Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль факторов риска и их сочетаний в прогнозе ишемической болезни сердца в мужской и женской популяциях крупного промышленного города

иЗ ОД

2 ШОП Ь&вшстэрства здравоохранение РЕ

Санкт-Петербургский медицинский институт им..акад. И.П.Павлова.

На правах рукописи

1ШВШШЯ Светлана Ивановна

РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА И ИХ СОЧЕТАНИЙ В ПРОГНОЗЕ ИШЕШЧЕСКОЙ БОШЕМ СЕРДЦА В МУЖСКОЙ И ЖЕНСКОЙ ПОПУЛЯЦИЯХ КРУПНОГО ПРОШШШИОГО ГОРОДА.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат, диссертации на соискание ученой степени доктора шдвдинских наук

Савкт-Петэрбург .1993

Работа выложена в Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины РАМН

Научные консультанта:

академик РАШ, профессор А .Н. Климов , доктор медицинских наук Д.Б.Шестов Официальные оппонента:

доктор медицинский наук, профессор

Е. Г.Волгин доктор медицинских наук, профес^лр

И.Е.Ганелина доктор медицинских наук, профессор В.А.Яковлев

Ведущее учрезденне . - Всесоюзный научно-исследовательский

центр профилактической медицины Ш РФ.

Защита диссертации состоится "_*_ 1993 г.в "_*

часов на заседании Специализированного Совета Д.074.37.01

.в Санкт-Петербургском медицинском институте ш.акад.И.П.Павлова

(197089, Санкт-Петербург ул Льва Толстого, 6/8).

О диссертацией можно -ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Санкт-Петербургского медицинского института.

Автореферат разослан "__ 1993 года

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Шостка

0ЕЦ.1Я ШЖШЯШ РАБОТЫ Актуальность ггроблег-ш. Кшеияческая болезнь сердца (ИБС) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в целом i-о не одно десятилетне лидируют в списке rpirom стерта и инвалидаза-ции людей во воем шрэ tUtyzac И.H. а соавт.,1988, Вихерт A.M. и соавт.,1930, даитриев В.й. и соавт 1937, Жуковский Г.С. и соавт.,1931, Огаиов Р.Г.,1990,« Ваяег Т.,1980, Stamler J.,1973', Weekly Epldem.Rec.1989, и многие др;, .та]. Значительные научные /силы, направленные на выявление прччин развития и прогрессиро-вания ССЗ а атеросклероза, позволили найти и охарактеризовать 'ряд факторов риска (ФР) этого., заболевания. Концепция факторов риска дала возможность сделать шаг вперед в организации борьбы с ССЗ [Глазунов И.О.,1987, Оганов Р.Г.,1985, Бритов А.Н.,13883. Однако большшство полученных данных базируется на обследовании мужских контичгентов. Объя зяется это в первую очередь тем, что мужчины более уязвимы для ИБС, а смертность от этого заболевания у них весьма высока. У женщин, вплоть до наступления менопаузы,. тяжелая ИБС встречается режэ, и для выявления связей факторов риска со смертностью требуются более длительные проспективные исследевятая. Это однако нэ означает,'-"о у жешрш ИБС и атеросклероз не имеют большого значения. Напротив, популя-ционныэ исследования дают неожиданные результаты о высокой распространенное^ отдельных фора ИБС у женщин £Ьа Croix е.а., 1989, Linflenau е.а., 198Tb Развитие ИБС у женщин имеет свои, четко выраженные особенности СЧурина O.K.,19831, и поэтому полученные в мужских группах результата, не могут автоматически распространяться на женскую часть популяции. Нетление сравнительных особенностей ИБО и ССЗ у мужчин и женщин позволяет пролить новый: свет на эпашатогенез сосудистой патологии, выявить механизмы, ответственные за уязвимость одних и защиту других от этих заболеваний CKannel,19863. Особый интерес представляет связь „акторов риска ИБС со смертностью от других, несосудистых заболеваний. К>шэ того, следует упомянуть и вопросы диагностики ИБС в рамках скринингового обследования -обследования, направленного на выявление ранних форм заболевания, с цель» предотвращения его црогрессирования и снижения частоты осложнений, зачастую фа.зльных. Особенности коронарной патологии у женщин п*лшодят к тону, что "эпидемиологические"

критерии диагностики ИБС , наиболее часто используемые в скри-нинговшс обследованиях, :е всегда отражпт истинную картину заболеваемости £Янушкявичус, 19891. Анализ смер—ости от ИБО в проспективном исследовании позволяв! выявить сочетания факторов риска, наиболее- тесно связанных со смертностью, и дополнить критерии диагностики. Выявлена® прогностически неблагоприятных форм ИБО у музгош и женщин позоляет проводить дшййренвдрован-ноэ наблюдение за пациентами с признаками ишемии миокарда, выделять пациентов, которым необходима более активная тактика лечений, и понимать естественное течение заболевания.

Цель и задачи исследования. ц.ш>ю настоящего исследования явилось сравнительное изучение распространенности ИБО и смертности от нее, особенностей возрастной динамики липидных показателей, артериального давления, курения и других ФР. среди мужчин и шещке в возрасте от 20 69 лет; анализ и выявление факторов, наиболее тесно связанных с распространенностью ИБО и смертностью от нее них влияние на теченг уке имеющегося заболевания, а такке разработка новых подходов к диагностике ИБС с учетом результатов впидешологического исследования.

Для достижение цели исследования были поставлены следующие задачи:

» изучить средние уровни и кривые распределения основных ФР в различных возрастных и половых группах и выявить те особенности возрастной динамики и определяющих ее воздействий, которые могут быть связаны с повышенным риском возникновения ИБО у мужчин и женщин;

• определить распространенность ИБО в анализируемой популяции, особенности ее структуры у оджчин и женщин и связь с основными ФР ИБО;

е провести анализ смертности в изучаемой популяции и определить влияние основных ФР на уровень общей смертности и средние продолжительность предстоящей жизни; выявить связи этих ФР со смертностью от ИБС, сосудистых поранений мозга (СИМ) и неоплазм;

• провести сравнительный анализ распространенности ИБО и смертности от нее с целью выявления прогноза отдельных форм ИБО, а также сочетаний ФР, которые наименее благоприятно влияют на состояние здоровья населения;

в на основании получедаи данных разработать новые подхода к диагностике ИБС, с использованием инфораациа об ивдивп-уаль-ном профиле риска (уровне ОР у хонкретногс пациента).

Научная значимость и новизна -ра бота заключается в том, что:

• впервые в Лениграде, крупном прошшюнном города, на большой репрезентативной виборкэ из неорганизованной популяции муачин к женщин 20-69 лет, с использованием высоко стандартизя-

.рованных на мзкдународвш уровне 1 то дез, получены сравнительные данные о фактической распространенности различных форм ИБС ' и ее завпсюлости от основных ФР;

• установлено, что с распространенностью ИБС как у мужчин, так и у венщив наиболее тесно связан уровень систолического артериального давления (САД), в то время как другие факторы риска [холестерин (ХГ), холестерин липопротеидов внеокой плот-, ности (ХС ЛПЗЩ, курение] ассоциированы с распространенностью ИБС только у мукчин;

• обнаружено, что отдельные формы ИБС имеют разную прогностическую значимость у мужчин и женщин;

• вдарваа ш результатам 7-летнйга проспективного наблюдения проведен сравнительный анализ связей основных ФР со смертность» от ИБС у мужчин а женщин и установлено, что у женщин связь смэртно< ;и от коронарной патологии с уровнем общего ХС Носит "пороговый" характер, т.е. риск смерти резко возрастает при значительном увеличении уровня ойдаго ХС;

• установлено, что в самым сильным ФР смерти от ИБС в обеих полое""х грушах является повышенный уровень САД;

• доказано, что ХС ЛПВП, индекс массы тела и образование ассоциированы со смертность» от ИБС только у мужчин;

• обнаружено, что у женщин уровень общего ХС обратно связан с риском смерти от злокачественных новообразований.

Теорэтиче екая значимость работы. Работа явля'. гея комплексным исследованием, по;..>олянцш на швом уровне сформулировать положения о связи ФР с ИБС -> разных возрастных и половых группах. С помощь» математического моделирования показана ассоциация смертности от ИБС с внраже-ностьв ФР, охарактеризована. мешоловне различая в действии ФР.. Полученные результаты позволяют постулировать наличие системы антиатероскле-

роткчэоноа залита у кэншин. свидетельствуют о необходимости системного подаода к изу.ешю втиопатогег'за коронарной патологии, базиррщегося на учете всей совокупное 1 ©Р. Исказгта ъототость использования математических моделей в прогнозиро-* вании течения и .исхода ИБО.

Практике екая ценность работы состоит в той, что , на основании результатов исследования:

»получена даняие о распростршешюсти ИБС и смертности от нее ? муячиа и гэнщин 20-69 лет, проживающих в 0.Петербурге, а также о связи коронарной патологии с основными ФР, что позволяет более.обоснованно подойти к ^лакированна мероприятий по первичной и втортгшеа профилактике ИБС;

© оценка прогкостсческой значимости отдельных форм ШЗ позволяет да^рэнцировашо шдасдатъ к лечению различных форд »того заболэвашя; ■ , .

о разработанные подхода к диагностике ИБО давт возможность улучшат* качества диагностика,; ставдартозор;ть ее: и выбирать наиболее оптимальные метода постановки, диагноза, опираясь на результаты, полученные : при изучении - индивидуального профиля риска. Эта подходы гозволяат обеспечить постановку достоверного диагноза ИВС в условиях скршингозого обследования и могут служить основой для разработки рекомендаций по оптимизации профалактическшс осмотров населения, отбора лиц, нуждающихся в лечебной и профмактичегтеой .помовд и болев, правильного формиро-"вания групп диспансерного уче^а; . ев качестве практической реализации концепции диагностики ИБО с.учетом индивидуального профиля риска,' разработана компьютерная диагностическая система;

о теоретические основа диагностики ИБО с использованием . информации о профиле риска могу? ис.;еяьзовааься и-при выявлении другой патологии, в частности, установление связи ФР ИБС .со смертность» от несосудистых заболеваний, в первую очередь злокачественных новообразований, является • вакным фактом в пользу проведения комплексных скрининговых оС^тедо^аний, основой для отбора груш повышенного риска возникновения неоплазм.

