Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Миокардиты и кардиопатии у детей раннего возраста /распространенность, клинико - иммуннологическая, генеалогическая и биохимическая характеристика /

РГб од

- а

на правах рукописи УДК 616.12-053.2-08 + 616.12.2-036.2

КАЛМЫКОВА АНГЕЛИНА СТАНИСЛАВОВНА

МИОКАРДИТЫ И КАРДИОПАТИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

/распространенность, клинико - гечмуннологическая, генеалогическая и биохимическая характеристика /

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Самаркандском государственном медицинском институте, Российском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А ТАБОЛИН

Доктор медицинских наук, профессор ДИ. ИШКАБУЛОВ

Доктор медицинских наук, профессор Р.Г. АРТАМОНОВ Доктор медицинских наук, > профессор Н.А ТЮРИН Доктор медицинских наук, профессор Ю.М. БЕЛОЗЕРОВ

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН

Защита диссертации состоится « /> » ¿1 1997 г. в час.

I! л заседании Диссертационного Совета Д 084.14.02 при . Российском государственном медицинском университете

/ 117869, г. Москва, ул., Островитянова 1 / Автореферат разослан

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного университета по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Ученый секретарь диссертационного сонета

доктор медицинских наук, профессор М.А Фадеева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сердечно-сосудистые заболевания занимают пятое место в структуре хронических неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ, 1986). В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей, наряду с врожденными пороками сердца, значительное место принадлежит ревматизму и неревматическим поражениям миокарда воспалительного и невоспалительного характера (Н.А. Белоконь, 1984; Ю.М. Белозеров, 1990; С.С. Острополец, ЛИ. Золотова, 1991; Н. С. Черкасов, 1993; О.С. Береговая, 1997), которые наблюдаются у 12,7 % детского контингента (Н.А Белоконь, 1987). Особую значимость среди невоспалительных поражений миокарда имеют кардиопатии (КП),то есть обратимые доброкачественные изменения в сердце, возникающие в результате нарушения экстракардиальной регуляции его деятельности (Ю.М. Белозеров, 1990).

Именно они, имитируя органические изменения в миокарде являются наиболее частой причиной гипердиагностики миокардитов, со всеми последствиями. Кроме того, из-за неочерченности клиники на .ранних стадиях, в силу полиморфизма проявлений нелеченные КП являются источником патологии взрослых (Е.М. Чазов, 1990; Ю.М. Белозеров, 1990; Н.С. Черкасов, 1996).

Отсюда ясно, что раннее выявление поражений сердца у детей, их своевременная и рациональная фармакотерапия являются оддой из мер профилактики инвалидизации и смертности взрослого населения. Все это определяет актуальность проблемы и объясняет интерес проявленный детскими кардиоревматологами к данному вопросу.

Дифференциальная диагностика приобретенных болезней сердца воспалительного и невоспалительного генеза зачастую затруднена в силу схожести во многом клинических проявлений указанных заболеваний при современном их течении и малой информативности общепринятых клинико-лабораторных методов

диагностики (П.С. Мощич, 1986; С.С.Казак, 1989; АИ. Дербенева, 1991). В связи с этим становится актуальным поиск дополнительных критериев, использование которых позволило бы в ранние сроки оценить характер нарушений в сердце (Н.АБелоконь, 1984; Л.И.Дербенева, 1991; О.С.Береговая, 1995).

Известно большое число факторов, являющихся причиной возникновения кардиопатий и миокардитов (H.A. Белоконь,1984; Ю.М. Белозеров, 1990; В.П. Приходько, 1990; О.С. Береговая, 1995). Однако соотносительная роль генетических и средовых факторов в возникновении миокардитов и кардиопатий остаются недостаточно изученными.

Считается, что основу повреждающего действия на кардиомиоциты при миокардитах и кардиопатиях составляет гипоксия (Л.Т. Ломако, 1990).

В последние годы получены данные, подтверждающие важную роль процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе целого ряда заболеваний сердца у взрослых (Н.М. Григорьева, 1995; С.Н. Молчанов, 1995). Однако у детей раннего возраста клиническое значение ПОЛ при поражениях миокарда остается малоизученным. В процессе посезонной адаптации данный вопрос по существу не исследован, хотя известно, что своеобразным эколого-физиологическим условием, характеризующим климатичеакие особенности аридной зоны, является тепловая нагрузка (З.И. Умидова и соавт., 1975; Д.И. Ишкабулов, 1991), которая тем тяжелее, чем моложе ребенок (С.К. Абдурахманова, 1994). Недостаточная изученность мембранных механизмов в условиях тепловой нагрузки у детей раннего возраста является причиной отсутствия в настоящее время научно обоснованных, коррегирующих функциональное состояние цитомембран, лечебных мероприятий в отношении миокардитов и кардиопатий у детей этой гюзраспюй группы.

Изучение механизмов возникновения приобретенных заболеваний сердца у детей, уточнение их сходств и различий может помочь наметить пути решения вопросов профилактики усугубления патологического процесса в миокарде. При этом разработка мероприятий по использованию оптимизирующей метаболитной терапии имеет важное обшеклиническое значение, так как адекватное лечение приобретенных поражений сердца у детей, является залогом здоровья взрослого населения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Па основе системного анализа дать комплексную характеристику миокардитов и кардиопатий у детей раннего возраста, разработать принципы их ранней диагностики, способы патогенетической коррекции и профилактики с учетом особенностей климата Узбекисгана.

ЗАДАЧИ. В соответствии с указанной целыо решались следующие задачи:

1. Установить распространенность и нозологическую структуру заболеваний сердца у детей раннего возраста.

2. Дать анализ структуры факторов риска, роли наследственных и средовых факторов в развитии данной патологии.

3. Исследовать у больных миокардитом и кардиопатиями динамические характеристики стабильности клеточных мембран, активности миокардиальных ферментов и отдельных факторов клеточного и гуморального иммунитета, оценить их диагностическую и прогностическую значимость в зависимости от сезонов года.

4. Научно обосновать и разработать методы или способы целенаправленной патогенетической : коррекции метаболических сдвигов препаратами кардиопротекторного действия у детей с кардиопатиями и миокардитами.

5. Разработать принципы организации системы активного выявления детей групп "риска" развития кардиопатии в раннем возрасте, их первичной профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА- Впервые в условиях Узбекистана по данным массового исследования с применением многоэтапной системы диагностики представлены сведения о распространенности, нозологической структуре и факторах риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у детей раннего возраста. Установлено, что изменения со стороны сердечно сосудистой системы в виде нарушения процессов реполяризации в миокарде и сократимости, выявляются у 24,9 % здоровых детей раннего возраста. Часто они выявляются случайно.

На основе анализа взаимосвязи сезонных показателей ПОЛ, КФК, ЛДГ, каталазы, пероксидазы, иммунологического статуса и их динамики на фоне антиоксидантной терапии доказана их патогенетическая роль в развитии кардиопатий у детей раннего возраста.

При генетическом анализе коэффицента предрасположенности к миокардитам и кардиопатиям (Ь2) для аддитивного взаимодействия генов с пороговым эффектом по О.Б.Ракопег (1965) установлен высокий удельный вес генетической компоненты при кардиопатиях (31,9 ± 4,6 %), при миокардитах этот коэффициент составил 48,7 ± 5,6 %.

Генеалогический анализ показал, что в родословных детей с кардиопатиями частота кардиологической патологии значительно выше, чем в популяции здоровых детей (6,48 и 1,89 соответственно, Р<0,001). Определены наиболее значимые факторы способствующие развитию приобретенных заболеваний сердца у детей раннего возраста.

Обоснована необходимость комплексной терапии миокардитов и кардиопатий у детей раннего возраста с включением препаратов кардиопротекторного и иммуномодулирующего (эссенциале, димефосфона, экстракта элеугероккока) действия. Разработанная схема применения метаболитной терапии способствует ускорению адаптационных процессов и уменьшает риск осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Полученные данные о содержании фракций липидов, фосфолипидов, показателей ПОЛ, активности ферментов (каталазы, пероксидазы, КФК и ЛДГ), иммунологических показателей у здоровых детей раннего возраста, в зависимости от сезонов года, могуг быть использованы в клинической практике в качестве контрольных при изучении различных патологических процессов. Доказана наследственная предрасположенность к миокардитам и кардиопатиям. Раработана программа патогенетической терапии, которая способствует сокращению сроков лечения и полноте реабилитации.

2. Исходя из установленного полиорганного характера мембранопатии при кардиопатиях и миокардитах у детей раннего возраста обоснована клиническая эффективность сочетанного применения мембранопротекторов, антиоксидантов . и иммуномодулятора (димефосфон, эссенциале, экстракт элеугероккока) в общепринятом комплексе медикаментозных мероприятий.

3. Выделена группа риска по возможному развитию миокардитов и кардиопатий и рекомендована для включения в контигент наблюдения кардиоревматологом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Кардиопатии у детей раннего возраста в условиях Узбекистана представляют распространенную и недостаточно диагностируемую патологию.

2. Показатели ПОЛ, антиоксидантной системы, клеточного и гуморального иммунитета у больных с миокардитами и кардиопатиями детей раннего возраста имеют отчетливые сезонные особенности.

3. Среди изученных иммунологических и биохимических показателей в крови больных миокардитами и кардиопатиями уровень КФК и ЛДГ являются наиболее чувствительными и информативными, и поэтому могут служить дополнительными критериями дифференциальной диагностики этих заболеваний.

4. Для коррекции выявленных нарушений процессов ПОЛ, активности антиоксидантных и миокардиальных ферментов, показателей клеточного и гуморального иммунитета использована комплексная метаболитная терапия (эссенциале, димефосфон, элеутерококк), что способствует полной реабилитации больных с МК и КП в 96,4 % случаев.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. По материалам работы изданы методические рекомендации: "Кардиопатии у детей раннего возраста" /Ташкент, 1992/, "Клинико-диагностические критерии при кардиопатиях у детей раннего возраста" /Ташкент, 1993/, "Комплексная иммуно-метаболическая коррекция при кардиопатиях у детей раннего возраста" /Ташкент, 1994/, "Комплекс реабилитационио-профилактических мероприятий при кардиопатиях у детей раннего возраста" /Ташкент, 1995/.

Получены удостоверения на рационализаторские предложения: № 1061 "Способ лечения инфекционно-токсических кардиопатий у детей раннего возраста димефосфоном", № 1062 "Эссенциале -

мембраностабилизатор при кардиопатиях у детей раннего возраста" выданных Самаркандским государственным медицинским институтом. Результаты работы внедрены в практику областной многопрофильной детской клинической больницы, детских отделений клиник СамМИ №№ 1, 2, детских поликлиник №№ 1 и 4 г. Самарканда, а также внедрены в учебный процесс на педиатрических кафедрах Самаркандского государственного медицинского института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на I Республиканском съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991), I Республиканском съезде аллергологов и иммунологов Азербайджана (Баку, 1992), I сьезде неанатологов республики Узбекистан (1997), ежегодных научно-практических конференциях профессорско-преподавательского Самаркандского государственного медицинского института (1990, 1992, 1994, 1995, 1996). Диссертация обсуждена на расширенном заседании Самаркандского педиатрического общества, проблемной комиссии по педиатрии Самаркандского медицинского института, с участием сотрудников кафедр болезней №№ 1, 2, 3 и 4, детских болезней лечебного факультета, совместном заседании кафедр детских болезней № 2 и ПНИЛ Российского государственного медицинского университета. .

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 260 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 таблицами и

16 рисунками. Библиографический указатель содержит 443 источника, из них 107 - авторов дальнего зарубежья.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В соответствии с целью задачами нами, путем безвыборочного отбора обследовано 3000 детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет на 24 педиатрических участках детских поликлиник № 1 и № 4 г. Самарканда. С применением многоэтапной программы изучена распространенность и нозологическая структура заболеваний сердца у детей раннего возраста: мальчиков было 1614, девочек 1386. На первом этапе исследования в условиях поликлиники проведены скрининг-тесты, включающие стандартный опрос родителей, объективное обследование детей, антропометрию, подсчет пульса и дыхания, измерение артериального давления, ЭКГ, общий анализ крови и мочи. Отобранных в поликлиниках детей (947 человек)с подозрением на сердечно-сосудистую патологию обследовали в кардиологическом СКАЛе областной детской многопрофильной клинической больнице (П этап), где изучали анте-, интра- и пост-натальный анемнез, перенесенные заболевания, проводили оценку физического развития с применением перцентильных графических диаграмм, разработанных для данного региона (Д.И.Ишкабулов и соавт., 1989), ФКГ и ЭхоКГ. Сложные специальные методы исследования (биохимические, иммунологические, ультразвуковые), выявление особенностей метаболического фона, оценка функционального состояния сердца проводились в условиях специализированного стационара (Ш этап), что способствовало уточнению нозологической принадлежности сердечной патологии. Всем детям с миокардитом и кардиопатиями проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее клинико-анамнестический, генеалогический и функциональные методы диагностики. К кардиопатиям мы отнесли некоронарогенные

заболевания сердца обусловленные ггаюксическими, дисметаболическими, электролитными изменениями.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось с помощью ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. Запись ЭКГ и ФКГ проводилась на шестиканальном аппарате "Биосет-6000" (Германия), ЭхоКГ проводилась в режиме М-скан и В-скан па аппарате Sim-5000 Biomed (Италия).

Учитывая первичность нарушений биоэнергетических реакций в развитии патологических процессов, а также для уточнения степени заинтересованности метаболического гомеостаза при изучаемых состояниях, выбора целенаправленной коррекции и оценки ее эффективности нами использован комплекс биохимических и иммунологических исследований.

Определение общих липидов осуществлялось с помощью набора "Био-Ла-тест" производства Лахема (Чехия). Спектр общих липидов и фракций фосфолипидов определяли методом тонкослойной хроматографии на пластинках "Silufol" по методике В.И.Крылова и соавт. (1975, 1977) с последующей денситометрией на денситометре "Karl Zeis Jena". О состоянии перекисного окисления липидов у детей судили по содержанию ДК и МДД определяемых по методу И.ДСталыюй (1977, 1978).

Состояние антиоксидантной защиты организма оценивали, по активности каталазы (К.Ф. I. П. I. 6) и пероксидазы (К.Ф.1.П.1.7) крови. Активность каталазы в крови определялась по методу А.Баха и Н.Зубковой (В.С.Асатиани, 1969), пероксидазы по Т.Попову с соавт. (1971). Уровень КФК, АДГ в сыворотке крови определялся набором реактивов "Био-Ла-тест" CK (Фирма Лахема, Чехия).

