Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении острого гнойного медиастинита

На правах рукописи

^ I ! г < 1

РЕИ Сергей Игоревич

РОЛЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО МЕДИАСТИНИТА

14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003168818

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Научные руководители.

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор Абакумов Михаил Михайлович,

кандидат медицинских наук Александрова Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Каншин Николай Николаевич, доктор медицинских наук профессор Ярустовский Михаил Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « » ¿¿У/Р;'/'^ 2008 г часов

на заседании Диссертационного совета Д 850 010 01 при НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского по адресу 129010, г Москва, Б Сухаревская пл , д 3

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского по адресу 129010, г Москва, Б Сухаревская пл, д 3

Автореферат разослан « » _ _2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Гуляев А А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - алашшаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ИВЛ - искусственная вентиляция легких

мПА - мембранный плазмафсрез (плазмофильтрация) ' '

МСМ - молекулы средней массы

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОГМ - острый гнойный медиастинит

ОКА - общая концентрация альбумина

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦП - объем циркулирующей плазмы • ,

ПА - плазмаферез

ПВВГФ - постоянная вено-венозная гемофильтрация < ■

ССВР - синдром системной воспалительной реакции СПОН - синдром полиорганной недостаточности ЭИ - эндогенная интоксикация ЭКА - эффективная концентрация альбумина ЭМГ - экстракорпоральные методы гемокоррекции СРБ - С-реактивный белок '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Острый гнойный медиастинит (ОГМ) является одной из наиболее сложных форм хирургической инфекции, с тяжелым течением, быстрым развитием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), сопровождается высокой частотой развития сепсиса от 45 до 100% и значительной летальностью (17-80%) (Абакумов М М , 2003, Lavim С et al 2003, Iwata Т et al 2005) Сепсис по сей день остается серьезнейшей проблемой современной медицины Уровень летальности при наличии сепсиса, по данным многонациональных, мультицентровых исследований варьирует от 18 до 33%, тяжелого сепсиса - 35-55%, септического шока - 50-80%

(Гельфанд Б Р и соавт, 2004, Albertr С et al, 2002, Martin G S et al, 2003, Engel С et al, 2007)

Наиболее часто к развитию ОГМ приводят одонтогенная и тонзилогенная флегмона шеи, спонтанный и инструментальный разрывы пищевода, перфорация пищевода инородным телом, ранение в области, шеи и хирургическое вмешательство на средостении (Каншин H H и соавт , 1983, Долгоруков M И , 1992, Погодина АН и соавт, 1998, Jougon J et al, 2004) Быстрое распространение гнойно-некротических изменений в медиастинальной клетчатке связано с морфофизиоло-гическими особенностями средостения Все отделы, соединительнотканные образования средостения представляют собой единое пространство Гнойные процессы могут, распространяясь, переходить из одного отдела в другой Этому способствует отрицательное внутригрудное давление, а также постоянное движение органов средостения сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле (Абакумов M M и соавт , 2001, Слесаренко С С и соавт, 2005, Karnath В et al, 2002)

Попадание в средостение смешанной аэробной и анаэробной флоры приводит к быстрому инфицированию, развитию ССВР, генерализации инфекции, сепсису и полиорганной недостаточности (Лохвицкий С В и соавт, 2001, Bosscha К et al, 1995) Это происходит вследствие неконтролируемого распространения из средостения провоспапительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток в органах и тканях (Ерюхин И А и соавт, 1995, Triantafilou M et al 2004) Отмечается нарастание эндотоксемии, массивного цитолиза, патологического протеинолиза, способствующих развитию выраженных водно-секторальных нарушений с генерализованным повреждением эндотелия, нарушениями гемокоагу-ляции и фибринолиза, увеличением проницаемости капиллярного русла, с нарастанием явлений вторичного иммунодефицита (Савельев ВС и соавт, 2006, Riedemann N С et al, 2003, Spronk РЕ et al, 2004, Trzeciak S et al, 2007) Микро-васкулярная дисфункция со снижением перфузии и оксигенации приводит к тканевой гипоксии В итоге развивается полиорганная недостаточность (Кассиль В Л и соавт, 2000, Руднов В А и соавт , 2002, Uchino S et al, 2005)

Последние десятилетия интенсивно изучались, разрабатывались и решались вопросы, касающиеся хирургической тактики, антибиотикотерапии, иммунокор-рскнии, инфузионио-трансфузионной терапии при ОГМ (Абакумов М М и соавт, 1981, 1991, 2003, Сотеп М1 й а1, 1997, Уояе1 Б В ег а1, 2005) За это же время накопилось значительное количество исследований по использованию экстракорпоральных методов гемокоррекции (ЭМГ), в том числе плазмафереза (ПА) и постоянной вено-венознои гемофильтрации (ПВВГФ) в терапии сепсиса и полиор-гапиой недостаточности (Шиманко И И , 1987, Яковлева И И и соавт, 1996, Вата-зин А В, 1997,, Лрустовский МБ и соавт, 1998, 5^тауг В,(3 а а1, 2003, Уепка1агатап Я е!. а!, 2003, Ве11ото Я « а1, 2005) В литературе публикуется достаточно данных по применению ЭМГ у ¡больных с деструктивными гнойными процессами легких и плевры (Муромский Ю.А.и соавт, 1984, Рощев И П и соавт 1989, Никонов С Д и соавт, 1991) Сведения же, касающиеся использования ЭМГ у больных гнойным медиастинитом, единичны (Неймарк И И и соавт , 1990, Коровин А Я и соавт , 2001) Работ, посвященных применению плазмофильтрации (мПА), ПВВГФ и их комбинации в терапии ОГМ в доступной литературе, мы не встретили По результатам исследований нет единого мнения относительно сроков начала ПА и ПВВГФ в терапии тяжелого сепсиса (Ке11ит 1А й а1, 2005) Нет работ, оценивающих влияние режимов проведения мПА и ПВВГФ на показатели органной дисфункции, системного воспаления, эндотоксикоза, иммунного статуса и выживаемость больных ОГМ По резутьтатам исследований нет единого мнения относительно необходимости применения мПА в терапии тяжелого сепсиса Не определены критерии начала применения ЭМГ у больных ОГМ

Малоизученными у больных ОГМ остаются проявления тяжелого эндотоксикоза, системного воспаления и сепсиса Не определены наиболее информативные показатели и шкалы оценки тяжести состояния больных, прогнозирующие исход заболевания и необходимые для выбора дифференцированной стратегии интенсивной терапии Научно не обоснованы показания к применению ЭМГ, не определены их оптимальные параметры Поэтому назрела необходимость в разработке принципов дифференцированного применения методов ЭМГ у больных

ОГМ с использованием мПА и ПВВГФ, основанных на объективной опенке факторов риска неблагоприятных исходов

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных ОГМ путем выявления факторов риска неблагоприятных исходов и разработки дифференцированной, целенаправленной коррекции гомеостаза с помощью методов ЭМГ

Задачи исследования

1 Оценить прогностическую ценность критериев системной воспалительной реакции и сепсиса у больных ОГМ

2 Выявить наиболее информативные показатели и шкалы оценки тяжести состояния больных для выбора дифференцированной стратегии в комплексном лечении пациентов с ОГМ

3 Изучить характер изменений показателей системного воспаления, эндо-токсикоза и органной дисфункции в динамике, у больных ОГМ в послеоперационном периоде

4 Оценить эффективность использования мПА, комбинации мПА и ПВВГФ в комплексном лечении ОГМ

5 Выработать рекомендации по применению ЭМГ в комплексном лечении гнойного медиастинита

Научная новизна

Впервые выявлены независимые факторы риска летального исхода, установлена прогностическая ценность критериев системной воспалительной реакции и сепсиса у больных ОГМ

Впервые изучена динамика показателей системного воспаления, эидотокси-коза и органной дисфункции у больных ОГМ в послеоперационном периоде

Впервые произведена оценка эффективности использования мПА, комбинации мПА и ПВВГФ в комплексном лечении ОГМ, в том числе с использованием метода оценки тяжести клеточного компонента эндогенной интоксикации - ЭИ (жизнеспособность лейкоцитов периферической крови)

Впервые на основе полученных данных разработана программа по использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции и доказана ее клиническая эффективность в комплексной терапии ОГМ

Практическая значимость

1 Разработана комплексная программа, позволяющая быстро оценить факторы риска неблагоприятного исхода у больных ОГМ и при необходимости немедленно начать использование всего арсенала интенсивной терапии, включая ЭМ1

2 Рафаботана тактика применения экстракорпоральных методов гемокоррекции (мПА, ПВВГФ и их комбинации) в общей программе комплексного лечения пациентов с гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде

3 Показана клиническая значимость раннего целенаправленного использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии ОГМ

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, оказывающих специализированную хирургическую помощь больным гнойным медиастинитом Внедрен в клиническую практику института способ оценки тяжести эндогенной интоксикации на основании исследования жизнеспособности лейкоцитов в периферической крови (Заявка на патент № 2007145699 от 11 декабря 2007 г )

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва 2004 г, Второй научно-практический семинар Российской ассоциации трансфузиологов «Технология донорского и лечебного афереза», Москва 2005 г, 14-й Конференции Московского Общества Гемафереза «Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях», Москва 2006 г, 5-й Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2006 г , VIII Российско-Французской школе-семинаре «Передовые рубежи нефрологии», Москва,

2007 г, на заседании проблемно-плановой комиссии № 2 НИИ скорой помощи им HB Склифосовского, 2008 г

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе в цетральной печати - 1

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 150 страницах текста, иллюстрирована 21 таблицей, 17 рисунками

Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований заключения, выводов, практических рекомендаций

Указатель литературы содержит 271 источник (98 отечественных и 173 иностранных автора)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Оценка количества симптомов системной воспалительной реакции и критериев тяжести сепсиса является прогностически значимой у больных ОГМ для выбора целенаправленной схемы интенсивной терапии Наличие 3 или 4 симптомов ССВР, критериев тяжелого сепсиса или септического шока резко утяжеляет прогноз заболевания, сопровождается более выраженной эндогенной интоксикацией и органными нарушениями, приводит к высокой летальности, длительному нахождению больных в реанимационном отделении и в стационаре

2 Наиболее информативными показателями оценки тяжести состояния больных, являющимися независимыми факторами риска неблагоприятного исхода являются пожилой возраст, тяжесть состояния больных по шкалам APACHE-II, SAPS-II, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA, повышение концентрации мочевины и креатинина крови, гипергликемия, лейкопения, высокий уровень па-лочкоядерных нейтрофидов Определение жизнеспособности лейкоцитов в периферической крови может быть использовано для оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности интенсивной терапии

3 Раннее включение ЭМГ в комплекс терапии ОГМ способствует быстрой нормализации параметров гомеостаза, снижению ССВР, восстановлению параметров иммунного статуса, что приводит к предотвращению прогрессирования инфекции, развития органных нарушений и достоверному снижению летальности При применении комбинации мПА и ПВВГФ у больных ОГМ к благоприятным эффектам плазмофильтрации добавляется снижение выраженности эндогенной интоксикации, улучшение гемодинамики, газообмена и органной перфузии, что способствует снижению летальности, уменьшению длительности исскуственной вентиляции легких, времени нахождения больных в реанимационном отделении и стационарного лечения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ , I,

Материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами работы проведено комплексное клини-ко-лабораторное обследование 90 больных ОГМ, находившихся на лечении в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского с октября 2002 по март 2007 гг Из 90 пациентов было 58 мужчин (64,4%) и 32 женщины (35,6%) Возраст пациентов варьировал от 15 до 94 лет Средний возраст составил 49,94+16,04 года Диагноз ставился на основании клинических, рентгенологических признаков ОГМ, данных компьютерной томографии и подтверждался ин-траоперационно ОГМ в 57,8% случаев был первичный Источником медиастинита у 21 больного был спонтанный разрыв пищевода, у 16 - инструментальный разрыв пищевода, у 15 - перфорация пищевода инородным телом У 34,4% больных был вторичный медиастинит у 20 больных - тонзилогенная флегмона шеи, у 11 -одонтогенная флегмона шеи У 7 больных (7,8%) ОГМ развился после ранений шеи и хирургических вмешательств на средостении Длительность заболевания до момента поступления в стационар варьировала от 2,4 часов до 21 суток, в среднем составив 4,7+4,3 суток

Все больные были оперированы в сроки от 1 до 3 часов с момента поступления Операция проводилась под эндотрахельным комбинированным наркозом и

заключалась во вскрытии гнойного очага Всем больным ОГМ в послеоперационном периоде проводили продленную ИВЛ( деэскалационную антибактериальную терапию, нутритивную поддержку, иммунокоррегирующую терапию, инфузионно-тра неф уз ионную терапию, при необходимости использовали вазопрессорные амины

Оценку тяжести состояния больных и вероятности летального исхода проводили по шкалам APACHE-1I и SÁPS-II, используя худшие показатели в течение 24 часов от мометгга поступления Тяжесть органной недостаточности оценивали по шкале SOFA Наличие ССВР, сепсиса, тяжелого сепсиса И септического шока оценивали по критериям ACCP/SCCM При оценке тяжести состояния больных выявлено, что по шкале АРАСНЕ-Н средний бал составил 14,7+5,5, по шкале SAPS-II - 35,9+11,4 балла, по шкале SOFA -5,3+2,4, при оценке критериев ССВР - 2,98+0,62

Для оценки ЭЙ и системного воспаленйя определяли 'общую и эффективную Концентрации альбумина - ОКА; ЭКА (Грызунов Ю А 1998, Голиков П П и со-авт , 2003), свидетельствующие о гидрофобном компоненте токсичности

Определяли уровень молекул средней массы (МСМ), указывающий на гидрофильный компонент токсичности

Определяли концентрацию С'-реактивного белка (С РБ) Оценка состояния иммунной системы проводилась по результатам определения количественной и функциональной характеристики клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы

Исследование жизнеспособности лейкоцитов осуществляли с помощью витального красителя 7 амино-актиномицина и моноклональных антител CD45 меченных флуорохромом «FITC» Для анализа использовали проточный цитометр Результаты исследования регистрировали в графическом и табличном варианте

При микробиологическом исследовании клетчатки средостения и содержимого плевральных полостей основная этиологическая роль в развитии медиасти-нита (более 60% случаев) принадлежала микробным ассоциациям грамположи-тельных кокков вместе с грам отрицательным и бактериями и анаэробными микроорганизмами, которые являются содержимым полости ротоглотки и при повреж-

