Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Роль генетических факторов в развитии агрессивного пародонтита

На правах рукописи

005007111

Зиновьева Анастасия Игоревна

Роль генетических факторов в развитии агрессивного

пародонтита

14.01.14- стоматология (медицинские науки) 03.02.07-генетика (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 КНВ 2С12

Москва - 2012

005007111

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Атрушкевич Виктория Геннадьевна

доктор биологических наук, профессор Поляков Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дадали Елена Леонидовна

заслуженный врач РФ доктор медицинских

наук, профессор

Сохов Сергей Талустанович

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»Минсоцздравразвития России

ч

Защита состоится « / » 2012г. в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУВПО МГМСУ по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д.Юа) Автореферат разослан « 201/г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Заболевания пародоша являются наиболее частой причиной потери зубов, однако при всей очевидности клинических проявлений патологии вопросы дифференциальной диагностики, особенно агрессивных форм (К05.6 по МКБ-10(Национальное руководство по пародошшогии (2009))), и прогнозирования результатов лечения до конца не раскрыты.

В настоящее время основным этиологическим фактором способствующим развитию воспалительных заболеваний пародонта, принято считать гшродонгопагогенную флору, патологическое воздействие которой усилено, нарушениями неспецифической резистентности и иммунного ответа со стороны тканей пародоша (ЛЮ. Орехова, 1997г., IIB. Безрукова с соавг, 2001г., ВГ. Атрушкевич, 2007r.JVLF. Bastos с соавт. 2009г., T.S. Borch с соавг. 2009г.). Наиболее важным фактором, определяющим развтие заболевания, считают образование микробной биопленки (В Л Царев 2009). Однако, в последние годы решение вопросов этиологии, патогенеза, ранней диагностики и профилактики все чаще связывают с медико-генетическими исследованиями (LNibaü с соавт. 2009г.), натравленными на изучение роли наследственной предрасположенности в развитии агрессивных ферм пародонгита (Т.С Hart с соавт, 2000,S.Reichert с соавг, 2008г, GZhu с соавт, 2008г,Р. Мапеу с соавг, 2009г.), его генетической гетерогенности и опфьпиями в области молекулярной генетики. Изучению агрессивных форм пародоншга до недавнего времени большого внимания не уделялось, так как по данным эпидемиологических исследований, в общей струюуре заболеваний пародонта указанные формы гародотига встречались с частотой 5-10%. Увеличение частоты распространенности воспалительных заболеваний гародотига в последние годы, которые го данным М. A Fisher с соавг. (2007г.) у пациентов в возрасте ог 18 лет и старше составляют 47%, обуславливает необходимость поиска новых подходов в профилактике и лечении агрессивногопародошита. При этом необходимо отметать, что в настоящее время д ля дифференциальной диагностики хронического и агрессивного пародонгита (АЛ) определяющим критерием остается возраст пациента, в то время как наследуемая составляющая, определенно вносящая вклад в развтие заболевания, пока охарактеризована в недостаточной степени. Поэтому вопрос о причинах возникновения и

роли наследственных факторов в развитии АП на сегодняшний день остается открьпым, (Т.КоЬауачЫ с соавт2000г., 2001г., РМВгеИ с соавг. 2005г., Ь.ЫЫ с соавгг. 2008г., ВКоаск с соаяг.2008г., АЛ.8птЙ1 с соавг. 2008г.) а поиск ассоциаций данного заболевания с ранее неизученными полиморфными маркерами может иметь как теоретическую, так и клиническую ценность.

Одной из наиболее важных клинических характеристик агрессивного пародотига является актвная резорбция альвеолярной косга. Известно, что процесс ремоделирования костной ткани контролируется различными локальными факторами, которые опосредуют влияние системных механизмов регуляции. При этом ряд местных факторов продуцируется костными клетками в ответ на паракринное или аугокринное воздействие гормонов (БЛ. Ригтз 2000г., ЛИ. Беневоленская 2003г.). Нарушение гормонального контроля, а так же изменение структурной организации костной ткани может бьпъ реализовано на разных уровнях, в том числе и генетическом. Поэтому в настоящее время акшвно изучаются полиморфизмы генов, замены в которых ассоциированы с нарушением костного метаболизма и процессов ремоделирования кости.

Все выше сказанное подтверждает необходимость проведения клинико-генепиеских исследований АП для поиска генов предрасположенности к данному заболеванию с целью выработки маркеров для ранней диагностики и профилакгаки заболевания, а также прогнозирования результатов лечения.

Цель исследования

Разработка комплексного подхода в диагностике и прогнозировании результатов лечения пациентов с агрессивным пародонпггом с учетом генотипа бального.

Задачи исследования

1. Изучить особенности стоматологического статуса у пациентов с агрессивным пародонпггом и осгепорозом.

2. Провести сравнительный анализ состояния костой системы и минерального обмена у пациентов с агрессивным пародонпггом и остшпорозом.

3. Определить частоту аллелей и генотипов генов САЬСН, С01М1, РПШ1 у пациентов с агрессивным пародонпггом и остеогорозом.

4. Провести проверку предположения о генетической общности агрессивного пародонгаш и метаболической остеопатии.

5. Разработал, молекулярно-генетческий подход для диагностики и прогнозирования результатов лечения агрессивного пародотига с учетом генотипа пациентов полиморфных вариантов генов CAL.GR, СОЫА1, РПШ1.

Научная новизна исследования

1. На основании проведенного клинико-генелического исследования впервые определена частота полиморфных вариантов генов САЬСЯ СОПА1, РТНШ у пациентов с агрессивным пародонтшом. Проведен сравнительный анализ, позволивший оценить вклад генетической составляющей в клинический характер течения агрессивного пародонтита.

2. Полученные новые данные позволили оцешпь риск развитая агрессивного пародотига в зависимости от носигельства полиморфных вариантов генов САЬСЯ, СОШ1,РПШ1.

3. Впервые установлена связь между полиморфным вариантом С.104-4410Т гена СОиА1, и степенью резорбции альвеолярной кости у пациентов с агрессивным пародонгагом. Полученные новые данные позволили предложить использование этого полиморфизма в качестве генешческого маркера в комплексной диагностике агрессивного пародоншта.

4. Впервые проведена оценка влияния наличия в генотипе более одного предрасполагающего генотипа С.13400Т гена САЬСЛ, С.104-4410Т гена СОШ.1, с36-480-/АААС гена РТНШ на развитие агрессивного пародотига.

Практическая значимость На основании проведенного комплексного клинического исследования стоматологического статуса пациентов с агрессивным пародошигом выявлены особенности состояния твердых тканей зубов и пародонга, характерные для этой формы патологии пародонга. На основе применения различных методов оценки вероятности установлена зависимость между особенностями клинического течения заболевания и генотипом больного.

Исходя из полученных данных о состоянии кальциевого гомеосгаза у пациентов с АП предложено в качестве дополнительного диагностического критерия оценки характера

течения генерализованною пародонтга, использовать показатели уровня кальцийрегулирующих гормонов.

Выявление генотипов, ассоциированных с высоким риском развитая агрессивного пародонтга, позволяет осуществив раннюю диагностику данной формы заболевания, а в дальнейшем, возможно, проведение необходимых профилактических мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений, сопутствующих этой патологии.

Этот подход может бьпъ положен в основу выявления генетической предрасположенности к возникновению агрессивного пародонтга у родственников пробаццов, имеющих высокий риск развития этого заболевания.

Генетическая информация (определение генетического маркера) может оказаться полезной для выбора адекватной такгаки лечения заболевания, а также для прогнозирования его результатоа

Основные положения, выносимые на защиту

Пациентов обоего пола с агрессивным пародонтгом отличает низкая интенсивность кариозного процесса по сравнению с пациентами без воспалительных заболеваний пародонга. У мужчин агрессивный пародонгаг протекает тяжелее, чем у женщин.

Состояние минерального обмена у пациентов с агрессивным пародошигом сходно с изменениями при системной остеопатии при отсутствии признаков снижения минеральной плотности осевого скелета.

Вероятность развитая агрессивного пародонтга повышается при наличии гомозиготного генотипа по аллелю Т с.104-441ОТ гена С01М1. Резорбция костной ткани альвеолярных отростков ассоциирована с гомозиготным генотипом по аллелю. Т гена СОШ1.

Полиморфные варианты С.13400Т гена САЬСЯ и С.48-360-/АААС генаРТЖ/самосгоягельно не влияют на риск развитая агрессивного пародонтита

Апробация работы

Состоялась 30 августа 2010г. на межкафедральном заседании кафедр: терапевтической стоматологии ФПДО, стоматологии общей пракгаки ФПДО, стоматологии общей пракгаки и анестезиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Росздрава и лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ РАМН. Диссертация рекомендована к защите.

Результаты диссертационной работы доложены на следующих научных конференциях: XVI и XVII Российском национальном конгрессах «Человек и лекарство», (2009т, 2010г.) Москва; XXXI и XXXII Итоговой конференциях молодых ученых МГМСУ (2009г, 2010г.) Москва; Стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы пародотшогии», 2011г., Москва; Международном симпозиуме «Остеология», 2011г., Канны, Франция; Всероссийской научно-пракпиеской конференции «Аюуальные вопросы стоматологии» МГМСУ, 2011г, Москва

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них - 3 статьи в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 208 научных публикаций, в том числе 25 отечественных и 183 зарубежных источников. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 53 таблицами, 52 рисунками.

Личное участие ангора в получении научных результатов Д иссертация представляет ообой самостоятельный труд автора. Формирование групп, клинические наблюдения, лечение пациентов, сгаистическая обработка материала выполнены лично ангаром. Сроки выполнения и объем представленных материалов являются достоверными, полнота и глубина представленных данных в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации диссертационной работы

Материалы и методы исследования В исследовании принимали участие 203 человека (жеищин-123, мужчин-80). Все пациенты были разделены на группы Первую основную группу составили 47 пациентов с АП в возрасте от 18 до 47 лет (жешцины-24 и мужчины-23) средний возраст 37,1±1,1. Набор пациентов проводился на базе пародонтологическош отделения кафедры терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ. Крипкрием включения являлось наличие агрессивного пародошига средней и тяжелой степени. Критерием невключения являлось наличие в

анамнезе сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на состояние минерального обмет (заболевания щитовидной железы, язвенная болезнь желудка и 12-ти перегной кишки, патология почек). Критерием исключения являлся отказ пациента на участие в клинических или генетических исследованиях.

Вторую группу составили 40 пациентов (женшин-32, мужчин-8) в возрасте ог 52 до 72 лег (средний возраст 67Д±1,8) с осгеоюрозом (ОП). Возраст начала менопаузы у женщин составил 523±251 (в менопаузе 5,6Н),82). Набср пациентов проводился на базе кафедры ревматологии МГМСУ (заведующий кафедрой, доцеггг А.Э. Пихлак). Диагноз основан на данных рентгеновской денсигомегрии и лабораторных показателей минерального обмена Первую контрольную группу (контроль) составили 64 человека (женщин-30, мужчин-34) в возрасте от 28 до 65 лег (средний возраст 50,7±234), без признаков воспалительных заболеваний пародонта с нормальными значениями минеральной плотности кости осевого скелета. Павдеты контрольной группы были разделены согласно возраста и пола для проведения сравнительного анализа с группами с АП и с ОП (таблица 1).

