Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль и место трехмерной визуализации в диагностике и выборе метода лечения опухолей и опухолевидных образований яичников
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Роль и место трехмерной визуализации в диагностике и выборе метода лечения опухолей и опухолевидных образований яичников
на правах рукописи УДК.: 618.11 - 006-073 - 089
АВДОШИНА Элина Халидовна
РОЛЬ И МЕСТО ТРЕХМЕРНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ
14.00.01 - «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2004 г.
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Научный консультант: Доктор медицинских наук
Мадина Мусаевна Умаханова
Сергей Анатольевич Панфилов
Официальные оппоненты:
Доктор медицин скихнаук, профессор Владимир Михайлович Зуев
Доктор медицинских наук, профессор Людмила Анатольевна Озолиня
Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ
2004 г.
Защита состоится «с) » (2004 г. в 13 час. На заседании диссертационного Совета К.208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10А)
Автореферат разослан
«¿Г. ■//
2004 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,
профессор М.М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Опухоли яичников (доброкачественные и злокачественные) могут возникнуть в любом возрасте, у девушек и даже у девочек, но чаще появляются у женщин 40-50 лет. По частоте они занимают второе место среди других опухолей женских половых органов, со значительным превалированием доброкачественных форм. По современным данным, частота новообразований яичников среди других опухолей женских половых органов за последнее десятилетие увеличилась с 12-15% до 21-23% (Л.В. Акуленко, 1995, Е.Ф. Кира и соавт., 1998).
Проблема ранней дифференциальной диагностики опухолей яичников является одной из наиболее трудных и нерешенных в современной гинекологии. Актуальность ее обусловлена несомненным ростом заболеваемости и относительно высокой смертности от злокачественных новообразований яичников. До 60 % больных злокачественными опухолями яичников поступают на лечение в инкурабельной стадии заболевания Panzera et а1., 2000). В то же время, согласно обобщенным данным при ранних стадиях рака яичников пятилетняя выживаемость составляет 72-100 %, а при третьей и четвертой стадиях заболевания ее значение не превышает 12 % (8.С. Моёе8Й: et а1., 2003).
Лечебная тактика при опухолях и опухолевидных образованиях яичников во
многом определяется по результатам ультразвукового исследования и
компьютерной томографии, что накладывает огромную ответственность на
специалиста, выполняющего диагностический поиск. При этом частота
предоперационных ошибок для всех опухолей яичников составляет в среднем от
0,9 до 4,3%, для доброкачественных кистозных образований — от 3 до 21,3%, а при
злокачественных новообразованиях достигает 28-39% (О. Lidegaard et а1., 2002).
Основными причинами диагностических ошибок являются длительное
наблюдение за больными с небольшими образованиями яичников, длительное
безуспешное противовоспалительное лечение и неоправданные сроки
наблюдения за больными с опухолями неясного генеза в малом тазу (Т.Н.
Чимитдоржиева, 1998, Т. Би^уата et а1., 199Ь)?ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА СПетсИ*Р«-С?у7
О» *»Ум£> I Г
К сожалению, в настоящее время не существует универсального диагностического метода, позволяющего точно определить морфологический вид новообразования яичника. Даже если у пациентки будет проведено определение маркеров сыворотки крови, трансвагинальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография и допплерографическое сканирование, окончательная верификация диагноза может быть получена только после проведения хирургического вмешательства.
Многие исследователи считают, что сложность этой проблемы может быть значительно уменьшена путем выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли яичника (F. Bonilla-Musoles et al., 1993; М.В. Grazyna et al., 1998; P.A. Promecene, 2002). Эта процедура считается безопасной и может быть выполнена в амбулаторных условиях. При этом проведение пункционного вмешательства под контролем ультразвукового исследования некоторыми авторами рассматривается как разумная альтернатива диагностической лапароскопии (D. Dordoni et al., 1993). Отмечается, что при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных жидкостных образований яичников точность дифференциальной диагностики достигает 98% (L. Guariglia et al., 1999). Несмотря на это, отношение некоторых клиницистов к пункционному исследованию кистозных образований яичников остается отрицательным, так как такие процедуры, считают они, могут ухудшить прогноз злокачественного заболевания (A. Chechia et al., 2001).
Однако, это мнение сформировалось и является справедливым лишь при использовании для планирования пункционного исследования двухмерных диагностических данных, так как трехмерные изображения в диагностическом поиске при жидкостных образованиях яичников еще не получили широкого клинического применения. При этом наибольшее значение наглядное, естественное для зрительного восприятия, трехмерное представление топографо-анатомических взаимоотношений приобретает именно при диагностических и лечебных пункционных манипуляциях. Очевидность этого многократно усиливается разнообразием формы и распространенности солидного компонента
сложных по строению образований яичников.
В настоящее время наиболее распространенный способ трехмерной реконструкции диагностических данных в клинической практике связан, в основном, с мощными аппаратными возможностями, заключающимися в получении ультразвуковых, магнитно-резонансных или рентгеновских срезов, с последующим объединением их в единый визуальный массив. Это позволяет обоснованно поставить вопрос о необходимости разработки и клинической апробации приемлемых с практической точки зрения и унифицированных методов дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников, а также планирования пункционного доступа по трехмерным изображениям.
Цель настоящего исследования: повышение эффективности диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников с применением трехмерной визуализации для определения тактики их ведения.
В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:
1. Установить показания к выполнению трехмерной визуализации при опухолях и опухолевидных образованиях яичников с использованием данных трансабдоминальной и трансвагинальной ультрасонографии, рентгеновской и ядерно-магнитной томографии.
2. Определить диагностическую ценность и трехмерные дифференциально-диагностические признаки опухолей и опухолевидных образований яичников.
3. Определить трехмерные диагностические критерии возможности выполнения безопасной тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.
4. Разработать тактику ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников на основании данных трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии.
Научная новизна исследования.
Впервые определены диагностические признаки опухолей и опухолевидных образований яичников по данным трехмерной трансабдоминальной и
трансвагинальной ультрасонографии, рентгеновской и ядерно-магнитной томографии.
Впервые показана диагностическая ценность трехмерной визуализации в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников различного генеза.
Впервые, по трехмерным диагностическим данным, определена возможность выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных образований яичников. Установлены особенности планирования пункционного доступа к солидному компоненту жидкостных образований яичников.
На основании данных трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии разработана тактика ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
Практическая значимость исследования.
Установлены трехмерные структурные особенности фолликулярных и эндометриоидных кист, серозных цистаденом, многокамерных папиллярных и муцинозных цистаденом, цистаденокарцином яичников, позволяющие осуществлять их раннее распознавание и дифференциальную диагностику при ультрасонографии и компьютерной томографии.
Использование трехмерных диагностических данных в планировании пункционного доступа к образованиям яичников, подозрительным в отношении малигнизации, позволяет минимизировать риск выполнения этой сложной диагностической процедуры. Определение по данным трехмерной визуализации зон солидного компонента опухолей яичников, наиболее предпочтительных для тонкоигольной аспирационной биопсии, способствует получению наибольшего числа развернутых цитологических заключений.
Данные трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии объемных образований яичников позволяют выбрать метод оперативного лечения (лапаротомия или лапароскопия).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Показана информативность и эффективность трехмерной ультрасонографии, рентгеновской и ядерно-магнитной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников;
- Определены трехмерные диагностические критерии возможности выполнения безопасной тонкоигольной биопсии доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников;
- Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с яичниковыми образованиями на основании данных трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии.
Внедрениерезультатов исследования впрактику.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу гинекологических отделений ГКБ № 13 г. Москвы, КБ ЦМСЧ № 119 и онкологическом клиническом диспансере № 1 ДЗ г. Москвы.
Апробацияматериалов диссертации.
Апробация диссертации состоялась 15 июня 2004 г. на совместной научно-практической конференции коллективов кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета и общей хирургии МГМСУ МЗ и социального развития РФ, врачей гинекологических отделений ГКБ №13 г.Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы,
клиническую характеристику обследованных больных, и методы исследования,
результаты собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 107 страниц машинописного текста, 22 рисунка и диаграммы. Указатель литературы включает ссылки на работы 159 авторов, из них 58 - отечественных и 101 - иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Для решения поставленных целей и задач настоящего исследования нами проведен анализ клинических наблюдений за 162 пациентками с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в возрасте от 20 до 67 лет, находившимися на обследовании и лечении в гинекологических отделениях КБ ЦМСЧ № 119, ГКБ № 13 и клиническом онкологическом диспансере № 1 ДЗ г. Москвы в период с 1997 по 2003 гг. Консультации по вопросам трехмерной графической реконструкции и визуализации проведены в «Научно-проблемной лаборатории компьютерных технологий в медицине» МГМСУ.
Клиническое обследование больных начинали с тщательного изучения жалоб, анамнеза, менструальной и репродуктивной функции, результатов предыдущих исследований, характера сопутствующей соматической и гинекологической патологии. Оценивали данные объективного, гинекологического, а также лабораторных и инструментальных методов исследования. Кроме общепринятых методов, проводился комплекс специальных диагностических мероприятий.
