Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль и место еюногастропластики после обширных резекций желудка и гастрэктомий

РГб од

о < "

ШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

11а правах рукописи

ММЗИН Сергей Петрович

4

РОЛЬ И МЕСТО ЕЮНОГАСТРОПЛАСТИКИ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА И ГАСТРЭКТОМИЙ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2000

Работа выполнена на кафедре хирургии Учебно-научного Центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации (заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Брехов).

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Брехов

Официальные онпоненты:

доктор медицинских наук, профессор Башилов В.П. доктор медицинских наук, профессор Тогонидзе Н.А.

Ведущее учреждение:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится 32000 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К 074.35.01 Государственного научного центра лазерной медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Адрес: 121156, Москва, ул. Студенческая, дом 40.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ

24

Автореферат разослан декабря 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета ГНЦ JIM

Кянпипят мяпишптгеиу TiayTf и, R Рмп,тцтниу;ор,-

9 YS>-44S". Я х-99 &

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение рака желудка представляет собой сложную проблему. Оно предусматривает обширные резекции или же полное удаление органа. Подобные операции выполняются также при высоких язвах или же полипозе желудка. Изучение выживаемости этих больных как у нас в стране, так и за рубежом свидетельствует о росте последней. По данным отечественных и зарубежных авторов пятилетний срок переживают от 16% до 50% пациентов, перенесших радикальные операции (Голдобенко Г.В. и соавт., 1999; Чиссов В.И., Авербах A.M., 1999; Soreide J. и соавт., 1996). Исходя из этого естественно встает вопрос о качестве жизни после оперативного вмешательства. Как известно, при традиционных способах завершения операций, в первую очередь после гастрэктомии, этот показатель значительно ухудшается. Во - первых, это связано с утратой резервуарной функции желудка, а , во - вторых, с выключением из процесса пищеварения двенадцатиперстной кишки. Частота развития постгастрорезекционных синдромов колеблется от 10% до 74% случаев (Артюшепко Ю.В., 1974; Кузин М.И., 1976; Маят B.C., Панцырев Ю.М., 1971, Buhl К. и соавт., 1999). Еще чаще «болезни оперированного желудка» развиваются после выполнения гастрэктомии. Они возникают у 25% - 100% пациентов (Поляков М.А., 1988; Квашнин Ю.К., Панцырев Ю.М., 1967; Fuchs К.Н. и соавт., 1995; Ikcda М. и соавт., 1998). Однако, несмотря на многолетний опыт, многие вопросы диагностики, профилактики и лечения этих функциональных осложнений остаются спорными и нерешенными.

Для профилактики постгастрорезекционных и постгастрэктомических расстройств было предложено большое количество вариантов еюногастро-пластических операций (Захаров Е.И., Захаров А.Е., 1962; Шушков Г.Д., 1940; Henley F.А., 3952; Hunt C.J., 1952; Miwa К. 1997; Nakane Y. 1995 и др.).

Полученные результаты убедительно указывали на очевидные функциональные преимущества гастродуоденопластики, определяющие в конечном итоге качество жизни оперированных больных. Однако, данные операции не нашли широкого применения в клинической практике. Это в первую очередь связано со значительными техническими трудностями, возникающими при традиционном выполнении операций, продолжительностью вмешательств и высоким риском развития послеоперационных осложнений.

Принимая во внимание вышеизложенное, становится очевидной необходимость дальнейшего изучения данной проблемы, включающей в себя не только совершенствование методик операций, но и разработку способов объективной оценки их функциональных исходов. Только последнее, в конечном итоге, может дать ответ о целесообразности использования гастро-пластики после гастрэктомии и обширных резекций желудка.

Цель работы

Улучшение качества жизни пациентов, перенесших гастрэктомию или обширную резекцию желудка, путем еюногастропластики с редуодениза-цией, позволяющих компенсировать не только утерянную резервуарную функцию органа, но и обеспечить естественный пассаж пищи по пищеварительному тракту, включая двенадцатиперстную кишку.

Задачи исследования

1. Внедрить в клиническую практику новый вариант еюногастропластики удвоенным тонкокишечным трансплантатом с редуоденизацией, выполняемый с использованием лазерной техники, методики формирования «триангулярных» анастомозов с помощью отечественных линейных сши-ваюших аппаратов.

2. Уточнить показания к выполнению еюногастропластики, как одного из возможных способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после резекции желудка и гастрэктомии.

3. Используя современные методы исследования, провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных, перенесших традиционные резекции желудка и гастрэктомии с результатами операций, которые были завершены сюногастродуоденопластикой.

Научная новизна

Впервые в клинической практике еюногастропластика удвоенным тонкокишечным трансплантатом с редуоденизацией выполнялась с использованием лазерного «скальпеля» в сочетании со специальными инструментами, а также методики антирефлюксных «триангулярных» анастомозов, формируемых при помощи отечественных линейных сшивающих аппаратов. Это позволило значительно сократить время выполнения операций, уменьшить количество послеоперационных осложнений и существенно улучшить функциональные результаты, которые обеспечивают высокий уровень качества жизни данной категории больных.

Практическая значимость

_Разработзнная модификация бтонотстропттяптгисм с {тспользосдиясм новых хирургических технологий открывает перспективы для более широкого внедрения этой физиологичной реконструктивной операции в хирургическую гастроэнтерологию и онкологию. Предложенные разработки дают возможность расширить показания к выполнению еюногастропластики.

Более широкое использование еюногастропластики позволяет существенно снизить число постгастрорезекционных и постгастрэктомических расстройств, улучшить качество жизни, а, следовательно, социальную и трудовую реабилитацию пациентов, перенесших обширные резекции желудка и гастрэктомии.

Реализация результатов работы

Результаты проведенной работы внедрены в практику на кафедре хирургии Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, в Центральной Клинической Больнице МЦ УДПРФ и в 51 ГКБ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена наТЗ/^траницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы содержит 132 наименования работ: 79 отечественных и 63 зарубежных авторов.

Общая характеристика клинических наблюдений

Дпя достижения поставленной цели были подвергнуты анализу результаты хирургического лечения В1 пациента. Больные были оперированы по поводу рака, язвенной болезни желудка, а также различных постгастрорезекционных расстройств. Все пациенты были разделены на 4 группы - 2 основные (Л и Б) и 2 контрольные (В и Г).

