способствовать развитию отека легкого. Эта точка

500

400 ■

ФНО-альфа

зрения хорошо согласуется с данными Y.Okura (1997), K-Bachmaier (1997), показавшими, что данный эффект ФНОб связан с его способностью активировать синтез NO-СШГгазы, повышая тем самым содержание в тканях окиси азота, которая, активируя гуанилатциклазу, ограничивет поступление Са в цитоплазму кардиомиоцитов и оказывая отрицательный инотропный эффект.

Наконец, нельзя не учитывать способность ФНОб усиливать экспрессию Fas -антигена на клетках - мишенях, подготавливая их тем самым к запрограммированной клеточной гибели - апоптозу

В работах G.E. Price et aL (2000) и LP. Cousens et al. (1997), продемонстрирован не только противовирусный, но и цитотоксический эффект ИНФа/р/у (in vitro). Данные, полученные Z. Mikloska et al. (2001), показали, что комбинация ИНФ с ФНО обладает выраженным цитотоксичсским эффектом в отношении клеток, инфицированных вирусом.

У всех больных определяли уровень интерлейкинов ИЛ2, Ил4, ИЛ6 и ИЛ 12. Так, средний уровень ИЛ2 у больных миокардитом составил 1,6+1,0 пг/мл и достоверно не превышал уровня у больных МКС и здоровых доноров (1,&Ы,5 И 1,2±0,6 пг/мл соответственно). Уровни ИЛ4,6 и 12 у больных миокардитом были достоверно повышены по сравнению с больными МКС и здоровыми донорами (табл. 2).

Таблица 2

Уровни интерлейкинов у больных миокардитом, МКС н здоровых доноров

пг/мл Группа Мз Группа Мд Группа МКС Здоровые

ИЛ2 2,0±1,2 1,1±0,2 1,6±1,5 1Д±0,6

ИЛ4 312,7±70,6* 209,3±90,0 122,9±29,3 144,0±25,0

ИЛ6 45,9±20,8*| 16,6±10,0 9,1 ±7,6 9,8±6,4

ИЛ 12 22,l±12,0*t 9,6±4,9 8,3±3,2 8,8±3,8

* - р<0,05 по сравнению со ЗД и МКС; 1 - р<0,05 по сравнению с М2

Повышение ИЛ2 у больных группы Мз (2,0±1,2 пг/мл) оказалось выше, чем у больных МКС и здоровых доноров, однако не достигло статистически значимого уровня. Анализ полученных данных у больных миокардитом показал, что у больных в группах Мз и Мд имеются достоверные отличия по уровню ИЛ6 и ИЛ12 (45ДЪ20,8 И 16,6±10,0 пг/мл; 22,1±12,0 и 9,6±4,9 пг/мл соответственно, р<0,05).

Повышение уровней основных цитокинов у больных миокардитом и их связь с тяжестью течения болезни согласуется с данными Т. Kubota и соавт. (2000), показавшими, что присутствие в периферической крови повышенных уровней ФНОб и ИЛ6 коррелирует

состепенью СИ

Анализ полученных нами данных показал прямую корреляционную взаимосвязь между уровнями ИЛ4 и ФНОб (11=0,82; р<0,05), а также ИЛ6 и ИНФб (11=0,88; р<0,05) у

больных тяжелым миокардитом,

Таким образом, повышение активности цитокинов, направленных на уничтожение инфицированных вирусом кардиомиоцитов, физиологично лишь на ранних сроках развития заболевания.

Обнаруженные изменения у больных с более чем месячной историей заболевания указывают на их патологический характер, в то время как у пациентов с доброкачественным течением болезни отмечен регресс продукции этих цитокинов, а у больных с МКС - нормальный их уровень, что соответствует закономерному течению воспалительного процесса с постепенным его затуханием и разрешением. Иными словами, действующие на начальных этапах неспецифические факторы иммунорегуляции, относящиеся к семействам цитокинов, могут индуцировать появление активных цитотоксических Т-лимфоцитов, выполняющих деструктивные функции по отношению к миокарду как органу-мишени и источнику аутогенных детерминант.

Уровень активности КК-клеток у всех больных миокардитом составил 10±4,3 УЕ и не превысил уровня активности КК-клеток у здоровых доноров и больных МКС (9,5±2,5 И 6,3±1,6 УЕ соответственно). Однако уровень цитолитической активности лейкоцитов, стимулированных ИЛ2 (ЬАК-клеток) у всех больных миокардитом был достоверно выше, чем у больных МКС и здоровых доноров (155±75,67±11 и 67±8% соответственно, р<0,05) (рис. 4).

При сравнении уровней активности ЬАК-Кпеток у больных миокардитом, обращает на себя внимание, что больные групп Мз и Мд имеют достоверные отличия между собой: эти уровни составили соответственно а уровни

больных с МКС и здоровых не отличались друг от друга.

Рис. 4. Цитотоксическая активность лейкоцитов, стимулированных ИЛ2.

Эти результаты продемонстрировали высокую готовность лимфоцитов к цитолизу у больных тяжелым миокардитом. Кроме того, нами была выявлена достоверная положительная корреляция между уровнем ИЛ2 и NK-КЛСТОК (R=0,88, р<0,05) у больных тяжелым миокардитом, что подтверждает предположение об активационном влиянии ИЛ2 не только на Т-лимфоциты, но и NK-КЛетниin vivo.

Полученные нами результаты согласуются с данными С. Kishimoto и соавт. (1997), которые показали, что дополнительное введение ИЛ2 мышам с вирусным миокардитом в период с 7-го по 14-й день заболевания приводит к резкой активации что

проявилось более выраженным повреждением миокарда и тяжелым течением миокардита.

Нами определялись аутоантитела (аутоАТ) К ANT и кардиомиозину. У части больных миокардитом были обнаружены аутоАТ к ANT, причем в группе Мз они обнаружены у всех больных, а в группе Мд - только у 20% (рис. 5).

Рис.5. Выявление аутоАТ к АЬТГу больных миокардитом и МКС.

Аутоантитела к кардиомиозину классов ^(5 и 1(»М у всех больных миокардитом составили 0,141±0,045 и 0,164±0,052 соответственно, что достоверно выше показателей у

больных МКС и здоровых доноров (0,068±0,022 и О,И 8±0,036,0,063*0,036 и 0,098±0,056 соответственно, р<0,05)(рис 6)

0,2-,

0,16 -

0,08-

0,12-

□ Мз ОМд

□ МКС ВЗД

0,04 -

О

КМ IgG

КМ IgM

Рис 6 Уровни антикардиомиозиновых аутоантител классов ОвМу больных Мз, Мд,

При этом у больных группы Мз было обнаружено повышение титров как аутоАТ 1{»М, так и аутоАТ к кардиомиозину, в то время как в группе Мд был повышен титр только аутоАТ класса 1{>0 Это, по нашему мнению, с одной стороны, свидетельствует об остроте процесса, так как имеется повышение 1з*М, с другой - об интенсивности и выраженности аутоиммушюй стимуляции на фоне выраженной цитотоксической активации иммунной системы Важно отметить, что у больных с МКС не отмечено достоверного повышения титра антикардиомиозиновых аутоАТ ни ни классов

Приведенные данные позволяют сделать вывод о важности аутоантител в патогенезе миокардита По-видимому, их присутствие и воздействие на кардиомиоциты определяет развитие как в острую, так и в подострую стадии миокардита, являясь, возможно, причиной формирования стойкой СН при разрешении активпого воспаления Отсутствие значимого повышения уровня аутоантител в крови у больных с МКС и СН дает основание предполагать, что основным фактором, определяющим СН у этих больных, является степень повреждения миокарда на более ранних сроках заболевания

Полученные нами результаты согласуются с данными, опубликованными в работе В Lauer и соавт (2000), где убедительно продемонстрирована прямая корреляционная связь между сывороточными титрами антикардиомиозиновых аутоАТ и динамикой систолической и диастолической функции левого желудочка у больных с хроническим аутоиммунным миокардитом у серонегативных больных отмечена положительная

МКС и Зд.

р<0,05)

динамика, тогда как у серопозитивных пациентов состояние функции желудочков не улучшалось Б-В-РеНх и соавт. (2001) считают, что динамика антикардиомиозиновых аутоАТ тесно ассоциирована с гемодинамическими показателями крови у больных с аутоиммунным миокардом и ДКМП, а удаление таких антител приводит к быстрому восстановлению утраченных функций.

Проведенное обследование больных ИИМ, анализ тяжести течения заболевания, а также полученные результаты исследования состояния иммунной системы позволили нам получить дополнительные данные о патогенезе ИИМ, осложненного

При доброкачественном течении миокардита, цитотоксические реакции направлены на инфицированные кардиомиоциты с закономерной выработкой антител к вирусам. У больных со злокачественным течением миокардита обнаружена выраженная цитотоксическая активация иммунной системы в сочетании с выработкой большого количества аутоантител, что указывает на цитолитическое аутоиммунное антител-опосредованное повреждение неинфицированных кардиомиоцитов. Причиной таких изменений может являться выявленный нами дисбаланс регуляторных цитокинов.

выводы

1. Тяжелое течение ИИМ, осложненное СН, характеризуется дисбалансом в системе цитокинов и повышением уровней ФНОа, ИНФа, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ12; при МКС уровень изученных цитокинов остается в пределах нормальных значений.

2. Тяжелое течение ИИМ, осложненное не связано с прямым повреждением кардиомиоцитов, что проявляется нормальным содержанием тропонина у этих больных.

3. Важным повреждающим фактором у больных с тяжелым течением ИИМ является цитотоксическая лейкоцитарная аутоагрессия, реализующаяся при стимулирующем влиянии ИЛ2.

4. Важная патогенетическая роль аутоантител к кардиомиозину подтверждается их высокими титрами в крови больных ИИМ. Тяжелое течение ИИМ характеризуется повышением титра аутоантител как классов на фоне цитотоксической активации иммунной системы, что указывает на выраженную аутоиммунную стимуляцию у эти больных.

5. В формировании СН у больных ИИМ существенная роль принадлежит иммунной системе с развитием дисбаланса в системе цитокинов и цитотоксической аутоагрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование основных рсгуляторных цитокинов (ФНОа, ИНФа, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ 12) и аутоантител (к ANT и кардиомиозину) может быть рекомендовано в качестве компонента диагностического алгоритма при мокардитах.

2. Выявление дисбаланса регуляторных цитокинов может служить основанием для назначения иммуномодулирующей терапии; при сочетании дисбаланса цитокинов с высокой продукцией аутоантител необходимо использовать иммуносупрессивную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль иммунных механизмов повреждения миокарда в развитии сердечной > недостаточности у больных миокардитом (Палеев Ф.Н., Борисов И.А, Попов Ю.Л., Виллер А.Т, Колесова. М. Б., Котова А.Л., Сучков СВ.) // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - С-Пб., 2003. -Том 1. - С.221.

2.

аутоиммунный миокардит: некоторые аспекты иммуюпатогенеза (Paleev F.N., Kotova

3. днк-а»ыу %ак> мамм адрумент^да ^сод*

серодиагностических систем новых -поивени^» т.е. , Дурова О М , Габибов А.Г., Хитров Л.Н., Грачева Т.С., Котова А.А., Палеев Ф.Н., Сучков СВ.) // Медицинская иммунология. - 2003. - № 3-4. - С. 208-209.

4. Биопсия миокарда правого желудочка в диагностике миокардитов (Котова Л.А., Палеев Ф.Н., Палеев Н.Р.) // От исследований к стандартам лечения. Материалы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - С-Пб., 2003. - С. 173174.

5. Каталитические аутоантитела с протеолитической активностью против кардиомиозина и их перспективы в клинической практике и биотехнологии (Палеев Ф.Н., Дурова О.М., Котова АЛ., Гнучев И.В., Габибов АП, Зубова Ю.Е., Сучков СВ.) // От исследований к стандартам лечения / Материалы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - С-Пб., 2003. - С. 245-246.

F.N., Kotova A.A., Suchkov S.V.) // Abstracts of the 6th World Congress on Inflammation -Vancouver, Canada - 2003. - Vol.52, Suppl. 2, S93. - P. 69.

7. Иммуно-опосредованнное повреждение миокарда у больных миокардитом (Палеев Ф.Н., Виллер Л.Г., Колесова М.Б., Котова Л.А., Сучков СВ.) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. -№11.- С.ЗЗ 1.

