Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение варикосклерооблитерации в комплексном лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей

На правах рукописи

ПЯТНИЦКИЙ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

Применение варикосклерооблитерации в комплексном лечении больных варикозной болезнью нижних

конечностей

14.00.27.-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич; доктор медицинских наук Александров Денис Анатольевич. Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

ч

Защита состоится «*-'«•''» ж-'ГГ I/ииэ г. в / з часов на заседании диссертационного Совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет по адресу: г. Саратов, 410012, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет.

Автореферат разослан 2004 г.

? /

Учёный секретарь диссертационного совета к /

доктор медицинских наук Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Варикозная болезнь - одно из самых распространённых заболеваний сосудистой системы, которое, по оценкам большинства исследователей, встречается у 20-25% трудоспособного населения развитых стран (Веденский А.И., 1983; Савельев B.C., 1998; Кириенко А.И., 1997; Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1997; Татаренко Е.В., 2001; Dodd H, Cockett F.B., 1976; Gloviczki P., 2004). Отдельные авторы отмечают распространённость заболевания на уровне 80 - 90% (Madar G et al., 1986). В Англии, Франции, Германии прямые расходы на лечение заболеваний вен составляют около миллиарда американских долларов в год. Непрямые (социальные) расходы, обусловленные варикозной болезнью, доходят до 100 миллионов долларов в год (Piachaud D., Weddell J.M., 1972; Heit J.A. et al., 2001). В России более 30 миллионов человек страдают различными формами этого заболевания, из них 15% имеют трофические расстройства (Савельев B.C. и соавт., 1972; Богачёв В.Ю., 2004). На первой конференции Ассоциации флебологов России сложившееся в стране положение охарактеризовано как сложное (Савельев B.C., 1998). В настоящее время отмечается тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста. По данным J. Mayberry et al. (1991), возраст 43% больных составляет 30 - 35 лет. Поверхностный венозный рефлюкс обнаруживается у 10 - 15% школьников 12-13 лет (Jimenez Cossio J.A., 1995). Своевременно не излеченная варикозная болезнь часто осложняется острым поверхностным тромбофлебитом, инфекцией мягких тканей, кровотечением из варикозных вен и трофическими расстройствами, в том числе длительно не заживающими язвами (Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1997; Fegan G., 1990; Савельев B.C. и соавт., 2000; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Кириенко А.И. и соавт., 2000; Куликов А.Н., Тетюшкин С.Н., 2003; Coleridge Smith P.D., 2000; Vin F., 2001). Эта патология сопровождается

стойкими жалобами функционального и косметического характера, существенно снижающими качество жизни больных.

Длительный период медико-социальной реабилитации и косметические потери, связанные с формированием послеоперационных рубцов, делают хирургическое лечение малопривлекательным для большинства пациентов. В качестве альтернативного способа часто рассматривают флебосклерооблитерацию, интерес к которой в последнее время значительно возрос. Она гораздо менее травматична, выполняется амбулаторно, не требует ограничения режима физической активности и изменения привычного образа жизни, обеспечивает хорошие косметические результаты (Донская Е.Д., 1999; Айтаков Э.Н., 1999; Кириенко А.И и соавт., 2000; Крылов А.Ю и соавт., 2000; Шиманко А.И. и соавт., 2000; Котельников А.С. и соавт., 2003; Martimbeau P.R., 2004). Таким образом, метод компрессионного флебосклерозирования представляет значительный интерес для практического здравоохранения.

В то же время не выработаны чёткие показания к применению данного метода, не определены категории больных, которым компрессионная склеротерапия может применяться изолированно или в сочетании с оперативным вмешательством. Нет единого мнения относительно необходимости и регламента эластичной компрессии при склеротерапии. Недостаточно чётко сформулированы способы предупреждения и лечения возможных осложнений. Все перечисленное послужило основанием для проведения данного исследования, направленного на дальнейшее всестороннее изучение этого лечебного метода.

Цель работы

Улучшить результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей на основе использования метода варикосклерооблитерации.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений функциональной недостаточности клапанного аппарата систем большой, малой подкожных вен, перфорантных вен нижних конечностей и уточнить роль ультразвукового сканирования в диагностике и лечении варикозной болезни.

2. Изучить морфологические изменения приустьевого отдела большой подкожной, развивающиеся в ней после склерозирования пораженных вен голени у больных с недостаточностью клапанного аппарата.

3. Разработать алгоритм лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей в зависимости от наличия, локализации и степени выраженности вено-венозного рефлюкса.

4. Изучить значение и эффективность различных вариантов склерооблитерации варикозных вен, в том числе в сочетании с хирургической операцией, в зависимости от проявлений хронической венозной недостаточности.

5. Разработать и обосновать регламент компрессионного лечения при различных видах варикосклерооблитерации.

Научная новизна

Детально описаны особенности клинических проявлений недостаточности клапанного аппарата магистральных подкожных вен и перфорантных вен. Определена роль эхографических методов оценки локализации, распространённости и степени выраженности вено-венозного рефлюкса.

Получены новые данные, касающиеся изменений в различных отделах поверхностной венозной системы при проведении варикосклерооблитерации.

Разработан дифференцированный подход к диагностике клапанной недостаточности магистральных подкожных вен с использованием эхографических методов оценки её локализации, распространённости и степени выраженности.

Созданы критерии, позволяющие дифференцировать полную и частичную клапанную недостаточность большой подкожной вены.

Изучены возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике варикозной болезни нижних конечностей и осуществлении контроля за процессом склерооблитерации варикозных вен.

Выдвинут и обоснован принцип «нарастающего радикализма» в лечении больных варикозной болезнью, позволяющий у пациентов с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены избежать ненужной операции, обеспечив хорошие функциональные и эстетические результаты лечения.

Практическая значимость

Усовершенствована методика введения склерозантов и разработана последовательность выполнения этапов комбинированного лечения при различных вариантах варикозной болезни нижних конечностей.

Научно обоснован регламент компрессионного лечения при использовании различных методик варикосклерооблитерации.

Обоснован дифференцированный подход к лечению варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся полной и частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены.

Использование данной лечебной тактики позволило в большинстве случаев избежать хирургического лечения при частичной клапанной недостаточности большой подкожной вены либо значительно сократить объём, продолжительность и травматичность оперативного пособия, что дало возможность провести лечение в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Клапанная недостаточность магистральных подкожных вен может быть различной по локализации, протяжённости и степени выраженности. В соответствии с этим подходы к её хирургическому устранению также должны быть различными.

2. Морфологические изменения в приустьевом отделе большой подкожной вены после склерооблитерации ее ветвей на голени представлены компенсаторной гипертрофией средней оболочки сосуда.

3. Ведущую роль в изучении состояния вен нижних конечностей и их клапанного аппарата играют ультразвуковые методы исследования.

4. При варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены, в большинстве случаев можно избежать хирургической операции, ограничившись пункционной варикосклерооблитерацией, проведённой в амбулаторных условиях.

5. Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, в зависимости от её формы, должно включать различные методики стриппинга, катетерную и пункционную флебосклерооблитерацию, склерозирование под ультразвуковым контролем, микросклеротерапию, компрессионное и медикаментозное лечение. Лечебная тактика в каждом случае должна быть индивидуальной и дифференцированной.

Внедрение в практику

По результатам работы оформлены восемь рационализаторских предложений. На устройство для интраоперационной стволовой катетерной склеротерапии магистральных подкожных вен нижних конечностей получен патент на полезную модель № 32693 от 27.09.2003.

Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в лечебную и педагогическую работу клиники госпитальной

хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета; отделения микрохирургии ГУЗ Областная офтальмологическая больница; отделения хирургии ЗАО Медицинский центр «Здоровье-люкс».

Апробация

Материалы настоящего исследования представлялись на Второй конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999), IV Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), Третьей конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов» (Санкт-Петербург, 2002), Областной конференции хирургов «Избранные вопросы практической хирургии» (Балаково, 2002), Международном хирургическом Конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии СГМУ (Саратов, 2003), 14-й (XVIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, 2003), совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного и педиатрического факультетов, топографической анатомии и оперативной хирургии, гистологии (Саратов, 15.10.04).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 20 работ.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. В работе 16 таблиц и 36 рисунков. Список литературы включает 137 источников, из них - 64 отечественных и 73 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

В период с 1998 по 2003 год проведены обследование и лечение 511 больных варикозной болезнью нижних конечностей на базе медицинского центра «Аксон» (108 больных), медицинского центра «Здоровье» (111 больных) и ГУЗ «Областная офтальмологическая больница» (292 больных). Обследование и лечение 219 человек проведено только в амбулаторных условиях и 292 человек - амбулаторно и в условиях хирургического «стационара одного дня». Среди этих пациентов 398 женщин (77,9%) и 113 мужчин (22,1%) в возрасте от 17 до 68 лет (средний возраст - 35,0 +- 1,3 года). Большинство пациентов (69,4%) находились в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 до 50 лет. Продолжительность заболевания составила от 3 месяцев до 39 лет (в среднем -8,1 + 1,2 года). У 72,8% пациентов продолжительность заболевания была до 10 лет, у 27,2% - более 10 лет. У 46,3% пациентов были выраженные признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей 3 - 4-й степени. Кроме того, у 9 больных (1,8%) была диагностирована варикозная болезнь, осложнённая острым поверхностным варикотромбофлебитом.

Всем пациентам на 1022 нижних конечностях было выполнено ультразвуковое исследование состояния венозной системы на диагностической системе «Toshiba» SSH-140A с использованием электронных датчиков конвексного типа частотой 3,75 МГц и линейного типа частотой 7,5 МГц. Клапанная недостаточность большой подкожной вены была выявлена у 418 пациентов (81,8% случаев), в том числе у 26 -на обеих нижних конечностях (всего - на 444 нижних конечностях). Частичная клапанная недостаточность встречалась чаще (56%), чем полная (44%). У преобладающего количества пациентов (477 - 93,3%) диаметр просвета большой подкожной вены не превышал 15 мм в ортостазе. Из 34 пациентов (6,7%), у которых просвет большой подкожной вены составил

более 15 мм, только у 11 человек (32,3%) патологический венозный рефлюкс был тотальным по протяжённости, то есть распространялся на бедро и голень. В 23 случаях (67,6%) он захватывал только бедро -парциальный сафено-феморальный рефлюкс.

Клапанная недостаточность малой подкожной вены была выявлена в 7,2% случаев (37 больных), бедренной вены - в 2,7% случаев (14 больных), несостоятельные перфорантные вены -в 18,2% случаев (93 пациента). При этом наиболее часто (в 65,9% случаев) были поражены перфоранты медиальной поверхности голени.

У 43 пациентов были проведены гистологические и гистохимические исследования приустьевого отдела большой подкожной вены. Для этого осуществляли забор участка большой подкожной вены и окружающих тканей размерами 1 - 1,5 см в приустьевом её отделе во время операции кроссэктомии сафено-феморального соустья. Первую группу составили 21 пациент, которым ранее никогда не проводилась варикосклерооблитерация. У 22 пациентов, составивших вторую группу наблюдений, проводили интраоперационное стволовое катетерное склерозирование после предварительной пункционной склерооблитерации варикозно изменённых вен голени. Взятые фрагменты фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина в течение 14 дней. По общепринятой методике с заливкой в парафин готовили серийные гистологические препараты толщиной 5-7 микрон. Депарафинированные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, забуференным (рН 3,5 - 5,0) раствором толуидинового синего. Гистохимическим методом с применением толуидинового синего оценивали состояние тучноклеточной популяции и метаболических процессов сосудистой стенки и периваскулярных зон.

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали статистически на IBM-совместимом компьютере с использованием пакета программ «Statistica». Вычисляли среднюю величину - М, среднее

и

квадратическое отклонение средней величины - т. Результат представляли в виде М+т. Достоверность различий р определяли по ^критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05.

