Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и оперативное лечение различных форм женского бесплодия

На правах рукописи

Маргиани Фатима Абдурашидовна

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ 14.00.01. Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И.Кулаков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. П. Сметник Доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенков Доктор медицинских наук, профессор М.А. Геворкян

Ведущее учреждение Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится 10 февраля 2004 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 001.053.01 при ГУ Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук Адрес: 117997,г.Москва,ул. Акад.Опарина,д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук

Автореферат разослан 10 января 2004 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

Н.А.Каретникова

моь- г 130 г в

гмчэбд

Список сокращений

а-Гн РГ Агонисты гонадотропина рилизинг гормона

АГС Адреногенитальный синдром

АКТГ Адренокортикотропный гормон

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВПГ Вирус простого герпеса

ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии

ггяс Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система

гсг Гистеросальпиигография

Где Гидросальпинкс

ДЭА Дигидроэпиандростерон

ДЭА-С Дегидроэпиандростерон -сульфат

Е2(Э) Эстрад иол

ИМТ Индекс массы тела

иппп Инфекции (заболевания),передающиеся половым путем

ИФА Иммуиоферментный анализ

к Кортизол

кц Кломифенцитрат

17-ОП 17-альфа- гидроксипрогестерон

17-КС 17 кетостероидов

ЛГ Лютеинизирующий гормон

МЕ Международная единица

П Прогестерон

ПРЛ Пролактин

СГ Я Синдром гиперстимуляции яичников

спкя Синдром ноликистозых яичников

сс Сактосальпинкс

т Тестостерон

ТФД Тесты функциональной диагностики

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФСГ Фолликулостимулирующий гормон

хг хорионический гонадотропин

чмг человеческий менопаузальный гонадотропин

ЭКО и пэ Экстракорпоральное оплодотворение и перенос

эмбрионов

ями Яичниково-маточный индекс

ЮС. НН..' ИАЛЬНАЯ

гька

С.Петербург

ИвбйК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы.

Бесплодие - неспособность зрелого организма воспроизводить потомство. Эта, на первый взгляд, биологическая характеристика человека в настоящее время становится не просто серьезной проблемой общего здоровья населения, но и важной составляющей демографического роста.

Нарушение репродуктивного здоровья затрагивает интересы наиболее активной части населения, от которой зависит естественное воспроизводство - население фертильного возраста (15-49 лет). Бесплодие в браке, как наиболее серьезная форма репродуктивных нарушений приводит к неустойчивости семейных отношений, ухудшению социальной и трудовой активности человека, и, как следствие, к снижению качества жизни [Кулаков В.И.,1994; Fidler М et al., 2000]. Эти индивидуальные проблемы, в конечном счете, оказывают отрицательное влияние на общество в целом.

Социальная значимость проблемы бесплодия существенно зависит от демографической ситуации, поэтому в России она стала особенно актуальной в начале 90х г.г. прошлого столетия, когда процессы естественной убыли населения (депопуляции) приобрели устойчивую динамику. По оценкам ВОЗ, в России частота бесплодных браков значительно превышает критический уровень и приобретает значение государственной проблемы. По официальной статистике, женское бесплодие устанавливается в 381,7 случаях на 100 тыс. соответствующего населения, частота бесплодных браков в нашей стране составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту [Гаврилова Л.В., 2002] .Частота бесплодия в городской популяции Центрального региона Российской Федерации в 199496 г.г. составила 8,2%. [Селезнева И.Ю., 1999]. Исследование проведенное в Томской области, свидетельствует, что данный показатель в г.Томске составляет 16,7%, а в регионе в целом-17,0% [Радиончснко A.A., Филиппов О.С., 2002]. Эти данные превышают критические цифры, определенные проблемной группой ВОЗ как 15%. В связи с этим, бесплодие может расцениваться как ведущий фактор, влияющий на демографические показатели в стране.

Стратегические задачи в этой сфере определены "Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 гг. и планом мероприятий по ее реализации", которые были приняты межведомственной коллегией Министерства здравоохранения РФ, Министерства образования РФ, Министерства труда и социального развития РФ в 2000 г.

В структуре бесплодного брака репродуктивное здоровье женщин имеет особое значение, так как оно непосредственно связано со здоровьем будущих поколений, а

следовательно - с будущим государства и нации. За последние пять лет отмечен рост показателей гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Заболеваемость на 100 тыс. женского населения генитальным эндометриозом возросла в 1,5 раза, хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки— на 13,4%. О серьезных проблемах репродуктивного здоровья свидетельствует значительный объем операций на женских половых органах. Общее их число по стране составило в 2000 г. 1 398 108, или 16,3% от всех оперативных вмешательств, проведенных в стационарах [Гаврилова JI.B, 2002].

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, уровень женского бесплодия за последние 5 лет (1998-2002 гг.) вырос на 4%. Как свидетельствуют данные исследования И.Е. Корнеевой (2003), частота женского бесплодия по данным обращаемости в специализированный стационар составляет 62%. В структуре женского бесплодия лидирующее положение занимает трубно-перитонеапьное - 50-60%, эндометриз-ассоциированное -20 - 50%, эндокринная форма, сопровождающаяся ановуляцией вследствие нарушения механизмов реализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений-20-30%[ Кулаков В.И., Гаспаров А.С.,2000].

Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в области диагностики и лечения различных форм патологии репродуктивной системы, которые позволили считать проблему женского бесплодия принципиально решенной. Этому способствовали расшифровка механизмов эндокринного контроля репродуктивной системы женщины, промышленный выпуск гормональных препаратов, разработка новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

В нашей стране лечение бесплодия традиционно складывается из двух этапов: амбулаторно - поликлинического, при котором осуществляются консервативные дишносшческие и лечебные мероприятия, и стационарного. Однако, до сих пор остается нерешенным вопрос о том как долго может продолжаться амбулаторный этап лечения и когда следует переходить к стационарному. При этом следует учитывать, увеличение биологического возраста женщины, длительности периода бесплодия и возрастание риска присоединения дополнительных факторов бесплодия.

Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов с использованием современных технических средств явилось новым этапом в лечении бесплодия. Несостоятельность консервативных методов лечения привела к расширению показаний для оперативного лечения. Незначительная операционная травма, минимальная кровопотеря, сокращение длительности операции и срока госпитализации, уменьшение риска образования спаек являются очевидными преимуществами этого метода,

повышающими эффективность реконструктивно-пластических операций на органах малого таза [Пшеничникова Т.Я., 1991; Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И.1997; Кулаков В.И.,1999; Reich Н.,1998]. Диагностическая ценность эндоскопических методов в выявлении причины женского бесплодия чрезвычайно высока и достигает 97,6%. Совершенствование техники эндоскопических операций позволило проводить этим методом практически все вмешательства на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста.

Данные об эффективности эндоскопических вмешательств достаточно противоречивы. Частота наступления беременности после оперативного вмешательства лапароскопическим методом при трубно- перитонеальной форме бесплодия, обусловленной распространенным спаечным процессом и выраженными изменениями маточных труб колеблется в широких пределах - от 5 до 40% ( Краснопольская К.В., 2002].

В настоящее время общепризнанным методом диагностики и лечения эндометриоза также является лапароскопия. Современная эндоскопическая аппаратура, дающая 3-5-кратное оптическое увеличение, позволяет визуализировать даже минимальные очаги поражения. Многие авторы считают, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональному., поскольку данная схема терапии обладает наибольшей эффективностью [Гаспаров А. С., 1996; Волков Н.И.,1996; Адамян JI.B. 1998; Donnez J. et al.,1996].

Однако, использование методов вспомогательных репродуктивных технологий нередко ставит под сомнение целесообразность реконструктивно-пластических операций па органах малого таза, и этот вопрос широко обсуждается в литературе [Кулаков В.И.,1999] • Так, по данным Е.А. Калининой (2002), наиболее высокие показатели после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона наблюдаются у пациенток с СГТКЯ, которым ранее не проводилось лечение, частота наступления беременности -36,4%. А пациентки с ранее проведенной клиновидной резекцией расцениваются наименее перспективными, частота наступления беременности - 9,5%.

В связи с изложенным выше, была определена цель исследования: Оценить эффективность современных репродуктивных технологий с использованием эндоскопического метода в диагностике и лечении наиболее распространенных форм женского бесплодия - трубно-перитонеального, наружного генитального эндометриоза и синдрома поликистозных яичников. Определить медицинские и социальные аспекты женского бесплодия на современном этапе. Для выполнения этой цели, были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1 Определить количественные и качественные параметры потребности в лечении бесплодия (по данным о возрасте респондентов, их образовании, семейном состоянии, числе имеющихся и желаемых детей, уровне дохода, приоритетов в жизненных целях) и определить степень доступности существующей в стране системы диагностики и лечения бесплодия.

2 Исследовать структуру женского бесплодия по обращаемости на основании анализа поступления больных в специализированный стационар (в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции).

3 Определить роль и место эндоскопических методов в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия, наружного гениталыюго эндометриоза, синдрома поликистозных яичников.

4. Оценить эффективность проведенного лечения.

5 Определить факторы, влияющие на эффективность оперативного лечения основных форм женского бесплодия.

6 Оптимизировать алгоритм обследования и лечения женщин с бесплодием.

Научная новизна

В результате исследования было выявлено, что на современном этапе, медико-социальные проблемы бесплодия обусловлены, в первую очередь, неэффективной ор[ анизацией репродуктивной помощи, в результате чего существенно снижается уровень желаемого деторождения. По этой причине решение данных проблем должно быть направлено на то, чтобы эти нарушения были своевременно выявлены; бесплодные пары получили квалифицированную консультацию по диагностике, лечению и перспективах возникшей патологии.

Проведенное исследование позволило оценить эффективность применения энскопических методов в диагностике и лечении трубно-перитонеального фактора бесплодия, наружного генитального эндометриоза и синдрома поликистозных яичников. Показана целесообразность использования реконструктивно-пластических операций только у больных с первой и второй степенью распространения спаечного процесса и неперспективность такого вмешательства при выраженных анатомических изменениях в малом тазу Подтверждены данные о необходимости дальнейшего использования комбинированного лечения у больных с наружным генитальным эндометриозом Представлены результаты свидетельствующие о необходимости дифференцированного подхода к хирургическому лечению синдрома поликистозных яичников, что позволит

избежать необоснованных оперативных вмешательств, которые у части больных приводят к выраженному спаечному процессу.

Также, было доказано, что лидирующее место в структуре женского бесплодия стало занимать сочетатшое. У 56% пациенток диагностировано сочетание факторов бесплодия (от 2 до 4), "чистые" формы бесплодия диагностированы у 44% больных. В работе продемонстрировано, что сочетание факторов бесплодия в 5 раз снижает эффективность восстановления репродуктивной функции. Показано, что наиболее перспективными в плане наступления беременности являются женщины в возрасте до 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, не имеющие длительного анамнеза лечения по поводу бесплодия. Также доказано, что наличие условий для проведения всех диагностических и лечебных мероприятий, включая методы ВРТ в едином специализированном стационаре является фактором способствующим восстановлению фертильности.

Практическая значимость

Анализ результатов применения эндоскопии в диагностике и лечении свидетельствует, что данный метод высоэффективен, малотравматичен и позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений.

В результате проведенного исследования, определены показания для применения эндоскопического метода лечения у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, наружным генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников. Их использование позволит оптимизировать применение эндоскопического метода в восстановлении фертильности у данного контингента больных, что способствует повышению эффективности лечения. Определена тактика ведения пациентов с указанными нарушениями репродуктивной системы, что позволит сократить сроки обследования и лечения, повысить частоту восстановления фертильности. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения эндоскопического метода в лечении основных форм женского бесплодия и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стремление к реализации репродуктивной функции является доминирующей мотивацией супружеской пары, и не зависит от социального и экономического положения семьи.

2. Эндоскопия является методом выбора в диагностике основных факторов женского бесплодия - трубно-перитонеального, наружного генитального эндометриоза, синдрома поликистозных яичников. Эффективность эндоскопических методов диагностики составляет 93,6%.

3. Эффективность оперативного лечения лапароскопическим доступом в восстановлении фертильности у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, наружным генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников достаточно высока: при трубно-перитонеальном бесплодии и спаечном процессе в малом тазу 1-2 степени распространения ,частота наступления беременности -34,6%. Комплексное лечение наружного генитального эндометриоза -лапароскопия с последующей гормональной терапией способствует восстановлению фертильности в 45-74% случаев, только хирургическое- в 15%. У группы больных с синдромом поликистозных яичников восстановление репродуктивной системы диагностировано в 52,9% случаев.

4. Наличие выраженных структурно-анагомических изменений органов малого таза, в сочетании с более старшим возрастом женщины и длительным бесплодием, предполагает применение эндоскопической хирургии в качестве подготовительного этапа программы применения вспомогательных репродуктивных технологий. При выраженных анатомических изменениях органов малого таза и/или наличии сочетанных форм бесплодия, эндоскопическую хирургию следует рассматривать как подготовку к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

5. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий бесплодным супружеским парам необходимо осуществлять в специализированных лечебных учреждениях, последовательно выполняя диагностические и лечебные этапы. Оптимальным сроком для обследования и выявления причин бесплодия является 4 месяца; для восстановления репродуктивной функции 12-24 мес. лечения. Фактором, снижающим эффективность лечения бесплодия, является недостаточная доступность квалифицированной помощи, в результате чего увеличивается возраст пациенток, длительность периода бесплодия, формируются дополнительные причины бесплодия.

Апробация работы.

Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 15.04 2001., заседании апробационной комиссии Центра 22.03.2002 г, Ученого Совета ГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 18 05.2002,

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции женщины НЦАГиП РАМН. Результаты диссертации представлены в материалах Российского форума "Мать и дитя",Москва, 2001 -20021 г; международной конференции по народонаселению в Хельсинки,2001г. По теме работы опубликовано 15 научных работ в отечественной печати, тезисы в зарубежной.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы,материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 227 страницах машинописного текста; содержит 32 таблицы и 10 рисунков. Библиография включает 316 источников, в том числе 173 отечественных и 143 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин (руководитель- академик РАМН, профессор В.И. Кулаков) ГУ НЦ АГиП РАМН. Согласно поставленным задачам, при проведении работы было использовано несколько направлений исследования.

В 1998-2001 гг. на базе отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦАГиП РАМН автором совместно с сотрудниками Института социально-экономических проблем народонаселения РАН было проведено медико-социоло гическое обследование женщин , страдающих патологией репродуктивной функции. Целью обследования было определение медицинских и экономико-демографических характеристик бесплодия и выявление его влияния на уровень рождаемости в России на современном этапе.

В задачи обследования входило выяснение количественных и качественных параметров потребности в лечении бесплодия (по данным о возрасте респондентов, их образовании, семейном состоянии, числе имеющихся и желаемых детей, уровне дохода, приоритетов в жизненных целях);определение степени доступности существующей в стране системы диагностики и лечения бесплодия; выявление возможных этических проблем при лечении бесплодия (репродуктивное донорство).

В качестве метода обследования было выбрано анкетирование, проведенное способом самозаполнения. Обработка результатов проведена с помощью программы СПА-Аналитик, версия 1.5.Всего было получено 170 заполненных анкет.

Второе направление - клиническое исследование, состоявшее в ретроспекти вном анализе историй болезни пациенток с бесплодием ,госпитализированных в Центр для проведения диагностической и оперативной лапароскопии. В рамках этого направления был произведен ретроспективный анализ 1146 историй болезни пациенток с наиболее распространенными формами женского бесплодия - трубно-перитонеальным ,наружным генитальным энлометриозом, синдромом поликистозных яичников, а также с сочетанными видами бесплодия в период с 1991 по 1996 годы.. Целью данного исследования было оценить эффективность проведенного оперативного лечения бесплодия в отдаленные периоды времени. Данный контингент пациенток был подвергнут оперативному вмешательству в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции Центра. Из их числа 370 пациенток были обследованы автором спустя 4-8 лет после операции.

Основную группу составили 295 пациенток с тремя основными формами бесплодия - трубно-перитонеальным, наружным генитальным эндометриозом, синдромом поликистозных яичников, находившиеся под нашим наблюдением в рамках п р о с п е ктивного исследования в период 1999-2001 гг. Клиническая характеристика находившихся под наблюдением женщин и характер осуществленных хирургических вмешательств представлены в соответствующих разделах автореферата. Особенностью включения пациенток в данную группу являлось отсутствие мужского фактора бесплодия.

Анализ ретроспективного материала, диагностика и хирургическое лечение бесплодия больных проспективной группы осуществлены при непосредственном личном участии автора.

Для диагностики причин женского бесплодия в работе был использован широкий спектр современных клинико-лабораторных методов обследования-

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы (лаборатория функциональной диагностики ГУ НЦ АГиП РАМН, руководитель - д.м.н., профессор В.Н.Демидов). Гормональное обследование - определение концентрации ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Е2,прогестерона, тестостерона, кортизола, ДЭА, ДЭА, ТТГ, ТЗ.Т4 в плазме крови производилось радиоиммунологическими методами (лаборатория эндокринологии ГУ НЦ АГиП РАМН, руководитель - д.б.н , профессор Н.Д.Фанченко).

Рентгенологические: гистеросальпингография, рентгенография черепа и турецкого седла (отделение рентгенрадиологии ГУ НЦ АГиП РАМН, руководитель - д.м.н., профессор А.И.Волобуев).

Инфекционный скрининг: оценка особенностей состава вагинального микроценоза на основании микробиологического исследования; качественное определение антигена Chlamydia в эндоцервикальных пробах методом ИФА с помощью тест-системы "Sanofi Diagnostic Pasteur"; идентификация и количественная оценка урогенитальных миконлазм культуральным методом с помощью тест-системы фирмы " Sanofi Diagnostic Pasteur"; выявление вирусоспсцифических антител класса IgG,IgM к ЦМВ и антител серотипов 1 и 2 Herpes Simplex virus (анти-HSV) в сыворотке крови с помощью метода непрямого иммуноферментного анализа с использованием тест-системы фирмы "Hoffman la Roche" (Швейцария). Иммунологический скрининг: дифференцированный посткоитальный тест по стандартной методике ВОЗ (1992г) выполняли в периовуляторный период (лаборатория клинической иммунологии, руководитель - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Г.Т.Сухих).

Эндоскопические: лапароскопия и гистероскопия с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия);

Патоморфологические: исследование соскобов из полости матки, цервикального канала, других биоптатов, полученных при лапароскопии (лаборатория патоморфологии ГУ НЦ АГиП РАМН, руководитель - д.м.н., профессор Н.И.Кондриков ) .Предварительное обследование с целью определения генеза бесплодия было проведено в амбулаторных условиях по месту жительства или в научно-поликлиническом отделении ГУ НЦ АГиП РАМН- (руководитель д.м.н., профессор В.Н.Прилепская.)

Полученные данные клинических и лабораторных исследований обработаны методами вариационной статистики Статистическая обработка полученных результатов проводилось при помощи Т-критсрия Стьюдента и критерия Колмогорова-Смирнова При статистической обработке данных использовали показатель средней статистической ошибки Досюверными считались отличия при р< 0,05 при =0,05

Результаты исследования и их обсуждение Медико-сопиальное исследование

Медико-социальное исследование проводилось в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции ГУ НЦАГиП РАМН в 1998- 2001 гг автором, совместно с сотрудниками Института социально-экономических проблем народонаселения РАН (соавтор - ст н с. НЕ. Русанова). Анкетирование методом самозаполнения, проводилось среди пациенток, поступивших в отделение с установленным на амбулаторном этапе диагнозом бесплодия. Всего нами было получено 170 анкет респонденток.

Проведенное нами медико-социальное исследование показало, что чаще всего по поводу нарушений репродуктивной функции обращаются женщины в возрасте 30-34 лет (34,1% среди всех обратившихся) и 25-29 лет (24,1%). Доли старших репродуктивных возрастов (35-39 лет, 40-44 и 45-49 лет) составили, соответственно, 16,5%, 9,4% и 1,2% (рис 1). Их суммарный удельный вес (27,1%) почти вдвое превышает удельный вес молодых (до 25 лет) возрастов (14,1%)

5 возраст,годы

Рис. 1. Возрастное распределение респонденток

Все опрошенные женщины имели фактическую семью, 13% состояли в незарегистрированном, а 8% - в повторном браке. Почти все обследованные женщины были городскими жителями с высшим или средним профессиональным образованием (рис.2).

Рис 2. Распределение респонденток по уровню образования

Свои доходы лишь 35% оценили как достаточно высокие, 54% считали их на уровне необходимого для них прожиточного минимума Прямой связи между уровнем доходов и предполагаемой длительностью лечения выявлено не было Так, в группе с низким доходом большинство были готовы проводить лечение сколько понадобится (62%), несмотря на то, что доходов иногда не хватает даже на самое необходимое. В группе с доходами на уровне индивидуального прожиточного минимума "сколько понадобится" были готовы лечиться 40%, возрастные границы актуальны для 32%.В группе с наиболее высокими доходами материальные ограничения оказались важны лишь для 13% респонденток, возрастные - для 25%, остальные 65% готовы лечиться сколько понадобится.

Исходное число детей, при котором происходит обращение по поводу нарушений репродуктивной функции, различалось по возрастным группам В зависимости от возрастной принадлежности изменяется порядковый номер желаемого ребенка, и на это влияют несколько различных медицинских и социальных факторов. Это, во-первых, фактический возраст - чем он ниже, тем меньше детей уже рождено Во-вторых, длительность бесплодия - чем оно дольше, тем сложнее от него избавиться и более

значительных материальных вложений требуется. В-третьих, семейные отношения - при неблагополучном браке или его отсутствии рождение вторых и последующих детей обычно неактуально. Тем не менее, лишь у 6% респонденток реальное число детей было равно желаемому (2), у 71% оно было меньше желаемого на 1-2 ребенка, и ни у кого из респонденток реальное число детей не превысило желаемое,

В обследуемой совокупности бездетными оказались почти все молодежные группы, но уже начиная с 30 летнего возраста возрастали намерения родить второго (у каждой пятой 30-летней, каждой четвертой 35-летней и каждой третьей 40-летней) и третьего ребенка (у каждой девятой 30-летней, каждой десятой 35-летней и каждой пятой 40-летней). Именно эти группы женщин средних и старших репродуктивных возрастов, представляли особый интерес, так как они свидетельствуют о скрытых репродуктивных ресурсах, реализация которых могла бы нивелировать последствия естественной убыли населения. В исследуемой нами когорте более 10% женщин старше 30 лет, уже имевших 2 детей, предпринимали активные попытки рождения третьего ребенка. Количество дегей, которых хотели бы иметь опрошенные женщины - 2 или 3, (минимальное - 1, максимальное - 10), что свидетельствовало о преобладающей потребности в 2-3 детях у женщин этой возрастной группы.

С другой стороны, в ряде случаев после рождения первого ребенка число желаемых детей сокращается. Так, например, некоторые женщины отвечали, что при возможности забеременеть без медицинского вмешательства, родили бы двоих детей, а наличие одного ребенка соответствует ее потребностям. Для выяснения причин подобного отклонения, необходимы специальные дополнительные исследования, так как период беременности и рождения детей у большинства данных женщин пришелся на конец 1980-начало 1990-х гг., т.е. на период экономических реформ, обостривших социально-бытовые проблемы. Другой причиной может быть осложненное течение предшествующей беременности или ухудшение здоровья после рождения ребенка.

К моменту обследования 75% респонденток уже лечились по поводу нарушений репродуктивной функции, и длительность лечения в среднем составляла 5-7 лет. Лишь треть из них сразу же обратилась в НЦАГиП, у остальных этому предшествовало наблюдение по месту жительства в течение 0,5-10 лет. В связи с этим каждая вторая респондентка считала себя полностью осведомленной о характере нарушения репродуктивной функции, особенностях лечения и шансах на успех, и большинство из их числа (80%) верили в успех лечения.

Респондентки, подвергшиеся ранее лечебным воздействиям по месту жительства и позднее в ГУ НЦАГиП РАМН, имели возможность сравнить эффективность и качество

лечения в этих учреждениях Как видно из представленных данных (рис 3), эти оценки, выставленные по 10-балльной системе, существенно различаются, что связано, прежде всего, с результативностью лечения: 2 балла по месту жительства и 9 в специализированном отделении.

Рис 3 Характеристика морального удовлетворения проведенным ранее лечением по поводу бесплодия.

Из числа последних, у 2/3 наступила беременность, и у 1,6% даже прошли благополучные роды Чаще всего беременность наступала после третьего курса лечения, но в отдельных случаях это происходило после первого курса терапии. Тем не менее, 2/3 опрошенных считали оправдавшимися свои, связанные с лечением ожидания .При отсутствии успеха от проведенного в Центре лечения, абсолютное большинство ответивших (89,3%) намеревались его продолжить , причем именно в Центре и с помощью того же самого врача, у которого начиналось лечение. Об отказе от дальнейшего лечения, желании поменять лечебное учреждение или врача сообщили 1-5% респонденток.

Стоимостью лечения и величиной материальных затрат, потребовавшихся для оплаты проведенного лечения, оказались удовлетворенными лишь половина респонденток. Это обусловлено не только абсолютной величиной затрат, но и дополнительным эффектом от проведенного лечения. Так, например если желаемая беременность не наступала, но улучшилось общее самочувствие, потраченные деньги не казались напрасной тратой. Подобный ответ был получен от 16% респонденток.

Профессиональная активность и сексуальные отношения после проведенного лечения у большинства практически не менялись, вне зависимости от результатов лечения.

Одним из главных предложений респонденток по организации помощи в области восстановления репродуктивной функции, являются создание возможностей для

беспрепятственного обращения в крупные специализированные медицинские центры и свободный выбор врача.

Почти половина пациенток на вопрос о том, как долго они намерены лечиться ответила, что готовы делать это «сколько понадобится», а остальные все же учитывали возрастные границы и материальные возможности . В анкете можно было выбрать любое количество вариантов ответа, и оказалось что , по мере «взросления» пациенток возрастает частота упоминаний о возрасте в качестве лимитирующего фактора, особенно после 35 лет. Это положение служит дополнительным подтверждением относительно узких возрастных пределов репродуктивных намерений в России, обусловленных сложившимися традициями раннего брака и низкой рождаемостью в старших репродуктивных возрастах, поддерживаемой официальной медициной (установление возраста так называемой "пожилой" первородящей).

Подавляющая часть респонденток - 80%, отмечала наличие моральных проблем, обусловленных нарушениями репродуктивной функции. Большинство «свободных» ответов представляли собой лишь более эмоциональные варианты предложенных в анкете формулировок, смысл которых состоял в том, что бесплодие, уже диагностированное или только предполагаемое, существенно меняет жизненные планы, профессиональные цели и семейные ценности. Для 6,5% респонденток репродуктивные нарушения стали препятствием для вступления в брак, но абсолютное большинство женщин все же не отмечали прямой связи между заключением брака и детородными проблемами.

Большинство пациенток (63,2%) осознавали наличие проблем с деторождением, которые могут оказать влияние в дальнейшем на их личную жизнь. Каждая третья (31,4%) отметила физический дискомфорт, возникающий на фоне нарушений репродуктивной системы, каждая четвертая (24,3%) упомянула о проблемах в повседневной жизни и в быту, а 4,8% опрошенных выбирали профессию с учетом возникающих особенностей своего репродуктивного здоровья.

