Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Роль и место инструментального мониторинга функционального состояния системы гемостаза при критических состояниях

ии^Ц56245

На правах рукописи

ШПИСМАН МИХАИЛ НАТАНОВИЧ

РОЛЬ И МЕСТО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.37-анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой стенени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2007

003056245

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Тютрин Иван Илларионович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Кохно Владимир Николаевич Смагин Александр Анатольевич Ломиворотов Владимир Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Защита состоится 25 апреля 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss@meshalkinclinic.ru С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИ11К Росздрава"

Автореферат разослан марта 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

^Я— ЛенькоЕ-:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПИ - протромбиаовый индекс;

АДФ - аденозиндифосфат; АГГ - агрегатография

(агрегатограмма) тромбоцитов; АЧТВ - активированное частичное

тромбопластиновое время; ВРП - время рекальцификации плазмы;

ВСК — время свертывания крови; ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови);

ИД - индекс дезагрегации тромбоцитов;

КС — критические состояния; МШТ - Мангеймский индекс перитонита; ИПВП - нестероидные противовоспалительные препараты; НПГ - низкочастотная пьезоэлектрическая гемокоагулография; ОЦК - объем циркулирующей крови; осложнения;

ГЮН - полиорганная недостаточность;

ПТФС - посттромбофлебитический синдром;

1'КМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина (фибриногена); РКТГ - ректально-кожный температурный градиент; СРВ - С-реактивный белок; ТВ - тромбиновое время; ТГВ - тромбоз глубоких вен; ТГС - тромбогеморрагический синдром;

ТПГ - толерантность плазмы к генарину;

ТЭГ - тромбоэласторафия

(тромбоэластограмма);

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной

артерии;

ТЭО - тромбоэмболические

ОЦП - объем циркулирующей плазмы;

ПА - плазмаферез; ПВ — протромбиновое время; ПДФ - продукты деградации фибриногена;

ФА - фибринолитическая активность;

ФАг- фибринолитическая активность цельной крови, определяемая

методом РеагпНу; Ф-н - общий фибриноген; Ш — гематокрит.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Тяжелые нарушения функционального состояния системы гемостаза, развивающиеся в рамках синдрома днссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, реализуются в тромботических и геморрагических осложнениях и играют значительную роль в возникновении, течении и исходах абсолютного большинства различных критических состояний, типичными моделями которых в клинической практике считаются распространенный перитонит, а также любая патология, достигшая уровня шока (Баркаган З.С., 1972-2001; Рябов Г.А., 1979-1994; Золотокрылина Е.С. и соавт., 2001; 2003; Blum Т. et al., 2001). Состояние гомеостаза больных, подвергающихся обширным и травматичным хирургическим вмешательствам, с позиций хирургической агрсссологии можно с определенным допущением также сравнивать с критическими состояниями организма (Маджуга A.B. и соавт., 1996; Назаров И.П., 2000; Неймарк М.И., 2001). Вероятность развития тромботических/тромбоэмболических осложнений, возникающих у больных в интра- и послеоперационном периоде, весьма велика. В частности, после ортопедических вмешательств на нижних конечностях эти осложнения формируются у 20 - 40 % больных (Савельев B.C. и соавт., 2000; Bergqvist D., Lindblad В., 1994; Cohen А.Т. et а!., 2001).

Практически всегда при критических состояниях выявляются лабораторные признаки ДВС-синдрома, который, по единодушному мнению, является неотъемлемым звеном их патогенеза и одной из самых существенных причин формирования полиорганной недостаточности (Рябов Г.А., 1979-1994; Баркаган З.С., 1988; Чурляев Ю.А. и соавт, 19951999; Shlag G., Redl Н., 1999). Однако в современной литературе уделяется недостаточно внимания общим закономерностям расстройств гемостаза при критических состояниях.

Опыт многих исследователей свидетельствует о том, что эффективное лечение критических состояний невозможно без диагностики и коррекции существенных патологических сдвигов во всех компонентах гемостаза (Чурляев Ю.А., 1997; Чсрний В.И., 2000; Шипаков В.Е., 2000 - 2005). В то же время, учитывая скорость развития и характер течения острого ДВС-синдрома у больных в критических состояниях, необходима возможность не только ранней оперативной диагностики нарушений гемостаза, но и мониторинга эффективности их коррекции в целях профилактики тромбозов и геморрагий, прогнозирования течения и исхода основного заболевания (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001).

Анализ исследований последних лет показывает, что проблема оперативного мониторинга функционального состояния системы гемостаза при критических состояниях остается пока нерешенной. Это связано с тем, что в клинике интенсивной терапии для диагностики нарушений гемостаза используют целый спектр тестов: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, время эуглобулинового лизиса сгустка, исследование агрегационной активности тромбоцитов и т.д. (Зильбер А.П., 1978; Золотокрылина Е.С., 1995; Морозов Д.В., 1997). Более существенное значение имеет информация о характере взаимодействия компонентов системы гемостаза в сосудистом русле и компенсаторные возможности различных звеньев системы, истощение которых приводит к формированию состояния тромбоопасности (Тютрип И.И. и соавт., 1984 - 2002; Семченко В.В. и соавт., 2003). Возможность оперативного определения степени тромбогенного риска у больных в критических состояниях позволяет своевременно выбрать верное направление профилактики и терапии расстройств в системе гемостаза.

Этим требованиям в значительной степени отвечают инструментальные методы диагностики гемостаза (Зырянов Б.Н. и соавт., 1983-1987; 'Гютрин И.И. и соавт., 1984-2002; Раби К., 1974; Harding S.A. et al., 1997), которым в научных исследованиях и широкой клинической практике

последних лет уделяется чрезвычайно мало внимания. В то же время именно инструментальные методы диагностики позволяют проводить оперативный мониторинг гемостатических функций непосредственно у постели больного, что соответствует потребностям клиники реанимации и интенсивной терапии.

Хорошо известно, что гемостатический потенциал в сосудистом русле подвержен выраженным колебаниям в течение короткого времени даже у здоровых людей (Гаврилов O.K., 1981). При различных критических состояниях изменения функционального состояния гемостаза еще более скоротечны. С учетом этого применение даже самых объективных и информативных методов диагностики не принесет желаемого результата, если эти методы примсияюгся бессистемно. Поэтому представляется необходимым использование при критических состояниях алгоритма диагностических действий, который позволит выявлять и корригировать тромбоопасные сдвиги в системе гемостаза на самых ранних этапах развития патологии.

Изучение перечисленных аспектов этой проблемы представляется очень важным, что послужило основанием для настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилась разработка, апробация и внедрение в клиническую практику новой методологии инструментального мониторинга функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и фибринолиза на этапах лечения различных критических состояний у больных и определение ее роли в их профилактике, прогнозе, лечении и исходах («алгоритм принятия решений»).

Задачи исследования:

1. Определить информативность нового инструментального способа исследования функционального состояния составных звеньев системы гемостаза - низкочастотной пьезоэлектрической гемокоагулографии (HIT).

2. Оценить преимущества НПГ в сравнении с известными инструментальными, визуальными и биохимическими методами диагностики функционального состояния различных звеньев системы гемостаза.

3. Выявить основные закономерности формирования расстройств в сосудисто-тромбоцитарном, коагуляционном компонентах системы гемостаза и фибринолизе на этапах развития критических состояний и, в частности, при распространённом перитоните и тяжелом ожоговом шоке, а также в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов у больных, страдающих ревматоидным артритом.

4. Разработать алгоритм комплексной оценки функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза на основе применения НПГ с рациональным дополнением биохимическими коагуляционными тестами («алгоритм принятия решений») и оценить его эффективность на этапах профилактики и лечения критических состояний.

5. Обосновать с помощью нового метода мониторинга значение патогенетических методов коррекции расстройств сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза в комплексной терапии критических состояний.

6. Определить прогностическую значимость инструментального мониторинга функционального состояния гемостаза при критических состояниях и, в частности при распространенном перитоните и тяжелом ожоговом шоке.

Научная новизна полученных результатов

Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику алгоритм инструментальной диагностики расстройств системы гемостаза на этапах лечения критических состояний - «алгоритм принятия решений»; показано его значение в профилактике и лечении расстройств гемостаза, снижении числа осложнений и летальности, прогнозе течения и исхода различных критических состояний.

Разработан новый методологический подход к мониторингу функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и фибринолиза, позволяющий осуществлять практически в непрерывном режиме оперативный контроль и контролируемую коррекцию агрегатного состояния крови у больных с критическими состояниями, а также на этапах продолжительных и травматичных хирургических вмешательств.

Выявлены тесные корелляционные связи всех параметров низкочастотной пьезоэлектрической гемокоагулографии с показателями наиболее широко применяемых в практической медицине инструментальных, визуальных и биохимических гемостазиологических тестов.

Установлено, что низкочастотная пьезоэлектрическая

гемокоагулография обладает наиболее высокой объективностью и информативностью среди всех инструментальных методов исследования системы гемостаза, так как позволяет оценивать функциональное состояние не только коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза, но и тромбоцитарного гемостаза. При- этом информативность исследований гемостаза повышается в условиях проведения функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией.

Выявлены и уточнены закономерности расстройств гемостатических функций в динамике развития критических состояний, в частности, при распространенном перитоните и тяжелом ожоговом шоке, а также в периоиерационном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов у больных с ревматоидным артритом. Установлено, что глубина расстройств в системе гемостаза прямо пропорциональна тяжести распространенного перитонита, времени от начала заболевания и до начала целенаправленного лечения, прогнозу течения и исхода, определяемому Мангеймским индексом перитонита.

Впервые установлено, что 65-70 % больных ревматоидным артритом III степени активности являются тромбооиасными в связи с наличием у них латентно протекающего ДВС-сипдрома, и нуждаются в коррекции функционального состояния системы гемостаза, в первую очередь, перед оперативным вмешательством.

Практическая значимость полученных результатов

1. Разработанный диагностический алгоритм («алгоритм принятия решений») позволяет осуществить новый подход к мониторингу функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза, который можно широко использовать в клинической практике интенсивной терапии критических состояний, когда опасные нарушения агрегатного состояния крови развиваются очень быстро и решение об их коррекции необходимо принимать оперативно.

2. Инструментальный мониторинг гемостаза на основе метода низкочастотной пьезоэлектрической гемокоагулографии позволяет получить достаточно полную информацию о функциональном состоянии сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы и фибринолитической активности уже при поступлении в стационар больных с критическими состояниями или в первые минуты при развитии таких состояний в стационарных условиях. Использование предлагаемого диагностического алгоритма позволяет не только своевременно диагностировать состояние тромбоопасности, но и контролировать его целенаправленную патогенетическую коррекцию при критических состояниях и в периоперационном периоде, что снижает риск интра- и послеоперационных тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений и послеоперационную летальность.

3. Метод низкочастотной пьезоэлектрической гемокоа1-улографии является простым, доступным и экономически выгодным для интраоперационного мониторинга состояния системы гемостаза с учетом

высокодинамичных изменений последнего под влиянием кровопотери, инфузионно-трансфузионной терапии и других стрессовых влияний операции и анестезии.

4. В повседневной клинической практике низкочастотная пьезоэлектрическая гемокоагулография может использоваться для скрининга больных с наиболее существенными нарушениями функционального состояния системы гемостаза, в том числе и при подготовке к оперативному вмешательству, исключая необходимость расширенного лабораторного исследования. Применение метода в условиях функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией позволяет объективно оценивать резервные возможности сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза и своевременно выявлять у пациентов состояние тромбоопасности.

5. Инструментальный мониторинг позволяет обеспечить практически непрерывный контроль функционального состояния гемостаза при большом количество заболеваний, сопровождающихся тромботическими, тромбоэмболическими и геморрагическими осложнениями, в лечении которых используются антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики и гемостатики.

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделений анестезиологии-реаниматологии ОГУЗ «Томская областная клиническая больница», клиник ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава», ожогового отделения клиник ТВМИ МО РФ, МЛПУ МСЧ № 2, МЛПУ «Родильный дом № 2» г.Томска. Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях в циклах постдипломного образования врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, акушеров-гинекологов на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава».