8. Особенности иммунного статуса у больных с вирусными миокардитами (Котова А.А., Палеев Ф.Н., Зубова Ю.Е., Пронина ОА., Демкин В.Д., Сучков СВ.) // Материалы П Конференции иммунологов Урала. - Пермь, 2002. - С. 42-43.

9. Аутоантитела различных уровней специфичности при аутоиммунных заболеваниях (Наумова Т.Е., Котова А.А., Дурова О.В., Палеев Ф.Н., Габибов А.Г., Гнучев Н.В., Алекберова З.С, Сучков СВ.) // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имунофармакологии. Сборник трудов 5-го конгресса РААКИ. - М, 2002. -Том 2. -С. 210.

10. Каталитические аутоантитела у больных с аутоиммунным миокардитом (Палеев Ф.Н., Кошелева И.В., Котова А.А., Дурова О.М, Гнучев Н.В., Габибов А.Г., Демкии В.Д., Сучков СВ.) //Медиципская иммунология. - 2002. - № 2. - С. 209-210.

11. Viral immune-mediated and autoimmune myocarditis: topics of immunopathology / Вирусный иммуно-опосредованный и аутоиммунный миокардит: аспекты иммунопатологии (Paleev F.N., Kotova A.A., Tretyakh E.V., Suchkov S.V. // Abstracts of The XXII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology -Paris, France - Abstracts Book, 2003. - No. 1093. - P. 314.

12. Mechanism of cardiac decompensation in postmiocardial cardiosclerosis / Механизм сердечной недостаточности у больных с постмиокардитич:ским кардиосклерозом (Kotova А.А., Paleev F.N., Suchkov S.V.) // Abstracts of The XXII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. - Paris, France. - Abstracts Book,2003.-No. 1094.-P. 314.

13. Viral iiranune-mediated and autoimmune myocarditis: topics of immunopathology / Вирусный иммуно-опосредованный и аутоиммунный миокардит, аспекты иммунопатологии (Paleev F.N., Kotova A.A., Suchkov S.V.) // Abstracts of The 15th European Immunology Congress (EFIS 2003): Immunology Letters. - 2003. - Vol. 87, - P. 314.

14. ДНК-абзимы и антимаркерные аутоантитела как маркерные инструменты в клинической практике системных аутоиммупных заболеваний (Котова А.А., Наумова Т.Е., Палеев Ф.Н., Габибов А.Г., Гнучев Н.В., Алекберова З.С, Сучков СВ.) // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имунофармакологии. Сборник трудов 5-го Конгресса РААКИ. - М, 2002. -Том 2. - С. 216.

15. ДНК-абзимы и их клиническое значение при системных и локализованных формах аутоиммунных заболеваний (Наумова Т.Е., Котова Л.А., Дурова ОБ., Огнева Е.Л., Палеев Ф.Н., Пономаренко Н.А., Габибов А.Г., Гнучев КВ., Алекберова З.С., Сучков СВ.) // Совремештые проблемы аллергологии, иммунологии и имунофармаколопш / Сборник трудов 5-го конгресса РААКИ. - М., 2002.-Том 2. - С. 217.

16. Повреждение миокарда, как механизм формирования декомпепсированной сердечной недостаточности у больных с постмиокардитическим кардиосклерзом (Котова А.А., Палеев Ф.Н., Минченко Б.И., Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю., Сучков СВ.) // От исследований к клинической практике. Материалы докладов Российского национального конгресса кардиологов - С-Пб., 2002. - С. 203.

17. Специфические и неспецифические аутоантитела при вирусных миокардитах (Палеев Ф.Н., Котова А.А., Дурова ОБ., Гнучев VLB., Габибов А.Г., Демкин ВД, Сучков СВ.) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. -№11.- С.291.

18. Роль биопсии миокарда правого желудочка в диагностике миокардита (Палеев Ф.Н., Котова А.А.) // Бюллетень НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН. - 2003. - № 6. - С246.

19. ДНК-абзимы и перспективы создания на их основе биоинженерных систем для серодиагностики системных аутоиммунных заболеваний (Наумова Т.Е., Дурова О.В., Габибов А.Г., Палеев Ф.Н., Котова А.А., Сучков СВ.) // Материалы II Конференции иммунологов Урала- Пермь, 2002. - С. 49.

