Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки
На правах рукописи
004668926
Овчинников Вадим Юрьевич
Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки
14.01.17-хирургия 14.01.13 - лучевая диагностика
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
" 2 СЕН 2010
Москва- 2010
004608926
Работа выполнена на кафедре хирургии ФГУ «Учебко-научный
медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.
Научный руководитель
Заслуженный деятель науки РФ,
лауреат Государственной премии,
доктор медицинских наук, Брехов
профессор Евгений Иванович
Научный руководитель
Заслуженный врач РФ, Витько
доктор медицинских наук Николай Константинович
Официальные оппоненты:
1. Башилов Виталий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-м хирургическим отделением ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.
2. Выклюк Маргарита Витальевна - доцент кафедры лучевой диагностики МГМСУ, доктор медицинских наук.
Ведущая организация
ФГУ «2-ой Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Минобороны России.
Защита состоится «_»_2010 г. в 14.00 на заседании
диссертационного совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40, строение 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1. Автореферат разослан «21» августа 2010г. Ученый секретарь диссертационного советя
доктор медицинских наук, профессор
Дербенев В.А.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Проблема ранней диагностики и лечения рака ободочной кишки является одной из значимых и сложных задач современной медицины. За последние десятилетия происходит непрерывный рост заболеваемости раком ободочной кишки. Так, в 1991г. заболеваемость злокачественными новообразованиями ободочной кишки у мужчин была 10,9 на 100 ООО населения, а в 2001г. уже 12,7 на 100 000 населения с тенденцией к неуклонному росту: в 2002г. - 13,4, в 2004г. - 14,6, а в 2006г. - 15,2. У женщин эти показатели несколько ниже, но прослеживается та же тенденция: 1991г. - 9,0, 2001г. - 11,0, 2004г. - 12,0, 2006г. - 12,6. Таким образом, прирост данного заболевания составляет 19,7% у мужчин и 5% у женщин [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2008г.]. В структуре онкозаболеваемости в мире колоректальный рак занимает четвертое место. Ежегодно в мире регистрируется около 800 000 вновь заболевших данной патологией, при этом около 130 000 заболевших приходится на жителей США [Chiappa А. 2000г.].
По усредненным статистическим данным, на ранних стадиях рак ободочной кишки выявляется только у 30-35% вновь заболевших данной патологией [Симонов Н.Н, 2000г.]. Таким образом, клиницисты общехирургических отделений в основном сталкиваются уже с осложненными формами рака ободочной кишки.
Наиболее частым осложнением опухолей ободочной юшки является обтурационная кишечная непроходимость [Алиев С.А., 2000]. По данным многих авторов, послеоперационная летальность при данной патологии составляет в различных лечебных учреждениях 30-50% [Алиев С.А., 2000]. По мнению академика Федорова В. Д., одной из причин неудовлетворительных исходов лечения вместе с тяжестью самого процесса, пожилым и старческим возрастом большинства больных является отсутствие единой хирургической тактики.
Основными методами диагностики рака ободочной кишки и его осложненных форм наряду с данными клиники являются
-2-
рентгенологические и эндоскопические исследования, но не всегда эти методы позволяли правильно и своевременно поставить диагноз [Алиев С.А., 1999г.].
Исходя из этого, в настоящее время большие надежды возлагаются на методы ультразвукового исследования, а также компьютерную томографию. Как следует из полученных немногочисленных данных, вышеуказанные методики позволяют не только диагностировать опухоль толстой кишки, но и определить динамику ее течения, а также топографические взаимоотношения органов и наличие метастатического процесса.
Итак, на сегодняшний день в большинстве случаев используются традиционные методы диагностики обтурационной кишечной непроходимости при раке ободочной кишки: рентгенография органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия, не всегда удовлетворяющие хирургов. Современные методы визуализации, такие, как ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография, в диагностике острой кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки, пока ещё применяются ограниченно; их роль, место и целесообразность в диагностическом алгоритме в настоящее время не определены. Вышеизложенные обстоятельства послужили поводом для выполнения данного исследования.
Цель работы
Улучшение результатов обследования и лечения за счет усовершенствования диагностического алгоритма острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Для решения поставленной цели были поставлены 4 задачи.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ эффективности рентгенографии брюшной полости и первично-двойного контрастирования в диагностике острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
2. Определить точность, специфичность и чувствительность
ультразвукового исследования и компьютерной томографии брюшной полости у больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью.
3. Определить диагностическую ценность и эффективность ультразвукового исследования, компьютерной томографии в сравнении с традиционными методами, используемых у больных раком ободочной кишки, осложненным обтурациоиной толстокишечной непроходимостью.
4. На основании полученных результатов разработать оптимальный алгоритм, обеспечивающий раннюю диагностику обтурационной толстокишечной непроходимости при раке ободочной кишки.
Научная новизна
Оценено значение обзорной рентгенографии, ультразвукового сканирования, а также компьютерной томографии у больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечпой непроходимостью. Доказано, что эти обследования позволяют не только улучшить предоперационную диагностику, но и дают возможность более точного предоперационного стадирования опухоли, а также позволяют оценивать эффективность проводимой консервативной терапии. Практическая значимость исследования 1. УЗ- исследование и КТ брюшной полости имеют каждый свою диагностическую ценность. Обладая высокой точностью, чувствительностью и специфичностью открывают новые возможности в диагностике обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза. Позволяют с достаточной точностью стадировать заболевание, а также уточнить состояние стенки кишки находящейся в состоянии непроходимости.
2. В оценке местного распространения рака ободочной кишки, выявление отдаленных метастазов компьютерная томография превосходит ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы. В обнаружении патологически измененных лимфатических узлов
точность компьютерной томографии превышает точность трансабдоминальной эхографии. Но, несмотря на это, при выявлении отдаленных метастазов целесообразно использовать сочетание рентгенографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
Положения, выносимые на защиту
1. Рентгенологические методы не утратили свою значимость при диагностике острой обтурационной толстокишечной непроходимости, однако они не позволяют оценивать характер изменений в стенке кишки, а также наличие метастатического процесса.
2. Компьютерная томография позволяет не только своевременно поставить правильный диагноз, но и с достаточной достоверностью проводить предоперационное стадирование опухоли.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, включающие публикации в двух журналах рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ФГУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ, а также ГУЗ ГКБ№51 г. Москвы.
Апробация работы Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на конференции «Молодые ученые» в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.
Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ и научных сотрудников, специалистов ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» 29 апреля 2010 г.
Объем н структура диссертации.
Диссертация содержит 133 страницы, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 194 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками , 1 схемой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу работы положен анализ данных обследования и лечения 150 пациентов раком ободочной кишки, осложненных обтурационной кишечной непроходимостью оперированных в период 2005-2009гг. в ГУЗ «Городская клиническая больница №51» Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации.
Все больные были разделены на 2 группы:
1. Основная — 50 человек (33,3%). Пациентам этой группы на диагностическом этапе наряду с обзорной рентгенограммой и ультразвуковым исследованием брюшной полости выполнялась компьютерная томография.
2. Контрольная — 100 человек (66,7%). Этим больным был выполнен тот же диагностический комплекс, что и в первой группе, за исключением компьютерной томографии.
Распределение больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, по полу и возрасту представлено в таблице 1: в основной группе мужчин было 21, женщин — 29, в контрольной группе мужчин — 37, женщин — 63. Возраст больных от 50 до 89 лет. Таким образом, всего мужчин было — 88 (44%), женщин — 112 (56%).
Таблица 1
Распределение больных раком ободочной кишки, осложненным
обтурационной кишечной непроходимостью по полу и возрасту (N=150).
Возрастная группа Мужчины Основн.гр. Мужчины Контр.гр. Женщины Основ.гр. Женщины Контр.гр. Всего Абс. %
50-69 14 27 18 41 100 66,7%
70-79 7 9 9 21 46 30,7%
80-89 0 1 2 1 4 2,6%
Итого 21 37 29 63 150 100%
Больных в возрасте 50-69 лет было 100 человек, что составило (66,7%), в возрасте 70-79 лет — 46 человек - 34%, в возрасте 80-89 лет — 4 человека - 5%.
Наиболее частой локализацией опухоли был рак левой половины толстой кишки. При обследовании опухоль сигмовидной кишки была выявлена у 57 пациентов контрольной группы — 57%, при этом в основной группе у 25 пациентов, что составило 50%. Следующая по частоте локализация — опухоль нисходящего отдела ободочной кишки. Частота встречаемости рака этой локализации составила 38% в основной группе и 22% в контрольной группе. Рак правой половины ободочной кишки диагностирован у 5% и 4% в контрольной и основной группах соответственно. Рак поперечно-ободочной кишки был выявлен у 13% больных контрольной группы и у 8% больных основной группы. Также у 3% больных контрольной группы был диагностирован первичномножественный рак. Группы сопоставимы по локализации опухоли и течению патологического процесса.
Как и у других исследователей, наши данные подтверждают, что чаще всего обтурационной непроходимостью осложняется рак левой половины ободочной кишки.
В таблице 2 представлено распределение больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью по стадиям (N=150).
Распределение больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью по стадиям
Стадия TNM Основная гр. Контрол. гр. Всего
заболевания абс. % абс. % абс. %
I T,N0M0 0 0 0 0 0 0
T2NoMo 0 0 0 0 0 0
II T3NoMo 0 0 1 1 1 0,7
T4N0Mo 2 4 7 7 9 6
III T3N1M0 11 22 31 31 42 28
T4N,M0 29 58 42 42 71 47,3
T3N1M1 1 2 1 1 2 1,4
IV T4N)Mi 3 6 5 5 8 5,3
t3n2m, 0 0 10 10 10 6,7
T4N2M, 4 8 3 3 7 4,6
Итого 50 100% 100 100% 150 100%
Из таблицы 2 видно, что у обеих групп пациентов преобладает рак ободочной кишки III стадии: у больных основной группы III стадия рака выявлена в 40 случаях, что составило 80%, а у больных контрольной группы - в 73 случаях - 73%. Таким образом, группы по данному признаку сравнимы.
