Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с осложненной желчно-каменной болезнью

Серобян, Лусине Норайри

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с осложненной желчно-каменной болезнью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Серобян, Лусине Норайри Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с осложненной желчно-каменной болезнью

На правахрукописи

СЕРОБЯН ЛУСИНЕ НОРАЙРИ

Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с осложненной желчнокаменной болезнью

14.00.27-хирургии

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научный руководитель: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гостищев Виктор Кузьмич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич Доктор медицинских наук, профессор Решетников Евгений Александрович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится_2005 г. в_часов на заседании Диссертационного совета

Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность темы. Операции на желчевыводящих путях в настоящее время занимают ведущее место среди вмешательств на органах брюшной полости. Желчнокаменной болезнью страдает каждый десятый житель планеты, холедохолитиаз, как ее наиболее тяжелое осложнение, выявляется в 8-20 % случаев( Майстренко Н.А.,2000г., Мараховский Ю.Х.,2003г., Гостищев В.К., 2003г., Schreurs W.Y.,2002, Curet M.J., 2002). С каждым годом увеличивается число оперативных вмешательств с использованием новых технологий. Несмотря на значительные успехи, достигнутые при оперативном лечении больных с патологией желчевыводящих путей, количество осложнений и неудовлетворительных результатов по-прежнему остаются высокими( Балалыкин А.С.,1996г., Луцевич Э.В.,2000г, Крапивин Б.К., 2004г.). Значительная летальность отмечается при осложненных формах желчнокаменной болезни, особенно у лиц старшей возрастной группы. Развитие эндоскопической хирургии, широкое внедрение лапароскопической холецистэктомни не привело к уменьшению числа пациентов с так называемым постхолецистэктомическим синдромом, которым страдает от 5 до 40% оперированных (Луценко В.Д.,1999, Пшонкнна С.Ю., 2002г.). Учитывая ограниченные возможности, технические трудности для интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей во время лапароскопической холецистэктомии, дооперационная диагностика патологии желчных протоков, подготовка больных к операции остается одной из основных проблем хирургии желчнокаменной болезни. Ошибки в диагностике часто приводят к длительному существованию желтухи и развитию тяжелых осложнений в до- и послеоперационном периоде. Проблема выбора рациональной лечебно-диагностической программы у больных желчнокаменной болезнью, осложненной патологией терминального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка по-прежнему остается актуальной.

Существование неудовлетворительных результатов лапароскопической холецистэктомии, недостаточное использование методов эндоскопической диагностики и подготовки к оперативному вмешательству, отсутствие разработанных показаний к их использованию для подготовки больных к лапароскопической холецистэктомии и профилактике послеоперационных осложнений определяет целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с осложненной желчнокаменной болезнью с применением эндоскопических методов диагностики и лечения в сочетании с лапароскопической холецистэктомией. Задачи исследования:

1. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных с желчнокаменной болезнью с применением эндоскопических методов в сочетании с лапароскопической холецистэктомией.

2. Определить показания и противопоказания к использованию эндоскопических методов декомпрессии и санации желчевыводящих путей.

3. Изучить возможности эндоскопической литоэкстракции у больных с холедохолитиазом при подготовке к лапароскопической холецистэктомии.

4. Определить место и возможности эндоскопической папиллотомии в комплексном лечении больных с осложненной желчнокаменной болезнью.

5. Изучить возможности назобилиарного дренирования для декомпрессии желчевыводящих путей у больных механической желтухой и холангитом.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале изучены результаты комплексного использования эндоскопических методов диагностики и лечения в сочетании с лапароскопической холецистэктомией при лечении больных с осложненной желчнокаменной болезнью. Доказана эффективность комлексного применения эндоскопических методов диагностики и лечения в сочетании с лапароскопической холецистэктомией. Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с желчнокаменной болезнью, осложненной патологией желчевыводящих путей для пред- и послеоперационной декомпрессии и санации желчевыводящих путей с использованием назобилиарного дренирования и механической литоэкстракции. Определены критерии подготовленности больных к лапароскопической холецистэктомии.

Практическая значимость исследования

Применение разработанной лечебно-диагностической программы позволяет своевременно выявить и устранить патологию желчных путей с использованием эндоскопических методов декомпрессии и санации желчевыводящих путей перед лапароскопической холецистэктомией. Это позволяет сократить число послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность, уменьшить предоперационный и послеоперационный периоды и продолжительность общего пребывания больного в стационаре. Использование разработанных эндоскопических методов декомпрессии и

санации желчевыводящих путей способствовало улучшению эффективности лечения и снижению риска возникновения специфических осложнений. Внедрение результатов в практику

Научные положения, выводы, практические рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике отделений эндоскопии и абдоминальной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд», кафедры общей хирургии ММЛ им. И.М. Сеченова. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на Вссармянском международном хирургическом конгрессе в г. Ереване 2003 г., 2-ой международной конференции Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии в г. Москве 2003г., на заседании кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и ГКБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы, 2004 г.. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 машинописных страницах. Содержит 11 таблиц, 12 рисунков, 2 схемы. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который включает 176 отечественных и 58 зарубежных источников.

Диссертационная работа выполнена на кафедре общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова Использованы клинические и диагностические материалы ГКБ № 23 им. «Медсантруд», г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту

1. Широкое использование лапароскопической холецистэктомии у больных острым и хроническим калькулезным холециститом требует более полного предоперационного исследования внепеченочных желчных путей, учитывая ограниченные возможности интраоперационной ревизии.

2. Наиболее информативными методами диагностики патологии фатерова сосочка, парафатериальной области и желчевыводящих путей являются эндоскопические методы: ЭГДС и ЭРПХГ.

3. ЭПСТ, НБД, дополненные литотрипсией и литоэкстракцией считаются высоко эффективными лечебными эндоскопическими методами декомпрессии и санации желчных протоков.

4. Комплексное применение различных лечебных эндоскопических методов значительно увеличивает их эффективность.

5. Дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм с устранением патологии внепеченочных желчных путей при помощи малоинвазивных эндоскопических методик до операции, позволит сократить предоперационную подготовку, уменьшить риск холецистэктомии, количество осложнений, снизить летальность.

Материалы и методы исследования

Основу настоящей работы составляет анализ результатов диагностики и лечения больных с осложненной желчнокаменной болезнью с 1997 по 2003 гг. Всего обследован 241 больной, поступивший в клинику с диагнозом хронический или острый холецистит, механическая желтуха. Больные поступали по неотложным и плановым показаниям, и обследованы с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Возраст больных колебался от 28 до 86 лет. 173 (72,3%) из них были женщинами. В трудоспособном возрасте от 28 до 59 лет было 29,9% больных.

Преобладание больных пожилого возраста объясняет большое число сопутствующих заболеваний в этой группе больных. Из них 75% больных страдали ожирением 2-3 степени.

Таблица 1.

Распределение больных с желчнокаменной болезнью по возрасту и полу

Возраст Мужчины Женщины Всего

п % п % п %

20-29 - - 4 23 4 1,7

30-39 - - 6 3,5 6 2,5

40-49 4 5,9 28 16,2 32 133

50-59 12 17,7 18 10,4 30 12,4

60-69 33 48,5 70 40,4 103 42,7

>70 19 27,9 47 27,2 66 27,4

Итого 68 28,0 173 72,0 241 100,0

Длительность заболевания у исследуемых широко варьировала от нескольких месяцев до 12 лет. Результаты распределения больных по длительности заболевания представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по длительности заболевании

Количество больных Длительность заболевания

Впервые выявлено до 1г. 1-5 лет 5-10 лет Более 10 лет Всего

N 25 31 117 48 20 241

% 10,3 12,8 48,5 19,9 8,2 100

По данным, приведенным в таблице видно, что длительность заболевания органов желчевыводящей системы у большинства пациентов составила 1-5 лет. В течение этого времени основная масса больных обращалась за медицинской помощью.

Учитывая, что возможности интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков ограничены, усложняют и увеличивают продолжительность операции и риск, а также травматичность и сложность интраоперационной литоэкстракции, у больных планируемых на лапароскопическую холецистэктомию необходимо более детальное обследование в отличие от открытой холецистэктомии. В зависимости от состояния больных при поступлении , наличии желтухи и ее выраженности нами разработан алгоритм обследования и лечения (Схема 1).

Это позволило диагностировать ранние нарушения желчединамики и установить показания к эндоскопическим и оперативным вмешательствам у этой категории больных.

1. При клиническом обследовании выявлялись признаки, косвенно свидетельствующие о нарушении желчединамики. К ним были отнесены наличие диспепсических расстройств, таких как тошнота, рвота, связанные с погрешностью в диете. При осмотре оценивалось общее состояние, окраска кожных покровов и слизистых оболочек, состояние пульса, артериального давления, которые указывали на наличие или отсутствие желтухи и связанной с ней интоксикации. Во время биохимического исследования сыворотки крови оценивался уровень общего билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы.

2. При ультразвуковом исследовании органов гепатопанкреатобилиарной системы оценивалась эхо структура паренхимы печени и поджелудочной железы, наличие признаков желчной гипертензии, наличие или отсутствие конкрементов, воспалительные изменения поджелудочной железы, желчного пузыря.

3. При эзофагогастродуоденоскопии исключали патологию верхних отделов пищеварительного тракта, имеющую сходные клинические проявления, а также устанавливали наличие изменений, косвенно свидетельствующих о нарушении желчединамики.

Схема 1.

Предоперационный лечебно-диагностический алгоритм

4. Наиболее полную информацию о состоянии жслчевыводящих путей позволяла получить релаксационная дуоденоскопия и ретроградная холангиопанкреатикография. Во время дуоденоскопии и ЭРПХГ устанавливался окончательный диагноз, выявлялись непосредственные причины нарушения желчеоттока (папиллит, дивертикул, полип, стеноз Фатерова соска или терминального отдела холедоха, конкременты гепатикохоледоха), после чего производилась эндоскопическая папиллотомия, с последующим контролем через 4-6 дней в случае невозможности проведения первичной адекватной папиллотомии.

5. Диагностическая и контрольная динамическая гепатобилисцинтиграфия, характеризовавшая состояние желчединамики до- и после эндоскопической папиллотомии. Эхографию использовали при обследовании всех исследуемых больных с патологией желчевыделительной системы.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия выполнена 96 пациентам с целью ранней диагностики нарушения проходимости терминального отдела холедоха, контроля за восстановлением пассажа желчи после эндоскопической папиллотомии ( адекватность

папиллотомии). Диагностическая гепатобилисцинтиграфия позволила диагностировать начальные нарушения желчеоттока без клинических проявлений механической желтухи. Результаты радиоизотопного исследования желчных путей характеризовались увеличением временных показателей желчединамики. Однако судить о причинах нарушения желчеоттока по данным радиоизотопного исследования не представлялось возможным.

Релаксационная дуоденоскопия и ЭРПХГ проводились всем пациентам по стандартной методике. Показаниями к ЭРПХГ служили:

• частые печеночные колики,

• острый и хронический рецидивирующий панкреатит,

- наличие желтухи, а также желтуха в анамнезе,

• билирубинемия свыше 22,5 мкмоль/л,

• изменение показателей АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и амилазы,

- изменения Фатерова соска или околососочковой зоны при ЭГДС,

• расширение холедоха свыше 7-8 мм,

- наличие конкрементов или подозрение на них,

- холангит

Результаты исследования. Эндоскопическое изучение двенадцатиперстной кишки и БДС, и ретроградная панкреатикохолангиография были выполнены у 241 больного. Для первичного анализа мы выделили две группы больных. Группа больных с острым или обострением хронического калькулезного холецистита без механической желтухи и вторая группа с клиническими признаками механической желтухи. В первую группу вошло 142 больных, а во вторую - 99 больных (таб. 3).

По результатам визуального исследования состояния двенадцатиперстной кишки и БДС в первой группе у 106 (74,6%) больных было отмечено скудное количество желчи в просчете двенадцатиперстной кишки. При этом, у этих же больных отмечено нарушение выделения желчи из устья БДС. У 32 из них отделялась мутная желчь. У 51 больного при исследовании диагностированы парафатеральные дивертикулы, что значительно деформировало область БДС и изменяло анатомические соотношения. Явления папиллита были диагностированы у 32 больных. Эндоскопическая картина папиллита характеризовалась отеком, гиперемией слизистой оболочки над БДС, скоплением слизи на нем. У 19 больных фатеров сосок был увеличен, на слизистой оболочке были точечные кровоизлияния, отделяемое из устья было скудное, канюлляция была невозможна.

Результаты ретроградного контрастирования желчевыводящих путей при ЭРХПГ у 142 больных с клинико-лабораторными проявлениями острого или обострения хронического холецистита, без признаков механической желтухи были следующими.

Желчные протоки при ЭРХПГ были контрастированы у 38,9% больных, панкреатический проток - у 13,9%, желчевыводящие и панкреатический протоки у 47,2%. У 49 больных были камни в желчном пузыре, у 30 лишь в общем желчном протоке; у 21 обнаружено сужение дистального отдела общего желчного протока, у 12 больных выявлен стенозйрующий папиллит. При сопоставлении результатов ЭРХПГ с окончательным диагнозом в одном случае отмечено несоответствие- не был диагностирован камень в общем желчном протоке.

У больных второй группы, с клинико-лабораторными признаками механической желтухи при ЭГДС у 92 больных (92,9%) уже оценка характера отделяемого из устья БДС и его изменений позволила предположить наличие изменений в желчевыводящих путях. Признаки гнойного отделяемого свидетельствовали о холангите, отсутствие отделяемого позволило предположить наличие стеноза устья соска, спазма, вколоченного камня и др. Наличие расширенной продольной складки свидетельствовало о гипертензии в желчевыводящих путях, что отмечено нами у большинства больных. У 11 больных мы наблюдали некроз слизистой оболочки в области устья сосочка или «крыши» в результате длительной фиксации в этой области крупных конкрементов, а у 1 больного имело место образование соустья в области некроза и перфорации с образованием спонтанного холедоходуоденального соустья. У 2 больных обнаружена аденома БДС, при этом следует отметить, что в этих наблюдениях эта патология сочеталась с холедохолитиазом. При визуальной оценке состояния двенадцатиперстной кишки и области БДС у 16 больных обнаружены явления папиллита и у 11 обнаружено увеличение БДС и у 8 из них с признаками папиллита , у 12 диагностировано сужение устья. Сужение и деформация просвета двенадцатиперстной кишки были у 3 больных. Неинтенсивное истечение желчи с примесью гноя было у 4 больных, а у остальных больных желчи из устья не выделялась, не было ее и в просвете двенадцатиперстной кишки.

Выполнение ЭРХПГ позволило получить дополнительную информацию о состоянии БДС, его устья и холедоха. Контрастирование желчевыводящих и панкреатического протока удалось у 50,4% больных, у 11,5% контрастирован лишь панкреатический проток и у 38,1% лишь желчевыводящие протоки.

При анализе результатов ЭРХПГ у 98 больных был диагностирован холедохолитиаз. При анализе данных рентгенографического исследования, кроме холедохолитиаза, были установлены и другие причины нарушения свободного оттока желчи. Основными причинами, были сужение терминального отдела холедоха и стеноз устья БДС.

Таблица 3

Характер патологических изменений у больных с осложненной желчнокаменной болезнью

ПАТОЛОГИЯ Больные с желтухой Больные безжелтухи Всего

П % п % N %

Стеноз БДС 6 6 8 5,6

Стеноз БДС с холедохолитиазом 8 8 4 2,8 26 10,8

Парафатеральные дивертикулы с холедохолитиазом 3 3 15 10.5 54 22.5

Парафатеральные дивертикулы 36 25.3

Стеноз ТОХ 16 16 11 7,7

Стеноз ТОХ с холедохолитиазом 43 44 10 7 80 33.2

Папиллит - - 32 22.5

Папиллит с холедохолитиазом 16 16 48 19.9

Киста холедоха с холедохолитиазом 1 1 1 0.4

Аденома БДС - - 1 0.7

Аденома БДС с холедохолитиазом 2 2 3 1.2

БДС не изменен с холедохолитиазом 25 17.6 25 10.4

Холедоходуоденальный свищ + холедохолитиаз 1 1 1 0.4

Опухоль поджелудочной железы 3 3 3 1.2

Всего 99 41 142 59 241 100

У 59 было сужение дистального отдела холедоха, которое в большинстве случаев было расценено как следствие воспалительного процесса. У 2 больных была аденома БДС и у 3 опухоль головки поджелудочной железы. Кроме того, у 14 больных при анализе рентгенограмм были обнаружены признаки хронического панкреатита.

При сопоставлении результатов ЭРХПГ с окончательным диагнозом, поставленным на основании клинико-лабораторных данных и инструментальных исследований, а также данных оперативного вмешательства диагноз оказался правильным в 98,4% случаев. Несоответствие рентгенологического и окончательного диагноза проявилось у 2 больных как ложноотрицательные результаты ЭРХПГ: у 1 больного не были обнаружены конкременты в общем желчном протоке и у 1 больного рентгенологическая картина рака поджелудочной железы была расценена как наличие стриктуры в дисталыюм отделе холедоха. Следует отметить, что метод ЭРХПГ недостаточно информативен при диагностике конкрементов в желчном пузыре. Однако, выполнение ЭРХПГ позволило уточнить характер патологии и уточнить объем эндоскопического вмешательства (папиллосфинктеротомия, трансназальное дренирование общего желчного протока и т.д.).

Из осложнений ЭРХПГ у больных, поступивших с подозрением на острое хирургическое заболевание, отмечено лишь усиление болей в эпигастральной области или в правом подреберье у 21 больного после исследования и повышение уровня амилазы у 16 больных. Эти явления были купированы в течении 1-2 суток консервативными мероприятиями.

По результатам анализа у 46,9% больных с калькулезным холециститом имели место патологические изменения, но не было выявлено признаков холедохолитиаза. Однако, имеющаяся патология затрудняла отток желчи и это могло иметь серьезное влияние на течение послеоперационного периода. Поэтому часть эндоскопических оперативных вмешательств могла быть выполнена в минимальном объеме - восстановление проходимости желчных путей. При этом, у больных с холедохолитиазом объем эндоскопического вмешательства был значительно больше и включал удаление конкрементов. В тоже время, санация холедоха была необходима для лечения холангита в обеих группах больных.

Как следствие длительно существующей патологии в этой области, связанной с периодическим отхождением крупных конкрементов нами диагностированы околососочковые дивертикулы в 54 наблюдениях.

Таким образом, данные уже визуального исследования позволили поставить предварительный диагноз у 133 (55,2%) больных и оценить их влияние на течение заболевания. Явления холангита были диагностированы у 39 больных.

ЭГДС и ЭРХПГ у больных с острым или обострением хронического холецистита являются высокоинформативными методами исследования, которые позволяют правильно оценить состояние желчевыводящих путей и определить тактику ведения данных больных. Значительная доля осложненных форм желчнокаменной болезни у исследуемых больных делает необходимым выполнение лечебных вмешательств с использованием эндоскопической папиллосфинктеротомии не только для удаления конкрементов холедоха, но и для восстановления нормального оттока желчи и санации протоков с целью ликвидации холангита.

У больных, которым было показано эндоскопическое вмешательство выполняли типичную( 61,5%) и атипичную(38,5%) папиллосфинктеротомию .ЭПСТ выполнена 74(52,1%) больным 1 группы и 93(94%) больным 2 группы. ЭПСТ была выполнена у 63 больного без холедохолитиаза и у 104 больных с холедохолитиазом. У больных с неизмененным БДС, парафатеральными дивертикулами, опухолью головки поджелудочной железы и папиллитом начальную терапию ограничили выполнением ЭРХПГ и НБД.

У 32 больных с папиллитом без холедохолитиаза выполнили канюляцию устья БДС и контрастирование. При этом у 19 больных отмечено, что обратное истечение введенного контраста было неполноценным и у 5 из них имелись признаки холангита. У большинства больных достаточная длина разреза для адекватного дренирования холедоха составила 1,5 -1,8 см. У больных с невозможностью адекватной канюлиции устья папиллосфинктеротомию выполняли в два этапа атипичным и типичным методом ЭПСТ. Таким образом, мы полагаем, что у больных с папиллитом и признаками недостаточного оттока желчи из холедоха целесообразно выполнять рассечение устья фатерова соска, а затем выполнить дополнительную санацию желчевыводящих путей с применением НБД. Это вмешательство способствует восстановлению функции печени и необходимо при подготовке этих больных к лапароскопической холецистэктомии.

У 27 больных с сужением терминального отдела холедоха без холедохолитиаза было выполнено рассечение сужения с целью восстановления полноценного оттока желчи и восстановления функции печени перед выполнением холецистэктомии. У 21 больного протяженность составляла до 1 см и рассечение выполнили в течение одного исследования. После рассечения тканей и восстановления оттока у 14 больных из просвета холедоха выделялась слизь в значительном количестве. Содержимое включало и мелкие частицы типа песка с размерами 0,3-0,5 мм. У 13 больных отделялась густая застойная желчь. Учитывая характер отделяемого, в дальнейшем выполнили санацию холедоха с использованием метода назобилиарного дренирования.

Таблица 4

Результаты ЭПСТ и удаления конкрементов

Патология ЭПСТ Удаление конкрементов Эффективность ЭПСТ Осложнения

и Споктанно корзинкой ч X Кровотечение Панкреатит 1- Перфорация

Стеноз БДС с холедохолитиазом 12 5 5 10

Стеноз БДС 14 • - • 14 - • -

Парафатеральные дивертикулы с холедохолитиазом 15 3 5 9 1 3

Парафатеральные Дивертикулы со стенозом БДС 2 2

Стеноз ТОХ с холедохолитиазом 53 5 29 7 41 ' 1 1

Стеноз ТОХ 27 • • • 27 1 - •

Палиллит с нарушением оттока желчи 19 19 1

Палиллит с холедохолитиазом 1« 4 7 11

Киста холедоха с холедохолитиазом 1 1

Доброкачественна« опухоль БДС 1 1

Доброкачественная опухоль БДС с холедохолитиазом 2 2 2 1

БДС не изменен 4 - • 4 - 1 - •

Холедоходуоденальный свищ 1 1 1

ВСЕГО 167 18 49 12 132 5 5 1

При выполнении эндоскопических операций у данной категории больных нами отмечено кровотечение из разреза у 1 больного, которое остановили электрокоагуляцией.

У б больных протяженность сужения была до 2 см и операции выполняли в несколько этапов с увеличением длины разреза на 3-5 мм с каждым вмешательством.

В группе больных с холедохолитиазом протяженность сужения терминального отдела холедоха у 41 больного была до 1,0 см, у 9 - до 2,0 см и у 3 - более 2,0 см. Эндоскопические операции были выполнены у 53 больных. После рассечения суженного участка у части больных отметили в начале спонтанное отхождение конкрементов вместе с желчью, однако, полного удаления конкрементов не отмечено. Полное удаление конкрементов было достигнуто при использовании корзинки Дормиа. Нами были отмечены особенности при удалении конкрементов в зависимости от длины рассеченной суженной части терминального отдела холедоха. При длине сужения 1,0 см с помощью корзинки легко удалялись конкременты с размерами до 1,0 см. При большей длине сужения удаление конкрементов обычной экстракцией было затрудненным, что мы связываем большей ригидностью стенок холедоха. При удалении конкрементов с размерами более 1,0 см в этих случаях и при неполном рассечении сужения с длиной более 2,0 см мы использовали механический литотриптор.

Подводя итог результатов эндоскопических операций на терминальном отделе холедоха, следует отметить, что у одного больного произошла перфорация стенки двенадцатиперстной кишки при рассечении сужения с длиной более 2,3 см, и больной был оперирован и у 1 больного был панкреатит. Конкременты были удалены у всех больных с длиной сужения до 1,0 см, крупные конкременты с размерами свыше 1,0 см у 7 больных удаляли с использованием механического литотриптора. Еще у 12 больных конкременты удалить не удалось(табл. 4).

Группа больных с парафатеральными дивертикулами, в такой же степени сложна для выполнения ЭПСТ, как и больные с сужением терминального отдела холедоха. Из 54 больных с этой патологией у 18 был диагностирован холедохолитиаз. В группе больных без холедохолитиаза не было отмечено нарушение оттока желчи.

У 3 из 18 больных с холедохолитиазом диагностированы признаки механической желтухи. По результатам рентгеноконтрастного исследования и по данным визуального обследования признаки умеренного стенозирования устья БДС были отмечены у 5 больных и у 3 из них с механической желтухой. Папиллосфинктеротомию выполнили у 5 больных и у 2 из них с умеренным стенозом папиллы без холедохолитиаза. После выполнения папиллосфинктеротомии у больных с механической желтухой удаление конкрементов произвели корзинкой Дормиа и вмешательство закончили выполнением НБД. У 15 больных удаление конкрементов производили корзинкой Дормиа без рассечения БДС и удаление было успешным у 3 больных. Безуспешные попытки удаления связаны с большим скоплением конкрементов, их размером и ригидностью стенки терминального отдела холедоха. У 12 больных выполнили ЭПСТ, после чего у половины больных конкременты

были удалены полностью, а у 1 удалены с дроблением частично и вмешательство закончили выполнением назобилиарного дренирования.

К осложнениям ЭПСТ у этой группы больных у 1 больного развилось умеренное кровотечение, которое было остановлено электрокоагуляцией источника кровотечения. У 3 больных развился реактивный панкреатит, который был купирован консервативными мероприятиями.

У больного с холедоходуоденальным свищом, который был обусловлен пролежнем крупного конкремента была выполнена атипичная ЭПСТ, конкремент размером 1,8 см спонтанно отошел.

Таким образом, из 113 больных с калькулезным холециститом без холедохолитиаза у 55,7% потребовалось выполнить эндоскопические операции для ликвидации осложнений желчнокаменной болезни, нарушающих отток желчи из желчевыводящих путей. В тоже время, у больных с холедохолитиазом эндоскопические операции для восстановления оттока желчи и удаления конкрементов потребовались в 81,3% случаев. Тяжелое осложнение было только у одного больного - перфорация стенки двенадцатиперстной кишки. Из 128 больных с холедохолитиазом у 29 больного (22,6%) не удалось удалить конкременты сразу после ЭПСТ. У 11 больных размеры конкрементов превышали протяженность максимально допустимо выполненной папиллосфинктеротомии, в связи с чем применили механическую яитотрипсию и литоэкстракцию.

НБД мы применяли, как при обследовании и предоперационном лечении больных, так и после выполнения ЭПСТ и удаления конкрементов, а в некоторых случаях оставляли во время и после лапароскопической холецистэктомии с целью предупреждения нарушения оттока желчи из-за вероятности возникновения функциональных нарушений БДС.

НБД было выполнено у 235 больных. При этом у части больных НБД было выполнено до выполнения эндоскопических операций на БДС и терминальном отделе холедоха.

У 25 больных без механической желтухи и неизмененном БДС с холедохолитиазом произвели НБД до выполнения ЭПСТ. В процессе промывания просвета холедоха и контроля состояния холедоха отметили отхождение конкрементов у 21 больного включая и больных с явлениями холангита, в том числе и с размерами более 1,0 см. При этом состояние больных улучшилось. У 4 больных конкременты удалены после дробления их литотриптором и выполнения папиллотомии.

У больных сужением ТОХ с холангитом и холедохолитиазом конкременты отошли у I больного. НБД было выполнено у 13 больных с папиллитом. Таким образом, при выполнении НБД до выполнения ЭПСТ конкременты были удалены у 62,8% больных.

Во второй группе больных НБД выполняли у больных после выполнения эндоскопических операций на БДС и терминальном отделе холедоха. Следует отмстить, что у больных после ЭПСТ и неудач при удалении конкрементов выполнение НБД было эффективным лишь у 38,3%.

В результате повторных экстракций из 11 конкрементов не были удалены только 2.

При анализе влияния санации желчевыводящих путей прием НБД на восстановление функции печени у больных с механической желтухой. Исследовали изменение функционального состояния печени в течении 1-6 суток по таким показателям как уровень ACT, АЛТ, билирубина. Результаты биохимических исследований крови на высоте изменений показали, что текущий процесс сопровождается выраженными изменениями функционального состояния печени. Это проявляется изменением активности всех ферментативных систем.

Ценность НБД и санации желчных путей состоит в том, что они обеспечивают эвакуацию содержимого желчного дерева, снижают гипертензию в желчевыводящих путях. НБД позволяет осуществить дренирование холедоха в течение длительного времени, а при необходимости, выполнять диагностическое контрастирование желчных путей. Кроме того, находящийся в гепатикохоледохе катетер, служит надежным ориентиром при выполнении разработанной нами эндоскопической папиллотомии «по катетеру» и снижает возможность развития осложнений.

Немаловажным является предупреждение развития кровотечения во время эндоскопической операции, связанного с холемией при желтухе. Заблаговременное установление назобилиарного дренажа позволяет ликвидировать желтуху, и тем самым предупреждать кровотечение, которое часто возникает во время папиллотомии на высоте желтухи.

Таким образом, в результате использования назобилиарного дренирования был получен хороший результат у больных с холангитом, достигнута санация желчевыводящих путей, не только купированы явления гнойного холангита, но и удалено содержимое холедоха в виде слизи, песка, «замазки». В результате НБД наступило отхождение конкрементов у 68,0% больных, у больных с папиллитом отмечено снижение воспалительных проявлений этого осложнения желчнокаменной болезни, что способствовало восстановлению и нормализации желчеоттока.

Назобилиарное дренирование мы рассматриваем необходимым компонентом предоперационной подготовки, и считаем целесообразным применять этот метод при самой разнообразной патологии панкреатобилиарной зоны. Противопоказаний к применению

метода практически нет и он показан при наличии таких осложнений как холестаз, холангит, холедохолитиаз.

Применение на дооперационном этапе у больных острым холециститом (по показаниям и срочном ИЛИ отсроченном порядке) комплекса инструментальных малоинвазивных методов позволяет достоверно решать лечебные и диагностические задачи - эффективно купировать острый воспалительный процесс, разрешать желтуху, выявлять и устранять патологию билиарной протоковой системы, осуществлять активный контроль за динамикой заболевания.

Эффективность эндоскопического лечения характеризовалась следующими показателями:

1.Общее клиническое улучшение состояния больных (исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры тела, отсутствие диспепсических расстройств).

2.Разрешение механической желтухи, нормализация биохимических показателей сыворотки крови. На 9-10сутки после ЭПСТ у всех больных отмечено снижение до нормальных показателей в сыворотке крови общего билирубина (до 20,0 мкмоль/л), хотя и сохранялось умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы ( АлТ, АсТ > 40 ммоль/чл, ЩФ> 85 ME).

3. На 2-4 сутки после ЭПСТ восстановление пассажа желчи.

На начальных стадиях нарушений оттока желчи, обусловленных заболеваниями терминального отдела холедоха, эндоскопическая папиллотомия в 100% случаев эффективна, что характеризовалось нормализацией временных показателей динамической гепатобилисцинтиграфии, измеренных на 3-4 сутки после лечения. На 1-3 сутки после эндоскопической папиллотомии судить об адекватности проведенного лечения трудно, т.к. в этот период воспалительные изменения в зоне Фатерова сосочка оказывают препятствие нормальному оттоку желчи.

У больных с механической желтухой об эффективности папиллотомии только по данным радиоизотопного исследования судить затруднительно, так как на 6-8 сутки нормализация показателей желчевыделения была отмечена только в 50,0 % случаев, в 27,8 % наблюдалось раннее поступление радиофармпрепарата в кишечник, а в 22,2 %, наоборот, замедленное. Поэтому об эффективности эндоскопической папиллотомии у больных с механической желтухой судили на основании данных динамической гепатобилисцинтиграфии, так и на основании данных контрольной ЭРПХГ, проводимой на 3-4 сутки, повторного исследования сыворотки крови на содержание билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы.

У больных с выраженной механической желтухой при невозможности выполнения ЭРПХГ и ЭПСТ выполнялись инвазивные методы декомпрессии

желчевыводящих путей ( ЧЧХГ ). В последствии эти больные были оперированы традиционными методами.

Таким образом, использование комплекса методов исследования у больных с желчнокаменной болезнью - УЗИ, ЭГДС, ЭРХПГ позволяет получить полноценную информацию о состоянии желчевыводящих путей. Использование эндоскопических операций - ЭПСТ, удаление конкрементов, НБД с санацией желчевыводящих путей и удаление конкрементов при лаваже определяют эффективность эндоскопических вмешательств при подготовке к ЛХЭ.

Сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии различны:

1. В группе больных с выраженной механической желтухой лапароскопическую холецистэктомию выполняли после полного устранения нарушений желчеоттока и нормализации лабораторных показателей.

2. В группе больных с преходящей или быстро купирующиеся желтухой если после одноэтапной ЭРПХГ удалось купировать желтуху, то на 3-4 сутки выполняли лапароскопическую холецистэктомию.

Если многократно производили ЭРПХГ и ЭПСТ ( у больных с крупными конкрементами , стенозом БДС и терминального отдела холедоха, парафатеральными дивертикулами, при несоответствии диаметра конкремента и папиллотомного отверстия), то лапароскопическую операцию выполняли в среднем на 6-10 сутки. Если операцию выполняли раньше 10 суток, то на операцию шли с назобилиарным дренажем.

3. В группе больных без механической желтухи лапароскопическую холецистэктомию выполняли на 2-3 сутки после эндоскопических манипуляции в сочетании с НБД.

После предоперационного обследования и эндоскопического устранения патологии внепеченочных желчных путей показания к выполнению ЛХЭ установлены у 236 больных. ЛХЭ была выполнена у 215 больных, «открытая» ЛХЭ из мини-доступа выполнена у И и переход на лапаротомию был у 10 больных.

Переходы на лапаротомию были обусловлены техническими трудностями. Из 10 случаев перехода на открытую операцию у 8 больных выполнили холецистэктомию и у 2 -холецистэктомию с литоэкстракцией из холедоха. У 6 больных причиной перехода явились плотные рубцово-инфильтративные изменения области шейки желчного пузыря. Вскрывшиеся в условиях массивного спаечного процесса паравезикальные абсцессы стали причиной перехода на открытую операцию у 2 пациентов. У 2 больных , у которых, не удалось остановить кровотечение из дополнительных артерий ложа также был осуществлен переход на открытую холецистэктомию.

Осложнения, связанные с выполнением ЛХЭ, разделены на интраоперационные и послеоперационные.

Осложнения, связанные с созданием пневмоперитонеума, были у 2 больных. На этапе холецистэктомии были технические сложности, связанные с кровотечением и желчеистечением. Желчеистечение из ложа желчного пузыря во время операции было у 2 больных, которое устранено коагуляцией.

Осложнения, в виде кровотечения из дополнительных артерий ложа встретились у 2 больных, у которых, не удалось остановить кровотечение, в связи с чем был осуществлен переход на открытую холецистэктомию. Кровотечения из повреждённой пузырной артерии у

1 больного удалось остановить, при помощи клипсаппликатора.

Осложнения, обусловленные кровотечением были у 3 больных. Послеоперационные осложнения встретились у 16 пациентов, имели место внутрибрюшные и внебрюшные осложнения. Наблюдали кровотечение и желчеистечение из ложа, а также нагноение области проколов брюшной стенки. Осложнения разрешены как консервативным путем, так и с применением оперативных пособий. Благодаря дренажу и УЗИ у 1 пациента обнаружили кровотечение, а у 4- желчеистечение. Выделение желчи по дренажу у 1 больного было незначительным, и в 3 случаях оно составило более 200,0 в сутки. Контрольные УЗИ выявило только узкую полоску жидкости в области ложа, что свидетельствовало об адекватной работе дренажа. Во всех случаях выделения желчи по дренажу в течение 2-3 суток выполнена ЭРПХГ, при которой выявлен папиллит, дивертикулит, ограниченный стеноз Фатерова сосочка. После ЭРПХГ у 1 больного с ограниченным стенозом Фатерова сосочка выполнена ЭПСТ. Во всех случаях исследование завершено НБД. Желчеотделение по дренажу у всех больных после НБД прекратилось на 3-4 сутки. Выявленные изменения в зоне БДС явились следствием неэффективного дооперационного обследования.

К осложнениям местного характера отнесены воспалительные и гнойные изменения области прокола. Так, у 3 пациентов развились гнойные раневые осложнения области эпигастралыюго прокола, сопровождавшиеся гипертермией. Нагноение эпигастрального прокола было выявлено на 4 сутки. После вскрытия и местного лечения, абсцессы области прокола благополучно разрешились.

В послеоперационном периоде у 5 больных отмечены бронхо-лёгочные осложнения. У

2 из них диагностированы ателектазы, а у 3 пациентов гипостатические явления. Эти изменения, разрешились после консервативной терапии.

Таким образом применение разработанной нами комплексной , дифференцированной лечебно-диагностической тактики с использованием эндоскопических методов у больных

осложненной желчнокаменной болезнью позволило в 98,4% случаев устранить патологию внепеченочных желчных путей и выполнить миниинвазивную ЛХЭ, сократить предоперационную подготовку и общее время пребывания больного и стационаре.

Выводы

1. ЭГДС является высокоинформативным методом диагностики патологии фатерова сосочка и парафатериальной области, выявления нарушений оттока желчи в 12-типерстную кишку, точность которого составила 86,7%.

2. Ведущая роль в диагностике патологии желчевыводящих путей, установлении причины, уровня и степени нарушения их проходимости принадлежит ЭРПХГ, точность которой при стенозе терминального отдела холедоха составила 99%, холедохолитиазе -98%.

3. ЭПСТ, которая дополняется литоэкстракцией и литотрипсией, является основной эндоскопической операцией для устранения холедохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха и восстановления желчеоттока. Эффективность ЭПСТ при стенозе терминального отдела холедоха протяженностью до 1,5-2,5 см составила 99 %, при удалении конкрементов—93 %.

4. НБД является эффективным методом декомпрессии желчных протоков, применение которого в 96, 5 % случаев позволило купировать механическую желтуху и холангит. В результате НБД и лаважа желчных протоков наступило отхождение конкрементов у 60,8 % больных с холедохолитиазом.

5. Комплексное использование лечебных эндоскопических методов значительно увеличивало их эффективность, позволило в 98,4% полностью ликвидировать патологию внепеченочных желчных путей.сократить объем оперативного вмешательства, выполнить холецистэктомию.

6. Разработанный комплексный дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм позволил сократить предоперационную подготовку, общее время пребывания больного в стационаре, уменьшить количество осложнений, снизить послеоперационную летальность.

Практические рекомендации

1. Учитывая ограниченные возможности, сложность интраоперационной ревизии желчных протоков во время ЛХЭ, которая увеличивает продолжительность, травматичность и риск операции, для своевременного выявления патологии перед операцией необходимо комплексное обследование больного. Диагностическая программа включает УЗИ органов брюшной полости в 1 сутки госпитализации, ЭГДС-2-3 сутки, гепатобилисцинтиграфию, ЭРПХГ-3-5 сутки. Для повышения эффективности ЭРПХГ при невозможности канюляции

устья БДС, рекомендуется выполнение предварительной диагностической папиллогомии. При механической желтухе сроки исследования сокращаются.

2. Для устранения патологии внепеченочных желчных путей в ранние сроки необходимо широко применять в комплексе высокоэффективные лечебные эндоскопические методы : ЭПСТ, НБД, механическую литоэкстракцию и литотрипсию, которые позволяют надежно удалить конкременты, ликвидировать стеноз терминального отдела холедоха, нарушение оттока желчи, механическую желтуху и холангит. У большинства больных с папиллитом, временным нарушением желчеоттока НБД рекомендуется выполнять, как самостоятельный метод лечения.

3. Больным с продолжительной желтухой, холангитом, протяженным стенозом терминального отдела холедоха, крупными множественными конкрементами рекомендуется выполнение многоэтапных папиллотомий в сочетании с предварительным НБД.

4. После полного устранения патологии желчных протоков, причины, нарушающей желчеотток, этим больным выполняют миниинвазивную малотравматичную операцию • ЛХЭ.

5. Больным с механической желтухой рекомендуется выполнять операцию через 6-7 суток после устранения патологии желчных путей, без механической желтухи • через 2-3 суток. Для профилактики функциональной желчной гипертензии, несостоятельности культи пузырного протока, рекомендуем оставлять НБД в течение 3 суток после операции.

6. Больным с крупными конкрементами холедоха, протяженным стенозом терминального отдела его более 2-2,5 см, опухолями билиопанкреатодуоденальной области, неустранимыми эндоскопическими методами, ЛХЭ- противопоказана.

Список опубликованных работ

1. Меграбян РА., Мисник В.И., Серобян Л.Н.. Меры предупреждения развития осложнений при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке // Современные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 135-летию больницы (ГКБ №23), 2001.-М..2001.-С.94-96.

2. Гостищев В.К., Меграбян Р.А., Серобян Л Н.. Эндоскопические методы в профилактике постхолецистэктомических осложнений //Материалы всеармянского международного хирургического конгресса, 1-3 октября, 2003.-Ереван,2003.-с.148-149.

3. Меграбян Р.А., Серобян Л.Н.. Эндоскопия в диагностике и лечении сочетанной патологии желчевыводящих путей // Клиническая медицина. Вопросы клиники,

диагностики, профилактики и лечения. Том 10-Великий Новгород- Алматы.,2004.-с.291-293.

4. Гостищев В.К., Мсграбян Р.А., Серобян Л.Н. Подготовка больных с желчнокаменной болезнью к лапароскопической холецистэктомии // Неотложная хирургия. Ярославль, 2004. с. 84-85.

5. Гостищев В.К.. Меграбян Р.А., Серобян Л.Н., Абрамова О.В.. Диагностика осложненных форм желчнокаменной болезни // Объединенный научный журнал. Москва, 2004, №15 (107).-с.81-83.

6. Гостищев В.К., Меграбян Р.А., Абрамова О.В., Серобян Л.Н . К вопросу о диагностике причин механической желтухи // Объединенный научный журнал. Москва, 2004, №15 (107).-с.81-83.

7. Гостищев В.К.. Меграбян РА., Серобян Л.Н., Абрамова О.В.. Интраорганные методы диагностики в подготовке больных с желчнокаменной болезнью к лапароскопической холецистэктомии// Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Материалы конференции хирургов России,посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С.Семенова, Тверь,2004.с.97-99.

Подписано в печать тт

Формат60x901/16- Объём /,5л Л. Тираж 100 экз. Заказ Отпечатано в ООО КПСФ «Спецстройсервис-92» Отдел оперативной полиграфии 101000, Москва, Мясницкая, 35, стр.2

22 ДПР Î0054n<:" Ч 1282

Оглавление диссертации Серобян, Лусине Норайри :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2.1.-2.2.5. Методы исследования.

2.2.6. Метод лапароскопической холецистэктомии.

2.2.7. «Открытая» ЛХЭ из мини-доступа.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭГДС и ЭРХПГ.

3.2. Папиллосфинктеротомия и удаление. конкрементов.

3.3. Назобилиарное .дренирование.

Глава 4. 4.1. Результаты сочетанного выполнения. лапароскопической холецистэктомии и лечебных. эндоскопических методов.'.

4.2. Выбор диагностических и лечебных манипуляций у больных желчнокаменной болезнью.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Серобян, Лусине Норайри, автореферат

Актуальность проблемы. Операции на желчевыводягцих путях в настоящее время занимают ведущее место среди вмешательств на органах брюшной полости. Желчнокаменной болезнью страдает каждый десятый житель планеты , холедохолитиаз, как ее наиболее тяжелое осложнение , выявляется в 8-20 % случаев( Майстренко Н.А.,2000г., Мараховский Ю.Х.,2003г., Гостищев В.К.,2003г., Schreurs W.Y.,2002, Curet M.J., 2002) . С каждым годом увеличивается число оперативных вмешательств с использованием новых технологий. Несмотря на значительные успехи, достигнутые при опреативном лечении больных с патологией желчевыводящих путей, количество осложнений и неудовлетворительных результатов по-прежнему остаются высокими( Балалыкин А.С., 1996г., Луцевич Э.В.,2000г, Крапивин Б.К., 2004г.). Значительная летальность отмечается при осложненных формах желчнокаменной болезни, таких как острых холецистит , холедохолитиаз , стеноз терминального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка с развитием механической желтухи и холангита, особенно у лиц старшей возрастной группы. Развитие эндоскопической хирургии, широкое внедрение лапароскопической холецистэктомии не привело к уменьшению числа пациентов с так называемым постхолецистэкто-мическим синдромом, которым страдает от 5 до 40 % оперированных ( Jly-ценко В.Д.,1999, Пшонкина С.Ю., 2002г.). Учитывая ограниченные возможности, технические трудности для интраоперационной ревизии внепече-ночных желчных путей во время лапароскопической холецистэктомии, дооперационная диагностика патологии желчных протоков, подготовка больных к операции остается одной из основных проблем хирургии желчнокаменной болезни. Ошибки в диагностике часто приводят к длительному существованию желтухи и развитию тяжелых осложнений в до- и послеоперационном периоде. Проблема выбора рациональной лечебно-диагностической программы у больных желчнокаменной болезнью, осложненной патологией терминального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка по-прежнему остается актуальной.

5. Изучить возможности назобилиарного дренирования для декомпрессии желчевыводящих путей у больных механической желтухой и холанги-том.

Научная новизна исследования

Практическая значимость работы

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения, научные выводы и рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в работе кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд» г.Москвы.

Структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с осложненной желчно-каменной болезнью"

Выводы

3. ЭПСТ, которая дополняется литоэкстракцией и лито.трипси-ей,является основной эндоскопической операцией для устранения холедохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха и восстановления желчеоттока. Эффективность ЭПСТ при стенозе терминального отдела холедоха протяженностью до 1,5-2,5 см составила 99 %, при удалении конкрементов—93 %.

4. НБД является эффективным методом декомпрессии желчных протоков, применение которого в 96, 5 % случаев позволило купировать механическую желтуху и холангит. В результате НБД и лаважа желчных протоков наступило отхождение конкрементов у 60,8% больных с холедохолитиазом.

5. Комплексное использование лечебных эндоскопических методов значительно увеличивало их эффективность, позволило в 98,4% полностью ликвидировать патологию внепеченочных желчных путей,сократить объем оперативного вмешательства,выполнить холецистэктомию.

Практические рекомендации

1. Учитывая ограниченные возможности, сложность интраопе-рационной ревизии желчных протоков во время ЛХЭ, которая увеличивает продолжительность, травматичность и риск операции, для своевременного выявления патологии перед операцией необходимо комплексное обследование больного. Диагностическая программа включает УЗИ органов брюшной полости в 1 сутки госпитализации, ЭГДС-2-3 сутки, гепато-билисцинтиграфию, ЭРПХГ-3-5 сутки. Для повышения эффективности ЭРПХГ при невозможности канюляции устья БДС, рекомендуется выполнение предварительной диагностической папиллотомии. При механической желтухе сроки исследования сокращаются.

4. После полного устранения патологии желчных протоков, причины, нарушающей желчеотток, этим больным выполняют миниинвазивную малотравматичную операцию - ЛХЭ.

5. Больным с механической желтухой рекомендуется выполнять операцию через 6-7 суток после устранения патологии желчных путей, без механической желтухи - через 2-3 суток. Для профилактики функциональной желчной гипертензии, несостоятельности культи пузырного протока, рекомендуем оставлять НБД в течение 3 суток после операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Серобян, Лусине Норайри

1. Абдуллаев А А. Исторические аспекты постхолецистэкто-мического синдрома //Хирургия.-1988.-№1.-с.99-105.

2. Алиев С А. Особенности клиники и тактики хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста. //Хирургия. -1998.-№4.-С. 25-29.

3. Алыпова Е.Е. Взаимосвязь, диагностика и лечение диски-незий двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей у больных хроническим некалькулезным холециститом и постхо-лецистэктомическим синдромом.//Дисс. канд. Меднаук. Запоро-жье.-1992.-с.230.

4. Андреев A.JI., Рыбин Е.П. и др. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчекаменной болезни, осложненной заболеванием терминального отдела общего желчного протока. //Вестник хирургии. 1997. - № 3. - С. 30-34.

5. Андреев A.JL, Учваткин В.Г., Седлецкий В.В. и др. Лечение холедохолитиаза. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке и способы их завершения / Эндоскопическая хирургия 1999 ; 5 : 22-26.

6. Андреев А.Л., Прядко А.С., Седлецкий В.В. Малоинвазивные, папиллосфинктеросохраняющие вмешательства в лечении холедохолитиаза. Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 5-й: Тез.докл.Эндоскоп хир 2002; 2: 9-10.

7. Андросов С.И., Кадощук Т.А. и др. Расширение диагностических возможностей традиционной интраоперационной хо-лангиографии.//Анналы хирургической гепатологии. Москва. 1998. -Т. 3.

8. Андрющенко В.П., Макар Д.А. Диагностический алгоритм при постхолецистэктомическом синдроме./ЯСлиничесая хирур-гия.-1989.-№9.-с.13-15

9. Аныкин В.Ф. Нетипичные способы эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном со-ске//Автореф.дисс.канд.мед.наук,М.,1989.-25с.

10. Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Образцов И.В. и др. Лечение механической желтухи при опухолях большого дуоденального сосочка и органов периампулярной зоны // Первый Московский международный конгресс хирургов, М. 1995. С.266-267.

11. Артемьева Н.Н., Пузань М.В. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке. //Вестник хирургии. 1996. - № 6. - С. 72-75.

12. Багненко С.Ф., Озеров В.Ф., Белов Л.Б. Гепатобилисцинти-графия при механической желтухе//Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков.-Тула,-1991.-е. 1617.

13. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. Москва. -1996. 152с.

14. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. Москва: ИМА-пресс, 1996. 144с.

15. Батвинков Н.И., Горелик JI.B., Кояло И.К., Русин Н.И. Хирургическое лечение больных с механической желтухой. //Хирургия.-1993.-№1 .-С. 17-21.

16. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепа-тологии и панкреатологии.-СПб.-1998.-167с.

17. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Цвиркун В.В. Операционная диагностика холедохолитиаза. //Хирургия. 1981. - № 12.- С. 62-61.

18. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский B.C. Эндобили-арные вмешательства в лечении механической желтухи. Санкт-Петербург : Эскулап, 1997. 152с.

19. Боров О.Е., Огородник П.В., Ачилов М.Г. Особенности инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопан-креатодуоденальной зоны у больных с постхолецистэктомиче-ским синдромом//Врачебное дело.-1992.№3.-с.54-58.

20. Бородач В.А., Бородач А.В., Шкуратова Н.И. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза/Вестник хирургии,200О-с.20-24.

21. Брискин Б.С.,Иванов А.Э., Ивлев В.П. Шинкевич В.В. Дистанционная литотрипсия в сочетании с эндоскопической па-пиллотомией при холедохолитиазе. / Вестник Хирургии. 1997. -№1.- С. 40-45.

22. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Эктов П.В. и др . Холедохоли-тиаз: проблемы и перспективы/Анналы хирургической гепатологии.-1998.т.З .№2.-с.71-78.

23. Бучнева JI.B., Терзова Т.Б. Эхографические критерии об-турационной желтухи и факторы, влияющие на степень их выраженности. // Вестн. рентг. и радиол.,-1990.№5-6.-с.11-112.

24. Веронский Г.И., Попов А.И. Холедохолитиаз в плановой и неотложной хирургии желчекаменной болезни. //Анналы хирургической гепатологии. Москва. 1998. - Т. 3.

25. Веронский Г.И., Попов А.И., Штофин С.Г. Хирургическое лечение больных с холедохолитиазом. //Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула . -1991. -С. 156-157.

26. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. желчнокаменная болезнь.-М., ЗАО «Медицинская газета»-2000.-192с.

27. Виноградов В.В., Нифантьев О.Е., Вишневский В.А. Послеоперационные заболевания желчных путей.- Красноярск : Изд-во красноярского ун-та, 1989.179с.

28. Винокуров М.М., Петров B.C., Гоголев Н.М. Двухэтапное хирургическое лечение больных с холецисто-холедохолитиазом / Эндоскопическая хирургия , 1 , 2004 . с. 37.

29. Воротынцев А.С. Значение гамма-сцинтиграфии и эхографии в диагностике и хирургическом лечении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков: Дисс.канд. Мед наук.-М.,1994.

30. Гажиева Н.В., Момот Н.В., Хацко В.В. и др. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике желтух // Вестн. рентг. и радиол.,1991.-№4.-с. 80-83.

31. Галкин В.Н. Обоснование показаний к лапароскопическим операциям при хроническом калькулезном холецистите // Автореф.дис.канд.мед.наук.- С.-Петербург, ВМедА, 1996.-21с.

32. Галлингер Ю.И., Крендаль А.А., Завелян З.С. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография и па-пиллосфинктеротомия при дивертикулах области большого дуоденального сосочка. //Хирургия. 1988. - № 6. - С. 121-125.

33. Галлингер Ю.Г., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холеци-стэктомия. М.: НЦХ РАМН, 1994. - 65с.

34. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М. 1988. С. 269.

35. Гаранина А.С. Эффективность эндоскопических методов в диагностике и лечении желчнокаменной болезни/Автореф. дисс. .канд.мед.наук,Омск, 1996.-23с.

36. Грушко Г.В. Оценка функционального состояния большого дуоденального сосочка.-Дисс.канд.мед.наук., 1998, Москва.

37. Голубев А.Г., Пиксин И.Н., Вилков А.В. и соавт. Ультразвуковая чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в хирургическом лечении механической желтухи. В кн.: Механическая желтуха. Межрегиональная конференция хирургов. Москва , 1993.С 21.

38. Горбунов О.М., Абросимов В.Н., Сахно В.Д. и др. Эндоскопические способы лечения больных с ПХЭС. //Хирургия. 1996. -№ 6. -С. 61-63.

39. Горин В.В. Оценка функционального состояния желчевыводящих путей и желчного пузыря методом холесцинтиграфии.-Дисс. .канд.мед.наук., 1986, Обнинск.

40. Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян Р.А. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз. //Анналы хирургической гепатологии. Москва. 1998. - Т. 3. - С. 48-49.

41. Гостищев В.К., Меграбян Р.А., Пирцхалаишвили Г.Г. Око-лососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки и заболевания органов панкреатобилиарной зоны// Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Курск,1991.с.59-60.

42. Гуляев А.А.,Проскурина Г.П.,Синякова О.Г. и др. Гепатобилисцинтиграфия в обследовании больных острым холециститом перед лапароскопической холецистэктомией // Хирургия.-1997.-№4.-с.45-47.

43. Данилов М.В. Желчный пузырь и желчевыводящие пути// Клиническая хирургия : Справочное руководство для врачей .М. Медицина, 1988.-С.298-322.

44. Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е. и др. Лечение больных с желчекаменной болезнью в хронической стадии заболевания. //Хирургия. -1988. № 9. - С. 54-59.

45. Джаркенов Т.А., Кобландин С.А. Хирургическое лечение холангиолитиаза. //Анналы хирургической гепатологии. Москва.-1998.-Т. 3.

46. Егиев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н., Мешков В.М. К выбору тактики лечения холедохолитиаза/ Эндоскопическая хируртяЗООО-№6.-с.13-15.

47. Емельянов С.И., Федоров А.В., Феденко В.В. и др. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей/Анналы хирургической гепатологии, 1996.Т.l.-c. 115-120.

48. Ермаков Е.А., Лишенко А.Н. Одноэтапное лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом/ Эндоскопическая хирургия , 1 , 2004 . с. 57-58.

49. Ермолов А.С., Юрченко С.В., Дасаев Н.А. Декомпрессияжелчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной I желтухой и холангитом к радикальной операции.//Хирургия,1994.№9,24.

50. J 52. Журавлев В.Н. Диагностическая ценность ультразвуковогоj исследования при хирургических заболеваниях желчных протоков

51. Автореф.дис. .канд.мед.наук.-М., 1992.- 24 с.

52. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш.,Жилин О.В., Кириа-' киди С.Ф. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз.

53. Хирургическая тактика , диагностика, методы лечения// 2-ой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тез. под ред. проф. Ю.И. Галлингера.-М., 1997. С. 44-46.

54. Зимин И.В. Эндоскопия в диагностике и лечении постхоле-цистэктомического синдрома//Автореф.дисс.канд. мед.наук,Нижний Новгород,2000.-19с.

55. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Э.И. Осложнения и их профилактика при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном соске. //Труды симпозиума

56. Осложнения эндоскопической хирургии". Москва. 1996. - С. 192-194.

57. Иванов С.В., Охотников О.И., Горбачева О.С. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста/ Анналы хирургической гепатологии. 1999.т.4.№1 .-с.65-70.

58. Капранов С.А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи. Дисс.докт.мед.наук, М., 1993.- 325 с.

59. Каримов Ш.И., Ахмедов P.M., Эргашев У.Ю. Поглотительно-выделительная функция печени у больных с механической желтухой до и после эндобилиарного вмешательства// Вестн. хир. им. Грекова, 1992-№2,-с. 138-141.

60. Карнилов Ю.М., Пересков П.А. Профилактика и лечение осложнений эндоскопической папиллосфинктеро- томии. //Материалы Российского симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии". Москва. -1996. - С. 194-195.

61. Клименко Г.А. Трансдуоденальная сфинктеропла-стика и холедоходуоденостомия в лечении холедохолитиаза. //Анналы хирургической гепатологии. Москва. 1998. - Т. 3. - С. 1014.

62. Клименко Г.А. Холедохолитиаз.-М.Медицина,2000,-224с.

63. Коган А.С., Непомнящих В.А. Влияние воспаления и хо-лестаза на метаболическую активность печени // Хирургия. 1987. №2. -79-81.

64. Корешкин И.А., Паншин А.А., Лойт А.А., Лебедев А.К. Причины неудачных попыток лапароскопической холецистэкто-мии/Вестник хирургии,2000.- с.50-53.

65. Корнилов Ю.Н., Передков П.А. Профилактика и лечение осложнений эндоскопической папиллосфинктеро- томии. //Труды симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии".

66. Москва. -1996.-С. 194-195.

67. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. Москва. //Медицина. 1990. - 240 с.

68. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Пинаев В.А. К выбору тактики лечения осложненных форм желчека-менной болезни. //Вестник Хирургии. -1997. № 1. - С. 32-35.

69. Крапивин Б.К., Давыдов А.А., Орлов Д.А. и др. Эндоскопические аспекты профилактики и лечения осложнений эндохирур-гических операций при желчнокаменной болезни / Эндоскопическая хирургия, 1, 2004 . с. 88.

70. Крендаль А.П., Хрусталева М.В. Особенности эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе у больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. //Анналы хирургической гепатологии. Москва.- 1998.-Т. 3.

71. Кригер А.Г., Майорова Е.В., Череватенко A.M. Лапароскопическое лечение больных холедохолитиазом/Анналы хирургической гепатологии, 1998, т.3.№2.-с.88-91.

72. Лукичев О.Д., Ившин В.Г., Стергенко Г.А. и др. Диагностика и лечение механической желтухи. //Хирургия. 1990.- № 1. -С. 10-14.

73. Лукичев О.Д., Гаврилов В.В., Марийко В.А. 15-летний опыт применения эндохирургических операций при холедохолитиа-зе/Эндоскопическая хирургия.2000.№6 .-с.9-12.

74. Луцевич Э.В., Меграбян Р.А. Назобилиарное дренирование и папиллосфинктеротомия в лечении заболеваний желчевыводящих путей. //Всесоюзная научная конференция по оперативной эндоскопии желудочно-кишечного тракта: Тезисы докладов. Москва.-1989.-С. 85-86.

75. Луцевич ЭВ., Уханов АЛ., Мешков В.М., Семенов MB. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни/Эндоскоп хир 1999 ; 4: 3-9.

76. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Сорокин О.Н. и др. Мало-инвазивные эндоскопические методики в комплексном лечении больных холедохолитиазом. Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 3-й: Тез. Докл. Эндоскоп, хир. 2000; 2: 39-40.

77. Луцевич О.Э., Стахиевич В.А. Результаты применения эн-досонографии и малоинвазивных операций в диагностике и лечении осложненных форм желчнокаменной болезни / Эндоскопическая хирургия , 2003 .- с. 93-94.

78. Луценко В.Д. Диагностическая и лечебная эндоскопия у больных с нарушениями желчеоттока после холецистэк-томии:Дисс.канд.мед.наук,М.,1999.-132с.

79. Майстренко Н.А., Нечай А.И., Стукалов В.В., Фадеев В.Д.

80. Холедохолитиаз -проблемы и пути их решения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии , колопроктологии. Приложение №1. Материалы 1 Российской гастроэнтерологической недели 27 ноября-2 декабря. -1995. Т. 5. №3. С.146.

81. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Современные возможности устранения резидуального холедохолитиаза// Анналы хирургич. Ге-патологии.-1998. Т.З №3. С. 81-83.

82. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия ( руководство для врачей).-СПб.: Специальная литература . 1998-264с.

83. Майстренко Н.А., Нечай А.И., Стукалов В.В. Некоторые общие и частные вопросы методики повторных операций на желчных путях // гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей.-СПб.: специальная литература. 1999.-е. 182-236.

84. Майстренко Н.А., Нечай А.И., Еременко В.П. Хирургические заболевания печени // Гепатобилиарная хирургия : Руководство для врачей.-СПб. :специальная литература, 1999.-е.38-79.

85. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз// Руководство для врачей.-СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2000. -288с.

86. Максимов Ю.М., Каншин Н.Н., Воленко А.В. и др. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии. //Хирургия. 1998. - № 10. - С. 58-61.

87. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Кононенко С.Н. Клиника и лечение желчекаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. //Хирургия. -1993.-№ 6.- С. 7-14.

88. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы/Национальная школа гастроэнтерологов, ге-патологов. 2003, 1 ,- с.81-91.

89. Матвеев H.JL, Магомедов М.Г. Малоинвазивное лечение холедохолитиаза. Дооперационный лечебно-диагностический этап/Эндоскопическая хирургия,2003 .-№5 .-с.31-39.

90. Маят B.C., Шаповальянц С.Г., Тебердиев И.О. Парафа-теллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки. //Хирургия. 1985. -№ 4. С. 44-47.

91. Мизаушев Б.А., Соболева О.А., Фахми Исам. Ультразвуковая диагностика желтухи // Кпинич. Хирургия. 1993. №5. С. 66 -67.

92. Милонов ОБ., Тимошин А.Д. Комплексное исследование во время операции на желчных путях-М.:Медицина, 1981-168с.

93. Мирошников Б Л, Балабушкин ИА. Ультразвуковая диашоешкахоледохалитиаза., осложненного желтухой // В кн.« Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков».- ТулаД991 .С.63-64.

94. Михайлусов СБ., Хоконов МА, Смирнов А.С. и др. К вопросу о выборе объема операции при калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом. //Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии,6-й:Тез. Докл. Эндоскоп. Хир. 2001; 2:41-42.

95. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Коршикова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия. //Анналы НЦХ РАМН. 1993. - С. 4451.

96. Могучев В.М., Прикупец В.Л. и соавт. Интраопера-ционная холангиоскопия. //Хирургия. № 6. - 1997. - С. 33-36.

97. Мясников А.Д., Бежин А.И., Бондарев А.А., Пономаренко А.А. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении пациентов с острым холециститом/ Эндоскопическая хирургия,2000,т.6.-с.20-24.

98. Надыров Ф.Г., Струсский П.П. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении резидуального и рецидивного холедохолитиаза. //Анналы хирургической гепатологии. Москва. 1998.-Т. 3.

99. Насиров Ф.Н. Чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в лечении хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Дисс. .канд.мед.наук.М., 1993.150с.

100. Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С.Г., Андрейцева О.И., Хоконов М.А. Роль изменений БДС при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны // Хирургия.- 1993. №3. С. 49-55.

101. Нехаев А.Л., Гудзинский А.А. Неотложная хирургическая папиллосфинктеротомия. //Тезисы докладов I Республиканской конференции эндоскопистов Молдавии. Кишенев. - 1986. -С. 159-160.

102. Нечай А.И., Ситенко В.М., Жук A.M. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения холедохолитиаза. //Вестник Хирургии. -1983.-№3.-С. 3-11.

103. Нечай И.А. Трудные для распознавания формы холедохолитиаза// Автореф. Дис.канд.мед. наук.- С.-Петербург: ВМедА, 1993.-22с.

104. Нечай И.А., Стукалов В.В., Фадеев В.Д. Особенности распознавания холедохолитиаза у больных с неширокими желчными протоками// Актуальные вопросы клинической диагностики: Сб. тез. науч.конф.-СПб.,1993.С.79.

105. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз. //Хирургия. 1998.-№ 1.-С. 7-11.

106. Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром// Санкт-Петербург. Врачебные ведомости.-1996.№3-4.-с.37-40.

107. Нечай А.И., Майстренко, Стукалов В.В. и др. Хирургические заболевания желчного пузыря и желчных путей // Гепато-билиарная хирургия : Руководство для врачей.- СПб.: Специальная литература, 1999.-С.84-182.

108. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях/Анналы хирургической гепатоло-гии,1999.т.4.-№1.-с.49-55.

109. Оноприев А.В. Комплексное эндоскопическое лечение со-четанных доброкачественных поражений желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков: Дисс.д-ра.мед.наук.-Краснодар,1998.-205с.

110. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Милонов О.Б. и др. Применение назобилиарного дренирования при лечении больных с механической желтухой и холангитом. //Хирургия. 1981. - № 10. - С. 3-5.

111. Пиковский Д.Л. Г.Кер, С.П.Федоров и хирургия желчных путей : прошлое и настоящее/ Анналы хирургической гепатологии, 1996,т.1.-с.136-143.

112. Пирцхалаишвили Г.Г. Эндоскопические методы в диагностике и лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом. //Дисс.кан. мед наук. Москва.-1992.-с.140.

113. Полыко С.И., Москалев А.П. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при холедохолитиазе и панкреатите. //Анналы хирургической гепатологии. 1996. -№ 1 (приложение). -С. 105.

114. Помелов B.C. Болевой синдром после холецистэктомии //Сов. Мед.-1988.-№1.-с.30-55.

115. Проскурина Г.Б., Донова Л.В., Синякова О.Г. Ранняя диагностика острой печеночной недостаточности ультразвуковыми и радионуклидными методами.// Диагностика , клиника и лечение острой печеночной недостаточности. Москва.-1998.с.38-43.

116. Прядко А.С. Результаты эндовидеохирургических вмешательств при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Диссертация на соиск.уч.степени канд.мед.наук. С.Петербург: ВМедА , 1999. - 149с.

117. Пшонкина С.Ю. Состояние желчных путей в отдаленные сроки после холецистэктомии: Дисс.канд.мед.наук. М., 2002. -129с.

118. Ревякин В Л, Василенко Ю.В., Гращенко С А Методики повышения эффективности эндоскопической ретроградной микрохолан-шографии при механической желтухе. //Хирургия.- 1996.-№3.-С. 59-63.

119. Ревякин В И., Сепиваненко А.В. Синдром Мириззи 1 формы (случай из пракшкиУЭндоскопическая хирургия, 1,2001.-с37-39.

120. Ризаев НМ., Сеидов В Д., Мамедов КБ. и др. Послеоперационные осложнения в хирургии желчных путей. //Хирургия- 1990.-№1.-с.125-127.

121. Родионов ВВ., Прикупец ДЛ., Занозин Ю.Ф. и др. Хирургическая тактика при холангиге у больных пожилого и старческого возраста. //Хирургия. -1991. -№10. -С. 26-30.

122. Родионов В .В., Филимонов МИ. Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой. //Москва Медицина. -1991.-320 с.

123. Рослов AJI, Ковальков АЛ и др. Комплексное решгенэцдоско-пическое исследование при осложненной желчекаменной болезни. //Весгаикренггенологии. -1992. -№ 3. -С. 23-27.

124. Савельев B.C., Филимонов МЛ Ретроградная холаншопан-креатография и эндоскопическая папиллогомия при жешухе механического характера //ВестникХирургии. 1980. - № 10. -С. 8-13.

125. Савельев B.C., Балалыкин АС. и др. Эндоскопическая диагностика и лечение аденом большого соска двенадощиперсгной кишки. //Хирургия. -1985.-№4.-С. 4043.

126. Савельев ВВ., Филимонов МЛ, Василенко ЮВ. и др. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. //Хирургия. -1995. № 1. - С. 23-25.

127. Савченко ЮЛ Причины, диагностика и методы коррекции патологических состояний после холецистэкгомииУ/Дисс. .докт. Мед наук- Красно-дар.-1995.-с340.

128. Саруханян О.В., Кушкян A.M., Канаян P.O., Канаян В.Р. Исчерпаны ли все возможности использования стандартного набора инструментов при трудных канюляциях большого дуоденального сосочка ?/Вестник хирургии.-1999.-с.76-79.

129. Семенов Д.Ю. Эндовидеохирургия в комплексном лечении жлчнокаменной болезни: Автореф. Дис.канд.мед.наук.-СПб., 1996.-18с.

130. Смаков С.Б., Ардабаев Н.К. Преимущества и недостатки ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчевыводящих путей.// Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков.-Тула.-1991.-с.88-89.

131. Соколов Л.К., Минушкин О.Н. Саврасов В.М. и др. Кли-нико-инструментальная диагностика болезней органов гепато-панкреатодуоденальной зоны.- М.: Медицина, 1987. 280с.

132. Станулис А.И., Занозин Ю.Ф., Плюснин Б.И. и др. Диагностика и лечение ущемленных камней большого соска двенадцатиперстной кишки//Актуальные вопросы практической медицины. М. 1999. Вып.З .- с. 151-154.

133. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая антеградная папиллосфинктеротомия. Методика и техника / Эндоскопическая хирургия, 1 , 2001 .- с.34-36.

134. Старков Ю.Г., Кармазановский Г.Г., Осипова Н.Ю. и др. Первый опыт магнитно-резонансной холангиопанкреатографии как метода оценки протоковой патологии перед лапароскопической холецистэктомией / Эндоскопическая хирургия , 2003 . — с. 156.

135. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. Результаты лапароскопической холецистэктомии // Хирургия .-1997.-№5.-с. 7-9.

136. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. и др. Роль интраоперационной диагностики при лапароскопическом лечении желчнокаменной болезни/Эндоскопическая хирургия, 1, 2001.-е 16-20.

137. Стрельников Е.В., Куприянов С.Н., Жилин О.В., Заркуа В.В. Эндоскопические и лапароскопические методы лечения холедохолитиаза. Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 3-й : Тез. докл. Эндоскоп хир 2000; 3: 45.

138. Стрельников Е.В., Куприянов С.Н., Жилин О.В. и др. Мало-инвазивные способы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза. Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 4-й: Тез. докл. Эндоскоп хир 2001; 2: 57-58.

139. Стукалов В.В. Современные подходы к диагностике и лечению резидуального холедохолитиаза//Вестн. хирургии.-1998. Т. 157. №5. С.39-43

140. Стукалов В.В. Резидуальный холедохолитиаз// Диссертация на соиск.уч.степени д-ра мед.наук.- СПб.: ВМедА, 1999.-357с.

141. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Номонбеков А.У. Сравнительная оценка результатов традиционной, минилапаротомной и лапароскопической холецистэктомии/Эндоскопическая хирургия , 1, 2001.-С.25-27.

142. Тимошин А.Д., Мовчун А.А., Ратникова Н.П. Диагностика и лечение рубцовых стриктур и свищей желчных протоков/Анналы хирургической гепатологии. 1998.тЗ. №2.-с.79-87.

143. Ткаченко Е.И., Бацков С.С. Значение ультразвукового метода исследования для диагностики заболеваний гепатобилиар-ной системы в амбулаторно- поликлинической практике // Тер. Архив.-1991.-№1.-с.54-57.

144. Тодуа Ф.И., Кармазановский Г.Г., Вихорев А.В. Компьютерно-томографическая диагностика механической желтухи при поражении дистального отдела общего печеночного протока// Вестник рентг. и радиол.-1991.-№2.-с. 15-22.

145. Торопов Е.О., Винник Ю.С., Черданцев Д.В. Опыт применения чрескожной холангиографии при механической желтухе . Механическая желтуха. Тезисы докладов межрегиональной конференции хирургов. М. 1993. С. 73.

146. Усманов Н.У. Гаринов М.К., Израилов И.Ю. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома. V съезд хирургов Средней Азии и Казахстана. Тезисы докладов. Ташкент. 1991. с. 111-112.

147. Фадеев В.Д.,Стукалов В.В., Нечай И.А. Особенности диагностики и хирургического лечения холедохолитиаза у больных с неширокими желчными протоками// В кн. «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков».-Тула, 1991. С.310-311.

148. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия.- Москва : Медицина, 1998.- 352с.

149. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия.2-е изд.- Москва : ГЭОТАР-МЕД2001.- 352с.

150. Феофилов Г.Л., Бородач В.А., Шкуратова И.И. Компьютерная томография в диагностике заболеваний желчных путей // Вестн. им. Грекова.- 1994.-№5.-с.62-63.

151. Харченко В.П., Синев Ю.В., Серов Р.А., Наседкин Т.К. Новые технологии в эндоскопической папиллосфинктерото-мии/Эндоскопическая хирургия , 5, 2003.-С.27-30.

152. Хитарьян А.Г., Карпова И.О. Отдаленные результаты мало-инвазивного лечения холедохолитиаза. Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 4-й:Тез. докл. Эндоскоп хир 2001; 3: 82.

153. Хнох Л.И., МаргулисМ.С., Тулин А. И., Стрелис Э.А. Чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем ультразвукового сканирования//Хирургия, 1986. №2. С. 108-110.

154. Цыб А.Ф., Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих прото-ков//Вестник рентгенологии и радиологии.- 1991. №3. С. 7581.

155. Чернов В.Н., Химичев В.Г., Темчурин Ш.А. ПХЭС и его профилактика. //Хирургия. 1996. - № 6. - С. 57-60.

156. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при неопухолевой механической желтухе и холангите. //Хирургия. 1993. - № 1. - С. 1317.

157. Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуодеанльного соска. Киев. "Здоров'я". 1985. - 152 с.

158. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доман-ский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.- Киев: Здоров;я, 1993.-508 с.

159. Шаповальянц С.Г. Профилактика и лечение осложнений эндоскопической папиллотомии. //Материалы Российского симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии". Москва. -1996.-С. 228-230.

160. Шаповальянц СГ., Цкаев А.Ю., Грушко А.Ю. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе// Анналы хирургической гепагалогии, 1997. Т2.С.117-122.

161. Шардан Л.М., Цуркан B.C. и соавт. Хирургическое лечение холецистита, сочетающегося с другими заболеваниями органов брюшной полости. //Хирургия острого холецистита и панкреатита. Сборник научных трудов Ленинградского НИИ скорой помощи. -1990.-С. 40-44.

162. Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Мовчун В.А. Малоин-вазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока. //Хирургия. 1999. - № 2. С. 29-32.

163. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А. и др. Малоинва-зивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия .-1998.-№9.-с.5-9.

164. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А. и др. Малоинва-зивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия .-1998.-№9.-с.31-36.

165. Шпонтак А.С. Рентгенодиагностика заболеваний большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной киш-ки//Автореф.дисс. д-ра.мед.наук, Обнинск Д990.-28с.

166. Шукшина И.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия у больных с ПХЭС. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., - 1986. -С.1-2.

167. Шулутко A.M., Прудков М.И.,Бебуришвили А.Г. Минила-паротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении желчнокаменной болезни/Анналы хирургической гепатологии, 1996.т. 1 .-с. 132-13 5.

168. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др. Осложнения лапароскопической холецистэктомии/Вестник хирургии. 2001.-С.78-83.

169. Ярема И.В., Карцев А.Г., Сергейко А А., Яковенко И.Ю. Профилактика осложнений лапароскопических холецистэкто-мий/Анналы хирургической гепатологии, 1999.т.4.№ 1 .-с.56-61

170. Adamek, Н.Е., Maier М., Jakobs, R., Wessbecher, F.R., Ncu-hauser, Т., Riemann, J.F.: Management of retained bile duct stones: a prospective open trial comparing extracorporeal and intracorporcal lithotripsy. Gastrointest. Endosc. 44:40, 1996.

171. Alponat A., Goh P.M., Koh B.C., Rajnakova A., Kum C.K. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis// Surg.Endosc. — 1997. Vol.l 1. № 9. P. 928—932.

172. Anand AC, Sharma R, Kapur BM et al. Analasis of symptomatic patients after choIecystectomy/zTropGastroentroIogy, 1995; 16(2): 126-31.

173. Becker CD, Grossholz M, Becker M et al. Choledocholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR Cholangiopancreatographyy/ Radiology 1997; 205:523-530.

174. Bergman J.J.G.H., Huibregtse K. What is the current status of endoscopic ballon dilation for stone removal ?/Endoscopy 1998; 30: 43-45.

175. Binmoeller, K.F., Bruckner, M., Thonke, F., Soehendra, N.: Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohy-draulic and extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 25:201, 1993.

176. Binnie, N.R., Nixon, S J., Palmer, K.R.: Mirizzi syndrome managed by endoscopic stenting and laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 79:647,1992.

177. Bisgaard Т., Klarskov В., Trap R. et al. Microlaparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy / Surg Endosc ( 2002 ) 16: 458464.

178. Bonnel, D.H., Liguory, C.E. Comud, F.E., Lefebvre, J.F.: Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic elec-trohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology 180:345,1991.

179. Bottari, M., Berlino, A., D'Amore, F., Morabito, A., Pallio, S.,

180. Tortora,A., Magnano, A.: Electrohydraulic lithotripsy of difficult biliary stones. G. Ital. Endosc. Dig. 19:127, 1996.

181. Caroli-Bosc F.X., Demarquay J.F., Conio M. et al. The role of therapeutic endoscopy associated with extracorporeal shock-wave lithotripsy and bile acid treatment in the management of Caroli's disease / Endoscopy 1998 ; 30 (6 ) : 559-563.

182. Choudari C.P., Fogel E., Kalayci C. et al. Therapeutic biliary endoscopy / Endoscopy 1999 ; 31 ( 1 ) : 80-87.

183. Clark R.A., Mitchell S.E., Colley D.R., Alexander E. Percutaneous catheter biliary decompression//AJR, 1981, 137: 503—509.

184. Classun M., Hadenmuller F., Endoscopie biliary drainnage. //Scand. J., of Gostroconterd. -1984. Vol. 19. - P. 76-83.

185. Curet M.J., Contreras M., Weber D.M., Albrecht R. Laparoscopic cholecystectomy / Surg Endosc ( 2002 ) 16: 453-457.

186. Darweesh R, Dodds W, Hogan W, et aL Effecacy of quantitative hepatobiliary scintigraphy and fatty meal somgraphy for evaluating patients with suspected partial common duct obstnic-tiony/Gastroenterology 1988; 94:779-86.

187. DrossmanD. Chronic functional abdominalpaM Am JGastroentrol 1996; 912270-81.

188. Edye M., Dalvi A., Canin-Endres J., Baskin-Bey E., Salky B. Intraoperative cholangiography is still indicated after preoperative endoscopic cholangiography for gallstone disease/ Surg Endosc ( 2002 ) 16 : 799-802.

189. Escourrou, J., Cordova, J.A., Lazorthes, F., Frexines, J., Ribet, A.: Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gall bladder "in situ." Gut 25:598,1984.

190. Geenen D.J., Geenen J.E., Jafri F.M. et al. The role of surveillance endoscopic retrograde cholangiopancreatography in preventing episodic cholangitis in patients with recurrent common bile duct stones/Endoscopy 1998 ; 30: 1820.

191. Gordon R.L., Ring E.J., Laberge J.M., Doherty M.M. Malignant biliary obstruction: treatment with expandable metallic stents-follow-up of 50 consecutive patients //Radiology, 1992, 182:3, 697— 701.

192. Gulla N., Patriti A., Tristaino B. Minimally invasive treatment of cholelithiasis in the elderly. Minerva Chir 2001; 56 : 223-228.

193. Hawes, R.H., Cotton, P.B., Vallon, A.G.: Follow-up 6 to 11 years after duodenoscopic sphincterotomy for stones in patients with prior cholecystectomy. Gastroenterology 95:1008, 1990.

194. Hixson, L.J., Fennerty, M.B., Jaffee, P.E., Pulju, J.H., Palley, S.L.:Peroral cholangioscopy with intracorporeal electrohydraulic lithotripsy for choledocholithiasis. Am. J. Gastroenterol. 87:296, 1992.

195. Jacobsen, O., Matzen, P.: Long-term follow-up study of patients with endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Scand. J. Gastroenterol. 22:903,1987.

196. Jowell P.S. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography755.757.

197. Koch, H., Stolte, M., Walz, V.: Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Endoscopy 9:95,1977.

198. Kullmann, E., Borch, K., Liedberg, G.: Long term follow up after endoscopic management of recurrent and residual bile duct stones. Acta Chir. Scand. 755:395,1989.

199. Lezoche E., Paganini A.M. Technical considerations and laparoscopic bile duct exploration : transcystic and choledochotomy. Semin Laparosc Surg 2000 ; 7 :262 278.

200. Lois J.F., Gomes A.S., Grace P.A. et al. Risks of percutaneous transhepatic drainage in patients with cholangitis // AJR, 1987, 148: 367—371.

201. Ludwig K., Bernardt J., Steffen H., Lorenz D. Contribution of intraoperative cholangiography to incidence and outcome of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy / Surg Endosc ( 2002 ) 16 : 1098-1104.

202. Mehta S.N., Pavone E., Barkun J. et al. Predictors of post-ERCP complications in patients with suspected choledocholithia-sis / Endoscopy 1998 ; 30 : 457-463.

203. Mueller P.R., van Sonnenberg E., Ferrucci J.T. Jr. Percutaneous biliary drainage: technical and catheter-related problems in 200 procedures//AJR, 1982, 138:1,17—23.

204. Neuhaus, H., Hoffmann, W., Gottlieb, K., Classen, M.: Endoscopic lithotripsy of bile duct stones using a new laser-with automatic stone recognition. Gastrointest. Endosc, 40:708, 1994. •

205. Neuhaus, H., Hoffmann, W., Zillinger, C., Classen, M.: Laser lithotripsy of difficult bile duct stones under direct visual control. Gut 34:415, 1993.

206. Passariello R., Pavone P., Rossi P. et al. Percutaneous biliary drainage in neoplastic jaundice. Statistical data from a computerized multicentric study /'/ Acra Radiol., 1985,26: 681—689.

207. Petelin G.B. Laparoscopic approach to common duct pathology. //Surg. Laparosc. Endosc. 1991.-Vol. 1-P.33.

208. Reitsma B.J. Common duct stones. //Heerlen Netherlands. -1982. -P. 45-53.

209. Richardson W.S., Carter K.M., Helm B. et al. Risk factors for gallstone disease in the laparoscopic era / Surg Endosc ( 2002 ) 16: 450-452.

210. Rijna H., Kemps W.G., Eijsbouts Q. et al. Preoperative ERCP approach to common bile duct stones results of a selective policy. Dig Surg 2000 ; 17: 229-233.

211. Risos S., Alexiou G. et al. Laparoscopic cholecystectomy: resuls in 780 cases. A Wordl J. of Hepatic Pancreatic and Biliary Surgery. //Book of abstracts.-1993.-P. 246.

212. Rollhauser C., Johnson M., Al-Kawas F.H. Needle-knife papillotomy : A helpful and safe adjunct to endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a selected population / Endoscopy 1998 ; 30 ( 8 ) : 691-696.

213. Sarly L., Iusco D., Sgobba G., Roncoroni L. Gallstone cholangitis/ SurgEndosc ( 2002 ) 16 : 975-980.

214. Schreurs W.H. , Juttmann J.R., Stuifbergen W.N.H.M. et al. Management of common bile duct stones / SurgEndosc ( 2002 ) 16: 1068-1072.

215. Shimizu S., Kutsumi H., Fujimoto S., Kawai К . Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography/Endoscopy 1998; 30: 158-162.

216. Shimizu S., Kutsumi H., Fujimoto S., Kawai К . Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography /Endoscopy 1999; 31(1): 74-79.

217. Siegel, J.H., Ben, Z.J., Pullano, W.E.: Endoscopic clectrohy-draulic lithotripsy. Gastrointest. Endosc. 36:134,1990.

218. Subei, I.M., Oskoff, S.: Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL. is helpful in clearing difficult bile duct stones. Gastrointest. Endose. 43:397A, 1996.

219. Thoronton D.J A., Robertson A., Alexander D.J. Laparoscopic cholecystectomy without routine operative cholangiography does not result in significant problems related to retained stones / Surg Endosc ( 2002 ) 16 : 592595.

220. Tricarico A., Cione G., Sozio M. et al. Endolaparoscopic rendezvous treatment /Surg Endosc ( 2002 ) 16: 585-588.

221. Tsuyuguchi, Т., Saisho, H., Yamaguchi, Т., Nagalo. Y., Sai, K., Nagashima, F., Ishihara, Т., Denda, Т., Ohio, M.: Treatment of common bile duct stones by peroral cholangioscopy. Nippon Rinsho 51:1822,1993.

222. Van Beers BE, La Crosse M, Trigaux JP et al. Nonivasive imaging of the biliary tree befor and after laparoscopic cholecystectomy: use of three-dimentional spiral computer tomography//AJR1994; 162:1331-1335.

223. Weiss W., Turk C, et al. Clinical relevance of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in cholcdocholithiasis/AVien. klin. wschr. 1989.-Bd. 18,Ms 101.-P. 629-631.

224. Williams G.L., Vellacott K.D. Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) during laparoscopic cholecystectomy / Surg Endosc ( 2002 ) 16 : 465-467.

225. Ych, Y.H., Huang, M.H., Yang, J.C., Mo, L.R., Lin. J., Yueh, S.K.: Percutanous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with a 5 year follow-up. Gastrointest. Endose. 42:13,1995.

226. Yee A.C.N., Ho Ch.S. Percutaneous transhepatic biliary drainage: a review // Grit. Rev. Diagn. Imaging., 1990, 30:3, 247—279.

227. Yoshimoto, H., Ikeda, S., Tanaka, M., Matsumoto, S., Kuroda, Y.: Choledochoscopic clectrohydraulic lithotripsy and lithotomy for stones in the common bile duct, intrahepatic ducts, and gallbladder. Ann. Surg. 210:576,1989.

228. Zuker K.A. et al. Surgical laparoscopy. Luality Medical Publishing. St. Louis.-1991.-P. 115-226.