Методы лечения

Хирургическое лечение было выполнено 292 пациентам (57%) в условиях хирургического «стационара одного дня», 26 из них (5,0%) были оперированы симультанно на обеих нижних конечностях. Пункционная склерооблитерация была проведена 511 больным (100%), из них 219 (42,8%) - в качестве самостоятельного метода лечения, 54 (10,6%) - до операции и 238 (46,6%) — в послеоперационном периоде. 82 больным (16,0%) выполнена микросклеротерапия ретикулярного варикоза и телеангиэктазий, 18 пациентам (3,5%) ~ флебосклерооблитерация под ультразвуковым контролем (эхосклеротерапия). Сведения о характере и количестве проведённых хирургических вмешательств представлены в табл. 1.

Показанием к хирургическому лечению считали патологический сброс из системы глубоких вен в поверхностные, вне зависимости от наличия трофических расстройств и осложнений. Основными задачами хирургического лечения были устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные; ликвидация варикозно расширенных поверхностных вен; сохранение неизменённых сегментов поверхностных вен. Хирургическое лечение включало в себя следующие этапы: приустьевая перевязка и пересечение большой и / или малой подкожных вен со всеми притоками (кроссэктомия); пересечение несостоятельных перфорантных вен; удаление стволов подкожных вен с учётом протяжённости их клапанной недостаточности и варикозной трансформации. При этом выполняли либо флебэктомию, либо стволовую катетерную склерооблитерацию, показания к выполнению которой возникали у тех пациентов, у которых диаметр стволов подкожных вен составлял не более 15 мм.

Таблица 1

Характер и количество хирургических вмешательств

Характер хирургических вмешательств Количество хирургических вмешательств

Абс. %

Кроссэктомия сафено-феморального соустья 17 3,8

Кроссэктомия сафено-поплитеального соустья 18 4,0

Интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия большой подкожной вены + кроссэктомия 264 59,3

Интраоперационная стволовая катетерная Склеротерапия малой подкожной вены + кроссэктомия 19 4,3

Стволовая венэктомия большой подкожной вены на бедре (короткий стриппинг) + кроссэктомия 23 5,2

Тотальная стволовая венэктомия большой подкожной вены (тотальный стриппинг) + кроссэктомия 11 2,5

Надфасциальное лигирование перфорантных вен по Коккетту 93 20,9

Всего 445 100

После ликвидации всех патологических вено-венозных сбросов мы считали возможным оставлять интактными (в 35 случаях) стволы магистральных подкожных вен, при условии отсутствия их варикозной трансформации и расширения их просвета, поскольку в дальнейшем могла появиться необходимость их использования для различных реконструктивных операций. Кроме того, во время хирургических вмешательств, с целью уменьшения их травматичности и выполнения

минимального количества разрезов, намеренно «оставляли» варикозно изменённые притоки магистральных подкожных вен для их последующей послеоперационной пункционной склерооблитерации. Ещё одним аргументом в пользу этой лечебной тактики было стремление добиться оптимальных эстетических результатов.

Показанием для применения варикосклерооблитерации в качестве самостоятельного метода лечения являлось отсутствие патологического вено-венозного сброса в случаях внутрикожного варикоза (ретикулярные вены и телеангиэктазии) и сегментарного варикозного расширения притоков магистральных подкожных вен.

Дополнительными показаниями служили остановка или профилактика кровотечения из варикозной вены; облитерация варикозной вены в области трофической язвы, если она находилась в стадии грануляции или эпителизации, с целью её скорейшего заживления. Кроме того, пункционная флебосклерооблитерация могла дополнять патогенетическое хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей.

Лечение варикозной болезни нижних конечностей методом пункционной склерооблитерации предполагало строго интравазальное введение склеропрепарата в варикозно трансформированный участок подкожной венозной системы. Варикосклерооблитерацию осуществляли с использованием техники «пустой вены», от дистальных вен - к проксимальным, от более крупных вен - к более мелким, под постоянным визуальным либо ультразвуковым контролем. Склеротерапию выполняли в вертикальном положении пациента по разработанной нами оригинальной методике (рационализаторское предложение № 2443 от 14.12.2000г.). Варикозную вену пунктировали в наиболее дистальной из намеченных точек. Пункцию вены производили после освобождения её от крови путём скользящей мануальной компрессии по ходу вены в проксимальном направлении. Большим и указательным пальцами левой руки пережимали

зену выше и ниже места инъекции. Положение иглы в вене контролировали по поступлению в шприц тёмной крови. Для верификации интравенозного поступления препарата использовали методику «воздушного блока» по Е. Orbach и К. Sigg (1964; 1968). После введения склеропрепарата ассистент плотно прижимал место инъекции латексной подушечкой. Следующим этапом являлась немедленная эластичная компрессия. Варикосклерооблитерация была строго компрессионной; компрессионный бандаж применяли в течение всего периода лечения.

В ходе исследования была использована методика эхосклеротерапии, позволяющая выполнять склерооблитерацию варикозных вен, расположенных глубоко в подкожной клетчатке. Использование ультразвукового ангиосканирования давало возможность надёжно контролировать ход процедуры.

В качестве флебосклерозирующих препаратов применяли только препараты-детергенты: тромбовар, фибро-вейн и этоксисклерол. Концентрации и дозы применявшихся склеропрепаратов зависели от диаметра склерозируемой вены.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Принцип «нарастающего радикализма». Пациенты с варикозной болезнью нижних конечностей, у которых была выявлена клапанная недостаточность большой подкожной вены, условно были разделены на две группы. Первую группу составили больные с полной клапанной недостаточностью большой подкожной вены (184 человека - 44%). У них зарегистрирован патологический сафено-феморальный рефлюкс как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях, в том числе у 26 -двусторонний. У 82 больных этой группы, кроме того, диагностирована клапанная недостаточность перфорантных вен голени. Пациентам первой группы проводили склерохирургическое лечение - интраоперационное

стволовое катетерное склерозирование большой подкожной вены и послеоперационную пункционную склерооблитерацию.

