Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении сочетанной патологии органов малого таза у больных с поликистозом яичников

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ 1д ^РЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. ГЕРАЦИ

■ О , На правах рукописи

ГЮЛЬХАСЯН ВАГЕ МИХАЙЛОВИЧ

РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У БОЛЬНЫХ С ПОЛИКИСТОЗОМ ЯИЧНИКОВ

ЖД.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - 1997

чизаизиъь зиъгтьзпнэзиъ игитичияпкэзиъ ъшиипирпнэпгъ ьгыиъь Шиьгаип яьпизпь иыиъ 'ЛЬБимии Рдсми^иъ зшишириъ

РОшцрЬ ^рш^гиСфт!

аизь иьеизыь чзпиюиизиъ

шопимт^ иызппъьгь чьрс яшшмзчио июзириьпкэзиь июзпппсииъ ьц рш-сшиъ иьа рципиъъьпь 'пть^иБпагы ^тлъьр!^ ипэ

^.00.01 - иш0Цшршрйтр)П1.0 I» сфЬЬ^гцпс^ш рсЭДи^шй ч(11ПП1^п1ййЬр^ рЫ|0ш<1пф

иЬ11Л№Р

ЬРЫЦЬ-1997

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии N2 Ереванского Государственного Медицинского Университета им. М. Гераци

Научные руководители: доктор медицинских наук, проф. Абрамян P.A.

доктор медицинских наук Гаспаров A.C.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, проф. Акунц К. Б.

доктор медицинских наук Бегларян Г.А.

Ведущая организация: Национальный институт здравоохранения

им. академика Авдалбекяна С.Х.

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 г. в

на заседании специализированного совета 025 при Ереванском Государственном Медицинском Университете им. М. Гераци (375025, г. Ереван, ул. Корьюна 2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ереванского Государственного Медицинского Университета

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Оганесян Н.С.

UztuujinuiGpß ljuiinujpiltil. t U. ЧЬршдт шОф fcpUiuO[i цЬшш^шй pd^iuljujC huuüuj|uujpujüli i5uiOljuipuip4nt.pjui(i L q[iübl(n|nqhuijti N 2 iui3p|inüti puuqiujnLÜ:

QfunuiljuiG пЬЦшфирйЬр. рОДш^шй qhuvupjrKGGbpti qn^uinp, Щрпф. D.U. UppiuhuitfjujC р^шЦшй qhuintpjniüübpti г^пЦиппп U.U. Чшищшрги

'Пшгшпйп^шй |з0г){10ш[ипийЬр. рсЭДш^шй qfiinni.pjniGGtjpfi ryiljuinp, црпф ^.Р.иЦтйс

рдгЦшЦшй q|imnipjnLGQbp|i ryiljuinp 4.U. PbqiujpjuuC

ипш2шшшр (jujqduiljbpmfupjnLÜ. iut(iur|b(Jfil<nu U.tu. Щг]Ш[рЬ1ишй(1 шй^ш

UnnqjnuniuihnLpjuiü uuqquijtiü jiGumtiuinun

<7lui2mu(UuGmpjni.ü[! ljuijujGui(ni. t "_"_1997p. diudp_

bpUuiGf) щЬшшЦшО pd2l|uul)uiQ huuiJu][uuipuiGti 025 йшиСш^тшд^шй funphprjji üfiumni (375025, Р. bpLuiG, MnnjniG|i фпг\. 2)

UmbGujturnjiupjiJuGo l|uipbih t öuuGnpuuGuii иЛЬршдгн шй1|ии0 bplnuGf\ щЬиииЦш рОДшЦшй ИшйищишршСф qpuiniupiuGniti

UbritiGujqfepG nirimpl|ilwü t "_"_1997 р.

1/ши0ше)[нлшдфий (шр^фФ qfit/iui^ujG ршршпщшр,

р^ЦшЦшй qfiLnmpjniCQbpti рЬ1|йш4т li.U.HnithuiGfiuju

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. ПКЯ является эндокринным заболеванием, первое сообщение о котором появилось свыше 60 лет назад под названием "синдром Штейна-Левенталя".

В структуре гинекологической заболеваемости частота ПКЯ колеблется от 0,6 до 11% (АП.Кирющенкоп и М.Г.Совин, 1994). С совершенствованием диагностики частота синдрома, по-видимому будет возрастать.

Основные клинические проявления, такие как бесплодие, нарушение менструального цикла, гирсугизм и ожирение встречаются при многих эндокринно-обменных нарушениях. Диагноз ПКЯ можно поставить на основании комплексного клинико-лабораторного обследования, в котором ведущая роль принадлежит лапароскопическому исследованию (А.Е.Буфенко и соавт., 1994; В.И.Кулаков, 1995; МагсЫпо е1 а!., 1989; ВшИа^ 1992).

Вышеуказанное исследование позволяет визуально осмотреть весь яичник, определить его размеры, выявить особенности строения капсулы, а также произвести биопсию с целю уточнения гистологических признаков ПКЯ (А.С.Гаспаров, 1994; Аппаг, 1995).

.В литературе имеются единичные сообщения о сочетании ПКЯ с патологией внутренних половых органов (Т.Я.Пшеничникова, 1993; А.С.Гаспаров, 1995). Практически не изучена проблема диагностики и терапии бесплодия у больных с ПКЯ в сочетании с другой патологией органов малого таза.

Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилось: Повысить эффективность диагностики и лечения сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ путем разработки оптимального алгоритма обследования и лечения с использованием эндоскопических методов.