Первую основную группу А составили 13 пациентов, перенесших дис-тальную резекцию желудка с последующей еюногастропластикой и редуо-денизацией. Из них по поводу рака желудка было оперировано 8 (61.5%) больных. Троим (23.1%) больным еюногастропластика была выполнена как повторная реконструктивная операция после ранее перенесенной резекции желудка по Бильрот-2, Гофмейстеру-Финстереру в связи с выраженными постгастрорезекционными расстройствами. Двое (15.4%) пациентов из группы А были оперированы по поводу хронических язв тела желудка.

Во вторую основную группу Б мы отнесли 12 больных, перенесших га-стрэктомию и сюногастропластику. Все пациенты были оперированы по поводу рака желудка. У пятерых (41.6%) распространенность процесса привела к необходимости выполнения комбинированных операций.

Первая контрольная группа В включает в себя 30 больных, перенесших дистальную субтотальную резекцию желудка по Бильрот-2. Пациенты, также

как и в основной группе А, были оперированы по поводу рака желудка (2583.3% больных) и по поводу язвенной болезни (5-16.7% больных).

Вторая контрольная группа Г состоит из 26 пациентов, которым была выполнена чрезбрюшинная гастрэктошш с эзофаго-энтероанастомозом по НПапнуюг в модификации, разработанной в клинике. Все больные были оперированы по поводу рака желудка. В 12 случаях (46.1%) вследствие распространенности основного процесса больным были произведены комбинированные операции.

Распределение больных основных и контрольных групп по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных основных и контрольных групп по полу и возрасту

Группа Пол Возраст (лег) Кол-во

Муж. Жен. 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Л 9 4 1 3 4 4 1 13

Б 9 3 - 1 7 4 - 12

В 22 8 - 1 7 10 12 30

Г 20 6 - 3 4 10 9 26

Всего 60 21 1 8 22 28 22 81

Распределение пациентов во второй основной группе Б и второй контрольной группе Г по объему перенесенных операций представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных групп Б и Г по объему перенесенных операций.

Операция Количество оперированных больных

Группа Б Группа Г

1. Гастрэктомия 7 14

2. Гаспрэктоидя, спленэктомия 2 5

3. Гастрэктомия, спленэктомия, резекция поджелудочной железы 1 3

4. Гастрэктомия, спленэктомия, резекция поджелудочной железы, резекция брыжейки ободочной кишки 1 -

5. Гастрэктомия, спленэктомия, резекция поджелудочной железы, резекция поперечной ободочной кишки - 3

6. Гастрэктомия, резекция нижней трети пищеиода, спленэктомия, резекция поджелудочной железы 1 -

-7 у-_____________ „ „.....................~

спленэктомия, резекция поджелудочной железы, резекция левого надпочечника - 1

Всего 12 26

Всем онкологическим больным проводили дифференцированно - избирательную лимфаденэктомию К2 -- ИЗ в зависимости от локализации процесса. Специального отбора пациентов по стадии онкологического процесса не производили. Еюногастропластику не выполняли, если на операции выявлялись отдаленные метастазы.

С целью уточнения нормальных функциональных показателей желудочно-кишечного тракта было обследовано б добровольцев из числа сотрудников, которые составили третью контрольную группу Д. В нее вошли молодые люди 25 - 33 лет, не имевшие в анамнезе каких-либо гастроэнтерологических заболеваний.

Все оперативные вмешательства были выполнены с использованием лазерной техники, комплекса специальных лазерных инструментов, отечественных линейных сшивающих аппаратов, атравматического шовного материала фирмы ЕЛюоп. Межорганные соустья накладывали с использованием методики "триангуляции". Таким образом достигалась возможность достоверного сравнительного анализа результатов хирургического лечения пациентов описанных групп.

Методика выполнения еюногастропластики удвоенным тонкокпшсчным трансплантатом с редуоденнзациен

Выполнение еюногастропластики с редуоденизацпей по разработанной нами методике после резекции желудка или гастроктомии условно можно разделить на 4 этапа:

Ревизия и мобилизация органа;

- Собственно резекция желудка или гастрэктомия;

- Выкраивание и формирование дублированного тонкокишечного трансплантата на сосудистой ножке;

- Восстановление непрерывности пищеварительного тракта Лазерный «скальпель» мы применяли на 2-м, 3-м и 4-м этапах операции.

Мобилизацию желудка и начальных отделов двенадг/атиперстной кишки производит по общепринятой методике. У пациентов со злокачественными опухолями мобилизацию выполняли по онкологическим принципам и дополняю дифференцировано — избирательной лимфадепэктомией Я2-Т{3 в зависимости от локализации процесса.

Собственно резекцию желудка ти гастрэктомшо производит лучом лазера с использованием аппаратов УПО-16 гаи НЖКА-60 (м).

Искусственный резервуар ф/ормировали из участка тохцей кишки, длиной 25-30 см, отступя около 25 см от связки Треща. Тощую кишку прошивать аппаратами типа УПО и пересекали лучом лазера. Проксимальный конец отсеченного участка погружали ручным швом.

Затем, мобилизованную кишечную петлю смещали и проводили позадио-бодочно через окно мезоколон. Петлю кишки располагали изо-антиперистаньтически в виде "двустволки". На наш взгляд, целесообразно дублировать кишку таким образом, чтобы изоперисталътическая ее часть была длиннее на 2-3 см. Это облегчает наложение еюподуоденоанастомоза.

Заднюю стенку изоантиперистальтического искусственного "желудка" мы формировали путем энтеропликации отдельными шелковыми швами по брыжеечному краю от купола "двустволки" на всю длину резервуара. После лазерного рассечения двух сшитых колен кишки, отступя 0,5 см от линии швов, герметизировали заднюю стенку резервуара непрерывным швом через все слои, используя при этом VICRYL 3\0. Во время первых операций переднюю стенку искусственного резервуара мы формировали двухрядным ручным швом. В дальнейшем использовался либо линейный механический шов аппаратами типа УДО. Мы не наблюдали несостоятельности швов этого анастомоза. На формирование органозамещающего емкого резервуара уходило 15-20 минут.