Достоверность выводов и рекомендаций

Полученные результаты и выводы основаны на большом клиническом материале (п = 319). Использование современных и объективных методов исследования, проведение научного анализа с применением адекватных методов статистической обработки данных являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Поставленные цели и задачи исследования решены полностью.

Личный вклад автора

В процессе работы автор лично выполнил более 2700 инструментальных исследований системы гемостаза у 319 пациентов, в том числе и в процессе оперативных вмешательств у больных ревматоидным артритом; осуществлял наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде; провел анализ историй болезни, статистическую обработку материала, научную интерпретацию полученных результатов; опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на 1-й, 2-й и 3-й областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови (Томск, 1997, 2000, 2005); 6-й региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и особенности заболеваний органов пищеварения в Сибирском регионе» (Томск, 1998); на Ш конгрессе анестезиологов Украины (Одесса, 2000); на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии (Петрозаводск, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Электронные средства и системы управления» (Томск, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и

техногенных катастрофах» (Новокузнецк, 2005); на II Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005); на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов и сателлитном симпозиуме «Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний» (Москва, 1998), на IX съездс Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (Иркутск, 2004), на Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 работ (из них 18 в центральной печати), 2 методических рекомендаций, получено 6 патентов и 1 авторское свидетельство на изобретения.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 420 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 560 источников, из которых 414 отечественных и 146 иностранных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 62 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Низкочастотная пьезоэлектрическая гемокоагулография является высокоинформативным методом исследования и позволяет оперативно выявлять и объективно оценивать наиболее существенные сдвиги в функциональном состоянии сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы и фибринолиза, характеризующие тромбоопасность или угрожающие развитием кровотечения.

2. Для большинства критических состояний в медицине характерны выраженные неспецифические нарушения функционального состояния системы гемостаза, реализующиеся в синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, который, при наиболее тяжелых формах критических состояний, переходит в тромбогеморрагический

синдром (TTC), при этом острота и тяжесть этого синдрома прямо зависят от скорости развития и тяжести самого критического состояния.

3. Травматичное и продолжительное хирургическое вмешательство, выполняемое под общей или сочетанной анестезией, сопровождается изменениями функционального состояния системы гемостаза, аналогичными тем, которые выявляются у больных в критических состояниях.

4. Низкочастотная пьезоэлектрическая гемокоагулография может считаться методом выбора для экспресс-диагностики нарушений функционального состояния системы гемостаза, оперативного мониторинга их целенаправленной коррекции и, возможно, раннего прогнозирования течения и исхода различных критических состояний; информативность НПГ существенно повышается в условиях функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией.

5. Применение новой методологии мониторинга позволяет вывести алгоритм диагностики функционального состояния системы гемостаза («алгоритм принятия решений»), с помощью которого можно выявлять и своевременно корригировать состояние тромбоопасиости у больных перед тяжелым хирургическим вмешательством, контролировать гемостатический потенциал пациентов в интра- и послеоперационном периодах, что снижает риск тромботических/тромбоэмболических и тромбогеморрагических осложнений у больных.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Общая характеристика обследованных больных

А. Больные с тяжелым ожоговым шоком. В клинике ожоговых поражений Томского Военно-медицинского института в период с 1998 по 2002 гг. проведены исследования у 40 больных с термической травмой в периоде ожогового шока. Среди них было 35 мужчин и 5 женщин. По

результатам обследования и наблюдения больные были разделены на 2 группы. В первую группу были включены 22 пациента (средний возраст 38,2 ± 8,6 лет) с благоприятным исходом ожоговой болезни, во вторую - 18 пациентов (средний возраст 42,4 ± 7,2 лет), умерших в различные сроки с момента получения термической травмы: 8 - в периоде ожогового шока (1-е - 3-й сутки после травмы), 10 - в периоде острой ожоговой токсемии (4-е -18-е сутки после травмы). Тяжесть ожогового поражения оценивали по площади и глубине термического повреждения тканей пострадавших больных. При этом основывались на классификации ожогов по четырем степеням, принятой на XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960). В качестве интегрального показателя тяжести ожоговой травмы и ожогового шока, в частности, использовали индекс Франка (ИФ), который составил в 1-й группе 122 ± 20 отн. ед., во 2-й группе 128 ± 28 отн. ед., что соответствует тяжелому и крайне тяжелому ожоговому шоку. При поступлении у всех пациентов был выражен болевой синдром и нарушения диуреза, большинство предъявляло жалобы на одышку, жажду, у 32 больных была многократная рвота. У 3-х пострадавших 2-й группы наблюдали выраженную кровоточивость с поверхности ожоговых ран, артериальную гипотонию и значительную тахикардию.

Б. Больные с распространенным перитонитом. В исследование включены 83 пациента (49 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 20 до 72 лет с распространенным перитонитом воспалительной и травматической этиологии, поступившие в хирургическое отделение ОКБ г. Томска в сроки от 12 до 72 часов с начала заболевания. Для оценки тяжести перитонита использовали Мангеймский индекс перитонита (МИП), позволяющий оценивать в баллах тяжесть перитонита, прогноз течения и исхода заболевания, и учитывали стадию процесса в зависимости от длительности заболевания. С 1-й степенью тяжести по МИП было 27 больных, со 2-й степенью - 46, с 3-й степенью - 10. В реактивной стадии перитонита поступило 37 больных, в токсической стадии - 38, в терминальной - 8. Все

пациенты оперированы в течение 2-4 часов с момента поступления в условиях общего обезболивания.

В. Больные ревматоидным артритом. Группу обследования составили 56 больных PA III степени активности в возрасте от 46 до 63 лет, среди которых было 22 мужчины и 34 женщины и которым выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава в 1998-2001 гг. в отделении травматологии и ортопедии ОКБ г. Томска. До оперативного вмешательства в отделении ревматологии ОКБ всем пациентам проводился курс консервативной терапии основного заболевания длительностью от 18 до 25 суток, направленный на устранение эндогенной интоксикации, интенсивности клинических проявлений воспалительного процесса, коррекцию сопутствующих заболеваний. Диагноз PA III степени определяли с использованием критериев активности ревматоидного воспаления по P.M. Балабановой (1997): наличие утренней скованности до 8 - 12 часов, выраженные экссудативные изменения и гиперемия суставов, СОЭ больше 40 мм/ч, СРБ +++ и более.

Г. Группы сравнения и контроля. Группу контроля составили 100 здоровых добровольцев мужского пола в возрасте 18-23 лет. В качестве заведомо тромбоопасных обследована группа из 40 больных (12 мужчин и 28 женщин в возрасте 45 - 68 лет) п о сттр о м б о ф л е б чти ч ее к и м синдромом (ПТФС) нижних конечностей (группа сравнения). 2. Методы исследования

В качестве основного метода исследования и мониторинга функционального состояния системы гемостаза использован инструментальный способ исследования процессов формирования и лизиса сгустка крови — низкочастотная пьезоэлектрическая гемокоагуло!-рафия (Н11Г), осуществляемая с помощью оригинального прибора - портативного вибрационного низкочастотного пьезоэлектрического анализатора реологических свойств крови APII-01 «МЕДНОРД» (Россия), предназначенного для оперативного исследования вязкотекучих свойств

крови пациента in vitro, выявления их изменений в целях ранней диагностики различных заболеваний путем измерения начального механического сопротивления крови и изучения кинетики свертывания крови.

Методика НГГГ. Кровь для исследования берется в непосредственной близости от прибора из кубитальной вены стерильной силиконированной иглой, с внутренним 0 = 1 мм, в количестве 2 мл и помещается в кювету прибора, после чего инициируется запись процесса образования сгустка. В течение всего исследования строится кривая, отражающая процесс формирования сгустка крови, при этом автоматически рассчитываются амплитудные и хронометрические показатели, характеризующие основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза (рис.1).

А (отн.ед.)

Рис. ]. НГ1Г-грамма цельной крови здорового добровольца.

Измеряемые хронометрические показатели: г - время реакции в минутах (12 - Ш); к - время образования аустка в минутах (13 - 12); t -константа свертывания крови, в минутах (13 - t2); Т - время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка в минутах; Кк - интегральный показатель тромбиновой активности в относительных единицах по формуле:

Кк, отн.ед. = ЮО/^з-у.

Измеряемые амплитудные показатели: An - показатель агрегатного состояния крови в начале исследования в относительных единицах; Ar -максимальное снижение амплитуды за период реакции в относительных единицах, характеризует спонтанную агрегациоиную активность тромбоцитов; МА - максимальная плотность сгустка в относительных единицах; F - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка, измеряется по снижению амплитуды графика через 20 минут после регистрации максимальной амплитуды и фибринолиза и вычисляется по формуле:

F % = 3 х 100 х (1-а5/а4).

При исследовании плазмы с помощью прибора воспроизводились два общекоагуляционных теста: время рекальцификации цитратпой плазмы (BP) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Выполняли тромбоэластографию цельной крови. Определение количества тромбоцитов производили по Brecher G. (1953), спонтанную агрегацию тромбоцитов исследовали методом Тарасовой Н.И. (1982), агрегационные функции тромбоцитов исследовали фотометрическим методом с графической регистрацией по Bom G.V.R. (1972). В качестве индуктора агрегации использовали раствор АДФ фирмы «Технология-Стандарт» в конечной концентрации 1x10"7 моль/л в дозе 0,05 мл. Определяли протромбиновое время (ПВ, с) по Quick A.J., протромбиновый индекс (ПИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по Балуда В.П. и соавт. Конечный этап свертывания крови исследовали, определяя тромбиновое время (ТВ) по Biggs R.M. and Macfarlane R.G., концентрацию общего фибриногена (Ф-н) по Рутберг P.A. Взаимодействие коагуляциопного и антикоагулянтного механизмов системы свёртывания крови оценивали, исследуя толерантность плазмы к гепарину (ТПГ) по Sigg S. Фибринолитическую активности крови (ФА, отн.ед.) определяли методом Fearnlly G.R. в модификации Gallymore M.J. Продукты деградации фибриногена (ПДФ) исследовали путем определения фибрин-мономерных

комплексов (продукты «паракоагуляции») с помощью 50% этанола и наличия в плазме неполимеризующихся фибрин-мономерных комплексов (РКМФ) с помощью 1% протамин-сульфата по Е.П. Иванову и соавт.

Для выявления состояния тромбоопасности обследование в группах контроля и у пациентов с РА в предоперационном периоде выполняли дважды: до и после функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности по Тютрину И.И. и соавт. (1984).

Исследования функционального состояния гемостаза выполняли у обожженных - при поступлении, через 24 и 48 часов после начала интенсивной терапии; у больных с распространенным перитонитом - при поступлении, через 1 - 4 часа после операции, через 1, 3, 5, и 7 суток после операции; у больных РА - в предоперационном периоде до и после коррекции выявленных нарушений гемостаза, на этапах хирургического вмешательства (до анестезии, начальный этап операции, установка эндопротеза, окончание операции), в 1-3-5-7 сутки послеоперационного периода.

Всем обследованным выполняли биохимическое исследование крови, ЭКГ, рентгенографию легких. У больных РА исследовали иммунный статус, выполняли рентгенографию пораженных суставов, оценивали интраоперационную кровопотерю гравиметрическим способом и продолжительность вмешательства.

3. Методы профилактики и лечения нарушений гемостаза.

С целью коррекции состояния тромбоопасности, выявленного у больных РА в предоперационном периоде, выполняли дискретный плазмаферез 3-мя сеансами на курс и удалением одномоментно 500 -600 мл плазмы. Интервал между сеансами плазмафереза составлял 2 суток. Общий объем удаленной плазмы составлял 0,5 - 0,75 объема циркулирующей плазмы за курс. На операционном столе всем больным перед операцией производили бинтование нижних конечностей - для снижения отрицательного влияния на гемостаз замедления кровотока в поверхностных

венах, и изоволемическую гемодилюцию раствором Рингер-Локка в объеме 7-10 мл/кг массы тела для улучшения реологических свойств крови.

