Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль гликоделина и интерлейкина II в прогнозировании течения беременности

На правах рукописи

Грибанова Валерия Александровна

РОЛЬ ГЛИКОДЕЛИНА И ИНТЕРЛЕЙКИНА II В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Специальность: 14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2013

005062164

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель доктор медицинских наук

Енькова Елена Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии

доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки РФ Посиееева Любовь Валентиновна Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждения высшего профессионального образования « Российский университет дружбы народов » (РУДН), профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение

здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" (ГБУЗ МО МОНИИАГ)

Защита состоится 28 июня 2013 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета

2013 г.

>

Енькова Е.В.

Общая характеристика работы Актуальность работы

В современном обществе проблема охраны здоровья матери и ребенка имеет первостепенное значение для формирования здорового поколения с самого раннего периода жизни, являясь важной составляющей частью здравоохранения (Серов В. Н., Гаспаров А. С., Кулаков В.И., 2009). В условиях демографического кризиса в России становится крайне актуальным создание оптимальных условий для сохранения здоровья женщины, решения вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов (Радзинский В.Е. 2011, Сидельникова В.М., 2010).

В то же время рождение здорового ребенка становится все более проблематичным из-за низкого индекса здоровья женщин — будущих матерей. Такая ситуация связана с неблагоприятным воздействием биологических, социально-экономических и экологических факторов.

Парадокс ситуации в том, что низкий уровень рождаемости совпадает с показателями экономически развитых стран (за последнее десятилетие он сократился вдвое), материнская смертность — средняя по Европе, но при этом ее структура такая же, как в странах со слабо развитой экономикой: значительная часть женщин погибает от экстрагенитальной патологии, септических осложнений родов и абортов, что для развитых стран является редкостью (Н. Ford et al., 2009, Bimsara H, Perera, А , Pubudu De Silva, Hemantha Perera, 2010)

Современные социально-экономические и экологические условия в Российской Федерации негативно сказываются на репродуктивном здоровье молодых женщин - индекс здоровья у них ниже, чем у их матерей в позднем репродуктивном возрасте. Стали достоверно чаще встречаться эндокринные заболевания, бесплодие, воспалительные заболевания половых путей. Отмечается высокая соматическая и гинекологическая заболеваемость молодого поколения, что ограничивает фертильные возможности и не способствует рождению здорового потомства. Ежедневно растет число беременностей с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Распространенность гинекологических заболеваний среди девочек весьма высока - по России составляет в среднем 12-15%. По данным профилактических осмотров девочек от 1 года до 15 лет, проведенных в 2003 -2004 гг., те или иные нарушения в состоянии репродуктивной системы обнаружены у 29,1% обследованных.

Эти сухие цифры становятся еще более неприглядными, если вспомнить, что во всей популяции женщин России доля девушек и подростков, т.е. потенциальных матерей снижается. В 1997 г. они составляли 27% от всей женской популяции, а в 2007 г. - только 18%. Таким образом, к концу первого десятилетия XXI века в фазу активной репродукции вступает популяция женщин с болезнями и нарушениями, ослабляющими их репродуктивный потенциал.

В последние годы всё чаще приходится констатировать, что частота осложненного течения беременности остается довольно высокой (Серов В.Н., 2002). Одной из наиболее важных проблем в современной медицине, оказывающей отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины, является преждевременное прерывание беременности (Краснопольский В.И. и соавт., 2010; Н.Г.Кошелева, О.Н.Аржанова, Т.А.Плужникова, 2009). По данным многих авторов, частота данного осложнения, не имеющая тенденции к снижению на протяжении последних 20 лет, составляет 10-25% от всех беременностей (Тетруашвили Н.К., 2010; Genazzi A.R., 2003); в I триместре она может достигать 50%, во II триместре -20%, в III триместре - 30%. Длительная угроза прерывания беременности вследствие нарушения метаболизма и воспалительных изменений ткани плаценты может приводить к возникновению плацентарной недостаточности, которая является важнейшей причиной перинатальной заболеваемости и смертности, при этом частота гипоксически-ишемических поражений ЦНС значительно выше, чем при неосложненной беременности (Кулаков В.И. и соавт, 2003; Орлов A.B., 2006).