Учитывая, что обтурационная толстокишечная непроходимость является осложнением рака ободочной кишки, то те или иные жалобы явились основой для обращения больных с данной патологией за медицинской помощью. У 50 человек основной группы (100%) и у 100 человек контрольной группы (100%) присутствовала жалоба на задержку стула и газов. У 96% больных основной группы и 97% больных контрольной группы отмечалось вздутие живота. При этом у 44 пациентов основной группы (88%) и 92 пациентов (92%) наблюдается асцитическая жидкость в брюшной полости. Болевой синдром отмечался у 20% больных основной группы и у 16% больных контрольной группы. Тошнота и рвота была у 82% больных основной группы и у 83% больных контрольной группы.
Данные, полученные при послеоперационной биопсии, представлены в таблице 3.
Гистологическая структура опухоли (N=150). Таблица 3
Гистологическая форма Основе гр. Контр, гр. Всего
абс. % абс. % абс. %
Высокодифференцированная аденокарцинома 11 22 23 23 34 22,7
Умереннодифференцированная аденокарцинома 32 64 67 67 99 66
Низкодифференцированная аденокарцинома 6 12 7 7 13 8,7
Недифференцированный рак 1 2 3 3 4 2,6
Итого 50 100% 150 100% 150 100%
Как видно из таблицы 3, наиболее часто встречающаяся
гистологическая структура опухоли у данной категории больных -умереннодифференцированная аденокарцинома, которая выявлена в основной группе у 64% больных (32 человека), в контрольной группе она составила — 67% больных (67 человек). Второе место по частоте встречаемости занимает высокодифференцированная аденокарцинома — в 22% случаев основной группы и 23% контрольной группы. Низкодифференцированная аденокарцинома была диагностирована у 12% больных в основной группе и 13% больных в контрольной группе. Недифференцированный рак наблюдался у 1 больного основной группы, что составило 2%, и у 3 пациентов контрольной группы — 3%.
В таблице 4 представлены объемы оперативных вмешательств, выполненных больным основной и контрольной групп (N=150).
Объем оперативного вмешательства. Таблица 4
Оперативное вмешательство Основная гр. Контр Г| сшьная р. Всего
абс. % абс. % абс. %
Правосторонняя гемиколэктомия 2 4 4 4 6 4
Резекция поперечно-ободочной кишки 4 8 13 13 17 11,3
Левосторонняя гемиколэктомия 12 24 23 23 35 23,3
Операция Гартмана 23 46 43 43 66 44
Наложение колостомы 9 18 11 11 20 13,3
Обходные анастомозы 0 0 6 6 6 4,1
Итого 50 100% 100 100% 150 100%
Из таблицы 4 видно, что наиболее частой операцией, которая была выполнена у больных раком ободочной кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью, была операция Гартмана. Она была произведена 23 больным основной группы, что составило 46%, и 43 больным контрольным 1руппы, что составило 43%. Левостороннюю гсмиколэктомию выполнили 12 и 23 больным основной и контрольной групп соответственно, что составило 24% больных основной группы и 23% больных контрольной группы. Из-за распространенности опухолевого процесса, перитонита и других отягощающих факторов 18% больных основной группы и 11% контрольной группы было выполнено наложение колостомы.
Время от момента госпитализации до оперативного лечения представлено в таблице 5.
Таблица 5
Время от момента госпитализации до операции (N=150).
Временной интервал Основная гр. Контрольная гр. Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
до 6 час. 15 30 32 32 47 31,3
6-12 час. 26 52 46 46 72 48
12-24 час. 7 14 19 19 26 17,3
более 24 час. 2 4 3 3 5 3,4
Итого 50 100% 100 100% 150 100%
Как видно из таблицы 5, подавляющее большинство больных были оперированы до 12 часов от момента поступления. 15 больных (30%) основной группы и 32 больных (32%) контрольной группы были прооперированы в первые шесть часов от момента поступления. А во временной промежуток с 6 до 12 часов было прооперировано 52% больных основной группы (26 пациентов), 46% больных контрольной группы (46 пациентов). Более чем через 24 часа было прооперировано 4% и 3% больных основной и контрольной групп соответственно.
Анализ историй болезни наблюдаемых нами пациентов показал, что обследование больных, страдающих раком ободочной кишки, в
подавляющем большинстве случаев начинается в поздние сроки заболевания, когда его течение проявляется в первую очередь обтурационной кишечной непроходимостью. Это обусловлено тем, что рак ободочной кишки на ранних стадиях имеет скрытое течение и своевременная диагностика возможна только при проведении целенаправленного, планового исследования.
В ургентной хирургии встречается только осложненное течение данного заболевания. Именно комплекс осложнений и является поводом для обращений больного за врачебной помощью.
С целью оценки информативности основных методов обследования, входящих в общепринятый диагностический алгоритм, нами были проанализированы результаты обследования и лечения 150 больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Полученные нами результаты показали, что диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости должна основываться на результатах следующих методов исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, компьютерной томографии.
По нашим данным главным симптомом обтурационной толстокишечной непроходимости при обзорной рентгенографии органов брюшной полости являлось наличие супрастенотического расширения участка толстой кишки со скоплением выше уровня обтурации жидкости, газа, плотного содержимого. Соотношение газа и жидкости в толстой кишке выше уровня обтурации определяло формирование арок и толстокишечных чаш.
У больных основной группы при помощи КТ и у больных контрольной группы при помощи первично-двойного контрастирования были определены анатомические формы опухоли и глубина прорастания опухоли (таблица 8,9,10).
Анатомические формы рака ободочной кишки (N=150).
Анатомические формы рака Основ, гр- % Контр, гр. % Всего %
абе. % абс. % абс. %
Экзофитная 34 68 75 75 109 72,7
Эндофитная 7 14 11 11 18 12
Смешанная 9 18 14 14 23 15,3
Итого 50 100 100 100 150 100
Из таблицы 8 видно, что чаще всего встречались экзофитная форма роста опухоли в 68% больных основной группы и 75% больных контрольной группы, эндофитная форма роста у 14% и 11% больных основной и контрольной групп соответственно, в остальных случаях была выявлена смешанная форма роста опухоли.
Таблица 9
Сравнение результатов глубины инвазии опухоли в основной группе (N=50).
Глубина инвазии Послеоперационное Компьютерная
опухоли гистологическое томография
исследование
Т2 0 1
ТЗ 12 13
Т4 38 36
Всего 50 50
Таблица 10
Глубина инвазии опухоли по данным первично-двойного контрастирования толстой кишки у больных контрольной группы.(N=100).
Глубина инвазии Контр. гр. %
абс. %
Т1-Т2 11 11
ТЗ-Т4 89 89
Итого 100 100
При помощи КТ больным основной группы в предоперационном периоде проводили выявление регионарных и отдаленных метастазов (таблица 11,12).
Метастазирование в регионарные лимфоузлы (N=50).
Метастатическое Компьютерная
поражение регионарных лимфоузлов томография %
N0 3 6
N1 42 84
N2 5 10
Итого 50 100
Из таблицы 11 видно, что метастатическое поражение регионарных лимфоузлов было диагностировано у 47 больных основной группы (N1 у 42 больных - 84%, N2 у 5 больных - 10%).
Таблица 12
Отдаленные метастазы выявленные у больных основной группы(Ы=50).
Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов Компьютерная томография %
МО 43 86
М1 7 14
Итого 50 100
Из таблицы 12 видно, что отдаленные метастазы при помощи компьютерной томографии выявлены у 14% больных основной группы (7 больных).
В последнее время в диагностике ургентной хирургической патологии на первые места выходят неинвазивные методики, в том числе ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, которая получила еще большее распространение с улучшением используемой аппаратуры. Но, несмотря на это, осмотр органов брюшной полости, содержащих газ, остается неэффективным. Таким образом, осмотр ободочной кишки, содержащей газ, особенно при кишечной непроходимости, не всегда достаточно информативен. Для полноценного осмотра ободочной кишки, в том числе и при кишечной непроходимости, необходимо ретроградное заполнение ее жидкой диагностической средой. В качестве диагностической среды нами использовалась кипячёная вода. При помощи УЗИ нами были определены
анатомические формы рака ободочной кишки, глубина прорастания опухоли, определение регионарных и отдаленных метастазов.
Анатомические формы рака ободочной кишки, определенные по данным ультразвукового исследования, представлены в таблице 13.
Таблица 13
Анатомические формы рака ободочной кишки (N=150).
Анатомические формы рака Основ, гр. % Контр, гр. % Всего %
абс. % абс. % абс. %
Экзофитная 36 72 76 76 112 74,7
Эндофитная 6 12 10 10 16 10,6
Смешанная 8 16 14 14 22 14,7
Итого 50 100 100 100 150 100
Из таблицы 13 видно, что чаще всего встречались экзофитная форма роста опухоли (у 72% больных основной группы и 76% больных контрольной группы), эндофитная форма роста у 12% и 10% больных основной и контрольной групп соответственно, в остальных случаях была выявлена смешанная форма роста опухоли.
Таблица 14
Глубина инвазии опухоли в стенку толстой кишки (N=150).