Во вторую группу (234 человека - 56%) вошли пациенты с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены. У них были выявлены патологический сафено-феморальный рефлюкс только в вертикальном положении, и его отсутствие в горизонтальном положении. У пациентов второй группы в выборе лечебной тактики использовали принцип «нарастающего радикализма»: им проводили курс пункционной склерооблитерации варикозных вен на голени и повторное ультразвуковое ангиосканирование с постоянным динамическим наблюдением (рационализаторское предложение № 2486 от 24.12.01). Предварительно пациентов этой группы в обязательном порядке предупреждали о возможности хирургического лечения в дальнейшем. Больным, у которых после проведённого лечения патологический сафено-феморальный рефлюкс сохранялся, выполняли интраоперационную стволовую катетерную склерооблитерацию большой подкожной вены.

Катамнез составил от 2 до 5 лет. Во всех случаях была достигнута полная облитерация варикозных вен, подвергнутых введению склеропрепарата. У 176 пациентов второй группы (75,2%) при повторном ультразвуковом ангиосканировании было констатировано отсутствие патологических вено-венозных сбросов, в том числе, сафено-феморального, как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях пациента. При этом антеградный венозный кровоток по стволу большой подкожной вены на бедре был сохранён; диаметр его просвета был на 2 - 4 мм меньше, чем до лечения (в среднем - на мм). Во всех этих

случаях хирургического вмешательства удалось избежать.

Феномен нивелирования патологического венозного рефлюкса у этого контингента больных удалось объяснить, проанализировав результаты гистологических и гистохимических исследований

приустьевого отдела большой подкожной вены пациентов, которым ранее проводилась пункционная варикосклерооблитерация на голени.

В сосудистой стенке преобладали признаки регенераторной гипертрофии, носившие диффузный характер. Выявлялась субпопуляция малых миоцитов с высокой ДНК-синтетической активностью. Аналогично «вели себя» перициты, адвентициальные элементы, периваскулярные зоны. В гладкомышечных клетках обнаруживалась полиплидизация, которая проявлялась в виде гипертрофии мышечной оболочки. Описанные изменения, по-видимому, приводят к утолщению венозной стенки с одновременной частичной ретракцией вены. Эти процессы, в конечном счёте, вызывают сокращение просвета вены, в результате чего в большинстве случаев исчезает относительная клапанная недостаточность, то есть восстанавливается функция клапанного аппарата.

У 58 пациентов второй группы (24,8%) после курса пункционной флебосклерооблитерации, по результатам ультразвукового дуплексного ангиосканирования, сохранялся патологический сафено-феморальный рефлюкс в вертикальном положении пациента, диаметр просвета большой подкожной вены на бедре был прежним (у 36 человек) либо на 1 - 2 мм меньше, чем до лечения. Этим пациентам был выполнен второй этап лечения - интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация большой подкожной вены.

Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация была выполнена 257 пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей в условиях хирургического «стационара одного дня». Хирургическое вмешательство на большой подкожной вене было выполнено в 264 случаях, на малой подкожной вене - в 19 случаях. Первым этапом вмешательства являлась кроссэктомия - высокая приустьевая резекция ствола магистральной подкожной вены со всеми приустьевыми притоками. После этого выполняли надфасциальное лигирование несостоятельных перфорантных вен по Коккетту.

Интраоперационное катетерное флебосклерозирование было последним этапом операции.

Для оценки эффективности склерозирования ствола большой подкожной вены, с использованием в ходе операции катетерной техники введения препарата, сравнивали течение ближайшего и отдалённого послеоперационных периодов в двух группах больных. Основную группу составили 238 больных, перенесших данное хирургическое вмешательство на системе большой подкожной вены. В группу сравнения вошли 34 пациента, которым был выполнен частичный или тотальный стриппинг большой подкожной вены с использованием традиционных хирургических методик. Обе группы пациентов были сравнимы по полу, возрасту и стадии варикозной болезни, квалификация оперирующих хирургов также была идентичной. Критериями для оценки служили: продолжительность хирургического вмешательства (в минутах), интенсивность болевого синдрома в оперированной конечности (от 0 до 3 баллов), частота возникновения парастезий в оперированной конечности, послеоперационных гематом, инфильтратов, послеоперационного отёка стопы и голени, рецидивов и «псевдорецидивов» (прогрессирование заболевания), средний койко-день, длительность периода нетрудоспособности (в днях). Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей представлена в табл. 2.

Кроме того, мы предлагали пациентам оценить косметический эффект проведённого лечения через 12 месяцев после операции. Результат расценивали как хороший, если последствия хирургического вмешательства были практически незаметны (74,5% в основной группе и 38,2% в группе сравнения). Если в повседневной жизни косметические

Таблица 2

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения

Критерии Венэктомия большой подкожной вены (п=34) Стволовая катетерная склеротерапия (п=238)

Продолжительность операции** 99,2+1,7 42,6+1,6

Послеоперационный болевой синдром* 2,3+0,3 1,2+0,2

Послеоперационные парестезии** 73,5% 18,1%

Послеоперационные гематомы* 100% 31,9%

Отёк стопы и голени** 85,3% 22,3%

Послеоперационные инфильтраты* 2,9% 1,7%

Тромбофлебит большой подкожной вены 1,3%

Послеоперационная лимфорея* 2,9% 1,7%

Гиперпигментация* 11,7% 8,8%

Средний послеоперационный койко-день** 7,1±1,3 1,1+0,2

Средняя продолжительность периода нетрудоспособности (в днях) * 15,4+1,3 8,4+1,3

«Псевдорсцидивы» 8,8% 8,0%

Рецидивы* 2,9% 0,8%

* Различия достоверны при р<0,05; ** различия достоверны при р<0,01

потери не вызывали беспокойства, но в других ситуациях (например, во время летнего отдыха и т.п.) доставляли эстетические неудобства, результат считали удовлетворительным (25,5% в основной группе и 50% в группе сравнения). Если пациентам приходилось постоянно скрывать косметические дефекты, результат признавали неудовлетворительным (11,8% больных группы сравнения).