Иммунологические показатели включали определение Т-лимфоцитов, B-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров по общепринятой методике оценки иммунного статуса (Б.В.Пинегин, 1986), иммуноглобулины А, М, G по Манчини (1965).

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере с помощью специальных программ, написанных на алгоритмическом языке "Бейсик". Статистический генеалогический анализ по материалам обследованных данных проведен по методу О.З.Ра1сопег (1965).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

На первом этапе с использованием скрининг тестов выделилась группа детей с подозрением на сердечно-сосудистые заболевания -947 детей (31,6%). Распространенность нарушений ритма составила 27,2:1000, проводимости 27,2:1000; нарушения процессов реполяриза-ции 190,7:1000, систолический шум выявлялся у 179 детей на 1000 обследованных.

Всем детям раннего возраста, выявленным на 1 этапе обследования в условиях кардиологического СКАЛа ОДМКБ проведено исследование по программе П этапа. Проведение ЭКГ и Эхо-кардиографии выявило наличие изменений со стороны сердца у 747 детей, то есть у 24,9% из числа обследованных на 1 этапе.

Обследование по программе П этапа выявило следующую нозологическую структуру заболевания сердца у детей раннего возраста (рис. 1). Миокардиты составили 15,05%, нарушения ритма -8,65%, пролапс митрального клапана - 4,3%, врожденные поррки сердца - 3,7%,кардиопатии - 68,3%. Из них инфекционно-токсические кардиопатии - 51,4%, дисметаболические - 29,4, гипоксические -12,4%, эндокринные - 6,8%. Мальчиков было 391 (52,4%), девочек -356 (47,6%).

Выявив значительную частоту заболеваний сердца у детей раннего возраста, нами для определения факторов риска развития кардиопатий был проведен анализ генетических и некоторых социально биологических факторов. Анализ родословных госпитализированных больных выявил семейную отягощенность

68.3 %

Всего п=747

Рис. 1. Нозологическая структура заболеваний сердца У детей раннего возраста

а К П а ппс

ЕЗНзрушемИй ЦПРОПЛПС МК О МиОидрЛЧ1 иитмл

сердечной патологией в 184 случаях (7,3%) у родственников детей с кардиопатией. В связи с этим, для выяснения соотносительной роли наследственных и с родовых факторов в развитии миокардитов и кардиопатий нами проведен генетический анализ с вычислением коэффицента наследуемости предрасположенности (Ь2) по данным 388 родословных, где пробандами являлись дети раннего возраста (Таблица 1).

Как видно из приведенных данных в выборке больных с миокардитом доля генетической компоненты в возникновении его у детей раннего возраста значительна, коэффицент наследуемости предрасположенности (Ь2) равен от 21,2% до 48,1%. Частота сердечнососудистой патологии у родственников I, П -и Ш степени родства пробандов с миокардитами составила 0,0714; 0,0811 и 0,0668 соответственно, что подтверждает возможную роль генетической компоненты в возникновении данного заболевания. Вычисленная, исходя из этих данных, наследственная предрасположенность по О.З.РаЛсопег (1965) для I, П и Ш степени родства равнялась соответственно 47,3 ± 5,7 %; 38,2 ± 11,12 %; 21,2 ± 8,7 % то есть наследуемость предрасположенности к кардитам у родственников 1 степени выше по сравнению с более отдаленными степенями родства и что адекватно мультифакториальному модусу патологии. Наибольшая предрасположенность к заболеванию выявлена сцеди детей с инфекционно-токсической кардиопатией. Коэффицент наследуемости для родственников 1 степени родства был равен 41,3%, П степени -36,7 %, Ш степени -23,6 %. Для детей с ПГК (Ь2) в зависимости от степени родства колеблется от 36,3 % до 23,1 %.

Следовательно генетический компонент в возникновении кардиопати, хотя и занимает заметную роль, однако более значима роль экзогенных неблагоприятных факторов (инфекции, патология беременности и др.), то есть имеются широкие возможности для ее первичной профилактики.

Таблица 1.

АНАЛИЗ НАСЛЕДУЕМОСТИ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К

МИОКАРДИТАМ И КАРДИОПАТИЯМ У ДЕТЕЙ

Показатели нозоло- А N Ч Р Хд(2) Од(2) 1х2

гической группы и

степень родства

Контроль п = 62 32 1778 0,0176 0,0748 1,896 2,285

в т.ч. I степени 5 254 0,0197 0,9776 2,039 2,403

П степени 11 554 0,0197 0,9776 1,943 2,343

Ш степени 16 986 0,0152 0,9768 1,896 2,255

Миокардит

(п = 110) 147 1637 0,0722 0,9065 1,335 1,799 48,7 8,6

в т.ч. I степени 28 310 0,0714 0,9091 1,379 1,836 57,3 5,7

П степени 42 518 0,0811 0,9162 1,435 1,899 46,8 11,4

Ш степени 77 809 0,0668 0,9322 1,491 1,951 39,7 8,7

Кардиопатия

п = 216 174 2652 0,0468 0,9661 1,835 2,216 31,9 4,6

в т.ч. I степени 23 376 0,0399 0,9681 1,839 2,215 38,8 9,1

П степени 54 804 0,0522 0,9087 1,491 1,931 29,9 8,7

Ш степени 81 1472 0,0485 0,9091 1,812 2,208 26,8 9,2

ПГК п=83 46 744 0,0376 0,9867 1,787 2,186 27,7 7,6

в т.ч. I степени 9 104 0,0289 0,3724 1,896 2,281 36,3 10,6

П степени 14 224 0,0402 0,9606 1,797 2,319 23,1 6,6

Ш степени 23 416 0,0385 0,9701 1,896 2,281 23,7 8,4

ИТК п= 133 36 1273 0,0424 0,9302 1,218 1,958 35,9 10,8

в т.ч. I степени 16 196 0,0357 0,9631 1,896 2,280 41,3 9,4

П степени 27 387 0,0491 0,9681 1,781 2,189 36,7 ,8,4

Ш степени 43 690 0,0406 0,9531 1,417 2,092 29,8 8,3

Примечание: А - количество больных в популяции N. Р - готовность индивидуума к заболеванию, О-отклонение соответствующее значению, q-чacтoтa заболевания, х-среднее значение готовности к заболеванию, Ь2 - коэффицент наследуемой предрасположенности, БЕ % - стандартная ошибка предрасположенности.

Клинические симптомы миокардитов (МК) и кардиопатий (КП) у детей раннего возраста не имеют своих особенностей: они чаще выявляются на фоне и нтеркур рентных заболеваний и характеризуются высокой частотой тахикардии, бледностью кожных покровов, приглушенностью сердечных тонов. Наиболее часто встречающимися признаками на ЭКГ при миокардите являются: гипертрофия миокарда левого желудочка (г =0,87), нарушения проводимости, уплощение и инверсия зубца Т (г=0,79), снижение вольтажа зубцов ЭКГ (г=0,69). Ригидная синусовая тахикардия и удлинение интервала О-Т синхронны синдрому недостаточности кровообращения. Нарушения процессов реполяризации проявлялись снижением или инверсией зубца Т, смещением Б-Т ниже изолинии (г=0,81).

Электрокардиографически КП характеризовалась умеренной тахикардией (г =0,49), синусовой аритмией (г=0,34), нарушением проводимости по правой ножке пучка Гиса (г=0,41), экстрасистолией (г =0,26), предсердножелудочковой блокадой 1 степени (г=0,18).

Гипоксические изменения миокарда больных

характеризовались снижением вольтажа ОКБ (г= 0,32), инверсией или депрессией зубца Т (г =0,42),смещением сегмента БТ в стандартных и левых грудных отведениях (г=0,29). ,

При миокардитах на ЭхоКГ отмечалось увеличение полости левого желудочка в систолу и диастолу (г=0,32), задней стенки левого желудочка (г=0,71). Увеличение толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) наблюдалось чаще у детей первого года жизни (г=0,82). У 87 больных отмечено снижение контрактильной способности миокарда (Ус!) и фракции изгнания, отражающей насосную функцию сердца, а у 54 больных - ударного объема сердца (УО).

Данные ЭхоКГ представлены в таблице 2.

Таблица 2.

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С МИОКАРДИТОМ И КАРДИОПАТИЕЙ (М ± ш)

ЭхоКГ Здоровые Кардиопатия Миокардит

показатели п=62 п = 216 п= 110

Да. см 2,40± 0,035 2,61±-: 0,024 3,697 ± 0,053*

ДС, см 1,49 ± 0,024 1,68 ±0,014 2,100 ±0,052"

ТЗСЛЖ, см 0,43 ± 0,014 0,45 ± ' 0,017 0,580 ±0,016

ДПЖ, см 0,88 + 0,027 0,94 ± 0,017 1,040 ±0,052

ДЛП, см 1,80 + 0,04 1,82 ± 0,21 2,060 ± 0,073

Ус, мл 6,32 + 0,28 7,79 ± " 0,32" 15,900 ± 0,840

Уд, мл 20,68 ± 0,68 24,52± 0,4** 39,860 ± 1,8*

Ус^ окр.сек 1,59+ 0,051 1,61 ± - 0.039 1,200 ± 0,034"

УО, мл 14,18 ±0,60 17,27 ± 0,59** 21,900 ± 1,09"

МО, л/мин 1,89 ± 0,23 2,38 ± 0,27* 2,390 ±0,12*

ФИ, ед 0,68 + 0,017 0,59 ± 0,018** 0,540 ± 0,022"

ПРИМЕЧАНИЕ: Р - вычислено по отношению к здоровым;

* - Р<0,05;

" - Р<0,01.

»

При кардиопатиях на ЭхоКГ незначительное увеличение полости левого желудочка (г =0,62), умеренная гипертрофия ЗСЛЖ (г—0,41). У всех детей гипокинезия ЗСЛЖ в сочетании с гиперкинезией МЖП, признаки снижения сократительной способности миокарда (снижение Ус, "Уд, ФИ). Клинически имелись признаки сердечной недостаточности I и П А степени.

Лабораторные методы исследования мало информативны при диагностике миокардитов у детей раннего возраста. Увеличение СОЭ, повышение уровня сиаловых кислот, серомукоидов, С-реактивного

белка, связаны, как правило, с течением инфекционного процесса вызвавшего миокардит и неспецифичны для миокардита.

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний сопровождается нарушением ряда метаболических процессов, определяющих уровень энергетической обеспеченности сердца и других жизненно важных органов.

Известно, что в условиях тепловой нагрузки устанавливается иной метаболический уровень, и потому не исключена иная реакция миокарда на лечебные мероприятия, проводимые при МК и КП. Отсутствие исследований по изучению мембранных механизмов поражения миокарда при МК и КП у детей раннего возраста в этих условиях затрудняет дифференцированную терапию этих заболеваний, не позволяет объективно оценить эффективность традиционной терапии.

Мы исследовали у 32 больных МК и 61 больного КП влияние наиболее контрастных сезонов года (зима, лето) на показатели липидов.

В условиях тепловой нагрузки летом в группах больных МК и КП отмечалось достоверное уменьшение уровня свободного холестерина (СХС) - 9,2 ± 0,11 % и 7,28 ± 0,33 % соответственно (Р<0,001) по сравнению с зимой - 12,9 ± 0,36 % и 11,66 ± 0,36 % соответственно (Р<0,001). »

Достоверна разница в содержании неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в группах больных: в летнее время года, их содержание у детей с МК равно 8,3 ± 0,12 %, с КП - 5,52 ± 0,17 %, в то время как зимой эти показатели равны 14,8 ± 0,23 % и 9,39 ± 0,21 % соответственно (Р<0,001). Изменение фракции триглицеридов (ТГ) в зависимости от сезонов года у больных с МК и КП достоверно (Р<0,05).

В зимний период отмечено повышение общих липидов до 9,16 ±0,28 г/л при МК и 6,97 ± 0,12 г/л при КП. Это характеризует

сохранность адаптационных механизмов в ответ на воздействие низких температур.

При исследовании фосфолипидного спектра мембран эритроцитов у больных с миокардитом выявлено увеличение лизофосфатидилхолина (ЛФХ) летом по сравнению с зимой 0,53 ± 0,04 ммоль/л и 0,42 ±0,02 ммоль/л (Р<0,01). Аналогичные изменения были отмечены и в группе детей с КП (0,39 ± 0,01 ммоль/л и 0,32 ± 0,02 ммоль/л; Р<0,01).

Снижение эндогенных биоантиокислителей фосфотидилхолина (ФХ) и фосфоэтаноламина (ФЭА) в летнее в рюмя года более выражено у больных МК (0,24 ± 0,03 ммоль/л и 0,32 ± 0,02 ммоль/л; Р<0,01), у детей с кардиопатиями эти показатели были равными: летом - 0,32 ± 0,01 ммоль/л, зимой - 0,34 ± 0,02 ммоль/л (Р<0,05).

Выявлены однонаправленные сезонные изменения фракций липидов и фосфолипидов у здоровых и больных детей. Уменьшение общих липидов (ОЛ), фосфолипидов (ФЛ), свободного холестерина (СХС), увеличение фракций фосфолипидов в летнее время года у здоровых детей видимо носило компенсаторный характер и связано с адаптивными изменениями обмена веществ.

У детей больных МК и КП отмечалось большее повышение ЛФХ - наиболее токсичной фракции фосфолипидов и снижение ФХ и ФЭА в летний период по сравнению со здоровыми. •

Изменения липидного обмена более четко отражают показатели НЭЖКХТГ, СХСХФЛ и СХСХЭХС.

Так, у больных МК и КП отмечено уменьшение коэффицента СХСХФЛ до 0,97 и 1,3 соответственно при показателе у здоровых - 2,03. При этом значительно увеличиваются НЭЖКХТГ, (0,65 и 0,49) и СХСХЭХС (0,35 и 0,22 соответственно), при показателях у здоровых 0,27 и 0,13.

Исследование спектра липидов при МК и КП показало, что при этих заболеваниях преобладает повышение СХС (при МК - 11,1 ±0,14

%, КП - 9,47 ± 0,32 %), ТГ (МК - 17,2 ± 0,3 %; КП - 15,1 ± 0,18 %), (МК -0,48 ± 0,01 ммоль/л, КП - 0,36 ± 0,02 ммоль/л), т.е. атерогенных липидных фракций. Разница между аналогичными показателями у здоровых детей достоверна (Р<0,01).

У детей, больных миокардитом, в период тепловой нагрузки оказался высоким повышался уровень диеновых конъюгат (ДК) крови (8,92 ± 0,46 нмоль/1012 эритр.; Р<0,05) по сравнению с зимним периодом - 7,92 ± 0,98 нмоль/1012 эритр. (Р<0,05). То же самое отмечалось со стороны малонового диальдегида (МДА) - 11,2 ± 0,32 нмоль/мг липидов, при уровне в зимний период - 9,82 ± 0,36 нмоль/мг липидов (Р<0,001).

Выявленным изменениям соответствовало достоверное снижение уровня каталазы при миокардитах в летнее время года (5,02 ± 0,21 ммоль/мл/мин), по сравнению с зимой - 5,7 ± 0,18 ммоль/мл/мип (Р<0,05). Активность пероксидазы у больных МК также снижена в летнее время по сравнению с зимним (116,1 ± 3,7 мкмоль/мл/мин и 139,8 ± 18,1 мкмоль/мл/мин соответственно; Р<0,001).

Аналогичные изменения отмечены и у больных кардиопатиями. Уровень каталазы в летнее время года был равен 5,6 ± 0,21 ммоль/мл/мин, зимой 6,9 ± 0,13 ммоль/мл/мин, при уровне у здоровых: - 9,5 ± 0,35 ммоль/мл/мин, зимой - 7,32 ± 0,24 ммоль /мл/мин соответственно (Р<0,001).

Содержание пероксидазы в крови больных КП составило 125,1 ± 16,5 мкмоль/мл/мин, зимой - 185,3 ± 14,7 мкмоль/мл/мин. У здоровых эти показатели были равны 301,2 + 13,7 мкмоль/мл/мин и 238,8 + 17,3 мкмоль/мл/мин соответственно (Р<0,001).

Миокардит у детей раннего возраста сопровождался повышением активности КФК в 18,6 раза против уровня у здоровых и составил 1,68 нмоль/с_л. Исследуя исходную активность фермента КФК в сыворотке крови у больных кардиопатиями мы обнаружили

повышение активности КФК в 5,1 раза (0,44 ± 0,03 нмоль/л.с.). Показатели активности ЛДГ были повышены в большей степени при миокардитах и составили 192,8 ±7,1 Ед/л, у здоровых детей этот показатель был равен 141,3 ± 6,9 ед/л. В группе детей с кардиопатией отмечено повышение активности ЛДГ на 24,1 % и составило 175,3 ± 6,7 Ед/л.

В группе больных миокардитом и кардиопатиями выявлена Т-лимфоцитопения. Содержание Т-лимфоцитов при миокардитах составило 42 ± 0,5 %, при кардиопатиях - 50,7 ± 0,4 %, а у здоровых -57,75 ± 0,8 % (Р<0,01).

Отмечены изменения в содержании субпопуляций Т-лимфоцитов. Как миокардитам, так и кардиопатиям свойственно угнетение хелперной субпопуляции. Их уровень при миокардитах был равен 32,5 ± 0,3 %, а при кардиопатиях - 35,1 ± 0,5 %. В популяции Т-супрессоров при миокардитах отмечалось достоверно значимое повышение (22,8 ± 0,4 % против уровня у здоровых 19,7 ± 0,15 %; Р<0,05).

Соотношение Т-хелперов\Т-супрессоров у больных

миокардитами составил 1,44, кардиопатиями - 1,64, при

коэффициенте у здоровых детей -1,98.

Вместе с тем, при миокардитах отмечено процентное повышение В-лимфоцитов, их уровень достигал 18,5 ± 0,4 %. При кардиопатиях разница в содержании В-лимфоцитов по сравнению с группой здоровых недостоверна (Р>0,05).

У детей с миокардитами и кардиопатиями обнаружены изменения и гуморальных факторов иммунитета.

При миокардитах наиболее значительно изменялась фракция иммуноглобулина С, содержащего основную массу

противомикробных антител. Уровень его у больных миокардитом был равен 18,36 ± 0,34 г/л, у больных кардиопатиями - 15,05 ± 0,3 г/л, в то время как у здоровых его количество составляло 14,98 ± 0,4 г/л.

Наряду с ростом иммуноглобулина в у больных миокардитом наблюдалось увеличение концентрации иммуноглобулина М (Р<0,01), что, по-видимому, свидетельствует об активности воспалительного процесса. Следует отметить, что при острых миокардитах у детей раннего возраста отмечается понижение иммуноглобулина А до 3,1 ± 0,09 г/л при уровне у здоровых 4,02 ± 0,16 г/л (Р<0,01). При кардиопатиях содержание иммуноглобулина А было равно 3,44 + 0,09. Нами был проведен анализ корреляционных зависимостей между показателями перекисного окисления лшшдов, уровнем КФК и АДГ.

Между уровнем КФК, диеновыми конъюгатами и МДА отмечалась прямая корреляционная зависимость (г=+89). Аналогичная связь имеется между уровнем АДГ и диеновыми конъюгатами и МДА (г= +0,68). Обнаруженные в ходе работы зависимости позволяют нам рассматривать повышение миокардиальных ферментов как проявления полиорганной мембранопатии, связанной со стимуляцией перекисного окисления лшшдов и снижением антиоксидантной защиты организма, что требует разработки их антиоксидантной коррекции.

Контрольные исследования по эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий проводились по результатам наблюдения за больными, которые подразделялись на 5 групп. Первая группа получила общепринятую терапию, включающую при миокардитах (I подгруппа - 22 ребенка) - антибиотики, гормоны (преднизолон), нестероидные противоспалительные средства, препараты калия, рибоксин, аскорбиновую кислоту, витамин В6, кокарбоксилазу, по показаниям сердечные гликозиды.

При кардиопатиях (П подгруппа - 39 детей) лечение заключалось в назначении препаратов калия, рибоксина, витаминов В1 и Ве, аскорбиновой кислоты, по показаниям сердечные гликозиды.

Проведенная терапия оказывает положительное влияние на обмен липидов (рис. 2). У больных МК отмечалась тенденция к нормализации показателей спектра общих липидов. Содержание общих липидов снизилось на 19,2 %, свободного холестерина на 36,6 %, фосфолипидов, НЭЖК (Р<0,05), повысился уровень эфиров холестерина на 17,6 %.

Содержание ЛФХ после лечения больных МК было равно 0,34 ± 0,01 ммоль / л, а у здоровых 0,23 ± 0,01 ммоль / л (Р<0,001). Достоверное отличие при МК на фоне традиционной терапии было установлено и в содержании фосфатидилсерина (0,26 ± 0,02 ммоль/л), фосфатидилхолина (0,37 ± 0,01 ммоль/л), в то время как у здоровых эти показатели были равны 0,23 ± 0,01 ммоль/л и 0,44 ± 0,01 ммоль/л соответственно (Р<0,05).

Для исследования влияния терапии на показатели ПОД ферментов, каталазы, пероксидазы, КФК и АДГ мы пользовались среднегодовыми показателями.

В результате проведенного лечения уровень ДК снизился в группе детей с миокардитом до 6,12 ± 0,27 нмоль/1012 эритр., а концентрация МДА уменьшилась на 36,49 %. Уровень каталазы и пероксидазы при МК увеличился (5,95 + 0,11 ммоль/мл/мин и 216,93 ± 0,73 мкмоль/мл/мин соответственно), однако достоверно отличался от содержания этих ферментов у здоровых (Р<0,001), содержание КФК при миокардитах уменьшилось в 3,2 раза, а активность АДГ была равна 172,4 + 17,9 Ед/л (Р<0,05).

