Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Острый миокардит у детей: особенности клиники, возможности использования новых методов диагностики и лечения

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

СЮЗЁВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ У ДЕТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.09. - педиатрия 14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе кафедры педиатрии ФУВ с курсом детских инфекционных болезней.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ирина Петровна Корюкина. Доктор медицинских наук, доцент Хлынова Ольга Витальевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борис Васильевич Головской кандидат медицинских наук Виталий Евгеньевич Бобриков

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « ^^2005 г. в часов на заседании Специализированного совета Д - 208.067.02 при ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева,39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая,26).

Автореферат разослан «?<$> 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щёкотов

Ucb-If

А/гяш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема острого миокардита в настоящее время обусловлена её широким распространением, особенно в детском возрасте. Причина тому - неуклонный рост вирусных инфекций и аллергизация детского населения (Г.М. Ушакова, О.В. Родионова, 2002)

Одной из главных причин острого миокардита на сегодняшний день являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые остаются самыми распространёнными и глобальными заболеваниями у детей и взрослых. Несмотря на относительное эпидемиологическое благополучие в течение последних 8-10 лет, они по-прежнему составляют 70 - 90% инфекционной патологии и наносят огромный социально - экономический ущерб (H.H. Воробьёва, В.В. Щекотов, М.А. Окишев, 2003). По данным A.A. Крылова (2001), каждая эпидемия гриппа сопровождается увеличением числа случаев острого миокардита, что определяет актуальность изучения этой проблемы. Наибольшее значение в клинической практике приобретают осложнённые формы ОРВИ, обуславливающие тяжёлое течение заболевания и определяющие неблагоприятный прогноз (Б.П. Богомолов, А.В.Девяткин, 2000).

Всё возрастающий интерес педиатров и кардиологов в России и за рубежом к проблеме острого миокардита связан так же с расхожими мнениями в вопросах терминологии, патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания. До сих пор дискутируются термины «неспецифический» и «неревматический» миокардит, которые представляются неудачными в виду их не конкретности, расплывчатости и мало полезности для практического врача (Н.Г. Потешкина, 2003).

Не удалось выработать единые, чёткие диагностические критерии. Отчасти это связано с особенностями развития заболевания, когда наряду с острым началом и типичной клинической картиной нередко встречается мало-симптомное течение с внезапной сердечной недостаточностью через много месяцев и лет (H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987; В. Koletzko, 2004).

Особенно трудно диагностировать острый миокардит на фоне ОРВИ, когда острое воспаление миокарда протекает бессимптомно или имеет мало-выраженные клинические признаки, при этом симптомы острого инфекционного заболевания и симптомы миокардита во многом совпадают (К.А. Вал-гма, 1990). В этой ситуации бывает трудно сказать, какие клинические проявления обусловлены основным заболеванием, а какие связаны с миокардитом (С.С. МагЪое, 1993).

Всё это приводит к неадекватному лечению и, как следствие, развитию достаточно стойких остаточных явлений после перенесённого острого миокардита (W. Hess, 2004).

Таким образом, проблемы своевременной и точной диагностики, адекватного лечения острого миокардита и его остаточных явлений на сегодняшний день остаются актуальными.

Цель исследования - изучение современных особенностей клинико -лабораторных показателей и определение наиболее специфичных и информативных методов ранней диагностики острого миокардита у детей на фоне ОРВИ с разработкой новой схемы лечения при его остаточных явлениях.

Задачи исследования:

1. Изучить современные клинико-лабораторные особенности острого миокардита у детей на фоне ОРВИ.

2. Изучить особенности состояния гуморального иммунитета при остром миокардите на фоне ОРВИ.

3. Определить уровень кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови и возможности использования показателей тропонина Т (7У Т) в цельной крови для ранней диагностики у больных с острым миокардитом на фоне ОРВИ.

4. Разработать новый способ диагностики с использованием специальных коэффициентов соотношения кардиоспецифических ферментов.

5. Изучить в сравнительном аспекте диагностическую и прогностическую ценность различных лабораторных показателей.

6. Оценить эффективность новой терапии у детей с остаточными явлениями после перенесённого острого миокардита.

Научная новизна.

Изучены особенности течения и предложены критерии диагностики острого миокардита у детей. Установлено, что заболевание чаще имеет мало-выраженную клинику и встречается у мальчиков дошкольного возраста с отягощённой наследственностью по заболеваниям сердечно - сосудистой системы на фоне умеренной недостаточности гуморального звена иммунитета и хронической патологии ЛОР - органов.

Выделен и определён информативный диагностический комплекс для раннего выявления острого миокардита на фоне ОРВИ при отсутствии типичной клиники заболевания, состоящий из определения креатинкиназы -МВ (сердечная фракция) (КК - МВ), креатинкиназы общей (КК общ.), лак-татдегидрогеназы общей (ЛДГ общ.), а - гидроксибутиратдегидрогеназы (а -ГБДГ) в сыворотке крови и качественного определения Тг Г в цельной крови.

Впервые для диагностики острого миокардита предложен расчёт коэффициентов соотношения кардиоспецифических ферментов, позволяющий более точно и своевременно ставить диагноз у 80% детей.

Впервые предложено эффективное лечение с использованием энтеро-сорбента, витаминно - антиоксидантного комплекса с микроэлементами и иммуностимулятора, которое способствует нивелированию остаточных явлений перенесённого острого миокардита и нормализует гуморальный иммунитет у 70% больных.

Практическая ценность.

Предложено исследование КК - МВ, КК общ., ЛДГ общ., а - ГБДГ в сыворотке крови и качественное определение Тг Т в цельной крови в качестве лабораторной диагностики, которое позволяет рано и у большего процента детей диагностировать острый миокардит на фоне ОРВИ. Предложены ко-

эффициенты соотношения кардиоспецифических ферментов для диагностики и прогноза течения острого миокардита. Рекомендована эффективная терапия для детей, перенёсших острый миокардит.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерным для современного течения острого миокардита при ОРВИ является отсутствие типичной клиники острого поражения миокарда, в сочетании с умеренной иммунологической недостаточностью в гуморальном звене иммунитета.

2. Определение уровней кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови, расчёт коэффициентов соотношения этих ферментов и Тг Т в цельной крови - являются наиболее информативными критериями ранней диагностики острого миокардита при ОРВИ.

3. Предлагаемая схема терапии с включением в неё энтеросорбента, ви-таминно - антиоксидантного комплекса и иммуномодулятора, позволяет значительно уменьшить остаточные клинико-лабораторные проявления перенесённого острого миокардита.

Апробация работы и публикации.

Материалы исследования представлены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико - социальные и экономические проблемы» (Париж, 2004), на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на международной научно - практической конференции «Перинатальная неврология» (Казань, 2004), на IX Всероссийской научно - практической конференции молодых учёных «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2004), на научной сессии межрегиональной межвузовской конференции (Пермь - Ижевск, 2004), на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокоррегирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), а также опубликованы в «Пермском медицинском журнале» (№ 4,2004).

По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ (4 статьи, одна из которой в центральной печати, 3 тезиса).

Изданы методические рекомендации «Диагностика острого миокардита у детей» (Пермь, 2004).

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу детской городской клинической больницы (ДГКБ) № 3 г. Перми, используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФУВ с курсом детских инфекционных болезней и кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультета ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава». Результаты исследования могут быть использованы в детских стационарах, поликлиниках, центрах реабилитации.

Получен патент РФ на изобретение № 2245554 от 27.01.2005 (г. Москва) «Способ диагностики острого миокардита».