Глубина инвазии Основ. гр- % Контр, гр. % Всего %
абе. % абс. % абс. %
Т1-Т2 3 6 4 4 7 4,7
ТЗ 10 20 37 37 47 31,3
Т4 37 74 59 59 96 64,0
Итого 50 100 100 100 150 100
Из таблицы 14 видно, что при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в основной группе были выявлены следующие стадии Т: Т2 у 6% больных, ТЗ у 20%, Т4 у 74% больных, в контрольной группе Т1-Т2 стадии были диагностированы у 4,7% больных, ТЗ - у 37%, Т4 у 59% больных.
В таблице 15 представлены данные о поражении регионарных
лимфоузлов, полученные при помощи ультразвукового исследования.
Таблица 15
Поражение регионарных лимфоузлов (N=150).
Глубина инвазии Основ, гр. % Контр, гр. % Всего %
абс. % абс. % абс. %
N0 4 8 10 10 14 9,3
N1 39 78 71 71 110 73,3
N2 - . 7 14 19 19 26 17,4
Итого 50 100 100 100 150 100
Из таблицы 15 видно, что метастазы в лимфоузлы группы N1 выявлены у 39 больных основной группы и у 71 больного контрольной группы, 78% и 71% соответственно, а метастазы в лимфоузлы группы N2 у 7 больных и 19 больных соответственно (14% и 19%).
В таблице 16 представлены данные об отдаленных метастазах, выявленных при помощи ультразвукового исследования.
Таблица 16
Отдаленные метастазы (N=150).
Глубина инвазии Основ. гр- % Контр, гр. % Всего %
абе. % абс. % абс. %
МО 44 88 76 76 120 80
М1 6 12 24 24 30 20
Итого 50 100 100 100 150 100
Как видно из таблицы 16, отдаленные метастазы были выявлены у 12% больных основной и 24% больных контрольной группы.
Как показали результаты наших исследований, УЗИ при диагностике острой непроходимости кишечника, опухолевого генеза оправдано с тактической точки зрения, поскольку не занимает много времени и не отягощает состояния больного. Метод обладает максимальной информативностью в отношении обтурационной непроходимости правых отделов толстой кишки. УЗИ обладает высокой диагностической эффективностью. Его практическая значимость возрастает с учетом
экономии времени, необременительности для больного, а также снижения лучевой нагрузки при комплексном обследовании. Ввиду безопасности и доступности данный метод может быть использован многократно в процессе проведения консервативной терапии и с целью выработки дальнейшей лечебной тактики.
Полученные при обследовании больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью данные и их анализ позволили определить роль и место обзорной рентгенографии брюшной полости, первично-двойного контрастирования, трансабдоминального
ультразвукового исследования, компьютерной томографии и разработать рациональный диагностический алгоритм, направленный на определение места обтурации, стадии заболевания и распространенности онкопроцесса.
С помощью тщательно проведенного анализа результатов
обследования данной группы больных мы смогли определить и сопоставить
эффективность различных методов обследования. Информативность методов
исследования сопоставляли на основании точности, чувствительности и
специфичности, которые рассчитывали по формулам:
Точность метода рассчитывалась по формуле
(ИП + ИО) :(ИП + ИО + ЛП + ЛО)
Чувствительность рассчитывалась по формуле
ИП: ( ИП + ЛО)
Специфичность рассчитывалась по формуле
ИО: (ЛП + ИО)
ИП - истинно положительные результаты
ИО - истинно отрицательные результаты
ЛО - ложно отрицательные результаты
ЛП - ложно положительные результаты
Для определения размеров опухоли, измерения толщины пораженного участка кишечной стенки, а также протяженности опухоли результаты,
полученные при компьютерной томографии, более информативны, чем результаты, полученные при первично-двойном контрастировании и ультразвуковом исследовании брюшной полости.
В таблице № 17 представлена сравнительная эффективность различных методов диагностики в определении максимального размера опухоли ободочной хишки.
Таблица 17
Сравнительная эффективность различных методов диагностики опухоли
ободочной кишки.
Степень соответствия размеров Рентгеновское исследование Компьютерная томография Ультразвук исследование
совпадение 126 49 134
увеличение 14 1 9
уменьшение 10 0 7
Всего 150 50 150
Р<0,05
Как видно из таблицы №17, наиболее часто размеры совпадали при компьютерной томографии. Уменьшение размеров при первично-двойном контрастировании можно объяснить отсутствием возможности измерить экстраорганную протяженность опухоли, которая является максимальным размером. Неточные результаты измерений при ультразвуковом исследовании можно объяснить недостаточной визуализацией кишки из-за очень большого количества газа в просвете.
В таблице № 18 представлена эффективность при оценке глубины инвазии опухоли при первично-двойном контрастировании.
Таблица 18
Эффективность при оценке глубины инвазии опухоли по данным первично-
двойного контрастирования толстой кишки (N-100).
Глубина инвазии Точность Чувствит. Специфичп.
ТЗ-Т4 0,60 0,71 0,13
Р<0,05
В таблице № 19 представлена эффективность при оценке глубины инвазии опухоли при компьютерной томографии.
Таблица 19
Эффективность при оценке глубины инвазии опухоли по данным _компьютерной томографии (N=50). _
Глубина инвазии Точность Чувствит. Специфичн.
ТЗ 0,99 0,85 0,99
Т4 0,98 0,98 0,93
Р<0,05
В таблице № 20 представлена эффективность при оценке глубины инвазии опухоли при трансабдоминальной сонографии.
Таблица 20
Эффективность при оценке глубины инвазии опухоли по данным
Глубина инвазии Точность Чувствит. Специфичн.
ТЗ 0,79 0,77 0,82
Т4 0,88 0,70 0,92
Р<0,05
Из таблиц №№18-20 видно, что наиболее высокая точность при оценке глубины инвазии опухоли получена при компьютерной томографии (0,980,99). При трансабдоминальной сонографии точность была несколько ниже, чем при компьютерной томографии, и составляла 0,79-0,88. Этот факт можно объяснить недостаточно четкой визуализацией обследуемого отдела толстой кишки при глубохом его расположении и наличием препятствий для прохождения ультразвуковой волны, таких, как прилежание соседнего органа, большого количества газа в толстой кишке и др. Но, несмотря на это, в некоторых случаях удавалось дифференцировать и визуализировать все слои кишечной стенки. Из-за того, что при первично-двойном контрастировании и эндоскопическом исследовании нельзя оценить внекишечный рост опухоли, возможно большое число ошибочных результатов. Причинами неточных результатов при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании брюшной полости послужили следующие факторы: спаечный процесс в брюшной полости, подпаянность опухоли к прилежащим петлям кишок, а также слабовыраженная жировая клетчатка, окружающая опухоль.
Выявленные при компьютерной томографии и трансабдоминальной
эхографии патологические изменения лимфоузлов носили не только метастатический характер воспаления (48,2%), но также была выявлена и реактивная гиперплазия отдельных лимфоузлов (30,8%). В 21% при гистологическом исследовании патологии в изучаемых лимфатических узлах выявлено не было.
В таблице Кг 21 представлена сравнительная эффективность между компьютерной томографией и трансабдоминальной эхографией в выявлении изменений в лимфатических узлах. Учитывались все изменения лимфатических узлов вне зависимости от их характера (наличие метастатического поражения и реактивного воспаления).
Таблица 21
Сравнительная эффективность между компьютерной томографией и трансабдоминальной эхографией в выявлении изменений в лимфатических
узлах.
Метод Точность Чувствит. Специфичн.
УЗИ 0,75 0,78 0,65
кт 0,91 0,93 0,84
Р<0,05
Как видно из таблицы № 21, точность компьютерной томографии (0,91) при выявлении патологически измененных лимфоузлов выше, чем при ультразвуковом исследовании брюшной полости (0,75). При этом чувствительность и специфичность компьютерной томографии также выше по сравнению с трансабдоминальной эхографией: 0,93 и 0,84 против 0,78 и 0,65 соответственно.
В таблице № 22 представлена сравнительная эффективность диагностических методов при выявлении отдаленных метастазов рака ободочной кишки.
Таблица 22
Сравнительная эффективность диагностических методов при выявлении _отдаленных метастазов рака ободочной кишки. Р<0,05_
Пораженный орган Точность Чувствит. Специфичн.
Компьютерная томография
Печень 0,99 0,98 1,00
Брюшина 0,99 0,81 0,98
Легкие 0,94 0,75 1,00
Трансабдоминальная сонография
Печень 0,97 0,87 1,00
Брюшина 0,89 0,27 0,91
Рентгенография
Легкие 0,95 0,75 0,96
Как видно из таблицы 22, все диагностические методы (в соответствующей анатомической области) имеют достаточно высокие показатели точности, чувствительности и специфичности. Но, несмотря на это, показатели при трансабдоминальной сонографии и рентгенографии уступают аналогичным показателям компьютерной томографии.
Таким образом, из всего вышесказанного можно сделать вывод, что в оценке местного распространения рака ободочной кишки, выявлении отдаленных метастазов компьютерная томография превосходит ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы. В обнаружении патологически измененных лимфатических узлов точность компьютерной томографии превышает точность трансабдоминальной сонографии и соответствует 0,91. Но, несмотря на это, при выявлении отдаленных метастазов целесообразно использовать сочетание рентгенографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии. При таком подходе повышается качество диагностики в целом.
На основании полученных нами данных разработан диагностико-лечебный алгоритм обследования и лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, представленный на схеме№1.
Схема №1. Диагностико-лечебный алгоритм обследования и лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза
ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
клинический анализ крови; биохимический анализ крови; коагулогрзммэ; анализ на группу крови; анализ крови на ВИЧ, НЬ&А£, НСУ; кислотно-шелочное
ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Выводы.