Основные задачи исследования:

1.Определить частоту и характер сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ на основании использования эндоскопических методов.

2,Определить особенности клинического течения заболевания у больных с ПКЯ и сочетанной патологией органов малого таза.

З.Определить роль и место эндоскопических методов в диагностике и терапии сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ.

4.Разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ.

Научная новизна. Впервые дана подробная клинико-диагностическая характеристика сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ, а также разработана система диагностики и терапии у данной труппы пациенток.

3

4

Научно обоснована роль и место эндоскопических методов в диагностике и терапии сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ.

На основании комплексных данных усовершенствован алгоритм обследования и лечения сочетанной патологии органов-малого таза у больных с ПКЯ.

Практическая значимость. Эндоскопические методы исследования в решающей мере позволяют определить частоту и характер сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ и бесплодием.

Определены практическая значимость и ценность лапароскопии и гистероскопии в диагностике и лечении как ПКЯ, так и сопутствующей патологии органов малого таза.

В этой связи разработан конкретный алгоритм обследования и лечения вышеописанных больных.

Апройатш работы. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии N 1 ЕрГМУ, кафедры акушерства и гинекологии N 2 ЕрГМУ и Центра пер1}натологии, акушерства и гинекологии МЗ РА. Материалы диссертации доложены на IV конгрессе ассоциации гинекологической эндоскопии ( Брюссель, 1995 ), на международной конференции эндоскопистов ( Ереван, 1995 ), в Московском клубе эндоскопистов.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ.

Реализация__результатов_____работы. Результаты проведенного

исследования внедрены в повседневную практику работы ЦПАиГ МЗ РА.

ПГпи-м и структура диссертации подчинена логике раскрытия темы. Работа изложена на 109 страницах, состоит из введения, обзора специальной литературы, описания материала и методов исследования, клинической характеристики контингента, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы включает 182 источника, из которых около половины зарубежные.

Положения, выносимые на защиту

1. ПКЯ является полиморфным заболеванием. Диагноз ПКЯ возможно поставить на основании совокупности признаков, которые могут быть различны. Для установления точного диагноза пациентка]» с подозрением на ПКЯ необходимы клинические, гормональные ультразвуковые, эндоскопические и гистологические метода исследования.

2. Лапароскопия является обязательным и наиболее достоверным методом диагностики сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ . По данным лапароскопии у больных с ПКЯ наблюдается высокая частота (65,1%) сочетанной патологии органов малого таза (спаечный процесс в малом тазу, фиброма яичников, непроходимость маточных труб, миома матки, эндометриоз). Частота -выявления сочетанной патологии малого таза с помощью ультразвуковых методов исследования составляет 25%, с использованием гастеросальпингографин - 37,5% .

3. После лапаротомии и клиновидной резекции яичников частота спаечного процесса II - IV степени составляет 84,2%. Риск возникнове-ния спаечного процесса после лапароскопии и каутеризации яичников минимален. Лапароскопия с последующей каутеризацией яичников имеет неоспоримые преимущества перед лапаротомией в лечении ПКЯ и должна полностью вытеснить последнюю как метод терапии.

Материалы и методы проведенных исследований

Под наблюдением находилось 120 больных с ПКЯ (основная группа). Контрольную группу составили 50 практически здоровых женщин репродуктивного возраста. Основная группа обследуемых была подразделена на две под1руппы: в первую вошли 51 пациентки с ПКЯ, во вторую - 69 пациенток с ПКЯ и сочетанной патологией органов малого газа.

Все больные обследовались и лечились в условиях стационара в отделениях консервативной и оперативной гинекологии, а также в амбулаторных условиях в отделении искусственного оплодотворения ЦПАиГ МЗ РА.

Из обследования были исключены больные с

гиперпролактинемией, с подозрением и наличием синдрома Кушинга, нейро-эндо-кринного синдрома, адрено-генитального синдрома.

Методы, используемые при обследовании больных с ПКЯ:

1. Клинические: анамнез, преморбидный фон, генеративная функция, алдергоанамнез, сопутствующие заболевания, анализ ранее проведенной терапии (в том числе оперативного лечения) и ее эффективности; объективное исследование (общий и гинекологический осмотр, осмотр молочных желез, морфограмма, гирсутное число, тесты функциональной диагностики).

2. Рентгенологические: гистеросальпингография.

3. Улътрасонографические: исследование матки и придатков было проведено всем 120 пациенткам с ПКЯ. Чисто визуальная диагностика поликистоза яичников с помощью ультразвука

затруднена, поэтому необходимо проводить определенные вычисление количественных показателей. Надежная информация наблюдается при вычислении яичниково-маточного индекса (ЯМИ), который в норме не превышает 3,5 (Демидов В.Н.,1990).

ЯМИ= 0,5 у [ 0.S х ( ЯПД у ЯПТ х ЯПТТТ ) + П>( ЯППхЯПТ\ЯП1Т1 )

Мт

где ЯП (Д,Т,Ш), и ЯЛ (Д,Т,Ш) соответствуют длине, толщине и ширине правого и левого яичников (см), Мт - толщина матки (см.)

4. Гормональные методы исследования: определение содержания гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови. Исследования производились иммуноферментным методом с помошю тест наборов фирмы Microwell®.

Продукция гонадотропных и стероидных гормонов в динамике менструального цикла характеризуется закономерными изменениями (Старкова Н.Т., 1991, Тумилович Л.Г.,1987; Рудченко Т.И.,1988; Фанченко Н.Д., 1986., 1995 ). Учитывая этот факт, все исследования были стандартизованы и проводились в фолликулиновую фазу цикла.