20. Особенности иммунного статуса у больных с вирусными миокардитами (Палеев Ф.Н., Котова АА., Кошелева И.В., Зубова Ю.Е., Пронина О.А., Демкин В.Д.. Сучков СВ.) // От исследований к клинической практике // Материалы докладов Российского национального конгресса кардиолэгов.- С-Пб., 2002. - С 307.""

21. Роль иммунных механизмов повреждения миокарда в развитии сердечной недостаточности у больных миокардитом (Палеев Ф.Н., Котова А.А.) // Ш Конгресс молодых ученых России с международным участием. - 2004. - С 142.

22. Патогенез синдрома вторичной иммунной недостаточности и подходы к его лечению (Москалец О.В., Палеев Ф.Н., Котова А.А., Наумова Т.Е., Сучков СВ.) // Клиническая медицина. - 2002. - № 11. -С 18-23.

23. Аутоиммунные миокардиты: Современные аспекты иммунопатогенеза (Палеев Ф.Н., Котова А.А., Сучков СБ., Палеев Н.Р.) // Вестник РАМН. - 2002. - №12. - С. 52-56.

24. Современные подходы к лечению и профилактике аутоиммунных миокардитов (Палеев Ф.Н., Котова А.А., Сучков СВ., Палеев Н.Р.) // Вестник РАМН. - 2003. - №6. -С 41-49.

25. Autoimmune myocarditises: Modern aspects immunopathogenesis. / Аутоиммунный миокардит Современные аспекты иммунопатогенеза (Paleev F.N., Kotova А.А., Suchkov S.V., Paleev N R.) // Russian. J. Immunol. - 2002. - Vol. 7, No. 4. - P. 324-326.

26. Modem Methods of Treatment of Autoimmune Myocarditis / Современные подходы к лечению и профилактике аутоиммунных миокардитов (Kotova А.А., Paleev F.N., Suchkov S.V., Paleev N.R.) // Russian. J. Immunol. - 2003. - Vol. 8, No.l. - P. 5-10.

27. Фактор некроза опухоли-альфа и интерферон-альфа у больных инфеклионно-иммунным миокардитом и миокардитическим кардиосклерозом (Палесв Ф Н., Сучков С.В, Котова А А., Палеев Н.Р.) // Кардиология. - 2004. - № . - С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

НЗМ - некоронарогенные заболевания миокарда

ИИМ—илфекционно-иммунный миокардит

МКС - миокардитический кардиосклероз

СН - сердечная недостаточность

ФК - фкнкциональный класс

№^НА - Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

ФВ - фракция выброса

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

Тп -тропонин

ФНОа - фактор некроза опухоли-альфа ИНФа - интерферон-альфа ИЛ - интерлейкин АутоАТ - аутоантитсла МК - естественные киллеры

ЬАК - естественные киллеры, стимулированные ИЛ2

ЗФР — забуференный физиологический раствор

ЛЖ - левый желудочек

ПЖ- правый желудочек

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический раздер

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

Мз - миокардит злокачественного течения

Мд- миокардит доброкачественного течения

#-9936

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается неуклонный рост некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ), в связи с чем они продолжают оставаться одной из основных проблем сердечно-сосудистой патологии [28,31]. Ведущее место среди НЗМ по распространенности и тяжести занимают миокардиты. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, на них приходится от 9% до 11% общего числа кардиологических больных. В период вирусных инфекций электрокардиографические (ЭКГ) признаки повреждения миокарда встречаются в 12-43% случаев [29]. Важным признаком НЗМ является, в большинстве случаев, прогрессирующее снижение сократительной способности сердечной мышцы, нарушение системной гемодинамики, вторично присоединяющееся поражение практически всех органов и систем, а значит - ухудшение качества жизни пациентов, снижение или полная утрата трудоспособности, что определяет большое медико-социальное значение этой группы болезней. Публикации последних лет доказывают, что рецидивирующее или затяжное течение миокардита (более трех месяцев) и трансформация его в хронический миокардит являются основной причиной развития застойной сердечной недостаточности у молодых людей [153,179].

