Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Научно-организационное обоснование технологии лицензирования медицинских учреждений при переходе к обязательному медицинскому страхованию

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГИГИЕНЫ ИМЕНИ Ф.Ф.ЭРИСМАНА

Р Г Б ОД

- г ОПТ 1995

На правах рукописи.

ШЕВЧЕНКО СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Научно-организационное обоснование технологии лицензирования медицинских учреждений при переходе к обязательному медицинскому страхованию.

14.00.07. - Гигиена

14.00.33. - Социальная гигиена,

экономика и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в форме научного доклада.

Москва 1995 год.

Работа выполнена В Московской областной объединенной Комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц, на кафедре социальной гигиены, экономики и организации здравоохранения медицинского факультета РуДН и в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте имени Ф.Ф.Эрисмана.

Научные руководители: академик РАЕН, академик РАМН, профессор Потапов А.И. доктор медицинских наук, профессор Гринина О.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Киряков В.А. доктор медицинских наук, профессор Зубарев Р.П.

Ведущее учреждение: НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко РАМН.

Защита диссертации состоится"_"_1995 года в_

часов на заседании специализированного совета Д.084.05.0! при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институту имени Ф.Ф.Эрисмана (141000, Московская область, г.Мытищи, улица Семашко, дом 2)

С докладом - авторефератом моа:но ознакомиться в библиотеке Московского КИИ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.

Автореферат разослан"_"__1995 г.

Учеамй секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Комарова'А. А.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ Изменение социально-политической и экономической обстановки в стране, ослабление управляющих структур, снижение материального благосостояния населения не позволяют надеяться на близкую перспективу разрешения происходящего в течении последних лет в России, кризиса. Отсюда вытекает необходимость- действий организаторов здравоохранения направленных на решение прблем, не столько медицинского , сколько экономического и организационно-методологического характера.

Одной из главных целей современной реформы здравоохранения России является повышение качества медицинской помощи (М.П. Беляев и соавт.,1992, А.Демин, И.Демина, 1994). Для достижения оптимального результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть сведен к минимуму, а пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи (В.А. Алмазов и соавт. 1994, Черкесов Г.Н.1994, О.П.Щепкин с соавт., 1992,В.В.Лябин с соавт.,1992).

Вопросы качества занимают важное место и в европейской политике здоровья. Среди сформированных ВОЗ задач по достижению здоровья для всех задача 31 - : " Качество обслуживания и соответствующая технология" - " к 20С0 году все государства - члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего > развития и использования технологии здравоохранения." (Клайв Х.Сми,1994).

На сегодняшний день ни одно из государств - членов ВОЗ не сообщило о достижении данной задачи, однако, на пути к этому многие страны, рассматривающие качество, как центральную

г

проблему здравоохранения. Некоторые страны имеют специальные программы и законодательство по обеспечению качества медицинской помощи(В.И.Кричагин с соавт., 1992,Э.Б.Френкель, 1993).

Осуществление мер по повышению качества медицинской

I

помощи следует рассматривать исходя из того, что три компонента образуют медицинскую помощь и определяют ее качество - структура, процесс, результат. В основе структурного подхода лежит предположение, что благоприятные предпосылки с большей вероятностью, чем неблагоприятные, приводят к надлежащему обслуживанию и к хорошим результатам. Это - все вложения в процесс медицинского обслуживания, то есть кадровые и материально-технические ресурсы здравоохранения. Процессуальный подход основан на предположении, что если на всех этапах медицинского обслуживания в полной мере применяются имеющиеся медицинские знания и технологии, вероятность получения удовлетворительного результата выше, чем тогда, когда медицинские знания и технологии используются не полностью. Оценке подвергается сам процесс оказания медицинской помощи. И, наконец, на анализе исхода, а именно достижении конечной цели медицинской помощи купировании патологического процесса, излечении или облегчении страданий больного, основан третий подход по оценке качества медицинского обслуживания. Несомненно, ни один из этих подходов не может использоваться в отрыве от других, так как выздоровление вполне возможно и без лечения, а самые современные медицинские технологии и высокая квалификация специалистов не являются гарантией избавления от недуга(А Демин.И.Демина ,1994г.).

Наиболее важными программами обеспечения качества, основанными на всех трех компонентах оценки качества, являются лицензирование и аккредитация.

В нашей стране до 28 июня 1992 года термины "лицензирование" и "аккредитация" не тревожили слух медицинских работников. Словарь иностранных слов определяет лицензию, как-государственное разрешение на ввоз или вывз товара, либо предоставление права использовать запатентованное - изобретение. Аккредитовать, по утверждению того же многоверного, но устаревшего фолианта, это - уполномочить на представительство при иностранной державе на получение денег или производство торговых операций.

Терминологические трудности обусловлены тем, что опыт страхования здоровья в нашей стране практически отсутствует, и мы вынуждены вводить его из-за рубежа вместе с массой страховых терминов, наскоро переведенных с иностранных языков.

Лицензирование медицинских учреждений, предприятий и лиц в системе обязательного медицинского страхования является механизмом реализации государственной программы по защите прав пациента, недопущению возможности некомпетентного вмешательства неквалифицированных специалистов и несостоятельных медицинских учреждений.

Под лицензированием медицинских учреждений подразумевается выдача им государственного разрешения на право обслуживать пациентов на основе подготовленности этих учреждений к обслуживанию больных.

Основным нормативно-правовым государственным документом, направленным на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан на новых экономических условиях, обеспечивающим конституционное право граждан России на медицинскую помощь является Закон Российской Советстхой

Социалистической Федеративной Республики "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от 28 июня 1991 года.

Именно этот документ определил медицинское страхование, как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целью данного процесса является гарантирование гражданам получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий." Кроме того,—что- Закон: определяет! такие важнейшие в области страховой медицины понятия, как добровольное и обязательное медицинское страхование, субъекты и объекты медицинского страхования, освещает вопросы финансирования и регулирования, отношений сторон в системе медицинского страхования, в нем впервые указано на необходимость наличия государственного разрешения на право осуществления медицинской деятельности, - ••

Согласно Закона РФ "О защите прав потребителей", гражданин, наделенный правовым паритетом, наряду с другими субъектами медицинского страхования, рассматривается, как потребитель медицинских услуг, на которого распространяются нормы Закона, как на потребителя одного га видов услуг.

2 апреля 1993 года, за ^ 4741-1 опубликован Закон РФ " О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском • страховании граждан РСФСР"", который, не изменяя принципиальных подходов к вопросам медицинского страхования, внес коррективы, в основном, финансово-экономического характера.

Сопровождающее выход в свет Закона о М.С. Постановление Верховного Совета РСФСР " О порядке введения в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР "" предусматривало поэтапное введение в действие статей Закона а периоде I янааря 1993 года по 1 октября 1993 года, кроме того, были

поставлены конкретные задачи перед государственными структурами различного уровня по реализации положений Закона.

К сожалению, все .последующие государственные документы разрабатывались со значительным смещением нормативных сроков, естественно, не в сторону нх приближения, а отдаления. Сорваны сроки разработки системы медико-экономических стандартов медицинской помощи и критериев ^ ее качества, территориальных программ. обязательного медицинского страхования, утверждения, соотвестзующего этим программам, размера страхового взноса, а определенный лишь в общих чертах порядок проведения ' лицензирования и аккредитации медицинских учреждений не позволял приступить к практической работе не местах, все это значительно затормозило процесс реформы. Хорошим подспорьем в деле

защиты прав пациентов, государственного подхода к оценке качества медицинских услуг, стали, опубликованные 22 июля" 1993 года'за 5487 " Основы законодательства об охране здоровья насел енн» Российской Федерации". Статья уШ п.8 утверждает, что к ведению местного самоуправления относится лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на подведомственной территории. Этот же документ определил, что порядок и условия выдачи лицензий устанавливается Правительством Российской Федерации. Чуть больше полугора лет понадобилось последнему для выполнения этого требования, 24 декабря 1994 г. за А/1418 вышло в свет Постановление Правительства РФ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в котором

V

предложено" федералшм органам исполнительной власти совместно с заинтересованными государственными структурами разработать положения о лицензировании отдельных видов деятельности. Здесь уместно напомнить, что утвержденные на местах программы перевода

медицински* учреждений на работу в условиях обязательного медицинского страхования , предесматривали завершение лицензирования основной массы государственных медицинсих учреждений к концу 1994 года, и ,чго, в основном, эти программы выполнены. \

Образованные на уровне субъектов РФ лицезионные комиссии, руководствуясь " .Временными положениями о лицензировании и аккредитации медицинских учреждений , предприятий и лиц в системе медицинского страхования граждан Российской Федерации", которые являются приложениями к приказу МЗ РФ 93 и утверждены Министерством Финансов РФ 17 марта 1992 года, провели значительную по масштабам и разнообразнейшую по технологии и процессуальной сути экспертную работу на местах. Разные подходы к выдаче государственных разрешений на медицинскую практику отмечаются уже на уровне образования комиссий, которьГе в ряде регионов страны созданы не при администрациях _ территорий, а при органах управления здравоохранением. Кроме того , не решены охончательнб

вопросы финансирования деятельности комиссий, размеров и форм оплаты труда независимых экспертов, платы за рассмотрение и выдачу. лицензий. Отсутствие единой технологии проведения лицензирования, опирающейся на единый перечень видов медицинской и фармацевтической деятельности, единое положение об эксперте лицензионных комиссий, и единую сисетму критериев оценки деятельности медицинских учреждений, значительно усложняет работу ках на мотах, так и делает практически невозможным сравнительный анализ получаемых в ходе экспертных проверок результатов.

В данной ситуации возникает настоятельная потребность в разработке общеметодологических подходов к решению проблемы

проведения экспертной оценки деятельности медицинских учреждений при рассмотрении вопроса о возможности выдачи им государственного разрешения на осуществление различных ввдов

медицинской помощи.

Решению изложенной проблемы посвящена настоящая

работа.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Целью настоящей работы является научно-практическое обоснование методов лицензирования медицинских учреждений на этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию, на примере работы Московской областной объедененной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

I. Провести системный анализ и изучить состояние медицинских учреждений Московской области, каж субъектов обязательного медицинского страхования, с учетом социально-экономической, ' географической и медико-демографической характеристжш региона.

--2. Выработать комплексную методику проведения экспертизы медицинских учреждений, предприятий и лиц для решения вопроса о возможности выдачи государственного разрешения на оказание медицинских услуг.

3. Отработать систему межведомственного взаимодействия в решении задач по обеспечению защиты прав пациента, как потребителя медицинских услуг.

4. Разработать и внедрить рациональную структуру и • формы работы лицензионно-аккредитационной комиссии

медицинских учреждений при федеральном органе исполнительной власти.

5. Провести первичный анализ и обработку полученных в

Ч

: ходе лицензирования результатов. Чч

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В настоящее время, в условиях сложившейся экономической и политической ситуациив стране, отмечается недостаточное научно-методологическое обоснование проводимой реформы здравоохранения.