В целях профилактики тромботических осложнений у больных РА и перитонитом в послеоперационном периоде использовали подкожное введение фраксипарина (SANOFI) по 2850 ME два раза в сутки. При развитии тромботических осложнений у больных, а также в случае неэффективности лечения использовали иефракционированный гепарин (GEDEON RICHTER) под контролем показателей НПГ и АЧТВ. Больным в послеоперационном периоде и обожженным в процессе интенсивной терапии по показаниям вводили реополиглюкин в дозе 5-7 мл/кг, одногруппную крионлазму и никотиновую кислоту в качестве активатора фибринолиза.

Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием статистического пакета SPSS 11.0 (SPSS Inc., США). При проведении сравнений независимых выборок - при количестве групп = 2 и равных дисперсиях - применяли критерий Стыодснта, при неравных дисперсиях - критерий Аспера-Уолча. При количестве выборок более 2, во избежание эффекта множественных сравнений, для попарных сравнений применяли С-критерий Даннетта для выборок разного объема с разными дисперсиями.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При обследовании здоровых лиц и заведомо тромбоопасных больных определены наиболее информативные параметры НПГ, которые характеризуются тесными корреляционными связями со всеми параметрами метода тромбоэластографии, наиболее часто используемых в широкой клинико-лабораторной практике тестов, отражающих функциональное состояние тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза;

гематокрита и концентрации общего белка в плазме (таблица 1). Установлено, что НПГ можно использовать для исследования как цельной крови, так и плазмы.

Изучение результатов НПГ здоровых лиц в условиях функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией позволило выявить 2 типа реакции системы гемостаза, которые характеризованы как компенсированный (85 % наблюдений) и субкомпенсированный (15 %), (рисунок 2).

Компенсированный тип характеризовался: - снижением агрегационной активности тромбоцитов и повышением

Таблица 1

Коэффициенты коррелягщи показателей НПГ с показателями тромбоэластограммы (ТЭГ), коагулограммы, агрегационных свойств тромбоцитов (AIT), гематокрита (Ht) и общего белка плазмы по результатам исследования в группе здоровых лиц (п = 100)_

показатель НПГ

An г к Кк t MA Аг F

ТЭГ г -0,59 0,76 - - - - - -

к - - 0,78 -0,87 - - - -

t 0,86 - - - 0,83 - - -

MA 0,68 - - 0,54 - 0,74 - -

F - - - - - - - 0,64

< >г-1 А s 1— о g 1— < о и ВСК - 0,96 0,59 -0,45 0,40 - - -

ПВ - 0,43 0,46 - - - - -

ТВ - 0,57 0,78 0,47 0,55 - - -

АЧТВ - 0,65 0,79 -0,68 - - - -

ТПГ - 0,72 0,52 Г0,58 0,67 - - -

Ф-н 0,45 - 0,67 - - 0,65 - -

ПДФ - - - 0,45 - - - -

РКМФ - - - 0,67 -0,46 -

ФЛГ - - - - - - - 0,93

f-c U < т, - - - - - - -0,82 -

Т2 - - - - - - - -

MA - - - - - - -0,47 -

ид - - - - -0,52 - 0,54 -

Ht 0,55 0,48 - - - - 0,61 -

Общий белок плазмы 0,58 - - - 0,43 -

Рис. 2. Интегральные НПГ-граммы здоровых лиц: 1 - фон 2 — компенсированный тип; 3 -субкомпенсированный тип реакции гемостаза (М ± а).

дезафегационной активности сосудистой стенки

- гипокоагуляционным сдвигом в плазменно-коагуляционном звене,

- повышением фибринолитической активности цельной крови на 45 — 87 %, особенно заметным по данным НПГ.

Субкомпенсированный тип реакции характеризовался:

- повышением агрегационпой активности тромбоцитов;

- повышением активности коагуляционного звена гемостаза и усилением ретрактильных свойств сгустка крови;

- повышением фибринолитической активности цельной крови на 33 -67 %.

Анализ реакции тромбоопасных больных на воздействие пробы с двукратной локальной гипоксией позволил выявить также 2 ее типа, которые характеризовали как декомпенсированпый (58 %) и истощенный (42 %) (рисунок 3).

Рис. 3. Интегральные НПГ-граммы тромбоопасных

больных: 1 - фон; 2 - после функциональной пробы

декомпенсированный тип; 3 -истощенный тип реакции гемостаза (М± а).

Декомпенсированный тип реакции характеризовался:

- умеренным повышением агрегационной активности тромбоцитов и угнетением дезагрегационной активности сосудистой стенки;

- нарастанием гиперкоагуляционного сдвига;

- отсутствием компенсаторного усиления фибринолитической активности цельной крови.

Истощенный тип характеризовался:

- значительным повышением агрегационной активности тромбоцитов, при отсутствии реакции дезагрегации тромбоцитов;

- выраженной гиперкоагуляцией;

- истощением антикоагуляционного потенциала крови;

- глубоким угнетением фибринолитической активности цельной крови.

Инструментальный мониторинг функционального состояния системы гемостаза на этапах развития тяжелого ожогового шока показал, что уже в самые ранние часы после термической травмы у пострадавших формируются значительные нарушения во всех звеньях системы гемостаза, характерные для острого ДВС-синдрома, причем направленность этих изменений существенно отличается в 1руппах с различным исходом ожоговой болезни (рисунок 4).

Рис. 4. Интегральные НПГ-граммы тяжелообожженных при поступлении: 1-я группа (1), 2-я группа (2) в сравнении с НПГ-граммой здоровых лиц (3) {Mía).

У пациентов в группе с благоприятным исходом ожоговой болезни с первых часов наблюдали напряжение всех звеньев гемостаза, которое

характеризовалось статистически достоверным повышением агрегационной активности тромбоцитов, значительным гиперкоагуляционным сдвигом и усилением фибринолитической активности цельной крови на 50 - 60 % по сравнению со здоровыми лицами. Подобный характер изменений во всех звеньях был близок к субкомпенсировапному типу НПГ.

У обожженных в группе с неблагоприятным исходом болезни уже через несколько часов после травмы изменения в системе гемостаза отражали поздние стадии острого ДВС-синдрома: выраженная тромбоцитопения с угнетением агрегационной активности тромбоцитов, хронометрическая и структурная гипокоагуляция и усиление фибринолитической активности цельной крови на 75 - 85 % по сравнению со здоровыми лицами

Целенаправленная терапия позволила уже через сутки после начала лечения добиться значительного улучшения состояния пациентов в группе с благоприятным исходом ожоговой болезни. При этом нормализовалась агрегационная активность тромбоцитов; исчезла хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, снизилась активность фибринолиза. Улучшение состояния больных в этой группе наблюдали и через 48 часов после ожога, когда практически у всех восстановился диурез, а у части пациентов появилась субфебрильная температура, что свидетельствовачо об окончании периода шока и начале второго периода ожоговой болезни -ожоговой токсемии. Динамика параметров НПГ отражала умеренное снижение агрегационной активности тромбоцитов, незначительную гипокоагуляцию на фоне продолжающейся гепаринотерапии и не отличающуюся от показателей здоровых лиц интенсивность фибринолиза (рисунок 5).

У пациентов в группе с неблагоприятным исходом ожоговой болезни состояние оставалось крайне тяжелым и через сутки после травмы. Прогрессировала тромбоцитопения с выраженной депрессией агрегационной активности тромбоцитов. Показатели НПГ (рисунок 6) отражали резкое замедление образования и формирования сгустка цельной крови, а также

Рис. 5. Интегральные НПГ обожженных 1-й группы: 1 - при поступлении; 2 — через 48 часов. 3 - ППГ' здоровых лиц (М ± а).

Рис. 6. Интегральные НПГ обожженных 2-й группы: 1 при поступлении; 2 - через 48 часов 3 - НПГ здоровых лиц (М± а).

нарушение его качества, что было связано с потреблением факторов коагуляционного каскада и высоким содержанием в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена. Значительное угнетение фибринолигической активности отражало потребление в процессе острого ДВС не только факторов коагуляции, но и плазминогена. По истечении 48 часов с момента термической травмы летальный исход наступил у 2-х пострадавших второй группы обследования, у остальных сохранялась клиническая картина тяжелого ожогового шока. Несмотря на интенсивную терапию, направленную, в том числе, и на коррекцию выявленных расстройств гемостаза, сохранялись и прогрессировали выраженные признаки истощения его составляющих звеньев: значительная тромбоцитопения при резком угнетении афегационной активности тромбоцитов, гипокоагуляция на фоне высокого содержания продуктов паракоагуляции в крови и прогрессирующее ослабление фибринолиза.

Исходя из полученных результатов, основными закономерностями расстройств гемокоагуляционного гомеостаза при тяжелом ожоговом шоке можно считать:

- выраженную активацию агрегационных свойств тромбоцитов в первые часы после тяжелой термической травмы с последующим прогрессирующим глубоким угнетением их агрегационной активности и снижением антиагрегационных свойств сосудистой стенки на фоне потребления самих тромбоцитов;

- разнонаправленные изменения в коагуляционном звене - от значительной гиперкоагуляции до отчетливого гипокоагуляциоиного состояния уже в первые часы после ожога, что объясняется тяжестью и скоростью развития ДВС-синдрома, гиперкоагуляционная фаза которого у части обожженных переходит в гипокоагуляционную уже на этапе поступления в стационар; истощение коагуляпионного потенциала и антитромбиновой активности плазмы в 1 -е — 2-е сутки ожогового шока;

- компенсаторное напряжение фибринолиза с первых часов травмы, сохраняющееся на протяжении всего периода шока; истощение системы, вероятно вследствие потребления плазминогена у большинства наиболее тяжело пострадавших к исходу периода шока.

Выявленные существенные патологические сдвиги в функциональном состоянии сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза значительно отличаются в группах пострадавших с различным исходом ожоговой болезни. Это дает возможность уже с первых часов пребывания тяжелообожженных в стационаре составить достаточно объективный прогноз исхода ожоговой болезни.

В результате проведенного исследования выведен диагностический алгоритм («алгоритм принятия решений»),

1. Всем пострадавшим, поступающим в стационар с диагнозом ожогового шока, показано выполнение I ШГ-диагностики, что позволяет уже с первых часов пребывания тяжелообожженных в стационаре составить достаточно объективный прогноз исхода ожоговой болезни.

2. Для получения более полной информации показатели НПГ следует дополнять данными о количестве тромбоцитов, а при их значительном

потреблении исследовать индуцированную агрегацию последних. Для уточнения значения показателя фибринолитической активности НПГ целесообразно исследовать ПДФ и содержание плазминогена.

3. В процессе интенсивной терапии тяжелого ожогового шока инструментальный мониторинг функционального состояния системы гемостаза следует проводить не реже 2-3 раз в сутки, а при проведении гепаринотерагши — каждые 3-4 часа.

4. Неблагоприятный исход можно ожидать при выявлении с первых часов тяжелой ожоговой травмы достоверных признаков коагулопатии потребления со снижением числа тромбоцитов в крови до 100 - 110 * 10% и ниже, значительным угнетением их агрегационной активности, отсутствием реакции дезагрегации по данным индуцированных агрегатограмм; значительным гипокоагуляционным сдвигом в коагуляционном звене гемостаза, не связанным с гепаринотерапией; чрезмерно активированным фибринолизом с быстрым его истощением и декомпенсацией в течение суток после ожога.

Обследование больных с распространенным перитонитом в предоперационном периоде позволило выделить у них три типа функционального состояния гемостаза, которые характеризовались нами как компенсированный, декомпенсированный и истощенный (рисунки 7, 8, 9).

Компенсированный тип (39 % больных, 1-я группа) характеризовался повышенной агрегационной активностью тромбоцитов, выраженным гиперкоагуляционным сдвигом за счет ускорения всех трех фаз свертывания крови и повышением активности фибринолиза на 40 - 50 % по сравнению со здоровыми лицами. Декомпенсированный тип (47 %, 2-я группа): повышение агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляционный сдвиг за счет ускорения 1-й и 2-й фаз свертывания крови при умеренном замедлении 3-й фазы, процесса формирования сгустка цельной крови и отсутствие реакции фибринолиза на гиперкоагуляционный сдвиг. Истощенный тип обнаружен у 14 % больных с распространенным перитонитом (3-я группа). Его отличали:

Рис. 7. Компенсированный тип НПГ у больных перитонитом - 1; НПГ здоровых лиц -2 (M±tr).

Рис. 8. Декомпенсированный тип НПГ у больных перитонитом - 1; НПГ здоровых лиц - 2 (М± а).

Рис. 9. Истощенный тип НПГ у больных перитонитом - 1; НПГ здоровых тц — 2(М±<т).

снижение значения показателей, характеризующих агрегационную активность тромбоцитов, в 2,5 раза по сравнению с нормой; замедление всех трех фаз свертывания крови; снижение активности фибринолиза цельной крови на 25 -35 % по сравнению с нормой. С учетом наличия у пациентов этой группы тромбоцитопении, гипопротеинемии и анемии подобные изменения показателей НПГ свидетельствовали о грубых расстройствах во всех звеньях системы гемостаза, характерных для II и III фаз (коагулопатии потребления и гипокоагуляционной) острого ДВС-синдрома.

Очевидно, что компенсированный и декомпилированный тины реакции системы гемостаза характерны для начальной (гиперкоагуляционной) фазы ДВС-синдрома, причем у больных с декомпенсированным типом имелись явные признаки не только тромбинемии, но и недостаточности фибриполитического звена. Истощенный тип функционального состояния гемостаза характеризовался признаками недостаточности как сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, так и фибринолиза, что с высокой степенью вероятности могло быть следствием развернутого ДВС и коагулопатии потребления.

Уточнение диагноза и прогноза в послеоперационном периоде у всех больных проводилось с использованием Мангеймского индекса перитонита. При этом было установлено, что на раннем диагностическом этапе между тяжестью перитонита, определяемой по МИЛ, его длительностью, и степенью расстройств функционального состояния системы гемостаза, определяемой с помощью НПГ, существует очевидная прямая зависимость, которую можно определить следующим образом:

- у больных, поступивших в реактивной фазе перитонита с 1-й степенью тяжести по МИЛ, в предоперационном периоде в 53 - 81% случаев диагностировался компенсированный тип, а в 28 — 47% случаев -декомпенсированный тип функционального состояния системы гемостаза;

- для больных в токсической фазе перитонита и 2-й степенью тяжести по МИЛ был более характерен декомпенсированный тип гемостаза (64 -72% случаев);

- истощенный тип системы гемостаза чаще всего (75% случаев) выявляли у больных с III степенью тяжести перитонита по МИЛ при поступлении в токсической и терминальной стадии (рисунки 10, 11).

Результаты диагностики нарушений в системе гемостаза позволили внести целенаправленную коррекцию в комплекс предоперационной подготовки больных. Пациентам с признаками декомпенсации и истощения

100 90

8070 605040 30 20 10 О

□ 1-я степень МИП

□ 2-я степень МИЛ ■ 3-я степень МИП

Рис. ] 0. Процентное распределение степени тяжести по МИП в группах больных с перитонитом: I - компенсированный тип гемостаза; 2 - декомпенсированный тип; 3 - истощенный тип.

О реактивная стадия □ токсическая стадия ■ терминальная стадия

Рис, ] 1. Процентное распределение стадий перитонита в обследованных группах больных: 1 — компенсированный тип гемостаза; 2 - декомпенсированный тип; 3 - истощенный тип.

системы гемостаза в дополнение к базисной подготовке производили трансфузию одногруппной свежезамороженной плазмы в дозе 360 - 550 мл в целях пополнения тромбоцитов, факторов коагуляции и антитромбина III, а

при сочетании у обследуемых выраженной гипокоагуляции и активированного лизиса сгустка цельной крови назначались ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал в дозе 10 ООО Ед.).

Проведение в послеоперационном периоде интенсивной терапии, включавшей внутримышечное введение гепарина в дозе 70 - 90 ЕД/кг 4 раза в сутки, внутривенное введение реополиглюкина в дозе 5-6 мл/кг массы тела и ежедневные трансфузии одногруппной свежезамороженной плазмы в объеме 250 - 300 мл, позволило уже в первые сутки ликвидировать выраженную гиперкоагуляцию, а к 3 - 5 суткам - избыточную тромбинемию и, следовательно, устранить основные проявления ДВС крови у больных с исходно компенсированным типом реакции гемостаза. При этом фибринолитическая активность крови на протяжении всего периода мониторинга продолжала снижаться и составляла к 7-м суткам всего 50% от значения показателя здоровых лиц.

Умеренная гиперкоагуляция и избыточная тромбинемия в группе больных с исходно декомпенсированным типом реакции гемостаза сохранялись до 5 - 7 суток послеоперационного периода на фоне прогрессирующего снижения фибринолитической активности крови.

Несмотря на проведение интенсивного послеоперационного лечения, включавшего респираторную поддержку, антибактериальные средства, дезинтоксикационные мероприятия, инфузионно-трансфузионную терапию с включением больших объемов свежезамороженной одногруппной плазмы, выявленные нарушения функционального состояния гемостаза у больных 3-й группы обследования продолжали прогрессировать на протяжении всего периода послеоперационного мониторинга. Тромбоцитопения и депрессия агрегационных свойств тромбоцитов, увеличение хронометрических и снижение амплитудных показателей свертывания крови, отражающих нарушение всех трех фаз коагуляционного каскада, и глубокое угнетение активности фибринолиза цельной крови (рисунок 12) - классические симптомы острого ДВС-синдрома в фазе развернутой коагулопатии

потребления - нарастали с первых часов послеоперационного периода и сопровождались развитием у абсолютного большинства больных в группе тромботич еских и геморрагических осложнений и полиоргаиной недостаточности.

Рис, 12, Динамика показателя фибриполитической активности цельной крови у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде.

»Компонсировэнкый тнп -Л.-КГ мпенс и ро ван н ый

ТЯГ)

Истощенный гип

Результаты исследований, полученные на данном этапе, позволили сделать следующие выводы;

- глубина расстройств всех компонентов системы гемостаза тесно связана с тяжестью распространенного перитонита, определяемой с помощью МИЛ, что подтверждает достаточно высокую диагностическую и прогностическую значимость этого индекса: в группе больных с компенсированным типом реакции системы гемостаза летальность составила 3%, с двкомпенсированным - 23%, а с Истощенным - 92%;

- частота и тяжесть осложнений у больных с распространенным перитонитом были выше там, где тяжелее характер нарушений в системе гемостаза, регистрируемый уже при поступлении больных в стационар: в

группе с компенсированным типом реакции системы гемостаза - у 15%; с декомпенсированным типом - у 36% и с истощенным типом — у 100%;

- инструментальный мониторинг позволяет оперативно и объективно выявлять наиболее существенные и опасные сдвиги функционального состояния системы гемостаза у больных с распространенным перитонитом и контролировать их коррекцию в пред- и послеоперационном периодах.

На основании проведенных исследований выведен диагностический алгоритм («алгоритм принятия решений»).

1. Всем больным, поступающим в стационар с диагнозом распространенного перитонита, показано выполнение Ш11 -диагностики в предоперационном периоде, что позволяет уже до операции начинать целенаправленную коррекцию выявленных расстройств в системе гемостаза, принимающих активное участие в формировании патогенеза данного заболевания.

2. В ближайшие часы после хирургического вмешательства, уточнения характера основного заболевания и истинной картины распространенного перитонита показано проведение НПГ-диагностики, результаты которой, в сочетании с Мангеймским индексом перитонита, могут способствовать уточнению прогноза течения и исхода данного критического состояния. Неблагоприятный исход можно ожидать при выявлении с первых часов после операции признаков декомпенсации и истощения функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза.

3. В процессе интенсивной терапии распространенного перитонита инструментальный мониторинг функционального состояния системы гемостаза следует проводить не реже 2 - 3 раз в сутки, а при проведении гепаринотерапии - каждые 3-4 часа. Прогрессировать признаков декомпенсации и истощения функционального состояния компонентов системы гемостаза является поводом для лечебных мероприятий,

направленных на детокеикацию организма больного и срочное замещение факторов гемокоагуляционного каскада и фибринолиза.

Исследование функционального состояния системы гемостаза больных РА III степени активности в предоперационном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов выполняли в режиме пробы с двукратной локальной гипоксией. Это позволило выявить у больных 2 типа (рисунок 13) реакции системы гемостаза:

Рис. 13. Интегральные НПГ-граммы больных РА до (1) и после функциональной пробы:

субкомпенсированный тип реакции (2) и декомпенсированный тип (3) (М± а).

- субкомпенсированный (32 % больных) - статистически достоверное усиление агрегационной (на 85 - 125 %) и ретрактильной активности тромбоцитов (на 15 - 20 %) при сохраненной способности к дезагрегации; умеренный гиперкоагуляционный сдвигом и компенсаторное усиление фибринолитической активности крови (на 45 - 55 % );

- декомпенсированный (68% больных) - статистически недостоверное повышение агрегационной и ретрактильной активности тромбоцитов, отсутствие реакции их дезагрегации; умеренный гиперкоагуляционный сдвиг в коагуляционном звене гемостаза, отсутствие адекватной реакции системы фибринолиза на функциональную пробу.

Декомпенсированный тип реакции у больных РА отражал наличие состояния тромбоопасности в виде существенного снижения резервных возможностей компонентов системы гемостаза, что создавало риск перехода

хронической формы ДВС-синдрома в нодострую или даже острую форму под влиянием значительного стресса, которым вполне могло быть травматичное оперативное вмешательство. В этой связи больным с выявленным декомпенсированным типом реакции системы гемостаза в предоперационную подготовку был включен курс из трех сеансов дискретного плазмафереза для коррекции состояния тромбоопасности.

Повторное исследование системы гемостаза 38 больных РА в режиме функциональной пробы позволило установить 2 типа реакции на тест-раздражитель. Эти типы реакции по своим признакам ближе соответствовали компенсированному, который зарегистрирован у 28 больных (73 %), и декомпенсированному - у 10 больных РА (27 %), (рисунок 14).

Рис. 14. Интегральные НПГ-граммы больных РА после курса ПФ: 1 - фон; после пробы: 2 -компенсированный тип; 3 -декомпенсированный тип (М± а).

Таким образом, лечебный курс из 3-х сеансов плазмафереза у больных PA III степени активности с декомпенсированным типом реакции на проведение функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией позволил в 73% случаев добиться значительного восстановления резервных возможностей системы гемостаза и устранить лабораторные симптомы тромбоопасности.

Для интраоперационного мониторинга использовали один метод 1ТПГ, учитывая его объективность и высокую оперативность получения результатов. При этом было установлено: у всех больных PA III степени

активности уже перед операцией регистрируется значительная активация сосуд исто-тр ом б о ци та рн о го, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза цельной крови, которую объясняли психоэмоциональным напряжением пациентов. 11о ходу оперативного вмешательства напряженность системы прогрессировала. У больных с компенсированным типом реакции системы гемостаза ее достаточно высокие резервные возможности сохранялись до конца операции; при субкомпенсировавном типе реакции к концу оперативного вмешательства происходило угнетение агрегационной активности тромбоцитов, снижение активности фибринолиза на фоне гиперкоагуляционного сдвига в системе; у больных с Декомпенснрованным типом реакции гемостаза выраженная ги пер коагуляция возникала до начала вмешательства, прогрессировала по ходу операции параллельно с угнетением агрегационной активности тромбоцитов И фибринолиза наряду с нарушением процесса формирования сгустка крови (рисунки 15, 16).

Иными словами, у больных с суб- и дешмпенсированнык типами реакции (на пробу с локальной гипоксией) в интраоперационном периоде

■ компенсированный тип

субкомпенсированный !

1 — - ■—^—- —■ —декомпенсированный гип

2 3

этапы операции

Рис. 15. ИнтраогIерационная динамика коагуляционной

активности крови (показатель «г» НИ Г) у больных РА.

этапы операции

1 .......... . .. . __________I

Рис. 16. Интраоперационная динамика фибринолитической активности крови {показатель «F» Hl II ) у больных РЛ.

э ндопротезирован ия тазобедренного сустава происходил срыв компенсаторных возможностей системы гемостаза, что создавало реальную угрозу тромбогических и геморрагических осложнений как в интра-, так и в послеоперационном периоде.

