Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сравнительная характеристика влияния опиоидной и эпидуральной аналгезии на течение родов, состояние плода и систему гемостаза у рожениц

Я?

Соловьёв Виталий Викторович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛИЯНИЯ ОПИОИДНОЙ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ РОДОВ, СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА У РОЖЕНИЦ

14.0037 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шипаков Виталий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Шмаков Алексей Николаевич Дробинская Алла Николаевна

Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Кемерово)

Защита диссертации состоится « '» июня 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д

доктор медицинских наук // *Т/ М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время особое внимание уделяется снижению перинатальной заболеваемости и материнской смертности, путем рационального ведения родов на фоне адекватного обезболивания, ввиду наличия в первом периоде выраженного болевого синдрома. Современный этап развития анестезиологии в акушерстве характеризуется интенсивным поиском новых методов и средств анестезии, которые создавали бы не только оптимальный обезболивающий эффект, но и обеспечивали полноценную защиту от чрезвычайных воздействий, оказывая при этом минимальное токсическое влияние на роженицу и плод [Абрамченко В. В., 1999; Абубакирова А. М., 2000; Овечкин А. М„ 2003].

Роды и ранний послеродовый период представляет собой уникальное сочетание экстремальных воздействий, требующих непрерывной смены механизмов адаптации на разных уровнях саморегуляции. Динамичные изменения в системе гемостаза, отражающие характер процессов системной адаптации должны при этом не выходить за границы, опасные развитием тромбозов или кровотечений.

При физиологическом течении беременности и в родах происходит повышение концентрации большинства факторов свертывания крови, усиливается адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов, происходит снижение содержания ингибиторов коагуляции и фибринолитической активности крови. Данные изменения способствуют обеспечению послеродового гемостаза, но одновременно являются фоном для возникновения ДВС-синдрома [Аляутдинова О. С., 1998; Бегум Л., 1999; Макацария А. Д., 1997; Маматкасымов А. М. 2001; В1а51 А., 1997].

Тромботические и геморрагические нарушения занимают одно из ведущих мест в причинах материнской смертности. Значительно повышается риск этих осложнений у беременных женщин с гестозами и экстрагенитальной патологией, что составляет в среднем 0,3 - 5 % случаев, достигая 10 % при осложненных родах [Аляутдинова О. С., 1999; Зильбер А. П., 1999; ВавЦапеШ С., 1997].

Так как система гемостаза является наиболее чувствительной, а так же закономерно реагирующей на болевой синдром, следовательно, боль можно

рассматривать как один из инициирующих механизмов в развитии тромбогеморрагических осложнений [Михайлович В. А., 1990]. При этом структура их может быть многообразна [Алипов В. П., 2000].

То, что активация системы гемостаза является неотъемлемой частью хронического болевого синдрома, было отмечено целым рядом исследователей [Балуда В. П., 1995; Беспалова Т. А. 1997; Крутцов А. С., 2000; Пучиньян Д. М., 2000]. Однако на сегодняшний день пока нет полных сведений относительно характера расстройств в данной системе у рожениц и родильниц, обусловленных острым болевым синдромом в родах, на фоне применения различных методов аналгезии.

Таким образом, изучение влияния различных способов обезболивания на систему гемостаза женщин в родах и раннем послеродовом периоде представляются весьма актуальными.

Цель исследования. Выбор оптимального способа обезболивания рожениц на основе изучения влияния на систему гемостаза и фибринолиза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения родов, раннего послеродового периода, состояние плода и новорожденного у женщин в условиях применения опиоидной и продленной эпидуральной аналгезии.

2. Оценить качество обезболивания у женщин в первом периоде родов при использовании опиоидной и продленной эпидуральной аналгезии.

3. Исследовать состояние компонентов системы гемостаза в периодах физиологических родов и в раннем послеродовом периоде при применении опиоидной и продленной эпидуральной аналгезии.

4. Провести исследование частоты тромбогеморрагических осложнений при применении опиоидной и продленной эпидуральной аналгезии в родах.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование влияния методов обезболивания на систему гемостаза у рожениц и родильниц инструментальным экспресс методом гемокоагулографии, с использованием аппарата АРП-01 «Меднорд» при физиологических родах. Показано, что продленная эпидуральная аналгезия в родах способствует нормализации состояния сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза и не оказывает влияние на фибринолитическую активность

крови. Применение опиодной аналгезии характеризуется прогрессированием гиперкоагуляции.

Теоретическая и практическая значимость полученных новых научных знаний. Полученные результаты исследования позволяют дополнить и конкретизировать знания не только о характере изменений, происходящих в системе гемостаза в процессе физиологических родов и раннем послеродовом периоде, но и о влиянии различных видов обезболивания на течение родов, состояние плода и новорожденных, а также функциональное состояние компонентов системы гемокоагуляции. У рожениц, которым в родах с целью обезболивания была выполнена продленная эпидуральная аналгезия, не отмечено ни одного случая развития тромбогеморрагических осложнений. При данном виде обезболивания отмечается отсутствие случаев церебральной ишемии средней степени тяжести у новорожденных. Это ведет к уменьшению сроков пребывания родильницы в акушерском стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения функционального состояния системы гемостаза у женщин при физиологических родах и раннем послеродовом периоде зависят от метода проведенной аналгезии. На фоне опиоидной аналгезии сохраняется гиперкоагуляционный сдвиг в системе гемостаза у рожениц и родильниц, в то время как регионарная методика способствуют нормализации показателей системы гемокоагуляции.

2. Применение длительной эпидуральной аналгезии в родах сохраняет динамическое равновесие в системе гемостаза, препятствуя, таким образом, прогрессироваиию внутрисосудистой коагуляции и снижает опасность развития тромбогеморрагических осложнений.

3. Использование с целью обезболивания у рожениц продленной эпидуральной аналгезии, по сравнению с применением опиоидов, не сопровождается ухудшением показателей кардиотокографии плода и нарушением адаптационного периода у новорожденных.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Томск, 2007). Материалы исследований представлены на X, XI съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2007; Санкт-Петербург, 2008), на

IV, V, VI межрегиональных научно-практических конференциях «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007, 2008, 2009), на II, Ш межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007, 2008). Основные результаты исследований доложены на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Томской области (2009), на межкафедральном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС СибГМУ (Томск, 2009).