Тоатща1

Сред1пшвозрастич1Ю1енностьгш1штт1<онпремной груты

Всего в контрольной группе п=64

женшины п=30 мужчины 11=34

^ля группы с Всего контроль для Al 1 п=44

п=21 п=23

35,6±2,9 ЗЪЗ±А2

п=9 гг=12 п=10 п=13

26,1±4,б 2<W±23 47,ШЗ

^ги группы с Всего кошроль для OI 1 п=20

п=9 п=11

69,7±3,8 75,8±5,7

Вторую контрольную группу (случайная гопуляиионная выборка (СПВ)) составили 52 человека случайной популяиионной выборки из базы данных лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ РАМН Данная группа была сформирована с целью определения аллельных частот и частот генотипов в популяции г. Москвы и Московской области, а так же с целью проведения сравнительною анализа частот аллелей и генотипов в группах с АП и ОП Клиническое обследованиевключало сбор анамнеза, визуальный осмотр с определением клинических индексов (КПУ, индекс гигиены (Lindhe, 1983), гингивальный ивдеке GI (Loe,

Silness, 1963)^1 щеке кровоточивости десневых оооочков PBI (Saxer and Mühlemann в модификации Cowell L, 1975)), глубина пародоншльного кармана и степень потери клинического прикрепления, оценку подвижности зубоа

Рентгенологические методы использовались для оценки состояния костной ткани челюстей и осевого скелета. С этой целью проводили ортопантамографию челюстей в рентгенологическом отделении КДЦ МГМСУ на оргопангомографе «Феникс» (фирма «Радиенга», Финляндия). Для количественной оценки степени резорбции межальвесгаярных перегородок и величину убыли костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти использовали рентгенологический индекс.

Оценку минеральной плотности костей скелета у всех больных проводилина кафедре ревматологии (заведующий кафедрой, доцент А.Э. Пихлак) факультета последипломного образования МГМСУ. При помощи раипгеновскт денситаметрш (DEXA) на денситометре DelphiW фирмы «HOLOGIC» согласно рекомендациям ВОЗ, в области поясничного отдела позвоночника на уровне Lj - L» и проксимальных отделов бедренных костей справа и слева.

Для оценки состояния минерального и костного обмена у пациентов использовали лабораторные методы исследования, включавшие определение содержания в сыворотке крови следующих показателей:

• Калщш общий (ммапь/л) определяли методом Арсеназо-111 с помощью набора фирмы B10C0N 2003 на анализаторе «Flexor». Анализатор EASYLYTECALCIUMNa/K/СафН (Medica, США).

• Качьщш ионизированный (Сс?+лшапь/л) определяли ионоселекгавным методом набором серии EASYLYTE Анализатор EASYLYTECALCIUMNa/K/СафН (Medica, США).

• Кашцарегупирующие гормоны. Уровень паратиреоидного гормона (ПГГ г/мл) определяли с помощью специального набора фирмы DPCLKPPI, кальцигонина (KT нг/мл) набором фирмы DPCLKCL1 на автоанализаторе «Immulite».

Исследования были выполнены на базе ценгра медицинской диагностики и обучения «Вера». Для анализа забор крови производ ился в вакуумные пробирки типа «Vacuette ®» без

шпиксшупянга натощак. Кровь забирали при минимальном пережатии вены, без мышечной нагрузки.

Генетические методы исследования Были исследованы образцы ДНК 203 пациентов всех набранных ipyrai. Забор крови производился с информированного согласия участников исследования. Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови выполняли с помощью набора DLAtom1MDNAPrepl 00 по протоколу производителя, с последующим проведением ПЦР. Для диагностики однонуклеотидцых замен использовалась мультиплексная лигазная реакция (MLPA), для детекции числа тацдемных повторов полиморфизм длин рестриктазных фрагментов (AFLP). Для визуализации результатов амплификации использовали электрофорез в палиакриламидном 8% геле.

Пациентам с АП проводилось комплексное лечеиие^включавшее консерваливные, хирургические, ортопедические и по показаниям сргодонгаческие методы лечения. Хирургическое лечение проводили после нормализации гашены полости рта, снягия воспалительных явлений в тканях десны и устранения травматической окклюзии. На первом этапе использовали, закрытый и открышй кюрегаж, при необходимости, мукогингивальную пластику. При наличии глубоких пародо! пильных и костных карманов проводили Л0скуп1ыс операции в ряде случаев с применением метода направленной регенерации тканейНа завершающем этапе выполняли закрьпие рецессий свободным и коронарно смещенным лоскутом.

Сгатисгаческие методы В работе проводится статистический анализ выборки обидам объёмом 203 наблюдения. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета прикладных программ «StatPlus» 2007, StatSofilnc. 2008 года, англоязычного статистического онлайн портала «SOCR». Построение диаграмм и таблиц осуществлено три помощи программы «MicrosofiExcel». Расчёт плошади резорбции по рентгенограммам осуществлялся при томоши AutoCad Полученные данные представлены в виде M±m, где М-среднее значение по группе, ггктацааргная ошибка среднего.Статисшческая достоверность полученных результатов оценивалась с помощью следующих критериев: ^Пирсона, критерий Сгьюдента, одаофакторный и двухфакгорный дисперсионный анализ, критерий Фишера, отношение шансов (OR-oddsratio), Статистическая достовфносгь OR определялась по точному двустороннему критерию Фишера. Выборочные параметры,

приводимые далее в таблицах, имеют обозначения: побьем анализируемой группы или подгруппы, р- уровень значимости. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления особенностей стоматологического статуса у пациентов с АП и ОП нами изучено состояние твердых тканей зубов и пародонта У пациентов с АП отмечено: достоверно меньше запломбированных (6,7±0,1р=0,005), достоверно больше удаленных зубов (2,6±Д6 р=0,04) и достоверно низкий КПУ (10,4±ДЗ Р"=й04) по сравнению с пациентами без воспалительных заболеваний пародонта (КПУ (К) 1,&±Д2, КПУ (П) 17.6ЫД, КПУ (У) 1,4*0,2, КПУ 20,8±0,5 соответственно) (рис. 1).