5. Эндоскопические: лапароскопия и гистероскопия.

Методика лапароскопии. Наложение пневмоперигонеума, введение основного троакара и дополнительных троакаров проводились по общепринятой методике. После введения телескопа и инструментов производился тщательный осмотр органов малого таза и брюшной полости. Особое внимание уделялось состоянию яичников: оценивали размеры, цвет, наличие подкапсулярных кист, плотность ткани.

Каутеризация осуществлялась монополярным коагулятором. На яичнике в местах просвечивания фолликулов делали 5-6 насечек глубиной 2-4 мм. Как правило, из участка воздействия изливалась фолликулярная жидкость и к завершению операции яичник уменьшался до нормальных размеров.

Во время лапароскопии производились не только Каутеризацию яичников, а также при показаниях - сальпингоовариолизис, салытингонеостомия, фимбриопластика, коагуляция очагов эндометриоза, миомэктомия и миолиз, удаление фибром.

Во время операции, у женщин с жалобами на бесплодие, производили хромопертубацию для определения проходимости маточных труб. При подозрении на наличие эндометриоза производили цветовой тест (color test).

Длительность операции составляла 25-40 минут. Кровопотеря составляла 5-50 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Через 3-4 суток больные выписывались в хорошем самочувствии .

Состояние маточных труб и степень распространения спаечного процесса в малом тазу оценивалась в соответствии с классификацией Hulka J. L. et al, (1978) . Степень распространения эндометриоза

оценивалась по классификации Американского общества плодовитости (1985).

Гистероскопию производили с целью уточнения состояния эндометрия одновременно с лапароскопией.

По показаниям производили выскабливание эндометрия, полипэктомию, прицельную биопсию эндометрия.

Все эндоскопические вмешательства производились с помощью оборудования фирм "Olympus"® (Япония), "Storz"® и "Wisap"® (Германия).

6. Морфологические: исследование ткани яичников и эндометрия производилось в республиканском центре патологоанатомии лечебно-диагностического комплекса " Армения ".

7. Статистическая обработка: Для определения доверительных интервалов количественных характеристик изучаемых параметров рассматривались их средние значения, среднеквадратические отклонения и средние ошибки с использоаонием критерия Стьюдента с вероятностью, равной Р< 0,05. Расчеты делались при помощи про1раммы " Microsoft Excel " версия 7,0, на персональном компьютере IBM PC AT Pentium - 100 Mhz.

Результаты исследования и их обсуждение.

Обследование преморбитного фона у 120 пациенток с ПКЯ позволило обнаружить высокий процент инфекционных заболеваний, перенесенных в детстве. По сравнению с контрольными данными у больных с ПКЯ повышена частота такими заболеваниями, как ангина, паротит, значительно повышен инфекционный индекс. В литературе имеются данные о том,что инфекционные заболевания могут вызывать дегенеративные изменения в яичниках, поражение фолликулярного аппарата, а также отрицательно влиять в целом на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему (Богданова Е.А. 1982., Yen S.S.C. 1980).

Одним из кардинальных симптомов ПКЯ является нарушение менструального цикла. По нашим данным нарушение менструального цикла по типу олкгоменореи с менархе выявлено в 88,3% наблюдений. Гораздо реже обнаружена вторичная аменорея - 6,7% и ДМК - 5 %. Регулярный менструальный цикл не был определен ни в одном случае, что заслуживает особого внимания. Эти результаты сопоставимы с данными других авторов (Алиева Э.А. 1991, Ефремова Л.Д., 1993). Вместе с тем, в классической работе Голдзиера, где проанализировано 1097 публикаций, регулярный менструальный цикл выявлен в 35% наблюдений (Goldzieher J.W., et al. 1963).

Одним из постоянных спутников нарушения менструального цикла является ановуляция. По нашим данным, ановуляция обнаружена в 95,8% случаев, что согласуется с данными других авторов. При данной патологии может иметь место спонтанная овуляция, однако ее вероятность очень мала (Futterweit W. 1984).

Хотя в литературе имеются сведения о том, что бесплодие не является обязательным признаком ПКЯ (Goldzieher J.W., et al. 1963), наши результаты свидетельствуют об обратном. В 100% наблюдений пациентки с ПКЯ, живущие половой жизнью, бесплодны.

Для оценки степени оволосения и ожирения нами использованы количественные методики определения (Bray G.A. 1981, Ferriman D.G., Gallway I.D. 1961). Мы считаем, что такой стандартизированный подход дает возможность сопоставить наши результаты с данными других авторов. Выявленная в нашей работе частота гирсугизма и ожирения мало отличается от данных других авторов и соответственно равна 67,5 % и 49,2 % (Атаниязова O.A. 1987, Daughaday W.H. 1985, Gindoff P.R., 1987, Оху S.J., et al., 1985, Schoot D., et.al. 1992).

По современным понятиям точная диагностика большинства различных эндокринопатий основывается на выявлении того или иного вида гормональных нарушений. В связи с этим гормональные показатели - один из наиболее важных тестов в дифференциальной диагностике у больных с ПКЯ.

Для оценки функционального состояния ГГЯС проводили тщательное гормональное обследование 85 пациенток с ПКЯ. Продукция гонадотропных и стероидных гормонов в динамике менструального цикла характеризуется закономерными изменениями (Старкова Н.Т. 1991, Тумилович Л.Г. и соавг., 1987, Фанченко Н.Д., и соавг., 1986). Учитывая этот факт, все исследования были стандартизованы и проводились в фолликулиновую фазу цикла.

