Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки

На правах рукописи

ПЕТРОВА Светлана Николаевна

РОЛЬ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

А Б 1 О [' Ь Ф I V I

диссертации па соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

СПиЦИ 1 юЬОС1Ь

14 00 19-лучевая диагностика, лучевая 1срапия

Санк1-11с1цю> рг 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ

Научный руководитель:

Научный консультант

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, В.К. Рыжков

доктор медицинских наук, профессор П.Г.Таразов

доктор медицинских наук профессор Г.М.Жаринов доктор медицинских наук

В.К. Сухов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская

государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова

Защша диссертации состоится 29 сентября 2004 г. на заседании диссертационного совета Д 208.1116.01 в Центральном научно исследовательском рентгенорадиологическом инспнуте МЗ РФ.

С диссери!иие|" молно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ Автореферат разослан 10 августа 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Ф.Мус

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Миома матки остается самой распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов и встречается у 15 — 25 % женщин всех возрастов (Вихляева Е.М., Василевская Л.Н., 1981; Crum С., 1994). Более половины пациенток страдает от различных клинических проявлений этого заболевания, приводящих к анемизации, снижению иммунитета и другим тяжелым последствиям (Васильченко Н.П., Фириченко В.И., 1990). По сообщению Американского центра по контролю над заболеваемостью только в США удаление матки по поводу миомы ежегодно производится 200 000 женщинам (Levine Ь. с соавт., 1997).

В настоящее время не г единого подхода к лечению симптомнои миомы матки Гкгзпым ооргзом испотьзхются терапевтические метотпки ч \"р>ргнческие .'меш пе н егга (Жаринов Г М с соавI . 1999. Raliek.il N. с соавг, 2000) Аналоги рилизннг-фактора тютсинм 5прмощсго юрмонп (РФЛГ) ЯРЛИОТСТ ОСИОРОП ТО" .'|ч'"||| ' и ^ м4!.," '(.1 "i ч'1 • о ч сiчi ч n41041' ''¿г мо ' ,"> ' '

высок}ю оф [ екгнг.полапгмюв РФЛГ. прием )1п\ 1 ренартю'-. сопрор.ол'петсл ра^игнем гя,кеи.1\ осло кпсиий Прекращение к\рса 1счепня вызывал оффем 01меиы с возобновлением и дл/ке прогрессироваиисм заболевания (\Vcst С с соапт . 1992")

р ¡1 • 1 . л ) I ч : I м ■ VI «'л цкц|'01м ним 1

\нр\рпш, (ми 1И'10о\р.1п ч'1пии рекочлр\ кшпию оперчит не п'ччм ,|и | о! "'О". , ( р ич^ \п\ гмеш 11 о н л г. 4 1 мпке

(Г.оггин М \ ссопг' , Ю0 1) ^-гр '.ч Ч1ялся бо >ч 'с;1 ли чпею'с-ч

возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде,

чем после радикальных операпий К п я г н о п о гт кг к- и й Я И 19X^1

гас. НАЦИОНАЛЫ!АЛ

МКДИОТЕКА О д-СРЦ-бРС?

Органосохраняющие хирургические вмешательства характеризуются высокой степенью травматичности и сопровождаются большой кровопотерей (Сухов В.К. с соавт., 1995; Wallach E., 1992). Применение новых технических разработок и лекарственных композиций не позволяет уменьшить риск и трудности реконструктивной хирургии (De Lancey J., 1992; Olive D., 2000).

Эмболизация маточных артерий при миоме матки, предложенная J. Ravina в 1994 г., положила основу для развития нового органосохраняющего внутрисосудистого метода лечения этой распространенной гинекологической патологии Внутрисосудистая деваскуляризация патологических очагов стала рассматриваться как альтернатива травматичным оперативным способам лечения и недостаточно действенной лекарственной терапии (Spies J с соавт, 2001. Л bins Г с сопит 1991)

Moi п гем ^чсбти jt|) {зсктивносгь рапччиыч ^ îpmihop вп^трисосудисюго вмешатетьствл, а также технические аспекты и\ ос\ шест вюния рационального выбора материалов пя омботизацип и ip\ i не стропы этих воздействии остаются до настоящею рр;\.спп но i'v гаточно печенными (Но\ spinn D, I fîQt>> CTliri^man II Snkei M 2000 Gomes I с сопрт 2001)

Цсяыо исслетования являлась оценка возможностей чреско/кной

ч i 1 |гр )■• ■ >> f 1 i \ pi |)|'н >> iii i

пп моп 'р 1hmoiuioh но п otopkc ооины\ с миомой m1ikii дп

i питии нои це in оы ni поставлены спедчютие ^ад1чи

1 Вия"шь осо^енност ли иогр к])ической Kipinnii мпомм

матки, определить наиболее рациональную методику и технику катетеризации и эмболизации.

2. Изучить эффективность эмболизации маточных артерий как метода лечения больных с миомой матки.

3. Определить частоту и источники реваскуляризации миомы матки, возможности и необходимость осуществления повторных внутрисосудистых вмешательств.

4. Оценить роль предоперационной эмболизации при миоме матки.