Желудочно-резервуарный или пишеводно-резервуарный анастомоз формировали по типу "конец-в — бок" или, иначе, "конец-в — купол"резервуара.

Просвет желудка или пищевода вскрывали лучом лазера, путем отсечения небольшого отрезка культи вместе с лазерным механическим швом, используя универсальный лазерный зажим. Желудочно-резервуарный анастомоз накладывали методом "триангуляции". Вначале формировали заднюю стенку анастомоза инвертированным механическим швом через все слои, используя аппарат УДО-бО. Стенки двух передних сторон, удерживаемые с помощью направляющих нитей, прошивали эвертированным механическим швом через все слои аппаратами типа УДО, после чего осупце-ствляли их перитопизацию ручными шелковыми серозно-мышечными швами. Надежная герметичность соустья достигается путем перекрещивания механического шва в трех точках.

При наложении пищеводпо-резервуарного анастомоза к передней стенке изоперистачътического колена резервуара подшивали брюшную часть пищевода путем положения трех пар боковых швов между боковой стенкой пищевода и передней стенкой кишки. При этом третья (дистальная) пара швов, а также два П-образных шва между ними по линии примыкания пищевода к стенке кишки на данном уровне формируют заднюю губу анастомоза.

Стенку изоперисталыпического колена резервуара вскрывали на уровне анастомоза в поперечном направлении лазером с помощью лазерного зажима, как можно ближе к поперечному ряду фиксирующих швов. По размеру отверстие в кишке не должно превышать диаметра пищевода, а пиния вскрытия должна располагаться в 0,5 см. от дисталыюй пары фиксирующих швов.

Для адаптации задней полуокружности слизистых оболочек пищевода и тощей кишки достаточно наложить два сквозных шва из рассасывающегося материала по углам анастомоза.

Переднюю губу анастомоза выполняли двумя эвертированными механическими швами при помощи аппаратов типа УДО по описанной выше методике. Далее мы перитонизировали переднюю губу антиперисталътическгш коленом резервуара. Tamm образом, пищеводно-резервуарное соустье на 2\3 накладыват эвертированным механическим швом При этом мы не наблюдши ни одного случая недостаточности гивов этого анастомоза.

После наложения желудочпо-резервуарного или пихцводпо-резервуарного соустья производили редуоденюацию путем наложения дуодено-энтероанасто.моза "конег^-в-конец". Для формирования соустья лучом лазера отсекали избыток двенадцатиперстной кишки и изоперистальтического колена резервуара вместе линиями лазерно-механического шва. Дуодено-энтероанастомоз также формировали методом "триангулягщи ".

В последнюю очередь накладывали энтеро-энтероанастомоз методом "триангуляции", завершая тем самым восстановление непрерывности пишеварителъного тракта и обеспечивая физиологический путь прохождения пищи.

Таким образом, в ходе операции формируются 4 анастомоза, (Рис I А и Б), причем три из них эвертированным механическим швом. Характер шва, предполагающий соединение стенок "слизистая к слизистой" позволяет надежно контролировать гемостаз в линии шва, уменьшает вероятность развития воспалительных явлений и стенозирования анастомоза по сравнению с ручным инвертированным швом.

Рис. 1. Предлагаемая методика еюногастропластики с редуоденизацией А. После резекции желудка Б. После гастрэктомии.

Методы исследования

Для оценки методики и выявления осложнений применяли специальную схему обследования, включающую в себя общеклшшчсские, рентгенологические, эндоскопические и радионуклидные методы исследования. Обследование проводили в течение 2 недель после операции, а также, в отдаленные сроки от 6 месяцев до 5 лет. Особое место в оценке функционального состояния и компенсаторных возможностей оперированного желудка и искусственного резервуара уделялось комплексу радиоизотопных методов обследования.

Динамическая ЭВМ-гастросцинтиграфия.

Общая схема проведения исследования заключалась в следующем. После пероралыюго приема радиофармпрепарата (РФП), качественно и количественно оценивали изменение уровня радиоактивности над областью желудка и тонкой кишки. Определялись анатомическое положение, форма, размеры желудка, изучали показатели, характеризующие моторно-эвакуаторную функцию желудка или искусственного резервуара, пассаж радиофармпрепарата по двенадцатиперстной кишке в тощую кишку. В наших исследованиях использовался радиофармпрепарат - Тс99ш-серный коллоид, который наиболее благоприятен для визуализации желудочно-кишечного тракта, так как не всасывается в нем. Этим радионуклидом мы мстили жидкую водную взвесь сернокислого бария. Барий использовался нами с целью облегчения соотнесения между собой данных рентгенологического и радиоизотопных методов исследования.

Исследование у пациентов проводили натощак на сцинтилляционной гамма-камере типа "Гамматон-9000" с компьютером "1МАК" фирмы С011 (Франция). При регистрации исследования выполняли динамическую запись индикации в матрицы компьютера 128+128 в течение 120 минут частотой один кадр в минуту.

Обработка результатов исследования заключалась в визуальной и количественной оценке. При этом на экране дисплея проводился покадровый просмотр динамики прохождения радиофармпрепарата и делались предварительные выводы об особенностях кинетики радиоиуклида. На основании этого анализа выбирался один кадр или сумма кадров, на которых лучше визуализировались желудок (искусственный резервуар) и кишечник. На этом изображении очерчивались зоны: желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подлежащие дальнейшей количественной обработке с построением кривых "актпкяпгть-ярямп1^ г;тргу,т.-гу;пт::;;у ;,-.".рчдип-нуклида и временные характеристики его пассажа через изучаемые органы.

Данные ЭВМ-гастросцинтиграфии обследованных больных сравнивали с данными, полученными при исследовании 6 условно-здоровых лиц. Нами установлено, что в норме начало эвакуации из желудка наступает на 3-6

минуте, а к 120 минуте исследования остаточная активность в желудке составляет 10-15%.

Для оценки состояния функции гепатобилиарной системы в зависимости от вида операции, ряду больных проводилось комплексное исследование, заключавшееся в одновременном проведении динамической холесции-тиграфии с динамической гастросцинтиграфией. Динамическая холесцин-тиграфия проводилась по общепринятой методике с радиофармпрепаратом Тс99т - мезида. Исследование проводилось с постоянной записью результатов на ЭВМ. Режим записи при всех вариантах исследования оставался постоянным.

Обработку результатов проводили также, как при динамической гастрос-цинтиграфии с построением дополнительных зон интереса с областями печени и желчного пузыря для объективной оценки поглотительно-выделительной функции печени и концентрационнно-сократительной функции желчного пузыря, с учетом латентного времени сокращения желчного пузыря, увеличение которого считается косвенным признаком наличия воспалительной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Помимо инструментальных методов исследования в нашей работе для опроса больных и последующего анализа ответов мы использовали анкету с перечнем симптомов, характерных для различных постгастрорезекцион-ных п постгастрэктомических синдромов. Для исключения разночтений в толковании симптомов перед опросом с пациентами подробно оговаривалось их значение. Тщательный анализ точно сформулированных симптомов, выявленных при помощи анкетирования, обеспечивает точность диагностики у больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта в 75%-90% случаев (Hampton, 1986, Horrocks, dc Dombal, 1981, Ross, Dutton, 1987).

Оценку качества жизни оперированных больных производили при помощи шкалы для определения функциональной активности Karnofski (таблица 3).

Таблица 3. Шкала KARNOFSKI для определения функциональной активности оперированных больных

Описание физического состояния Активность (%%)

Нормальное, без жалоб, отсутствие признаков заболевания 100

Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 90

Нормальная деятельность с усилием, некоторые симптомы или признаки заболевания 80

Сам заботится о себе, неспособен к нормальной деятельности или активной работе 70

Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворить большую часть своих потребностей 60

Нуждается в значительной помощи и частом медицинском обслуживании 50

Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 40

Тяжелая инвалидность, госпитализация показана, хотя смерть не предстоит 30

Госпитализация необходима, серьезно больной, нуждается в активном поддерживающем лечении 20

Умирающий, быстрое прогрессирование патологических процессов 10

Результаты собственных исследований Непосредственные исходы операций

Все возникшие ранние послеоперационные осложнения мы условно разделили на 2 группы. К первой группе были отнесены осложнения, характерные для обширных резекций желудка, гастрэктомий и еюногастро-пластики. Ко второй - осложнения, которые не зависят от характера операции и могут наблюдаться при самых различных вмешательствах.

Наиболее грозными осложнениями хирургического характера, непосредственно связанными с техникой оперативного вмешательства, в желудочной хирургии являются осложнения со стороны межорганн'ых соустий.

В первой основной группе А у одного из 13-ти пациентов (7.7%) развилось кровотечение из линии швов желудочно-резервуарного соустья в просвет пищеварительного тракта. Непосредственной причиной явилось неполное прошивание скобками сосуда в стенке кишки при наложении три-ангулярного анастомоза. В дальнейшем мы осуществляли дополнительное прошивание линии соустья вручную при малейшем подозрении на недостаточную компрессию тканей.

В первой контрольной группе В у двоих из 30 больных (6.7%) была диагностирована недостаточность швов в области желудочно-кишечного анастомоза. Причиной, на наш взгляд, явилось тяжелое общесоматическое состояние больных, обусловленное основным заболеванием, гипопротеи-немией и анемией.

Во второй основной группе Б и второй контрольной группе Г не было отмечено осложнении, связанных с техникой наложения межорганных соустий.

Еще одним осложнением, отражающим технические особенности формирования соустий, степень травматизации тканей, качество шовного материала считается анастомозит. Эта патология была диагностирована у од-

ного пациента первой основной группы А (7.7%) и у двоих первой контрольной группы В (6.7%).

Клинические проявления атонии искусственного резервуара были отмечены нами лишь у одного га 25 больных, перенесших еюногастропластику. Пациенту была выполнена комбинированная чрезбрюшинная гастрэктомия с резекцией хвоста поджелудочной железы. В раннем послеоперационном периоде развился острый панкреатит. Явления атонии искусственного «желудка» удалось купировать консервативно на фоне интенсивной терапии, направленной на лечение острого панкреатита и нормализацию тонуса кишечника.

Таким образом, мы можем сделать важный вывод о том, что предложенная модификация выполнения еюногастропластнки не влечет за собой увеличение числа осложнений, связанных непосредственно с техникой наложения межорганных соустий, несмотря на двукратное увеличение их количества, относительно традиционных операций по Бильрот-2.

Характер и количество ранних послеоперационных осложнений у пациентов основных и контрольных групп представлены в таблице 4.

Таблица 4. Характер и количество ранних послеоперационных осложнений у пациентов основных и контрольных групп

Осложнения Группа А (13 чел) Группа Б (12 чел) Группа В (30 чел) Группа Г (26 чел)

Кровотечение из зоны анастомоза 1 - - -

Недостаточность швов анастомоза - - 2 -

Перитонит 1 - 1 -

Внутрибрюшшле абсцессы 1 - 2 1

Анастомозит 1 - 2 -

Атония искусственного «желудка» - 1 - -

Эвентрация 1 - 1 -

Кишечные свищи 1 - 1 -

Панкреатит 1 2 - 4

Пневмония 3 3 5 6

ТЭЛА - 1 1 1

Нагноение послеоперационной раны 1 1 1 2

Острое нарушение мозгового кровообращения - - - 1

Меднастинит - - - 1

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей - - - 1

Внугрибрюшное кровотечение - - - 1

Всего п 8 16 18

Необходимо подчеркнуть, что число осложнений не соответствует количеству больных их имевших. У большинства пациентов с осложненным течением послеоперационного периода их отмечалось два и более. Из 13 больных группы А различные осложнения отмечены у четверых, что составило 30,7%. В первой контрольной группе В - у семерых (25,3%). Во второй основной группе Б - у четверых (33,3%). Из 26 пациентов второй контрольной группы Г ранние послеоперационные осложнения встретились у восьмерых (30,7%).

Приведенные в таблице гнойно-септические осложнения явились вторичными в цепи патологических состояний у больных с осложнениями со стороны межорганных соустий, о которых было сказано выше.

Остальные осложнения раннего послеоперационного периода, представленные в таблице, на наш взгляд, не связаны со способом восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Наиболее часто встречались гипостатические и реактивные (на фоне острого панкреатита) пневмонии. Доля развития острого панкреатита в структуре ранних осложнений возрастала у пациентов, перенесших гастрэкгомии (группы Б и Г). Мы не встретились с деструктивными панкреатитами ни в одной из групп. Тромбоэмболия легочной артерии явилась причиной смерти троих больных.

Послеоперационная летальность.

В раннем послеоперационном периоде в первой основной группе А умер один (7.7%) пациент. Причиной явилось кровотечение из линии швов желудочно-резервуарного соустья, повлекшее за собой длинную цепь патологических состояний, две релапаротомии, и, в конечном итоге, смерть пациента при явлениях разлитого гнойного перитонита. Во второй основной группе Б умер 1 (8.3%) больной. Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии. В первой контрольной группе умерли двое (6.7%). Один больной - в результате несостоятельности швов гастро-энтероанастомоза, второй - от тромбоэмболии легочной артерии. Во второй контрольной группе Г также погибли два (7.7%) пациента. Один пациент скончался от развившейся острой сердечной недостаточности, второй - от ТЭЛА и обширного ишемического инсульта головного мозга. Таким образом, из 81 больного во всех исследуемых группах, лишь в двух случаях (2,5%) ранняя послеоперационная летальность связана с дефектами наложенных мсжор-гаиных соустий.

Ближайшие функциональные результаты

Сравнительное исследование функций резецированного желудка и "искусственного желудка" в ближайшем послеоперационном периоде.

Эндоскопию производили всем пациентам исследуемых групп А и В в ближайшем после операции периоде в сроки от 14 до 20 суток.

Через две недели после операции во всех случаях как в контрольной, так и в основной группах отмечены воспалительные явления в слизистой оболочке культи желудка, в области анастомозов, а также в слизистой сегмента тощей кишки, при помощи которого формировался искусственный резервуар. В большинстве случаев в просвете культи желудка и искусствешгого резервуара содержалось небольшое количество жидкости светло-желтого цвета с примесыо желчи и слизи. При наличии клинических проявлений анастомо-зита, отечность тканей была выражена больше, на фоне гиперемии наблюдались избыточные грануляции по линии анастомоза. Анастомоз был с трудом проходим для эндоскопа диаметром в 11 мм. Явления анастомозита были купированы консервативно в течение 7 - 10-ти суток.

Функциональное состояние культи желудка и искусственного резервуара в ранние сроки после операции в большой мере характеризуют моторно-эвакуаторные процессы, нарушение которых влияет на течение послеоперационного периода. С целью выяснения характера функциональных двигательных нарушений в ранние сроки после операции, мы осуществляли рентгенологический контроль и гастросцинтиграфию с Тс99м на 14 - 20 сутки после операции.

У всех больных основной группы А через две недели после операции отмечалась замедленная эвакуация в сроки, более 60 минут, носящая порционный характер. У 60% пациентов контрольной группы эвакуация бариевой взвеси проходила в нормальные сроки, была незначительно замедлена у 25% , ускорена у 15% больных.

С нашей точки зрения, причины пониженной моторно-эвакуаторной функции искусственного резервуара в ранние послеоперационные сроки кроются в слабости кишечной перистальтики вследствие рассечения кишки на большом протяжении в продольном направлении и значительном объеме резервуара относительно культи желудка.

Следует отметить, что клинически гипотония «кишечной вставки» и замедленная эвакуация контраста из искусственного резервуара не проявлялась какими бы то ни было симптомами дисфагии. В то же время, у трех из тридцати пациентов (10%) контрольной группы отмечались признаки легкого демнинг-синдрома.

Результаты сцинтиграфии всех пациентов основной группы А в ранние сроки после операции сравнимы. У всех больных прохождение препарата по пищеводу свободное, искусственный резервуар, по форме напоминающий желудок, начинает визуализироваться с 3-5 минут, начало эвакуации из резервуара в двенадцаткперст;1ую кишку с 3-10 минуты исследования. К 120 минуте исследования в резервуаре остается от 65% до 90% (в среднем 76% остаточной активности препарата.)

Ни у одного обследованного больного группы А не было отмечено признаков рефлюкса радиоизотопа в искусственный «желудок» или пищевод.

Данные сцинтиграфии пациентов контрольной группы В весьма разнородны. Из 11 обследованных больных, у 7 показатели сходны с показателями у пациентов основной группы, остаточная активность в резервуаре к 120 минуте исследования составляет от 50% до 80% (в среднем 68%). У двух пациентов эвакуация из культи желудка была значительно ускорена и носила пикообразный характер. Остаточная активность в культе составляет 30% и 20% к 120 минуте исследования.

У одного пациента отмечали рефлюкс радиоизотопа в культю желудка. Еще в одном случае - заброс препарата в двенадцатиперстную кишку.

Оценку ранних функциональных результатов у второй основной (Б) и второй контрольной (Г) групп проводили по той же схеме, что и сравнительную оценку групп А и В.

Во всех случаях, у пациентов обеих фупп, при эндоскопическом исследовании отмечали явления незначительного воспаления анастомозирован-ных органов с нарастанием явлений воспаления к линиям швов анастомозов. Воспаление выражалось в умеренной гиперемии и отеке тканей без некротических очагов, значительных наложений фибрина и гипергрануляций. Пищеводно-кишечные (пищеводно-резервуарные) соустья были эластичны, значительно смыкались при перистальтике.

У пациентов основной группы Б бариевая взвесь задерживалась в сформированном искусственном резервуаре на срок более 60-120 минут, в течение которых отмечалось парциальное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку. При рентгенологическом исследовании не было выявлено признаков рефлюкса контраста в пищевод или в искусственный «желудок». У одного пациента клинически и рентгенологически на фоне реактивного панкреатита была отмечена атония искусственного резервуара в контрольные сроки с задержкой бария в последнем до 24 часов. Данная ситуация потребовала интенсивной инфузионной терапии и применения препаратов стимулирующих кишечную перистальтику в течение 10 суток, после чего было отмечено восстановление тонуса искусственного «желудка».

В отличие от основной группы (Б) у всех пациентов, перенесших тотальную гатрэктомию (группа Г) отмечался ускоренный (менее 30 мин.) транзит контрастного вещества по верхним отделам пищеварительного тракта. Мы также не отметили рентгенологических признаков рефлюкс-эзофагита у больных контрольной группы Г в ранние сроки после операции.

По данным радиоизотопных исследований функции искусственного резервуара после резекции желудка и после гастрэктомии в раннем послеопе-ршткоиноч гериопп прпшпши---

Результаты сцинтиграфии у больных контрольной группы сходны и резко отличаются от результатов основной группы. Поступление препарата в анастомозированную петлю тонкой кишки начинается с 1-10 минуты от начала исследований, однако пассаж ускорен и к 120 минуте в анастомози-

рованной петле тощей кишки остается не более 40% препарата. Кроме того, в 50% случаев была отмечена активность радиоизотопа в культе двенадцатиперстной кишки. Признаков рефлюкса меченного барня в пищевод не было отмечено ни у одного обследованного больного.

Таким образом, моторная функция сформированного тонкокишечного трансплантата сравнима в обеих основных группах. Лишь в одном случае (4,4%) отмечены клинические признаки гипотонии искусственного «желудка» на фоне острого реактивного панкреатита. Следует отметить, что рентгенологическое исследование в 22 случаях из 23 (95,6%) указывало на удовлетворительную функцию анастомозов и незначительно замедленное порционное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку из искусственного резервуара.

В то же время, по данным сцинтиграфии, отмечалась гораздо более значительная по времени задержка радиоизотопного препарата в искусственном "желудке".

На наш взгляд, сцинтиграфия, выполняемая при горизонтальном положении пациента, более объективно отражает собственно моторную функцию исследуемых отделов пищеварительного тракта, исключая воздействие гравитации и математически фиксируя остаточную активность радиоизотопа в "зонах интереса" с течением времени. У больных, перенесших еюногастропластику, ни рентгенологическими, ни радиоизотопными, ни эндоскопическими методами не было выявлено признаков рефлюксных осложнений.

Отдаленные результаты операций

После дистальных субтотальных резекций желудка в сроки от 6 месяцев до 5 лет мы наблюдали 34 пациента. Десяти из них операция была завершена еюногастропластикой. Пятилетняя выживаемость у онкологических больных первой основной группы А составила 42.9%, первой контрольной группы В - 40%. На наш взгляд способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта не влияет на этот показатель.

Эндоскопически в первые 6-12 месяцев отмечались умеренный отек и гиперемия зоны гастро-еюноанастомоза у больных обеих групп. В дальнейшем картина легкого анасгомозита выявлялась у 30% пациентов первой основной группы и 41.6% пациентов первой контрольной группы. Мы не наблюдали каких-либо рефлюксных осложнений в группе А. Начиная с 6-го месяца после операции, в полости искусственного «желудка» не было застойного содержимого. В группе В у 6-ти (25%) больных был зарегистрирован дуодено-гастрачьный рефлюкс.

По данным рентгенологического исследования, культя желудка и искусственный резервуар претерпевали адаптационно - пластическую перестройку. У всех больных в группах А и В определялся газовый пузырь.

У больных первой основной группы отмечалось свободное прохождение контрастного вещества по пищеводу в желудок. Во всех случаях был сохранен газовый пузырь. Эвакуация бария происходила порционно, в нормальные сроки от 30 до 60 мин. Натощак наличие жидкости в искусственном резервуаре не отмечалось. Признаков рефлюкса контраста в пищевод или в сформированный «желудок» не наблюдалось. Искусственный «желудок» сохранял положение естественного. Как конфигурация, так и его величина со временем претерпевали изменения. Это относится, прежде всего, к изменению величины, формы всего искусственного резервуара, его газового пузыря, малой и большой кривизны.

Вертикальные и фронтальные силуэты приобретали вид естественного желудка с ровными контурами. Четко выявлялось увеличение поперечных размеров, спустя 6-12 месяцев после операции складки слизистой утолщались и приобретали широкий поперечный рельеф.

Для пациентов первой контрольной группы характерно свободное прохождение бариевой взвеси по пищеводу с отсутствием признаков рефлюкс-эзофагита. Культя желудка средних размеров, чаще конической формы, с сохраненным газовым пузырем. Со временем отмечено адаптационное увеличение культи желудка с утолщением складок слизистой оболочки. У всех больных контрольной группы время полной эвакуации контрастного вещества из культи желудка не превышало 40 минут, преобладал порционный тип эвакуации.

У четверых пациентов (16,6%) клинически был отмечен демпинг синдром легкой степени тяжести, выражавшийся в легком головокружении после приема сладких и молочных блюд. При рентгенологическом исследовании у этих больных отмечалась быстрая эвакуация первых порций бария с последующей порционной эвакуацией.

У одного больного (4,1%) контрольной группы при рентгенологическом исследовании систематически отмечалось поступление контрастного вещества в приводящую петлю с ее последующггм быстрым опорожнением.

Клинически у этого больного синдром приводящей петли проявлялся умеренными, периодически возникающими, болями в области правого подреберья.

По данным радноизотопной гастросцинтиграфии для больных первой основной Группы А характерны гвпбпттньтГт ппгтя«- рягтнпфлрмттррппрпта— (РФП) по пищеводу, отсутствие рефлюксных осложнений, нормальное (1 -5 минут) время начала эвакуации в двенадцатиперстную кишку и относительная гипотония искусственного резервуара по сравнению со здоровым желудком. В раннем послеоперационном периоде остаточная активность

РФП составляла от 65% до 90% через 120 минут исследования. В отдаленном послеоперационном периоде каждые 6 месяцев она уменьшалась на 515%, имела тенденцию к стабилизации через 1.5-2 года и составляла от 35 до 55% через 120 минут исследования (в среднем 45%).

Показатели, полученные при радиоизотопно и гастросцинтиграфии у больных первой контрольной группы В были весьма разнородными и соответствовали данным традиционных методов обследования и клиническим симптомам. У всех больных отмечено свободное поступление РФП по пищеводу в культю желудка, контрастирование которой начинается с 1-2 минуты исследования. Еще одним общим признаком у этой группы больных является отсутствие рефлюкса радиоизотопа в пищевод.

Значительные отличия выявлены при анализе времени и характера эвакуации радиоизотопа из желудка. У двух обследованных больных эвакуация в течение 8-10 минут имела постоянный характер, затем порционный, заканчиваясь к 22-28 минуте исследования. У семи больных эвакуация происходила порционно, но время эвакуации ни у одного пациента не превышало в отдаленном послеоперационном периоде 60 минут. Следует отметить, что ускоренная эвакуация РФП отмечена у больных с клиническими и рентгенологическими проявлениями демпинг-синдрома. У одного пациента отмечено контрастирование приводящей петли и двенадцатиперстной кишки. У двух из обследованных больных при быстрой порционной эвакуации практически всего радиоизотопа из культи желудка (в течение 30-35 минут), затем отмечен значительный рсфлгокс препарата. Лишь у 4 из 9 обследованных больных (44%) отмечены показатели, приближающиеся к функции не оперированного желудка.

Сопоставляя данные объективных методов исследования с данными анкетирования, мы определяли динамику функциональной активности оперированных больных групп А и В в соответствии со шкалой КапюГхк1 в сравнительном аспекте (рис. 2).

Рисунок 2. Функциональная активность оперированных пациентов групп А и В в отдаленном послеоперационном периоде в соответствии со шкалой КагпоГь1а

Описание физического состояния Группа А ПОчел.) Группа В (24чел.)*

6 мес. 1.5 г. 6 мес. 1,5 г.

1.Нормальное, без жалоб, отсутствие признаков заболевания 100% 5 (50%) 7 (70%) 6 (25%) 10 (47.6%)

2.Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 90% 4 (40%) 3 (30%) 1 Л (58,3%) 8 (38,1%)

3 .Нормальная деятельность с усилием, некоторые симптомы или признаки заболевания 80% 1(10%) - 4(16,7%) 3 (14,3%)

100%1 50%- 1 -■С* й л „X ¿И X

Гр.А бмес. Гр.А 1.5год Гр.В бмес. Гр.В1. 5года

□ 80% 10% 0% 16,70% 14,30%

□ 90% 40% 30% 58,30% 38,10%

□ 100% 50% 70% 25% 47,60%

□ 80% 090% □ 100%

В сроки от 6 месяцев до 1,5 лет в контрольной группе от рецидива основного заболевания умерло 3 больных.

Таким образом, функциональные результаты операций в основной группе превосходят результаты у больных, оперированных по общепринятой методике Бильрот-2.

Мы проводили динамическое наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 5 лет) 24 больных, перенесших чрезбрю-шинную гастрэктомию. В основной группе Б наблюдались 7 пациентов, во второй контрольной группе Г - 12 больных. Пятилетняя выживаемость составила соответственно 16.7% и 19.2%.

При эндоскопическом контроле во второй основной группе через 6 месяцев после операции отмечались незначительные гиперемия и отек зоны эзофаго-еюноанастомоза. Просвет анастомоза, как правило, сомкнут, легко проходим для аппарата диаметром 11 мм. В дальнейшем явления воспаления уменьшались и купировались самопроизвольно.

Во второй контрольной группе воспалительные явления были более выражены. В 9-ти случаях (52.9%) отмечены явления эзофагита. Катаральные изменения у 6-ти (35.3%) больных, эрозивные - у двоих (11.8%). У одного пациента развилась стриктура анастомоза. Данные эндоскопии соответствовав клинической симптоматике.

Рентгенологическая картина у больных второй основной группы сходна с пациентами первой основной группы. Пищевод свободно проходам, искусственный «желудок» занимает положение естественного, округлой или цшшнд-рнческой формы, гипотоничен, моторно-эпякуяторняя фунтптя ггп гтгаггтта Эвакуация контраста, в большинстве случаев, завершалась к 60-120 мин. исследования и носила замедленный, порционный характер. Ни в одном случае не было отмечено заброса контастного вещества в пищевод или резервуар. При исследовании через 12 месяцев после операции мы отмечали повышение тону-

са, силы и амплитуды изо-антиперисталътических волн. Наступало сопряженное циркулярное компенсаторное утолщение стенок искусственного «желудка». Газовый пузырь оказывался хорошо сформировашым и по форме напоминал газовый пузырь естественного желудка. В дальнейшем продолжалась адаптационно-пластическая перестройка резервуара, касающаяся прежде всего его конфигурации и величины, приближавшихся к естественным.

У больных второй контрольной группы рентгенологически отмечался быстрый непрерывный пассаж бария по кишечнику с последующей порционной эвакуацией из анастомозированной петли. У восьмерых (47%) из них развился демпинг - сидром различной степени тяжести.

Вполне сравнимы у пациентов основных групп и данные динамической сцинтиграфин. У всех больных отмечали свободный пассаж радиофармпрепарата по пищеводу, начало контрастирования резервуара на 1-3 минуте и начало контрастирования двенадцитиперстной кишки на первых минутах (3-6) исследования. У всех больных группы Б отмечали снижение моторно-эвакуаторной функции искусственного «желудка» с последующим улучшением последней и стабилизацией этого показателя на уровне несколько ниже нормального к 18-24 месяцу от момента операции. В первые 6 месяцев уровень остаточной активности в резервуаре составлял 60-80%, а к 1824 месяцу стабилизировался на показателях 30-50%.

Данные сцинтиграфин у пациентов, перенесших гастрэктомшо по Шагошюг подтверждают серьезные функциональные недостатки этой операции. У всех больных отмечено свободное прохождение РФП по пищеводу, за исключением одного исследования при котором отмечена незначительная задержка прохождения меченного бария через нижнюю треть пищевода. Клинически у пациента определялся рефлюкс-эзофагит средней степени тяжести. Далее РФП накапливался в анастомозированной петле тонкой кишки, причем эвакуация в нижележащие отделы кишки начиналась с первых минут и, как правило, носила непрерывный характер. Еще одной особенностью исследования у описываемой группы больных был заброс бария, меченного радиоизотопом, в приводящий участок кишки. Следует отметить тот факт, что остаточная активность радиоизотопа в анастомозированной петле, к концу исследования оставалась достаточно высокой. Этот показатель через 6 месяцев после операции составлял в среднем 40% и в дальнейшем стабилизировался на уровне 20-30%.

Для оценки послеоперационной функциональной адаптации с точки зрения рефлекторной регуляциии гепатобилиарной системы мы проводили комплексное радиоизотопное исследование. Выполняя динамическую хо-леецшштиграфию параллельно с гастросцинтиграфией, изучали временные параметры поглотительной и выделительной функции печени, накопительной функции желчного пузыря, время сокращения желчного пузыря и начала выброса меченной РФП желчи из холедоха после пробного завтрака.

По данным обследования редуоденизация позволяет избежать нарушений накопительно - выделительной функции печени, дискинезии желчевыво-дящих путей, гипертензии желчных протоков и дуоденостаза.

Сопоставление данных объективных методов исследования и анкетирования позволяло судить о функциональной активности и качестве жизни пациентов групп Б и Г (рис.3).

Рисунок 3. Показатели функциональной активности больных групп Б и Г в соответствии со шкалой Катс^к] в отдаленном послеоперационном периоде

Описание физического состояния Группа Б 6 мсс. N7 Группа Б 1,5 года N5 Группа Г 6 мес. N17 Группа Г 1,5 года N12

1. 100% Нормальное, без жалоб, отсутствие признаков заболевания - - - -

2.90% Способен к нормальной деятельности незначительные симптомы или признаки заболевания 3 (42,9%) 4 (80%) 3 (25%)

3.80% Нормальная деятельность с усилием, некоторые симптомы или признаки заболевания 4 (57,1%) 1 (20%) 4 (23,5%) 4 (33,3%)

4.70% Сам заботится о себе. Не способен к нормальной деятельности или активной работе 10(58,7%) 4 (33,3%)

5.60% Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей 3 (17,8%) 1 (8,4%)

060%

□ 70%

□ 80%

□ 90%

□ 100%

Выводы

1. Разработанная и внедренная нами в практику еюногастропластика удвоенным тонкокишечным трансплантатом с редуоденизацией благодаря использованию отечественных сшивающих аппаратов, лазерного «скальпеля» и методики наложения «триашулярных» анастомозов удлиняет время операций не более чем на 40-45 минут относительно традиционных, является более простой и доступной для широкого круга хирургов.

2. Двукратное увеличение количества межорганных соустий при выполнении еюногастропластики не повышает существенно процент осложнений (32%) и летальности (8%) по сравнению с традиционно используемыми способами завершения гастрэктомии и резекции желудка (27.6% и 7.2% соответственно).

3. Противопоказаниями к гастроеюнопластике могут быть только запущенность онкологического процесса, а также сопутствующие заболевания жизненно важных органов, не допускающие выполнение данного объема операции.

4. Разработанный нами диагностический алгоритм, включающий помимо традиционных лабораторных, эндоскопических и ретгенологических исследований, современные радиоизотопные методы и анкетирование, позволяет объективно оценить не только состояние оперированных органов, но и функцию гепатобилиарной системы, во многом определяющей механизм формирования «болезней оперированного желудка».

5. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта после обширных резекций желудка и гастрэктомий путем еюногастропластики с редуоденизацией физиологически более выгодно. Оно позволяет компенсировать утраченную резервуарную функцию желудка с сохранением пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку и тем самым избежать, в значительной мере, развития «болезней оперированного желудка».

6. Еюногастропластика удвоенным тонкокишечным трансплантатом с редуоденизацией, благодаря функциональным преимуществам, обеспечивает лучшее качество жизни и ускоряет социальную и трудовую реабилитацию больных, перенесших гастрэктомию или обширную резекцию желудка.

Практические рекомендации

Выполнение еюногастропластики оправдано и целесообразно у больных, перенесших обширные дистальные резекции желудка и гастрэктомии.

Этот способ завершения операций позволяет значительно снизить число

постгастрорезекционных и постгастрэктомических расстройств, а также

улучшить качество жизни пациентов.

А

Еюногастропластика может быть рекомендована больным с тотальным полипозом желудка и онкологическим больным, у которых возможно выполнение радикальной операции. При выполнении этой операции целесообразно использовать сшивающие аппараты и лазерные инструменты в сочетании с лазерным «скальпелем». Применение методики «триангуляции» увеличивает надежность анастомозов и сокращает время хирургического вмешательства.

Для оценки полученных результатов, наряду с традиционными методами исследовашш (рентгенологическим, эндоскопическим, ультразвуковым), необходимо также использовать радионуклидные методики, позволяющие объективно оценивать не только функцию желудочно-кишечного тракта, но и состояние органов гепатобшшарной системы. Важную роль играет и анкетирование больных. При правильной формулировке вопросов оно является дешевым и ценным вспомогательным диагностическим методом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Еюногастропластика с использованием С02 - лазера и методики «триангуляции». // Материалы научной конференции молодых ученых ЦНИЛ 4 IT. (Москва, 2.11.1988 г.). - 1988. С. 5 (соавт. Сухоруков В.А.).

2. Еюногастропластика с использованием С02 - лазера. // Медицинский реферативный журнал. - М. Союзмединформ - 1989 г. - раздел 4. - №4. С. 34 - Публ. 1060. (соавт. Сухоруков В.А.).

3. Новые подходы к оценке функционального состояния оперированного желудка. // Медицинский реферативный журнал. - М. Союзмединформ - 1990 г. - раздел 4. - №6. С. 49 - Публ. 1616. (соавт. Сухоруков В.А., Григорьева Т.В., Негребов М.Г.).

4. Еюногастропластика (перспективы и возможности). // Актуальные проблемы гастроэнтерологии. II съезд гастроэнтерологов УССР. - Тезисы докладов. - Днепропетровск - 3-5 октября 1989 г. С. 91-92. (соавт. Бре-хов Е.И., Сухоруков В.А., Малышев Ю.М., Григорьева Т.В.).

Лицензия ЛР №> 020563 от 07.07.97 Подписано к печати

Формат издания 60x84/16 Бум.офсет. №i Печать офсетная

Псч.л. 'i, S-Уч.-шд.л. £-Тираж J.C С ^кз.

Заказ №

Типография издательства МЭСИ. 119501, Москва, Нежинская ул., 7