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии роддома им. Н.А.Семашко г. Томска. Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 статья в ведущем научном журнале, рецензируемом ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 3 рисунками. Указатель литературы включает 284 источника, из них 194 отечественных и 90 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор выполнил 100% аналгезий в родах и гемокоагулографий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск). В основу диссертационного исследования положены результаты обследования 93 женщин с доношенной беременностью, находившихся на родоразрешении в физиологическом отделении МЛПМУ родильный дом им. Н. А. Семашко в период с 2005 по

2007 гг. Для достижения цели и решения задач данного исследования были использованы клинические, инструментальные и статистические методы.

В зависимости от выбранного способа аналгезии в родах или его отсутствия, исследуемые женщины, были разделены на 3 группы. Группа I (п = 31) -роженицы и родильницы, которым не проводилось обезболивание в родах. Причиной этому послужил отказ рожениц от проведения любых медикаментозных вмешательств в родах. Средний возраст пациенток составил 27,2 ± 0,6 лет. Группа II (п = 31) - роженицы и родильницы, которым проводилась опио-идная аналгезия в родах. Показаниями для данного вида обезболивания явились выраженный болевой синдром, непереносимость местных анестетиков или отказ от проведения эпидуральной аналгезии. Средний возраст составил 25,7 ± 0,4 лет. Группа III (п = 31) - роженицы и родильницы, которым проводилась продленная эпидуральная аналгезия в родах. Показаниями послужили дискоор-динация родовой деятельности, а также выраженный болевой синдром. Средний возраст составил 25,6 ± 0,5 лет. Были разработаны специальные карты обследования, в которую вносились паспортные данные, анамнез заболеваний, результаты клинического, лабораторного и инструментального исследования, сведения о течении беременности, подробное описание течения аналгезии. Для оценки степени зрелости шейки матки (готовности к родам) применялась схема, предложенная Е. X. Бишопом (1964). Интенсивность болевого синдрома оценивали по десятибалльной ВАШ и методом описательных определений. Кардитокографию в родах проводили с помощью аппарата OXFORD Sonicaid Fetal-Monitor (Англия). Использовали нестрессовый тест. Для определения состояния новорожденного использовалась шкала В. Апгар (1957). Эхографиче-ское сканирование головного мозга новорожденных проводили высокочастотными секторальными датчиками 5 - 7,5 МГц, с помощью аппарата Siemens SL -450 (Япония). Сканирование выполняли в коронарной и сагиттальной плоскостях (Стрижаков А. Н., 1990). Для выявления динамики обратного развития матки в послеродовом периоде применялся метод ультразвукового сканирования, с помощью аппарата SDU - 500 SHIMADZU (Япония) с использованием конвексных датчиков 3,5 - 5 мГц. Характер инволюции матки оценивали путем измерения ее наружных и внутренних размеров на 3-й сутки.

Методы исследование системы гемостаза и фибринолиза. Особое внимание в работе уделялось исследованию показателей системы гемостаза.

Исследование функционального состояния системы гемостаза у беременных, рожениц и родильниц проводилось в 4 этапа: у беременных в сроке гестации 39-40 недель (I этап исследования); у рожениц в первом периоде родов (II этап исследования); у рожениц в конце третьего периода родов (III этап исследования); у родильниц перед выпиской из стационара на третьи сутки после родов (IV этап исследования).

С целью оценки показателей первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза проводился подсчет количества тромбоцитов в капиллярной крови по методу Фонио [Баркаган 3. С., 1991; Иванов Е. П., 1991]. Для тестирования прокоагулянтного звена гемостаза применены следующие методики: определение активированного частичного тромбопластинового времени свертывания плазмы по J. Caen et al. (1968) (наборы «Pathromtin» фирмы «Behringwerke» (Германия)); определение протромбинового индекса по методу Sigg (1975); определение количества фибриногена в плазме унифицированным методом по Р. А. Рутберг (1961) [Баркаган 3. С., 1991; Иванов Е. П., 1991]. Проведено исследование в плазме маркеров тромбинемии и внутрисосудистой коагуляции -концентрации растворимых комплексов мономеров фибрина (РФМК) методом преципитации с помощью стандартизированных коммерческих наборов группы «Стандарт».

Базовым методом оценки состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза послужил инструментальный метод гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови АРП - 01 «Меднорд» (Патент на изобретение № 2063037 «Способ оценки функционального состояния системы гемостаза», заявка 5062553 / 14 (043148) от 22.09.1992), который позволяет проводить комплексную оценку процесса свертывания крови и лизиса сгустка [Косырев А. Б., 1999; Тютрин И. И. и соавт., 1994; Тютрин И. И., Пче-линцев О. Ю., 1994; Шписман М. Н., 2007]. Данный аппарат разрешен к производству и применению в медицинской практике (Протокол №5 МЗ МП РФ от 25.06.1996, зарегистрированный в государственном реестре изобретений 27.06.1996, ТУ 9443-001-066-893-33-95).

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента системы гемостаза в работе был использован метод оценки агрегационной активности тромбоцитов, на анализаторе агрегации тромбоцитов «AMS-600». В качестве индуктора агрегации тромбоцитов был использован адреналин.

Математический анализ результатов. Полученные в работе клинические данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа [Славин М. Б., 1989] с привлечением программ «EXCEL» и «Statistica-б» [Боровиков В., 2001; Реброва О. Ю., 2002]. При оценке полученных фактических данных были использованы методы статистического описания, а также методы проверки статистических гипотез [Реброва О. Ю., 2002; Славин М. Б., 1989]. Оценивались выборочные средние и ошибка среднего. Результаты представлены как X (среднее значение) ± m (ошибка среднего). В том случае, когда закон распределения измеренных величин можно было считать нормальным, с помощью t - критерия Стьюдента проверяли статистическую гипотезу о равенстве средних значений. Для сравнения признаков, не отвечающих требованиям критерия Стьюдента, был использован метод, не зависящий от распределения - тест Манна - Уитни (U-тест). При проверке вероятность ошибочного принятия неверной гипотезы (р) не превосходила 0,05 (5 %). Для определения существования функциональных связей между параметрами вычисляли коэффициент корреляции R Спирмана, который считали достоверным при р < 0,05 (Панкин Г. Ф.,1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На начальном этапе были проанализированы данные социально-биологического, акушерско-гинекологического анамнезов, экстрагенитальной патологии матери и течение данной беременности у рожениц, которые во всех трех группах не имели статистически значимых различий (р > 0,05).

