Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень

На правах рукописи

Подлужнын Данил Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ НЕКОЛОРЕКТАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ В ПЕЧЕНЬ

14. 00,14 —онкология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2001

Работа выполнена в Российском Онкологическом Научном Центре имени Н.Н.Блохина Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Патготко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.А.Вишневский

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А.Герцена МЗ РФ

Российском Онкологическом Научном Центре имени Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Доктор медицинских наук,

В. Л.Черкес

Защита диссертации состоится «_» ___ 2001г.

в _ часов на заседании диссертационного Совета (К.001.017.01) в

2001г.

Автореферат разослан «_»

2001г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук

Ю.А.Барсуков

ОБЩАЯ XAPAICTEPIICTICA РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время одной из актуальных проблем современной онкологии является лечение злокачественных новообразований печени. Среди злокачественных новообразований печени, метастатическое поражение ее встречается в клинической практике значительно чаще, чем первичное. Установлено, что у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50%. (Schildberg F.W., Meyer G., Piltz S., 1995). Соотношение метастатических и первичных опухолей печени составляет 50:1. (Комов Д.В., Рощин Е.М., Чернова М.В., Долгушин Б.И, 1984).

Рядом клинико-эпидемиологических исследовании установлено, что помимо колоректального рака (частота метастазирования от 16-25% до 3373%), другими частыми источниками метастазирования в печень являются: рак желудка от 17,5% до 87,3%; рак поджелудочной железы - 40%; рак легкого - 14,7-76,6%; рак молочной железы - 18,5-64,9%. В печень метастазируют также рак яичников, рак шейки матки, рак почки, меланома и

др.

Лечение больных с метастатическим поражением печени является трудной задачей. Оно включает хирургическое лечение, химиотерапию, иммунотерапию. Метод лечения выбирается в зависимости от общего состояния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепатита «В», «С» и др.

Лидирующим методом лечения метастатического поражения печени остается хирургическое удаление образований. Средняя продолжительность жизни не леченных больных при наличии вторичных опухолей в печени

составляет в среднем один год, пятилетняя выживаемость равна нулю. У пациентов после оперативного удаления опухоли этот показатель достигает 30%. (Вишневский В.А. 1990).

Вместе с тем, до настоящего времени нет четких показаний к резекциям печени при ее метастатическом поражении в зависимости от характера, распространенности метастатического поражения, локализации первичной опухоли. До сих пор большинство врачей общей лечебной сети относятся к пациентам с метастатическими опухолями печени как к инкурабельным больным, проводя им симптоматическую терапию или назначая малоэффективные лекарственные препараты. Подобная тактика считается оправданной даже при солитарных метастазах в печени, то есть в той ситуации, когда больным показано хирургическое лечение.

Цель исследования:

Определить показания и оценить результаты хирургического лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в зависимости от локализации первичного очага.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности и характер метастазирования неколоректальных опухолей в печень.

2. Изучить непосредственные результаты резекций печени в зависимости от объема выполненной операции, локализации метастатических очагов, характера проведенной операции (синхронные, метахронные) у больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень.

3. Дать сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в зависимости от локализации и гистологического строения первичной опухоли.

4. На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в

зависимости от локализации и гистологического строения первичной опухоли.

Научная новизна работы:

Проведен анализ уникального клинического материала, включающего 80 больных, подвергнутых резекциям печени по поводу метастазов неколоректальных опухолей в печень. Это позволило определить закономерности метастазировапия в печень опухолей неколоректалыюй локализации.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в зависимости от локализации первичной опухоли.

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень.

Выработаны показания к резекциям печени по поводу метастазов неколоректальных опухолей в зависимости от локализации и гистологического строения первичной опухоли.

Научно-практнческап значимость работы:

Определение оптимальной тактики лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень будет способствовать повышению эффективности лечения этого тяжелого контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих симптоматическую терапию.

Проведено изучение отдаленных результатов лечения больных. На основании полученных данных в зависимости от локализации первичной опухоли сформированы группы, определяющие тактику лечения больных: 1. Локализации первичной опухоли, при которых показано выполнение резекции печени по поводу метастазов.

2. Локализации первичной опухоли, при которых обосновано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированного лечения.

3. Локализации первичной опухоли, при которых выполнение резекции печени по поводу метастазов нецелесообразно.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН, в преподавании на кафедрах онкологии ММА им. И.М.Сеченова и РГМУ

Апробация работы

Диссертация апробирована 11.09.2001г. на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения абдоминальной онкологии, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения радиохирургии отдела радиационной онкологии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отдела лучевой диагностики НИИ КО, кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных результатов исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами, 12 рисунками и 27 фотографиями. Указатель литературы представлен 195 источниками, из них 94 - отечественные авторы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании

Работа основана на анализе материалов клинических наблюдений за 257 больными с поражением печени метастазами опухолей неколоректалыюй локализации. Во всех случаях метастатическое поражение печени было морфологически или клинически верифицировано.

Лекарственное лечение по поводу метастазов в печени получили 177 больных.

В РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1982г. по 2001г. резекции печени по поводу ее метастатического поражения выполнены 80-ти больным, причем большинство операций из этого числа были выполнены в период с 1990г. по 2001г. в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы. Всесторонний анализ именно этой группы больных явился основной задачей настоящего исследования.

Среди больных, подвергнутых резекциям печени, преобладали женщины - 70,0%, мужчины составили 30,0% от общего числа больных. Возраст больных колебался от 16-тн до 72-х лет. Средний возраст составил 45,61+13,81 лет.

Наиболее часто больные были оперированы в III стадии метастатического поражения печени - 50% пациентов. Резекции печени в I стадии были произведены у 13,75%, во II стадии - 17,5%, в IV стадии -18,75% больных.

Среди больных, подвергшихся резекциям печени, первое место по частоте метастазирования в печень занимают больные с нейроэндокринными опухолями (15%) - 8 пациентов с выявленным первичным очагом и 4 пациента без выявленного первичного очага. Затем следуют опухоли почки (13,75%) и опухоли желудка и яичников (по 12,5%). Таблица №1.

Таблица №1

Локализация первичной опухоли_

Локализация первичной опухоли Всего

я 6с. %

Желудок 10 12,5

Поджелудочная железа 4 5,0

Фатеров сосочек 2 2,5

Желчный пузырь 5 6,25

Почка 11 13,75

Яичко 4 5,0

Яичник 10 12,5

Меланома 3 3,75

Молочная железа 5 6,25

Печень (ГЦР) 5 6,25

Надпочечник 3 3,75

Мягкие ткани (саркома) 3 3,75

Пейроэндокршшые опухоли 8 10,0

Без выявленного первичного очага 5 6,25

Легкое 1 1,25

Шейка матки 1 1,25

Всего 80 100,0

Среди различных по морфологическому строению первичных опухолей преобладали аденокарциномы различной степени дифференцировки, которые составили 36,25%.

Метастатическое поражение печени наиболее часто возникает в течение первого года после оперативного вмешательства по поводу первичной злокачественной опухоли и составляет 59,5% от всего количества оперированных на печени больных. Следующий пик метастазирования в печень приходится на сроки наблюдения более пяти лет после удаления первичной опухоли - 14,9% больных. Среднее время появления метастазов в печени составило 29,17+16,6 мес. после удаления первичной опухоли. Таким образом, критическими, с точки зрения возможного возникновения

метастазов в печени, являются периоды до одного года и более пяти лет после удаления первичной опухоли. Рисунок №1.

Рис. 1 Сроки выявления метастазов в печени после лечения первичной опухоли.

Метастазы в печень носили синхронный характер у 45% и метахронный у 55% больных.

Правая доля была поражена у 58,75% больных, левая доля - у 22,5% больных, поражение обеих долей печени отмечалось у 18,75% пациентов.

Наиболее часто в печени определялись солитарные метастазы - 63,75%, на втором месте единичные метастазы - 22,5%, и на третьем. -множественные - 13,75%.

Размеры печеночных метастазов колебались от 0,2 см до 28 см. Средний размер метастазов у исследуемых больных составил 6,74+4,5 см. Первое место по частоте занимают метастазы до 3 см - 33,75%, на втором месте размерами до 10 см - 31,25%, далее следуют метастазы до 6 см - 23,75%, затем более 16 см - 7,5%, и, наконец, до 15 см - 3,75%.

Из 80-ти больных чисто хирургическое лечение по поводу метастатического поражения печени выполнено 53,75% больным, хирургическое лечение в плане комбинированной терапии выполнено 46,25% больным. Все больные с метастазами опухолей яичников, яичка и молочной

от I ло 2-х от 2 J 1,1 ;,„ 4

время появления mis в годах

железы получали комбинированное лечение, включающее помимо удаления первичной опухоли неоднократные курсы полихимиотерапни.

Типичные резекции печени были выполнены 80% больных, атипичные -20%. Среди типичных резекций печени расширенная правосторонняя гемигепатэктомия выполнена у одного больного (1,25%), правосторонняя гемигепатэктомня у 15-ти больных (18,75%), расширенная левосторонняя гемигепатэктомия у 2-х больных (2,5%), левосторонняя гемигепатэктомия у 3-х больных (3,75%), бисегментэктомия у 26-ти больных (32,5%), сегментэктомия у 17-ти больных (21,25%). Таким образом, обширные резекции печени выполнены у 21-го больного (26,25%), а экономные у 59-ти больных (73,75%).

Синхронные операции - удаление первичного очага и резекция печени произведены у 30% больных. У 70% больных были выполнены метахронные операции. Из 21-й обширной операции на печени абсолютное большинство операций - 19 (90,5%) выполнялось метахронно, и только 2 (9,5%) правосторонних гемигепатэктомии выполнялись одновременно с удалением первичного очага. Из 59-ти экономных резекций 37 (62,7%) произведены метахронно и 22 (37,3%) синхронно.

При размерах метастазов до 3-х см всем больным выполнялись экономные резекции печени. При размерах метастазов от 3-х до 6-ти см, за исключением одного больного, также выполнялись экономные резекции печени. Сравнимое количество обширных резекций печени и экономных резекций, 11 и 14 соответственно, наступает при размерах метастазов от 6-ти до 10-ти см. И, наконец, при размерах метастазов более 10-ти см преобладают обширные резекции печени.

Из 80-ти пациентов с метастазами неколоректальных опухолей в печени у 5-ти больных выполнены повторные резекции печени (6,25%).

Все послеоперационные осложнения можно разделить на две группы: общехирургические и специфические, связанные с операциями на печени. К

осложнениям второй группы относятся: печеночно-почечная недостаточность, желчеистечение в брюшную полость, поддиафрагмальные абсцессы, реактивный экссудатпвиый плепрпт.

Общее количество осложнений при резекциях печени различного объема наблюдалось у 50% больных.

Чаще всего в послеоперационном периоде у больных развивался экссудативный плеврит - 25%. Па втором месте по частоте послеоперационных осложнений находится пневмония - 12,5%. Третье место по частоте послеоперационных осложнений занимает поддиафрагмальиый абсцесс - 11,25%.

Из 21-го больного, перенесшего обширные резекции печени, послеоперационные осложнения возникли у 12 (57,1%) больных. И среди 59 больных, перенесших резекции меньшего объема, послеоперационные осложнения возникли у 28 (47,4%) больных. Выполнение обширных резекций печени при метастазах неколоректальиых опухолей не сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению с резекциями печени меньшего объема.

Среди 24-х больных, у которых резекция неченп выполнялась одновременно с первичным очагом, осложнения возникли у 12-ти больных (50%о). Среди 56-ти больных, оперированных метахронно, осложнения возникли у 28 больных (50%). Выполнение анатомических резекций печени при одномоментном удалении первичного очага не сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнении по сравнению метахронными операциями. Наибольшее количество осложнений при синхронных операциях отмечалось при выполнении экономных резекций печени - у 25,24% больных. Таким образом, на характер и частоту послеоперационных осложнений, при экономных резекциях печени, существенное влияние оказывал объем резекции других, кроме печени, органов.

Общая летальность среди 80-ти оперированных на печени больных в результате составила 2,5%. В нашем наблюдении двое пациентов, после перенесенной ПГГЭ, умерли в послеоперационном периоде. Причиной смерти у обоих стал ДВС-синдром. Летальность среди больных перенесших обширные резекции печени, таким образом, составила 9,52%. Летальности среди больных, перенесших экономные резекции печени, не наблюдалось.

Отдаленные результаты хирургического лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 80-ти больных, подвергнутых резекциям печени по поводу метастазов неколоректальных опухолей в печень. Общая выживаемость больных из этой группы составила 1год - 77,8%, 3 года - 43,13%, 5 лет - 20%. Средняя продолжительность жизни больных составила 26,15±2,8 мес. Рисунок №2.

Рис. 2 Отдаленные результаты хирургического лечения.

80-.

70-

60-

*

М1-

ь

о

40-

а

£ 30-

ю

20-

10-

0

77,8

43,13

уГ

20

•да"

1 год

3 гола

5 лет

Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от количества метастатических узлов показал, что однолетняя выживаемость при солитарных метастазах составила 88,9%, при единичных — 75%, при множественных - 80%. Трехлетняя выживаемость при солитарных метастазах составила 54,5%, при единичных - 46,15%, при множественных -

33,35%. Пятилетняя выживаемость при солнтарных метастазах составила 33,3%, прп единичных - 30,76%, при множественных - 20%. Рисунок №3.

Рис. 3 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от количества метастатических узлов.

В процессе анализа отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от размеров метастатических узлов выявлено, что однолетняя выживаемость несколько выше среди больных, у кшорых размер метастазов не превышал 3-х см в отличие от больных с размерами метастазов до 6-ти см и от 6-тн см и более - 80%, 76,5% и 76,4% соответственно. Выявленные различия статистически недостоверны. Трехлетняя выживаемость также выше среди больных с размерами метастазов до 3-х см и составляет 50%. Выживаемость среди больных с размерами метастазов от 3-х до 6-тн см и от 6-ти см и более по-прежнему практически не отличается - 37,5% и 36,8%. Выявленные различия статистически недостоверны. Пятилетняя выживаемость достоверно выше в группе больных с размерами метастазов до 3-х см и составляет 27,3%. Выживаемость среди больных с размерами метастазов от 3-х до 6-ти см и от 6-ти см и более практически одинакова -13,3% и 13,0%.