Кроме того, анализ данных, полученных на настоящем этапе исследований, показал, что:

среднее значение объема учтенной и нтрао п ерац и о и н о й кровопотери в ipynne больных с компенсированным типом реакции гемостаза составило 670 ± 148 мл, с субкомпенсироваиным типом - 745 ± 150 мл, в группе больных с деком пенс ир о ванным типом реакции - 870 ± 260 мл;

длительность оперативного вмешательства в группе с компенсированным типом составила 2,7 ± 0,7 ч, в труппе с субкомпенсироваиным типом - 2,8 ± 0,6 ч, в группе с деко м пенс и ро ванным типом -3,1 ± 0,6 ч.

И хотя различия в объемах интраоперационпой кровопотери длительности операций в обследованных группах были статистически недостоверны, все же можно предположить, что более выраженные нарушения гемостаза у больных 3-й группы способствовали кровопотере и продолжительности хирургического вмешательства.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили профилактику тромботических осложнений назначением в течение 7 'суток подкожных инъекций фраксипарина в дозе 0,3 мг два раза в сутки, внутривенных инфузий реополиглюкина в дозе 5-7 мл/кг и сеансов лечебной гимнастики. При выявлении у пациентов лабораторных признаков выраженной гиперкоагуляции и тромбоопасности назначали нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 5000 ЕД подкожно 4 раза в сутки, а в случаях возникновения клинических симптомов тромбоза введение НФГ начинали с болюсного введения 5000 ЕД внутривенно с последующей непрерывной инфузией препарата и подбором дозы по данным НПГ и АЧТВ. Дозу НФГ считали достаточной при увеличении показателей «г» и «к» НПГ и АЧТВ в 1,5-2 раза. При выявлении лабораторных признаков значительного снижения активности фибринолиза назначали никотиновую кислоту по 1 мл 1 % раствора 2 раза в сутки внутримышечно.

При сохранении лабораторных признаков тромбоопасности больным на 7-е сутки послеоперационного периода назначали внутрь непрямой антикоагулянт фенилин, доза которого подбиралась индивидуально под контролем показателя протромбинового времени.

Установлено, что постоянно выявляемым и прогностически опасным изменением у всех больных РА в послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов является гиперкоагуляционный сдвиг в коа1уляционном звене гемостаза, выявляемый инструментальными и биохимическими тестами. Наиболее выраженная гиперкоагуляция диагностировалась на 3-й сутки послеоперационного периода. На этом же

этапе обследования у больных 2-й и 3-й групп обследования регистрировали значительное повышение уровня маркеров тромбинемии - ПДФ и РКМФ, что сопровождалось и повышением значения параметра «Кк» НПГ, и угнетением антикоагулянтной активности крови по данным теста ТГТГ. В дальнейшем снижение коагуляционной активности крови происходило постепенно, сохраняясь у многих пациентов до 7-х суток послеоперационного периода. Низкие значения показателя агрегационной активности тромбоцитов «Ar» НПГ сохранялись у большинства больных РА на протяжении всего периоперационного периода вследствие влияния патогенетических факторов основного заболевания, а также под воздействием НПВП и целенаправленной терапии (трентал, гепарин). Относительное повышение агрегационной активности тромбоцитов у части пациентов наблюдали на 3-й сутки послеоперационного периода, что, наряду с выраженной гиперкоагуляцией и угнетением фибринолитичской активности крови, создавало дополнительную угрозу тромботических осложнений.

Инструментальный мониторинг функционального состояния системы гемостаза больных РА в 1-е - 7-е сутки после эндопротезирования тазобедренных суставов показал:

- наличие у больных 2-й и 3-й групп обследования обострения латентно протекающего хронического ДВС-синдрома, сопровождающегося перманентной волнообразной гиперкоагуляцией, пик которой приходится на 3-е - 5-е сутки послеоперационного периода; угнетение, а возможно, и истощение активности системы фибринолиза - в тс же сроки, что содержит в себе угрозу тромботических и тромбоэмболических осложнений;

- целенаправленная, терапия расстройств гемостаза у больных РА в послеоперационном периоде с помощью специфических (прямых антикоагулянтов - гепарина и фраксипарина; антиагрегантов -рсополиглюкина и никотиновой кислоты в качестве активатора

фибринолиза) и неспецифических средств (лечебная физкультура) приводит к купированию признаков гиперкоагуляцни, избыточной тромбинсмии и частичному восстановлению активности фибринолитического звена гемостаза к 7-м суткам послеоперационного периода;

- достаточно высокую эффективность предоперационной коррекции состояния тромбоопасности с помощью дискретного плазмафереза в профилактике расстройств гемостаза у больных РА на этапах эндопротезирования тазобедренных суставов.

На основании исследований выведен диагностический алгоритм исследования функционального состояния системы гемостаза в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов у больных РА III степени активности, который можно использовать в практике хирургического лечения больных с различной патологией.

Предоперационный период

A. Всем больным показано проведение инструментальной диагностики функционального состояния системы гемостаза.

Б. Диагностика факторов риска тромботических или геморрагических осложнений требует выполнения НПГ в режиме функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией для выявления состояния тромбоопасности и последующей коррекции его с помощью неспецифических, а при необходимости — и специфических методов лечения; при выявлении недостаточности сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного или фибринолитического компонентов гемостаза показан пофакторный анализ системы гемостаза.

Интраоперационный период

B. В процессе длительных, травматичных операций, сопровождающихся средней и большой кровопотерей и замещением ее большими объемами плазмо- и кровезаменителей, необходимо проведение инструментального мониторинга функционального состояния системы

39

гемостаза с помощью НПГ, которая является в этих условиях методом выбора, позволяет в течение 10-15 минут определить опасное повышение тромбогенного потенциала крови пациента или угрозу повышенной кровоточивости и контролировать эффективность целенаправленной коррекции выявленных нарушений.

Послеоперационный период Г. Инструментальное исследование функционального состояния гемостаза показано с частотой 1 - 2 раза в сутки, а при необходимости - и каждый час, что позволит своевременно выявлять и контролировать коррекцию сдвигов в сосудисто-тромбоцитарном, коагуляционном и фибринолитическом компонентах, угрожающих тромбозом или кровотечением; для контроля за терапией нефракционированным гепарином достаточно определение параметров «время реакции» и «тромбиновая активность» НПГ, на что требуется 10 - 15 минут; в случаях малой информативности показателей НПГ или несоответствия их клинической картине заболевания необходимо дополнять инструментальный мониторинг исследованиями маркёров тромбинемии, плазминогена и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Низкочастотная пьезоэлектрическая гемокоагулография (НПГ) -оперативный и объективный метод исследования функционального состояния системы гемостаза - является методом выбора в реализации диагностического алгоритма (алгоритма «принятия решений») при критических состояниях; в условия выполнения функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией НПГ позволяет оценивать компенсаторные возможности сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза.

2. Преимуществами метода НПГ являются возможности:

первичной оценки агрегационной активности тромбоцитов; исследования не только цельной крови, но и плазмы; суммарной оценки функционального состояния основных компонентов системы гемостаза в течение короткого времени (45 - 90 минут);

проведения исследований у постели больного, а также на догоспитальном этапе;

реализации мониторинга состояния системы гемостаза в интраоперационном периоде;

3. Основными закономерностями формирования расстройств в системе гемостаза при критических состояниях являются развитие напряженности сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев, а затем и фибринолиза, с последующей декомпенсацией и истощением резервных возможностей вышеуказанных компонентов, что определяется как состояние тромбоопасности и укладывается в лабораторную и клиническую картину ДВС-синдрома; при этом ранее всего наблюдается декомпенсация и истощение системы фибринолиза, что повышает риск развития тромбогических и тромбоэмболических осложнений.

4. Алгоритм комплексной оценки функционального состояния системы гемостаза - «алгоритм принятия решений» - позволяет выбирать оптимальные методы диагностики функционального состояния компонентов гемостаза для выявления у больных состояния тромбоопасности и контроля его коррекции на этапе предоперационной подготовки; для оперативного мониторинга состояния системы гемостаза в интра- и послеоперационном периодах и коррекции выявляемых нарушений, угрожающих развитием тромботических и геморрагических осложнений.

5. Выявление у больных в периоде подготовки к травматичным и длительным хирургическим вмешательствам состояния тромбоопасности требует коррекции последнего с применением, по показаниям, дискретного плазмафереза и прямых антикоагулянтов.

6. Во всех случаях неэффективности низкомолекулярного гепарина на этапах интенсивной терапии критических состояний следует предпочесть применение простого гепарина или его сочетание с трансфузиями криоплазмы для восстановления содержания в плазме больных факторов свертывания крови.

7. Определена высокая прошостическая значимость инструментального мониторинга функционального состояния системы гемостаза в «алгоритме принятия решений» при исследованных критических состояниях:

неблагоприятный исход можно ожидать при выявлении у пострадавших с первых часов тяжелого ожогового шока достоверных признаков коагулопатии потребления со снижением числа тромбоцитов в крови до 100 — 110 х 109/л и ниже, значительным угнетением их агрегациопной активности, отсутствием реакции дезагрегации по данным индуцированных агрегатограмм; низкой коагуляционной активностью крови, не связанной с гепаринотерапией; активированным фибринолизом с быстрым его истощением и декомпенсацией в течение суток после ожога;

глубина расстройств функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза, выявляемых у больных с распространенным перитонитом на ранних этапах обследования, позволяет прогнозировать течение и исход заболевания: при компенсированном типе реакции системы летальность составила 3%, при декомпенсированном типе - 23%, при истощенном типе -92%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В периоде подготовки больных к травматичным и продолжительным оперативным вмешательствам целесообразно проводить инструментальную диагностику функционального состояния гемостаза, в том числе и в условиях функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней

конечности для оценки резервных возможностей компонентов системы. При выявлении состояния тромбоопасности необходима его контролируемая коррекция, включая, по показаниям, прямые антикоагулянты, антиафеганты, реогемокорректоры и дискретный плазмаферез.

2. В интраоперационном периоде травматичных и продолжительных хирургических вмешательств показан мониторинг функционального состояния системы гемостаза, при этом методом выбора является низкочастотная пьезоэлектрическая гемокоагулография цельной крови.

3. Для контроля за гепаринотерапией больных в послеоперационном периоде достаточно оценивать параметры «г» и «к» НПГ, значения которых отражают скорость I, II и, частично, III фаз свертывания крови.

4. При развитии у больных тромбоопасных сдвигов в системе гемостаза на фоне терапии низкомолекулярным гепарином следует предпочесть нефракционированный гепарин под контролем ППГ.

5. При недостаточной информативности показателей НПГ в диагностическом алгоритме при критических состояниях необходимо исследовать индуцированную агрегационную активность тромбоцитов, содержание продуктов «паракоагуляции» и плазминогена в плазме.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Тютрин И.И. Способ оценки тромбоопасности / И.И. Тютрин, В.В. Удут, М.Н. Шписман: Авторское свидетельство 1110444 (СССР) от 3.05.1982 г., Б. И. № 13.- 1984.

2. Тютрин И.И. Вибрационная пьезоэлектрическая гемокоагулография как способ оценки функционального состояния системы гемостаза / И.И. Тютрин, М.Н. Шписман, В.Е. Шипаков и др. // Медицинская техника. - 1993.- №5. -С. 27-28.

3. Тютрин И.И. Способ плазмоцитафереза / И.И. Тютрин, М.Н. Шписман, П.В. Беспяткин: Патент № 2017504, РФ, от 15.08.1990 г., Б.И. № 15. - 1994.

4. Тютрин И.И. Новый способ интегративной оценки функционального состояния системы гемостаза / И.И. Тютрин, О.Ю. Пчелинцев, М.Н. Шписман и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 1994. - №6. - С. 26-27.

5. Тютрин И.И. Мониторинг гемостаза при проведении заместительной почечной терапии у больных ХПН / И.И. Тютрин, М.Н. Шписман, A.B. Лобов и др. // Сб. матер, сателлитного симпозиума VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. - С. 34.

6. Куковякин A.A. Диагностика и коррекция функционального состояния системы гемостаза у больных ревматоидным артритом в период подготовки к тотальному эндопротезированию тазобедрегаюго сустава / A.A. Куковякин, И.И. Тютрин, М.Н. Шписман, И.Б. Каблукова // Журнал «Бшь, знеболюваня i ¡нтесивна тератя». - Киев. —2000. - №1. - С. 451-453.

7. Тютрин И.И. Новый способ интегральной оценки реологических свойств крови / И.И. Тютрин, М.Н. Шписман, В.Е. Шипаков, И.Б. Каблукова // Бшь, знеболюваня i ¡нтесивна тератя. - Киев. - 2000. - №1. - С. 395-396.

8. Шипаков В.Е. Новый способ оценки степени декомпенсации циркуляторного шока / В.Е. Шипаков, М.Н. Шписман, A.A. Мезиков И Клиническая лабораторная диагностика. — 2000. - №5. - С. 23-33.

9. Калюжин В.В. Способ прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца / В.В. Калюжин, Д.Ю. Камаев, М.Н. Шписман: Патент № 2158931, РФ, от 10.11.2000 г., Б.И. № 31. - 2000.

10. Шипаков В.Е. Способ диагностики повреждения системы гемостаза у больных с циркуляторньтм шоком / В.Е. Шипаков, И.И. Тютрин, iM.Il Шписман, A.C. Кныш: Патент № 2151401, РФ, от 20.06.2000 г., Б.И. № 17. -2000.

11. Белобородова Э.И Способ оценки функционального состояния печени у больных хроническим гепатитом и циррозом печени / Э.И. Белобородова, М.Н. Шписман, P.O. Гайсаев, И.Б. Каблукова: Патент № 2194280, РФ, от 10.12.2002 г., Б.И. № 23. - 2002.

12. Тютрин И.И. Способ оценки степени активности ревматоидного артрита / И.И. Тютрин, М.Н. Шписман, А.Л. Куковякин, И.Б. Каблукова: Патент № 2184967, РФ, от 10.07.2002 г., Б.И. № 19. - 2002.

13. Шписман М.Н., Тютрин И.И. Возможности инструментальной диагностики и контроля функционального состояния системы гемостаза в клинической практике // Сб. материалов Всероссийской научно-практ. конф. «Электронные средства и системы управления». - Томск. — 2003. - С. 264-266

14. Шписман М.Н. Инструментальная диагностика нарушений гемокоагуляционного гомеостаза при ожоговом шоке / М.Н. Шписман, И.И. Тютрин, М.Ш. Эвескин // Бюлл. Сибирской медицины. - 2003. - №4. - С. 103-109.

15. Шписман М.Н. Роль неспсцифической коррекции функционального состояния системы гемостаза у беременных с гестозом средней степени тяжести / М.Н. Шписман, М.Н. Заюков, Л.А. Агаркова // Сб. материалов Всеросс. междисциплинарной научно-практ. конференции «Критические состояния в акушерстве и неонаталогии». — Петрозаводск, 2003. - С. 263-265.

16. Удут В.В. Методология оценки эффективности терапии в клинике внутренних болезней / В.В. Удут, Е.В. Бородулина, М.Н. Шписман и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - Т. 19, №2. - С. 22-26.

17. Шписман М.Н. Мониторинг функционального состояния системы гемостаза у больных ревматоидным артритом в интраоперационном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов / М.Н. Шписман, И.И. Тютрин, Ю.А. Овсянников // Материалы IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. -2004. - С. 358-360.

18. Шипаков В.Е. Влияние острой интраоперационной кровопотери на функциональное состояние системы гемостаза / В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп, М.Н. Шписман // Сб. материалов Всероссийской научно-практ.конф. «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах». - Новокузнецк, 2005. - С. 280-286.

19. Шписман М.Н. Прогностическая роль инструментального мониторинга гемокоагуляционного гомеостаза при ожоговом шоке / М.Н. Шписман, И.И. Тютрин, В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп // Сб. материалов Всероссийской научно-практ. конф. «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах». - Новокузнецк, 2005. - С. 216-225.

20. Шписман М.Н. Влияние предоперационной коррекции состояния тромбоопасиости у больных ревматоидным артритом на течение и исход послеоперационного периода при эндопротезировании тазобедренных суставов / М.Н. Шписман, В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп // Медико-фарм. журнал Сибирский КОНСИЛИУМ. - 2006. - № 1. - С. 67-68.

21. Рипп Е.Г. Дифференциальная диагностика вариантов дисфункции гемостаза у больных с острой кровопотерей / Е.Г. Рипп, В.Е. Шипаков, М.Н. Шписман // Медико-фарм. журнал Сибирский КОНСИЛИУМ. - 2006. - № 1. -

22. Шипаков В.Е. Мониторинг и коррекция системы гемостаза у травматологических больных на этапах оперативного лечения / В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп, М.Н. Шписман // Медико-фарм. журнал Сибирский КОНСИЛИУМ. - 2006. - № 1. - С. 67-68.

23. Тютрин И.И. Способ оценки функционального состояния системы гемостаза / И.И. Тютрин, В.О. Сорокожердиев, М.Н. Шписман и др.: Патент № 2282855, РФ, от 27.08.2006 г., Б.И. № 24. - 2006.

С. 67-68.

Соискатель

Шписман М.Н.

Подписано в печать /г. 05 .2006 г. Усл.псч.листов ¿",25* Печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08

Заказ №_¿7

Тираж (00 экземпляров

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы тромбозов и кровотечений. спявнных с нарушениями и системе гемостаза, н современной клинике не НЛЫНп сомнений Она обусловлена высокой распрострш1снностыо эти* патологических состояний, тенденцией роста числа тромбодоболнческнх осложнений (ТЭО) миотх чаболсваинй во всех странах н значением тромбом как непосредственной причины ночннкновения некоторых заболеваний, их прогрессировання н смерти больных [Зильбер АН, [984, 1996; Кошелсва МИ., 19Й4. Котовщикова М.А., 1985; Бпркпган З.С. 19BS. Мазур Н.А., 1995; Е.ИЧюов. 1995; Крашутский В В. 1998; Еалуд» В.П- и еоавг, 1999; Матвеева HJO. и соавт. 2002; Шило» А М и соавт 20(М; Неймирк МИ. н соавт., 2005; Могош Г. 1979; Фермнлси Ж. Ферстратс М-. 1986; Гулло А., 1997; Lc Gucsfle LP. 1977; Hirsh J , 1993; GdlJHiwter S.'JL. 1994; Goodc GJC. Milter G.P., 1995; Ciccone W.J. et al„ 1998; Frenkel U,P.t Bick R L , I99S; Levi M . ten Gate П. 1999; Kaltkar V V-. 2001J

Особое место среди огромного множества гсмостатчесхик расстройств и заболеваний внимает синдром лнссеминиромнно'то внутрисосуднстого свсрзынання крови (ДВС), который является компонентом любой патологии, доиклюеЛ до стадии критического состояния [Зиаьбср А.А„ 1984; Табакниа Т.Е. 1986; Грачев СВ., 1993; Чурляев Ю Д и соавт , 1996; Яковлева И И,. Тимолов B.C., 1996, Баркагаи 3,С. 1997; Чурляеп Ю.А., 1997; Крашутский ВВ., 1998; Карганаи 3,С,М«чот A ll,, 2001 f Маслякооа ГЛ. 2002; Воробьева НА., Недашковекий З.В., 2<ЮЗ; Воробьева Н А. н соавт., 2004; Ферм плен Ж-, Ферстрате М- 1984; Гулло А. , 1997; llam,linn P.I. el «1., [978; Bick R.L„ 1981; Bell T-N„ 1990. Certy Ш. Rogers G.M., 1998; Levi M„ ten Gale H., 1999|, Мод термином «критическое состояние» в настоящее время понимают состояние больного, при котором расстройства фтнологкчсскнх функций и нарушение деятельности отдельных систем н ар школ не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения {Зильбср ЛгП., 1977. 1984, 1996; Рябов ГЛ. 1979, 1988. 1994. 1999; Жидко* КТТ 2ООО, Чурляев Ю.Д. п еаавт., 2001. Мороз В В., 2003; Царсико С В , Болякиия Г К., 2003; Шанкн В.Ю., 2003; Агйлжаиян ВВ. и соавт., 2005; ВерешмтО! ЕМ., Волков С Г , 2005; Мухоедова Т. В. 2006; Ходес ГЛ, 1980, Ходес ГЛ. GrenviJ; Л. ei оL. 1981, Giovanini L, Boldrini G. d л]., 1983; Green CJ. « ol. 1995. Shlag G, Redl H* [999]. Следуя №>му определению вполне уместно допустил., что обширные и травматичные оперативные хирургические вмешательства, особенно те, что выполняются в условиях общего обезболивания, искусственной вентиляции легких н сопровождаются значительной крономснерей и се многокомпонентным замещением, по тяжести воздействия на системы жизнеобеспечения организма также можно отнести к «.критические состоянием» человека [Дементьева и соавт. 1994; Маджуга А В н соагг, 1996. Назаров HJL, 2000; Неймврк М И , 20011.

Геморрагические и тромботичвСКНС диатезы в форме комплексного поражения тромбонитврного, коагуляниоииого и сосудистого компонентов гемостаза наиболее частый вариант коагулопатнй в практике хирургам, реаниматологии и интенсивной терапии, где классическими моделями KpHiH<tccKHN состояний считаются гнойный ПфМТОНКТ и любая патологая, достигшая состояния шока [Рябов Г.А., 1979, 1988, 1994; Гсльфанд t-P-. 1984; Гологорекий В.А- и соаит,, 1Ш; 3oi»otap£B А.В-. 1998, Зарубина Т,В. Гкпаряи СЛ. 1999. Костючсни» Л.Л и соявт., 2000; Schumer W., 1979; Vincflrt J.L. el al„ 1981; Steibcr^ W„ Tenner S, 1994; ShUig G , Red! II. 1999; Blum T. ct al-, 2001 J. Среди указанных гемоетатическнх расстройств ДВС-синдром - самый 'истый it жушикаст у подавляющего большинства больных в критических состояниях, являясь в них неотъемлемым компонентом патогенеза, причиной и. нередко, следствием формирования нолнорганной недостаточности [Рабн Кч |97Ц; Гвврнлов O.K., 1981; 1999; kyihhk В,И, и соавт., 1983; Зипьбср А.П-. I9R4; ГологорекнЙ В.А. н соаят. 19Я6; Рябов ГА, 19Й8; Баркаган ДЗ-, 19ЯЙ, 1993; Змяьбер Л-П. Шифмаи Е М-, 1997; Чурляси Ю,А,. 1997; Сизов ДН. н соавт. 1998; Новиком Р.И. и соавт,. 1999; Черннй В И и соавт. 2000; Золопжрышни З.С., 2000, 2001, Баркаган З.С., Момот

A.П., 2001, Мпшыирня А Д. и соалт., 2002; Шанин В.Ю. 2003; Гулло А, 1997, Екч* R,C, 1991; Levi М , ten Golc Н., 1999|. Развитие ДВС-синдром* обусловлена многими факторами, среди которых ведущую роль играют травматические поврежден ля н деструктивные процессы в органах и тканях, массивные кровотечения и массивные гемогранефуэин, энлспоксемня, гнпоксичесик состояния и tj. (Гаврнлов O.K., 1981, Иванов HJ1, 1991; Зильбер А.П ■ I9JM, J995; Чурдяе» ЮА, 1997, Макаиария и соавт , 2002; Шанин 8.Ю-, 2003] При этом следует признать, что н гнойный перитонит, и тяжелый шок являются теми моделями, в которых практически все перечисленные причины выражены наиболее ярко н значимо [Лаэарев АД, Османов Р.И. 19ЯЯ; Рябов Г-А-, 19«$; Грачев С.В., [993; Кондакова Г.Б 1993: Кулибаба Д.М., 1998: Коничева И.Н., 2000; Симоненков Л И Федоров

B.Д., 2000. Григорьев Е В, 2003. Кирсанова А.К., 2003, Яку нина Ю.Е. 2СКМ; Верешмин FH, 2005; Sadie J.R. el al-. 1993; Stdberg W , Tenner S, 1994].

Течение ДВС-синдрома может быть острым, эотяжным, рецидивирующим, хроническим и латентным. При всех этих вариантах возможны повторные переходы от тромботнчсских осложнений к геморрагическим, причем, нередко формы, принимаемые та острые, оказываются лишь финальным этапом латентно протекающего затяжного гемоиагу'дящдаииою процесса (Барквган З.С. 1988. Баркаган 3,С,. Момот АЛ, 2001], На раинкх стадиях гнойного перитошпа ДВС чаще проявляется Л1пс1гтиым, затяжным к рсииднвируюшнм течением, олнако травма. Соль, гемотршкфузин н гиподинамия, сопровождающие оперативное лечение, способны перевести этот процесс в острую форму | Марту л не МС-, 1979;

Волков Л.М., Сергеев Г.И-. 1987; Багдатьсв B E, 1989; Тулупов А.Н., 1991; Зодогокрыдииа F~C, ы оо»т, 200U Ханлажшю» Э,Д. и cow., 2001; Levi ten Gale H, I999J. Снижение случаев летальности при гнойном перитоните связывают со своевременной диагностикой н целенаправленной коррекцией (смосташологнчееких раеетройсго [Куэнн МЛ, и соавт., 1978; Балудв В Н., Деииов И И , 1989; Баркагаы 1СН Лычсв ВТ., 1989; БоЯрИН И» t",A. и соавт., 1996; КручннскиЙ Н Г. Савельев В.А. 1997; Wagcnvoord R.G. ct al. 1977J.

Расстройства гемостаз» при токовых состояниях лишь в далеко зашедших случаях приобретают схожие черты острого тромбогеморралсчесхото синдрома (ТГС). На ранних стадиях геморрагического шока ведущими причинами формирования ocitonu ТГС -днсесытшрованного внутрисосуднстого свертывания кроши {ДВС) ■ считали гемоконцентрацию, замедление кровотока и повышение уровня фибриногена крови У 60% больных с кардиогеииым шоком уже на ранних стадиях заболевания выявляют наличие значительных количеств растворимого фибрина, а продукты фнбрннолиза обнаруживают только у 1Ж обследуемых, У 50% больных с травматическим н ожоговым шоком уже в первые часы развивается потребление факторов коагуляпиониого гемоста, кровяных пластинок, а у 30% диагностируют реактивный фибрииолит (Кузин М И , Сорокина М.И. (979, Зербиио ДД, Poihh Л.Б. Блтхнн А.А., 1986; Блейфельл В.Д., Купер В. 1987; Тариопольский а. А., 1990. Цибуля* в н., Цибулях ГЛ. 1994; Аленоеев АА, 1995; Титова М И и соавт., 1995; Iklt T.N > 1900; 1Ъг> L.J. « «Г, 19931- Тюяи обраюм, несмотря на то, что ДВС-снидром развивается при шоке пракпгчески неотвратимо, на ранних этапах он имеет симптомы специфические для конкретной ттиплогин заболевания, Мало того, характер течения ДВС при таких июках. как ожоговый, может изменяться от острого к затяжному и рецидивирующему н наоборот [Савиновскач Л В., 1976; Табакниа Т.Е., 1986;

Муразян РЛ. 1974-81; Титова М.И. н соавт, 1995; Lawrencc С. Butcnl А„ 19921

По мнению Ж.Ффчилеи и М Ферсграге (1984) нарушения свертывания крови в процессе хирургических вмешательств у больных, имевших нормальные показатели гемоетаи в предоперационном периоде, можно рююит» на 4 Группы: геморрагический синдром при массивных трансфузнях, переливание несовместимой крови н внутрисосудисгыЯ гемолю, нарушения г ем ос та га, связанные с экстракорпоральным кровообращением, н нарушения гемоствш при ДОруртмн печени, Однако, нормальные показатели системы гемостаза часто выявляются у больных, относящихся к категории высокого риска тромботическнх или геморрагических ОШШйиИ Это так шшнемме <тромбоопвсние# больные и выявить у них нарушения в системе гемостаза можно лишь при исследовании ее компенсаторных велможностей.

Особенно аеднка степени риска развития послеоперационных венозных ГЭО (Кошелсва М И , I9S4; Тютрии И И , 1986; Бйдудл 8, П. н соавт., 1999; Савельев B.C. 1999; Савельев В С и соавт., 2000; Матвеева Н.Ю. и соавт., 2002; Cohen А.Т. d al, 2001; Чагоролний И,В., 2002; ИужДНМ В И- и еоант., 2005; Bcrgqvist D, Lindblad В., 1994; McEntcgart A, et о!, 2001; Mantitto С,В, et al., 2002). Российский Консенсус »Профилактика послеоперационных меновых тромбочмболнческнх осложнений!» (Москва. 2000), разработанный группой ведущих отечественных хирургов и флеболого», подводит итог тому, что степень риска ТЭО увеличивается с возрастом, при ожирении, ■июкачеетвениых иокадбратованнях. повторных оперативных ямеиштельегтюх и тромбофилических состояниях. Кроме того, имеют большое значение характер вмешательства, его продолжительность н тин янсстетнн, длительность постельного режима до н после операции, уровень гидратации н наличие гнойно-еелгнческих осложнений. При атом отмечается, 'по наиболее высока опасность и частота развития ТЭО при операциях протезирования тазобедренного и колеи кото суставов. Послеоперационная летальность от ТЭО в noli области хирург ии составляет 24% (Вагнер К., 1999; Bcrdqvist D., 19831- Частота трочботнчеекнх и тромбозмболических осложнений особенно велика при ъвдопротетнровании таюбелренных суставов у больных, отражающих ревматоидным артритом (1'А>, так как У них. кроме обычных факторов риска (гиподинамия, ожирение, вопиет), имеются и специфические: воспалительные нарушения эидотелн* сосудистой стенки, активации агрегаиионных, свойств тромбоцитов и Хагеман-шлнснмых систем, участвующих в процессах образования и ШШ сгустка (сровн (fyon Н.К . 1988: Бслиикия Г.А. к соавт., 1989: Кузннк БИ, и солят., 19В9, Лоскутом Т.Т. и соавт, 1989, Кдвдбтюка P.M., 1997; Корякина lift. J99S, Гельфми ЬР. н mart,. 2002; АгзамовД, 2005.АрЛеекШ М, И. н соавт, 2005; S«XI D.GJ. et al,. 1981; Clcmmcnscn Ц Andersen (СВ., 19Я2; Walder R.L., 1993; Ciccone WJ. et al., 1998; Salvaii E.A. ei al.T 2000}.

Зффективиое лечение критических состояний невозможно без диагностики и коррекции существенных патологических слито* «о кех компонентах гемостаза [ЛыЧев В.Г., 1998; Баркагаи 2000: Зорин Н А , 2003). Лечение же такого высоко,тинам ичного и своем развитии синдрома, как си юром ЛВС, осложняющего практически все критические состоянии и являющегося одним нз важнейших патогенетических звеньев последних, без оперативного контроля ta функциональным состоянием гемостаза ядлястея вообще некпможиым или вполне мишрнчесэшм (Баркагаи 3,С„ Момот АЛ, 2001],

Несмотря на жизненно важное трсбонание в этом аспекте наличия п лечебных учреждениях высокотехнологичных и четхо работающих лабораторий пссделомння гемостаза, выполнение его в настоящее время нсвтмржно но ряду причин, в том числе и экономических В то же время оперативная лиагиостика нарушений гемостаза и контроль и гемостатической, антнтромботэркской и фибрино.игтичссхоП терапией должны быть максимально доступными и надежны «и

Выбираемые методы должны давал» информацию как о свертываемости цельной крови, гак и активности наиболее важных ее составляющих в палитре факторов еоеудисю-тромбоцитарного, юиухпшо HIM ГО звеньев гемостаза н фибринолиза

Среди множества визуальных, биохимических, радионуклидных, иммунофермеитых. молекулярных н инструментальных методов исследования системы гемостаза последние привлекают особое внимание клиницистов в связи с исключительными возможностями оперативной оценки функционального состояния и характера взаимодействия составляющих звеньев системы, простотой выполнения и экономичность*! Jk'oTOJiuiHKOBa MA., 1966. 1979, ГЬшкуе С.Ш-, 1972; Якунин ГА. 1973; Гаврилой O.K., 1979. 1981; Лен ton ВА и соавт., 1982; Морозова В.Т. и соавт,, 1983; Зырянов Б Н„ Тютрии И.И., 1986, 1987; Тютрин И.И. и соавт., 1985,1994: Русяев В.Ф. 1976, 1989. 1991: Тнгаева Е.В., Добровольская А,В., 1991. IJJtl Пиков В,Е., 1991; Рабн К. 1974; Colon-Olem С. Et al. 1987; Mallctt S.V. Сох 0JA. 1992; Uniting S-A- et al-, I997J.

Наиболее распространенные их этих методов - тромбоэлягтвграфн*, м ежт ро ко агу л о гр аф и я - не лишены существенных недостатков в аспектах чувствительности, точности н аослроюкншмостк, которые удалось преодолеть в значительной степени л новом ииструмягтальном способе исследования системы гемоеттта - низкочастотной литмпрркопй гемокоагулогрифни (НПГ) [Пчелинцев О.Ю„ 1994; ТютрИН И, И и сонет., 1994, 2002; Калюжии В В. н соавт , 2000; Куковякнн А.А., 2000; Стеценко АН. 2000; Шипаков В.Е. и соавт., 2000; Каблукова И.Б., Рипп EX., 2001; Белобородою Э.И. и соавт., 2002; Каиров Г.Т. и соавт., 2003; Демидова НЮ. и соавт. 2005). Однако, нсполь'юнанис даже самых высокоточных методов диагностики не может принести к желаемому результату, если тти методы применяются бессистемно.

В связи с вышеизложенным.

Itr.ii.iu настоящего нсследомюн явилась разработка, апробация н и не дрен не в клиническую практику новой методологии инструментального мониторинга функционального состояния сосудисто- тромбоцнтарного, коягуляшиипюго звеньев системы гемостаза н фибрннолича на этапах лечения различных критических состояний у больных и определение ее роли и их профилактике, прогнозе, лечении и исходах («алгоритм приняли решений»).

I Определить информативность нового ннструкекталыюго способа исследования функционального состояния составных звеньев системы гемостаза - низкочастотной пьезоэлектрической гемокоагулографин (НПГ).

2. Оценить преимущества метода НПГ и сравнении с известными инстру ментальными, визуальными и биохимическими методами лиапгостнки функционального состоамия различных звеньев системы гсмостам.

3. Выявить основные закономерности форм про ванн я расстройств « сосудисто- громбоцнтарном, коагуляцнонном компонентах системы гемостаза и фибрииолизе чд этапах ра-цигтия критшкеких состояний и, в частности, при распространенном перитоните и тяжелом ожоговом шоке. a также в периопераиионном периода эндопротезировання тазобедренных суставов у больных, страдающих ревматоидным артритом (РА).

4. Разработать алгоритм комплексной оценки функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляинонного компонентов гемостаза и фибринолиза на основе применения способа Ш1Г е рациональным дополнением его биохимическими коагуляпнонными тестами алгоритм принятия решен и 14») и оценить его эффекпшиость на этапах профилактики и лечения критических состояний

Обосновать с помощью нового метода мониторинга значение патогенетических методов коррекции расстройств еоеуднсто-тромбоштарюта, яоагуляцимяюго компонентов системы гемосгаза и фибринолнза в комплексной терапии критических состояний.

6. Определить прогностическую значимость инструментального мониторинга функционального состояния гемостаза при критических состояниях и. в частности при распространенном перитоните и тяжелом ожоговом шоке.

Научная новизна полученных результатов

Разработан. апробирован и внедрен в клиническую практику вдгоригм инструментальной диагностики расстройств системы гемостаза на этапах лечения критических состояний - яштгорнтм принятия решений»: показано его значение в профилактике и лечении расстройств гемостаза, снижении числа осложнений н легальности, пропш-к текння н исколи различных критических COnOHtHH

Разработан новый методологический подход к мониторингу функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляцнониого звеньев системы гемостав w фибринолита. позволяющий осуществлять практически в непрерывном режиме оперативный контроль н контролируемую коррекцию агрегатного состояния крови у больных с критическими состояниями. » также на этапах продолжительных н травматичных хирургических вмешательств.

Выявлены тесные корелля иконные сиш (tee* параметров нтхочастопюй пьезозлектричесхой гемокоагулогрифин с показателями наиболее широко применяемых в практической медицине и»№трументальных, мпувльиых и биохимических гемостазнологических

ТССПМи

Устаиовлено. что низкочастотная пьсзозл ектри Ч ескяя гемокоагулографня обладает наиболее высокой объективностью п информативностью среди всея инструментальных методой исследования системы гемостаза, так как позволяет оценивать функциональное состояние не только яомупнцкилюго звена гемостаза и фийрннолнза, но и трочбошггариого гемостаза, При тгом информативность исследований гемостаза повышается а условиях проведении функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией.

Выявлены и уточнены вкономервюстм рясстроДстт гемостаппескнх функций в динамике развития критических состояний, в частности, при распространением перитоните и тяжелом ожоговом шоке, а также в перисчкраинониом периоде зндопротезирования тазобедренных суставов у больных с ревматоидным артритом. Установлено, что глубина расстройств в систем* гемоечта прямо пропорциональна тяжести распространенного перитонита, времени от начала заболевания и до начата целенаправленного лечения, прогнозу течения и нехода, определяемому Млигсймскнм индексом перитонита.

Впервые установлено, что 65-7Й ^ больных ревматоидным артритом III степени актнаностн являются тромбоопаснымн в связи с наличием у них латентно мр<исюио1яего Д8С-сиилромв. н нуждаются п коррекции функционального состояния системы гемостаза, в первую очередь, перед оперативным вмешательством

Практическая значимость полученных результатов

1. Разработанный диагностический алгоритм («алгоритм принятия решений») познюляет осуществить новый подход к мониторингу функционального состояния сосудисто-тромбоцитариот. коагуляциоиного компонентов системы гемостаза и фнбрннолиза. который можно широко использовать в клинической практике интенсивной тсрапнн критических состояний, когда опасные нарушения агрегатного состояния крови развиваются очень быстро и решение об их коррекции необходимо принимать оперативно

2. Инструментальный мониторинг гемостаза на основе метода Mill позволяет подучить достаточно полную информацию о функциональном состояние сосудисто-тромбоцитарного, коагуляцнонного компонентов системы и фибрмнмитической активности уже ири посту«»яеини в стационар больных с критическими состояниями или в первые минуты при развитии таких состояний в стационарных условиях Использование предлагаемого диагностического алгоритм* па основе оперативного инструментального мониторинга легко не только своевременно диагностировать состояние тромбоонвсиости, но н контролировать его целенаправленную патогенетическую коррекции при критических состояниях н в периоиераииониом периоде. что позволит снитить риск нтра- и послеоперашюшшх тромбагеморрагнчсских и тромбоэмболнческих осложнений и послеоперационную летальность.

3. Метод НПГ является простым, доступным и шммнчвеп выгодным дня иитраонераиионного мониторинга состояния системы гемостаза с учетом аысокодннамнчных изменений последнего под влиянием кровопотери. квфузионно-трансфузнонной терапии и других стрессовых влияний операции и анестезин.

4. В повседневной клинической практике метод НПГ может использоваться для скрининга больных с наиболее существенными нарушениями функционального состояния системы гемостаза, в том числе и при подготовке к оперативному вмешательству, исключая необходимость расширенного лабораторного исследования. Применение метода НПГ в условиях функционально!) пробы с двукратной локально/! гипоксией позволяет объективно оценивать резервные возможности СОСУДНСТО-троыбоцитариого. коагуляциошюго компонентов тс моста ta н фибрина лиза и ClUICiqVMCHHO выявлять у пациентов состояние тромбоопоености.

5, Инструментальный мониторинг позволяет обличить практически непрерывный контроле фуиимошмого состояния гемостаза при большом количество заболеваний. сопровождающихся -тромбогическимн, тромбоэмболнческими и геморрагическими осложнениями, я лечении которых используются антнкоагулянты, антиагреганты, фибри политики и гемосгатики

Осиоинме положении, пыпосимыс на пшяту:

1 Низкочастотная пьезоэлектрическая гемокошулогрлфия является высоконнформзтивным методом исследования и позволяет оперативно выявлять и объективно оценивать наиболее существенны* сдвиги и функциональном состоянии сосудисто-тромбонитариого. коагуляцнониого икиьеа системы и фнбринолиш. характеризующие тромбоопэсность или угрожающие развитием кровотечения

2, Для большинства критических состояний в медицине характерны выраженные нсспецнфические нзрушения функционального состояния системы гемостаза, реализующиеся ft ситмроме дисеемнннрованнога a I i у трт к осуди с то го свертывания крови, который, при наиболее тяжелых формах КС. переходит в тромбипгиоррашчсский синдром (ТСС), при этом острота и тлжест» этою синдрома прямо зависят от скорости развития и тяжести самого критического состояния.

3. Травматичное и продолжительное хирургическое вмешательство, выполняемое под обшей или сочетшной анестезией, сопровождается изменениями функционального состояния системы гсмосталл. аналогичными тем, которые выявляются у больных в критических состояниях.

4. Низкочастотная пюшшртесш киоишулдгрн^и может считаться методом выбора для экспресс-диагностики нарушений функционального состоянии системы гемостаза. оперативного мониторинга нх целенаправленной коррекции и, возможно, раннего прогнозирован ня течения и нехода различных критических состояний; информативность 1-111С существенно повышается н условиях фу нкциональной пробы с двукратной локальной гипоксией

5. Применение новой методологии мониторинга позволяет вывести алгоритм диагностики функционального состояния системы гемостаза (<ч1л!орнтм принятия решений»}, с помощью которого можно выпилит», и своевременно корригировать состояние тро.мбооиасностн у больных перед тяжелым хирургическим вмешательством, контролировать гемостатнчсскнй потенннш! пациентов в интра* и послеоперационном периодах, что снижает риск тромботичсскнх/тромбоэмболичсских и тромбопеморрагичсских осложнений у больных.

ЛпроПшши pafWiiu. Основные результаты pa Лоты итожены на 1-ой, 2-ой н 3-ей областных научно-практических конференция* «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови {Томск, 1997, 2000. 2005 гг.); 6-ой региональной научно-пршппчесхой конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и особенности заболевании органов пищеварения в Сибирском регионе» (Томск. 1998); на Ш конгрессе аиссто'шопогов Украины (Одесса, 2000); на Всероссийской междисциплинарной научно-практнчес кой конференции «Критические состояния в акушерстве и неоиатапогни (Петрозаводск. 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Электронные сродства и системы управления!' (Томск. 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях н техногенных катастрофах» (Новокузнецк, 2005); ил П-оЙ межрегиональной иаунио-ирахтической конференции «Современные аспекты анестезиологии н интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005); на VI-м Всероссийском съезде анестезиологов it реаниматологом и еатеплнтиом симпозиу ме «Постоянная «кчсстнтедьна* плечная «рапид и аигнкоагуляцня в лечении критически* состояний)» {Москва. 199В) и IX-м съезде Федерации анестезиологов н рениичлтоло1тч1 М>( Иркутск. 2 (КМ).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 65 работ (из них 18 в нейтральной печати), 2 методических рекомендаций, получено 7 патентов на изобретения.

Структур» и объем диссертации. Диссертация ШбИШ на 420 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов и списка литературы, яхлючакииего 560 источников, из которых 414 отечественных и 146 иностранных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 62 рисунками

да выводы

1. Низкочастотная пьезоэлектрическая гемокоогулографня (НПГ) -оперативный и объективный метол исследования функционального Состояния системы гемостаза - является методом выбора в реализации диагностического хзгоритма (алгоритма «принятия решений») при критических состояниях; п yciOMU наполнения функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией НПГ позволяет оценивать компенсаторные возможности сосудисто-тром боцнтир иого, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибрииодиза.

2. Преимуществами метола НПГ являются возможности первичной оценки агрегацнонной активности тромбоцитов; исследования не только цельной крови, но и плазмы; суммарной оценки функционального состояния основных компонентов системы гемостаза в течение короткого времени (45 - 90 минут); • проведения исследований у постели больного, а также на догоспитальном этапе; реализации мониторинга состояния системы гемостаза в нитраонерациониом периоде.

3. Основными закономерностями формирования расстройств в системе гемостаза при критических состояниях являются развитие напряженности сосудисто-громбоцитарного, коагуляционного звеньев, а затем и фнбринслюа, с последующей декомпенсацией и истощением резервных возможностей вышеуказанных компонентов, что определяется как состояние громбоопасносгн и укладывается в лабораторную и клиническую картину ДВС-синдрома; при этом ранее всего наблюдается декомпежацня и истощение системы фибринолкза. что повышает риск развития тромботнческих и тромба эмболических осложнений,

4. Алгоритм комплексной оценки функционального состояния системы re мостам - «алгоритм принятия решений^ - позволяет кбИ|МП оптимальные методы диагностики функционального состояния компонс1ггов гемостаза для выяазеиня у больных состояния т ром Goo пас пост и и контроля его коррекции та этапе предоперационной подготовки. ДЛЯ оперативного мониторинга состояния системы гемостаза в ннтра- н послеоперационном периодах н коррекции выявляемых нарушений, угрожающих развитием тромботическнх и геморрагических осложнений,

5. Выявление у больных а периоде подготовки к травматичным и длительным хирургическим вмешательствам состояния тромбоопоснести требует корремии последнего с применением, по показаниям, дискретного плазмафереза н прямых антикоагулянтов

6. Во всех случаях неэффективности яизкомолекулярного гепарина на этапах интенсивной терапии критических состояний следует предпочесть применение простого гепарина или его сочетание с трвнефузнями криоплаэчы для восстаиоплення содержания в плазме больных факторов свертывания кровн

7. Определена высокая прогностическая значимость инструментального мониторинга функционального состояния системы гемостаза в «алгоритме принятия решений" при исследованных критических состояниях; неблагоприятный исход можно ожидать при выявлении у пострадавших с первых часов тяжелого ожогового шока достоверных признаков коагулопатнн потребления со снижением числи тромбоцитов в крови до JOO - 110 * 10*/л и ниже, значительным угнетением их агрепшионной активности, отсутствием реакции дезагрегации по данным индуцированных агрегатенрамы; низкой коагуляшюнноЯ активностью кроме не связанной с тепаринотсрапией; активированным фибринолизом с быстрым его истощением и лекомпенсацней в течение суток после ожога; глубина расстройств функционального состояния сосудието-тромбоиитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза н фнбрииолнза, выявляемых у больных с распространенным перитонитом на ранних этапах обследования, позволяет прогнозировать течение и исход заболевании; при компенсированном типе реакции системы летальность составила 3%, нрн дскомпененрованном типе - 23%, при истощенном типе 92%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В перноле подготовки больных к травматичным и продолжительным оперативным вмешательствам целесообразно проводить инструментальную диагностику функционального состояния гемостаза, в том числе и в условиях функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности для оценки резервных возможностей компонентов системы- При выявлении состояния тромбоопасностн необходим» сто контролируемая коррекция, включая, по показаниям, прямые аитикоагу ляггты. внтиигрегшггы. реогемокорректоры и дискрептыА плалмафереэ.

2 В интраоперлииоином периоде травматичных н продолжительных хирургических вмешательств показан мониторинг функционального состояния системы гемостаза, при этом методом выбора яазяется низкочастотна* пьезоэлектрическая темокоагулографня цельной крови.

3- Для котггроля за гепарниотерапией больных в послеоперационном периоде достаточно оценивать параметры «гн к «Ь> НПГ. значения которых отражают скорость 1, II и, частично, Ш фаз свертывайтм крови.

4 При развитии у больных тромбоопаеных сдвигов в системе гемостаза но фоне терапин ннзкомолскулярным гепарином следует предпочесть нсфракцнонированный гепарин под контролем НПГ.

5. При недостаточной информативности показателей НПГ в диагностическом алгоритме при критических состояниях необходимо исследовать ищу пировал ную агрспшнонную активность тромбоцитов, содержание продуктов «паракоагуляцни» и нлазминогена в плазме