Несмотря на обилие нормативно-законодательных актов, положенных в основу программы переходного периода к обязательному медицинскому страхованию, приступить к практической реализации данной программы без разработки, организационно-методологичеосой "обкатки и внедрения универсальной системы оценки деятельности медицинского учреждения, не представляется возможным.

Впервые, на примере Московской области, предлагается методологические основы лицензирования в виде последовательных этапов начинах от под готовки медицинского учреждения к предстоящей процедуре, определения перечня заявляемых к лицензированию видов деятельности, формированию бригад независимых экспертов, кончая оформлением государственного заключения с указанием сроков и условий выдачи лицензии.

Обоснована структурная и организационно-функциональная модель лицензионно-аккред итационной комиссии на уровне субъекта Российской Федерации, исходя из поставленных перед нею задач по обеспечению качества медицинской помощи и защите пациента от некомпетентного вмешательства.

Предложены научные основы создания единой системы оценки деятельности медицинского учреждения с теоретически обосноваными критериями, как базу для решения вопроса о возможности проведения конкретных видов .медицинской деятельности в данном медицинском учреждении и данным кадровым составом.

Теоретически обоснована и практически внедрена в практику возможность рассмотрения Московской областной лицензионно-аккредитационной комиссией не только медицинских, но и парамедицинских видов деятельности для комплексного определения способности функционирования медицинского учреждения, как субъекта обязательного медицинского страхования.

Предложена система нормирования и формы оплаты специалистов, приглашаемых в качестве независимых экспертов лицензионно-аккредитацнонной комиссии.

В виде методических рекомендаций определена. '" теоретическая основа для регулирования взаимоотношений главных внештатных специалистов органа управления здравоохранением территории в рамках сотрудничества с лицензионно-аккредигациокпой комиссией.

_ практическая значимость;

Разработанные организационно-методические принципы технологии лицензирования медицинских учреждений, предприятий и лиц позволили приступить к практической реализации программы перевода медицинских учреждений Московской области к работе в условиях обязательного медицинского страхования.

Во исполнение Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР" создана Московская областная объединенная комиссия по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц. С целью формирования

АО

порядка лицензирования, определения круга специалистов, привлекаехых к лицензионной деятельности, форм и методов проведения экспертной оценки деятельности медицинских учреждений, разработан пакет технической документации.

Ч

По результатам исследований на "базе МОНИКИ им. Владимирского организованы курсы повышения квалификации для экспертов лицензионно-аккредитационной комиссии. Программа обучения предусматривает как общетеоретические знания в области медицинского страхования, так и специальные по вопросам лицензирования и аккредитации медицинских учреждений. Слушателям курсов предлогаются лекции:

-" Концепция защиты прав пациентов при оказании медицинской и лекарственной помощи населению".

-" Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений, предприятий и лиц в Московской области на этапе переходного периода перевода медицинских учреждений х работе в условиях ОМС".

На базе разработанной в процессе исследования организационно-методологической документации в Московской области сформировано 12 территориальных лицензионных комиссий.

Разработанный нами Сборник нормативно-законодательных документов для проведения лицензирования и аккредитации медицинских учреждений внедрен в практику больинства МУ области и территориальных ЛК.

Мепщнка подготовки обобщающего заключения в виде условного лицензирования с разработкой программы устранения недостатков, выявленных в ходе экспертной проверки, позволила медицинским учреждениям области привлечь значительные дополнитеупные финансовые ассигнования.

Проведенная в срок и в соответствии с разработанной технологией лицензирования работа позволила приступить к непосредственному переводу большинства медицинских учреждений области к осуществлению медицинской деятельности в условиях обязательного медицинского страхования.

ВНЕДРЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты работы использованы при подготовке следующих документов:

1. Постановление Правительства Московской области от 16 июля 1992 года№ 49/16" О медицинском страховании". Принятая этим Постановлением" Программа переходного периода перевода медицинских учреждений на принципы медицинского страхования".

2. Постановление Главы администрации Московской области от 26 октября 1992 года №216 " О лицензировании и .. аккредитации учреждений, предприятий здравоохранения и лиц в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области".

3. Приказ Начальника Главного управления здравоохранения при администрации Московской области от14.101992г. № 168 " О лицензировании и аккредитации учреждений, предприятий здравоохранения и лиц в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области".

4. Программа проведения лицензирования медицинских учреждений, предприятий и лиц в системе медицинского страхования населения Московской области, утверждено Заместителем Главы администрации Московской области на заседании МООК по Ли А 22.12.1993 г. Протокол №2.

5. Положение об экспертах по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц в системе медицинского страхования. Утверждено на заседании МООКпоЛиА 22.12.93г. .протокол №2. ...

6. Положение об оценке материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения при проведении лицензирования. Утверждено на заседании МООК поЛиА 22.12.93г., протокол №2.

7. Временный перечень медицинских и фармацевтических видов деятельности, подлежащих лицензированию. Утверждено заместителем Главы администрации Московской области на заседании МООК поЛиА 22.12.93г., протокол №2.

8. Методические рекомендации по работе главных внештатных специалистов ГУЗАМО в рамках сотрудничества с Московской областной объединенной комиссии по лицензированию и аккредитация медицинских учреждение, предприятий и лиц.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материалы и результаты исследований докладывались на курсах

повышения квалификации в МОНИКИ им. Владимирского (1993,1994гг., г. Москва), Всероссийских совещаниях общества защиты

прав потребителей (1993,1994 гг.,г.Санкг-Питербург, 1994г.,г.Курск),

коллегиях Главного управления здравоохранения при администрации

Московской области (1993-1994гг.,г.Моасва), научно-практической

конференции по проблемам перевода, медицинских учреждений

области к работе в условиях обязательного медицинского страхования

(1994 г., г.Москва), выездных заседаниях Совета председателей ЛК

Московской области в 9 городах и районах области с участием

руководителей местной администрации и органов управления

здравоохранением (1994 г.).

' - Организация межведомственного взаимодействия в решении задач обеспечения качества медицинской помощи

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предметом исследования была сеть медицинских учреждений Московской области, различных видов собственности и ведомственной принадлежности. Анализ проводился в период перевода учреждений здравоохранения на работу в условиях обязательного медицинского страхования.

Состояние здоровья населения Московской области изучалось в периоде 1987 по 1993 гг. на основании сравнения среднестатистических данных Российской Федерации и Московской области. В основу анализа положен доклад начальника Главного управления здравоохранением при администрации Московской области" О состояния здоровья населения Московской области.", использованы данные Московского областного управления статистики, Главного "Управления здравоохранением Московской области и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. Владимирского.

При сравнении анализировались следующие основные показатели: рождаемость, общая смертность, в т.ч. по причинам, младенческая смертность, общая заболеваемость, заболеваемость с ВУТ, инфекционная заболеваемость, инвалидность.

С помощью статистических методов проанализирована деятельность лицензионно-аккредиггационных комиссий, исходя из требований нормативных документов, определяющих стратегию перехода к обязательному медицинскому стразхованшо, и, реально сложившейся ситуации в общеобласгной системе здравоохранения. Оценены интенсивность проведения лицензирования, количество медицинских и парамедацинасих видов деятельности, количественный и качественный состав, привлекаемых экспертов.

Материалы внедрены в практику работы Московской областной объединенной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц, а также 20 территориальных районных комиссий по лицензированию медицинских учреждений. Чч

.Публикации.

По результатам исследований имеется § публикаций, методических рекомендаций и 5 писем.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

- Основой для создания рациональной и эффективной системы , защиты прав пациента на получение качественной медицинской помощи являются лицензирование и аккредитация медицинских учреждений, предприятий и лиц;

- Концептуальные основы единой системы анализа деягельносга медищшехих'учревдений при их переводе на работу в условиях обязательного медицинского страхования;

- Комплекс организационных и технических мероприятий по обеспечению рационального функционирования лнцензионнэ-аккредатацконных комиссий, создаваемых на уровне субъекта Российской Федерации;

На основании углубленного изучения финансовых затрат на проведение лицензирования медицинских учреждений Московской области получено материально-характеризующее распределение финансов на первом этапе формирования лицензионных комиссий, проведен сравнительный анализ форм финансирования лицензионного процесса, размеров н методов взыманкя лицензионного сбора в зависимости от форм собственности и ведомственной принадлежности медицинских учреждений. Определен порадок оплаты труда, привлекаемых к экспертной работе специалистов.

Для создания универсальной технологии процесса лицензирования нами изучен опыт зарубежных стрзн и опыт работы лицензионных комиссий, накопленный в Российской Федерации.

Материалами исследования стали нормативно-законодательные акты вышедшие на уровне Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения РФ, Правительства Московской области.

В основу предлагаемой системы оценки деятельности медицинских учреждений положены методические рекомендации по проведению лицензирования медицинских учреждений, разработанные НИИ СГи ОЗ имени Семашко, под общей редакцией О.П Щепкина.

Проведен анализ лицензирования 313 медицинских учреждений по 13049 видам деятельности. По каждому виду была произведена экспертиза и составлено экспертное заключение. К экспертной работе привлечено более тысячи специалистов, которые прошли специальную подготовку по разработанной на базе факультета повышения квалификации врачей и орг.метод. кабинета МОНИКИ им. Владимирского.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЗОР НОРМАТИВНО-ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ ПО ВОПРОСАМ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ. \

Основным нормативно-правовым государственным

документом, направленным на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан, на новых экономических условиях, обеспечивающим конституционное право граждан России на медицинскую помощь, является Закон Российской Советской Федеративной Социалистической Республики "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от 28 июня 1991 года.

Именно этот документ определил медицинское страхование, как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цепью данного процесса является' гарантирование * гражданам получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Кроме того, что Загон определяет такие важнейшие в области страховой медицины понятия, как добровольное и обязательное медицинское страхование, субъекты и объекты медицинского страхования, разъясняет их права и обязанности , освещает вопросы финансирования и регулирования отношений сторон в системе медицинского страхования, в нем впервые указано на необход имость наличия государственного разрешения на право осуществления медицинской деятельности. Согласно Статьи 21 вышеназванного Закона,, лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые ори органах государственного управления, городской и районной местной администрацией кз органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Сопровождающее выход в свет Закона о М.С. Постановление Верховного Совета РСФСР " О порядке введения в действие закона РСФСР " О медицинском страховании граждан РСФСР"", предусматривало поэтапное введение в действие статей Закона в период с I января 1993 года по 1 октября 1993 года, кроме того,были поставлены конкретные задачи перед государственными структурами различного уровня по реализации положений Закона.

Все последущие государственные документы

разрабатывались со значительным смещением нормативных сроков, естественно, не в сторону их приближения , а отдаления, срывались сроки разработки системы медико-экономических стандартов медицинской помощи и критериев ее качества, территориальных программ обязательного медицинского страхования, утверждения, соответствующего этим программам, размера страхового взноса, форм типового договора, что значительно. гормозидо. процесс реформы здравоохранения.

