Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль грибов при муковисцидозе у детей

На правах рукописи

РГВ од

з о ш тО '

СТАРОВОЙТОВА Эльвира Валентиновна

РОЛЬ ГРИБОВ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ У ДЕТЕЙ 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2000г.

Работа выполнена на кафедре педиатрии N 3 с курсом неонатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ф.П.Романюк

Официальные оппоненты:

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор

К.М.Сергеева А.В.Папаян

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия.

Защита состоится "_"______________ 2000 года в _часов на заседа1

дщ-ссршциишшю сиис¡а К 034.12.02 при Санкт-Петербургской Педиатричес медицинской академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПб МАПО

Автореферат разослан "_"_2000 года.

Ученый секретрь диссертационного совета

кандидат медицинских наук_________А.Я.Труб!

Р 410.

1г. о

Актуальность проблемы

На протяжении последних десятилетий, в связи с возрастанием частоты ошгческих неспсинфнческих заболеваний легких (XH3JT), все большее внимание и учный интерес представляют вопросы детской легочной патологии, в т.ч. следственного характера (Каганов С.Ю. и соавт., 1998; Чучалин А.Г., 1998). 1ряду с этим муковисцидоз (MB), из моногенных генетических заболеваний ляется наиболее распространенным (Каганов С.Ю., 1998; Капранов Н.И. и соавт., 97).

В последние годы среди многообразных причин XH3JI все более значимое место «имает микопатология (Романюк Ф.П., 1998; Hoppe-Tichy, 1997). Наиболее спространенными в нашей стране, как и европейских странах, являются спираторные микозы и микоаллергозы, обусловленные грибами рода Aspergillus р., Candida spp. (Караев З.О., 1998, Шабалова Л.А., 1999; Гамиля Мохамед, 2000). В последнее десятилетие в нашей стране и за рубежом все чаще используют рогенные методы диагностики MB, а в лечении применяют сочетанные, [ссивные, длительные курсы современных антибиотиков широкого спектра йствия, трансплантацию легких. Наряду с этим расширяется спектр показаний для именения кортикостероидных препаратов (Капранов Н.И., Рачннский C.B., 1995; трянон НИ. И соавт., 1997)_ ухудшается экологическая обстановка и ответственно иммунный статус. В целом снижается уровень жизни, что особствует увеличению системных, а также септических форм кандидоза, микозов микоаллергозов, обусловленных грибами рода Aspergillus spp., Pénicillium spp. и i., в том числе, при МБ (ТСашкин П.Н. и соавт.. 1978; Соколова Г А и соавт., 1998). Ведущее место среди микопатологии при MB отводится аллергическому онхолегочному аспергиллезу, частота которого варьирует по данным ечественных и зарубежных авторов от 0,9 до 15% (Капранов Н И. и соавт., 1997; u! K.D. et al., 1996; Moss R. et al., 1996; Knutsen A.P. et al., 1994). Данные о наличии другой, в том числе сочетанной микопатологии при MB андидоза, аспергиллемы, иизазивного бронхопульмокального аспергиллеза, оннческого некрот1гческого аспергиллеза), обусловленных грибами Candida, ;pergillus spp. и более редкими Pseudallesheria boydii, Rizopus spp. многочисленны, что не позволяет получить полное представление о спектре этой '.копатологки (Eloy О. et al., 1999; Graham-Clarke C.N.E. et al., 1994; Gershan V/.M. a!., 1994, Maquirc С.P. et al., 1995). Этиопатогенез и факторы риска микопатологии больных MB представлены фрагментарно и соответственно ¡пуме;::.: достаточно. У больных с микопатологией при MB, как правило, отсутствуют тогномоничные симптомы, а также нет общепринятых единых лабораторных итсрисв заболевания (Beckcr J.W. et al., 1996; Chung Y. et al., 1994; Mannes G.P.M. ai., 1993; Carios E.Miila et al., 1996). В то же время известно, что микозы и ¡коаллергозы утяжеляют точение « способствуют неблагоприятному исходу MP. me M. El-Dahr et al., 1994; Mroueh S. et al., 1994).

Анализ данных литературы последних лет по терапии микопатологии при MB казал, что в мире нет общепринятых разработок по диагностике, лечению этой

патологии. Более того, не разработаны критерии необходимости и сроки назначь антифунг&пьной терапии (Mannes G.P.M. et al., 1993; Sammut P.H. et al., 1993; P K.D. et al., 1996; E Joan Hiller, 1992).

Таким образом, разработка диагностического алгоритма будет способствов, ранней диагностике и своевременной адекватной этиотропнон терапии, что помо/ стабилизировать бронхолегочный процесс у больных MB, улучшить качество жизни, увеличить ее продолжительность (Романюк Ф.П., 1998; Sammut et al., 19 G.P.M.Mannes et al., 1993).

Цель исследования

Цель работы: изучить роль грибов в развитии патологического процесса у дете муковисцидозом и на основании этого разработать методы ранней диагностик! лечения микопатологии.

Задачи исследования:

1.Определить факторы риска развития микопатологии в зависимости клинических форм и тяжести течения муковисцидоза.

2.Установить клинико-патогенетические особенности течения муковисцидоза детей в зависимости от спектра микробиоты.

3.Создание диагностического алгоритма с целью раннего выявления микопатолог;

4.Разработка показаний и методов антифунгалыюй терапии при микопатолопн больных с муковисцидозом.

Основные положения, иыиоснмыс иа защиту:

1.Грибы рода Candida, Aspergillus вызывают у детей с мукознсцидо: инфекционные и аллергические заболевания.

2.Больные со среднетяжелой, тяжелой степенью тяжести течения и смешат формой муковисцидоза являются пациентами высокого риска по развит микопатологии.

3.Одной мЗ значимых причин прогрессирующего течения муковнсцидс ухудшения качества жизни этих больных, а также летальных исходов являс поздняя диагностика и неадекватная антифунгальная терапия микопатологии г муковисиидозе.