Основные положения, выносимые на защиту: • возрастная динамика7 факторов риска с более выраженным атерогенншедаигом их/спектра у вендая, без соответствующего

¡ежчвтт у них заболеваемости и смертности от ИБС, поднимает

>проо об особенностях возникпоБэшгя и течения ИР^. в ¡висдаости от основных ФР у мужчин и жендз. г;

• характерной особенностьв ИБС у кэнщин является »обладание изолированного синдрома стенокардии напряжения И) и значительно более низ:-£ий, по сравнению с мужчинами,. ;елышй вес тякелых форм. При этом наименее благоприятной рмой ИБС у кенщин является перенесенный, инфаркт миокарда М), тогда как у мукчин три форы перенесенный' Ш, сочетание

[ с Ештяческвми изменениями ЗКГ и безболевая шемия (БИ) • ;социированы не только с резким укорочением прод^лштэльности ©дстояцей жизни, но и относительно низкой частотой выхода в миссию;

• связь общего ХС со смертностью от ИБС у женящн шэет орогошй" характер, гогда как у муачин отмечается И-сбразный • рактер связи. Кроме, того у мужчин с тяжелыми формами ИБО зкий уровень ХС' является ирэ доктором • сниеэния одолкительности предстоящей хизни и более редкого выхода в миссию, а высокий уровень ХС во гаогом определяет зникновениз новпх случае ИБС; .

. • высокий уровень САД является основным ФР смерти от ИБС и И у мужчин и женщин и он неблагоприятно влияет как па знккновенив БС, так и на ее течение, включая выход в жиссию, поэтому на борьбу с ним должны быть направлены аовныэ усилия профилактической медицины;

• высот е значния ЙК и низкие - ХС Ш являются факторами зка „марта от ИБС у мужчин, причем характер свя; 1 последнего жируется потреблением алкоголя, поэтому при проведении Дидактических программ представляется . рациональным сбор формации о потреблении алкоголя;

• коронарные ФР, отражая сложные изменения в система юоетаза при развитии хронических яеивфекционннх заболевай 2, зоциированы с рядом других фичин смерти, и это позволяет гальзовать данные, полученные в ходе* скринингового обсле-зания, для формирования груш, подлежащих углубленному отологическому или онкологическому обследгвашоо;

• изучение смертности от ИБС мужчин и яенпдан в сочетании с ализом распространенности этого заболевания и использованием

штодов метема^ичо ского моделирования, поав<ышло разработать ноше подхода к диагностика ИБО, отдающиеся на оценку индивидуального профиля ряска. . ,,

Публикации. По тема диссертации опубликовано 49 научных . работ в советской и зарубежной начата, включая три главы в коллективных монографиях, одно изобретение. Материалы дисс ?та-даи неоднократно представлялись в виде сообщений на мевдународ-ных и национальных, форумах.

Апробация работы. Диссертация апробирована на расширенном научном заседании отдела биохимии ШГЧ РАИН. Основные положения диссертации долхеш и обсуждены на симпозиума стран ОЭВ "Даслинопротездеши в патогенезе атеросклероза" ( Моск?-% IS8I) , на конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Таллинн,1983 ) ,на 6 Дрезденском лгашном симпозиуме по липопротеи-дам и атеросклерозу (Дрезден, 1988), на научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечения стенокардии и инфаркта миокарда" (Ленинград,. Х9), на региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск,1990),

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований (шесть глав), заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 33? страыг ;ах машинописного текста, содержит 32 таблица и S3 рисунка. Указатель литературы включает 497 источников,

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа выполнялась с 1975 по 1990 год. Для проведения исследовангя были сформированы четыре случайные выборки из числа мужского и венского населения Петроградского района С.Штербурга. Первая из них - мужчины, обследованные в I97E 77 годах в возрасте 40-59 лет, вторая выборка втог^ асе периода - мужчины в возрасте 20-39 лат а 60-69 лет; третья - женщины 20-69 лет, обследованные в 1980-82 годах, и четвертая - выборка мужчин 20-59 лат, по своему соцкально-зкономическому татусу соответствовал выборке 1975-77 годата, но обследованная в 1986-88 гош. в целой выборка состевш 13250 человек,-из

которых было обследовано 9807 человек.

С целью оценки прогноза различных форм ИБО, вероятности перехода одной формы а другу», отойкой р.- дюсяи или смерти в 1983-8Я годах было проведано повторное обследование 2096 муачин из числа, прошедших скрининг в 1975-77 годах.

Все пациенты обследовались, по згаифгпофованному протоколу. Программа исследований была следугщэ?-

1. Опрос по специальной анкете, вклвчагдей некоторые соци-альш-демогрвфические вопросы, сбор информации" о курении и .потреблении алкоголя;

2. Измерение артериального' давления (АД) с ппользованием метода, предложенного Всемирной организацией здравоохранения в 1968 году - измерение АД проводится после пятиминутного отдыха ч„гыре раза на правой руке в положении сидя. Для каадого измерения АД примь^ялись , .за аппарата - сфятаскавометр с шханичес- ■ кии управлением ("плавающим" нулем английской фирмы Eawkelay) и сфаг.томаномэтр Рива-Роччи. В анализе использовались средние результаты, что позволяло более объективно оценить "случайнее" уровни АД. ,

3.Антропоиетргнеское исследование с измерением массы тела при помощи медицинских рычветшх весов в положении стоя, о точностью измерения до 0,1 кг и измерение роста стоя при помощи ростомера с то-ло„тью до 0,5 см. В качестве индекса относительной массы тела использовался индекс Кетла (ИК): вес, деленный на рост2 • (кг/м2) СХеуз е.а. ,19631

4.Биохи: песков исследование крови на содержание общего ХС, тритлз^деридов (ТГ) и ХС ЛПШ проводилось в xul .т крови на автоанализаторе "Техникон M-II". Содержание холестерина липо-протаидов низкой плотности ДО ЛПШ) рассчитывалось го формуле:

ХС ЛПНП - ХС - (ТГ/5 + ХО Ш),

5. Кардаологичэскиа осмотр с использованием стандартного опросника ВС» на выявление стенокардии напряжения и оценкой Jtr покоя о последующим кодированием по Шшяэ сотскому коду [Rose, BlacKbura,19861. Стенокарда. напряжения диагностировалась, если б>.ли или неприятные ощущения в грудной клетке у обследованного возникали при годарме в гору, быстрой ходьбе или ходьбе обычным шагом to ровному месту и вынуждали человека остановиться, замедлить движение шш принять нитроглицерин,

после чего они исчезали в течение 10 минут. При этом учитывалась локализация болей - sa грудиной -¡¿ли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку.

ЭКГ регистрировалось о помощью аппарата * Mlngograi. - 34 ". в положении лая», в 12 общепринятых отведениях при скорости дарения лента 50 мм/с ,

В работе использовались слэдупцие группировки ИБО :

I.инфаркт миокарда - наличие изменена ЭКГ по Миннесотскому коду с I-I до 1-2-7 или документированного инфаркта миокарда в анамнезе,

II.стенокардия напряжения по опроснику ВОЗ, сопровождающаяся шемическиш изменениями ЭКГ ( 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 без 3-1 ни. 3 -3),

III.стенокардия напряжения по опроснику ВОЗ, без ишемичэских изменений ЭКГ,

СТ.безболевая ИБО - ишешческие изменения ЭКГ, не сопровождающиеся стенокардией напряжения.

6.Изучение смертности. Информация о смерти пациента получалась через Цевтральн-"» адресное бюро и уточнялась через ЗАГСы ила путем личного контакта с родственниками или соседями умершего. Из учреждения, выдавшего свидетельство о смерти, запрашивалась копия врачебного свидетельства о смерти с уточненным диагнозом. При наличии указаний на ССЗ патологию проводи :я дополнительный сбор информации» включающей: выкощровку основных данных из истории болезни стационара sua амбулаторной карты поликлиники; опрос свидетелей смерти и/или лица, констаткровавшэ: смерть, а также родственников и соседей умершего. Весь полученный матери-. ал подвергался экспертной оценке и при подтверждении диагноза смерти от ССЗ, каждой умерший относился в одну из груш: смерть от ИБС (внезапная, не внезапная), СЕМ, других ССЗ.

За ана "изируемкй период наблюдения (?лет) умерло 460 мужчин и 110 женщин, в том числе 219 мужчин и 54 женщины - от ССЗ.

Статистиче екая обработка материалов Полученг;э результаты обрабатывались на ЭШ при помощи п_сэтов прикладных программ SAS и BMDP. Анализ связи факторов риска с частотой ИБО проводился тестом Mantel-Hanzel и линейным регрессионным анализом. Унивариантное изучение смертности проводилось то методу таблиц дожития Kaplan-Meier. Ыультивариантное - с привлечением

модели пропорционального риска Кокса. Оценка суммарного влияния факторов риска и их взаимоотношения оценивались в рамках "Факторного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОбСУДШШ Сравнительный анализ t возрас гной динамики ос- , новных факторов риска. В анализируемой популяции уровни почти всех факторов риска заметно менялись с возрастом. Так, средний уровень ХО у мужчин, обоснованных в 1975-77 годах (первая мужская группа) вырос с 190,1 мг/дл в 20-29 лет до 218,6 мг/дл в 60-69 лет. У женщин рост был еще более выражен -с 181,1 мг/дл до 240,4 мг/дл. Интересно .-отметить,что у мужчин обследованных в 1986^88 годах (вторая мужская группа) уровень ХО бил на 5,2-5,8 мг/дл вше, чем у обследованных первой мужской группы, т.е. отме™эна тенденция к повышению ХО в популяции в период мзвду двумя исследованиями, что отличалось от результатов, полученных в США tlaieplcer е.а.,19881 и Австралии fJanrozü, Hockey, 1989). При этом средние уровни ХО у ленинградских мужчин были близки к величинам, отмеченным в Австрии [Weiss s.a.,19901 и немного выше, чем в США tHels^ е.а.,19801. Кроме того обращает на себя внимание наличие "перекреста" уровней ХС у мужчин и женщин в возрасте около БО лет, факт, отмеченный как т популяциях с внсоким IKe3teloot,1987, Huhtsa-arl е.а.,19881, так и низким уровнями ХО Ш1шга, 19851. Е результате этого феномена уровень ХС в плазме крови у пошлых женщин значительно выше, чем у мужчин, причем разность достигает 21,8 мг/дл (9,1%). Подобный же "перекрест" отг~чался и для другого лишдного показателя - уровня И* сыворотки.