Получено 3 свидетельства на интеллектуальные продукты в Федеральном государственном унитарном предприятии «Всероссийский научно - технический информационный центр», г. Москва: свидетельство № 73200300241

от 02.12.2003 «Диагностика острого миокардита у детей при помощи расчётного коэффициента кардиоспецифических ферментов: общей креатинкиназы и креатинкиназы МВ (сердечная фракция); свидетельство № 73200300242 от 02.12.2003 «Диагностика острого миокардита у детей при помощи расчётного коэффициента кардиоспецифических ферментов: общей лактатдегидрогена-зы и креатинкиназы МВ (сердечная фракция); свидетельство № 73200300243 от 02.12.2003 «Диагностика острого миокардита у детей при помощи расчётного коэффициента кардиоспецифических ферментов: общей лактатдегидро-геназы и а - гидроксибутиратдегидрогеназы.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования, программы лечения», «Клинико - лабораторная харакгеристика основных групп обследованных», «Эффективность применения специфиальной терапии у детей после острого миокардита», заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, списка литературы из 132 источников, в том числе 84 отечественных и 48 иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования, программы лечения

Обследованы 90 детей в возрасте от 8 мес. до 15 лет с осложненным течением ОРВИ, которые проходили стационарное лечение в условиях отделений «стенозов гортани» и «кардиологии» ДГКБ № 3 г. Перми. Динамическое наблюдение и обследование, амбулаторный курс специальной терапии проведён на кафедре педиатрии ФУВ с курсом детских инфекций ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (30 пациентов). Все они были жителями г. Перми.

Наблюдаемые были разделены на две группы: основную (А), которая в свою очередь была разделена на две подгруппы (А[ и А2) и группу сравнения (Б). При подборе детей в исследовательские группы соблюдался принцип однородности по полу, возрасту и социальному положению.

В основную группу (А, п = 60) вошли дети с острым миокардитом на фоне ОРВИ, которые имели клинические признаки вирусной инфекции и специфические жалобы на боли в области сердца, аускультативные феномены в виде систолического шума, аритмии, приглушенности и расщепления тонов сердца, а так же характерные для острого миокардита изменения параклинических данных. Все больные обследовались на 2-3 сутки после отмены парентеральной антибактериальной терапии.

После основного лечения в стационаре по поводу острого миокардита основная группа была разделена на две подгруппы (А( и А2 по 30 человек в каждой).

В подгруппе А] была проведена амбулаторно специальная медикаментозная терапия после основного лечения в стационаре по поводу остаточных явлений перенесённого острого миокардита. Обследование детей подгруппы А| проводилось до (сразу после основного лечения в стационаре) и после курса специальной терапии (через 30 дней после основного лечения в ста-

ционаре).

В подгруппе А2 - специальная терапия не проводилась. Данная подгруппа выполняла роль «группы сравнения» для первой подгруппы, с целью исключения деятельности естественных механизмов восстановления. Обследование детей этой подгруппы проводилось дважды: сразу после основного лечения в стационаре и через 30 дней после него.

В катамнезе в течение 3 месяцев наблюдалось 40 детей (по 20 из каждой подгруппы).

В группу сравнения (Б, и = 30) вошли дети с клинико-лабораторными признаками ОРВИ, но без острого миокардита. Принципом отбора детей в группу служило наличие характерных клинических симптомов возможного острого миокардита.

В работе применялись следующие общеклинические методы исследования: сбор анамнеза, анализ первичной медицинской документации, объективное обследование больных детей по органам и системам в соответствии с традиционными методами (с преимущественным уделением внимания сердечно- сосудистой системе), катамнестическое исследование.

Проведены следующие лабораторные анализы по общепринятым методикам: общий анализ крови с определением гемоглобина, подсчетом лейкоцитов и эритроцитов, определением лейкоформулы капиллярной крови, скорости оседания эритроцитов; общий анализ мочи: цвет, реакция, удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка; биохимический анализ крови (ревматологические пробы): общий белок, альбумины, глобулины, белковые фракции - И|, а2, ß, у, С- реактивный протеин (СРП), серомукоид, антистрептоли-зин О (ACJI - О) и аланинаминотрасфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфе-раза (АсАТ), калий. Для проведения биохимического анализа крови использовали фотоэлектрокалориметр КФК - 3 КФКМП с микропроцессором и пламенный фотометр.

Исследование кардиоспецифических ферментов сыворотки крови КК общ. и КК - MB, ЛДГ общ. и сердечная субъединица 1 фракции ЛДГ - а ГБДГ проводилось на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Eppendorf. Есот 6122» (Германия) при температуре 37° С в течении 2 минут, определение а - ГБДГ проводилось при температуре 25° С кинетическим методом. В работе были использованы специфические наборы реактивов фирмы «HUMAN» (Германия) для определения КК общ., КК - MB и ЛДГ общ., а также «DIASYS» (Германия) для определения а - ГБДГ (Германия) и контрольная сыворотка на основе крови животных «HUMATROL» (Германия).

Для исследования уровня КК общ. использовался реактив «Креатинки-наза» {CK NAC - liquiUV). Количественное определение уровня КК общ. проводилось модифицированным стандартным методом по рекомендации ECCLS (Европейский Комитет по Стандартам в Клинической Лаборатории), а также IFCC (Международная Федерация по Клинической Химии). Нормальными показателями КК общ. считались референтные пределы от 24 -190 Е/л.

Определение уровня КК-МВ проводилось с помощью реактива «Креа-тинкиназа MB фракция» (САГ - MB, NAC - activated) методом иммунного ин-гибирования. Нормальными показателями КК-МВ являлись референтные пределы > 25 Е/л.

Уровень ЛДГ общей определялся с помощью реактива «Лактатдегид-рогеназа» (LDG SCE mod.) «модифицированным методом», согласно рекомендациям Скандинавского Комитета по Ферментам (SCE). За нормальный уровень ЛДГ общ. принимались референтные пределы 225 - 450 Е/л.

Активность а - ГБДГ определяли с помощью реактива «а - HBDHFS» УФ - методом, оптимизированным в соответствии с рекомендациями DGKC (•German Society of Clinical Chemistry, Германское Общество Клинической Химии). За нормальные референтные пределы были приняты показатели а -ГБДГ 55- 140 Е/л.

Качественное определение Tr Т проводилось экспресс - методом с помощью тест - полосок «TROP Т Sensitive» фирмы «Rocke» (Франция), на которую наносился исследуемый материал, в качестве которого использовали гепаринизированную венозную кровь пациентов в объёме 150 мкл. Результат оценивался через 15 минут. Тест считался положительным при концентрации ТгТ 0,1 мг/мл, отрицательным - при концентрации менее 0,1 мг/мл.

Уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили по методу радиальной иммунодиффузии по Манчини. Полученные результаты сравнивали с возрастными нормами, разработанными Б.А. Бахметьевой, C.B. Ширшовой, H.H. Кеворковой, (2002 г.) для детей Пермского региона

При осложнённых формах ОРВИ проводили посев мокроты на флору.

Инструментальные методы включали: проведение электрокардиографии (ЭКГ) с записью 12 отведений (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных и 6 грудных отведений). Регистрация осуществлялась на электрокардио-1рафе «FUKUDA DENSHI» (Япония). Анализ электрокардиограмм проводился по стандартной методике. Оценивались ритм, электрическая ось сердца, желудочковый комплекс, а также соответствующие интервалы и сегменты, на основании чего строилось заключение.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялось на аппарате «Medison SA -6000 С», часть исследований выполнено на аппарате SIM 5000 plus с частотой датчика 3,5 - 5 МГц по методике Н.М. Мухорлямова, Ю.Н. Беленкова и Н. Feigenbaum с использованием 3 основных режимов: M - режим (одномерная эхокардиография), В - режим (двухмерная эхокардиография) и доплсровский режим (доплерэхокардиография). Проводилась оценка следующих показателей: конечно - систолические и конечно - диастолические объёмы и размеры левого желудочка (КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ) и фракция выброса (ФВ) с использованием стандартов НИИ Педиатрии РФ.

Полиреокардиографию (ПРКГ) проводили на аппарате «Полиреокардиограф» методом, разработанным д.м.н. М.А. Зубаревым (1993) и к.м н. A.A. Думлером (1995). По данным полиреокардиографии анализировались показатели: систолическая и диастолическая функция сердца, постнагрузка,

энергозатраты миокарда. Оценка показателей ПРКГ проводилась по разработанным нормативам для детского возраста (Е.В. Зубов с соавторами, 1999)

Размеры сердца, состояние бронхолегочной системы и малого круга кровообращения оценивались по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки в прямой проекции на рентген аппарате РУМ - 20 УРИ «ВЕГА - ZOX».

По показаниям с целью диагностики обструктивного синдрома и вентиляционной способности легких использовали компьютерную флоуметрию на аппарате «Spirovit SP», интегрированном в CAR - DIOVIT AT - 60, по стандартной методике.

При необходимости проводили консультации специалистов (невролога, оториноларинголога, фтизиатра).

Всем детям основной группы после установления диагноза «острый миокардит» было проведено стандартное лечение в стационаре в течение 30 дней. Назначалось полноценное питание с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов, особенно, калия и магния. Медикаментозно назначались противовирусные, антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия ОРВИ. Вся терапия проводилась в возрастных дозировках. Далее всем детям подгруппы А, (п = 30) был проведён амбулаторно курс специальной терапии. В комплекс терапии были включены: энтеросорбент - «Карбопект» (per. уд. № 001393.Р.643.01.2000), уменьшающий эндотоксикологический прессинг; ви-таминно - антиоксидантный препарат - «Витаокс + М» (per. уд. № 000887.Р.643.06.99) с целью улучшения окислительно-восстановительных процессов в миокарде и «Солостин» (per. уд. № 001430.Р.643.02.2000) - для иммунокоррекции. Все препараты произведены на ЗАО «Медисорб» г. Перми, на основе природного сырья, зарегистрированы в Минздраве РФ и разрешены для применения в педиатрии. Побочных эффектов не имеют.

«Карбопект», в таблетках (0,35 г) - высокоэффективный энтеросорбент, в состав которого входит активированный уголь, пектин и микрокристаллическая целлюлоза. Препарат назначался внутрь в течение первых 10 дней терапии в дозах: до 3-х лет - по 0,35г (1 таблетка) 3 раза в день, с 3-12 лет - по 0,7г (2 таблетки) 3 раза в сутки, дети старше 12 лет - по 1,05г (3 таблетки) 3 раза в день через 2 часа после еды.

После энтеросорбционной терапии все дети подгруппы А] получали препараты «Витаокс + М» и «Солостин» в течение 20 дней.

«Витаокс + М», в таблетках (0,38 г) - эффективный витаминно - антиоксидантный комплекс, предотвращающий разрушение клеточных мембран и улучшающий окислительно-восстановительные процессы в тканях, в том числе миокарде, за счёт содержания в нём биофлавоноидов лиственницы и аскорбиновой кислоты. Кроме того, препарат дополнительно содержит более 20 микро - и макроэлементов, в том числе соли калия и магния, что способствует улучшению восстановительных процессов в повреждённом миокарде и опосредованно нормализует иммунный статус больного.

«Витаокс + М» назначался в дозах: дети до 3-х лет - по 0,1г (1/3 таблетки) 2 раза в день, дети с 3-12 лет - по 0,19г (1/2 таблетки) 2 раза в день, дети старше 12 лет - по 0,38г (1 таблетка) 2 раза в день в течение 20 дней.

«Солостин», в таблетках (0,5 г) - оказывает эффективное иммуностимулирующее и общеукрепляющее действие, за счёт экстрактов солодкового корня и шиповника. «Солостин» применяли в дозах: дети до 3-х лет - по 0,16г (1/3 таблетки) 3 раза в день, дети с 3-12 лет - по 0,25г (1/2 таблетки) 3 раза в день, дети старше 12 лет - по 0,5г (1 таблетка) 3 раза в день за 30 минут до еды.

Статистическая обработка материалов исследования. Для обработки полученных результатов использовались общепринятые параметрические методы статистики с вычислением средней арифметической, стандартного отклонения и стандартной ошибки средней арифметической. Для сравнения данных двух исследуемых групп использовали парный критерий Стьюдента (для абсолютных значений) и критерий Z (для процентов). Для оценки эффективности лечения использовались не параметрические методы статистики: критерий Уилкоксона и парный критерий Стьюдента - для одной группы до и после лечения, критерий Манна - Уитни - для двух групп.

Достоверными считали результаты, где р < 0,05. Обработка материала была выполнена на IBM PC с помощью программ Excel и Biostat.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Клинико-лабораторная характеристика основных групп обследованных. В социальном и возрастном аспекте дети групп А и Б на момент обследования не имели существенных отличий. Средний возрас1 в основной группе составил 5,8 ± 0,6, в группе сравнения - 5,9 ± 0,6. В группе с острым миокардитом преобладали мальчики (61,6%) в большинстве случаев дошкольного возраста, в отличие от группы сравнения, где мальчики составили

43,4%.

Анализ перинатального анамнеза показал, что в основной группе (А) большее число женщин имело патологическое течение беременности, в виде гестоза I и II половины беременности (75% против 63,3%), угрозы невынашивания (56,7% против 26,7%), что достоверно (р = 0,036) чаще, чем в группе сравнения (Б). Хронические заболевания матери и отягощенный акушерский анамнез чаще встречались в основной группе (25% против 16,7% и 21,7% против 13,3% соответственно). В группе А только в 64,9% случаев роды протекали физиологично, в то время как в группе Б эта цифра составила 76,7%.

При изучении преморбидного фона мы установили, что у детей с острым миокардитом он был более неблагоприятный, чем у детей группы сравнения. Чаще встречались рахит - у 90% детей; анемия - у 53,4%; хроническое расстройство питания по типу гипотрофии - у 25%, аллергия на первом году жизни была у 58,3%, перинатального поражения ЦНС наблюдалось 86,7%.

Физическое и нервно - психическое развитие детей обеих групп не имело достоверных различий и в 90% случаев не отличалось от средне попу-ляционных параметров.

Отягощённая наследственность по заболеваниям сердечно - сосудистой системы достоверно чаще (р = 0,039) встречалась у больных с острым миокардитом (66,7%), в то время как у детей группы сравнения она встречалась лишь в 36,7% случаев

При анализе состояния здоровья детей обеих групп мы выяснили, что острый миокардит достоверно чаше (р < 0,05) развивался у детей с патологией ЛОР - органов, в частности с хроническим тонзиллитом и гипертрофией нёбных миндалин. У них чаще встречалась аллергия и хроническая соматическая патология, сниженная резистентность. Средняя заболеваемость ОРВИ в основной группе составила 4,9 ± 0,3 раза в год.

По результатам наших исследований острый миокардит в 80% случаев развивался на фоне осложнённого течения ОРВИ в виде бронхопневмонии и обструктивного бронхита вызванного аденовирусной инфекцией и гриппом.

Клинически у всех детей ОРВИ и осложнения протекали типично. У всех детей имел место катаральный синдром и эндогенная интоксикация. Однако, у детей с острым миокардитом чаще встречались жалобы: на длительно сохраняющуюся слабость и вялость (56,7%), повышенную потливость (58,3%), боли и перебои в области сердца (11,7% и 21,6% соответственно), тогда как в группе сравнения эти жалобы встречались значительно реже либо отсутствовали (рис.1).

Примечание: достоверные различия * - (р < 0,05); достоверные различия ** - (р < 0,001); 1 - Фебрильная 1° в начале заболевания; 2 - Субфебрилитет в начале заболевания; 3 -Субфебрилитет на 7-10 сутки; 4 - Слабость, вялость; 5 - Потливость; 6 - Головная боль, 7 - Снижение аппетита; 8 - Боли в сердце; 9 - Перебои в сердце; 10 - Боли в мышцах и суставах.

23456789 10

□ основная группа ■ группа сравнения Рис. 1 Жалобы детей основной группы и группы сравнения

1 2 3 4 5 6 7

□ основная группа ■ группа сравнения

Рис 2 Особенности объективного осмотра сердечно - сосудистой системы у детей основной группы и группы сравнения

Примечание: *- достоверные различия (р < 0,05); ** - достоверные различия (р < 0,001 );1

- Ритм «Галопа»; 2 - Ослабление I тона на верхушке; 3 - Тахикардия; 4 - Брадикардия; 5 -Увеличение границ сердца;6 - Разлитой верхушечный толчок; 7 - Акцент II тона на легочной артерии

Как видно из рисунка 2, объективный осмотр сердечно - сосудистой системы выявил клинические особенности у детей в группе с острым миокардитом, а именно, расширение границ относительной сердечной тупости (10%), разлитой верхушечный толчок (10%), тахикардию в 53,3% (I степени -35%, II степени - 11,6%, III степени - 6,7%) (р < 0,001) и ритм галопа (28%) (р < 0,05), чего не определялось у детей группы сравнения. Кроме того, достоверно чаще (р < 0,001) у детей основной группы аускультативно наблюдалось ослабление I тона на верхушке (78,3%) и акцент II тона на лёгочной артерии (71,6%). Систолический шум относительной недостаточности митрального клапана (у 28%) был выявлен только у детей с острым миокардитом (р < 0,001). Другие аускультативные феномены, обусловленные наличием малых аномалий развития сердца (дополнительной хордой левого желудочка, открытым овальным окном, пролапсом митрального клапана), встречались во всех случаях в группе сравнения и в 66,7% - у больных с острым миокардитом.

ОАК у детей с острым миокардитом не выявил, каких - либо специфических признаков острого поражения миокарда и не имел достоверных различий (как по показателям красной крови, так и по лейкоцитарной формуле) с группой сравнения.

В биохимическом анализе крови у каждого третьего ребёнка с острым миокардитом отмечалось повышение острофазовых показателей воспаления

- гипоальбуминемия, гипер а2 - глобулинемия, повышение АСЛ-О, серому-коида и СРП.

У половины детей мы наблюдали изменения в гуморальном иммунитете, в том числе повышение иммуноглобулина (/&) М. Однако достоверных отличий с группой сравнения мы не обнаружили.

При исследовании уровней кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови у всех детей с острым миокардитом мы наблюдали их достоверное повышение (р < 0,05, р < 0,001), чего не было у детей с ОРВИ без миокардита (табл. 1, рис. 3).

Таблица 1.

Результаты исследований кардиоспецифических ферментов (Е/л) в сыворотке

крови у больных групп А и Б (М± о)

Показатели Норма Основная группа (А) (п = 60) Группа сравнения (Б) (п=30) Р

КК-МВ (сердечная фракция) До 25 42,2±3,486 13,47*0,978 < 0,001

КК общая До 190 199,9±40,61 103,8±9,416 <0,05

а - ГБДГ 55 -140 183±9,905 104*7,528 < 0,001

ЛДГ общая 225 - 450 760,6*33,42 555,1±37,94 <0,05

КК-МВ КК общая ЛДГ общая ГБДГ

□ группа сравнения (Б) ■ основная группа (А)

Рис.3. Результаты исследований кардиоспецифических ферментов в группах А и Б Примечание: * - достоверные различия (р < 0,05); ** - достоверные различия (р < 0,001)

Данный факт позволил точно утверждать, что у детей основной группы имело место повреждение кардиомиоцитов с выходом кардиоспецифических энзимов в сыворотку крови, при этом в большей степени это касалось КК -МВ и а - ГБДГ. Эти ферменты были достоверно (р < 0,001) повышены только у детей с острым миокардитом в 100% и 78,3% случаев соответственно. При этом уровень общ. КК, который не является высоко кардиоспецифич-ным, не всегда повышался при остром миокардите и в нашем исследовании составил лишь 30%. Количество детей с повышенным уровнем общей ЛДГ в группе с острым миокардитом составило 98,3% против 63,3% в группе сравнения (рис.3). Повышенная активность этого фермента указывала в большей степени на наличие острого процесса в эпителии бронхолегочной системы и

в меньшей - на острый воспалительный процесс в миокарде. Тот факт, что средняя цифра активности общей ЛДГ и больший процент больных с повышением активности этого фермента был у детей в группе с острым миокардитом, подтверждало предположение о том, что поражение миокарда развивается чаще у детей с более тяжёлым течением ОРВИ и более сильным поражением бронхолегочной системы.

В своей работе мы впервые рассчитали три коэффициента соотношения кардиоспецифических ферментов (патент РФ на изобретение № 2245554 от 27.01.2005 г. Москва; 3 свидетельства на интеллектуальные продукты: № 73200300241 от 02.12.2003, № 73200300242 от 02.12.2003, № 73200300243 от 02.12.2003 г. Москва): К КСф .1, К КСф ,2, и К КСф ,3

1)К ксф.] = ЛДГ общ. - КК - МВ (сердечная фракция)/ ЛДГ общ + КК -МВ (сердечная фракция);

2)К „оф. 2 = ЛДГ общ. - а - ГБДГ/ ЛДГ общ. + а - ГБДГ;

3)К ксф. з — КК общ. — КК — МВ (сердечная фракция)/ КК общ. + КК — МВ (сердечная фракция).

При К КСф .1 < 0,9, К КСф. г < 0,61, К цСф. з < 0,5 - можно диагностировать острый миокардит и, соответственно, при К ксф .1 > 0,91, К КСф .2 > 0,62, К ксф. 3 >0,51 - можно его исключить. Диагностическая эффективность при этом составляет 80%.

В нашем исследовании в основной группе К ксф.) = 0,89 ± 0,004, К ,2 = 0,60 ±0,01 иКксф.3 = 0,47 ± 0,038, что позволило утверждать о наличии острого миокардита у детей группа А. Расчёт этих же коэффициентов в группе Б (К ксф -I = 0,94 ± 0,004, К КСф -2 = 0,65 ± 0,02 и К ксф .3 = 0,74 ± 0,02) - исключал наличие миокардита.

Позитивная качественная реакция на ТгТ экспресс - методом была только у больных с острым миокардитом (основная группа) и составила 60% (рис.4).

Рис.4 Результата качественной позитивной реакции на Тропонин Т (%) у детей основной группы и группы сравнения.

