Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль и место государственного медицинского лицензирования в обеспечении качества медицинской помощи

На правах рукописи

)Д

ШЕВЧЕНКО Сергей Евгеньевич

Роль и место государственного медицинского лицензирования в обеспечении качества медицинской помощи

14.00,33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор А.Л.Линденбратен

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук ЕАТишук

доктор медицинских наук, профессор В.А.Медик доктор медицинских наук, профессор Д.И.Кича

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится "Л5 " СрёВ/К^ЛДУ^У) г. в /о часов на заседани Диссертационного Совета Д-074.07.01 по защитам докторских диссертаций при НИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашк РАМН. (103064, Москва, ул.Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А Семашко (ул.Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан 1999г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

С.С.Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение в действие закона об обязательном медицинском страховании послужило началом масштабных переходных процессов в нашей стране. Они направлены на решение единой совокупности проблем обеспечения государственной защиты прав потребителей медицинских услуг на получение медицинской помощи необходимого объема и гарантированного качества. Обилие публикаций, посвященных различным аспектам проводимой реформы здравоохранения, разнообразие взглядов и мнений, высказываемых авторами, свидетельствует об очевидно недостаточной научной проработке организационно-методических механизмов реализации основных законодательных актов, об отсутствии управленческого опыта решения этой и подобных задач.

Сегодня, когда наблюдается интенсивный рост количества медицинских структур негосударственной формы собственности, когда отмечается развитие частной медицинской практики и народного целительства, на фоне их активного влияния на состояние здоровья населения, приобретают особую значимость исследования, ведущие к созданию организационных, правовых и экономических условий функционирования предприятий, учреждений и организаций в качестве субъектов рыночных отношений. Это, в свою очередь, предполагает наличие системы контроля как со стороны государства, так и со стороны всех заинтересованных структур. Именно поэтому изучение и методическое обеспечение деятельности всех ответственных за качество медицинской помощи (КМП), можно признать актуальным. Это утверждение также вполне справедливо для таких субъектов системы вневедомственного контроля К ЛП, какими являются медицинские лицензирующие органы. Одной из основных задач последних является недопущение на рынок недобросовестных производителей, отсюда лицензирование в здравоохранении можно рассматривать, как основной механизм, который разрешительными мерами, посредством оценки потенциальной готовности

каждого соискателя к профессиональной медицинской деятельности, может способствовать повышению среднего уровня качества.

Несмотря на большое количество научно-исследовательских работ, посвященных проблеме обеспечения КМП в нашей стране и за рубежом (О.Д.Щепин, В.А.Алмазов, Ю.П.Лисицын, Е.А.Тишук, В.В.Гришин, В.Ф.Чавпецов, В.А.Медик, И.Демина, Ю.В. .Михайлова, Г.А, Дюжев, В.С:Преображенская, Клайв Х.Сми, Г.Н.Черчесов, И. Демин, Е.В.Гублер, Н.Б.Мелянченко, В.Н.Родионова, В.М.Малютин, Л.Г. Розенфельд и др.), тем не менее, сегодня перечень научно обоснованных отечественных разработок, которые могли бы быть положены в основу организации работы органов, уполномоченных на ведение лицензионной деятельности в здравоохранении, достаточно ограничен. К общим недостаткам можно отнести отсутствие комплексного подхода к оценке условий организации медицинской помощи, ориентации на виды деятельности, унифицированных стандартов и шкал оценивания.

Также требует изучения вопрос формирования, функционального соответствия и организационного взаимодействия с другими субъектами системы контроля обеспечения КМП самих медицинских лицензирующих органов. Исследования в области статуса, структурной и штатной композиции, форм и методов работы созданных в России медицинских лицензирующих органов (Веселов Н.Г. с соавт.,1993; Галкин P.A. с соавт.,1996; Захаров И.А. с соавт,1997; Дюльдин В.И.,1997 и др.), говорят об их значительной вариабельности, причем она обусловлена не столько особенностями территории, сколько отсутствием достаточно обоснованной методической и технологической базы лицензирования в здравоохранении.

Предварительный обзор существующих подходов к лицензионной деятельности в здравоохранении различных государств (Д.А.Райс, 1995; Кеннеди Лари У., 1994; Клайв Х.Сми, 1994; Цибульский В.Б., 1997 и др.) показывает, что ни одна страна не располагает научно обоснованной единой государственной или общественной системой, которая могла бы в чистом виде, без существенных изменений и дополнений быть положена в основу деятельности медицинских лицензирующих структур в нашей стране.

Многообразие существующих подходов и отсутствие в то же время единого, научно обоснованного подхода, удовлетворяющего запросы государства, свидетельствует о необходимости разработки эффективных и корректных форм работы медицинских лицензирующих органов, основанных на единых принципах, разработке четкого понятийного аппарата, определении адекватных критериев и показателей деятельности производителей медицинских услуг.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является разработка научно и методически обоснованной концепции лицензирования медицинских видов деятельности для обеспечения качества медицинской помощи, создание на ее основе модели лицензирующего органа субъекта РФ и отработка всех звеньев лицензионного механизма на практике.

Задачи исследования предусматривали: -анализ тенденций формирования и динамики развития процессуальных и технологических механизмов лицензирования как медицинских, так и относящихся к народному целительству видов деятельности на основе зарубежного и отечественного опыта;

-проведение научного анализа, теоретическое осмысление и формулирование современной концепции методологии и технологии лицензирования в здравоохранении;

- определение подхода к формированию наиболее рациональной структурной модели организации органов лицензирования, исходя из определенного законодателем статуса, функциональных задач и финансового обеспечения лицензионного процесса;

- разработку и апробацию системы экспертного оценивания деятельности медицинского учреждения на основе универсальных критериев и наборов показателей, специфичных для определенных видов медицинской деятельности,

^ анализ эффективности использования предлагаемой модели лицензирования в деле обеспечения качества медицинской помощи на региональном уровне.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные исследования проводились на базе Московской областной объединенной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц, а также с использованием данных о работе 15 территориальных лицензионных комиссий Московской области. В качестве объектов исследования, помимо лицензирующих органов, выступили некоторые лечебно-профилактические учреждения Московской области различных форм собственности и ведомственной принадлежности, а также частнопрактикующие специалисты и народные целители.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании использовались различные методы и программы. Комплекс методических приемов включал изучение и обобщение опыта, методы нормативного моделирования, экспертных оценок, выкопировки данных из, медицинской документации и анализ представляемых лицензиатом документов, данных органов государственного управления и надзора и пр, а также социологические, экономические, клинические, экспериментальный и монографический методы. .

НАУЧНАЯ НОВЩНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы заключается в том, что впервые:.-

-на основе обзора лицензионной деятельности за рубежом, анализа опыта лицензионной работы в одном из крупнейших, индустриально развитых и густонаселенных регионов страны проведено комплексное исследование возможности обеспечения гарантированного уровня и объемов медицинской помощи за счет использования механизмов лицензирования и сертификации;

-разработана и научно обоснована концепция обеспечения качества медицинской помощи за счет использования государственных органов, уполномоченных на ведение лицензионной деятельности в здравоохранении;

-определена стратегия ведения лицензионной деятельности, взаимодействия государственных органов, призванных обеспечить защиту прав потребителей медицинских услуг;

-представлен механизм экспертного оценивания возможностей соискателя лицензии по оказанию лечебно-диагностической и целительской помощи, в основе которого лежит единый перечень видов медицинской деятельности;

-предложена научно-обоснованная функциональная модель организации лицензирующего органа, адаптированная к особенностям переходного периода и специфике территории, определяется его роль в общегосударственной системе обеспечения качества медицинской помощи;

-научно обоснована необходимость формирования единого государственного системного подхода к лицензированию медицинской, парамедицинской и целительской деятельности;

' -предложена адекватная современным условиям система информационного, материально-технического, финансового и кадрового обеспечения лицензирования и сертификации медицинских услуг.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ настоящего научного исследования подтверждается внедрением результатов и предложений выполняемой работы в практику медицинских лицензионных структур, органов управления и учреждений здравоохранения всех уровней посредством методических рекомендаций, программ, приказов и указаний регионального значения, подготовленных с использованием этих материалов, а также в систему постдипломной подготовки руководящих кадров здравоохранения, сотрудников лицензирующих органов, фондов обязательного медицинского страхования, медицинских страховых компаний посредством учебных и методических пособий, программ и лекций.

Материалы исследования использованы при формировании отдельных постановлений и распоряжений Губернатора и правительства Московской области, регламентирующих медицинскую лицензионную деятельность в Подмосковье, а также ряда совместных программных документов, способствующих обеспечению государственных гарантий качественного медицинского обслуживания на региональном уровне.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на ряде международных, Всероссийских и региональных конференций, совещаний, семинаров и коллегий, посвященных различным аспектам решения проблемы обеспечения качества медицинской помощи.

Материалы исследования также использованы при реализации мероприятий МЗ РФ по отработке основных компонентов Проекта содействия реформе здравоохранения в ч.ГУ "Стандарты и аккредитация" (Указание МЗ РФ от 23.09.98 №738-У).