Среди обследованных нами 162 больных, в дальнейшем подвергшихся оперативному лечению, в репродуктивном периоде находились 130 обследованных (80,2%), в пременопаузальном периоде - 13 больных (8%), в постменопаузе - 19 больных (11,7%).
Большинство обследованных больных беспокоили тянущие боли внизу живота различной интенсивности и периодичности.
Нарушение менструальной функции отмечала каждая третья больная (49 больных - 30%), 8 больных страдали вторичным бесплодием.
Наиболее часто встречающимися сопутствующими гинекологическими заболеваниями в нашей группе больных были: миома матки - обнаружена при обследовании у 31 (19%) пациентки, железистая гиперплазия и полипы эндометрия - у 30 (18,5%) больных. У 7 больных в полости малого таза выявлен выраженный спаечный процесс, обусловленный в 3 наблюдениях распространенным эндометриозом.
Сведения о перенесенных ранее оперативных вмешательствах на органах малого таза имелись в анамнезе 18 больных. При этом поводом для обращения за хирургической помощью у 10 больных послужило наличие кист яичников, у 2 больных - трубной беременности. Кроме этого, у 27 больных было выполнено лечебно-диагностическое выскабливание матки, а 14 больным выполнены полипэктомии. Среди оперативных вмешательств на органах брюшной полости, данные о которых имелись в анамнезе у 23 больных, наиболее часто (14 наблюдений) отмечалось выполнение аппендэктомии, 2 больным хирургическое вмешательство проводилось по поводу холецистита, 6 больным выполнялась герниопластика.
В зависимости от гистологического строения овариальных образований больные распределялись следующим образом.
1. Эпителиальные опухоли яичников были выявлены у 107 больных: серозная цистаденома - у 51 больной, муцинозная цистаденома - у 32 больных, папиллярная цистаденома - у 24 больных; опухоли стромы полового тяжа были выявлены у 13 больных: гранулезоклеточная опухоль - у 3 больных, фиброма яичника - у 6 больных, текома яичника - у 4 больных; герминогенные опухоли были в виде зрелых тератом у 15 больных;
2. Опухолевидные образования яичников имели место у 24 больных: фолликулярная киста яичника - у 5 больных, эндометриоз яичников - у 19 больных (почти во всех наблюдениях эндометриоз яичников сочетался с эндометриозом маточных труб и матки, в 7 наблюдениях - с точечными очагами эндометриоза на брюшине маточно-прямокишечного углубления и сопровождался выраженным спаечным процессом в малом тазу);
3. У 3 больных были заподозрены и подтверждены при плановом морфологическом исследовании операционного материала цистаденокарциномы яичников.
Всем больным в дооперационном периоде было выполнено трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза с полипозиционным сканированием по стандартной методике при наполненном
мочевом пузыре, трансвагинальное ультразвуковое исследование - при опорожненном мочевом пузыре. Все трансвагинальные ультразвуковые исследования проведены на сонографе "В&К Pantera-2002" конвексным датчиком с частотами 6.0 - 8.0 -10.0 МГц.
Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на компьютерном томографе Tomoscan CX" Philips с толщиной среза при сканировании 2-5 мм, полем охвата 22-32 см и стандартным пространственным разрешением 9,3 л/см. Компьютерная томография органов малого таза производилась нами с контрастным усилением, что позволяло добиться отчетливой визуализации основных сосудистых структур органа: ветвей внутренней подвздошной артерии и венозной сети. Объем вводимого в/в контрастного вещества составил 60-175 мл раствора с концентрацией 300 мг/мл. Для трехмерной реконструкции отбирались только высоко контрастные качественные компьютерные томограммы, выполненные в паренхиматозную фазу контрастирования.
Ядерно-магнитная томография (ЯМТ) была выполнена на томографе магнитного резонанса 1.01 "Vista" с пиком 27 мТ/м и скоростью нарастания 72 мТ/м/мс, максимальным разрешением до 0,08 мм и толщиной слоя для 3Б-режима до 0,2 мм. ЯМТ во всех случаях позволяла получить точную анатомическую картину изменений органов малого таза.
Трехмерные изображения органов малого таза были получены нами по ультразвуковым, магнитно-резонансным и рентгеновским томограммам. При ультразвуковом сканировании органов малого таза определялось взаиморасположение и ориентация всех ультразвуковых сечений, по которым планировалось построение трехмерных диагностических изображений. Для этого нами был использован дистанционный электронно-магнитный позиционер ("Flock of Birds", Advanced Technology (США)), который обеспечивает непрерывное определение величин прямолинейного и углового перемещения ультразвукового датчика. Путем жесткого закрепления позиционирующего устройства на ультразвуковом датчике становится возможным точное числовое описание его перемещения. Синхронизация ввода в память компьютера ультразвуковых
изображений и координат ультразвукового датчика заключалась в определении соответствия между номером очередной захваченной ультрасонограммы и положением датчика в момент "захвата" кадра. При этом, последовательность введенных в память компьютера ультразвуковых изображений была представлена как видеоклип с пронумерованными кадрами, а информация о синхронизации как список номеров кадров видеоклипа с соответствующими каждому из них значениями точечных и угловых координат. Для оцифровки сонограмм мы поочередно использовали два электронно-программных комплекса - Digiteye DE-15 HQ и miroVideo DC-20. После позиционирования всей последовательности, ультразвуковые сечения объединялись в единый трехмерный каркас, в результате чего образовывался кубический массив, всесторонняя визуализация которого позволяла оценить трехмерную форму как органов малого таза, так и опухолей, опухолевидных образований яичников. При заданном пороге визуализации отдельных точек возможно добиться селективной визуализации органа или опухоли, обладающих различными значениями контрастности, а также выделить изображение отдельных структур (рис. 1).
Возможность получения при рентгеновской или ядерно-магнитной томографии срезов практически в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди других исследований, применяемых в современной гинекологической практике, в особенности в отношении трехмерного компьютерного моделирования по дооперационным диагностическим данным. Позиционирование сечений и сбор трехмерных каркасных моделей при этом значительно проще, чем при ультразвуковом исследовании, так как при ядерно-магнитной томографии проводится аппаратное управление позиционированием параллельных срезов с заданной толщиной визуализации.
Рис. 1. Растровое трехмерное изображение яичников, полученное путем объединения последовательных ультразвуковых сечений
Для чрескожных диагностических и лечебных вмешательств под ультразвуковым контролем использовались иглы длиной от 12 до 30 см диаметром 22-18 G. У большинства больных применялись одноразовые иглы Chiba длиной 12-18 см диаметром 22 G. При проведении иглы осуществлялся постоянный ультрасонографический контроль ее местоположения. Операционное поле обрабатывалось 70 % спиртовым раствором хлоргексидина, после чего отгораживалось стерильным бельем. При сканировании во время проведения пункционного вмешательства использовался стерильный ультрасонографический гель. Все пункции были выполнены методом «свободной руки» без применения датчиков, имеющих внешние или внутренние пункционные каналы. Противопоказаниями к проведению пункционного исследования считались некоррегируемые нарушения свертываемости крови.
Для приготовления цитологических препаратов использовались мазки из жидких пунктатов и мазков-отпечатков из плотной или комковатой массы, полученные при тонкоигольной аспирационной биопсии. В дальнейшем мазки высушивались на воздухе, фиксировались и окрашивались одним из методов окрашивания цитологических препаратов: окраска по Романовскому-Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, срочная окраска по Алексееву или их модификации.
В нашем исследовании наиболее часто использовалась модификация метода Паппенгейма, заключающаяся в обработке мазков краской-фиксатором Мая-Грюнвальда (10 мин.) и окраска раствором азура (II)- эозина (разведение 3:1) 1530 мин. в зависимости от гистопринадлежности пункционного материала.
Патоморфологическая верификация диагноза проводилась также при микроскопировании срезов из образцов макропрепаратов, удаленных во время хирургических вмешательств. Срезы приготавливались путем фиксации ткани в 10 % формалине и после раздельной окраски гематоксилин-эозином или пикро-фуксином по Ван-Гизону заливались в парафин. Материал для гистологического исследования брался как непосредственно из измененных участков яичников, так и макроскопически неизмененных участков.
Для проведения гистероскопии использовался гистероскоп Fujinon FH-100T с длинной рабочей части 205 мм, углом обзора 120°, внешним диаметром 5,3 мм, диаметром инструментального канала 2,2 мм, углом изгиба вверх/вниз - 100° и углом вращения 180°. У всех пациенток гистероскопия сочеталась с диагностическим выскабливанием эндометрия, эндоцервикса и последующим гистологическим исследованием соскобов.
Рентгеноконтрастная гистерография выполнялась на рентгено-диагностической установке РТС-612Т ("Электрон", Санкт-Петербург). Исследование выполнялось по стандартной методике, с использованием 76 % урографина.
Для выполнения лапароскопического исследования использовался лапароскоп STORZ 26003 ВА с оптикой HOPKINS II, диаметром 10 мм, углом наблюдения 30°, длиной рабочей части 310 мм.
Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами статистического анализа с использованием стандартного пакета программ Window 98, Microsoft Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для дифференциальной диагностики образований яичников по двухмерным данным требуется не только кропотливое изучение множества ультрасонограмм, но и немалый диагностический опыт. Трехмерная визуализация, на наш взгляд, в значительной степени упрощает решение этих задач, не требуя при этом неприемлемого усложнения диагностического поиска. В нашем исследовании при заболеваниях яичников трехмерные диагностические данные играли решающую роль в дифференциальной диагностике различных кистозных образований яичников у 63,2 % больных. Трехмерный вид стенки кисты и содержащихся в ее просвете перегородок позволил нам в 81 % наблюдений сделать обоснованное предположение о наличии доброкачественных или злокачественных опухолей яичников.
Наиболее простой трехмерный вид имели фолликулярные кисты яичников, стенка которых на всем протяжении являлась тонкой с равномерной толщиной даже при наличии нескольких фолликулярных кист одного яичника, расположенных рядом. В 91,8 % наблюдений важными трехмерными признаками фолликулярных кист являлись ровные, слегка сглаженные наружные и внутренние контуры.
При эндометриоидных кистах яичников нами были выявлены следующие трехмерные признаки: правильная округлая форма, резкие изменения толщины стенки, полиморфное пристеночное содержимое. В 89,4 % случаев структура жидкостного образования была мелкоячеистой, однако чаще содержимое было однородным. Основным отличительным признаком внутриполостных образований эндометриоидных кист мы считаем их гладкий внутренний контур, плавное изменение толщины и отсутствие очагов повышенной плотности (рис.2).
Точность трехмерной визуализации при эндометриоидных кистах яичников по сравнению с двухмерными данными составила 72,0% и 58,2 %, чувствительность - 66,1 % и 47,2 %, специфичность 80,8 % и 69,8 %, соответственно.
Рис 2 Трехмерная визуализация эндометриодной кисты яичника с выделением фрагмента ее стенки с относительно ровным контуром и нерезким изменением толщины
Большинство (64,5 %) серозных цистаденом яичников на двухмерных ультрасонограммах имели выраженное сходство с фолликулярными кистами Трехмерная визуализация позволила выявить в серозных цистаденомах плавные изменения толщины стенки опухоли, достигающие на противоположных стенках образования 4-5 мм При этом внутренний контур стенки цистаденомы, также как и фолликулярных кист, во всех наблюдениях являлся ровным Трехмерная визуализация серозной цистаденомы в некоторых случаях может быть более информативна, чем даже гистологическое исследование при отсутствии эпителиальной выстилки опухоли (рис 3)
Рис 3 Фрагмент трехмерного вида цистаденомы яичника резкие изменения толщины стенок образования
Трехмерный вид папиллярной цистаденомы яичника, потенциально наиболее злокачественной и в этом смысле представляющей наибольший интерес, позволял выявить неодинаковую толщину стенок этого образования, а также установить общее количество и месторасположение гетерогенных внутриполостных эхопозитивных включений, которые при папиллярных цистаденомах имеют достаточно характерный трехмерный вид.
Если трехмерная ультрасонография выявляла наличие многокамерного жидкостного образования яичника, содержащего множественные небольшие кисты, расположенные внутри более крупных кистозных образований, мы предполагали наличие муцинозной цистаденомы. Другим характерным признаком этого вида опухоли яичника мы считаем трехмерный вид многочисленных внутриполостных перегородок,,толщина которых в большинстве случаев резко менялась даже на небольшом протяжении.
Диагностическая точность трехмерной визуализации при цистаденомах яичников по сравнению с двухмерными данными составила 83,0% и 68,4 %, чувствительность - 80,4% и 67,5 %, специфичность 98,3 % и 85,5 %, соответственно.
У 22 больных трехмерные диагностические данные были получены при визуализации зрелых тератом яичника. Трехмерные данные позволяли с высокой точностью определить не только месторасположение солидного компонента зрелой тератомы, но и его объема и структуры. Зрелые тератомы с большим объемом солидного компонента обладали крайне неоднородной структурой с беспорядочно расположенными включениями высокой плотности, а также эхонегативными зонами различной формы, соответствующими участкам некрозов, ослизнения и кровоизлияний (рис.4).
При трехмерной визуализации зрелых тератом яичников точность исследования по сравнению с двухмерными ультразвуковыми изображениями и компьютерными томограммами составила 84,1% и 60,2 %, чувствительность -96,5 % и 63,1 %, специфичность 97,4 % и 72,0 %, соответственно.
Рис. 4. Неоднородная структура опухоли при трехмерной визуализации тератогенной опухоли яичника.
Несмотря на крайне незакономерное строение солидного компонента цистаденокарцином яичника трехмерные изображения этих опухолей достаточны характерны. Поверхность крупного солидного компонента цистадено-карциномы во всех случаях имела неправильную форму, выраженную бугристость, а во внутренней структуре солидной части опухоли преобладали участки крайне низкой плотности. В нашем исследовании форма кистозного образования при цистаденокарциноме яичника не в одном из наблюдений не была округлой, а при наличии многокамерного кистозного образования, как правило, выявлялись кАмеры, просвет которых был полностью заполнен папиллярными массами (рис.5).
Рис. 5. Трехмерная визуализация цистаденокарциномы яичника в виде многокамерного кистозного образования, заполненного папиллярными массами.
Диагностическая точность трехмерной визуализации при цистаденокарциноме яичников по сравнению с двухмерными данными составила 89,4% и 78,8 %, чувствительность - 96,5 % и 87,8 %, специфичность 99,1 % и 86,3 %, соответственно.
Таким образом, трехмерная ультрасонография, а также трехмерные рентгено-и магнитно-резонансные томографические изображения при опухолях и опухолевидных образованиях яичников в значительной степени отличаются от двухмерных данных, превосходя их в первую очередь по своей диагностической информативности (рис.6-8).
Данные трехмерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии являются достаточным массивом для оценки особенности топографической ситуации в целом и незаменимы при планировании лапароскопических вмешательств.
Рис. 6. Сравнение диагностической точности трехмерной и двухмерной визуализации при опухолях и опухолевидных образованиях яичников.
Чувствительность
Рис. 7. Сравнение чувствительности трехмерной и двухмерной визуализации при опухолях и опухолевидных образованиях яичников.
12 3 4
Специфичность
Рис. 8. Сравнение специфичности трехмерной и двухмерной визуализации при опухолях и опухолевидных образованиях яичников.
Общепризнано, что ни один из существующих ныне методов диагностики, включая компьютерную томографию и ультразвуковое исследование, не позволяет выявить каких-либо признаков начальной малигнизации образования яичника. Многие исследователи считают, что сложность этой проблемы может быть значительно уменьшена путем выполнения тонкоигольной аспирационной
биопсии опухоли яичника и позволяет провести дифференциальный диагноз между функциональными кистами и опухолями яичников в 83 (94,5%) наблюдений. Тонкоигольный доступ к яичниковому образованию может обеспечить выполнение не только цитологического, биохимического или бактериологического исследования, но и лечебных мероприятий. Пункционная биопсия особенно полезна у пациенток молодого возраста с функциональными кистами яичников, и может предотвратить неоправданное оперативное вмешательство.
Нами было проведено 57 тонкоигольных аспирационных биопсий яичниковых образований. С учетом данных трехмерной визуализации нами были определены 3 степени трудности проведения пункционных вмешательств.
При первом варианте объемное образование имеет относительно большие размеры, располагается близко к передней или боковой стенке, отчетливо визуализируется, не имеет обильной васкуляризации (рис.9). Этот вариант встретился в нашем исследовании в 24,6% наблюдений ( цистаденомы - 29, эндометриодные кисты - 6, зрелые тератомы - 3, текома - 2), средний размер образований составил 14,6 см. Пункционный доступ к таким очаговым образованиям был осуществлен нами без значимых технических трудностей по одной из двухмерных томограмм.. Осложнений, непосредственно связанных с пункционным вмешательством в этой группе больных нами отмечено не было. Материал, достаточный для однозначного цитологического заключения, был получен в 83,8 % наблюдений, в остальных наблюдениях пунктат содержал «бесструктурные элементы распада, отдельные голые ядра» и не был информативен.
При втором варианте овариальное образование располагается в глубине малого таза. Такое расположение образования встретилось в нашем исследовании у 29,1% больных (цистаденомы - в 41, эндометриодные кисты - в 7, зрелые тератомы - в 2, текома - в 1, гранулезо-клеточная опухоль - в 2, аденокарцинома -в 2 случаях), средний размер образований составил 13,2 см. При этом выполнение пункции по кратчайшей траектории не представлялось возможным в силу, прежде
всего, затруднения полноценной визуализации образования Для выбора оптимальной пункционной траектории в этом случае требовалось не только тщательное изучение множества двухмерных компьютерных томограмм, но и и всесторонняя трехмерная визуализация, а также достаточно разнообразный манипуляционный опыт врача, проводящего исследование Цитологическая верификация в этих наблюдениях была получена у 74,2% больных
Рис 9 Планирование пункционной траектории при многокамерном объемном образовании яичника по трехмерным данным
Третий вариант встретился у 14,2% больных и был связан с прилежанием образования яичника (особенно небольшого размера) к стенке крупного кровеносного сосуда, диаметр которого у 8 больных был сравним с диаметром образования Это обстоятельство требовало сверхточного позиционирования пункционной иглы по трехмерным данным и идеальных условий ультразвуковой визуализации, в отсутствии которых пункционное вмешательство нами не предпринималось (у 6 больных), т к было сопряжено с высоким риском
Таким образом, при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии необходимость трехмерной визуализации овариальных образований связана с уточнением их внутренней структуры, выявлением тонких топографических особенностей, а также наиболее васкуляризированных зон Трехмерная визуализация в значительной степени облегчает выбор участка опухоли для аспирации материала, позволяя сделать пункционное исследование
многозональным и получить в 84,6 % наблюдений (48 больных) полноценные цитограммы, подтвержденные при срочном и плановом гистологическом исследовании.
Проведенные нами исследования позволяют вам рекомендовать использовать метод трехмерной визуализации и тонкоигольную аспирационную биопсию в комплексном диагностическом обследовании больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
Объединяя результаты современных визуализационных методов, трехмерное исследование значительно упрощает диагностический поиск. Тонкоигольная аспирационная бипсия под ультрасонографическим контролем, на наш взгляд, является общедоступной, относительно безопасной манипуляцией, которая может быть выполнена в амбулаторных условиях. Кроме этого, современные комплексные и комбинированные схемы лечения злокачественных поражений органов брюшной полости и забрюшинного пространства предусматривают обязательное получение ясной цитологической картины как из первичной опухоли, так и из зон ее метастатического распространения.
Результаты проведенного исследования позволили нам создать алгоритм диагностики и лечения овариальных образований.
Выводы
1. Трехмерная ультрасонография, а также трехмерные рентгено- и магнитно-резонансные томографические изображения при опухолях и опухолевидных образованиях яичников в значительной степени отличаются от двухмерных данных, превосходя их, в первую очередь, по своей диагностической информативности. Трехмерные данные позволяют, используя 2-3 изображения, установить тонкие топографические особенности образований яичников, а также наилучшим образом оценить их внутреннюю структуру.
2. Трехмерный вид стенки опухоли яичника и содержащихся в ее просвете перегородок позволяет в 81 % наблюдений сделать обоснованное предположение о наличии доброкачественных или злокачественных новообразований, а у 63,2 % больных трехмерные данные играют решающую роль в дифференциальной диагностике опухолевидных образований и истинных доброкачественных опухолей яичников.
3. Трехмерный вид папиллярной цистаденомы яичника, потенциально наиболее злокачественной опухоли, позволяет определить резкие изменения толщины стенок этого образования, а также установить общее количество и месторасположение гетерогенных внутриполостных включений, которые при папиллярных цистаденомах имеют характерный трехмерный вид.
4. Опухолевидные образования яичников при трехмерной визуализации имеют свои особенности. Наиболее простой трехмерный вид имеют фолликулярные кисты кисты яичников, стенка которых на всем протяжении является тонкой, с равномерной толщиной, даже при наличии нескольких фолликулярных кист одного яичника, расположенных рядом. В 91,8% наблюдений важными трехмерными признаками фолликулярных кист являются ровные, слегка сглаженные наружные и внутренние контуры. При эндометриоидных кистах яичников определяются следующие трехмерные признаки: правильная округлая форма образования, различные незакономерные изменения толщины его стенки, а также полиморфное пристеночное содержимое. Основным отличительным признаком внутриполостных образований
эндометриоидных кист являются их гладкий внутренний контур и отсутствие очагов повышений плотности.
5. Поверхность солидного компонента цистаденокарциномы яичника имеет неправильную форму, выраженную бугристость, а во внутренней структуре солидной части опухоли преобладают участки крайне низкой плотности. Форма кистозного образования при цистаденокарциноме яичника практически во всех случаях не является округлой, а при наличии многокамерного кистозного образования, определяются камеры, просвет которых заполнен папиллярными массами.
6. При проведении тонкоигольной пункционной биопсии солидных образований яичников в 64,5 % наблюдений данные трехмерной ультрасонографии имеют решающее диагностическое значение для выявления тонких топографо-анатомических особенностей, а также наиболее васкуляризированных зон, расположение которых необходимо учитывать при планировании пункционной траектории, это позволяет сделать пункционное исследование многозональным и получить в 84,6 % случаев полноценные цитограммы.
Практические рекомендации
1. При трехмерной визуализации (трехмерной трансвагинальной ультра-сонографии, трехмерной компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии) каждый из видов опухолей (серозные, папиллярные и муцинозные цистаденомы, зрелые тератомы, цистаденокарциномы) и опухолевидных образований (фолликулярные кисты, эндометриоидные кисты) имеют свои трехмерные характеристики, позволяющие более точно, по сравнению с двухмерными данными, проводить дифференциальную диагностику. Трехмерную визуализацию необходимо включать в план клинического обследования больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в сложных дифференциально-диагностических случаях (при подозрении на злокачественный процесс, молодой возраст пациентки).
2. Для получения информативного аспирационного цитологического материала, с учетом трехмерной визуализации образования яичника, наиболее предпочтительной можно считать эхооднородную зону опухоли яичника, а при многокамерных образованиях яичников небольшого объема, использование для навигационных целей трехмерной визуализации во многом облегчает пункционное получение полноценного цитологического материала, которое по данным нашего исследования составило 84,6%.
3. Данные трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии объемных образований яичников позволяют выбрать метод оперативного лечения (лапаротомия или лапароскопия). При подозрении на злокачественный процесс целесообразно проводить лапаротомию, расширять объем оперативного вмешательства.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Трехмерные диагностические изображения при опухолях яичников // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перстпективы современной лучевой диагностики»- М., 2004. - С. 103-104. (С.А. Панфилов, О.М. Фомичев, Э.Х. Авдошина, А.Р. Казачков).
2. Диагностический поиск при новообразованиях яичников (обзор литературы) // Актуальные проблемы современной науки. - М., 2004. - №6. - С. 30-46. (А. М. Торчинов, М.М. Умаханова, С.А. Панфилов, Э.Х. Авдошина).
3. Трехмерная диагностическая визуализация при опухолях и опухолевидных образованиях яичников // Медицинские науки. - М., 2004. - №6. - С. 56-67. (М.М. Умаханова, С.А. Панфилов, Э.Х. Авдошина).
4. Использование трехмерных данных при тонкоигольной аспирационной биопсии опухолей и опухолевидных образований яичников // Медицинские науки. - М., 2004. - №6. - С. 44-52. (А.М. Торчинов, М.М. Умаханова, С.А. Панфилов, Э.Х. Авдошина).
Заказ №163. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
ягц? t
Оглавление диссертации Авдошина, Элина Халидовна :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Диагностический поиск при новообразованиях яич ников (обзор литературы).
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследования, аппаратура и инструментарий.
Глава 3. Трехмерные диагностические изображения при опухолях 42 и опухолевидных образованиях яичников.
3.1. Трехмерная визуализация фолликулярных и эндометриоидных ^
КИСТ ЯИЧНИКОВ.;.
3.2. Трехмерная визуализация эпителиальных опухолей яични- ^ ков.
3.3. Трехмерная визуализация зрелых тератом. ^
3.4. Трехмерная визуализация при цистаденокарциномах яични- ^ ков.
Глава 4. Использование трехмерных данных при тонкоигольной 52 аспирационной биопсии опухолей и опухолевидных образований яичников.
4.1. Выбор пункционной траектории в зависимости от топографи- ^ ческих особенностей образования яичника.
4.2. Выбор пункционной траектории в зависимости от характера и структуры объемного образования яичника.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Авдошина, Элина Халидовна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Опухоли яичников занимают второе место среди опухолей женских половых органов и встречаются в гинекологической практике достаточно часто. По современным данным, частота новообразований яичников среди других опухолей женских половых органов за последние десятилетие увеличилась с 12-15% до 21-23% [4, 23, 106]. При этом подавляющая часть публикаций посвящена злокачественным новообразованиям яичников, в то время как на долю доброкачественных новообразований приходится около 75 - 87% от всех истинных опухолей яичников.
Раннее распознавание образований яичников имеет особую значимость, так как клиническая картина при появлении таких образований часто бывает неспецифичной. Лечебная тактика при жидкостных образованиях яичников во многом определяется по результатам ультразвукового исследования и компьютерной томографии, что накладывает огромную ответственность на специалиста, выполняющего диагностический поиск. При этом частота предоперационных ошибок для всех опухолей яичников составляет в среднем от 0,9 до 4,3%, для доброкачественных кистозных образований - от 3 до 21,3%, а при злокачественных новообразованиях достигает 28-39% [113]. Основными причинами диагностических ошибок являются длительное наблюдение за больными с небольшими «кистами» яичников, длительное безуспешное противовоспалительное лечение и неоправданные сроки наблюдения за больными с опухолями неясного генеза в малом тазу [57, 147].
В современных условиях одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей органов малого таза, благодаря относительной простоте, доступности и неинвазивности занимает ультразвуковое исследование. Точность трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний внутренних половых органов у женщин составляет 49 - 85% [83]. Однако достоверность этого исследования при образованиях яичников не превышает 62 - 76% [65].
Многие авторы отмечают, что несмотря на непрерывное совершенствование ультразвуковой аппаратуры, точность дифференциальной диагностики кис-тозных образований яичников за последнее десятилетие возросла незначительно [96, 114 ].