Рис. 4 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от размеров метастатических узлов.

При сравнительном анализе отдаленной выживаемости в зависимости от сроков появления метастазов не выявлено достоверных различий при хирургическом лечении больных с синхронными и метахронными метастазами. Однолетняя выживаемость при синхронных и при метахронных метастазах оказалась одинакова - 77,8%. Трехлетняя выживаемость при синхронных метастазах составила 38,1%, а при метахронных - 48,3%. Выявленные различия оказались статистически недостоверны. Пятилетняя выживаемость при синхронных и метахронных метастазах вновь сравнялась и составила 16,7%. Рисунок №5.

Однолетняя выживаемость при обширных и экономных резекциях печени практически не отличалась и составила 83,3% и 81,25% соответственно, выявленные различия статистически не достоверны. Трехлетняя выживаемость выше при экономных резекциях и составила 47,22% против 38,46% при обширных резекциях, выявленные различия также статистически недостоверны. Пятилетняя выживаемость при обширных и экономных резекциях также существенно не отличалась и составила 25% и 23,3% соответственно, различия статистически не достоверны.

Рис. 5 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от времени появления метастазов.

8070

£ 60 Л

& 50

О

0 40

я а

1 30

М 20 10 о

_77.8_7.7,8__

48.3

38,1

16,7 1С,,7

1 юд

□ Синхронные Ш(ч

3 года 5 лет

И Мстахропиые ш(.ч

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в зависимости от локализации первичной опухоли.

При сравнительном анализе отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами рака почки в печень выявлено, что однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость достоверно выше при хирургическом лечении, чем при лекарственном и составляет соответственно 66,1%, 63,6%, 25% против 33,3%, 13,3%, пятилетней выживаемости при лекарственном лечении нет. Таблица №2.

Таблица №2

Выживаемость больных с метастазами опухолей почки о печень в зависимости от вида лечения.

Вид лечения Средняя продолжительность /КИШИ (|ЧСС.) Ныжинаемоеть (%)

1 год 3 1 ода 13,3 5 лет

Лекарственное лечение п =15 12,60+3,46 33,3 -

Хирургическое лечение п = 11 25,36±6,87 66,7 63,6 25,0

п - количество больных

При хирургическом лечении больных с метастазами опухолей надпочечника в печень средняя продолжительность жизни составила 57,66+7,31 мес. Однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость составила 100%. Таблица №3.

Таблица №3

Выживаемость больных с метастазами опухолей надпочечника в печень.

Вид лечении Средняя продолжительность жизни (мсс.) Выживаемость (%)

1 год 3 годя 5 лег

Хирургическое лечение п = 3 57,66+7,31 100,0 100,0 100,0

п - количество больных

При сравнительном анализе отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами ненроэндокринных опухолей в печень выживаемость достоверно выше в группе с хирургическим лечением. Так однолетняя выживаемость составила 90% против 75% среди больных с лекарственным лечением. Трехлетняя выживаемость - 66,7% против 12,5%. Пятилетней выживаемости среди больных получавших лекарственное лечение нет, а в группе с хирургическим лечением она составила 40%. Таблица №4.

Таблица №4

Выживаемость больных с метастазами нейроэндокринных опухолей в

печень в зависимости от вида лечения.

Вид лечения Средняя продолжительность жизни (мсс.) Выживаемость (%)

1 год 3 года 5 лег

Лекарственное лечение п = 8 17,87+2,34 75,0 12,5 -

Хирургическое лечение п = 12 33,2+8,16 90,0 66,7 40,0

п - количество больных

При анализе отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами рака желудка в печень выявлено, что в группе больных с лекарственным лечением отсутствует трехлетняя и

пятилетняя выживаемость, однолетняя выживаемость составляет 18,2%. 13 группе же больных с хирургическим лечением получены достоверно лучшие результаты выживаемости: однолетняя - 66,7%, трехлетняя - 33,3%, пятилетняя - 20%. Таблица №5.

Таблица №5

Выживаемость больных с метастазами рака желудка в печень в

зависимости от вида лечения.

Вид лечспнп Среди пи Выживаемост ь (%)

продолжительность л.тпп (мсс.) 1 год 3 года 5 лит

Лекарственное лечение п =11 6,36±1,08 18,2 - -

Хирургическое лечение п = 7 21,28+9,1 66,7 33,3 20,0

п - количество больных

Анализ отдаленных результатов лечения рака желчного пузыря с метастазами в печень показал, что однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость при лекарственном лечении отсутствует, тогда как при хирургическом лечении она достоверно выше и составляет 80% один год, 80% три года. Пять лет из группы больных, подвергнутых резекциям печени, не прожил ни один пациент. Таблица №6.

Таблица №6

Выживаемость больных с метастазами рака желчного пузыря в печень в зависимости от вида лечения.

Вид лечении Средняя продолжительность жтшш (мсс.) Выжинаемое п> (%)

1 год 3 года 5 лег

Лекарственное лечение п = б 5,16+1,42 - - -

Хирургическое лечение п = 5 37,4±7,82 80 80 -

п - количество больных

При сравнении отдаленной выживаемости среди больных с метастазами гепатоцеллюлярного рака в печень выявлено, что в группе с лекарственным лечением имеется только однолетняя выживаемость - 50%. Среди больных,

подвергнутых резекциям печени один год, три года и пять лет живут 66,7%. Таблица №7.

Таблица №7

Выживаемость больных с метастазами гепатоцеллюлярного рака в зависимости от вида лечения.

Вил лечения Средняя продолжительность жизни (мсс.) Выживаемость (%)

1 год 3 года 5 лет

Лекарственное лечение п = 16 13,25+1,98 50,0 - -

Хирургическое лечение п =4 51,75±27,17 66,7 66,7 66,7

п - количество больных

Сравнительный анализ отдаленной выживаемости среди больных с метастазами опухолей яичка в печень показал, что в обеих группах больных имеется однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость, причем она достоверно выше среди больных получивших хирургическое лечение и составила 100%, 66,7% и 33,3% соответственно против 62,3%, 19,7% и 11,5% при лекарственном лечении. Таблица №8.

Таблица №8

Выживаемость больных с метастазами опухолей яичиа в печень в

зависимости от вида лечения.

Вид лечении Средняя продолжительность жпнш (мсс.) Выживаемость (%)

1 год 3 года 5 лет

Лекарственное лечение п = 61 24,41 ±3,62 62,3 19,7 11,5

Хирургическое лечение п = 4 32,75±15,44 100,0 66,7 33,3

п - количество больных

В группе пациенток, получивших хирургическое лечение по поводу метастазов опухолей яичников печень, все больные пережили один год, трехлетняя выживаемость составила 40%, пятилетняя - 20%. Среди больных, получавших лекарственное лечение, однолетняя выживаемость составила

72,7%, трех- и пятилетняя выживаемость в этой группе отсутствовала. Различия статистически достоверны. Таблица №9.

Таблица N°9

Выживаемость больных с метастазами опухолей яичников в печень в зависимости от вида лечения.

Вид лечении Средняя продолжительность жшнн (мес.) Выживаемость (%)

1 год 3 1 ода 5 лет

Лекарственное лечение п=11 15,36±2,12 72,7 - -

Хирургическое лечение п=10 25,9+5,91 100,0 40,0 20,0

п - количество больных

При анализе отдаленных результатов лечения больных с метастазами рака молочной железы в печень выявлено, что однолетняя выживаемость достоверно выше среди больных, получивших хирургическое лечение, и составляет 100%) против 63,15% среди больных, получивших лекарственное лечение. В группе больных, получивших лекарственное лечение, имеется трех и пятилетняя выживаемость: 21% и 10,5% соответственно. В группе больных с хирургическим лечением не прослежена трехлетняя и пятилетняя выживаемость. Это связано с тем, срок наблюдения за этими больными невелик. Таблица №10.

Таблица №10

Выживаемость больных с метастазами рака молочной железы в печень в зависимости от вида лечения.

Вид лечении Средняя продолжительность жшнн (мсс.) Выживаемость (%)

1 год 3 года 5 лег

Лекарственное лечение п =19 23,42±3,54 63.15 21,0 10,5

Хирургическое лечение п = 5 15,75+5,1 100,0 нет данных пет данных

п - количество больных

Анализ отдаленных результатов лечения больных с метастазами меланомы в печень показал, что отсутствует одно-, трех- и пятилетняя выживаемость среди больных, получавших лекарственное лечение. В группе оперированных на печени больных однолетняя выживаемость составляет 33,3%. Таблица №11.

Таблица №11

Выживаемость больных с метастазами меланомы в печень в зависимости от вида лечения.

Вид лечения Средняя продолжительность жшип (мес.) Выживаемость (%)

1 год 3 года 5 лет

Лекарственное лечение п = 7 6,71 ±1,14 - - -

Хирургическое лечение п = 3 7,83+3,6 33,3 - -

п - количество больных

Сложно оценить отдаленную выживаемость среди больных с метастазами саркомы в печень из-за небольшого срока наблюдения за этими пациентами. По имеющимся на настоящий момент данным однолетняя выживаемость среди больных, подвергшихся резекциям печени, составляет 100%. Таблица №12.

Таблица №12

Выживаемость больных с метастазами саркомы в печень._

Вид лечения Средняя продолжительность жизни (мес.) Выживаемость (%)

1 год 3 года 5 лет

Хирургическое лечение п = 6 16,8+3,23 100,0 нет данных нет данных

п - количество больных

Так же сложно оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами рака легкого и рака шейки матки в печень из-за небольшого количества наблюдений, - по одному больному.

Учитывая сходный прогноз, мы объединили больных с разной локализацией первичной опухоли для анализа отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения в следующие группы: 1) больные с метастазами в печень опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны; 2) больные с метастазами в печень опухолей желудка, желчного пузыря и гепатоцеллюлярного рака; 3) больные с метастазами в печень опухолей почки,яичка и яичников.

Отдаленные результаты лечения больных с метастазами опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны в печень неудовлетворительные в обеих группах. И хотя однолетняя выживаемость достоверно выше в группе больных, получивших хирургическое лечение (33,3% против 8,7%), трехлетней и пятилетней выживаемости нет ни в одной из двух исследуемых групп. Таблица №13.

Таблица №13

Выживаемость больных с метастазами рака билиопанкреатодуоденальной зоны в печень в зависимости от вида лечения. _

Вид лсчсппя Средняя продолжительность жпшн (мсе.) Выживаемость (%)

1 год 3 годя 5 лег

Лекарственное лечение п=23 6,74±1,42 8,7 - -

Хирургическое лечение п=6 10,66+3,17 33,3 - -

п - количество больных

Однолетняя выживаемость среди больных с метастазами опухолей желудка, желчного пузыря и гепатоцеллюлярного рака в печень достоверно выше при хирургическом лечении - 86,7% против 30,3% при лекарственном лечении. Трех- и пятилетней выживаемости среди больных, получавших лекарственное лечение нет, в то время как при хирургическом лечении она составила 63,6% и 33,3% соответственно. Таблица №14.

Таблица №14

Выживаемость больных с метастазами в печень опухолей желудка, желчного пузыря и гепатоцеллюлярного рака в зависимости от вида

лечения.

Вид лечения Средняя продолжительность жизни (мес.) Выживаемость (%)

1 год 3 года 5 лет

Лекарственное лечение п = 33 9,48±1,22 30,3 - -

Хирургическое лечение п = 16 35,0+7,78 86,7 63,6 33,3

п - количество больных

При анализе отдаленных результатов лечения больных с метастазами в печень опухолей почки, яичка и яичников одно-, трех- и пятилетняя выживаемость была достоверно выше при хирургическом лечении и составила 76,9%, 50% и 25% соответственно против 58,6%, 16,09% и 8% при лекарственном лечении. Таблица №15.

Таблица №15

Выживаемость больных с метастазами в печень опухолей почки, яичка и яичников в зависимости от вида лечения.

Вид лечения Средняя продолжительность жизни (мес.) Выживаемость (%)

1 год 3 года 5 лет

Лекарственное лечение п = 87 21,22+2,66 58,6 16,09 8,0

Хирургическое лечение п = 25 30,07±4,34 76,9 50,0 25,0

п - количество больных

На основании проведенного анализа все больные распределены на следующие группы:

I. Больные, которым показано выполнение резекции печени по поводу метастазов. Это больные с локализацией первичной опухоли в почке, надпочечнике, желудке, желчном пузыре, при нейроэндокринных опухолях.

2. Больные, которым показано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированной терапии. Этим пациентам на первом этапе проводится химиотерапевтическое лечение. Это больные с локализацией первичной опухоли в яичниках, яичке, молочной железе.

3. Больные, которым выполнение резекции печени по поводу метастазов не показано. Это больные с локализацией первичной опухоли в поджелудочной железе, фатеровом сосочке, легком.

4. Больные, тактика лечения которых требует дальнейшего изучения. Это больные с локализацией первичной опухоли в шейке матки, при саркоме, при меланоме.

Выводы

1. Среди больных, подвергшихся резекциям печени, первое место по частоте метастазирования в печень занимают больные с нейроэндокринными опухолями (15%). Затем следуют опухоли почки (13,75%) и опухоли желудка и яичников (по 12,5%). Критическими, с точки зрения возникновения метастазов в печени, являются периоды в течение года после удаления первичной опухоли (59,5%) и более пяти лет после удаления первичной опухоли (14,9%). В эти сроки больные заслуживают особого внимания в плане профилактического обследование печени.

2. Выполнение обширных резекций печени при метастазах неколоректальных опухолей не сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению с резекциями печени меньшего объема. Общая частота послеоперационных осложнений составила 50%. Осложнения после обширных резекций печени возникли у 57,1% больных, осложнения после экономных резекций печени возникли у 47,4% больных.

3. Выполнение анатомических резекций печени при одномоментном удалении первичного очага не сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению метахронными операциями. Осложнения после синхронных операций возникли у 50% больных, такая же частота осложнений после метахронных операций. При синхронном удалении первичного очага и метастазов в печени послеоперационная летальность отсутствовала.

4. Отдаленная выживаемость достоверно выше при хирургическом лечении в группе больных с метастазами в печень опухолей почки, яичка и яичников (одно-, трех- и пятилетняя выживаемость составляет соответственно 76,9%, 50%, 25% против 58,6%, 16,09%, 8% при лекарственном лечении); группе больных с метастазами в печень опухолей желудка, желчного пузыря и гепатоцеллюлярного рака (однолетняя выживаемость составляет 86,7% против 30,3% при лекарственном лечении, трех- и пятилетней выживаемости при лекарственном лечение нет, при хирургическом лечении она составила 63,6% и 33,3% соответственно); в группе больных с метастазами в печень опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны (однолетняя выживаемость составляет 33,3% против 8,7% при лекарственном лечении, двух- и трехлетней выживаемости нет ни в одной из двух исследуемых групп).

5. В результате сравнительного анализа отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения в зависимости от локализации первичной опухоли определена тактика лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печени. Сформированы следующие группы: - Больные, которым показано выполнение резекции печени по поводу

метастазов сразу же при их выявлении. Это больные с локализацией

первичной опухоли в почке, надпочечнике, желудке, желчном пузыре, при неироэндокринных опухолях.

- Больные, которым показано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированной терапии после проведения лекарственного лечения. Это больные с локализацией первичной опухоли в яичниках, яичке, молочной железе.

- Больные, которым выполнение резекции печени по поводу метастазов не показано. Это больные с локализацией первичной опухоли в поджелудочной железе, фатеровом сосочке, легком.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение метастазов неколоректального рака в печень. // Диагностика и лечение опухолей печени. Материалы конференции. Санкт-Петербург, 1999, стр. 121 (соавт. Ю.И.Патютко, И.В.Сагайдак)

2. Хирургические аспекты лечения метастазов неколоректального рака в печень. // Анналы хирургической гепатологии, т. 4, № 2, 1999, стр. 194195 (соавт. Ю.И.Патютко, И.В.Сагайдак, Х.В.Бадалян)

3. Обширные резекции печени в лечении первичного и метастатического рака. Актуальные вопросы онкологии и радиологии. // Сборник научных трудов. Бишкек, 1999, стр.186-190 (соавт.. Ю.И.Патютко, И.В.Сагайдак, А.Г.Котельников)

4. Хирургическое лечение больных с метастазами неколоректального рака в печень. // Онкология 2000. Тезисы 11-го съезда онкологов стран СИГ, Украина, Киев, 23-26 мая 2000г., стр. 682 (соавт. Ю.И.Патютко, Х.В.Бадалян, И.В.Сагайдак)

5. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологни, №1, том XI, 2001. Приложение №12, материалы VI Российской конференции «Гепатология сегодня», 20-23 марта 2001г., Москва, стр.47 (соавт. Ю.И.Патютко, И.В.Сагайдак)

6. Cytopathology of metastatic disease to the liver. // 14-th International congress of cytology. May 27-31 Amsterdam, 2001. Abstract book, p. 55. (соавт. O.V.Chistyakova, V.N.Bogatyrev, V.U.Kosyrev)

7. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами неколоректального рака в печень. // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени. Материалы Ш-го Российско-германского симпозиума. 5-6 июня 2001г., Москва, стр. 126-128 (соавт. Ю.И.Патютко)

8. Surgical treatment of endocrine cell tumors of hepatopancreatoduodenal zone. // Hepato-Gastroenterology, Supplément I, Volume 48, November 2001. p. LXXVI. (соавт. Patutko U.I., Badalian Kh.V.)

9. Цитологическая диагностика метастатических поражений печени. Новости клинической цитологии России. Тезисы докладов IV всероссийского съезда клинических цитологов. // Том №5, № 1-2, 2001г., стр. 99-100 (совт. О.В.Чистякова, В.Н.Богатырев, В.Ю.Косырев)

Участок множительной техники РОНЦ им. Н.Н. Блохнна РАМН

Заказ 294 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

В настоящее время одной из актуальных проблем современной онкологии является лечение злокачественных новообразований печени. Среди злокачественных новообразований печени, метастатическое поражение ее встречается в клинической практике значительно чаще, чем первичное. Установлено, что у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50%. [50, 53, 115]. Соотношение метастатических и первичных опухолей печени составляет 50:1. [175]. К сожалению, только в 5% случаев, метастатического поражения печени из опухолей, расположенных в органах, дренируемых воротной веной, печень является единственным органом, пораженным метастазами. [96, 141].

Рядом клинико-эпидемиологических исследований установлено, что помимо колоректального рака (частота метастазирования от 16-25% до 3373%), другими частыми источниками метастазирования в печень являются: рак желудка от 17,5% до 87,3%; рак поджелудочной железы -40%; рак легкого - 14,7-76,6%; рак молочной железы - 18,5-64,9%. В печень метастазируют также рак яичников, рак шейки матки, рак почки, меланома и др.

Лечение больных с метастатическим поражением печени является трудной задачей. Оно включает хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию. Метод лечения выбирается в зависимости от общего состояния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепатита «В», «С» и др.

Радиотерапия метастатических опухолей в печени не нашла широкого применения. Причиной тому стал тот факт, что само радиооблучение печени в средних терапевтических дозах (до 30 Гр.) является токсичным для нормальных гепатоцитов. Медикаментозное лечение в силу малой чувствительности опухолей печени к химиопрепаратам редко бывает успешным. Эффективность применения колеблется от 5 до 20 %. Эффективность химиотерапии в большей степекл зависит от характера новообразования, размеров и численности метастазов. Она более очевидна при раке молочной железы, яичников и яичка. Эффект при лечении метастазов в печени в этих случаях достигает 50%. В настоящее время химиопрепараты применяются в виде регионарной внутриартериальной инфузии, когда лекарственное вещество через катетер вводится непосредственно в печеночную артерию. Селективное применение становится возможным благодаря тому,- что' опухолевые узлы кровоснабжаются из систему печеночной артерии, а окружающие гепатоциты - воротной вены. Однако метод регионарной химиотерапии имеет ряд недостатков: он высоко токсичен, может вызвать билиарный цирроз, окклюзию печеночной артерии, лекарственный гепатит, холецистит.

Однако лидирующим методом лечения метастатического поражения печени остается хирургическое удаление образований.

Средняя продолжительность жизни не леченных больных при наличии вторичных опухолей в печени составляет в среднем один год, пятилетняя выживаемость равна нулю. У пациентов после оперативного удаления опухоли этот показатель достигает 30%. [61, 104, 139].

Оценивая прогноз, многие авторы выделяют перечень следующих факторов, влияющих на продолжительность жизни: пол, стадия первичной опухоли, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления первичной опухоли и появлением метастазов, количество метастатических узлов, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли, стадия метастатического поражения печени. [139, 141, 142, 143].

Однако хирургические вмешательства на печени до настоящего времени остаются уделом лишь небольшого числа хирургов и, прежде всего в силу того, что сопряжены с большой травматичностью и опасностью кровотечения.

Вместе с тем, за последние 10-15 лет показания к резекциям печени по поводу вторичного опухолевого поражения значительно расширились, что связано с совершенствованием методов диагностики, хирургической техники, а также таких смежных дисциплин, как анестезиология, реаниматология и трансфузиология.

Прошло то время, когда хирургия печени ограничивалась атипичными краевыми резекциями в соответствии с расположением зоны поражения и ее размерами. Сейчас резекция печени основывается на точном знании основных естественных линий безопасного рассечения печеночной паренхимы, которые лежат в основе хирургической анатомии печени. Только четкое знание особенностей строения этого сложнейшего органа, всех его функций и методов их определения, вариантов кровоснабжения и желчеоттока дает основание приступать к операциям на печени.

Вместе с тем, до настоящего времени нет четких показаний к резекциям печени при ее метастатическом поражении в зависимости от характера, распространенности метастатического поражения, локализации первичной опухоли. До сих пор большинство врачей общей лечебной сети относятся к пациентам с метастатическими опухолями печени как к инкурабельным больным, проводя им симптоматическую терапию или назначая малоэффективные лекарственные препараты. Подобная тактика считается оправданной даже при солитарных метастазах в печени, то есть в той ситуации, когда больным показано хирургическое лечение. [50, 53].

Имеющиеся публикации по данной теме разрознены, малочисленны и, зачастую, противоречивы. Основной целью настоящего исследования является разработка подходов к лечению метастазов неколоректальных опухолей в печень.

Цель исследования:

Определить показания и оценить результаты хирургического лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в зависимости от локализации первичного очага.

Для достижения указанной цели сформулированы нижеследующие

Задачи исследования:

1. Изучить особенности и характер метастазирования неколоректальных опухолей в печень.

2. Изучить непосредственные результаты резекций печени в зависимости от объема выполненной операции, локализации метастатических очагов, . характера проведенной операции'-(синхронные, метахронные) у больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень.

3. Дать сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в зависимости от локализации и гистологического строения первичной опухоли.

4. На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в зависимости от локализации и гистологического строения первичной опухоли.

Научная новизна работы:

Проведен анализ уникального клинического материала, включающего 80 больных, подвергнутых резекциям печени по поводу метастазом t* неколоректальных опухолей в печень. Это позволило определить закономерности метастазирования в печень опухолей неколоректальной локализации.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в зависимости от локализации первичной опухоли.

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень.

Выработаны показания к резекциям печени" по поводу метастазов неколоректальных опухолей в зависимости от локализации и гистологического строения первичной опухоли.

Научно-практическая значимость работы:

Определение оптимальной тактики лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень способствует . повышению, эффективности лечения этого тяжелого, контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих симптоматическую терапию.

Проведено изучение отдаленных результатов лечения больных. На основании полученных данных в зависимости от локализации первичной опухоли сформированы группы, определяющие тактику лечения больных:

1. Локализации первичной опухоли, при которых показано выполнение резекции печени по поводу метастазов.

2. Локализации первичной опухоли, при которых обосновано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированного лечения.

3. Локализации первичной опухоли, при которых выполнение резекции печени по поводу метастазов нецелесообразно.

Выводы

1. Среди больных, подвергшихся резекциям печени, первое место по частоте метастазирования в печень заняли больные с нейроэндокринными опухолями (15%). Затем следуют опухоли почки (13,75%) и опухоли желудка и яичников (по 12,5%). Критическими, с точки зрения возникновения метастазов в печени, явились периоды в течение года после удаления первичной опухоли (59,5%) и более пяти лет после удаления первичной опухоли (14,9%). В эти сроки больные требуют особого внимания в плане профилактического обследование печени.

2. Выполнение обширных резекций печени при метастазах неколоректальных опухолей не сопровождалось увеличением частоты послеоперационных осложнений ло сравнению с резекциями печени меньшего объема. Обищя частота послеоперационных осложнений составила 50%. Осложнения после обширных резекций печени возникли у 57,1% больных, осложнения после экономных резекций печени возникли у 47,4% больных.

3. Выполнение анатомических резекций печени при одномоментном удалении первичного очага не сопровождалось увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению метахронными операциями. Осложнения при обоих типах операций возникли у 50% больных. При синхронном удалении первичного очага и метастазов в печени послеоперационная летальность отсутствовала.

4. Отдаленная выживаемость достоверно выше при хирургическом лечении в группе больных с метастазами в печень опухолей почки, яичка и яичников (одно-, трех- и пятилетняя выживаемость составляет соответственно 76,9%, 50%, 25% против 58,6%, 16,09%,

8% при лекарственном лечении); в группе больных с метастазами в печень опухолей желудка, желчного пузыря и гепатоцеллюлярного рака (однолетняя выживаемость составляет 86,7% против 30,3% при лекарственном лечении, трех- и пятилетней выживаемости при лекарственном лечение нет, при хирургическом лечении она составила 63,6% и 33,3% соответственно); в группе больных с метастазами в печень опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны (однолетняя выживаемость составляет 33,3% против 8,7% при лекарственном лечении, трех- и пятилетней выживаемости нет ни в одной из двух исследуемых групп).

В результате сравнительного анализа отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения в зависимости от локализации первичной опухоли определена тактика лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень. На основании полученных данных сформированы следующие группы:

- Больные, которым показано выполнение резекции печени по поводу метастазов сразу же при их выявления. Это больные с локализацией первичной опухоли в почке, надпочечнике, желудке, желчном пузыре, при нейроэндокринных опухолях.

- Больные, которым показано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированной терапии после проведения лекарственного лечения. Это больные с локализацией первичной опухоли в яичниках, яичке, молочной железе.

- Больные, которым выполнение резекции печени по поводу метастазов не показано. Это больные с локализацией первичной опухоли в поджелудочной железе, фатеровом сосочке, легком.

Заключение.

Метастатическое поражение среди всех очаговых поражений печени является наиболее частым. У 40% онкологических больных с внепеченочными локализациями первичных опухолей обнаруживают метастазы в печени на аутопсиях. [133].

По мнению ряда исследователей резекции печени при вторичных опухолях дают лучшие отдаленные результаты, чем химиотерапевтическое лечение. Хирургическое лечение, таким образом, при большинстве метастатических опухолей, дает шанс на длительную ремиссию.

Значительно расширились за последние 10-15 лет показания к резекциям печени по поводу метастатического поражения. Резекции печени при неколоректальных опухолях в последнее время стали выполнять .чаще.

Тем не менее, до настоящего времени оценка результатов этих операций неоднозначна, а показания к резекциям печени недостаточно унифицированы. Не до конца решен вопрос о рациональной тактике лечения больных с метастазами неколоректальных. опухолей в печень. Именно это и определило наш подход к проведению исследования.

Целью настоящей работы является определить показания и оценить результаты хирургического лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печени в зависимости от локализации первичного очага. На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику лечения этих больных.

Работа основана на анализе материалов клинических наблюдений за 257 больными с поражением печени метастазами опухолей неколоректальной локализации. Во всех случаях метастатическое поражение печени было морфологически или клинически верифицировано.

Лекарственное лечение по поводу метастазов в печени получили 117 больных.

В РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1982г. по 2001г. резекции печени по поводу ее метастатического поражения выполнены 80-ти больным, причем большинство операций из этого числа были выполнены в период с 1990г. по 2001г. в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы. Всесторонний анализ именно этой группы больных явился основной задачей настоящего исследования.

Среди больных, подвергнутых резекциям печени, преобладали женщины - 70,0%, мужчины составили 30,0% от общего числа больных. Возраст больных колебался от 16-ти до 72-х лет. Средний возраст составил 45,61±13,81 лет.

Наиболее часто больные были оперированы в III стадии заболевания -50% пациентов. Резекции печени ь I стадии были произведены 13,75%, во .11 стадии - 17,5%, в IV стадии - 18,75% больных. Среди больных, подвергшихся резекциям печени, первое место по частоте метастазирования в печень занимают больные с нейроэндокринными опухолями (15%). Затем следуют опухоли почки (13,75%) и опухоли желудка и яичников (по 12,5%).

Среди различных по морфологическому строению первичных опухолей преобладали аденокарциномы различной степени дифференцировки, которые составили 36,25%.

Метастатическое поражение печени наиболее часто возникает в течение первого года после оперативного вмешательства по поводу первичной злокачественной опухоли и составляет 59,5% от всего количества оперированных на печени больных. Следующий пик метастазирования в печень приходится на сроки наблюдения более пяти лет после удаления первичной опухоли - 14,9% больных. Среднее время появления метастазов в печени составило 29,17±16,6 мес. после удаления первичной опухоли. Таким образом, критическими, с точки зрения возможного возникновения метастазов в печени, являются периоды до одного года и более пяти лет после удаления первичной опухоли.

Метастазы в печень носили синхронный характер у 45% и метахронный у 55% больных.

Правая доля была поражена у 55,75% больных, левая доля - у 22,5% больных, поражение обеих долей печени отмечалось у 18,75% пациентов.

Наиболее часто в печени определялись солитарные метастазы -63,75%, на втором месте единичные метастазы - 22,5%, и на третьем -множественные - 13,75%.

Размеры печеночных метастазов колебались от 0,2 см до 28 см. Средний размер метастазов у исследуемых больных составил 6,74±4,5 см. Первое место по частоте занимают метастазы до 3 см - 33,75%, на втором месте размерами до 10 см - 31,25%, далее следуют метастазы до 6 см -23,75%, затем более ! (■> см - 7,5%, и, наконец, до 15 см - 3,75%. •

Из 80-ти больных чисто хирургическое лечение. по поводу метастатического поражения печени выполнено 53,75% больным, хирургическое лечение в плане комбинированной терапии выполнено 46,25% больным. Все больные с метастазами опухолей яичников, яичка и молочной железы получали комбинированное лечение, включающее помимо удаления первичной опухоли неоднократные курсы полихимиотерапии.

Типичные резекции печени были выполнены 80% больных, атипичные - 20%. Среди типичных резекций печени расширенная правосторонняя гемигепатэктомия выполнена у одного больного (1,25%), правосторонняя гемигепатэктомия у 15-ти больных (18,75%), расширенная левосторонняя гемигепатэктомия у 2-х больных (2,5%), левосторонняя гемигепатэктомия у 3-х больных (3,75%), бисегментэктомия у 26-ти больных (32,5%), сегментэктомия у 17-ти больных (21,25%). Таким образом, обширные резекции печени выполнены у 21-го больного (26,25%), а экономные у 59-ти больных (73,75%).

Синхронные операции - удаление первичного очага и резекция печени произведены у 30% больных. У 70% больных были выполнены метахронные операции. Из 21-й обширной операции на печени абсолютное большинство операций - 19 (90,5%) выполнялось метахронно, и только 2 (9,5%) правосторонних гемигепатэктомии выполнялись одновременно с удалением первичного очага. Из 59-ти экономных резекций 37 (62,7%) произведены метахронно и 22 (37,3%) синхронно.

Все послеоперационные осложнения можно разделить на две группы: общехирургические и специфические, связанные с операциями на печени. К осложнениям второй группы относятся: печеночно-почечная недостаточность, желчеистечение в брюшную полость, поддиафрагмальные абсцессы, реактивный экссудативный плеврит.

Общее количество осложнений при резекциях печени различного объема наблюдалось у'50% больных. Чаще всего в послеоперационном периоде у больных развивался экссудативный плеврит - 25%. На втором месте по частоте послеоперационных осложнений находится пневмония - 12,5%. Третье место по частоте послеоперационных . осложнений занимает поддиафрагмальный абсцесс - 11,25%.

Из 21-го больного, перенесшего обширные резекции печени, послеоперационные осложнения возникли у 12 (57,1%) больных. И среди 59 больных, перенесших резекции меньшего объема, послеоперационные осложнения возникли у 28 (47,4%) больных. Выполнение обширных резекций печени при метастазах неколоректальных опухолей не сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению с резекциями печени меньшего объема.

Среди 24-х больных, у которых резекция печени выполнялась одновременно с первичным очагом, осложнения возникли у 12-ти больных (50%). Среди 56-ти больных, оперированных метахронно, осложнения возникли у 28 больных (50%).

Выполнение анатомических резекций печени при одномоментном удалении первичного очага не сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению метахронными операциями. Наибольшее количество осложнений при синхронных операциях отмечалось при выполнении экономных резекций печени - у 25,24% больных. Таким образом, на характер и частоту послеоперационных осложнений, при экономных резекциях печени, существенное влияние оказывал объем резекции других, кроме печени, органов.

Общая летальность среди 80-ти оперированных на печени больных в результате составила 2,5%. В нашем наблюдении двое пациентов, после перенесенной ПГГЭ, умерли в послеоперационном периоде. Причиной смерти у обоих стал ДВС-синдром. Летальность среди больных перенесших обширные резекции печени, таким образом, составила 9,52%. Летальности среди больных, перенесших экономные резекции печени, не наблюдалось.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 80-ти больных, подвергнутых . резекциям печени по поводу метастазов неколоректальных опухолей в печень. Общая выживаемость больных из этой группы составила 1год - 77,8%, 3 года - 43,13%, 5 лет - 20%. Средняя продолжительность жизни больных составила 26,15±2,8 мес.

Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от количества метастатических узлов показал, что однолетняя выживаемость при солитарных метастазах составила 88,9%, при единичных - 75%, при множественных - 80%. Трехлетняя выживаемость при солитарных метастазах составила 54,5%, при единичных - 46,15%, при множественных - 33,35%. Пятилетняя выживаемость при солитарных метастазах составила 33,3%, при единичных - 30,76%, при множественных - 20%.

В процессе анализа отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от размеров метастатических узлов выявлено, что однолетняя выживаемость несколько выше среди больных, у которых размер метастазов не превышал 3-х см в отличие от больных с размерами метастазов до 6-ти см и от 6-ти см и более - 80%, 76,5% и 76,4% соответственно. Выявленные различия статистически недостоверны. Трехлетняя выживаемость также выше среди больных с размерами метастазов до 3-х см и составляет 50%. Выживаемость среди больных с размерами метастазов от 3-х до 6-ти см и от 6-ти см и более по-прежнему практически не отличается - 37,5% и 36,8%. Выявленные различия статистически недостоверны. Пятилетняя выживаемость достоверно выше в группе больных с размерами метастазов до 3-х см и составляет 27,3%. Выживаемость среди больных с размерами метастазов от 3-х до 6-ти см и от 6-ти см и более практически одинакова - 13,3% и 13,0%.

При сравнительном анализе отдаленной выживаемости в зависимости от сроков появления метастазов не выявлено достоверных различий при хирургическом лечении больных с синхронными и метахронными метастазами. Однолетняя выживаемость при синхронных и при метахронных метастазах оказалась одинакова - 77,8%. Трехлетняя выживаемость при синхронных метастазах составила 38,1%, а при метахронных - 48,3%. Выявленные различия оказались статистически недостоверны. Пятилетняя выживаемость при синхронных и метахронных метастазах вновь сравнялась и составила 16,7%.

Однолетняя выживаемость при обширных и экономных резекциях печени практически не отличалась и составила 83,3% и 81,25% соответственно, выявленные различия статистически не достоверны. Трехлетняя выживаемость выше при экономных резекциях и составила 47,22% против 38,46% при обширных резекциях, выявленные различия также статистически недостоверны. Пятилетняя выживаемость при обширных и экономных резекциях также существенно не отличалась и составила 25% и 23,3% соответственно, различия статистически не достоверны.

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень в зависимости от локализации первичной опухоли.

При сравнительном анализе отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами рака почки в печень выявлено, что однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость достоверно выше при хирургическом лечении, чем при лекарственном и составляет соответственно 66,7%, 63,6%, 25% против 33,3%, 13,3%, пятилетней выживаемости при лекарственном лечении нет.

При хирургическом лечении больных с метастазами опухолей надпочечника в печень средняя продолжительность жизни составила 57,66±7,31 мес. Однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость составила 100%.

При сравнительном анализе отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с -метастазами нейроэндокринных опухолей в печень выживаемость достоверно выше в группе с хирургическим лечением. Так однолетняя выживаемость составила 90% против 75% среди больных с лекарственным лечением. Трехлетняя выживаемость - 66,7% против 12,5%. Пятилетней выживаемости среди больных получавших лекарственное лечение нет, а в группе с хирургическим лечением она составила 40%.

При анализе отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения больных с метастазами рака желудка в печень выявлено, что в группе больных с лекарственным лечением отсутствует трехлетняя и пятилетняя выживаемость, однолетняя выживаемость составляет 18,2%. В группе же больных с хирургическим лечением получены достоверно лучшие результаты выживаемости: однолетняя -66,7%, трехлетняя - 33,3%, пятилетняя - 20%.

Анализ отдаленных результатов лечения рака желчного пузыря с метастазами в печень показал, что однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость при лекарственном лечении отсутствует, тогда как при хирургическом лечении она достоверно выше и составляет 80% один год, 80% три года. Пять лет из группы больных, подвергнутых резекциям печени, не прожил ни один пациент.

При сравнении отдаленной выживаемости среди больных с метастазами гепатоцеллюлярного рака в печень выявлено, что в группе с лекарственным лечением имеется только однолетняя выживаемость - 50%. Среди больных, подвергнутых резекциям печени один год, три года и пять лет живут 66,7%.

Сравнительный анализ отдаленной выживаемости среди больных с мётастазами опухолей яичка, в печень показал, что в .обеих группах больных имеется однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость, причем она достоверно выше среди больных получивших хирургическое лечение и составила 100%, 66,7% и 33,3% соответственно против 62,3%, 19,7% и 11,5% при лекарственном лечении.

В группе пациенток, получивших хирургическое лечение по поводу метастазов опухолей яичников печень, все больные пережили один год, трехлетняя выживаемость составила 40%, пятилетняя - 20%. Среди больных, получавших лекарственное лечение, однолетняя выживаемость составила 72,7%, трех- и пятилетняя выживаемость в этой группе отсутствовала. Различия статистически достоверны.

При анализе отдаленных результатов лечения больных с метастазами рака молочной железы в печень выявлено, что однолетняя выживаемость достоверно выше среди больных, получивших хирургическое лечение, и составляет 100% против 63,15% среди больных, получивших лекарственное лечение. В группе больных, получивших лекарственное лечение, имеется трех и пятилетняя выживаемость: 21% и 10,5% соответственно. В группе больных с хирургическим лечением не прослежена трехлетняя и пятилетняя выживаемость. Это связано с тем, срок наблюдения за этими больными невелик.

Анализ отдаленных результатов лечения больных с метастазами меланомы в печень показал, что отсутствует одно-, трех- и пятилетняя выживаемость среди больных, получавших лекарственное лечение. В группе оперированных на печени больных однолетняя выживаемость составляет 33,3%.

Сложно оценить отдаленную выживаемость среди больных с метастазами саркомы в печень из-за небольшого срока наблюдения за этими пациентами. По имеющимся на настоящий момент данным однолетняя выживаемость среди больных, подвергшихся резекциям печени, составляет 100%.

Так же сложно оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами рака легкого и рака шейки матки в печень из-за небольшого количества наблюдений, - по одному больному.

Учитывая сходный прогноз, мы объединили больных с разной локализацией первичной опухоли для анализа отдаленных результатов хирургического и лекарственного лечения в следующие группы: больные с метастазами в печень опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны; больные с метастазами в печень опухолей желудка, желчного пузыря и гепатоцеллюлярного рака; больные с метастазами в печень опухолей почки, яичка и яичников.

Отдаленные результаты лечения больных с метастазами опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны в печень неудовлетворительные в обеих группах. И хотя однолетняя выживаемость достоверно выше в группе больных, получивших хирургическое лечение (33,3% против 8,7%), трехлетней и пятилетней выживаемости нет ни в одной из двух исследуемых групп.

Однолетняя выживаемость среди больных с метастазами опухолей желудка, желчного пузыря и гепатоцеллюлярного рака в печень достоверно выше при хирургическом лечении - 86,7% против 30,3% при лекарственном лечении. Трех- и пятилетней выживаемости среди больных, получавших лекарственное лечение нет, в то время как при хирургическом лечении она составила 63,6% и 33,3% соответственно.

При анализе отдаленных результатов лечения больных с метастазами в печень опухолей почки, яичка и яичников одно-, трех- и пятилетняя выживаемость была достоверно выше при хирургическом лечении и составила 76,9%, 50% и 25% соответственно против 58,6%, 16,09% и 8% при лекарственном лечении.

На основании проведенного анализа все больные распределены на следующие группы:

1. Больные, которым показано выполнение резекции печени по поводу метастазов на момент их обнаружения. Это больные с локализацией первичной опухоли в почке, надпочечнике, желудке, желчном пузыре, при нейроэндокринных опухолях.

2. Больные, которым показано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированной терапии. Этим пациентам на первом этапе проводится химиотерапевтическое лечение. Это больные с локализацией первичной опухоли в яичниках, яичке, молочной железе.

3. Больные, которым выполнение резекции печени по поводу метастазов не показано. Это больные с локализацией первичной опухоли в поджелудочной железе, фатеровом сосочке, легком.

4. Больные, тактика лечения которых требует дальнейшего изучения. Это больные с локализацией первичной опухоли в шейке матки, при саркоме, при меланоме.