В этой связи, приоритетной задачей, направленной на снижение репродуктивных потерь является поиск и внедрение новых диагностических маркеров, которые позволили бы прогнозировать угрозу прерывания беременности на доклиническом этапе и предусмотреть меры, препятствующие её дальнейшему развитию.

Цель исследования: снижение перинатальных потерь путем оптимизации методов обследования и курации беременных женщин с угрозой прерывания беременности.

Задачи исследования:

1. Выявить диагностическую значимость продукции гликоделина и провоспалительного цитокина 1Ь-2 в сыворотке крови у беременных с угрозой прерывания в сроке до 12 недель.

2. Установить характер нарушений коагуляции у беременных с угрозой прерывания в сроке до 12 недель.

3. Изучить взаимосвязь между характером нарушений коагуляции и показателями гликоделина и 1Ь-2 у беременных с угрозой прерывания до 12 недель.

4. Обосновать значимость исследования гликоделина, 1Ь-2, показателей гемостазиологического статуса беременных с угрозой прерывания в ранние сроки в прогнозировании развития плацентарной недостаточности.

5. Изучить особенности кровотока в сосудах яичника на стороне формирования желтого тела у женщин с угрозой прерывания беременности в сроке до 12 недель.

Научная новизна исследования

Выявлена прямая взаимосвязь между повышением концентрации провоспалительного цитокина 1Ь-2 и снижением гликоделина в сыворотке крови беременных при угрозе прерывания беременности с дисфункцией эндотелия, подтвержденной гиперкоагуляцией. Определены прямые причинно-следственные связи между гиперкоагуляцией матери с развитием гестационных осложнений.

Определена эффективность и целесообразность исследования гликоделина и провоспалительного цитокина 1Ь-2 в сыворотке крови у беременных в сроке до 12 недель, которые являются значимыми лабораторными маркерами угрозы прерывания беременности.

Оценены особенности уровня гликоделина, 1Ь-2, показателей гемостазиологического статуса беременных с угрозой прерывания в ранние сроки, влияющие на формирование плацентарной недостаточности.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют снизить частоту перинатальных потерь за счет оптимизации методов обследования и курации беременных с угрозой прерывания в ранние сроки.

Полученные данные об особенностях течения угрозы прерывания беременности в ранние сроки позволяют провести дифференцированное выделение беременных групп высокого риска, а также определить адекватные меры профилактики и лечения акушерских осложнений.

Исследование гликоделина, 1Ь-2 в сыворотке крови беременных с угрозой прерывания в ранние сроки позволяет своевременно диагностировать возникновение этого осложнения, выработать тактику ведения беременности, а также прогнозировать степень тяжести

Показано, что при изучении уровня гликоделина в комплексе с 1Ь-2 и системой гемостаза уже в I триместре на фоне угрозы прерывания беременности можно прогнозировать развитие фетоплацентарной недостаточности и своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия.

Достоверность полученных результатов

Обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

б

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное изменение продукции гликоделина и провоспалительного цитокина 1Ь-2 в сыворотке крови у беременных в сроке до 12 недель являются значимыми лабораторными маркерами угрозы прерывания беременности.

2. Исследование особенностей уровня гликоделина, 1Ь-2, параметров гемостазиологического статуса беременных с угрозой прерывания в ранние сроки дает возможность не только прогнозировать ранние репродуктивные потери, но и развитие плацентарной недостаточности.

3. Разработанные эхографические и лабораторные критерии оценки состояния фетоплацентарной системы на ранних сроках гестации позволяют выделить группу риска в отношении неблагоприятного течения и исхода беременности при угрожающем ее прерывании.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные практические рекомендации внедрены в практическую работу БУЗ ВО «Воронежский родильный дом №3», женской консультаций БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника №3».