Примечание: * - достоверные различия (р < 0,05)

Отрицательная реакция на ТгТ не всегда исключала наличие острою миокардита, так как данный метод ограничен количественным содержанием тропонина Т до 0,1 мг/мл.

0%

основная группа группа сравнения

На ЭКГ у детей с острым миокардитом в 90% случаев имелись различного рода изменения, однако достоверно чаще (р < 0,001) встречались нарушение процессов реполяризации (61,7%) и синусовая тахикардия (36,7%) (рис. 5).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

□ основная группа ■ группа сравнения

Рис.5. Структура ЭКГ- симптомов у детей основной группы и группы сравнения

Примечание: **- достоверные различия (р < 0,001), 1 Синоатриальная блокада II ст 1 тип; 2 - Дисметаболические нарушения в миокарде желудочков; 3 - Нарушение процессов реполяризации; 4 - Удлинение ОТ; 5 - Укорочение Р(}; 6 - Увеличение потенциалов левого елудочка; 7 - Синдром ранней реполяризации желудочков; 8 - Миграция водителя ритма; 9 - Неполная блокада правой ножки пучка Гиса; 10 - снижение вольтажа чубцов, 11 - Аритмия; 12 - Тахикардия; 13 - Брадикардия; 14 - Синусовый ритм

Количественный анализ ЭКГ - симптомов у детей основной группы позволил установить, что при остром миокардите наиболее часто имеется сочетание трёх - четырёх ЭКГ - симптомов, в то время как у детей группы « сравнения было в среднем один - два ЭКГ - симптома, характерных для те-

кущей ОРВИ.

Эхо-КГ исследование выявило достоверное преобладание (р < 0,05) у * детей с острым миокардитом снижение насосной функции левого желудочка

в 28% случаев, в то время как в группе сравнения этого не отмечалось.

Среди патологии, выявленной у больных с острым миокардитом, по результатам ПРКГ наиболее часто встречалось снижение насосной функции сердца (81,8%) и повышение общего периферического сопротивления сосудов (45,4%). Высокие энергозатраты миокарда наблюдались в 36,3% случаев.

На обзорных рентгенограммах грудной клетки у всех детей имелись признаки текущей ОРВИ, бронхита и пневмонии. Однако только у детей с острым миокардитом в 8,1% случаев мы наблюдали увеличение кардио-торакального индекса до 65%, что говорило в пользу увеличения полости ле-

вого желудочка и не исключало наличие острого миокардита у детей основной группы.

Сравнивая результаты посева мокроты на флору детей обеих групп, мы не получили достоверных различий микробного спектра, что позволяет предположить ведущую роль вирусной инфекции в этиологии острого миокардита.

Таким образом, острый миокардит на фоне ОРВИ достоверно чаще развивался у мальчиков дошкольного возраста с отягощённой наследственностью по заболеваниям сердечно - сосудистой системы на фоне сниженной резистентности организма. При этом наиболее информативным, чувствительным и специфичным тестом диагностики острого миокардита, особенно на раннем его этапе и при стертой клинической картине на фоне ОРВИ являлась ферментная диагностика (определение кардиоспецифических ферментов) с последующим расчётом соответствующих коэффициентов и ТУТ - диагностика.

Эффективность применения специальной терапии у детей после острого миокардита. Эффективность применения специальной терапии оценивалась по клиническим данным и повторным исследованиям кардиоспецифических ферментов и иммуноглобулинов в сыворотке крови, а так же с помощью ЭКГ и Эхо-КГ.

Обе подгруппы были обследованы сразу после основного стационарного лечения и через 1 месяц после него. После стационарного лечения ни у кого не было выявлено признаков ОРВИ. Однако имели место различного рода объективные остаточные признаки перенесённого острого миокардита.

Потливость была выявлена у 13,4% больных в обеих подгруппах. Слабость и вялость сохранялась у 36,6% больных подгруппы А, и у 30% подгруппы Аз. Увеличение границ сердца, разлитой верхушечный толчок, ослабление I тона на верхушке и акцент II тона на лёгочной артерии сохранялись у 10% детей подгруппы А) и у 3,3% в подгруппе Аз. Систолический шум до 2/6 - 3/6 систолы вдоль левого края грудины с эпицентром в точке Боткина - Эрба с проведением на верхушку сердца, за счёт относительной недостаточности митрального клапана на фоне увеличения полости левого желудочка имел место лишь у 6,6% в подгруппе А1 и у 3,3% больных в подгруппе А2. Примерно у половины детей сохранялись несколько повышенные значения КК - МВ, а - ГБДГ и в меньшей степени - значения КК общ. и ЛДГ общ. Показатели предложенных нами коэффициентов КкСф .] и ККСф ,2, указывали так же на неполное восстановление кардиомиоцитов после перенесённого острого миокардита у детей обеих подгрупп (табл.2).

Качественная реакция на ТгТ после основного лечения в стационаре была проведена только тем детям, у которых была ранее позитивная реакция, при этом все результаты были отрицательные.

У 1 /3 детей было снижение уровня 1% А в сыворотке крови.

Таблица 2.

Расчётные коэффициенты соотношения кардиоспенифнческих ферментов (Кцць) у больных подгрупп А1 и А? (М±ш) в течение 30 дней после основного лечечия

Коэффициенты К„ф Подгруппа А] Подгруппа Аг

1 2 3 4

К ксф-1 ЛДГ общая-КК-МВ/ ЛДГ общая+ КК-МВ 0,88 ± 0,006* 0,91 ± 0,007* 0,87 ± 0,01 0,91 ± 0,02

К ксф-2 ЛДГ общая - а - ГБДГ/ ЛДГ общая + а - ГБДГ 0,54 ± 0,02 0,62 ± 0,04# 0,53 ± 0,02 0,53 ± 0,02#

К «ф-з КК общая-КК-МВ/ КК общая + КК-МВ 0,67 ± 0,01** 0,72 ± 0,01** т 0,68 ± 0,01 0,68 ± 0,0Ш

Примечание: 1- после основного лечения (до курса специальной терапии), 2- через 30 дней после основного лечения (после курса специальной терапии); 3- после основного лечения; 4-через 30 дней после основного лечения; * - достоверные различия (р < 0,05) и ** - достоверные различия (р < 0,001) в подгруппе А] до и после курса специальной терапии; # - достоверные различия (р < 0,05) и Ш - достоверные различия (р 0,001) в разных подгруппах через 30 дней после основного лечения.

У 2/3 детей на ЭКГ отмечались дисметаболические нарушения в миокарде желудочков, реже - нарушения процессов реполяризации и удлинение интервала ОТ, а по результатам Эхо-КГ у части де1ей сохранялось остаточное ремоделирование миокарда, в виде увеличения полости левого желудочка.

Таким образом, после основного лечения в стационаре (т.е. до проведения курса специальной терапии в подгруппе А1> обе подгруппы не имели достоверных различий между собой, что позволило считать их однородными в клиническом и параклиническом плане.

Через 1 месяц после основного лечения (на фоне проведённого курса специальной терапии) мы констатировали достоверную положительную динамику со стороны предъявляемых жалоб в подгруппе А,. У 90% детей подгруппы (р < 0,05) отсутствовали жалобы, в то время как в подгруппе А2 эта цифра составила 60%. Кроме того, мы наблюдали уменьшение потливости (с 13,4% до 3,4%) и слабости (с 36,6% до 6,6%; р < 0,05) у больных подгруппы А[ , тогда как у детей подгруппы А2 эти показатели существенно не оыича-лись от данных, которые были сразу после основного лечения (потливость -у 13,4%, слабость - у 26,7%). При сравнении динамики жалоб между двумя подгруппами через 1 месяц после основного лечения мы отмечали достоверное уменьшение потливости (р < 0,05) в первой подгруппе (рис. 6).

Мы наблюдали чёткую тенденцию к нормализации границ относительной сердечной тупости, верхушечного толчка и исчезновения систолического шума у всех детей в первой подгруппе. В подгруппе Аг у 3,3% детей сохранялись увеличенные границы сердца, разлитой верхушечный толчок и «мягкий» систолический шум на верхушке за счёт относительной недостаточности митрального клапана.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Г2677?Г

13,4 13,4

потливость

слабость

нет жалоб

■ до курса специальной терапии □ после курса специальной терапии

потливость

слабость

нет жалоб

■ после основного лечения □ через 30 дней после основного лечения

Рис. 6. Динамика жалоб у детей подгрупп А1 и А2 в течение 30 дней после основного лечении на фове специальной терапии и без нее

Примечание:* -р <0,05 -достоверное различие до и после специальной терапии в подгруппе А1; # - р < 0,05 - достоверное различие в подгруппах А1 и А2 через 1 месяц после основного лечения в стационаре

Г

г _ 433* ж

1

[ш** 1

■ о 8 3.7* ■

КК-МВ ККобпвя а-ГБДГ ЛДГ общи

□ до курса специальной терапии (сразу после основного лечения) ■ после курса специальной терапии

КК-МВ КК общая а-ГБДГ ЛДГ общая

□ исходные данные(сразу после основного лечения) ■ через 30 дней после основного лечения

Рис. 7. Д инамика уровней карцноспецифическнх ферментов в сывороггке крови у детей подгрупп А1 и А2 в течение 30 дней после основного лечения -Примечание:* -достоверные различия (р <<У)5) в подгруппе А1 до и после курса специафной терапии; **- достоверные различия (р < 0,001) в подгруппе А1 до после курса специальной терапии

Количество детей в первой подгруппе с повышенным уровнем КК -МВ в сыворотке после лечения уменьшился в 5 раз (с 56,7% до 11,1% (р < 0,001)), количество детей с повышенным уровнем ЛДГ общ. и а - ГБДГ снизилось с 46,7% до 18,5% (р < 0,05), и с 43,3% до 3,7% (р < 0,05) т.е. в 3 и 11 раза соответственно. В подгруппе А2 (через 1 месяц после основного лечения) аналогичное снижение не было статистически достоверным (рис. 7).

Аналогичная картина наблюдалась в отношении расчётных коэффициентов этих ферментов. По результатам Кксф (0,91 ± 0,007),Кксф ,2 (0,62 ± 0,04) и ККф -з (0,72 ± 0,01) в первой подгруппе мы получили достоверную (р < 0,05 и р < 0,001 соответственно) положительную динамику расчётных коэффициентов на фоне курса специальной терапии (табл.2). При сравнении результатов расчётных коэффициентов между двумя подгруппами через 30 дней после основного лечения мы наблюдали достоверно (р < 0,05 и р < 0,001) положительный результат по Кксф .2 и по Кксф ,3 в первой подгруппе, при этом значения Кксф ,2 и ККСф во второй подгруппе не изменились через 1 месяц после основного лечения по сравнению с данными сразу после основного лечения.

При анализе гуморального иммунитета был отмечен достоверный прирост (р < 0,05) детей с нормальным уровнем иммуноглобулинов всех классов с 43,3% до 76,8%, а так же достоверно снизилось (р < 0,05) число детей с низким уровнем 1% А с 33,3% до 7,4% на фоне курса специальной терапии. Снижение после курса терапии отмечалось у 3,7% детей подгруппы, в то время как до курса терапии эта цифра составляла 10%. Достоверных изменений в уровне иммуноглобулинов во второй подгруппе мы не отмечали.

Анализ ЭКГ симптомов в первой подгруппе позволил констатировать достоверное (р < 0,001) снижение количества ЭКГ - симптомов с 2,36 ± 0,2 до 1,06 ± 0,16 на фоне специальной терапии. В подгруппе А2 это снижение составило с 2,23 ± 0,24 до 1,76 ±0,21 и не имело достоверного характера (табл.3).

Таблица 3.

Динамика количественных ЭКГ- симптомов у детей подгрупп А| и А;

Подгруппы После основного лечения (до курса специальной терапии в А|) Через 30 дней после основного лечения (после курса специальной терапии в А]) В катамнезе через 3 месяца

А, 2,36 ±0,2*» А А 1,06 ± 0,16 **# 0,8±0,15 А А»

А2 2,23 ± 0,24 1,76 ±0,21 # 1,65± 0,27 ••

Примечание:** - достоверные различия (р < 0,001) в подгруппе А| до и после курса специальной терапии; А А - достоверные различия (р < 0,001) в подгруппе А, в катамнезе в течение 3 месяцев; •• - достоверные различия (р < 0,001) в разных подгруппах в катамнезе в течение 3 месяцев; # - достоверные различия (р < 0,05) в разных подгруппах через 30 дней после основного лечения

Качественный ЭКГ - анализ показал достоверное снижение процента встречаемости дисметаболических изменений в миокарде желудочков с 63,3% до 13,3% (р< 0,001), удлиненного интервала £>Г с 53,3% до 10% (р<

0,001) и нарушений реполяризации с 56,6% до 13,3% (р< 0,05) на фоне курса специальной терапии в подгруппе А1 (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика качественных ЭКГ- симптомов (%) у детей подгрупп А1 и А2 _в течение 30 дней после основного лечения_

ЭКГ-симптом а, а2

До курса специальной терапии (после основного лечения) (п=30) После курса специальной терапии (через 30 дней после после основного лечения) (п=30) После основного лечения (п=30) Через 30 дней после после основного лечения) (п-30)

Дисметаболические изменения в миокарде желудочков 63,3 ** 13,3 **## 76,6 63,3 ##

Удлинение интервала ОТ 53,3 ** 10** 43,3 30

Нарушение реполяризации 56,6* 13,3 * 40 26,6

Примечание:** - достоверные различия (р < 0,001) и *- достоверные различия (р < 0,05) в подгруппе А] до и после курса специальной терапии; ## - достоверные различия (р < 0,001) в разных подгруппах в течение 30 дней после основного лечения (до и после курса специальной терапии в подгруппе А1)

В подгруппе А2, напротив достоверного снижения процента встречаемости ЭКГ - симптомов через 30 дней после основного лечения не отмечалось. При сравнении результатов ЭКГ между двумя подгруппами через 30 дней после основного лечения мы наблюдали достоверное (р< 0,001) снижение дисметаболических изменений в миокарде желудочков в первой подгруппе на фоне курса специальной терапии (табл. 4).

Существенных изменений на Эхо-КГ на фоне специальной терапии мы не получили.

Стойкий положительные клинический и электрокардиографический эффекты после курса специальной терапии мы наблюдали в первой подгруппе в катамнезе через 3 месяца. У всех детей отсутствовали жалобы и изменения со стороны сердечно - сосудистой системы.

На ЭКГ мы наблюдали достоверное (р< 0,001) продолжающее уменьшение количества ЭКГ - симптомов с 2,36 ± 0,2 до 0,8± 0,15 (табл. 3). Качественный ЭКГ- анализ первой подгруппы показал в катамнезе через 3 месяца достоверное {(р< 0,05) уменьшение частоты встречаемости дисметаболических нарушений в миокарде желудочков, нарушений реполяризации и удлинения интервала ОТ с 63,3% до 15%, с 56,6% до 10% и с 53,3% до 5% соответственно (рис. 8).

1 2 3

□ после основного лечения (до курса специальной терапии) ■ через 3 месяца

Рис.8. Динамика качественных ЭКГ-симптомов (%) в катамнезе через 3 месяца у дегей подгруппы А1

Примечание:* - достоверные различия (р < 0,05) ; 1-дисметаболические нарушения в миокарде желудочков; 2-нарушение реполяризации; 3- удлинение интервала (¿Т

При исследовании иммуноглобулинов в сыворотке крови в подгруппе А) через 3 месяца мы отмечали достоверный (р < 0,05) прирост детей с нормальными показателями гуморального иммунитета до 85%. В этой подгруппе сниженные Ig А через 3 месяца были у 10% детей, что достоверно (р < 0,05) ниже исходных данных (/# А составляли 33,3%). Уровень М и <7 в этой подгруппе через 3 месяца существенно не отличался от исходных показателей. Состояние гуморального иммунитета в подгруппе А2 при этом не имело достоверных отличий от исходных показателей.

Таким образом, применение специальной терапии благоприятно влияет на процесс восстановления повреждённых кардиомиоцитов и миокарда в целом, способствовало нивелированию оставшихся последствий перенесённого острого миокардита, а так же способствовало нормализации гуморального иммунитета. Предлагаемая терапия доступна в финансовом отношении и может применяться в амбулаторно-поликлинических условиях.

ВЫВОДЫ

1. Острый миокардит чаще (в 80%) развивается у мальчиков дошкольного возраста на фоне осложнённого течения ОРВИ в виде бронхопневмонии и обструктивного бронхита при отягощённой наследственности по заболеваниям сердечно - сосудистой системы на фоне сниженной резистентности организма и хронической патологии ЛОР - органов. Современный острый миокардит сопровождается как типичными клиническими признаками (повышенная потливость, вялость, утомляемость, стойкая тахикардия, приглушение I тона на верхушке, систолический шум средней интенсивности с эпицентром на верхушке и точке Боткина - Эрба), так и стёртыми, атипичными проявлениями.

2. Для современного острого миокардита на фоне осложнённых форм ОРВИ характерны нарушения в гуморальном иммунитете, а именно повышение иммуноглобулинов М и снижение - иммуноглобулинов А.

3. Наиболее чувствительными и информативными критериями диагностики стёртых и атипичных форм острого миокардита являются определение уровней кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови: креатинкиназы - МВ (сердечная фракция), а - гидроксибутиратдегидрогеназы и в меньшей степени лактатдегидрогеназы общей и креатинкиназы общей, а также качественное определение тропонина Т в цельной крови.

4. Предложенные коэффициенты соотношения кардиоспецифических ферментов (К КСф _ ь К Кф -К ксф _ 3) позволяют рано диагностировать острый миокардит, способствуют повышению точности и специфичности его диагностики.

5. Течение острого миокардита и прогноз зависят от степени повреждения кардиомиоцита и находятся в прямой зависимости от уровней кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови и тропонина Т в цельной крови.

6. Применение специальной терапии с использованием энтеросорбен-тов, антиоксидантов и иммуномодуляторов приводит к восстановлению кар-диомиоцитов, нормализует объективные данные сердечно - сосудистой системы, уровни кардиоспецифических ферментов и их коэффициентов, содержание тропонина Т, а также иммуноглобулинов всех классов у 76,8%. Количество детей с нарушением процессов реполяризации, дисметаболическими нарушениями в миокарде желудочков и удлинённым интервалом ОТ сокращается в 2 раза. По данным катамнеза специальная терапия эффективна у 70% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стационаре и поликлинике у больных с осложнённым течением ОРВИ необходимо проводить анализ функционального состояния сердечнососудистой системы и учитывать факторы, которые могут способствовать развитию острого миокардита: мужской пол, дошкольный возраст, отяго-щённую наследственность по заболеваниям сердечно - сосудистой системы, сниженную реактивность организма. Наличие симптомов, указывающих на возможное поражение миокарда, а именно: доминирующий характер экстра-кардиальных признаков на фоне исчезновения симптомов ОРВИ, жалобы на вялость, повышенную утомляемость, потливость, приглушение I тона, систолический шум средней интенсивности с эпицентром на верхушке и точке Боткина - Эрба, длительная тахикардия, увеличение печени и селезенки, является показанием для специального углублённого обследования

2. Диагностический комплекс должен включать в себя консультацию кардиолога, проведение электрокардиограммы, ультразвукового и рентгенологического исследования, полиреокардиографии и применение наиболее информативных методов лабораторной диагностики. К последним относится исследование уровня кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови (КК - МВ (сердечная фракция), а - ГБДГ, а также КК общ. и ЛДГ общ.), с

последующим расчётом коэффициентов кардиоспецифических ферментов (К ксф -1 Д кф и К ксф ,3.) и качественное определение тропонина Т в цельной крови. В качестве дополнительных методов диагностики рекомендуется использовать полиферментный анализ активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы с расчётом коэффициента де Ритиса.

3. Для лечения детей, имеющих остаточные явления перенесённого острого миокардита, рекомендуется использовать курс специальной терапии в течение 30 дней после выписки из стационара. Курс лечения необходимо начинать с энтеросорбции препаратом «Карбопект» в течение 10 дней в дозах: до 3-х лет - по 0,35г (1 таблетка) 3 раза в день, с 3-12 лет - по 0,7г (2 таблетки) 3 раза в сутки, дети старше 12 лет - по 1,05г (3 таблетки) 3 раза в день через 2 часа после еды. Далее рекомендуется назначать витаминно - ан-тиоксидантный комплекс с микроэлементами - «Витаокс - М» в дозах- до 3-х лет - по 0,1г (1/3 таблетки) 2 раза в день, с 3-12 лет - по 0,19г (1/2 таблетки)

2 раза в день, дети старше 12 лет - по 0,38г (1 таблетка) 2 раза в день и им-муномодулятор «Солостин» в дозах: дети до 3-х лет - по 0,16г (1/3 таблетки)

3 раза в день, дети с 3 -12 лет - по 0,25г (1/2 таблетки) 3 раза в день, дети старше 12 лет - по 0,5г (1 таблетка) 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 20 дней.

Контроль клинико - лабораторных показателей у детей, перенёсших острый миокардит, необходимо осуществлять через 1 - 2 месяца. Курсы специальной терапии рекомендуется повторять 2 раза в год в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико - лабораторный мониторинг эффективности применения специфической реабилитационной терапии у детей с остаточными явлениями после перенесённого острого миокардита //Здоровье и образование. Медико -социальные и экономические проблемы. Париж, 2004 /Материалы Международ. науч.- практ. конф. - Пермь, 2004. - С. 256-259. (соавт. И.П. Корюкина, A.B. Туев, Г.П. Вдовина).

2. Возможности использования новых методов диагностики острого миокардита у детей на фоне острой респираторной вирусной инфекции. -Перм. мед. журн. - Пермь, 2004. - № 4. - С. 66-70 (соавт. И.П. Корюкина, А.В.Туев).

3. Особенности перинатального анамнеза у детей с острым миокардитом //Перинатальная неврология/ Материалы Международ, науч. - практ. конф. - Казань, 2004. - С. 56-58.

4. Клинико - лабораторные особенности острого миокардита при острой респираторной вирусной инфекции у детей //Материалы науч. сессии 2004 года. - Пермь - Ижевск, 2004. - С. 126 - 127. (соавт. И.П. Корюкина, А.В.Туев, С.Ю. Заболотский, М.Н. Брайцловская).