4.Разрабо1аш1ын диагностический алгоритм способствует своевременно выявлению микинагологии и ее адекватной терапии

5 .Своевременная диа1 носчика, адекватная антифунгальная терапия мо обеспечивать стабилизацию состояния больных муковисцидозом и perpi микопатологии.

Научная новизна исследования

Diivp&biv.

1. На основании результатов комплексного обследования: клини: микологического, иммунологического, эндоскопического, цитогистологическо

;нтгено- и компьютернотомографического установлен этиологический спектр и пинические особенности течения муковисцидоза у детей при микопатологии.

Изучены клинико-патогенетические особенности микопатологии при уковисцидозе у детей, обусловленные плесневыми грибами (Aspergillus spp., enicillium spp.) и дрожжеподобными грибами (Candida spp.). . Установлены факторы риска развития микопатологии при муковисцидозе у детей.

Получены данные о частоте, этиологии и формах микопатологии при уковисцидозе у детей.

На основании факторов риска, клинико-микологических особенностей икопатологии разработан диагностический алгоритм респираторных микозов и икоаллергозов при муковисцидозе у детей. . Разработаны методы лечения микопатологии при муковисцидозе.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования позволяют определить частоту, спектр икобиоты, формы . микопатологии при муковисцидозе у детей. Выделенные акторы риска позволяют определить показания для своевременного икологического мониторинга. Разработан диагностический алгоритм, эзволяющий своевременно выявлять микопатологию для подбора ранней чтифунгальной терапии. Предложена специфическая антифунгальная терапия с ¡етом этиологии микотических осложнений: дифлюкан, медофлюкон при 1НЛИлгшнфекпии я при микст-микозях фунГИЗОИ иди орунгал ня фоне базисной ;рашш муковисцидоза. Установлено, что антифунгальная терапия уменьшает 'жесть течения заболевания, удлиняет ремиссию, повышает качество жизни.

Внедрение р. практику Результаты диссертационной работы внедрены в работу ДГБ Святой Ольги, НИИ 1едицинской Микологиии им. П.Н.Кашкина и учебный процесс кафедры педиатрии 3 с курсом неонатопогии

Апробация работы

Материалы дисссртации доложены на V, VI Конгрессе "Человек и лекарство" 998, 1999 гг.), на VIII, X Национальных конгрессах по болезням органов д^ха;::;;: 993, 2000 гг.), нз Международной информационно-практической конференция по гаоилитации детем-инвалидов с редкими генетическими заболеваниями: "Врачи ира-пациентам" (1998 г.), на Городской информационно-практической :>нферемции "Муковисцидоз у детей" (1999 г.), на V Национальном Конгрессе по уковисцидозу (2000 г.).

¡атерналы диссертации используются в лекционном материале и при проведении фактических занятий по проблемам пульмонологии с врачами - педиатрами и ^льмонологами на кафедре педиатрии N 3 с курсом неонатологии, а также в работе ,'льмонологического отделения детской городской больницы Святой Ольги, тиники микозов НИИ медицинской микологии СПб МАПО.

Работа выполнена в рамках плана НИР Санкт-Петербургской медицине академии последипломного образования «Этиопатогенетические аспе современного течения затяжных и рецидивирующих заболеваний орга дыхания у детей».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура диссертации:

Диссертация выполнена на_страницах машинописного текста и состоит

введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований и заключение

также списка литературы, включающего _ отечественных и _ иностраш

источников. Работа иллюстрирована _ таблицами, _ графиками,

фотографиями.

Диссертация выполнена на кафедре педиатрии N3 с курсом неонатологии С МАПО (зав. каф., д.м.н. Романюк Ф.П.) Санкт-Петербургской медицине академии последипломного образования и в НИИ медицинской микологии проф. П.Н. Кашкина (директор, к.б.н. Васильева Н.В.).

За помощь при выполнении данной работы приношу благодарность: профссс В.П Алферову, сотрудникам кафедры педиатрии N 3 с курсом ¡юнатологии; зав.< пульмонологии ДГБ Святой Ольги, к.м.н. A.B. Орлову, сотрудникам отделе пульмонологии; сотрудникам НИЛ морфологии и биологии 1рибов (к.б.н. " Богомоловой); клинической лаборатории (к.б.н. М.Н. Барклай-де-Тсллн); Н разработки и стандартизации методов диагностики микозов (зав. к б.н. С Игнатьевой, к.б.н. В.Я. Ильиной); НИЛ аллергенных препаратов аллергодиагностики (к.б.н. Е.В.Зуевой), зав. отд. патанатомии ДГБ 1 С Д Полову

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ (I МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проанализированы клкнкко-иммукодогичсс особенности у 52 больных с муковисцидозом (93 госпитализации, 26 ам6улатор1 наблюдений). Для анализа клинико-анамнестических данных были исиользов; материалы историй болезни и сведения амбулаторных наблюдений этих больны: комплексную диагностику входило: общеклнническис меюды ибслеливш рснтгскологичсскос, компьютерно-томографическое, бронхоско-пичеи ультразвуковое исследование внутренних органов. Больные обследовались лечились на пульмонологическом отделении. Микологическое обследова (культуральное, микроскопическое и серологическое) проведено веем больны MB за период с 1997 по 2000 гг. При этом однокрашое микологичес обследование было проведено у 52 детей больных MB, повторное у 29 детей, которых троекратно и более у 13. Таким образом, дъукр-сикое микологичес обследование проведено у большинства 29(55,7%) больных, что позволило оцен динамику клинико-лабораторных особенностей течения MB с микопатологие!

ч. на фоне специфической антифунгальной терапии.

Таблица I.

Общая характеристика больных муковисцидозом (п=52).

тепень шести Число больных Пол Возраст (годы)

абс. % м ж 0,5-2 3-6 7-14

егкая 20 38,46 16 4 1 8 11

редняя 16 30,76 8 8 3 3 10

яжелая 16 30,76 8 8 1 3 12

того: 52 100 32 20 5 14 33

Среди обследованных групп больных МВ преобладали дети в возрасте от 7 до' 14 гг сопоставимые по численности, в основном лица мужского пола, сновная группа детей с МВ была представлена смешанной формой заболевания, ю составило 45(86,5%) больных, кроме того, кишечная форма установлена у

"I -------- ,, оо/л

I,* / О^, ,1ищил у

Диагноз МВ верифицирован генетически у 48(92,3%) больных (таблица 2) и знными потовых проб у 50(96,2%).

Т- С------1

1 аи-аицл

Частота и спектр мупштных генов у больных муковисцидозом.

М'-тантный ген Число обслед абс. оганиых (я=18) %

-508 гомозигота 17 35,4

-508 гетерозигота 15 31.3

едкие мутации 1 2,1

-508 (гетероз.) и редкая утация 4 8,3

íy-гация не найдена 11 22,9

№ 37 больных с микопатологией у 13(35,!%) выявлена мутация F-508 в ггерозиготном состоянии и у 12(32,4%) F-508 в гомозиготном. При наличии утации F 508 в гетерозиготном состоянии и/или редкой мутации микопатология зблюдалась у 4(10,3%) больных. Среди пациентов с необнаруженной во ьрсмя :следования мутацией микопатология была выявлена у 6(16,2%). Таким образом, у элынинства больных (78,4%) с микопатологией выявлена мутация F 508, которая прсдсляст тяжесть течения МВ с преобладанием респираторной патологии, что эответствует данным литературы (Л.А.Желенина, 1998, P.W. Miller et al., 1996).

Диагностически значимое повышение потовых проб отмечено у подавляющего

s

числа 49(98%). При установлении тяжести течения MB пользовались критерия шкалы Швахмана-Брасфильда. Также учитывали спектр и массивно« бактериальной флоры в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже и др., длительное антибактериальной терапии, изменений в легких на компьютерной томограф) наличие легочных и внелегочных неинфекционных осложнений (легочн гипертензии, цирроза печени). На основании этих критериев обследованные бы условно разделены на 3 группы больных: 1 - легкое течение MB у 20 пациентов, среднетяжелое течение у 16 и третья - с тяжелым течением MB у 16 (таблица Таким образом, по количественному составу все группы больных бы сопоставимы.

С целью выявления больных с микопатологией, уточнения ее этиологическс спектра, обусловленного дрожжеподобными, а также плесневыми гриба проводилось специализированное углубленное микологическое иммунологическое обследование.

Патологический материал (мокрота, бронхиальный секрет, бронхоальвеолярн лаваж и др.) подвергался культуральному исследованию с идентификаци возбудителей микозов и прямой микроскопии согласно общепринятой метод! (Аравийский P.A., Горшкова Г.И., 1995).

У 10 больных проводили цитогистологическое исследование браш-биопсийнс материала слизистых оболочек бронхов, пищевода для выявления инваз (псевдомицелия, мицелия и др.) грибов. Полученный материал окрашива гематоксилин и эозином, метод PAS + гематоксилин, ставили ШИК-реакцию выявление нейтральных мукополисахаридов (Хмельницкий O.K., Быков В.Л., 19SÎ

Исследование микобиоты кишечного содержимого проводили с целью ¡зыявлеи степени эндогенной колонизации (дисбиоза) и возможной причины микогенн сенсибилизации (Candida spp.) у больных MB.

Оценку иммунного статуса проводили (Т-лимфоцитов и их субпопуляций, активных лимфоцитов) модифицированным методом прямого спонтаннс розеткообразования с эритроцитами барана (Сардыко Н.Д., 1991). Исследован состояния гуморального иммунитета приводились но уровню содержан иммуноглобулинов классов IgA, IgG, IgM с сыворотке крови метод иммуноферментного анализа (ИФА). Определение антигенемии (маннана клеточн стенки гриба Candida и полисахаридного антигена клеточной стенки A. fumigat осуществлялось модифицированным методом Weiner M.N., Yoimt в реакц нейтрализации специфических антител и РИГА, принятыми в НИИ медицинск микологии. Определение антител (класс G) и субклаес igG4 проводили метод твердофазного иммуноферментного анализа с помощью стандартных набор разработанных в лаборатории биотехнологии НИО глубоких микозов утвержденных МЗ РФ. В качестве антигена на полистироловой поверхнос планшет использовали гликопрочеиновые препараты, полученные из дрожжевых мицелиальных гриоов Candida spp., Aspergillus spp . Решсшшгп spp. Для проведен реакции использованы коньюгаты моно- и поликлональных антител против I] человека с ферментной меткой. Реакцию оценивали в титрах антител. Общие IgE

гцифические реагины (IgE и IgG.4) к грибам родов Candida, Aspergillus, Pénicillium ределяли в сыворотке крови с помощью тест-системы Allerg-Ens Asti-Tips фирмы ixall (США).

Результаты исследований обобщены с помощью 5-й версии компьютерной ограммы STATISTICA ® - интегрированной системы для комплексного мистического анализа и обработки в среде Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Манифестация муковисцидоза на первом полугодии жизни выявлена у 14(70%) льных с легким течением, у 10(62,5%) со среднетяжелым, у 11(68,8%) с тяжелым чением. Диагноз MB на первом году жизни установлен у 7(35%) больных с гким, у 5(31,3%) со среднетяжелым и у 7(43,8%) при тяжелом. Развитию микопатологии при MB способствовали многочисленные факторы, в I. антибиотико- (АБ) и гормонотерапия (КС).

Таблица 3.

1тенсивность антибиотико- и кортикостериодной терапии у больных с гковисцидозом в период госпитализации.

5, КС Легкая ст. ("п=?ГП Спепняя ст ( п=161 - г -.. v ( Тяжелая ст. (п=161

рапия

Среднее Стандарт. OlîiîiOK^ Среднее ( nLlÉ»ÏÎ\ Стандарт. nHIMÎ^VQ Среднее ( rtUi»U^ Стандарт. Лтыпь-ч

3: перо-льн<> 1 !,б +-5,5 1 Л О 1 У.О ¡9,3 +-20,99

йышеч. f) 4 +-6,6 ? +-2,1 11,5 +-3,5

зенно 9,25 +-6,3 15,6 +-4,7 26,1 +-19,6

[гатяц. 20 - 52 - 30 -

2\ пепо- - - 50 - 40 +-34,5

лыго

чышеч. - - - - 10 1-8,5

зенно - - - - 8 -

¡галяц. - - - - 40,5 +-28.9

Рассмотрение этих факторов в зависимости от формы МВ выявило, что «большую частоту применения АБ и КС отмечали при смешанной форме МВ, торую составили 45(86,5%) из 52 больных. В то время как при кишечной форме 'Льныс нз мо^скт госпшаллзации этих препарзтоп не получали. Изучение стоты применения различных групп АБ выявило наибольшую значимость у льных со среднетяжелым и тяжелым течением группы цефалоспоринов Н-Ш жоления и аминогликозидов, при легком течении цефалоспоринов и других групп э (пенициллины, пептидные АБ и др.). При сравнении частоты применения фалоспоринов и аминогликозидов установлены статистически значимые различия

(р< 0,05 по критерию Фишера) между группами больных с легкой и тяжел степенью течения.

Наряду с АБ и КС -терапией больные подвергались другим ятрогенным факторг бронхоскопия, фиброгастроскопия, постановка внутривенных катетеров, и др., ч чаще встречалось у больных с тяжелым течением. МБ. Среди других фактор» способствующих развитию микопатологии прослеживали неблагоприятн бытовые условия (заплесневелые стены в жилых помещениях), которые выявлю по данным опроса у 27(51,9%) из 52 больных.

Изучение иммунологических особенностей у больных МВ выявило достоверн; разницу по большинству показателей иммунитета. У больных со среднетяжелым тяжелым течением МВ выявлены разнонаправленные иммунные нарушения в ТВ- клеточных звеньях (график 1), что по-видимому обусловленно постоянн активацией иммунной системы антигенами (углеводными, гликопротеинами и д персистирующей микробиоты - бактериально-микотическими ассоциация! (Осипенко А.Л., 2000). Изучение иммунных параметров в зависимости от перио МВ выявило, что при среднетяжелом и тяжелом течении МВ различий по ря иммунологических параметров между ремиссией и обострением нет, ч обусловлено продолжающимся вялотекущим воспалительным процессом, основании тесных положительных и отрицательных корреляционных связ установлена ведущая значимость в патогенезе микопатологии нейфофилив и клет лимфоидного звена, существенное увеличение которых коррелировало прогрессирующим течением микопатологии (микст-микозов).

График 1.

Корреляция показателен иммунитета б зависимости от тяжести муковисцидоза.

*- норма для иммунологических показателей 100%.

Таким образом, такое напряженное состояние иммунной системы может быть Зусловлено персистенцией грибной инфекции, что коррелировало с увеличением 1ектра и форм микозов у больных с тяжелым течением MB. Согласно данным пературн (Noah T I. et al., 1997, Романюк Ф.П., 1998) известно, что активация Т-геточного звена иммунитета связана с избыточным насыщением тканевых сред рганизма эндогенными иммуномодуляторами-цитокинами, которые возможно репятствовали развитию генерализованной микотической инфекции. Сопутствующая эндокринная патология способствует развитию микопатологии Соколова Г.А. и соавт., 1998, Романюк Ф.П., 1990), которая была выявлена у (5,8%) больных. Из них у 2 наблюдалась микопатология: у одного аллергический ронхолегочный аспергиллез, у другого кандидозный глоссит и повышенная (105 ОЕ/г) колонизация C.albicans в кишечнике.

При анализе частоты микробиоты у больных MB установлено, что Ps. aeruginosae ее варианты (Ps. aeruginosae (mucosa), Ps. cepacea) значимо чаще наблюдались при реднетяжелом и особенно тяжелом течении MB смешанной форме, в старшей озрастной группе (от 7 до 14 лет) (таблица 4).

Таблица 4.

'астота и спектр микробиоты из биосубстратов дыхательных путей фи тяжелом течении MB.

Культура. гьное исследование

iHKOOOHOTa боонхиального секрета. мокроты

до госпитализации при госпитализа-

(п=46) ции (п=45)

абс. % абс. %

S.aureus 27 58,7 21 46,7

S.pneumoniae 13 28,3 3 11,1

H. influenzae 1 6,52 4 8,9

Ps.aeruginosa 28 60,9 18 40

Ps.aer.(mucosa) 16 34,8 13 28,9

Ps.cepacea 10 21.7 6 13,3

Uovnie** 17 1 л -» _1 / 12 26,7

Candida albicans - 35* 76,1

Aso.fumisatus - 21* 7 *т —', '

Pénicillium spp. - 4» 8,7

Pseudall. boydii - 3* 6,5

Candida spp. - 2* 4,4

Asp. ïïavus - 'Ч* л л

Fusarium - 9* 4,4

Candida tropicalis - 1* 2,2

Geotrich. Candida - 1* 2,2

Asp. orcharius - 1* 2,2

Aspergillus spp. - 1* 2,2

Trichod. vir. - 1* 2,2

*- число исследований = 46.

** - Streptococcus spp., сапрофита.

В то же время данные литературы свидетельствуют, что Ps.aeruginosae нару! целостность эпителия дыхательных путей способствует колонизации гриб особенно Aspergillus spp. и соответственно росту респираторной микопатоло (JT.A. Желенина и соавт., 1998; R. Amitani et al., 1995). Как следует из таблицы 4 i тяжелом течении нарастает значимость микобиоты: С. albicans - 76,1% и fumigatus - 45,7%.

Атопический фон у 40(76,9%) больных, как фактор риска респираторн микоаллергоза наблюдался независимо от степени тяжести MB. Из них 35 болы имели смешанную форму.

У 22(75,9) из 29 обследованных больных с MB были выявлены бронхоэкт; кистозные, варикозные, центральные. При тяжелом течении у всех больных бь выявлены бронхоэктазы. Таким образом, частота выявления бронхоэкта коррелировала с тяжестью MB и, как правило, они наблюдались у больных смешанной формой заболевания.

При изучении микобиоты б биосубстратах дыхательной путей установлю различия между группами тяжести MB по частоте и этиологическому спект представленные на диаграмме I.

ДишрЗММЗ

Корреляция частоты высева грибов из биссубстратов дыхательных путей с тяжестью муковисцидоза.

С.albicans A.fuigatus Psni с! I! i um Др. грибы

Другие грибы {Fusarium spp., Pseudaliesheria boydii, Aspergillus spp. и др)

Как следует из диаграммы у больных с тяжелым течением MB достоверно чаще (р<0,05) культурально выделяли C.albicans, A.fumigatus из биосубстратов дыхательных путей (мокрота, бронхиальный секрет), чем у пациентов с легким течением. У среднетяжелых больных достоверно чаще (р<0,05) высевали A.fumigatus в огличие от больных с легким течением MB. В целом по мере нарастания тяжести MB увеличивался высев дрожжеподобных и плесневых грибов.

Кроме культурального выделения гриба диагностику осуществляли серологическими методами, выявлением диагностических титров (ИФА с C.albicans, Pénicillium 1:800, A.fumigatus 1:400) специфических антител, свидетельствующих об инфекционном процессе (диаграмма 2).

Диаграмма 2.

Корреляция частоты выявления диагностического титра специфических антител с тяжестью течения муковисцидоза.

Установлены достоверные различия (р<0,05) между группами больных по частоте обнаружения специфических антител в диагностическом тнтре и выше. Эта частота нарастает прямо пропорционально тяжести МВ и коррелирует с антигенемией и встречаемостью микопатологни.

У всех больных МВ был изучен спектр микогенной сенсибилизации, представленный на диаграмме 3.

Диаграмма 3.

Корреляция частоты !дЁ к грибам с тяжелым течением муковисцидоза.

□ легкая ЕЗ средняя

□ тяжелая

Как следует из диаграммы 3 у больных МВ нарастает частота микогеннс сенсибилизации к дрожжеподобной и плесневой группе грибов. Анализ результате специфических реагинов у больных МВ показал достоверные различия (р<0,05) г частоте специфического 1еЕ к грибам (диаграмма 3), особенно между больными легким и тяжелым течением. Анализ показателей (специфических ^Е и микогенной сенсибилизации показал, что хотя бы к одному виду гриба имела« сенсибилизация у всех больных с тяжелым течением, у 75% со среднетяжелым и 25% с легким. Среди больных МВ группа с тяжелым течением является наибол« показательной по частоте встречаемости и спектру микопатологии (таблица 5).

Таблица

Микопатология у больных муковисцидозом при первичном обследовании.

Нозологическая форма Степени тяжести муковисцидоза

Легкая ст. (п=20) Средняя ст. (п=16) Тяжелая ст. (п=16)

абс. % абс. % абс. %

Глоссит 2 10 3 18,8 - -

Системные поражения:

Бронхиты: (С*) 1 5 3 18,8 3 18,8

ААА\ 1 V-, Л 1 2 10 2 12,5 2 12.5

(С, А, Г***) - - - - 4 25

Пневмония: (С*) - - - - 1 6,3

Глоссит и бронхит (С*) 1 5 1 6,3 -> 12,5

Глоссит и бронхит (С*) гаймопитГА**. АЛ.Р***) - - 1 6,3 - -

Глоссит и бронхит (С*, Р***) - - 1 6,3 - -

Глоссит и бронхит (А**) - - 1 6,3 - -

Глоссит и бронхит (С*, А**) - - 1 6,3 1 6,3

in------------ tf'* к Ъ* iUlWC.'Yl'vJniLrt , Л , 1 ), глоссит И ГаИМОрКТ - - - - 1 1 £ 1 V,,'

и----- т IUI v. (г< 30 1 ? i ^ 81,3 1 Л IT С "7 -С и /

С* - С.albicans; А** - A.fumigatus; Р*** - Penicillium. л - А. flavus.

У больных с тяжелым течением был отмечен ряд особенностей, отличавших от больных с легким течением МВ. кроколаркакье, упорная, ¡рудно контролируем лихорадка, усиление кашля с гнойной мокротой, возможны белесоватые или сер комочки, астенический синдром, одышка, БОС, наличие хлопьевидных теней час сливного характера, как в верхних, так нижних отделах легких. При КТ легк

выявили броихоэктазы, в т.ч. проксимальные, кистозные, варикозные. У больных с чикотическими бронхитами при фибробронхоскопии выявлялась умеренная, контактная кровоточивость, отечность, а при цитогистологическом исследовании лсевдомицелий и группы почкующихся клеток рода Candida. Были выявлены ошнические, патогномоничные признаки кандидоза ЖКТ: белые сливные и/или зчпгово-творожистые налеты на отечной, гиперемированной слизистой оболочке толости рта, пищевода с выраженной контактной капиллярной кровоточивостью глоссит, эзофагит). При цитогистологическом исследовании выявляли: 1севдомицелий гриба и почкующиеся клетки.

Вторичный хронический бронхит кандидо-бактериальной этиологии сарактеризовался наличием влажного кашля с серозой и серозно-гнойной мокротой ; беловатыми комочками, физикально влажными хрипами, рентгенологически 1аличием хлопьевидных теней (у 28,6% сливного характера) и преимущественно в (ерхних отделах легких. Бактериальные ассоциации были представлены S.aureus i/или S.pneumoniae, редко Ps.aeruginosae. При кандидозных глосситах не всегда ггмечадись типичные микотические налеты. Для кандидозного эзофагита при MB :арзктерно было снижение аппетита, необьяснимыс рвоты, белые творожистые юлеты на слизистой оболочке пищевода, с цитогистологическим подтвержденнием 1&1ичия гриба. Подобной информации в литературе у больных MB мы не встретили за исключением единичных описаний кандидемии, кандидоинфекции, усложнившей гастростому), что свидетельствует о недостаточной изученности (анной патологии и отсутствии разработанной терапии с учетом патогенеза MB.

Вторичный хронический бронхит бактериально-микст-микотической этиологии в пличии 01 вышеуказанного характеризовался наличием кровохарканья, БОС, чаше Ьебрильной температурой, влажным кашлем, порой приступообразного, надсадного :арактера, одышкой, физикально влажными хрипами, в т.ч. крепитирутоигими и «елкопузырчатыми. Рентгенологически выявляли множественные хлопьевидные ени как в верхних, так и нижних отделах легких. У большинства больных с микст-1икозами (у 12 из 13 обследованных) выявлены бронхоэктазы: проксимальные, истозиые, варикозные. Данные особенности определяются спектром микобиоты, [рисущей ш1есневой группе. При этом бактериальные ассоциации были редставлены: S.aureus и/или S.pneumoniae и значимо чаще различными видами инегнойпой палочки, чем у больных с кандидозом бронхов (таблица 4). У одного ольпого (2,7%) из 37, имеющих микопатологию, был поставлен диагноз АБЛА, что овпадает с минимальной частотой ряда авторов от 0,9 до 15% (Baculard А., 1999, 'loss R et al., 1996; Paul K.D.., 1996). Существуют разные точки зрения на иагностику АБЛА, что свидетельствует об отсутствии достоверных симптомов. В -•!!!."-■■.! случае полного скмптсмоксмплекса ЛБЛЛ по Нельсону (клинически, ерологически, компьютерно-томографически) не было, что обьясннмо как собенностью подбора группы больных, так и отсутствием единого подхода иагностики АБЛА у детей. Кроме того, у 2 больных MB (таблица 6) установлена ронхиальная астма с ведущим микогенным компонентом (A.fumigatus и др.), редставляющим риск по развитию в последующем АБЛА.

Таблица 6.

Микопатология у больных муковисцидозом при повторном обследовании.

Нозологическая форма Степени тяжести муковисцидоза

Легкая ст. (п=9) Средняя ст. (п=8) Тяжелая ст. (п=12)

абс. % абс. % абс. %

Глоссит 1 11,1 - - - -

Системные поражения:

Бронхиты: (С*) - - - - 1 8,3

(С*, А**) 1 11,1 5 62,5 2 16,7

(С*, А**, Р***) - - - - 1 8,3

(С*, Р***) - - - - 1 8,3

Пневмония (С*, А**, Р***) - - - - 1 8,3

Глоссит и бронхит - (С*) 1 11,1 - - - -

Гплггнт 1? Яппиуит - (С* А**\ - - - - 1 8 Т

Глоссит и бронхит - (С*, Л**, - - - - 1 8,3

Глоссит, эзофагит и бронхит (С*) - - - - 1 8,3

Глоссит, эзофагит и бронхит (С* + А**) - - - - 1 8,3

Г"........ //"»А I А хэ^иплш т Л / И бронхиальная астма с сенсибилизацией (С*+А**+ р***\ - - 1 12,5 1 8,3

| АЬЛЛ" - - - - 8,3

| Итого: 3 а,5 | 6 75 12 100

С" - С.аГЫсапз; А** - А.йзп^аШз; р*«* - РешсШшт. А - Аллергический бронхолегочнмй аспергиляез.

В результате комплекса специфического обследования микопатология выявлена 37(71,2%) из 52 Пильных МБ. В таблице 5 и 6 приведены нозологические фор\н которые выявляли на протяжении двух госпитализаций у больных с МВ.

Как следует из таблицы 5 при первичном микологическом обследовани микопатология была установлена у 33(63,5%) из 52 обследованных, в т.ч.

4(87,5%) из 16 больных с тяжелой степенью MB, у 13(81,3%) из 16 со реднетяжелой, у 6(30%) из 20 с легким течением. Микст-микозы (различные очетания C.albicans, A.fumigatus, Pénicillium) выявлены у 16(48,5%) из 33 больных с [икопатологией. Из них при тяжелом течении микст-микозы выявлены у 8 ольных, со среднетяжелым у 6, с легким у 2. Локальные формы микозов отмечали

5 больных из них у 3 из 16 обследованных со среднетяжелым течением, у 2 с егким течением MB. В целом системные формы установлены у 28 больных. Среди их с тяжелым течением составили 14 больных, со среднетяжелым -10, с легким - 4 таблица 5). Таким образом, по мере нарастания степени тяжести основного аболевания увеличивается частота микопатологии, возрастает количество истемных форм, в т.ч. микст-микозов. Больные со среднетяжелым течением по астоте и клиническим проявлениям существенно не отличаются от больных с яжелым течением.

Также была выделена группа без микопатологии из 9 больных, но с наличием нтигенемии в крови C.albicans, A.fumigatus. Среди них было 5 детей с легким ечением MB (у 3 больных - C.albicans и у 2 - A.fumigatus), у 3 со среднетяжелым ечением (у 2 - Calbicans, у 1 - A.fumigatus), у 1 (C.albicans) с тяжелым течением MB. (овышенная (>105 КОЕ/г) колонизация грибами рода Candida кишечного одержимого наблюдалось у 27(51,9%) больных из 52 обследованных. Из них I мечена: у 11 больных с тяжелым течением MB, у 7 со среднетяжелым и у 9 с егким. Следовательно, с нарастанием тяжести основного заболевания величивается колонизация кишечника грибами рода Candida.

В динамике с интервалом от 2 мес. до 12 мес. было проведено повторное икологическое обследование у 29 Сильных результаты, которого представлены в ¿блице 6.

При повторном микологическом исследовании выявили микопатологню у 1(72,4%) из 29 обследованных. Из таблицы 6 следует, что как и при первичном бследовании частота микопатологии увеличивается по мере нарастания тяжести ТВ, появляются более разнообразные формы (АКЛА и др.). Микст-микозы «злачные сочетания С.albicans, A.fumigatus, Pénicillium) наблюдали у 16(76,2%) из 1 больного с микопатологией. Из них: у 9 с тяжелым течением, у 6 со эеднетяжелым и у 1 с легким течением MB. Локальная форма выявлена у 1 злыюго с легким течением MB, в то время как при сред нетяжел ом и тяжелом ;чепии MB отмечены системные поражения. Таким образом, в динамике при звторном обследовании продолжает нарастать значимость системных форм икозов, в т.ч. микст-микотических поражений. Повышенная (>105 КОЕ/г) злоннзация кишечника грибами рода Candida выявлена у 19(65,5%) из 29 зслсдоваииых. Из них: у 9 с тяжелым течением, у 6 со среднетяжелым и у 4 с ;гким течением MB. У 6 больных, без микопатологии, была выявлена антигенемия. реди них: у 5 больных с легким течением (C.albicans у 3, A.fumigatus у 2). у 1 1albicans, A.fumigatus) со среднетяжелым течением основного заболевания.

Следовательно, при повторном микологическом обследовании установлено сличение частоты микопатологии на 8,9%, системных форм на 10,4%, микст-

микозов на 27,7%. При повторном обследовании отмечали появлени респираторных микоаллергозов у 3(14,3%) из 21 с микопатологией. Параллельн этому увеличивается частота повышенной колонизации грибами рода Candida кишечном содержимом на 13,6%, Все перечисленные показатели нарастают увеличением тяжести основного заболевания.

Верификация микопатологии и подбор адекватной терапии был возможен пр комплексном подходе к диагностике, т.е. использованию диагностическог алгоритма.

Диагностический алгоритм респираторных микозов и микоаллергозов при муковисцидозе

Длительный, эпизодически коклюшеподобиый кашель; вязкая серозная, серозпо-геморрагичгская мокрота, м.б. белесоватые или серые комочки, рец-й БОС или астматический синдром; необъяснимый субфебрилитет, лихорадка; неблагоприятный быт (плесень, сырость); АБ. гормоны (ингаляционные и др.).

XX

кулътуральное и микроскопическое рентгено-томография,

исследование БА.П и др. компьютерная томография

есть патология

II

нет патологии

-а

есть патология

нет патологии

И ФА, РИГА и др. (АТ,АГ)

--1-

ФБС

есть патология

-О-

МП 1С 01

микоаллергоз

нет патологии I

грапзигорное посительетно контаминация

ист патологии

есть патология

—

-а

цитогистологическое исследование, иммуно-гистохимия

Единая терапевтическая тактика микопатологии при MB у детей по данны литературы не разработана (Paul K.D, et al, 1996, Mrouch S. et al., 1994). Одним i основных способов лечения микопатологии при MB была своевременная адекватн; с учетом этиологии заболевания антифунгапьная терапия, которая проводилась i фоне базисного лечения MB. У 5 больных на протяжении 8 госпитализаций кандидозом бронхов, эзофагитом, глосситом) применяли дифлюкан в дозе мг/кг/сутки или медофлюкон в суточной дозе 8 мг/кт (не более 200 мг). У вс больных отмечалм положительный эффект на 5-6 день, при бронхите к 9-10 дню. результате применения дифлюкана (медофлюкона) отмечали положительна динамику: купирование БОС, одышки, катаральных симптомов в легких, появлен: светлой мокроты, улучшение рентгенологической картины (уменьшение количест хлопьевидных тене), разрешение микотических налетов на слизистых оболочк пищевода, на слизистых полости рта, прекращение рвоты, увеличение массы тег улучшение общего состояния. При применении данных препаратов побочш эффектов не наблюдали.

При системных микст-микозах (С.albicans, A.fumigatus и др.) антифунгальн) терапию применяли у 11 больных на протяжении 17 госпитализаций. Использова фунгизон внутривенно из расчета 0,6 -0,8- 1мг/кг в сутки. Препаратом втора выбора был орунгал в суточной дозе 5 мг/кг. В качестве месной антифунгальн терапии использовали фунгизон (ингаляционно) 12-15 мг/сутки, курсом 8-ингаляций. Антифунгальная терапия была эффективной через 6-9 суток, результате лечения отмечена положительная динамика: купирование катаральн симптомов в легких, уменьшение объема мокроты, изменение ее цвета на бо.г светлый, купирование кровохарканья, улучшение отхождения мокроты, улучшен р с; ¡те г i о л о г г ■ ■ f е с к о й картины (расправление аталектаза), нормалнзап температуры, снижение тяжести обострения и продление ремиссии. Из побочн эффектов отмечали рвоту у одною больного и повышение активное аланинаминотрансферазы в 2-х случаях. У 4 больных отсутствовал эффект антифунгальной терапии (орунгал) в связи с низкой чувствительностью (Ml 100,0-50,0 мкг/мл биосубстрата) микобиоты к данному препарату, который б заменен на фунгизон с положительным эффектом. Полученные на положительные результаты позволяют считать целесообразным применение эт препаратов в комплексной терапии MB.

ВЫВОДЫ

1 .Больные муковиецидозом, особенно со среднетяжелым, тяжелым течением смешанной формой, мвляннсн пациентами высокого риска по разнит пиевмомикозов и мнкозллергозов.

2. Микопатология была выявлена при легком течении

40%, среднегяжелом в 87,5%, тяжелом в 93,8%. Лсгкс

течению муковисцидоза свойственны поверхностные

системные микозы, обусловленные грибами Candida (75%). В

:е время при среднетяжелом и тяжелом течении MB с наибольшей частотой тмечаются микст-микозы (78,6-80%), обусловленные дрожжеподобными грибами Candida albicans) и плесневой группой (A. fumigatus, Pénicillium spp.), системные икозы (бронхит, пневмония, эзофагит) и аллергический бронхолегочный спергиллез.

. Клиническими особенностями MB, сочетающегося с микопатологией, является тсутствие эффекта от терапии основного заболевания, необъяснимый убфебрилитет, лихорадка кровохарканье, белесоватые или серые комочки в окроте, длительный, эпизодически коклюшеподобный кашель, рецидивирующий ОС, неблагоприятный быт (заплесневелые стены и т.д.), а также выделение икобиоты в биосубстратах.

. Микопатология при муковисцидозе развивалась на фоне иммунных нарушений, оторые носили разнонаправленный характер в Т-, В-клеточном и макрофагальном зеньях иммунитета.

. У больных MB выявлена высокая частота сенсибилизации (IgE, IgG.») к грибам ода Candida spp., Aspergillus spp., Pénicillium spp., что коррелирует с тяжестью MB является фактором риска развития респираторных микоаллергозов. . В базисную терапию MB в зависимости от микобиоты включать местную шгаляции фуигизона) и системную антифунгальную терапию (фунгизон, ифлюкан и др.), эффективность которой зависит от чувствительности микобиоты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

.В связи с отсутствием патогпомопичных симптомов, характерных для икопатологии при муковисцидозе с целью ранней диагностики необходимо спользовать предложенный диагностический алгоритм независимо от степени чжести.

.При подтвержденной кандидоинфекции (C.albicans) применять дифлюкан ледофлюкон) в суточной дозе 5 мг/кг (не более 200 мг), курсом 14-30 дней. При микст-микотических инфекциях (C.albicans и Asp.fumigatus) проведение курса гчения фунгичоном в суточной дозе 0,6-1,0 мг/кг N15 или орунгалом в суточной озе 5 мг/кг (не более 200 мг) в течении 14-30 дней.

В случае неэффективности антифунгальной терапии целесообразно исследование икобиоты па чувствительность к аитифупгальным прспзрзтзм.

Больные MB с респираторными микозами и микоаллергозами после курса гтифунгальной терапии нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий диспансерном наблюдении с участием миколога.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ:

I .Лечение и профилактика микотических осложнений у детей с муковисцидозом // ' Конгресс "Человек и лекарство".- М.-1998.С310. (соавт. Романюк Ф.П., Алферс

B.П., Игнатьева С.М., Ильина В.Я., Орлов A.B., Гамиля Мухамед).

2.Терапевтическая тактика при микозах и микоаллергозах органов дыхания у дете // VIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания ,-М., 1998,- С.15 (соавт. Романюк Ф.П., Алферов В.П., Зуева Е.В., Богомолова Т.С., Тамил Мухамед).

3.Микотические осложнения у детей с муковисцидозом // Международнг информационно-практическая конференция по реабилитации детей-инвалидов редкими генетическими заболеваниями: "Врачи мира-пациентам". -С.-Петербург 1998.-С.29-30 (соавт. Романюк Ф.П., Алферов В.П., Орлов A.B.).

4.Эффективность антифунгальной терапии при микст-микотических осложнениях больных муковисцидозом // VI Национальный конгресс "Человек и лекарство".-М 1998.С.333 (соавт.Орлов A.B., ИгнатьеваС.М., Барклай де Толли М.Н., Богомоло! Т.С., Михайлова М.А.).

5.Эффективность препарата бенакорт при бронхообструктивном синдроме у детей муковисцидозом. // VI Национальный конгресс "Человек и лекарство".- М.-1998

C.320 (соавт. Орлов A.B., Романюк Ф.П., Никитина М.Н.).

6.Оценка тяжести больных муковисцидозом // V Конгресс педиатров.-М.-1999.С. (соавт. Орлов A.B.).

7.Микозы и микоаллепгозы при мукокиспидозе у .детей // Ппоппемы медицинскс микологии Т.1, N 3,- С.-Петербург, 1999,- С19-25. (соавт. Романюк Ф.П., Алфер< В.П., Игнатьева С.М., Зуева Е.В., Барклаи де Толли М.Н., Богомолова Т.С., Ильи!

B.Я.).

8.Оппортунистические микозы у детей с муковисцидозом // Городск; информационно-практическая конференция,- "Муковисцидоз у детей". - СПб -199?

C.7-8 (соавт. соавт. Романюк Ф.Г1., Орлов A.B., Игнатьева С.М., Барклай де Таги М И . Богомолова Т С , Михайлова M A )

9,Катамнез больных муковисцидозом, получавших антифунгальную терапию // \ Национальный конгресс "Человек и лекарство".- М.-2000.-С.308 (соавт. Романк Ф.П.).

] П к'тщии'Л.тпппптппиr\r«nn«»iïiir\n-rii ^«ТИ'ГЧТЛТ) .'лпт ш »v г- » * »»» г»г»-»<-ч» » //

Няпмлия1^«ий ь'пигпргг пп йлгтлчиа*» пгя-оигчо rrtTvrniMс ЛППГ> f4 Ю^ i'»«/»'»«

«••^•tviivwiwitk'ot I«v>it j/vvv nu WHVJÍL/I.'l w^« wtiuv ^btdUtitlfl, ill, fauw, . I V/V \VVJC4Li

Романюк Ф.П.).