Научная новизна.

Работа является обобщающим систематизированным трудом, посвященным изучению возможностей чрескожной катетеризации и эмболизации маточных артерий для лечения и предоперационной подготовки больных с миомой матки. Впервые па большом материале выявлены критерии, позволяющие прогнозировать исход вт |рпсос\дисгой терапии и определить факторы, влпч'ощпе па р<! зви 1 ие осложнений.

Впервые определены характеристика иивотютпвных ¡г,вменений •;• ^м• <• еле екч.ири '..иып магкп осо~епн^С! и в^сс I :п >в 1ечич мепстрчалыюй ф\пкцпи.

Установлены частота и основные источники ревпекулчрнзапни миомы, а также возможности повторных вмсшагсльсп: с целью коррекции патологического кровотока.

Пр а ктич еская 411 ;1ч 11_м о с п..

По чеши 1е 'пиные тпоееб,';в\ 101 тм.чтению 'ффекшвн'чмн лечешп миомы млгкн. Установлен!.! виды вмеш.исльств, являющихся

оптимальными в конкретных клинических ситуациях, и объем их выполнения. Уточнены показания для эндоваскулярного лечения

миомы матки в зависимости от размеров и локализации узла, наличия сопутствующей патологии.

Выяснена роль окклюзии маточных артерий для предоперационной подготовки пациенток.

Стойкий клинический эффект, регрессия миомы и сохранение матки достигаются использованием малотравматичной методики эмболизации маточных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Билатеральная эмболизация маточных артерий является эффективным малоинвазивным органосохраняющим методом лечения миомы матки, сопровождающейся гиперполименореей и менометроррагией.

2. Первична.ч постоянная окклю?ия маточных артерий может ''ыг:. использован:; :сп:: елмо.'ючтел'.пый метод лечения миомы. Эидоваскулярлая терапия миомы является методом выбора у тяжелых соматических больных и женщин, желающих сохранить матку.

3. Выполнение окклюзии млгочпых артерии целесообразно и качестве подготовки вольных к органосохраняющим хирургическим вмешательствам па матке.

Об:,.".; и у.; р\ кI\ п., ¡.:::е^р:;"щи Дп:серт,:цп'1 соеюиг::; вве и'ннч, четырех пав собственного исслечовтнич. выводов. практических рекомендаций и списка лшерагуры Рабом изложена па 04 страницах машинописи, включая 5 шблиц и 21 рис\ пок.

Апробация работы состоялась 15 июня 2004 г. на заседании проблемной комиссии интервенционной радиологии и оперативной хирургии ЦНИРРИ МЗ РФ.

Внедрение. Работа проводилась в отделении ангиографии Ленинградской областной клинической больницы. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов съездов и конференций, приведенных в конце автореферата.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Диагностические рентгеноконтрастные исследования и эмболизации маточных артерий были выполнены 95 больным миомой Maiкн ü созраск- oi 30 до 5u2 ;iei (и среднем 42 юда).

"Омболтпчпя магочпыч артерии била выполнена г. качестс самостоятельно! о mua лечения у 69 женщин Сгрчпма А) Сольшпнс!i;o пациенток (п^52; 75,4%) были к возрасте старше 40 лет. СЧбмчкошая форма миомы иычкпена у 19 in 69 бон.пы\а(27.5%). ;Ч||;мм;.ра и.по-сч;,oî ы ; форчп > 50 и; 69 нацист )\ (72.5%) Повторные процедуры предпринимались} 3 женщин.

1мбол1Г,лцт маточных артерий дп сиижешп ишраоперацпоппой кровопотери и успешного проведения органосочранчющих и радикальных р.меиипельси; на Maine была проп ii: едена \ 26 п.щп^п.ок (|рчпиа Б). Одиночные ч злы определялись \ 17 больных. ß iом числе шеечная форма миомы 01мечалаеь_. 9 жлнцпн. птрсЛ^ралыю-с^бсерозпые ч злы ie.ia \iaiKii были у 5 пациешок, с}бм)козпые лпи.мы определялись ) 3 женщин. Размеры патологического очага составляли 7,0 - 10,0 см во всех этих

случаях. Множественные узлы наблюдались у 9 больных, в том числе у одной пациентки отмечался рецидив миомы после надвлагалищной ампутации матки.

Сопутствующая гинекологическая патология была у трех из 95 пациенток (3,2%): аденомиоз наблюдался у двух человек, простая гиперплазия эндометрия выявлена в одном случае. Эмболизацию маточных артерий производили у всех этих трех женщин в качестве самостоятельного метода лечения.

Сопутствующие соматические заболевания были выявлены у 46 из 95 больных (48,4%). Сочетанная соматическая патология в группе самостоятельного лечения миомы (группа А) отмечалась у 42 из 69 больных (68,8%), в группе предоперационной подготовки (группа Б) -у 4 из 26 женщин (15.4%).

Всем пациенткам проведен комплекс лабораторных и ннсгру 1\ исследований: клинический н бпохпмпчес.'Л'П

анализ!.; крови, оценка сг.сршваемостн крови, диагностическое разлельное выскабливание полости матки и цервикального капала с гчс1'\ю1 пч.'скнм анзлм'.лм полученного м:1гер:\г'а.