5 Значение инструментальных методов в диагностике острого миокардита у детей при острой респираторной вирусной инфекции. //Молодые учё-

ные в медицине/ Материалы IX Всерос. науч. - практ. конф. молодых учёных. - Казань, 2004. - С. 75-76.

6. Особенности гуморального иммунитета у детей с остаточными явлениями после острого миокардита на фоне специфической реабилитации // Эфферентная, иммунокоррегирующая и интенсивная терапия в клинической практике/ Материалы Всерос. науч.- практ. конф. с международ, участием-Ижевск, 2004. - С. 111-112. (соавт. И.П. Корюкина, Г.П. Вдовина).

7. Качественное определение тропонина Т в диагностике острого миокардита при острой респираторной вирусной инфекции у детей //Вопросы современной педиатрии/ Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2004 - С. 216. (соавт. И.П. Корюкина).

8. Диагностика острого миокардита у детей /Метод, рекомендации. -Пермь, 2004. - 15 с. (соавт. И.П. Корюкина, А.В. Туев, Л.А. Головская, Е.Г. Фурман).

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99 Подписано в печать 11.05.2004. Тираж 100. Усл. печ. л. 1,3. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 587/2005. Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к. 113, т.(3422) 198-033

P10471

РНБ Русский фонд

2006-4 7964

Проблема острого миокардита в настоящее время обусловлена её широким распространением, особенно в детском возрасте. Причина тому - неуклонный рост вирусных инфекций и аллергизация детского населения [76].

Одной из главных причин острого миокардита на сегодняшний день являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые остаются самыми распространёнными и глобальными заболеваниями у детей. Несмотря на относительное эпидемиологическое благополучие в течение последних 8-10 лет, они по - прежнему составляют 70 - 90% инфекционной патологии и наносят огромный социально — экономический ущерб [11]. Каждая эпидемия гриппа сопровождается увеличением числа случаев острого миокардита, что определяет актуальность изучения этой проблемы. Наибольшее значение в клинической практике приобретают осложнённые формы ОРВИ, обуславливающие тяжёлое течение заболевания и определяющие неблагоприятный прогноз (Б.П. Богомолов, А.В.Девяткин, 2000).

Всё возрастающий интерес педиатров и кардиологов в России и за рубежом к проблеме острого миокардита связан также с расхожими мнениями в вопросах терминологии, патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания. До сих пор дискутируются термины «неспецифический» и «неревматический» миокардит, которые представляются неудачными в виду их не конкретности, расплывчатости и малополезное™ для практического врача [61]. Не удалось выработать чёткие единые диагностические критерии. Отчасти это связано с особенностями развития заболевания, когда наряду с острым началом и типичной клинической картиной нередко встречается малосимптомное начало с внезапной сердечной недостаточностью через много месяцев и лет. Вегетососуди-стая дистония в виде астении, нарушений ритма, нередко после ОРВИ или бактериальной инфекции также могут быть приняты за миокардит. Всё это объясняет гипо - и гипердиагностику миокардитов [6,7,105].

Цель исследования - изучение современных особенностей клинико -лабораторных показателей и определение наиболее специфичных и информативных методов ранней диагностики острого миокардита у детей на фоне ОР-ВИ с разработкой новой схемы лечения при его остаточных явлениях.

Задачи исследования

1. Изучить современные клинико - лабораторные особенности острого миокардита у детей на фоне ОРВИ.

2. Изучить особенности состояния гуморального иммунитета при остром миокардите на фоне ОРВИ.

3. Определить уровень кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови и возможность использования качественной реакции на тропонина Т в цельной крови для ранней диагностики острого миокардита у детей на фоне ОРВИ.

4. Разработать новый способ диагностики с использованием специальных коэффициентов соотношения кардиоспецифических ферментов.

5. Изучить в сравнительном аспекте диагностическую и прогностическую ценность различных лабораторных показателей.

6. Оценить эффективность специального лечения у детей с остаточными явлениями после перенесённого острого миокардита.

Научная новизна

Изучены особенности течения и предложены критерии диагностики острого миокардита у детей.

Выделен и определён информативный диагностический комплекс для раннего выявления острого миокардита на фоне ОРВИ при отсутствии типичной клиники заболевания, состоящий из определения креатинкиназы - МВ (сердечная фракция), креатинкиназы общей, лактатдегидрогеназы общей, а -гидроксибутиратдегидрогеназы в сыворотке крови и качественного определения тропонина Т в цельной крови.

Впервые для диагностики острого миокардита предложен расчёт коэффициентов соотношения кардиоспецифических ферментов, позволяющий более точно и своевременно ставить диагноз у 80% детей.

Впервые предложено эффективное лечение с использованием энтеросор-бента, витамшшо - антиоксидантного комплекса с микроэлементами и иммуностимулятора, которое способствует нивелированию остаточных явлений перенесённого острого миокардита и нормализует гуморальный иммунитет у 70% больных.

Практическая значимость работы

Предложено исследование креатинкиназы - МВ (сердечная фракция), креатинкиназы общей, лактатдегидрогеназы общей, а - гидроксибутиратдегид-рогеназы в сыворотке крови и качественное определение тропонина Т в цельной крови в качестве лабораторной диагностики, которое позволяет рано и у большего процента детей диагностировать острый миокардит на фоне ОРВИ. Предложены коэффициенты соотношения кардиоспецифических ферментов для диагностики и прогноза течения острого миокардита. Рекомендована эффективная терапия для детей, перенёсших острый миокардит.

Реализация работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу детской городской клинической больницы (ДГКБ) № 3 г. Перми, используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФУВ с курсом детских инфекций и кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультета ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава». Результаты исследования могут быть использованы в детских стационарах, поликлиниках, центрах реабилитации.

Апробация диссертационного материала

Материалы исследования представлены на международной научно- практической конференции «Здоровье и образование. Медико - социальные и экономические проблемы» (Париж, 2004), на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на международной научно -практической конференции «Перинатальная неврология» (Казань, 2004), на IX

Всероссийской научно - практической конференции молодых учёных «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2004), на научной сессии межрегиональной межвузовской конференции (Пермь - Ижевск, 2004), на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Эфферентная, им-мунокоррегирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), а также опубликованы в «Пермском медицинском журнале» (№ 4, 2004).

По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ (4 статьи, одна из которой в центральной печати, 3 тезиса).

Изданы методические рекомендации «Диагностика острого миокардита у детей» (Пермь, 2004).

Получен патент РФ на изобретение № 2245554 от 27.01.2005 (г. Москва) «Способ диагностики острого миокардита».

Получено 3 свидетельства на интеллектуальные продукты в Федеральном государственном унитарном предприятии «Всероссийский научно - технический информационный центр», г. Москва: свидетельство № 73200300241 от 02.12.2003 «Диагностика острого миокардита у детей при помощи расчётного коэффициента кардиоспецифических ферментов: общей креатинкиназы и креа-тинкиназы MB (сердечная фракция); свидетельство № 73200300242 от 02.12.2003 «Диагностика острого миокардита у детей при помощи расчётного коэффициента кардиоспецифических ферментов: общей лактатдегидрогеназы и креатинкиназы MB (сердечная фракция); свидетельство № 73200300243 от 02.12.2003 «Диагностика острого миокардита у детей при помощи расчётного коэффициента кардиоспецифических ферментов: общей лактатдегидрогеназы и а - гидроксибутиратдегидрогеназы.

Структура диссертации