Таким образом, большинство пациентов, которым выполняли интраоперационную стволовую катетерную склерооблитерацию ствола большой подкожной вены, признали косметический эффект операции хорошим, а неудовлетворительных результатов лечения в этой группе больных не было. Напротив, в группе пациентов, которым выполняли традиционную венэктомию, преобладали удовлетворительные косметические результаты операции.

По аналогичным критериям была проведена сравнительная оценка различных методик интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерации большой подкожной вены. Пациентов, которым выполнили данное оперативное вмешательство, условно разделили на две группы. В первой группе операция была проведена у 205 пациентов на 231 нижней конечности и от классического способа интраоперационной стволовой катетерной склеротерапии отличалась тем, что сосудистый катетер в просвет большой подкожной вены заводили ретроградно из пахового операционного доступа, а начальный отдел большой подкожной вены кпереди от медиальной лодыжки не выделяли (рационализаторское предложение № 2414 от 26.06.2000 г.). Во второй группе операцию выполнили 33 больным на 33 нижних конечностях, и она отличалась тем, что после кроссэктомии сафено-феморального соустья дистальный отрезок большой подкожной вены выделяли из дополнительного доступа в верхней трети голени, и катетер в вену вводили в антеградном направлении. Результаты сравнительной оценки особенностей течения ближайшего и

отдалённого операционного периодов у этих пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов интраоперационной стволовой катетерной склеротерапии большой подкожной вены

Критерии Первая группа (п=205) Вторая группа (п=33)

Послеоперационный болевой синдром * 1,1+0,2 1,3±0,3

Продолжительность операции * 39,2+1,2 50,3+1,5

Послеоперационные парестезии 18,0% 18,2%

Послеоперационные гематомы * 31,2% 36,4%

Отёк стопы и голени * 21,5% 27,3%

Послеоперационные инфильтраты * 1,5% 3,0%

Тромбофлебит большой подкожной вены * 1,0% 3,0%

Послеоперационная лимфорея * 0,5% 3,0%

Гиперпигментация 8,8% 9,1%

Средний послеоперационный койко-день 1,1+0,1 1,1+0,2

Средняя продолжительность периода нетрудоспособности (в днях) 8,4+1,4 8.5+1,3

«Псевдорецидивы» 7,8% 9,1%

Рецидивы * 0,5 3,0%

* Различия достоверны при р<0,05.

Как видно из табл. 3, результаты хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей с применением первой методики интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерации большой подкожной вены в целом можно признать лучшими (оптимальными), по сравнению со второй методикой этого хирургического

вмешательства. В обеих группах пациентов преобладали хорошие косметические результаты (несколько выше среди пациентов первой группы), неудовлетворительных результатов не было.

Пункционная варикосклерооблитерация была выполнена 511 больным (100%). У 219 (42,8%) больных склерооблитерация вен применена в качестве самостоятельного метода лечения. У 54 (10,6%) пациентов она выполнена до операции (у 75,2% больных с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены в рамках принципа «нарастающего радикализма»). У 238 (46,6%) метод применен в послеоперационном периоде для снижения объёма и травматичности хирургического вмешательства. Послеоперационную пункционную склеротерапию начинали проводить не раньше, чем через 14 дней после операции. У всех пациентов пункционная флебосклерооблитерация выполнена в амбулаторных условиях. Катамнез составил от 1 до 5 лет.

Во всех случаях достигнута облитерация вен, подвергнутых склерозированию. Количество процедур колебалось от 1 до 15. Как правило, после интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерации требовалось меньшее количество процедур. Отмечена корреляция между количеством сеансов введения препарата и стадией хронической венозной недостаточности. В тех наблюдениях, когда во время сеанса склерозирования использовался ультразвуковой контроль (эхосклеротерапия), также был достигнут желаемый результат. У 19 пациентов (8,7% наблюдений) через 1-3 года после окончания пункционного флебосклерозирования было зафиксировано появление варикозных вен вне зоны предыдущего лечения, что мы расценили как прогрессирование заболевания («псевдорецидив»). При ультразвуковом исследовании патологических венозных рефлюксов у них выявлено не было, поэтому всем таким пациентам был проведён повторный курс пункционного введения склерозанта в варикозные вены с хорошим эффектом.

Среди 82 больных, которым выполнили микросклеротерапию ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий, во всех случаях была достигнута облитерация всех намеченных для лечения сосудов.

У 56 из них микросклеротерапию произвели после предварительной склерооблитерации варикозно изменённых стволов и притоков магистральных подкожных вен, у 26 - в качестве самостоятельного метода лечения.

Количество процедур составляло от 1 до 20. При динамическом наблюдении в 4 случаях (4,9%) в сроки от 1 года до 5 лет вновь развились телеангиэктазии, которые локализовались вне зон предшествующих инъекций. Из них одна пациентка перенесла беременность и роды, остальные были вынуждены принимать эстрогенсодержащие препараты в процессе лечения гинекологических заболеваний. Как известно, указанные провоцирующие факторы наиболее часто способствуют возникновению внутрикожного варикоза.

На основании результатов ультразвукового ангиосканирования был обоснован регламент эластичной компрессии во время варикосклерооблитерации. Было установлено, что основные изменения в варикозной вене происходят в первые 10 - 14 суток после инъекции склеропрепарата. В этот промежуток времени вена либо надёжно облитерируется, либо восстанавливает свой просвет. В обоих случаях дальнейшее использование эластичного бинта нецелесообразно.

При анализе осложнений было установлено, что их характер и относительно низкая частота позволяют применять лечение с использованием в широкой клинической практике. Тем не менее, с целью профилактики некротических осложнений, острого варикотромбофлебита, гиперпигментации, неоваскуляризации и различных ваго-вазальных реакций, следует рекомендовать тщательную психоэмоциональную подготовку пациента к процедуре, неукоснительное соблюдение техники манипуляции. Обязательным является использование только

официнальных склеропрепаратов в адекватных концентрациях и специальных латексных подушечек. Необходимы надёжная фиксация компрессионного бандажа, в том числе клеящимся бинтом, аппликация стероидных мазей и гелевых флеботропных и противовоспалительных препаратов во время лечения, проведение сеансов микросклеротерапии строго с 10-го по 17-й день менструального цикла.

ВЫВОДЫ

1. Клапанная недостаточность большой подкожной вены может быть полной и частичной. Частичная клапанная недостаточность встречается в 56% наблюдений и выявляется только в вертикальном положении пациента. При возникновении несостоятельности перфорантных вен чаще (66% случаев) поражаются перфоранты медиальной поверхности голени. Надёжным методом диагностики данной патологии и оценки эффективности лечения является ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование.

2. Склерооблитерация вен голени у больных с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены сопровождается перестройкой ее структуры, в частности гипертрофией гладкомышечных элементов ее средней оболочки. В 75% случаев этот процесс приводит к восстановлению функции клапанного аппарата у таких больных.

3. Лечебная тактика при различных формах клапанной недостаточности большой подкожной вены должна быть дифференцированной. При полной клапанной недостаточности большой подкожной вены показано хирургическое лечение. При лечении пациентов с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены следует ограничиться применением лишь склерооблитерации вен голени, которая у многих пациентов является самостоятельным и окончательным методом лечения.

4. Разработанный алгоритм лечения больных варикозной болезнью вен сформулирован нами как «принцип нарастающего радикализма». Его применение позволило избежать ненужной хирургической операции у 75% больных с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены.

5. Облитерация ствола большой подкожной вены должна выполняться после устранения патологических вено-венозных сбросов. Лучшие результаты достигаются при введении склерозанта в ретроградном направлении селективно через катетер. Эффективным способом облитерации варикозных вен, расположенных глубоко в подкожной жировой клетчатке, является введение в них склерозанта под ультразвуковым контролем. Оптимальным методом лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий является микросклеротерапия.

6. Пункционная варикосклерооблитерация в качестве самостоятельного метода лечения должна применяться при отсутствии высокого и низкого вено-венозного сброса, а также при частичной клапанной недостаточности большой подкожной вены. Варикосклерооблитерация должна быть строго компрессионной. Применение эластичного бандажа, созданного эластичными бинтами или компрессионным трикотажем, должно быть постоянным во время лечения и в течение 14 дней после его окончания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пункционную варикосклерооблитерацию в качестве самостоятельного метода лечения следует применять при отсутствии высокого и низкого вено-венозного сброса, а также при частичной клапанной недостаточности большой подкожной вены. В последнем случае, если после пункционной флебосклерооблитерации сохраняется

патологический сафено-феморальный рефлюкс, необходимо его устранение хирургическим путём.

2. Пункционную варикосклерооблитерацию можно использовать как дополнение к патогенетическому хирургическому вмешательству при варикозной болезни нижних конечностей в послеоперационном периоде (после устранения высокого и низкого вено-венозного сброса) с целью уменьшения операционной травмы и повышения косметичности оперативного вмешательства.

3. Пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей при наличии патологических вено-венозных сбросов и отсутствии выраженной дилатации стволов магистральных подкожных вен (не более 15 мм) показано их интраоперационное катетерное склерозирование с последующей пункционной склерооблитерацией изменённых притоков. Рекомендуется ретроградное введение катетера в просвет большой подкожной вены. Высокий и низкий вено-венозные сбросы предварительно должны быть ликвидированы оперативным путём.

4. Применение компрессионного бандажа с использованием эластичных бинтов короткой и средней растяжимости и специальных латексных подушечек во время флебосклерооблитерации должно быть обязательным в процессе лечения и в течение 14 дней после его окончания. В дальнейшем целесообразно использовать медицинский компрессионный трикотаж.

5. Склерооблитерация должна выполняться при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к данному виду лечения, с учётом соотношения между калибром склерозируемых вен и концентрацией флебосклерозирующего препарата. У больных с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями должна применяться методика микросклеротерапии с использованием микроигл и низкоконцентрированных растворов склеропрепаратов.

6. Предварительное обследование и контроль за результатами лечения должны включать проведение ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комбинированное лечение варикозной болезни / Р.Г. Чаббаров, Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий, B.C. Хворостухин // Вторая конференция Ассоциации флебологов России: Материалы. - М., 1999. - С. 177.

2. Склерозирующее лечение варикозной болезни / А.Г. Пятницкий, Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов и др. // Вторая конференция Ассоциации флебологов России: Материалы.-М., 1999. -С. 193.

3. Роль ультразвукового ангиосканирования в выборе тактики лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей / Р.З .Лосев, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий и др. // Третья конференция Ассоциации флебологов России: Материалы. - Ростов н /Д, 2001. - С. 89.

4. Новая методика микросклеротерапии ретикулярного варикоза и телеангиэктазий / Р.З. Лосев, ВА Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, B.C. Хворостухин // Третья конференция Ассоциации флебологов России: Материалы. - Ростов н /Д, 2001.- С. 89 — 90.

5. Этапное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей, осложнённой трофическими язвами / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий и др.// Третья конференция Ассоциации флебологов России: Материалы. - Ростов н /Д, 2001- С. 83.

6. Компрессионная склеротерапия в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий и др. // Новые технологии в медицине: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. - Саратов, 2001. - С. 163.

7. Новое в склерохирургическом лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий и др. // Новые технологии в медицине: Материалы Всерос. Науч.-практ. конф. - Саратов, 2001. - С. 164 -165.

8. Новое в лечении ретикулярного варикоза и телеангиэктазий / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, B.C. Хворостухин // новые технологии в медицине: Материалы Всерос. Науч.-практ. конф. -Саратов, 2001. - С. 165 - 166.

9. Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу «стационара одного дня» / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т.8, № 1. - С. 22 - 27.

10. Ультразвуковые методы исследования в диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей / В.А. Гаврилов, B.C. Хворостухин, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров // Науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов»: Сб. тез. науч. ст. - СПб., 2002. - С. 11 -13.

11. Склерохирургическая методика в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей / В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров, B.C. Хворостухин // Науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов»: Сб. тез. науч. ст. - СПб., 2002. — С. 13 — 15.

12. К вопросу о профилактике некоторых осложнений микросклеротерапии / Р.Г. Чаббаров, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий, B.C. Хворостухин // Науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов»: Сб. тез. науч. ст. - СПб., 2002. - С. 15 - 17.

13. Комплексное лечение варикозной болезни нижних конечностей / Р.Г. Чаббаров, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий, B.C. Хворостухин //

Избранные вопросы практической хирургии: Сб. науч. тр. - Балаково, 2002.-С. 15-16.

14. Ультразвуковые методы исследования в диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей / B.C. Хворостухин, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров // Избранные вопросы практической хирургии: Сб. науч. тр. - Балаково, 2002. - С. 17 - 18.

15. Диагностика и лечение варикозной болезни / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, B.C. Хворостухин // Новые технологии в хирургии: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ. - Саратов, 2003. - С. 39-43.

16. Варикозная болезнь нижних конечностей: новые возможности диагностики и лечения / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, B.C. Хворостухин // Новые технологии в хирургии: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ. - Саратов, 2003- С. 43 - 48.

17. Хроническая венозная недостаточность как медико-социальная проблема современности / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий,

B.C. Хворостухин //Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр., посвящ. 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Г.Н. Захаровой. - Саратов, 2003. - С. 30 - 35.

18. Комплексное лечение венозных трофических язв / В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров, B.C. Хворостухин // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Тр. конгр. - М, 2003. - С. 190.

19. Принцип «нарастающего радикализма» в лечении варикозной болезни нижних конечностей / ВА Гаврилов, B.C. Хворостухин, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Тр. конгр. - М., 2003. -

C. 219.

20. Современные методики компрессионной склеротерапии в лечении варикозной болезни нижних конечностей / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А. Г. Пятницкий, B.C. Хворостухин // Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии: Материалы 14-й (XVIII) Междунар. конф. Рос. общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов н/Д, 2003.-С. 47.

Подписано к печати 21.12. 2004. Формат 60x84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная.

Усл. печ.л. 1,0 Тираж 100. Заказ 934

Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

V- * -i

G с-

5 \

Ï9?

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь - одно из самых распространённых заболеваний сосудистой системы, которое, по оценкам большинства исследователей, встречается у 20-25% трудоспособного населения развитых стран ( Веденский А.И., 1983; Савельев B.C., 1998; Кириенко А.И., 1997; Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1997; Татаренко Е.В., 2001; Dodd Н, Cockett F.B., 1976; Gloviczki P., 2004). Отдельные авторы отмечают распространённость заболевания на уровне 80 - 90% (Madar G et al., 1986). В Англии, Франции, Германии прямые расходы на лечение заболеваний вен составляют около миллиарда американских долларов в год. Непрямые (социальные) расходы, обусловленные варикозной болезнью, доходят до 100 миллионов долларов в год (Piachaud D., Weddell J.M., 1972; Heit J.A. et al., 2001). В России более 30 миллионов человек страдают различными формами этого заболевания, из них 15% имеют трофические расстройства (Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г., 1972 Богачев В.Ю., 2004). На первой конференции Ассоциации флебологов России сложившееся в стране положение охарактеризовано как «сложное» (Савельев B.C., 1998). В наши дни отмечается тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста. По данным J. Mayberry et al. (1991), возраст 43% больных составляет 30 - 35 лет. Поверхностный венозный рефлюкс обнаруживается у 10 - 15% школьников 12 -13 лет (Jimenez Cossio J.А., 1995). Своевременно не излеченная варикозная болезнь часто осложняется острым поверхностным тромбофлебитом, инфекциями мягких тканей, кровотечением из варикозных вен и трофическими расстройствами, в том числе длительно незаживающими язвами (Васютков

B.Я., Проценко Н.В., Fegan G., 1990; Савельев B.C. и соавт., 2000; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Кириенко А.И. и соавт., 2000; Куликов А.Н.,Тетюшкин

C.Н., 2003; Coleridge Smith P.D., 2000; Vin F., 2001). Эта патология сопровождается стойкими жалобами функционального и косметического характера, существенно снижающими качество жизни больных.

Цель работы: улучшить результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей на основе использования метода варикосклерооблитерации.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений функциональной недостаточности клапанного аппарата систем большой, малой подкожных вен, перфорантных вен нижних конечностей и уточнить роль ультразвукового сканирования в диагностике и лечении варикозной болезни.

2. Изучить морфологические изменения приустьевого отдела большой подкожной, развивающиеся в ней после склерозирования пораженных вен голени у больных с недостаточностью клапанного аппарата.

3. Разработать алгоритм лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей в зависимости от наличия, локализации и степени выраженности вено-венозного рефлюкса.

4. Изучить значение и эффективность различных вариантов склерооблитерации варикозных вен, в том числе в сочетании с хирургической операцией, в зависимости от проявлений хронической венозной недостаточности.

5. Разработать и обосновать регламент компрессионного лечения при различных видах варикосклерооблитерации.

Научная новизна

Детально описаны особенности клинических проявлений недостаточности клапанного аппарата магистральных подкожных вен и перфорантных вен. Определена роль эхографических методов оценки локализации, распространённости и степени выраженности вено-венозного рефлюкса.

Получены новые данные, касающиеся изменений в различных отделах поверхностной венозной системы при проведении варикосклерооблитерации.

Разработан дифференцированный подход к диагностике клапанной недостаточности магистральных подкожных вен с использованием эхографических методов оценки её локализации, распространённости и степени выраженности.

Созданы критерии, позволяющие дифференцировать полную и частичную клапанную недостаточность большой подкожной вены.

Изучены возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике варикозной болезни нижних конечностей и осуществлении контроля за процессом склерооблитерации варикозных вен.

Выдвинут и обоснован принцип «нарастающего радикализма» в лечении больных варикозной болезнью, позволяющий у пациентов с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены избежать ненужной операции, обеспечив хорошие функциональные и эстетические результаты лечения.

Практическая значимость

Усовершенствована методика введения склерозантов и разработана последовательность выполнения этапов комбинированного лечения при различных вариантах варикозной болезни нижних конечностей.

Научно обоснован регламент компрессионного лечения при использовании различных методик варикосклерооблитерации.

Обоснован дифференцированный подход к лечению варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся полной и частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены.

Использование данной лечебной тактики позволило в большинстве случаев избежать хирургического лечения при частичной клапанной недостаточности большой подкожной вены либо значительно сократить объём, продолжительность и травматичность оперативного пособия, что дало возможность провести лечение в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Клапанная недостаточность магистральных подкожных вен может быть различной по локализации, протяжённости и степени выраженности. В соответствии с этим подходы к её хирургическому устранению также должны быть различными.

2. Морфологические изменения в приустьевом отделе большой подкожной вены после склерооблитерации ее ветвей на голени представлены компенсаторной гипертрофией средней оболочки сосуда.

3. Ведущую роль в изучении состояния вен нижних конечностей и их клапанного аппарата играют ультразвуковые методы исследования.

4. При варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены, в большинстве случаев можно избежать хирургической операции, ограничившись пункционной варикосклерооблитерацией, проведённой в амбулаторных условиях.

5. Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, в зависимости от её формы, должно включать различные методики стриппинга, катетерную и пункционную флебосклерооблитерацию, склерозирование под ультразвуковым контролем, микросклеротерапию, компрессионное и медикаментозное лечение. Лечебная тактика в каждом случае должна быть индивидуальной и дифференцированной.

Апробация. Материалы настоящего исследования представлялись на Второй конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.), IV Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), Третьей конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов» (Санкт-Петербург,

2002 г.), Областной конференции хирургов «Избранные вопросы практической хирургии» (Балаково, 2002 г.), Международном хирургическом Конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.), научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии СГМУ (Саратов, 2003 г.), 14-й (XVIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, 2003 г.).

Формы внедрения. По теме диссертации опубликованы 20 научных работ, получены 8 удостоверений на рационализаторские предложения и 1 патент на полезную модель.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. В работе 16 таблиц и 36 рисунков. Список литературы включает 137 литературных источников, из них - 64 отечественных и 73 — зарубежных авторов.

выводы

1. Клапанная недостаточность большой подкожной вены может быть полной и частичной. Частичная клапанная недостаточность встречается в 56% наблюдений и выявляется только в вертикальном положении пациента. При возникновении несостоятельности перфорантных вен чаще (66% случаев) поражаются перфоранты медиальной поверхности голени. Надёжным методом диагностики данной патологии и оценки эффективности лечения является ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование.

2. Склерооблитерация вен голени у больных с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены сопровождается перестройкой ее структуры, в частности гипертрофией гладкомышечных элементов ее средней оболочки. В 75% случаев этот процесс приводит к восстановлению функции клапанного аппарата у таких больных.

3. Лечебная тактика при различных формах клапанной недостаточности большой подкожной вены должна быть дифференцированной. При полной клапанной недостаточности большой подкожной вены показано хирургическое лечение. При лечении пациентов с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены следует ограничиться применением лишь склерооблитерации вен голени, которая у многих пациентов является самостоятельным и окончательным методом лечения.

4. Разработанный алгоритм лечения больных варикозной болезнью вен сформулирован нами как «принцип нарастающего радикализма». Его применение позволило избежать ненужной хирургической операции у 75% больных с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены.

5. Облитерация ствола большой подкожной вены должна выполняться после устранения патологических вено-венозных сбросов. Лучшие результаты достигаются при введении склерозанта в ретроградном направлении селективно через катетер. Эффективным способом облитерации варикозных вен, расположенных глубоко в подкожной жировой клетчатке, является введение в них склерозанта под ультразвуковым контролем. Оптимальным методом лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий является микросклеротерапия.

6. Пункционная варикосклерооблитерация в качестве самостоятельного метода лечения должна применяться при отсутствии высокого и низкого вено-венозного сброса, а также при частичной клапанной недостаточности большой подкожной вены. Варикосклерооблитерация должна быть строго компрессионной. Применение эластичного бандажа, созданного эластичными бинтами или компрессионным трикотажем, должно быть постоянным во время лечения и в течение 14 дней после его окончания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пункционную варикосклерооблитерацию в качестве самостоятельного метода лечения следует применять при отсутствии высокого и низкого вено-венозного сброса, а также при частичной клапанной недостаточности большой подкожной вены. В последнем случае, если после пункционной флебосклерооблитерации сохраняется патологический сафено-феморальный рефлюкс, необходимо его устранение хирургическим путём.

2. Пункционную варикосклерооблитерацию можно использовать как дополнение к патогенетическому хирургическому вмешательству при варикозной болезни нижних конечностей в послеоперационном периоде (после устранения высокого и низкого вено-венозного сброса) с целью уменьшения операционной травмы и повышения косметичности оперативного вмешательства.

3. Пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей при наличии патологических вено-венозных сбросов и отсутствии выраженной дилатации стволов магистральных подкожных вен (не более 15 мм) показано их интраоперационное катетерное склерозирование с последующей пункционной склерооблитерацией изменённых притоков. Рекомендуется ретроградное введение катетера в просвет большой подкожной вены. Высокий и низкий вено-венозные сбросы предварительно должны быть ликвидированы оперативным путём.

4. Применение компрессионного бандажа с использованием эластичных бинтов короткой и средней растяжимости и специальных латексных подушечек во время флебосклерооблитерации должно быть обязательным в процессе лечения и в течение 14 дней после его окончания. В дальнейшем целесообразно использовать медицинский компрессионный трикотаж.

5. Склерооблитерация должна выполняться при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к данногму виду лечения, с учётом соотношения между калибром склерозируемых вен и концентрацией флебосклерозирующего препарата. У больных с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями должна применяться методика микросклеротерапии с использованием микроигл и низкоконцентрированных растворов склеропрепаратов.

6. Предварительное обследование и контроль за результатами лечения должны включать проведение ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей.