Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль городских бальнеогрязелечебниц в лечении и реабилитации больных хроническими заболеваниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕРМСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Владимир Валентинович Нелюбип

РОЛЬ ГОРОДСКИХ БАЛЬНЕОГРЯЗЕЛЕЧЕБНИЦ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

140005 - Внутренние болезни 140034 - Курортология и физиотерапия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в форме научного доклада

Пермь - 1992

Работа выполнена в Пермском медицинском институте Пермской бальнеогрязелечебнице

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор П.Г.Царфис доктор медицинских наук, профессор АВ.Туев кандидат медицинских наук, доцент Е.В.Владймирский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.АБалсбанова доктор медицинаЬх наук Е.В.Рыболовлев

Ведущее предприятие:

Томский НИИ курортологии Минздрава Росс» осой Федерации

Защита состоится "_"_1992 г. в_часов

заседании специализированного совета Д 084. 09 02 при Пермск государственном медицинском институте (614000, Пермь, Куйбышева, 39).

' С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермск медицинского института.

Автореферат диссертации в форме научного доклада разос "_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Е.А.Ж}

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема лечения и реабилитации больных с зличными хроническими заболеваниями систематически разрабаты-ется в курортных и медицинских институтах. Результаты проводи-IX исследований внедряются в работу санаторно-курортных учрежде-й, в которых лечатся и отдыхают миллионы людей (Н.Г.Хорошавин, 41, 1976; П.Г.Царфис, 1960, 1990; Р.И.Мхргчан, 1983, 1990; А.В.Ту-, 1985; Е.В.Рыболовлев, 1990; И.Е.Оравсхий, 1991; И .А.Балабанова, 90 и др.). Однако не все больные могут ежегодно ехать на южные рорты, особенно теперь, когда возросли расходы на санаторно-ку-ртное лечение. Немаловажное значение в достижении лечебного эф-жта имеет и то, что многие больные с трудом адаптируются в новых, иматогеографических условиях, особенно на курортах юга России. В зультате этого у 1/5 из них по приезде в санаторий обостряются раз-[чвые заболевания. Кроме того, у 15% бальных возникает обострение юцесса во время их реадаптации по возвращению к месту постоянно-жительства.

Между тем проблема лечения и реабилитации больных по месту ительства разработана крайне недостаточно, особенно для тех кон-[нгентов, которые могут получать лечение во время выполнения сво-I производственной деятельности.

Правда, за последние годы появились отдельные публикации, в ггорых отражен опыт организации бальнеофизиотерапии в амбулатор-¿х условиях без отрыва от производства (Н.Ф.Ткачев, 1990). В ряде следований подведены итоги и намечены перспективы развития ле-гбной работы в городских бальнеогрязелечебницах (В.В.Нелюбин, ?85; С.П.Березкин, Н.А.Берг, Н.Н.Исаева, 1990). Значительна роль (наториев-профилакториев в оказании лечебно-профилактической по-ощи работающим на промышленных предприятиях (Э.Б.Кирштейн, .Д.Воробьеза, Е.С.Фрянцева, В.З.Крайнов, 1990). Однако в этих, как в других опубликованных работах, решены лишь общие организаци-

оняыс вопросы, ве довеожжмжцнс получить должного представления . медико-социальной значимости городских бальнеогрязелечебниц и 1 роли в проведении вторичной профилактики, лечения и реабилитащ • больных в крупных промышленных центрах страны.

В городских бальнеогрязелечебницах и в санаториях-профилакт риях, оадоравливают щ>еимущественно рабочих и служащих указанш предприятий. Эти учреждения с успехом работают при цромышленш предприятиях с вредивши условиями труда, горячими цехами, подзе ными работами. Проводится противорецидивное лечение больны страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишк заболеваниями желчевыводящей системы, особенно в осенне-весенн время, гипертонической болезнью, а также больных, страдающих г , формирующим остеоартрозоы, заболеваниями позвоночника и др.

Таким образом, необходимо отметить, что в системе профсоюз России наряду с санаторно-курортным лечением развивается сеть * вых учреждений, особенно для вторичной профилактики и лечен контингентов больных, страдающих различными заболеваниями. С новной базой для этах учреждений являются городские бальнеогря: лечебницы. Однако квоте теоретические и практические вопросы < ганизации лечения и реабилитации не решены. Рассмотрение этих ] просов позволит наметить пути совершенствования медицинской по» щи бальным во внекурортвых условиях по месту жительства.'

Цель исследования. Целью настоящего исследования являе определение количества больных с наиболее частыми заболевания) которые лечатся в городских бальнеогрязелечебницах России, опре ление сущности действия и методик применения лечебных грязен хлоридных натриевых бромных ванн на больных деформирующим теоартрозом (ДОА) и гипертонической болезнью (ГБ), разрабо оптимальных методик лечения и реабилитации больных с указаынь заболеваниями в условиях бальнеогрязелечебниц (БГЛ). Для реал» ции указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить удельный вес больных с занбалее часто встречающимися заболеваниями в городских бальнеогрязелечебнкцах России и одвертнуть тщательному исследованию тех, которые занимают первое ¡есто з структуре лечащихся контингентов.

2. Изучить механизм и эффективность лечебного действия грязе-ечекия на больных ДОА в условиях БГЛ.

3. Изучить влпяше лечебного комплекса, включающего лерндные натриевые бромные ванны, на нехоторые хлинико-абораторные и инструментальные показатели у больных ГБ с мбула горных условиях.

4. Разработать наиболее адекватные для условий БГЛ методики ечения указанных больных.

5. Проследить продолжительность лечебного эффекта у пзучае-гых больных и разработать меры по предупреждению прогрессировали заболеваний.

Научная новизна. 3 настоящей работе впервые проведе-ы специальные исследования по определению роли городских балънсо-рязелечебшщ в реабилитации больных с хроническими склонными к ецидивам заболеваниями. Показано, что первое место в общей струк-уре лечащихся контингентов в этих лечебных учреждениях занимают ольные с патологией опорно-двигательного аппарата. Больные с сер-ечно-сосудистыми заболеваниями получают в бальнеогрязелечебницах [едицинскую помощь в 10 раз реже, чем больные с деформирующим стесартрозом. Это, во-первых, обусловлено тем, что тяжелые больные ИБС, ГБ и особенно больные после сосудистых катастроф преждевре-¡екно становятся инвалидами, оставляют профессиональную деятель-[ость и получают лечебную помощь в больнично-поликлинических уч-еждениях; во-вторых, практические врачи органов здравоохранения е направляют подобных больных в бальнеогрязелечебницы, возлагая ;адежды на другие методы лечения, в частности медикаментозные, а акже опасаясь осложнений. Между тем в проведенных исследованиях [оказано, что под влиянием хлоридных натриевых бромных ванн в со-

четании с лечебной гишистиксй, массажем н сбалансированным га нием наступают положительные изменения в клиническом течении пертонической болезни I н II стадии. Эти изменения развиваются в зультате нейрогуморальных и гемодииамических сдвигов, наступаю: под влиянием действия химического состава минеральных ванн, ги; и кинезомеханических воздействий, температурного фактора на си му кровообращения в функции адаптивных систем. Под влиянием ] са лечения устраняется сосудистый спазм, уменьшается продолжит! ность систолы и увеличивается время диастолы, что, в свою очер приводит к повышению трофических процессов в сердечной мыи снижению систолического давления и уменьшению периферичеа сопротивления артериол. Под влиянием этих ванн устраняется ди ланс микроэлементного состава, снижается уровень адреналина и" тивность ренина, повышается содержание £ -эндорфинов.

Эти, как и многие другие внутренние преобразования, настуг щие под влиянием комплексного лечения, приводят к ослаблению ■ нических проявлений гипертонической болезни.

В основной части работы показано, что применение грязелечс больным деформирующим остеоартрозом приводит к существенным менениям в клиническом течении заболевания. Это обусловлено что под влиянием пеловдов повышается адаптационно-трофиче< функция симпатической нервной системы, приводящая к повыше трофики в синовиальной оболочке сустава й скелетных мышцах, у. шению секреторной функции указанной оболочки, обеспечиваю метаболические процессы в эпифизарном хряше и предотвращаю его высыхание, а также обеспечивающей эвакуацию метаболите венозной, капиллярной и лимфатической систем. Это способствует вышению клеточного метаболизма, уменьшению очагов склероза, лнноза и липоматоза.

В результате курса лечения повышается, активность фермен-1 цитоплазме клеток синовии, уменьшается уровень содержани сыворотке крови мехи, алюминия, никеля, кобальта и повышается вень марганца и кремния в сыворотке крови. Кроме того, сниж;

элнчество лишшов крови, ускоряется отдача кислорода кровью. Объем !еточного инфильтрата при вторичном синовите и проницаемость ка-шларов уменьшаются. Эти изменения под влиянием комплексного извлечения приводят х уменьшению или исчезновению болей в сус-вах, повышению локомоторной функции, ослаблению признаков второго синовита, улучшению общего состояния и работоспособности у учаемых больных.

«

Практическая значимость полученных результатов. Аналити-ская сценка результатов исследований показала, что в Кзродских льнеогрязелечебницах представляется возможность успешно лечить"* льных по месту жительства без отрыва от производства 2-3 раза в чение гада. Это повышает эффективность лечения, предотврашает стые обострения и уменьшает временную нетрудоспособность. Науч-обоснована целесообразность применения грязелечения больным де-фмируюшим остеоартрозом Г и II стадии. При III стадии заболевания отсутствии противопоказаний к грязелечению оно может применять-в сочетании с лекарственной- терапией. Проведенные исследования . казал.и, что грязевые 'аппликации с 1 38 С по сегментарно-рефлек-рной методике более эффективны, чем аналогичное грязелечение с 4°С.

Результаты исследований влияния хлоридных натриевых бромных ■ш, примененных 2 раза в году, свидетельствуют о том, что они ока-вают положительное влияние на течение гипертонической болезни I II стадии. Разработаны методики применения бальнеогрязелечения з зтих двух групп больных и получены хорошие непосредственные и 1аленные результаты комплексного лечения.

Апробация диссертации и публикации. Основное содержание ггояшей работы представлено в 23 публикациях, в которых описаны зико-химические особенности лечебных грязей, хлоридных натрие-х бромных, вод. Результаты проведенных исследований имеют прин-пиальное значение для понимания сущности лечебного действия и

могут быть использованы для построения дифференцированных л< ных комплексов.

В работе показано, в чем заключается сущность влияния комплексов на нейрогуморальные процессы и морфоструктурные и нения в синовиальной оболочке суставов и соответственно на дин ку клинических проявлений заболевания. Кроме того, научно обе ~ вана целесообразность 2-3-кратного лечения больных ДОА и гип« нической болезнью в течение 1 года.

Значительная часть опубликованных работ содержит новые г ципы организации лечебно-диагностического процесса в бальнеог] лечебницах и рекомендации по дальнейшему строительству такю реждений в крупных промышленных центрах России.

Для успешного решения поставленных задач, как показа этих работах, имеется материально-техническая база в Указанны: реждениях, проекты их строительства, особенно медицинские зад; направленные на создание нормальных условий для современной дицинского обслуживания больных, оптимизации лечебно-диагн ческого процесса, создания комфортных условий в целях успеи проведения комплексных методов лечения и реабилитации.

Диссертация апробирована в Центральном совете по управл курортами профсоюзов, на совместном заседании кафедр терапш учных проблемных комиссий "Физиология и патология сердечно-диетой системы" и "Влияние факторов внешней среды на орпн Пермского медицинского института.

Тема диссертации соответствует тематике, определенной цел направлением "Комплексная программа работ по усилению проф тики заболеваний и укреплению здоровья населения" (раздел "Г тие активного отдыха населения, расширение и повышение эффе нрети использования санаториев-профилакториев и других озде тельных учреждений" К

Материалы диссертации доложены на областной конфер Пермского медицинского института с участием врачей-курортол« врачей санаториев-профилакториев (г.Пермь, 1974, 1976); кон^

и Пермского медицинского института и. областного совета по управ-зию курортами профсоюзов (г.Пермь, 1981); заседании Пермского истного научного обшества го спортивной мс7*'т;гне (г.Пермь, ?4); областной нау^ю-прахтической конферег посвященной ку-зту Усть-Качка (г.Пермь, 1985); научно-практическоГ. ::г::ференц . вашской АССР (г.Чебоксары, 1987); Всесоюзной научно-практмес-\ конференции (г.Трускавец, 1988); в Проектном институте поархи-:туре и градостроительству при Госстрое СССР (Москва, 1988); во [ИИ медицинских проблем формирования здорового образа жизни :еления (Москва, 1989); на Всесоюзном съезде физиотерапевтов и эортологов (Москва, 1989); научно-практической межтерритйриаль-\ конференции (г.Пермь, 1990), а также на Всесоюзной конферен-и "Механизмы действия минеральных вод и грязей на функциональ-; состояние органов пищеварения", публиковались в "Медицинской ;етс" (Москва, 1990, 1991), различных других изданиях (г.Пяти->ск, 1987; Москва, 1986, 1990, 1991).

Диссертация представляется в. форме научного доклада, состоя-го из 30 страниц текста, включая список опубликованных работ ав-эа.

Материалы и методы исследования. Проведенный клинико-ста-ггический анализ материалов пяти крупных городских бальнеогрязе-чебниц России показал, что основную массу больных, лечащихся в IX учреждениях, составляют работающие контингента, страдающие иболее часто встречающимися заболеваниями (табл.1).

Таблица

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ, ЛЕЧИВШИХСЯ В ГОРОДСКИХ БАЛЬНЕОГРЯЗЕЛЕЧЕБНИЦАХ (ГБЛ) РОССИИ

Количество больных

Месторасположение -Общее количество Больные деформирующим остеоартрозом Больные гипертонической болезнью

Краснодар 21 947 10 588 48,2% 895 4%

Липецк 23 213 11 566 49,8% 939 4%

Магнитогорск 9280 4273 46% 640 6,8%

Пермь 21 598 9530 44,1 % 1129 5,2%

Чебоксары^ 8305 5782 69,5% 410 4,9%

Итого: 84 343 41 739 49,5% 4013 4,7%

Так, из 23 .213 больных, которые в 1989 г. лечились е Липецк! городской бальнеогрязелечебнице, 11 566 человек страдали л?ф??м рующим остеоартрозом Ы1-Ш стадии, остеохондрозом с корешксг: синдромом, ревматоидным артритом минимальной активности л следствиями травматического артрита, 939 чслоес:: страдслн'бслезн"! системы кровообращения. В Пермской городской б^льяеегрязглечеби це в 1990 г. лечились 21 598 больны:;, в том числе с згболеа-ния:

орно-двигательного аппарата - 9530 и органов системы кровообраше-т - 1129 больных; Магнитогорской - 9280, в том числе с заболевании'опорно-двигательного аппарата - 4273 и сердечно-сосудистой стемы - 640 больных; Чебоксарской - 8305, в том числе с заболева-1ями опорно-двигательного аппарата - 5782 и органов системы крово-|ращения - 410 больных; Краснодарской - 21 947, в том числе с забо-¡ваниями суставов и позвоночника - 10 588 и болезнями системы кро~ обращения - 895 больных. *

Заслуживает внимания тот факт, что если в этих лечебницах в :чение 1 года лечились 41 739 больных с заболеваниями суставоз и ззвоночника, то больных гипертонической и ишемической болезнью :рдца лечилось всего лишь 4013. Это объясняется и тем, что среди ра-угающих контингентов значительно меньше больных, перенесших ин-аркт. миокарда и другие сосудистые катастрофы, поскольку они стано-»тся инвалидами и оставляют профессиональную деятельность. Между :м научные работы, выполненные в.Центральном институте курорто-эгии и физиотерапии (Е.И.Сорокина, 1985-1988; Т.А.Князева, ?87-1990 и др.), показали, что раннее дифференцированное примене-ие больным после указанных заболеваний минеральных ванн, физио-грапии способствует ускорению реабилитации и возвращению более 0% пациентов к трудовой деятельности. Это вызывает необходимость иачительно расширить показания к применению бальнеофизиотерапии городских бальнеогрязелечебницах, поскольку проведение этой рабо-ы в указанных учреждениях приобретает большую медико-социаль-ую значимость.

Анализ причин развития дистрофических заболеваний суставов и озвоночника у изучаемых больных показал, что длительные физичес-ие перегрузки, постоянная микротравматизация, увеличенная масса ела, травмы, врожденные дефекты развития костей и суставов, вызнающие дисконгруэнгность суставных площадок, а также спортивные [еренапряжения, приводят к возникновению деформирующего ос-еоартроза и межпозвонкового остеохондроза. Немаловажное значение I развитии этих заболеваний имеют эндокринные и обменные наруше-

ния: климакс, сахарный диабет, оокярение, приводящие к вознихнов нию условий, при которых ухудшается трофика тканей и обостряет! дистрофический процесс в суставах.

Из общего числа изучаемых больных были отобраны 283 челов ка, у которых диагностировал дефзрмирующий остеоартроз (ДОА) II-III стадии, и 214 больных гипертонической болезнью I—II стадии/

У больных ГБ изучено влияэте минеральных ванн на централ ную гемодинамику, ренин-ангиотеязин-альдостероновую систему, также на некоторые показатели стрессреализующей (кортизол) отресслимитирующей ^Д-эндорфинов) систем.

Центральную гемодинамику исследовали с помощью тетраполя ной реографии, а показатели гормонально-гуморальных систем опред лялись радиоиммунными методами.

Отдаленные результаты изучались путем повторного обследов ния больных через 6-9 месяцев, а временная нетрудоспособность пут< изучения дней временной нетрудоспособности (по больничным лис кам) - за год до и через год после курса лечения.

Состояние опорно-двигательного аппарата определяли по клин ческим показателям, и, прежде вюто, по болевому синдрому, наруш нию локомоторной функции, уменьшению объема механических дв жений в суставах (сгибание, разгабзние, отведение, приведение, рот ция вокруг своей оси). При поступлении больных внимание уделяло наличию или отсутствию хруста, аефигураций, деформаций пораже ных суставов. Рентгенологические показатели подтверждали характ изменения эпифизарного хряща {наличие остеофитоза, узу рации, с жение суставной шелл, склеротические ободки между эпифизом и м тафизом, субхондральный склероз и обызвествление связочного апг рата). Кроме того, проводили гистоморфологические и цитофотометр

А

ческие исследования, а также изучался кислородный режим ткан (крови и кожи) и содержание микроэлементов в сыворотке крови этих больных.

Для морфологических исследовании синовиальной оболочки с; тавов использовалась пункционн-ai биопсия коленного сустава с г

ощью иглы Н.РоЦе] и В1ске1 в модификации Л.С. Артемьевой (1972). иопсированный материал замораживали в жидком азоте и резали, в риостате (толщина среза 6 мкм). Оставшуюся ткань фиксировали в )%-ном нейтральном формалине, забуференном по Лиллии, а затем шивали парафином. Использованы гистологические окраски, гистохи-ические и гистоферментохимические реакции, которые проводили по рописям, указанным в руководствах Г.А.Меркулова (1961), Пирса 1962) и Берстона (1965). Эти исследования проводила И.М.Болкарова эд руководством профессора Т.Н.Копьевой. Определение основных по-ззателей кислородного режима кожи над пораженными суставами и зови проводилось полярографическим методом в модификации .М.Эпштейна (1975); скорость отдачи кровью кислорода измеряли по-арографической кулонометрией. Микроэлементы определялись атом-э-абсорбционной спектрометрией. Холестерин определялся биохими-гским анализатором фирмы СЬетНпся с применением наборов фирмы 'оПЫг^еп (США-липопротеиды - по Бурштейну и Самай; кате-хламины - по Матлиной Г. с соавт.(1965); гексозы - орциновым мето->м.

Методики лечения

Одна группа больных получала грязелечение различных темпера-Ф (38 и 44°С) в виде аппликаций на разных уровнях позвоночника |роекция спинальных ганглиев) в зависимости от поражения суставов :рхних или нижних конечностей и на пораженные суставы, другая -юридные натриевые бромные ванны, 1 37°С, продолжительностью 15 1Н, 2 дня подряд с днем перерыва. На курс лечения больные ДОА поучали 10-12 грязевых аппликаций, а больные гипертонической бо-:знью - 12-14 хлоридных натриевых бромных ванн. Все больные поучали лечебную гимнастику по 30 мин, на курс 14-17 занятий; мас-ж через день по 15 мин, 10 процедур, сбалансированное питание иета № 10).

Подученные результаты исследования подвергнуты статистичес кой обработке с использованием критерия Сткадента, коэффициен ранговой корреляции вычисляли по Спирмену (В.Ю.Урбах, 1975).

Результаты исследования а ах обсуждение

В соответствии с классификацией П.Г.Царфиса все больные ДОА были разделены на три группы в зависимости от стадии заболева ния (табл.2).

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА

1ТМИ1 TUffdin»- Коли чест- Критерии диагностики

яаимя •0 больных Утомляемость Снижение « (О-ЛВИГЯТСЛЬ ной фунт Юр- fe им Ограничение движений СИНОТ- рофмя мышц Рентгеновские изменения Трофические изменения КОЖИ Боли

легкая быа р.» - сл» бое среднее ■upa жен-ное легкое умеренное пораженное легкая уме-' репная отсутствуют суфхоид-раяышй склероз остеофитов деформация Тженм суставной теди легкие умеренные слабые вира жеи-ные ре кие постоям-ные подаем и спуск по лестнице

1 75 71 4 68 7 - 64 7 - ' • 75 - 73 i 0 0 9

к 144 83 61 29 97 1(1 59 61 24 102 42 0 86 46 12 28 36 12 •101 31 - 42'

11! 64 2 62 - 18 46 - 12 52 13 51 0 64 52 43 5 59 - 49 15 52 54

Итого: 283 156 127 97 122 64 123 80 76 190 93 73 152 98 55 33 95 12 150 46 52 105

При 1 (ранней) стадии ДОА, установленной у 75 бальных, из» нения оказались незначительными: небольшие трофические изменен кожи, умеренные вегетососудистые нарушения (потливость, прили * жара), быстрая утомляемость в конечностях, боли при физической I грузке, хруст в суставах, незначительное снижение локомоторн функции. Рентгенологически признаки поражения суставов отсугсп вали. 6 то же время в синовнальнш оболочке обнаруживалось дос верное снижение количества и разкера синовиоцитов, а также уме] шение толщины синовиальной оболочки. Активность ферментов трик; боксилазного и пентозного циклов была низкой. В цитоплазме за клеток выявлена умеренная активность кислой фосфатазы и РАБ-по; жительные гранулы, дававшие слабую метахромазию при окраске ■ луидиновым синим. Склеротические и атрофические изменения в эп оболочке были нерезко выражены. Напряжение кислорода тканей а жено незначительно (р > 0,05), тош как количество катехоламино суточной моче было достоверно уменьшено (р < 0,05).

При II (зрелой) стадии (104 бальных) клинические изменения 1 ражены более четко: отмечаются нарушения трофики кожи, гипот фия скелетных мышц, постоянные боли, усиливающиеся при лкХ физической нагрузке, вегетососудисше изменения, деформация и вы женный хруст в суставах, значительное снижение локомоторной фу ции. Рентгенологически определяется сужение суставной щели, с хондральный склероз, остеофитоз. К синовиальной оболочке обнару; ваются атрофические и склеротические изменения, ее толщина зна тельно меньше, чем у больных с равней стадией заболевания. Синов циты расположены в 1-2 слоя, кубической формы, мелкие, и вытянут Активность лактодегидрогеназы и кислой фосферотазы в их цитопла снижена по сравнению с активностью ферментов при ранней стадии болевания (р <0,05). Активность ферментов трикарбоксилазного и г тозного циклов также низка. Объемное содержание клеток и сосуде субинтимальном слое существенно снижено (р < 0,05). В то же врем этих больных статистически достоверно .увеличено в синовии объем содержание очагов склероза, гиалиноза и липоматоза (р < 0,05).

ямрггеиио в синовиальной оболочке ведут к уменьшению количества гаовиальной жидкости, изменению ее биологических н физико-хими-еских свойств. Поскольку количество синовиальной жидкости уменьшатся, содержание энергетических и пластических материалов в ней' езко падает, количество метаболитов увеличивается, то естественно, то трофика суставного хряща ухудшается. И поэтому даже рентгено-ошчески определяются выраженные трофические изменения.

Установлено, что увеличение у больных ДОА зрелой стадии уров-я липидов, и в частности содержание холестерина, находится в обрат-ой коррелятивной связи с замедлением скорости отдачи кровью кисло-ода (г - -0,68; -0,74; р 0,05 соответственно в I и II стадии). Эти избиения дают основания предполагать, что гиперлипидемия, особенно вперхолестеринемия, которые наблюдаются при ДОА, влекут за собой 1випи в липидном составе мембран эритроцитов. На ней накапливают-я наиболее устойчивые к окислению холестерин, общие липиды, и ембрана становится более плотной и ригидной. Уменьшается ее про-ицаемость, повышается диффузионный барьер для прохождения кис-орода и его отдачи эритроцитами, что согласуется с данными Н.Б.Бай-асова и соавт/(1984), М.М.Ходжаева и соавт. (1985), П.Г.Царфиса и 1.С.Артеменко (1986). Кроме того, с помощью продольной реовазогра-1ии обнаружено повышение сосудистого тонуса и снижение кровона-олнения в зоне дистрофически измененных тканей, особенно кошеных суставов, причем эти изменения более выражены у больных II и [I, чем при I стадии деформирующего остеоартроза. Они влекут за со-ой нарушение транспорта кислорода, пластических и энергетических [атериалов к клеточным элементам и соединительно-тканным структу-ам эпифизарной части кости. Указанные изменения усугубляют тро-зические нарушения в эпифизарном хряще.

Об интенсивности течения этих нарушена" свидетельствует уве-ичение содержания гексоз в сыворотке крови, причем te зависимости т стадии ДОА уровень гексоз различен: при I стадии - 138,9+2,7 мг% р < 0,05); при II стадии - 142,4+6,4 мг% (р < 0,01); при III стадии -43,7 4,2 мг% (р < 0,001); при норме - 120+4,5 мг% . Намечается так-

же адиешдая к повышению уровня серомухоида в сыворотке крови j исиряина в суточной моче. На ухудшение трофики клеточных эле ментов указывают выраженный дисбаланс микроэлементов в сторон увеличения содержания меди, алюминия и никеля и снижение содержа ния марганца и кремния в сыворотке крови. Таким образом, получен ные данные свидетельствуют о выраженных сосудисто-трофических на рушениях {зависящие в известной мере от уровня дисбаланса микроз лемеитов), лежащих в основе развитая дистрофических изменений пр деформирующем артрозе, причем эти изменения коррелируют с клин» ческими симптомами заболевания.

При III (застарелой) стадии ДОА, которая была установлена у 2 ' больных, отмечались постоянные бсяи, особенно при ходьбе, явлен» вторичного синовита, сглаженность верхнего заворота, деформация.су< тавов, ограничение двигательной активности. Рентгенологически обн; ружеаы выраженный остеофитоз, значительное сужение суставной пы ли. Кроме того, определяются выраженный хруст, гипотрофия мыии значительные трофические нарушения кожи, укорочение конечности.

Для выяснения влияния грязелечения на изучаемых больна ДОА они были разделены на две группы: первая (143 больных) получ; ла грязевые аппликации, t 38°С, по сегментарно-рефлекторной метод) ке, в виде куртки или полукуртки на пораженные суставы на верхн» конечностях и в виде брюк при позвжении суставов на нижних коне1 ностях, продолжительность процедуры 20 мин, 2 дня подряд с днем п рерыва, на курс 12-14 процедур. Вторая группа (140 больных) получа; грязевые аппликации, t 44°С, остальные элементы комплекса по так« же методике, что и для первой группы больных.

Клинические наблюдения показали, что под влиянием первого л чебного комплекса улучшилось самочувствие больных, уменьшили боли в суставах, снизились вегетоахудистые нарушения, нормализова ся сон, повысились тургор и сила мышечных сокращений. Кроме toi улучшилась локомоторная функция, уменьшился хруст в суставах. Э свидетельствует о повышении трофики и секреторной функции синов алъной оболочки суставов. Под влиянием грязелечения исчезли приз»

л вторичного сннозата, о чем свидетельствует уменьшение болей как ?и пальпации суставов, так и при спуске и подъеме по лестнице. Местом термографии удалось определить статистически достоверное деньшенне разйицы температуры в области суставов. У больных с I адией заболевания под влиянием указанного комплекса лечения кли-гаеский эффект наступил у 90%.

У больных со II стадией заболевания этот эффект отмечен только 75%. Больные стали увереннее ходить, уменьшилась хромота, значи-льво уменьшились признака экссудативного компонента при вторич->м синовите. Существенные изменения наступили в морфолопяческой руктуре синовии.

У больных с III стадией заболевания под влиянием грязелечения 1кже уменьшились боли, улучшилась локомоторная функция, снизишь выраженность дефигурации, а также термоасимметрии в области >раженных суставов. Но эти изменения были значительно меньше вы-1жены, чем при II стадии заболевания.

При' изучении влияния второго лечебного комплекса установлено •рицательное действие .более высокой температуры <44°С по явнению с температурой 38°С) на центральную, миогенную и метабо-шескую регуляцию периферического кровообращения у 25% больных стадии и у 40% бальных .111 стадии заболевания. Это способствовало >вышению тонического напряжения сосудистой стенки, а порой, воз-жновению- спазма и снижению кровенаполнения региональных cocv-»в, в том числе и синовиальной оболочки. В результате снижаются юфические процессы, повышается уровень глнкопротеинов в сыворот-: крови и оксипролина в суточной моче, возрастает дисбаланс в содер-ании микроэлементов. Положительная динамика отмечается под шянием грязелечения при t грязи 38 С в отношении уменьшения ювня меди с 143,¿8,7 до 124,4-4,3 мкг%; алюминия с 148-7,2 до ¡0^4,2; никеля с 21-2,3 до 14,1-2,2 ; кобальта с 10,4-0,9 до 4,2^0,8 и >вышения уровня марганца с 8,3^0,5 до 9,6^0,3 и кремния с 391-17,3 » 433,1-9,4 мкг%. Вместе с тем под влиянием грязелечения при ¡мпературе грязи 44°С такая динамика не наблюдается (табл. 3,4).

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В СЫВОРОТКЕ КГОВИ У БОЛЬНЫХ ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ С НАЛИЧИЕМ ВТОРИЧНОГО СИНОВИТА ПОД ВЛИЯНИЕМ ГРЯЗЕВЫХ АППЛИКАЦИЙ ПРИ I 38°С

Стадия Число Время Содержание микроэлементов, мкг%

заболе- больных опреде-

вания ления медь АЛЮМИНИЙ ' никель кобальт марганец кремний

1 12 До лече- 143,818,7 148-7.2 21 -2,3 .10,4 — 0,9 8.3 - 0,5 391-17,3

ния

После 124,4 - 4,3 110-4,2 14,1 -2,2 4,2-0,8 9,6-0,3 433,1 - 9,4

ЛСЧСНИ»

р <0,001 р <0,05 Г <0,001 р <0,05 .р <0,001 р <0,05

И II До лече- 148,3 -,2,5 158-4,5 25,3 — 2,7 9,6 - 1,3 , 7,7 - 0,5 345,3 -8.9

- ния

После 139- 1,3 134-3.4 14,7 — 2,4 5,9 - 0.3 9,4-0,3 419,7-6,7

лечения

р <0,01 р <0,01 р <0.05 р <0,001 р <0,05 р <0,001

Ш 12 До лече- 60 - 8,9 163-2,4 28.1 -3,1 9,8-0,3 6,3 ^ 0,4 323,1 -12,4

ния *

После _ 137-2,1 133-2,8 16.4-2,3 5,1 - 1,1 7,9 - 1,8 376,4 -11,6

лечения

р <0,05 <0,001 р <0,05 р <0,001 р <0,05 ч р <0,05

« с 11Л 1 А 1 1ПО 1 7 7 21.4-3.4 10 - 0,8 14,5 — 0,3 424 - 10,1

В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ С НАЛИЧИЕМ ВТОРИЧНОГО СИНОВИТА ПОД ВЛИЯНИЕМ ГРЯЗЕВЫХ АППЛИКАЦИЙ ПРИ I 44°С

Стадия заболе- Число больных Время опреде- . Содержание микроэлементов, мкг%

вания ления медь алюминий никель кобальт марганец кремний

1 5 До лечения 141 +М 144,6 + 3,1 ' 27*2,1 11 ^3.5 8.2-0,01 392 - 3,8

После лече пня - 132 + 2.8 132 + 2.8 27 + 2.4 10.1-3,1 9,5-0,6 429 - 21,7

р >0,05 р <0,05 р >0,05 р >0,05 р <0,05 р <0,05 '

И 7 До лечения 170,1 * 6,1 158,9 + 9,7 28,7 + 1,5 12.6-0.8 4.4 ^ 2,07 362 - 2.3

После лечения 156,3 + 8.1 157 + 4.2 15 + 3.2 6,2 - 0.7 7,3 — 0,6 .347^,1

р >0,05 р <0,65 р <0,001 р <0.001 ' р >0,05 р <0.05

III 6 До лечения 174 + 12.4 »¿3 + 5,3 29.1 + 2.4 12,8-0,8 ' 4.49*2,1 349 ~2,1

После Лечения 153 * 11,4 160 + 1.1 14 + 2,8 5,3- 1,4 7,15 * 0,7 356 - 34,0

р >0,05 р <0,05 р <0,05 р <0,01 р >0,05 р >0,05

Практи- 1$ чески здоровые - 116 + 4.1 1(Ю + 8.7 21,4 + 3,4 10,1-0,8 14,5-4,2 422- 10,1

Сохранившийся повышенный уровень меди и алюминия в сыво ротке крови свидетельствует о неблагоприятном их влиянии на измене ния активности медь- и алгаминийсодержащих ферментов цитрплазм! клеток, снижении метаболической активности клеточных элементов 1 усугубления дистрофического процесса в тканях суставов. Установлен коррелятивная связь между содержанием гексоз и уровнем меди, а так же гексоз и уровнем алюминия в сыворотке крови. Клинически это вы ражается в усилении экссудативного компонента воспаления в синове альной оболочке.

Значительно снижается уровень никеля и кобальта в сыворотк крови по сравнению с уровнем этих элементов у практически здоровы лиц. Это указывает на повышение активности дегидрогеназ, усиливая щих синтез макроэргических соединений и окислительно-восстанов) тельных процессов при вторичном синовите. У этих бальных, сохран: ется сниженный уровень кремния и марганца в сыворотке крови.

У больных со зрелой стадией заболевания в синовиальной обэло.1 ке выявлена тенденция к очаговой пролиферации синовиоцитов с пир нинофильной цитоплазмой, в которой обнаружена высокая активное кислой фосфатазы и ферментов гликолиза. Под влиянием грязелечен) при температуре грязи 38 С гистоферментологические исследования В1 явили большие сдвиги ферментного профиля клеточных элементов ] сравнению с аналогичными аппликациями при температуре грязи 44 Меньше стало в синовиальной оболочке участков склероза и гиалино у первой группы больных, чем у второй группы.

Чем больше улучшались трофические процессы в синовиальн оболочке пол влиянием грязелечения, тем более выраженными бы изменения клинико-биохимических проявлений заболевании.

Под влиянием лечения наступала четкая регрессия вторичного < новита. Синовиоциты оставались небольших размеров у больных с стадией со слабой пиронинофильнай цитоплазмой и умеренной акт] ностью кислой фосфатазы и ферментов окислительного метабслиз: Объем клеточного инфильтрата в синовии под влиянием лече>

вылился <р<0,05), признаки повышенной проницаемости сосудов си-' ни также уменьшились.

Таким образом, комплексная о^-глка результатов клпрт< фологических и биохимических исследований свидетельствует о , что лечебный комплекс, включающий грязевые аппликации при I 2, менее выражение влияет на больных .И и 111 стадии заболевания, такие же аппликации при t 38 С. Эффективность лечения состави-штветственно 75 и 60%.

Результаты этих исследований показывают, какую важную роль в ашении эффективности лечения играет температурный фактор ле-яой грязи при дистрофических заболеваниях суставов. Это особенно но знать практическим врачам, поскольку нередко отмечается тен-[фя к повышению температуры при проведении грязелечения.

Исследование влияния хлоридных натриевых бромных ванн на ьных гипертонической болезнью выявило ряд новых фактов, харак-1зующих эффект их лечебного действия. Оказалось, что у всех ьных ГБ 1 и II стадии обнаружена положительная динамика в кли-еском течении заболевания. После курса таких ванн улучшило» са-увствие, уменьшились или исчезали головные боли, слабость, разительность, восстанавливался сон. Менее были выражены эти из-ения при НБ стадии заболевания.

Хлорид натрия оказывает влияние, по данным А.Б.Сителя (1979), экстерорецепторы кожи, меняет электрический потенциал передней здней частей зрительного бугра, бром, в свою очередь, по данным [.Павлова, способствует усилению тормозных процессов в коре го-иого мозга. Эти воздействия благоприятно сказываются на клини-сом течении гипертонической болезни. Кроме того, хлорядные паевые бромные Банны способствуют усилению нервно-мышечных лекссв, оказывающих влияние на синокаротидные сосудистые зоны, приводит к снижению артериального давления, повышению тонуса четных мышц. Установлена коррелятивная связь между тонусом четных и гладких мышц сосудов. Эта связь выражается в формиро-!ш своеобразной интегральной величины мышечного тонуса, кото-

рык сказывается на улучшении внутрисердечной гемодинамики, < собствуст совершенствованию функции внесердечных механизмов I вообращения, принимающих активное участие в регуляции центраш го и периферического кровообращения. Под влиянием этих в благодаря накапливанию в коже биологичесхи активных 'вещест последующему их действию у больных гипертонической болез наблюдается уменьшение периферического сопротивления и исче: склонность к ангиоспазмам. Кроме того, в связи с ваготрош действием ванн на сердце наступает укорочение продолжительш систолы и удлинение диастолы, что существенно улучшает троф миокарда и уменьшает активность работы сердца (гиперкинез). Кр того, они оказывают ваготролное действие на сердечную мышцу, к» рое клинически выражается в уменьшении продолжительности сип и увеличении времени диастолы. Это, в свою очередь, приводит к вышению трофических процессов в сердечной мышце и сниже систолического давления, приобретающего важное значение в снижс артериального давления.

Специальные исследования показали, что под влиянием к хлоридных натриевых бромных ванн у больных гипертонической лезнью НА стадии снижается исходно повышенный уровен эритроцитах меди, натрия и церулоплазмина, в то время, ка больных ПБ стадии с более выраженными органическими изменен! в различных висцеральных органах эти показатели существенн< менялись. Повышение уровня марганца в форменных элементах к под влиянием ванн прослежено нами у больных только со НА стад» этой группы больных снижению уровня адреналина в крови, шы парасимпатического эффекта ванн, могло способствовать установле нами уменьшение содержания меди в сыворотке крови. У больны) стадии снизилось систолическое давление с 172,4-12,3 до 133,6-10, рт.ст. <р<0,05), а диастолическое - с 97,5-6,3 до 82,1-5,1 мм I (р<0,05). Надо отметить, что у больных гипертонической болезнью жается сердечный выброс: если до лечения он составлял 57,1-3,1 м после курса хлоридных натриевых бромных ванн он уменьшалс

44,1-2,6 мл (р < 0,05). Представленная динамика свидетельствует о существенном уменьшении у исследуемых' больных проявлений гиперкинеза, имеющего немалое значение для поддержания артериальной гипертензии . и способствующего прогрессированию гипертрофии миокарда и гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

Наблюдаемое снижение у исследуемых больных . активности ренина плазмы крови могло способствовать уменьшению количества гормонов, обладающих гипертензивным действием (адреналин- -ангиотензин I, ангиотензин II, серотонин и др.) и тем самым снижению уровня артериального давления и гиперкинеза. Правда, достоверного снижения содержания кортизона (К) и альдостерона нами не установлено, в то же время уровень^ -эндорфинов возрастает г 6,8-2,1 до 15,1-3,3 пг/мл (р<0,05), что свидетельствует о существенном усилении под влиянием ванн стресслимитируюшей системы организма больных.

Важно отметить, что почти у всех больных гипертонической болезнью 1 стадии под влиянием курса хлоридных натриевых бромных ванн отмечено по непосредственным результатам значительное улучшение течения заболевания, тогда как при НА стадии положительный результат обнаружен у 86,5%, а при НБ стадии только у 53,1% больных.

Изучение отдаленных результатов лечения свидетельствует о том, что продолжительность лечебного эффекта у больных Л стадии гипертонической болезнью составляет 6,1-0,4 месяиа. В дальнейшем в результате производственной деятельности, стрессовых влияний и склонности болезни к рецидивам и прогрёссированиюсостояние вернулось к исходному. Под влиянием курса лечения количество дней временной нетрудоспособности в течение пода снижается на 61,2%.

Выводы и практические рекомендации

1. Среди лечащихся контингентов в городских бальнеогрязелечеб-ницах России занимаю^ больные, страдающие дистрофическими заболе-

ваннами опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой сна мы, причем количество заболеваний суставов в структуре лечащих» этих учреждениях в 10 раз выше, чем бальных гипертонической ( лезнью.

2. При дистрофических заболеваниях суставов существен» значение имеют нарушения функции капиллярной системы синовиат ной оболочки, накопление липвдов на мембранах эритроцитов, уме! шение их проницаемости, повышение диффузионного барьера для щ хождения кислорода и его отдачи эритроцитами клеткам синовии.

3. Характер дисбаланса микроэлементов, увеличения содержан гексоз и серомукоида в сыворотке крови, оксипролнна в суточной мо> а также клинико-рентгенологнческих изменений определяет тяжес течения заболевания.

4. Под влиянием грязелечебного комплекса улучшается нейро! моральная регуляция, восстанавливается микроэлементный метаболиз улучшается регкдность мембран эритроцитов и повышается их прои цаемость, улучшаются также функции ферментных систем, уменьы •ются боля, улучшается функция суставов и повышается трудоспосс ность. Более выраженный клиннко-лабораторный эффект наблюдает под воздействием грязелечения при температуре грязи 38 С.

5. У больных гипертонической болезнью под влиянием хлоридн натриевых бромных ванн совершенствуются внутрисердечные мехаш мы регуляции кровообращения, снижается периферическое сопротив; ние, увеличивается время диастолы и уменьшается продолжительное систолы. Это приводит к улучшению трофических процессов в серде ной мышце, снижению артериального давления, при этом сердечн: выброс уменьшается с 57,1-3,1 до 44,1-2,6 мл. Снижение содержанш сыворотке крови кортизона и альдостерона не наступает. В то же вре уровеньр - эндорфинов возрастает с 6,8-2,1 до 15,1-3,3 пг/мл (р<0,05

6. Под влиянием комплекса хлеридных натриевых бромных ва у больных гипертонической болезнью 11А стадии непосредственнее 1 ложительные результаты обнаружены у 86,5%, а при НБ стадии -53,1%. Продолжительность лечебного эффекта у всех больных сост;

лает 6,1-0,4 месяца. Количество дней временной нетрудегпссебноста снажается на 61,2%.

7. Достигнутый поло.-к-т^'юяый лечебр' :й гчрфект от применения Згльнеогряг^ече^чя ^'..ьным »»шертони ческой бс^елнью и деформирующим остеоартрозом в условиях БГЛ дает основание считать целесо-збразным рекомендовать для проектирования и строительства подобных учреждений в крупных промышленных городах России, а также широко внедрять эти методы лечения в амбулаторно-поликлинических учреж-деликх Российской Федерации.

список

опубликованных работ автора, обобщенных в докладе

ь >

1. Санаторий-профилакторий, профсоюзов - важное звено в ш цинской реабклетации рабочих в служащих промышленных предпр тай // Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии. - Пер 1974. - С.7,8.

2. Роль санаториев-прсфилакторисв б оздоровлении больных венх:ой болезнью / / Вопросы клинической и экспериментальной пу? тологии. - Пермь. - 1976."- С.21-23.

3. Курорт Усть-Качка и его лечебные,факторы. Методики лече больных на курорте Усть-Качка/ Под. общей ред.А.В.Туева. - Пер 1981. - С.3-7.

4. Самомассаж. - Пермь, 1984. - С.3-48 (соавторы К.Л.Гейх> Г.Я.Гайдаш, А.Н.Гусев, Н.А.Стороженко).

5. Курорту Усть-Качка 50 лет. Профилактическая и реабнлита онная бальнеофизкологаа. - Пермь, 1985. - С.9-П (соавтор В.В.Сл ров).

*

6. О казекноы гуманизме "безразмерных" методик б здравии для пенсионеров (комментарий специалиста) // Охрана труда и сс альное страхование. - М., 1986. - С.20,21 (соавтор Н.Перевозчикова!

7. История болезни курорта // Кавказская здравница. - 198

СЛ.

8. Расчеты на эмоциях. Почему скудеют целебные источники' Кавказская здравница. - 1987. .- С.1 (соавторы В.К.Сорокоу] Т.М.Кащеева, Б.В.Кудряшов, И.С.Стояков, З.И.Шкулова, Б.Н.Ши] кин). 1

9. Основные направления совершенствования работы город( курортных бальнесгрязелечебниц с поликлиниками. Тезисы кау-•практической конференции. - Чебоксары, 1987. - С.3,4. (соаы Н.А.Стороженко, В.Н.Сорокоумов, Р.В.Щитикоьа).

10. Рекомендации ЦНИИП курортно-туристскнх зданий и комиксов. Рекомендации по проектированию санаторных пионерских лаге-й. - М., 1988. - С.3-100 (соавторы Л.П.Хаханова, О.Н.Горбунова, А.Кузьмина, В.Г.Шепелев, В.П.Петров, А.Д:Денисенко,- Б.З.Вороно-, Е.А.Эльковская, А~А.Сокалюк, Р.А.Яковлева).

11. Региональная термотерапия в комплексном лечении больных зертонической болезнью и гипертонической формой хронического эмерулонефрита. Санаторно-курортное лечение больных заболевания-[ почек и мочевывсдящих путей. - Трускавец, 1988. - С.44-46 (соав-ры Е.В.Владимирскяй, А.С.Фельдман, Т.Н.Колпакова, М.Д.Романо-

12. Методические рекомендации по формированию здоровбго об-за жизни населения. Антиалкогольная пропаганда в учреждениях са-торно-курортной системы профсоюзов. - М., 1989. - С.3-35 (соавторы

A.Амасьянц, Э.А.Амасьянц, А.А.Егоров, Л.Г.Бостанджян).

13. Санаторно-курортное лечение как средство профилактики. IX есоюзный съезд физиотерапевтов и курортологов. - М., 1989. -15,16 (соавторы Н.А.Стороженко, Л.А.Козлова).

14. Состояние и перспективы амбулаторной бальнеофизиотерапии городских бальнеогрязелечебиицах профсоюзов. Сб. "Амбулаторная льнеофизиотерапия". - Пермь, 1990. - С.3-5 (соавторы А.С.Фельдман,

B.Владимирский).

15. Путевка в санаторий // Медицинская газета. - 1990.- С.1.

16. Здоровье и тарифы // Советская Россия. - 1991.- СЛ.

17. Курортный переполох // Советская Россия. - 1991.- СЛ.

18. Эффективность лечения больных гипертонической болезнью и болеваниями органов пищеварения в условиях городской бальнеогря-лечебницы. Сб. "Механизмы действия минеральных вод и грязей". -елезноводск-Ессентуки, 1991. - С.86 (соавтор Е.В.Владимирский).

19. Сравнительная эффективность лечения больных с сочетанной (тологией в санаторно-курортных учреждениях профсоюзов. - Там же.

C.85 (соавтор Е.В.Владимирскин) .

20. Автоматизированные диагностические центры в гастроэнте логии. - Там же. - С.286 (Соавторы А.М.Донсхов, А.Н.Чебота{

B.Н.Чернов).

21. Не врозь, а только вместе (должны решать свои проблемы рорты и здравоохранение) Я Медицинская газета. - 1991. - № 5(

C.6.

22. Шр1оше ОШоппепг, Вопшо (Бопдпо) (Италия) 27 БепИетЬге 1991.

23. Путевка в Крым. Выживут ли наши здравницы// Труд марта 1992 г.

Тираж 120.

Заказ С/

Копировально-множительная служба Между народной Ассоциаи делового сотрудничества 'Интерпрофсоюзкурорт*