По теме диссертации изданы монографии "Руководство по лицензированию в здравоохранении на примере работы Московской областной комиссии" (1996), "Лицензирование медицинских видов деятельности в Московской области. Методическое пособие"(1998), "Сборник законодательных и нормативных актов, регламентирующих лицензирование медицинских видов деятельности в Московской области"(Выпуск II, Часть III), опубликовано 25 статей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: -концепция обеспечения качества медицинской помощи за счет государственного лицензирования относящихся к медицинской и целительской деятельности видов;

-научно-практическое обоснование формирования органов, уполномоченных на ведение лицензионной деятельности в здравоохранении субъекта Российской Федерации;

-процессуально-технологические механизмы организации лицензионной деятельности, базирующиеся на единых методиках экспертиз, с учетом специфики и фоновых показателей территории.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, содержащего 297 наименований отечественных и 21 зарубежных источников, приложений. Общий объем работы, включая рисунки, схемы и таблицы, 293 машинописных страницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В введении обосновывается актуальность данного исследования, формируются его цели и задачи, основные положения, выносимые на защиту, приводятся данные о внедрении результатов исследования.

Глава 1 посвящена обзору официальных материалов и литературных источников, регламентирующих и характеризующих методологические осноьы медико-социальных исследований в области государственного обеспечения качества медицинской помощи. Отечественный и зарубежный опыт реформирования в области охраны здоровья граждан и предоставления государственных гарантий безопасности медицинской помощи, помимо координации действий различных экономических секторов народного хозяйства, поддержки социально незащищенных групп населения, изменения системы финансирования и пр., предусматривает создание системы, способной контролировать деятельность производителей медицинских услуг на всех этапах их формирования и предоставления. Результирующим показателем функционирования этой общегосударственной системы призвано стать качество медицинской помощи. Во многих странах мира начат активный процесс выбора адекватных методических приемов для оценки качества медицинской помощи, организовываются различные международные и национальные организации, ставящие своей основной целью решение данной проблемы, разрабатываются процессуально-технологические механизмы контроля за деятельностью производителей медицинских услуг, форм и методов взаимодействия общественных и государственных организаций, уполномоченных на его осуществление.

Контент-анализ законов Российской Империи дореволюционного периода свидетельствует, что уже к середине XIX века в стране существовала модель государственного управления здравоохранением, характерными чертами которой, помимо прочих, являлись наличие системы допуска, контроля за деятельностью медицинских работников, отлаженных форм взаимодействия контролирующих и разрешительных государственных структур и, как результат, обеспечение социальных

гарантий населению вне зависимости от социального статуса, имущественной обеспеченности, правовой, национальной и религиозной принадлежности.

Вопросам повышения КМП уделялось большое внимание в работах многих организаторов советского здравоохранения. Изложение в хронологическом порядке основных современных государственных и правительственных документов по вопросам защиты прав потребителей медицинских услуг, лицензирования, аккредитации и сертификации в здравоохранении Российской Федерации иллюстрирует, с одной стороны, постепенное совершенствование нормативно-законодательной базы, с другой -явное отставание, а то и несоответствие действующих законных и подзаконных актов реалиям и потребностям сегодняшнего дня. Прослеживается необходимость значительной корректировки основной массы документов, регламентирующих медицинское лицензирование.

Проведенный анализ выявил также несовершенство современного Российского гражданского и уголовного законодательства в части ответственности и возможности применения санкций за безлицензионную медицинскую деятельность.

Становление и развитие системы контроля качества медицинской помощи в российском здравоохранении позволяет провести ряд аналогий с опытом некоторых зарубежных стран, как индустриально развитых, так и развивающихся. Проведенный нами обзор существующих подходов к лицензионной деятельности в здравоохранении различных государств показывает, что ни одна страна не располагает научно-обоснованной единой государственной или общественной системой, которая могла бы в чистом виде, без существенных изменений и дополнений быть положена в основу деятельности лицензионных структур в нашей стране, хотя прослеживается единство подходов при формировании аккредитационных и сертификационных программ, технологических моделей экспертного оценивания объемов и качества лечения, профессионального соответствия при лицензировании и допуске к медицинской деятельности.

В Главе 2 представлены методы и методики настоящего исследования, даны некоторые характеристики медико-демографической ситуации в Московской области, а также приведены сведения об основных базах и объектах исследования.

Разработка научно и методически обоснованной концепции медицинского лицензирования для обеспечения качества медицинской помощи потребовала формирования специальной программы исследования, предполагающей в ходе работы решение поставленных задач. Программа состояла из трех логически взаимосвязанных, но организационно относительно независимых, направлений, включающих три крупных раздела:

I. Теоретическое осмысление, разработка и формирование методических основ медицинского лицензирования на уровне субъекта РФ. Определение подхода к формированию медицинского лицензирующего органа.

П. Создание практической модели лицензирования, постановка конкретных исследований в ходе лицензионной деятельности.

Ш. Оценка получаемых данных, анализ эффективности использования практической модели в деле обеспечения качества медицинской помощи на региональном уровне.

Важным вопросом исследования, требующим развития, теоретического обоснования и практического подтверждения, явился вопрос численности выборки объектов оценивания как для общего исследования, так и для формирования типологической выборки. При этом основным методическим приемом и методологическим принципом исследования стало изучение небольшого числа типовых медицинских учреждений по углубленной программе.

В обследованиях при определении выборки принимались во внимание два

1 -дифференцировка объектов лицензирования по уровням оказания медицинской помощи;

2.-использование в качестве объектов лицензирования совокупностей, где единицей наблюдения (единицей экспертизы) становится вид медицинской деятельности.

Учитывая многомерность свойств и качеств отдельного объекта лицензирования и его потенциальной готовности к оказанию определенных видов медицинских услуг, в основу составления программы комплексного медико-социального исследования были положены следующие важные методические принципы и характеристики: специфичность, многомерность, эталность, комплексность, универсальность, обоснованность, системность, групповые свойства.

Исходя из изложенного, нами была составлена схема программы комплексного медико-социального исследования, определяющая объект, параметры, разделы исследования, источники и методы получения данных.

На основании этой программы-схемы, ее обоснования в научной и прикладной областях, а также для апробации компонентов в эксперименте нами были разработаны конкретные планы и осуществлены конкретные исследования в лечебно-профилактических учреждениях Московской области, находящихся на разных стадиях развития, различных форм собственности и ведомственной принадлежности, различных типов, мощностей и уровней оказания помощи. Кроме того, предварительные исследования позволили определить подходы к формированию практической модели лицензирующего органа исходя из поставленных законодателем функциональных задач, специфики региона и особенностей прикрепленного контингента.

Статистическая обработка данных производилась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональных компьютерах.

Проведение настоящего исследования в ходе организации государственного лицензирования основной массы производителей медицинских услуг отдельного субъекта Российской Федерации и реализованных в той или иной форме экспертиз, отражающих особенности функционирования объектов существующей системы здравоохранения, с учетом структурной, технико-экономической и социальной характеристик, способствовали получению профессиональной оценки ситуации и проведению, в свою очередь, эффективных управленческих мероприятий, направленных на разрешение выявленных в ходе экспертизы проблем.

и

Раздел, кратко характеризующий медико-демографическую и экономическую ситуацию в Московской области, сопровождается представлением ряда типовых лечебно-профилактических учреждений: МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского, МОНИАГ, Солнечногорская больница восстановительного лечения, Шаховское ТМО, Красногорская поликлиника №1 и Марьинская сельская врачебная амбулатория Красногорского района. Как основная база исследований, рассматривается Московская областная объединенная комиссия по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц.

Глава 3 посвящена теоретическому обоснованию медицинского лицензирования на уровне субъекта Российской Федерации. Представляются понятийные, терминологические, методические и правовые аспекты медицинского лицензирования. Подчеркивается, что эффективность - главный оценочный критерий проведенной диагностической и лечебной работы, а качество этой работы - один из факторов, влияющих, на ее эффективность. В научных исследованиях, посвященных актуальным проблемам оценки качества медицинской помощи, определяется необходимость рассмотрения категории "качество медщинскои помощи" в неразрывной связи с понятием "качество" как таковое. Следует говорить не об одном общем для всех понятии "качество медицинской помощи", а использовать систему понятий, каждое из которых раскрывало бы ту или иную сторону обобщенного понятия. Такое понятие как "медицинская деятельность", кочующее из одного современного российского законодательного или подзаконного акта в другой, еще не н»шло своего однозначного трактования. Под деятельностью понимается специфическая человеческая форма отношения к окружающему миру, содержание которой составляет его целесообразное изменение и преобразование в интересах людей. Деятельность включает в себя цель, средства, результат и сам процесс. Исходя из вышеприведенного определения, медицинскую деятельность можно рассматривать как родовое понятие по отношению к термину "медицинская помощь". Выделенные О.П.Щепиным три основных элемента последней - собственно оказание медицинской помощи, профилактическая деятельность и обеспечение медицинским оборудованием и лекарственными средствами, практически

укладываются в схему элементов, определяющих сущность понятия "деятельность". Отсюда, видимо, целесообразно условное отождествление двух понятий применительно к категории "качество" и, соответственно, использование их при решении организационных проблем лицензирования в здравоохранении.

Рассматривая проблему лицензирования медицинской деятельности, необходимо учитывать тот факт, что она представлена набором составляющих, структурной единицей которого является вид медицинской деятельности. С экономической точки зрения каждый конкретный вид медицинской деятельности выступает в форме наборов медицинских услуг, обладающих всеми признаками товара и, как и любой товар, обладающих потребительскими свойствами, одним из которых является качество.

Качественной медицинской услугой считается та, которая соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребностям. Иными словами, качество эквивалентно соответствию условий проведения услуги отраслевым (профессиональным) стандартам, что определяется сертификатом соответствия.

С целью упорядочения процесса доведения основных принципов лицензионной деятельности, в работе приведен терминологический словарь, а также ключевые понятия и определения, используемые в концепциях оценки качества и эффективности медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений.

Так как медицинская лицензионная деятельность одним из основных компонентов предполагает анализ возможностей производителей услуг по оказанию медицинской помощи и эта аналитическая работа строится на основе определенных механизмов экспертного оценивания, в данной работе мы предлагаем освещение некоторых теоретических аспектов экспертизы, как таковой.

Опыт мировой практики повышения качества услуг, в том числе медицинских, показывает, что для выработки и реализации общегосударственной программы обеспечения качества медицинской помощи необходимым условием является создание научно-обоснованной концепции обеспечения качества медицинской помощи

на основе лицензирования определенных видов деятельности производителей услуг и сертификации условий их проведения.

Наличие данной концепции, как общего замысла обеспечения качества в здравоохранении на основе лицензирования и сертификации, преследует цель исключения возможности допуска к профессиональной медицинской деятельности неподготовленных, несоответствующих требованиям, стандартам и правилам медицинских учреждений, предприятий и лиц, зарегистрированных в качестве частных предпринимателей.

Из всех условий реализации рассматриваемой концепции основными можно признать следующие:

-социально-экономическая ситуация « регионе должна быть достаточно благополучной для возможности соблюдения лицензионных условий;

-наличие законодательно обусловленного пакета документов, обеспечивающих защиту государством потребителя медицинских услуг;

-наличие научно-обоснованных технологий лицензирования и экспертного оценивания, единых для всех регионов;

-наличие специальных структур, способных взять на себя выявление, анализ деятельности и легализацию медицинского производителя и выдачу разрешения на медицинскую практику.

Реализация основных компонентов концепции подразумевает решение определенных задач, первой из которых является создание и отработка основных элементов механизма государственной разрешительной системы лицензирования в здравоохранении.

Нормативно-правовое обеспечение концепции уже сегодня обусловлено соответствующей законодательной базой. Несмотря на значительное, сложившееся на сегодняшний день, разнообразие форм и методов организации медицинской лицензионной деятельности в различных субъектах Российской Федерации, вариабельность структурных композиций лицензионных органов, законодательные и подзаконные акты, принятые на уровне Минздрава РФ, предполагают наличие единых

организационных (Рис. 1) и методических принципов ведения лицензионной деятельности во всех учреждениях здравоохранения, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности. Единство основной цели, в то же время, не исключает определение уровней компетенции для каждого элемента в отношении:

1. Нормативно-прасового и методического обеспечения (МЗ РФ, отраслевые НИИ, органы управления здравоохранением);

2. Профессиональной экспертизы деятельности производителей медицинских услуг (Профессиональные медицинские ассоциации, Центры постдипломной подготовки врачей, Внештатные независимые медицинские эксперты);

3. Текущего и предварительного контроля за деятельностью лицензиатов (ФОМС, Прокуратура, учреждения МВД, ГНИ, Налоговая полиция, ЦГСЭН, ГПИ, Гос. Инспекция по ОТ и ТБ, Общества защиты прав потребителей, лицензирующие органы).

При установлении роли лицензирования в общегосударственной системе гарантирования объемов и качества медицинской помощи населению можно выделить прямые и опосредованные функции медицинских лицензирующих органов.

Выполнение прямых, оговоренных в регламентирующих документах, функций подразумевает отслеживание специфических медицинских и парамедицинских аспектов деятельности лицензиатов (наличие специальной медицинской профессиональной подготовленности баз и персонала, соответствие требованиям, правилам и стандартам, заключения надзорных органов и пр.).

Перечень опосредованных функций лицензионно-аккредитационных органов перекликается с функциями других государственных и негосударственных структур, ответственных за обеспечение качества медицинского обслуживания (контроль качества, объемов и сроков медицинской помощи, обмен информацией, участие в разработке стандартов, изучение общественного мнения и пр.).

Рассматривая механизм взаимодействия основных элементов системы контроля качества и эффективности деятельности медицинской помощи как один из основных объектов управления, необходимо проследить возможные причинно-следственные связи элементов лицензирования и сертификации с "факторами

Рис.1. Организационная стругура системы медицинского лицензирования в РФ

внешней среды" (Алмазов В.А., 1994; Марков М.,1982; К.Исикава, 1987; Жд.Р.Эванс, Б.Берман, М.Альберт, Ф.Хелдуори, 1992; Мескон М.Х., 1992). Адаптированная к системе лицензирования схема взаимосвязи внутренних переменных организации и "факторов внешней среды" представлена на Рис.2.

Рис. 1. Взаимосвязь внутренних переменных лицензионного органа м факторов внешней среды.

Создание института независимых внештатных экспертов лицензионно--аккредитационных органов, как потенциальной основы единого регистра экспертов качества медицинской помощи региона является третьим основным элементом механизма реализации и внедрения концепции.

Целесообразно рассмотрение вопроса о возможности использования экспертов лицензионных органов как основы при формировании единого регистра экспертов качества медицинской помощи. Современные особенности организационного обеспечения деятельности производителей медицинских услуг позволяют выделить ряд предпосылок к решению проблемы формирования регистра экспертов качества именно посредством лицензионно-аккредитационных органов:

-Общность задачи, а именно: оценка правильности выбора медицинских технологий, соответствие сроков оказываемых медицинских услуг установленным стандартам, нормативам и правилам. Причем, если для внештатных медицинских экспертов качества медицинской помощи данная оценка является ведущей задачей, то для экспертов лицензионных органов она является одним из основных фрагментов технологической схемы экспертного оценивания деятельности производителя медицинских услуг в целом.

-Фактически сложившаяся ситуация в регионах характеризуется наличием сформированных механизмов лицензирования медицинских учреждений и практически полным отсутствием активности со стороны профессиональных медицинских ассоциаций в подготовке специалистов контроля качества медицинской помощи.

-Квалификационные требования к внештатным экспертам практически идентичны, более того, практическая реализация программ лицензирования, сертификации и деятельности системы вневедомственного контроля приводит к использованию всеми структурами одних и тех же физических лиц.

-Возможность использования единых, унифицированных программ постдипломной подготовки врачей-экспертов, целью которых является приобретение специалистами теоретических и практических навыков в области комплексного экспертного оценивания эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Как альтернативный вариант, предлагается программа обучения врачей -экспертов по теме " Контроль качества медицинской помощи как основа экспертного оценивания при медицинском лицензировании ".

К заключительному этапу реализации и внедрения концепции следует отнести получение достоверной информации о деятельности производителей медицинских услуг, объемах и качестве оказываемой ими медицинской помощи, роли каждой медицинской структуры в системе здравоохранения региона.

Несмотря на то, что конечным продуктом медицинской деятельности является результат профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных

мероприятий, необходимо учитывать, что этот результат зависит от сложного взаимодействия многих составляющих - от способов образования медицинских кадров, систем экономического, финансового, материального, технического, лекарственного и технологического обеспечения до профессионального взаимодействия различных подразделений конкретных больниц, поликлиник, служб и специалистов, то есть исполнителей. Лицензионные мероприятия позволяют сконцентрироваться на определении готовности структуры, выступающей в качестве медицинского объекта, к выполнению своего основного предназначения - оказания лечебно-профилактической помощи.

Полученные в ходе настоящего исследования характеризующие составляющие деятельности медицинских учреждений нашли отражение в определенном наборе универсальных критериев соответствия, положенных в основу разработанной под руководством автора Московской областной программы сертификации медицинских услуг.

Представленная в Главе 4 настоящей работы практическая модель функционирования медицинского лицензионного органа субъекта РФ отвечает ряду требований, к важнейшим из которых относятся:

- юридический статус государственного учреждения при органе исполнительной власти с наделением правами юридического лица, со всеми присущими, определенными законодательствам, атрибутами;

- независимость от заявителя и потребителя, отсутствие каких-либо коммерческих интересов, а также связей с организацией, имеющей непосредственную заинтересованность в медицинской услуге, подвергаемой экспертизе',

- специалисты лицензионного органа не должны подвергаться коммерческому, финансовому или другому давлению, способному оказать влияние на результаты экспертного заключения-,

- наличие необходимых средств и документированных процедур.

Структура лицензионного органа обусловлена теми функциональными задачами, которые были сформулированы в руководящих документах и представлена

тремя составными частями - члены экспертного совета или члены комиссии, администрация лицензионного органа и независимые эксперты.

В работе дано подробное научно-практическое обоснование функционирования каждого структурного подразделения, в то же время прослеживается вывод, что структурная композиция, помимо административной целесообразности, во многом обусловлена финансово-экономическими возможностями. Так как размеры взимания лицензионного сбора должны определяться, исходя из соответствующих затрат органа, уполномоченного на ведение лицензионной деятельности, а специфика лицензирования в здравоохранении подразумевает обязательное проведение независимой экспертизы непосредственно на местах оказания медицинской помощи, в Московской области определена трехкомпонеетная форма взимания лицензионного сбора, состоящая из сбора за рассмотрение заявления, выдачу лицензии и проведение независимой экспертизы.

Данный подход, во-первых, не противоречит действующему законодательству, во-вторых, при наличии возможности определенного распределения поступающих средств между бюджетом региона и спецсчегом лицензионного органа, максимально целесообразен, гак как у последнего появляется возможность использования дополнительного источника финансирования для решения организационных, методических и материальных проблем учреждения.

Как уже отмечалось, учитывая специфические социально-демо графические, географические и экономические особенности некоторых регионов страны, решениями территориальных органов управления, кроме создания при администрации областных лицензионно-аккредитационных комиссий, главам администраций районов, городов областного подчинения предписано создание территориальных лицензионных комиссий. Последние призваны провести лицензирование подведомственных учреждений здравоохранения, тогда как областная комиссия создана для проведения лицензирования областных, выполняющих областные и межрайонлые функции, ряда ведущих учреждений, предприятий здравоохранения, а также аккредитации всех расположенных на территории области медицинских учреждений.

Вопрос о муниципальных (территориальных) лицензионных органах является одним из основных противоречий между постановлением Правительства РФ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и "Основами законодательства об охране здоровья населения РФ". Напрашивается вывод, что целесообразность создания территориальных лицензионных органов должна определяться исходя из специфических экономических, медико-демографических и социальных особенностей каждого отдельного субъекта.

С целью упорядочения работы территориальных комиссий в Подмосковье нами была предложена форма взаимодействия в рамках Совета председателей, что позволило дать единое организационно-методическое обеспечение деятельности, скоординировать решение административных проблем на уровне глав администраций и руководителей органов управления здравоохранением.

На Рис.3 представлена технологическая схема проведения лицензирования.

: Г

Для представления особенностей данного механизма целесообразно, на наш взгляд, выделение определенных этапов лицензирования, причем, необходимо отметить, что выделение этапов медицинского лицензирования носит условный, организационно-процессуальный характер. Практическая модель основана на тесной взаимосвязи всех элементов процесса.

Процедура решения вопроса о выдаче государственного разрешения на выполнение медицинских услуг имеет в своей основе соответствующие экспертные технологии. Именно они в основном определяют эффективность и значимость всего механизма государственного лицензирования. Московская областная программа экспертной оценки деятельности лицензиатов предусматривает оценивание по отклонению от норм, причем, за норму приняты среднеобластные значения показателей, по результатам многофакторного анализа, по структуре учреждений и их комплексов, по результатам их деятельности и по процессу медицинской помощи.

В соответствии с общепризнанным принципом построения оценочных

ЧГ

систем при многокритериальном экспертном оценивании, предлагаемая оценочная система включает в себя перечень универсальных критериев, характеризующих проект,

предв. консультации

формирование пакета док-ов

подготовка инф.нрсителей

' /••!■:<•...•.;.,-.:„ ," самооценка соискателя

ПОДГОТОВКА С ■ мшттт

[ РЕГИСТРАЦИЯ система Эксп.оц.

прием документов

формирование бригады зксп-ов

ойр-када!

ор-ка данных самооценки

под-ка техн. зксп.дОк-ции

Рис. 3. Технологическая схема проведения лицензирования медицинских видов деятельности.

перечни показателей по критериям, специфичным для каждого вида медицинской деятельности и шкалы для оценки видов деятельности по критериям.

Анализ наборов показателей по специальности в сопоставлении с данными о специализированной сети определил уровень для каждой специальности, на котором возможно оказание квалифицированной помощи. Структурирование интегральных оценок относительных значений показателей деятельности медицинских учреждений также произведено в соответствии с принятой схемой уровней оказания медицинской помощи.

Работа была проделана с учетом полученных за прошлые годы результатов, когда были проанализированы показатели в разрезе 22 специальностей и 160 специализаций.

Для каждой специализации были определены показатели, которые разделились на три группы (фоновые для территории, где функционирует объект лицензирования, характеризующие деятельность поликлиники, характеризующие деятельность стационара). Экспертами была? произведено ранжирование показателей путем определения их сравнительной важности для характеристики деятельности учреждения по данной специализации.

Созданная при Московской областной объединенной комиссии творческая группа под руководством автора, в течение 1994-1997 г.г. разработала "Автоматизированную систему экспертного оценивания деятельности медицинских учреждений" (Рис.4), которая определяет степень соответствия полученных в ходе экспертных проверок абсолютных значений показателей среднетерриториальным значениям и получает классификационные значения, как по видам деятельности, так и по учреждениям в целом на основе математической обработки таблиц типа "объект-признак", которые заданы экспертами, и значений факторов территории, представляющих собой сводное данные медицинской статистики по районам Московской области.

Рис. 4. Структура базы данных Автоматизированной системы экспертного оценивания деятельности медицинских учреждений.

Ближайшие и отдаленные результаты введения медицинского медицинскоголицензирования, их значение для обеспечения объемов и качества обслуживания населения подмосковного региона нашли отражение в Главе 5 настоящей работы. Анализ функционирования внедренной в Московской области практической модели лицензирующего органа базируется на адаптированной автором общепринятой модели "дерева критериев для интегрального критерия, характеризующего качество проблемного функционирования", и представлена критериями результативности, функционального, экономического и структурного соответствия.

Используемые показатели критерия третьего иерархического уровня "дерева" не отражают состояния и динамики медико-демографической ситуации в регионе, а ориентированы, в основном, на характеризующих деятельность лицензионного органа как структурного подразделения органа исполнительной власти. То есть они могут рассматрираться только как фрагмент общеобразующей системы. К оценкам более высокого иерархического уровня позволяет приблизиться комплексное оценивание деятельности всех структур, ответственных за обеспечение государственных гарантий качества медицинского обслуживания.

Ках следует из приведенных данных (Табл.1), отмечается относительная стабильность значений основной массы показателей с тенденцией к снижению их интегральных значений. Напряженное социально-экономическое положение области, постоянное ухудшение показателей финансирования здравоохранения (в сопоставленных объемах по двум источникам финансирования расходы на здравоохранение области в 1997 году составили 70% к уровню 1991 года, а бюджетные расходы - 37% от уровня 1991 года), повлияли на некоторое ухудшение состояния материально-технической базы. Как результат активного контроля со стороны лицензионных структур за состоянием используемого медицинского оборудования, можно оценить улучшение показателей, характеризующих организацию ремонта и технического обслуживания (с 56,67% в 1997г. до 65,15% в 1998г.), наличие технической документации (с 66,67% в 1997г. до 73,15% в 1998г.).

Динамические изменения величин показателей деятельности ЛПУ, Таблица I.

Московской области с 1 мая 1997 года по 1 мая 1998 года.

№№ Список показателей Вслич £Л£Й(%)

п/п 1997 1998

"Организация работы"

1. Соответствие помещений требованиям ЦГСЭН 80,00 68.75

2. Наличие положений, должностных обязанностей 86,67 85.26

3. Организация планирования (перспективное, оперативное) 70,00 64,41

4. Осу ществление аналит. работы по оценке эффективности 56,67 62,90

5. Наличие системы контроля качества исполнения 73,33 65,87

6. Контроль обеспеченности и тех.состояния мед.оборудования 56,67 61,12

7. Кот-роль качества выполнения назначений 63,33 66,71

8. Фармакологический контроль 73,33 57,50

9. Контроль качества ведения мед.документации 73,33 64,97

10. Наличие и полнота информации о действующих нормативах 86,67 63,68

11. Наличие страховых и региональных медицинских программ 20,00 57,88

12. Наличие и доступность для специалистов действ.норм.актов 60,00 62,16

13. Наличие системы взаимообмена информацией 63,33 64,70

14. Наличие системы показателей мед. обслуживания 63,33 65,07

15. Наличие информации о программах повышения квалиф. 70,00 64,55

16. Наличие и оснащенность рабочих мест 73,33 57,91

17. Наличие оргтехники 43,33 38,28

18. Внедрение рац. методов труда 43,33 52,88

19. Соблюдение элементов эстетики 56,67 59,24

20. Качество ведения стат.отчстности и ее анализа 70 00 62,92

64,32 62,22

"Кадры и их квалификация"

1. Укомплектованность штатов мед. персоналом 90,00 81,78

2. Имеют квалификационную категорию 66,67 41,58

3. Прошли специализацию в последние 5 лет 83,33 72,40

4. Имеют стаж работы более 5 лет по специальности 83,33 83,73

5. Имеют ученую степень 00,69 00,96

б. Систематически участвуют в конференциях 46,67 62,32

7. Владеют смежными специальностями 40,00 52,35

8. Участвуют в педагогической деятельности 25ЛЙ_Щ21

48,44 46,08

"Аппаратура и оборудование"

1. Техническое состояние мед.оборудования (исправность) 70,00 66,00

2 Степень обеспеченности (в сравнении с нормативами) 63,33 62,07

3. Готовность аппаратуры к использованию в авар, ситуация 63,33 61,17

4. Метрологический контроль, его качество и своевременность 63,33 63,43

5. Организация ремонта и технического обслуживания 56,67 65,15

6. Состояние техники безопасности 80,00 82,91

7. Наличие технической документации 66,67 73,15

8. Соблюдение нормативных сроков эксплуатации 64.82 66,54

66,02 59,41

"Медицинская документация и делопроизводство"

1. Наличие учетно-отчетной документации, соотв.норм. требованиям 63,33 74,59

2. Качество ведения учетной документации 66,67 67,18

3. Соблюдение требований конфиденциальности 70,00 78,14

4. Соблюдение норм и правил делопроизводства . 60,00 66,07

5. Соблюдение установленных правил хранения 73,33 70,42

6. Соблюдение условий и сроков хранения мед документации 73,33 73,77

7. Использование оргтехники 46,67 41,05

8. Наличие системы контроля качества ведения учета 63.33 69.93

65,18 67,67

Снижение значений показателей, характеризующих санитарно--эпицемиологическое благополучие лицензиатов (-11,25%), обусловлено, по нашим данным, не столько общим ухудшением санитарно-эпидемиологической ситуации, сколько, инициированным деятельностью лицензионных органов, повышением требовательности со стороны ЦГСЭН и свидетельствует об укреплении роли последних в общерегиональной государственной разрешительной системе.

Уже в течение ряда лет отмечается отток квалифицированных кадров из областной системы здравоохранения. Это послужило причиной общего снижения (-7,4%) значения интегрального показателя, характеризующего медицинские кадры и их квалификацию. Требование лицензионных органов обеспечить каждый вид медицинской деятельности соответствующим медицинским персоналом привело к появлению, своего рода, компенсаторного механизма комплектования служб за счет повышения активности процесса профессионального обучения (+15,65%) и увеличения количества медицинских работников, владеющих смежными специальностями (+12,35%).

Отмечается положительная тенденция к увеличению показателей, характеризующих осуществление аналитической работы по оценке эффективности, контрольных функций администрации, соблюдению установленных правил и качеству ведения медицинской документации.

Если негативные моменты вполне объяснимы исходя из реально сложившейся медико-экономической ситуации, то позитивные изменения обеспечиваются, на каш взгляд, в том числе, за счет активного привлечения соискателей к проведению предварительной самооценки, предшествующей процессу государственного лицензирования. Как особенность этих показателей, можно выделить возможность повышения их значений без дополнительных экономических вложений и в короткие сроки.

Кроме того, при структурном анализе интегральных оценок по критериям

■ I

выявляется сдвиг частоты в сторону увеличения плотности медианой группы, то есть по мере подготовки соискателей к прохождению лицензирования по утвержденной программе они приводят значения собственных показателей к среднеобластным (Рис.5).

[^¡ШИ^ШЗАЖт^аи^й—И I. та____ыьаыкавык...!I Медицинская

О 0.1 0.2 0.3 (14 0751.6 0.7 0.80.9 1.Й 0 0.1 0.2 03 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1ЛХ Рис. 5; Распределение значений показателей деятельности ЛПУ по частоте.

Изучение результатов работы экспертных групп за период с 1994 по 1997 г.г. выявило увеличение количества отказов по отдельным видам медицинской деятельности (с 2,0% в 1994г. до 3,69% в 1997г.). Это характерно для начального периода деятельности медицинских лицензионных органов. К его уже упомянутым особенностям можно также добавить разработку и внедрение методических принципов проведения лицензирования, малое количество соискателей лицензии с негосударственными формами собственности, отсутствие достаточного количества квалифицированных, аттестованных на проведение этой работы, экспертов и преобладание структурных элементов в технологической схеме экспертного оценивания. Только после создания адекватной системы экспертного оценивания по универсальным критериям, когда основная масса производителей медицинских услуг прошла предварительное лицензирование, и, наконец, когда сформирован единый региональный регистр экспертов, прошедших соответствующую подготовку и овладевших определенным опытом экспертной работы, деятельность лицензионного органа, как субъекта общерегиональной системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи можно считать полноценной и решения, принимаемые им, обоснованными. В пользу вышесказанного свидетельствует тот факт, что при относительном снижении количества отказов по причинам несоответствия материально-технической базы, в здравоохранении Подмосковья отмечается интенсивный рост числа отказов из-за невыполнения условий предыдущего лицензирования. Проведенный структурный анализ причин отказов в выдаче либо пролонгации лицензий в регионе, помимо отмеченных выше, выявил рост количества отказов, связанных с отрицательными заключениями экспертов. Расширение в ходе экспертного оценивания круга вопросов за счет показателей, характеризующих объемы и качество медицинской помощи, в сочетании с усовершенствованным и доведенным структурным анализом, обусловили статистически зафиксированную тенденцию (Рис.6).

Динамика изменений показателей экономического обеспечения лицензионной деятельности позволяет сделать вывод, что применение системы смешанного финансирования значительно снижает расходы бюджета на лицензирование государственных, в первую очередь, муниципальных лечебных учреждений.

Рис.6, Структурное распределение причин отказов в выдаче лицензий (пролонгации) медицинским учреждениям Московской области.

На бюджетные медицинские учреждения приходится около 45% расходов бюджета на ведение лицензионной деятельности. В общей массе доходов бюджета доля муниципальных ЛПУ составляет лишь 18,7%. Статистически подтвержденное увеличение абсолютного количества внебюджетных соискателей лицензии значительно уменьшило долю расходов бюджета области на ведение лицензионной работы. Если до 1995 года лицензионная деятельность финансировалась на 100% из бюджета региона, то уже к 1997 году этот показатель снизился до 50,9%. Особенно показательны данные по приобретению оборудования (13,4%), хозяйственным (37,5%) и командировочным расходам (36,4%).

В территориальном реестре медицинских учреждений (Табл.2), получивших государственное разрешение (лицензию), по состоянию на 1 апреля 1998 года числится 772 лицензиата.

Сводные данные медицинской лицензионной деятельности Таблица 2.

в Московской области (1994-1997г.г.)

Лицензионный Кол-во штат. Кол-во объектов Кол-во видов м. Кол-во заседаний

орган_сличи»_лиисшированиа_деятельности . лицензионного .

(территория) факт М. В К.-М,_В,-£-йршш-*

I П III IV У VI VII VIII IX X

УМ го л

Всего (Мун.ЛО) 66 60 89 77 5 всего 1683

МООК поЛнА 16 16 95 79 11 всего 2456 23

Итого_82 76 184 156 16_всего 413?__^

1995 гол

Всего (Мун.ЛО) 66 60 155 213 184 5405 2779 446

МООК по Л и А 16 16 186 190 213 7448 3860 564 21

Итого_82 76 341 403 397 12853 6639 1010_

1996 год

Всего (Мун.ЛО) 66 60 114 146 183 4650 2492 464

МООК по Л и А 15 14 116 90 ИЗ 6032 1890 357 22

Итого_Ы_74 230 236_296 ,. 10682. ..4382 . 821__

1997 год

Всего (МунЛО) 63 57 117 132 152 1869 1285 376 МООК по Л и А 15 14 ' 84 90 83 2225 2893 423 21

И тот_18_21_201 . .222_235_4024_4Ш_722_*

Примечание:

1. М. -муниципальные МУ; В. -ведомственные МУ; К- коммерческие МУ и частнопрактикующие врачи.

2. Приведенные данные взяты из отчетов о деятельности муниципальных ЛО, отдельные показатели получены путем сопоставления объемов работы с нормативами финансирования

Ежегодно в Московской области проводится лицензирование около 650 медицинских учреждений по более, чем 8 тысячам видов деятельности.

Как следует из представленных данных, основная масса лицензиатов (62%) -это многопрофильные полиструктурные медицинские учреждения, перечни видов которых включают более 40 наименований видов деятельности.

Интенсивность лицензионной деятельности к 1997 году несколько снизилась по сравнению со временем организации и становления лицензионных структур региона. Как было отмечено ранее, первый этап программы предусматривал проведение работы с основной массой функционирующих медицинских учреждений в рамках модели "условного" или предварительного лицензирования. В отличие от первичного лицензирования второй этап характеризовался смещением акцента на работу с учреждениями и видами, которые требовали административной, финансовой, материально-технической и кадровой корректировки. При экспертном оценивании на первый план выдвигался факт выполнения условий, устранения замечаний предыдущего лицензирования. Этими же причинами объясняется увеличение с 1995 года количества видов деятельности, рассмотренных на предмет выдачи лицензии повторно. В 1997 году почти половина соискателей различных форм собственности отчитывалась о выполнении условий предыдущей экспертизы.

Если учесть, что изначально предполагалось лицензирование только медицинских учреждений, предприятий и лиц, действующих в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, то становится вполне объяснимым факт значительного преобладания на начальном этапе количества соискателей государственных форм собственности, в первую очередь муниципальных лечебно-профилактических учреждений (95,5% -в 1994г., 65,1% -в 1995г., 61,17% -1996 г., 64,2% - в 1997г.).

Ежегодно приблизительно треть соискателей, как по количеству объектов (от 30,97% в 1996 г. до 33,7% в 1997 г), так и по ч»слу заявляемых видов деятельности (от 32,4% в 1995 г. до 46,0% в 1997 г.), состав/яют медицинские учреждения, не

входящие в систему ГУЗАМО. Это обусловлено порядком лицензирования по территориальному принципу.

С 1995 года, как следствие повышения деловой активности надзорных государственных органов и постепенного формирования нормативно-правовой основы, регламентирующей вопросы предпринимательской деятельности в здравоохранении, можно рассматривать стабильно высокую долю абсолютного количества соискателей лицензий, относящихся к коммерческой медицине (4,5% - в 1994 г., 34,7% - в 1995г., 38,8% - в 1996 г., 35,7% - в 1997 г.). При этом доля количества видов медицинской деятельности, представленных коммерческими медицинскими учреждениями к лицензированию, продолжает оставаться незначительной, хотя в то же время наблюдается некоторая тенденция к росту (4,9% - в 1995 г., 5,3% - в 1996 г., 8,8% - в 1997г.). По-видимому, это продиктовано спецификой состояния сегодняшней коммерческой медицины в нашей стране, когда очень ограниченный круг медицинских мероприятий может рассчитывать на коммерческий успех. На Рис.7 приводится структурное распределение видов медицинской деятельности среди медицинских учреждений, предприятий и лиц, оказывающих платные медицинские услуги (по состоянию на 1 апреля 1997 года).

Научно-методическому осмыслению и определению подходов к государственному лицензированию целительства и целителей посвящена Глава 6 настоящего исследования.

Учитывая имеющиеся мировые тенденции развития эниологического образования в тесном контакте с базовым медицинским образованием (Кондратова О.В., 1995), как высшим, так и средним, следует говорить о традиционной медицине, как о системе альтернативных методов лечения, основанных на других принципах диагностики и воздействия, или же рожденных философским переосмыслением определенных механизмов проявления (биологических, психологических и др.) при

I

подходе к этиопатогенезу, диагностике, механизмам, протеканию и лечению болезни (Разумов А.Н., 1995).

Рис.7. Структурное распределение видав медицинский деятельности негосударственных (коммерческих) медицинских учреждений Московской области.

Обзорный анализ народного (ориентального, традиционного, любительского) врачевания за рубежом, а также исторических корней знахарства (волхования) в нашей стране свидетельствует о том, что отсутствие или недостаточное развитие научных исследований в этой области, обосновывающих показания и противопоказания к применению непризнанных официально методов диагностики и лечения, вызывает серьезную тревогу за их безопасность (Самойлов В.О.,1997, Кукес В.Г., 1993, Гальперин Я.Г., Серебрянникова Л.В., Разумов А.Н.,1995).

Современная нормативно-законодательная база, регламентирующая народное целительство в России нуждается в значительной доработке и не позволяет в полной мере обеспечить население государственными гарантиями качества целительского обслуживания. Медицинской лицензирование - один из немногих рычагов воздействия на специалистов ориентального врачевания, когда профессиональное сопровождение и контроль за деятельностью помогут вывести "народников" из подподья.

С учетом специфики деятельности к лицензиатам-народникам следует предъявлять специальные требования, к основным из них можно отнести:

1.Наличие специального медицинского образования у лиц, занимающихся народной медициной, так как в соответствии со ст.54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан правом на занятие медицинской деятельностью обладают только лица, получившие, высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации, а народная медицина отнесена к перечню медицинских видов деятельности. Это ни в коей мере не противоречит приведенной в начале главы ст.57, которая подразумевает возможность заниматься непосредственно целительством, не исключая при этом необходимости иметь базовое медицинское образование.

2.Наличие сертификата специалиста, выданного (подтвержденного) на уровне НИИ традиционных методов лечения МЗ РФ, с прохождением усовершенствования по специальности не реже одного раза в пять лет с особым акцентом на медицинскую сторону подготовки.

Ъ.Представление медицинского заключения о состоянии соматического и психического здоровья. Закон сегодня не позволяет требовать справки о состоянии здоровья и, в частности, заключения психиатра, для выяснения соматического и психоэмоционального статуса лицензиата. Видимо, целесообразно проводить это исследование при отборе кандидатов в целители, при поступлении на курсы.

4.Организация деятельности с обязательным обеспечением врачебного контроля за лечебно-диагностическим процессом. Это требование распространяется в первую очередь на дипломированных целителей, не имеющих законченного высшего медицинского образования, или имеющих среднее медицинское образование. Кроме того, подразумевается возможность проведения отдельных видов целительской деятельности при обязательном отслеживании общетерапевтического статуса пациента и его динамики 5 Ведение установленной специальной медицинской документации, бухгалтерской и статистической отчетности в соответствии с действующими нормативно- -распорядительными актами.

6 Наличие фиксированных площадей, соответствующих требованиям СНнП, правилам противопожарной и санитарно-эпидемиологической безопасности, ТБ и ОТ и пр.

1.Наличие соответствующего медицинскою оборудования.

В.Оказание медицинских платных услуг с привлечением средств и возможностей народной медицины допустимо лишь при полном соблюдении требований Положения об оказании платных медицинских услуг населению Российской Федерации.

9.Проведение обязателыий предварительной экспертизы целительской деятельности на ее соответствие установленным профессиональным критериям.

10.Определение перечня ограничений по видам медицинской помощи, полу, возрасту и степени тяжести патологических состояний пациентов. В этом отношении целесообразно применение опыта некоторых зарубежных стран. Кроме того, круг ограничений может быть расширен за счет специализированной медицинской помощи с использованием сложных медицинских технологий, медико-социальной помощи

гражданам, страдающим социально-значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями.

В заключении кратко подведены основные итоги исследования, еще раз показана роль лицензирующих органов, уполномоченных на ведение лицензирования медиинских видов деятельности в обеспечении населения медицинской помощью соответствующих объемов и гарантированного качества. Итоги исследования позволили решить впоставленные задачи.

ВЫВОДЫ:

¡.Государственное лицензирование медицинских видов деятельности и сертификация условий оказания медицинской помощи можегг способствовать выполнению государственной программы защиты прав пациентов на получение медицинских услуг необходимого объема и гарантированного качества при условиях достаточного социально-экономического благополучия в регионе, наличия законодательно обусловленных, научно и методически обоснованных технологий лицензирования и экспертного оценивания, а также при наличии лицензирующих органов, деятельность которых имеет соответствующее организационное, финансовое, кадровое и материально-техническое обеспечение.

2.Анализ отечественного и зарубежного опыта формирования и динамики развития процессуально-технологических механизмов лицензирования как медицинских, так и относящихся к народному целительству видов деятельности показывает, что на сегодняшний день нет научно и методически обоснованных, общепризнанных технологий, которые могли бы быть положенными в основу функционирования единой общегосударственной системы медицинского лицензирования.

3.Созданная в Московской области система медицинского лицензирования отвечает всем требованиям, предъявляемым к лицензионным органам на уровне субъекта Российской Федерации и способствует обеспечению региона медицинской помощью необходимого объема и качества. Однако задача удовлетворения потребности населения в высококачественной медицинской помощи и обеспечения государственного контроля

га деятельностью производителей медицинских услуг требует значительной корректировки имеющейся нормативно-законодательной базы. Предлагаемые в настоящей работе варианты решения проблем формирования единого понятийно-терминологического аппарата, разработки, доведения и детализации основных процессуально-технологических стандартов, механизмов принятия решения о выдаче лицензий, выполнении условий лицензирования, форм организации и методоз работы лицензирующих органов и независимых экспертов, вопросов взаимодействия и разграничения полномочий субъектов системы контроля качества медицинской помощи могут быть приняты за основу при совершенствовании нормативной базы на федеральном уровне.

4.Отработанные в ходе настоящего исследования структурная композиция, организационная модель медицинского лицензирующего органа, разграничение функциональных полномочий между Экспертным Советом, администрацией лицензирующего органа и независимыми экспертами, входящими в единый территориальный регистр, кроме того, что в полной мере соответствуют цели и задачам лицензирования, сформулированным в нормативно-законодательных актах, способствуют адаптации органов государственного управления, надзора и самих производителей медицинских услуг к работе в новых экономических условиях.

5.Разработанная и апробированная в Московской обмети система экономического обеспечения деятельности медицинских лицензирующих органов позволяет наметившееся повышение интенсивности лицензионной деятельности сочетать с увеличением экономии бюджетных средств. Сегодня, когда необходимость усиления контроля за объемами и качеством медицинской помощи со стороны государства сопровождается постоянным сокращением размеров бюджетного финансирования, отсрочкой платежей, а то и просто невыполненаем финансовых обязательств, это особенно актуально.

6.Разработанные подходы к формированию специальной разрешительной системы в здравоохранении, базирующиеся на концепции обеспечения качества медицинской помощи за счет лицензирования производителей медициьских услуг и сертификации

условий их проведения, помимо решения вопросов, непосредственно связанных с допуском к медицинской деятельности, позволяют получать, обрабатывать и хранить объективную информацию о всех медицинских объектах региона. Заложенные в отраслевой территориальный реестр лицензиатов данные о структуре, состоянии материально-технической базы, кадровом потенциале медицинских учреждений, объемах и качестве медицинского обслуживания, при наличии автоматизированных возможностей по статистическому анализу, сопоставлению и динамическому контролю значений показателей, должны учитываться при принятия управленческих решений, направленных на совершенствование системы здравоохранения как региона в целом, так и отдельных муниципальных территориальных образований.

7.Разработанные принципы формирования отраслевого территориального регистра экспертов, порядок отбора, подготовки, аттестации на профессиональное соответствие, аккредитации на экспертную деятельность, форм материального поощрения и ответственности за качество проводимых экспертиз могут быть основой формирования единого Федерального отраслевого регистра экспертов качества медицинской помощи.

8.Программа экспертного оценивания медицинских учреждений при их лицензировании и аккредитации должна основываться на сопоставлении фактических показателей, характеризующих структуру, процессы проведения лечебно-диагностических мероприятий и достигнутые результаты, с определенными стандартными значениями показателей деятельности типовых по мощности, объемам и качеству медицинского обслуживания лечебно-профилактических учреждений. Корректировка стандартных значений показателей производится путем статистической обработки данных о работе медицинских учреждений региона, а также с учетом складывающейся медико-демографической и экономической ситуации в регионе. Автоматизированная программа экспертного оценивания медицинских учреждений, используемая в практике лицензионных органов, способствует объективизации экспертных оценок и обоснованности принятия решений о допуске к профессиональной медицинской деятельности.

9.При проведении в ходе лицензирования экспертизы медицинской деятельности целесообразно использование для всех видов медицинской деятельности, типов медицинских учреждений, уровней оказания помощи единых универсальных критериев соответствия. Это позволяет проводить сравнительный анализ медицинских услуг, оказываемых в различных территориях, учреждениях, отделениях и кабинетах независимо от их профиля, статуса, форм собственности и ведомственной принадлежности. В свою очередь, дифференцированный подход к формированию наборов показателей, специфических для видов медицинской деятельности, критериев соответствия и типов медицинских учреждений, позволяет не только отслеживать обеспеченность населения региона определенными видами медицинской помощи, но и вносить управленческие коррективы в зависимости от динамических изменений значений каждого показателя, реально складывающейся ситуации, фоновых показателей территории, заболеваемости по конкретным нозологическим формам и пр.

Ю.Применяемые при лицензировании критерии и показатели должны иметь количественное выражение, что обеспечивает возможность математической обработки получаемых данных, их сравнительного анализа, в том числе с использованием средств и возможностей компьютерной техники. Объективизации и обоснованности интегральных значений способствует предварительное ранжирование и определение весовых коэффициентов характеризующих показателей, а также использование шкал экспертного оценивания, позволяющих переводить абсолютные значения в относительные.

11 Опыт, накопленный в результате лицензирования учреждений, предприятий и лиц, специализирующихся на народном целительстве, включение традиционной медицины в Перечень видов медицинской деятельности позволяют проводить его лицензирование по общим, единым для всех видов медицинской помощи технологиям и критериям. Специфика лицензирования народной медицины заключается в том, что помимо ординарных требований, предъявляемых ко всем производителям медицинских услуг (наличие специального медицинского образования, диплома, сертификата специалиста; ведение специальной медицинской документации, бухгалтерской и статистической отчетности, проведение обязательной предварительной экспертизы и пр.),

к ним предъявляются требования, отражающие особенности состояния целительства в нашей стране (отсутствие закона "О целительстве", сертифицированных программ подготовки, перечней разрешенных к применению способов диагностики и оздоровления и пр). К таким, специфическим для народного целительства требованиям следует отнести: представление медицинского заключения о состоянии соматического и психического здоровья; организацию деятельности с обязательным обеспечением врачебного контроля за лечебно-диагностическим процессом, определение перечня ограничений по видам медицинской помощи, полу, возрасту и степени тяжести патологических состояний пациентов.

12.Ддя решения проблемы развития и укрепления общегосударственной системы медицинского лицензирования, определения перспектив совершенствования механизма допуска к профессиональной медицинской деятельности посредством лицензионно-аккредитационных мероприятий прослеживается необходимость обобщения опыта лицензионной работы отдельных субъектов Российской Федерации и формирования единых унифицированных программ лицензирования.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ: К перечню конкретных задач, которые, на наш взгляд, необходимо решить на федеральном уровне, можно отнести следующие: А. Совершенствование нормативно-правового обеспечения:

-определение и утверждение правового и профессионального статуса сотрудников и экспертов медицинского лицензионного органа, а также создание условий для их максимальной независимости от структур, ответственных за уровень и качество медицинского обеспечения территорий;

- внесение изменений в действующий перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию;

- разработка табелей оснащения медицинских учреждений и служб с учетом современных технологий диагностики, лечения и реабилитации больных.

Б. Совершенствование организационной структуры :

создание республиканского медицинского лицензионного центра для проведения лицензирования федеральных медицинских учреждений, лицензирования высокотехнологичных видов медицинской деятельности, лицензирования медицинской деятельности иностранных граждан, а также учреждений и предприятий, создаваемых с привлечением иностранных инвестиций, с возложением на этот центр научно-методических и арбитражных функций;

- проведение аккредитации медицинских лицензионных органов всех субьектоз Российской Федерации с целью унификации форм и методов работы, формирования единых процессуально-технологических подходов к медицинскому лицензированию.

В. Совершенствование процедурно-технологической модели :

- создание единой унифицированной системы экспертного оценивания медицинской деятельности на предмет ее соответствия установленным нормативам, правилам и отраслевым стандартам;

- создание системы сертификации условий оказания медицинских услуг,

- создание единого республиканского реестра производителей медицинских товаров л услуг, его программного компьютерного обеспечения;

- разработка методических рекомендаций по лицензированию каждого вида медицинской деятельности и, в первую очередь, по видам, относящимся к сфере традиционной (народной) медицины.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В практику внедрены следующие постановления, распоряжения и приказы, подготовленные при непосредственном участии автора или под его руководством:

- постановление Правительства Московской области от 21.10.92 №216 "О пицензировании и аккредитации медицинских учреждений, предприятий здравоохранения и лиц в системе медицинского страхования населения Московской эбласти";

• распоряжение Главы администрации Московской области от 05.05.93 №254-р "О ;оздании Московской областной объединенной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц";

- распоряжение Главы администрации Московской области от 10.08.93 № 500-р "Об утверждении штатного расписания и сметы расходов на содержание Московской областной объединенной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений и лиц";

- распоряжение Главы администрации Московской области от 31.10.94 №87-Р "Об утверждении тарифов на лицензирование и сертификацию медицинских учреждений, предприятий и лиц";

- постановление Главы администрации Московской области от 15.08.96 №372-ПГ "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности в Московской области";

- постановление Правительства Московской области от 24.03.97 №24/8 "Об утверждении порядка лицензирования отдельных видов деятельности на территории Московской области";

- совместный приказ начальника ГУЗАМО и Председателя МООК по ЛиА "О сертификации медицинских услуг в Московской области с использованием автоматизированной системы экспертного оценивания эффективности деятельности медицинских учреждений, предприятий и лиц Московской области";

- приказ председателя МООК по ЛиА "Об утверждении должностных инструкций сотрудников администрации МООК по ЛиА".

Материалы исследования использованы:

- при подготовке "Руководства по лицензированию медицинских видов деятельности. На примере Московской области" (Москва, 1996);

при формировании "Сборника законодательных и нормативных актов, регламентирующих лицензирование отдельных видов деятельности в Московской области", ч.1, II, III, 1У (Москва, 1997-1998);

- при разработке "Московской областной программы перевода медицинских учреждений к работе в условиях обязательного медицинского страхования" (Москва, 1993);

- при создании "Московской областной программы лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц" (Москва, 1993);

- при подготовке методических материалов "Лицензирование медицинских видов деятельности в Московской области" (Москва, 1993, 1994, 1996, 1998);

- при подготовке методических материалов "Система экспертного оценивания эффективности деятельности медицинских учреждений Московской области" (Москва 1996, 1998);

- при разработке автоматизированной системы экспертного оценивания медицинской деятельности в Московской области" (Москва 1997);

при подготовке решения Всероссийского совещания "Совершенствование лицензионно-сертификационной деятельности" (Пущино, 1998);

- при подготовке "Обзора медицинской лицензионной деятельности в РФ" для международного совещания экспертов по отработке основных компонентов Проекта содействия реформы системы здравоохранения в РФ (Москва, МЗ РФ, 1998).