дении пищевода поступают вместе со слюной в средостение При вторичных ме-диастинитах эти же микроорганизмы становились ведущими в развитии одонто-генных и тонзилогенных флегмон шеи При исследовании гемокультур положительные результаты получены в 48,3% случаев, и в 80% случаев обнаружена грам-положительная кокковая флора Реже выделялись энтерококки, клебсиеллы и представители семейства Enterobactenaceae

Больным с ОГМ проводили такие ЭМГ, как мПА и ПВВГФ

Плазмофильтрацию выполнили 68 пациентам в послеоперационном периоде с 1 -х по 22-е сутки на аппарате «Prisma, комплект-ТРЕ 2000» фирмы «Gambro-Hospal» (Швеция* или с использованием фильтра для плазмофильтрации «Plas-maflux P2S» фирмы Fresenius Medical Саге (ФРГ) Процедуры мПА проводили в следующем режиме скорость кровотока составляла 90-120 мл/мин, скорость удаления плазмы и введения замещающего раствора - 800-1200 мл/час, длительность процедуры - 1,5-2 часа, объем удаленной плазмы за процедуру - 0,5-0,8 ОЦП

Показанием к проведению мПА у больных ОГМ были наличие двух и более баллов системной воспалительной реакции и сепсиса, тяжесть состояния по шкале APACHE-II более 10 баллов

Противопоказанием к проведению мПА были активное кровотечение, терминальное состояние, недренируемый очаг инфекции

Проведение процедуры ПВВГФ осуществляли на аппарате «Prisma» фирмы «Gambro-Hospal» (Швеция) 25 больным с тяжелым сепсисом и полиорганной недостаточностью Процедуры ПВВГФ проводили в следующем режиме скорость кровотока составляла 90-180 мл/мин, длительность процедуры - 11-197 час, скорость введения замещающего раствора - 2200-3500 мл/час, скорость ультрафильтрации - 2230-3600 мл/час, дефицит жидкости - 0-1800 мл/сут

Показанием к проведению ПВВГФ у больных ОГМ были наличие тяжелого сепсиса, органной дисфункции (SOFA более 4 баллов), острой почечной недостаточности, выраженной гипергидратации (отека легких), СОЛП/ОРДС, метаболического ацидоза (рН<7,1) Противопоказанием к проведению ПВВГФ были активное кровотечение, терминальное состояние, недренируемый очаг инфекции

Для статистической обработки полученных результатов использовали программы SPSS 11 О (SPSS, 1пс) Рассчитывали средние величины, стандартное отклонение (а) Все выборки проверялись на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова-Смирнова Для сравнения переменных с нормальным распределением пользовались гарным t-критерием Стьюдента (для связанных и независимых выборок) При распределении, отличном от нормального, для несвязанных выборок использовали непараметрический критерий (U) Манна-Уитни, для связанных выборок использовали критерий Вилкоксона (W) Для анализа выживаемости больных использовали метод Каплана-Майера Вычисляли относительный риск смерти (OR), для чего применяли регрессионную модель Кокса с пропорциональными рисками При проведении корреляционного анализа для переменных с нормальном распределением вычисляли коэффициент корреляции Пирсона, при распределении, отличном от нормального, применяли определение коэффициента корреляции, рангов Спирмена Для сравнения номинативных данных использовали критерий хи-квадрат (х2)с поправкой Йейтса

Основные результаты исследования и их обсуждение

Все больные ОГМ, включенные в исследование имели признаки системной воспалительной реакции и сепсиса, на фоне генерализации бактериальной инфекции Для оценки прогностической ценности применения критериев воспалительной реакции больные ОГМ были разделены на группы в зависимости от количества признаков ССВР Так, наличие двух симптомов системной воспалительной реакции (ССВР 2) имели 18 пациентов (20%), трех (ССВР 3) - 56 больных (62,2%), Четырех признаков (ССВР 4)- 16 (17,8%) При обработке полученных данных были выявлены выраженные отличия у больных, имеющих Два критерия ССВР и тех пациентов, кто имел при поступлении в стационар 3 или 4 критерия системного воспаления (табл 1) Тяжесть состояния больных, определенная по шкалам APACHE-JI, SAPS-IJ и SOFA, была достоверно ниже в группе ССВР - 2, чем в группахССВР-3 иССВРт-4

Таблица 1

Клиническая характеристика и исходы у больных острым гнойным медиастинитом

в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции (М+а)

Показатели ССВР2 п=18 ССВРЗ п=56 ССВР 4 п=16

Возраст (лет) 50,3+14,1 50,2+16,2 48,6+18,3

Пол (и/ж) 13/5 34/22 11/5

АРАСНЕ-И (баллы) 11,7+6,0 15,4+5,1* 15,5+5,4 **

SAPS-II (баллы) 30,5+10,9 37,8+11,6* 35,6+10,1

SOFA (баллы) 4,4+2,2 5,7+2,4* 4,8+2,2

Летальность 1 (5,6%) 20 (35,7%)* 3 (18,7%)

Длительность в стационаре (дни) 56,6+32,6 52,7+48,2 78,4+53,5

Длительность в ОРИТ (дни) 8,8+12,6 13,0+16,8 18,6±26,3

Длительность ИВЛ (дни) 4,1+8,3 8,8+16,9* 10,8+19,8

Примечание * - достоверность различий ССВР 2 и ССВР 3, (р<0,05),

** - достоверность различий ССВР 2 и ССВР 4, (р<0,05) При сравнении исходов лечения больных в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции выявлена тенденция к удлинению времени нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительности ИВЛ и длительности стационарного лечения в зависимости от увеличения количества симптомов ССВР Летальность составила 5,6% в группе ССВР 2, 35,7% - в группе ССВР 3 и 18,7% - в группе ССВР 4 Различия в летальности, рассчитанные с помощью метода Каплана-Майера между группами ССВР 2 и ССВР 3 (р=0,021), были статистически значимыми

Проведена оценка клинического состояния и исходов у больных ОГМ в зависимости от наличия сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока по критериям ACCP/SCCM (табл 2) С увеличением тяжести сепсиса достоверно увеличивалась тяжесть состояния больных ОГМ и тяжесть органной дисфункции Так, при использовании шкал APACHE-IÍ, SAPS-II и SOFA у больных с сепсисом результат составил 10,9+4,0, 29,3+8,4 и 3,6+1,3 балла, у пациентов с тяжелым сепсисом -17,1+3,3, 39,8+8,9 и 6,2+1,5 балла, а в группе с септическим шоком - 21,5+4,6,

49,3+11,4 и 9,0+2,0 балла, соответственно При оценке исходов лечения у больных в зависимости от тяжести сепсиса выявлено, что с увеличением тяжести сепсиса до критериев тяжечого сепсиса и септического шока достоверно увеличивается длительность ИВЛ, время нахождения больных ОГМ в ОРИТ, отмечается тенденция к увеличению длительности нахождения больных в стационаре

Таблица 2

Клиническая характеристика и исходы у больных медиастинитом в зависимости от тяжести сепсиса (М+о)