Регрессионный анализ позволяет объяснить. наличие "перекреста" тем, что на возрастную динамику изучаемых величин у мужчин к женщин оказывают влияние различные факторы. Так, при анализе средах уровней ХС / мужчин было установлено, что его возрастая динамика лучше всего ошсг^ается регрессионным полиномом второй степени с отрицательным коэффициентом при квадратичном мене. Это свидетельствует о наличии двух разнонаправленных злияний на возрастную динамику ХО, одно из которых (описываемое иинейннм членом) отражает тенденции к постоянному росту общего [С, а другое (квадратичный член) - к его снижению. Тенденция к

овдоюнию ХС уоглпааэтся о возрастом и мсошо предположить, что ата .тенденция' отражает селективную смертность у лиц о лшер-холестершемией. У женщин возрастная динамика средних уровней ХС лучше всего апроксимировалась двумя линейными уравнениями с положительными' кобф£вдиэнташ при переменных и, соответственно, у них не прослеживается отчетливой тенденции к снижент ХС с возрастом, хотя прирост ХС в старших возрастных группах шка, чем в младших.

Аналогичные результаты бшш получены п при изучении возрастной динамики ТТ.

Уровень ХС ЛПВП был единственным липидным показателем, значения которого у пожилых и у молода женщин были б лее высокими, чем у мужчин. Однако, если у мужчин нэ было отмечено достоверных различай в средних уровнях ХС ЛПВП в 20-29 и 60-69 лет (62,8 мг/дл против 53,6 мг/дл» Р=0,509), то у женщин ХС ЛПВП снизился с 62,6 мг/дл в 20-29 лет до 57,5 мг/дл в 60-69 лат (Р Q,0GvX3>. Похожие тенденции откачали^ и другими исследователями (Kronltzer е.а.,19393. Вместе с тем следует указать, что ХС ЛПВП в данном исследовании у кенщин был практически таким же, как у пациенток других европейских стран, а у мужчин он превосходил соответствующие значения на 5-15 мг/дл [Heyden 1974, Schettler е.а ,1986, Sta^bslln е.а., 1982, Kornitzer е.а.,19393. Интересно отметить, что у муак н второй мужской группы ХС ЛПВП во всех возрастных подгруппам был ниве, чем у пациентов первой мужской гр.ппы, т.е. наблюдается тенденция, противоположная отмеченной другими исследователями, например в Австралии tJaarozik е.а.',19893, где средние уровни ХС ЛПВП в период между двумя исследованиями увеличивались.

Из недипидннх ФР сильнее других с возрастом менялись уровни САД. При анализв динамики средних значений этого показателя можно бы."-» отметать два феномена: наличие "перекреста" значений САД у мужчин и женщин (в результате которого уровень САД у кенцин в 60-69 лет бил на 8 мм рт.ст. вше, чем ; мужчин),,и расширения с возрастом интервала значений САД, в котором находится 50% всей популяции - эффект, известный в литературе под названием "бффект конных скачек* [Токарь A.B., Ена Л.М.,19891. При сравнении с литератур: ши данными обращает на себя внимание тот факт, что уровень САД у женвдн в данной

исследовании был значительно выше, чем в ряда европейских стран [Маш е.а. ,1988, КгопПгег, 19393 или СДА СЬиерквг а.а.,19в«Ь У мугчин первой мужской группы значения САД было близким к тем, которые выявляется в Великобритании [Маш е.а.,19881. С другой . стороны во второй мужской группе значения САД были шпгэ, т.о. можно было констатировать тенденцию к ^яикенив САД в популяции за период, прошедший между двумя исследованиями. Падение средних уровней САД, отмеченное в О.Петэрбурге было выражено •сильнее, чем в (Ж СЬиеркег е. 1.,19883. Было отмечено и .снйзэнпе уровней ДАД, хотя и не столь заметное, что связано., скорее всего с тем, что ДАД' в значительно меньшей степени -подвержено возрастным колебаниям. Так, если средние уровни САД возрастают с 20-29 лет до 60-69 лет на 33,6 ш рт.ст. у мужчин и на 50,9 т рт.ст. у яениин, то колебания ДАД менэа выражены: 11,4 т рт. с 1. у щтш и ¿5,5 ш рг*ст. у кэвдин.

Регрессионный хе анализ показывает, что ДАД является относительно стабильным показателем с максимальной амплитудой колебания средних уровней от 17,1 мм рт.ст. (у мужчин) до 23,2 мм рт. ст. (у женщин). Во всех подгруппах имеется тенденция к их росту • до 50-69 лет, а затем нг^отороыу снижению. Те:-л роста" ДАД у мужчин обеих групп был примерно одинаков и поэтому можно считать, что различия, появившиеся в молодом возрасте, в дальнейшем остаются л. сительно стабильными. Место с тем следует упомянуть, что и для ДАД был отмечен "перекрест" средних уровней, т.е. молодые кенвдгаы имели более благоприятные, низкие его значения.

Вс всех возрастных группах ИК бал несколько ' чте у кэндая, чем у мужчин. Средние его значения у ьэвщин в 20-29 лет составили 24,2 кг/уГ и были на 0,4 кг/м2 выше (Р=0,206), чем у мужчин второй и на 0,5 кг/м2 (Р=0,165), чем у мужчин первой групп. В 60-69 лет различия между полами достигали 3,2 кгАг(Р= 0,0000). Однако в целом можно было отметить, что возрастая динамика индекса Квтлэ не был сильно выраженной.

Курение бкло безусловной прерогативой мужчин. Так, в 20-29 лет курило 65,1 г: мужчин первой и 52,5% мужчин второй групп, а среди кевщин этой возрастной подгруппы купящие встречались в 25,6%, причем с возрастом количество курящих кенцин стремительно падало: 12,5% в 40-49 лат и 9,156 в 50-59 лат. Среда мужчин

сншеэнио тасла курильщиков было не отоль велико: процент курдках снизился до 52,7% в БО-59 лат в ш. х>й и до 49,7% - во второй грушах. В целом мокно констатировать, • го среди муаига курило свше половины обследованных, а среда женщин - о.т одной трети до одаой десятой. В стерших возрастных группах наряду со снижением числа активных курильщиков увеличился процент бросивших курить, причем при этом процент никогда не куривших женщин возрастал, а у мужчин снижался.

Сравнительная характеристика распространенности ИБО в связи с основными факторашз: риска у мгкчин и кестгон. Частота ИБС во есох рассматриваемых подгруппах увеличивалась с возрастом (табл.1). Минимальная распространенность ИБС бала отмечена в возрастной подгруппе 20-29 лет и у мужчин и у женщин. В двух мужских группах она была одинаковой и составляла 0,6%, у аь-ддан -1,1%. Следует отметить, что у женщин 20-29 лет все хврактеряыэ для ИБС изменения практически свода-ли с ь к наличию изменений коазч ой части желудочкового комплекса на ЭКГ. Аналогичная картина наблюдалась у мужчин первой группы. У мужчин второй группы, наряду с шгеш-ческши измевэшшми ЭКГ встречалась и стенокардия напряжения (с той же частотой). В возрастной подгруппа 30-39 лет у мужчин, наряду с выраженным увеличением частоты ИБС, отмечалось появление лиц с тяжелыми формами (перенесенный янфаркт миокарда, сочетание стенокардии напряжения с гавэмиче сними изменениями ЭКГ). Количество их. было .примерно одинаковым в обеих группах. Признаки перенесенного инфаркта миокарда (Ш) определялись у 0,5% обследованных в шрвой и у 0,6% обследованных во второй группе (Р=0,8459). Среди женщин 30-39 лат не было зарегистрировано ни одного случая перенесенного ИМ, хотя общая частота признаков ИБС была близка к отмеченной у мужчин второй группы {1,7% и 1,4%, Р=0,/028). У женщин чаще всего выявлялся синдром стенокардии напряжения (СН). В возрасте 40-49 лет количество лиц с признаками ИБО увеличивалось еще больше. ИБС встречалась , у мужчин первой и 7,3« мужчин второй групп а также у 7,5% женщин. Тяжелые Форш ИБС в етой возрастной подгруппе встречались как у мужчин, так и у жещин. Количество лиц с признаками перенесенного Ш было практически одинаковым в мужских группах (1,0$ и 1,Б%, Р*0,3304), среди женщин эта форма встречалась

Таблица I

Частота ИБС у женщин и мужчин двух популяций Санкт-Петербурга по данным одкомоментшго эпидемиологического обследования (в Ж к числу обследованных)

Возраст (лот) 20-29 30-39 40-49 Б0-Б9

Пол я а м а а м ». м м а ,и м

Год ОССД. 60-82 7Б-77 86-88 80-82 75-77 86-88 80-83 7В-77 86-68 80-82 75-77 85-88