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Шевченко С.Е Лицензирование медицинских учреждений, предприятий и лиц // Сборник методических документов для проведения лицензирования и аккредитации ЛПУ Московской области. Выпуск 1, МООК по ЛиА, М., 1995, стр.5-7.

2.Шевченко С.Е., Гребешок И В. Является ли лицензирование целнтсльства гарантией безопасности пациентов? // Научно-практические аспекты народной медицины (По материалам 11 международного конгресса "Народная медицина России -прошлое, настоящее, будущее"), ВНИЦТМ "ЭНИОМ", М, 1995, стр. 51-54.

3.Шевченко С.Е. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений Московской области // Ж.Меднцинское страхование, Московский регион (приложение), М, 1995, стр.204-205.

4.Шевченко С.Е. Лицензирование и сертификация медицинских услуг в Московской области// Сборник документов для проведения лицензирования и сертификации учреждений и предприятий здpaвooxfaнeния, а также лиц, занимающихся частной медицинской практикой, Выпуск 2, М., 1996,стр. 4-17.

5.Шевченко С.Е., Власов В.Д. Аккредитация в здравоохранении гражданской авиации с использованием автоматизированных систем экспертного оценивания //

Тезисы докладов 5 Европейского семинара по авиационной медицине, М., 1996, стр.20-22.

6.Шевченко С.Е. Методические основы формирования оценочных систем деятельности медицинских учреждений субъектов РФ // Материалы всероссийской научно-практической конференции "Сертификация медицинских услуг", Краснодарский краевой комитет по лицензированию, аккредитации и экспертизе медицинских услуг, г.Краснодар, 1996, 6 стр.

7.Шевченко С.Е. Руководство по лицензированию в здравоохранении на примере работы Московской областной комиссии//МООК по ЛиА, М.,1996, 300 стр.

8.Шевченко С.Е. Практический опыт лицензирования деятельности народных целителей // Ж.Мир здоровья, В. 2(8), М.,1997, сгр.8-9.

9.Шевченко С.Е., Власов В.Д., Молчанова Л.В. Проблемы сертификации и лицензирования медицинских учреждений гражданской авиации России // Тезисы докладов первой научно-практической конференции "Актуальные проблемы человека в аэрокосмических системах", 17-19 марта 1997, М., стр. 167-169.

Ю.Шевченко С.Е. Терминологические и понятийные аспекты сертификации в здравоохранении И Материалы всероссийского рабочего совещания по внесению изменений и дополнений в приказ МЗ РФ от 1.07.96 №270, СтавЛАК, Кисловодск, апрель 1997, 6 стр.

П.Шевченко С.Е Терминологическое обеспечение лицензирования в здравоохранении // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко, Выпуск 4, М 1997, стр. 178-186.

12.Шевченко С.Е., Власов В.Д., Молченова Л.В. Лицензирование и

ч

сертификация авиамедицинских предприятий с целью обеспечения безопасности' полетов // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 55-летию Авиационного госпиталя МО РФ "Актуальные вопросы врачебно-летной экспертизы", М.,6-7 октября 1997, Фирма "Слово", стр. 106-107.

13. Шевченко С.Е. В единой связке //, Народная газета, Х2186, 3 октября 1997,

стр.2.

14.Шевченко С.Е. О взаимодействии лицензионных и налоговых органов в деле збесиечения качества медицинских услуг // Ж.Экономика здравоохранения, 5/27, ,М„ 1998, стр.41-42.

15.Шевченко С.Е. Понятийные и терминологические аспекты лиценшопно-аккредитационнон деятельности в здравоохранении // Ж. Проблемы социальной -игиены и история медицины, №2, М., 1998, стр.49-53.

16.Шевченко С.Е. Методические подходы к формированию оценочной системы (еятельности медицинского лицензионного органа // Бюллетень ПИИ социальной игиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.АСемашко, Выпуск 3, М., 998, стр.206-214.

17.Шевченко С.Е. Лицензирование медицинских видов деятельности в Московской области // Сборник законодательных и нормативных актов, >егламентирующих лицензирование отдельных видов деятельности в Московской >бласти, Выпуск И, Часть I, Комитет по экономике администрации Московской области. А., 1998, 202 стр.

18.Шевченко С.Е., Гусляков A.A. Объект экспертного оценивания -¡еятельность медицинского лицензионного органа // Материалы научно-практической :онференции "Актуальные вопросы обеспечения качеств! медицинской помощи. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности", !оронеж, 25 февраля 1998, 5 стр..

19.Шевченко С.Е. Информационно-аналитическое обеспечение медицинской [ицензионнон деятельности на уровне субъекта РФ V Тезисы докладов оссийско-Германской научной конференции "Роль медицинсюго страхования в еформировании здравоохранения России", 22-23 сентября 1998г., НИИ социальной игиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.АСемашко г. М, стр.40-43.

20.Шевченко С.Е., Костин A.B. Актуальные вопросы лииеншрования видов 1едицинской деятельности по опыту работы Московской областной объединенной гомиссии по лицензированию и аккредитации // Тезисы и доклады 4 международной

конференции "Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии, Часть 1, "ИМЕДИС", М., 1998, стр.218-231.

21.Костин A.B., Шевченко С.Е. Результаты экспертизы традиционной медицинской деятельности за 1997 год, проведенной на базе Московской областной объединенной комиссии по лицензированию и аккредитации // Тезисы и доклады 4 международной конференции "Теоретические и клинические аспекты применения ■биорезонансной и мультирезонансной терапии, Часть 1, "ИМЕДИС", М., 1998, стр. 232-235.

22.Шевченко С.Е. Ясность слова - ясность мысли. Понятие и методология экспертизы качества в здравоохранении // Ж Больница,"Пульс", . сп.выпуск "Путь к здоровью", М., 1998, стр.7.

23 .Шевченко С.Е. Московская областная объединенная комиссия по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц // Материалы Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением и территориальных ФОМС субъектов РФ "Совершенмствование технологий лечебного процесса", 17-18 декабря 1998, МЗ РФ-ФФОМС, М., стр.8.

24.Шевченко С.Е., Вялков А.И. Лицензирование медицинских видов деятельности в Московской области // Методическое пособие, МООК по ЛиА-ТЛУ МО,М„ 1998,296 стр.

25 .Шевченко С.Е. Право на охрану здоровья в монархической России// Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Семашко, Выпуск 4, М.,198, стр.195-202.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ: - на рабочих совещаниях председателей территориальных ЛАК, проводимых МЗМПРФ в г.Санкт-Петербург (1993, 1994, 1997, 1998), г. Москва (1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999), г.Сочи (1995), г.Красноярк (1995), г. Краснодар (1996), г.Красногорск (1996), г.Кисловодск (1997), г.Пущино (1998), г.Воронеж (1998);

- на 5 Европейском семинаре по авиационной медицине "Актуальные вопросы обеспечения полетов, врачебно-летной экспертизы и реабилитации летного состава" г.Москва (1996);

- на секции социального страхования Научно-прахтической конференции по обсуждению Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", г. Москва (1996);

- на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях", НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко, Москва, 1997;

- на первой научно-практической конференции "Актуальные проблемы человека в аэрокосмических системах", Москва, 17-19 марта 1997 года;

- на научно-пракгической конференции, посвященной 55-летию Авиационного госпиталя МО РФ "Актуальные вопросы врачебно-летной экспертизы", 6-7 октября 1997;

- на научно-практической конференции "Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности", Воронеж, 25 февраля 1998 года;

- на Российско-Германской научной конференции "Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения России", НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А.Семашко, г. Москва, 22-23 сентября 1998 года;

- на 4 международной конференции "Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии, "ИМЕДИС", Москва, 1998;

- на совещании МЗ РФ "Совершенствование лицензионно-сертификационной деятельности", Пущино, Московской области, 9-10 июля 1998 года;

- на международном совещании экспертов Проекта содействия реформе системы здравоохранения, МЗ РФ, г. Москва, 23 сентября 1998 года;

- на научно-пракгической конференции "Социально-экономические и правовые аспекты лицензирования деятельности в субъектах Российской Федерации", г.Санкт-Петербург, 21-25 июля 1998 года;

- на коллегиях и рабочих совещаниях Главного управления здравоохранения администрации Московской области, посвященных проблемам обеспечения качества медицинской помощи в условиях переходного периода;

- на курсах повышения квалификации специалистов при центрах постдипломной подготовки врачей НИИ социальной гигиены, экономики и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко, МОНИКИ им.Владимирского, Голицинского и Свибловского учебно-методических центров;

- на научной конференции отдела экономических исследований общественного здоровья и здравоохранения НИИ им.Н.А.Семашко, Москва, 1998.

- на межотдельческой научной конференции НИИ им. Н.А.Семашко, Москва 1998.

-на Всероссийском совещании руководителей органов управления здравоохранением

и территориальных ФОМС субъектов РФ, Москва, 17-18 декабря 1998 г.