Абсолютное большинство опрошенных (81%) считали рождение детей одним из главных событий в жизни. Очевидно, поэтому 4/5 всех респонденток допускает рождение детей вне брака. В соответствии с полученными ответами, бездетный брак приемлем только для 42,7% женщин. Различным оказалось отношение их к такому вмешательству как донорство спермы. Только чуть больше половины респонденток смогли определить свое положительное отношение и к самой процедуре, и к намерению информировать о ней супруга.

По мнению большинства опрошенных, бесплодие в браке является общей проблемой супругов, благополучный исход которой во многом зависит от их

взаимопомощи и поддержки друг друга. Лишь однажды было отмечено, что бесплодие одного из супругов может служить уважительной причиной для расторжения брака. В то же время, 84,7% респондеиток считали, что при бесплодии одного из супругов, другой должен помогать ему. При этом половина опрошенных полагают, что проблема выходит за рамки бесплодной супружеской пары.

Одним из аспектов, требующих специального изучения, является так называемое скрытое вторичное бесплодие у лиц в старшего репродуктивного возраста В течение длительного периода времени весьма распространенной схемой рождаемости для российских городских женщин был довольно ранний брак (20-23 года), раннее рождение первого ребенка (21-24 года), решение жилищной проблемы, сопровождающееся активной контрацепцией (27-35 лет), по завершении которой (при условии сохранения брака) планировалось рождение второго ребенка. Однако для нынешних 35-40-летних россиянок этот заключительный этап пришелся на период экономического кризиса начала 1990-х годов, социальные последствия которого помешали реализации подобной традиционной схемы. Современный российский менталитет не предполагает широкого распространения поздних родов, хотя официальная медицина уже сделала шаг в эту сторону, перестав принимать во внимание действовавшее в конце 1980-х гг. распоряжение Минздрава СССР об отказе в лечении бесплодия женщинам старше 35 лет и повысив возраст "пожилых первородящих" с 25 до 35 лет. Но на практике если беременность не наступает, то имеющие детей женщины чаще полагаются «на авось», чем обращаются за медицинской помощью. Между тем, вторичные нарушения репродуктивной функции почти всегда требуют медицинского вмешательства, т.к. обычно развиваются на фоне неблагополучно исхода предшествующей беременности. По данным обследования, у 42% женщин старшего репродуктивного возраста респондентов беременность завершилась самопроизвольным выкидышем или внематочной беременностью; у 22% была прервана искусственным абортом.

Известно, что часто причиной искусственных абортов между ролами может служить неадекватное использование контрацепции. По данным ряда исследований, искусственным абортом прерывается до % таких непланируемых беременностей.

Три четверти женщин узнали о своих репродуктивных проблемах после начала половой жизни, и для каждой пятой респондентки это стало причиной разви гия комплекса неполноценности. Для части из них (7%) это послужило препятствием для вступления в брак, а 1% посчитали бесплодие уважительной причиной для расторжения брака. Тем не менее 68% респонденток приняли проблемы с репродуктивным здоровьем гораздо

спокойнее, не связывая их с возможностью заключения брака, а 1% из них даже оценили сложившуюся ситуацию как более благоприятную для вступления в брак

Останавливаясь на таком вопросе, как плата за лечение, более половины опрошенных (62%) готовы оплачивать его даже без абсолютной гарантии на успех. Также, каждая вторая респондентка считала, что лечение должно быть штаттгым частично , т.к. бесплодие в современном обществе - это проблема всего государства а не только одной семьи. О полностью бесплатном лечении говорили 21% женщин, о полностью платном -7%.В этой связи вопрос о возможности платы за лечение также имеет четкий раздел: до и после рождения ребенка. До рождения ребенка практически все согласны оплачивать лечение, хотя некоторые оговаривают «разумность цен», после рождения преимущественно если это необходимо по жизненным показаниям, для улучшения самочувствия, в целях профилактики и т.п. По-видимому, именно «разумность цен» рискует стать лими тирующим фактором при планировании семьи в большинстве бесплодных браков, поскольку стоимость полного курса лечения, включающего наблюдение во время беременности и родов, на сегодняшний день составляет от 7 до 11 тысяч у е. Тем не менее, абсолютное большинство пациенток намерено иметь более одного ребенка. По этой причине, получение платных медицинских услуг с целью профилактики заболеваний органов репродуктивной системы нарушений для уже родивших является скрытой оплатой лечения с целью появления второго или третьего ребенка Подобная ситуация открывает благоприятные возможности для целевого медицинского страхования.

Результаты исследования показали, что, несмотря на неблагоприятные тенденции рождаемое™ в стране (снижение числа родившихся, малодетность, высокий уровень абортов), бесплодие воспринимается людьми как фактор, не только не облегчающий их жизнь, но создающий дополнительные проблемы, па преодоление которых они стремятся направить все усилия. Бесплодие повышает индивидуальную потребность в детях, увеличивает их внутрисемейную значимость, меняет ценностные ориентации семьи и индивида. Желание иметь детей становится целью жизни и уравнивает в этом женщин разного возраста, национальности и религии, с разным образованием, доходом, семейным состоянием и местом жительства.

Хотя в настоящее время степень медицинского просвещения достаточно высока, при обнаружении проблем с деторождением у пациентов нередко возникают заблуждения, относительно того, кто из партнеров является причиной бесплодного брака. Так, около 90% семейных пар при отсутствии желанного потомства прежде всего ищут причину в нарушениях репродуктивной функции именно у женщины. По данным

опроса, лишь одна пара из десяти сразу начинает совместное обследование, изначально допуская возможность наличия мужского фактора. Этому же способствует широко распространенное невнимание мужчин к своему репродуктивному здоровью, традиционно связывающих его только с нормальным проявлением сексуальной функции Поэтому, как правило, нарушения репродуктивной функции мужчины выявляются лишь попутно, при диагностическом обследовании женщины.

Многие репродуктивные проблемы часто усугубляются спецификой современных форм супружеской и хозяйственной жизни семьи. Благоприятный для зачатия ритм сексуальной жизни нередко нарушается из-за раздельного проживания супругов, если они являются сторонниками брака по типу «гостевого», или многократных длительных отъездов одного супруга (чаще мужа) «на заработки». Выходом здесь может быть формирование банка спермы.

При обращении в лечебное учреждение по месту жительства с жалобами на бесплодие(женскую консультацию или гинекологические отделение поликлиники) часто лечение не проводится, и общение врачей с пациентами заканчивается направлением в специализированный центр более высокого уровня. Тем не менее, для получения этого направления требуется выполнить стандартный набор анализов, тестов и прочих процедур, требующих времени и денег, т.е. в конечном итоге удорожающих и удлиняющих лечение.

Качество лечения в крупных специализированных центрах, несмотря на высокую цену, многократно превышающую среднестатистический уровень доходов по стране, обычно удовлетворяет пациенток, проблемой становится лишь возможность выбора врача Контакт между пациентом и врачом при лечении бесплодия выходит за рамки чисто профессиональных рекомендаций, поскольку длительность лечения, необходимость участия в нем мужа отводит врачу место и в психологии супружеских отношений, и в формировании семейного бюджета. Женщины хотят доверять своему врачу, поскольку намерены следовать его советам не только до, но и после рождения ребенка, , сознавая при этом необходимость особого внимания к репродуктивному здоровью появившихся детей.

Лечение от бесплодия по-разному влияет на общее самочувствие пациенток. Некоторые указывают на ухудшение, и тогда особенно остро воспринимаются неудачи, возникает сожаление о напрасно потраченных деньгах и в конечном итоге женщина оставляет попытки родить хотя бы одного ребенка. Поэтому возрастает значение щадящих методов лечения и диагностики, которые легче переносятся организмом и благоприятно влияют на сопутствующие заболевания. К таким методам и относится

лапароскопия. Проведенное лечение в целом благоприятно отражается на изменении жизненною тонуса и психологического климата в семье, даже если поставленная цель (рождение ребенка или хотя бы беременность) не достигнута.

Результаты проведенного исследования показали, что медико-социальные проблемы бесплодия обусловлены, в первую очередь, неэффективной организацией репродуктивной помощи, в результате чего существенно снижается уровень желаемых деторождении. В связи с этим, решение данных проблем должно быть направлено на:

□ Своевременное выявление нарушений со стороны репродуктивной системы;

□ Квалифицированное консультирование по диагностике и возможных перспективах возникшей патологии;

□ Обеспечение доступа к наиболее эффективному лечению.

Таким образом, основная задача состоит не только в разработке новых методов диагностики и лечения, но и в удовлетворении потребности в уже внедренных методах так, чтобы лечение бесплодия не занимало весь детородный период жизни женщины, а средства, затраченные на него, не ограничивали реализацию ее потребности в семье и детях.

Клинические исследование

Общая клиническая характеристика пациенток

Для выполнения поставленной цели и задач был произведен ретроспективный анализ 1146 историй болезни пациенток, поступивших в Центр по поводу бесплодия различного генеза в период с 1991 по 1996 гг. В группу проспективного исследования вошли 295 женщин проходивших обследование и лечение в период 1999-200111 .Период наблюдения в ретроспективной группе составил 5-8 лет, проспективной 4-24 месяца.

Предварительное обследование пациенток с целью определения генеза бесплодия было проведено в амбулаторных условиях по месту жительства или в Центре. Совокупность таких диагностических тестов как данные анамнеза, оценка состояния маточных труб по результатам гистеросальпингографии, ультразвуковое исследование органов малого таза, оценка состояния функции репродуктивной системы по тестам функциональной диагностики и результатам гормонального скрининга явилось основанием для предварительного распределения факторов бесплодия: трубно-перитонеальный фактор бесплодия был диагностирован у 43,8% пациенток от общего числа пациенток , наружный генитальный эндометриоз -36,6%, синдром поликистозных яичников -19,5%.

Показанием к лапароскопии у 759 (52,7%) женщин явилось первичное бесплодие, вторичное бесплодие диагностировано у 682 больных (47,3%). Средняя продолжительность бесплодия составила соответственно 4,9+-0,48 лет и 5,48+-0,46 лет Исследование анамнеза пациенток свидетельствует о том, что основной контингент больных специализированного стационара составили женщины более старшего репродуктивного возраста 30,09+-0,15 лет, страдавшие бесплодием в течение 7,12+-0,19 лет. Всем пациенткам в течение длительного времени проводилось консервагивное лечение, включавшее в себя противовоспалительную и антибактериальную терапию, а также гормональное лечение, в большинстве случаев при отсутствии четкого патогенетического обоснования того или иного метода лечения. У 197 (17,2%) пациенток в анамнезе есть указания на оперативные вмешательства, у 121 (10.5% ), методом чревосечения ,76 (6,7%) лапароскопическим доступом.

Предоперационная подготовка включала в себя рутинные клинико-лабораторные обследования. Лапароскопия и гистероскопия производились по общепринятой методике с использованием стандартного эндоскопического оборудования фирмы Storz.

В проведенное исследование были включены жительницы г.Москвы и Московской области Также следует отметить, что мужское бесплодие было исключено во всех случаях. Данные факторы определили своеобразие проведенного исследования. Следует также отметить, что значимых различий в отношении особенностей репродуктивной системы между женщинами вошедшими в ретроспективную и проспективную группы выявлено не было и основные диагностические и лечебные мероприятия осущесгвлялись в одном и том же отделении На основании этого, мы сочли возможным оценивать эффективность лечебного воздействия на основании полученных нами суммарных данных Данные об эффективности проведенного комплексного лечебного воздействия у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, наружным генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников, полученные в ходе настоящего исследования основаны на результатах 665 наблюдений - 370 пациенток ретроспективной группы и 295 -проспективной.

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия В результате проведенного обследования было установлено, что трубно -перитонеальный фактор бесплодия имел место у 631 пациентки ( 555 - из группы ретроспективного исследования, 76 - проспективного). Возраст пациенток колебался от 21 до 39 лет, что в среднем составило 29,6+-0,3 года. Наиболее многочисленной группой были женщины в вофасте от 26 до 35 лет - 73% . Длительность бесплодия в среднем составила 7,1+-0,3 года. Относительно высокий показатель возраста больных и

длительности бесплодия объясняется продолжительностью обследования и лечения в различных лечебных учреждениях до обращения в Центр. Частота первичного бесплодия составила 54,7%,вторичного - 45,3%.

Менструальная функция у данной группы больных характеризовалась своевременным менархе, нормальной частотой цикла и объемом теряемой крови. Отмечена лишь высокая частота дисменореи 58,6%, в то время как у фертильных женщин этот симптом диагностируется только в 10% случаев .

При анализе сексуальной функции выявлено, что 23,7% женщин обследуемой группы страдали диспареунисй. У всех этих пациенток последующее лапароскопическое исследование выявило малые формы наружного генитального эндометриоза, что согласуется с данными литературы [Конде А.М.,1987; Адамян Л.В.1999].

Анализ анамнестических данных позволил выявить высокую частоту хронических воспалительных заболеваний гениталий - 68,4%.

У 1/3 пациенток имеются указания на перенесенные ранее инфекции передающиеся половым путем. У большинства пациенток есть указания на неоднократные курсы гормональной и противовоспалительной терапии, физиотерапии. У пациенток с вторичным бесплодием (45,3%) отмечена высокая частота самопроизвольных и искусственных абортов (79,7%).

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе были выявлены у 35,5% пациенток, из них аппендэктомия - у 25,7%, причем у 8,9% из них послеоперационный период осложнился пельвиоперитонитом с дренированием брюшной полости.

Полученные данные свидетельствуют о том, что подавляющее число больных имело неблагоприятный прогноз восстановления репродуктивной функции в связи с поздней диагностикой трубного фактора бесплодия и проведением вследствие этого длительного, безуспешного консервативного и/или хирургического лечения с использованием в ряде случаев факторов .неблагоприятно влияющих на состояние и функцию маточных труб. В частности, у 27% пациенток в комплекс методов консервативного лечения были включены гидротубации с растворами лидазы, антибиотиков и гидрокортизона, которые, как известно, вызывают дистрофические изменения трубного эии гелия и приводят к труднообратимым нарушениям функции маточных труб.

Оперативную лапароскопию осуществляли с применением ножниц, эндокоагуляции, моно- и биполярной электрокоагуляции. Объем эндоскопических операций при трубно-перитонеальном бесплодии зависел от характера выявленной

патологии. При наличии выраженного спаечного процесса производили сальпингоовариолизис, при нарушении проходимости труб - фимбриолизис, сальпингостомию, сальпингонестомию. Пациенткам с сочетанной патологией - в нашем исследовании это 23,7% больных с эндометриозом, одновременно выполнялась эндокоагуляция очагов эндометриоза.

Степень выраженности спаечного процесса оценивали во время лапароскоиии по классификации 1.Р.Ни1ка и соавторов (1978) При этом 1 степень была установлена у 423 пациенток (67%), 2 степень - у 89 ( 14,2%), 3- у 76 (12%), 4- у 43 ( 6,8%) ( рис.4)

Рис. 4. Степень распространенности спаечного процесса.

При интраонерационной оценке состояния маточных труб использовали классификацию 1.0оппе2 (1986), при которой выделяют 4 степени дистальной трубной окклюзии

Реконструкгивно - пластические операции начинали с устранения спаечного процесса в малом газу, далее переходили непосредственно к реконструкции маточных труб При первой степени трубной окклюзии проводили операцию фимбриопластики, заключающуюся , в основном ,в рассечении спаек в ампулярных отделах труб. При 2 и 3 степени трубной окклюзии проводили операцию сальпингостомии, во время которой вскрывается ампулярный отдел трубы в месте окклюзии, рассекается стенка маточной трубы и формируются фимбрии путем коагуляции (таб 1)

Таблица 1.

Объем оперативного вмешательства (п=631)

Вид операция % Абс.

Двусторонняя фимбриопластика 64,4 406

Двусторонняя сальпингостомия 19,9 126

Двусторонняя сальпингэктомия 15,7 99

При изучении особенностей и характера тазовых спаек в группе больных с первой (67%) и второй (14,2%) степенью распространения спаечного процесса в малом тазу, было отмечено, что спайки определяли в виде тонких прозрачных соединительнотканных тяжей с отсутствием кровеносных сосудов. Чаще всего они располагались в области яичников и фимбрий маточных труб. Состояние фимбрий оценивали после вскрытия ампулярного отдела. При наличии неповрежденных фимбрий ситуацию оценивали как благоприятную. Объем операции ограничивался фимбриопластикой и сальпингоовариолизисом. При третьей (12%) и четвертой (6,8%) степенях распространения спаечного процесса в малом тазу спайки нарушали нормальное анатомическое расположение органов малого 1аза. Важным моментом в таких ситуациях являлась точная оценка топографической анатомии для определения границ между нормальными и патолот ическими тканями. После разделения спаек ,выделения маточной трубы производили ее осмотр для решения вопроса о дальнейшем оперативном воздействии. Стенка маточной трубы характеризовалась как нормальная при равномерной толпдше 2-3 мм; как истонченная (склерозированная) при толщине менее 2 мм.

Тип оперативного воздействия на маточных трубах при обнаружении гидросальпинкса - сальпингостомия или тубэктомия, определялся индивидуально, с учетом следующих притериев: возраста пациентки, частоты рецидивов воспалительных заболеваний придатков матки, наличие в анамнезе реконструктивно-пластических операций, степени выраженности спаечного процесса, диаметра гидросальпинкса, состояния стенки маточной трубы, состояния эндосальпинкса. Наиболее ценными в прогностическом плане признаками являлись диаметр гидросальпинкса, толщина стенки маточной трубы и состояние эндосальпинкса. Состояние эндосальпинкса оценивали после вскрытия ампулярного отдела маточной трубы с применением 5мм лапароскопа с углом обзора 30 градусов При осмотре эндосальпинкса обращали внимание на складчаюе1ь слизистой, ее толщину, на наличие внутренних сращений слизистой оболочки.

В нашей группе исследования, у 137 (21,7%) пациенток были обнаружены гидросальпинксы различных диаметров. Тубэктомия была произведена у 99 (15,7%) пациенток на основании следующих признаков: диаметр гидросальпинкса более 30 мм, резко утолщенная или склерозированная стенка маточной трубы, отсутствие в ампулярном отделе складчатости.

Сравнительный анализ лапароскопической картины в группах больных указывает на то, что практически у всех больных матка и яичники были без видимых патологических изменений. У всех пациенток при проведении лапароскопии в 1 фазу цикла были выявлены фолликулы различной степени зрелости. Наличие желтого тела со

стигмой у всех больных .которым лапароскопия производилась во 2 фазу цикла, а также нормальные показатели прогестерона в плазме крови (24+-0,8нмоль/л) указывают на сохранение овуляторных циклов в группе больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Эффективность проведенного оперативного лечения с применением эндоскопической хирургии оценивалась по результатам гистеросальнингографии и частоте наступления беременности. Литературные данные о результатах проведенных реконструктивно-пластических операций достаточно разноречивы от 10% до 32% [ Алиев М.А., 1995; Гаспаров A.C.; 1999; Мачанските О.В.,2001; Белкина A.A., 2002]

Анализ эффективности хирургического лечения бесплодия, произведенного лапароскопическим методом, выявил четкую взаимосвязь между объемом оперативного вмешательства, длительностью бесплодия и предварительного лечения, степенью распространения спаечного процесса и частотой наступления беременности.

Сведения о результатах проведенного комплексного лечения были получены от 113 пациенток, из них от 89 из ретроспективной группы и 34 - проспективной (таб.2).

У иациенток ретроспективной группы, наступление беременности было диагностировано у 29 (32,5%) больных со спаечным процессом 1-2 степени распрос гранения. Им были произведены фимбриопластика и сальпингоовариолизис. Во время этих манипуляций маточная труба, подвергалась наименьшей операционной травме по сравнению с сальпингостомией, когда ампула трубы формировалась искусственно и фимбрии утрачивали свою функцию захвата яйцеклетки или отсутствовали совсем. Возможная утрата функциональной активности маточных труб является основным фактором низкой частоты наступления беременности при проведении операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия. У больных с 3-4 степенью распространения спаечного процесса частота наступления беременности составила - 3% .

Таблица 2

Частота наступления беременности по группам исследования (п=113)

Степень распространения спаечного процесса Число наблюдений Вид операции

Ретроспективная группа. (89) Проспективная группа. (76)

1 29 28 Фимбриолизис,

2 (32,5%) (36,8%) сальпингоовариолизис

3 3 6 Сальпингостомия,

4 (3%) (7,8%) сальпиигонеостомия

Всего 31 (35,5%) 34 (44,6%)

В проспективной группе исследования (76) беременность наступила у 28 (36,8%) пациенток со спаечным процессом 1-2 степени распространенности и у 6 (7,8%) пациенток с 3-4 степенью распространения спаечного процесса.

Группа пациенток со спонтанным наступлением беременности характеризовалась следующим образом. Возраст пациенток составил в среднем 27,2+-1,3 лет, соответственно и длительность бесплодия была меньше, около 4,5-5 лет. Анализ данных анамнеза также выявил, что у данного контингента больных в меньшем количестве случаев есть указания на перенесенные ранее инфекции передающиеся половым путем и операции на органах брюшной полости и малого таза, 17% и 9%, соответственно , а также снижение эпизодов обострения хронического сальпингоофорита-1-2, в то время как в выборке в целом - до 4 в год. Анализ проведенного ранее лечения выявил, что терапия бесплодия у этих пациенток в основном включала в себя антибактериальную (74%), витаминотерапию (92%) и санатороно-курортное лечение (87%). У этих пациенток практически отсутствуют указания на внутриматочные вмешательства, что как было сказано выше, также способствует развитию воспалительного процесса.

Как видно из приведенных данных, частота восстановления фертильности в проспективной группе исследования выше, чем в ретроспективной, 44,6% и 35,5%, соответственно. По нашему мнению, это объясняется тем, что всем пациенткам проспективной группы проводилось комплексное лечение, включавшее в себя не только реконструктивно-пластические операции с применением эндоскопии, со всеми преимуществами данного метода, но применялась и восстановительная терапия с использованием современных технологий. Всем пациенткам данной группы как в предоперационном, так и в раннем послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия широкого спектра действия, плазмаферез, азонотерапия, лазерное облучение крови.

Анализ возможных причин неэффективности проведенного лечения был произведен на основании опроса и обследования 64 женщин ретроспективной группы.

У 43% пациенток было отмечено обострение предшествовавшего операции хронического сальпингоофорита. У 18% женщин ранее был впервые установлен диагноз данный диагноз. 4 пациентки из этой группы отмечали острое начало заболевания с типичной клинической картиной с последующими периодическими обострениями. У остальных острого начала не наблюдалось, и течение заболевания характеризовалось стертой, субклинической формой заболевания. У 46,6% были диагностированы заболевания передающиеся половым путем, как в предоперационном так и в

послеоперационном периоде. Эти данные свидетельствуют о большой роли данной категории заболеваний в возможном развитии и поддержании проявлений хронического воспаления придатков матки В процессе обследования данной группы женщин у 22,4% была выявлена патология, которая сама по себе могла являться причиной бесплодия. Из них у 7,1% была выявлена олигоменорея, ановуляция- у 3.2%, недостаточность лютеинопой фазы у 10%, внутриматочная патология (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и железисто-фиброзные полипы- у10,6%,гиперпролактинемия -6,7%,миома матки-1,9%.

При изучении частоты возникновения изменений маточных труб по типу гидросальпинкса было выявлено, что до операции они отсутствовали у 20 из 63 пациенток При повторном обследовании после операции одно- или двухсторонние гидросальпинксы были выявлены у 5 из этих больных, одно или двухсторонняя реокклюзия анатомически проходимых до операции маточных труб у 11. Из 11 больных с односторонним гидросальпинксом (до операции), возникновение гидросальпинкса на другой трубе диагностировано у 5 женщин. У 18 женщин, перенесших двухстороннюю сальпингостомию по поводу данной патологии, закрытие созданной стомы зафиксировано у 15 женщин.

При проведении работы, была проведена сравнительная оценка различных методов исследований- бимануального исследования, гистеросальпингографии, лапароскопии. Оценочным стандартом признана эндоскопия.

При I инекологическом исследовании предположительный диагноз "спаечный процесс в малом тазу" был поставлен у 52% больных. Характерными признаками явились: ограничение подвижности тела матки, укорочение влагалищных сводов, гяжистость в области придатков матки, жалобы на боли при исследовании. Высокий процент выявляемости спаечного процесса при бимануальном исследовании у больных четвертой группы (100%) объясняется значительными изменениями анатомо-топографического состояния органов малого таза. Соответственно с увеличением степени распространенности спаечного процесса повышается степень выявления данной патологии при гинекологическом исследовании. Так, у больных с первой степенью распространения патологического процесса этот показатель составил 24,3%; второй-29,0%;третьей- 50,0%..

Для диагностики трубно-перитонеального бесплодия применяются различные вспомогательные методы (гистеросальпингография, кимопертубация, радионуклидное сканирование маточных труб), однако, в 13-25% случаев они дают как чожноположительные, так и ложноотрицательные результаты

Гистеросальпингография (ГСГ), как объективный метод исследования, применяется наиболее широко для оценки анатомического состояния матки, маточных труб и определения наличия спаечного процесса в малом тазу. По мнению X.De Muylder (1995) , ГСГ является методом выбора в связи с его просштой, быстротой и доступностью По данным того же автора, ГСГ в сочетании с лапароскопией позволяет диагностировать в 85% случаев нарушения проходимости труб и у 75% из их числа другую патологию маточных труб. Согласно нашим данным, такие признаки как отклонение тела матки от нормального расположения, неравномерное расположение контрастного вещества в малом тазу, подтянутость и повышенная извитость маточных труб были отмечены в 56,2% наблюдений. Точность данного метода также возрастает по мере выраженности спаечного процесса в малом тазу. Вышеуказанные признаки спаечного процесса в малом тазу по данным ГСГ выявлены у 37% больных первой группы, 41%- второй группы, 51%- 3 группы, 67% -четвертой группы. Сравнение данных

0 наличии внутриматочной патологии но данным гистеросальпингографии и гистероскопии выявило гораздо более высокую диагностическую ценность эндоскопического метода, что согласуется с данными литературы [Кудрина Е.А. с соавт.,1986; Гаспаров A.C., 1996; Волков Н.И.,1996; Корнеева И.Е.,2003]. По данным гистероскопии , различные патологические состояния эндометрия были диагностированы у 43,4% женщин, что не было отмечено при проведении гистеросальпингографии.

1 истологическое исследование биоптатов эндометрия подтвердило наличие высокой частоты патологии эндометрия, а полипы эндометрия были обнаружены у каждой четвертой больной (27,2%).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, по истечении 2 и более лет после операции возможно присоединение дополнительных факторов бесплодия, каждый их которых может служить причиной бесплодия. Возможно также усугубление проявлений самого трубно-перитонеального бесплодия, как в виде окклюзии бывших ранее проходимыми маточных труб, особенно после сальнингостомии, так и в виде образования гидро- и сактосальпинксов. Как известно, наличие гидросальпинкса является фактором не только снижающим эффективность хирургического лечения, но и создающим негативный фон для последующего применения методов вспомогательной репродуктивной технологии [Нерсесян P.A.,1998; Nackley A.C.,Muasher S J.,1998 Strandeil А.,2002].

