Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль факторов риска и их сочетаний в прогнозе ишемической болезни сердца в мужской и женской популяциях крупного промышленного города

п ¡7 I; а

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ПЛАВИНСКАЯ Светлана Ивановна

РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА И ИХ СОЧЕТАНИЙ В ПРОГНОЗЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В МУЖСКОЙ И ЖЕНСКОЙ ПОПУЛЯЦИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины АМН СССР

Научный консультант: академик АМН СССР, профессор

А.Н.Климов

Официальные оппоненты:член-корреспондент АМН СССР, профессор

Б.А.Алмазов

доктор медицинских наук, профессор М.С.Кушаковский

доктор медицинских наук С.К.Чурика

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская Академия имени С.М.Кирова

Защита диссертации состоится "_" _ 1392 г.е "_"

часов на заседании Специализированного Совета Д.074.16.01 в Ленинградском Государственном институте усовершенствования врачей (193015-, Санкт-Петербург ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Ленинградского Государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан "_" _ 1992

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

К.Г.Ефремова

'; ; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

, I

I .Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в целом уже не одно десятилетие лидируют в списке причин смерти и инвалидиза-ции людей во всем мире [Блужас И.Н. и соавт.,1988, Вкхерт A.M. и соавт.,1980, Дмитриев В.И. и соавт.,1987, Жуковский Г.С. и соавт.,1981, Оганов Р.Г.,1990, Dawer Т.,1980, Stamler J.,1973, Weekly Epldem.Rec.1989, и многие другие]. Значительные научные силы, направленные на выявление причин развития и прогрессиро-вания ССЗ и атеросклероза, позволили найти и охарактеризовать ряд факторов риска (ФР) этого заболевания. Концепция факторов риска дала возможность сделать шаг вперед в организации борьбы с ССЗ [Глазунов М.С.,1987, Оганов Р.Г.,1985, Бритов А.Н.,1988]. Однако большинство полученных данных базируется на обследовании мужских контингентов. Объясняется это в первую очередь тем, что мужчины более уязвимы для ИБС, а смертность от этого заболевания у них весьма высока. У женщин, вплоть до наступления менопаузы, тяжелая ИБС встречается реже, и для выявления связей факторов риска со смертностью требуются более длительные проспективные исследования. Это однако не означает.что у женщин ИБС и атеросклероз не имеют большого значения. Напротив, пспуля-ционные исследования дают неожиданные результаты о высокой распространенности отдельных форм ИБС у женщин [La Croix е.а., 1989 , Lindenau е.а.,1987]. Развитие ИБС у женщин имеет свои, четко выраженные особенности [Чурина С.К.,1983], и поэтому полученные в мужских группах результаты, не могут автоматически распространяться на женскую часть популяции. Изучение сравнительных особенностей ИБС и ССЗ у мужчин и женщин позволяет пролить новый свет на этиопатогенез сосудистой патологии, выявить механизмы, ответственные за уязвимость одних и защиту других от этих заболеваний [Kännel,1986]. Особый интерес представляет связь факторов риска ИБС со смертностью от других, несосудастых заболеваний. Кроме того, следует упомянуть и вопросы диагностики ИБС в рамках скринингового обследования -обследования, направленного на выявление ранних форм заболевания, с целью предотвращения его прогрессирования и снижения частоты осложнений, зачастую фатальных. Особенности коронарной

патологии у женщин приводят к тому, что "эпидемиологические", критерии диагностики МБС , наиболее часто используемые в скри-'нинговых обследованиях, не всегда отражают истинную картину заболеваемости СЯнушкявичус.1989]. Анализ смертности от МБС в проспективном исследовании позволяет выявить сочетания факторов риска, наиболее тесно связанных со смертностью, и дополнить критерии диагностики. Выявление прогностически неблагоприятных форм МБС у мужчин и женщин позоляет проводить дифференцированное наблюдение за 'пациентами с признаками ишемии миокарда, выделять пациентов, которым необходима более активная тактика лечения, и понимать естественное течение заболевания.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение распространенности ИБС и смертности от нее, особенностей возрастной динамики липидных показателей, артериального давления, курения и других ФР среди мужчин и женщин в возрасте от 20 до 69 лет; анализ и выявление факторов, наиболее тесно связанных с распространенностью МБС и смертностью от нее и некоторых других важнейших неинфекционных заболеваний, а также разработка новых подходов к диагностике ЖС с учетом результатов эпидемиологического исследования.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

• Изучить средние уровни и кривые распределения основных ФР в различных возрастных и половых группах и выявить те особенности возрастной: динамики и определяющих ее воздействий, которые могут быть связаны с повышенным риском возникновения ИБС у мужчин и женщин.

• Определить распространенность ИБС в анализируемой популяции, особенности ее структуры у мужчин и женщин и связь с основными ФР МБС.

• Провести анализ смертности в изучаемой популяции и определить влияние основных ФР на уровень общей смертности и среднюю продолжительность предстоящей жизни; выявить связи этих ФР со смертностью от МБС, сосудистых поражений мозга (СИМ) и неоплазм.

• ПроЕести сравнительный анализ распространенности. ИБС и смертности от нее с целью выявления прогноза отдельных форм ИБС, а также сочетаний ФР, которые наименее благоприятно влияют

на состояние здоровья населения.

в На основании полученных данных разработать новые подхода к диагностике ИБС, с использованием информации об индивидуальном профиле риска (уровне ФР у конкретного пациента).

Научная значимость и новизна работы заключается в том, что:

• впервые в Лениграде, крупном промышленном городе, на большой репрезентативной выборке из неорганизованной популяции мужчин и женщин 20-6S лет, с использованием высоко стандартизированных на международном уровне методов, получены сравнительные данные о фактической распространенности различных форм ИБС и ее зависимости от основных ФР;

• установлено,что с распространенностью ИБС как у мужчин, так и у женщин наиболее тесно связан уровень систолического артериального давления (САД), в то время как другие факторы риска [холестерин (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВЛ), курение] ассоциированы с распространенностью ИБС только у мужчин;

в обнаружено, что отдельные формы ИБС имеют разную прогностическую значимость у мужчин и женщин;

• впервые по результатам 7-летнего проспективного наблюдения проведен сравнительный анализ связей основных ФР со смертностью от ИБС у мужчин и женщин и установлено, что у женщин связь смертности от коронарной патологии с уровнем общего ХС носит "пороговый" характер, т.е. риск смерти резко возрастает при значительном увеличении уровня общего ХС;

о установлено, что в самым сильным ФР смерти от ИБС в обеих половых группах является повышенный уровень САД;

в доказано, что ХС ЛПВП, индекс массы тела и образование ассоциированы со смертностью от ИБС только у мужчин;

в обнаружено, что у женщин уровень общего ХС обратно связан с риском смерти от злокачественных новообразований.

Теоретическая значимость работы. Работа является комплексным исследованием, позволяющим на новом уровне сформулировать положения о связи ФР с ИБС в разных возрастных и половых группах. С помощью математического моделирования показана ассоциация смертности от ИБС с выраженностью ФР, охарактеризованы мекполрвые различия в действии ФР. Полученные ре-

зультаты позволяют постулировать наличие системы антиатероскле-ротической защиты у женщин, свидетельствуют о необходимости системного подхода к изучению этиопатогенеза коронарной патологии, базирующегося на учете всей совокупности ФР, Показана возможность использования математических моделей в прогнозировании течения и исхода ИБС.

Практическая ценность работы состоит в том, что на основании результатов исследования:

© получены данные о распространенности ИБС и смертности от нее у мужчин и женщин 20-69 лет, проживающих в Ленинграде, а также о связи коронарной патологии с основными ФР, что позволяет более обоснованно подойти к планированию мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС;

© оценка прогностической значимости отдельных форм ИБС позволяет дифференцированно подходить к лечению различных форм этого заболевания;

в разработанные подходы-к диагностике ИБС дают возможность улучшить качество диагностики, стандартизовать ее и выбирать наиболее оптимальные методы постановки диагноза, опираясь нз результаты, полученные при изучении индивидуального профиля риска. Эти подхода позволяют обеспечить постановку достоверного диагноза ИБС в условиях скринингового обследования и могут служить основой для разработки рекомендаций по оптимизации профилактических осмотров населения, отбора лиц, нуждающихся в лечебной и профилактической помощи и'более правильного формирования групп диспансерного учета;

• в качестве практической реализации концепции диагностики ИБС с учетом индивидуального профиля риска, разработана компьютерная диагностическая система;

в теоретические основы диагностики ИБС с использованием информации о профиле риска могут использоваться и при выявлении другой патологии, в частности, установление связи ФР ИБС со смертностью от несосудистых заболеваний, в первую очередь злокачественных новообразований, ■ является важным фактом в пользу проведения комплексных скрининговых обследований, основой для отбора групп повышенного риска возникновения неоплазм.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 научных работ в советской и зарубежной печати, включая три главы в

коллективных монографиях, одно изобретение.

Апробация работы .Диссертация апробирована на расширенном научном заседании отдела биохимии НШЭМ АМН СССР. Основные положения диссертации должены и Обсуждены на симпозиуме стран СЭВ "Дислипопротеидемии в патогенезе атеросклероза" ( Москва, 1981) , на конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Таллинн ,1983 ),на 6 Дрезденском лйпидном симпозиуме по липопротеи-дам и атеросклерозу (Дрезден,1988), на региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск,1990), на научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта миокарда" (Ленинград, 1989).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований (шесть глав), заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 337 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 53 рисунка. Указатель литературы включает 497 источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа выполнялась с 1975 по 1930 год. Для проведения исследования были сформированы четыре случайные выборки из числа мужского и женского населения Петроградского района Ленинграда. Первая из них - мужчины, обследованные в 197577 годах в возрасте 40-59 лег, вторая выборка этого же периода - мужчины в возрасте 20-39 'лет и 60-69 лет; третья - женщины 20-69 лет, обследованные в 1980-82 годах, и четвертая - выборка мужчин 20-59 лет, по своему социально-экономическому статусу соответствовшая выборке 1975-77 годов, но обследованная в 1986-88 годах. В целом выборка составила 13250 человек, из которых было обследовано 9807 человек.