к п V КПУ

0 АП В контроль для АП ЯОП И контроль для ОП

Рис. 1Индексы, харающлвунлцие состояние твердых тканей зубов у псщентов с АП и ОП. *р<0,05.

У пациентов с АП отмечено достоверно меньшее количество запломбированных (КПУ (П) 11,7±0,71,рЮ,04), удаленных зубов (КПУ (У)13,4±0,91, р=0,00006) и достоверно низкий КПУ-27,1±0,67, р=0,00005) по сравнению с группой с ОП.

Пародонтологические ицдексыпациенгов с АП (Н1-35Д±2Д РВ1-1,9±0,1, С1-1,7±0,1, САЫ5,0±0,1, Г.П.К- 5,4±0,2, Подвзуба-1,6±й,1) были достоверно выше показателей пациентов без воспалительных заболеваний пародонта (Ш-21,7±1,1 (р=0,001), РВМ,9±0,5 (р=0,007), а-0,6±0,0 (р=0,01), САЬ-0,6±0,1 (р=0,006), Г.ПК-1,2±0,1 (р=0,07), Подвлуба-0,0±0,0 (р=0,02)). (рис2).

40 30 20 10 О

СА1.

зоп

Г.П.К. Подвлуба ■ контроль для ОП

РВ1 С1

0АП Е контроль для АП

Рис.2 Индексы, харакпщлткяцие пародонтологический статус пациентов с АП и ОП. *р<0,05.

При этом значимо высокий ивдекс гигиены у пациентов с АП указывает на несоответствие тяжести воспаления тканей пародоша

Анализ состояния тканей пародонга показал, что у пациентов с ОП все пародонютогические индсксыдосговфно выше Ы-34ДЫ ,86 (р=0,03), РВ1-1,6*0,06 (рЮ,009), 01-1Д±0,05 (р=0,001), САЬЗ,5±0,14 (р=0,Щ ГЛК-ЗД±0,17 (р=0,008), Пода луба-1ДЯ),06 (р=0,005) чем у пациентов без воспалительных заболеваний пародонга. Однако при сравнении групп с АП и с ОП все иародо! пологичсские индексы у пациентов с АП были достоверно выше (Н[ -р=0,04; РВ1- р=0,0004;С1- р=0,001; САЬ р-0,03 ;Г.П.К. - р=0,00001 ;Подв.зуба-р=0,002). Ошечены некоторые половые и возрастные различия стоматологического статуса у пациентов с АП. Количество пораженных кариесом, запломбированных и удаленных зубову мужчин с АП достоверно увеличивалось с возрастом (р=0,04), но при этом снижения уровня гигиены с возрастом не отоечено (р>0,05). В то время, как у женщин с АП три достоверном снижении уровня гигиены с возрастом (рЮ,05), достоверного увеличения аналогичных показателей не выявлено (р>0,05).У пациентов с ОП по половому и возрастному признакам нами не отмечено достоверных различий стоматологического статуса (р>0,05). Изучение рентгенологического ицдекса (РИ), показало, чтоплошадь резорбции в группе с АП была значимо больше по сравнению с контролем (р=0,0001-вАг, р=0,0001-н/ч).Нсобходимо агмепиь, что резорбция альвеолярной кости у пациентов с АП характеризовалась наибольшей убылью в области жевательной группы зубоа Кроме того, тип резорбции в области жевательной группы зубов носют вертикальный характер, тогда как во фронтальном отделе отмечалась равномерная горизонтальная резорбция (таб. 2).

Табтща2

Индексная оценка состоянияальвеалярюго отростка верхней челюсти и альвеолярной чсшштоюкичелюстиутщьттювсАП.__

рс! ггга юлогичсский ищскс АП(п=47) конгроль(1Т=44) Р

альвеолярный отросток в*г 1,41±0,038 1,0±0,00 1=7,4 (р=0,0002)

альвеолярная часть н/ч 1,42*0,039 1,0±Д(Ю 1=6,6 (р=0,0001)

При сравнении РИ пациентов с АП и ОП достоверно большая пношздь резорбции так же отмеченау пациентов с АП (рЮ,10001- вЧр=0,0007 -н/ч) (таблица 3). Необходимо отмять, что у пациентов с ОП отмечена равномерная убыль альвеолярных перегородок в области всех зубов. Высота и форма межальвеолярных перегородок была сохранена, кортикальная пластинка сохранена частично.

Таблица 3

Индексная оценка состояния альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с ОП.___

рентгенологический индекс ОП(п=40) АП(п=47) Р

альвеолярный отросток в/ч 1,12±0,011 1,42±0,039 t=6^p=0,00001

альвеолярная часть н/ч 1,15±0,009 1,41±0,038 t=5,9,p=0,00002

Нами выявлены половые различия РИ, так площадь резорбции альвеолярного отростка в/ч у женщин с АЛ была достоверно меньше (р=0,03), чем у мужчин.Плошддь резорбции альвеолярной части н/ч достоверно не различалась (р>0,05) (таблица 4).

Таблица 4

Индексная оценка состояния ачъвеолярного оптроаша верхней челюсти и альвеолярной части нижней чечюсти у мужчин и женщин с АЛ. __

рентгенологический индекс женгцины(п=24) мужчины(п=23) Р

альвеолярный сггросгок в^т 1,36*0,046 1,51±0,066 t=l,9,p=0,03

альвеолярная часть н/ч 1,41±0,057 1,44*0,061 1=0,4,р=0,71

Данные рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) пациентов с АЛ показали отсутствие признаков снижения МПК (р>0,05) во всех изученных отделах осевого скелета (позвоночник1,01±0,019, проксимальный отдел бедренной кости справа 1,05±0,016, проксимальный отдел бедренной кости слева1,05±0,002) в сравнении с пациентами контроля (1,02±0,007; 0,99Н),015; 0,90±0,008 соответственно). У пациентов с ОП отмечено достоверное снижение показателей МПК по сравнению с пациентами, страдающими АП: (позюночник0,73±0,02 (р=0,000002), проксимальный отдел бедренной кости справа 0,74i0,02 (рЮ,0000002), проксимальный отдел бедренной кости слева0,75±0,14 (р=0,0000001)) (рис.3).

МПК г/см2 позвоночник МПК г/см2 бедренная кость МПКг/см2 бедренная кость

ИАП Еконтрольдля СПраВЪоП И контрольдляЪп

Рис.3. Сравнительный анализ средних значений МПК поясничного отдела позвоночника, проксималъньк отделов бедренной кости справа и слева у пациентов сАПи ОП. *р<0,05.

Анализ состояния минерального обмена у пациентов с АП выявилгдосговерно высокий

уровень ПТГ, который при этомпревышал значения нормы (55,71±3,504 пг/мл,рЮ,001), и

достоверно низкий уровень КТ, который располагался за нижней границей нормы

(2,52±0,198 нг/мл,р=0,001). У пациентов с ОП уровень ПТГ так же был выше контрольных и

референсных значений (58,91±3,838 пг/мл, р=0,02), а уровень КТ значимо ниже контрольных

значений и располагался в пределах нижней границы нормы (2,03±0,022 нг/мл, р=0,00002).

Сравнение уровня ГГГГ пациентов с АП и ОП показало, что достоверные различия между грушами отсутствуют (р>0,05). Несмотря на наличие значимых различий между пациентами с АП и с ОП (р=0,007) по уровню КТ, необходимо атметтъ, что как у пациентов с АД так и пациентов с ОП значения КТ были значительно снижены по сравнению с нормой, все выше сказанное может говорить о некоторой схожести уровня кальпийретулируюших гормонов в обеих труппах (рис.4).

4,50

5.11

55,71

2,38 2,47 2,48 2,44 2,52 3 _ _.._.... _ -------1;09 1,081;23*1;0б

58,91

-45,65

61,60

51,36

Са общий 0 женщины с АП

Са 2+ 3 мужчины с АП

птг

Саобщ. ммоль/л Са 2+ ммоль/л КТ нг/л

ИАП И контроль для АП ИОП ■ контроль для ОП ПТГ пг/мл

Рис.4 Показатели кальциевого гомеостаза и уровня кальцшрегулирующих гормонов у пациентов с АП и ОП. *р<0,05.

Сравнение данных минерального обмена по половому признаку показало, что уженщин с АП отмечался достоверно высокий уровень ПТГ

(60,63±4,990 пг/млр=0,01) и достоверно низкий КТ (2,19±0,126 нг/млр=0,01) в сравнении с мужчинами с АП (рис. 5). При этом у женщин с ОП уровень ПТГ так же был достоверно высоким(61,53±4,46 пг/мл, р=0,009) по сравнению с уровнем ПТГ мужчин страдающих ОП (49,40Ь6,06 пг/мл). Уровень КТ у женщин с ОП (2,04^0,03 нг/мл) и мужчин с ОП (2ДШ),01 нг/мл) был на нижней границе нормы, но значимо не различался (р>0,05) (рис.6).

61f;, . 49,40

■yijirjli'.j. J.j.I '

Рис. 5 Показатели кальциевого гомеостаза и уровня калы/ийрег^жрующих гормонов у мужчин и женщин

-%0Аг

'2,00"

Ижен.

Шмужчины с ОП

КТ

Рис. 6. Показатели кальциевого гомеостаза и кальций регулирующих гормонов у мужчин и женщин сОП. *-р<0,05.

Результаты генетических исследований

В результате генотипирования было выявлено, что по гену САЬСЯ у пациентов с АП при сравнении сослучайной популяпионной выборкой (СИВ) достоверно чаще выявлялся аллель С (р=0,02) и гомозиготный генотип по аллелю С (р=0,0006), тогда как группа с ОП значимых различий не имела (р>0,05Хтаб.5).

Та6.шю5

Сравнительный анапиз частот аллелей и генотипов гена CALCR в группах с АП и ОП в сравнении с СПВ. ____

Ген СПВ п% АП п% /ир ОП п % ^ир

С 24 23 27 29 /=5,41 p=0,Q2 24 29 3^=0,92 гОЗЗ

т 80 77 67 71 58 71

С/С 1 7. 6 13 "/=2135 р=0ДЮ6 7 5 хНз р=0Д5

с/г 77. 42 15 37 7.0 49

т/г 79 56 76 55 19 46

При сравнении с контролем, группа с АП так же отличалась достоверно большей частотой аллеля С (р=0,001) и гомозиготного генотипа по аллелю С (р=0,0009). В группе с ОП достоверно чаще, чем в контроле выявлялся аллель С (р=0,02) и гомозиготный генотип по аллелю С (р=0,0009), однако реже, чем у пациентов с АП (таб. 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов гена САЬСКвгруппахсАП и ОЛв

Ген котпроль П ^о АП п % /ИР ОП п % /ИР

С 18 14 27 29 /=14,77 р=0,001 24 29 /=3,61 p=0.Ö2

Т 108 86 67 71 58 71

ОС 2 2 6 13 -/-17.85 р=0,0009 2 5 /-14,01 p=0,0Ö09

от 16 25 15 32 20 49

1/1' 46 72 26 55 19 46

При этом различия между группами с АП и с ОП не были значимыми (рХ),05) (таб. 7).