фппсаб-рмппалмпя и нитравагпмалг.нач сонографпл внутренних половых органов, гистсросальпипгогрпфпя и гистероскопия. Все нацистки были обследованы па наличие общей и геппталыюп инфекции

Пер/:ч1. м г.п >,у .¡ли щи ; и по.' ¡еду:е>щее пл'зю ;еппе ;;; изменениями размеров и структуры мпоматозных у,лов быто осу щесп". (.'пи при у.чир 1 '.вуког.ом псслечог.аппи ил аппараюч " \!гка Я5П-650" (Япония) и "СотЬьоп 32^-5" (Лвегрт).

Внутрисосудистые вмешательства были произведены в операционной, оснащенной ангиографической дигитальной установкой Integris V 3000 (Philips Medical System, Голландия).

Стандартная подготовка больных к исследованиям и транскатетерному лечению включала оценку соматического статуса, изучение системы гемостаза и состояния выделительной функции почек.

Чрескожную чрескатетерную окклюзию маточных артерий осуществляли материалами с разными свойствами. Для лечебной эмболизации (группа А) использовали частицы поливинилового алкоголя (ПВА) диаметром 200-600 мкм. Измельченную гемостатическую коллагеновую губку до фрагментов 1x1x2 мм применяли для предоперационной омболизацин. Введение jMÓo;ni3aia прекращати при достижении стагнации кровотока в проксимальных сегментах маточных артерий Все вп\трисос\лпетые операции завершали контрольной артериографнеп таза и/или обеих внутренних гюлввюшпых артерий. ' л

!~!чс .с .ершепн ¡ гл c.¡ пельсьл на:.''.'ли nj^vO .миски: апалгешки. антибиотики широкого спектра исгсшия и песпецифпческпе иестсрондныс противовоспалительные препараты для купирования и предупреждения постпроцедурны.х реакций и вокпых осложнении.

Наблюдение больных после вп\трпсое\днсюй терапии включало: осмотр гинеколога, клиническое исследование крови, \.11,1 развуковлю диагноешк) сфуктхрпых изменении \ зла и м.ики. Контрольные обследования производили еженедельно в течение первого месяца, ежемесячно в течение последующих 3 мес, а затем 1 раз в 3-6 мес.

Сроки наблюдения составили от 4 мес до 3,5 лет, причем 52 из 69 пациенток группы А наблюдались от 6 мес и больше.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ангиографическое исследование являлось составной частью лечебной внутрисосудистой процедуры и было выполнено у всех 95 пациенток. Внутренние подвздошные артерии формировали два основных ствола (передний и задний) в 148 случаях из 190 катетеризированных артерий (77,9%). Деление внутренних подвздошных артерий на три и более главных ветвей отмечалось в остальных 42 сосудах (22,1%). Маточные артерии идентифицировались как одна из ветвей передних порций в 128 из ]48 катетеризации (86,5%). Образование единого ствола маточной и занирагельпой' или маючпой и пузырной артерии выявлено в 20 слу чаях (1 3.5" о).

Дифференцированном визуализации \сп>и маточной артерии не было получено в передпезадием ыие в слу чаях формирования перелило и за уиго сiиолов вну ipenneii подвздошном apicpnii. [3 jrn.x наблюдениях для определения положения устья маючной apiepnn опшмолыюй была кошралаюрлльная передняя косая проекция 20 - 30°. Инсшшеральпая передняя косая проекция бьыа наиболее Bi.iiодном для визуализации проксимальных cei мепюв матчпых арюрмй при др>i пх апаюмпческнх вариашах лой облает. Попек проекции для успешной какмеризации магомной apiepun был осущесизлен при поеледова[ельном ьыполпенин маски изображения исследуемой зоны в программе "юас! шар".

Основные ветви маточных артерий образовывали зону гиперваскуляризации различной степени выраженности. Очаг усиленной васкуляризации представлял собой сеть измененных извитых сосудов без обрывов мелких артериальных ветвей, экстравазации и артериовенозного шунтирования. Накопление рентгеноконтрастного вещества в паренхиматозной фазе было неравномерным и усиленным, отражающим гипертрофию сосудистого компонента миоматозного узла и миометрия. Несмотря на это, значимого контрастирования дренирующих вен не отмечалось.

Ретроградного заполнения овариальных артерий при выполнении селективной ангиографии маточных артерий не было отмечено ни у одной женщины. Однако визуализация яичниковых артерий была получена по мерс накопления взвеси эмболизата и решгепоконтрастного препарата ¡канями матки у 7 больных (7.4%).

^мбочнзания маточныхаптсриП как самостоятельный_меточ

лечения миомы мптки (группа А).

Тяпатсрапьнлч окклюзия маточных артерий выпочпет у 68 из 6() ленщич \! "ю 1 мер 1н I п '»мболилщня »'чюшепа на

стороне преим\щесп'.еппои васк} ляризащш у одной папист км

(1,4%)

Перераспределительная техника введения препаратов для чмбочшацпи но;рсбрвл кчеь только \ четырех женщин в счхчаях формирования общею сп;оча маючпой и заинрателыюн ар[срий (5,8%).

Использование коаксиальном мпкрокатстериой техники

потребовалось в случае удвоения маточных артерий слева у одной больной.

На ангиограммах внутренних подвздошных артерий, выполненных всем пациенткам непосредственно после эмболизации, определялась окклюзия маточных артерий и полная деваскуляризация патологической зоны в проекции матки у 66 из 69 женщин (96,4%).

Контрольная ангиография позволила выявить остаточный кровоток по маточной артерии и частичное сохранение васкуляризации в патологической зоне у трех больных (3,6%). Катетер был повторно установлен на стороне резидуального кровотока; последний успешно устранен дополнительным введением эмболизирующих препаратов.

Наблюдение за больными после внутрисосудистой терапии осуществлялось в сроки до 3,5 лет и позволило выделить несколько периодов:

I. Период первичных постпроцедурпыч реакций (о'ацпоплрчое н.чблм ;епме за больными) - ог 3 до I í с\т. в среднем 7 сут.

II Период ранних клинических изменений и установление v ■ 11 с i j т \ а и.ной функции - до 3 мес

III Период peí росса обьема миоматошы.х узлов - ог 3 до 6 мес.

IV. Омаленпый период наблюдения — более б мес.

В периоде первичных ноет проце.р. рны.х реакций в,ее нацист ¡си отмечали боли внизу жпвога и области крестца разной степени выраженное i и, которые развивались в юченпс первых б ч после вмешательства. Результаты измерения температуры тела после процедуры показали повышение последней до 37,5°С у 30 человек

(43,5%), выше 37,5°С - у 39 из 69 пациенток (56,5%), в том числе в пяти случаях более 38,0°С (12,8%).

Диаметр миоматозных узлов у пациенток, отреагировавших умеренной температурной реакцией (до 37,5°С) был менее 5,0 см. В случаях подъема температуры тела до 38,0°С и выше первичный размер патологического очага составлял от 6,0 до 10,0 см. Затяжной лихорадочный период зарегистрирован у больных с диаметром узлов от 7,0 до 10,0 см. В одном из этих случаев произошел некроз узла с развитием клиники параметрита у пациентки 48 лет с трансмуральной миомой диаметром 8,0 см.

Контрольное ультразвуковое исследование выполнялось всем женщинам в сроки от 2 до 5 сут после внутрисосудистой терапии. Во всех случаях отмечалась выраженная неоднородность структуры узла с множественными .чиненными гипер~|х^генчымп включениями.

?!а^..;о ю:г;е в течение пер ,:,:х 3 мес. после процедуры эмболизации маточных артерии осуществлялось у 68 ботьпых. Уменьшение менструальной крогоиотери и общей длительности цпк-:['"ес\'Р ( ров'меченпп опичпм , чсчщин (97.Г'). Проч.'ду |м тболизацпн не оказала значимого ;>ф(|)ек1а у двух больных (2,9%) В одном случае у женщины 45 лет с сопутствующим аденомнозом на фоне длительной гормональной гераппп развилось маточное кровотечение через 2 .мес после процедуры Пациентке произведена [ иезерзкюмпя без выполнения повторного аигиографпческого исследования вследствие экстренных показаний. В другом случае женщина 37 ле! с исходным дилмефом субму козпого узла 8,0 см не отмечала изменений в .характере менструаций в геченне всего периода наблюдения после внутрисосудистого вмешательства.

Пациентки старшей возрастной группы без предварительного лечения гормональными препаратами отмечали положительный эффект от процедуры в основном во время первого после эмболизации менструального цикла, такой эффект отмечался в 46 из 52 случаев (88,5%).

В то же время уменьшение менструального кровотечения у всех женщин до 40 лет происходило постепенно, как правило, в течение 2— 3 циклов после вмешательства. Более обильные и болезненные месячные, чем до внутрисосудистой терапии отмечались у 6 из 17 пациенток молодого возраста (35,3%).

Прекращение менструальной функции в сроки до 3 мес наблюдения выявлено у 8 из 68 женщин (11,8%). Возраст этих пациенток был от 39 до 52 лет. Ретроградное заполнение яичниковых артерии по время эмболизации определялось в 7 из этих случаев (87.5%) Восстановление регулярной менструальной функции к копт глорого периода наблюдения отмечено у трех из 8 женщин (37.5%).

Чрсзплгатпщиая экспульсия нскротпзпровапных су ому ко-.ных I •-ечие л мсс после ~>ч<">п 1 | > пущ ни" "о > 1 1 >с. \ ч\\хм,6Ч нацисток (2,°%)

Набиоленпе в третьем периотс показало сохранение первичного клинического эффекта внутрисосудистой терапии у 63 из 67 нацисток (9 !.0%). Все -кемщппы отмечали значимое умснм:::нне мс;"лруалыю|"| кровопо1ерн и были удовлетворены проведенным лечением. Восстановление менструальной функции пропзош ю еще у 3 и; 5 женщин (60,0%). Аменорея сохранялась в треп.ем периоде наблюдения только у двух пациенток.

Исследование уровня гемоглобина крови предпринято в 53 из 67 случаев и его значения составили от 110,0 до 130,0 (118,5 ± 4,6) г/Л, в

то время как этот показатель до проведения вмешательства составлял от 70,0 до 105,0 (93,9 ± 9,8) г/Л. Сравнение средних величин этих значений продемонстрировало статистически значимое различие с тенденцией к нормализации (р < 0,05).

Контрольное ультразвуковое исследование выполнено у 53 из 67 женщин. Изменения структуры миомы заключались в сохранении неоднородности и появлении четкой линии повышенной эхогенности, окружающей узел. Диаметр миоматозных узлов у прослеженных больных через 3-6 мес после вмешательства составил от 0,5 до 7,0 (3,1 ± 1,7) см, при первичном ультразвуковом исследовании размеры узлов составляли 2,5 - 10,0 (5,9 ± 1,5) см.

Отсутствие значимого уменьшения кровопотери во время месячных сохранялось у одной пациентки 37 лет, не отмечавшей улучшепп;' го втором периоде пабтюденич (1.5%). Кроме того, отмс-чтось г,о'.обновление проявлений заболевания в виле пшсрполимснореи еще в трех из 67 случаев (4,5%).

Повторное ангнографическое исследование было осуществпено у 1р.'\ жчллгк Регаекч'лпрнзацич облчеп' горалсспит триода '' по ма!очным (п=2) и яичниковым (п=1) артериям. Сопутствующая гинекологическая патология (простая гиперплазия эндометрия и аденомпов) отечалась в двух случаях реваскуляризации миомы.

Ромбп ипация маточных и яичниковых артерий по'.волита у двух гкщпеиюк .юешчь стйксю клинического оффек:а при использовании стандартной техники вмешательства, а в одном случае привета к* ч;си\ и.спи пскроти зпровашюго су бму козного у з ;а.

В течение третьего периода наблюдения отмечены еще 6

случаев экспульсии некротизированных субмукозных узлов у оставшихся 65 пациенток (9,2%).

Оценка результатов внутрисосудистой терапии в сроки более 6 мес проведена у 52 из 66 женщин (78,9%). Стойкий клинический эффект сохранялся у всех 52 пациенток (100%), в том числе, у трех женщин с повторными внутрисосудистыми вмешательствами. Восстановление менструальной функции выявлено еще у одной женщины через год после эмболизации маточных артерий.

Клиническая эффективность внутрисосудистых вмешательств с учетом выполненной реэмболизации составила 98,3% у больных с диаметром миоматозного узла меньше 7,0 см. В то же время стойкий клинический результат при узлах больше 7,0 см был достигнут в 66,7% случаев. Сравнение средних величин размеров миоматозных узлов у 35 больных с диаметром миомы 5.0-7.0 см наглядно показало статистически значимое уменьшение опухоли после внутрисосудистой гераппп (р ^ 0,05) Через 3-6 мес после эмболнзацин максимальным размер узла р. этой подгруппе составил 7,5 - 4 3 П.З ± 0.4) см. в то рремч как до внутрисосудистой терапии бы i 5.0 - 7 0 (6.2 . 0 6) см

Проведенный анализ потучениых данных показал наличие сходного клинического эффекта при внутрисосудистой терапии у пациенток до и после 40 лег (94,1% п 94,2% соответственно). Между тем временное прекращение менструаций у пациенток по-ле !0 icr отмечалось в 2,3 раза ч.аце, чем у женщин более молодого вофаста. Развито стойкой аменореи выяв icito юлько у одной больном старше 10 IL-г (1,9%).

Осложнения в резулыаю внутрисосудистых вмешательств,

наблюдались в равной степени у пациенток с сопутствующей патологией и удовлетворительным соматическим статусом и в

большей степени зависели от размеров миоматозных узлов. К техническим осложнениям ангиографии относится единственный случай тромбоза левой подмышечной артерии в области постановки катетера, потребовавший выполнения тромбэктомии.

Предоперационная эмболизация у больных миомой матки (группа В).

Для подготовки к хирургическим вмешательствам была выполнена эмболизация артериальных ветвей внутренних подвздошных артерий у 26 больных за 24 ч до операции. Билатеральная окклюзия только маточных артерий выполнена у 19 больных с миомой диаметром более 7,0 см. Из них органосохраняющие вмешательства планировались у 17 пациенток в возрасте от 33 до 52 лет. др\гих двух женщин готовили к гистерэктомии.

Доно'пипсльная эмболпзацнл передних порций внчтрешшх подвздошных артерий осуществлена у 7 пациенток в возрасте ог 34 до 55 лет перед гистерэктомией.

Г1 •;;',] ш р\ смые оргапосохр.ипкчци е вмешательс гг. а были произведены в полном объеме Итраопераииопная кровопо1еря по данным протоколов операций составила при оргаиосохрапяющих вмешательствах от 50,0 до 200.0 (101,2 ± 52.6) мл.

Гистерэктомия после эмбонплцип только маточных артерий бы и ос> чиствлепа у дв\\ пациептк. при эюм не быт опечепо снижения кровопотерн. По про юколам оперативного вмешательства объем кровонотсри составил 500.0 и "00.0 \:ч.

Между чем гкчерл крови во время радикальных операций у 7

пациенток с дополнительной эмболизацией передних порций внутренних подвздошных артерий составила от 60,0 до 200,0 (127,1 ±

57,0) мл. Лапароскопическая техника была использована в 5 из 7

случаев радикального оперативного пособия (71,4%).

Во время хирургических вмешательств после предоперационной

эмболизации гемотрансфузии не потребовалась ни в одном случае.

ВЫВОДЫ

1. Ангиографическая картина миомы матки характеризуется расширением маточных артерий с образованием очага усиленной васкуляризации и повышенным неравномерным накоплением рентгеноконтрастного препарата. Очаг миомы и неизмененный миометрий дифференцировались в 13,7% случаев.

2. Расширение маточных артерии при миоме матки способствует их ; спешной катетеризации, когорт достигается г. °8.6% наблюдении. Использование перераспределительной техники и микрокатстеров позволяет осуществить эмболпзапию маточных артерий у всех п'щиенгок.

3 W4i'.4£it;i_» |j 11( потное ii:"ei4<v>eiMi: кдрпччесч'ч пр.*" ''оч"ч миомы магкп отмечаются после )мболтании у 9S.3% больных при 'размертх узла меньше 7,0 см. При миомах боты,те 7.0 см •эффективность эмболизации сппжасюя до 66.7%. при этом возрастает писк развития иостроцедурпых ос южпепнп (от 1.1 ю 22.!)%) и реваекуляризацш: fo: 3.3 до 1 !.1%).

4 Посстановленис менструальной функции после эмботпзацпп

киочных apiepiiii происходи! в сроки о; 3 до 6 мое. ;i;.,i чюм о i м смаются различил у женщин разных возрастных групп. Временное прекращение менструальной функции у пациенток до 40

лет происходит в 5,9%, в то же время у женщин старше 40 лет - в 13,5% наблюдений.

5. Реваскуляризация миомы по маточным и яичниковым артериям была выявлена при повторных ангиографических исследованиях у 4,3% больных. Реэмболизация источников кровоснабжения при рецидивировании симптомов способствует достижению стойкого клинического эффекта.

6. Предоперационная эмболизация маточных артерий позволяет выполнить органосохраняющие вмешательства с низкой интраоперационной кровопотерей от 50,0 до 200,0 мл. Дополнительная эмболизация ветвей передних порций внутренних подвздошных артерий обеспечивает эффективный гемостаз при радикальных вмешательствах на матке.

П РЛ КТ11 ЧЕСКИ Г. РЕ КОМ ЕНДАЦ1! I!

1 Основными показаниями к внутрнсосудистой терапии миомы яв.ыю1ся: гиперпо шмепорея. мегроррашя, размеры очша до 7.0 см диачефом и жетанпе пациентки сохранить \цику. Проведение •чмболнзацип миомы более 7.0 см повышает частоту осложнений и не исключает последующей гистерэктомии.

2. Селективную катетеризацию маточных артерий предпочтительно • ч; I" VI >"\11!. с псио |!.!"г/1ни'\1 с пи 1-р 111[.:\ ".ч-'ц ' катетеров ^0 Р и ировотинко" с гидрофильным покрытом. Пот.;Л'-а ) юхнпкл иозвтяег шми -.вес I и 'люо п; '.ацшо об^их маточных артерий из одного артериального доступа.

3. Локализация устьев маточных артерий уточняется использованием передних правой и левой косых проекций. Катетеризацию маточных артерий рационально выполнять в программе "road map" для снижения объема вводимого рентгеноконтрастного препарата и дозы облучения.

4. Перераспределительную технику эмболизации следует применять для преодоления трудностей, связанных с продвижением инструментов в маточную артерию при сложных анатомических вариантах. Использование микрокатетеров необходимо лишь для катетеризации тонких маточных артерий.

5. Соматические заболевания не влияют на эффективность эмболизации маточных артерий при миоме. Лдскпатная предоперационная подготовка позволяет успешно проводить виу грнеосудисгые процедуры тким больным. Лдепомиоз чв пется одним из факторов, снижающих эффективность мнугрисосудпстой терапии.

г-> Гс '.миримо )мболп т. со мм.'ммх ар:ерчн е пен ■> г»!;"."''"' ппграоперацпонпой кровоногерн целесообразно проп ;водпть рассасывающимися мперитами за 24 часа до хирургических вмешательств. Дополнительная эмболизация передних порций внутренних пепвздошш.г; артерии показана v пациенток. которым пл чп'р\егся выполнение : itei е"> Истомин

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова С.Н., Сергеева И.В., Кузьмичев B.C., Троик Е.Б., Карев А. В., Рыжков В.К. Предварительные результаты использования эмболизации маточных артерий при фибромиоме// Сборник научных трудов Ленинградской областной клинической больницы, Санкт-Петербург, «Эскулап», 2000, С. 85 - 88.

2. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В., Кузьмичев B.C., Дайе М.М.. Возможности чрескожной эмболизации маточных артерий для предоперационной подготовки больных фибромиомой // Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦПИРРИ МЗ РФ "Современные технологии в клинической медицине."' (с участем еисциа шсюв стран ближнего и дальнего зарубежья). 8-10 октчбт 2003 г . с. 162.

3. Петрова С.Н , Рыжков В.К., Карев A.B., Троик Е.Б. Применение методики Kaieiерпзации и эмболизации маычпы.х артерии в лечении фибромиомы// Вестник pen 11 еполо; ии и радиоло1 ии 2003 - jVö - С.47 - 50.

4. Псфова С.И., 1роик Г:.Ь , Рыжков В.К., Карев A.B., Ccpi сева И.В., Пгушкина JI.IO., Дайе М. Оценка эффективности эмболизации матчпы.х apiepufi в лечении фибромиомы. // Материалы Международно1 о Кошрсеса 1рофилак1 ика, дилносыка и лечение i ипско.101 ичсски.х заболевании» -icjuci.i. М.. 2003.- С - 11 и2-1б мая).

5. Троик Е.Б., Петрова С.Н., Рыжков В.К., Карев А.В., Сергеева И.В., Птушкина Л.Ю., Дайе М.М. Органосохраняющее лечение шеечной беременности с использованием билатеральной эмболизации маточных артерий. // Материалы Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» -тезисы.- М., 2003.- С. - 29.

6. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В., Кузьмичев В.С, Карев А.В., Рыжков В.К. Применение постоянной и временной эмболизации маточных артерий в лечении больных с маточными кровотечениями// Сборник научных трудов Ленинградской областной клинической больницы, Санкт-Петербург, 2003 С. 130-133

7. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Рыжков В.К., Карев A.B., Сергеева ИВ, Кчзмичев B.C.. Г1т\шкина Л.10. Оценка эффективности j\iöo;ihjjuhh маточныл upicpnii в лечении фибромиомы // Vw inci'U B'i и I ин Jko.ioi ii/i - 200-1. -.V"! - С 27 -2S

Миома матки остается самой распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов и встречается у 15 — 25% женщин всех возрастов (Вихляева Е.М., Василевская JI.H., 1981; Crum С.,1994). Более половины пациенток страдает от различных клинических проявлений этого заболевания, приводящих к анемизации, снижению иммунитета и другим тяжелым последствиям (Васильченко Н.П, Фириченко В.И., 1990). По сообщению Американского центра по контролю над заболеваемостью, только в США удаление матки по поводу миомы ежегодно производится у 200 ООО женщин (Levine L. с соавт., 1997).

В настоящее время нет единого подхода к лечению симптомной миомы матки. Главным образом используются терапевтические методики и хирургические вмешательства (Baliekal N. с соавт., 2000). Аналоги рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (РФЛГ) являются основой консервативного медикаментозного лечения миомы. Несмотря на высокую эффективность аналогов РФЛГ, прием этих препаратов сопровождается развитием тяжелых осложнений. Прекращение курса лечения вызывает эффект отмены с возобновлением и даже прогрессированием заболевания (West С. с соавт., 1992).

Несмотря на выраженную тенденцию к функциональной хирургии, органосохраняющие реконструктивные операции не превышают 20 % всех хирургических вмешательств на матке (Ботвин М.А. с соавт., 1994). Это объясняется более высокой частотой возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде, чем после радикальных операций (Краснопольский В.И. 1985). Органосохраняющие вмешательства характеризуется высокой степенью травматичности и сопровождаются большой интраоперационной кровопотерей (WallachE., 1992). Применение новых технических разработок и лекарственных композиций не позволяет уменьшить риск и трудности реконструктивной хирургии (De Lancey J., 1992; Olive D.,2000).

Эмболизация маточных артерий при миоме, предложенная J.Ravina в 1994 г., положила основу для развития нового органосохраняющего внутрисосудистого метода лечения этой распространенной гинекологической патологии. Внутрисосудистая деваскуляризация патологических очагов стала рассматриваться как альтернатива травматичным оперативным способам лечения и недостаточно действенной лекарственной терапии (Spies J. с соавт., 2001; Abbas F. с соавт., 1994).

Между тем лечебная эффективность различных вариантов внутрисосудистого вмешательства, а также технические аспекты их осуществления, рационального выбора материалов для эмболизации и другие стороны этих воздействий остаются до настоящего времени недостаточно изученными (Hovspian D., 1999; Chrisman Н., Saker М., 2000; Gomes J. с соавт., 2001).

Цель работы

Оценка возможностей чрескожной катетеризации и эмболизации маточных артерий в лечении и предоперационной подготовке больных с миомой матки.

Задачи исследования

1. Выявить особенности ангиографической картины миомы матки, определить наиболее рациональную методику и технику катетеризации и эмболизации.

2. Изучить эффективность эмболизации маточных артерий как метода лечения больных с миомой матки.

3. Определить частоту и источники реваскуляризации миомы матки, возможности и необходимость осуществления повторных внутрисосудистых вмешательств.

4. Оценить роль предоперационной эмболизации при миоме матки.

Научная новизна

Работа является обобщающим систематизированным трудом, посвященным изучению возможностей чрескожной катетеризации и эмболизации маточных артерий для лечения и предоперационной подготовки больных с миомой матки. Впервые на большом материале выявлены критерии, позволяющие прогнозировать исход внутрисосудистой терапии и определить факторы, влияющие на развитие осложнений.

Впервые определены характеристика инволютивных изменений миомы после деваскуляризации матки и особенности восстановления менструальной функции.

Установлены частота и основные источники реваскуляризации миомы, а также возможности повторных вмешательств с целью коррекции патологического кровотока.

Практическая значимость

Полученные данные способствуют повышению эффективности лечения миомы матки. Установлены виды вмешательств, являющихся оптимальными в конкретных клинических ситуациях, и объем их выполнения. Уточнены показания для эндоваскулярного лечения миомы в зависимости от размеров и локализации узла, наличия сопутствующей патологии.

Выяснена роль окклюзии маточных артерий для предоперационной подготовки пациенток.

Стойкий клинический эффект, регрессия миомы и сохранение матки достигаются использованием малотравматичной методики эмболизации маточных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Билатеральная эмболизация маточных артерий является эффективным малоинвазивным органосохраняющим методом лечения миомы матки, сопровождающейся гиперполименореей и менометроррагией.

2. Первичная постоянная окклюзия маточных артерий может быть использована как самостоятельный метод лечения миомы. Эндоваскулярная терапия миомы является методом выбора у тяжелых соматических больных и женщин, желающих сохранить матку.

3. Выполнение окклюзии маточных артерий целесообразно в качестве подготовки больных к органосохраняющим хирургическим вмешательствам.

ВЫВОДЫ

1. Ангиографическая картина миомы матки характеризуется расширением маточных артерий с образованием очага усиленной васкуляризации и повышенным неравномерным накоплением рентгеноконтрастного препарата. Очаг миомы и неизмененный миометрий дифференцировались в 13,7% случаев.

2. Расширение маточных артерий при миоме матки способствует их успешной катетеризации, которая достигается в 98,6% наблюдений. Использование перераспределительной техники и микрокатетеров позволяет осуществить эмболизацию маточных артерий у всех пациенток.

3. Уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений миомы матки отмечаются после эмболизации у 98,3% больных при размерах узла меньше 7,0 см. При миомах больше 7,0 см эффективность эмболизации снижается до 66,7%, при этом возрастает риск развития постпроцедурных осложнений (от 1,4 до 22,0%) и реваскуляризации (от 3,3 до 11,1%).

4. Восстановление менструальной функции после эмболизации маточных артерий происходит в сроки от 3 до 6 мес, при этом отмечаются различия у женщин разных возрастных групп. Временное прекращение менструальной функции у пациенток до 40 лет происходит в 5,9%, в то же время у женщин старше 40 лет — в 13,5% наблюдений.

5. Реваскуляризация миомы была выявлена при повторных ангиографических исследованиях у 4,3% больных по маточным и яичниковым артериям. Реэмболизация источников кровоснабжения при рецидивировании симптомов способствует достижению стойкого клинического эффекта.

6. Предоперационная эмболизация маточных артерий позволяет выполнить органосохраняющие вмешательства с низкой интраоперационной кровопотерей от 50,0 до 200,0 мл. Дополнительная эмболизация ветвей передних порций внутренних подвздошных артерий обеспечивает эффективный гемостаз при радикальных вмешательствах на матке. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными показаниями к внутрисосудистой терапии миомы являются: гиперполименорея, метроррагия, размеры очага до 7,0 см диаметром и желание пациентки сохранить матку. Проведение эмболизации миомы более 7,0 см повышает частоту осложнений и не исключает последующей гистерэктомии.

2. Селективную катетеризацию маточных артерий предпочтительно осуществлять с использованием стандартных висцеральных катетеров 5,0 F и проводников с гидрофильным покрытием. Петлевая техника позволяет произвести эмболизацию обеих маточных артерий из одного артериального доступа.

3. Локализация устьев маточных артерий уточняется использованием передних правой и левой косых проекций. Катетеризацию маточных артерий рационально выполнять в программе "road map" для снижения объема вводимого рентгеноконтрастного препарата и дозы облучения.

4. Перераспределительную технику эмболизации следует применять для преодоления трудностей, связанных с продвижением инструментов в маточную артерию при сложных анатомических вариантах. Использование микрокатетеров необходимо лишь для катетеризации тонких маточных артерий.

5. Соматические заболевания не влияют на эффективность эмболизации маточных артерий при миоме. Адекватная предоперационная подготовка позволяет успешно проводить внутрисосудистые процедуры таким больным. Аденомиоз является одним из факторов, снижающих эффективность внутрисосудистой терапии.

6. Селективную эмболизацию маточных артерий с целью снижения интраоперационной кровопотери целесообразно производить рассасывающимися материалами за 24 часа до хирургических вмешательств. Дополнительная эмболизация передних порций внутренних подвздошных артерий показана у пациенток, которым планируется выполнение гистерэктомии.