Согласно нашим данным, большинство беременностей наступило в первый год после операции - у 86,1% пациенток. Надо отметить, что и внематочная беременность

чаще возникала в течение первого года после операции : у 26% пациенток в первые 6 месяцев и у 74% пациенток от 7 до 12 месяцев после операции (табл.3).

Таблица 3.

Сроки наступления беременности после реконструктивно-пластических

операций

Периоды Маточная беременность Внематочная беременность

Абс. % Абс. %

До 6 мес. 39 34,5 3 24

6-12 мес. 59 52,2 8 76

13-24мес. 11 9,7 0 0

Более 24 мес. 4 3,5 0 0

Всего 113 100 11 100

При отсутствии беременности в течение 18 месяцев, мы считаем возможным рекомендовать применение методов вспомогательных репродуктивных технологий. Неоправданное затягивание периода ожидания беременности после оперативного лечения увеличивает возраст пациентки, создает риск присоединения других заболеваний гениталий, усугубляет психо-эмоциональную травму.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что ведущими факторами в формировании трубно-перитонеального бесплодия, являются инфекции, передающиеся половым путем, воспалительные заболевания гениталий после искусственных и самопроизвольных абортов, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Полученные данные свидетельствуют о безусловной зависимости эффективности реконструктивно-пластических операций ,проведенных эндоскопическим доступом от степени выраженности спаечного процесса. Представленные данные позволяют рекомендовать более четкое определение показаний к оперативному лапароскопическому вмешательству при данной форме бесплодия с учетом возможных ограничений. Наиболее перспективными в плане восстановления естественной фертильности являются пациентки с 1 и 2 степенью распространения спаечного процесса. В данной работе частота наступления беременности у этой группы больных в целом составила 34,6%. Восстановление фертильности у пациенток с 3-4 степенью распространения спаечного процесса было отмечено нами лишь у 5,4% больных. Реконструктивно-пластические операции с применением эндоскопии у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на фоне обширного спаечного процесса

и выраженных структурно-анатомических изменениях органов малого таза у женщин более старшего возраста и длительного бесплодия, целесообразно рекомендовать как подготовительный этап к реализации программы ЭКО и ПЭ.

Наружный генитальный эндометриоз

Бесплодие, связанное с эндометриозом, остается одним из сложных вопросов репродуктивной медицины. Несмотря на многочисленные исследования, до еих пор не ясна причинно- следственная связь эндометриоза и бесплодия, которые могут быть как взаимообусловленными, так и сопутствующими. Наиболее вероятной причиной бесплодия являются не только гормональные нарушения, но и анатомические дефекты органов малого таза, в том числе трубно-яичниковые, перитонеальные спайки и деформация маточных труб [Волков Н.И. 1996; Горбушин С.М.,1999; E.S. Surrey, W. B.Schoocraft, 2003]. По данным J. Donnez , J Squifelet, С. Pirard., (2002) , эндометриоз выявлятся у каждой третьей женщины репродуктивного возраста

Лапароскопия остается основным методом диагностики и лечения эндометриоза, особенно в тех случаях, где имеются его малые формы, и консервативное лечение оказалось неэффективным. Наилучшие показатели можно ожидать при сочетании хирургического лечения эндометриоза и вспомогательных репродуктивных технологий с применением агонистов Гн-РГ [ W.L.Ledjer ,1999 ]. В то же время в литературе есть данные о том, что степень распространенности заболевания не влияет на частоту наступления беременности [ MG Porpora MG., DC Pultrone et al., 2002]. При наличии малых форм эндометриоза как ЭКО, так и суперовуляция с внутриматочной инсеминацией способствуют восстаповлению фертильности. При средних и тяжелых формах заболевания, ни хирургическое, ни медикаментозное лечение не дают удовлетворительных результатов лечения бесплодия. По данным В.Ю Смольниковой (2002). ЭКО и ПЭ является методом выбора в восстановлении фертильности у женщин с наружным генитальным эндометриозом при отсутствии эффекта от предшествовавшего двухэтапного комбинированного лечения. Частота наступления беременности составила 29,4%.

Оперативное лечение эндометриоза является важнейшей частью терапевтической концепции, т к. предоставляет возможности для верификации диагноза и удаления видимых патологически измененных тканей. Лапаротомический доступ в некоторых случаях имеет преимущества, например, при распространенных формах эндометриоза и требуется вмешательство на соседних органах. Однако, в современных условиях до 90% всех оперативных вмешательств по поводу эндометриоза проводится лапароскопическим

доступом. Эффективность операции зависит от точности предоперационной диагностики и радикальности операции [J. Keckstein, 1999].

Ведущими симптомами заболевания являются дисменорея и хронические тазовые боли, которые не всегда синхронны с менструальным циклом. Эндометриоз характеризуется хроническим прогрессирующим течением и часто приводит к серьезным нарушениям репродуктивной функции и, следовательно, бесплодию

В настоящем исследовании, наружный генитальный эндометриоз, как причина бесплодия, был выявлен у 448 пациенток в группе ретроспективного исследования и у 79 женщин проспективной группы, что составило второй по численности контингент из общего числа женщин госпитализированных в гинекологический стационар по поводу бесплодия. Нами отмечено значительное преобладание первичного бесплодия (68%) над вторичным (24%) у данной группы пациенток. Сведения об эффективности проведенного лечения получены от 89 пациенток.

Основной контингент больных составили женщины в возрасте от 26 до35 лет, средний возраст 28,6+-1,36 года. Ведущей жалобой всех пациенток было бесплодие, средняя продолжительность которого составила 7,2+-3,8 года. Анализ данных общего анамнеза, выявил, что в этой группе больных высока заболеваемость ангиной и хроническим тонзиллитом (54,8%) и гриппом (56,1%) в периоде полового созревания, хотя показатели общего инфекционного индекса не отличались от среднепопуляционных. Высокая частота указанных заболеваний свидетельствует о том, что заболевание эндометриозом развивается на неблагоприятном преморбидном фоне. По- видимому, уже в пубертатном возрасте, под влиянием повреждающих инфекционных агентов на центральном и локальных уровнях, регулирующих половое созревание, у этой группы пациенток могут возникать функциональные нарушения. В литературе имеются многочисленные данные, подтверждающие данное положение [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И.1998].

Анализ данных анамнеза о перенесенных ранее оперативных вмешательствах, свидетельствует о высокой их частоте. Помимо бесплодия, которое было основной жалобой и послужило причиной обследования, у всех женщин данной группы наиболее характерной жалобой (74,3%) были периодические боли в нижних отделах живота, не связанные с менструациями или какими-либо определенными днями цикла. Многочисленные наблюдения указывают на высокую частоту дисменореи - от 65,7% до 74% у больных с наружным генитальным эндометриозом [Адамян Л.В.,1998; P.R Koninckx ,1994; Mac Laverty, R.W.Shaw,1995]. В наших исследованиях частота этого симптома составила 68,3%. Данные ученых, изучавших данную проблему, в основном

совпадают между собой, несмотря на то, что исследования касались групп женщин с различной степенью распространения наружного гениталыюго эндометриоза. Согласно этим исследованиям, степень проявления данного симптома не зависит от степени распространения эндометриоза, а является следствием различных причин. Среди возможных причин дисменореи указывают повышение уровня простагландинов во время менструации.

По нашим данным, менструальная функция и возраст менархе у больных с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием не отличаются от среднепопуляционного. По данным тестов функциональной диагностики у всех обследованных женщин имел местол овуляторный менструальный цикл. Об этом говорят двухфазная базальная температура, высокий уровень прогестерона в плазме крови и секреторная трансформация эндометрия, согласно данным гистологического исследования.

Также следует отмезить, что 34 пациентки были подвергнуты ранее операции по поводу бесплодия лапаротомическим доступом и 42 - лапароскопическим. Значительное большинство пациенток (82%) длительно получали консервативное лечение, включавшее в себя антибактериальную терапию, гормоны, санаторно-курортное лечение. У 248 из 527 больных лапароскопия явилась подтверждением предварительного диа1 ноза эндометриоза, установленного до операции на основании клинических симптомов: боли, мажущие кровянистые выделения до и после менструации. У 200 (38%) из их числа предварительный диагноз наружного генитального эндометриоза был заподозрен на основании таких клинико-лабораторных показателей как бесплодие в течение 3-5 лет, регулярный менструальный цикл, двухфазная базальная температура, проходимые маточные трубы по данным гистеросальпингографии. Совокупность перечисленных клинических признаков и отсутствие явной причины бесплодия при предварительном обследовании, является, по нашему мнению, основанием для обязательного проведения эндоскопии с диагностической и лечебной целью. В наших наблюдениях, предположительный диагноз наружного генитального эндометриоза подтвердился у подавляющего большинства обследованных женщин 506 (96%) , у 21 (4%) пациенток патологии со стороны органов репродуктивной системы выявлено не было.

Как показали результаты нашего исследования, ультразвуковое сканирование не позволяет выявить поверхностные имплантанты, однако обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников в 94% случаев. Эти данные совпадают с данными литературы, свидетельствующими о том, что ультразвуковое исследование является ценным вспомогательным методом диагностики наружного геншального

эндометриоза [Mais et al., 1993] В то же время, методы функциональной диагностики не всегда дают точное отображение действительной картины заболевания, и на основании этого лапароскопию необходимо применять на самых ранних этапах лечения бесплодия [W. Stummvoll, Е. Kapshammer, 1999].

Во время операции у больных был диагностирован наружный генитальныЙ эндометриоз различной степени выраженности. У 467 (88,6%) пациенток был диагностирован эндометриоз 1-2 степени распространения, их них - у 308 были поражены крсстцово-маточные связки, у 252 (54%) широкие маточные связки, у 102 (22%)- яичники. Эндометриоз средней и тяжелой формы был обнаружен у 60 (11,4%) пациенток, при этом у 55 (91%) были поражены широкие маточные связки, у 100% - яичники, у 32 (53,6%) - позадиматочнос пространство, у 34 (56,8%) - брюшина. Наши результаты совпадают с мнением большинства исследователей, изучавших данную проблему о том. что точная диагностика эндометриоза возможна лишь на основании прямой визуализации органов малого таза, при этом лапароскопия является методом выбора [Железное Б.И., 1985 ;Волков Н.И. 1996; P.R. Könincks , 1994]

Во время лапароскопии 495 (94%) пациенткам была произведена коагуляция очагов эндометриоза, а в 32 (6%) случаев - иссечение эндометриоидных гетеротопий. Спаечный процесс в малом тазу, обусловленный эндометриозом и характеризовавшийся наличием спаек между яичниками и широкими маточными связками, был обнаружен у 52.3% больных. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, были тонкими и легко разделялись. При этом маточные трубы в спаечный процесс вовлечены не были. По мнению исследователей, это явление указывает на реактивный асептический характер воспаления, приводящего к образованию спаек [Адамян Л.В.,1985; Баскаков В.П.,1990].

Оперативное лечение эндометриоза является единственным методом, который позволяет удалять механически или уничтожить с помощью различных хирургических технологий сам морфологический субстрат эндометриоза. Однако, при хирургическом вмешательстве удаляются или уничтожаются только видимые очаги, а микроскопические очаги могут быть не удалены. Поэтому современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода и гормональной терапии [Ткаченко Э.Р.,1995; Волков Н.И.,1996; АдамянЛ.В.,1998] Применение дополнительной гормономодулирующей терапии является необходимым, так как в ходе оперативного вмените чьства при распространенном эндометриозе удаляют лишь видимые или доступные очаги, а микроскопические атипически расположенные имплантанты могут

остаться незамеченными и следовательно персистировать [Gordts S.,Campo R, Brosens.I, Puttemans Р.,2003].

Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального препарата является подавление гормональной активности яичников. В связи с этим за последние десятилетия нашли особенно широкое применение медикаментозные препараты, обеспечивающие состояние "псевдоменопаузьГна фоне "медикаментозной гипофизэктомии" -антигонадотропины- агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Тем не менее, в настоящее время из всего многообразия лекарственных соединений практическую ценность сохраняют прогестагены, антигестагены и агонисты гонадотропин -рилизинг- гормона [ Shaw R.W.,1991; Dmowski W.P. ,1998].В нашем исследовании , препаратами выбора послужили агонисты гонадотропин-рилизинг гормона пролонгированного действия- "Золадекс" (гозерелин), вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней , и "Декапептил-депо" ( 3,75 мг трипторелина внутримышечно I раз в 28 дней) при длительности применения после лапароскопии от 3 до 6 месяцев.

Оценку эффективности проведенного лечения мы смогли провести на основании сравнительного анализа различных групп пациенток .Среди пациеиток ретроспективной группы 80 получили препарат "Дановал" (200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев, из числа которых половина начала прием сразу после операции , а остальные через 3-5 месяцев после оперативного вмешательства. 80 пациенткам после лапароскопии был рекомендован "Золадекс" (гозерелин), в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней в течение 6 месяцев, остальные 40 женщин вообще не проводили гормонального лечения.

В группе пациенток, принимавших "Дановал", восстановление менструального цикла наблюдалось через 2-2,5 месяца после окончания гормонотерапии. Наступление беременности было диагностировано у 45% больных, в среднем через 5 месяцев после последнего приема препарата. В группе больных с отсроченным использованием препарата частота наступления беременности составила 30%. Наихудшие результаты наблюдались у тех больных , которые не провели гормономодулирующую терапию, частота восстановления фертильности-15%.Самые обнадеживающие результаты наблюдались у пациенток после приема препаратов нового поколения- агонистов гонадотропин - рилизинг гормона- 74% наступления беременностей (табл.4).

Таблица 4.

Восстановление фертильности у больных с наружным генитальным эндометриозом.

ЛАПАРОСКОПИЯ + Препарат Восстановление МЦ(мес.) Частота наступления беременности (%)

"Золадекс" Через 4,12+- 0,62 мес. по окончании приема препарата 74

"Дановал" сразу после операция. 2,15-1-0,83 50

"Дановал" через 35 месяцев после операция 2,15+-0,83 30

Нет препарата 15

Таким образом, полученные нами данные дают основание утверждать , что бесплодие связанное с эндометриозом, даже при минимальном распространении процесса, требует комплексного лечения [Стрижаков А.Н., ДавыдовА.И.,1996;Адамян Л.В.,Кулаков В.И.,1998]. Оно должно включать в себя как первый этап хирургическое вмешательство эндоскопическим доступом и медикаментозную терапию для коррекции нарушений в гипоталамо-гинофизарной системе [Вихдяева Е.М., 1994]. Оценив показатели восстановления фертильности , мы пришли к выводу, что частота восстановления фертильности у больных принимавших а-ГнРГ, достоверно больше (р<0,05),чем у женщин после приема дановала. Отсроченное применение препарата также ведет к значительному снижению эффективности лечения бесплодия. Низкие показатели частоты наступления беременности у больных не применявших гормональную терапию, свидетельствует о недостаточности лишь одного хирургического вмешательства.

Синдром поликистозных яичников

Среди находившихся под нашим наблюдением женщин, третью по численности группу составили больные с бесплодием,обусловленным синдромом поликистозных яичников, из них 143 женщины в ретроспективном исследовании и 140 - в проспективном наблюдении.

По мнению большинства исследователей, критериями диагноза поликистозных яичников являются гиперандрогения, подтвержденная лабораторно и клинически, двустороннее увеличение яичников, подтвержденное при ультразвуковом исследовании, обнаружение при этом более 8 периферически расположенных кистообразных структур

и увеличение объема стромы, занимающей более 25% объема яичников. Такие признаки, как ожирение и увеличение соотношения ЛГ/ФСГ .наблюдаются не у всех пациенток, поэтому их возможное отсутствие не влияет на диагностику данной патологии [Franks S.,1995;Paul С.8Пуа,.Глазкова О.И, 1997]. Длительное время изучение СПКЯ ограничивалось вопросами терапии бесплодия. В 70-х годах интерес клиницистов и исследователей привлекли онкологические аспекты данного заболевания. Позднее, в начале 80-х годов появились данные о метаболических нарушениях у больных с этим заболеванием. В настоящее время эта проблема все больше привлекает исследователей, поскольку речь идет о развитии гипергликемии, дислипидемии, гипертензии и связанных с ними заболеваний, таких как ипсулиннезависимый сахарный диабет и сердечнососудистые заболевания. В частности было доказано, что СПКЯ нередко сопутствует инсулинорезистентность, т.е. снижена инсулинзависимая утилизация глюкозы периферическими тканями. Результатом инсулинорезистентности является гиперинсулинемия, играющая важную роль в синтезе андрогенов яичниками. По современным представлениям, синтез андрогенов в яичниках происходит под влиянием лютеинизирующего гормона (ЛГ), инсулина, синергичного ему действием инсулиноподобного фактора роста 1(ИПФР-1),активизирующих фермент Р450с17альфа (ароматазу), участвующий в синтезе тестостерона. Следовательно, резистентность к инсулину и, как следствие, гиперинсулинемия играют важную роль в избыточном образовании андрогенов и развитии СПКЯ. Исходя из сказанного выше, коррекция нарушений репродуктивной системы напрямую связано с устранением метаболических нарушений [ .Манухин И.Б, Геворкян М.А. ,2002].

В процессе обследования, у всех пациенток с помощью диагностических тестов были исключены надпочечниковая гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипотиреоз и другие патологические состояния, способные приводить к формированию вторичного поликистоза яичников.

Как свидетельствуют данные нашего исследования все пациентки были репродуктивного возраста, средний возраст составил 28,3+- 1,7 лет. Возраст менархе составил 13,4+- 0,4 лет. Большинство из их числа с менархе имели нарушение менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи, продолжительность бесплодия составила 6,8+- 0,8 лет. Почти половина женщин (45,7%) имели избыточную массу тела, избыточное оволосение (гирсутизм) зарегистрировано у большинства больных (84%).

Среди пациенток обеих групп с избыточной массой тела преобладал висцеральный тип распределения подкожной жировой клетчатки (67,2% больных), о чем

свидетельствовал ИМТ 29,1+ 0,2 и отношение ОТ/ОБ=0,91±0,02. Среди больных с гирсутичмом гирсутное число составило в среднем 15,3+1,2 баллов и колебалось от 11 до 22 баллов.

Как видно, из представленных в табл.5 данных гормональные параметры в ретроспективной и проспективной группе практически не различаются.

Таблица 5.

Результаты гормонального обследования больных.

Гру- ЛГ ФСГ Прл. т £2 170П ДГА К ЛГ/

ппы МЕ/л МЕ/л МЕ/л кмоль/л пмоль/л нмольУл имоль/л нмоль/л ФСГ

14= 21,3 5,6 294 3,2 258 Ъ* 18,6 325 3,8+0,2

143 (15,5-27,3) (3,4-8,2) (246-329) (2,7-3,8) (224-298) (1,7-3,1) (15,9-24,1) (265-408)

И= 19,8 4,9 273 3,3 231 2,2 18,» (14,1- 314 4,0+0,3

140 (16,2-24,6) (3,1-5,1) (230-290) (2^-3,6) (225-256) (1,6-3,4) 22,2) (306-387)

Совокупность клинических характеристик - нарушение менструального цикла по типу олигоменореи с менархе, ановуляция, бесплодие, избыточная масса тела с висцеральным гипом распределения подкожно-жировой клетчатки, данные лабораторного обследования - повышение соотношения ЛГУФСГ больше 2,5 за счет высокого уровня ЛГ, гинерандрогения, характерная ультразвуковая картина яичников, позволила подтвердить наличие у больных обеих групп СПКЯ.

В настоящее время имеется большое количество лекарственных препаратов, позволяющих бороться с данным заболеванием на разных уровнях нейроэндокринной регуляции. Кломифенцитрат (КЦ) является первоочередным препаратом, применяемым для стимуляции овуляции. При неэффективности его применения предлагается лечение экзогенными гонадотропинами. По данным литературы, частота наступления беременности при использовании хорионического менопаузального гонадотропина (ХМГ) достигает в 6 и 7 лечебном циклах 36% и 45% соответственно, и 55% после приема малых доз ХМГ в течение 6 менструальных циклов. Стимуляция овуляция гонадотропинами является дорогой процедурой, требующей постоянного гормонального контроля и может осложняться синдромом гиперстимуляции яичников и риском многоплодной беременности. При этом возникают вопросы о продолжи гельности консервативного лечения и времени хирургического вмешательства, продолжительности и особенностях клинического эффекта после операции ["Пгтшг ви^ал, М.Э.е! а1 ,1999;Геворкян М.А. ,2002].

По данным историй болезни все 143 пациентки ретроспективной группы ранее получали лечение, направленное на нормализацию менструального цикла и

восстановление фертильности, в том числе антибактериальное и гормональное: циклическая гормональная терапия, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, "чистые" гестагены, кломифен-цитрат (кпостильбегит), парлодел, дексаметазон и хорионический гонадотропин в различных сочетаниях. У 14 из 59 пациенток, получавших комбинированные эстроген-гестагенные препараты отмечен стимулирующий эффект в течение 1-3 месяцев. У 12 пациенток с олигоменореей отмечена стимуляция продукции гестагенов. Кломифенцитрат и его аналоги были назначены 89 пациенткам с С11КЯ Стимуляция овуляции отмечалась у 46 пациенток. Беременность наступила у 6 пациенток, но все они закончились самопроизвольными выкидышами в ранних сроках беременности.

Большинству пациенток второй группы (82%) ранее также назначалось консервативное лечение, направленное на регуляцию менструального цикла и достижение беременности Все больные получали лечение эстроген-гестагенными препаратами и гестагепами в течение 4-8 мес. с ответной менструально подобной реакцией, но без стимулирующего эффекта.

Индукция овуляции с помощью человеческого менопаузального гонадотропина-препарат "Меногон"( Ферринг ,Германия) была проведена у 30 женщин 1-ой группы и 30 больных 2-ой группы в течение 65 и 60 циклов лечения соответственно. Овуляция была зарегистрирована у 68% пациенток 1 -ой группы и у 66,9% больных 2-ой. Однако, у 15,4% больных 1-ой и у 16,6% пациенток 2-ой группы при использовании ЧМГ развился синдром гиперстимуляции яичников. Препарат Пурегон, относящийся к группе рекомбинантного ФСГ, был использован у 5 пациенток 1-ой группы в течение 10 циклов лечения и у такого же числа больных 2-ой. Использование рФСГ позволило достигнуть адекватной реакции яичников, 2-3 преовуляторных фолликулов, овуляции у 69% женщин, при отсутствии синдрома гиперстимуляции яичников.Из 115 больных у 37 (32 %) в результате использования ЧМГ и рФСГ, наступила беременность, у 8 женщин -многоплодная. Однако беременность не развивалась у 31 женщины, у 6 произошел самопроизвольный выкидыш.

Таким образом, проведенное ранее консервативное лечение, направленное на достижение беременности, оказалось неэффективным для реализации фертильности. Более того, анализ результатов консервативного лечения позволил отнести большинство пациенток (80%) к группе кпомифен- резистентных. В связи с неэффективностью консервативного лечения, направленного на восстановление репродуктивной функции, пациенткам было проведено оперативное вмешательство.

По мнению Donesky В. [1996], оперативное лечение синдрома поликистозных яичников эндоскопическим методом, может быть показано пациенткам у которых,

несмотря на многочисленные попытки консервативного лечения, овуляция отсутствует. Однако, риск развития послеоперационного спаечного процесса в малом тазу и недостаточное понимание механизма стимуляции овуляции хирургическим путем требуют дальнейшего контроля и исследований. Для хирургического лечения больных с СПКЯ применяются различные методы вмешательства на яичниках с помощью лапароскопии Они включают биопсию яичников, множественную точечную биопсию, резекцию капсулы, элекгрокаутеризацию ячников, лазерную вапоризацию. В научной литературе имеется достаточно работ по оценке оперативных методов лечения заболевания, однако мало данных по сравнительной оценке различных хирургических методов лечения СПКЯ.

Показаниями для лапароскопиии при СПКЯ явились: неэффективность консервативных методов индукции овуляции (56%), наличие сопутствующих спаечных изменений в малом тазу и / или патологии маточных труб (32%), у 12% женщин показанием к операции послужила совокупность данных: большие размеры яичников (4,6+3,0+4,8 см), уплотненная белочная оболочка > 2 мм, выраженная гиперандрогения Т - 3,8+-1,2 нмоль/л, высокий индекс соотношений концентраций гонадотропинов (ЛГ/ФСГ > 3,5 ) .В ретроспективной группе в 63 случаях была произведена клиновидная резекция яичников, в 80- элсктрокаутеризация яичников. В группе проспективного исследования у 70 пациенток произведена клиновидная резекция яичников и у 70- демедуляния яичников Все операции произведены лапароскопическим доступом.

Во время операции были диагностированы сочетанные факторы бесплодия: у37,5% пациентки - спаечный процесс в малом тазу, у 4%-спаечный процесс в малом тазу и наружный генитальный эпдометриоз. Особое внимание заслуживала та группа пациенток, которым ранее было проведено хирургическое лечение СПКЯ лапаротомическим или лапароскопическим доступом. В данную группу больных вошли 32 (22,5%) пациентки, из них у 27 была произведена клиновидная резекция яичников лапаротомическим доС1упом и у 5- лапароскопическим. У 27 пациенток с клиновидной резекцией яичников в анамнезе, в 95% случаев был выявлен спаечный процесс в малом тазу 3-4 степени распространения ( по классификаци ] Ни1ка,1978).Во время лапароскопии было выявлено, что яичники, маточные трубы и сальник были вовлечены в спаечный процесс в 100% наблюдений, кишечник и позадиматочная брюшина - в 75%, матка - в 60%. Маточные трубы оказались непроходимыми 18% наблюдений.

При оценке эффективности различных методик эндоскопических операций больные были разделены нами на 2 группы: 80 пациенток (1 группа) подверглись

лапароскопии и электрокаутеризации яичников монополярным коагуляюром; 63 пациенткам была произведена клиновидная резекция яичников (2 группа).

Эффективность оперативного лечения СПКЯ лапароскопическим доступом нами оценивалась у 119 пациенток. Анализ результатов восстановления менструальной функции показал, что у 89 (73,6%) больных после клиновидной резекции или электрокау геризации яичников произошло восстановление менструального цикла. Наступление беременности после оперативного лечения СПКЯ отмечено у 63 из 119 пациенток (52,9%). В случаях отсутствия беременности в течение 6 месяцев после операции, с 7 месяца наблюдения 40 пациенток с СПКЯ, у которых обнаружены изменения эндометрия (полип, гиперплазия эндометрия, получали терапию i-есгагснами (по 10 мг в сутки в течение 10 дней с последующим назначением клостильбегита в дозе 50-150 мг/сутки в течение 2-6 циклов). В результате сочетанпой терапии (операция +медикаментозная стимуляция овуляции беременность наступила еще у 24 из 40 пациенток. Ретроспективный анализ показателей гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови пациенток с СПКЯ, забеременевших и незабеременевших после оперативного лечения, выявил достоверное снижение уровня лютеинизирующего гормона и тестостерона.

Сравнительное изучение частоты наступления беременности у пациенток с первичным и вторичным бесплодием показало, что беременность наступила у 40 пациенток (63,4%) с первичным бесплодием и у 23 (36,6%) с вторичным бесплодием. При ретроспективном анализе данных больных, терапия которых оказалась неэффективной, выявлено, что их возраст составил в среднем 34.1+-0,5 лет - на 2 года старше, чем у забеременевших женщин (32,0+-0,4 лет. Р<0,05). При подсчете кумулятивного процента наступления беременности (те вероятной частоты ее наступления к 12 месяцу после операции, выявлено, что она составит 54% Это позволяет положительно оценить проведенную терапию бесплодия у данного контингента больных

У 140 находившихся под нашим наблюдением больных проспективной группы были произведены клиновидная резекция яичников и демедуляция яичников. Операция демедуляции яичников, выполненная методом чревосечения, была описана в исследованиях И.С. Грозовской в 1983 году. Смысл этой операции заключался в удалении мозговой ткани яичника, которая является источником андрогенов у больных с СПКЯ. В 1987г. В.М. Здановским была предложена операция лапароскопической эндокоагуляции гонад (демедуляции), аналогичные операции в англоязычной литературе стали называться лалароскопическим «дриллингом» яичников(наиболее близкое понятие в русском языке к слову "drilling" -сверление). Во время операции, с помощью

специального монополярного коагулятора в нескольких точках разрушается ткань яичников, включая строму, что приводит к значительному уменьшению объема яичников. Но в нашем варианте мозговая ткань яичника не разрушалась через несколько отверстий на поверхности яичника, а удалялась через специальный трубчатый троакар, введенный по длинной оси яичника от одного до другого его полюса. Дополнительное разрушение производилось путем введения в образовавшийся канал термокоагулятора.

Стандартной техники дриллинга нет, но тем не менее, результаты операции многообещающие: частота наступления овуляции составляет от 70% до 90%, а частота наступления беременности -70%. По мнению авторов, дриллинг может быть предложен для кломифенрезистснтных женщин, и, особенно для тех, кто имел в анамнезе синдром гиперстимуляции яичников при лечении гонадотропинами [ Tulandi Т., al Took S., 1998; Pelosi MA ,1995,Amer SA.,Gopalan V., Li TC et al.,2002)].

Сравнивая эффективность 2-х видов оперативных вмешательств на яичниках у больных с СПКЯ - клиновидной резекции и демедуляции яичников, была зарегистрирована практически одинаковая частота восстановления менструального цикла - 66,5% (47 женщин) после демедуляции яичников и 60% (42 женщины) после клиновидной резекции яичников.

При сравнении гормональных параметров больных было показано, что снижение концентрации Т произошло уже на первом месяце после операции, причем как у больных первой, так и второй групп с одинаковой частотой. Нормализацию соотношения ЛГ/ФСГ за счет снижения концентрации JIT, мы наблюдали у 48% пациенток первой группы и у 46% второй, через 3 месяца - у 76,5% и у 68,7%,соответственно. Овуляторный менструальный цикл по концентрации прогестерона на 21 день цикла был зарегистрирован у 19,6% больных 1-й группы, у 21,4% 2-й через 1 месяц после операции, а через 3 месяца - у 97,9% больных 1-й группы и у 90,5% - 2-ой. Таким образом, восстановление овуляторного менструального цикла после произведенных операций происходит, как правило, в течение 3-х месяцев и сохраняется, по крайней мере, в течение 6 месяцев. Этог период времени, по всей видимости, следует считать наиболее благоприятным для зачатия. Причем, не отмечено достоверной разницы в динамике юрмональных параметров между больными, подвер! шимися этим двум видам операций.

Среди больных с восстановленным менструальным циклом после операции демедуляции яичников у 42 женщин из 47 (87,2%) наступила беременность, а после клиновидной резекции яичников беременность наступила у 30 пациенток из 42 (71,5%). Следовательно, при практически одинаковом числе пациенток с овуляторным

менструальным никлом, беременных среди больных, перенесших демедуляцию яичников, оказалось значительно больше, чем среди жетдин после клиновидной резекции яичников.

Проведя повторную лапароскопию у незабеременевших женщин (12 пациенток), мы обнаружили наличие у них спаечного процесса в малом тазу и непроходимость маточных труб, что было расценено нами как осложнение произведенной клиновидной резекции яичников.

После операции демедуляции яичников не забеременели 5 женщин из 47, что было объяснено нами недостаточно длительным периодом наблюдения за пациентками-4,2+/-0,7мес. Результаты проведенного исследования продемонстрировали большую эффективность операции демедуляции яичников, по сравнению с клиновидной резекцией яичников (60% и 42,9%) беременностей, соответственно, причинами чего, по нашим данным, является травматичность клиновидной резекции- у 25% больных зарегистрировано образование спаечного процесса и непроходимость труб после проведенной операции. Вместе с тем, мы обнаружили одинаковую эффективность указанных оперативных вмешательств для восстановления у больных овуляторного менструального цикла (66,5% и 60%), что позволяет говорить о равноценности демедуляции и клиновидной резекции с точки зрения патогенетической значимости проводимых вмешательств на яичниках.

Проведенное исследование свидетельствует, что среди больных специализированного гинекологического стационара (Центра) более чем у половины женщин (56%) выявлено одновременное наличие нескольких факторов бесплодия - от двух до четыреххочетание двух факторов обнаружено у 56% больных, трех - у 48,5%,четырех - 22% женщин.

Полученные данные демонстрируют, что у женщин более молодого возраста, впервые обратившихся в специализированный Центр, эффективность восстановления репродуктивной функции составляет 50-60%, а у пациенток старшего возраста, имеющих длительный анамнез заболевания, эффективность снижается в 2,5-5 раз Принципиальное утверждение о том, что сегодня возможно деторождение при всех формах женского бесплодия оправдано благодаря научным и техническим достижениям Однако, эффективность лечения бесплодия снижается более чем в 2 раза вследствие неадеквашых, зачастую травматичных вмешательств, продолжающихся в течение длительного времени, что делает необходимым совершенствование системы оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам.

Выводы.

]. Эндоскопия (лапароскопия и гистероскопия), в комплексе с другими методами, является основным, и наиболее эффективным методом в диагностике факторов женского бесплодия. Достоверность эндоскопического диагноза составляет 93,6%.

2 При трубно-перитонеальных формах бесплодия эндоскопические методы лечения эффективны лишь у больных с наличием спаечного процесса 1-2 степени распространения, при перитонеальных формах бесплодия и сохранении анатомо-фупкциональной полноценности маточных труб, частота наступления беременности составляет 34,6%.

3 Восстановление репродуктивной функции у больных с бесплодием, обусловленным наружным генитальным эндометриозом, при использовании комбинированного лечения - оперативного с последующей гормонотерапией-эффективно в 45% Применение только оперативного лечения снижает эффективность до 15%. Отсроченное применение гормонотерапии уменьшает результативность до 30%. При наличии средних и тяжелых форм заболевания, значительных анатомо-функциональных изменениях, эндоскопические методы целесообразно применять в качестве предварительного этапа вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Эффективность восстановления фертильности у больных с СПКЯ после клиновидной резекции яичников и электрокаутеризации лапароскопическим доступом, привела к восстановлению фертильности у 52,9%. У 25% оперированных женщин при повторной лапароскопии диагностирован спаечный процесс в малом тазу, явившийся следствием выполненной операции.

5. При выраженных анатомо - функциональных повреждениях, нарушающих состояние ор1,анов малого таза, при 3-4 степени распространения спаечного процесса в малом тазу эндоскопические операции малоэффективны и могут расцениваться как первый этап к применению программы использования вспомог ательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Практические рекомендации.

1 При обращении супружеской пары в лечебное учреждение по поводу бесплодия, сроки обследования необходимо ограничить 4-6 месяцами. В качестве диагностических мероприятий, способствующих выявлению причины бесплодия, целесообразно использовать УЗИ органов малого таза, гормональное обследование, гистеросальпингографию, исследование спермы супруга и эндоскопию (лапароскопия и гистероскопия).

2. При наличии спаечного процесса в малом тазу 1-2 степени распространения проведение хирургической лапароскопии является целесообразным и оправданным - 37% восстановления фертильности. Беременность наступает, как правило, в течение 6-8 месяцев послеоперационного периода, при ее отсутствии в течение 18 месяцев, целесообразно использовать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

3 При обнаружении выраженных анатомических изменений в малом тазу - спаечный процесс 3-4 степени распространения, гидро - сактосапьпинксы больших размеров, лапароскопию следует рассматривать как подготовительный этап для проведения программы ЭКО и ПЭ.

4 Эндоскопические методы - коагуляция очагов эндометрита, энуклеация эндометриоидных кист в сочетании с гормональной терапией, проводимой сразу же после проведенной операции, являются эффективными для восстановления фертильности при наружном генитальном эндометриозе - 45% беременностей.

5 Необходимо ограничить хирургические вмешательства при СПКЯ , использовать щадящую тактику операций ,так как у 25% женщин, перенесших клиновидную резекцию яичников формируется спаечный процесс в малом тазу.

6 Лечебно-диагностические мероприятия при наличии бесплодия необходимо осуществлять в одном специализированном лечебном учреждении. Оптимальный срок обследования составляет 4-6 месяцев, лечения - 12-24.При увеличении сроков обследования и лечения формируются сочетанные формы бесплодия, что резко снижает эффективность восстановления репродуктивной функции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. В.Н.Серов, Т.А.Назаренко, Э.Р.Дуринян, Ф.Л.Маргиани. Медикаментозное лечение женского бесплодия. Фармацевтический вестник-2000., № 7.

2 В.И.Кулаков, Н.И.Волков, Ф.А.Маргиани, Т.А.Назаренко, ЛВ.Дубницкая Применение лапароскопии при лечении бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников.-.// «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии»//- Материалы международной конференцииконференции. Москва-2000-С.145

3 В И.Кулаков, Н.И.Волков, Ф.А.Маргиани, Т.А.Назаренко, Л.В.Дубницкая Применение лапароскопических методов при лечении СПКЯ- //«Эндоскопия в

диагностике лечении и мониторинге женских болезней» Материалы международного конгресса-Москва-2000- С. 142.

4. В И Кулаков, IIИ Волков Ф.А.Маргиани. Использование лапароскопии при лечении трубно-перитонеального бесплодия.//.Материалы пленума Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов.//Москва-2000-С. 121-124

5. В.И Кулаков, Ф.А.Маргиани, Т.А.Назаренко, Л.В.Дубницкая, Т.Г.Габуния. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов.-/ /Журнал «Акушерство и i инекология» -2001-C.33-36.

6. Ф.А.Маргиани. Роль лапароскопии в диагностике и лечении некоторых форм женского бесплодия,- //."Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов"-2001- №1-С.59-64.

7. Ф.А Маргиани, Т Г.Габуния. Использование лапароскопии при трубно-перитонеальном бесплодии.// Материалы 3 Российского форума "Мать и дитя"//-Москва-2001 -С.319.

8. Д.М.Джабраилова, Т.А.Назаренко, Э.Р.Дуринян, Ф.А.Маргиани. Метод хирургического лечения бесплодия у женщин с СПКЯ. .// Материалы 3 Российского форума "Мать и дитя"//- Москва- 2001 -С.338

9 Rjsanova N., Margiam F .Depopulation and reproductive losses.-.//Europian population Conference 2001.//Helsinki,Finland-2001- p.40.

10 Rusanova N., Margiam F. Infertility and depopulation.-// XXIVSSP General Population Conference//Salvador, Brasil-2001- p.40.

11 Ф.А Маргиани Женское бесплодие: медицинские и социальные аспекты.// "Проблемы репродукции" -2002-№5-С.28-32.

12. Ф.А.Маргиани . Медико-социальные аспекты бесплодия.// Материалы 4 форума "Мать и дитя"-Москва-2002-С.66-68

13 Ф.А.Маргиани . Диагностика и терапия женского бесплодия с помощью эндоскопической хирургии.// Ж урнал Российской ассоциации акушеров- 2002-№4-С.28-32.

14 Ф А Маргиани, Назаренко Т.А.,Чечурова Т.Н.,Зыряева Н.А.,Смирнова А А.Значение агонистов Гн-РГ в лечении бесплодия обусловленного наружным генитальным эндомстриозом. //"Гинекология" -2002 - №4-т.4-С.32-34

15. Ф.А.Маргиани. Роль эндоскопической хирургии в диаг ностике и лечении различных форм женского бесплодия.//"Проблемы репродукции"-2003-№1-С.61-64

Издательство ООО "Принт" Лицензия ИД № 00514 от 01.12.99. Подписано в печать 30.12.2003 Формат 60x90/16. Печ. л. 2,0. Тир. 100 экз. Заказ 15. 115583, Москва, ул. Домодедовская, д. 2

X

V

РНБ Русский фонд

2006-4 19086

О 5 ДПР Ш

Актуальность проблемы

Бесплодие - неспособность зрелого организма воспроизводить потомство. Эта, на первый взгляд, биологическая характеристика человека в настоящее время становится не просто серьезной проблемой общего здоровья населения, но и важной составляющей демографического роста.

Нарушение репродуктивного здоровья затрагивает интересы наиболее активной части населения, от которой зависит естественное воспроизводство -население фертаиьного возраста (15-49 лет). Бесплодие в браке, как наиболее серьезная форма репродуктивных нарушений приводит к неустойчивости семейных отношений, ухудшению социальной и трудовой активности человека, и, как следствие, к снижению качества жизни [Кулаков В.И.,1994; 2003]. Эти индивидуальные проблемы, в конечном счете, оказывают отрицательное влияние на общество в целом.

Социальная значимость проблемы бесплодия существенно зависит от демографической ситуации, поэтому в России она стала особенно актуальной в начале 90х г.г. прошлого столетия, когда процессы естественной убыли населения (депопуляции) приобрели устойчивую динамику. По оценкам ВОЗ, в России частота бесплодных браков значительно превышает критический уровень и приобретает значение государственной проблемы. По официальной статистике, женское бесплодие устанавливается в 381,7 случаях на 100 тыс. соответствующего населения, частота бесплодных браков в нашей стране составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту [Гаврилова Л.В., 2002].

Частота бесплодия в городской популяции Центрального региона Российской Федерации в 1994-96 г.г. составила 8,2%. [Селезнева И.Ю., 1999]. Исследование проведенное в Томской области, свидетельствует, что данный показатель в г. Томске составляет 16,7%, а в регионе в целом-17,0% [Радионченко A.A., Филиппов О.С., 2002]. Эти данные превышают критические цифры, определенные проблемной группой ВОЗ как 15%. В связи с этим, бесплодие может расцениваться как ведущий фактор, влияющий на демографические показатели в стране.

Стратегические задачи в этой сфере определены "Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 гг. и планом мероприятий по ее реализации", которые были приняты межведомственной коллегией Министерства здравоохранения РФ, Министерства образования РФ, Министерства труда и социального развития РФ в 2000 г.

В структуре бесплодного брака репродуктивное здоровье женщин имеет особое значение, так как оно непосредственно связано со здоровьем будущих поколений, следовательно - с будущим государства и нации. За последние пять лет отмечен рост показателей гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Заболеваемость на 100 тыс. женского населения генитальным эндометриозом возросла в 1,5 раза, хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки - на 13,4%. О серьезных проблемах репродуктивного здоровья свидетельствует значительный объем операций на женских половых органах. Общее их число по стране составило в 2000 г. 1 398 108, или 16,3% от всех оперативных вмешательств, проведенных в стационарах [Гаврилова Л.В , 2002].

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, уровень женского бесплодия с 1998 по 2002 гг. вырос на 4%. Как свидетельствуют данные исследования И.Е. Корнеевой (2003), частота женского бесплодия по данным обращаемости в специализированный стационар составляет 62%.

В структуре женского бесплодия лидирующее положение занимает трубно-перитонеальное - 50-60%, эндометриз-ассоциированное - 20 - 50%, эндокринная форма, сопровождающаяся ановуляцией вследствие нарушения механизмов реализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений-20-30% [Кулаков В.И., Гаспаров A.C., 2000].

Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в области диагностики и лечения различных форм патологии репродуктивной системы, которые позволили считать проблему женского бесплодия принципиально решенной. Этому способствовали расшифровка механизмов эндокринного контроля репродуктивной системы женщины, промышленный выпуск гормональных препаратов, разработка новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

В нашей стране лечение бесплодия традиционно складывается из двух этапов: амбулаторно - поликлинического, при котором осуществляются консервативные диагностические и лечебные мероприятия, и стационарного. Однако, до сих пор остается нерешенным вопрос о том как долго может продолжаться амбулаторный этап лечения и когда следует переходить к стационарному. При этом следует учитывать, увеличение биологического возраста женщины, длительности периода бесплодия и возрастание риска присоединения дополнительных факторов бесплодия.

Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов с использованием современных технических средств явилось новым этапом в лечении бесплодия. Несостоятельность консервативных методов лечения привела к расширению показаний для оперативного лечения. Незначительная операционная травма, минимальная кровопотеря, сокращение длительности операции и срока госпитализации, уменьшение риска образования спаек являются очевидными преимуществами этого метода, повышающими эффективность реконструктивно-пластических операций на органах малого таза [Пшеничникова Т.Я., 1991; Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И.1997; Кулаков В.И., 1999; Reich Н.,1998]. Диагностическая ценность эндоскопических методов в выявлении причины женского бесплодия чрезвычайно высока и достигает 97,6%. Совершенствование техники эндоскопических операций позволило проводить этим методом практически все вмешательства на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста.

Данные об эффективности эндоскопических вмешательств достаточно противоречивы. Частота наступления беременности после оперативного вмешательства лапароскопическим методом при трубно- перитонеальной форме бесплодия, обусловленной распространенным спаечным процессом и выраженными изменениями маточных труб колеблется в широких пределах -от 5 до 40% [Краснопсшьская К.В., 2002].

В настоящее время общепризнанным методом диагностики и лечения эндометриоза также является лапароскопия. Современная эндоскопическая аппаратура, дающая 3-5-кратное оптическое увеличение, позволяет визуализировать даже минимальные очаги поражения. Многие авторы считают, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональному., поскольку данная схема терапии обладает наибольшей эффективностью [Гаспаров А. С., 1996; Волков Н.И.,1996; Адамян JI.B. 1998; Donnez J. et al.,1996].

Однако, использование методов вспомогательных репродуктивных технологий нередко ставит под сомнение целесообразность реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, и этот вопрос широко обсуждается в литературе [Кулаков В.И.,1999]. Так, по данным Е.А. Калининой (2002), наиболее высокие показатели после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона наблюдаются у пациенток с СПКЯ, которым ранее не проводилось лечение, частота наступления беременности -36,4%. А пациентки с ранее проведенной клиновидной резекцией расцениваются наименее перспективными, частота наступления беременности - 9,5%.

В связи с изложенным выше, была определена цель исследования:

Оценить эффективность современных репродуктивных технологий с использованием эндоскопического метода в диагностике и лечении наиболее распространенных форм женского бесплодия - трубно-перитонеального, наружного генитального эндометриоза и синдрома поликистозных яичников. Определить медицинские и социальные аспекты женского бесплодия на современном этапе.

Для выполнения этой цели, были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Определить количественные и качественные параметры потребности в лечении бесплодия (по данным о возрасте респондентов, их образовании, семейном состоянии, числе имеющихся и желаемых детей, уровне дохода, приоритетов в жизненных целях) и определить степень доступности существующей в стране системы диагностики и лечения бесплодия.

2. Исследовать структуру женского бесплодия по обращаемости на основании анализа поступления больных в специализированный стационар (в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции).

3. Определить роль и место эндоскопических методов в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия, наружного генитального эндометриоза, синдрома поликистозных яичников.

4. Оценить эффективность хирургического лечения бесплодия, проведенного с использованием эндоскопии.

5. Определить факторы, влияющие на эффективность оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия, наружного генитального эндометриоза, синдрома поликистозных яичников.

6. Оптимизировать алгоритм обследования и лечения женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, наружным генитальным эндометриозом, синдромом поликистозных яичников.

Научная новизна работы

В результате исследования было выявлено, что на современном этапе, медико-социальные проблемы бесплодия обусловлены, в первую очередь, неэффективной организацией репродуктивной помощи, в результате чего существенно снижается уровень желаемого деторождения. В работе доказано, что решение данных проблем должно быть направлено на то, чтобы эти нарушения были своевременно выявлены; бесплодные пары получили квалифицированную консультацию по диагностике, лечению и перспективах возникшей патологии.

Проведенное исследование позволило оценить эффективность применения эндоскопических методов в диагностике и лечении трубно-перитонеального фактора бесплодия, наружного генитального эндометриоза и синдрома поликистозных яичников. Показана целесообразность использования реконструктивно-пластических операций только у больных с первой и второй степенью распространения спаечного процесса и неперспективность такого вмешательства при выраженных анатомических изменениях в малом тазу. Подтверждены данные о необходимости дальнейшего использования комбинированного лечения у больных с наружным генитальным эндометриозом. Представлены результаты, свидетельствующие о необходимости дифференцированного подхода к хирургическому лечению синдрома поликистозных яичников, что позволит избежать необоснованных оперативных вмешательств, которые у части больных приводят к выраженному спаечному процессу.

Также, было доказано, что лидирующее место в структуре женского бесплодия стало занимать сочетанное. У 56% пациенток диагностировано сочетание факторов бесплодия (от 2 до 4), "чистые" формы бесплодия диагностированы у 44% больных. В работе продемонстрировано, что сочетание факторов бесплодия в 5 раз снижает эффективность восстановления репродуктивной функции. Показано, что наиболее перспективными в плане наступления беременности являются женщины в возрасте до 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, не имеющие длительного анамнеза лечения по поводу бесплодия. Также доказано, что наличие условий для проведения всех диагностических и лечебных мероприятий, включая методы ВРТ в едином специализированном стационаре является фактором способствующим восстановлению фертильности.

Практическая значимость работы

Анализ результатов применения эндоскопии в диагностике и лечении свидетельствует, что данный метод высоэффективен, малотравматичен и позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений.

В результате проведенного исследования, определены показания для применения эндоскопического метода лечения у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, наружным генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников. Их использование позволит оптимизировать применение эндоскопического метода в восстановлении фертильности у данного контингента больных, что способствует повышению эффективности лечения. Определена тактика ведения пациентов с указанными нарушениями репродуктивной системы, что позволит сократить сроки обследования и лечения, повысить частоту восстановления фертильности. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения эндоскопического метода в лечении основных форм женского бесплодия и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стремление к реализации репродуктивной функции является доминирующей мотивацией супружеской пары, и не зависит от социального и экономического положения семьи.

2. Эндоскопия является методом выбора в диагностике основных факторов женского бесплодия - трубно-перитонеального, наружного генитального эндометриоза, синдрома поликистозных яичников. Эффективность эндоскопических методов диагностики составляет 93,6%.

3. Эффективность оперативного лечения лапароскопическим доступом в восстановлении фертильности у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, наружным генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников достаточно высока: при трубно-перитонеальном бесплодии и спаечном процессе в малом тазу 1-2 степени распространения, частота наступления беременности -34,6%. Комплексное лечение наружного генитального эндометриоза -лапароскопия с последующей гормональной терапией способствует восстановлению фертильности в 45-74% случаев, только хирургическое - в 15%. У группы больных с синдромом поликистозных яичников восстановление репродуктивной системы диагностировано в 52,9% случаев.

4. Наличие выраженных структурно-анатомических изменений органов малого таза, в сочетании с более старшим возрастом женщины и длительным бесплодием, предполагает применение эндоскопической хирургии в качестве подготовительного этапа программы применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

5. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий бесплодным супружеским парам необходимо осуществлять в специализированных лечебных учреждениях, последовательно выполняя диагностические и лечебные этапы. Оптимальным сроком для обследования и выявления причин бесплодия является 4 месяца; для восстановления репродуктивной функции 12-24 мес. лечения. Фактором, снижающим эффективность лечения бесплодия, является недостаточная доступность квалифицированной помощи, в результате чего увеличивается возраст пациенток, длительность периода бесплодия, формируются дополнительные причины бесплодия.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 249 страницах машинописного текста; содержит 36 таблиц и 13 рисунков. Библиография включает 322 источника, в том числе 150 отечественных и 172 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопия (лапароскопия и гистероскопия), в комплексе с другими методами, является основным, и наиболее эффективным методом в диагностике факторов женского бесплодия. Достоверность эндоскопического диагноза составляет 93,6%.

2. При трубно-перитонеальных формах бесплодия эндоскопические методы лечения эффективны лишь у больных с наличием спаечного процесса 1-2 степени распространения, при перитонеальных формах бесплодия и сохранении анатомо-функциональной полноценности маточных труб, частота наступления беременности составляет 34,6%.

3. Восстановление репродуктивной функции у больных с бесплодием, обусловленным наружным генитальным эндометриозом, при использовании комбинированного лечения - оперативного с последующей гормонотерапией- эффективно в 45% . Применение только оперативного лечения снижает эффективность до 15%. Отсроченное применение гормонотерапии уменьшает результативность до 30%. При наличии средних и тяжелых форм заболевания, значительных анатомо-функциональных изменениях, „ эндоскопические методы целесообразно применять в качестве предварительного этапа вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Эффективность восстановления фертильности у больных с СПКЯ после клиновидной резекции яичников и электрокаутеризации лапароскопическим доступом, привела к восстановлению фертильности у 52,9%. У 25% оперированных женщин при повторной лапароскопии диагностирован спаечный процесс в малом тазу, явившийся следствием выполненной операции.

5. При выраженных анатомо - функциональных повреждениях, нарушающих состояние органов малого таза, при 3-4 степени распространения спаечного процесса в малом тазу, эндоскопические операции малоэффективны и могут расцениваться как первый этап к применению программы использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обращении супружеской пары в лечебное учреждение по поводу бесплодия, сроки обследования необходимо ограничить 4-6 месяцами. В качестве диагностических мероприятий, способствующих выявлению причины бесплодия, целесообразно использовать УЗИ органов малого таза, гормональное обследование, гистеросальпингографию, исследование спермы супруга и эндоскопию (лапароскопия и гистероскопия).

2. При наличии спаечного процесса в малом тазу 1-2 степени распространения проведение хирургической лапароскопии является целесообразным и оправданным - 37% восстановления фертильности. Беременность наступает, как правило, в течение 6-8 месяцев послеоперационного периода, при ее отсутствии в течение 18 месяцев, целесообразно использовать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

3. При обнаружении выраженных анатомических изменений в малом тазу - спаечный процесс 3-4 степени распространения, гидро -сактосальпинксы больших размеров, лапароскопию следует рассматривать как подготовительный этап для проведения программы ЭКОиПЭ.

4. Эндоскопические методы - коагуляция очагов эндометриоза, энуклеация эндометриоидных кист в сочетании с гормональной терапией, проводимой сразу же после проведенной операции, являются эффективными для восстановления фертильности при наружном генитальном эндометриозе - 45% беременностей.

5. Необходимо ограничить хирургические вмешательства при СПКЯ , использовать щадящую тактику операций ,так как у 25% женщин, перенесших клиновидную резекцию яичников формируется спаечный процесс в малом тазу.

6. Лечебно-диагностические мероприятия при наличии бесплодия необходимо осуществлять в одном специализированном лечебном учреждении. Оптимальный срок обследования составляет 4-6 месяцев, лечения - 12-24.При увеличении сроков обследования и лечения формируются сочетанные формы бесплодия, что резко снижает эффективность восстановления репродуктивной функции.

220