Так, по объединенным данным, при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании цистаденомы яичников были выявлены только в 40,7%, эндо-метриоидные кисты - в 21,2% случаев, рак яичников I - II стадии - в 6,9 % [120]. Согласно другим данным точность ультразвуковой диагностики объемных образований яичников составила при серозных и муцинозных цистадено-мах - 68%, тератомах - 75,5%), эндометриоидных кистах - 67,2%), фолликулярных кистах - 92,3%) [103]. Совершенствование методики трансвагинального ультразвукового исследования позволило исключить влияние на диагностический процесс выраженного ожирения или обширного спаечного процесса в малом тазу.
Рентгеновская компьютерная томография позволяет судить о локализации, размерах, соотношении опухоли малого таза с соседними органами, степени распространения процесса и получить изображения труднодоступных для исследования анатомических образований. Определение поглощения рентгеновского излучения дает возможность установить внутреннюю структуру опухоли. Точность диагноза рака яичников при компьютерной томографии составляет до 87,3%, доброкачественных кистозных образований - до 91,1%, доброкачественных солидных образований яичников - до 59,47% [128]. Большое значение компьютерная томография имеет для дифференциальной диагностики опухолей и тубоовариальных абсцессов, когда матка и придатки представляют собой единый конгломерат. Некоторые авторы рекомендуют компьютерную томографию для уточнения топической локализации опухолей яичников малых размеров [139].
Магнитно-резонансная компьютерная томография как метод исследования образований яичников не требует использования ионизирующего излучения, введения контрастных средств и в наилучшей степени может помочь при определении распространенности опухолевого процесса и поражения лимфатических узлов. Сравнение результатов магнитно-резонансной томографии с результатами ультразвукового исследования при опухолевидных образованиях органов малого таза у женщин показало, что магнитно-резонансная томография может повысить точность диагноза до 92%, однако по специфичности и рентабельности она значительно уступает ультрасонографии [98].
Отмечается, что при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных образований яичников точность дифференциальной диагностики достигает 98% [92]. Некоторые исследователи отмечают не только диагностическое, но и терапевтическое значение подобных пункций. Только при пункции эндометриоидных кист отмечен достаточно высокий процент рецидивов [123]. Тем не менее, многие авторы сходятся во мнении, что пункция образований яичников под контролем эхографии позволяет провести дифференциальный диагноз между функциональными кистами и опухолями яичников в 96 % случаев. Несмотря на это, отношение некоторых клиницистов к пункционному исследованию кистозных образований яичников остается отрицательным, так как такие процедуры, считают они, могут ухудшить прогноз злокачественного заболевания [72].
Однако, это мнение сформировалось и является справедливым лишь при использовании для планирования пункционного исследования двухмерных диагностических данных, так как трехмерные изображения в диагностическом поиске при жидкостных образованиях яичников еще не получили широкого клинического применения. При этом наибольшее значение наглядное, естественное для зрительного восприятия, трехмерное представление топографо-анатомических взаимоотношений приобретает именно при диагностических и лечебных пункционных манипуляциях. Очевидность этого многократно усиливается разнообразием формы и распространенности солидного компонента сложных кист яичников.
В настоящее время наиболее распространенный способ трехмерной реконструкции диагностических данных в клинической практике связан, в основном, с мощными аппаратными возможностями, заключающимися в получении ультразвуковых, магнитно-резонансных или рентгеновских срезов, с последующим объединением их в единый визуальный массив. Это позволяет обоснованно поставить вопрос о необходимости разработки и клинической апробации приемлемых с практической точки зрения и унифицированных методов дифференциальной диагностики образований яичников, а также планирования пункционного доступа по трехмерным изображениям.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГОИССЛЕДОВАНИЯ.
Повышение эффективности диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников с применением трехмерной визуализации для определения тактики их ведения.
В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:
1. Установить показания к выполнению трехмерной визуализации при опухолях и опухолевидных образованиях яичников с использованием данных трансабдоминальной и трансвагинальной ультрасонографии, рентгеновской и ядерно-магнитной томографии.
2. Определить диагностическую ценность и трехмерные дифференциально-диагностические признаки опухолей и опухолевидных образований яичников.
3. Определить трехмерные диагностические критерии возможности выполнения безопасной тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.
4. Разработать тактику ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников на основании данных трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые определены диагностические признаки опухолей и опухолевидных образований яичников по данным трехмерной трансабдоминальной и трансвагинальной ультрасонографии, рентгеновской и ядерно-магнитной томографии.
Впервые показана диагностическая ценность трехмерной визуализации в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников различного генеза.
Впервые, по трехмерным диагностическим данным, определена возможность выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных образований яичников. Установлены особенности планирования пункци-онного доступа к солидному компоненту жидкостных образований яичников.
На основании данных трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии разработана тактика ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Установлены трехмерные структурные особенности фолликулярных и эндометриоидных кист, серозных цистаденом, многокамерных папиллярных и муцинозных цистаденом, цистаденокарцином яичников, позволяющие осуществлять их раннее распознавание и дифференциальную диагностику при ультрасонографии и компьютерной томографии.
Использование трехмерных диагностических данных в планировании пункционного доступа к образованиям яичников, подозрительным в отношении малигнизации, позволяет минимизировать риск выполнения этой сложной диагностической процедуры. Определение по данным трехмерной визуализации зон солидного компонента опухолей яичников, наиболее предпочтительных для тонкоигольной аспирационной биопсии, способствует получению наибольшего числа развернутых цитологических заключений.
Данные трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии объемных образований яичников позволяют выбрать метод оперативного лечения (лапаротомия или лапароскопия).
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль и место трехмерной визуализации в диагностике и выборе метода лечения опухолей и опухолевидных образований яичников"
ВЫВОДЫ
1. Трехмерная ультрасонография, а также трехмерные рент-гено- и магнитно-резонансные томографические изображения при опухолях и опухолевидных образованиях яичников в значительной степени отличаются от двухмерных данных, превосходя их, в первую очередь, по своей диагностической информативности. Трехмерные данные позволяют, используя 2-3 изображения, установить тонкие топографические особенности образований яичников, а также наилучшим образом оценить их внутреннюю структуру.
2. Трехмерный вид стенки опухоли яичника и содержащихся в ее просвете перегородок позволяет в 81 % наблюдений сделать обоснованное предположение о наличии доброкачественных или злокачественных новообразований, а у 63,2 % больных трехмерные данные играют решающую роль в дифференциальной диагностике опухолевидных образований и истинных доброкачественных опухолей яичников.
3. Трехмерный вид папиллярной цистаденомы яичника, потенциально наиболее злокачественной опухоли, позволяет определить резкие изменения толщины стенок этого образования, а также установить общее количество и месторасположение гетерогенных внутриполостных включений, которые при папиллярных цистаденомах имеют характерный трехмерный вид.
4. Опухолевидные образования яичников при трехмерной визуализации имеют свои особенности. Наиболее простой трехмерный вид имеют фолликулярные кисты кисты яичников, стенка которых на всем протяжении является тонкой, с равномерной толщиной, даже при наличии нескольких фолликулярных кист одного яичника, расположенных рядом. В 91,8% наблюдений важными трехмерными признаками фолликулярных кист являются ровные, слегка сглаженные наружные и внутренние контуры. При эндометриоидных кистах яичников определяются следующие трехмерные признаки: правильная округлая форма образования, различные незакономерные изменения толщины его стенки, а также полиморфное пристеночное содержимое. Основным отличительным признаком внутриполостных образований эндометриоидных кист являются их гладкий внутренний контур и отсутствие очагов повышений плотности.
5. Поверхность солидного компонента цистаденокарциномы яичника имеет неправильную форму, выраженную бугристость, а во внутренней структуре солидной части опухоли преобладают участки крайне низкой плотности. Форма кистозного образования при цистаденокарциноме яичника практически во всех случаях не является округлой, а при наличии многокамерного кистозного образования, определяются камеры, просвет которых заполнен папиллярными массами.
6. При проведении тонкоигольной пункционной биопсии солидных образований яичников в 64,5 % наблюдений данные трехмерной ультрасонографии имеют решающее диагностическое значение для выявления тонких топографо-анатомических особенностей, а также наиболее васкуляризированных зон, расположение которых необходимо учитывать при планировании пункционной траектории, это позволяет сделать пункционное исследование многозональным и получить в 84,6 % случаев полноценные цитограммы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При трехмерной визуализации (трехмерной трансвагинальной ультра-сонографии, трехмерной компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии) каждый из видов опухолей (серозные, папиллярные и муцинозные цистаденомы, зрелые тератомы, цистаденокарциномы) и опухолевидных образований (фолликулярные кисты, эндометриоидные кисты) имеют свои трехмерные характеристики, позволяющие более точно, по сравнению с двухмерными данными, проводить дифференциальную диагностику. Трехмерную визуализацию необходимо включать в план клинического обследования больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в сложных дифференциально-диагностических случаях (при подозрении на злокачественный процесс, молодой возраст пациентки).
2. Для получения информативного аспирационного цитологического материала, с учетом трехмерной визуализации образования яичника, наиболее предпочтительной можно считать эхооднородную зону опухоли яичника, а при многокамерных образованиях яичников небольшого объема, использование для навигационных целей трехмерной визуализации во многом облегчает пункционное получение полноценного цитологического материала, которое по данным нашего исследования составило 84,6%.
3. Данные трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии объемных образований яичников позволяют выбрать метод оперативного лечения (лапаротомия или лапароскопия). При подозрении на злокачественный процесс целесообразно проводить лапаротомию, расширять объем оперативного вмешательства.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Авдошина, Элина Халидовна
1. Адамян Л.В., Макаренко В.Н., Козлов В.В. и др. Компьютерная томография в диагностике патологии матки и придатков. // Матер. Межд. конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. 1996. - С. 191 - 192.
2. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: клиника, диагностика, лечение. // Методические рекомендации Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии. М. 1997. - 30 с.
3. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней, под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М. 2000. - 484-500 с.
4. Алексеева М.Л., Фанченко Н.Д., Новиков Е.А. и др. Опухолевые маркеры в гинекологии. // Акушерство и гинекология. -1995. № 5. - С. 35 - 37.
5. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе: Пособие для врачей. СПб. 1998. - 164 с.
6. Белоглазова С.Е. Современная тактика ведения больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М. - 1999. -34 с.
7. Белоглазова С.Е., Зурабиани С.Р., Джабраилова С.Ш. Хирургическое лечение образований яичников лапароскопическим доступом. // Акуш. и гинек. 1995. - С. 5-7.
8. Блюменберг А.Г. Отдаленные результаты комбинированной химиотерапии у больных раком яичников III-IV стадий с использованием препаратов цисплатина и платин и их сравнительная оценка. Дис. . канд. мед. наук. М. 1995.
9. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. JL: Медицина. 1989. - 464 с.
10. Боярский К.Ю., Аншина Н.Б. Рак яичников и фертильность. Материалы пленума проблемной комиссии 01.04. «Диагностика и лечение гинекологических заболеваний» межведомственного научного совета РАМН. Иркутск. 1998. С. 32-39.
11. Винокуров B.JL, Юркова JI.E. Лучевая терапия рака яичников. Новые подходы к лечению гинекологического рака. СПб. 1993. - С. 97 - 106.
12. Воронина JI.A. Роль лучевой терапии в комплексном лечении злокачественных опухолей яичников. Дис. . канд. мед. наук. М. 1998.
13. Губина О.В. Особенности клинического течения и лечения пограничных опухолей яичников. Дис. . канд. мед. наук. М. -1995.
14. Губина О.В., Казаченко В.П., Карселадзе А.И. и др. Мор-фоультразвуковые сопоставления в диагностике пограничных опухолей яичников. // Ультразвуковая диагностика. 1996. - № 2. - С. 22 - 27.
15. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина. 1990. - 230 с.
16. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян JI.B., Сруков Е.В. Ультразвуковая диагн. в акуш., гин. и педиат. 1993. - С. 83-88.
17. Запорожцев Д.А., Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров
18. Ю.А. Новые возможности оперативной лапароскопии в лечении заболеваний органов малого таза в сочетании с желчекаменной болезнью.// Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 6. - С. 1014.
19. Ищ енко А.И., Кудрина Е.А., Красников Д.Г., Слободянюк А.И. Лапароскопическая гистерэктомия. М. Медицина. - 1999.- 149 с.
20. Каппушева Л.М. Морфофункциональные особенности яичников у пациенток с пролиферативными процессами эндометрия периода пери- и постменопаузы. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 1991. - 39 с.
21. Кира Е.Ф., Цвелев Ю. В. Современное состояние и пути развития хирургической гинекологии. // Вест. хир. 1998. -157(5). - 49-52 с.
22. Коржевская Е.В. Эндометриоидный рак яичников (факторы прогноза). Дис. . канд. мед. наук. М. 1998.
23. Кудрина А.Е., Ведерникова Н.В., Хохлова И.Д. Эндоскопическое лечение зрелых тератом. // Акуш. и гинек. 1995. — № 5. -С. 10.
24. Кулаков В.И. Лапароскопические операции в гинекологии.- В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки.-1997. Т.2. - С. 233 - 241.
25. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 5. - С. 3- 6.
26. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г. и др. Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии. // Акушерство и гинекология. 1996. - № 5. - С. 15 - 20.
27. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии. // Матер. Межд. конгресса НЦ АгиП РАМН "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии)". М. - 1997. - С. 15 - 37.
28. Кулаков В.И., Богданова Е.А., Волков Н.И. и др. Значение лапароскопии в диагностике и лечении объемных опухолей у девочек и девушек. // А и Г информ. 1998. - № 1. - С. 21 - 23.
29. Курашвили Ю.Б. Трехмерные данные в диагностике и хирургическом лечении лейомиомы матки: Автореф. дисс. . д. м. н. М. - 2002. - 36 с.
30. Леваков С.А. Дифференциальная диагностика объемных образований матки и яичников при помощи эхографии и компьютерной томографии с построением гистограмм. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 1. - С. 61 - 63.
31. Макаров О.В., Неверов А.А., Доброхотова Ю.Э. Эпидемиологические аспекты рака яичников // Акушерство и гинекология. 1987. - № 7. - С. 10-11.
32. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Даянов Ф.В. и др. Основания для выбора хирургического доступа у пациенток с яичниковыми образованиями. В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. - 1997. - Т.2. - С. 243 - 244.
33. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Селиванова Г.Б. Опухоли яичников: возможности операций лапароскопическим доступом // Акушерство и гинекология 1999. №3. - С. 54-59.
34. Манухин И.Б., Высоцкий М.М. Хирургическое лечение рака яичников лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 5(6). С. 9.
35. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Студеная Л.Б., Царькова М.А. Оперативная лапароскопия у женщин с синдромом поли-кистозных яичников // Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 2. - С. 23-29.
36. Медведев М.В., Куница И.М. Цветное допплеровское картирование в онкогинекологии. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1997. - № 1. - С. 26 -34.
37. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. JI.: Медицина. 1987. -С.214-16.
38. Паниченко И.В. Факторы прогноза у больных раком яичников. Дис. . канд. мед. наук. М. 1998.
39. Савельева Г.М. Итоги и перспективы развития отечественной эндоскопии в гинекологии // Акуш. и гинек. -1996. №5. -С. 3-5.
40. Савельева Г.М. Эндоскопия в современной гинекологии. // Новый медицинский журнал. 1997. - № 1. - С. 3 - 5.
41. Савельева Г.М., Азиев О.В .Осложнения лапароскопии в гинекологии // Акушерство и гинекология.- 1997.-№ 6.-С.9-12.
42. Серов В.II., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М.: Триада-Х. - 1999. -149 с.
43. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии. М. -БИНОМ. Лаборатория знаний. 2003.- 140 с.
44. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М. 1999. - 186 с.
45. Соломатина А.А., Степанов К.И. Значение допплерографии при яичниковых образованиях. Материалы международного конгресса «Эндоскопия в гинекологии». М. 1999. - С. 241.
46. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. // Акушерство и гинекология. -1995. —№ 4. С.17-21.
47. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М.: Медицина. 1994. - 190 с.
48. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М. -Медицина. - 1995. - 280 с.
49. Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Зыкин Б.И. Возможность допплерографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников. // Ультразвуковая диагностика. 1998. - № 3. - С. 5 - 15.
50. Хатьков И.Е., Николаенко А.А., Даценко B.C. Опыт проведения симультанных операций в лапароскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №4. - С. 26-27 с.
51. Чимитдоржиева Т.Н. Особенности клинического течения «семейного» рака яичников. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 1998. -18 с.
52. Штыров С.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гинек. -1996. -№ 5. С. 29-33.
53. Alarcon W, Matute Labrador A. Diagnostic and therapeutic usefulness of laparoscopic surgery in acute abdomen of gynecologic origin.Ginecol Obstet Мех. 1998 Sep; 66: 377-80.
54. Allias F, Chanoz J, Blache G, Thivolet-Bejui F, Vancina S. Value of ultrasound-guided fine-needle aspiration in the management of ovarian and paraovarian cysts. Diagn Cytopathol. 2000 Feb; 22(2): 70-80.
55. Armentano G. Fetal ovarian cyst: prenatal echographic diagnosis. Evolution and postnatal treatment. Clinical cases. Rev Med Chil. 2003 Jun; 131(6): 665-8.
56. Armentano G, Dodero P, Natta A, Magillo P, Sugliano GC. Fetal ovarian cysts: prenatal diagnosis and management. Report of two cases and review of literature. Clin Exp Obstet Gynecol. 1998; 25(3): 88-91.
57. Aubert JM, Rombaut C, Argacha P, Romero F, Leira J, Gomez-Bolea F. Simple adnexal cysts in postmenopausal women: conservative management. Maturitas. 1998 Sep 20; 30(1): 51-4.
58. Bednarek W, Morawska D, Kotarski J, Zrubek H. The diagnostic and therapeutic management of pregnant women with neoplasms of the reproductive organs. Ginekol Pol. 2002 Apr; 73(4): 243-6.
59. Berner A, Franzen S, Heilo A. Fine needle aspiration cytology as a diagnostic approach to lymphangioleiomyomatosis. A case report. Acta Cytol. 1997 May-Jun; 41(3): 877-9.
60. Bonilla-Musoles F, Ballester MJ, Simon C, Serra V, Raga F. Is avoidance of surgery possible in patients with perimenopausalovarian tumors using transvaginal ultrasound and duplex color doppler sonography? J Ultrasound Med 1993;12:33-39.
61. Boss EA, Massuger LF, Thomas CM, Geurts-Moespot A, Boonstra H, Sweep CG. Vascular endothelial growth factor in ovarian cyst fluid. Cancer. 2001 Jan 15; 91(2): 371-7.
62. Bredkjaer HE, Grudzinskas JG. Cryobiology in human assisted reproductive technology. Would Hippocrates approve? Early Pregnancy. 2001 Jul; 5(3): 211-3.
63. Caspi B, Goldchmit R, Zalel Y, Appelman Z, Insler V. Sonographically guided aspiration of ovarian cysts with simple appearance. J Ultrasound Med 1996; 15(4): 297-300.
64. Chechia A, Koubaa A, Makhlouf T, Anis B, Terras K, Hamouda B, Mezni F. Molar pregnancy. Retrospective study of 60 cases in Tunisia. Tunis Med. 2001 Aug-Sep; 79(8-9): 441-6.
65. Chechia A, Koubaa A, Makhlouf T, Messaoudi Y, Terras K, Riahi J. Management of dermoid ovarian cysts. Report of 58 cases. Tunis Med. 2002 Mar; 80(3): 131-5.
66. Chiaramonte C, Piscopo A, Cataliotti F. Ovarian cysts in newborns. Pediatr Surg Int. 2001 Mar; 17(2-3): 171-4.
67. Cohen I, Potlog-Nahari C, Shapira J, Yigael D, Tepper R. Simple ovarian cysts in postmenopausal patients with breast carcinoma treated with tamoxifen: long-term follow-up. Radiology. 2003 Jun; 227(3): 844-8. Epub 2003 May 01.
68. Cohen SB, Weisz B, Seidman DS, Mashiach S, Lidor AL, Goldenberg M. Accuracy of the preoperative diagnosis in 100 emergency laparoscopies performed due to acute abdomen in nonpregnant women. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 Feb; 8(1): 92-4.
69. Croce E, Olmi S, Azzola M, Russo R. Laparoscopic appendectomy and minilaparoscopic approach: a retrospective review after 8-years' experience. JSLS. 1999 Oct-Dec; 3(4): 28592.
70. Darwish AM, Amin AF, Mohammad SA. Laparoscopic management of paratubal and paraovarian cysts. JSLS. 2003 Apr-Jun; 7(2): 101-6.
71. Decker PA, Chammas J, Sato TT. Laparoscopic diagnosis and management of ovarian torsion in the newborn. JSLS. 1999 Apr-Jun; 3(2): 141-3.
72. Dejmek A. Sonographic diagnosis ovarian luteinized follicular cyst. J Ultrasound Med 2002;12:33-39.
73. Dejmek A. Fine needle aspiration cytology of an ovarian luteinized follicular cyst mimicking a granulosa cell tumor. A case report. Acta Cytol. 2003 Nov-Dec; 47(6): 1059-62.
74. Demeter A, Szantho A, Balega J, Sipos N, Papp Z. A retrospective study of 27 ovarian tumors of low malignant potential. Eur J Gynaecol Oncol. 2002;23(5):4 1 5-8.
75. Dordoni D, Zaglio S, Zucca S, Favalli G. The role of sonographically guided aspiration in the clinical management of ovarian cysts. J Ultrasound Med 1993;12:27-31.
76. Franciosi C, Romano F, Giardino A, Piacentini MG, Ferrari Bravo A, Motta V, Uggeri F. Mesenteric cyst neoformation. A case report. Minerva Chir. 2002 Aug; 57(4): 509-12.
77. Frates MC, Feinberg BB. Early prenatal sonographic diagnosis of twin triploid gestation presenting with fetal hydrops and thecalutein ovarian cysts. J Clin Ultrasound. 2000 Mar; 28(3): 137-41.
78. Ganjei P, Dickinson B, Harrison T, Nasiri M, Lu Y. Aspiration cytology of neoplastic and non-neoplastic ovarian cysts: Is it accurate? Int J Gynecol Pathol 1996;15:94-101.
79. Ganjei P, Nassiri M. Aspiration cytology of ovarian cysts. Int J Gynecol Pathol. 1998 ll(2):32-40.
80. Ganjei P. Diagnosis neoplastic and non-neoplastic ovarian cysts. Am J Obstet Gynecol. 2000 134(1): 68-77.
81. Ganjei P. Fine-needle aspiration cytology of the ovary. Clin Lab Med. 1995 Sep; 15(3): 705-26.
82. Gonzalez N, Ruiz de Temino M, Riazuelo G, Elias J, Esteban JA. Prenatal diagnosis of ovarian cysts. The ultrasonographic course and therapeutic importance. Cir Pediatr. 1999 Jan; 12(1):• 22-5.
83. Grazyna MB, Malgorzata J, Andrzej M, Marek N, Marian S. Ovarian cysts in adolescent girls: report of 196 cases. Ginekol Pol.1998 Dec; 69(12): 1218-22.
84. Guariglia L, Conte M, Are P, Rosati P. Ultrasound-guided fine needle aspiration of ovarian cysts during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999 Jan; 82(1):' 5-9.
85. Hajoui S, Khachani M, Nabil S, Alami MH, Bezad R, Chraibi C, Alaoui MT. Treatment of ovarian cysts by laparoscopic surgery: a retrospective study of 40 cases. Tunis Med. 2003 Apr; 81(4): 230-4.
86. Hefler L, Tempfer C, Heinze G, Mayerhofer K, Breitenecker G, Leodolter S, Reinthaller A, Kainz C. Monocyte chemoattractant protein-1 serum levels in ovarian cancer patients. Br J Cancer.1999 Nov; 81(5): 855-9.
87. Heinig J, Gottschalk I, Cirkel U, Diallo R. Endosalpingiosis-an underestimated cause of chronic pelvic pain or an accidental finding? A retrospective study of 16 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Jun 10; 103(1): 75-8.
88. Heling KS, Chaoui R, Kirchmair F, Stadie S, Bollmann R. Fetal ovarian cysts: prenatal diagnosis, management and postnatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Jul; 20(1): 47-50.
89. Higgins RV, Matkins JF, Marroum MC. Comparison of fine-needle aspiration cytologic findings of ovarian cysts with ovarian cytologic findings. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(3 Pt I):550-3.
90. Higgins RV Differential diagnosis postmenopausal ovarian cysts. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2000 Nov; 24 Suppl 1: 91-7.
91. Higgins RV Fine-needle aspiration cytologic findings of ovarian cysts. Acta Cytol. 2001 Nov-Dec; 47(6): 1032-39.
92. Howard FM. The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Jun; 14(3): 467-94.
93. Jain KA. Sonographic spectrum of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med. 2002 Aug; 21(8): 879-86.
94. Jawad AJ, Al-Meshari A. Laparoscopy for ovarian pathology in infancy and childhood. Pediatr Surg Int. 1998 Nov; 14(1-2): 625.
95. Jermy K, Luise C, Bourne T. The characterization of common ovarian cysts in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Feb; 17(2): 140-4.
96. Kern A, Schunk K, Kessler M, Oberholzer K, Thelen M. Hydro-MRI for abdominal diagnostics in children. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2001 Nov; 173(1 1): 98490.
97. Kontoravdis A, Hassan E, Hassiakos D, Botsis D, Kontoravdis N, Creatsas G. Laparoscopic evaluation and management of chronicpelvic pain during adolescence. Clin Exp Obstet Gynecol. 1999; 26(2): 76-7.
98. Kupesic S, Aksamija A, Vucic N, Tripalo A, Kurjak A. Ultrasonography in acute pelvic pain. Acta Med Croatica. 2002; 56(4-5): 171-80.
99. Lardy H, Robert M. Ovarian cysts assumed benign in the peripubertal period (10 to 16 years). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2001 Nov; 30 Suppl 1: S94-9.
100. Lauro C, Rotondi M, Ammaturo FP, Guerriero V, Rasile M, Panariello S. Role of echo-guided aspiration of ovarian cysts. Our experience. Minerva Ginecol. 2001 Feb; 53(1 Suppl 1): 55-8.
101. Lee V., Nais S., Leing N., Yap L.K. The laparoscopic management of adnexal masses in the department of reproductive medicine in Kandang Kerbau Hospital. // Gyn. Endoscopy. 1997. -Vol. 6. - № 1. - P. 37.
102. Lefebvre B, Philippart P, Brandelet B, Mendes da Costa P. Giant cystadenoma of the ovary in an adolescent: clinical case and review of the literature. Rev Med Brux. 2000 Jun; 21(3): 157-9.
103. Leung T.N., Yuen P.M., Yang W.T. Laparoscopic ultrasound evalution of ovarian lesions: is it better. // 6 th Ann. Congress of the int. Society Gyn. Endoscopy. Singapore. - 1997. - P. 23.
104. Lidegaard O, Hammerum MS. The National Patient Registry as a tool for continuous production and quality control. Ugeskr Laeger. 2002 Sep 16; 164(38): 4420-3.
105. Louis-Borrione C, Delarue A, Petit P, Sabiani F, Guys JM. Antenatal diagnosis of ovarian cyst: perinatal management. Arch Pediatr. 2002 Apr; 9(4): 417-21.
106. Lupascu С, Georgescu S, Tarcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R, Lupascu C, Crumpei F. Laparoscopic treatment of the ovarian cysts. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2001 Jan-Mar; 105(1): 1058.
107. Mantovani A, Pelagalli M, Mezzadri C, Bracalenti C. Laparoscopic treatment of ovarian cysts in women over 40. Minerva Ginecol. 2001 Apr; 53(2): 93-100.
108. Marana R, Caruana P, Muzii L, Catalano GF, Mancuso S. Operative laparoscopy for ovarian cysts. Excision vs aspiration. J Reprod Med 1996;41(6):435-8.
109. Markle ME. Polycystic ovary syndrome: implications for the advanced practice nurse in primary care. J Am Acad Nurse Pract. 2001 Apr; 13(4): 160-3.
110. Marret H. Doppler ultrasonography in the diagnosis of ovarian cysts: indications, pertinence and diagnostic criteria. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2001 Nov; 30 Suppl 1: S20-33.
111. Martinez-Onsurbe P. Characterization of common ovarian cysts in postmenopausal women. Eur. J Gynaecol Oncol. 2000;17 (5):41 -8.
112. Martinez-Onsurbe P, Ruiz Villaespesa A, Gonzalez Estecha A, Valenzuela Ruiz PL. Cystic adult ovarian granulosa cell tumor as a potential source of false negative diagnosis in ovarian cytology. A case report. Acta Cytol. 2002 Sep-Oct; 46(5): 869-72.
113. Martinez-Onsurbe P, Ruiz Villaespesa A, Sanz Anquela JM, Valenzuela Ruiz PL. Aspiration cytology of 147 adnexal cysts with histologic correlation. Acta Cytol 2001 ;45(6):941-7.
114. McCluggage WG, Patterson A, White J, Anderson NH. Immunocytochemical staining of ovarian cyst aspirates with monoclonal antibody against inhibin. Cytopathology. 1998 Oct; 9(5): 336-42.
115. Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic management of adnexal masses. JSLS. 1997 Apr-Jun; 1(2): 103-12.
116. Michael CW, Lawrence WD, Bedrossian CW. Intraoperative consultation in ovarian lesions: a comparison between cytology and frozen section. Diagn Cytopathol. 1996 Dec; 1 5(5):387-94.
117. Mittermayer C, Blaicher W, Grassauer D, Horcher E, Deutinger J, Bernaschek G, Ulm B. Fetal ovarian cysts: development and neonatal outcome. Ultraschall Med. 2003 Feb; 24(1): 21-6.
118. Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, DePriest PD. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol. 2003 Sep; 102(3): 594-9.
119. Mulvany N, Ostor A, Teng G., Evaluation of estradiol in aspirated ovarian cystic lesions. Acta Cytol. 1995 Jul-Aug; 39(4): 663-8.
120. Mulvany NJ, Allan P. Choroidal cells in ovarian cyst fluid: a case report. Acta Cytol. 1996 Mar-Apr; 40(2): 302-6.
121. Mulvany NJ. A paraneoplastic syndrome. JSLS. 2001 Oct-Dec; 3(4): 215-19.
122. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics. 2001 Nov-Dec; 21(6): 1409-24.
123. Nicholas J. Mulvany. Aspiration cytology of ovarian cysts and cystic neoplasms. A study of 235 aspirates. Acta Cytol 1996;40:91 1-920.
124. Oleszczuk J, Leszczynska-Gorzelak B, Kaminski K, Baranowski W. Evaluation of ovarian cysts by means of transabdominal fine needle aspiration or laparotomy in pregnant women. Ginekol Pol. 2002 Apr; 73(4): 367-70.
125. Panero D, Marzano T. Fibrous hamartoma of the urachus. Report of a case complicated by strangulation of the stalk. Minerva Chir. 1998 Dec; 53(12): 1047-9.
126. Panzera F, Ghisio S, Grosso A, Vigezzi P, Vitale M, Cariaggi RM, Mistrangelo M. Laparoscopic appendectomy. Retrospectiveanalysis of our experience compared with the literature. Minerva Chir. 2000 Sep; 55(9): 577-80.
127. Perrotin F, Roy F, Potin J, Lardy H, Lansac J, Body G. Ultrasonographic diagnosis and prenatal management of fetal ovarian cysts. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2000 Apr; 29(2): 161-9.
128. Promecene PA. Laparoscopy in gynecologic emergencies. Semin Laparosc Surg. 2002 Mar; 9(1): 64-75.
129. Reimer T, Gerber B, Muller H, Jeschke U, Krause A, Friese K. Differential diagnosis of peri- and postmenopausal ovarian cysts. Maturitas. 1999 Jan 4; 31(2): 123-32.
130. Rodriguez-Garcia R, Lomeli-Rodriguez M, Rodriguez-Guzman L. Prenatal diagnosis of fetal ovarian cyst, postnatal spontaneous remission. Ginecol Obstet Мех. 2000 Aug; 68: 349-52.
131. Rubenchik I, Auger M, Casper RF. Fine-needle aspiration cytology of ovarian cysts in in vitro fertilization patients: a study of 125 cases. Diagn Cytopathol. 1996 Nov; 15(4): 341-4.
132. Ruhlmann C., Vetrano R., Gonzales D., Basso F., Rolla E. Comparion of laparoscopic versus convertional treatment of ovarian endometrioma. // J. AAGL. 1996. - Vol. 3. - №4. - P. 44.
133. Sagaster P, Zojer N, Dekan G, Ludwig H. A paraneoplastic syndrome mimicking extrauterine pregnancy. Ann Oncol. 2002 Jan; 13(1): 170-2.
134. Salem HA. Laparoscopic excision of large ovarian cysts. J Obstet Gynaecol Res. 2002 Dec; 28(6): 290-4.
135. Scanlan KA, Propeck PA, Lee FT Jr. Invasive procedures in the female pelvis: value of transabdominal, endovaginal, and endorectal US guidance. Radiographics. 2001 Mar-Apr; 21(2): 491506.
136. Sherard GB 3rd, Hodson CA, Williams HJ, Semer DA, Hadi HA, Tait DL. Adnexal masses and pregnancy: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol. 2003 Aug; 189(2): 358-62; discussion 362-3.
137. Sugiyama Т., Nishida Т., Komai К., Nishimura H., Yakushiji M. Comprison of CF 125 assays wits abdominopelvic computed tomograchy and transvaginal ultrasound in monitoring of ovarien cancer. // Int. Gyn. Obstet. 1998. - Vol. 54. - №3. - P. 251 - 256.
138. Tamai O, Mamadi T, Muto Y, Toda T. Large synovial cyst of the pelvis containing rice bodies. A case report. Int Orthop. 1998; 22(5): 325-7.
139. Tardif D, Benifla JL, Batallan A, Madelenat P. Treatment of a case of ovarian cysts in a patient known to have endometriosis. Gynecol Obstet Fertil. 2002 Mar; 30(3): 23 1-5.
140. Tempfer C, Hefler L, Heinzl H, Loesch A, Gitsch G, Rumpold H, Kainz C. CYFRA 21-1 serum levels in women with adnexal masses and inflammatory diseases. Br J Cancer. 1998 Oct; 78(8): 1108-12.
141. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Rebarber A, Goldstein SR, Tsymbal T. Transrectal scanning: an alternative when transvaginal scanning is not feasible. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 May; 21(5): 473-9.
142. Tseng D, Curran TJ, Silen ML. Minimally invasive management of the prenatally torsed ovarian cyst. J Pediatr Surg. 2002 Oct; 37(10): 1467-9.
143. Turner D. New laparoscopic ultrasound-video instrumentation. // J. AAGL. 1996. - Vol. 3. - № 4. - P. 60.
144. Vaudoyer F, Golfier F, Raudrant D. Operative technique for assumed benign ovarian cysts. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2001 Nov; 30 Suppl 1: S68-77.
145. Wahlberg K, Hoyer-Hansen G, Casslen B. Soluble receptor for urokinase plasminogen activator in both full-length and a cleavedform is present in high concentration in cystic fluid from ovarian cancer. Cancer Res. 1998 Aug 1; 58(15): 3294-8.
146. Wang PH, Yuan CC, Chao HT, Shu LP, Lai CR. Isolated tubal torsion managed laparoscopically. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Aug; 7(3): 423-7.
147. Warwas M, Gerber J, Haczynska H, Lukasik-Lemanska K. Comparison of cathepsin-B-like activity and CA 125 assays use in ovarian cancer diagnosis. Ginekol Pol. 2000 May; 71(5): 400-5.
148. Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, Ceruti P, Trio D, Strobelt N, Mariani S. A prospective study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG. 2003 Jun; 110(6): 578-83.