Гонадотропная функция гипофиза у женщин с ПКЯ характеризуется широким разбросом показателей ЛГ, повышением индекса ЛГ/ФСГ за счет повышенного содержания ЛГ при практически нормальном уровне ФСГ. Аналогичные результаты получены другими авторами (Clayton R.N., et al., 1987, Eden J.A., et al., 19S8, Gindoff P.R., 1987, Cedars M. et al., 1992, Ed. J. De Groot. 1989, Francs S., et al., 1985). У обследованных женщин проводилось определение общего содержания тестостерона и исследование уровня эстрадиола в плазме крови.

Полученные результаты свидетельствуют об умеренной эстрогенной насыщенности, что соответствует показателям тестов функциональной диагностики и согласуются с данными литературы (Атаниязова O.A., Сметник В.П. 1990, Резников А.Г. 1990, Goldzieher J.W., Axelrud L.R. 1963). Уровень тестостерона находился в пределах верхней границы нормы. Эти результаты согласуются с многочисленными данными других исследователей (Старкова Н.Т. 1991, Eden JA., et al„ 1989, Santoro N., et al., 1988, Logcope Ch. 1986).

Одним из наиболее информативных и неинвазивных методов исследования органов малого таза является УЗИ. Кроме этого, УЗИ можно проводить в динамике различных лечебных воздействий. Данные литературы свидетельствуют о значительной разноречивости как частоты ПКЯ по данным УЗИ, так и сути ультразвуковой картины яичников при ПКЯ (Демидов В.Н., и соавт., 1991, Персианннов JI.C., 1982, Conway G.S., et al.,1989).

В наших исследованиях яичниково-маточный индекс (ЯМИ) более 3,5 обнаружен в 76,6% наблюдений, уменьшение переднезаднего размера матки в 73,3 %, увеличение объема яичников в. 87,5 %. В 83,3 % наблюдений обнаружено множество кистозных образований которые располагались в паренхиме яичника. Особое внимание уделялось исследованию капсулы яичников. У здоровых женщин она не визуализируется. При ПКЯ она определялась как гиперэхогенное образование толщиной 0,2-0,6 см, утолщение капсулы нами отмечено у 50,1 % больных.

При ультразвуковом исследовании, помимо поликистозно измененных яичников, в 7,5 % наблюдений обнаружены небольшие миоматозные узлы (интерстициальные или субсерозные) диаметром до 1,5-2 см, в 0,8 % наблюдений диагносцирована фиброма яичника, в 1,7% - выявлены пороки развития матки, в 15 % наблюдений имелось подозрение на наличие спаечного процесса в малом тазу. Кроме того в 7,5% случаев выявлена гиперплазия эндометрия.

Таким образом, результаты ультрасонографического исследования позволили определить признаки, характерные для больных с ПКЯ: ЯМИ более 3,5, уменьшение переднезаднего размера матки, увеличение объема яичников, утолщение капсулы, множество кистозных фолликулов, которые расположены не по периферии, а в паренхиме железы. Ультразвуковое исследование помогло также диагностировать сочетанную патологию органов малого таза в 25%, а патологию эндометрия - в 7,5% наблюдений.

Все вышесказанное определяет высокую значимость этого метода в диагностике ПКЯ и сочетанной с ней патологии органов малого таза.

Гистеросальпингография, произведенная у 64 больных с ПКЯ, позволила обнаружить относительно высокую частоту патологии маточных труб (непроходимость одной или обеих маточных труб, анатомическую деформацию маточных труб) (20,3%), гиперплазию и полипоз эндометрия (25%), спаечный процесс в малом тазу (15,6%), пороки развития матки (1,6%).

Лапароскопия является одним из наиболее эффективных методов диагностики и лечения ПКЯ. Оперативная и диагностическая лапароскопия производилась 106 пациенткам, страдающим ПКЯ. Причем 31 из них ранее уже переносили операции по поводу ПКЯ.

По нашим данным, лапароскопическими признаками ПКЯ явились: утолщенная капсула (93,4%), множество подкапсулярных

кист (90,6%), сосудистый рисунок на яичниках разной степени выраженности (84,9%), двустороннее увеличение яичников (90,6%). Косвенным признаком, свидетельствующем об ановуляции (Аншипа М.Б, 1988, БашеП Л.Р., МШег \У., 1989, С^ппаеБе Н., 1984), является отсутствие свободной перитонеальной жидкости в позадиматочном пространстве (69,8%).

Значимость лапароскопии особенно рельефно проявляется при диагностике и терапии сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ. Наши исследования свидетельствуют о высокой частоте (65,1%) сочетанной патологии органов малого таза, среди которой спаечный процесс и трубно-перитонеалыюе бесплодие (как следствие лапаротомии и клиновидной резекции яичников) обнаружен у 19 пациенток (17,9 %), спаечный процесс и трубноперитонеалыюе бесплодие (как следствие сальпингита) - у 39 (36,8 %), патологию маточных труб (непроходимость одной или обеих маточных труб) - у 27 (25,5%), миома матки, как правило, небольших размеров (до 2 см. в диаметре) - у 11 (10,4 %), наружный генитальный эндометриоз - у 6 (5,7 %) (во всех наблюдениях- I степень распространения); фиброма яичника (от 2 до 5 мм) - у 7 (6,6 %), и порки развития матки (седловидная матка) - у 2 пациенток (1,9 %)(рис.1, 2). Наши данные ^отличаются от данных других авторов. Миома матки и эндометриоз были выявлены почти у 50% больных с ПКЯ (Кузнецова И.В. 1991).

□ Спаечный процесс как следствие аднексита

□ Птологиямагочых труб

Н Спаечный процесс как следствие лапаротомии и КРЯ

■ Миома матки

■ Фиброма яичника

ИНаружний генитальний эндометриоз

■ Пороки развития матки

Рис. 1. Структура сочетанной патологии органов малого таза у больных ПКЯ ( по данным лапароскопии ).

10

2

7

11

Рис.2 Сочетанная патология органов малого таза у больных ПКЯ. (данные лапароскопии)

Несмотря на бурное развитие эндоскопии и возможность во время лапароскопии сделать любые манипуляции на поликистозных яичниках, до настоящего времени проводится значительное количество лапаротомий с последующей клиновидной резекцией яичников (КРЯ) (Старкова Н.Т., 1991, Gadir A., et al., 1991). Не говоря о физическом, психологическом и экономическом ущербе лапаротомии, последняя, как правило, приводит к выраженному спаечному процессу в малом тазу и, как следствие, к трубно-перитонеальному бесплодию. В связи с этим нами обследовано 19 пациенток с ПКЯ, которым в прошлом была произведена безуспешная операция клиновидной резекции яичников путем лапаротомии, и 12 пациенток, которым мы произвели повторную (second look) лапароскопию.

Во время лапароскопии мы выявили у всех 19 пациенток, которым ранее была произведена лапаротомия, спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости III-IV степени распространенности (по классификации Hulka). В 5,3 % наблюдений обнаружена атрофия яичников вследствии, видимо, неадекватной резекции яичников во время лапаротомии. Мы можем с уверенностью утверждать, что одной из причин бесплодия этих пациенток является перитонеальный фактор как следствие лапаротомии и клиновидной резекции яичников (таблица 1).

Лапароскопия является более щадящим и более эффективным методом, достоинства которой заключаются в возможностях точной диагностики и малоинвазивной хирургии на поликистозных яичниках. Повторная лапароскопия производилась пациенкам, в случаях отсутствия результата от ранее проведенной оперативной лапароскопии и каутеризации, а также после безуспешной последующей гормональной терапии. Из 12 пациенток, которым была произведена повторная лапароскопия только у 2 больных был обнаружен спаечный процесс I - II степени.

Таблица 1

Состояние органов малого таза и брюшной полости после лапаротомии и КРЯ.

Органы, вовлеченные в спаечный процесс п %

Яичники, маточные трубы и сальник 19 100%

Кишечник и позадиматочная брюшина 13 68,4 %

Матка 8 42,1 %

Мочевой пузырь 2 10,5 %

Непроходимость одной или обеих маточных труб 10 52,6%.

Атрофия яичников 1 5,3 %

Если говорить о сравнительном анализе различных методов исследования, то при сравнении ультразвукового исследования с лапароскопией наблюдается хорошее совпадение диагноза ПКЯ по данным двух методов. Вместе с тем, ультразвуковая диагностика спаечного процесса и небольших миом матки (до 1 см.) затруднена и выявляется в 2-3 раза реже, чем при лапароскопии. При УЗИ невозможно определить проходимость маточных труб и диагностировать наружный генитальный эндометриоз I степени. Единственным методом, позволяющим выявить последнюю, является лапароскрпия. С помощю гистеросальпингографии спаечный процесс в малом газу диагносцирован в 3,5 раза реже, чем при лапароскопическом исследовании. В плане выявления патологии эндометрия, налицо несомненное превосходство гистероскопии над гистеросальпингографией. Так, по данным гистероскопии патология эндометрия выявлена почти у половины больных, что приблизительно в два раза больше по сравнению с шстеросалытингографией (рис.3).

Если говорить о принципах терапии, то, независимо от конечной цели (лечение косметических дефектов при ПКЯ, восстановление менструальной и репродуктивной функции, профилактика гиперпластических процессов), первый этап лечения направлен на регуляцию нейро-обменных процессов.

Одной из первоочередных задач в программе терапии больных с ПКЯ является снижение массы тела посредством проведения диетотерапии. Данные литературы свидетельствуют о восстановлении после снижения массы тела не только ритма менструального цикла, но и фертильности (Алиева ЭА. 1991, Улятовская JI.H., 1986).

В наших исследованиях больные с ПКЯ, при показаниях, получали лечение, направленное на регуляцию нейро - обменных процессов. Диапазон лечебных мероприятий включал диетотерапию и использование медикоментозных препаратов. На фоне диетотерапии больные с ПКЯ получали лечение верошпироном. Этот препарат был выбран в связи с тем, что он оказывает ряд положительных воздействий (антиандрогенный, мочегонный, гипотензивный эффекты).

По нашим данным, в результате комплексной терапии удалось добиться уменьшения массы тела в 88,1% наблюдений, уменьшения длительность менструального цикла - в 16,9%, восстановления овуляторного цикла в 6,8% случаев.

В настоящее время имеется множество схем и вариантов гормональной стимуляции овуляции у больных с ПКЯ (Francs S., et.al., 1985, Kovacs G., et.al. 1991, Schoot D„ et.al., 1992).

На первом этапе лечения у пациенток с ПКЯ, при отсутствии сочетанной патологии органов малого таза, применялась стимуляция овуляции кломифен цгаратом. Эффективность лечения бесплодия составила 35,9%.

Лапароскопия

УЗИ

54,7%

25,5%

10,4%

6,6

5,7%

1,9%

п-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

РШЕДиЧИ 15%

7,5

7,5%

I 0,8%

II 1,7%

Т-1-г-

т-1-1-I-Г-I-I-1-?-1-1-Г-I-1-1

Гистероскопия

ГСГ

шш 50%

I 3,4%

■г~-»-1-Г- "Г--1 " ?" * I ■■■» "■ ?-1 "Г I I I Т Г ■ I ■—I ""Л

15%

28,1%

[щцщитшиивш 25%

В 1,6

-I-1-1-1-1-1-I-1-1-1-1-1-1—1-1-1-1-1-1-1

О Спаечный процесс в малом тазу ф Миома матки 0 Фиброма яичника

Наружный генитальный эндометриоз 0 Пороки развития матки е Гиперплазия и полипоз эндрметрия Патология маточных труб

Рис. 3. Сопоставление различных методов исследования в диагностике сочетанной патологии у больных ПКЯ.

При неэффективной консервативной терапии необходимо решать вопрос об операции. Существует множество видов оперативного вмешательства на поликистозных яичниках (односторонняя овариоэктомия, декортикация, демедуляция, КРЯ)

(Бадоева Ф.С., 1984, Грозовская Л.В., 1984, Кузнецов Б.И. 1977, Ц'оПгир А.,е1 а1., 1983). Более щадящим и более эффективным методом является лапароскопия, достоинства которой заключаются в возможностях точной диагностики и малоинвазивной хирургии на поликистозных яичниках (Гаспаров А.С., Кулаков В.И., 1995, Здановский В.М., и соавт., 1987, 0)'оппае$е Н. 1984, Сищап Т., е1 а1., 1992). В своем исследовании мы в качестве оперативного метода использовали только лапароскопию с последующей каутеризацией яичников монополярным коагулятором.

Второй этап терапии в первой группе включал оперативную лапароскопию (каутеризация яичников монополярным

коагулятором). Эффективность лечения составила 40%. Суммарная эффективность терапии бесплодия в этой группе - 61,5%.

Первый этап терапии у пациенток с ПКЯ и подозрением на сочетанную патологию органов малого таза включал оперативную лапароскопию. В зависимости от патологии органов малого таза производилась соответствующая хирургическая коррекция. Эффективность лечения бесплодия составила 30,2%.

II подгруппа Медикаментозное лечение

I подгруппа Ш Обшая эффективность □ Оперативное лечение

Рис. 4. Эффективность лечения бесплодия у пациенток с ПКЯ (%).

В связи с высоким процентом сочетанной патологии органов малого таза кроме оперативного вмешательства на поликистозных яичниках в 53% наблюдений был произведен сальпингоовариолизис, 25,5% сальпингостомия, 23,3% фимбриопластика, 5,7% коагуляция очагов эндометриоза, 10,4% консервативная миомэктомия, 6,6% удаление фибром.

На втором этапе лечения у пациенток с ПКЯ, и подозрением на сочетанную патологию органов малого таза, применялась стимуляция овуляции кломифен цитратом. Эффективность лечения бесплодия составила 29,7%. Суммарная эффективность терапии бесплодия во второй группе составила 50,9%.

Эффективность лечения кломифен цитратом по стимуляции овуляции и возникновению беременности по данным различных авторов варьирует в очень широких пределах - от 35 до 86% (Бенедиктов Д.И. 1981, Розен В.Б. 1980, ЬитепГеИ В., е1 а1., 1974, Мттшпа Н., Апс1оЬ К., Уатайа К., е1.а1., 1992, ЗЬоЬат Ъ., е1.а1., 1992). По нашим данным, наступление беременности при использовании этого препарата наблюдалось приблизительно в 33% наблюдений, что согласуется с данными литературы (РиНепуеН V/., 1984, МсКеппа Т.1., 1988, БеМ М.М., е1 а1., 1985).

Таким образом, роль лапароскопии заключалась не только в лечении ПКЯ, но и трубно-перитояеального фактора бесплодия, миомэктомии и коагуляции очагоь эндометриоза. У пациенток с сочетанной патологией органов малого таза проведение лапароскопии необходимо как в диагностических, так и в лечебных целях. Суммарная эффективность лечения бесплодия у этой группы пациенток составляет 50,9%, что достоверно ниже по сравнению с больными, у которых отсутствует сочетают патология органов малого таза (суммарная эффективность лечения бесплодия у них составляет 61,5%). В изученной нами литературе отсутствуют сведения об эффективности терапии бесплодия у больных с ПКЯ с сочетанной патологией органов малого таза и без таковой. Однако, в литературе имеется множество данных о том, что при сочетании нескольких факторов бесплодия эффективность лечения снижается (Гаспаров А.С., Кулаков В.И., 1995, Овсянникова Т.В., 1990, Пшеничникова Т.Я., 1979).

Лапароскопическое исследование, таким образом, дает наибольшую информативную ценность для установки диагноза ПКЯ и сочетанной патологии органов малого таза. Оперативная лапароскопия и различные методы оперативного вмешательства на поликистозных яичниках имеют ряд неоспоримых преимуществ и являются методом выбора по сравнению с лапаротомией и КРЯ. На основании проведенных исследований, нами разработан оптимальный алгоритм обследования и лечения сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ, который приводится ниже (рис.5).

АНАМНЕЗ

=> жалобы => перенесенные заболевания => менстуальная

функция => детородная функция => история заболевания

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

массо-ростовой коэфицент степень оволосения

=>ТФД =>гинекологическое исследование гормональное исследование

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

=>УЗИ

■ ГСГ

1ние / I

пкя

Т

ПКЯ + сочеташ1ая патология органов малого таза

V_

т

Медикаментозная терапия

Лапароскопия и коррекция органов малого таза

Лапароскопия

Медикаментозная терапия

Рис. 5. Алгоритм обследования и лечения сочетанной патологии органов малого таза у больных с ПКЯ

в ыводы

1. У пациенток с поликистозными яичникамим наблюдается высокая частота сочетанной патологии органов малого таза (65,1%), среди которой спаечный процесс и трубно-перитонеальное бесплодие (как следствие лапаротомии и клиновидной резекции яичников) обнаружен в 17,9 % случаев, спаечный процесс и трубнопери-тонеальное бесплодие (как следствие сальпингита) - в 36,8 %, патология маточных труб - 25,5%, миома матки 10,4 %, наружный генитальный эндометриоз - 5,7%; фиброма яичника - 6,6.%, и пороки развития матки - в 1,9 %. У 27,3% пациенток выявлено сочетание нескольких видов сопутствующей патологии органов малого таза.

2. Эндоскопическое исследование является наиболее достоверным методом для выявления сочетанной патологии органов малого таза у женщин с ПКЯ. Частота выявления сочетанной патологии органов малого таза по данным лапароскопии составляет 65,1%, в то время как информативность гистеросальпингографии и ультрасоногафии - 37,5% и 25 % соответственно. Патология эндометрия, по данным гистероскопии, выявляется в 46,6%, а по данным гистеросальпингографии только в 25% случаев.

3. Лапароскопия с последующей каугеризациеи яичников является методом выбора по сравнению с лапаротомией и клиновидной резекцией яичников. После выполненной клиновидной резекции яичников путем лапаротомии, спаечный процесс развивается в 10Ю% случаев, причем частота спаечного процесса III - IV степени составляет 84,2%, в то время, как после лапароскопии спаечный процесс развивается лишь в 16,2% случаев и не превышает 1-Н степень распространения.

4. Лапароскопия является информативным методом для диагностики поликистозных яичников. Лапароскопическими признаками поликистоза являются двустороннее увеличение яичнчков, гладкая, утолщенная капсула с сосудистым рисунком разной степени выраженности, наличие подкапсулярных кист и мелких кист на разрезе в яичниках, отсутствие свободной перитонеальной жидкости.

5. Лечение бесплодия у больных с ПКЯ и сочетанной патологией органов малого таза осуществляется поэтапно с обязательным использованием лапароскопии. Суммарная эффективность лечения у этих пациенток составляет 50,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагноз ПКЯ возможно поставить на основании комплексного обследования. Для установления диагноза больным с подозрением на ПКЯ рекомендованы клинические, гормональные, ультразвуковые, эндоскопические и гистологические методы исследования. Совокупность признаков позволяет установить заболевание.

У больных с ПКЯ и наличием в анамнезе данных о ранее перенесенных воспалительных заболеваниях малого таза, об оперативных вмешательствах на органах малого таза и длительной неэффективной терапии бесплодия, вероятность выявления сочетанной патологии органов малого таза высока. Результаты ультразвукового исследования и гистеросальпин го графин способствуют диагностике сочетанной патологии.

Частота выявления сочетанной патологии органов малого таза по данным гистеросальпингографии и ультразвукового исследования составляет 37,5 % и 25 % соответственно, а по данным лапаросхопии — 65,1 %. Окончательный диагноз характера сочетанной патологии органов малого таза возможно установить только с помощью лапароскопии.

После лапаротомии и клиновидной резекции яичников высок риск возникновения спаечного процесса в малом тазу. После проведения лапароскопии и каугеризации яичников такой риск минимален. В связи с вышеизложенным, лапаротомия, как метод оперативного лечения ПКЯ, должна быть заменена лапароскопией.

Лечение бесплодия у больных с ПКЯ и сочетанной патологией органов малого таза должно проводится поэтапно, с обязательным использованием лапароскопии. что4 позволяет достигнуть. эффективности 50,9%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Гаспаров А.С., Гюльхасян В.М., Абраамян Р.А Эндоскопия в диагностике и лечении бесплодия у больных болезнью поликистозных яичников // Перспективы развития эндоскопической хирургии в

■ Армении.Материалы конференции - Ереван 1995 - стр.94.

2.Гаспаров А.С., Гюльхасян В.М., Абраамян Р.А. Болезнь поликистозных яичников, клйнико-ультразвуковая диагностика // Перспективы развития эндоскопической хирургии в Армении. Материалы конференции.- Ереван 1995.- стр.129.

3Абраамян Р.А., Гюльхасян В.М. Лапароскопия в диагностике при ургентных состояниях малого таза у женщин. //Перспективы развития эндоскопической хирургии в Армении. Материалы конференции. -Ереван 1995. - стр.40.

4Abraamian R., Gyulkhasian V., Melikian К., Gasparov A Second look laparo-scopy after ovarian vedge resection performed by means of laparotomy // Gynaecological Endoscopy. 4-th Congress of the European Society for Gynecological Endoscopy - Brussels 1995. - Vol.4.- Suppl.l.-page 31.

5Abraamian R., Drampian A., Gyulkhasian V., Melikian K., Lukyanova M., Gasparov A. The role of laparoscopy in the diagnosis and the surgery of gynaecological patients //Gynaecological Endoscopy. 4-th Congress of the European Society for Gynecological Endoscopy - Brussels 1995. - Vol.4.- Suppl.l.- page 61

б.Кулаков В.И., Адамян Л.В., Абрамян Р.А, Гюльхасян В.М., Абрамян Л.Р. Лапароскопическая диагностика в гинекологии //Материалы международной юбилейной конференции, посвященной 20-летию основания ЦПАиГ. - Ереван 1996. - стр. 64.

ЧЗПШиШЗиъ 41ЛЬ UhCU3bLh tbTflU^frnhM UbßmbtPh ПЬРС =Ш1Ш34110 UtuSUPUbnh03Ub

uiusnoncuub ьа рпмииъ иьа ¡ыириьъьрь -nnLhinhusnarM

RKUbObbPh ITHS ШФПФПШ

''InihLlbumnq АфиршййЬрЬ hiu6uifvujljUjQni.pjniG|] Ijuiqriruú t qfiGbl|n|nq|iujl|UjG hfii[mGriujgnipjuJÛ 0.6 - 11% : QpujljUjGrupjujG йЬр qnjnipjruû niGbû huiinnL^bûr) mbribLinipjniGObpQ ujn[[iL||iuinnq âi|ujpuiGûbp|i L Gbfipjiû opquiGGbpfi iutuiniupiuGnipjujG hujútuL|gúuiG úuiufiG, 2ши1 Phá t ruurui5Guiufipi[ujö uiGujinqmpjuiG luJuuinpr^nitSQ U pnidniúQ uijq 1ффий1\0Ьр|1 únuv.

Sijjiui и12[иш1лш0с|1 GiquiwuitjQ huiG[HJUJGniú t qniJiljhuinnq ài[mpiuGGbpfi hbin ИшйшЦдфиб Gbpf[iQ opquiGûbph lufutniupuiGnipjiuG ш^ллпрпгйшй U pmdúujG uipr)jniGuji|buirupjujG puipápuigniúp:

l^fuuiuiuiGgfi hfiüOujL(UjD qfimujL|UjG GnprujpQ ujjG t, np lurciupfiG luGqrnú uipituiá t iqn[)il|tiuinnq ûiJujpuiDGbp|i hbin huiiSujl|giluiö Gbpßfiü opquiGGbph iu|iimujpiuûni.pjiuû l||jiG|il|n-uj|winpn2ti¿ pGrupujqfipi] U Ú20jL|i)ai6 t uijq ЬЬ4шйг)йЬр[1 ш|ш1прП2йшй Ii pnidúujü uJiqnpfipú: Ч[1Шш1{шСпрЬй h|iúGujilnpi|ujó t tOryiul)nuj|ilj ùbpnrçGbp|i qbpo iL|niJil|huuincl ¿ЦшршйСЬрЬ hbin Ишйш^дЦшй übppfiG opquiGGbpfi uifTJuiuipuuGrupjiuQ uifuuinpr^úujü LprudúujG úb?;

np'rçijujô t [шщшрпи^пицрш)[1 Ь h|iiiirbpnul|mJ4fiu]j|i qnpôûujL|UjG ü2UiGujL|nLpjniG[] Ц uipdLuGuji|titnnLpjnLGQ fiG¿LL|bu u|n[[ilj|iuinnq бЦшршййЬрр, ujjGo|hu tL Dbppfiü opquiGGbpfi huiúiul|gi[iuó lufiiiniupiuGnLpjujG ui|umnpn2ÚiuG U pmtfiJujG úbj:

^btnuuqnuirupjniGGbp[i hfiCiuiQ i|piu шр1[Ь(.Ь0 hfcirUjmL bqpuj^mgriLpjnLÜCbp. => ujn[jil(fiuinnq âi|iupujûGbpni| hfit|mQr>Chph dnui Dl)ijuuit{ruú t Gbppfiû opqiuGûbph hmdujgituiá uifumiupiuünLpjiuü puipûp hiuâuu[uiuljuiGni.pjniû (65.1%):

=» tûqnuljnii|hL| hbuiiuqninnLpjniûQ luübGtu ИшЦшит^ úbpnriü t GbpphO opqwGûbpfi ИшйшЦдфиб iu|uwujpujGrupjujü hiujuiGaipbpúujG Ишйшр, ujnifil|huinn4 йфиршООЬрпЦ шшпшцпг! ЦшОшйд únuv.

=> Oi(wpuiGGbpfi IjujnipbpfiqujgliujG, ^шшшрЦшб (шщшрпи^пифшф úfigngnil, ûuj[u[]Quipb[|i iSbpnrj t Luju|iupninnijfiujjh L àiliupUJÛGbp|i ubijiwâU úwuGuihujuiúuJÚ hbm hiuúbúujin:

=> LuuujuipnuljnmliuiG huiGr)|iuuiGnLi3 t ^йфпрйилгфЦ úbpnr) u_|n[fil|fiULnnq ôi{aipujGGbp|i iu[winpn2i5iuG huiúuup:

=> UGuiinqnipjiuQ pnidmÚQ a|ntpL|humnq âi|iupiuG(jbpJi U GbppfiG opqmGGbpp hiuúuil|gi{ujó ujfùinujpujûriLpjujG rjbujpnLú ppail|UjGiugi|ni.ú t фпци^рй b qui Garnit [Uiii|Ujpnul|niL||iiujfi 1цшршшг)Ьр qnpóuióniúnil: Ujrç hpijmGqGbpp pructúiuG t$bl(in|u|ni.pjm.Gc IjuiqiíruiS 150,9%: