Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль и место бронхоскопических оперативных вмешательств в комплексном лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи

Рубцовые стенозы трахеи являются частым осложнением искусственной вентиляции легких, проводимой через интубационную или трахеостомическую трубку. Эта проб нема давно занимает внимание врачей, но, несмотря на значительное число клинических исследований, окончательного решения её пока нет. Появление современных методов эндоскопической хирургии % прежде всего, использование высокоэнергетических лазеров, позволило весьма эффективно реканализировать рубцово суженую трахею, однако вслед за, казалось бы, полным восстановлением её проходимости, неизбежно развивается рецидив стеноза. Использование эндотрахеальных стентов позволяющих сохранить просвет реканализированной трахеи, на первых порах внушило оптимизм многим врачам (Dumon J-F,1989 и 1995; Шафировский Б.Б., 1995; Овчинников А.А., Хазен Л.3.,1999), но оказалось, что даже длительное стентирование трахеи не гарантирует от её повторного стенозирования. Наилучшие результаты в последние годы были получены после радикальных операций - циркулярных резекций трахеи (Самохин А.Я.,1992; Паршин В.Д., 2003). Однако подобные операции требуют от хирурга очень высокого технического совершенства, специального шовного материала и далеко не всегда возможны из-за обширности изменений в трахее или в связи с тяжестью состояния больных.

Актуальность проблемы.

Трудно вообразить более драматичную ситуацию, чем прогрессирующий рубцовый стеноз трахеи. Медленно нарастающая асфиксия при ясном сознании и полной неэффективности медикаментозной терапии и даже трахеостомии. Длительные мучения при жизни и мучительная смерть от удушья - таков удел этих больных, подавляющее большинство которых составляют лица молодого и среднего возраста, т.е. активные люди, наиболее часто подверженные транспортным, бытовым и производственным травмам. В последнее десятилетие частота рубцовых стенозов трахеи существенно возросла в связи с увеличением количества тяжелых больных с черепно-мозговой и комбинированной травмой, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Успехи реаниматологии позволили возвращать к жизни больных, которые раньше считались безнадежными. Однако с увеличением числа спасенных больных, увеличилось и количество постреанимационных осложнений, в том числе и рубцовых стенозов трахеи.

При декомпенсированных стенозах больные часто находятся в крайней степени гипоксии. Тяжесть их состояния нередко усугубляется последствиями травмы или тяжелого соматического заболевания, явившихся причиной проведения реанимационных мероприятий. В этих случаях выполнить радикальную операцию невозможно. Срочная трахеоскопия и реканализация трахеи с последующим введением стента остается единственным способом быстро помочь больному в подобной ситуации. Однако отдаленные последствия таких вмешательств малопредсказуемы и во многом зависят от методики реканализации трахеи, вида применяемого лазерного излучения, типа стента, сроков стентирования (Bergstrom В.,1977; Amemiya R., et al., 1985; Курмаев Ш.М. ,1988; Shapshay S.M.,1989; Шафировский Б.Б.,1995; Русаков М.А.,1999; Овчинников А.А. и Ясногородский О.О., 2000). Стандартных, общепринятых рекомендаций по этим вопросам в настоящее время нет. Разработка новых типов хирургических лазеров и новых образцов эндотрахеальных стентов расширяет возможности эндоскопических операций и может изменить ранее установившиеся взгляды. Не определено окончательно и место эндоскопических вмешательств в лечении больных Рубцовыми стенозами трахеи. Это оправдывает поиск и апробацию новых методов эндоскопического лечения этого тяжелого контингента больных.

Цели и задачи исследования.

Целью исследования явилось определение роли и места современной бронхоскопии и эндобронхиальных методик в комплексном лечении рубцовых стенозов трахеи.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности различных видов лазерного излучения при выполнении эндоскопических операций у больных Рубцовыми стенозами трахеи;

2. Изучить результаты бронхоскопической реканализации трахеи с последующим стентированием, в зависимости от типа применяемых стентов.

3. Изучить характер и частоту осложнений различных методов эндоскопического стентирования у больных Рубцовыми стенозами трахеи.

4. Изучить результаты применения медикаментозных методов профилактики повторного стенозирования трахеи после её реканализации и стентирования.

Научная новизна.

1. В процессе данной работы эндоскопические операции на трахее выполнялись с помощью ИАГ-неодимовых лазеров с длинной волны 1,064 мкм, 0,532 мкм, НО-неодимового лазера с длинной волны 2,09 мкм, С02-лазера с длинной волны 10,6 мкм. Это дало возможность впервые в клинической практике провести сравнительный анализ эффективности различных типов лазерного излучения при выполнении эндотрахеальных хирургических вмешательств у больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

2. В данном исследовании впервые у больных с Рубцовыми стенозами трахеи были апробированы новые тонкостенные силиконовые стенты «Полифлекс» фирмы W.Rusch и проведен сравнительный анализ осложнений при использовании различных типов стентов.

3. Впервые на значительном клиническом материале были изучены результаты длительного стентирования трахеи с помощью Т-образных и самофиксирующихся стентов у больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

4. Впервые в нашей стране у больных с Рубцовыми стенозами трахеи с целью профилактики рестенозирования был применен противоопухолевый антибиотик митомицин-С, угнетающий активность фибробластов in vitro и уменьшающий процесс рубцевания в эксперименте, и разработана аппликационная методика его применения.

Практическая значимость.

1. В данной работе разработаны практические рекомендации по проведению эндоскопических операций на трахее и определен оптимальный тип лазерного излучения при выполнении реканализации трахеи у больных с Рубцовыми стенозами.

2. Описаны методики установки и извлечения эндотрахеальных стентов различных модификаций, изучены осложнения длительного стентирования трахеи и приведены рекомендации по их профилактике й лечению.

3. На основании анализа результатов различных методов стентирования трахеи разработан алгоритм лечебной тактики у больных Рубцовыми трахеальными стенозами в зависимости от формы стеноза, наличия или отсутствия трахеостомы и тяжести состояния пациента.

Положения, выносимые на защиту:

1.При выполнении эндоскопических операций при Рубцовых и рубцово-грануляционных стенозах трахеи и бронхов могут быть использованы различные лазеры, обладающие достаточной мощностью излучения. Наиболее универсальным и удобным для выполнения эндотрахеальных хирургических вмешательств является комбинированный ИАГ-неодимовый лазер с длинной волн 1,064 нм и 532 нм, сочетающий возможность глубокой эвапоризации значительных объемов ткани (1,064 нм) с прецизионным поверхностным действием (532 нм).

2. Комбинированная (лазерная и механическая) реканализация трахеи при декомпенсированных рубцовых стенозах позволяет быстро и полноценно восстановить адекватное дыхание и вывести больных из тяжелого состояния, вызванного вентиляционными расстройствами. Стентирование трахеи после восстановления её проходимости стабилизирует результаты реканализации и позволяет полноценно реабилитировать больных в процессе подготовки их к радикальной операции на трахее.

3. При наличии противопоказаний к радикальной операции длительное эндотрахеальное стентирование является единственным в настоящее время методом, обеспечивающим комфортность жизни пациентов с Рубцовыми стенозами трахеи.

4. Местная аппликация митомицина-С к области трахеальной стриктуры увеличивает шансы больных на стабилизацию стеноза в компенсированной форме.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на:

1. 12-м Всемирном конгрессе по бронхологии и бронхоэзофагологии, Бостон, США, 16-19 апреля 2002 года.

2. 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, РНЦХ г.Москва, 14-16 апреля 2003 года.

3. Региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы торакальной хирургии и эндоскопии", Тюмень 2223 мая 2003 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 научных статей в центральных медицинских журналах, тезисы 2 докладов на международных конгрессах.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Выводы:

1. Эндоскопическая комбинированная (лазерная и механическая) реканализация трахеи с последующим её стентированием является эффективным методом экстренной помощи больным, находящимся в критическом состоянии, вызванном декомпенсированным Рубцовым стенозом трахеи или его сочетанием с трахеопищеводным свищем, и позволяет успешно подготовить больных к радикальной операции.

2. При выполнении эндоскопических операций при рубцовых и рубцово-грануляционных стенозах трахеи наиболее эффективным, безопасным и удобным является излучение ИАГ-неодимового лазера (длинна волны 1064 нм), а наиболеее универсальным является его комбинация с удвоенной частотой излучения (длинна волны 532 нм), сочетающая возможность глубокой эвапоризации значительных объемов ткани с прецизионной поверхностной абляцией.

3. Ни один из апробированных эндотрахеальных стентов не гарантирует в отдаленном периоде надежную стабилизацию просвета трахеи и ни один из применяемых методов длительного стентирования не свободен от развития осложнений.

4. Длительное эндотрахеальное стентирование оправдано лишь при наличии абсолютных противопоказаний к радикальной операции. В этих случаях оно является единственным, в настоящее время, методом, обеспечивающим относительную комфортность жизни пациентов с декомпенсированными и субкомпенсированными Рубцовыми стенозами трахеи и их комбинацией с трахеопищеводными свищами.

5. Местная повторная аппликация митомицина-С к области река-нализированной трахеальной стриктуры увеличивает шансы больных на стабилизацию стеноза в компенсированной форме.