Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль гликоделина в генезе репродуктивных потерь в I и II триместрах беременности

Па правах рукописи

ГОЛЕНДУХИНА АИЕ1А ВИТАЛЬЕВНА

РОЛЬ ГЛИКОДЕЛИНА В ГЕНЕЗЕ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ ВI иН ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 --акушерство и гинекология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вуштырева Ирнна Олеговна

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юдин Эдуардовна доктор медицинских наук, профессор Цаллягоьа Лариса Владимировна

Ведущая организаций;

Российский университет дружбы народов, г. Москва

Защита состоится «25» октября 2007 года в 11:30 на заседании диссертационного совета Л 208.082.05 гтрп ГОУ В1 Ю Ростовском государственном медицинском университете

(344022, г. Ростов-на-Д о ну, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертационной работой можно ознакомиться н библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «24» сентября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шов кун П.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Важнейшими проблемами современного акушерства и перинатологии являются сохранение здоровья матери и рождение здорового ребенка Преждевременные роды, особенно сверхранние (в сроке 22-27 недель) и их последствия являются основной проблемой здоровья детей Известно, что затраты на медицинскую помощь новорожденным с очень низкой массой тела при рождении (ниже 1500 г) превосходят все другие виды медицинской помощи (В И Кулаков, 2002) Смертность среди новорожденных тесно связана с недоношенностью, а те дети, которые выживают, часто имеют стойкие физические и умственные отклонения Значительная их часть требует длительного амбулаторного и стационарного наблюдения по поводу инвалидности, как следствия родов (О В Макаров, 1996, К Нисвандер, А Эванс, 1999, Э Эн-кин, 1999) В связи с этим представляется актуальным уточнение материнских факторов, влияющих на перинатальный исход при сверхранних преждевременных родах

При сложившейся в современной России демографической ситуации приоритетной задачей представляется исследование различных аспектов невынашивания беременности Стабильно высокая частота невынашивания беременности (10-25%) заставляет искать новые подходы к исследованию этио-патогенеза данной патологии

Известно, что для нормального развития беременности фундаментальное значение имеет полноценная имплантация, которая возможна только при наличии чувствительного к ней эндометрия, эмбриона, достигшего стадии бластоцисты, и локальной иммуносупрессии (В А Ьеввеу, 2002) Возможным механизмом, позволяющим эмбриону проникнуть через эпителиальный барьер перед тем, как он внедряется глубоко в строму, является индукция имплантирующейся бластоцистой апоптоза в эндометрии Готовность эндометрия к имплантации максимальна лишь в период существования так называемого «окна зачатия», наличие которого обеспечивается сложным взаимодействием гормонов, рецепторов, иммунокомпетентных клеток, а также белков, ассоциированных с беременностью

Одним из таких белков является а2-микроглобулин фертильности (АМГФ), или гликоделин, который представляет собой димерный гликопро-теин, продуцируемый железами секреторного эндометрия Синтез гликоде-лина в эндометрии начинается в периовуляторный период, резко усиливается в периимплантационном периоде и сохраняется на высоком уровне в случае наступления беременности Данные многих авторов свидетельствуют о том, что нарушения имплантации и/или плацентации, ведущие к ранней потере беременности, связаны с дефицитом продукции гликоделина в эндометрии В отечественной и зарубежной литературе встречаются противоречивые данные об информативности показателей сывороточного и тканевого уровня гликоделина для прогнозирования репродуктивных нарушений (Н В Заро-

ченцева, 2003, С F Dalton, S М Laird, 1998) Однако в настоящее время накоплено недостаточно данных о взаимосвязи сывороточного и тканевого уровней белка, недостаточно изучено значение уровня продукции гликоделина во втором триместре беременности (Ю С Татаринов, Л В Посисеева, Д Д Пет-рунин 1998, L Nylund, 1992) Также мы не встретили данных о зависимости уровня гликоделина у беременных от возраста

Адекватный ответ иммунной системы матери определяет благоприятный исход беременности, однако наличие острой или персистирующей цито-мегаловирусной и герпетической инфекции является неблагоприятным фактором, ведущим к нарушению регуляции материнского иммунного ответа Изменения иммунных параметров вследствие персистенции вирусов могут вести вторично к активации бактериальной флоры, развитию аутоиммунных нарушений, и в случае прерывания беременности часто именно эти вторичные факторы рассматривают как причину прерывания В доступной литературе мы не встретили данных об изучении уровня гликоделина у беременных с персистирующей герпетической и цитомегаловирусной инфекцией В связи с этим, является актуальным изучение связи нарушений продукции гликоделина в эндометрии с преждевременным прерыванием беременности

Не менее актуальна разработка новых диагностических маркеров для прогнозирования течения и исхода гестации, а также уточнение связи персистирующей герпетической и цитомегаловирусной инфекции с невынашиванием беременности Все вышеуказанное, а также отсутствие реальной перспективы снижения частоты невынашивания беременности, определило актуальность настоящего исследования

Цель работы

Повышение эффективности своевременной диагностики угрозы прерывания беременности в I и II триместрах, направленное на снижение репродуктивных потерь

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования

1 Изучить факторы, оказывающие влияние на перинатальный исход при сверхранних преждевременных родах

2 Оценить процесс апоптоза по степени активности Ca2+/Mg2+-зависимой эндонуклеазы и цитохромоксидазы в период первой волны инвазии цитотрофобласта при патологическом течении беременности

3 Исследовать взаимосвязь между сывороточным и тканевым уровнями гликоделина и оценить уровень гликоделина в сыворотке периферической крови и децидуальной ткани у женщин с различными формами невынашивания беременности в I и II триместрах

4 Изучить взаимосвязь между продукцией гликоделина, степенью активности герпетической и цитомегаловирусной инфекции и невынашиванием беременности

Научная новизна работы

Впервые показана корреляция сывороточного уровня гликоделина с возрастом беременной

Впервые показана корреляция тканевого и сывороточного уровней гликоделина у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков

Впервые выявлена значимость изменения продукции гликоделина при невынашивании беременности во II триместре

Уточнена связь активации герпетической и цитомегаловирусной инфекции с развитием самопроизвольного прерывания беременности

Разработан новый скрининговый метод выявления группы риска по невынашиванию беременности в I и II триместре путем определения уровня гликоделина и иммуноглобулинов к ВПГ и ЦМВ в сыворотке крови женщин

Практическая значимость работы

Показана целесообразность динамического контроля уровня гликоделина в сыворотке периферической крови беременных с различными формами невынашивания на протяжении I и II триместров

Установленная взаимосвязь между активацией герпетической и цитомегаловирусной инфекции и изменением продукции гликоделина является важным критерием для выявления групп риска по невынашиванию беременности и определения оптимальной тактики ведения таких пациенток

Основные положения, выносимые на защиту

1 Изменения продукции гликоделина при патологическом течении геста-ции в I и II триместрах носят разнонаправленный характер в I триместре самопроизвольное прерывание беременности происходит на фоне снижения, а во II триместре - на фоне повышения выработки гликоделина

2. Начавшийся самопроизвольный аборт в I триместре сопровождается снижением уровня гликоделина в децидуальной ткани, высокой частотой активации персистирующей герпетической инфекции, а также вовлечением митохондриальных факторов апоптоза при отторжении плодного яйца

3 Неразвивающаяся беременность в I триместре характеризуется нормальным уровнем гликоделина в децидуальной ткани и сыворотке крови, высокой частотой активации цитомегаловирусной инфекции, и не сопровождается активацией реакций клеточного апоптоза, что свидетельствует о недостаточной активности механизмов отторжения погибшего плодного яйца

4 Самопроизвольное прерывание беременности во II триместре происходит на фоне повышения уровня гликоделина в сыворотке крови беременных и активации персистирующей цитомегаловирусной инфекции

5 Определение концентрации гликоделина и иммуноглобулинов к ВПГ и ЦМВ в сыворотке крови на протяжении I и II триместров является информативным неинвазивным методом контроля развития беременности, позволяющим проводить своевременную и адекватную терапию невынашивания

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы используются в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета Практические результаты исследования внедрены в работу женской консультации и отделения гинекологии МЛПУЗ «Городская больница № 20» г Ростова-на-Дону

Основные положения работы представлены на VIII и IX Всероссийских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2007), на научно-практических конференциях "Перинатальные инфекции лечить или нет9" (Ростов-на-Дону, 2006), 60-я итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), «Преждевременные роды Недоношенный ребенок» (Ростов-на-Дону, 2007)

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета 5 мая 2007 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 139 страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицы, 10 рисунков Список литературы включает в себя 109 отечественных и 52 зарубежных источника

Материалы и методы исследования

С целью реализации поставленных задач был произведен ретроспективный анализ медицинской документации 63 случаев сверхранних преждевременных родов, а также клиническое обследование 86 беременных женщин 49 женщин были обследованы в I триместре беременности (в сроке 6-8 недель) и 37 женщин во II триместре (в сроке 22-27 недель) Общий объем исследования составил 149 случаев физиологического и осложненного течения беременности

Материалом исследования послужили сыворотка периферической крови беременных в I и II триместрах, а также децидуальная ткань, полученная после самопроизвольного и искусственного прерывания беременности в I триместре

В зависимости от клинической картины и исхода беременности в I триместре пациентки были разделены на 4 группы 1А (контрольная) - 13 женщин, обратившихся для прерывания беременности по собственному желанию, 1В - 13 беременных с явлениями угрожающего самоаборта без признаков наружного и внутреннего маточного кровотечения, 1С -12 женщин с начавшимся самоабортом, с наличием кровянистых выделений из половых путей, ГО - 11 беременных с верифицированной при помощи УЗИ неразвивающейся беременностью

Беременные II триместра по тем же признакам были разделены на следующие группы ПА (контрольная) - 14 женщин с физиологическим течением гестации, состоявших на учете в женской консультации г/б № 20, ИВ - 18 беременных с признаками угрожающего позднего самоаборта, находившихся на стационарном лечении в гинекологических отделениях г/б № 20 и ОБ № 2, ПС - 5 женщин, у которых произошли сверхранние преждевременные роды

Наряду с общеклиническими в работе использовались следующие специальные методы исследования

Ретроспективный анализ медицинской документации (истории родов, истории болезни, карты беременных)

Определение гликоделина в сыворотке крови и гомогенатах дециду-альной ткани беременных женщин производилось методом иммунофермент-ного анализа (ИФА) Для этого использовались ИФА-наборы фирмы «Вювегу», Германия В методике определения белка использовался принцип ферментативно усиленного трехстадийного анализа типа "сэндвич"

Определение иммуноглобулинов М и в к вирусу простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирусу (ЦМВ) в сыворотке крови беременных проводилось методом ИФА с помощью соответствующих тест-систем фирмы «Век-тор-бест», Россия

Активность Са2+/Ме2+-зависимой эндонуклеазы определяли по методу, описанному А Г Баснакьян и соавт, (1989), в модификации В Л Кожура и соавт (1991, 1998) Активность цитохромоксидазы определяли по методу Р С Кривченковой (1977)

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием методов получения средних значений и средне-квадратичных ошибок, стандартного отклонения, Т-критерия Стъюдента, критерия Манна-Уитни, метода линейной регрессии и корреляции

Результаты исследования

С целью уточнения факторов, влияющих на перинатальный исход, нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни (родов) матерей 63

новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении Благоприятный перинатальный исход (выписка домой или перевод в другие отделения) наблюдался у 17 (27%) детей В остальных случаях (73%) отмечался неблагоприятный (летальный) исход для новорожденного Мы сравнили данные анамнеза матерей при благоприятном и неблагоприятном перинатальном исходе между собой, а также с данными анамнеза беременных клинических групп ПА (контроль) и ПВ (угрожающий поздний самоаборт)

Анализируя структуру летальности недоношенных детей с ЭНМТ, мы выявили, что наиболее часто причиной смерти становилось сочетание перинатального поражения ЦНС (ПП ЦНС) и сепсиса (28,3%) Другими причинами смерти новорожденных становились сочетание сепсиса и внутрижелу-дочковых кровоизлияний (ВЖК) - 17,4%, сепсис без сопутствующих заболеваний - 15,2%, а также различные сочетания сепсиса, синдрома дыхательных расстройств (СДР) и ВЖК - по 8,7%

При анализе репродуктивного анамнеза выявлено, что среднее количество родов достоверно выше у женщин с прервавшейся беременностью и неблагоприятным перинатальным исходом по сравнению с пациентками с угрожающим поздним выкидышем группы ПВ (1,13+0,14 и 0,22+0,1 соответственно, р<0,001) Количество медицинских абортов у женщин со сверхранними преждевременными родами, независимо от перинатального исхода (1,85+0,41), статистически значимо выше по сравнению с контролем (0,43+0,23) и группой ПВ (угрожающий выкидыш, 0,39+0,23)

Несмотря на сопоставимость сроков беременности, на которых произошло ее прерывание, обнаружены статистически значимые различия в антропометрических показателях новорожденных при благоприятном и неблагоприятном перинатальном исходе При сопоставимом сроке беременности у женщин с неблагоприятным перинатальным исходом рождались дети с меньшей массой и длиной тела, окружностью груди и головы, чем у женщин с благоприятным перинатальным исходом Эти различия являются статистически значимыми для всех перечисленных антропометрических показателей новорожденных (р<0,01, р<0,001) Возможно, наличие задержки внутриутробного развития (ЗВУР) у плода является дополнительным фактором, определяющим неблагоприятный перинатальный исход у новорожденных

Среди матерей с неблагоприятным перинатальным исходом было отмечено наименьшее количество первородящих - 4% В числе женщин с благоприятным перинатальным исходом было 33% первородящих Количество женщин, имевших в анамнезе 1 роды, было практически одинаковым у женщин с различным перинатальным исходом (60 и 55%) Количество многоро-жавших женщин (2 и более родов в анамнезе) при неблагоприятном перинатальном исходе в 3 раза превышает данный показатель при благоприятном исходе (36% и 12% соответственно) Таким образом, частота выживаемости недоношенных новорожденных с ЭНМТ выше у первородящих женщин, и снижается с увеличением количества родов в анамнезе

Возраст женщин второго триместра варьировал от 16 до 40 лет Анализ показал, что частота выживаемости новорожденных снижается с увеличением возраста матери В младшей возрастной группе (до 20 лет) из 8 детей выжили 3 (37,5%), умерли 5 (62,5%) У женщин средней возрастной группы из 29 новорожденных выжили 9 (31%), умерли 20 (69%) Наименьшая частота выживаемости новорожденных отмечалась у женщин старше 30 лет из 24 детей выживших было 5 (20,8%), умерших 19 (79,8%) Возможно, это связано с наличием у беременных старшей возрастной группы большего количества родов и абортов в анамнезе, а также с увеличением с возрастом частоты гинекологической и экстрагенитальной патологии

Статистически значимых различий в частоте встречаемости таких осложнений беременности, как угрожающий выкидыш, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, анемия различной степени тяжести, ранний и поздний гестозы, гестационный пиелонефрит, ОРВИ во время беременности, не выявлено

При сравнении частоты нарушений влагалищного микробиоценоза у женщин разных групп нами были выявлены статистически значимые различия Обнаружено, что у беременных с признаками угрозы прерывания (ИВ) нарушение влагалищного микробиоценоза отмечается в 3 раза чаще, чем в контрольной группе При неблагоприятном перинатальном исходе нарушения влагалищного микробиоценоза встречались в 4,5 раза чаще по сравнению с контролем и в 1,8 раза чаще по сравнению с благоприятным перинатальным исходом (р<0,05)

Мы проанализировали тактику ведения беременных со сверхранними преждевременными родами при поступлении их в стационар Выявлено, что сохраняющая терапия с использованием Ь-адреномиметиков, спазмолитиков применялась у 29% беременных с благоприятным перинатальным исходом и у 43,5% женщин с неблагоприятным перинатальным исходом По различным причинам сохраняющая терапия не проводилась у 71% и 56,5% соответственно Частота применения сохраняющей терапии не оказывает влияния на перинатальный исход для плода (р>0,05)

Анализируемые нами случаи сверхранних преждевременных родов происходили в различных лечебных учреждениях родильные дома г Ростова-на-Дону и области, гинекологические отделения В отдельных случаях наблюдались домашние роды Сравнительный анализ данного фактора не выявил статистически значимых различий Таким образом, перинатальный исход при сверхранних преждевременных родах не зависит от места родоразрешения

Мы проанализировали частоту оперативного прерывания беременности путем малого кесарева сечения в нижнем маточном сегменте при различных перинатальных исходах, а также показания к нему Кесарево сечение было произведено 2 женщинам с благоприятным перинатальным исходом (11,7%), показаниями к операции послужили преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 случай) и поздний гестоз тяжелой степени, пре-

эклампсия (1 случай) Среди женщин с неблагоприятным перинатальным исходом прерывание беременности путем кесарева сечения было произведено у 11 пациенток (23,9%) Наиболее частым основным показанием к операции был поздний гестоз средней и тяжелой степени (5 случаев) У 4 женщин прерывание беременности произведено по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты Другими показаниями к операции явились двойня, антенатальная гибель одного из плодов (1 случай) и портальный цирроз вследствие врожденного фиброза печени у матери и выраженный СЗРП у плода (1 случай) Статистически значимых различий в частоте малого кесарева сечения и показаний к нему между группами не выявлено (р>0,05)

Таким образом, нами выявлены наиболее существенные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на перинатальный исход у новорожденных с ЭНМТ возраст матери более 30 лет, наличие более 2 родов в анамнезе, а также нарушение влагалищного микробиоценоза во время настоящей беременности Нами также подтверждены данные литературы о том, что наличие искусственных абортов в анамнезе повышает риск невынашивания беременности Учет выявленных факторов при формировании групп риска женщин по невынашиванию беременности позволит повысить эффективность мероприятий по снижению перинатальной смертности у новорожденных с ЭНМТ

В патогенезе невынашивания беременности большое значение имеет десинхронизация процессов дифференцировки эндометрия и эмбриогенеза, что приводит к нарушению имплантации и бесплодию, или потере беременности Отсутствие адекватной секреторной трансформации может быть связано с неоднократным повреждением эндометрия при искусственных абортах, различных манипуляциях, связанных с родами, с наличием воспалительных заболеваний органов малого таза Также недостаточная секреторная трансформация эндометрия характерна для ановуляторных циклов, частота которых, как известно, повышается у женщин позднего репродуктивного возраста Выявленные нами факторы, негативно влияющие на перинатальный исход и течение гестации, влияют также на секреторную трансформацию эндометрия В связи с этим оправдан поиск адекватных биохимических показателей функциональной активности эндометрия, которые можно было бы определять в динамике во время беременности

Нами было проведено исследование активности процесса апоптоза в тканях хориона в период I волны инвазии цитотрофобласта (6-8 недель беременности) Также мы исследовали изменения уровня гликоделина, основного продукта желез секреторного эндометрия, при нормальном и осложненном течении беременности в I и II триместрах

В соответствии с современными представлениями существенным фактором невынашивания беременности является иммунный дисбаланс, отражением которого могут служить изменения продукции гликоделина, а также активация латентной вирусной инфекции В связи с этим представляется акту-

альным уточнение соотношений между уровнем гликоделина и степенью активности персистирующих инфекций

Для оценки степени активности процессов апоптоза в эндометрии в период I волны инвазии цитотрофобласта мы исследовали активность ферментов Са2+/М§2+-зависимой эндонуклеазы и цитохромоксидазы при нормальном и патологическом течении беременности (табл 1)

Таблица 1 Активность Са2+/М§2+-зависимой эндонуклеазы и цитохромоксидазы в I триместре

Группы Активность Са2+/1У^2+-зависимой эндонуклеазы мЕД/г белка Активность цитохромоксидазы м моль/мин на 1г белка

1А (контроль) 56,39+9,52 1,528+0,071

1С (начавшийся самоаборт) 38,98+23,89 1,887±0,152

ГО (неразвивающаяся беременность) 78,19+16,11 1 >443+0,086

Различия р>0,05 для всех групп р1С-1А <0,05, р!С-ГО<0,05

Таким образом, начавшийся самопроизвольный аборт в первом триместре характеризовался отсутствием достоверных изменений активности Са2+/М§2+-зависимой эндонуклеазы, сочетающееся с достоверным повышением активности цитохромоксидазы Неразвивающаяся беременность в первом триместре возникала на фоне отсутствия достоверных изменений активности обоих ферментов (Са2+/]У^2+-зависимой эндонуклеазы, цитохромоксидазы) по сравнению с контролем Не исключена возможность того, что выявленное повышение активности цитохромоксидазы при начавшемся самоаборте может быть отчасти связано с попыткой организма осуществить защитные компенсаторно-приспособительные реакции, требующие дополнительного энергообеспечения Однако, на наш взгляд, более вероятно, что повышение активности цитохромоксидазы является следствием вовлечения митохондри-альных факторов апоптоза при отторжении плодного яйца Неразвивающаяся беременность характеризовалась отсутствием достоверных изменений в активности цитохромоксидазы по сравнению с контролем, что может быть обусловлено отсутствием вышеперечисленных явлений Вероятно, при неразвивающейся беременности не включаются не только компенсаторные процессы, но и эффекторные механизмы отторжения плодного яйца

Полученные в результате исследования данные показывают, что уровень гликоделина в сыворотке периферической крови у беременных с угрозой прерывания беременности достоверно снижен по сравнению с контролем и