Несколько приблизить решение проблемы лицензирования и аккредитации медицинских учреждений позволило Приложение №1 к Приказу МЗ РФ № 93 утвержденное Министерством финансов РФ 17 марта 1992 года. Согласно этому документу , обязательному государственному лицензированию подлежат медицинские учреждения, предприятия независимо от форм собственности и организационно-празового статуса, целью лицензирования является оценка возможности оказания различных видов медицинской помощи и услуг в учреяодении. Основными функциями создаваемых по территориальному принципу лицензионных комиссий являются -осуществление лицензирования учреждений, координация деятельности органов местной администрации, органов управления здравоохранением, врачебных ассоциаций, страховых организаций,

медицинских учреждений и специальных служб по лицензированию медицинских учреждений территорий (Схема № ^ ), информации органов государственного управления и местной администрации по вопросам, относящимся к компетенции комиссии (Схема №2).

Кроме общеустановочных положений, разработанный Министерством здравоохранения документ определил в общих чертах порядок проведения лицензирования, сроки выдачи лицензий и сроки их действия. Перечень документов, направленных учреждением для лицензирования предпологает, в основном, документы, определяющие его юридический статус, финансирование, объем проводимой медицинской помощи и саннтарно-эпидедемиологическое состояние.

Заведомо слабыми, на наш взгляд, сторонами данного положения о лицензировании медицинских учреждений является утверждение, что финансирование лицензионных комиссий осуществляется за, счет средств, получаемых от- • оплаты лицензирования, а также отсутствие дифференцированносш в перечнях документов, представляемых государственными и негосударственными учреждениями, предприятиями и отдельными лицами. В первом случае можно прогнозировать сознательное занижение сроков действия лицензий и раздувание перечней видов деятельности со стороны администрации комиссии, во втором, невозможность получения полноценной информации для определения уровня оказания медицинской помощи.

22 июля 1993 года за № 5487 опубликованы " Основы законодательства об охране здоровья населения Российской Федерации*. Статья 8 п .8 утверждает, что к ведению органов местного самоуправления относится лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на подведомственной территории по поручению органа государственного управления соответствующих

субъектов Российской Федерации, таким образом был определен основной уровень создания лицензионных комиссий. Порядок и условия выдачи лицензий предприятиям, учреждениям и организациям государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения оговорен в Статье 15, все вышеназванные структуры могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности, лицензия выдастся на основе сертификата соответствия условии их деятельности установленным стандартам, в случае оказания медицинской помощи по нескольким профилям в лицензии указывается отдельно каждый вид деятельности. Порядок и условия выдачи лицензий устанавливаются Правительством Российской Федерации. Выдачу лицензий лицам на определенные виды медицинской и фармацевтической деятельности регламентирует Статья 55, согласно которой, лицензия выдается на основании сертификата специалиста, перечень _ видов медицинской и фармацевтической деятельности устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации. Статья 56 определяет возможность занзггга медицин ежой практикой только лицам, получившим диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, согласно Статье 62, принимают участие в разработке стандартов качества , $ гдералышх программ и критериев подготовки медицинских и фармацевтических работников, а также в лицензировании медицинских и фармацевтических видов.

ке.тгелькости. «. •

• ч

Создавая на уровне Российской Федерации нормативно-процессуальная база позволила провести аналогичную работу на уровне субъектов Федерации, в часгаеосги в Московской области

2.0

приняты к руководству Постановление правительства Московской областиот 16 июля 1992 года № 49/16 "О медицинском страховании " и Постановление Главы администрации Московской области от 26 октября 1992 года " О лицензировании и аккредитации учреждений, предприятий здравоохранения и лиц в системе медицинского страхования населения Московской области". В целях проведения лицензирования областных, выполняющих областные и межрайонные функции, ряда ведущих учреждений, предприятий здравоохранения, а также аккредитации всех учреждений, предприятий здравоохранения, расположенных на территории области, независимо от их организационно-правовой формы собственности и ведомственной принадлежности предписано создать при Администрации Московскую областную объединенную комиссию по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц (далее МООК по ЛиА). Кроме, того, дано указание- главам администраций ряда районов и городов областного подчинения создать при местной администрации лицензионные комиссии для проведения лицензирования подведомственных учреждений здравоохранения и лиц . Это Постановление в основном повторяет позиции, разработанные Министерством здравоохранения, с акцентом на необходимость согласования организационно-процессуальной деятельности комиссии с главным управлением здравоохранения Московской области.

В последущей корректировке данного документа был изменен пункт о форме финансирования комиссии, когда по предложению Главного финансового управления финанотрвание комиссии осуществляется из средств областного бюджета с - зачислением лицензионного сбора в доход областного бюджета (Схема № 2>).

Приказом начальника Главного управления здравоохранения Московской области от 14 октября 1992 года был утвержден Перечень учреждений предприятий здравоохранения области подлежащих лицензированию в МООКпоЛ.иА.

Следующими практическими шагами в реализации программы переходного периода перевода медицинских^ учреждений на работу в условиях обязательного медицинского страхования ' стали Распоряжения Главы администрации №№ 254 и 500-р, когда был утвержден персональный состав Комиссии, в которую вошли, наряду с ведущими специалистами Главного управления здравоохранения, представители Главного фармацевтического управления, Фонда социального страхования, Московского областного . центра санэпиднадзора, Обкома профсоюза медработников;

Моссанобавтотранса и Мособлмедгехники. Кроме того, было утверждено штатное расписание и смета расходов на «»держание аппарата.

Сформировавшись как юридическое лицо, администрация Комиссии разработала и утвердила ряд документов позволивших начать работу по проведению лицензирования медицинских учреждений. Это, прежде всего, Программа проведения лицензирования медицинских учреждений Московской области" (Приложение № 2.).

Программа предусматривает определенную технологию оценки возможностей учреждений по оказанию различных видов медицинской помощи. В ;сг.-;естве основных показателей деятельности учреждения используются полнота выполнения заявленных видов деятельности, обеспеченность врачебным и средним медицинским персоналом, его квалификация, . удовлетворенность населения медицинской помощью,состояние материально-технической базы н уровень

оснащенности. Определение показателей осуществляется на основе вычисления коэффициентов соотношения фактических возможностей с заявленными и измеряется в относительных единицах. Данные коэффициенты анализируются с использованием аналитической таблицы , что позволяет, в конечном итоге, решить влпрос о возможности выдачи государственного разрешение на медицинские виды деятельности. Кроме определения процедуры лицензирования, Программа содержит рекомендации по формам вердиктов экспертных групп, информацию по оплате труда экспертов и обоснование размеров этой оплаты.

Вторым, не менее важным вопросом, требующим разрешения до начала непосредственной лицензионной работы, является перечень медицинских и фармацевтических видов деятельности, подлежащих лицензированию. На этом документе необходимо остановиться особо, так как, в соответствии с о статьей 55 Основ законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации, перечень медицинских и фармацевтических видов деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации. Так как, это поручение оказалось невыполненным, во всяком случае, по состоянию на ноябрь 1994 года, нами принята решение разработать и утвердить Временный перечень на областном уровне (Приложение JfeS). Временный, потому чгто он утратит силу с момента опубликования аналогичного документа, Минздрава. Второй отличительной особенностью, предлагаемого нами документа , является его универсальность. Кроме чисто медицинских видов, в него заложены виды деятельности обеспечивающие функционирование МУ в целок, так как негозкоето гарантировать обеспечение качественной медицинской помощи не проанализировав вопросы питания больных, старки бздья,

обеспечения сан.транспортом и пр. Возможность проведения комплексной оценкн заложена в самой структуре МООКпоЛ.иА.

Документом, предназначенным для использования при подборе и назначении экспертов является Положение об экспертах (Приложение №2» ). Экспертом по лицензировании и аккредитации медицинских учреждений может быть, лицо, аттестованное МООКпоЛ.иА., заключившее трудовое соглашение на проведение экспертизы одного или нескольких видов деятельности. Эксперт должен иметь законченное высшее специальное образование и соответствовать квалификационным характеристикам специалиста по профилям проводимых экспертиз. В качестве эксперта не может выступать сотрудник медицинского учтреждения, подавшего заявку на лицензирование или аккредитацию, равно как и сотрудники других ЛПу той же административно-хозяйственной принадлежности. Эксперт не может быть связан хозяйственными, финансовыми и профессиональными обязательствами с учреждениями, в которые он напрвляется для экспертной работы.

В соответствии с правом, делегированным МООКпоЛ.иА территориальной администрацией, нами разработан и утвержден План-график проведения лицензирования лечебно-профилактических учреждений Московской области (Приложение № Ь ). Естественно, сроки заложенные в нем , являются нормативными только для учреждений, входящих в структуру Главного управления здравоохранения и могут быть приемлемы только на первом этапе проводимой сегодня реформы, в дальнейшем каждое медицинское учреждение будет ^обращаться в комиссию по мере истечения срока действия государственной лицензии.

Достаточно острым , особенно на первом этапе организации и проведения экспертной работы , стоял вопрос взаимоотношений

ведущих областных специалистов и специалистов, привлекаемых МООКпоЛлА. в качестве экспертов. С целью координации совместной деятельности по повышению качества медицинской помощи нами разработаны Рекомендации по организации работы главных внештатных специалистов ГУЗАМО в рамках сотрудничества с МООКпоЛ.иА (Приложение № /). Для обеспечения фенкционирования комиссии, как государственной организации, подготовлен и утвержден рад документов,регламентирующих деятельность сотрудников, формы оплаты труда и премирования, к ним относятся:

- Приказ Председателя комиссии "Об утверждении положений и должностных инструкций штатных сотрудников Московской областной объединенной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений" (Приложение № ). • - Положение-о премировании работников Московской областной объедтненной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц (Приложение № ).

Вышеописанная базовая документация, в основном, нацелена на необходимость и обеспечение возможности получения каждым МУ разрешения на право оказывать медицинские услуги, но она не определяет структуры, контролирующие наличие лицензии, как таковой. Это не вменено в функции ни лицензионных комиссий, ни территориальных органов управления здравоохранением, и только совместное письмо Министерства финансов Российской Федерации 119 и Государственной налоговой службы Российской Федерации НП 4- 04/172 Н от 1 ноября 1993 года "О лицензировании отдельных видов деятельности" обязало территориальные налоговые инспекции контролировать наличие лицензий и в случае выявления фактов осуществления предприятиями или физическими лицами

предпринкматаьской деятельности без соответствующей лицензии, предписывает специалистам налоговой службы, руководствуясь Статьей 14 Закона Российской Федерации "Об основах налоговой системы в Российской Федерации" и гражданским законодательством, обращаться в суд или арбитражный суд-.с исками о признании недействительными любых сделок, направленных на получение прибыли от такой деятельности, и о взыскании в доход государства всего полученного по таким сделкам, о ликвидации предприятия, а при необходимости возбуждать ходатайства о запрещении заниматься предпринимательской деятельностью.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ, ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНА.

Московская область - один из крупнейших экономических регионов Российской Федерации. Население области на начало 1994 года составляет 6597,1 тыс. человек, из них 5300,7 тыс. городского населения (79,9 %), 1334,7 тыс. человек - сельского (20,1%).

Согласно данным Московского областного управления статистики о численности работников по месту работы и месту прожкзатшя, численность работающих в предприятиях, учреждениях и организациях, учитываемых Управлением, составила2417,6 тыс. человек, из них работают в Московской области 2361,6 тыс.рабочих и служащих, в том числе 1.326,1 тыс. женщин (56,2%).

'Основная численность работников составляет 81,2% от общей численности, или 1916,9 ты с. человек, занята на предприятиях и в организациях, расположенных в городской местности, и 44,7 тыс. человек, или 18,8% - в сельской местности.

2.6

Из общей численности работающих 2312,5 тыс. человек, проживает на территории Московской области, из них в городской местности 1846,7 тыс.человек (79,9%). Численность женщин, проживающих в области, составляет 1307,4 тыс.человек (56,5%).

Удельный вес возрастных групп в общей численности населения проживающего неприрывно в области в течении определенного времени представлен в Таблице № К Территория и административно - территориальное деление Московской области по состоянию на 1 января 1993 года:

- территория - 46 ООО квадратных километров

- районов - 39

- городов - 72

в том числе:

- городов областного подчинения - 49

-городов районного подчинения - 23 ,

- поселков городского типа - 109

- сельских советов . - 475 . . .

Наиболее острыми проблемами здоровья населения области, как и Российской Федерации, являются :

- продолжающееся падение рождаемости ( по области с 13,8 в 1987 году до 7,0 в 1993году ; по РФ с 17,2 в 1987 году до 10,7 в 1992 году). .

- рост смертности ( по области с 11,3 в 1987 году до 16,0 в 1993 году ; по РФ с 10,5 в 1987 году до 12,2 в 1992 году ).

- соответственно отрицательный прирост населения, который » 1993 году составил - 9,1 в Мажовской области и . 1,5 по РФ.

Ухудшение демографической обстановки обусловлено в ■ первую очередь усугубляющейся ситуацией с естественным воспроизводством населения (Таблица N>2.}.

Как видно из приведенных данных, с 1989 года уровень рождаемости по Московской области не обеспечивает даже простого воспроизводства. Однако, снижение рождаемости не было бы столь значительным, если бы на ее уровень не воздействовало общее кризисное состояние социально-экономической сферы в сочетании с политической нестабильностью.

Падение уровня жизни населения, неуверенность в завтрашнем дне проявляется в сознательном ограничении рождаемости, сокращении частоты деторождении.

К числу возникших серьезных проблем, с которыми приходится в настоящее время сталкиваться семьям, имеющим детей, следует отнести устойчивый рост численности незанятого трудовой теятельностыо населения, так как при складывающемся уровне цен и доходов семье все сложнее решать вопросы обеспечения детей полноценным питанием, добротной одеждой, обувью, школьно-письменными принадлежностями, игрушками и.т.д. ' '

Вынужденная ломка сложившегося в прежние годы рациона питания, уменьшение потребления белковых продуктов и ценных углеводов отрицательно сказываются на здоровье населения и, в первую очередь, на беременных, кормящих матерях и детях.

На фоке значительного снижения за последние десять лег распространенности грудного вскармливания до 4-х месяцев (43,7%), отмечается хронический недостаток в специальных продуктах для детей раннего возраста. Детские молочные кухни продолжают оставаться основными производителями детского молочного питания и удовлетворяют потребность лишь на 77,2%, возможности же ' быстрого наращивания промышленного выпуска современных продуктов детского питания ограничены.

2 2

Плодоовощными и мясными консервами дети раннего возраста по области удовлетворены от 6 до 10 %, в основном за счет продукции импортного производства. В Московской области этот вид детского питания не производится.. ,

Сведующей причиной ухудшения демографической ситуации является рост смертности. В сравнении с 19Е7 годом число умерших по Московской области увеличилось на 32090 человек или 42,1%, а общий коэффициент смертности повысился с 11,3 до 16 человек на 1000 населения. _

Чисво умерших заметно повысилось практически от всех наиболее распространенных причин смерти и особенно от причин, ведущих к превдеаременной смертности (Таблица №5).

Ежегодно ощутимые потери несет население Московской области в результате гибели людей от отравлений и травм. За минувший 1993 год число погибших от неестественных причин смерти по области составило 15620 человек * это на 39,5% больше, чем в 1992 году и почти в 2,5 раза больше, чем в 1988 году. Темпы прироста уровня смертности от указанных причин гораздо выше, чем от болезней системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, новообразований и других заболеваний. В немалой степени подобное неблагополучие обусловлено распространением алкоголизма. Заболеваемость хроническим алкоголизмом по области возрасла с 9,6 случаев на 10000 населения в 1991 году до 10,0 случаев в 1993 году. Увеличилось число лиц, содержавшихся в медвытрезвителях области ( в 1992 году -100172 человека, в 1993 - 106742 человека).

В последнее время среди умерших увеличивается доля лиц трудоспособного возраста. В 1992 году от различных заболеваний, травм и • отравлений скончался 22461 человек трудоспособного возраста, что составило 21,1% всех умерших (по России 27%).

Неблагоприятные изменения в смертности "привели к тому, что показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении, впервые превысивший в России в 1986-1987 годах 70 лет, вновь уменьшился, опустившись в 1992 году до отметки 68,8 лет по России и до 68,38 лег по области ( у мужчин 62,44 года, у женщин 74,20 года).

Пополнение трудовых ресурсов во все меньших масштабах и рост смертности в значительной степени предопределили уменьшение численности трудоспособного в возрастной отношении контингента. Его численность к началу 1993 года составила 3817235 человек (57,5%).

Следствием вышеуказанных изменений явилось дальнейшее постарение населения области. К началу 1993 года численность жителей Московской области пенсионного возраста составила 1487799 человек или 22,4% (по России 19,8%).

В 1993 году наметилась тенденция х снижению детской смертности 1992 год - 15,7 на 1000 родившихся, в 1993 - 15,4), перинатальная смертность снизилась на 11,1% (1992 год - 17,1, 1993 -15,2).- • . • -.......

Положительная динамика младенческой смертности обусловлена снижением смертности детей от болезнен периода новорожденности, инфекционных заболеваний. В структуре младенческой смертности увеличилась доля органических поражений центральной нервной системы, заболеваний органов дыхания.

Материнская смертность составила в 1993 году 53,9 на 100 тыс. новорожденных (1992 - 51,8), что что обусловлено, на фоне резкого снижения количества родов, увеличением болезненности женщин, не связанной с беременностью и родами.

Наметилась тенденция роста заболеваемости по обращаемости населения в учреждения здравоохранения Московской области, которая в 1993 году составила 1055,8 сгучеав на 1 ООО человек • (Таблица №5).

{»ост заболеваемости отмечается за счет болезней органов дыхания, инфекционной заболеваемости. Основными причинами роста инфекционной заболеваемости явилось снижение уровня жизни населения, недостаточность . выявления и профилактических

мероприятий, миграция беженцев из стран4 ,с неблагоприятной

... . ч • эпидемической ситуацией.

За последние годы в Московской области, как и в целом по стране, повысилась заболеваемость, туберкулезом. По сравнению с 1991 Годом, среднеобластной показатель вырос на 39,9%, составив в 1993 году 37,09 Случая на 100 тыс. населения, варьируя по отдельным территориям от 8,0 до 61,5. Рост заболеваемости произошел в 45 территориях области, причем в 23 районах она превысила среднеобластной уровень. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом отмечается в Лотошинском, Мытищинском, Павлово-ПосаДском районах и в городе Фрязино (более 50,0 случаев на 100 тыс. населения).

Рост заболеваемости отмечается при значительном и почти повсеместном сокращении охвата населения профилактическими обследованиями на туберкулез. Так, охват рентгено-фяюорографическим обследованием по области сократился в целом с 98,8% до 93%, составив по Истринскому району - 19%, в городах Балашихе, Лобне, Красногорске, / Можайском, Наро-Фоминском, Серпуховском и Щелковсхом районах - менее 30%. ' •

Охват населения туберкупинодиагносшческими исследованиями сократился с 87,7% в 1992 году до 84,3% в 1993 году. Последнее в значительной мере объясняется дороговизной и перебоями в снабжении реактивами, рентгенофлюорогргфической пленкой, бакпрепаратами, ' медицинским инструментарием,

рентгенодиашосгаческой ■ аппаратурой и, что немаловажна,

негативным отношеннем населения к проведению флюорографии и туберкулине - -диагностике.

Положение с выявлением туберкулеза еще более усугубилось в связи с тем, что все виды профосмотров, в том числе и на туберкулез, стали . осуществляться за счет государственных, общественных организаций, предприятий, учреждений и личных средств граждан.

В связи с несвоевременным выявлением туберкулеза ухудшилась клиническая структура его форм у впервые выявленных больных, увеличилось число лиц с запущенными формами туберкулеза, трудно поддающимися лечению. Так, удельный вес деструктивных, форм от общего числа больных туберкулезом составил в 1993 году 44,3%, с бацилловыделением 51,7%, причем 40% из них были выявлены в ходе профилактических осмотров.

В результате социально - политической нестабильности, снижения уровня жизни населения и соответственно имунной резистентности, особенно социально дезадоптированных лиц, беженцев, в структуре'заболеваемости туберкулезом увеличилось число остропрогрессирузощих форм туберкулеза и локальных форм туберкулеза у детей.

По указанным причинам, а также в связи с ростом дифицита противотуберкулезных препаратов снизилась эффективность лечения и увеличилась смертность больных туберхулезом по сравнению с 1991 годом на 82,9% (1991 год - 5,3 случая на 100 тыс. населения, 1993 - 9,7)

Вырос уровень заболеваемости по психическим расстройствам. На консультативном наблюдении у врачей-психиатров на конец 1993 Года состояло 52145 человек, или 7,92 на 1000 населения.

В связи с либерализацией принципов оказания

V

психиатрической ^помощи, основанных на -' добровольности ее получения, отмечается значительное утяжеление контингента, обращающегося за медицинской помощью в психиатрические лечебно-

профилактические учреждения, что приводит, в конечном итоге, к росту уровня выхода на инвалидность по данной нозологии. Общее число инвалидов по психическому заболеванию в 1993 году составило 38968 человек, или 6,91 наЮОО населения ( 1991 - 35963 человек, или 5,51 на 1000 населения). »

В амбулаторной наркологической службе наблюдается отток больных, в основном,но, к сожалению,не за счет уменьшения числа больных алкоголизмом и достижения ими стойкой ремиссии, Об утяжелении контингента свидетельствует почти в три раза выросшее число больных алкогольными психозами, взятых на диспансерное наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом (1991 - 1160, 1993 -ЗП4 больных).

Для всего населения характерны определенные закономерности формирования патологии, связанные с основными возрастными биологическими процессами и условиями жизни (Таблица № ).

. Показатель заболеваемости детей до 14 лег по обращаемости увеличился на 5,1% по сравнению с 1991 годом. Увеличение показателей произошло в основном за счет роста заболеваний органов дыхания - самой большой группе в структуре заболеваемости , по этим причинам обращаются 2/3 всех заболевших детей,-

Болезни нервной системы и органов чувств, находящиеся на втором месте в структуре заболеваемости детей составляют сегодня 137,6 детей на 1000 детей соответствующего возраста.

На третьем месте в структуре заболеваемости детей находятся инфекционные заболевания. В целом по классу отмечается значительный рост инфекционной заболеваемости ( 1991г. -88,0% о, 1992 г. - 105,7%о, 1993 - 115,7%о).

На четвертом месте в структуре заболеваемости детей - болезни органов пищеварения, уровень которых вырос по сравнение г 1992 годом на 8%.

По отдельным территориям области разбросанность показателей довольно значительная. Высоким уровнем заболеваемости среди детей отличается Ленинский район, город Звенигород.

Несмотря на существенную напряженность на рынке труда, наметилась тенденция роста заболеваемости (по обращаемости) среди взрослого населения (1992 год - 913,2;1993 год - 915,3 случаев на 1000 населения.)

Возросла обращаемость . в амбулаторно-поликлинические учреждения в связи с инфекционными заболеваниями, болезнями крови и органов ' кровообращения, мочеполовой системы, психическими расстройствами.

В то же время продолжает снижаться заболеваемость населения , болезнями органов дыхания, пищеварения, нервной системы и органов чувств. ' ""

Незначительно снизились показатели заболеваемости сахарным диабетом й прочими нарушениями обмена веществ.

Уровень заболеваемости подростков 15 - 17 лет за последние годы также значительно снизился ( 1992 год - 1043,5; 1993 год - 1030 случаев на 1000 человек).

Больше половины всех обращений подростков в амбулаторно-поликлинические учреждения области были по поводу болезней органов дыхания, число которых снизилось на 3,8%. В классе болезней органов дыхания снижение произошло за счет острых респираторных заболеваний, гриппа, заболеваний верхних дыхательных путей.

Количество обращений по поводу новообразований возросло почти в два раза (1991 год - 271 случай, 1993 год - 560 случаев), число анемий у подростков увеличилось с 209 случаез до 358 случаев в 1993 году. Заболеваемость костно-мышечной системы увеличилась на 4,1%,

болезней кожи « лодкожной клетчатки на 4,7%. У 30% девушек выявлены гинекологические заболевания.

Обращает на себя внимание высокий уровень травматизма среди подростков, который возрос по всем видам травм, как поверхностных, которые составляют до £0 % случаев, так и тяжелых. Две трети всех травм отмечается у юношей.

Снижение уровня жизни населения, недостаточность выявления и проведения профилактических мероприятий, миграция беженцев из стран с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией привели к росту инфекционных заболеваний, число которых возросло с 27,2 случаев в 1992 году до 30,6 случаев в 1993 году на 1000 человек среди взрослого населения и с 100,7 случаев до 115,1 случаев среди детей.

Уровень заболеваемости детей до одного года жизни вырос на

19,8%.

В структуре заболеваемости большую часть занимают болезни органов дыхания, на втором - отдельные состояния перинатального периода, далее заболевания нервной системы и органов чувств. Данная группа составляет около 80% всех заболеваний.

Выросла заболеваемость кишечными инфекциями, почти в 2 раза дифтерией, более чем на 11% - заболевания нервной системы и органов чувств, однако особую тревогу вызывает рост отдельных заболеваний перинатального периода, врожденных аномалий, влиять на снижение которых особенно сложно.

Для оказания медицинской помощи населению Московская областьN располагает широкой сетью лечебно-профилактических учреждений, входящих в структуру Главного управления здравоохранения Администрации: 347 больниц на 71419. коек, два. научно-исследовательских -института (МОНИКИ, МОНИАГ), 644

полаклиники и амбулатории, 757 ФАПов, 43 детских и 8 взрослых санаториев.

Экстренна* медицинская помощь оказывается 71 станциями и отделениями скорой медицинской помощи.

Недостаток средств, выделяемых на здравоохранение, вызвал замедление процессов обновления материально-технической базы.

Износ зданий и сооружений составляет в среднем 25,6%, в том числе 50% больничных корпусовимеют более 60% износа, активной части ocHdôHbix фондов (машин и оборудования) * 37,8%. Одна треть лечебно-профилактических учреждений области обеспечивается санитарным транспортам централизованно, областной показатель износа санитарных трайспортных средств составляет 50,3%.

Уровень бюджетного финансирования столичной области в среднем ниже на 15% аналогичного среднереспубликанского показателя и вдвое ниже показателя по Москве. Объем внебюджетных ' источников не превышает 5%.

Ухудшающиеся показатели здоровья населения области во многом обусловлены совокупностью социальных, экономических и природных факторов.

Не решается проблема по очистке выбросов в атмосферу -Рошалыжий химкомбинат, Клинское П/О "Химволокно", Орехово-. Зуевский завод "Карболит", Чеховский генераторный завод, Подольский аккомуляторкый завод. Хотьковский , завод "Электроизолит", Серпуховской завод "Конденсатор", завод "Электросталь", Подольский цемкнтный завод.

Не соблюдаются мероприятия по вводу в эксплуатацию очистных-сооружений (Обухоский ковровый комбинат, Люберецкий П/О "Завод имени Ухтомского", Раменский комбинат "Красное Знамя").

Прослеживается связь высокой общей заболеваемости в районах с повышенными техногенными нагрузками на окружающую среду. Выбросы в атмосферный воздух по:

Воскресенскому району составляют 55 тысяч тонн в год, показатель общей заболеваемости населения на 1000 по статистической отчетной форме №1 равен 1187,7 (при среднеобластном 826,4);

- Серпуховскому району - в окружающую среду поступает загрязненных веществ 33,6 тысяч тонн, заболеваемость 858;

- Подольскому району - техногенная нагрузка 42 тысячи тонн в год, заболеваемость 1076;

- Клинскому району - техногенная нагрузка 65 тысяч .тонн в год, . заболеваемость - 1258;

- Орехово-Зуевскому району - техногенная нагрузка 13,2 тысяч тонн в год, заболеваемость - 961,5;

- Ногайскому району - технологическая нагрузка 12,9 тысяч тонн, заболеваемость - 864,86.

По данным АГИС "Здоровье" в городе Подольске заболеваемость взрослых и детей,' проживающих в зоне влияния промпредприятий, в полтора раза выше, чем в среднем по стране, в том числе в два раза по злокачественным новообразованиям, болезням кожи и подкожной клетчатки, в 1,9 раза - по болезням крови и кроветворных органов.

Экологическая обстановка многих территорий области продолжает оставаться неудовлетворительной. В атмосферный воздух ежедневно выбрасывается около 700 тысяч тонн вредных веществ, 46,7е/. источников выбросов нс оснащены гнзопылсочисгными установками.

В области сложилась сложная ситуация с обеспечением населения доброкачественной питьевой, водой, повлекшая за собой вспышки острых кишечных заболеваний среди населения Ногинского, Одинцевского, Шатурского, Подольского, Коломенского, солнечногорского районов, города Жуковского.

Учитывая маловодность водоемов области, соотношение естественного расхода воды реки Москвы и сточных вод составляет 1:1.

Большой вклад в загрязнение водоемов вносит и сельское хозяйство. Только во втором поясе санитаркой охраны Московского водопровода расположено около 250 животноводческих комплексов и ферм общей мощностью до 70 - 80 тысяч голов. Обеспеченность их навозохранилищами составляет всего около 35%, что приводит к нарушению правил утилизации навоза, и, как результат - поступлению его в водоисточники. ',

Крайне медленно осуществляется вывод населения из зон таких предприятий, как Щуровский цементный завод Коломенского района ( 2492 человек), Подольский цементный завод (1462 человек), опытный завод "Защита растений" Щелковского района (1531 человек), завод "Электросталь" (934 человека), Куровское производственное меланжевое объединение Орехово-Зуевского района (848 человек), П/О "Метровагонмаш" Мьггищеяского района (289 человек), П/О "Коломенский завод" (201 человек), Сергиев-Посадский •лакокрасочный завод (570 человек), фабрика "Победы Труда" Красногорского района (255 человек), опытный завод ВНИИЭТИ города Электросталь (166 человек).

Ведущей причиной высокого роста трудопотерь в народном хозяйстве по временной нетрудоспособности является то, что в настоящее время в условиях несоответствующих требованиям охраны

зг

труда работают 121 тысяча человек, в том числе женщин более .30%, в производстве с вредными условиями труда занято около 115 тысяч человек, в том числе женщин -.45 тысяч.

Не решаютя вопросы улучшения охраны труда, механизации и автоматизации производства, санитарно - бытового обеспечения. Недостаточен технический надзор, часто нарушаются правила техники безопасности.

В результате отмечается рост производственного травматизма в таких областях, как автомобильное, транспортное и сельскохозяйственное машиностроение, нефтяная и газовая промышленность, тяжолое машиностроение ( Балашихинский, Егорьевский, Истринский, коломенский, Ногинский и другие районы).

Только по последствиям травм в Подмосковье около 2 тысяч человек ежегодно становятся инвалидами, из них свыше 500 человек по причинам травм, связанных с производством.

Если в предыдущие годы ( 1981-1986гх.) комплексные планы улучшения условий охраны труда и санитарно-оздоровительных мероприятий в средней по области были выполнены на 84%, то сегодня проблематично само существование подобных планов и, соответственно, мероприятий.

Также не решаются вопросы технологического перевооружения молокозаводов, механизации процессов мойки, устойчевого обеспечения предприятий достаточным количеством воды и пара, укрепления технологической дисциплины и санитарной культуры.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

медицинских УЧРЕЖДЕНИЙ, ПРЕДПРИЯТИЙ лиц.

Лицензирование в здравоохранении - это выдача государственного разрешения учреждению, предприятию или лицу на

осуществление определенных видов медицинской или фармацевтической деятельности.

Обязательному государственному лицензированию подлежат все медицинские учреждения вне зависимости от организационно-правовых форм собственности й ведомственной принадлежности.

Лицензирование медицинских учреждений, предприятий и лиц проводит Московская областная объединенная комиссия по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц (далее - Комиссия).

Процедура лицензирования предусмативает:

- регистрацию и изучение представляемых в Комиссию документов;

- формирование бригады независимых экспертов; .

- экспертиза деятельности медицинского учреждения, предприятия или лица;

/

- рассмотрение результатов работы и предложений экспертов на заседании Комиссии;

- выдачу лицензии;

- контроль за деятельностью медицинских учреждений по выполнению условий выдачи лицензии.

Регистрация прстставггяемьп в Комиссию документов. Данный этап предпологает регистрацию сотрудником Комиссия полного пакета документов учреждения, предприятия или лица, в соответствии с перечнем:

.1. Заявление.

1 Копия устава кии Положения лицензируемого учреждения, утвержденного в установленном порядке.

3. Копия ордера или договора об аренде помещения, документы, подтверждающие наличие или возможность загонного пользования помещениями, оборудованием, инструментарием, соответствующим

запрашиваемым видам деятельности.

4. Перечень заявляемых на лицензирование видов деятельности.

5. Заключение государственного санитарного надзора.

6. Заключение государственного пожарного надзора.

7.Отчет о состоянии техники безопасности, заверенный руководителем учреждения. ,

8. Заключение об эксплуатации здания (один документ составляется заявителем, другой - БТИ местной администрации).

9. Финансовый отчет учреждения за последний год ( по ф.2 отчет об исполнении сметы расходав, ф.3,4 -отчет о выполнении плана по штатам и конгингентам, ф.1 - балансовое исполнение сметы расходов)

10. Годовой отчет затри последних года по утвержденной форме.

Перечень представляемых документов разработан в 1992 году Министерством здравоохранения РФ. Опыт практической работы подсказывает, что данный перечень нуждается в значительной корректировке в части заключений государственных органнизаций, которым' поручены надзорные функции. Зачастую, заключения о степени соответствия тем, или иным требованиям значительно отличаются от актов текущих проверок, что затрудняет получение адекватной оценки реального положения дел.

Целесообразна предаорительная консультация в Комиссии по формам и качеству представляемых документов и определению' перечня заявляемых к лицензированию видов медицинской деятельности.

В отсутствии единого перечня видов медицинской и фармацевтической деятельности, в Московской области принят Временный перечень видов деятельности медицинских и фармацевтических учреждений, предприятий к лиц. Особенностью этого документа является более широкий подход при рассматривании медицинской деятельности, как таковой. Кроме чисто лечебно-

диагностических видов, он предусматривает возможность проведения экспертиза работы прачечной, пищеблока, санавтотранспорта, короче . всего медицинского учреждения в целом.' Именно комплексный подход, обеспечивает возможность определения возможности оказания качественной медицинской помощи, что, по сути и является целыо лицензирования.

Экспертиза проводится в сроки, не превышающие 30 дней со дня регистрации документов в Комиссии.

Заявитель несет ответственность за достоверность представляемых " в Комиссию документов, о чем . вносит соответствующую запись в заявление,предоставление недостовернах сведений влечет за собой отказ в выдаче сертификата и лишает права на повторное рассмотрение на время, установленное Комиссией.

При регистрации документов, исходя из объема и количества заявляемых к лицензированию видов_ деятельности, заявителю выписывается счет на оплату, согласно утвержденным тарифам.

С целью подтверждения факта оплаты за лицензирование, заявитель представляет в Комиссию копию платежного поручения с исполнением.

Прием документов к рассмотрению завершается назначением старшего эксперта и определением даты проведения экспертизы учреждения. _ .

Формирование бригягп,т нс-тисимы* экспертов. Для проведения экспертной оценки деятельности учреждения, предприятия или лица, исходя из объма заявленной к лицензированию медицинской помощи, мощности _ лечебо-профилактаческого учреждения, председателем комиссии,, по представлению старшего эксперта, утверждается персональный состав экспертной группы.

Экспертом Комиссии, может выступать любое лицо, имеющее высшее специальное образование, высокие профессиопгльные

характеристики по экспертируемому виду деятельности, не работающее в учереждении или предприятии, подавшем заявку на лицензирование, а также не связанное с ним ни даговорными, ни иного рода обязательствами.

Оплата труда эксперта производится с учетом объема и качества проведенной работы, на основании трудового соглашения Исполнителя с Председателем Комисси.

В основу оплаты труда экспертов при проведении экспертизы одного вида деятельности положены трудозатраты врача-специалиста высшей категории за 3 дня работы, исходя из предпологаемого механизма проведения экспертизы:

1 день - изучение и обработка, представленных медицинским учреждением отчетных и справочных данных, изучение нормативных документов и справочных показателей.

2 день - нео средств енная работа в лицензируемом медицинском учреждении.

3 день - анализ полученных сведений, подготовка и представление старшему эксперту отчета по установленным формам.

Соответственно минимальная оплата труда эксперта за 1

единицу экспертизы (I вид деятельности) составляет:

/

3.плата врача команд ировочные квартирные

высшей категории + расходы +

за 3 дня работы

При проведении 2-х и более единиц экспертизы, применяется понижающий коэффициент 0,4 на каждой дополнительный вид деятельности.

Оплата труда старшего эксперта - зависит от количества экспертиз, проведенных непосредственно им, кроме того, ему выплачивается надбавка, в зависимости от мощности медицинского учреждения и количества заявленных к лицензированию видов

деятельности, причем, за каждые 7 видов деятельности, общее число экспертиз, предъявляемых старшим экспертом к оплате, увеличивается на I единицу.

Дополнительная оплата труда старшего эксперта объясняется дополнительными трудозатратами на организацию группы экспертов, подготовку непосредственной работы на местах, прием, обработку и анализ представляемых группой экспертов отчетов, подготовку обобщающего заключения и защиту его на заседании Комиссии.'

Председатель Комиссии имеет право на премирование экспертов за сложность и качество экспертиз.

Экспертная работа, проведенная некачественно, с нарушением технологии, порядка и сроков предоставления экспертного заключения оплате не подлежит.

Эксперт несет ответственность за качество проведенной экспертизы.

Экспертиза деятельности медицинского. учреждения, предприятия или лтгп. Проводить определение степени соответствия деятельности

установленным стандартам следует, исходя из того, что три компонента образуют медицинскую помощь и определяют ее качество - структура, процесс и результат.

В основе структурного подхода лежит предположение, что благоприятные предпосылки с большей вероятности, чем неблагоприятные, приводят к надлежащему осуществлению обслуживания и к хорошим результатам. Это все вложения в процесс медицинского обслуживания, то есть кадровые и материально-технические ресурсы здравоохраения.

Процессуальный подход основан основан- на предположении, что если на всех этапах медицинского обслуживания в полной мере

применяются имеющиеся медицинские знания и технологии, вероятность получения хороших результатов выше, чем тогда, когда медицинские знания и технологии используются не полностью. В этом случае оценке подвергается сам процесс оказания медицинской помощи.

Поскольку цепью медицинской помощи является излечение больного, купирование патологического подхода, восстановление нормального функционального состояния или облегчение боли и страданий, то успех и качество помощи измеряются этими параметрами. На этом основано главное предположение третьего подхода, основанного на учете исхода (конечном результате).

Процессуально-технологический механизм получения экспертной оценки построен с учетом всех трех компонентов оказания медицинской помощи.

Приглашенные Комиссией в качестве экспертов специалисты предворительно знакомятся с представленной к рассмотрению документацией, включая отчеты о деятельности с самооценкой заявителя по установленным формам.

Непосредственно перед работой , в учреждении проводится организационное совещание на базе заявителя, где старший эксперт уточняет рапределение видов экспертиз между специалистами, руководитель делает сообщение о специфике учеждения, прикрепленного контингента к особешгостях территории.

В распоряжение каждого эксперта предоставляется пакет технической экспертной документации по каждому гиду медицинской деятельности заявленному к лицензированию. Оценка проводится по направлениям, отраженным в програмке лицензированкя. В качестве основных показателей деятельности используются:

- полнота выполнения заявленных видов деятельности;

обеспеченность средним и врачебным персоналом, его квалификационная характеристика;

- удовлетворенность населения медицинской помощью; ■.

- уровень технической оснащенности.

Определение показателей осуществляется на основе вычисления коэффициентов соотношения фактических возможностей заявителя по отношению к нормативным.

Показатели (коэффициенты) измеряются в относительных

единицах.

Кпл = количество,медицинских процедур,манипуляций и технологий,

_которые могут выполняться_

нормативное для аналогичных структур количество

Кпл - коэффициент полноты выполнения заявленных видов

Кок = число занятых должностей ро панной структуре.....

число штатных должностей

Кок - коэффициент обеспеченносгями кадрами

Данный .коэффициент характеризует обеспеченность деятельности медицинским персоналом, соответственно в расчет принимаются только данные о сотрудниках имеющих высшее и среднее медицинское образование.

Ккв2

Ккв - коэффициент, характеризующий квалификацию персонала.

Ккв! - соотношение количества специалистов имеющих квалификационную категорию , к общему количеству специалистов.

Кжв2 - соотношение количества специалистов прошедших в установленные сроки курсы повышения квалификации, к общему количеству специалистов.

КквЗ - соотношение количества специалистов,которые по мнению эксперта соответствуют специальности, к общему количеству специалистов.

Ког.= количество етщнки мепиминской техники И оборудования

нормативная (табельная) оснащенность Кос - коэффициент оснащенности.

Попьпки ввести в практику работы экспертов расчет коэффициента удовлетворенности населения медицинской помощью встретились со значительными трудностями организационно-методологического характера. Анкетирование населения, опросные листы, предложенные прикрепленному контингенту либо откровенно игнорировались, либо в них фиксировалась только негативная, в большинстве случаев, необъективная информация.' Анализ жалоб населения на качество медицинского обслуживания, также не получил развития, так как в переписке с администраторами органов здравоохранения состоят, как правило, два- три хронически неудовлетворенных пациента, нуждающихся не столько в общемедицинской помощи, сколько в узкоспециализированной -психиатра.

Интегрированный показатель по-каждому виду выражается -отношением суммы числовых значений критериев к общему количеству критериев. Общий # интегральный показатель, характеризующий деятельность заявителя является соотношением суммы интегральных показателей по видам, к их числу.

Анализ деятельности заявителя строится на основе рекомендаций, разработанных НИИ им. Семашко, с учетом специфики работы МООК по ЛиА.

Порядок проведения экспертизы деятельности базируется на определении соотношения показателей деятельности заявителя к среднеобластным, исходя из уровня оказания медицинской помощи для каждой спецпализированкой службы, а именно: - областной уровень;

- областной, районный уровень (межрайонные службы);

- районный уровень.

Для ряда высокоспециализированных служб, таких как аллергологическая, иммунологическая, кардиохируршческая, нейрохирургическая и рядя других сравнительный анализ' может быть проведен только на уровне не ниже областного.

Интегральный показатель характеризует стандарт в целом и является основным ориентиром при определении категории аккредитационного сертификата. В выводах, эксперт обращает внимание на степень соответствия резельтатов деятельности учреждения требованиям по заявленному уровню оказания данного вида медицинской помощи.

Математическая обработка полученных показателей не может заменить профессионального подхода в сочетании с практическим опьггом специалиста, поэтому, к формированию обобщающего заключения эксперт должен подходить творчески, рассматривать и оценивать каждый показатель, исходя из его значимости и влияния на лечебно-диагностический процесс в целом.

Результаты проведенной экспертизы приглашенный Комиссией специалист обобщает в находящейся в его распоряжении технической экспертной документации, с выводами и рекомендациями по определению степени соответствия выполнения заявленного вида общим требованиям.

Экспертная оценка проводится по каждому заявленному виду медицинской деятельности.

Вопрос определения сроков действия лицензии является одним из наиболее сложных и дискутабельных из всего комплекса : проблем, связанных с выдачей' государственного разрешения на

медицинскую практику.

По существующему до декабря 1994 года положению, срок действия лицензии для государственных учреждений определен от I года до 5 лет, а для негосударственных - от I года до 3 лет. Уже первый опыт общения с большинством лечебно-профилактических учреждений области, анализ состояния их материально-технической и лечебно-диагностических баз, потребовал пересмотра сроков выдачи лицензий а сторону их сокращения.

Кроме того, многопрофильность крупных.- лечебных учреждений уже сама по-себе предполагает различные условия оказания помощи, а, соответственно, и различный ее уровень. Как правило, районные медицинские комплексы представлены многочисленными службами, сационарными и поликлиническими подразделениями, расположенными как в удовлетворительных так и крайне неудовлетворительных .условиях со 100% износом, с запрограмироваиными нарушениями санитарно-эпидемиологического режима,-правил пожарной' безопасности. Такая" же ситуация и с медицинским оборудованием, условиями содержания и обслуживакия пациентов, обеспеченностью санитарным транспортом.

Неоднородность входящих в систему структур подразумевает неоднородность подхода при оценке возможностей структурных подразделений. Именно поэтому, на уровне Московской областной комиссии принято решение определять не срох действия лицензии учреждения в целом, а срок действия по каждому виду деятельности.

Этап проведения экспертизы деятельности медицинского учреждения, считается завершенным после приема старшим экспертом отчётов специалистов по установленным формам.

Рассмотрение документов на засегтянии КЪмигсии.По установившемуся порядку заседания Московской областной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений и лиц проводятся два раза в месяц на базе Главного управления здравоохранения Московской области.

Присутствие заявителя и (или) его представителей на заседании Комиссии является обязательным.'

Задача старшего эксперта доложить членам Комиссии документы, представленные заявителем, результаты работы и выводы экспертной группы.

В результате сравнения результатов деятельности соискателя со среднеобластными показателями определяются четыре уровня оказания медицинской помощи - низкий, средний, выше среднего и высокий, что являтся основанием для определения Комиией возможности выдачи государственного разрешения или отказа в нем.

Решение принимается путем открытого голосования. Каждый из присутствующих на заседании членов Комиссии обладает правом одного голоса. В. случае равенства голосов, голос председателя является решающим.

Обоснованный отказ представляется заявителю в письменном виде. Копии отказа в выдаче лицензии направляются в органы государственного управления здравоохранением и местную администрацию.

Отказ в выдаче лицензии не является основанием для возврата .оплаченных заявителем денежных средств за организацию и осуществление процесса лицензирования.

- Решения, принимаемые на заседании Комиссии, оформляются в виде протокола заседания, а котором указывается поименный состав

присутствующих, основные элементы обсуждения и выводы по каждому конкретному учреждению, предприятию или лицу.

Каждый протокол имеет регистрационный номер, подписывается секретарем и председателем Комиссии.

Вмгсячя пипензии. Не позднее 10 дней после заседания Комиссии заявитель получает лицензию и выписку из протокола заседания ' комиссии, которая содержит информацию по заявленным видам деятельности, фамилии экспертов, величину показателей по каждому виду и сроки действия лицензии. Кроме того, в выписке из протокола перечислены условия выдачи, которые были -.сформулированы .экспертами в ходе экспертной проверки деятельности учреждения, предприятия или лица.

При получении лицензии, заявителю необходимо тщательно проверить правильность внессеиных в этот документ паспортных данных, банковских реквизитов.

При утере лицензии дубликат не выдается, медицинское учреждение проходит лицензирование в • установленном для первичного обращения порядке.

Контроль чя пегтеяьноегью меличинских учреждений_щ>

выпот»еииу. условий выдачи тщчензии. Орггнизацг.2 контроля Зй соответствием деятельности медицинских учреждений, предприятий и . лиц, получившим на это лицензию законодательным актам Российской

Федерации, постановлениям и распоряжениям Главы администрации,

■ /

отраслевым нормативам и праилам, является одной из основных

функций Московской областной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений.

Проведение контрольных проверок осуществляется как по заранее' -разработанному графику, сформированному на основе экспертных заключений, выявленных нарушений и сроков их

устранения,' так н по запросам компетентных государственных структур - цеиторов государственного санэпиднажзора, пожарной инспекции, органов управления здравоохранения и пр.

Невыполнение или несвоевременное выполнение условий выдачи лицензии влечет за собой анулирование лицензии или ограничение срока действия лицензии, что определяется решением комиссии в каждом конкретном случае.

Для проведения текущих проверок приглашаются независимые эксперты по своим профессиональным и деловым качествам соответствующие требованиям Положения -об экспертах лицензионно-аккреднтационных комиссий.

Материалы проведенной проверки выносятся на обсуждение на заседании членов комиссии в случае необходимости внесения изменений либо в лицензию, либо в выписку из протокола. При отсутствии необходимости внесения изменений, информация по проверке доводится до Председателя комиссии, материалы "подшиваются в дело пролицензированного медиинского учреждения.

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ЛИЦЕНЗИОННЫЕ КОМИССИИ

Учитывая специфические социально-

демографические, географические и экономические особенности подмосковного региона, Постановлением Главы адмшштрации Московской области кроме создания при администрации областной лицензионно-аккредитационной комиссии, главам администраций районов, городов областного подчинения предписано создание территориальных лицензионных комиссий. Последние призваны провести лицензирование подведомственных учреждений здравоохранения, тогда как Московская обллегная комиссия создана для проведения лицензирования областных, выполняющих областные к межрайонные функции, ряда ведущих учреждений, предприятий

здравоохранения, а также аккредитации все расположенных на территории области медицинских учреждений. Ряд территорий области освобождены от необходимости создания территориальных ЛК, это гт.Долгопрудный, Железнодорожный, Жуковский, Звенигород, Ивантеевка, Климовск, Лыткарино, Лобня, Реутов, Фрязино, Юбилейный, Наро-Фоминск-5, Голицино-2, Ново-Петровск-2, районы: Зарайский, Озерский, Лотошинсккй, Серебряно-Прудский, учреждения которых проходят лицензирование в Московской областной комиссии. '

Вышеназванное Постановление выполнено.частично, только 12 районов из 43 создали свои лицензионные комиссии. Причиной такой низкой исполнительской активности в данном случае явилось отношение большинства руководителей районного масштаба к происходящей реформе здравоохранения и, в частности, к вводимой процедуре лицензирования, как к очередной компании, имеющей свое, обусловленное инициативой "сверху" начало, и, подкрепленный игнорированием- этой инициативы на- местах-, конец. Кроме того, создание комиссий подразумевает значительные финансовые расходы, как стартовом этапе формирования - помещения, транспорт, оргтехника и пр., так и дальнейшего функционирования - заработная плата сотрудников, независимых экспертов, текущие расходы на содержание аппарата и пр. Серьезно расчитывать на значительные поступления в бюджет за счет лицензионного сбора, при среднем количестве медицинских учреждений в пределах 15 -20 муниципальных и незначительном, неподдающемся прогнозированию количестве негосударственных медицинских учреждений, не приходится.

■ Несмотря на значительные трудности функционирования районных лицензионных комиссий ( не определен характер взаимоотношений с. Московской областной комиссией, отсутствие

S3>

универсальных методик технологии лицензирования, единой системы финансирования и взымания лицензионного сбора, низкая техническая оснащенность и скудная материально-техническая база), без их участия в общеобластной программе перевода области на работу в условиях обязательного медицинского страхования невозможно было, бы провести лицензирование болыленства небольших по мощности и значительных по количеству медицинских учреждений, разбросанных по террйтории более 46 ООО квадратных' километров. С. целью упорядочивания работы территориальных комиссий была предложена форма взаимодействия в рамках Совета председателей, что позволило дать единое организационно-методологическое обеспечение деятельности, скоординировать решение административных проблем на уровне глав администраций и руководителей органов управления здравоохранением.

Последние законодательные акты предопределяют функционирование лицензнонно-аккредитационных комиссий на уровне субъекта Российской Федерации, отсюда дальнейшее существование территориальных районных комисиий в том виде и с тем статусом, который они имеют на сегодняшний день, по крайней мере, проблематично. Особенности подмосковного региона, а именно -гусгонаселенносгь с преобладанием городского населения, высокий процент наличия индустриальных гфедприятий на фоне устойчивого роста незанятого трудовой деятельностью населения, широкая сеть медицинских учреждений различной мощности и форм собственности с общим количеством медицинских работников более 180 ООО человек, Исключают возможность проведения лицекзионно-аккредитационной работы только силами Московской областной комиссии в отпущенные программой реформы сроки. Несомненна необходимость наличия структур районного масштаба -обладающих статусом филиалов центральной комиссии. Основой предполагаемого механизма взимоотношений может служить опыт привлечения территориальных

комиссий для проведения лицензирования соседннх районов, когда формирование основной группы экспертов производится председателем территориальной комиссии, а обсуждение выносится на заседание Московской областной комиссии. По территориальному признаку произведено распределение зон экспертного обслуживания (Схема

. По состоянию на I января 1995 года территориальными комиссиями проведено лицензирование 214 МУ по 3 589 видам деятельности.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МООК по ЛиА ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Опираясь на разработанные в процессе исследования организационно-методические материалы, Московская областная комиссия провела лицензирование в 313 медицинских учреждениях ' области. Основой определения объемов медицинской помощи послужил Временный перечень заявляемых к лицензированию видов медицинской к фармацевтической помощи, в соответствии с которым проведена работа по 13049 видам деятельности.

Соотношение количества отказов к общему количеству заявленных к лицензированию видов деятельности составило 1,25%.

Основными причинами отрицательных заключений являются: - несоответствие материально-технической базы тербованиям отсутствие или несоответствие медицинского оснащения и - аппаратуры заявленному виду деятельности.

несоответствие помещений санитарно-техническим или санитарно-гигиеническим тербованиям.

-5Г.Г

отсутствие подготовленного специалиста, соответствующего квалификационным требованиям.

Интенсивность проведения экспертной работы на местах и рассмотрения заявлений на заседаниях Комиссии полностью зависила от количества обращений заявителей ( График № 3). Несовершенство законодательной базы о граничив ют возможности аппарата Комиссии по выявлению и привлечению структур, оказывающих медицинские услуги, в первую очередь на коммерческой основе, к получению государственного разрешения на право их проведения..

Более тысячи специалистов области были привлечены к формированию экспертных заключений. С первых же шагов организации практической работы Комиссии, мы столкнулись с практически полным отсутствием квалифицированных экспертов. В Московской области. работает достаточное количество квалифицированных врачей - специалистов во всех областях ■ медицинской науки, но, к сожалению, мало кто из них знаком с общеметодологическими подходами к самому процессу проведения экспертизы, с основными нормативными актами в области охраны здоровья, обязательного и добровольного медицинского страхования, с критериями оценки деятельности учреждения, способам обработки и анализа полученных данных.

Несколько приблизиться к решению проблемы удалось после организации на базе МОНИКИ им.Владимирского курсов повышения квалификации, программа которых нацелена на подготовку врачей-экспертов. Анализ предворительных результата» показывает, что наиболее объективные оцеяки1 наиболее, грамотные рекомендации получены там, где в качестве экспертов привлекались специалисты областного уровня. Видимо, сказались их знания специфики области,

опыт многолетнего общения с территориями и,естественно, высокая квалификация профессионалов.

Этот факт совсем не означает; что практика формирования групп экспертов на базе соседних территорий себя не оправдала, скорее наоборот. Программа переходного периода перевода ЛПУ области на работу в условиях ОМС требовала завершить лицензирование государственных медицинских учреждений к концу 1994 года, а это по самым скромным подсчетам, более 30 тысяч едениц экспертизы. Стоило ли ожидать выполнения такого колоссального объема работы от 40 специалистов, пусть самой высокой квалификации, не снижая при этом требований по строгому соблюдению технологии проведения экспертиз. По- видимому, нет, во всяком случае, в течении отпущенного времени.

Несомненна польза от взаимного общения между медицинскими коллективами. Общие проблемы и общие задачи •ц>ебуют общего подхода к их .разрешению, ....

Одним из продуктов коллегиального обсуждения проблем ЛПУ может стать сотрудничество между однотипными медицинскими учреждениями, возможность распределения направлений в оказании медицинских услуг, исходя из реальных возможностей, уровня квалификации персонала, степени оснащенности. Взаимовыгодное партнерство на формирующемся ринке медицинских услуг, взамен прогнозируемой нездоровой конкуренции.

Расширение круга привлекаемых Комиссией экспертов за счет районных специалистов способствует подготовке территорий к лицензированию, доведению и пропаганде форм и методов работы Комиссии'на местах.

Заинтересованность территорий к привлечению , их специалистов для проведения экспертной работы в соседних ЛПУ,

иногда принимала таращенные, нежелательные формы, когда приглашенный эксперт сознательно игнорировал очевидные . недостатки в работе лицензируемого учреждения, видимо,' расчитывая на подобное отношение коллег к руководимой им структуре. Председатель Комиссии при формировании выездных экспертных бригад следит за тем, чтобы сама возможность непосредственного обмена экспертами между соседними ЛПу была исключена, хотя, в начале нашей деятельности несколько случаев экспертного "бартера" бало допущено.

"Финансирование лицензионных комиссий осуществляется за счет средств, получаемых от оплаты лицензирования, рассмотрения споров и иных источников не запрещенных законом." Именно этот пункт из Приложения №2 к Приказу Министра здравоохранения Российской Федерации от 29.03.92г. № 93 привел к возникновению многочисленных . споров . в.округ, вопросов,, связанных . с финансированием комиссий, формам расчетов с медицинскими учреждениями, размерам лицензионного сбора. В самом деле, если количество пролицензированных ЛПУ определяет финансовое благополучие администрации комиссии, то ключом к этому благополучию должны стать предельно короткие сроки действия лицензий , раздутые перечни заявляемых видов деятельности и снижение требовательности к представляемым заявителем документам.

Московская область, одна из немногих, которая пошла по пути создания лицензионного ведомства, как бюджетной организации при расчетах с медицинскими учреждениями, финансируемыми из бюджета области, а также бюджетов- городов и районов, и небюджетной, при расчетах с другими медицинскими учреждениями. В данном решении есть свои очевидные плюсы и минусы, но именно такая модель вполне приемлема на этапе переходного к ОМС периода.

До утверждения тарифов Комиссия вела свою деятельность по

гарантийным письмам МУ, что явилось единственной возможностью начать практическую работу, но, в то же время значительно усложнило процесс взымания лицензионного сбора.

Несмотря на значительные финансовые затраты особенно на этапе формирования Комиссии, как государственного учреждения, а это - проведение ремонта помещений, приобретение транспорта, компьютерной и множетельной техники, хозяйственные расходы, высокая интенсивность работы по проведению лицензирования позволила в довольно короткие сроки не только компенсировать расходы областного бюджета, но и почта в два раза перекрыть их за счет лицензионного сбора (Схемы № /,2.).

Методика подготовки обобщающего заключения в виде условного лицензирования с разработкой программы устранения недостатков, выявленных в ходе экспертной проверки, позволила медицинским учреждениям области привлечь значительные дополнительные денежные ассигнования. Только'областной Фонд' обязательного медицинского страхования выделил на эти цели более 2 миллиардов рублей. Особенностью данного подхода является максимально целесообразное, начеленное на устранение конкретных недостатков расходование дополнительных средств, что выгодно отличается от принятой в большинстве территорий модели сетевого, постатейного финансирования.

ВЫВОДЫ

I. Социально - гигиенические исследования в области получения качественной оценки деятельности медицинских учреждений, как одной из основных сторон обеспечения защиты прав потребителей медицинских услуг при переводе учреждений на рабсту в

5<3

условиях обязательного медицинского страхования представляет собой один из государственных научных приоритетов в области теории и практики здравоохранения.

, 2. Определены концептуальные основы, и подготовлена, методологическая база создания и эксплуатации единого порядка экспертизы деятельности медицинских учреждений,-предприятий и лиц в условиях переходного к системе обязательного медицинского страхования.

3. На основе анализа проблем, стоящих перед органами государственного управления по обеспечению защиты прав пациентов уточнены и сформулированы цели и задачи учреждений, участвующих в' проведенияя лицензирования медицинских учреждений. Определена структура , методические основы организации, планирования и финансирования как территориальных, так и областной комиссии по лицензированию, их роль в вьшолнешт программы перевода медицинских учреждений к обязательному медицинскому, страхованию.

4. Разработанные в процессе исследования подходы к формированию групп независимых экспертов, привлечение к участию в экспертной работе специалистов не только областного, но и районного уровня способствуют повышению профессионального уровня специолисгов на местах, более четкому, грамотному и рациональному распределению медицинских услуг между однотипными медицинскими учреждениями, объединенными одними профессиональными интересами, возможностями, территорией и особенностями прикрепленного контингента.

■ 5. Предложенная система оплаты труда приглашаемых Комиссией независимых экспертов, построенная на оснозе трудового соглашения "заказчик-испонитсль", базирующаяся на видах

СО

деятельности, включенных в единый перечень видов деятельности медицинских и фармацевтичесих учреждений является достаточно эффективной для стимулирования труда специалистов и целесообразной при расходовании средств государственного бюджета.

б. Для ускорения процесса реформы системы здравоохранения, с учетом территориальных особенностей, вполне оправдано создание региональных лицензионных комиссий на правах филиалов комиссий, созданных на уровне субъекта Российской Федерации. Условием создания региональных комиссий должны стать определенные на уровне администрации территории единая программа и технология лицензирования, перечень видов медицинской деятельности, в основе которого лежит условная единица экспертизы, общая модель финансирования и взимания лицензионного сбора.

7. Принятая на уровне Московской области система смешанного финансирования деятельности областной лицензионной комиссии позволяет значительно сократить расходы государственного бюджета на проведение лицензирования бюджетных медицинских учреждений и получить дополнительные средства за счет проведения лицензионной работы в небюджетных лечебных учреждениях.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРА ТУРЫ

1. М.П. Беляев, М.И.Гнушев, И.М.Юновидов. Материалы и документы по страховой медицике.(МГП "Развитие". Москва 1992 г.)

2. "Медицинское страхование и экономические методы управления и хозяйствования в здравоохранении" - сборник нормативно-методических материалов в 5 томах, под общей редакцией В.В.Лябина,(МП "Внедрение",Москва 1992г.).

3. "Руководство по аккредитации медицинских учреждений", под общей редакцией О.П.Щепкина, (НИИ СГ и 03 им.Семашко, Москва 1992г.)

4. И.С. Мыльникова, В.И.Кричагин, Е.Н.Индейкнн." Стандарты медицинской помощи". (Москва, Присцельс.,1993г.)

5. В.И.Кричагин, И.С.Мыльникова, Е.Н.Индейкнн. "Развитие систем страхования. "(Москва, Присцельс, 1992г.)

6. "Основные показатели медицинского обслуживания населения Московской области за 1987-1993гг.", Е.П.Миронов, З.Г.Иванова.(МОНИКИ им.Владимирского, Москва 1994 г.)

7. В.А.Медик, "Организационно-правовые аспекты деятельности областной комиссии по лицензированию и аккредитации", 1994г.

8. КлайвХ.Сми, "Проведение реформ в системе здравоохранения Великобритании: результаты и уроки.", 1994г. •

9. Карпеев А.А., "Некоторые правовые аспекты традиционной:

г

медицины и вопросы лицензирования народных целителей",(НИИ народной медицины, Москва 1994г.)

10. А.Демин.И.Демина,"Здоровье населения России и качество медицинской помощи", (Администрация Президента России и Фонд "Здоровье и окружающая среда", Москва 1994г.)

11. Черкесов Г.Н., "Основы концепции защиты прав пациентов при оказании медицинской и лекарственной помощи", (Союз потребителей России, Москва 1994г.)

12. В.А.Алмазов, В.Ф.Чавпецов,Г.А.Дюжева,"Качество медицинской помощи и обоснование нового подхода его оценки в условиях развития системы медицинского страхования", (Санкт-Петербургский НИИ кардиологии,НВМО "Центр качества и квалификации", а/о Росгосстрах Санкт-Петербург, 1994г.)

13. "Страховая медицина. (Австрия,Великобритания,Франция ФРГ,Швеция,Швейцария), - Институт законодательства и сравнительного правоведения при ВС РФ, серия "Законодательства зарубежных государств, Москва 1993г.

список

работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шевченко С.Е.- "Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений на этапе перехода к ОМС." Заочная школа повышения квалификации организаторов здравоохранения в системе ОМС, Выпуск 2, Москва 1995, стр 11-27.

2. Шевченко С.Е.- "Лицензирование медицинских учреждений, предприятий и лиц.", Сборник норманивных документов для проведения лицензирования и акктредитации ЛПУ, Выпуск 1, Москва

1994, стр 5-7.

3. Шевченко С.Е. "Обзор нормативно-законодательной базы по вопросам лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц.", Здравоохранение РФ,№2, Москва 1995, стр 22-25.

4. Шевченко С.Е.- "Практическое обоснование лицензирования МУ, предприятий н лиц в условиях перехода к ОМС.", Здравоохранение РФ, №3, Москва 1995, стр.22-25.

5. Шевченко С.Е.- "Порядок проведения лицензирования МУ на примере работы МООК по ЛиА", Здравоохранение РФ, №4, Москва

1995.стр. \5-\?

6. Шевченко С.Е., Аванесов P.P.- "Методическое обеспечение проведения экспертиз деятельности медицинских учреждений.", Сборник материалов 11 Всероссийской конференции по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, Сочи-1995. стр.38-42.

7. Шевченко С.Е.-"Концепция защиты прав пациентов при оказании медицинской и лекарственной помощи.", Сборник лекций для слушателей курсов повышения квалификации врачей-экспертов ЛАК, МОНИКИ им.Владимирского,Москва 1994 год, стр2-26.

ьн

8. Шевченко С.Е.- "Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений на этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию.", Сборник лекций для слушателей курсов повышения квалификации врачей зкспертов ЛАК, МОНИКИ им.Владимирского, Москва 1994год,сгр.2-24.

9. Шевченко С.Е., Гребешок И.В.- "Является ли лицензирование целительства гарантией безопасности пациентов?", ВНИИ Центр народной медицины "ЭННОМ", Москва 1995, стр. 8-11.