У всех обследованных пациенток срок беременности составил 38-40 недель. Во всех трех группах шейка матки оценивалась как «зрелая» (р > 0,05). Состояние женщин в родах было удовлетворительное. При анализе систолического, диастолического артериального давления, пульса и температуры значимых различий между группами выявлено не было (р > 0,05).

При сравнении общей продолжительности родов в третьей группе отмечалось достоверное уменьшение этого показателя на 32 % по сравнению с первой группой рожениц и на 30 % по сравнению со второй группой (р < 0,05). Результаты представлены в таблице 1.

Характеристика родов у обследованных женщин, (X ± ш)

Показатели Группа I (п = 31) Группа 11 (п = 31) Пч (п

Х±ш Мш Мах Х±ш Мш Мах X ±т

Степень зрелости шейки матки (по Бишопу), баллы 8,42 ±0,12 7,00 9,00 8,57 ±0,07 7,00 9,00 8,71 ±0,08

Общая продолжительность родов, часы 9,16 ±0,35 2,74 16,84 8,94 ±0,28 2,35 15,48 6,24 ±0,43*

Продолжительность первого периода родов, часы 7,65 ±0,04 2,14 16,23 7,26 ±0,17 2,57 17,32 4,95 ±1,41*

Продолжительность второго периода родов, минуты 32,62 ±2,17 10,00 145,00 32,57 ±2,15 10,00 145,00 31,29 ±1,68

Продолжительность третьего периода родов, минуты 11,58 ±042 10,00 30,00 11,35 ±0,38 10,00 30,00 10,89 ±0,58

Примечание: * - статистически значимые отличия (р < 0,05) значений от первой и второй групп.

Данное соотношение было реализовано за счет укорочения времени первого периода (р < 0,05). Анализ данных родового травматизма показал, что в группе с применением эпидуральной аналгезии отмечен более низкий процент эпи-зиотомий - 6,3 %. У рожениц в первой группе эта операция проводилась в 45,2 % случаев, а во второй группе - в 41,9 % (р < 0,05). По другим осложнениям родового акта (разрыв шейки матки, разрыв влагалища, ручное отделение и выделение последа) статистически значимых различий в группах выявлено не было (р > 0,05).

Оценка острого болевого синдрома проводилась на II этапе исследования (в первом периоде родов), когда интенсивность и сила болевого раздражения являлась максимальной. Потребность в обезболивании во II группе рожениц возникала, когда интенсивность боли определялась женщинами как «сильная» и составляла 5,2 ± 0,87 балла по ВАШ. Аналгетический эффект оценивался пациентками как «хороший», что составило 4,1 ± 0,3 балла. Продолжительность аналгезии была 87,9 ± 1,4 минут. Потребность в обезболивании в III группе возникала, когда интенсивность боли определялась роженицами также как «сильная» и составляла 5,4 ± 0,24 балла по ВАШ. По вербальной шкале аналгетический эффект оценивался на «отлично» в 5,0 баллов (р < 0,05), что можно объяснить адекватной степенью сенсорной блокады. Продолжительность достигнутого уровня аналгезии была выше и составила 143,5 ± 2,3 минут (р < 0,01).

Мониторинг функционального состояния плода в родах показал, что бальная оценка результатов КТГ в первой и третьей группах рожениц была достоверно выше, чем в группе с применением опиоидов. Признаки внутриутробной гипоксии плода (относительно высокий ритм базальной частоты сердечных сокращений, монотонный ритм, низкие вариационные характеристики, длительные осцилляции) определялись в группе без обезболивания в 10,5 %, в группе с применением регионарной аналгезии в 9,6 %, а у женщин, которым проводилось обезболивание наркотическими аналгетиками в 32 % случаев (р < 0,05). Кроме того, в группе с применением опиоидов выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями КТГ плода (базальный ритм, число осцилпяций и акцелераций) и интервалом времени от введения препарата до начала потужного периода. Коэффициент корреляции Спирмана Я составил -0,38 (р = 0,042). Подобной зависимости в группе с эпидуральной аналгезией выявлено не было. Следовательно, при применении в родах продленной эпиду-

ральной аналгезии показатели КТГ плода выше и не зависят от продолжительности обезболивания (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика показателей кардиотокографии плода в родах у обследованных рожениц, (X ± ш, %)

Показатели Группа I (п = 31) Группа II (п = 31) Группа III (п = 31)

Базальный ритм, уд/мин 134,9 ±2,8 159,6 ± 2,7* 138,6 ±3,8

Мгновенные осцилляции: амплитуда, уд/мин 23,8 ±1,2 17,4 ±2,1* 24,1 ± 1,7

Число осцилляций 8,4 ±0,3 5,4 ±0,7* 8,7 ±0,6

Число акцелераций Спорадические Периодические 6,3 ±0,4 28 (90,3 %) 3 (9,7 %) 4,3 ±0,5* 28 (90,3 %) 3 (9,7 %) 6,8 ±0,2 29 (93,6 %) 2 (6,4 %)

Децелерации отсутствуют Ранние Поздние 27 (87 %) 2 (6,5 %) 2 (6,5 %) 26 (83,9 %) 2 (6,5 %) 3 (9,6 %) 28 (90.3 %) 3 (9.7 %) 0

Баллы 8,52 ±0,15 8,04 ±0,17* 8,64 ±0,12

Примечание: * - статистически значимые отличия (р < 0,05) значений от I и III групп.