В настоящее время в литературе накоплен значительный фактический материал, касающийся непосредственного участия иммунной системы в патогенезе миокардитов [106, 151, 152]. Иммунокомпетентные клетки и различные цитокины играют значительную роль в развитиии очаговых и диффузных изменений в миокарде, определяя в конечном счете характер структурных перестроек ткани миокарда.

Представленные в литературе сведения относительно состояния иммунной системы при миокардитах немногочисленны и весьма противоречивы [18, 19].

Активация Т-лимфоцитов сопровождается продукцией цитокинов, обладающих цитотоксической активностью в отношении различных антигенных детерминант. Кроме того, активация В-звена иммунитета необходима для выработки антимиокардиальных аутоантител.

В связи с тем, что основным осложнением миокардита является сердечная недостаточность, очень важным становится изучение роли иммунных факторов повреждения (цитокинов, ЬАК клеток, аутоантител к кардиомиозину) в развитии и прогрессировании СН у больных миокардитом.

Цель исследования.

Целью нашего исследования явилось изучение роли иммунной системы в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности у больных с ИИМ и оценка диагностической значимости полученных результатов.

Задачи исследования.

1. Изучить изменения уровней цитокинов у больных ИИМ и МКС.

2. Изучить изменения уровня тропонина у больных ИИМ.

3. Изучить особенности изменения факторов клеточной агрессии у больных ИИМ и МКС.

4. Изучить состояние В-клеточного звена иммунной системы и аутоантител у больных ИИМ и МКС.

5. Оценить роль иммунной системы в формировании СН у больных ИИМ и МКС.

Научная новизна.

Впервые выявлен механизм озлокачествления течения миокардитов, связанный с формированием цитотоксических реакций, антител-опосредованных и направленных на неинфицированные кардиомиоциты. Причиной таких изменений, на наш взгляд, может служить выявленный нами дисбаланс в системе регуляторных цитокинов (ФНОа, ИНФа, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ 12).

Практическая значимость работы.

Выявленные нами цитотоксическая активация и высокая продукция аутоантител у больных со злокачественным миокардитом, может служить основанием для назначения иммуносупрессивной терапии. Выявленный дисбаланс регуляторных цитокинов может служить основанием для назначения иммуномодулирующей терапии, однако, это требует дополнительного изучения.

Внедрение в практику.

Результаты исследований используются в клинической практике кардиопульмонологического отделения МОНИКИ и педагогической работе ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003) и III Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2003).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, посвященных описанию материалов, методов и результатов исследований, заключения, выводов, а также списка литературы, включающего 226 работ, отечественных 47 и 179 зарубежных авторов. Объем работы - 115 печатных страниц, включая 7 таблиц, 10 графиков и 6 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелое течение ИИМ, осложненное СН, характеризуется дисбалансом в системе цитокинов и повышением уровней ФНОа, ИНФа, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ 12; при МКС уровень изученных цитокинов оставался в пределах нормальных значений.

2. Тяжелое течение ИИМ, осложненное СН, не связано с прямым повреждением кардиомиоцита, что проявляется нормальным содержанием тропонина у этих больных.

3. Важным повреждающим фактором у больных с тяжелым течением ИИМ является цитотоксическая лейкоцитарная аутоагрессия, реализующаяся при стимулирующем влиянии ИЛ 2.

4. Важная патогенетическая роль аутоантител к кардиомиозину подтверждается их высокими титрами в крови больных ИИМ. Тяжелое течение ИИМ характеризуется повышением титра антикардиомиозиновых аутоантител как так и ^М классов на фоне выраженной цитотоксической активации иммунной системы, что указывает на выраженную аутоиммунную стимуляцию у этих больных.

5. В формировании СН у больных ИИМ существенная роль принадлежит иммунной системе с развитием дисбаланса в системе цитокинов и цитотоксической аутоагрессии.

Практические рекомендации.

1. Исследование основных регуляторных цитокинов (ФНОа, ИНФа, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ 12) и аутоантител (к кардиомиозину и ANT) может быть рекомендовано в качестве компонента диагностического алгоритма при миокардитах.

2. Выявление дисбаланса регуляторных цитокинов может служить основанием для назначения иммуномодулирующей терапии; при сочетании дисбаланса цитокинов с высокой продукцией аутоантител необходимо использовать иммуносупрессивную терапию.