С целью оценки прогноза различных форм ИБС, вероятности перехода одной формы в другую, стойкой ремиссии или смерти в 1983-85 годах было проведено повторное обследование 2096 мужчин из числа, прошедших скрининг в 1975-77 годах.

Все пациенты обследовались по унифицированному протоколу. Программа исследований была следующей:

1. Опрос по специальной анкете, включающей некоторые социально-демографические вопросы, сбор информации о курении и потреблении алкоголя;

2. Измерение артериального давления (АД) с использованием метода, предложенного Всемирной организацией здравоохранения в 1968 году - измерение АД проводится после пятиминутного отдыха четыре раза на правой руке в положении сидя. Для каждого измерения АД применялись два аппарата - сфигмоманометр с механическим управлением ("плавающим" нулем английской фирмы Hawkslay) и сфигмоманометр Рива-Роччи. В анализе использовались средние результаты, что позволило более объективно оценить "случайные" уровни АД/ 3.Антропометрическое исследование с измерением массы тела при помощи медицинских рычажных весов в положении стоя, с точностью измерения до 0,1 кг и измерение роста стоя при помощи ростомера с точностью до 0,5 см. В качестве индекса относительной массы тела использовался индекс Кетле (ИК): вес, деленный

9 О

на рост" = (кгл\Г) [Keys е.а.,1963]

4.Биохимическое исследование крови на содержание общего ХС, триглицеридоЕ (ТГ) и ХС ЛПВП проводилось в плазме крови на автоанализаторе "Техникой AA-II". Содержание холестерина липо-протеидов низкой плотности (ХС 'ЛПНП) рассчитывалось по фосмуле:

ХС ЛПКП = ХС - (ТГ/5 + ХС ЛПВП),

5. Кардиологический осмотр с использованием стандартного опросника БОЗ на выявление стенокардии напряжения и оценкой ЭКГ покоя с последующим кодированием по Миннесотскому коду [Rose,Blackburn,1986). Стенокардия напряжения диагностировалась, если боли или неприятные ощущения в грудной клетке у обследованного возникали при подъеме в гору, быстрой ходьбе или ходьбе обычным шагом по ровному месту и вынуждали человека остановиться, замедлить движение или принять нитроглицерин, после чего они исчезали б течение 10 минут. При этом учитывалась локализация болей - за грудиной или в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку.

ЗКГ регистрировалось с помощью аппарата " Mingograi - 34 " в положении лежа, в 12 общепринятых отведениях при скорости

движения ленты 50 мм/с .

В работе использовались следующие группировки ИБС :

I.инфаркт миокарда - наличие изменеий ЭКГ по Миннесотскому коду с I-I до 1-2-7 или документированного инфаркта миокарда в анамнезе,

II.стенокардия напряжения по опроснику ВОВ, сопровождающаяся ишемическими изменениями ЭКГ ( 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 без 3-1 или 3 -3),

III.стенокардия напряжения по опроснику ВОЗ, без ишемических изменений ЭКГ,

И.Сезболевая ИБС - шяемическйе изменения ЭКГ, не сопровождающиеся стенокардией напряжения.

6.Изучение смертности. Информация о смерти пациента получалась через Центральное адресное бюро и уточнялась через ЗАГС-ы или путем личного контакта с родственниками или соседями умершего. Из учреждения, выдавшего свидетельство о смерти, запрашивалась копия врачебного свидетельства о смерти с уточненным диагнозом. При наличии указаний на ССЗ патологию проводился дополнительный сбор информации, включающий: выкопировку основных данных из истории болезни стационара или амбулаторной карты поликлиники; опрос свидетелей смерти и/или лица, констатировавшего смерть, а также родственников и соседей умершего. Весь полученный материал подвергался экспертной оценке и при подтвержден™ диагноза смерти.от ССЗ, каждый умерший относился в одну из групп: смерть от ИБС (внезапная, не внезапная), СШ, других ССЗ.

За анализируемый период наблюдения (7лет) умерло 4G0 мужчин и ПО женщин, в том числе 219 мужчин и 54 женщины - от ССЗ.

Статистиче екая обработка материалов. Полученные результаты обрабатывались на ЭВМ при помощи пакетов прикладных программ SAS и ВИР. Анализ связи факторов риска с частотой ИБС проводился тестом Mantel-Hansel и линейным регрессионным анализом. Унивариантное изучение смертности проводилось по методу таблиц дожития Kaplan-Meier. Мультивариантное - с привлечением модели пропорционального риска Кокса. Оценка суммарного влияния факторов риска и их взаимоотношения оценивались в рамках факторного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Сравнительный анализ возрастной динамики основных факторов риска. В анализируемой популяции уровни почти всех факторов риска заметно менялись с возрастом. Так, средний уровень ХС у мужчин, обследованных в 1975-77 годах (первая мужская группа) вырос с 190,1 мг/дл в 20-29 лет до 218,6 мг/дл в 60-69 лет. У женщин рост был еще более выражен -с 181,1 мг/дл до 240,4 мг/дл,. Интересно отметить,что у мужчин обследованных в 1986-88 годах (вторая мужская груша) уровень. ХС был на 5,2-5,8 мг/дл выше, чем у обследованных первой мужской группы, т.е. отмечена тенденция к повышению ХС в популяции в период между двумя исследованиями, что' отличалось от результатов, полученных в США [Luepker е.а.,1988] и Австралии < [Jamrozik, Hockey,1989]. При этом средние уровни ХС у ленин- : градских мужчин были близки к величинам, отмеченным в Австрии [Weiss е.а.,1990] и немного выше, чем в США [Heiss е.а.,1980]. Кроме того обращает на себя внимание наличие "перекреста" уровней ХС у мужчин и женщин в возрасте около 50 лет, факт, отмеченный как ' в популяциях с высоким [Kesteioot,19S7,Hulitasaarl е.а.,19881, так и низким уровнями ХС [Mlmura, 19351. Б результате этого феномена уровень ХС в плазме крови у пожилых женщин значительно, выше, чем у мужчин, причем разность достигает 21,8 мг/дл (9,1%). Подобный же "перекрест" отмечался и для другого лшшдксго показателя - уровня ТГ сыворотки .

Регрессионный анализ позволяет объяснить наличие "перекреста" тем, что на возрастную динамику изучаемых величин у мужчин и женщин оказывают влияние различные факторы. Так, при анализе средних уровней ХС у мужчин было установлено, что его возрастная динамика лучше всего описывается регрессионным полиномом второй степени с отрицательным коэффициентом при квадратичном члене. Это свидетельствует о наличии двух разнонаправленных влияний на возрастную динамику ХС, одно из которых (описываемое линейным членом) отражает тенденцию к постоянному росту общего ХС, а другое (квадратичный член) - к его снижению. Тенденция к снижению ХС усиливается с возрастом и можно предположить, что эта тенденция отражает селективную смертность у лиц с гипер-

холестеринемией. У женщин возрастная динамика средних уровней ХС лучше всего апроксимировалась двумя линейными уравнениями с положительными коэффициентами при переменных и, соответственно, у них не прослеживается отчетливой тенденции к снижению ХС с возрастом, хотя прирост ХС в старших возрастных группах ниже, чем в младших.

Аналогичные результаты были получены и при изучении возрастной динамики ТГ.

Уровень ХС ЛПВП 6t'п единственным липидным показателем, значения которого у пожилых и у молодых женщин были более высокими, чем у мужчин. Однако, если у мужчин не было отмечено достоверных различий в средних уровнях ХС ЛПВП в 20-29 и 60-69 лет (52,8 мг/дл против 53,6 мг/дл, Р=0,509), то у женщин ХС ЛПВП снизился с 62,6 мг/дл в 20-29 лет до 57,5 мг/дл в 60-69 лет (Р= 0,0000). Похожие тенденции отмечались и другими исследователями [Kronitzer е.а.,19893. Вместе с тем следует указать, что ХС ЛПВП. в данном исследовании у женщин был практически таким же, как у пациенток других европейских стран, а у мужчин он превосходил соответствующие значения на 5-15 мг/дл [Heyden 1974, Schettler е.а ,1986, Staehelln е.а., 1982, Kornitzer е.а.,19891. Интересно отметить, что у мужчин второй мужской группы ХС ЛПВП во всех возрастных подгруппах был ниже, чем у пациентов первой мужской группы, т.е. наблюдается тенденция, противоположная отмеченной другими исследователями, например в Австралии [Jamrozik е.а.,1989], где средние уровни ХС ЛПВП в период между двумя исследованиями увеличивались.

Из нелипидннх ФР сильнее других с возрастом менялись уровни САД. При анализе динамики средних значений этого показателя можно было отметить два феномена: наличие "перекреста" значений САД у мужчин и женщин (в результате которого уровень САД у женщин в 60-69 лет был на 8' мм рт.ст. выше, чем у мужчин), и расширения с возрастом интервала значений САД, в котором находится 50% всей популяции - эффект, известный в литературе под названием "эффект конных скачек" [Токарь A.B.,Ена Л.М.,1989]. При сравнении с литературными данными обращает на себя внимание тот факт, что уровень САД У женщин в данном исследовании был значительно выше,чем в ряде европейских стран [Mann е.а., 1988, Kronitzer,1989] -или США tluepker е.а.,19883. У мужчин первой

мужской группы значения САД было близким к тем, которые выявляются в Великобритании [Mann е.а.,1988]. С другой стороны во второй мужской группе значения САД были ниже, т.е. можно было констатировать тенденцию к снижению САД в популяции за период, прошедший между двумя исследованиями. Падение средних уровней САД, отмеченное в Ленинграде было выражено сильнее, чем в США [Luepker е.а.,1988]. Было отмечено и снижение уровней ДАД, хотя и не столь заметное, что связано скорее всего с тем, что ДАД в значительно меньшей степени подвержено возрастным колебаниям. Так, если средние уровни САД возрастают с 20-29 лет до 60-69 лет на 33,6 мм рт.ст. у мужчин и на 50,9 мм рт.ст. у женщин, то колебания ДАД менее выражены: 11,4 мм рт. ст. у мужчин и 15,5 мм рт.ст. у женщин.

Регрессионный же анализ показывает, что ДАД является относительно стабильным показателем с максимальной амплитудой колебания средних уровней от 17,1 мм рт.ст. (у мужчин) до 23,2 мм рт. ст.(у женщин). Во всех подгруппах имеется тенденция к их росту до 50-59 лет, а затем некоторому снйжению. Темп роста ДАД у мужчин обеих групп был примерно одинаков и поэтому молено считать, что различия, появившиеся в молодом возрасте, в дальнейшем остаются относительно стабильными. Вместе с тем следует упомянуть, что и для ДАД был отмечен "перекрест" средних уровней, т.е. молодые женщины имели более благоприятные, низкие его значения.

Во всех возрастных группах ИК был несколько выше у женщин,

0,0000). Однако в целом' можно было отметить, что возрастная динамика индекса Кетле не была сильно выраженной.

Курение была безусловной прерогативой мужчин. Так, в 20-29 лет курило 65,1% мужчин первой и 52,5% мужчин второй групп, а среди женщин этой возрастной подгруппы курящие встречались в 26,6%, причем с возрастом количество" курящих женщин стремительно подало: 12,5% в 40-49 лет и 9,1% в 50-59 лет. Среди мужчин снижение числа курильщиков было не 'столь велико: процент курящих снизился до 52,7% в 50-59 лет в первой и до 49,7% - во

второй группах. В целом можно констатировать, что среди мужчин курило свыше половины обследованных, а среда женщин - от одной трети до одной десятой. В старших возрастных группах наряду со снижением числа активных курильщиков увеличился процент бросивших курить, причем при этом процент никогда не куривших женщин возрастал, а у мужчин снижался.

Сравнительная характеристика распространенности ИБС в связи с основными факторами риска у мужчин и женщин. Частота ИБС во всех рассматриваемых подгруппах увеличивалась с возрастом (табл.1). Минимальная распространенность ИБС была отмечена в возрастной подгруппе 20-29 лет и у мужчин и у женщин. В двух мужских грушах она была одинаковой и составляла 0,6®, у женщин -1,1%. Следует отметить, что у женщин 20-29 лет все характерные для ИБС изменения практически сводились к наличию изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. Аналогичная картина наблюдалась у мужчин первой группы. У мужчин второй группы, наряду с ишеми-ческими изменениями ЭКГ вЬтречалась и стенокардия напряжения (с той же частотой). В возрастной подгруппе 30-39 лет у мужчин, наряду с выраженным увеличением частоты ИБС, отмечалось появление лиц с тяжелыми формами (перенесенный инфаркт миокарда, сочетание стенокардии напряжения с ишемичеекими изменениями ЭКГ). Количество их было примерю одинаковым в обеих группах. Признаки перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) определялись у 0,5% обследованных в первой и у 0,6" обследованных во второй группе (Р=0,8459). Среди женщин 30-39 лет не было зарегистрировано ни одного случая перенесенного ММ, хотя общая частота признаков ИБС была близка к отмеченной у мужчин второй группы (1,7% и 1,4%, Р=0,7028). У женщин чаще всего выявлялся синдром стенокардии напряжения (СН). В возрасте 40-49 лет количество лиц с признаками ИБС увеличивалось еще больше. ИБС встречалась у 9% мужчин первой и 7,3% мужчин второй групп, а также у 7,5% женщин. Тяжелые формы ИБС в этой возрастной подгруппе встречались как у мужчин, так и у женщин. Количество лиц с признаками перенесенного ИМ было практически одинаковым в мужских группах (1,0% и 1,5%, Р=0,3304), среди женщин эта форма встречалась значительно реже - в 0,33% случаев(Р=0,032 с первой и Р=0,0251 со второй мужской группами). Частота же сочетаний СН с ишеми-

Таблица I.

Частота ИБС у женщин и мужчин двух популяций Ленинграда но данным одномоментного эпидемиологического обследования (в % к числу обследованных)

Возраст (лет) 20-29 30-39 40-49 50-59

Пол ж м ж м ' ж м ж м

Год обсл. 80-82 75-77 86-88 80-82 75-77 86-88 80-82 75-77 86-88 80-82 75-77 86-88

Число обсл. 268 317 320 411 315 660 610 2199 675 550 1490 673

Группы ИБС: Инфаркт маокарда - СН + изм.ЭКГ 0,6 0,5 0,3 0,8 1,0* 0,8 1,5* 1,2 2,0 2,5* 2,1 2,7* 2,4 1 ни го 1

СН 0,3 1,2 2,9 0,3 5,6 4,3 3,4 8,5* 7,6 6,5

БИ 1,1 0,6 0,3 0,5 1,9 0,6 0,8 2,9* 1,2 3,3 5,9* 2,6

Всего ИБС 1,1 0,6 0,6 1,7 5,4* 1,4 7,5 9,0 7,3 13,8 18,0 14,2

*- обозначены статистически значимые различия между мужчинами и женщинами

ческими изменениями ЭКГ была практически одинаковой во всех подгруппах. Изолированный синдром СН был самой распространенной формой ИБС как у женщин, так и у мукчин. Однако у женщин он охватывал 73,8% всех случаев этого заболевания, тогда как у мужчин удельный вес данной формы составлял 46-48%. Удельный вес безболевой ишемии (БИ) был наибольшим в первой мужской группе, во второй группе мужчин и у женщин частота этой формы была примерно одинаковой. В целом можно отметить, что исключая лиц с признаками перенесенного ИМ, которые чаще встречались у мужчин, выраженных половых различий в других формах ИБО отмечено не было, как и не было отмечено сильных различий в общей частоте ИБС среди пациентов в возрасте 40-49 лет. В возрастной подгруппе 50 -59 лет признаки ИБС отмечались уже почти у 1/5 части мужчин первой группы (18%). Во второй группе мужчин число лиц с ИБС было достоверно ниже (14,2%, Р=0,0232). Интересно, что признаки перенесенного ИМ встречались в обеих мужских группах практически с одинаковой частотой (2,5% в первой и 2,7% во " второй группах, Р=0,7881). Примерно такая же картина наблюдалась и в отношении сочетания СН с ишемическими изменениями ЭКГ (2,1% в первой и 2,4% во второй группах, Р=0,6670), и изолированного синдрома СН (7,6% в первой и 6,5% во второй группах, Р=0,3481). Единственной формой ИБС, которая с различной частотой встречалась в двух мужских группах была БИ, распространенность которой в первой группе явно превалировала (5,9% против 2,6%, Р=0,0001).Это свидетельствует о том, что различия в частоте ИБС в двух мужских группах 50-59 лет объяснялись, в основном, значительно большей распространенностью БИ среди мужчин первой группы. У женщин общая частота ИБС приближалась к таковой у мужчин второй группы, однако у них не было отмечено ни одного случая перенесенного ИМ. Частота сочетаний СН с ишемическими изменениями ЭКГ у женщин была практически такая же, как и в других подгруппах (2,0%). Наиболее широко распространенной формой ИБС у женщин в этой возрастной подгруппе, как и в других, была изолированная СН. Среди всех пациенток, у которых были отмечены признаки ИБС, 61, 8% имели данную форму. Таким образом, если суммировать данные по распространенности ИБС можно отметить, что у женщин реже встречались тяжелые формы, особенно признаки перенесенного ИМ, и хотя общая распро-

страненность ИБС у женщин близка к таковой у мужчин, особенность этого заболевания у женщин состоит в том, что более двух третей его составляет изолированный синдром СН, тогда как у мужчин эта форма такой значимости не имеет.

Унивариантный анализ связей ФР с частотой ИБС показал, что группами с наиболее высокой распространенностью этого заболевания являются мужчины с высоким САД и женщины с высокими ТГ. Кроме того было установлено, что характер связей ФР с ИБС может быть описан непрерывной (в частности линейной) функцией и, значит использование при дальнейшем анализе множественной линейной регрессии является правомерным. Ввиду тесной взаимосвязи между ФР унивариантный анализ, несмотря на свою простоту и привлекательность, не позволяет делать окончательного заключения об ассоциации ФР с частотой ИБС. Более полную картину дает множественный регрессионный анализ, позволяющий вычленить не зависящие от других условий связи между ФР и ИБС. При использовании этого анализа было установлено,' что по связям ИБС с ФР популяция распадается на две подгруппы - младшую (20-39 лет) и старшую (40-69 лет). В младшей возрастной подгруппе число ФР, независимо ассоциированных с признаками ИБС было крайне невелико. Так у мужчин второй группы (обследование 1986-38 гг,) на частоту ИБС оказывало влияние только ДАД (11=0,061), да и то объясняло не более 0,455 дисперсии ИБС. У молодых женщин связанным с ИБС оказалось САД (11=0,099), которое объясняло около 0,972 дисперсии. У молодых мужчин первой группы (обследование 1975-77 гг.) число факторов, достоверно ассоциированных с ИБС, было несколько большим: ДАД №=0,153), курение (11=0,104)' и ХС ЛПВП №=0,093). Все три фактора вместе могли объяснить до 4,3% дисперсии ИБС. Интересно, что в этой подгруппе была выявлена положительная достоверная связь между уровнем ХС ЛПВП и частотой ИБС, отсутствовавшая в старших подгруппах. В старших возрастных подгруппах множественный регрессионный анализ выявил два универсальных ФР, действовавших как у мужчин, так и у женщин - это возраст и САД. Оба показателя были достоверно связаны с частотой ИБС и ее тяжестью. У женщин только эти два фактора риска и были ассоциированы с распространенность» ИБС №=0,127 для САД и 11=0,076 для возраста). У мужчин второй группы, кроме возраста №=0,210) и САД №=0,188), значительное

влияние на частоту ИБС оказывал уровень общего ХС. У мужчин же первой группы уже пять ФР оказывали достоверное влияние на частоту и тяжесть ИБС: САД(К=0,200), возраст (R=0,098), ХС ЛПВП (R=0,094), общий ХС ( R = 0,062) и курение (R=0,057). Интересно отметить, что уровень ТГ, тесно связанный с ИБС при унивариант-ном анализе, терял свою предиктивную силу после коррекции по уровню других ФР. В целом можно заметить, что ФР оказывают наибольшее влияние на частоту ИБС у мужчин после 40 лет, в то время как их связь с ИБС у женщин и среди лиц молодого возраста слабее. При этом обшим для всех половых групп ФР является повышенный уровень САД и возраст. У мужчин еще одним общим ФР является высокий уровень ХС, в то время как другие ФР - низкий уровень ХС ЛПВП, курение, как более слабые, связаны с ИБС лишь в одной из двух мужских групп. Наконец еще ряд ФР - ТГ, индекс массы тела и профессия не были связаны с частотой ИБС. Полученные данные согласуются с результатами, приводимыми другими авторами [Жуковский Г.С.,1981,Константинов В.В.и соавт.,1983, Havlik е.а.,1989, Каппе1,1987,Rywln е.а.,1989]. То же, что уровень ТГ довольно тесно ассоциированный с частотой ИБС при унивариантном анализе, не шел независимого елияния б многофакторной модели, объясняется высокой корреляцией уровня ТГ с уровнем общего ХС и САД. Подобное объяснение совпадает с точкой зрения Hulley е.a., Î979.

» Связь, основных факторов писка со смертностью мужчин и женщин по данным проспективного наблюдения. Сравнительная характеристика смертности мужчин и женщин, которым к началу исследования исполнилось 40-69 лет была проведена за 7 лет проспективного исследования. За время наблюдения кумулятивная смертность мужчин, определяемая по таблицам дожития, достигла 9,2% и была достоверно выше кумулятивной смертности женщин (6,8%, Р=0,0025). Различия в общей смертности не могли не сказываться на продолжительности предстоящей жизни и действительно, согласно оценке аппроксимирующего функцию выживаемости регрессионного уравнения, она составляет 29,1 год для мужчин 45-летнего возраста и 35,7 года для женщин этой же возрастной группы. Эти величины близки к значениям, наблюдаемым в популяции Бельгии и США [Ewert, 1981,WER,1989) и значительно ниже, чем в популяциях Японии и Греции IKesteloot,1987]. Как

можно видеть разность ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин составила 6,6 года, что практически не отличается от величин, приводимых другими авторами [Дмитриев В.И.. и др.,1987].

Основной причиной смерти у мужчин была ИБС, удельный вес которой в структуре смертности составил 31%. Расчеты показывают, что ИБС сокращает продолжительность жизни мужчин в среднем на 8 лет, а женщин только на 1,6 года (смертность от ИБС у женщин - 14,6%), т.е. различия в продолжительности жизни мужчин и женщин связанны именно с ИБС. Вместе с тем следует отметить, что у женщин лидирующее место среди причин смерти занимал другой тип сосудистой патологии - сосудистые поражения мозга (СПМ), от которых погибло 30% всех умерших пациенток. У мужчин же на долю СШ приходилось всего 15% всей смертности. Подобные различия привели к тому, что общий удельный вес ССЗ в структуре смертности мужчин и женщин был примерно одинаков : 48,2% и 49%, соответственно. Второе место среда причин смерти занимали злокачественные новообразования, удельный вес которых- составлял 33,3% у женщин и 26,3% у мужчин. Вместе с тем абсолютное количество случаев неоплазм было больше у мужчин (0Р=1,58, 95% ДИ=1,48- 1,69). Интересно, что как общий уровень смертности, так и ее структура весьма заметно менялись с возрастом (рис.1). Так у женщин до 60 лет смертность была значительно ниже, чем у мужчин и удельный вес ИБС составлял лишь 7% против 38% у мужчин. После 60 лет наряду с ростом общей смертности у женщин, отмечалось и возрастание доли ИБС (до 20%), у мужчин же этот показатель снизился до 25%. С другой стороны доля неоплазм в структуре смертности женщин снизилась (с 44,3% до 60 лет до 34% после 60 лет),а у мужчин выросла (с 24% до 38%) и таким образом доля новообразований в структуре смертности мужчин и женпщн после 60 лет в значительной степени выравнялась. Похожие тенденции были отмечены и для других причин смерти.

Полученные в проспективном исследовании данные позволили не только оценить долю ИБС в структуре смертности различных половых групп, но и проанализировать прогностическую значимость отдельных форм ИБС. У мужчин наличие признаков ИБС при обследовании весьма сильно повышало риск смерти от ИБС (с 3,4 на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН) у лиц без признаков ИБС

МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ

др ссз г* РАК 24* ^^ПГК^ СПМ 14*

ПРОМЕ 28*

ИБС ЛЗ*

МУЖЧИНЫ

РАК 'ИЧвЯГ^ ССЗ "*

25*

ПР0Ч1Е 13* ИБС 7*

ЖЕНЩИНЫ

СТАРШЕ 60 ЛЕТ

ИБС 20*

ЖЕНЩИНЫ

МУЖЧИНЫ

РИС.1 СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ ЛИЦ МОЛОЖЕ И СТАРШЕ 60 ЛЕТ

до 19,5 на 1000 ЧЛН у лиц с наличием ИБС). В то же время они слабо влияли на риск' смерти от других причин. У женщин же признаки ИБС, отмеченные при скрининге, повышали вероятность смерти не только от ИБС (с 0,9 до 3,0 на 1000 ЧЛН), но и от СШ (с 1,6 до 4,5 на 1000 ЧЛН).

Среди отдельных форм ИБС прогностически наименее благоприятными у жёнщин явился перенесенный ИМ. Смертность только от ИБС в этой подгруппе составила 84,7 на 1000 ЧЛН, а ожидаемая продолжительность предстоящей жизни не превышала 7 лет. Для сравнения стоит отметить, что у мужчин смертность'от ИБС лиц с признаками перенесенного ИМ составила 33,1 на 1000 ЧЛН, а ожидаемая продолжительность жизни составляла 12,7 года. Полученные данные хорошо согласуются с результатами Б1иг1с1-1 е. а., 1989, о значительно менее благоприятном прогнозе перенесенного ИМ у женщин по сравнению с мужчинами. Вместе с тем смертность от ИБС женщин, имевших сочетание СН и изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ покоя составила 13 на 1000 ЧЛН, в то время как у мужчин соответствующая величина была наибольшей среда всех других форм ИБС (60,7 на 1000 ЧЛН). Более того, ожидаемая продолжительность жизни в этой подгруппе составляет 7 лег и можно констатировать, что прогноз в отношении жизни одинаково неблагоприятен у женщин с признаками перенесенного ИМ и мужчин с сочетанием СН с ишемичесними изменениями ЭКГ. С другой стороны, более благоприятной формой ИБС как у мужчин, так и у женщин был изолированный синдром СН (смертность от ИБС составила: 13,6 на 1000 ЧЛН у мужчин и 2,3 на 1000 ЧЛН у женщин). Смертность мужчин с БИ достигала 15,4 на 1000 ЧЛН, а у женщин - 3,1 на 1000 ЧЛН. Причем, если у мужчин, согласно результатам математического моделирования, прогноз этой формы ИБС при длительном наблюдении мог быть сравнен с прогностической значимостью, перенесенного ИМ, то у женщин различия в смертности в этой подгруппе и среди лиц без признаков ИБС не достигали общепринятого'уровня значимости.

Унивариантный анализ смертности показал, что фактором, сильнее всего влияющим на выживаемость как мужчин, так и женщин является САД. Среди мужчин с высокими значениями САД ожидаемая продолжительность предстоящей жизни на 9,2 года, а среди женщин на 9,8 года меньше, чем в популяции в целом. Кроме того, риск

смерти от ИБС нарастал экспоненциально в зависимости от роста САД, что позволило в дальнейшем использовать для анализа многофакторную модель пропорционального риска Кокса. С учетом продолжительности предстоящей жизни на второе место у женщин выходил уровень общего ХС ( у мужчин - на третье место, после САД и низкого МК). Женщины с высоким ХС кили на 4,5 года, а мужчины - на 5,1 года меньше, чем популяция в целом. Кроме того, унивариантный анализ показал, что связь смертности от ИБС с уровнем общего ХС у мужчин носит U-образный характер и для адекватного описания этого феномена в модель Кокса следует вводить квадратичный член. У женщин была отмечена еще более сложная форма зависимости. Смертность от ИБС в первых трех квартилях статистического ряда распределения была практически одинаковой, в четвертом же - более чем в три раза превышала среднепопуляционный уровень (0Р=3,75, 95% ДИ=1,07-13,08). Подобный характер зависимости может быть описан как "пороговый" или "ступенчатый". С математической точки зрения Функция, описывающая такую зависимость является прерывистой и не может быть адекватно описана в рамках регрессионной модели. С другой стороны, ни для одного из других ФР не было выявлено подобных тенденций и поэтому уже по результатам унивариантного анализа можно было сказать, что общий ХС является независимым ФР смерти от ИБС у женщин. Значительное влияние на продолжительность предстоящей кизни, правда только у мужчин, оказывал индекс Кетле (Ж). У лиц с низким, ИК ожидаемая продолжительность предстоящей жизни была на 7,5 лет меньше, чем в среднем по популяции. Кроме того смертность как общая, так и от ИБС была выше у лиц с высокими, чем со средними уровнями ИК, т. е. отмечается L- или IJ-образная форма связи ИК со смертностью. Поэтому для описания данной ассоциации в рамках модели Кокса требовалось введение квадратичного члена. Других значительных особенностей в связях между исследованными ФР и смертностью по данным унивариантного анализа выявить не удалось.

Многофакторный анализ проводился при помощи модели пропорционального риска Кокса, причем для выявления самостоятельного значения ряда высококоррелирующих параметров (ХС и ХС ЛПНП, САД и ДАД) у мужчин использовались две основные модели. В первую в качестве переменных вошли уровень общего ХС, ИК, возраст, САД,

уровень ХС ЛПВП и образование. Во вторую модель включались уровень ХС ЛПВП, САД, ДАД, образование, курение, ХС ЛПНП, ИК и потребление алкоголя. Модель, использованная у женщин, была аналогична первой модели мужчин. Уже при анализе общей смертности (табл.2), можно было отметить, что число ФР достоверно и независимо ассоциированных с ней было большим у мужчин, чем у женщин. У последних на смертность влияли лишь возраст и САД. У мужчин к этим двум показателям добавлялись общий ХС (или ХС ЛПНП), курение и образование. Следует отметить, что многофакторный анализ подтвердил гипотезу об U-образии связи уровня общего ХС (ХС ЛПНП) и ИК со смертностью. Многомерный анализ смертности от ИБС (табл.3) также подтвердил, что у женщин на смертность достоверно влияют только возраст и САД и, как упоминалось ранее, общий ХС, связанный со смертностью "пороговым" соотношением, а у мужчин - большинство включенных в модель факторов. Уровень общего ХС и ХС ЛПНП был связан U-образно и со смертностью от ИБС. Данная находка, характерная для Ленинградской и Московской популяций [Шестов Д.Б.и соавт.,1989; Оганов Р.Г. и соавт.,1991] не была отмечена в других, в том числе зарубежных исследованиях [Martin е.а.,1986, Kännel,19S6]. Следует заметить, что ХС ЛПНП не обладал значительно лучшей предиктивной способностью по сравнению с общим ХС (0Р=1,14, 95% ДИ=1,02-1,21 и 0Р=1,13, 95% ДИ=1,09-1,II, соответственно) и значит в рамках первичного скрининга вполне достаточно определения уровня общего ХС. Кроме того мультивариантный анализ смертности от ИБС позволил установить, что ХС ЛПВП проявляет свое протективное действие в отношении коронарной смертности у мужчин только после коррекции потребления алкоголя. Было также, установлено, что высокое пульсовое давление является мощным предиктором смерти от ИБС. С курением коронарная смертность связана слабо, эти данные не противоречат результатам' крупного эпидемиологического исследования во Фремингеме [Seltzer,1989]. С другой стороны,курение у мужчин, наряду с САД и ИК является мощным ФР смерти от СПМ (табл.4). У женщин же такими переменный вновь явились возраст и уровень САД.

Интересно, что ФР, которые были охарактеризованы как предикторы ИБС,оказывали также значительное воздействие на смертность от злокачественных новообразований (табл.5). Так, у мужчин риск

Таблица 2.

Связь основных факторов риска с общей смертностью у мужчин и женщин (модель Кокса).

Показатель р (стандартная ошибка) ОР (95% ДМ) Р

Мужчины, I модель

. Возраст 0,066 (0,007) 1,39(1,34-1,44) 0,0000

САД 0,015 (0,003) 1,41(1,31-1,51) 0,0000

ХС2/Ю0 0,005 (0,001) . 1,07(1,05-1,09) 6,0000

ХС - 0,021 (0,005) ■ - ( ~ ) 0,0000

Ж2 0,813 (0,121) 1,11(1,09-1,13) 0,0000

ик - 4,964 (0,667) - ( - ) 0,0000

Образование - 0,286 (0,092) 0,70(0,73-0,85) 0,0019

Мужчины, 2 модель

ХС ЛПШГ/ЮО 0,001 (0,0003) 1,02(1,01-1,03) 0,0002

ИК2 0,828 (0,172) 1,11(1,06-1,16) 0,0000

ИК - 0,035 (0,014) - ( - ) 0,0091

САД 0,023 (0,002) 1,65(1,49-1,83) 0,0000

ДАД - 0,010 (0,005) 0,88(0,78-0,99) 0,0473

Курение 0,212 (0,035) 1,09(1,07-1,11) 0,0000

Образование - 0,291 (0,060) 0,78(0,74-0,82) 0,0000

Женщины

Возраст 0,0Б9 (0,011) 1,56(1,40-1,73) 0,0000

САД 0,010 (0,003) 1,34(1,14-1,57) 0,0003

Таблица 3.

Связь основных факторов риска со смертностью от ИБС у мужчин и женщин (модель Кокса).

Показатель (3 (стандартная ошибка) ОР (95% ДИ) Р

Мужчины, I модель

Возраст 0,065 (0,017) 1,37(1,26-1,49) 0,0000

САД 0,023 (0,003) 1,65(1,53-1,77) 0,0000

ХС2/Ю0 0,008 (0,002) 1,13(1,09-1,17) 0,0002

ХС - 0,035 (0,011) - ( - ) 0,0010

ПК2 0,686 (0,333) 1,09(1,04-1,14) 0,0395

ИК - 0,004 (1,827) - ( - ) 0,0284

Образование - 0,540 (0,259) 0,64(0,52-0,80) 0,0374

Мужчины, 2 модель-

ХС лпнгг/юо 0,007 (0,003) 1,11(1,02-1,21) 0,0162

ХС лпвп - 0,018 (0,007) 0,71(0,55-0,92) 0,0103

ИК2 0,700 (0,381.) 1,10(1,00-1,21) 0,0360

САД 0,037 (0,005) 2,27(1,83-2,81) 0,0000

ДАЛ - 0,037 (0,011) 0,63(0,49-0,82) 0,0005

Образование - 0,271 (0,130) 0,80(0,72-0,39) 0,0367

Женщины

Возраст 0,124 (0,028) 1,86(1,42-2,43) 0,0000

САД 0,017 (0,006) 1,59(1,17-2,16) 0,0029

Таблица 4.

Связь основных факторов риска со смертностью от сосудистых поражений мозга у мужчин и женщин (модель Кокса)

Показатель ß (стандартная ошибка) ОР (95% ДОТ) Р

Мужчины

САД 0,026 (0,008) 1,78(1,27-2,50) 0,0009

Курение 0,472 (0,126) 1,26(1,11-1,43) 0,0002

Ж* 1,302 (0,447) 1,18(1,06-1,32) 0,0036 Женщины

Возраст 0,104 (0,026) 1,68(1,31-2,16) 0,0001

САД 0,014 (0,006) 1,48(1,06-2,06) 0,0224

Таблица 5.

Связь основных факторов риска со смертностью от злокачественных новообразований у мужчин и женщин (модель Кокса)

Показатель ß (стандартная ошибка) 0Р (95% ДМ) Р

Возраст Ж2

Мужчины, I модель ОЛЮ 0,735 Ж - 5,205

Образование - 0,487 Мужчины. 2 модель Ж - 0,059

САД 0,012

Курение 0,364

Образование - 0,249 Женщины Возраст 0,078

ХС - 0,009

САД 0,009

(0,014) 1,77(1,65-1,90) 0,0000

(0,288) 1,13(1,08-1,1-8) 0,0057

(1,513) - ( - ) 0,0006

(0,220) 0,66(0,55-0,79) 0,0267

(0,027) 0,98(0,96-0,99) 0,0316

(0,005) 1,30(1,04-1,63) 0,0214

(0,071) 1,20(1,12-1,28) 0,0000

(0,116) 0,81(0,73г0,89) 0,0318

(0,016) 1,48(1,27-1,73) 0,0000

(0,004) 0,71(0,52-0,98) 0,0327

(0,005) 1,27(0,98-1,65) 0,0696

смерти от неоплазм нарастал по мере старения пациента, был значимо повышен у курильщиков и лиц с невысоким образовательным цензом. Характер связи с ИК, как указывалось ранее, приближался к Ь-образному. Несколько неожиданным явилось выявление достоверной связи между высоким САД и смертностью от неоплазм. У женщин высокое САД также повышало риск смерти от новообразований, хотя в многофакторной модели этот эффект не достигал общепринятого уровня значимости. Вместе с тем у женщин, в отличие от мужчин была отмечена достоверная обратная связь между уровнем ХС и смертностью от неоплазм.

Таким образом если суммировать полученные данные, можно отметить, что основными факторами, влияющими на продолжительность жизни у мужчин и женщин являются уровень общего ХС и САД. Однако если высокое САД является прогностически неблагоприятным показателем в отношении всех причин смерти, то с общим ХС ситуация более сложная. У мужчин наблюдается и-образный характер связи ХС как с общей, так и с коронарной смертностью, поэтому наиболее благоприятными могут быть признаны значения -ХС <Ьколо 210 мг/дл. У женщин же риск смерти от ИБС возрастает только при высоких значениях ХС, а риск смерти от рака прогрессивно нарастает по мере снижения ХС.Поэтому для женщин наиболее благоприятными являются значения общего ХС в границах 3 квартиля статистического ряда распределения. Более слабые ФР - Ж, ХС ЛПВП, образование связаны со смертностью только у мужчин, причем обращает на себя внимание, что низкий Ж является ФР смерти как от ИБС, так и от опухолей.

Как отмечалось, отдельные ФР довольно тесно связаны друг с другом, • и зги взаимосвязи создают определенную структуру, которая разрушается применением регрессионного анализа, задача которого и заключается в искусственном вычленении основного показателя, изучении его в отрыве от других параметров. Однако понятно, что в действительности ситуация значительно сложнее и факторы, взаимодействуя друг с другом, образуют устойчивые сочетания. Задачам выявления структурных взаимосвязей между параметрами, установления их устойчивых сочетаний или даже скрытых от непосредственного наблюдения первопричин, служит особый вид статистического анализа - факторный анализ.

Факторный анализ связи основных факторов риска с ИБС и друг с другом мужчин и женщин проводился раздельно по двум возрастным подгруппам: младшей (лица 2-3-го десятилетий жизни) и старшей (лица старше 40 лет) В каждой- из трех субпопуляций мужчины первой и второй груш и женщины. В качестве анализируемых параметров использовались возраст, профессия, уровень общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, САД, ДАД, ИК, отношение к курению. Изучая факторную структуру взаимоотношений основных параметров и их связи с заболеваемостью, удалось выявить два фактора, которые присутствовали во всех анализируемых подгруппах. Первый из этих факторов детерминировал уровень АД, в большей степени систолического. Он также весьма значительно был связан с возрастом, причем в старших возрастных подгруппах эта связь становилась сильнее. Этот же фактор зачастую положительно коррелировал с ИК. Именно этот фактор в наибольшей степени был связан с частотой ИБС, причем степень этой связи варьировала ст 0,2%-3,8% в младших возрастных, до 2,5%-14,5% в старших возрастных группах. Природу этого фактора выяснить трудно, но можно предположить, что фактор, определяющий рост САД, ДАД, в меньшей степени ИК. и зависящий от возраста, отражает возрастную перестройку сердечно-сосудистой системы, ее меняющуюся реактивность. Второй фактор, обнаруженный во всех подгруппах,был наиболее тесно связан с общим ХС и ХС ЛПНП, уровень которых он объяснял на 69,2%- 93,7%. Во всех подгруппах этот фактор был положительно связан с возрастом (на 5,2%-11,2%), однако связь возраста с этим фактором была меньшей, чем с первым фактором. Влияние второго фактора на прочие включенные в анализ переменные было очень слабым. Можно предположить, что он отражает обмен ano В-содержащих липопротеидов, т.е.тех классов, которые играют основную роль в атерогенезе. Липидный фактор имел неодинаковую степень связи с ИБС в различных подгруппах, однако в старших она всегда' была больше, чем в младшей. Третья группа факторов могла быть разделена на два подтипа. Первый оказывал однонаправленное влияние на уровень ХС ЛПВП и АД, а второй характеризовался разнонаправленностыо влияний на эти два показателя, но оба этих фактора оказывали лишь небольшое влияние на частоту ИБС.

Факторный анализ смертности показал, что у женщин смертность

от ИБС определялась тремя основными факторами, тогда как у мужчин - четырьмя. Все факторы вместе объясняли смертность от ИБС у женщин примерно на 87% и на 98% - у мужчин. Основная часть дисперсии смертности в обеих половых группах приходилась на два фактора, которые весьма сильно были связаны с возрастом и САД. У мужчин факторная структура включала один фактор, выявлявшийся и при анализе распространенности ИБС.У женщин место этого фактора, сильно зависящего от возраста и тесно связанного с САД и ДАД, занял более сложный по воздействиям фактор, слабее ассоциированный с возрастом и АД, но детерминировавший уровень общего ХС.

Таким образом факторный анализ выявил некоторые структурные различия в факторах, определяющих распространенность ИБС и смертность от нее, что отражает- различия в механизмах, определяющих возникновение ИБС и ее прогрессирование к фатальному исходу. Кроме того анализ'факторной структуры позолил распределить ФР по их значимости для развития фатальной коронарной катастрофы (табл.6).

Таблица 6.

Результаты специальной трансформации факторной структуры смертности ог ИБС у мужчин и женщин

Мужчины Женщины

Показатель Коэффициент Ранг Показатель Коэффициент Ранг

ИБС 0,990 - ИБС 0,934 -

САД 0,420 I Возраст 0,870 I

Возраст 0,378 2 ХС 0,444 2

ДАД 0,220 3 САД 0,401 3

ХС 0,108 4 Профессия 0,397 4

ИК 0,072 5 Ш 0,317 5

Профессия 0.С58 6 Ж 0,166 6

ХС ЛПВП 0,003 п 1 ХС ЛПВП 0,056 7

Некоторые подходы к диагностике ИБС с учетом результатов эпидемиологического исследования. Полученные в данном исследовании результаты позволили разработать

два подхода к диагностике ИБС, базирующиеся на определении индивидуального профиля риска- Оба подхода используют вероятностную (байесовскую) логику, а операционные характеристики базовых тестов (анкеты Роуза и ЭКГ покоя),так же как и средне-популяционная вероятность ИБС, определялись на основе дополненного математическим моделированием сравнительного анализа распространенности ИБС и смертности от нее.

Начальным шагом в обоих случаях является определение уровней основных ФР. Затем производится оценка индивидуального профиля риска [либо в баллах по специальной таблице (табл.7), либо по формулам в рамках компьютерной программы]. Если диагностика ИБС проводится в рамках жесткоструктурированного скрининга, то значения вероятности ИБС в зависимости от оценки индивидуального профиля риска и результатов базовых диагностических тестов табулируются (первый подход к диагностике). Полученная величина сравнивается с пограничными значениями и в том случав, если она превышает 0,95 или оказывается менее 0,05, диагноз ИБС может считаться подтвержденным или отвергнутым. В случае промежуточного результата используется проба с физической нагрузкой с критериями подтверждения диагноза, различающимися в зависимости от рассчитанной вероятности ИБС. Описанный подход позволяет избегать большого числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов в рамках широкого скрининга. Второй подход, использующий некоторые положения теории информации предназначен для тех случаев, когда у клинициста имеется возможность выбора различных тестов.

При его разработке мы исходили из теоремы Байеса [Richter е.а.,1988, Kobberllng,1986], показав, что ее можно преобразовать к следующему виду:

г*

I

f 1-К Р К 1-Р

-logg (Vi) > -log2

i=1

где К - пограничная вероятность ИБС, Р- индивидуальная вероятность ИБС по профилю риска, -loggiV^- максимальная информационная ценность использованного диагностического теста. Значения правой части неравенства можно рассчитать исходя из средне-популяционной вероятности ИБС, уровня ФР у конкретного пациента и пограничной для данного случая вероятности, с которой диагноз

ИБС будет считаться подтвержденным. Подученный результат является исходным при диагностическом поиске. После проведения ряда диагностических тестов их информационные ценности (рассчмттыва-емые на основе чувствительности и специфичности) суммируются и подставляются в левую часть неравенства. Если сумма в левой части неравенства оказывается большей или равной значению правой части, диагноз можно считать подтвержденным. Зная информационную ценность диагностических тестов, клиницист имеет возможность выбрать из них наиболее простые и, вместе с тем, наиболее эффективные в данной ситуации. Таким образом использованная концепция позволяет учитывать информацию об уровнях ФР в диагностике ИБС. Вместе с тем, разработанная шкала риска ИБС (табл.7), может использоваться не только как начальный этап при диагностике ИБС [суммирование баллов по указанным в таблице показателям дает интегральную оценку (ИО) риска, связанную с вероятностью ИБС соотношениями: Р = 0,378* ехр(0,1*И0) для мужчин и Р=0,096 * ехр(0,1* ИО) для женщин],но и при просветительной работе - показывая во сколько раз снизится риск смерти от ИБС при адекватной борьбе с факторами риска [исходя из формулы Р = ехр(0,1* А ИО), где А ИО - изменение интегральной оценки по шкале риска при проведении профилактических мероприятий . Описанный подход может быть реализован в рамках компьтерной программы и в настоящее время разработана система диагностики ИБС, базирующаяся на-изложенной выше концепции.

Шкала риска смерти от ИБС Показатель Балл

Пол

м

Холестерин мг/дл(ыыоль/л).

менее 160 (4,14) +1

161-175 (4,14-4,35) О 176-200 (4,54-5,17) -I 201-240 (5,18-6,21) -2 241-260 (6,22-6,72) -I 261-280 (6,73-7,24) О 281-290 (7,25-7,50) +1 САД (мм рт.ст.) менее 105 106-130 131-145 146-165 166-180 более 181 Образование высшее

среднее и ниже +2

ж

-4

-4

-4

-4

-4

+13

+ 13

Таблица 7. у мужчин и женщин Показатель

Возраст (лет)

менее 35 36-40

41-45 46-50 51-55 56-60 более 61 Индекс Кетле

Балл

Пол м ж

10 -15

' 6 -II

- 3 - 5

0 I

3 7

6 14

10 18

(кг/м )

-8 -6 менее 21,9 -г I 0

-4 -3 22,0-23,1 0 0

0 0 23,2-26,4 - т 0

+4 +3 26,5-31,7 - 2 ' 0

+8 +6 31,3-35,0 - I 0

+12 +8 35,1-36,2 0 0

36,3-37,3 + I 0

-3 0 более 37,3 + 2 0

вывода.

1. По мере старения популяции происходит атерогенный сдвиг значений основных факторов риска ИБС, в большей степени выраженный -у женщин. Уже после 50 лет средние значения общего ХС, САД и ДАД у женщин превышают таковые у мужчин. При этом в возрасте 60-69 лет более -25% женщин и 15% мукчин имеют ХС выше 260 мг/дл; 5055 женщин и 15% мужчин имеют значения САД выше 160 мм рт.ст.,25% всей популяции женщин .имеют ДАД вше 95 мм рт.ст.

2. Распространенность ИБС у мужчин и женщин в большинстве возрастных групп примерно одинакова. Однако тяжелые формы ИБС перенесенный инфаркт миокарда.сочетание стенокардии напряжения с шемическими изменениями ЭКГ) более, чем в два раза чаще' встречаются у мужчин. У женщин дее трети всех случаев приходит-

ся на изолированный синдром стенокардии напряжения. Многомерный регрессионный анализ показал, что частота ИБС у молодых мужчин значимо зависит от уровня ДАД, ХС ЛПВП и курения, а у молодых женщин - только от САД. В старшей возрастной группе факторами, независимо ассоциированными с распространенностью ИБС у мужчин, являются САД, возраст, уровень общего ХС и ХС ЛПВП, курение. У женщин такими факторами были лишь 'САД и возраст.

3. У женщин прогностически наименее благоприятной формой ИБС является наличие признаков,перенесенного инфаркта миокарда, а у мужчин - сочетание стенокардии напряжения с ишемическими изменениями ЭКГ. Пргностическая значимость безболевой ишемии миокарда у мужчин столь же серьезна, как и ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда.

4. Общая смертность ,5а 7 лет проспективного наблюдения у женщин была значимо ниже,чем у мужчин (6,8% против 9,2%). Использование многомерного регрессионного анализа показало, что у мужчин независимо ассоциированными с общей смертностью переменными явились возраст, САД, ДАД, курение, образование, общий ХС, ХС ЛПНП и индекс Кетле (последние три переменные и-образно), в то же время у женщин с общей смертностью были связаны только Еозраст и САД.

5. Анализ "смертности от ИБС показал, что у мужчин она "и'-образно связана с уровнем общего ХС, тогда как у женщин отмечается "пороговый " эффект влияния ХС. Согласно многфактор-ному анализу, кроме общего ХС, на смертность от ИБС у мужчин значимое влияние оказывали возраст, САД, ДАД, ХС ЛПВП и индекс Кетле, а у женщин - только возраст и САД.

6. Основные факторы риска ИБС оказывают значимое влияние и на смертность от сосудистых поражений мозга (САД, индекс Кетле и курение у мужчин; возраст и САД у женщин) и неоплазм (возраст, индекс Кетле, курение и образование у мужчин; возраст и общий ХС у женщин).

7. Результаты проведенного исследования позволили разработать новые подходы к диагностике ИБС. Разработаны диагностические таблицы, облегчающие использование этих подходов в лечебных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Липовецкий Б.М.,Плавинская С.И.,Ильина Г.Н. Толерантность к физической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда, как метод оценки коронарного кровообращения и функционального состояния сердца. Кардиология,1979,19 (5), 54-58.

2. Липовецкий Б.М. Плавинская С.И. Климов А.Н. Типы ответных реакций на тредмил-тест и липидный спектр крови у группы мужчин 4059 лет. Тер. архив, 1980,52 (8), 19-22.

3 .Plavlnskaya S.I. Systollc time Intervais under conditions ci physical exercise in Investigation of the 40-59 year old maie population .Adaptability of Vascular Wall.Prague,1980,701-702

4. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Ильина Г.Н..Константинов В.О. Возможности некоторых неинвазивных методов исследования для оценки функционального состояния сердца и артерий эластического типа при гиперлипидемиях и ишемической болезни сердца, в кн.: Дислипопротеидемии и ишемическая болезнь сердца . М.,Медицина, 1980, 238-247

5. Методические указания по клинической патофизиологии и функциональной диагностике: Пробы с дозированной физической нагрузкой Л.1980,25 С.

6. Липовецкий Б.М.,Ильина Г.Н..Плавинская С.И..Дороничева В.М., Частота ишемических реакций на тредмил-тест при эпидемиологическом обследовании мужчин 40-59 лет. МРЙ, 1980, разд.15 (12), публ. 1612

7; Липовецкий Б.М..Шестов Д.Б.,Плавинская С.И.,Ильина Г.Н. Диагностические критерии ИБС и ее распространенность в популяцион-ных группах мужчин с различным уровнем лшшдов крови, в кн.: Материалы научной сессии института экспериментальной и клинической терапии МЗ Грузии (Актуальные проблемы терапии). Тбилиси 1980, 202-208

8. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б, Константинов В.О., Плавинская С.И., Ильина Г.Н. Распространенность ИБС и ее связь с возрастом,, гиперлипидемией и другими риск-факторами в популяции мужчин 40-59 лет в Ленинграде. Тезисы 18 съезда терапевтов.

М., 1981, 161-163.

9. Липовецкий Б.М. .Плавинская С.И..Слепенков Ю.Д. Об оценке коронарного и сократительного резервов сердца при артериальной ги-пертензии у мужчин 40-59 лет. МРЖ, 198Г,разд 15 (5),публ.679

10. Липовецкий Б.М..Плавинская С.И.,Ильина Г.Н..Шестов Д.Б.Дрюфа-нов В.Ф. Частота ишемических реакций на физическую нагрузку в популяционных грушах мужчин 40-59 лет с пониженным и повышенным содержашем альфа-липопротеидов в плазме крови, в кн.: Клиническое и эпидемиологическое ■ изучение уровня липидов крови и типов липопротеидемий у населения. Дислипопротеидемии в патогё-незе атеросклероза. М.,1981,49-51

11. Липрвецкий Б.М., Шестов Д.Б., Плавинская С.И., Константинов

B.О., Ильина Г.Н., Маслова Т.Г., Хоптяр В.П. Ретроспективная оценка болезни сердца и некоторых риск-факторов в груше умерших мужчин, прошедших популяционное обследование. Тер. архив, 1982, 54 (10), 60-63.

12. Шестов Д.Б., Жуковский Г.С., Ахметели М.А., Деев А.Д., Константинов' В. 0., Константинов В.В, Липовецкий Б.М..Небиеридзе Д.В., Плавинская С.И., Слепенков Ю.Д., Шальнова С.А. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин 1916-1935 годов рождения и ее связь с основными факторами риска в Москве и Ленинграде. Тезисы докладов IX всемирного конгесса кардиологов. М., 1982, т. II, 321.

13. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Кикульчева Н.Г., Плавинская

C.И. К вопросу об определении границ "клинической нормы" для показателей липидного состава крови. Клиническая медицина,1982, 60 (9). 73- 77

14. Лштовецкий Б.М., Никульчева Н.Г., Шестов Д.Б., Плавинская

С.И.- Частота и характеристика дислипопротеидемий у мужчин с ишемической болезнью сердца, выявленной при эпидемиологическом исследовании. Кардиология, 1982 ,22 (8), 23-25

15. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Ильина Г.Н. О нарушениях толерантности к физической нагрузке у мужчин в возрасте 40-59 лет, выявленных в условиях популяциснного обследования. Вестник АМН СССР 1983,(4),67-71

16. Липовецкий Б.М..Плавинская С.И..Константинов В.О. О характере и значении нарушений кардиодкнамики у больных со стенокардией и перенесенным инфарктом миокарда.Кардиология,1983,23 (3),87 -90

17. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Ильина Г.Н. Клкнико-эпиде-миологические особенности ИБС у мужчин разных возрастных групп по данным одномоментного обследования неорганизованной популяции. Кардиология ,1983,23 (6), 81-85

18. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Шестов Д.Б.,Ильина Г.Н., Мирер Г.И..Константинов В.0.,Маслова Т.Г..Катрушенко А.Г. Ише-мическая болезнь сердца и артериальная гипертензия в популяции мужчин 60 -69 лет. Врачебное дело, 1984, (6), 25-28.

19 . Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Плавинская С.И., Константинов В.О., Ильина Г.Н., Терюкова Н.П. Парциальное и сочетанное влияние артериальной гипертензии и атерогенного сдвига липидных фракций крови на частоту ишемической болезни сердца (популяци-снное исследование). Кардиология, 1984, 24 (4), 67-70.

20. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Плавинская С.И. , Константинов В. 0., Ильина Г.Н., Катрушенко А.Г., Трюфанов В.Ф., Хоптяр В.П., Вирковская Л.И. Эпидемиологические аспекты ИБС, артериальной гипертензии и атерогенных изменений липидного состава крови среди мужского и женского населения Ленинграда 20-69 лет. Тер. архив., 1984, 56 (4), 44-48.

21. Лшовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Плавинская С.М., Константинов В.О., Ильина Г.Н. О дифференцированном подходе с делением по-пуляционных групп риска ИБС. МРЖ, 1934, разд.15 (9), публ.1653

22. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Ильина Г.Н., Константинов

B.О., Плавинская С.И. Смертность популяции мужчин 40-59 лет по данным прижизненного целевого скрининга. Кардиология, 1984, 24 (II), 25-27

23. Липовецкий Б.М., Плавинская С.-И., Константинов В.О. О значении гиперлипидемии и нарушений функционального состояния миокарда у мужчин со стенокардией .и постинфарктным кардиосклерозом и в их отсутствие. Гер.архив, 1984, 56 (12), 10-13

24. Липовецкий Б.М. Шестов Д.Б. Плавинская С.И. Ильина Г.Н. Тип ответной реакции на пробу, с физической нагрузкой и смертность за 6-летний период наблюдения в популяционной группе мужчин старше 40 лет. Кардиология, 1985, 25 (2), 26-29

25. Липовецкий Б.М. Ильина Г.Н. Мирер Г.И. Плавинская С.::. Толерантность к физической нагрузке в популяционных группах мужчин 20-69 лет без ангинозного синдрома с нормальной и измененной ЭКГ покоя. Тер. архив, 1985, 57 (I), 28-30

26. Липовецкий Б.М., Ильина Г.Н., Плавинская С.И. Артериальная гипертензия как риск фактор ИБС в мужской и женской популяции Ленинграда. Тезисы докл. 3 Всероссийского съезда кардиологов, Свердловск, 1985, 248-249.

27. Липовецкий Б.М., Константинов В.О., Плавинская С.И. Критерии скрытой сердечной недостаточности по результатам нагрузочного теста при ИБС. в кн.: "Функциональная оценка коронарного кровотока у человека", Изд. "Наука", 1985, 112-138.

28. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Константинов В.О., Плавинская

C.И., Ильина Г.Н. Клинико-эпидемиологические особенности ИБС в открытой популяции женщин 40-69 лет. Международная конференция по профилактической кардиологии, Москва, 1985, 42

29. Константинов В.О., Липовецкий Б.М., Плавинская С.И.; Ильина Г.Н., Шестов Д.Б., Вирковская Л.И. Клинико-эпидемиологический анализ стенокардии напряжения и атипичного болевого синдрома в популяции мужчин и женщин 20-69 лет в Ленинграде. Тер. архив, 58 (12), 1986, 31-35

30. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Ильина Г.Н. Характеристика адекватных и патологических реакций на стандартный тредмиловый тест в популяции женщин 20-69 лет.Кардиология 1986, 26 (7),75-78.

31. Шестов Д.Б., Чирейкин Л.В., Тожиев М.С., Плавинская С.И. Распространенность артериальной гипертензии среди неорганизованного и организованного населения Ленинграда в возрасте от 20 до 69 лет. в кн.:Артериальная гипертензия. Л, 1986, 5-10.

32. Шестов Д.Б., Липовецкий Б.М., Константинов В.О., Ильина Г.Н., Плавинская С.И. О результатах проспективного наблюдения за состоянием ведущих риск -факторов ИБС в популяционной группе мужчин. Тезисы IV Всесоюзного съезда -кардиологов, Москва, 1986,77

33. Шестов Д.Б., Плавинская С.И., Хоптяр В.П. Динамика артериального давления и артериальной гипертензии среди мужчин Ленинграда от 20 до "69 лет. Тезисы IV Всесоюзного съезда кардиологов, Москва, 1986, 207.

34. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Константинов В.О. Способ диагностики шпемической болезни сердца. Бюлл.открытий и изобретений, 1986, 5, 23

35. Константинов В.О., Липовецкий Б.М., Шестов-Д.Б., Ильина Г.Н., Плавинская С.И., Вирковская Л.И. О динамике ведущих факторов риска шпемической болезни сердца в популяции мужчин старше 4G лет по данным проспективного эпидемиологического наблюдения. Тер. архив, 1987, 59 (I), 18-21.

36. Davis С.Е., Trobaugh G.B., Zhukovsky G.S., Llpovetsky В.М.,

. Shalnova S.A., Plavinskaya S.I., Prineas R. Methods of comparative mortality studies in the USSR and US. Atherosclerosis rev. JT.Y. Raven Press, 1588, v.17. p.257-260.

37. Plavinskaya S.I., Hpovetsky B.M. Heart function of healthy persons in relation to age and the level of blood lipids, in: Advances in Lipoprotein and Atherosclerosis Research, Diagnostics and Treatment. Proceeding of the 6th International Dresden Lipid Symposium, 1988, v 1 , 394.-400

38. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Ильина Г.Н. Возраст и функции сердечно-сосудистой системы человека. Изд. "Наука"Д.,

1988, 91 С.

39. Липовецкий Б.М., Константинов В.О., Шестов Д.Б., Плавинская С.И., Ильина Г.Н., Кленина И.О. Клинико-эпидемиологический анализ внезапной смерти в неорганизованной популяции мужчин I9I6-I935 годов рождения по данным многолетнего проспективного

.наблюдения. "Острые формы коронарной недостаточности" . Л. Наука, 1989, I2I-I29.

40. Липовецкий Б.М., Константинов В.О., Ильина Г.Н., Плавинская С.И., Шестов Д.Б.Доптяр В.П. Варианты течения ИБС, частота ее ноеых случаев и состояние ведущих факторов риска по материалам двухэтапного скрининга мужской популяции. Cor et Vasa,1989,31

42), 92-98

41. Шестов Д.Б., Шальнова С.А., Капустина А.В., Рощина Е.Я., Плавинская С.И. Прогностическая значимость пробы с физической нагрузкой у мужчин 40-59 лег в отношении смертности от ИБС. Тезисы докладов "Многофакторная профилактика ИБС", Томск,

1989, 292- 293.

42. Плавинская С.И. Сравнительная оценка толерантности к физической нагрузке и некоторых особенностей кардиодинамики у здоровых мужчин и женщин 20-69 лет. Гер. архив, 1989 , 59 (I), 51-55.

A3. Лшювецкий Б.М., Ильина Г.Н., Плавинская С.П., Хсптяр В.П. О частоте и динамике нефаталышх форм ИБС в популяционных группах мужчин по данным повторного обследования. Кардиология, 29 (6), 1989, 35-38.

44. Плавинская С.И. Интегральная оценка риска еозшшюбония ИБС и go значение в выборе диагностических критериев пробы с (физической нагрузкой. Кардиология. IS89, 29 (II), 100-104.

45. Липовецкмй Б.М., Ильина Г.Н., Плавинская С.И., Хсптяр В.П. О сопряженности липидного состава крови и других факторов риска ИБС с толерантностью к физической нагрузке по материалам повторного выборочного обследования мужской популяции. Тер.архив, 59 (I), 1989, 43-47.

46. Плавинская С.И. Холестерин плазмы крови как фактор риска ИБС : диагностическое значение и контроль. ВНМИМИ Д--18216 от 7.03.89

47. Konstantlnov V.O., lipovetsky В.М., Ilina G.N., Plavlnskaya S. I. The time course of coronary heart disease and its main risk-factors in a Leningrad male population. Abstracts '2nd International conference on preventive cardiology and the 29th annual meeting of the AHA council on epidemiology. Washington,

1989, 348, A.62

48. Шестов Д.Б., Шальнова С.А., Жуковский Г.С., Ильина Г.Н., Деев А.Д., Плавинская С.И. Вторичная профилактика ИБС и подходы к ее организации. Тезисы докладов "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний." М., 1990, 230.

49. Плавинская С.И., Шестов Д.Б. Долговременный прогноз различных форм ИБС и шкала оценки риска смерти от нее. Тер.архив,

1990, 60 (8), 40-44.

50. Плавинская С.И., Шестов Д.Б. Роль липидных фактороЕ риска

в распространенности и прогнозе ИБС среди мужчин и женщин Ленинграда. в кн.: "Актуальные проблемы клинической кардиологии", Томск, 1990, 74-75.

51. Плавинская С.И. Некоторые вопросы борьбы с артериальной ги-пергензией в профилактике ИБС. Кардиология, 1990, 30 (9), 100.103

52. Плавинская С.И., Шестов Д.Б. ИБС и липиды у мужчин и женщин по данным одномоментного и проспективного исследований, в кн.:Ишемическая болезнь сердца (вопросы патогенеза,диагностики лечения ), Л., 1990, 11-12

53. Shestov D.B., Plavlnskaja S.lt, Ulna G.N., Konstantinov V.O., Muchina N.A. Excess risk of CHI) mortality associated with LDI cholesterol In men (age 40-59) In Leningrad. Abstracts Xllth. Congress of the European society of cardiology, Stockholm, 1990. N 05237.

54 Плавинская С.И., Шестов Д.Б. Смертность среди женщин в проспективном исследовании и ее взаимосвязь с основными факторами риска. Кардиология 1991,31(5), 30-33.

55 .Плавинская С.И., Шестов Д.Б. Сравнительная характеристика смертности мужчин и женщин от основных сердечно-сосудистых заболеваний по данным, проспективного исследования. Тер. архив 1991, 61 '(12), 73-77

56. Plavlnskaya S.I. Influence of coronary risk factors on IHD mortality In men and women. Abstracts 7th Dresden Lipid Symposium, 1991, p. 109.

Сокращения, использованные в автореферате:

АД - артериальное давление

БИ - безболевая ишемия

т - доверительный интервал

ик - индекс Кетле

ИБС - шетческая болезнь сердца

им - инфаркт жиокарда

ЛПВП- лилопротеиды высокой плотности

лпнп- лтопротеиды нивкой плотности

САД - систолическое артериальное давление

сн - стенокардия напряжения

спм - сосудистые поражения мозга

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

ОР - отношение риска

ТГ - триглицериди

ФР - факторы риска

1С - холестерин

члн - человеко-лет наблюдения

ЭЕГ - электрокардиограмма

Ленгипрежодхоз.Зак.25.Тир.200.04.01.92. Бесплатно