Работа внедрена в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Минздрава России.

Личный вклад автора

Проведенное исследование является самостоятельной законченной работой. Автор принимал непосредственное участие в проведении клинического исследования, также на всех этапах статистической обработки полученных данных и при написании текста работы и текстов публикаций.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика. Новые горизонты» (Москва 20 Юг), Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург 2011 г), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2, акушерства и гинекологии ИДПО, нормальной анатомии человека,

7

пропедевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, 3 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 18 таблицами. Библиография содержит 204 источника: 109 отечественной и 95 иностранной литературы.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе задач прослежено течение беременности и ее исход у 90 женщин. Основанием включения в исследуемую группу и обследования явились признаки и симптомы угрозы прерывания беременности, в том числе кровянистые выделения из половых путей.

Критерием исключения был факт беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Первую группу (I) составили 60 беременных с признаками и симптомами угрозы прерывания беременности: из них подгруппа IA - 30 пациенток со сроком беременности до 12 недель, имеющих признаки и симптомы угрозы прерывания беременности и кровянистые выделения из половых путей. Подгруппу IB составили 30 пациенток со сроком беременности до 12 недель, имеющих признаки и симптомы угрозы прерывания беременности без

кровянистых выделений из половых путей. Вторую группу (контрольную) составили 30 здоровых беременных со сроком до 12 недель.

Для решения поставленных задач проводилось клиническое наблюдение, комплекс лабораторных и функциональных методов исследования в динамике у беременных женщин исследуемых групп. У всех беременных тщательно изучался анамнез, при этом особое внимание уделялось наличию акушерской, гинекологической и соматической патологии. Изучались особенности труда и быта пациенток, количество рабочих дней и часов в неделю, подробно изучались особенности работы (стоячая или преимущественно сидячая работа), психоэмоциональное состояние беременных женщин, наличие факторов стресса на работе и дома.

Особенное внимание уделялось пациенткам с наличием признаков и симптомов угрозы прерывания беременности, выяснялся характер болевого синдрома, наличие или отсутствие кровянистых выделений, их начало, характер, интенсивность. Изучались особенность течения всех триместров беременности, наличие признаков фетоплацентарной недостаточности, а также течение родов, состояния плода в родах по историям родов родильных домов. Обследование беременных включало в себя: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, эхографическое исследование. Исследован уровень альфа-фетопротеина, (3-субъединицы хорионического гонадотропина человека сыворотки крови, уровень гликоделина, прогестерона и цитокина 1Ь-2.

Определение уровня гликоделина и 1Ь-2 проводилось с помощью иммуноферментного метода, набором реактивов «АМФГ» и «ИФА-1Ь-2» (производитель ООО «Диатех-ЭМ» г. Москва и ООО « Цитокин» г. Санкт-Петербург). Тест-система «АМГФ» предназначена для определения гликоделина в сыворотке крови. Тест-система «ИФА-1Ь-2» предназначена для определения интерлейкина 2 в сыворотке крови.

О состоянии фетоплацентарного комплекса судили по изменениям в системе гемостаза. Применялись тесты для оценки основных звеньев системы

гемостаза - прокоагулянтном, сосудисто-тромбоцитарном, фибринолитическом и в звене ингибиторов свертывания крови. Определяли концентрацию фибриногена в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов в периферической крови, продукты деградации фибрина.

Эхографическое исследование проводилось при помощи ультразвукового аппарата А1ока 88Б-3500. В первой половине беременности обследование включало определение размеров плодного яйца, состояние хориона, наличие или отсутствие гематом, особенности кровотока хориона, наличие или отсутствие тонуса миометрия. Также отмечались размеры желтого тела, наличие или отсутствие кистозных образований, особенности кровоснабжения, индексы кровотока в ветвях яичниковой артерии на стороне желтого тела. Определялась васкуляризация и индекс резистентности в сосудах желтого тела. Во второй половине беременности ультразвуковое исследование включало в себя определение размеров плода, его двигательную активность, состояние фетоплацентарного комплекса, локализацию плаценты, толщину, степень зрелости, количество околоплодных вод, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока. Проводилась оценка кривых скоростей кровотока в маточных артерия и артериях пуповины. С этой целью вычислялись систолодиастолическое соотношение и индекс резистентности.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Обследованные беременные женщины с угрозой прерывания беременности были в возрасте от 19 до 39 лет. Группу исследования составили беременные с симптомами угрозы прерывания беременности в возрасте от 19 до 39 лет. Преобладающая возрастная группа (83,3%) от 21 до 30 лет. Наименьшую долю (5%) составили беременные в возрасте от 19 до 20 лет. Группу контроля также составили беременные в возрасте от 19 до 39 лет. Преобладающая возрастная группа (83,3%) от 21 до 30 лет. Наименьшую долю (6,7%) составили беременные в возрасте от 19 до 20 лет.

ю

Среди женщин исследуемой группы хронические стрессовые факторы были в анамнезе у 13 (21,6%) беременных, в контрольной группе у 2 (6,6%) беременных, эти различия являются статистически значимыми (р<0,05). Многими исследователями подчеркивается неблагоприятное влияние эмоционального стресса матери на беременность и роды. У беременных подвергающихся периодическим стрессовым фактором чаще выделяются внутриутробная гипоксия, нарушения плацентарного кровоснабжения, аномалии родовых сил и течения родов.

Среди беременных женщин исследуемой группы сидячую работу имели 22 (36,7%) беременные, работа преимущественно стоя была у 5 (8,3%) беременных, смешанные условия работы были у 19 (31,7%) женщин и не работали 14 (23,3%).

В контрольной группе сидячую работу имели 9 (30%) беременные, работа преимущественно стоя была у 4 (13,3%) беременных, смешанные условия работы были у 12 (40%) женщин и не работали 5 (16,7%). По этим показателям статистически значимых различий не было выявлено (р>0,05).

Продолжительность рабочего дня не превышала норму у 54 (90%) беременных в исследуемой группе, и у 30 беременных (100%) в контрольной группе. По этим показателям были достоверно значимые различия (р<0,05).

В обзоре КпЩззоп (2003) отмечено, что превышение времени рабочего дня сопровождается повышением риска невынашивания беременности. У женщин, более 6 лет работающих в ночную смену, по сравнению с работающими в дневную смену на 70% повышается риск развития заболеваний сердца. У женщин, работающих в ночную смену, беременность реже протекает нормально, повышается частота невынашивания или рождения детей с низкой массой тела.

Сроки наступления менархе у 51 (85%) женщин исследуемой группы находились в пределах нормы. Позднее наступление менархе было отмечено у 9 (15%) женщин исследуемой группы. Полученные результаты согласуются с

данными литературы, указывающими на позднее наступление менархе у

и

женщин с угрозой прерывания беременности. В группе контроля у 3 (10%) беременных было отмечено позднее менрахе (р>0,05)

Анализ детородной функции показал, что исследуемую группу составили преимущественно повторнобеременные женщины 47 (78,3%), первобеременные составили 13 (21,7%). Медицинский аборт в анамнезе имели 15 (25%) женщин, самопроизвольное прерывание беременности было отмечено у 20 (33,3%) женщин исследуемой группы. Во всех случаях самопроизвольного прерывания беременности женщины получали лечение в стационаре. В группе контроля женщин, имеющих в анамнезе медицинские аборты и самопроизвольные прерывания беременности не было.

Обследуемых нами женщин с признаками и симптомами угрозы прерывания беременности отличала высокая частота сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Третья часть женщин исследуемой группы имела в анамнезе воспалительные заболевания матки и придатков 21 (35%) против 6 (20%) в контрольной группе (р>0,05), почти половина 28 (46,7%) имели нарушения менструального цикла против 4 (13,3%) в контрольной группе (р<0,01), бесплодие было отмечено у 4 (6,7%) женщин, что достоверно чаще, чем в контрольной группе, в которой женщин с бесплодием выявлено не было (р<0,01).

6,70% "

Рис. 1. Характеристика гинекологического анамнеза женщин исследуемой группы

Инфекции, передаваемые половым путем в анамнезе имели 13 (21,7%) женщин исследуемой группы и 2 (6,7) женщины группы контроля. Что имеет достоверно значимые отличия (р<0,05). Полученные нами данные согласуются с данными литературы.

я Здоровые її НМЦ ■ ИППП я ВЗОМТ

Рис. 2. Характеристика гинекологического анамнеза женщин контрольной группы

Анализ течения первой половины беременности показал достоверные различия между подгруппами ІА и Ю в исследуемой группе. Уровень гликоделина оказался меньше в подгруппе ІА, где среднее значение составило 789,10±171,72 нг/мл, по сравнению с подгруппой ІВ 908,70±203,82 нг/мл. В группе контроля среднее значение гликоделина составило 1427,4 ±183,05 нг/мл, что явилось статистически значимым (р<0,01).

ик 1427,4

1600 -

1400 - 908,7

1200 - X X 798,1

1000 - У У Д^дмь 1 4 ^ * »

800 - ИИ

600 ■ ^. -........шя

400 - ■ ИМИ ¡¡¡11 |1ййв1|

200 - /уШШ ини у*

Подгруппа 1А Подгруппа 1 В Группа контроля

Рис.3. Уровень гликоделина в сыворотке крови беременных женщин, нг/мл

Достоверные различия были выявлены и в содержании в сыворотке крови женщин исследуемых групп провоспалительных цитокинов. Среднее значения интерлейкина II в подгруппе 1А составило 9,98±2,89 пг/мл, по сравнению с подгруппой Ю, где среднее значение составило 7,17±2,10 пг/мл, в группе контроля среднее значение было 6,02±2,35 пг/мл (р<0,01). Полученные данные позволяют предположить, что интерлейкин II является важным диагностическим критерием при анализе проблемы невынашивания беременности.

й

10

э

5,58

¿Я

г / »

/ ■

; I

/ ___и

I

7,17

6.02

1111111

!

ниц

1

Подгруппа 1 А Подгруппа 3 В Группа контроля

Рис. 4. Уровень интерлейкина -2 в сыворотке крови беременных женщин, пг/мл

При проведении функциональных методов исследования в ранние сроки беременности у пациенток исследуемой группы были выявлены специфические особенности кровотока в сосудах яичника на стороне формирования желтого тела. Было выявлено достоверное повышение индекса резистентности в сосудах яичника в подгруппе 1А, среднее значение составило 0,51±0,01, в подгруппе Ш 0,49±0,01 по сравнению с группой контроля, где среднее значение индекса резистентности составило 0,44±0,02. Полученные данные показали, что нарушения кровотока в сосудах на стороне желтого тела ведет к патологическому течению беременности в поздние сроки.

0,52

0,4 4--—:—— .и.....,......................—....._.......___

Подгруппа! А Подгруппа 1В Группа контроля

Рис. 5. Индекс резистентности в сосудах яичника на стороне желтого тела

Эти данные согласуются с данными Краснопольского В.И., Титченко Л.И. Чечневой М.А. Жуковой Н.В. Вероятнее всего, снижение кровотока в желтом теле формирует снижение уровня прогестерона в эндометрии.

Данные В.М. Сидельниковой указывают, что в основе плацентарной недостаточности лежат нарушения плацентарного кровообращения, включающие микроциркуляцию и обменные процессы. Они сопровождаются нарушениями в системе гемостаза.

С целью выявления признаков нарушения микроциркуляции на ранних этапах формирования плацентарной недостаточности нами проведено

исследование гемостазиограмм у беременных исследуемой и контрольной групп.

Было установлено, что изменения в системе гемостаза имеются уже на ранних этапах формирования плацентарной недостаточности.

Количество тромбоцитов в исследуемой группе в подгруппе 1А составило 190,06±9,86, в подгруппе ГО 226,83±20,95, что достоверно отличается от группы контроля 231,26± 18,33 (р<0,01). Протромбиновый индекс (%) у беременных подгруппы 1А составил 103±2,79, в подгруппе 1В 96,6±2,68, по сравнению с группой контроля 86,6±2,88. Данные значения укладываются в референтные нормы, однако в исследуемой группе имеется тенденция к увеличению показателей.

Уровень Б-димера в исследуемой группе в подгруппе 1А оказался равным 1285,86±82,41 нг/мл, в подгруппе 1В 871,26±68,14 нг/мл, в группе контроля 499,33±47,04 нг/мл, эти различия в группах являются статистически значимыми (р<0,01).

По данным различных авторов установлено, что о доклинической стадии развития осложнений беременности свидетельствует гиперкоагуляция в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. На гиперкоагуляцию указывает, например, прогрессирующее снижение числа тромбоцитов (до 160x109 г/л), повышение агрегации тромбоцитов (до 76%), снижение АЧТВ (менее 20 сек.), гиперфибриногенемия (до 4-5 г/л и более). При этом в первую очередь, до появления клинических симптомов заболевания изменяется антитромбиновая активность крови, на что указывает достоверное снижение концентрации эндогенного гепарина почти в 2 раза, активности антитромбина III — на 35%, время толерантности крови к гепарину — в 1,2 раза, увеличение агрегации эритроцитов — в 1,4 раза.

Нами проводилось исследование гормональной функции плаценты, определялся уровень эстрадиола и прогестерона. В сроке до 12 недель у 9 беременных было выявлено несоответствие уровня эстрадиола в сыворотке крови сроку беременности, это является неблагоприятным прогностическим

16

признаком. Среднее значение в исследуемой группе оказалось равным 1694±150,87 пг/мл, что достоверно ниже, чем в группе контроля 1826,83±195,83 пг/мл (р<0,01). Полученные данные согласуются с данными литературы и свидетельствуют о нарушении формирования плацентарной системы на раннем этапе.

Уровень прогестерона оказался в пределах референсных значений и в исследуемой группе составил 68,45±6,08 нмоль/л, в группе контроля 70,7±6,01 нмоль/л. Достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05). Полученные данные согласуются с данными литературы и свидетельствуют о нарушении рецептивности ткани эндометрия к прогестерону сыворотки крови, даже при его высоких концентрациях.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что изменения, которые приводят к осложненному течению беременности в поздние сроки, имеются уже на самых ранних этапах гестации.

Количество беременных

Наличие в анамнезе

(аборт, выкидыш)

Работа сачя 40

30

АРабота стоя

I исследуемая группа * группа контроля

Увеличенный.,.-рабочий день

Высокий уровень интерлейкина

Сниженный

уровень гашаделіша

Рис. 6. Результаты удельного веса факторов полученных путем многофакторного анализа

Дальнейшее наблюдение за беременными исследуемой и контрольной группы подтверждает это предположение. Беременность, осложненная угрозой преждевременных родов была отмечена у 9 (30%) женщин подгруппы 1А и у 6

17

(20%) подгруппы Ю, что достоверно выше, чем в группе контроля у 2 (6,7%) женщин (р<0,05).

Гестоз второй половины беременности был выявлен у 17 (56,7%) женщин подгруппы 1А, у 11 (36,7%) подгруппы 1В, что отличается от группы контроля, где гестоз наблюдался у 5 (16,7%) женщин (р<0,01). Степень тяжести гестоза оценивалась по шкале Савельевой. В подгруппе 1А гестоз легкой степени был выявлен у 8 беременных, средней степени у 6, и тяжелой у 3 беременных. В подгруппе 1В гестоз легкой степени выявлен у 6 беременных, средней степени у 5, гестоз тяжелой степени выявлен не был. В группе контроля у 5 беременных гестоз второй половины был оценен как легкая степень. Нас заинтересовал факт высокой частоты выявления гестоза второй половины беременности в исследуемой группе. Мы проанализировали ранние предикторы гестоза для построения профилактических мероприятий на доклиническом этапе.

Признаки фетоплацентарной недостаточности были выявлены у 14 (46,7%) беременных подгруппы 1В, у 22 (73,3%) беременных подгруппы 1А, что достоверно отличается от беременных группы контроля - 4 (13,3%>) женщин 0X0,01).

Распределение осложнений второй половины беременности в исследуемой группе и группе контроля представлены на рисунке 6.

25 20 15 ■ 10 -

5 -0 -

Рис. 7. Характеристика осложнений второй половины беременности

18

Исследование клинического течения родов в исследуемой и контрольной группе показало достоверные отличия между ними. Осложненное течение родов было отмечено у 24 (80%) беременных подгруппы 1А, у 18 (60%) подгруппы ГО, по сравнению с группой контроля - 6 (20%) женщин (р<0,01). Преждевременные роды были отмечены у 7 (23,3%) женщин подгруппы 1А, у 2 (6,7%) женщин подгрупп 1В, по сравнению с группой контроля, в которой преждевременные роды отмечены не были. Дородовое излитие околоплодных вод было отмечено у 11 (36,7%) женщин подгруппы 1А, у 4 (13,3%) женщин подгруппы 1В, что достоверно отличается от данных полученных в группе контроля у 2 (6,7%) женщин (р<0,01).

В проведенной работе было показано, что определение гликоделина на ранних этапах гестации является четким маркером угрозы прерывания беременности и имеет прогностическое значение.

Определение провоспалительных цитокинов (интерлейкина - 2) также имеет значение в прогнозировании осложненного течения беременности. Избыток провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, в результате нарушается микроциркуляции крови на местном уровне, о чем свидетельствуют показанные в работе нарушения в показателях свертывающей системы крови. Провоспалительные цитокины ограничивают инвазию трофобласта, и нередко нарушают целостность ворсинок, что может вести к поступлению некоторых количеств тромбопластических веществ в формирующееся межворсинчатое пространство. Это ведет к тромбозам, отслойке хориона, к прерыванию беременности, в случае сохранения беременности к формированию неполноценного фетоплацентарного комплекса, к повреждению эндотелия сосудов и риску формирования гестоза.

Допплеровское исследование кровотока в сосудах яичника на стороне желтого тела и в сосудах желтого тела имеет ценность для прогнозирования нарушения формирования плацентарной системы.

Выводы

1. Выявлена диагностическая значимость комплексного определения уровня гликоделина и провоспалительного цитокина 1Ь-2 в сыворотке крови у беременных как маркер угрозы прерывания в сроке до 12 недель. Применение высокотехнологичных методов исследования и современных лабораторных тестов (диагностика патологии системы гемостаза, определение уровня гликоделина и 1Ь-2) с учетом новых представлений о патогенезе угрозы прерывания беременности позволяет оптимизировать акушерскую тактику при данном осложнении, снизить частоту репродуктивных потерь.

2. У беременных с угрозой прерывания в сроке до 12 недель выявлены изменения в системе гемостаза, уровень тромбоцитов в исследуемой группе в 1,1 раз меньше, чем группе контроля, уровень Б-димера в исследуемой группе в 2,1 раз выше по сравнению с группой контроля.

3. В первом триместре при наличии кровянистых выделений на фоне угрожающего прерывания беременности существует взаимосвязь между показателями свертывающей системы и уровнем гликоделина и 1Ь-2. Так, средний уровень гликоделина ниже значений, чем при неосложненной беременности в 1,8 раз, а средний уровень 1Ь-2 - в 1,7 раза выше. Снижение выработки гликоделина отмечалось во всех наблюдениях при кровянистых выделениях в первом триместре, что является неблагоприятным прогностическим признаком дальнейшего течения беременности. Параметры свертывающей системы изменяются в сторону гиперкоагуляции. Уровень Б-димера в исследуемой группе в 2,1 раз выше по сравнению с группой контроля

4. Комплексные изменения в продукции гликоделина и 1Ь-2, показателей гемостазиологического статуса в первом триместре беременности является критерием ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности.

5. Изучены особенности кровотока в сосудах яичника у женщин с угрозой прерывания беременности до 12 недель. Выявлено увеличение индекса

резистентности в сосудах яичника на стороне формирования желтого тела в 1,15 раз в группе IA по сравнению с группой контроля. Практические рекомендации

Проведенные исследования позволяют рекомендовать комплексное определение гликоделина и IL-2 у беременных с признаками и симптомами угрозы прерывания беременности при наличии кровянистых выделений из половых путей и при их отсутствии. Снижение уровня гликоделина является достоверным маркером угрозы прерывания беременности. Выявление комплексных изменений в продукции гликоделина и провоспалительного цитокина IL-2 в сыворотке крови у беременных в сроке до 12 недель и симптомов угрозы прерывания, включая кровянистые выделения из половых путей, является прогностически неблагоприятным сочетанием и приводит к раннему формированию плацентарной недостаточности, что может быть использовано для проведения ранних профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Значение снижения уровня а2-микроглобулина фертильности для прогнозирования осложнений беременности / Е.В. Енькова, Е.В. Воронина, В.А. Грибанова, A.B. Чернов // Доктор.Ру. Гинекология. - Москва, 2011.-№9 (68). -С. 61-62.

2. Анализ цитокинового статуса при осложненной беременности / Е.В. Енькова, В.А. Грибанова, Е.В. Воронина, В.В. Енькова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж, 2011.- Т. 10, № 4. - С. 930 - 932.

3. Доплерометрия в I триместре как прогноз течения второй половины / Е.В. Енькова, В.А. Грибанова, Е.В. Воронина, Т.Г. Черниченко// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж, 2012.- Т. 11, № 1. -С. 99 - 100.

Статьи и материалы конференций

1. Определение альфа-2-микроглобулина фертильности как маркера угрозы невынашивания беременности / Е.В. Енькова, В.А. Грибанова // Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты : материалы Всероссийского

Конгресса : сборник тезисов, 29 марта - 2 апреля 2010 г. - Москва, 2010. - С. 102-103.

2. Современные представления о проблеме невынашивания беременности / Е.В. Енькова, В.А. Грибанова, Е.В. Воронина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2009. -Вып. 38. -С. 36-40. ( www.vsma.ac.ru/publ/vest/038/site/index23.htmh

3. Определение альфа-2-микроглобулина фертильносте как маркера угрозы невынашивания беременности / Е.В. Енькова, В.А. Грибанова, Е.В. Воронина,

A.B. Чернов // Дискуссионные вопросы современного акушерства. Журнал акушерства и женских болезней: материалы Национального конгресса, 31 мая - 2 июня 2011г. - Санкт-Петербург, 2011. - Т.60. Специальный выпуск,- С.37.

4. Причины невынашивания беременности / Е.В. Енькова, В.А. Грибанова, Е.В. Воронина, A.B. Чернов // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2011. -Вып.17. - С.295-298.

5. Иммунологические маркеры угрозы прерывания беременности / Е.В. Енькова, В.А. Грибанова, Е.В. Воронина, A.B. Чернов // Моделирование и управление процессами в здравоохранении : межвузовский сборник научных трудов. - Воронеж, 2012. - С.101-104.

6. Диагностические маркеры угрозы прерывания беременности / Е.В. Енькова,

B.А. Грибанова, Е.В. Воронина, A.B. Чернов // Управление в биомедицинских, социальных и экономических системах: межвузовский сборник научных трудов. - Воронеж, 2012,- С. 136-139.

Подписано в печать 29.05.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага офсетная Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 159 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

.WH«.WT¿ú»é»o ВГМЛ и*. H.Ii. Ьупдїнко»