ЧИСЛО обсл. -268 317 320 4X1 315 660 610 21ЭЭ 675 Б50 1490 673

Группы ИБС: • -

1йфаркт миокарда . - - ' ' - 0,6 0,5 0,3 1,0* 1,5* - ■ 2,5* 2,7* •мЬ

СИ + изм. ЭКГ ' - - - - 0,8 0,6 1,2 2,0 2,1 2,4 i

СЯ - - . О.Зг 1,2 2,9 0,3 5,6 4,3 3,"4 8,5* 7,6 6,5

Ш 1,1 0,6 0,3 0,5 1,9 0,6 0,8 2,9* 1,2 3,3 5,9* 2,6

ВсагойБО 1,1 0,6 и,6 1«7 5,4* м 7,5 9,0 7,3 13,8 ~ 18,0 14,2

* _ статистически значкам различия. (р<0,05) иекду мужчинами и женщинами

значительно реке - в 0,338 одучаев (Р-0,033 о порвой я р-о.озез со второй мужской груша-ч). Частота ж сочетаний СН с иаеми-чесюзш изменениями ЭКГ бала практически одартковой во всех подгруппах. Изолированный синдром СН был самой распространенной формой ИБО как .у женщин, так и у мужчин. Однако у женщин он ' охватывал 73,8% всех случаев этого заболевания, тогда как у муютш удельный вес данной формы составлял 46-48%. Удельный вес безболевой ишемии (Бй) бал наибольшим в первой мужской группе, во второй группе мужчин л у женщин частота этой формы была примерно одинаковой. В целом можно отметите, что исключая лиц с признаками перенесенного Ш, которые чао.., встречались у мужчин, выракенных половых различий в других формах ИБО отмечено не было, как и не было отмечено сильных различий в общей частоте ИБС среди пациентов в возрасте 40-49 лет. В возрастной подгруппе 50 -59 лет признаки ИБС отмачмшсь уже почти у 1/5 части мужчин первой группы (182). Во второй группа музчин число лиц с ИБС было достоверно ниае (14,2%, Р=0,0232Ч Интересно, что признаки перенесенного ИМ встречались в обеих мужских группах практически с одинаковой частотой (2,5% в первой и 2,7% во второй грушах, >0,7881). Примерно такая же картина наблюдалась и в отношении сочетания-СН с шэмическими изменениями ЭКГ (2,1$ в первой и 2,4% во второй группах, Р=0,6670), и изолированного синдрома СН (7,6% в первой 'и 6,5% во второй группах, Р=0,3481). Единственной формой ИБС, которая с различной частотой встречалась в двух мужских группах была БЙ, распространенность которой в первой группе явно превалировала (5,9% против 2,6%, Р=0,0001). Это свидетельствует о том, что различия в частоте ИБС в двух мужских группах 50-59 лет объяснялись, в основном, значительно большей распространенностью Бй среди мужчин первой группы. У женщин общая частота ИБС приближалась к таковой у мужчин 1.горой группы, однако у них не было отмечено ни одного случая перенесенного ИМ. Частота сочетаний СН с шемическиии изменениями ЭКГ у женщин была практически такая же, как и в других подгруппах (2,0%). Наиболее широко распространенной формой ИБС у женщин в этой возрастной подгруппе, как и в других, была изолированная СН. Среди всех пациенток, у которых были отмечена признаки ИБС, 51,6% имели данную Форму. Таким образом, если суммировать данные по распространенности

ИБС можно отметить, что у кзвдян режэ встречались тятапые. форма, особенно признаки перенесенного ИМ, и хотя общая распространенность ШС у женщин близка к таковий у мужчин, особенность 'того заболевания " женщин состоит в том, что более двух третей его составляет изолированный синдром СК, тогда как у мужчин эта форма такой значимости не имеет. ¡

Унивариавтный анализ связей ФР с частотой ИБС показал, что грушами с наиболее высокой распространенностью этого заболева-•ния являются мужчины с высоким С Ад и евнщины с высокими ТТ. .Кроме того было установлено, что характер связей ФР с ИБС монет быть описан непрерывной (в Частности линейной) функцией и, значит использование при дальнейшем анализе множественной. линейной регрессии является правомерным. Ввиду тесной взаимосвязи мезду ФР унивариантн"й анализ, несмотря на свою простоту и привлекательность, ле позволяет делать окончательного заключения об ассоциации ФР с частотой ИБС. Более полную картину дает множественный регрессионный анализ, позволяющий вычленить не зависящие от других условий связи между ФР и ИБС. Цри использовании этого е-ализа было установлено, что ^о связям ИБС о ФР популяция распадается на две подгруппы - младшую (20-39 лет) и старшую (40-69 лет). В младшей возрастной подгруппе число ФР, независимо ассоциированных с признаками ИБО было крайне невелико. Так у муж-шн второй группы (обследование 1986-88 гг,) на частоту ИБС оказывало влияние только ДАД (R=0,061), да и то объясняло не более 0,i% дисперсии ИБС. У молодых женщин связанным с ИБС оказалось САД {11=0,099), которое объясняло около 0,97^ дисперсии. У молодых мужчин первой группы (обследование 1975-77 гг.) число факторов, достоверно ассоциированных о ИБО, было несколько большим: ДАД (R~0,153), курение (R=0,104) и 20 ЛПВП (R=0,Q93). Все три фактора вместе могли объяснить до 4,2% дисперсии ИБС. Гчтересно, что в этой подгруппе была выявлена положительная достоверная связь мезду уровнем ХС ЛПВП и частотой ИБС, отсутствовавшая в старших подгруппах. В старшх возрастных подгруппах множественный регрессионный анализ выявил два универсальных ФР, действовавших как у мужчин, так и у женщин - это возраст и САД. 0(*э показателя были достозерно связаны с частотой ИБС и еэ тяжестью. У женщин только эти два фактора риска и были ассоциированы с распространенностью ИБС

(11=0,127 для САД п 11=0,076 для возраста). У мужчин второй группы, креп» возраста (К 0,210) и САД №=-4,188), значительное влияние на частоту ИБС оказывал уровень общего ТО. У мукчин первой группы уш пять ФР оказывали достоверное влияние на" частоту и тяжесть ИБС:САД (Е=0,200), возраст (К=0,098), ХС ЛПВП ' (11=0,094), общий 7£ ( Н = 0,062) и курение (Н=0,057). Интересно отметить, что уровень И", тесно связанный с ЙБС при унивариант-ном анализе, терял свою предиктивлу» силу после коррекции по уровню других ФР. В целом можно заметить, что ФР оказывает наибольшее влияние на частоту ИБС у музкчиь посла 40 лет, в то время как их связь с ИБС у яензвдн и сред,! лиц молодого возраста слабее. При этом общим ФР для всех половых групп является повышенный уровень САД и возраст. У муячин еще одним общим *?Р является высокий уровень ХС, в то время как другие ФР - низкий уровень ХС ЛПВП, курение, как боле; слабые, связаны с ЙБС лишь в одной из двух мужских груш. Наконец еще ряд ФР - ТГ, индекс массы тепа и профессия не были связаны о частотой ИБО. Полученные данные, согласуются с результатами, приводимыми другими авторами Сйуковский Г.С.,1981, Константинов В.В.и соавт.,1988, ЕагНК в.а., 1989, Каш181,1937, Еуяг1п е.а.,1989). То же, что уровень ТГ довольно тесно ассоциированный с частотой ИБС при унивариэнтном анализе, не имел независимого влияния в многофакторной модели, объясняется высокой корреляцией уровня ТГ с уровнем общего ХС и САД. Подобное объяснение совпадает с точкой зрения НиПеу е.а., 1979. Вместе с тем интересно отметить, что возникновение новых случаев ИБС у мужчин в течение 7,6 года было достоверно связано с уровнем САД (11=0,165), возрастом №=0,113), ИК (й=0,086) а уровнем общего ХС (11=0,069). При этом ' новые нефатальные случаи Ш были ассоциированы только с уровнем ХС, сочетание СН с шемичэскиык изменениями ЭКГ - с возрастом, уровнем ХС и САД, изолированная СН - с возрастом и уровнем ХС, а Ш - только с САД. Эти данные показывают, что ФР играют различную роль в прогнозе возникновения отдельных форм ИБО, и отмеченные вше изменения структуры этого заболевания, мог^г объяснять различия в ассоциации ФР о ИБО в двух обследованных группах мужчин.

Связь основных факторов риска со смертностью д мужчин и женщин то данным проспективнот'о наблюде-

ния. сравнительная характеристика смертности мужчин и женщин, которым к началу исс"эдования исполнилось 40-69 лет была проведена за 7 лат проспективного исследования. За время наблюдения кумулятивная смертность мужчин, определяемая по таблицам дожития, достигла 9,2$ и была достоверно вниз кумулятивной смертности аэвдин (6,89», Р=0,0025). Различия в общей смертности не могли не сказываться на продолжительности: предстоящей жизни и действительно, согласно оцегхе аппроксимирующего функцию выживаемости регрессионного уравнения, она составляет 29,1 год для мужчин 45-летнего возраста и 35,7 года для женщин этой же возрастной группы. Эта величины близки к значениям, наблвдаегшм в популяции Бельгии и США [ВгезЛ,1981 ,Ш1,1989] г значительно ниш, ч..л в популяциях Японии и Греции СКеа1;е1оо1;,193'Н. Как ложно видеть разность ожидаемой тродолжительяости жизни мужчин и женщин составила 6,6 года, что практически не отличается от величин, приводимых другими авторами СДмиттжев В. И. и др.,13873.

Основной причиной смерти у муячин была ИБС, удельный вес которой в структуре смертности составил 31$. Расчеты показывают, что '*БС сокращает продолжительность жизни мужчин в среднем на 8 лет, а. женщин только на 1,6 года (смертность от ¡КС у женщин - 14,655), т.е. различия в продолжительности жизни мужчин и женщин связанны именно с ИБС. Вместе с тем следует отметить, что у женщин лидирувдее место среди причин смерти г->нимал датой тип сосудистой патологии - сосудистые поражения мозга (СПМ), от которых погибло 30$ всех умерших йациенток У мужчин же на долю СПМ приходилось всего 15$ всей смертности. Подобные различия привели к тому, что общий удельный вес ССЗ в структуре смертности мужчин и' женщин был примерно одинаков : 48,2$ и 49%, соответственно. Второе место среди причин смерти занимали злокачественные новообразования, удельный вес .которых составлял 38,3$ у женщин и 26,3$ у мужчин. Вместе с тем абсолютное количество случаев неоплазм было больше у мужчин (0Р«1,58, 35$ ДИ=1,48 - 1,69). Интересно, что как общий уровень смертности, так и ее структура весьма заметно менялись с возрастом. Гак у -»вщия до 60 лет смертность была значительно ниже, чем у мужчин и удельный вес ИБО составлял лишь 7$ против 38$ у мужчин. После 60 лет наряду с ростом общей смертности у женщин, отмечалось

* ооирвотвнао доля И20 (до 2055), у мужчин жэ этот показатель снизился до 25%. О другой стороны доля :воплазм в структуре смертности женщин снизилась (с 44,3% до 60 лет то 34$ после 30 лет), а у мужчин выросла (с 24% до 38%) и таким образом доля новообразований-в структуре смертности мужчин и женщин после 60 ле** в значительной степени выравнялась. Похожие тенденции были отмечены и для других причин смэрти.

Полученные в просйэктавном ьоследованш данные позволили не только оценить долю ИБО в структуре смертности различных половых груш, но и проанализировать прогностическую значимость отдельных форм ИБО. У мужчин признаков ИБС при обследовании весьма сильно повышало риск смерти от ИБО (с Р.4 на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН) у лиц без признаков ИБО до 19,5 на ГООО ЧЛН у лиц с наличием ИБС), В то же время они слабо влияли на риск смерти от других причин. У женщин же признаки ИБС, отмеченные при скрининге, повыпали вероятность смерти только от ИБО (с 0,9 до 3,0 на "ТОО ЧЛН), но и от СИМ (с 1,6 до 4,5 на 1000 ЧЯН).

Среди отдельных форд ИБО прогностически наименее благоприятными у. женщин я*жлся перенесенный ИМ. . Смертность только от ИБС в этой подгруппе составила 84,7 на 1000 ЧЛН, а ожидаемая средняя продолжительность предстоящей жизни, (СППЖ) не правша-ла 7 лет. Для сравнения стоит отметить, что у мужчин смертность от ИБО лиц о признаками перенесенного ИМ составила 33,1 на 1000 ЧЛН, а СППЖ составляла 12,7 года. Полученные данные хорошо согласуются с результатами ЮШг1сЬ е. а., 1989, о значительно менее благоприятном прогнозе перенесенного ЕМ у женщин по сравнению с мужчинами. Вместе с тем смертность от ИБС женщин, имевших сочетание СН и изменений коночной части желудочкового комплекса ЭКГ покоя составила 13 на 1000 ЧЫ, в то время как у мужчин соответствующая величина была наибольшей среди всех других форм ИБС (60,7 на 1000 ЧЛН). Более того, ожидаемая продолжительность жизни в этой шдгрушо соитаишют 7 лот и можно констатировать, что прогноз в отношени? жизни одинакова неблагоприятен у женщин с признаками перенесенного Ш и мужчин о сочетанием СН. с шемическими изменениями ЭКГ. С другой ".торены, более благоприятной формой ИБС как у мужчин, так и у женщин был изолированный синдром СН (смертность от ИБО состав-

ила: 13,6 на 1000 ЧЛН у'мужчин и 2,3 на 1000 ЧЯН у женщин). Смертность мужчин с Г* достигала 15,4 на 1000 ЧЛН, а у женщин -3,1 на 1000 ЧЛН. Причем, если у мужчин,' согласно результатам математического моделирования, прогноз этой формы ИБС при длительном наблюдении мог быть сравнен с прогностической значимостью перенесенного ИМ, то у женщин различия в смертности в этой подгруппе и среда лиц без признаков ИБО не 'достигали общепринятого уровня значимости. Кроме того, если рассматривать частоту выхода в ремиссию за 7,6 года, то лица, с изолированной СИ имели значительные преимущества перед пациентами с тремя другими формат ИБС, так как у них частота выхода в ремиссию Превышала среднюю в 3,96 раза (35£ ДО = 2,07-7,58).

Унивау-иантный анализ смертности показал, что фатором, тиьнее всего влюшдам на выштае-ость как мужчин, так и женщин является САД. Среда мужчин, с высокими значениями САД ожидаемая продолжительность предстоящей жизни на 9,2 года, а среди жэвдин на 9,8 года меньше, чем в популяции в целом. Кроме того, риск смерти от ИБС нарастал экспоненциально в зависимости от роста САД, что позволило в дальнейшем использовать для анализа мчого-факторную модель пропорционального риска Кокса. О учетом продолжительности предстоящей жизни на второе место у женщин выходил'уровень общего ХС ( у мужчин - на третье место, после САД и низкого ИК). Женщины с высоким ХС жиж на 4,5 года, а мужчины - на 5,1 года меньше, чем популяция в целом, 'громе того, унивариантный анализ показал, что связь смертности от ИБС уровнем общего ХС у мужчин носит и-образный харак р и для адекватного описания этого феномена в модель Кокса следует вводить квадратичный член. У женщин была отмечгна еще более сложная форма зависимости. Смертность от ИБС в первых трех квартилях статистического ряда распределения была практически одинаковой, в четвертом же - более чем в три раза превшг~ла среднетопуляционный уровень ( ОР=3,75 , 95% ДИ=1,07 - 13,08 ). Подобный характер зависимости может быть описан как "пороговый" или "ступенчатый". О математической точки зрения функция, описывающая такую зависимость является прерывистой и не может б»ть адекватно описана в рамках регрессионной модели. С другой стороны, ни для одного из других ФР не было выявлено подобных тенденций и поэтому уже по результатам унивариантного анализа

можно было сивооть, что общий ХО является независимым ©Р смерти

от ИБО у кещин. Знача-^вльноэ влияние ла продолжительность предстоящей казни, правда только у мужчин, оказывал надькс. Кетла (ИК). У лиц с низким ИК ожидаемая продолжительность .• предстоящей казни была на 7,5 лет меньше, чем в среднем по по ¡уляции. Кроме того смертность как общая, так и от ИБС была выше у лиц о высокими, чем со средними уровнями ИК, т. е. отмечается Ь- или и-образная форма связи ИК со смертность». Поэтому для описания данной ассоциации в рамках модели Кокса требовалось введение квадратичного члэ«а. Других значительных особенностей в связях между исследованными ФР и смертностью по данным униввриантного анализа выявить не удалось.

Шюгофакторвый анализ проводился при помощи модели пропорционального риска Кокса, причем для выявления самостоятельного значения ряда высококоррелирущкх параметров (ХС и ХС ЖНИ, САД и ДАД) у муютн использовались две основные модели. В первую в качеств пельменных вопли уровень общего ХС, ИК, возраст, САД» уровень ХС ЛПВП и образование. Во вторую модель включались уровень ХС ЛПВП САД, ДАД, образование, курение, ХС 1Ш, ИК и потребление алкоголя. Модель, использованная у женщин, была аналогична первой модели мужчин. Уже при анализе общей смертности (табл.2), мояао было отметить, что число ФР достоверно и независимо ассоциированных с ней было болыш" у мужчин, чем у женщин. У последних на смертность влияли лишь возраст и САД. У муачин к этим двум' показателям добавлялись общий ХС (или ХО ЛПНП), курение и образование. Следует отметить, чт~ многофакторный анализ' подтвердил гипотезу об Ц-образии связи уровня, общего ХО (ХС ЛПНП) и Ш со смертностью. Многомерный анализ смертности от ИБС (табл.3) также подтвердил, что у женщин на смертность достоверно влияют только возраст и САД и, как упоминалось ррнээ, общий ХС, связанный со смертностью "пороговым" соотношением, а у мужчин - большинство включенных в модель факторов. Уровень общего ХО и ХС ЖНИ бил связан И-образно и по смертностью от ИБС. Данная находка, характерная для С.Петербургской и Московской популяций [Шестов Д.Б.и соавт.,1989, Оганов Р.Г. и соавт., 19911 на была отмечена в других, в том числе зарубежных исследованиях ШагИп е.а., 1986, Еаппе1, 1986). Следует заметить, что ХС ЛПШ не обладал значительно

лучшей предиктевной способностью по сравнении с общим

Таблица 2.

Связь основных факторов риска с общей смертность» у мужчин и женщин (модель Кокса).

хс

Показатель

Р (стандартная ошибка) ОР (95% ДИ)

Мужчины. I модель

Возраст 0,066 (0,007) 1,39(1,34-1,44) 0,0000

САД 0,015 (0,003) 1,41(1,31-1,51) 0,0000

ХС2Л00 0,005 (0,001) 1,07(1,05-1,09) 0,0000

ХС - 0,021 (0,005) - ( - ) 0,0000

шг 0,813 (0,121) 1,11(1,09-1,13ч 0,0000

Ж - 4,964 (0,с67) - ( - ) 0,0000

Образование - 0,286 (0,092) 0,70(0,73-0,85) 0,0019

Луэкчины, Z модель

ХС ЖИГ/100 0,001 (0,0003) I,02(I,uI-I,03) 0,0002

ИК2 0,828 (0,172) 1,11(1,06-1,16) 0,0000

ИК - 0,035 (0,014) - ( - ) 0,0091

САД 0,023 (0,002) 1,65(1,49-1,83) 0,0000

ДАД - 0,010 (0,005) 0,88(0,78-0,99) 0,0473

Курение 0,212 (0,035) 1,09(1,07-1,11) 0,0000

Образование - 0,291 (0,060) 0,78(0,74-0,82) 0,0000

Женщины

Возраст 0,089 <0.011) 1,56(1,40-1,73) 0,0000

САД 0,010 (0,003) 1,34(1,14-1,^7) 0,0003

(0Р=т,14, 95% ДК=1,02-1,21 и 0Р=1,13, 95$ ДЙ=1-09-1,11, соответственно) и значит .в рамках первичного скрининга вполне достаточно определения уровня общего XG. Кроме того мультива-риантный анализ смертности от ИБС позволял установить, что хс ЛПВП проявляет свое цротективное действие в отношении коронарной смертности у мужчин только после коррекции п-гребления алкоголя. Было также, установлено, что высокое пульсовое давление является мощным ^диктором смерти от ИБС. С курением коронарная смертность связана слабо, эта данные не противоречат результатам крупного эпидемиологического исследования во Сга~ мингеме £Seltzer,1989). С другой стороны, курение у мужъш,

Р

наряду с САД и ИК является мощным ФР смерти от СПМ (табл.4). У

Таблица 3.

Связь основных факторов риска со смертностью от ИБС у мужчш и женщин (модель Кокса).

Показатель р (стандартная ошибка) ОР (95% ДИ) Р

Мужчины. I модель

Возраст 0,065 (0,017) 1,37(1,26-1,49) 0,0000

сад 0,023 (0,003) i',65(1,53-1,77) 0,0000

хс2л00 0,003 (0,002) 1,13(1,09-1,17) 0,0002

хс - 0,035 (0,011) - ( - ) 0,0010

ик2 0,686 (0,333) 1,09(1,04-1,14) 0,0395

ик - 0,004 (1,827) - ( - ) 0,0284

Образование - 0,540 (0,259) 0,64(0,52-0,80) 0,0374

Мукчюш, 2 модель *

хс лшгг/100 0,007 (0,003) 1,11(1,02-1,21) 0,0162

хс ЛПВП' - 0,018 (0,007) 0,71(0,55-0,92) 0,0103

ик2 0,700 (0,381) 1,10(1,00-1,21) 0,0360

сад 0,037 (0,005) 2,27(1,83-2,81) 0,0000

дад - 0,037 (0,011) . 0,63(0,49-0,82) 0,0005

Образование - 0,271 (0,130) 0,80(0,72-0,89) 0,0367

Женщины

Возраст 0,124 ' (0,028) 1,86(1,42-2,43) 0,0000

сад 0,017 (0,006) 1,59(1,17-2,16) 0,0029

женщин кэ такими переменными вновь явились возраст и уровень САД. Вместе с тем следует отметить, что не все ФР, определявшие возникновение ИБС. оказывали такое же влияние на ее течение. Так, частота ремиссий на цротягэнш 7,6 года у лиц с изолированной СН неуклонно снижалась по мере роста уроепя общего ХС, в то время как у пациентов с более тяжелими формами ИБС (сочетание СН с иашмическшш изменениями ИБС и БИ) наименьшее число выходов ремиссию было отмечено при низких значениях ХС, причем среди пациентов с Бй практически все сарегистрнрованные ' , случаи ремиссии были среди пациентов с *С более <530 мг/дл. Более того оценка СППЖ показывает, что низкие значения ХС

ассоциированы с укорочением продолжительности жизни у лиц со всеми формами ИБС, коог«э изолированного синдрома СН. Тенденция к более низкой СППЖ была также отмечена у пациентов с высоким ХС ЛПВП и низкими значениями ЙК, прячем в последнем случае устойчивое улучшение состояния среди лиц с перенесен®»! ИМ отмечалось только при относительно высоки, значениях ИК (Р=0,024). Единственным ФР, который определял как возникновение ИБС, так и ее течение явилось САД. Его высокие значения были нэ только связаны с возникновением новых случаев ИБС и укорочением СППЖ как у лиц с признаками ИБС, так и без них, но и частота выходов в ремиссию пациентов с высоким САД и ИБС была в 2,6 раза ниже, чем у лиц с нормальными цифрами АД (0р=0,39, 953 ДИ=0,20~0,76). Таким образом ряд ФР имеют разную прогн~стач;-с-кув значимость для возникновения КБС и ее течения, что особзнао хорошо заметно на примере уровня общего ХС. ййтерэста, что ФР, которые были охарактеризованы как предикторы ИБС,оказывали • также значительное воздействие на смертность от злокачественных новообразований (табл.5). Так, у мужчин риск старта от неоплазм нарастал по мера старения пациента, был значимо гопг-ан у курильщиков и лиц с невысоким образовательным цензом. Характер связи с Ш, как указывалось ранее, приближался к Ь-образному. Насколько неожиданшш явилось выявление достоверной связи мевду высоким САД и смертностью от неоилазм. У женщин высокое САД также повывало риск смерти от новообразований, хотя в " чого-факторной модели зтот аффект на достигал общепринятого уровня значимости. Вместе с тем у женщин, в отличйе от мз; чин была отмечена достоверная обратная связь между уровнем ХС и смерт-. ностьв от неоплазм.

Таким образом если ■ суммировать полученные данные, можно отметить, что основными факторами, влияющими на продолжительность жизни у мужчин и женщин являются уровень общего ХС и С*Д. Однако если высокое САД является прогностически неблагоприятным показателем в отношении всех причин смерти, то о общим 303 ситуация более сложная. У мужчин наблвдаетоя и-образный характер связи ХС как с обы^й, так и с коронарной смертность», поэтому наиболее благоприятными могут быть признаны значения ХС около 210 мг/дл. У жевэдаи же риск смерти от ИБО возрастает

только при высоких а^шчешях ХС, а риск смерти от рака прогрессивно нарастает со мере снижения ХС .Поэтому для женщин наиболее

■ / - . Таблица 4.

Связь основных факторов риска со смертностью от сосудистых поражений мозга у мужчин и.'жета„т (модель Кокса)

Показатель

р (стандартная ошбка) ОР (95% ДИ) Р

Мужчины

САД 0,026 (0,008) 1,78(1,27-2,50) 0,0009

Курение 0,472 (0,125) 1,26(1,11-1,43) 0,0002

ИГ. 1,302 (0,447) 1,18(1,06-1,32) 'П,0038 Женщины

Возраст 0,104 . (0,025) 68(1,31-2,16) . 0,0001.

САД . 0,014 (0,006) , 1,48(1,06-2,06) 0,0224

Таблица 5.

Связь основных факторов риска со смертностью от злокачественных новообразований у мужчин и женщин (модел*, Кокса)

Показатель р (стандартная ошибка) ОР (35% ДИ) Р

Мукчпдны. I модель

Возраст 0,П0 (0,014) 1,77(1,65-1,90 ) 0,0000

ИК2 0,795 (0,288) 1,13(1,08-1,18) 0,0057

ИК - 5,205 (1,513) - ( - > 0,0003

Образование - 0,437. (0,220) 0,66(0,55-0,79 ) 0,0267 Мужчины . й модель

ИК -0^059 (0,027 ) 0,98(0,96-0,99) 0,0316

САД 0,012 (0,005) 1,30(1,04-1,63) 0,0214

Курение 0,364 (0,071) 1,20(1,12-1,28) 0,0000

.Образование - 0,249 (0,И6) 0,81(0,73-0,89) 0,0318 Женщины

Возрь-Т 0,078 (0,016) Г,48(1,27-1,73) О,ОСШ

ХС - О.ООЭ (0,004) 0,71 (0,52-0,0,0327

САД 0,009 (0,005) 1,'*7(0,98-1,65) 0,0696

благоприятными являются значения общего ХС в границах 3 квартиля статистического р: -а распределения. Более слабые ФР - ПК, ХС ЛПВП, образование связаны со смертностью только у мужчин, причем обращает на ср6я внимание, что низкий ИК является ФР смерти как от ИБО, так и от опухолей.

Как отмечалось, отдельные ФР довольно тесно связаны друг с другом, и эти взаимосвязи создают определенную структуру, которая разрушается применением регрессионного анализа, задача которого к заключается в искусственном вычленении основного показателя, изучении его в отрыве от других параметров. Однако понятно, что в действительности ситуация значительно сложнее и факторы, взаимодействуя друг с другом, образуй • устойчивые сочетай?.;. Задачам выявления структурных взаимосвязеГ между аэрамэтраки, установления их у тойчивых сочетаний или даже скрытых от непосредственного наблюдения первопричин, служат особый вид статистического анализа - факторный анализ.

Факторный анализ связи основных факторов риска с ИБС и друг с другом % муагсин и женщин проводился раздельно по двум возрастным подгруппам: младшей (лица ?-3-го десятилетий гязттл) и старшей (лица старше 40 лет) В каждой из трех субпопуля^ий мужчины первой и второй групп ж женщины. В качестве анализируема параметров использовались возраст, профессия, уровень общего ХО, ХС ЛПВП, X" ЛПНП, САД, ДАД, ИК, отношение к курению. Изучая факторную структуру взаимоотг лений основных параметров и их связи с заболеваемостью, -удалось выявить два фактора, которые присутствовали' во все! анализируемых подгруппах. Первый из этих факторов детерминировал уровгть АД, в большей степени систолического. 0. также весьма значительно' был связан с возрастом, причем в старших возрастных подгруппах эта связь становилась сильнее. Этот же фактор зачастую положительно коррелировал с ИК. Именно этот фактор в : \и-большей степени был связан с частотой ИБС, причем степень этой связи варьировала от 0,2%-3,Р% в младших возрастных, до 2,5*14,5« в старших возрастных группах. Природу этого фактора выяснить трудно, ш можно предположить, что фактор, определяю-гчй роот САД, ДАД, в меньшей степени ИК и зависящий тс возраста, отражает возрастную перестройку сердечно-сосудистой системы, ее ыенящуюся реактивность. Второй фактор, обнаругэнный во

всех подгруппах, йп наиболее тесно связан с общим ХС и ХС ЛПНП, уровень которых он Оъяснял на 69,2%- 93,7%. Во всех подгруппах этот фактор бил положительно связан с возрастом (на 5,2%-11,2%), однако связь возраста с этим фактором была меньшей, чем с первым фактором. Влияние второго фактора ча прочие включенные в анализ переменные было очень, слабым. Можно предположить, что он отражает обмен аш В-содаржащих липспротепдов, т.(..тех классов, которые играют основную роль в атерогенезе. Лшшдный. фэд эр имел неодинаковую степень связи с ИБО в различных под-' группах, однако в старших она всегда была больше, чем в младшей. Третья группа факторов, могла быть разделена на два подтипа. Пэрвчй охазнвал двонаправленное влияние на уровень ХС ЛПВП и АД, а второй характеризовался разнонаправл.лностью влияний на эта два показателя, но об«* этих фактора оказывали лиаь небольшое влияние на частоту ИБС.

Факторный анализ смертности показал, что у женщин смертность ИБС определялась тремя основными факторами, тогда как у, мукчин - четырьмя. Все факторы вместе объясняли смертность от ИБС у женщин примерно на 87% и на 98% - у мужчин. Основная часть дисперсии смертности в обеих половых грушах приходилась на два фактора, которые весьма сильно были связаны с возрастом и САД. У мужчин факторная структура включала один фактор, выявлявшийся и при анализе распространенности ИБС.У женщин место этого фактора, сильно зависящего от возраста и тесно связанного с САН и ИД. занял более сложный по воздействиям фактор, слабее ассоцияровышый с возрастом и АД, но детерминировавший уровень общего ХС.

Таким образом факторный ьлализ выявил некоторые структурные различия в факторах, определяющих распространенность ИБС и смертность от нее, что отражает различия в механизмах, определяющих возникновение ИБС и ее прогрессированиэ к фатальному исходу, кроме того анализ факторной структуры гозолил распределить фр по их значимости для развития фатальной коронарной катастр-тфа (табл.6).

Некоторые подходы к диагностике ИБС с учетом результатов вттидемиологического исследования. Полученные в данном исследовании результат- позволили разработать новый подход к диагностике ИБО, базирующийся на определении

Таблица 6.

Результаты специальной трансформа-ти факторной структуры . смертности от ИБО у мужчин и женщин

МУЖЧИНЫ Женщина

Показатель Коэффициент Ранг Показатель Коэффициент Ранг

ИБО 0,990 - ИБС 0,934

САД 0,420 I Возраст 0,870 I

Возраст 0,378 2 ХС 0,444 2

дад 0,220 3 САД 0,401 3

20 0,108 4 Профессия 0,397 4

ИК 0,072 5 ДАД 0,3'7 5

Профессия 0,058 6 Ж 0,166 '6

ХС лпвп 0,003 7 ХС ЛПВП 0,056 7

индивидуального профиля риска и реализованный в хомпьтерной диагностической системы. Основная логика базируется на теоремэ Байеса, которую как мы показали преобразовать к следупцему виду:

рамках системы мгтао

-1022 (71) > -Югг

I К 1-Р ]

где К - пограничная вероятность ИБО, Р- индивидуальная внятность ИБО по профилю риска, максимальная информационная ценность использованного диагностического теста. В качестве исходных данных система использует ряд антрс зметричэских, социально-экономических, липиг тых и клини-нических показателей для диагностики ИБО, для выявления и ти-шгрования гшерлшщдемий ж определения основного фактора риска. В том случае, если для подтверждения или исключения диагн за ИБО недостаточно полученной информации, система запрашивает сведения о результатах пробы г физической нагрузкой, а также о ряде других диагностических тестов. В связи с тем, что для диагностики ИБО широко используется проба с физической н; грузкой, система снабжена обширной информацией для ~>э оценки в позволяет анализировать ряд рассчатных показателей (двойное произведение, потребление кислорода, количество выра отечных

н

штаболичесних единиц) для разных типов нагрузочных тестов - на тре&ше, велоэргои^трэ, степ-тесте. Результаты проделанного анализа оформляются в виде заключения для врача и памятки для пациента. Кроме того система располагает возможностями анализа психоло^тоесках особенностей пациента, a vara® оценки, согласно профилю риска, вероятности смерти от ИБО, vJM и рака.

ВЫВОДЫ.

1. По мэра старения дапуляьда происходит атерогенный сдвиг, значений основных факторов риска ИБО, в большей степени выра-' кенный у жэицш. Уже после 50 лет средние значения общего ХС, САД и ДАД у женщин превышают таковые у мужчин. При атом в возрасте Ш-69 лет боле 235 женщин и 152 мужчин имеют ХС выше 260 мг/дл; 50% женщин и 15% мужчин клевх значения САД . шв 160 мм рг.сг., 25% всей популяции жешшн тгтя ДАД выше 95 мм рт.ст.

2. Распространенность ИБС у мужчин и женщин в большинстве возрастных групп примерно одинакова. Однако тяжелые формы ИБО (перенесенный инфаркт миокарда, сочетание стенокардии напряжения с шемическами изменениями ЭКГ) более, чем в два раза чаще встречаются у мужчип. У ггенвдн две трети всех случаев приходится на изолированный синдром стенокардии нап^.якения. Ьйогомерный регрессионный анализ показал, чuj частота ИБС' у молодых мужчин значимо зависит от уровня ДАД, ХС ЛПВП и курения, а у молодых женщин - только о? САД. В старшей возрастной груше факторами, независимо ассоциировавшая! о распространенностью ИБО у мужчин, являются САД, возраст, уровень общего ХО и ХС ЛПВП, курение. У женщин такими факторами были лишь САД и возраст.

3. У женщин прогностически наименее благоприятной формой ИБС является перенесенный т ¡вркт миокарда, а у мужчин - сочетание стенокардии напряжения с ишемическими изменениями ЭКГ. Прогностическая значимость безболевой ишемии ма.дарда у мужчин столь же серьезна, как и ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда.

4. Общая смертность за 7 лет проспективного наблюдения у женщин была значимо ниже, чем у щжчт (6,8% против 9,2%). Использование многомерного регрессионного анализа показало, что у мужчин независимо ассоциированными с общей смериостью переменными явились возраст, САД, ДАД, куреь-л, образование, общий

ХО, ХО ЛПНП и индекс Кетлэ (последние три переменные U-образш), в то se .рэмя у жтвщин с общей смертностью были связаны только возраст и САД.

5. Анализ смертности от ИБС показал, что у мужчин она U-образно связана с уровнем общего ХС, тогда как у женщин отмечается "пороговый " эффект влияния ХС. Согласно многфактор-ному анализу, ирокэ общего ХС, на смертность от ИБС" у мужчин значимое влияние оказывали возрасг, САД, ДАД, ХО ЖЕН и индекс Кетле, а у женщин - только возраст и САД.

6. Основные факторы риска ИБО оказывают значимое влияние и на смертность от сосудистых поражений мозга (САД, индекс Кетле и курение' у мужчин; возраст и САД у жешш) и неоплазм (возраст, иь„акс Кетле, курение ж образование у мужчин; возраст и общий ХС у женщин).

7. Результаты проведенного исследования позволили разработать новые подходы к диагностике ИБО. Разработаны диагностические таблицы, облегчающие использование этих подходов в лечебных учреждениях.

Сокращения, использованные в автореферате:

АД - арте ;итыюе давление

БИ - безболевая итеяия

Ш - доверительный интервал

Ш - индекс Кетле

ИБС - шяическая болезнь сервщ

УМ - ихфзрт шоиарда

ШВП- лтопратиды высокой плотюст

ЛПНП- . лшопротеьди низкой плотности

САД - систолическое артериальное давление

СИ - стенокардия напряжения

СПЯ - сосудистые поражения лозга

СШИТ - средняя продолжительность предстоящей жизни

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ОР - оттенив риска

ТГ - триглицериди

ФР - факторы риска

ХО - холестерин

4J1H - человеко-лет наблюдения

ЭКГ - электрокардиограмма

- эо -

СПИСОК РАЗОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ.Е ДИССЕРТАЩИ

Х.Лидавецкий Б.М.,Пла.~лнская С.И..Ильина г.Н. Толерантность к физической нагрузке у Сольных, перенесших инфаркт миокарда, как метод оцевки коронарного кровообращения ** функционального состояния сердца. Кардиология,IS79, 19 (5), Б'-58.

й.Лйповецкий Б..М. Плавил екая С.И. Климов А.Е. Типы ответных реакций на тредоил-тест и лшшдный спектр крови у группы мужчин 4059 лет. Тер. архив, 1980, 52 (8), 19-22.

3 Pla' lnsfcaya S.X. Systolic time Intervals under coniltlona о 1 physical exercise in Investigation or the 40-59 year old male population.in:Adaptability of Vascular Wall.Prague, 1980,'701 -702

A. Чиповецкий Ч.М., Плавини.;ая С.И., Ильина Г.Н. .Константинов В.О. Возможности некоторых неинвазивных методов исследования для оценки функционального состояния сордц' и артерий эластического типа при гшерлипидемиях и ишеыической болезни сердца, в кн.: Дксжтоцрстокдвыш и шемнческая болезнь сердца . Ы.,15еди-luha, 1980, 238-247

5.Методические указания по клинической патофизиологии и функциональной диагностике: Пробы с дозированной физической нагпузкой Л. 1980, 25 С. . . .' :

6.ЛиповецкиЙ Б.М.,Плавшская С.И..Ильина Г.Н..Шестов Д.Б.Дрюфа-. нов В.ф. Частота ишемичег-их реакций на физическую нагрузку в популяционних грушах мужчин 40-59 лет с.пониженным и повышенным содержанием t>-ьфа-липонротеидов в плазме крови, в кн.: Клиническое и эпидемиологическое изучение уровня липидов крови г типов лшюпротеидемий у населения. Дислипопротеидемии в патогенезе атеросклероза. М.,1981, 49-51

7.Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Клавинская С.И., Константинов В.О., Ильина Г.Н., Маслова Т.Г., Хоптяр В.П. Ретроспективная оценка болезни сердца и некоторых риск-фахторсз в груше умерших мужчин, прошедших дапулиекзвное обследование. Тер. архив, 1982, 54 (ГО), 60-63.

8.Шестов Д.Б., Жуковский Г.О., Ахметела «.А., Дэев А.Д., Константинов в."., Константинов В.В, Липовзцкий Б.И., Небиеридзе Д.В., Плавинская С.И., Слепенков Ю.Д., Шальнова С.А, Смутность от сердечно-сосудистых заболеваний среда мужчин I9I6-I935 годов рождения и ее связь с основными факторами риска в Москве в Ленинграде. Тегчсы докладов IX всемирного конгесса кардашюгов.

SL, 1932, т. II, 321.

Э.Липовэцкий Б.М., Псвинская п.И., Ильина Г.Н. О нарушениях

. толерантности к физической нагрузка у мужчин в возрасте 40-о9 лет, выявленных в условиях гопуляциошого обследования. Вэотнш ■ Ш ССОР, 1983, (4), 67-71.

Ю.Лкповещс.'й Б.Н., Плавинская С.Я., Константинов В.О. О характере и значении нарушений кардиодааамики у больных со; стенокардией и перенесенным инфарктом миг ярда. Кардиология, 1983, 23 (3), 87-90.

П.Лишвецкий Б.М., Плавинская С.И., Ильина Г.Н. Клинтсо-эииде-маологическне особенности ИБС у мужчин разных возрастных груш го данным одномоментного обследования неоргаяизсванной популяции. Г рдиология ,1983, 23 (6), 81-85

12.Лйповецкий Б.М., Плавинская ".И., Шэстов Д.Б.,Ильина Г.Н., Мирер Г.И..Константинов В.О.,Ыаслова Т.Г.,Катруиенко А.Г. йш-мическая болезнь сердца и артериальная гшюртензяя в популяции мужчин 60 -69 лет. Врачебное дело, 1984, (6), 26-28.

13.Лидавецкий Б.М., Шестов Д.Б., Плавинская С.И., Константинов В.О., Ильина Г.Н., Терехова Н.П. Парциальное и сочетание© влияние артериальной гипертензии и атерогенного сдвига лгазидаых фракций крова, на частоту шэмической болезни сердца (популяци-онное исследование). Кардиология. 1984, 24 (4), 67-70.

24.Липовецкий Б.М., Шэстов Д.В., Плавинскчя С.И. , Константинов В.О., Ильина Г.Н., Катрушэнко А.Г., Тркфанов В.Ф., Xoir-яр В.П., Вирковская Л.И. Эпидемиологические аспекты ИБО, артериальной ги-пертензш и атерогенных изменений лишдного состава .срови среди мужского и женского населения Ленинграда 20-69 лет. Тер. ар-хг ,, 1984 , 56 (4), 44-48.

15.Лшховецкий Б.М., Плавшскэя С.И., Константинов В.О. О значении гиперлипидемии и нарушений функционального состояния миокарда у мужчин со стенокардией и постинфархтаым кардиосклерозом и в их отсутствие. Тер.архив, 1984, 56 (12), 10-13.

16.Лидов9цкий Б.М. Шэстов Д.Б- Плавинская С.И. Ильина Г.Н. Тип ответной реакции на пробу с физической нагруакой и смэртнооть за 6-летний период ьаблюдения в популяционной группа мужчин старше 40 лет. Кардиология, 1985, 25 (2), 26-29

17.липовацкий Б.М., Константинов В.О., Плавинская О.й. Критерии скрытой сердечно! недостаточности по результатам вагрузоч-

кого тоста при ИЗО. а кн.: "Функциональная оценка коронарного кровотока у человека" Изд. "Наука", 1985, 112-138.

18.Константинов В.О., Липовэцкий Б.М., Шшвинская С.И., Ильина Г.Н., Изотов Д.Б., Вирковсквя Л.И. Клинико-зпиде'ваологический анализ стенокардии напряжения и атипичного долевого синдрома в .популяции мугчин и «адщ 20-69 лет в Ленитрада. Тер. архив, 58 (12), 1986, 31-35.

19,Лшовецкий B.U., Плавгнская C.iL, Ильина Г.Н. Характеристика вдехптшас и патологических реакций на стандартный тредаиловнй • тест в популяции аэнщш 20-69 лет,Кардиология 1986, 26 (7),75-78.

20,.Шестов Д.В., Чирэйкин Л.В., Тожгюв М.О., Плавинсквя О.И. Рчспространенаость ертерг-шной гппертензш среда неорганизованного и организованного населения Ленинграда в возрас-е от 20 до 69 лет. в кн.:Артериальная гипертензия. Л, 1986 , 5-10.

21.Шестов Д.Б., Липовэцкий Б.Ы., Константинов В.О., Ильина Г.Н., плавянская С.И. о результатах проспективного наблюдения за

ее стоянием Еедущих риск-факторов КВС в популяционной группе муячин. Тезисы IV Всесоюзного съезда кардиологов, Москва, 1986, 77.

22.Шестов Д.В., Плавиаская С.И., Хоптяр В.П. Гшемика арт1ри-альяого давления и артериальной ."шертензии: среда муачин Ленинграда от 20 до 69 лет. Тезисы IV Всесоюзного съезда кардиологов, Москрз, 1986, 207.

23.Липовэцкий Б.М., -Плавшская С.И., Константинов В.0. Способ диагностики шемической Ссшзаш сердца. Бюлл.открнтий и изобретений, 1986, 5, 23. '

24.Константинов В.О., Липовэцкий Б.М., Шестов Д.Б., Ильина Г.Н., Плавинская С.И.» Вирковская ".И. О динамике ведущих факторов риска ишемической болезни сердца в популяции нукчвн старше 40 лет по данным проспективного эпидемиологического " зблвдения. Тер. архив, 1987, 59 (I), 18-21.

25.Davis С.Е., Trobaugh G.B., Ztoikovsky G.S., Lipovetslqr B.M., Shalnova S.A., Plavinskaya S.X., Prlneas R. Methods oi „oaparative mortality studies in the USSR and US. Atharcsczeroals rev. N.Y. Raven Presg, 1988, r.17. p.257-260.

20 .Plavinskaya S.I., LipovetsKy B.M. Heart function o: healthy persons in relation to age and the level of blood lipids, in: Advances in Lipoprotein and Atherosclerosis Research,

Dlagnostlca and Treatment. Proceeding oí the 6th International Dresden Lipid Sympo^ua-, 1983, v 1, 394-400

27.Липовецкий Б.M., Плавинская С.И., Ильина Г.Н. Возраст и функции сердечно-сосудистой систеш человека. Изд. "Наука",Л., •1988, 91 С.

28.ЛиповецгаП Б.М., Константинов В.О., Ильина Г.Н., Плавинская О.И., Шестов Д.В.,Хоптяр В.П. Варианты течения ИБО, частота ее новых случаев и состояние веду®** факторов риска го материалам двухэтапного скрининга мужской популяции. Cor et Vaaa, 1939, 31. (2), 92-98.

29.ШЭСТ0В Д.Б., Шальнова С.А., Капустина A.B., Ровднэ■ Е.Я., Плавинская С.И. Прогностическая значимость пробы с фязическс.1 нагрузюй у мукчин. 40-59 лет, в . отношении смертности от ИБС. -Тезисы докладов, "!<!ногофакторн~ч профилактика ИБС", Томск, 1989, 292- 293.

30.Плавинская С.И. Сравнительная оценка толерантности к физи-

' ческой нагрузка и некоторых особенностей кардаомнамики у здоровых мужчин и женщин 20-69 лет. Тер. архив, I9S9, 59 (I), 51-55.

31.Липовецкий Б.М., Ильина Г.Н., Плавшская С.И., Хоптяр Б.П.

О частоте и динамике . нефатальных форм ИБС э популяционных группах мужчин по данным повторного обследования. Кардиология, 29 (6), 1989, 35-38.

32.Плавшская С.И. Интегральная оценка риска возникновения ИБС

и ее значение в выборе диагностических критериев пробы с физической нагрузкой. Кардиология, 1989, 29 (II), IOO-IC.

33.Лицрввцкий Б.Ы., ИльияаГ.Н., Плавшская С.И., Хоптяр В.П.

О сопряженности лшщдаого состава крови и други* факторов риска ИБО с толерантностью к физической нагрузке по материалам повторного выборочного обследования мужской популяции. Тер.архив, 59 (I), 1939, 43-47.

34.Плавинская С.И. Холестерин плазмыкрови как фактор риска ИБО ; диагностическое значение и контроль. ВНШМ Д-18216, 1989.. ;

37.Konstahtlmr V.O.. Ll^ovetsKy D.M., Шла G.H., Plavtaskaya S. I. The time course of. coronary beart disease and Its main risk-factors lu ä Leningrad male population. Abstracta oí хиз 2nd International Conference on Prerentire Cardiology and the 29th

Annual Meeting of the AHA Council on Epidemiology. Raehinaton. 1989, 348, A.62.

38.П!эстов Д.Б., Шальнова С.А., Жуковский Г.С., Ильина Г.Н., Даев А.Д., Плавинская С.И. Вторичная профилактика ИБС и подхода к ее организации. Тезисы докладов "Актуальные вопросы профилактики неинфекциоянкх заболеваний." М., 1990, 230.

ЗЭ.Плавинская С.И., Шестов Д.Б. Долговременный .прогноз различных форм ИБС и шкала оценки риска смерти от нее. Тер.архив, IS Э, 60 (8), 40-44.

40.Плавинская О.И., Иэстов Д.Б. Роль липидных факторов риска

в распространенности и прогнозе ИБО среди мужчин и женщин Ленинграда. в кн.: "Ак^альные проблема клинической кардиологии", Томск, 1990, 74-75.

41.Плавинская С.И. Некоторые вопросы борьбы с артериальной ги-пэртензией в профилактике ИБС. Кардиология, 1990, 30 (9), 100103

4*..Плавинская О.И., Шестов Д.Б. ИБС и лшшды у иумин и женщин по данным одномоментного и проспективного исследований, в кн.:Ишемич8Ская болезнь сердца (вопросы патогенеза.диагностики лечения ), Л,, 1990, И-12. . ,

43.Shestov D.B., Plavinskaja S.X., Ulna G.N., Kon3tantlnov V.O., Muchina N.A. Ехсечз risk of CHD mortality associated with LDL cholesterol In men (age 40-59) In Leningrad. Abstracts of tl"i ЕШЬ Congress of tbe European Society of Cardiology, Stockholm, 1990. N 0523T.

44.Плавинская С.И., Шэст^з Д.Б. Смертность среда женщин

. в проспективном исследовании, и ее взаимосвязь с основными факторами риска. Кардиологи.., 1991, 31 (Б), 30-33.

45.Плавинская С.И., Шестов Д.Б. Сравнительная характеристика смертности мужчин и женщин от основных сердечно-сосудистых заболеваний по' данным проспективного исследования. Тер. архив, 1991, 61 (12), 73-77.

46.ГШ1пэкдуа S.I. Influence of coronary risk factors on I1D «aortal« ty In men and women. Abstracts of the 7th Dresden Lipid Symposium, 1991, 109.

1 47.Плавинская с.И., Шестов Д.Б., Ппавинский С.Л. Гипоальфахоле-стеринешя и юяемическая болезнь сердца (.подход с использованием факторного анализа). Кардиология, 1992, 32 (6), 17-19.

48.Штвинская С.И. Диагностика Ш3 о учетом индивидуального профиля риска. ВНИИШ Д- 28612 , 1993.

49.Plavinskaya S.I., Sueatov D.B.,.Strucov E.L., PlavlnsKy S.I. -Correlations between Ш and. rlak ХаЛогз Including honnonas. Abstracta oi the 3-ru International ConXerens on Preventive Cardiology. Oalo, 1993, H 0306.