1. Рентгенологические методы исследования являются достаточно эффективными для постановки диагноза «обтурационная толстокишечная непроходимость, вызванная опухолевым поражением толстой кишки». Однако они не позволяют достоверно сталировать онкопроцесс, местное распространение опухоли и уровни метастазирования.
2. УЗ-исследование и КТ брюшной полости имеют каждый свою диагностическую возможность в подтверждении кишечной непроходимости, они дают более широкое представление о характере роста опухоли. Точность компьютерной томографии в определении глубины инвазии опухоли составляет при ТЗ стадии 0,99, а при Т4 -0,98, при этом чувствительно - 0,85 и 0,98, специфичность - 0,99 и 0,93 соответственно. При трансабдоминальной эхографии точность при ТЗ стадии составляет 0,79, при Т4 - 0,88, чувствительность - 0,77 и 0,70, специфичность - 0,82 и 0,92 соответственно. В диагностике прорастания опухоли в окружающие органы и ткани точность компьютерной томографии составляет 0,97, чувствительность - 0,97, специфичность - 0,98. При трансабдоминальной эхографии точность составляет 0,85, чувствительность - 0,80, специфичность - 0,90. Точность компьютерной томографии в выявлении метастазов опухоли в лимфатические узлы составляет 0,91, чувствительность - 0,93, специфичность - 0,84, а точность трансабдоминальной эхографии -0,75, чувствительность - 0,75, специфичность - 0,65.
3. В оценке местного распространения рака ободочной кишки, выявлении отдаленных метастазов компьютерная томография превосходит ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы. В обнаружении патологически измененных лимфатических узлов точность компьютерной томографии превышает точность трансабдоминальной эхографии (и соответствует 0,91). Но, несмотря на это, при выявлении отдаленных метастазов целесообразно
использовать сочетание рентгенографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии. При таком подходе повышается качество диагностики в целом.
4. Разработанный нами диагностический алгоритм в значительной степени позволяет оптимизировать весь комплекс диагностических процедур, что в свою очередь позволяет затрачивать меньшее количество времени для постановки правильного клинического диагноза, помогает оценить эффективность проводимой консервативной терапии и, как следствие, улучшает прогноз больных с опухолью толстой кишки, осложненной обтурационной кишечной непроходимостью.
Практические рекомендации
Больным раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, необходимо проводить комплекс диагностических мероприятий, включающий в себя обзорную рентгенографию брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и при необходимости компьютерную томографию. Такой подход необходим не только для подтверждения кишечной непроходимости, но и для точного определения локализации опухоли, её распространённости, выявления локорегионарных и отдаленных метастазов. По результатам динамического наблюдения и обследования можно с большой точностью оценить эффективность проводимой консервативной терапии, а также заранее планировать необходимый объем оперативного вмешательства.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Компьютерная диагностика рака ободочной кишки, осложненного обтурационной толстокишечной непроходимостью
Брехов Е.И., Витько Н.К., Коробов М.В., Зубанов А.Г., Овчинников В.Ю., Нечаев П.И. Мед. журнал «Медицинская визуализация». 201 Ог №5 с. 52-60.
2. Роль компьютерной томографии в алгоритме диагностики обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза.
Проф. д.м.н. Брехов Е.И., д.м.н. Витько Н.К., к.м.н. Коробов М.В., Овчинников В.Ю. Мед. журнал «Кремлевская медицина». 2010г №2 с. 73-76.
3. Сравнительная эффективность компьютерной томографии и ультразвукового исследования брюшной полости при определении прорастания рака ободочной кишки в соседние органы.
Проф. д.м.н. Брехов Е.И., д.м.н. Витько Н.К., к.м.н. Коробов М.В., Овчинников В.Ю. Хирургическая конференция в ГКБ №1 г. Новокузнецк. 2010г№10 с. 75.
Подписано в печать: 05.07.2010
Заказ № 3995 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Введение диссертации по теме "Хирургия", Овчинников, Вадим Юрьевич, автореферат
Актуальность темы.
Проблема ранней диагностики и лечения рака ободочной кишки является одной из значимых и сложных задач современной медицины. За последние десятилетия происходит непрерывный рост заболеваемости раком ободочной кишки. Так в 1991г. заболеваемость злокачественными новообразованиями ободочной кишки у мужчин была 10,9 на 100 ООО населения, а в 2001г. уже 12,7 на 100 000 населения, с тенденцией к неуклонному росту: в 2002г. — 13,4, в 2004г. - 14,6, а в 2006г. — 15,2, у женщин эти показатели несколько ниже, но прослеживается та же тенденция: 1991г. — 9,0, 2001г. - 11,0, 2004г. - 12,0, 2006г. - 12,6. Таким образом, прирост данного заболевания составляет 19,7% у мужчин и 5% у женщин [3]. В структуре онкозаболеваемости в мире колоректальный рак занимает четвертое место. Ежегодно в мире регистрируется около 800 000 вновь заболевших данной патологией, при этом около 130 000 заболевших приходится на жителей США [102,204,222,250]. t
По усредненным статистическим данным, на ранних стадиях рак ободочной кишки выявляется только у 30-35% вновь заболевших данной патологией [28,158,232,255]. Таким образом, клиницисты общехирургических отделений в основном сталкиваются уже с осложненными формами рака ободочной кишки.
Наиболее частым осложнением опухолей ободочной кишки является обтурационная кишечная непроходимость [10,45,122,139]. По данным многих авторов, послеоперационная летальность при данной патологии составляет в различных лечебных учреждениях 30-50% [10,65,99]. По мнению Федорова В.Д., одной из причин неудовлетворительных исходов лечения вместе с тяжестью самого процесса и пожилым и старческим возрастом большинства больных является отсутствие единой хирургической тактики [172].
Основными методами диагностики рака ободочной кишки и его осложненных форм наряду с данными клиники являются рентгенологические и эндоскопические исследования, но не всегда эти методы позволяли правильно и своевременно поставить диагноз. [9,16,135,209,254].
Исходя из этого, в настоящий момент большие надежды возлагаются на методы ультразвукового исследования, а также компьютерную и магнито-резонансную томографию. Как следует из полученных немногочисленных данных, можно не только диагностировать опухоль толстой кишки, но и определить динамику ее течения, а также топографические взаимоотношения органов и наличие метастатического процесса [25].
Итак, в настоящее время существуют традиционные методы диагностики кишечной непроходимости при раке ободочной кишки: рентгенография органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия, не всегда удовлетворяющие хирургов. Современные методы визуализации, такие, как компьютерная томография и ультразвуковое исследование брюшной полости, в диагностике острой кишечной непроходимости вызванной раком ободочной кишки, применяются ограниченно и их роль, место и целесообразность в диагностическом алгоритме в настоящее время не определены.
Вышеизложенные обстоятельства послужили поводом для выполнения данного исследования.
Цель работы
Улучшение результатов обследования и лечения за счет усовершенствования диагностического алгоритма острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Задачи исследования
1. Ретроспективный анализ эффективности рентгенографии брюшной полости и первично-двойного контрастирования в диагностике острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
2. Определить точность, специфичность и чувствительность ультразвукового исследования и компьютерной томографии ультразвукового исследования брюшной полости у больных раком толстой кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью.
3. Сравнить диагностическую эффективность компьютерной томографии, ультразвукового исследования брюшной полости, рентгенографии брюшной полости и первично-двойного контрастирования толстой кишки, выполненных у больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью.
4. На основании полученных результатов разработать эффективный алгоритм, обеспечивающий раннюю диагностику обтурационной толстокишечной непроходимости при раке ободочной кишки.
Научная новизна
Оценено значение использования обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования брюшной полости и компьютерной томографии у больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью. Одновременно с этим доказано, что эти обследования позволяют не только улучшить предоперационную диагностику, но и дают возможность более точного предоперационного стадирования опухоли, а также оценивать эффективность проводимой консервативной терапии. Практическая значимость исследования
• Разработаны рекомендации по алгоритму обследования, консервативному и хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, которые открывают новые возможности в лечении этого грозного заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Рентгенологические методы не утратили свою значимость при диагностике острой обтурационной толстокишечной непроходимости, однако они не позволяют оценивать характер изменений в стенке кишки, а также наличие метастатического процесса.
2. В ургентной хирургии ультразвуковое исследование брюшной полости обладает преимуществами перед компьютерной томографией.
3. Компьютерная томография позволяет не только своевременно поставить правильный диагноз, но и с достаточной достоверностью проводить предоперационное стадирование опухоли.
4. Разработанный диагностико-лечебный алгоритм, который позволяет оптимизировать комплекс диагностических процедур.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ФГУ «КБ №1» Управления делами Президента РФ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки"
107 Выводы.
1. Рентгенологические методы исследования- являются достаточно^ эффективными для* постановки^ диагноза «обтурационная толстокишечная непроходимость, вызванная опухолевым- поражением толстой кишки». Однако- эти методы не позволяют достоверно определить стадию заболевания; местное распространение опухоли и уровни метастазирования:
2. УЗ-исследование и КТ брюшной- полости имеют каждый- свою диагностическую' возможность в подтверждении кишечной непроходимости, но также дают более широкое представление об онкопроцессе. Точность, компьютерной томографии в определении глубины инвазии' опухоли составляет при ТЗ стадии 0,99*; а при Т4 — 0,98, при этом чувствительно - 0;85 и 0,98, специфичность - 0,99 и 0,93 соответственно. При трансабдоминальной эхографии точность при. ТЗ' стадии составляет 0;79, при Т4 — 0,88, чувствительность — 0,77 и 0,70, специфичность — 0,82 и 0,92 соответственно. В диагностике прорастания опухоли в окружающие органы и ткани точность, компьютерной томографии- составляет 0,97, чувствительность - 0,97, специфичность - 0,98: При трансабдоминальной эхографии точность t составляет 0,85, чувствительность - 0,80, специфичность — 0,90.