Таблица 7

СраашптшьшаитвчастотатйтейигенотшювгенаСАШКвгругтахсАПиОП._

Ген АП п % ОП п % ^ир

С 27 29 24 29 /=0,01;рЮ,94

Т 67 71 58 71

С/С 6 13 2 5 /=3,41;р=0,18

от 15 32 20 49

ТЛ' 26 55 19 46

Сравнение частот аллелей и генотипов по гену СОШ/ноказало, что в группе с АП достоверно чаще, чем в СПВ выявлялся аллель Т (р=0,0004) и гомозиготный генотип по аллешо Т (р=0,003). Тогда как у пациентов с ОП в подавляющем большинстве выявлялся аллель в (р=0,008), и гомозиготный генотип по аллелю (р=0,001) (таб. 8).

Таблица 8

Сравнительный анализ частот степей и генотипов гена С0ЫЛ1 в группах с АП и ОП в сравненшсСПВ.___ __

Ген СПВ п % АП п % /ир ОП п % /ир

в 80 77 50 53 /=12,66 72 90 /=6.97

Т 24 23 44 47 гЮ.0004 8 10 17=0,008

а/а 30 58 15 32 /=11,91 р=0,003 32 80 /=6,97 р=0,05

а/г 20 38 20 43 8 20

Т/Г 2 4 12 25 0 0

Так же значимые различия были выявлены при сравнении пациентов с АП с шшрольнойгруппой. При этом в группе с АП достоверно чаще выявлялся аллель Т (р=0,005) и гомозиготный генотип по аллелю Т (р=0,004). Группа с ОП так же отличалась от контроля достоверно большей частотой аллеля в (р=0,0005) гомозиготного генотипа по аллелю в (р=0,001)(таб.9).

Табт,

1ашиш.

Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов гена С011А1 в грутш с АП и ОП1

Ген конпхшь п% А11 п% /ир 011 п% /ир

в 91 71 50 53 /=7,70 р=0,005 72 90 /=11,77 р=0,0005

Т 37 29 44 47 8 10

а/а 31 48 15 32 /=10,62 р=0,004 32 80 /10,79 р=0Д)5

от 30 47 20 43 8 20

Т/Г 3 5 12 25 0 0

Так же группа с АП значимо отличались отгруппы с ОП частым выявлением аллея Т (р=0,000001) игомозиплного генотипа по аллелю Т(р=0,0001)(таб. 10).

Тс&лицаЮ

Сравнительньш анаша частот аллелей и геногттов гена СОПА1 в группах с АП и ОП._

Ген А11 п % 011 п % /ир

О 50 53 72 90 /=27,95, р=0,000001

Т 44 47 8 10

Ст/Ст 15 32 32 80

О/Г 20 43 8 20 /=22,88; р=0,0001

Т/Г 12 25 0 0

Аналогичным образом был проведен сравнительный анализ частот аллелей и генотипов гена РПШ1 между следующими группами: АП и СПВ, ОП и СПВДП и контрольная группа, ОП и контрольная группа; АП и ОП При сравнении указанных групп достоверных различий не ошечено (р>0,05).

Выявление предрасполагающих к развипяо АП генотипов показало, чтопри высокой вероятности развития АП (011=4,5) при носигельстве гомозиготного генотипа по аллелю С

гена С4Ю? существует недостаточная достоверность увеличения этого показателя (р=<),07) (таб.11).

Таблш/аИ

Данные уровней значимости ф), отклиапш шансов (ОЯ) и доверительного интервата (С1) для частот генотипов по варианту с.1340С>Т среди пациентов с АП да сравнению с

ген САЬСЯ АШт=47) кошшльГп=64) о ОЯ а

С\С 6 2 0.07 4.5 Г1.12-17.581

ат 15 16 0.52 1.4 Ю.714271

7\Т 26 46 0.11 0.5 Г023-1.061

В то же время зафиксировано досговерноеувеличение вероятности развитая АП по гену СОЫА1 три обладании гомозиготным генотипом по аллелю Т ((Ж=7,0; р=0,002). Следовательно, вероятность ивдиввдуума заболеть АП при наличииТСГ генотипа возрастает в7,0раз(таб.12).

Таблица 12

Данные уровней значимости (р), отношений шансов (ОЯ) и доверительного интервата (С1) для частот генотипов да варианту с.104-441С>Т среди пациентов с АП по сравнению с

ген СОПА1 АП(п=47) конгоолт/тт=64) и ОЯ а

ОГг 14 31 0.05 0.5 Ю21-0.991

ОТ 21 30 1.00 0.9 Г0.440.911

1\Т 12 3 0,002 7,0 1226-21,471

При этом можно констатировать недостаточную достоверность увеличения вероятности развитая АП при наличии 5\6 геношпав 2,2 раза по кщРТНМ (таб. 13).

Таблица 13

Данные уровней значимости (р), отюшап т шансов (ОЯ) и доверительного интервала (С1) для частот генотипов по варианту с.48-360-/АААС среди патентов с АП по сравнению с

тетРТНЯ! АПГп=471 контшлг/п=64) о ОЯ а

5\5 27 48 0.07 0.5 1021-1.001

5\6 19 15 0.06 22 10.984.86)

&6 1 1 1.00 1.4 Г0.09-21.601

Оценка вероятности развития АП при увеличении числа предрасполагающих генотипов генов САЬСЯ, СОЫА1, РТНЯ1 показала, чтов выбранной нами мультафакгориальной модели (с.13400Т, С.104-4410Т, с.48-360АААС) наблюдается незначительное снижение вероятостиразвтпия АП (6,1 разаХ по сравнению с вероятностью развития АП три наличии толькоКГ генотипа по замене с.104-441(3>Т.Следова1ельно, полиморфизмы с.1340 ОТ и С.48-360АААС генов САЬСЯ и СОЫА1 в некоторой степени нивелируют влияние на вероятность развития АД но вместе с тем показывают, что выбранная мультифакгориальная модель причастна к развитию АП (таб. 14).

Увеличение отношении шса ¡сов(ОЩгхввшгшАП гти увеличении чиаюттредраеттагающих генотипов по вариантам с1340ОТ, с.104-44Ю>Т, с.48-ЗбО-/АААО среди пациентов с АП по сравнению с контролем. ___________

число генотипов АП КОШ] роль Р 011 а

п=47 % п=64 %

0 12 25 33 50 0,007 0,3 0,15-0,73]

1 19 40 26 40 1,000 0,9 0,57-1,731

2иЗгенотипа 16 35 5 10 0,001 6,1 1228-16,051

Поскольку вероятность развитая АП при обладании генотипом С\С полиморфного варианта с. ]3400Тгет СЛЬСЯбыла высокой (011=4,5) при р>0,05, мы объединили его с генотипом 1\Т полиморфного варианта с.104-44Ю>ТхитСОЬ1А1 при обладании которым, так же отмечена высокаявероягаость (011=7,0), при р<0,05и рассчитали ОК В результате вероятность развития АП увеличивалась при наличии следующих сочетаний геношпов: ОТ (ген СОЫА1) и С/Г (ген САЬСК)\ Т/Г (ген СОЫА1) и Т/Г (ген СА1СК) фи в 42 раза. Следовательно, можно говорить о ассоциации АП с геногапамиСГЛЗТ иТТ/Щтаб. 15).

Вероятность развития АП при различных генотипах по вариантам с1340С>Т, с.104-44Ю>Тпр11 сравнении с контрольной группой.___

Ж, ас ОТ Т/Г

р=Ц 14; 0(1=43; 0,73-2454] НЩШ=21: 0,41-10,77 р=1,00

ОТ 1,12-1272 р=0,17;ОК=3,8; 1,11-30,05

Т/Г Р=0,19-,Ш=03; 03-1Д61 р=0,06;Ш=0,4; 0,19-1,01] рЧЩ5;(Ж=42; 1,12-1172:

Вероятность развитая АП рассчиганапри сравнении с СПВ. Расчет показал, что существует ассоциацияАП с полиморфным вариантом ТГ/ГГ и вероятность индивидуума заболеть увеличивается в 10,5 раз, прир=0,003 (таб. 16).

„ 1Г1 Та5тща16 Вероятность развития АП при различных генотипах по вариантам С.13400Т, с104-44Ю>Тпри сравнении с СПВ. ___________

"ЩЛА1 САШ^ (Ю ОТ Т/Г

ОС ГЮ34;Ш=33;Ю39-2029| р=034;0к=33; |039-2029| р=1,00

С/Г р=0,02; 01=02; 0,0845,81 И,(Ю р=Ц19,Ок=4,7;Ю,89-2523

Т/Г р=Ш6; 011=0,5; 0,19-1,19 р=0,81;0^=0,7; 1032-2001 р=0,(ЮЗ;(Ж=ЮЗЙ41-45541

Поскольку вероятность развитая АП выявлена при носшельстве ТТ/ГТ генотипа, как при сравнении с кошролем, так и с СПВ, следовательно данный генотип можно считать ассоциированным с АП

Для группы с ОП так же был проведен расчет вероятности развития остеопсраза В результате по каждому гену (СЖСД СОШ1,РТШГ) был выявлен генотип, достоверно

увеличивающий вероятность развитая ОП. Следует ошепль, что вариант генотипов, увеличивающие риск развишя АП и ОП были различными.

При сравнении плошада резорбции в зависимости от варианта геношпа по гену COLLAI было выявлено достоверно большее увеличениеплотвдди резорбции при ностлельстве шмозигошого генотипа по аллелю Т (р>0,05) (таблица17).

Таблица!7

Зависимость площади резорбции альвеолярной кости от полиморфного варианта хна COIJA1 упациентовсАП.__

ренггеналогическии индекс варианты генотипов гена COLL41 Р

G/G GT Т/Г

верхняя челюсть 13бь0,06 138*0,05 1,67*0,15 F=3,70; р=0,04

нижняя челюсть 132*0,02 1,43*0,05 1,64*0,15 F=3,95;p=0,03

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с АП имеют более низкую интенсивность кариозного процесса, чем пациешы без воспалительных заболеваний пародонга (р=0,01), при этом у мужчин с АП количество пораженных кариесом (р=0,04), запломбированных (р=0,04) и удаленных зубов (р=0,02) с возрастом достоверно увеличивается.

2. У пациентов с АП снижения по возрастным и пиковым показателям МПК осевого скелета не выявлено. У пациентов с АП и ОП обнаружены сходные нарушения минерального обмена, проявляющиеся в дисбалансе уровней кальцийретулирующих гормонов (высокий уровень паратиреоцлного гормона и низкий уровень кальцигонина).

3. Показана ассоциация варианта C.104-441TT гена COLIA1 с развишем АП (OR=7,0; р=0,002). Данный генотип в выборке больных ОП не встретился. Для генотипов генов CALCR и PTHR1 достоверной ассоциации с АП не выявлено.

4. Наибольшая площадь резорбции альвеолярной кости ассоциировалась с гомозиготным генотипом по аллелю Т гена COLL41. Подобной зависимости между гомозиготным генотипом по аллелю Т гена COLL41 и МПК осевого скелета не выявлено.

5. В группах с АП и ОП выявлены схожие нарушения минерального обмена, полиморфный вариант с.14044Ю>Т гена СОШ7ассоциирован с развитием АП при наличии Т/Т генотипа (OR=7,0; р=0,002), с ОП при наличии G/G генотипа (OR=4p; р=0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с агрессивным пародошгаом необходимо исследование уровня кальцийрегулирующих гормоноа При выявлении высокого уровня паратиреоиднош гормона и низкого уровня кальцигонина использовать медикаментозную коррекцию после консультации с эндокринологом.

2. Для дифференциальной диагностики агрессивного пародонтита от других форм пародонгига целесообразно использовать изучение полиморфюма С.104-4410Т гена COLIA1.

3. При выявлении гомозиготного генотипа по аллелю Т у пациентов с АП рекомендуется анализ этого генотипа у его родственников с целью выявления заболевания на ранней стадии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зиновьева АИ., Атрушксвич В.Г., Поляков АВГснегические маркеры хронического генерализованною пародонгига с агрессивным течением// XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса- М.ДЮ9.-С. 110-111. 2 Зиновьева АИ. Изучение рачи пшиморфгпма гена рецептора В1ггамина D в патогенезе хронического генерализованного пародонштаУ/ XXXI Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ: сбсрник материалов конференции,- МД009.-С.123-125.

3. Атрушкевич В.Г.Дмгприева ЛА, Поляков А.В., Тактаров ВГ., Зиновьева Alt Роль полиморфизмов гена рецегпора кальцигонина (CALCR) и al-цепи коллагена I типа (COLIA1) в патогенезе хронического генерализованного пародонптта с агрессивным тете™емУ/Пародои1Шопга.-2009.-№2(51).-С.14-20.

4. Атрушкевич ВГ., Поляков АЛ., Зиновьева АИ, Зяблицкая М.С. Комарова П.В.Генетически обусловленное нарушение минерального обмена как фактор риска развития хронического генерализованного пародонгига с агрессивным течениемУ/Х международный конгресс "Здоровье и образование в XXI веке - Инновационные технологии в биологии и медицине": сборник материалов конгресса- М.Д009.-С.42.

5. Атрушкевич ВГ., Поляков АИ., Зиновьева АИ., Зяблицкая М.С. Комарова ШШзучение роли полиморфизма гена рецептора витамина D в патогенезе хронического

генерализованного пародотитаУ/Х международный конгресс 'Здоровье и образование в XXI веке - Инновационные технологии в биологии и медицине": сборник материалов конгресса- М.,2009.-С.44.

6. Зиновьева А.И. Развитие взглядов на патогенез различных форм пародотигаУ/ сборник материалов1Уконференции Истории медицины. - МДЮ9.-С.56.

7. Щагина OA, Комарова Н.В, Атрушкевич ВГ, Зиновьева АЛ Изучение генетической компонента мультифакгориальной модели агрессивного течения генерализованного пародотита// сборник материалов VI всероссийского съезда медицинских генетиков. 2010.-С352.

8. Zmoveva A. L, Shchagina О. A., Komarova N. V,Alrushkevich V.G.Genetic component in polyaetiology models of chronic generelaizcd periodontitis with an aggressive cunaMEuropean Journal offluman Genetics-2010. -V. 18.(S 1). -P214.

9. ЗиновьеваАЛ, АтрушкевичВГ, ЗорянЕВ, ЗяблицкаяМСМедакшенгганаякоррекциянарушенийминералш^

м лечении хронического генерализованного пародотита// XVII Российский национальньгй конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса- М.ДОЮ,-С.120-121.

10. Зиновьева АЛ, Атрушкевич ВГ, Щагина ОА,Зяблшкая МСЛзучение генетической составляющей мультифакгфиапьной модели хронического генерализованного пародотита с агрессивным течениемУ/ XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса- МД) 10.-С. 121.

11. Герасимова Е.В.,Немерюк ДА, Зиновьева АЛ Использование препаратов системной энзимогерапии в консервативном лечении хронического генерализованного пародонштаУ/ XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса-МДШ.-С179.

12 Зиновьева АЛ, Атрушкевич ВГ, Поляков АБ, Щагина ОАФакгоры риска развития генерализованного пародонгша с агрессивным течениемУ/ XVIII Российский национальный ко1 пресс «Möioisck и лекарство»: сборник материалов koi пресса- М,20 ] 1 .-С. 194. 13. Зяблицкая MC, Атрушкевич В.Г, Зиновьева АЛ, Забалуева Э.Ю. Особенности гомеостаза кальция у пациентов с ранним началом хронического генерализованного

пародонпла// XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса-МДЛ 1.-С.195.

14. Немерюк ДА, Герасимова Е.В, Зиновьева А.И. Изучение эффекгивносга применения системной энзимогерапии (СЭТ)в комплексном лечении хронического генерализованного пародошига (пилотное исследование)// Пародошшогия-2011.-№1(58).-С27-30.

15. V. Alrushkevich, A Mkitumyan, A Zinovyeva, М Zyablitskaya. Disturbance of systemic regulation of bone remodeling in patients with aggressive periodontitis.// International Simposium Osteology Cannes-France, 2011.P.-38.

16. V. Atrushkevich, A Polyakov, O. Schagina, A Zinovyeva, M Zyablitskaya Role of COL1A1, CALCR and PTHR1 Gene Polymorphisms in the patiiogenesis of Aggressive Periodontitis.// International Simposium Osteology Cannes-France, 201 l.P.37-38.

17. Зяблицкая M.C, Зиновьева А.И.Нарушение системной регуляции косшого рсмоделирования у пациентов с агрессивным пародонгигом. // DentaIForum-2011. - №3.-С.57-58.

18. Зиновьева АИ, Атрушкевич ВГ, Поляков А.В.Гендерныс различия стоматологического статуса и особенности резорбции альвеолярной косга у пациентов с агрессивным пародонппом. // Материалы всероссийской научно-пратаической конференции, посвященной 110-легию со дня рождения профессора EJE. Платонова и 85-летию со дня рождения профессора ТЛ Лемецкой МГМСУ - 2011г. -С.76-80.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1050. Тираж 100 экз.