Одним из критериев оценки метода аналгезии в родах является клиническое состояние новорожденных. Обследован 31 новорожденный от матерей из группы, в которой применялась опиоидная аналгезия и 31 новорожденный от матерей из группы с продленной эпидуральной аналгезией. Все новорожденные родились живыми. С оценкой 8 баллов в группе женщин с опиоидным обезболиванием (на первой минуте) родилось 18 (58,0 %) детей, а в группе с эпидуральной аналгезией - 26 (83,9 %) детей (р < 0,01); на пятой минуте с оценкой 9 баллов было 12 (38,7 %) и 24 (77,4 %) ребенка соответственно (р < 0,01). При проведении нейросонографии новорожденным достоверно выраженной патологии в обеих группах выявлено не было (р > 0,05). Однако по результатам клинического обследования новорожденных церебральная ишемия средней степени тяжести выявлена у 6 (19,3 %) детей от матерей, которым проводилось обезболивание опиоидами и ни у одного в группе с эпидуральной аналгезией

(Р<0,01).

Следовательно, неврологические показатели новорожденных статистически значимо лучше в группе с обезболиванием методом продленной эпиду-ральной аналгезии.

Длительность пребывания родильниц в стационаре устанавливали на основании критериев, используемых для определения своевременности выписки родильниц из акушерских стационаров. Анализ выписных данных показал, что по срокам пребывания в стационаре родильниц отмечалось достоверно меньшее число койко-дней у женщин, которым в родах выполнялась эпидуральная аналгезия (среднее 3,6 ± 0,2 дня) (р < 0,05), при сравнении с группой без обезболивания (5,2 ± 0,3 дня) и группой, где проводилось обезболивание опиоидами (5,1 ± 0,2 дня). Увеличение сроков госпитализации в первых двух группах было обусловлено лечением неврологической патологии у новорожденных.

При изучении динамики показателей системы гемостаза и фибринолиза, у рожениц с опиоидной аналгезией выявлено, что в сосудисто-тромбоцитарном звене не регистрировалось нарастание адреналининдуцированной активности тромбоцитов, по сравнению с предродовыми значениями (р > 0,05). Однако их ретрактильная способность, оцениваемая по фибринтромбоцитарной константе коагулограммы (АМ), увеличилась на 11,2 % от исходного уровня перед родами (р < 0,05). В процессе родов происходила активация коагуляционного звена гемостаза. У пациенток этой группы определялась выраженная структурная и хронометрическая гиперкоагуляция. Об этом свидетельствовало статистически значимое (р < 0,05) изменение параметров гемокоагулограммы: время реакции (г) сократилось на 47,4 % .уменьшилась константа тромбина (к) на 37,5 % по сравнению с дородовыми показателями, увеличилась скорость образования сгустка Т на 13,6 %. Продолжалось угнетение фибринолитической активности крови, повышение концентрации продуктов паракоагуляции, что характеризовалось снижением (р < 0,05) показателя ретракции-лизиса гемокоагулограммы (Б) на 55,5 % и увеличением среднего значения уровня растворимых комплексов мономеров фибрина (РФМК) на 60,8 % в сравнении с соответствующими дородовыми значениями.

На третьи сутки после родов, на момент выписки из стационара (IV этап) статистически достоверно (р < 0,05) у родильниц по сравнению с показателями в родах, наблюдали этапное снижение адреналининдуцированной агрегаци-онной активности тромбоцитов: степень агрегации (СА) уменьшилась на

11,7 %; скорость агрегации тромбоцитов (V) уменьшилась на 41 а время агрегации увеличилось на 18 %. В коагуляционном звене системы гемостаза по показателям гемостазиограммы и коагулограммы сохранялось усиление коагу-ляционного потенциала крови и фибринолитической активности крови (р > 0,05). Кроме того, надо отметить, что концентрация маркеров внутрисосуди-стой коагуляции на IV этапе достоверно (р < 0,05) уменьшилась по отношению к III этапу на 62,6 %, однако еще не достигла дородовых показателей. Данные изменения наблюдались так же в группе без обезболивания и при сравнительном анализе статистически значимых отличий не получено. Результаты представлены в таблицах 3,4.

Таблица 3

Динамика изменения показателей системы гемостаза и фибринолиза у женщин в родах и раннем послеродовом периоде без обезболивания,

(Х±т)

Показатели I этап (п = 31) II этап (п = 31) III этап (п = 31) IV этап (п = 31)

Тромбоцитов, г/л 234 ± 19,6 238 ±16,8 228 ±18,4 236 ± 16,3

Степень агрегации, % 89,4 ±0,51 92,1 ±0,52 91,6 ±0,37 78,3 ±0,61*

Скорость агрегации, %/мин 22,38 ±0,76 22,24 ±0,68 23,12 ±0,38 13,58 ±0,45*

Время агрегации, мин 7,84 ±0,11 7,88 ±0,25 7,76 ±0,21 8,92 ±0,18*

Аг, отн. ед. -7,21 ±0,18 -7,26 ±0,31 -7,24 ±0,21 -7,19 ±0,24

г, мин 6,43 ±0,12 3,21 ±0,12* 3,14 ±0,14* 3,11 ±0,11*

к, мин 5,36 ±0,24 3,42 ±0,23* 3,52 ±0,13* 3,46 ± 0,25*

1, мин 31,72 ±0,17 29,92 ±0.14 30,02 ±0,18 29,96 ±0,22

АМ, отн. ед. 628,52 ±5,12 694,82 ±3,2 3* 696,74 ±2,63' 695,64 ±3,18*

Т, мин 43,26 ±0,48 37,63 ±0,64 38,43 ±0,52* 36,73 ±0,68*

¥,% 9,61 ±0,59 4,21 ±0,54* 4,43 ±0,54* 4,32 ±0,52*

О. фибриноген, г/л 4,31 ±0,24 4,45 ±0,31 4,16 ±0,29 3,42 ±0,17*

АЧТВ, сек 36,9 ±0,37 34,1 ±2,78 32,3 ±1,91* 37,5 ±0,61

ПТИ,% 105,4 ±4,23 104,3 ±7,4 98,6 ±6,1* 103,2 ±5,33

РФМК, мкг/л 2,71 ±0,16 4,41 ± 1,22* 5,38 ± 1,65* 3,25 ±0,91**

Примечание: * - статистически достоверные отличия (р < 0,05) значений от значений на I этапе;** - статистически достоверные отличия (р < 0,05) значений от значений на III этапе.