Точность компьютерной томографии в выявлении метастазов опухоли в лимфатические узлы составляет 0,91, чувствительность — 0,93, специфичность — 0,84, а точность трансабдоминальной эхографии — 0,75, чувствительность — 0,75, специфичность — 0,65.
3. В оценке местного распространения рака ободочной кишки, выявления отдаленных метастазов компьютерная томография превосходит ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы. В обнаружении патологически измененных лимфатических узлов точность компьютерной- томографии превышает точность трансабдоминальной эхографии (и соответствует 0,91). Но, несмотря i1 t на это, при выявлении отдаленных метастазов целесообразно использовать сочетание рентгенографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии. При таком подходе повышается качество диагностики в целом.
4.Разработанный нами диагностический алгоритм в значительной степени позволяет оптимизировать весь комплекс диагностических процедур, что в свою очередь позволяет затрачивать меньшее количество времени для постановки правильного клинического диагноза, помогает оценить эффективность проводимой консервативной терапии и, как следствие, улучшает прогноз больных с опухолью толстой кишки, осложненной обтурационной кишечной непроходимостью.
Практические рекомендации
Больным раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, рекомендуем проводить комплекс диагностических мероприятий, включающий в себя обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и при необходимости компьютерную томографию. Такой подход необходим для точного определения локализации опухоли и для выявления локорегионарных и отдаленных метастазов, в связи с чем, возможно, потребуется коррекция предоперационной подготовки, объема оперативного лечения, послеоперационного ведения данных больных, что будет позитивно отражаться на результатах лечения данной категории больных.
110
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Овчинников, Вадим Юрьевич
1. Абалин А.И., Жакова И.И., Туровский Б.М. Стандартизованное рентгенологическое исследование в диагностике опухолей толстой кишки. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. №3. с.27-30.
2. Абзалиев Б.А., Борисов А.И., Сейсенбаев М.Б. Факторы снижения летальности при острой кишечной непроходимости опухолевой этиологии. // 5-й Съезд хирургов Средней Азии и Казахстана. Тезисы докладов. Ташкент 1991. с.126-128.
3. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006г. М., РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2008г. 154с.
4. Александров А.И., Пантюшенко Т.А. Осложнения при радикальных операциях у больных раком толстой кишки. // Здравоохранение Белоруссии. 1981. №4. с.55-57.
5. Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск. 1980. 243с.
6. Алиев G.A. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости. Хирургия 1994. №2. с. 13-17.
7. Алиев С. А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложненных форм рака ободочной кишки. // Хирургия. 1998. №8. с.58-67.
8. П.Алиев» С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости1 ободочной»* кишки: опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия. 2001. №8. с.44-50.
9. Алиев С.А. Пути улучшения результатов- хирургического лечения непроходимости» ободочной кишки опухолевого генеза. // Вестник хирургии. 1998. №6. с.34-39:
10. Алиев С.А. Факторы риска в хирургическом лечении обтурационной-непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза. // Азербайдж.мед.журнал. 1997. с.32-36.
11. Аликов А.А. Хирургическая» тактика при кишечной непроходимости опухолевой этиологии у пожилых больных. // Дис.канд.мед.наук. Волгоград. 1998. 185с.
12. Амелин В.М., Кутин А.А., Гарунов А.Н., Горюшкин Н.Н. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Российский медицинский журнал 1998; №6. с.34-37.
13. Ананьев> B.C. Голдобенко Г.В., Черкес B.JI. «Рак ободочной кишки» в книге: «Рак ободочной' и прямой кишки» (под ред. В.И. Кныша) // М., Медицина, 1997. с. 75-82.
14. Араблинский В.М!, Мушникова В.Н. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки. //Хирургия. 1983. №11. с.91-94.
15. Аскерханов Н.П., Киршина О.В'. Лапароскопия в лечении распространенного перитонита. // хирургия. 1998. №3. с.30-31.
16. Ашурков М.Г. Тактика и комплексное лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки. Автореф.дис.доктора мед.наук. М.1991. • 43с.
17. Беляев А.А., Виноградова О.И., Столыпина О.В. Выбор метода оперативного вмешательства при раке левой половины толстой кишки с явлениями непроходимости. // Труды IV съезда хирургов РФ. Пермь. 1973. с.180-184.
18. Беляев Л.Б., Юдин Е.В., Скоробогатов В.М., Пикуза В.И. Острая кишечнаянепроходимость как проблема неотложной хирургии Тезисы докл. науч,-практ. .конференция. М. 1998. с.37-38.
19. Брискин Б.С., Смаков* Г.М., Антонян С.Т. Диагностика и лечение кишечной непроходимости при-раке ободочной кишки. // Вестник хирургии. 1989. №10. с.123-125.
20. Булатов Н.И. Лучевая диагностика обтурационной непроходимости ободочной кишки. // Дис. Доктора мед. наук. М.' 2003. 282с.
21. Булынин В.И. Варианты правосторонней гемиколэктомии в лечении острой обтурационной кишечной непроходимости. Тезисы Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону. 1991. с.24-26.
22. Булынин В.И. Хирургическое лечение осложненных форм опухолей правой половины ободочной кишки. //Хирургия. 1997. №5. с.14-17.
23. Булынин В.И., Эктов-B.Hl, Наливкин А.И., Романов A.M. Хирургическое лечение осложненных форм опухолей правой половины ободочной кишки. // Хирургия. 1997. №5. с.14-17.
24. Буянов В.М., Маскин С.С., Дорошев И.А., Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999. №4. с.109-112.
25. Буянов В.М. Родоман Г.В., Сиротинский В.В., Харитонов С.В. Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости // Проблема неотложной хирургии: (сб. научных трудов): К 90-летию со дня рождения акад. В.И. Стручкова. М. 1998. Т.6. с.14-18.
26. Ванцян Э.Н., Богомолова Н.С., Данзанов Д.С. Хирургическая тактика при осложненных формах рака ободочной.кишки. // Хирургия. 1988; №11. с.3-8.
27. Васильев С.В:, Катиашвили В.Н., Дудка В'.В. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства у больных с одноствольной концевой колостомой. В сб: Проблемы колопроктологии. Вып. 18. М., 1998. с.160-162.
28. Васильев> С.В., Маркелов Е.М., Пампутис Н.П. и др. Обоснование расчлененных операций при обтурационном илеусе толстой кишки. Тезисы Всесоюзной, конференции-по неотложной? хирургии. Ростов-на-Дону. 1991. с.27-28.
29. Васютков В.Я., Блохин В.Н., Панков С.М. Лечение кишечной непроходимости, обусловленной раком-толстой кишки. Тезисы Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону. 1991. с.29-30.
30. Васютков В.Я., Блохин-В:Н., Панков С.М. и др. Принципы диагностики и хирургического лечения обтурационной кишечной- непроходимости у больных раком ободочной кишки. // 9-й Всеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000. с.15.
31. Ветелиев П.С., Крылов Н.Н. Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения. // Хирургия. 2000. №1. с.64-67
32. Вицын В.А., Блаштко Е.М., Канынин Г.Г. и соавт. Ошибки в диагностике и лечении больных с острой непроходимостью кишечника // Клин. Хирургия 1989. №4. с.36-38.
33. Владанов И.П. Первично-множественные злокачественные новообразования толстой кишки (клиника, диагностика и лечение): Дис. Канд. мед. наук. М.,1988 142с.
34. Власов В.В. Как читать медицинские статьи. // Международный1 журнал медицинской практики. 1997. №1. с. 11-16.
35. Воробьев\Г.И., Жученко А.П., Саламов К.Н. идр. Рак правой половины толстой1 кишки: клиника, диагностика и ближайшие результаты хирургического лечения. // Вестник хирургии. 1990: №5. с.42-46.
36. Галкин В:Н., Майстренко Н.А., Басос С.Ф. Возможности хирургического лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и высоким операционным1 риском. // Межд. Хирургический конгресс «Акт. Проблемы соврем.,Хирургии» М. 2003. с.113.
37. Ганичкин A.M. Рак толстой кишки. JI. Медицина 1970. 358с.
38. Гарунов А.Н. Многоэтапные операции при. раке левых отделов толстой кишки, осложненном, обтурационной непроходимостью. // Автореф.дис.канд.мед.наук. М, 2001. 23с.
39. Гатауллин И.Г., Аглугуллин> И.Р: Анализ результатов лечения больных с обтурационной непроходимостью. // 9-й Всеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000. с. 156-158.
40. Григоров Н., Николова С. Возможности колоректальной эхографии в установлении стадии рака прямой кишки и наблюдении больных. // Хирургия, София. 1990. Т.43. №4. с.6-9.
41. Горбашко А.И., Рахманов Р.К. Батчеев О.Х. Профилактика ошибок и опасностей в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости // Актуальные вопросы организации неотл. помощи в хирургии и травматологии. Тез.доклада. Новгород. 1989. с.40-42.
42. Громов М.С., Кузнецова Н.М., Глухова Е.И. Инвазивные методы ультразвуковой диагностики и лечения абсцессов брюшной полости. // Визуализация в клинике. 1993. №3. с.41-42.
43. Грушко С.А., Токарский А.А., Арапова О.В. Выбор тактики хирургического вмешательства при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза. // Акт. пробл. колопроктологии: Матер. Конф.
44. Н.Новгород. 1995. с.101403.
45. Доброквашин С.В., Бондарев Ю:В., Анисимов А.Ю. и др: Хирургическая тактика при обтурационной кишечной, непроходимости ободочной? кишки: // 9-йВсеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000; с. 160-161.
46. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Смертность-, от злокачественных новообразований населения России в.1990г. // Вопросы онкологии. 1992. №12. с.1483-1525.
47. Двойрин В.В., Аксель, Е.М! Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России в 1990г. // Вопросы онкологии. 1992. №12. с.1413-1483.
48. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки под ред. Н.Н. Блохина. // М., Медицина. 1981. 256с.
49. Дурманов К.Д., Маленкова- С.А., Алексеева JI:A. К диагностике и тактике1 при острой кишечной непроходимости. // Острые хирургические заболевания брюшной-полости. Ростов-на-Дону. 1991 с.47-49.
50. Ерохина Е.А. Перитонит у больных раком толстой кишки. Дис.канд.мед.наук. СПб 1999. 147с.
51. Ерохина Е.А., Топузов Э.Г., Шишикина Г.А. Тактика лечения острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки. // 9-й Всеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000. с. 163.
52. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д., Кишечная^ непроходимость. Руководство для врачей. Практическая-медицина. СПб. 1999. 433с.
53. Жакова И.И. Лучевые методы диагностики в онкологическом скрининге. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. №1. с.10-11.
54. Ибадильдин А.С., Андреев. Г.Н. Результаты лечения обтурационной толстокишечной непроходимости. // 9-й Всеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000. с.169-170.
55. Иванов А.Л. Одномоментные радикальные оперативные вмешательства при раке ободочной кишки, осложненном-обтурационной непроходимостью. //Дис.канд.мед.наук. М. 2001. 154с.
56. Иноятов И.М., Николаев Н.М., Варданян В.К. и др. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. //Хирургия. 1991. №4. с.61-65.
57. Иноятов И.М. Хирургическая тактика при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Хирургия. 1992. №3. с.25-29.
58. Информативность некоторых методов диагностики острой кишечной непроходимости. // Зеркалов В.Н., Дмитриев Г.И., Жаркин А.А. и др. // Воен. Мед. Журнал. 1983. №11. с.28-30.
59. Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И., Галлямов А.Х. и др. Малоинвазивные методы при. диагностике и хирургическом лечении толстокишечной непроходимости. // 9-й Всеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000. с. 180-181.
60. Кашиников В.Н. Хирургическое лечение отдаленных осложнений концевой'колостомы. // Дис.канд.мед.наук. М. 1997. 125с.
61. Кириллова Н.Ю. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости. Дис.канд.мед.наук. М. 2002. 128с.
62. Китаев В.В. Компьютерная^ томография опухолей ободочной кишки. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. №1. с.37-41.
63. Китаев В.В. Компьютерная1 томография при раке толстой кишки. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. №1. с.41-45.
64. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М., Медицина. 1997. 304с.
65. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М., Ананьев B.C. // Хирургия. 1990. №12. с.61-62.
66. Кныш В.И., Черкес B.JI. Восстановление непрерывности кишечной трубки после операции Гартмана. // Хирургия. 1996. №6. с.23-25.
67. Крайчев С. Ретгенова диагностика на илеуса. София. 1983. 118с.
68. Кривицкий Д.И., Рябый П.А., Никитенко А.А. и др. Некоторые вопросы \диагностики и лечения острой кишечной непроходимости. // Общая и неотложная хирургия. Киев. 1987. с.70-73.
69. Кузьмин-Крутицкий М.И. Колоноскопия в диагностике и лечениихирургических заболеваний, толстой кишки. // Автореф. Дис. Доктора, мед.наук. СПб. 1998. 41с.
70. Лемешко З.А. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника. // М., Видар. 1997. с. 49-80.
71. Лемешко З.А., Григорьева Г.А., Гурвич Р.Н. Ультразвуковое исследование кишечника. // Клиническая медицина. 1988. №6. с.89-94.
72. Луцевич Э.В., Долина О.А., Птушкина С.Г. и др. Острая кишечная непроходимость у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия. 1982. №8. с. 25-30.
73. Магомедов Р.А. Комплексные методы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости. // Автореферат дис. Канд.мед.наук М., 1995. 22с.
74. Мазурик М.Ф., Карнаух В.Д., Гиленко И.П. и др. Непосредственныерезультаты, хирургического лечения острой кишечной- непроходимости. // Хирургия. 1981. №8. С.25-29Л
75. ЮО.Маневич В.Л., Богданов- А.В. Тактика при осложненных формах рака ободочной кишки. // Хирургия. 1984. №6. с.79-82.
76. Мартынюк В.В. Заболеваемость раком ободочной, кишки // Российский-онкологический журнал. 2000г. №4'. с. 44-48.
77. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки-(заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг). Практическая онкология: избранные лекции. СПб., 2004г. G.151-161.
78. ЮЗ.Маскин С.С., Сажин В .П., Наумов А.И., Старовидченко А.И. Классификация1 обтурационной< непроходимости толстой кишки: критерии оценки тяжести состояния и степени непроходимости. // Вестник Волгоградской Мед. Академии. Волгоград. 1997. с.115-118.
79. Мерабишвили В.М., Попова, С.П., Апалькова И.В. и др. Выживаемость онкологических больных на популяционном уровне. // Вопросы онкологии. 2000. Т.46. с.149-152.
80. Миронов А.С. Новый способ формирования концевой колостомы с целью профилактики, параколостомических осложнений. // Дис.канд.мед.наук. М. 2003. 184с.
81. Миронов В.И., Данчинов В.М., Казаков Т.В. Хирургическое лечение острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза. // 9-й Всеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000. с.194-196.
82. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н. и др.Остраянепроходимость ободочной кишки опухолевой этиологии у больных пожилого и старческого возраста. // Межд. Хирургический конгресс «Акт. Проблемы соврем. Хирургии» М. 2003: с. 124.
83. Михайлова, Е.В. Профилактика и лечение осложнений и болезней колостом. // Дис.канд.мед.наук М. 2001. 118с.
84. Ш.Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Лебединский И.Н. и др. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью. // 9-й Всеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000. с. 197198.
85. Мун Н.В., Сосновский Д.Т., Осипов Д.П. и др. Профилактика несостоятельности межкишечного анастомоза при резекциях ободочной кишки. // Науч. Конф. «Актуальные проблемы проктологии» Тез. Докладов. СПб. 1993. с.109-110.
86. ПЗ.Мун Н.В., Тайгулов Е.А., Оразбаев С.Т. Лечебная тактика при-опухолевой обтурационной кишечной непроходимости. // Акт.проб.колопроктологии: IV Всеросс. конф. с межд. участием. Тез. докладов. Иркутск. 1999. с.210-211.
87. Мушникова В.Н., Тихонов А.А. и др. Рентгенодиагностика рецидивов рака толстой кишки. // Вестник рентгенологии радиологии. 1992. №1. с.39-41.
88. И7.Нечай А.И., Мовчан К.Н.*, Начаров П.В. и-др. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при. радикально иноперабельных опухолях желудка и ободочной кишки. // Вестник,хирургии. 1994. №5. с.42-44.
89. Никифоров П:А. Клинико-эндоскопическая диагностика рака толстой, кишки: //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. №3. том.7. с. 19-20
90. Новик А.А., Ионова T.Hi, Кайнд П.Л. Концепция исследования качества жизни в медицине . // СПб. ЭЛБИ: 1999. 1-39с.
91. Новик А.А., Матвеев С!А., Ионов Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине: //Клиническая медицина. 2000. №2'. с.10-13:
92. Новиков В.М.Хирургическая, тактика при осложненном раке ободочной кишки. // 9-й Всеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000. с. 199-200.
93. Основы колопроктологии* под редакцией Г.И. Воробьева М: Медицина 2006. 431с.
94. Орлова,-Л.П. Клиническое значение ультрасонографшгв диагностике рака толстой>кишки. Русский медицинский журнал. 1998. т. 6: №19. с. 1258-1263.
95. Павлов Е.В. Два- случая резекции кишечника. Труды и протоколы общества врачей,в Санкт-Петербурге. 1886-1887 с.158.
96. Павлов К.А., Клемперт А.Я. Неотложные операции при осложненных формах рака толстой кишки. //Всероссийская конф. хирургов. Тезисы докладов. Тула. 1984. с.67-68.
97. Панченков Р.Т., Кулаженков- С.А., Семенов В.В. и др. // Хирургия. 1985. №3. с.34-37.
98. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. Непосредственные и отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. том 4. №2. с.7-9.
99. Пахомова Г.В. Хирургическое лечение1 обтурационной непроходимости ободочной кишки. Дис. доктора мед. наук. М.,1986. 354с.
100. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П. Субтотальнаяколэктомия в лечении обтурационной непроходимости кишечника при раке левой половины ободочной-кишки. // Вестник хирургии. 1985. №5. с.58-61.
101. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П. и др. Лечение острой-опухолевой^непроходимости ободочной'кишки. //Хирургия. 1986. №1. с.68-73.
102. Пахомова- Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и др. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной, кишки. //Хирургия. 2003. №6. с.55-59.
103. Перевозников А.И. Возможности колоноскопии в диагностике причин толстокишечной' непроходимости.//Автореф. дис. канд. мед. Наук. М.,1999 25с.
104. Петров В.И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. // М., Медицина. 1964. 262с.
105. Петров В».П. Лечение обтурационной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. // Хирургия. 1983. №3. с. 45-49.
106. Петров В.П. «Комплексное лечение гнойного перитонита» // Военно-медицинский журнал, 1994. №1, с.32-35.
107. Петров В.П., Леонов. С.В., Михайлов Е.В. Болезни колостомы. // Проблемы проктологии. Вып.17. М. 2000. с.136-139.
108. Подловченко Т.Г. Выбор объема хирургического вмешательства у больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки. // Дис.канд.мед.наук. М.,2003. 149с.
109. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастрэктероонкологии. М., Видар-М. 2001. 224с.
110. Протасевич А.А. Хирургическая анатомия дистальных отделов толстой кишки. // Научн. Конф. «Актуальные проблемы проктологии» тезисыдокладов С-Петербург. 1993. с.175-177.
111. Пыков М.И., Филиппкин М.А. и др. Рентгенологические методы исследования в диагностике врожденной непроходимости пищеварительного тракта у детей. Учебное пособие. М., 1987. 324с.
112. Рак прямой кишки под ред. В.Д. Федорова. // М., Медицина. 1987. 320с.
113. Ржевская М.С., Шейманидзе А.Н., Евдокимов В.Н. Острая кишечная непроходимость. М., Медицина. 1997. 82с.
114. Роган В.Я., Литвиненко И.В., Крючков И.М. Анализ лечения больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза за период 1990-2002г. // Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии» М., 2003. с.112.
115. Рожденственский А.И. Первично-радикальные и паллиативные операции при колоректальном раке, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью: автореф. дис. канд. Мед. наук. Казань, 2002. 22с.
116. Ротермель Э.Ф. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости: диагностика «острого живота» под ред. Н.Н. Самарина. // Л., 1952. с 155-161.
117. Рудин Э.П. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на толстой кишке. // Дис. доктора мед. наук. М.,1983. 310с.
118. Рудин Э.П. Социальные аспекты Социальные аспекты у больных с временной колостомой. // Хирургия. 1989. №4. с.75-77.
119. Рудин Э.П. Эволюция тактики восстановительных операций у больных с различными типами колостом. // Сб. научных трудов клиники ЦКБ МПС РФ. М.,2003. с.111-127.
120. Рыков В.И., Федоров Ю.Л., Скапенко Н.В. идр. Использование ультразвука в хирургии рака толстой кишки. // Вопросы онкологии. 1992.1. Т.38. №H.c.l368-1371.
121. Селезнев Ю.К. Лучевая диагностика, прицельная биопсия и дренирование гнойно-воспалительных заболеваний* органов брюшной полости и забрюшинного пространства. // Автореф. Дис. доктора мед. наук. Л., 1990. 40с.
122. Смаков Г.М., Брискин Б.С., Марченков А.Д. и др. Обтурационная кишечная непроходимость при раке ободочной кишки. // Первый конгресс ассоциации хирургов- им. Н.И. Пирогова. Тез. докладов и сообщений. Ташкент. 1996. с.99-100.
123. Смирнов Н.Ф., Затачаев А.В. Осложнения при наложении одноствольной колостомы и пути их профилактики. // Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. Н. Новгород. 2000. с.143-146.
124. Снешко Л.И. Профилактика рецидивов и метастазов рака толстой кишки. Дис. доктора мед. наук. Л. 1976. 308с.
125. Соколов Ю.Н., Антонович В.Б. Рентгенодиагностика опухолей пищеварительного тракта. // М., Медицина. 1981. 320с.
126. Стручков В.И., Луцевич Э.В: Острая- кишечная непроходимость. // Руководство поч неотложной хирургии органов-брюшной полости- под. ред. В:С. Савельева. II Ml, Медицина 1986. с.208-264*.
127. Султанов Г.А., Алиев С.А., Кныш В.И. Хирургическая тактика при обтурационной непроходимости-ободочной кишки опухолевой этиологии. // Первый' конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, Тез. Докладов и сообщений. Ташкент. 1996. с. 102-103.
128. Султанов F.A., Алиев? С.А. Хирургическая* тактика при раке ободочной кишки; осложненном непроходимостью: // Хирургия. 1998. №2. с.17-19.
129. Титова F.n., Попова Т.С. Морфофункциональная характеристика синдрома кишечной недостаточности. // Архив патологии. 1981. Т. 43. Вып. 1. с.76-78.
130. Топузов Э.Г. Острая кишечная непроходимость вследствие рака толстой кишки. // 5-й Съезд хирургов Средней Азии и Казахстана. Тезисы докладов. Ташкент 1991. с. 221-222.
131. Топузов Э.Г., Бондарчук Д.М'. Реабилитация больного после паллиативной операции по поводу рака толстой кишки. // Вопросы онкологии. 1992. Т.38. №10. с. 1259-1260.
132. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Абдуллаев М.А. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью. // СПб. 1997. 208с.
133. Утешев Н.С. Особенности клиники и хирургической тактики при опухолевой непроходимости толстой кишки. // Экстренная хирургическая помощь при острой кишечной непроходимости. М. 1982. с.51-57.
134. Федоров В:Д. Клиническая оперативная колопроктология. М.: Медицина 1994. 341с.9 ■ . •
135. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Проблемы восстановительной и реконструктивной хирургии и колопроктологии. // Хирургия., 1986: №10. с.127-132.'
136. Федоров В.Д., Рудин Э.П., Воробьев Г.И: К вопросу о восстановительно-реконструктивных операциях на толстой кишке. // РИО амурполиграфиздат. Благовещенск. 1984.С.22-24.
137. Федосеев А.В., Епишин Н.М., Карпов Е.И. Выбор метода лечения; рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. // 9-й Всеросс. Съезд хирургов. Волгоград. 2000. с. 222.
138. Хавина Е.М. Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обтурационной непроходимостью. // Вестник хирургии. 2000. №4. с.37-39.
139. Харченко В.П., Власов Н.В. Проблема лучевой диагностики в онкологии. // Вопросы онкологии, 2004. Т.45. с.13-19.
140. Цыб А.Ф., Гришин Г.И:, Нестайко О.В. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностика опз^солей малого таза. // М., Кабур. 1994. 220с.
141. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии. // 3 том. М., Видар. 1997. с.209-213.
142. Чернов B.I L, Белик Б.М. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника. // Хирургия. 1999. №5. с.45-47.183 .Чухриенко Д.П. Непроходимость кишечника: //В руководстве по хирургии. Т.7. Медгиз. 1960. с.620-673.
143. Шафик А.К. Современное лечение рака прямой кишки. // Науч. Конф. «Актуальные проблемы проктологии» Тез. Докладов. СПб. 1993.с. 186-187.
144. Шнигер Н.У. «рентгенодиагностика опухолевых заболеваний толстой' кишки в кн. «Руководство по гастроэнтерологии» (под ред. Ф. Hi Комарова и A.J1. Гребенева) //М., Медицина, 1996. с.214-265.
145. Шотт А.В. Кишечная непроходимость. // Здравоохранение Беларуси. 1994. №2. с.41-49.*
146. Щербатенко М:К. Ошибки рентгенологического обследования в диагностике осложненных форм опухолей толстой кишки. // Труды НИИ СП им. ШВ: Склифосовского Т.52. М'., 1982. с. 36-38.
147. Щербатенко М.К., Береснева Э.А. Дифференциальная диагностика механической и функциональной кишечной непроходимости. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1986. №5. с.46-53.
148. Щербатенко М.К., Береснева Э.А., Дубров-, Э .Я. и. др. Рентгеноультразвуковая диагностика тонкокишечной непроходимости. Визуализациям клинике. 1999: №14-15. с.34-38.
149. Эктов В.Н. Клиническая, классификация обтурационной толстокишечной непроходимости. // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции Н.Новгород 3-4 октября. 1995. с. 156-157.
150. Юхтин В-.И. Хирургия ободочной кишки. М. Медицина 1998. 248с.
151. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Григорян В.В., Аванесян Г.Р. Реконструктивно-восстановительные операции при «короткой» культе прямой кишки. // Третий конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. М. 2001. с.154-155.
152. Якушевич В.Ю., Ратиана М.С. Восстановительные операции после колостомий у больных раком ободочной и прямой кишки. // В сб. актуальные проблемы колопроктологии. Волгоград. 1997. с. 154-156.
153. Яновой В.В., Доровских Ю.В., Мартынов А.С. и др. Отдаленные результаты варианта сфинктеросохраняющей операции при дистальном раке прямой кишки. //Хирургия. 2000. №10. с.41-43.
154. Arnaud J., Tuech-J., Duplessis R. et al. Place de la colectomie subtotale / totale dans le traitment en urgence des cacers occulusifs du colon gauche. // Annales de Chirurgie. 1999. 53(10): 1019-21.
155. Azar T, Berger DL (1997) Adult intussusception. Ann Surg 226: 134±138.
156. Balzarini L. Local recurrency of rectosigmoid cancer. // Gastrointest. 1990. vol.15: №4. p.338-342.
157. Bedi D. Sonografic diagnosis of bowel obstruction presenting with fluid-filled loops* of bowel. // JCU 1985. Jan 13. p.23-30.
158. Bergstein JM, Condon RE (1996) Obturator hernia: current diagnosis and treatment. Surgery 119: 133±136th
159. Beyer J. Diagnostic imaging of the acute abdomen. // 8 Europian congres of cardiology. Vienna. 1993. p. 175.
160. Borruel S., Roldan L., Arenas. A. et al. Diagnostic pitfalls in abdominal computed tomography. // 8th European Congress of Radiology. Vienna. 1993. p.327.tVi
161. Bruneton J. Problematic pelvic masses. // 8 European Congress of Radiology. Vienna. 1993. p.279.
162. Challier E. et al. Efficacy of helical CT for the detection of adhesions in• thpatients with small bowel obstruction. //10 European Congress of Radiology. Vienna. 1997. p. 118.
163. Chiappa A. et al. One-stage resection and primary anastomosis following acut obstruction of the left colon for cancer. //Am. Surg. 2000 Jul; 66(7): 619-22
164. Chavanis N. An unusual care of intestinal invagination: jejunojejunal invagination. // Arch-pediatr. 1999. 6 (5): p. 530-2.
165. Cho K. Closed-loop obstruction of small bowel: CT sonografic appearance. // J. Comput. Assist. Tomograf. 1989. 13 (2). P. 256-258.
166. Crucitti F., Doglietto G., Bellanone R. et al. Accurate specimen preparation is mandatory to defect lymph nodes colorectal cancer. // J. Surg. Oncol. 1992. vol.51. №3. p.153-158.
167. Cura J. Ecografia del tracto gastrointestinal. // Gac. Med. Bilbao. 1992. vol. 89.1. р.25-28.
168. Degen L., Beglinger С. Preoperative approach to rectal carcinoma // Swiss. Surg. 1997. vol. 3. p.240-242.
169. Deutsch A. One-stage subtotal colectomi with anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon. // Dis. Colon. Rectum. 1983. vol.26, p.227-230.
170. Di Mizio R. Uncompensated small bowel obstractionin adults. // Radiol. Ved. Torino 1995. vol. 89. №6. p.787-791.
171. Dux M. TNM-staging of gastrointestinal tumors by hydrososography:results of a histipathologically controlled study in 60 patients. // 8th European Congress of Radiology. Vienna. 1993. p.94.
172. Evers K. Large bowel obstruction. Radiology in emergency medicine. New York. 1984. p.229-273.
173. Frager D. CN of small-bowel obstruction: value in establishing the diagnonosis and determining the degree and cause. // Am. J. Roent. 1994. vol. 162. №1. p. 37-41.
174. Frimann-Dahl I. Roentgen examination in acute abdominal diseases. Thomas. 1951.241р.
175. Frimann-Dahl I. The administrarion of barium orally in acute obstructivedvantage and risk. // Acta Radiologica. 1954. vol. 4.№4 p.285-295.
176. Gayer G, Jonas T, Apter S, et al. (1999) Bezoars in the stomach and small bowel-CT appearance. Clin Radiol 54:228±232
177. Gennaro A., Tyson R. Obstructive colonic cancer. // Dis. Colon recrum. 1978. vol. 21. p. 346-351.
178. Glass R., Smith I. Cocharn R. Subtotal colectomy for obstructing carcinoma of the left colon. // Amer. J. Serg. 1983. vol. 145. p.335-336.
179. Gotta C., Palau G.A., Demos T.C. et al. Colonic stenoses: use of oral barium when retrograde flow is completely obstructed on barium enema stidies. // Radiology. 1990. vol. 177. №3. p.703-705.
180. Grimm H., Hamper K., Binmoeller K. et al. Enlarged nodes: maliganat or not? // Endoscopy. 1992. vol. 24 №1. p.320-323.
181. Helm J. et. Al Colorectal cancer screening // Med. Clin. North. Amer. 1999; 83:1403-1422.
182. Janson R. Wertigkelt der oralen Gastrografin — Passage in der ileus diagnostic. //Forschr. 1982. №1-6. p. 641-648.
183. Klatt G. Subtotal colectomy with primary anastomosis without diversion in the treatment of the left colon: Am. Surg. 1981. 141. p.577-578:
184. Koves. I., Besznyak I., Molnar L. Diagnosis and therapy of metastatic and recurrent colorectal tumors. // Acta chir. Hung. 1990. vol. 31. № 2. p. 133-143.
185. Lau P., lo C., Low W. The role of one-stage surgery in acute left sided colonic obstruction. // Am.J. Surg. 1995. 169 (4). H. 406-9.iL
186. Leen E. Occult colorectal hepatic metastases. // 8 European Congress of Radiology. Vienna. 1993: p.92.
187. Lees W. Endoscopic ultrasonography. // 8th European Congress of Radiology. Vienna. 1993. p. 121.
188. Lopez K. Management and causes of acute large-bowel obstruction. // Surg. 1997. 77 (6). P. 1265-90.
189. Maccioni F. et al. Staged resection or primary anastomosis for obstructing lesions to the left colon // Ir. Med. J. 1996. vol. 89 № 4, p.138-139.
190. Maglinte DDT, Balthazar EJ, Kelvin FM, Megibow AJ (1997) The role of radiology in the diagnosis of small bowel obstruction. Am J Roentgenol168:1171±1180
191. Maglinte DDT, Herlinger H, Nolan DJ (1991) Radiologic features of closed loop obstruction: analysis of 25 confirmed cases. Radiology 179: 383±387
192. Maher M., et al. Staged resection or primary anastomosis for obstructing lesions to the left colon. // Ir. Ved. J. 1996. vol. 89 № 4. p. 138-139.
193. Марстон А: Сосудистые, заболевания: кишечника. Пер. с англ. М., 1989. 140с.
194. May dl К. Zur Technik der kolotomie. Zbl. Chir. 1988 №24. p. 433-9.
195. Menu Y. Pre-therapeutic evaluation, of hepatic metastases., // 8 European Congress of Radiology. Vienna. 1993 . p.56.
196. Mikulicz J. Chirurgisch das Darmcarcinom. Arch. Klin. Chir. . 1903. №69. p.2847.
197. Miller PA, Mezwa DG, Feczko PJ, Jafri ZI I, Madrazo BE (1995) Imaging of abdominal hernias. Radiographics 15:333=347
198. Milosevic P., Ilic M., Segedi E. et al. Totalna abdominakna kolektomija lecenju akutnih malignih opstrukcija levog kolona. // Med: Pregl. 1994: vol. 47, № 1-2. p.48-51.
199. Minoz-Navas m:, Angos Rl, Betes M.T et al. Screening colonoscopy in asymptomatic persons. // Endoscopy. 1992. vol.24, № 7, p.645.
200. Montesi A. Imaging of bowel obstruction; // 9th European Congress of Radiology. Vienna. 1995. p.318-323.
201. Neugut A., Robinson E., Multiple primary neoplasms. // Cancer J. 1992. vol.5. №5. p.245-248.
202. Passarello R., Pavone P., Catalano C. Abdominal: visceral organs // 8th European Congress of Radiology. Vienna. 1993. p. 175.
203. Perrier G. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer. // Dis Colon - Rectum. 2000 Jan; 43(1): 50-54.
204. Pillore H. 1776. Gaz dhop. 1940. vol. 2. №2. p.22.
205. Pollock A., Playforth M.,Evans M. Peroperative lavage of the obstructea left colon to allow safe primary anastomosis. // Dis. Colon Rectum. 1987. vol. 30. №3. p.171-173.
206. Poon R. Emergency resection and primary anastomosis for left-sided obstructions colorectal'carcinoma in* the elderly. // Br. J. Surg. 1998: 85 (11) p. 1539-42.
207. Reed J.E., Johnson C.D. Automatic segmentation tissue characterization, and rapid diagnosis enhancements-to the computed omographic colonography analysis workstation. J. Digit. Imaging. 1997. № 3, suppl. 1, p. 70-73.
208. Reeders J. et al. Imaging and staging of ductal pancreatic cancer role of (Doppler) ultrasonography // Eur. Radiol. 1999. vol. 9 № 4. p.786.
209. Rioux M. Sonografic detection of clinically unsuspected swallowed toothpicksjLand thrir gastrointestinal complications. // 8 European- Congress of Radiology. Vienna. 1993. p. 129.
210. Stoianov К., Vulchev D.,' Karashmalukov A. et al. Factori, opredeliashtiprezhiviaemostta pri bolni s kolo-rectalen, uslozhen s obturatsionna debelochrevnaneprokhodimost. //Khirurgiia. Sofia. 1996. vol,49 №2. p. 17-20.
211. Swift SE, Spencer JA (1998) Gallstone ileus: CT findings. Clin Radiol 53:451±454
212. Tall B. Rectosigmoid obstruction caysed by ovarian cancer. // Clin Radiol. 1999. vol. 41. №3. p. 170-174.
213. Terranova O. Cancro del retto e recidiva locale. // Riv. Ital. colon-proctol. 1988. vol. 7. №4. p.234-238.
214. Tonariya Y. Diagnostic value of CT in colorectal cancer using lowtbconcentration barium sulfate. // 8 European Congress of Radiology. Vienna. 1993. p.321.
215. Vivi A., Lopes A., Cavalcanti S. et al. Surgical treatment of colon and rectum adenocarcinoma in elderly patient. // J. Surg. Oncol. 1992. vol. 51. №3. p.203-206.
216. Warneke J., Petrelli N., Herrera L. Local recurrence after sphincter saving resection for rectal adenocarcinoma. // Amer. J. Surg. 1989. vol. 158. №1. p.3-5.
217. Weiner R. Klemm C. Ultrasound diagnosis in ileus. // Zbl. Chir. 1987. vol.112. p.4-21.
218. Wilson R. Left to right shift of colorectal adenocarcinoma and its implications. //J. Pathol. 1992. №167. p.110.
219. Wiersema M. Endoscopic ultrasound as an adjunct to fine needle aspiration cytology of the upper and lower gastrointestinal tract. // Endoscopy. 1992. vol. 24. №1. p.388.
220. Zalcam V. CT diagnosis of strangulating adhesive obstruction of the small bowel. // 10th European Congress of Radiology. Vienna. 1997. p.l 18.
221. Zivkovic V. Characterististics of multicentric colorectal cancer. // Endoscopy. 1992. vol. 24. №7. p. 646.