Терапия оказала положительное влияние и на состояние клеточного и гуморального иммунитета. Уровень Т-лимфоцитов повысился до 52,4 ± 0,3 %, Т-хелперов до 36,2 ± 0,6 %, а содержание Т-супрессоров до 22,3 ± 0,7 %.

При миокардитах концентрация иммуноглобулина А увеличилась на 14,7 % и составила 85,3 % от уровня здоровых.

35с- ОГТ .

^ Н'хк

ГГ) к ¿г'.

Ю

п.п А

'Р-и

ПА'/'

"к КТ Н«А

ОП фП ю* схС

«,Гй * г ие* ,„ ?>'<-- (•'•1 .Т.

1С ■ чЧ О

«ср.

гп

9?,;% мед ,

«.'»"Л ГП

гп

|ССЛ+,ХГ МЙД .

згулщп'

Рис. X Динамика пммунно-бнохнмических показателей при миокардитах у детей раннего возраста в зависимости от способа лечения.

1.-Показатели при поступлении; 2.-Траднпнонное лечение; 3.- Традиционное лечение + эссегптаале; 4 днцнонное лечение +димефосфои; 5.- Традиционное лечение + элеутерококк; 6.- Традиционное лечен

---Л---

1ТДЦ I »ИЛУЛУУ

Отмечено уменьшение концентрации иммуноглобулина в на 19,8 %, что выше значений у здоровых и составило 123,8 %.

Выше перечисленные сдвиги исследуемых показателей свидетельствуют о некотором восстановлении иммуно-метаболичес-кого гомеостаза на фоне традиционной терапии. Однако, изменения активности ПОЛ, ферментов каталазы, пероксидазы, КФК, ЛДГ и иммунологических показателей указывают на сохранении биохимического и иммунологического дисбаланса и на неадекватность терапии у детей с миокардитами.

Анализ нарушений метаболизма при изучаемых видах патологии, а также характер его изменений при использовании общепринятой терапии, является основанием для вывода о целесообразности проведения антиоксидантной коррекции у детей с миокардитами и кардиопатиями.

Вторая группа больных получала эссенциале, который назначался в общепринятой дозировке (М.ДМашковский, 1987) в течение 18 дней при миокардитах и 10 дней при кардиопатиях. Эссенциале применен в 51 случае: у 20 больных миокардитом и у 31 больного с кардиопатией.

Содержание общих липидов при МК на фоне традиционного лечение было равно 6,78 ± 0,19 г/л, а при включении в комплексное лечение эссенциале оно составило 5,2 ± 0,12 г/л (Р<0,05). к

Содержание ФЛ на фоне общепринятой терапии равнялось 7,82 ± 0,21 %, на фоне эссенциале - 3,6 ± 0,21 (Р<0,05). Имела тенденцию к нормализации, но не достигла уровня показателей здоровых детей концентрация СХС - 7,8 ± 0,21 %, НЭЖК - 6,7 ± 0,12 %, ЭХС - 53,3 + 0,34 % при содержании у здоровых - 6,49 ± 0,29 %, 4,06 ± 0,7 %, 52,8 ± 0,41 % соответственно (Р<0,05).

При Мк на фоне лечения эссенциале нормализовался показатель ЛФХ, ФЭА и ФХ (Р<0,05), содержание КФК снизилось в 3,8 раза.

На содержание ЛДГ применение эссенциале не оказало выраженного эффекта. Концентрация ее в контрольной группе составила 168,4 ± 7,9 Ед/л, а при включении в комплекс лечения эссенциале - 162,3 ± 6,4 Ед/л (Р<0,05).

Третья группа больных получала на фоне традиционного лечения 15% раствор димефосфона - 50 мг/кг массы. При миокардите (20 детей) курс составил 18 дней, при кардиопатии (44 ребенка) - 10 дней.

Содержание ДК в результате лечения димефос фоном при МК было равно 5,1 ± 0,3. Уровень каталазы и пероксидазы при этом повысился на 22,7 % Ь 54,9 % соответственно. Разница между группой здоровых недостоверна (Р>0,05).

По-видимому, иншбируя интенсивность ПОЛ, димефосфон снижает уровень воспалительной альтерации, проявляя при этом противовоспалительное действие, что подтверждается снижением уровня миокардиальных ферментов. Так, активность КФК снижается и становится равной при МК 0,12 ± 0,02 нмоль/л с, при уровне у здоровых 0,09 ± 0,01 нмоль/л с. Уровень ЛДГ значительно снижается на фоне лечения димефосфоном, однако активность ее при МК остается достоверно выше, чем у здоровых и составляет 158,4 ± 6,7 Ед/л (Р<0,05).

На фоне лечения димефосфоном все изучаемые показатели липидного и фосфолипидного спектра крови у больных МК нормализовались (Р>0,05).

Применение димефосфона в комплексном лечении оказало положительное влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета, однако уровень их достоверно отличается от здоровых детей (Р<0,05).

С учетом данного нами использовался экстракт элеутерококка в готовой лекарственной форме - спиртовый раствор для перорального применения. Дозировка составляла 1 каплю на 1 год

жизни 2 раза в сутки, 18 дней при миокардитах и 12 дней при кардиопатиях (IV группа больных).

Включение экстракта элеутерококка при МК в комплексное лечение способствовало нормализации некоторых фракций липидного и фосфолипидного спектра крови. Нормализовались на фоне лечения элеутерококком показатели МДГ, ТГ, СФМ, ФХ и ФЭА Уровни их не имели достоверных отличий от здоровых детей (Р>0,05). Имели тенденцию к нормализации показатели НЭЖК, СХС, ЭХС (Р<0,05).

Принимая во внимание характер исходных изменений функционального гомеостаза, иммунологических и биохимических параметров при МК и КП у детей раннего возраста, а также литературные указания о многосторонних эффектах димефосфона, экстракта элеутерококка и эссенциале, мы сочли целесообразным включение этих препаратов в комплексную терапию данных заболеваний. Комплексная метаболитная терапия проводилась в течение 16 дней при миокардитах и 10 дней при кардиопатиях.

Применение в комплексной терапии димефосфона, элеутерококка и эссенциале полностью нормализовало показатели ПОЛ ферменты каталазу, пероксидазу, креатинфосфокиназу и лактатдегидрогеназу.

Все изучаемые показатели не имели достоверных отличий^ от аналогичных у здоровых детей (Р > 0,05).

В результате применения метаболитной терапии произошла нормализация иммунологических показателей.

В группе больных КП, получивших общепринятое лечение (рис. 3) на высоком уровне еще остается ЛФХ - наиболее токсичная фракция фосфолипидов. Его уровень был равен 0,28 ± 0,01 ммоль/л, а у здоровых 0,23 ± 0,01 ммоль/л (Р<0,05). Имели тенденцию к снижению, однако не достигли уровней у здоровых и другие фракции фосфолипидов: фосфатидилсерин, фосфатидилхолин,

Чем ^

тз

1

ОП

ю

СО

нэ*

--' '

1

(¿4,1 °<у

-г«: -ЛП1 /ГАО» 4

101?

фх

ф'ЭЛ

НРА А*9*««

Л<р* срс СФИ

, „

Т-суп

Т-дел

В-Л

Т-л 93 4% 'ЛОГ

оп <рП Схс 2 '—■- ' ' НЗдк.

ЭХО

фС

с<рм

Ф* пуь

Ф-^Л 91,?'/,

Г мол ЙЧо ФП (.¿г

мс?,, эхе

ЛФХ

ЦП*

с<р,-у

со/

ФЭЛ кг мр/. й>«,з%

Г' ' йэдк

ЭКС 105, ГМ

л®х

ФС-ЮП%

ССРМ

пог ||0,<,<5ь

ОаМ ФП е

^^ и ///V. 105,<Сь

вЛ Штяш^Л л<г*

|0Л{

¡осы срс

С-ФЧ

ф к

Рис. 3 Динамика нммунно-биохимичеекпх показателей при кардиопатиях у детей раннего возраста) зависимости от способа лечения.

с

1 .-Показатели при поступлении; 2.-Традиционное лечение; 3.- Традиционное лечение + эссенциале; 4 диинонное лечение +димефосфон; 5.- Традшшонное лечение + элеутерококк; 6.- Традиционное лечен

фосфоэтаноламин (Р<0,05). Эти показатели составили 0,28 ± 0,01 ммоль/л 0,38 + 0,01 ммоль/л, 0,30 + 0,01 ммоль/л соответственно, при содержании их у здоровых детей 0,32 ± 0,01 ммоль/л, 0,44 ± 0,02 ммоль/л 0,34 ± 0,01 ммоль/л соответственно.

Содержание об1дих липидов при КП снизилось на 21,42 %, свободного холестерина на 19,6 %; повысилось содержание эфиров холестерина на 9,14 %. Уровень ДК снизился до 5,07 ± 0,12 нмоль/1012 эритр., конценфация МДА уменьшилась на 32,54 %. Концентрация каталазы и пероксидазы имела тенденцию к нормализации, однако их уровни достоверно отличались от показаний у здоровых (Р<0,05). На фоне лечения содержание КФК при КП превышало этот показатель у здоровых в 3,1 раза.

Содержание Т-лимфоцитов при кардиопатиях на фоне лечения составило 52,4 ± 0,9 %, при показателе у здоровых 56,2 ± 0,6 %. Отмечено повышение Т-хелперов (34,1 ± 0,6 %) и уменьшение Т-супрессоров (22,4 ± 0,3 %) (Р<0,05).

Сохранение на фоне общепринятого метода терапии нарушений метаболического гомеостаза подтверждают правомерность предположения о целесообразности использования в комплексном лечении КП патогенетической кардиопротекторной коррекции.

Применение эссенциале в комплексном лечении больных с КП показало, что у них произошла нормализация всех изучаемых показателей фосфолипидов (Р>0,05), общих липидов, moho-, ди- и триглицеридов (Р>0,05), и продуктов перекисного окисления липидов (Р>0,05).

Концентрация каталазы и пероксидазы у детей с кардиопатиями мало изменялась на фоне лечения эссенциале, и достоверно отличалась от показателей здоровых (Р<0,05).

Содержание КП уровень КФК снизился в 2,4 раза по сравнению с исходным уровнем и составил 0,18 ± 0,01 нмоль/л сек, при норме 0,09 ± 0,05 нмоль/л сек. Активность ЛДГ в сыворотке

крови на фоне коррегирующей терапии снизилась до 155,7 ± 6,8 Ед/л, при показатели у здоровых 141,8 ± 6,9 Ед/л (Р<0,05).

Применение димефосфона на фоне общепринятого лечения способствовало нормализации содержания продуктов ПОЛ, ферментов каталазы, пероксидазы, КФК и ЛДГ в группах больных с кардиопатией.

Содержание Т-лимфоцитов у больных КП на фоне лечения димефосфоном были равны 54,1 ± 0,6 %, при уровне у здоровых 56,4 ± 0,8 % ('.'<0,05), а В-лимфоцитов - 14,1 ± 0,3 %, при норме 12,2 % (Р<0,05).

Оставались на более низком уровне, чем у здоровых значения иммуноглобулина А и М. У больных КП концентрация иммуноглобулина А на фоне лечения димефосфоном составляла 3,4 ±т0,2 г/л, а у здоровых 4,01 J 0,1 г/л.

На фоне применения элеутерококка нормализовались показатели ПОД каталазы и пероксидазы, клеточного и гуморального иммунитета; не достигли нормы показатели КФК и ЛДГ.

Применение комплексной метаболитной терапии с одновременным использованием димефосфона, эссенциале и экстракта элеутерококка привело к полной нормализации всех изучаемых параметров на 10 день лечения.

Из ьытеизложенного следует сделать вывод, что применейие композиции антиоксидантов и иммуномодуляторов у детей с миокардитами и кардиопатиями способствует улучшению результатов лечения по сравнению с другими используемыми средствами.

Комплексная метаболитная терапия оказывает нормализующее влияние на показатели липидного, фосфолипидного спектров, ПОД повышает активность антиоксидантных ферментов, нормализует состояние клеточного и гуморального иммунитета и миокардиальных ферментов при изучаемой патологии. Включение их в комплексную

терапию приобретенных заболеваний сердца у детей раннего возраста является патогенетически обусловленным.

Достаточно четкая оценка результативности комплексной терапии миокардитов и кардиопатий у детей раннего возраста с единовременным применением средств с антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами показала высокую эффективность данного подхода.

Пос ;е выписки из стационара мы в течение 1 года проследили за степенью лечебного оздоровления, а также оцнили полноту реабилитации в группах, получивших разный комплекс лечебных мероприятий.

В первой группе детей с миокардитом получивших общепринятую терапию в 10,7 % (3 ребенка) острый миокардит осложнился переходом в дилатационную кардиомиопатию, в 28,6 % случаев (у 8 детей) произошло обострение миокардита и в 60,7 % случаев - реабилитация. Вместе с тем во второй из этих групп наблюдаемых обострение наступило у 5,2 % (у 2 детей), а у 94,8 % детей произошла полная реабилитация острого миокардита без рецидива.

В 1 группе детей с кардиопатией у 20,5 % (18 детей) отмечалось обострение процесса, у 10,3 % (8 детей) после ОРВИ развился миокардит, а во второй группе только у 2,6 % (2 детей) отмечалось обострение, и у 1,2 % (у 1 ребенка) после ОРВИ развился миокардит. У 96,2 % детей с кардиопатией наступила полная реабилитация.

Результаты изучения иммунологических и биохимических исследований, в зависимости от нозологической формы заболевания, тоже подтверждают преимущества модифицированного способа терапии в стационаре по сравнению с детьми, получившими только общепринятый способ терапии (Р<0,05).

Следует отметить, что подобная весьма заметная разница не явилась случайной, а была строго обоснована для, получения

достоверных конечных результатов клинико-амбулаторных и катамнестических испытаний. В 1 группе выписавшихся из стационара дети подвергались обычному контролю и наблюдению, тогда как во второй применялась профилактическая метаболитная коррекция (рис. 3) с включением указанного антиоксидантно-иммуномодулирующего комплекса.

Этот комплекс больные получали через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара. При миокардитах сроки профилактической терапии составили 10-12 дней, при кардиопатиях - 7-8 дней.

ВЫВОДЫ.

1. Изменения со стороны сердца встречаются у 249:1000 обследованных детей раннего возраста. Нозологическая структура представлена кардиопатиями - 68,3 %; миокардитами - 15,05 %; нарушениями ритма - 8,65 %; пролапсом митрального клапана - 4,3 %; врожденными пороками сердца - 3,7%. В структуре КП преобладают инфекционно-токсические - 51,4 %; дисметаболические -29,4 %; постгипоксические - 12,4 %; эндокринные - 6,8 %.

2. Наследственная предрасположенность в возникновении миокардитов и кардиопатий у детей раннего возраста представляет собой существенный фактор риска и более значима для миокардитов. В генеалогии исследованных групп больных выявлена отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Коэффициент наследуемости предрасположенности тем выше, чем ближе степень родства к пробанду. Так, при МК для родственников I степени родства предрасположенность составляет 57,3 ± 5,7 %; П степени - 46,8 ± 11,4 % и Ш степени - 39,7 ± 8,7 %. При КП для родственников I степени родства - 38,8 ± 9,1 %, П степени - 29,9 ± 8,7 %, Ш степени - 21,8 ± 9,2 %.

3. Сезонные климатические изменения оказывают отчетливое влияние на функционально-метаболическое состояние клеток и сердечно-сосудистую систему. Так в летний период года у больных

МК и КП установлена максимальная стимуляция процессов перекисного окисления липидов, снижение уровня каталазы и пероксидазы, повышение уровня лизофосфатидилхолина.

4. Среди биохимических показателей наибольшую диагностическую значимость имеют уровень КФК и АДГ в сыворотке крови и величина коэффицента К/Са в плазме крови.

5. Применение эссенциале, димефосфона и экстракта элеутерококка на фоне общепринятой терапии является действенным методом лечения и профилактики рецидивов заболевания.

6. Комплексная метаболитная терапия на постгоспитальном этапе позволяет добиться наиболее полной реабилитации детей перенесших миокардит и кардиопатию.

7. Дети с кардиопатией представляют собой группу риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний и нуждаются в диспансерном наблюдении кардиоревматологом в течении одного года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении и реаблитации детей раннего возраста, страдающих миокардитом и кардиопатиями необходимо использовать метаболитную коррекцию с включением в комплекс средств с антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами (эссенциале, димефосфон, элеутероккок) при МК - 16 дней, при КП -10 дней. Для профилактики рецидивов заболевания необходимо применять комплекс метаболической коррекции на постгоспитальном этапе при МК - 10 дней, ири КП - 8 дней. Наибольшая эффективность установлена при их назначении через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара.

2. Активность КФК и ЛДГ сыворотки крови, коэффицент К/Са в плазме крови отчетливо характеризует активность воспалительного процесса в миокарде и потому могуг служить в качестве критерия

поражения миокарда при дифференциальной диагностике воспалительных и невоспалительных заболеваний сердца у детей раннего возраста.

3. В качестве критерия эффективности проводимого лечения наряду с функциональными (ЭКГ, ЭхоКГ) могут служить высокоинформативные показатели КФК и АДГ.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность применения ортофена при неревматических кардитах у детей раннего возраста //Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докладов науно-практической конференции. - Самарканд,- 1990.- с. 18-19.

2. К вопросу о лечении и диспансеризации больных с неревматическим кардитом //Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Тезисы докладов научной конференции профессорско-преподавательского состава СамМИ. - Самарканд. -1990. - с. 23-25. в соавт.

3. Н1А антигены и заболевания миокарда различного генеза // Тезисы докл. I республиканского съезда кардиологов Казахстана. -Алма-Ата. 1991,- с. 28. в соавт.

4. Иммунологический профиль больных инфекционно-аллергическим миокардитом // Тезисы докл. I республиканского съезда аллергологов и иммунологов Азербайджана. - Баку. - 1992. - с. 32-33. В соавт.

5. Неспецифические поражения миокарда у детей // Актуальные проблемы биологии и медицины Юго-Западного Узбекистана: Сб. научных статей. - Самарканд. - 1995. - Вып. 1. - с. 6871.

6. Эхокардиографические и биохимические показатели при кардиопатиях у детей раннего возраста // Актуальные проблемы

Юго-Западного Узбекистана: Сб. научных статей. - Самарканд.-

1996.- Вып.Ш. - с. 30-32. соавт. ДИ. Ишкабулов.

7. Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы и гемостаза у больных алиментарным токсикозом // Педиатрия. -Сб. научных статей. - Самарканд. - с. 38-40. - 1996. соавт. АА Ахматов.

8. Кардиопатии у детей раннего возраста // Педиатрия. - Сб. научных статей. - Самарканд. - 1996. - с. 50-52. в соавт. Н.ДКаримова, Ю.АРахмонов.

9. Активность ПОД КФК и ЛДГ при кардиопатиях у детей раннего возраста // Проблемы биологии и медицины. - 1997. № 1. -с. 43-45. соавт. Л.Ф.Алиева.

10. Влияние комплексной метаболитной терапии па фосфолипидный спектр крови, показатели ПОЛ, каталазы и пероксидазы при миокардитах и кардиопатиях у детей раннего возраста // Вестник врача общей практики.- 1997. - № 2. - с. 10-13. соавт. Л.В.Алиева.

11. Клиническое значение определения активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови при кардиопатиях у детей раннего возраста // Проблемы морфологии и паразитологии: Сб. научн. Трудов Московской мед. академии им. И.М.Сеченова. - М. -

1997. -с. 162. „

12. Мембранные нарушения липидов, активность КФК и ЛДГ при миокардитах и кардиопатиях у детей раннего возраста // Педиатрия. - 1997. - № 4. - с. 130-132.

13. Нозологическая структура кардиопатий у детей раннего возраста // Вестник врача общей практики. 1997. - № 4 - с. 36-38.

14. Особенности липидного спектра сыворотки крови и ПОЛ при кардиопатиях у детей раннего возраста. - Рукопись депонир. Во ВНИИМИ МЗ РФ. - № 01130597. - 1997.

15. Особенности сезонных изменений ПОЛ, клеточного и гуморального иммунитета и КФК у детей с кардиопатией и методы их коррекции //Педиатрия. - № 5. - 1997. -с. 63-64. соавт. В.А.Таболин, Д. И. Ишкабулов.

16. Клинико-функциональные и биохимические показатели при миокардитах у детей раннего возраста // В.А.Таболин, Д.И.Ишкабулов, Н.М.Шанази. - Сдано в печать.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ лечения кардиопатий и миокардитов димефосфоном. Удостоверение № 1061, выдано Самаркандским медицинским институтом 12 октября 1996 г.

2. Способ лечения кардиопатий и миокардитов эссенциале. Удостоверение № 1062, выдано Самаркандским медицинским институтом 24 октября 1996 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кардиопатии у детей раннего возраста // Методические рекомендации. - Ташкент. - 1992. - 10 с.

2. Клинико-диагностические критерии при кардиоиатиях у детей раннего возраста // Методические рекомендации. - Ташкент. -1993. - 13 с. в соавт. и

3. Комплекс иммуно-метаболической коррекции при кардиопатиях у детей раннего возраста // Методические рекомендации. - Ташкент.- 1994. - 20 с.

4. Комплекс реабилитационно-профилактических мероприятий при кардиопатиях у детей раннего возраста // Методические рекомендации. - Ташкент. - 1995. - 22 с. в соавт.