и

неразвивающейся беременностью (таблица 2) Наши результаты сходны с данными ЛВПосисеевой (1991), которая отмечала, что при возникновении осложнений в процессе беременности уровень гликоделина у женщин изменяется в I триместре беременности снижение содержания белка в сыворотке крови матери связано с риском невынашивания (Л В Посисеева, 1991) В то же время, в литературе встречаются сведения о невозможности прогнозирования исхода беременности по результатам сравнения сывороточных уровней гликоделина в середине лютеиновой фазы фертильного цикла в группах женщин с сохраненной и прервавшейся впоследствии беременностью J Н Check и соавт (1993) не обнаружили различий в данных группах Сходные данные приводят Р L Wood и соавт (1990) подъем сывороточной концентрации гликоделина после имплантации не различается при нормально протекающей беременности и при последующем выкидыше Результаты нашего исследования, проведенного в сроках беременности 6-8 недель, показали достоверные различия в содержании сывороточного гликоделина у пациенток с угрозой невынашивания беременности по сравнению с контролем Таким образом, по нашим данным определение уровня сывороточного гликоделина в указанные сроки беременности является информативным методом прогнозирования исхода беременности

Таблица 2 Содержание гликоделина в сыворотке периферической крови и в децидуальной ткани у беременных в I триместре

Показатель Группа Значимость различий

IA IB 1С ID

Гликоде-лин сыворотки пе-риф крови (нг/мл) 122,8 ±5,75 106,6 ±3,95 119,5 ±5,97 131,2 ±10,5 р IB- IA <0,05 р ID- IB <0,05

Гликоде-лин деци-дуальн ткани (нмоль/г) 123,6 ±6,77 90,9 ±4,15 116,3 ±4,73 р ID- 1С <0,01 р 1С- IA <0,01

Анализируя уровень содержания гликоделина в децидуальной ткани у обследованных беременных, мы отметили наиболее низкие цифры содержания белка в группе 1С, у пациенток с начавшимся самопроизвольным абортом

(90,9+4,15 нмоль/г) Этот показатель был достоверно ниже по сравнению с группой ГО (неразвивающаяся беременность) и группой 1А (контроль) Как известно, спонтанные аборты ассоциируются с дефицитом локальной деци-дуальной супрессорной активности Низкая концентрация иммуносупрессор-ного белка гликоделина в децидуальной ткани и патологический иммунный ответ материнского организма при начавшемся самоаборте взаимосвязаны, что подтверждается результатами наших исследований

В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили данных о зависимости уровня гликоделина у беременных от возраста В процессе нашего исследования мы провели анализ уровней содержания белка в сыворотке периферической крови беременных в возрасте от 16 лет до 41 года При этом нами была обнаружена статистически значимая отрицательная корреляция (г= -0,3554, р<0,05) уровня гликоделина в сыворотке периферической крови с увеличением возраста беременной (рисунок 1)

Рисунок 1 Корреляция уровня гликоделина в сыворотке с возрастом беременных

130

125

120 115

а о

в 110 2

100 95 90

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Возраст (лет)

Возможно, это связано с нарушениями процесса секреторной трансформации эндометрия, частота которых повышается у женщин с возрастом, вследствие имеющихся в анамнезе гинекологических и инфекционных заболеваний Полученные нами результаты свидетельствуют о повышении риска невынашивания беременности с возрастом женщины и согласуются с выявленными нами факторами, влияющими на перинатальный исход при сверхранних преждевременных родах Вероятно, с увеличением возраста женщины

имплантация и развитие плодного яйца происходит в худших условиях, что способствует увеличению частоты неблагоприятных перинатальных исходов В отечественной и зарубежной литературе встречаются противоречивые данные об информативности показателей сывороточного и тканевого уровней гликоделина для прогнозирования репродуктивных нарушений Некоторыми исследователями показано, что для установления функции эндометрия определение уровня гликоделина в маточных выделениях оказывается более информативным, чем измерение его в плазме Существует предположение, что именно локальный, а не сывороточный, уровень гликоделина имеет значение для маточной восприимчивости у пациенток с необъяснимым бесплодием, по сравнению со здоровыми фертильными женщинами, наблюдается сниженный уровень гликоделина в маточных выделениях, но не в плазме (A Mackenna, ТС Li, С Dalton, 1993) В нашем исследовании была отмечена статистически значимая положительная корреляция между сывороточным и тканевым уровнями гликоделина у всех беременных в обследованных группах (г=0,4922, р<0,05) Полученные нами результаты согласуются с данными некоторых зарубежных авторов При исследовании уровней гликоделина в сыворотке периферической крови у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе С F Dalton et al (1998) обнаружили значительно более низкие концентрации белка по сравнению с контрольной группой

Таким образом, в результате проведенного нами исследования получены следующие результаты отмечена статистически значимая отрицательная корреляция между возрастом беременной и сывороточным уровнем гликоделина, а также статистически значимая положительная корреляция между уровнями гликоделина в сыворотке крови и децидуальной ткани в первом триместре беременности, выявлено, что сывороточный уровень гликоделина в первом триместре беременности статистически значимо снижен у беременных с угрозой прерывания по сравнению с контролем и с неразвивающейся беременностью, а тканевой уровень гликоделина у беременных при начавшемся самопроизвольном аборте статистически значимо ниже, чем при неразвивающейся беременности и в контроле

В своем исследовании О Ф Серова и соавт (2005) при сравнении сывороточных показателей гликоделина при угрозе прерывания физиологической и неразвивающейся беременности обнаружили, что снижение уровня гликоделина до 180 нг/мл свидетельствует об угрозе прерывания, а уменьшение его уровня до 100 нг/мл - о неблагоприятном исходе беременности Авторы отметили резкое снижение сывороточного уровня белка до 85 нг/мл в единичном случае у пациентки с неразвивающейся беременностью по типу анэм-брионии Однако, по нашим данным, при неразвивающейся беременности сывороточный уровень гликоделина остается на уровне контрольной группы, даже несколько превышая его (различия не являются статистически значимыми) JIB Посисеева (1991) также отмечала, что при погибшей беременности уровень гликоделина в сыворотке крови был нормальным Нами также

получены несколько отличные от данных О Ф Серовой критические значения уровня гликоделина в сыворотке крови беременных По результатам нашего исследования, при сывороточном уровне гликоделина ниже 110 нг/мл (106,6+3,95) в I триместре можно говорить об угрозе прерывания беременности

Вопрос о значении персистентных вирусных инфекций в этиологии и патогенезе невынашивания беременности неоднократно обсуждался в литературе Считается, что герпес-вирусные (герпетическая - ВПГ, цитомегало-вирусная - ЦМВ) и энтеровирусные инфекции в случае реактивации могут способствовать повторяющимся потерям беременности (Л С Лозовская и со-авт , 1997) В связи с этим, с целью изучения взаимосвязи между характером течения беременности, наличием у беременной персистирующей вирусной инфекции и уровнем продукции иммуносупрессорного белка гликоделина в децидуальной ткани, нами было проведено определение наличия иммуноглобулинов С; и М к ВПГ и ЦМВ в сыворотке периферической крови беременных в I и II триместрах методом иммуноферментного анализа (ИФА)

По данным литературы бессимптомное носительство герпетической инфекции наблюдается у 55 — 75% беременных (В М Сидельникова, 2002, А Д Макацария, Н В Долгушина, 2002) В результате проведенного нами исследования й к ВПГ были обнаружены у 95,9% обследованных женщин, статистически значимых различий в частоте встречаемости ^ О к ВПГ между группами не наблюдалось

В исследованиях А В Лединой (1996) отмечена персистенция цитомега-ловируса у 60,8% пациенток с привычным невынашиванием беременности В нашем исследовании 1§ в к ЦМВ отмечены в крови у 83,7% обследованных женщин Статистически значимых различий между группами не выявлено

В контроле (группа 1А) ^Мк ВПГ и ЦМВ, свидетельствующие об обострении латентной вирусной инфекции, определялись в равной степени у 38,5% женщин

М к ВПГ наиболее часто (в 83,3% случаев) обнаруживались в крови беременных с начавшимся самоабортом (группа 1С) У пациенток с угрозой прерывания беременности (группа 1В) ^ М к ВПГ встречались в 15,4% случаев, у женщин с неразвивающейся беременностью (группа ГО) - в 18,2% случаев (рисунок 2) Статистически значимые различия (р<0,01, р<0,05) выявлены при сравнении частоты встречаемости ^ М к ВПГ у беременных группы 1С (с начавшимся самоабортом) с остальными группами При этом лишь у одной пациентки группы 1С было отмечено наличие М к ВПГ при отсутствии в, что свидетельствует об острой первичной герпетической инфекции

Рисунок 2. Частота встречаемости иммуноглобулинов М к ВПГ и ЦМВ у беременных в I триместре.

100,0%

&(>0',

ео.о'А

10,0%

20,0% 0,0%

| О ВПГ 1дМ р )В-1С <0,01 р |С-Ю<0,05 р 1С-1А<0,05 □ ЦМВ |дМ р Ю-Ю<0,05 !

М к ЦМВ выявлены 16,6% у беременных группы 1С (с начавшимся самоабортом). У пациенток с угрозой прерывания беременности (группа 1В) М к ЦМВ отмечены в 30,8% случаев. В группе III (с неразвивающейся беременностью) ^ М к ЦМВ выявлены у 63,6% пациенток. Как видно из рисунка 2, частота встречаемости М к ЦМВ при неразвивающейся беременности статистически значимо выше, чем при начавшемся елмоаборте (р<0,05). У одной пациентки с неразвивающейся беременностью отмечена острая первичная цитомс гало вирусная инфекция, о чем свидетельствует наличие М па фоне отсутствия к ЦМВ.

По данным А.Д. Макацария и соавт., рецидивирующий герпес вызывает развитие тромбофилических состояний как путем непосредственного влияния на гемостаз, гак п опосредованно - через развитие аутоиммунных систояннй, в том числе ЛОС. Выявлен своеобразный порочный круг патогенеза синдрома потери плода при рецидивирующей герпетической инфекции: вызываемый ВПГ тромбоз сосудов плаценты способствует более легкому распространению инфекции, а изменения иммунной системы приводят к развитию аутоиммунного состояния в организме беременной, и, как следствие, к тромбозу и последующей отслойке хориона, С данными Л.Д.Макацария согласуются полученные нами результаты: в генезе начавшегося самопроизвольного аборта большое значение имеет острая или обострение хронической герпетической инфекции: у 87.5% пациенток этой группы обнаружены ^ М к ВПГ.

Для ЦМВИ характерен гематогенным (трансплацентарный) путь инфицирования плода. При этом Вирус, нарушая плацентарный барьер, проникает из межворсинчатого пространства в кровоток плода с последующей диссем и нацией в его органах и возможной гибелью плода (эмбриона). По результатам нашего исследования можно предположить, что обострение пер-

ж

^ Ир

систирующей цитомегаловирусной инфекции чаще связано с возникновением неразвивающейся беременности (у 63,6% женщин данной группы выявлено обострение ЦМВИ)

Сравнивая результаты, полученные при исследовании сывороточного и тканевого уровня гликоделина и степени распространенности герпетической и цитомегаловирусной инфекций, можно отметить, что в группе женщин с начавшимся самоабортом наблюдается наиболее низкий уровень гликоделина (соответственно сниженный уровень иммуносупрессии) в деци-дуальной ткани и самая высокая частота встречаемости ^М к вирусу простого герпеса в сыворотке крови, по сравнению с другими группами Таким образом, нами отмечена взаимосвязь между частотой активации персисти-рующей герпетической инфекции, установленной на основании появления М к ВПГ в крови и сниженной продукцией гликоделина в эндометрии в первом триместре беременности, что может свидетельствовать о развитии неблагоприятного для гестационного процесса цитотоксического иммунного ответа материнского организма Наши результаты согласуются с данными Г Т Сухих и Л В Ванько (2003) По их мнению, персистенция в эндометрии условно-патогенных микроорганизмов и вирусов может приводить к активации иммунопатологических процессов, повышенному синтезу провоспали-тельных цитокинов, что служит препятствием для создания в предимпланта-ционный период локальной иммуносупрессии, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения выкидыша (Г Т Сухих, Л В Ванько, 2003)

При неразвивающейся беременности уровень гликоделина в децидуаль-ной ткани и частота обострения цитомегаловирусной инфекции достоверно выше, чем при начавшемся самоаборте Вероятно, в развитии неразвивающейся беременности большее значение имеет не изменение локального иммунного статуса, а возможное поражение эмбриона инфекционными агентами, в частности ЦМВ Содержание гликоделина в сыворотке и децидуальной ткани при неразвивающейся беременности остается на уровне контрольной группы, т е можно предположить, что нормальная иммуносупрессия препятствует отторжению поврежденного плодного яйца

В литературе встречаются крайне скудные сведения о значении определения сывороточного уровня гликоделина во втором триместре беременности По мнению Л В Посисеевой (1991), количественное определение гликоделина во втором триместре беременности клинического значения не имеет Однако тем же автором был отмечен выраженный иммуносупрессивный эффект гликоделина на иммунокомпетентные клетки во втором триместре, что объясняется способностью гликоделина взаимодействовать с различными группами рецепторов на мембране лимфоцитов

В нашем исследовании проводилось определение содержания гликоделина и иммуноглобулинов к ВПГ и ЦМВ в сыворотке периферической крови

у беременных групп НА (контрольная), ИВ (с признаками угрожающего позднего самоаборта) и в группе ПС (сверхранние преждевременные роды).

Таблица 3. Средний уровень гликоделина в сыворотке беременных во втором

триместре.

Контроль группа ПА Угрожающий поздний с/а группа ПВ Сверхранние прежд. роды группа ПС

Гликоделин сыворотки крови, аг/мл 109,7+8,9 114,3+8,93 139,7+7,22

р, сравнение с контролем р>0,05 р<0,05

Нами выявлено, что средний уровень гликоделина в сыворотке женщин группы НС статистически значимо выше по сравнению с контролем. У женщин с угрозой прерывания беременности средний уровень гликоделина также несколько выше, чем в контрольной группе, однако эти различия не достигают статистической значимости.

Рисунок 3. Частота встречаемости иммуноглобулинов М к ВПГ и ЦМВ у беременных но II триместре.

100%

30%

60%

40%

20%

0%

Контроль Угрожающий поздний Сверхранние

самоаборт преждевременные

роды

□ ВПГ е.] ЦМВ

Персистирующая герпетическая инфекция у женщин с угрозой прерывания беременности (группа НВ) и сверхранними преждевременными родами (группа ПС) выявлялась достоверно чаще (в 88,9% и 100% случаев соответственно) по сравнению с контролем (50% случаев, р<0,05) Обострение герпетической инфекции наблюдалось у 11,1% женщин группы ПВ и 20% женщин группы ПС В контрольной группе ни одного случая обострения ВПГ-инфекции не выявлено, однако эти различия не являются статистически значимыми (р>0,05) (рисунок 3)

Заслуживают внимания данные, полученные нами при определении ^М и 1£(} к ЦМВ При практически равной степени инфицированное™ данным вирусом (от 50% до 77,8%, р>0,05), не отмечено ни одного случая обострения цитомегаловирусной инфекции у женщин контрольной группы, но с одинаково высокой частотой активация ЦМВИ выявлена в группе ПВ (угрожающий поздний самоаборт) и группе ПС (61 и 60%, р<0,05) (рисунок 3) Следует отметить, что у женщин группы ПС (сверхранние преждевременные роды) также выявлен более высокий сывороточный уровень иммуносупрес-сорного белка гликоделина по сравнению с контролем (р<0,05) Вероятно, при более выраженной иммуносупрессии создаются благоприятные условия для активации цитомегаловируса в организме матери При этом, чем выше уровень гликоделина, способствующего подавлению иммунитета, тем более выражена степень угрозы невынашивания беременности, вплоть до ее самопроизвольного прерывания Таким образом, во втором триместре более выражена связь ЦМВ с невынашиванием беременности, по сравнению с ВПГ

В М Сидельникова (2002) также отмечала, что при персистенции вирусов в организме создается своеобразный порочный круг - активация инфекции вызывает иммунодефицитное состояние, а снижение иммунитета, в свою очередь, способствует активации инфекции Изменения иммунных параметров могут вести вторично к активации бактериальной флоры, развитию аутоиммунных нарушений и т д, и при невынашивании беременности часто именно эти вторичные факторы расценивают как причину прерывания

Мы сравнили частоту встречаемости персистирующей герпетической инфекции и ее активации у женщин I и II триместров При обследовании женщин первого триместра нами было выявлено, что ^Мк ВПГ наиболее часто (в 83,3% случаев) обнаруживались в крови беременных с начавшимся самоабортом раннего срока Во втором триместре, у женщин со сверхранними преждевременными родами, частота активации герпетической инфекции составляет 20% и достоверно не отличается от контрольной группы Таким образом, при одинаково высокой частоте встречаемости персистирующей герпетической инфекции, реже наблюдается ее обострение у женщин с невынашиванием беременности во втором триместре по сравнению с первым

Как известно, гликоделин обладает иммуномодулирующими свойствами Он способен снижать продукцию провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и

ИЛ-2, уменьшать образование рецепторов к ИЛ-2, блокировать цитотоксич-ность NK-клеток Совместно с другими провоспалительными факторами (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, простагландины Е2 и F2a) ИЛ-1 участвует в инициации родовой деятельности (R Romero et al, 1991, M H F Sullivan et al, 2002) Повышение продукции ИЛ-2, как и других провоспалительных цитокинов, приводит к ряду осложнений беременности M A MacLean и соавт (2002) подтвердили данные о том, что успешная беременность ассоциируется со значительно более низкими концентрациями рецептора ИЛ-2, чем у женщин с привычным невынашиванием Повышение уровней провоспалительных цитокинов под действием инфекции во II и III триместрах беременности приводит к увеличению синтеза простагландинов амниотическими оболочками, способствующего преждевременному развитию родовой деятельности Возможно, повышенный сывороточный уровень гликоделина при сверхранних преждевременных родах в 22-27 недель беременности является маркером развития компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на подавление факторов инициации родовой деятельности

В результате проведенного исследования мы обнаружили, что изменения сывороточного уровня гликоделина при патологическом течении геста-ции в I и И триместрах носят разнонаправленный характер В I триместре нами было показано снижение уровня гликоделина в сыворотке периферической крови и децидуальной ткани женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным абортом по сравнению с контрольной группой Во II триместре самопроизвольное прерывание беременности происходит на фоне повышения содержания гликоделина в сыворотке крови беременных Вероятно, такая разнонаправленность изменений продукции гликоделина обусловлена биологическими функциями исследуемого белка, а также различными механизмами прерывания беременности в I и II триместрах (особенно в конце II триместра, в сроке 22-27 недель) Возможно, по этой причине полученные нами результаты изменения уровня гликоделина в конце второго триместра совпадают с данными Л В Посисеевой о возможном развитии угрозы прерывания беременности при повышенном уровне гликоделина в третьем триместре

Таким образом, если в первом триместре высокий уровень гликоделина и иммуносупрессии является необходимым условием для полноценной имплантации и защиты развивающегося эмбриона от реакции материнского организма, то во втором триместре, после окончания второй волны инвазии трофобласта, уровень гликоделина (и иммуносупрессии) в норме снижается При развитии иммунного дисбаланса и недостаточной степени снижения уровня гликоделина во втором триместре беременности возможно обострение хронических инфекций, в частности герпес-вирусных, определенным образом связанных с невынашиванием беременности

выводы

1 Факторами, повышающими вероятность неблагоприятного перинатального исхода при сверхранних преждевременных родах, являются наличие более 2 родов в анамнезе, развитие нарушений влагалищного микробиоценоза во время настоящей беременности и возраст матери более 30 лет, при этом существует отрицательная корреляция между возрастом беременной и сывороточным уровнем гликоделина, что связано с повышенным риском невынашивания беременности

2 Начавшийся самопроизвольный аборт в I триместре характеризуется вовлечением митохондриальных факторов апоптоза, что подтверждается достоверным повышением активности цитохромоксидазы по сравнению с контролем Неразвивающаяся беременность в I триместре не сопровождается активацией реакций клеточного апоптоза, что свидетельствует о недостаточной активности механизмов отторжения погибшего плодного яйца

3 Имеет место положительная корреляция между тканевым (в дециду-альной ткани) и сывороточным уровнями гликоделина, изменения продукции гликоделина при самопроизвольном прерывании беременности в I и II триместрах носят разнонаправленный характер в I триместре происходит снижение, а во II триместре - повышение содержания гликоделина в сыворотке крови беременных

4 Сочетание активации персистирующей герпетической инфекции и сниженной продукции иммуносупрессорного белка гликоделина в де-цидуальной ткани свидетельствует о высоком риске прерывания беременности в I триместре

5 В структуре патогенетических факторов неразвивающейся беременности в I триместре превалирует поражение плодного яйца цитомегалови-русной инфекцией, тогда как изменение локального иммунного статуса имеет меньшее значение, о чем свидетельствует сохранение выработки гликоделина на уровне контроля, угроза невынашивания и развитие сверхранних преждевременных родов во II триместре в 60% случаев сочетается с активацией ЦМВИ и повышением содержания гликоделина в сыворотке крови беременных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У женщин группы высокого риска по невынашиванию беременности в I триместре целесообразно определять уровень сывороточного гликоделина в сроке 6-8 нед При этом его снижение менее 110 нг/мл с большой вероятностью свидетельствует об угрозе прерывания беременности

2 В I триместре беременности целесообразно исследование антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу в сыворотке крови женщин Активация персистирующей герпетической инфекции в сочетании со

снижением уровня гликоделина в сыворотке периферической крови можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак для дальнейшего прогрессирования беременности Активация ЦМВИ свидетельствует о повышении риска неразвивающейся беременности

3 У женщин группы высокого риска по невынашиванию беременности во II триместре целесообразно исследование уровня сывороточного гликоделина в сроке 22-27 нед При этом повышение его уровня более 132,5 нг/мл является маркером угрозы прерывания беременности

4 Во II триместре беременности целесообразно исследование антител к ЦМВИ в сыворотке крови женщин Активация перСистирующей ЦМВИ на фоне повышения содержания гликоделина в сыворотке крови указывает на высокую вероятность неблагоприятного исхода беременности

5 При составлении перинатального прогноза сверхранних преждевременных родов необходимо учитывать факторы, повышающие вероятность неблагоприятного исхода возраст матери более 30 лет, наличие более 2 родов в анамнезе, а также развитие нарушений микробиоценоза в нижнем отделе генитального тракта во время настоящей беременности

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Голендухина А В Влияние сывороточного уровня гликоделина на исход беременности в первом триместре // 60-я Итоговая научная конференция молодых ученых РостГМУ, - Ростов-на-Дону, -2006,- с 20-21

2 Голендухина А В Частота встречаемости герпетической и цитомегалови-русной инфекций у женщин с различными формами невынашивания беременности ранних сроков // 60-я Итоговая научная конференция молодых ученых РостГМУ, - Ростов-на-Дону, - 2006, - с 23

3 Буштырева И О , Голендухина А В , Чернавский В В Содержание гликоделина в сыворотке крови беременных с различными формами невынашивания в I триместре // Перинатальные инфекции лечить или нет9 Материалы научно-практической конференции - Ростов-на-Дону -2006, -с 68-69

4 Буштырева И О , Голендухина А В , Чернавский В В Сывороточный уровень гликоделина у беременных с наличием герпетической и цитомегало-вирусной инфекций в I триместре // Материалы VIII Научного Форума «Мать и дитя» - М - 2006 - с 54-55

5 Буштырева И О, Голендухина А В , Чернавский В В Содержание гликоделина в децидуальной ткани и сыворотке крови больных на протяжении I триместра //Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя» - Казань - 2007г - с 23

6 Буштырева И О, Голендухина А В , Чернавский В В , Осипова В Я Уровень сывороточного гликоделина в I триместре у женщин разных возрастных групп // Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя» - Казань - 2007г - с 23

7 Буштырева И О , Голендухина А В , Чернавский В В Различные исходы беременности в I триместре при наличии персистирующей герпес-вирусной инфекции и нарушенной продукции гликоделина // Преждевременные роды Недоношенный ребенок Материалы научно-практической конференции - Ростов-на-Дону -2007 - с 52-54

8 Буштырева И О , Голендухина А В , Чернавский В В Материнские факторы, влияющие на перинатальный исход для новорожденных с ЭНМТ // Преждевременные роды Недоношенный ребенок Материалы научно-практической конференции - Ростов-на-Дону -2007 - с 54-57

9 Буштырева И О , Голендухина А В , Чернавский В В Молекулярные аспекты невынашивания беременности в I триместре // Материалы IX Научного Форума «Мать и дитя» - М - 2007 - с 124-125

10 Буштырева И О , Голендухина А В , Чернавский В В , Шестопалов А В Исследование гликоделина в I триместре нормальной и осложненной беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии -2007 - №4 - с 29-30

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 379 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОГЖЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Важнейшими проблемами современного акушерства и перинатологии являются сохранение здоровья матери и рождение здорового ребенка. При сложившейся в современной России демографической ситуации приоритетной задачей представляется исследование различных аспектов невынашивания беременности. Данная проблема является не только медицинской, но и социальной.

Известно, что затраты на медицинскую помощь новорожденным с очень низкой массой тела при рождении (ниже 1500 г) превосходят все другие виды медицинской помощи (В. И. Кулаков, 2002). Преждевременные роды и их последствия являются основной проблемой здоровья детей. Смертность среди новорожденных тесно связана с недоношенностью, а те дети, которые выживают, часто имеют стойкие физические и умственные отклонения. Значительная их часть требует длительного амбулаторного и стационарного наблюдения по поводу инвалидности как следствия родов (О. В. Макаров, 1996; К. Нисвандер, А. Эванс, 1999; Э. Энкин, 1999).

Стабильно высокая частота невынашивания беременности (10-25%) заставляет искать новые подходы к исследованию этиопатогенеза данной патологии.

При физиологическом течении беременности в организме матери происходят иммунологические изменения, касающиеся как клеточного, так и ^морального звеньев иммунитета. Иммунокомпетентность материнского организма в значительной степени сохраняется. Однако имеет место физиологическое иммудефицитное состояние, которое может способствовать активации латентных или хронических инфекций, в частности эндогенной вирусной инфекции.

В литературе встречаются указания на тот факт, что исходный иммунный статус, формирующийся под воздействием различных вирусных инфекций, определяет течение и исход последующей беременности. При этом тяжелые иммунные нарушения приводят к прерыванию беременности, а менее выраженные - к формированию внутриутробного инфицирования или внутриутробной инфекции (В.М. Сидельникова, 2002; Н.Ю. Владимирова, Г.В. Чижова, 2004).

С иммуносупрессорной активностью ассоциируется много факторов, продуцируемых клетками плаценты. Предполагают, что наряду с хорионическим гонадотропином (ХГ) иммуносупрессорной активностью обладают человеческий плацентарный лактоген, ассоциированный с беременностью плазматический протеин А и человеческий плацентарный белок-14 (РР14), известный в отечественной литературе как альфа-2 микроглобулин фертильности (АМГФ), или гликоделин (А.О. Роск1еу, 1990).

Известно, что для нормального развития беременности фундаментальное значение имеет полноценная имплантация, которая возможна только при наличии чувствительного к ней эндометрия и эмбриона, достигшего стадии бластоцисты (В.А. Ьезэеу, 2002). Готовность эндометрия к имплантации максимальна лишь в период существования так называемого «окна зачатия», наличие которого обеспечивается сложным взаимодействием гормонов, рецепторов, иммунокомпетентных клеток, а также белков, ассоциированных с беременностью.

Возможным механизмом, позволяющим эмбриону проникнуть через эпителиальный барьер перед тем, как он внедряется глубоко в строму, является индукция имплантирующейся бластоцистой апоптоза (программированной клеточной гибели) в эндометрии. Одним из основных признаков апоптоза является изменение хроматина, связанное с расщеплением ДНК на олигонуклеосомные фрагменты. Данный процесс обеспечивают активированные эндонуклеазы, в частности, Са /М£ -зависимая эндонуклеаза (В.М. Погорелов, Г.И. Козинец, 1995). Цитохромоксидаза - терминальный фермент дыхательной цепи митохондрий, которые в настоящее время рассматриваются не только как энергопродуцирующие органеллы, но и как важные регуляторы апоптоза клеток (Кгоетег О. е1 а1., 1995). Вопрос регуляции процесса апоптоза при формировании плаценты в физиологических условиях недостаточно изучен. Еще менее исследованы механизмы их нарушения при патологии беременности.

В патогенезе невынашивания беременности большое значение имеет десинхронизация процессов дифференцировки эндометрия и эмбриогенеза, что приводит к нарушению имплантации и бесплодию, или ранней потере беременности. Отсутствие секреторной трансформации эндометрия характерно для ановуляторного цикла, а задержка дифференцировки наблюдается у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) и у 2040% пациенток с неустановленной причиной бесплодия. Для установления причин бесплодия и невынашивания беременности необходимы такие методы диагностики, как биопсия эндометрия, диагностическое выскабливание полости матки, от которых женщины часто отказываются из-за их инвазивности. Проведение инвазивных процедур во время беременности недопустимо, т.к. сопряжено с риском ее прерывания. В связи этим оправдан поиск адекватных биохимических показателей функциональной активности эндометрия, которые можно было бы определять многократно в динамике менструального цикла и во время беременности.

Одним из кандидатов на эту роль является специфический белок репродуктивной системы человека - а2-микроглобулин фертильности (АМГФ) или гликоделин. Гликоделин представляет собой димерный гликопротеин, продуцируемый железами секреторного эндометрия. Синтез гликоделина в эндометрии начинается в периовуляторный период, резко усиливается в периимплантационном периоде и сохраняется на высоком уровне в случае наступления беременности. Данные многих авторов свидетельствуют о том, что нарушения имплантации и/или плацентации, ведущие к ранней потере беременности, связаны с дефицитом продукции гликоделина в эндометрии. Однако в настоящее время накоплено недостаточно данных о взаимосвязи сывороточного и тканевого уровней белка (Ю.С. Татаринов, Л.В. Посисеева, Д.Д. Петрунин 1998; Ь. Ку1ипс1,

1992). Также отсутствуют данные об изменениях процесса имплантации у женщин с возрастом.

В отечественной и зарубежной литературе встречаются противоречивые данные об информативности показателей сывороточного и тканевого уровня гликоделина для прогнозирования репродуктивных нарушений (Н.В. Зароченцева, 2003; C.F. Dalton, S.M. Laird, 1998). В доступной литературе мы не встретили данных об изучении уровня гликоделина у беременных с наличием герпес-вирусной инфекции. Также мы не встретили данных о зависимости уровня гликоделина у беременных от возраста.

В связи с этим, является актуальным изучение связи нарушений продукции гликоделина в эндометрии с патологическим течением беременности.

Таким образом, повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен высокой частотой невынашивания беременности в первом и втором триместрах, частотой перинатальной патологии у глубоко недоношенных новорожденных, трудностью их выхаживания. В то же время, актуальным является уточнение данных об особенностях анамнеза, течения беременности и родов у женщин с различными видами невынашивания беременности. Не менее актуальна разработка новых диагностических маркеров для прогнозирования течения и исхода беременности.

Все вышеуказанное, а также отсутствие реальной перспективы снижения частоты невынашивания беременности, определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Повышение эффективности своевременной диагностики угрозы прерывания беременности в I и II триместрах, направленное на снижение репродуктивных потерь.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить факторы, оказывающие влияние на перинатальный исход при сверхранних преждевременных родах.

2. Изучить процесс апоптоза по степени активности Са2+ГМ%2+-зависимой эндонуклеазы и цитохромоксидазы в период первой волны инвазии цитотрофобласта при нормальном и патологическом течении беременности.

3. Изучить уровень продукции гликоделина в сыворотке периферической крови и децидуальной ткани у женщин с различными формами невынашивания беременности в I и II триместрах, а также взаимосвязь между сывороточным и тканевым уровнями гликоделина.

4. Изучить связь между продукцией гликоделина, степенью активности герпетической и цитомегаловирусной инфекции и невынашиванием беременности.

Научная новизна исследования

Впервые показана корреляция сывороточного уровня гликоделина с возрастом беременной.

Впервые показана корреляция тканевого и сывороточного уровней гликоделина у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков.

Впервые выявлена значимость изменения продукции гликоделина при невынашивании беременности во II триместре.

Уточнена связь активации герпетической и цитомегаловирусной инфекции с развитием самопроизвольного прерывания беременности.

Разработан новый скрининговый метод выявления группы риска по невынашиванию беременности в I и II триместре путем определения уровня гликоделина и иммуноглобулинов к ВПГ и ЦМВ в сыворотке крови женщин.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность динамического контроля уровня гликоделина в сыворотке периферической крови беременных с различными формами невынашивания на протяжении I и II триместров.

Установленная взаимосвязь между активацией герпетической инфекции и изменением продукции гликоделина является важным критерием для выявления групп риска по невынашиванию беременности и определения оптимальной тактики ведения таких пациенток.

Практическое использование результатов

Основные положения диссертационной работы используются в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФГЖ и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Практические результаты исследования внедрены в работу женской консультации и отделения гинекологии МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на VIII и IX Всероссийских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2007), на научно-практических конференциях: "Перинатальные инфекции: лечить или нет?" (Ростов-на-Дону, 2006), 60-я итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок» (Ростов-на-Дону, 2007).

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета 5 мая 2007 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицы, 10 рисунков. Список литературы включает в себя 109 отечественных и 52 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Начавшийся самопроизвольный аборт в I триместре характеризуется вовлечением митохондриальных факторов апоптоза при отторжении плодного яйца, что подтверждается достоверным повышением активности цитохромоксидазы по сравнению с контролем. Неразвивающаяся беременность в I триместре не сопровождается активацией реакций клеточного апоптоза, что свидетельствует, о недостаточной активности механизмов отторжения погибшего плодного яйца.

2. Существует отрицательная корреляция между возрастом беременной и сывороточным уровнем гликоделина, что согласуется с повышением риска невынашивания беременности и неблагоприятного перинатального исхода (при сверхранних преждевременных родах) у женщин в позднем репродуктивном периоде.

3. Имеет место положительная корреляция между тканевым (в децидуальной ткани) и сывороточным уровнями гликоделина; изменения продукции гликоделина при самопроизвольном прерывании беременности в I и II триместрах носят разнонаправленный характер: в I триместре происходит снижение, а во II триместре - повышение содержания гликоделина в сыворотке крови беременных.

4. Сочетание активации персистирующей герпетической инфекции и сниженной продукции иммуносупрессорного белка гликоделина в децидуальной ткани свидетельствует о высоком риске прерывания беременности в I триместре.

5. В развитии неразвивающейся беременности в I триместре большее значение имеет поражение эмбриона цитомегаловирсной инфекцией, а не изменение локального иммунного статуса, о чем свидетельствует сохранение выработки гликоделина на уровне контроля; во II триместре активация ЦМВИ сочетается с угрозой невынашивания и развитием сверхранних преждевременных родов, при этом происходит повышение содержания гликоделина в сыворотке крови беременных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин группы высокого риска по невынашиванию беременности в I триместре целесообразно определять уровень сывороточного гликоделина в сроке 6-8 нед. При этом его снижение менее 110 нг/мл с большой вероятностью свидетельствует об угрозе прерывания беременности.

2. В I триместре беременности целесообразно исследование антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу в сыворотке крови женщин. Активация персистирующей герпетической инфекции в сочетании со снижением уровня гликоделина в сыворотке периферической крови можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак для дальнейшего прогрессирования беременности. Активация ЦМВИ свидетельствует о повышении риска неразвивающейся беременности.

3. У женщин группы высокого риска по невынашиванию беременности во II триместре целесообразно исследование уровня сывороточного гликоделина в сроке 22-27 нед. При этом повышение его уровня более 132,5 нг/мл является маркером угрозы прерывания беременности.

4. Во II триместре беременности целесообразно исследование антител к ЦМВИ в сыворотке крови женщин. Активация персистирующей ЦМВИ на фоне повышения содержания гликоделина в сыворотке крови указывает на высокую вероятность неблагоприятного исхода беременности.

5. При составлении перинатального прогноза сверхранних преждевременных родов необходимо учитывать факторы, повышающие вероятность неблагоприятного исхода: возраст матери более 30 лет, наличие более 2 родов в анамнезе, а также развитие нарушений микробиоценоза в нижнем отделе генитального тракта во время настоящей беременности.