Таблица 4

Динамика изменения показателей системы гемостаза и фибринолиза у женщин в родах и раннем послеродовом периоде на фоне опиоидной аналгезии,

(Х±т)

Показатели I этап (п = 31) II этап (п = 31) III этап (п = 31) IV этап (п = 31)

Тромбоцитов, г/л 232 ± 19,8 234 ± 17,6 227 ± 16,7 226 ± 17,3

Степень агрегации, % 89,1 ±0,46 92,6 ±0,46 91,8 ±0,27 78,7 ±0,52*

Скорость агрегации, %/мин 22,45 ±0,73 22,34 ±0,51 23,37 ±0,47 13,25 ±0,71*

Время агрегации, мин 7,48 ±0,32 7,22 ±0,17 7,56 ±0,85 8,83 ±0,29*

Ar, отн. ед. -7,18 ±0,31 -7,16 ±0,14 -7,18 ±0,18 -7,22 ±0,12

г, мин 6,35 ±0,18 3,34 ±0,23* 3,36 ±0,19* 3,23 ±0,14*

к, мин 5,39 ±0,18 3,37 ±0,18* 3,35 ±0,21* 3,28 ±0,16*

t, MUH 31,59 ±0,41 29,96 ±0,17 29,82 ±0,14 29,88 ±0,19

AM, отн. ед. 629,46 ±4,38 699,88 ±4,02* 689,67 ±4,63* 698,76 ±4,12*

Т, мин 43,57 ±0,61 37,66 ±0,53* 36,46 ±0,45* 36,73 ±0,42*

F, % 9,72 ±0,58 4,33 ± 0,27* 4,25 ±0,36* 5,43 ±0,29*

О. фибриноген, г/л 4,39 ±0,14 4,32 ±0,22 4,16 ±0,18 3,53 ±0,25*

АЧТВ, сек 37,3 ±0,48 34,6 ±2,53 32,6 ±1,72* 37,7 ±0,38

ПТИ,% 104,9 ±4,28 104,5 ±7,2 98,1 ± 6,7 103,6 ±5,23

РФМК, ыкг/л 2,63 ±0,29 4,23 ± 1,54* 5,03 ±1,27* 3,15 ±0,74**

Примечание: * - статистически достоверные отличия (р < 0,05) значений от значений на I этапе;** - статистически достоверные отличия (р < 0,05) значений от значений на III этапе.

Изучение динамики показателей гемостазиограммы, агрегатограммы и коагулограммы, у рожениц и родильниц в процессе родовой деятельности и в раннем послеродовом периоде, в условиях применения продленной эпидураль-ной аналгезии, показало следующие закономерности. При анализе основного струюурного показателя сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза на этапе развития эпидурального аналгетического блока (II этап исследования), не отмечали статистически значимого изменения числа тромбоцитов в периферической крови (р > 0,05). В первом периоде родов, после обезболивания методом

эпвдуральной аналгезии, в сосудисто - тромбоцитарном звене гемостаза, статистически достоверно (р < 0,05), у рожениц по сравнению с дородовыми показателями, наблюдалось снижение адреналининдуцированной агрегационной активности тромбоцитов: степень агрегации (СА) уменьшилась на 11,5 %; скорость агрегации тромбоцитов (V) уменьшилась на 37,1 %; а время агрегации увеличилось на 9,4 % .

В коагуляционном звене системы гемостаза по показателям гемокоагуло-граммы не отмечено тенденции к усилению коагуляционного потенциала крови и фибринолитической активности крови, по сравнению с I этапом исследования. По данным гемостазиограммы, регистрируется даже статистически достоверный сдвиг к нормокоагуляции. Так, АЧТВ увеличилось на 19,1 % (р < 0,05), протромбиновый индекс, характеризующий II фазу свертывания крови (образование тромбина), стал ниже исходного уровня на 13,2 % (р < 0,05), а концентрация общего фибриногена уменьшилась на 26,2 % (р < 0,05). Со стороны показателей уровня продуктов паракоагуляции в крови женщин на II этапе исследования не происходило достоверно значимых изменений.

Следовательно, формирование регионарного сенсорного блока при эпиду-ральной аналгезии сопровождается корригирующим влиянием на функциональный гиперкоагуляционный сдвиг в сосудисто - тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза. На третьи сутки послеродового периода (IV этап исследования) исследование динамики функционального состояния тромбоцитов показало, что уменьшилась их ретрактильная способность на 21,8 % (р < 0,05); наблюдалось снижение адреналининдуцированной агрегационной активности тромбоцитов: степень агрегации (СА) уменьшилась на 12,8 %; скорость агрегации тромбоцитов (V) уменьшилась на 41,7 %; а время агрегации увеличилось на 9,7 % (р < 0,05). В коагуляционном звене системы гемостаза по показателям гемостазиограммы и коагулограммы прослеживалась отчетливая тенденция к нормализации коагуляционного потенциала крови, об этом свидетельствовало статистически значимое (р < 0,05) изменение параметров коагулограммы: увеличились показатели - время реакции (г) на 13,1 % , константа тромбина (к) на 22,7 % и константа свертывания крови (0 на 7,2 %; уменьшилась скорость образования сгустка Т на 32 % по сравнению с дородовыми показателями. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика изменения показателей системы гемостаза и фибринолиза у женщин в родах и раннем послеродовом периоде на фоне эпидуральной аналгезии,

(Х±ш)

Показатели I этап (п = 31) 11 этап (п=31) III этап (а = 31) IV этап (п = 31)

Тромбоцитов, г/л 231 ± 18,7 224 ±12,1 226 ±16,3 233 ± 15,2

Степень агрегации, % 89,6 ±0,37 79,28 ±1,53* 80,75 ± 1,38* 78,18 ±1,59*

Скорость агрегации, %/мин 22,75 ±0,62 14,31 ±1,18* 15,21 ± 1,68* 13,26 ±1,36*

Время агрегации, мин 7,74 ±0,27 8,47 ±0,37* 8,42 ±0,23* 8,49 ±0,31*

Аг, отн. ед. -7,23 ±0,16 -7,18 ±0,21 -7,28 ±0,26 -7,32 ±0,24

г, мин 6,37 ±0,14 6,59 ±0,16 6,09 ±0,26 7,21 ±0,16*

к, мин 5,41 ±0,24 5,58 ±0,09 5,34 ±0,19 6,64 ±0,19*

Ь мин 31,63 ±0,32 31,97 ±0,49 32,07 ±0,35 33,86 ±0,32*

АМ, отн. ед. 628,91 ±3,18 625,37 ±4,68 623,66 ± 3,57 492,28 ±4,36*

Т, мин 43,64 ±0,46 44,01 ±0,67 43,85 ±0,62 57,64 ±0,67*

?,% 9,67 ±0,58 9,34 ±0,43 9,54 ±0,38 9,46 ±0,23

О.фибриноген, г/л 4,23 ±0,11 3,12 ±0,18* 3,17 ±0,21* 3,11 ±0,12*

АЧТВ, сек 37,6 ±0,42 44,8 ±2,17* 45,2 ± 1,32* 44,5 ±0,89*

ПТИ, % 104,5 ±4,39 90,7 ±6,4* 88,2 ±6,3* 95,9 ±4,14*

РФМК, мкг/л 2,57 ±0,25 2,96 ±1,12 2,87 ±1,42 1,62 ±0,64*

Примечание: * - статистически достоверные отличия (р < 0,05) значений от значений на I этапе

АЧТВ увеличилось на 18,4 % (р < 0,05), протромбиновый индекс стал ниже исходного уровня на 8,3 % (р < 0,05), а концентрация общего фибриногена уменьшилась на 26,5 % (р < 0,05). Концентрация маркеров внутрисосудистой коагуляции (РФМК) на IV этапе достоверно (р < 0,05) уменьшилась по отношению к I этапу на 37 %.

Таким образом, продленная эпидуральная аналгезия в родах, препятствует прогрессированию процесса активации внутрисосудистой гемокоагуляции и способствует снижению общего коагуляционного потенциала крови у рожениц и родильниц.

При исследовании частоты тромбогеморрагических осложнений у женщин с применением опиоидной и эпидуральной аналгезии получены следующие данные. У рожениц с опиоидной аналгезией частота геморрагических осложнений (маточное кровотечение) составила 2 случая (6,4 %) и 1 случай (3,2 %) флеботромбоза поверхностных вен нижней конечности в группе без обезболивания. В группе, где в качестве обезболивания в родах применялась продленная эпидуральная аналгезия, тромбогеморрагических осложнений отмечено не было.

Полученные результаты свидетельствуют, что исследуемые виды анестезиологического пособия по-разному изменяют функциональное состояние системы гемостаза и фибринолиза. Клинически данные изменения могут проявляться развитием гипотонических и коагулопатических маточных кровотечений, а так же развитием острого ДВС-синдрома, тромбофлебитов, флеботром-бозов и тромбоэмболий. Поэтому риск развития тромботических и геморрагических осложнений определяется, в том числе и способом аналгезии, в связи с чем, более адекватное обезболивание и нейровегетативная защита на фоне эпидуральной аналгезии, способствует сохранению равновесия в системе гемостаза и предотвращению развития вышеперечисленных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Применение эпидуральной аналгезии в родах, по сравнению с опиоидной, приводит к уменьшению общей продолжительности родов на 30 % (р < 0,05), улучшению показателей кардиотокографии плода на 20,4 % (р < 0,05), снижению развития церебральной ишемии у новорожденных средней степени тяжести на 19,3 % (р < 0,05) и сокращению сроков пребывания в стационаре на 1,5 ± ОД дня (р < 0,05).

2. Обезболивающий эффект при опиоидной аналгезии оценивается пациентками как «хороший», что составляет 4,1 ± 0,3 балла по вербальной шкале. При применении эпидуральной аналгезии обезболивающий эффект оценивается на «отлично» в 5,0 баллов (р < 0,05), что характеризует полное купирования болевого синдрома у рожениц.

3. При опиоидной аналгезии в системе гемостаза и фибринолиза рожениц регистрируются изменения, идентичные происходящим при

физиологических родах без обезболивания (р > 0,05). В коагуляционном звене гемостаза отмечается хронометрическая (уменьшение: г на 47,4 %; к на 37,5 %\ Т на 13,6 %) и структурная (увеличение АМ на 11,2 %) гиперкоагуляция (р < 0,05). Усиливается фибринолитическая активность крови Б на 55,5 % (р < 0,05). Применение эпидуральной аналгезии не приводит к усилению гиперкоагуляцин в родах, а в послеродовом периоде характеризуется структурной (уменьшение АМ на 21,8 %) и хронометрической (увеличение: г на 13,1 %; к на 22,7 %; I на 7,2 %; Т на 32 %) нормокоагуляцией (р < 0,05), что снижает опасность развития тромбогеморрагических осложнений.

4. У всех женщин, которым выполнялась эпидуральная аналгезия, не было зарегистрировано ни одного случая развития тромбогеморрагических осложнений. У рожениц и родильниц с применением опиоидной аналгезии тромбогеморрагические осложнения составили 6,4 %, а без обезболивания -3,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Роженицам с высоким риском развития тромботических осложнений показано проведение интранатального обезболивания методом продленной эпидуральной аналгезии.

2. С целью оценки функционального состояния системы гемостаза у рожениц и родильниц целесообразно использовать метод низкочастотной вибрационной гемокоагулографии, с применением портативного анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд», что дает возможность быстро ориентироваться в характере нарушений гемокоагуляции.

3. При угрозе развития гипоксии плода в родах и патологического адаптационного периода у новорожденных целесообразно проводить обезболивание рожениц методом продленной эпидуральной аналгезии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние различных методов анестезии на систему гемостаза у проктологических больных / С. М. Дадэко, Е. Г. Рипп, В. Е. Шипаков, В. О.

Сорокожердиев, В. В. Соловьев, О. Н. Попадейкин // Бюллетень Сибирской медицины. - 2008. -№ 2. - С. 95-100.

2. Дадэко С. М. Способ оценки адекватности интраоперационного обезболивания / С. М. Дадэко, Е. Г. Рипп, В. В. Соловьев // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: сб. ст. по материалам 2 межрегиональной конф. - Томск, 2007. - С. 31-32.

3. Попадейкин О. Н. Мониторинг расстройств агрегатного состояния крови на этапах интенсивной терапии ишемического инсульта / О. Н. Попадейкин, В. Е. Шипаков, В. В. Соловьев // Матер. 10 Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - С.П6., 2006. - С. 346-347.

4. Рипп Е. Г. Влияние острой интраоперационной кровопотери на систему гемостаза у хирургических больных / Е. Г. Рипп, В. Е. Шипаков, В. В. Соловьев // Матер. 10 Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. -С.Пб., 2006. - С. 486-487.

5. Рипп Е. Г. Зависимость поражения органов-мишений от вида нарушения системы гемостаза у пациентов с травматическими повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости / Е. Г. Рипп, В. Е. Шипаков, В. В. Соловьев // Матер. 10 Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. -С.П6., 2006. - С. 374.

6. Соловьев В. В. Комплексная оценка влияния интранатальной аналгезии на возможность профилактики тромбогеморрагических расстройств в родах и раннем послеродовом периоде / В. В. Соловьев, В. Е. Шипаков, С. М. Дадэко // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : матер, научно-пракг. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 144.

7. Соловьев В. В. Профилактика тромбогеморрагических осложнений у рожениц путем оптимизации интранатального обезболивания / В. В. Соловьев, В. Е. Шипаков, С. М. Дадэко И Матер. 10 Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов - СПб., 2006. - С. 415-416.

8. Соловьев В. В. Эпидуральная аналгезия как способ эффективной нейровегетативной защиты декомпенсации системы гемостаза у рожениц / В. В. Соловьев, В. Е. Шипаков, С. М. Дадэко // Актуальные проблемы

анестезиологии и реаниматологии: сб. ст. по материалам 2 межрегиональной конф. - Томск, 2007. - С. 32-33.

9. Сравнительная оценка влияния опиоидной и эпидуральной аналгезии на систему гемостаза женщин во время родов / В. В. Соловьев,

B. Е. Шипаков, С. М. Дадэко, О. Н. Попадейкин // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - № 1. - С. 50-55.

10. Способ оценки эффективности послеоперационной анальгезии /

C. М. Дадэко, Е. Г. Рипп, В. Е. Шипаков, В. В. Соловьев // Сибирский консилиум. - 2007. - № 2. - С. 27-28.

11. Соловьев В. В. Профилактика тромбогеморрагических осложнений у рожениц путем оптимизации интранатального обезболивания / В. В. Соловьев, В. Е. Шипаков, С. М. Дадэко // Сибирский консилиум. - 2007. - № 2. - С. 70-71. (соавт.: Шипаков В.Е., Дадэко С.М.)

Пат. 2308033 Российская Федерация, МПК й 01 N 33 / 86 Способ оценки эффективности послеоперационной аналгезии / Дадэко С. М., Рипп Е. Г., Шипаков В. Е„ Соловьев В. В.; заявитель и патентообладатель Дадэко С. М., Рипп Е. Г., Шипаков В. Е., Соловьев В. В.; заявл. 30.05.2006; опубл. 10.10.2007. Бюл.№ 28.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРП-01 - портативный анализатор реологических свойств крови

НПО "Меднорд"

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

КТГ - кардиотокография

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

TTC - тромбогеморрагический синдром

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 20.05.2009. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 572. Отпечатано в Томском государственном университете систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.

Актуальность исследования. В настоящее время особое внимание уделяется снижению перинатальной заболеваемости и материнской смертности, путем рационального ведения родов на фоне адекватного обезболивания, ввиду наличия в первом периоде выраженного болевого синдрома. Современный этап развития анестезиологии в акушерстве характеризуется интенсивным поиском новых методов и средств анестезии, которые создавали бы не только оптимальный обезболивающий эффект, но и обеспечивали полноценную защиту от чрезвычайных воздействий, оказывая при этом минимальное токсическое влияние на роженицу и плод [3,93,110,175].

Роды и ранний послеродовый период представляет собой уникальное сочетание экстремальных воздействий, требующих непрерывной смены механизмов адаптации на разных уровнях саморегуляции. Динамичные изменения в системе гемостаза, отражающие характер процессов системной адаптации, должны при этом не выходить за границы опасные развитием тромбозов или кровотечений.

При физиологическом течении беременности и в родах происходит повышение концентрации большинства факторов свертывания крови, усиливается адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов, происходит снижение содержания ингибиторов коагуляции и фибринолитической активности крови. Данные изменения способствуют обеспечению послеродового гемостаза, но одновременно являются фоном для возникновения ДВС-синдрома [10,32,104,109,143,210,247,250,278].

Тромботические и геморрагические нарушения занимают одно из ведущих мест в причинах материнской смертности. Значительно повышается риск этих осложнений у беременных женщин с гестозами и экстрагенитальной патологией, что составляет в среднем 0,3 - 5 % случаев, достигая 10 % при осложненных родах [11,61,162,198].

Так как система гемостаза является наиболее чувствительной, а так же закономерно реагирующей на болевой синдром, следовательно, боль можно рассматривать как один из инициирующих механизмов в развитии тромбогеморрагических осложнений [19,118]. При этом структура их многообразна. На уровне микроциркуляции - тромбообразование в капиллярах приводит к блоку микроциркуляции, нарушению транскапиллярного обмена веществ, гипоксии тканей и развитию органной недостаточности [9,125].

То, что активация системы гемостаза, является неотъемлемой частью хронического болевого синдрома, отмечали ряд исследователей [19,34,80,156]. Однако пока нет исчерпывающих сведений относительно характера расстройств функционального состояния компонентов системы гемокоагуляции у рожениц и родильниц, обусловленных острым болевым синдромом в родах, на фоне применения различных методов аналгезии.

Таким образом, изучение влияния различных способов обезболивания на систему гемостаза женщин в родах и раннем послеродовом периоде представляются весьма актуальными.

Цель исследования. Выбор оптимального способа обезболивания рожениц на основе изучения влияния на систему гемостаза и фибринолиза.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения родов, раннего послеродового периода, состояние плода и новорожденного у женщин в условиях применения опиоидной и продленной эпидуральной аналгезии.

2. Оценить качество обезболивания у женщин в первом периоде родов при использовании опиоидной и продленной эпидуральной аналгезии.

3. Исследовать состояние компонентов системы гемостаза в периодах физиологических родов и в раннем послеродовом периоде при применении опиоидной и продленной эпидуральной аналгезии.

4. Провести исследование частоты тромбогеморрагических осложнений при применении опиоидной и продленной эпидуральной аналгезии в родах.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование влияния методов обезболивания на систему гемостаза у рожениц и родильниц инструментальным экспресс методом гемокоагулографии, с использованием аппарата АРП-01 «Меднорд» при физиологических родах. Показано, что продленная эпидуральная аналгезия в родах способствует нормализации состояния сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза и не оказывает влияние на фибринолитическую активность крови. Применение опиодной аналгезии, характеризуется прогрессированием гиперкоагуляции.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные результаты исследования позволяют дополнить и конкретизировать знания не только о характере изменений, происходящих в системе гемостаза в процессе физиологических родов и раннем послеродовом периоде, но и о влиянии различных видов обезболивания на течение родов, состояние плода и новорожденных, а также функциональное состояние компонентов системы гемокоагуляции. У рожениц, которым в родах с целью обезболивания была выполнена продленная эпидуральная аналгезия, не отмечено ни одного случая развития тромбогеморрагических осложнений. При данном виде обезболивания отмечается отсутствие случаев церебральной ишемии средней степени тяжести у новорожденных. Это ведет к уменьшению сроков пребывания родильницы в акушерском стационаре.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии роддома им. Н. А. Семашко г. Томска. Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения функционального состояния системы гемостаза у женщин при физиологических родах и раннем послеродовом периоде зависят от метода проведенной аналгезии. На фоне опиоидной аналгезии сохраняется гиперкоагуляционный сдвиг в системе гемостаза у рожениц и родильниц, в то время как регионарная методика способствуют нормализации показателей системы гемокоагуляции.

2. Применение длительной эпидуральной аналгезии в родах сохраняет динамическое равновесие в системе гемостаза, препятствуя, таким образом, прогрессированию внутрисосудистой коагуляции и снижает опасность развития тромбогеморрагических осложнений.

3. Использование с целью обезболивания у рожениц продленной эпидуральной аналгезии, по сравнению с применением опиоидов, не сопровождается ухудшением показателей кардиотокографии плода и нарушением адаптационного периода у новорожденных.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Томск, 2007). Материалы исследований представлены на X, XI съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2007; Санкт-Петербург, 2008), на IV, V, VI межрегиональных научно-практических конференциях «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007, 2008, 2009), на II, III межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007, 2008). Основные результаты исследований доложены на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Томской области (2009), на межкафедральном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС СибГМУ (Томск, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в ведущем научном журнале, рецензируемом ВАК РФ — 1 статья. Получен 1 патент на изобретение «Способ оценки послеоперационной аналгезии» [по заявке № 2006118904 от 30.05.2006] (соавторы С. М. Дадэко, Е. Г. Рипп, В. Е. Шипаков).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 13 таблиц и иллюстрирована 3 рисунками. Указатель литературы включает 284 источника, из них 194 отечественных и 90 зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Применение эпидуральной аналгезии в родах, по сравнению с опиоидной, приводит к уменьшению общей продолжительности родов на 30 % (р < 0,05), улучшению показателей кардиотокографии плода на 20,4 % (р < 0,05), снижению развития церебральной ишемии у новорожденных средней степени тяжести на 19,3 % (р < 0,05) и сокращению сроков пребывания в стационаре на 1,5 ± 0,2 дня (р < 0,05).

2. Обезболивающий эффект при опиоидной аналгезии оценивается пациентками как «хороший», что составляет 4,1 ± 0,3 балла по вербальной шкале. При применении эпидуральной аналгезии обезболивающий эффект оценивается на «отлично» в 5,0 баллов (р < 0,05), что характеризует полное купирования болевого синдрома у рожениц.

3. При опиоидной аналгезии в системе гемостаза и фибринолиза рожениц регистрируются изменения, идентичные происходящим при физиологических родах без обезболивания (р > 0,05). В коагуляционном звене гемостаза отмечается хронометрическая (уменьшение: г на 47,4 %; к на 37,5 %; Т на 13,6 %) и структурная (увеличение AM на 11,2 %) гиперкоагуляция (р < 0,05). Усиливается фибринолитическая активность крови F на 55,5 % (р < 0,05). Применение эпидуральной аналгезии не приводит к усилению гиперкоагуляции в родах, а в послеродовом периоде характеризуется структурной (уменьшение AM на 21,8 %) и хронометрической (увеличение: г на 13,1 %; к на 22,7 %; t на 7,2 %; Т на 32 %) нормокоагуляцией (р < 0,05), что снижает опасность развития тромбогеморрагических осложнений.

4. У всех женщин, которым выполнялась эпидуральная аналгезия, не было зарегистрировано ни одного случая развития тромбогеморрагических осложнений. У рожениц и родильниц с применением опиоидной аналгезии тромбогеморрагические осложнения составили 6,4 %, а без обезболивания — 3,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА 1515

1. Роженицам с высоким риском развития тромботических осложнений показано проведение обезболивания в родах методом продленной эпидуральной аналгезии.

2. С целью оценки функционального состояния системы гемостаза у рожениц и родильниц целесообразно использовать метод низкочастотной вибрационной гемокоагулографии, с применением портативного анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд», что дает возможность быстро ориентироваться в характере нарушений гемокоагуляции.

3. При угрозе развития гипоксии плода в родах и патологического адаптационного периода у новорожденных целесообразно проводить обезболивание рожениц методом продленной эпидуральной аналгезии.