Показатели Сепсис п=44 Тяжелый сепсис п=34 Септический шок п=12

Возраст (лет) 47,6+17,2 51,8+14,5 53,2+15,9

Пол (м/ж) 29/15 24/10 5/7

APACHE-II (баллы) 10,9+4,0 17,1+3,3* 21,5+4,6** ***

SA PS-II (баллы) 29,3+8,4 39,8+8,9 * 49,3+11,4 ** ***

SOFA (баллы) 3,6±1,3 6,2+1,5* 9,0+2,0 **' ***

Летальность 3 (6,8%) 13 (38,2%) * 8 (66,7%) ** ***

Длительность в стационаре (дни) 55,4+43,2 71,1+50,3 30,8+40,7 **' ***

Длительность в ОРИТ (дни) 5,5+4,3 22,4+24,1* 15,1+19,2**

Длительность ИВЛ (дни) 1,4+2,2 15,2+21,4* 13,2+18,6**

Примечание

* - достоверность различий групп сепсиса и тяжелого сепсиса, (р<0,05), ** - достоверность различий групп сепсиса и септического шока, (р<0,05),

*** - достоверность различий групп тяжелого сепсиса и сеягического шока, (р<0,05)

При анализе летальности отмечается достоверное ухудшение прогноза вместе с утяжелением сепсиса Так, в группе больных сепсисом летальность составила 6,8%, в группе тяжелого сепсиса - 38,2% и в группе септического шока - 66,7% Различия в летальности, рассчитанные с помощью метода Каплана-Майера между группами, были статистически значимыми - р=0,0001 (рис 1)

Таким образом, оценка количества симптомов ССВР и тяжести сепсиса с использованием критериев АССР/ЭССМ является прогностически значимой у больных ОГМ Наличие 3 или 4 симптомов ССВР, критериев тяжелого сепсиса или септического шока резко утяжеляют прогноз заболевания и приводит к высокой летальности с длительным нахождением больных в ОРИТ и в стационаре Для выявления факторов риска смерти у больных ОГМ проведена многовариантная оценка путем построения регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса

Функция выживаемости

Длительность лечения (дни)

Рис 1 Сравнение летальности у больных сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком с использованием метода Каплана-Майера

Выявлены достоверные предикторы неблагоприятного исхода (табл 3) К ним относятся пожилой возраст, тяжесть состояния больных по шкалам

APACHE-II - более 15 баллов, SAPS-II - более 30 баллов, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA - более 5 баллов, наличие 3 или 4 критериев ССВР, мочевина крови - более 10 ммоль/л, креатинин крови - более 100 мкмоль/л, гипергликемия - более 8,4 ммоль/л, количество лейкоцитов в периферической крови - менее 9х1С?/л, наличие палочкоядерных неигрофилов - более 17%, высокие обратные титры антител к стафилококку

Все биохимические показатели, указанные выше, за исключением определения титров антител, общеупотребительны в клинической практике, могут быть быстро определены уже в условиях приемного отделения Шкалы оценки тяжести состояния больных APACHE-II, SAPS-I1 активно используются в практике интенсивной терапии

Таблица 3

Значимые факторы риска смерти у больных гнойным медиастинитом, регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса

Показатели Коэффициент Соотношение рисков (OR) (95 %ДИ) Значение Р=

Более 15 баллов по шкале АРАСНЕ-И 1 388 4,006 1,491-10,761 0,006

Более 20 баллов по шкале АРАСНЕ-И 1,664 5,278 2,356-11,826 0,0001

Более 30 баллов по шкале SAPS-II 1,575 4,830 1,132-20,598 0,033

Более 5 баллов по шкале SOFA 1,709 5,526 1,173-26,039 0,031

Мочевина крови более 10 ммоль/л 0,900 2,459 1,072-5,638 0,034

Креатинин крови более 100 мкмоль/л 1,054 2,870 1,188-6,930 0,019

Глюкоза крови более 8,4 ммоль/л 1,373 3,948 1,335-11,676 0,013

Количество лейкоцитов менее 9х1С?/л 0,884 2,421 1,059-5,538 0,036

Палочкоядерные нейтро-филы более 17% 1,017 2,766 1,182-6,474 0,019

Обратные титры антител к стафилококку 1,607 4,985 1,237-20,090 0,024

Как видно из представленных данных, использование этих шкал позволяет не только достоверно оценить тяжесть состояния Сольных, но и определить факторы риска неблагоприятного исхода у больных ОГМ Все это в полной мере можно отнести и к шкале оценки тяжести органной дисфункции SOFA Знание факторов риска представляется крайне важным с позиции раннего начала интенсивной терапии, включающей и ЭМГ, направленные на профилактику и лечение различных звеньев гш огенеза сепсиса и СПОН

Для выяснения динамики эндотоксикоза и органной дисфункции у больных ОГМ пациенты в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции были разделены на 2 группы I группа - 18 больных ОГМ, у которых при поступления в стационар было два критерия ССВР и II группа - 72 больных ОГМ с тремя ити четырьмя критериями ССВР На фоне комплексной интенсивной терапии, включающей антибактериальную, детоксикационную, инфузионно-трансфузи-ониую, иммунокорригирующую, у больных I группы исходно с двумя критериями ССВР к 5-м суткам сумма баллов достоверно снизилась по сравнению с исходным - до 1,4+1,1, к 10-м суткам отмечалось дальнейшее снижение - до 0,9+0,8 У паци-eirroa II i руппы в первые сутки количество баллов ССВР было 3,2+0,4, к 5-м суткам отмечаюсь достоверное снижение по сравнению с исходом - до 2,1+1,2, различия между I и II группами на 5-е сутки были достоверны К 10-м суткам у больных II группы продолжалось снижение критериев системного воспаления до 1,7+1,3 В то же время количество баллов оставалось достоверно выше, чем в I группе, р=0,033 При оценке в послеоперационном периоде тяжести органной дисфункции по шкале SOFA у больных I и II групп отмечается сходная с баллами ССВР динамика показателей (рис 2) Учитывая схожие тенденции в динамике баллов ССВР и тяжести органной дисфункции по шкале SOFA, был выполнен корреляционный анализ с использованием метода Спирмеиа Обнаружена достоверная, высокая корреляция баллов SOFA и ССВР (коэффициент корреляции Спир-мена (г) равен 0,643, р<0,001) Это еще раз подчеркивает высокую диагностическую и прогностическую значимость критериев ССВР Во II группе больных, по сравнению с I группой, в первые сутки послеоперационного периода отмечались достоверно белее выраженные проявления эндогенной интоксикации, такие как

лейкоцитоз (12,4+7,1 и 8,9+4,3 соответственно), процент содержания палочкоядер-ных нейтрофилов (19,1+9,1% и 11,3+6,5% соответственно), высокое значение лейкоцитарного индекса интоксикации - ЛИИ (10,4+6,3% и 7,1+3,2 соответственно). У 15 пациентов II труппы (20,8%) отмечалась лихорадка (выше 39°С). В I группе таких больных не было. У больных II группы - более выраженные проявления органной недостаточности, как при оценке интегрального показателя органной дисфункции (шкала SOFA), так и при рассмотрении показателей отдельных органов и систем. У пациентов данной группы отмечались более выраженные нарушения центральной нервной системы, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, нарушения функции печени и энергетического обмена. На фоне комплексной терапии состояние больных I группы к 10-м суткам улучшилось.

012345678 Длительность в стационаре (дни)

Группа II -О- Группа I

Рис. 2. Динамика баллов SOFA у больных в зависимости от выраженности синдрома системной воспалительной реакции (М+95% ДИ)

Умерших больных не было Во II группе в первые десять суток после поступления в стационар умерли 10 больных (13,9%) на фоне тяжелого сепсиса и септического шока

Проведен корреляционный анализ между тяжестью органной дисфункции по шкале SOFA и показателями эндотоксикоза который выявил, что с тяжестью органной дисфункции достоверно (р<0,05) коррелирует следующие показатели отмечается хорошая обратная корреляция с относительным количеством жизнеспособных лейкоцитов (п=-0,562), хорошая прямая корреляция с относительным количеством погибших лейкоцитов (г=0,558), умеренная прямая корреляция с частотой сердечных сокращений (г=0,456), слабая обратная корреляция с количеством лейкоцитов (г=-0,134), хорошая прямая корреляция с количеством палочкоядерных нейгрофилов (г=0 550), умеренная прямая корреляция с уровнем ЛИИ (г=0,501), умеренная прямая корреляция с МСМ 254, (г=0,330) и умеренная прямая корреляция с МСМ 280 (г=0,430)

Быстрое распространение гнойно-некротических изменений в медиасти-нальной клетчатке, связанное с морфофшиологическими особенностями средостения, способствует резкому нарастанию эндогенной интоксикации и системного воспаления при распространенных формах ОГМ Это подтверждается как клеточными (лейкоцитоз, нейгрофилез, увеличение ЛИИ, возрастание относительного и абсолютного количества погибших лейкоцитов), так и гуморальными маркерами ЭИ (снижение ОКА и ЭКА, повышение уровня МСМ и С- реактивного белка) ОГМ сопровождается нарушением белково-сингетической функции печени и проявляется снижением уровня общего белка, альбуминов, диспротеинемией

При оценке динамики клшшко-лабораторных показатетей эндотоксикоза и органной дисфункции у больных ОГМ в послеоперационном периоде в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции выявлено, что наличие 2 критериев ССВР сопровождается более благоприятным течением ОГМ и лучшим прогнозом, чем наличие 3 или 4 симптомов ССВР при поступлении в стационар

Плазмофильтрацию как единственный ЭМГ использовали в комплексной терапии ОГМ у 43 больных (мПА-группа) Контрольную группу составили 22 пациента без применения ЭМГ, получавших стандартную комплексную терапию

(табл 4) В наших наблюдениях, несмотря на то, что прогнозируемая летальность по шкале APACHE-II была достоверно выше в группе мПА, чем в контрольной (21,4±12,1% и 17,3+14,1%, соответственно), применение мПА снижало уровень летальности у больных ОГМ Летальность в группе с применением мПА составила 20,9% (9 из 43) и 36,4% (8 из 22) в контрольной группе В то же время различия в уровне летальности, рассчитанные с помощью метода Каплана-Майера, между группой мПА и контрольной не были достоверными (р=0,101)

Таблица 4

Общая клиническая характеристика и исходы у пациентов с применением

. i - • • > щлазмофильтрации (мПА группа) и контрольной труппы (М+о)

Характеристика Группа мПА, (п=43) Контрольная группа (п=22)

Средний возраст (год) 53,7+17,6 50,8+14,5

Пол пациентов (м/ж) 26/17 14/8

Средняя длительность заболевания до момента поступления в стационар (сут) 3,9+3,4 , 4,3+3,6

APACHE-II (баллы) 14,4+4,6* 11,5+6,5

SAPS-II (баллы) 35,6+10,9 33,1+12,8

SOFA (баллы) 5,0+2,0 4,3+2,4

Критерии ССВР (количество симптомов) 2,97+0,63 ' 2,86+0,71

Тяжелый сепсис (количество больных,%) 13 (30,2%) 3 (13,6%)

Септический шок (количество больных, %) 4 (9,3%) 4(18,8%)

Легальность (количество больных, %) 9 (20,9%) 8 (36,4%)

Прогнозируемая летальность по шкале АРАСНЕ-П(%) 21,4+12,1%* 17,3+14,1%

Примечание * - достоверность различий по сравнению с контрольной груп-

пой, (р<0,05)

При оценке влияния проведения процедур мПА на показатели гомеостаза выявлены следующие данные После сеансов мПА отмечалось достоверное снижение в периферической крови палочкоядерных нейтрофилов на 11,7% (р=0,0002) Отмечено достоверное увеличение количества лимфоцитов на 12,5% ЛИИ достоверно снижался на 21,0% После проведения мПА в периферической крови достоверно снижалось в 2,1 раза количество погибших лейкоцитов Наблюдалась выраженная тенденция к снижению относительного количества погибших лейкоцитов на 40% и увеличению относительного количества жизнеспособных лейкоцитов Определялось достоверное снижение на 16,3% концентрации МСМ 254 нм> для

МСМ 280 им тенденция к снижению составила 12,3% При проведении процедур мПА выявлена тенденция к снижению на 38,6% концентрации СРБ с 64,7+54,4 до 39,7+27,6 мг/л За счет полноценного замещения с использованием донорской плазмы достоверно увеличиваюсь содержание общего белка с 60,0±9,6 г/л до 62,2+9,6 г/л Отмечалась тенденция к повышению содержания ОКА на 9% и его эффективной концентрации - па 13,7% Увеличивалась резервная связывающая способность альбумина, отражающая долю центров альбумина, не блокированных метаболитами или токсинами, хотя эти изменения и не были статистически зтчи-мыми Отмечалось достоверное снижение уровня цитолитических ферментов в плазме Так, уровень ACT снизился на 21,5%, a AJIT- в среднем на 26,1% Уровень ЛДГтакже снижался в среднем на 20% После сеанса мПА отмечалось достоверное снижение уровня фибриногена на 24%, а также тенденции к нормализации фибринолитической активности плазмы на 16% и агрегационной способности тромбоцитов - на 20% После проведения мПА на 20% увеличивался суточный диурез и достоверно снижались на 10,5% уровень мочевины, и на 11,2% - креати-нина Концентрация общего билирубина снизилась после мПА на 22%

Таким образом, мПА у пациентов с ОГМ способствует снижению интоксикации и выраженности ССВР, нормализации коагуляционного гомеостаза и нормализации параметров иммунного статуса При применении мПА отмечается тенденция к снижению летальности

При оценке влияния проведения процедур ПВВГФ на клинико-лабора-торные показатели отмечались следующие данные После сеансов ПВВГФ отмечалась тенденция к снижению в периферической крови палочкоядерных нейтрофи-лов и ЛИИ Определялось снижение на 17,4% концетрации МСМ 254 нм> ДОЯ МСМ 280 нм снижение составило 21,6% После проведения ПВВГФ достоверно снижались на 22% уровень мочевины, на 14,9% - креатинина и на 18,1% увеличивался суточный диурез (р=0,014) После проведения процедур гемофильтрации отмечалось снижение повышенного уровня глюкозы в крови на 19,8% При оценке проведения ПВВГФ не выявлено достоверных изменений в электролитном составе крови, уровень Na+ и К* достоверно не менялся да и после процедур Проведение процедур ПВВГФ положительно сказывалось на гемодинамике у больных ОГМ Достоверно

с 94,5+25,8 до 100,5+20,6 мм рт ст увеличивалось АД сред , уменьшалась тахикардия с 113,6+16,1 до 107,3+15,6 уд/мин При анализе 16 процедур, проводившихся с вазопрессорной поддержкой катехоламинами, в 56,2% случаях дозы вводимых препаратов были значительно уменьшены или были отменены Проведение процедур ПВВГФ также благоприятно влияло на газообмен в легких Достоверно после сеансов гемофильтрации увеличивалась сатурация гемоглобина артериальной крови с 82,3+12,3 до 87,8+9,9% (р=0,024), увеличивался коэффициент PaCVFiO, с 232,6+62,5 до 270,1+104,7 После проведения ПВВГФ нормализовался pH крови отмечалась тенденция к снижению лактата на 35% Таким образом, применение ПВВГФ у больных ОГМ с тяжелым сепсисом и органной дисфункцией способствует элиминации низко и среднемолекулярных субстанций, нормализации системной гемодинамики и органной перфузии, улучшению газообмена в легких

Комбинацию методов экстракорпоральной гемокоррекции (мПА и ПВВГФ), дополняющую стандартную комплексную терапию ОГМ, применяли у 25 больных, имеющих при поступлении в стационар критерии тяжелого сепсиса или органной дисфункции (Группа А) В качестве групп сравнения рассматривались больные ОГМ с тяжелым сепсисом, у которых в дополнение к стандартной комплексной терапии применяли плазмофильтрацию (Группа В), и пациенты, получавшие стандартную комплексную терапию без применения методов ЭМГ (Группа С) Количество пациентов в группе В составило 17, в группе С - 7 (табл 5) В наших наблюдениях не было достоверных отличий между группами больных ОГМ с тяжелым сепсисом и септическим шоком по прогнозируемой летальности, рассчитанной с использованием шкал APACHE-II и SAPS-II, в то же время при использовании комбинации ЭМГ отмечалась выраженная тенденция к снижению госпитальной летальности У больных группы А с комбинированным применением мПА и ПВВГФ летальность составила 28% (7 из 25), в группе В с применением только мПА летальность была 41,2% (7 из 17) и в группе С без применения ЭМГ - 100% Различия в летальности, рассчитанные с помощью метода Каплана-Майера, между группами А и С были достоверными, (р=0,0001), так же как и между группами В и С, (р=0,0001) В то же время различия между группами А и В достоверными не являлись (р=0,481)

Таблица 5

Сравнительная характеристика больных острым гнойным медиастшштом с тяжелым сепсисом и органной дисфункцией в зависимости от применения методов экс'__' тракорпоральной ге'мокоррек'ции (М+о)__

Характеристика Группа А, (п=25) Группа В, (п=17) Группа С, (п=7)

Возраст (год) 42,7+14,1 60,7+14,6* 53,6+10,0

Пот пациентов (м/ж) 18/7 10/7 3/4

Длительность заболевания до мочен та поступления (сут) 6,3+5,9 2,2+1,6* 5,6+4,7***

APACHE-II (баллы),mi 17,8+4,3 17,7+4,1 19,4±3,9:

SA PS-11 (баллы) 39,0+10,9 43,4+9,0 45,4+12,5

SOFA (баллы) 6,7+2,4 6,7+1,9 6,9+2,2 '

Критерии ССВР (симптомы) 3,1+0,5 3,1+0,7 3,3+0,5 i

Сед^ическнй шрк (количество больных, %) 4 (16%) 4 (23,5%) 4 (57,1%)

Летальность (количество больных,' %) , 7 (28%) ** 7 (41,2%) *** 7 (100%)

Прогнозируемая летальность по шкале АРАСНЕ-П (%) ■ > 30,0+13,4 / 1 29,4+12,9 34,5+12,6

Примечание , , , , ,,

* - достоверность различий между А и В группами, (р<0,05), ** - достоверность различий между А и С группами, (р<0,05), *** - достоверность различием едду В и С группами, (р<0,05)

При оценке исходов у выживших больных обеих групп выявлено, что в группе с комбинацией методов ЭМГ, по сравнению с группой В, отмечалась тенденция к уменьшению сроков проведения ИВЛ на 38,1% (8,6+14,0 сут и 13,9+20,8 сут ), на 24,2% снижалась длительность нахождения пациентов в отделении интенсивной терапии (17,2+21,0 сут и 22,7+21,9 сут ), на 23,7% сокращались сроки пребывания больных в стационаре (80,1+42,8 сут и 105,0+43,1 сут , соответственно)

Нами установлено, что при применении комбинации мПА и ПВВГФ у больных ОГМ с тяжелым сепсисом происходит удаление крупномолекулярных веществ, умерших клеток, нормализация коагуляционного звена за счет проведения плазмофильтрации, а улучшение гемодинамики, газообмена и органной перфузии за счет гемофильтрации Это в итоге способствовало снижению летальности, уменьшению длительности ИВЛ, времени нахождения больных в ОРИТ и стационарного лечения

Для оценки эффективности и определения тактики применения ЭМГ в послеоперационном периоде больные ОГМ проспективно были разделены на две группы в зависимости от сроков начала ЭМГ В первую группу вошли 34 больных, у которых применение ЭМГ начинали в первые сутки (1 ЭМГ группа) У 34 больных второй группы ЭМГ начинали со 2-х суток после оперативного вмешательства (2 ЭМГ группа) В наших наблюдениях раннее применение ЭМГ достоверно снижало летальность у больных ОГМ Летальность составила 11,8% (4 из 34) в 1-й группе, 35,3% (12 из 34) - во 2-й группе Различия в летальности, рассчитанные с помощью метода Каплана-Майсра, между 1-й и 2-й группами (р=0,043) были статистически значимыми

При оценке Лабораторных показателей в 1-е сутки послеоперационного периода у больных 1-й и 2-й групп отмечались значительное увеличение уровня СРБ - маркера системного воспаления и сепсиса (соответственно, в 8,8 и 9,6 раза), достоверное повышение содержания МСМ в 1,4 раза в обеих группах. При поступлении больных в стационар не было достоверных отличий между группами в значениях общего белка и альбумина, глюкозы крови У больных обеих групп при поступлении отмечалась гипопротеинемия И гипоальбуминемия

Наличие системной воспалительной реакции сопровождалось развитием умеренного лейкоцитоза, увеличением метаболической активности нейтрофилов по данным НСТ-теста Отмечалась относительная лимфопения, а у 52% пациентов 1 ЭМГ группы и 45% пациентов 2 ЭМГ группы абсолютное число лимфоцитов регистрировалось ниже 1,2х109/л Концентрация иммуноглобулинов А и М была в пределах физиологической нормы Содержание сывороточного иммуноглобулина G в 50% случаев было снижено Абсолютные значения показателей содержания основных популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов в крови пациентов обеих групп были снижены В результате проведенной интенсивной терапии с ЭМГ у пациентов 1-й группы уже к 5-м суткам послеоперационного периода наблюдалось стихание системного воспаления, что сопровождалось тенденцией к более выраженному снижению баллов ССВР у больных 1-й ЭМГ группы к 5-м суткам до 1,8+1,1 по сравнению с 2,2 +1,1 во второй группе На 10-е сутки баллы ССВР составили 1,3+1,3 в 1-й ЭМГ группе и 1,7+1,2 во 2-й ЭМГ группе Купирование сис-

темного воспаления подтверждалось быстрым снижением концентрации СРБ у больных с ранним началом ЭМГ Так, у больных этой группы отмечалось достоверное более выраженное снижение содержания СРБ на 5-е и 10-е сутки, по сравнению с исходными значениями, соответственно, в 2,3 и 3,4 раза У пациентов 2-й группы СРБ достоверно снижался по сравнению с исходными данными только па 10-е сутки Надо отметить, что и через 10 суток интенсивной терапии, включающей ЭМГ, уровень СРБ оставался выше нормы в 2,6 раза в 1-й группе ив 5,1 раза-во 2-й группе Уровень МСМ к 10-м суткам у больных 1-й группы нормализовался, тогда как у пациентов 2-й группы оставался повышенным На фоне проводимой терапии в обеих группах уже к 5-м суткам нормализовалось содержание общего белка и наметилась тенденция к восстановлению уровня альбумина в крови У больных с ранним началом ЭМГ отмечено купирование гипергликемии уже к 5-м суткам

На фоне стихания системного воспаления у пациентов 1-й группы уже к 5-м суткам отмечалась тенденция к восстановлению относительного количества лимфоцитов Абсолютное число лимфоцитов на 5-е сутки послеоперационного периода у пациентов с ранним началом ЭМГ было достоверно выше, чем у пациентов 2-й группы К 10-м суткам у 70% пациентов 2-й группы сохранялась абсолютная лимфопения (количество лимфоцитов менее 1,2x10°/л) После кратковременного увеличения числа В-лимфоцитов на 5-е сутки у пациентов с ранним началом ЭМГ популяционный и субпопуляционный состав Т-лимфоцигов нормализовался к 10-м суткам послеоперационного периода Тогда как у 75% пациентов 2-й группы на 10-е сутки развивался дефицит В-лимфоцитов, сохранялось снижение абсолютного чиста Т-лимфоцитов основных субпопуляций Таким образом, раннее начало ЭМГ способствовало скорейшему восстановлению численности основных субпопуляций Т-лимфоцитов и предупреждало развитие функциональной недостаточности иммунной системы

Как показывает наше исследование, раннее применение ЭМГ (мПА и ПВВГФ) дает возможность быстрого удаления из циркуляции водорастворимых и связанных с белком токсинов, активированных компонентов свертывающей системы, СРЬ, разрушенных клеток и обломков клеток, лшосомальных ферментов

Это в свою очередь снижает антигенную нагрузку на иммунокомпетентные клетки, способствует восстановлению их численности и функциональной активности иммунной системы в целом, поскольку одним из компонентов иммунной недостаточности является блокада распознающих антигены структур иммунокомпеГент-ных клеток в условиях массированной антигенемии

Таким образом, применение ЭМГ необходимо начинать как можно раньше после стабилизации состояния больного Только раннее (в течение первых суток после хирургической санации очага инфекции) включение ЭМГ в комплекс терапии ОГМ способствует более быстрой нормализации параметров гомеостаза, снижению ССВР, восстановлению параметров иммунного статуса, что приводит к предотвращению про1рессирования инфекции, развития органных нарушений и достоверному снижению летальности

ВЫВОДЫ

1Оценка количества симптомов системной воспалительной реакции и критериев тяжести сепсиса является прогностически значимой у больных острым гнойным медиастинитом для выбора целенаправленной схемы интенсивной терапии Наличие 3 или 4 симптомов системной воспалительной реакции, критериев тяжелого сепсиса или септического шока резко утяжеляет прогноз заболевания, сопровождается более выраженной эндогенной интоксикацией и органными нарушениями, приводит к высокой летальности, длительному нахождению больных в реанимационном отделении и в стационаре, требует незамедлительного начала комплекса интенсивной терапии, включающего методы экстракорпоральной гемокоррекции 2 Наиболее информативными показателями оценки тяжести состояния больных, являющимися независимыми факторами риска неблагоприятного исхода, являются пожилой возраст, тяжесть состояния больных по шкалам APACHE-II -более 15 баллов, SAPS-II - более 30 баллов, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA - более 5 баллов, наличие 3 или 4 критериев системной воспалительной реакции, мочевина крови - более 10 ммоль/л, креатинин крови - более 100 мкмодь/л, гипергликемия - более 8,4 ммоль/л, количество лейкоцитов в периферической крови - менее 9x10%, наличие палочкоядерных нейтрофилов -

более 17%, высокие обратные тигры антител к стафилококку Определение жизнеспособности лейкоциюв в периферической крови может быть использовано для оценки тяжести эндогенной интоксикации п эффективности интенсивной терапии

3 Применение плазмофильтрации у больных острым гнойным медиастинитом способствует нормализации коагуляционного гомеостаза, нормализации параметров ичмунно1 о статуса, снижению интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции

4 При применении комбинации плазмофильтрации и постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных острым гнойным медиастинитом к благоприятным эффектам плазмофильтрации добавляется снижение выраженности эндогенной интоксикации, улучшение гемодинамики, газообмена и органной перфузии, что способствует снижению летальности, уменьшению длшельности исскуствеп-ной вентиляции легких, времени нахождения больных в реанимационном отделении и стационарного лечения

5 Раннее (в течение первых суток после хирургической санации очага инфекции) включение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплекс терапии гнойного медиастинита способствует быстрой нормализации параметров гомеостаза, снижению эндогенной интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, восстановлению параметров иммунного статуса, предотвращению полиорганной недостаточности и достоверному снижению летальности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем больным при установлении диагноза острого гнойного медиастинита рекомендуется определить количество симптомов ССВР и тяжесть сепсиса по критериям ACCP/SCCM, провести оценку тяжести состояния по шкалам APACHE-1I или SAPS-II, оценить тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA, поскольку данные критерии прогностически значимы и могут использоваться для выбора целенаправленной схемы интенсивной терапии у больных ОГМ

2 У Пациентов с ОГМ с 2 и менее симптомами ССВР, без признаков органной дисфункции,1 отсутствием факторов риска неблагоприятного исхода, тяжестью состояния по шкале APACHE-II менее 10 баллов, проведение ЭМГ не показано

3 У пациентов с ОГМ с 2 и более симптомами ССВР без признаков тяжелого сепсиса или септического шока и тяжестью состояния по шкале АРАСНЕ-И 10-15 баллов Или тяжестью органной дисфункции по шкале SOFA менее 4 баллов необходимо через 8-12 ч после операции использовать плазмофильтрацию с объемом удаленной плазмы 0,5-0,6 ОЦГ1, с замещением свежезамороженной плазмой на 70-80% Процедуру необходимо повторить через 24-48 ч (2-3 сеанса)

4 У пациентов с ОГМ с наличием критериев тяжелого сепсиса или септического шока, тяжестью состояния по шкале APACHE-II более 15 баллов или тяжестью органной'дисфункции по шкале SOFA более 4 баллов требуется использование комбинации ЭМГ плазмофильтрация через 8-12 ч после операции, с объемом удаленной плазмы 0,6-0,8 ОЦП, с Замещением свежезамороженной плазмой на 80-100 % После мПА следует провести ПВВГФ (скорость эфлюента более 40 мл/кг/ч) В случае выраженной гипопротеинемий (общий белок менее 45 г/л) или явлений Отека легких комплекс экстракорпоральной гемокоррекции начинают с проведения ПВВГФ

5 Применение ЭМГ необходимо начинать как можно раньше после санации очага инфекции, на фоне проведения интенсивной терапии

6 Критериями окончания комплексного применения ЭМГ являются регресс симптомов эндогенной интоксикации и системного воспаления, отсутствие органной дисфункции

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1 Абакумов М М , Рей С И , Александрова И В Оценка выраженности синдрома системной воспалительной реакции как эффективного прогностического фактора у больных с острым гнойным медиастинитом // Неотложная и специализированная хирургическая помощь тез докл I конгр Моек хирургов - М -2005 - С 223-224

2 Абакумов М М , Рей С И , Александрова И В Синдром системной воспалительной реакции как прогностический фактор у больных острым гнойным медиастинитом И Неотложная и специализированная хирургическая помощь тез докл I конгр Моек хирургов -М -2005 -С 165

3 Рей С И , Абакумов М М , Александрова И В, Первакова Э И , Марченкова Л В , Рябов Е Б Голиков П П , Федорова Н В Применение плазмафереза в комплексной терапии острого гнойного медиастмнита // Труды тринадцатой конференции Московского обществагемафереза - М -2005 -С 120-121

4 Рей С И , Александрова И В , Первакова Э И , Рябов Е Б , Артамонов В В Оптимизация применения плазмафереза у больных острым гнойным медиастинитом // Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях труды четырнадцатой конф Моек общества гемафереза - М - 2006 -С 39

5 Абакумов М М , Александрова И В , Рей С И , Первакова Э И , Марченкова Л В , Рабаданов К М Эффективность применения плазмафереза в комплексной терапии острого гнойного медиастинита // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии Сб материалов пятой международной конференции - М - 2006 - С 47-48

6 Александрова И В , Рей С И , Первакова Э И , Марченкова Л В , Бердников Г А Прогностические факторы развития и тяжести острой почечной недостаточности у больных с синдромом полиорганпой недостаточности // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии Сб материалов пятой международной конференции - М -2006 - С 70-71

7 Александрова И В , Рей С И , Первакова Э И , Марченкова Л В , Бердников Г А Оценка эффективности комбинированной эфферентной терапии у больных с

синдромом полиорганной недостаточности // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии Сб материалов пятой международной конференции - М - 2006 - С 77 -78

г .

Абакумов М М , Александрова И В , Рей С И , Дорфман А Г , Никитина О В ,

. ! i

Давыдов Б В , Матвеев С Б , Васина Н В Раннее применение плазмафереза в комплексной терапии гнойного медиастипита // Хирургия Журнал им Н И Пирогова - 2008 - №2 - С 4-9

Объем 2,0 п л Тираж 100 экз Зак № 504 НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Острый гнойный медиастинит (ОГМ) является одной из наиболее сложных форм хирургической инфекции, с тяжелым течением, быстрым развитием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), сопровождается высокой частотой развития сепсиса (45-100%) и значительной летальностью (17-80%) [2, 146, 157, 171].

Сепсис по сей день остается серьезнейшей проблемой современной медицины. Уровень летальности при наличии сепсиса по данным многонациональных, мульти-центровых исследований колеблется от 18% до 33%, тяжелого сепсиса - 35-55%, септического шока- 50-80% [163, 164, 165, 259].

Наиболее часто к развитию ОГМ приводят одонтогенная и тонзилогенная флегмона шеи, спонтанный и инструментальный разрывы пищевода, перфорация пищевода инородным телом, ранение в области шеи и хирургическое вмешательство на средостении [37, 39, 58, 89, 142, 148, 214, 232, 233].

Быстрое распространение гнойно-некротических изменений в медиастиналь-ной клетчатке связано с морфофизиологическими особенностями средостения. Все отделы, соединительнотканные образования средостения представляют собой единое пространство. Гнойные процессы могут, распространяясь, переходить из одного отдела в другой. Этому способствует отрицательное внутригрудное давление, а также постоянное движение органов средостения: сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле [8, 31, 50, 200, 253].

Попадание в средостение смешанной аэробной и анаэробной флоры приводит к быстрому инфицированию, развитию ССВР, генерализации инфекции, сепсису и полиорганной недостаточности [59, 253]. Это происходит вследствие неконтролируемого распространения из средостения провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток в органах и тканях [40, 84, 135, 264]. Отмечается нарастание эндотоксемии, массивного цитолиза, патологического протеинолиза, способствующих развитшо выраженных водно-секторальных нарушений с генерализованным повреждением эндотелия, нарушениями гемокоагуляции и фибринолиза, увеличением проницаемости капиллярного русла, с нарастанием явлений вторичного иммунодефицита [241]. Нарастает эндотелиальная дисфункция, ведущая к повышению клеточной проницаемости и апоптозу, нарушается сосудистый тонус [87, 117, 205]. Мик-роваскулярная дисфункция со снижением перфузии и оксигенации приводит к тканевой гипоксии. В итоге развивается полиорганная недостаточность [82].

Несмотря на последние достижения в хирургии, интенсивной терапии, иммунологии, разработку новых антибактериальных препаратов результаты лечения ме-диастинита нельзя признать успешными [59, 223, 237, 253]. Так, летальность при механических повреждениях пищевода составляет 7-45% [16, 76, 270], при спонтанном разрыве пищевода- 8-50% [90, 167], при вторичном медиастините, одонтогенном и тонзилогенном, летальность остается на уровне 23-35% [144, 145, 150, 239] и по некоторым данным достигает 79% [237].

Последние десятилетия интенсивно изучались, разрабатывались и решались вопросы, касающиеся хирургической тактики, антибиотикотерапии, иммунокоррек-ции, инфузионно-трансфузионной терапии при ОГМ [3, 5, 31, 88, 111, 167]. За это же время накопилось значительное количество исследований по использованию экстракорпоральных методов гемокоррекции (ЭМГ), в том числе плазмафереза (ПА) и постоянной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГФ) в терапии сепсиса [54, 70, 93, 169, 176, 229, 240, 251, 267]. Удаление из циркуляции факторов воспалительного каскада, в том числе интерлейкинов, вторичное уменьшение нагрузки на систему мононукле-арных фагоцитов и органы естественной детоксикации организма может приводить к моделированию иммунного ответа и по данным ряда авторов - к снижению летальности [101, 155, 230]. В литературе публикуется достаточно данных по применению ЭМГ у больных с деструктивными гнойными процессами легких и плевры [22, 23, 52, 66, 67, 83]. Сведения же, касающиеся использования ЭМГ у больных гнойным медиа-стинитом, единичны [64, 65, 68]. Работ, посвященных применению плазмофильтра-ции (мПА), постоянной вено-венозной гемофильтрации и их комбинации в терапии ОГМ в доступной литературе мы не встретили. По результатам исследований нет единого мнения относительно сроков начала ПА и ПВВГФ в терапии тяжелого сепсиса [255]. Нет работ, оценивающих влияние режимов проведения мПА и ПВВГФ на показатели органной дисфункции, системного воспаления, эндотоксикоза, иммунного статуса и выживаемость больных ОГМ. По результатам исследований нет единого мнения относительно необходимости применения мПА в терапии тяжелого сепсиса. Не определены критерии начала применения ЭМГ у больных ОГМ.

Не изучены наиболее информативные показатели и шкалы оценки тяжести состояния больных, прогнозирующих исход заболевания у пациентов с ОГМ и необходимые для выбора дифференцированной стратегии интенсивной терапии. Имеющиеся выраженные проявления тяжелого эндотоксикоза, ССВР и сепсиса у больных ОГМ, влияющие на исход заболевания, остаются малоизученными, а их коррекция с помощью ЭМГ научно не обоснована и практически не проводится в оптимальном варианте.

Поэтому назрела необходимость в разработке принципов дифференцированного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных ОГМ с использованием мПА и ПВВГФ, основанных на объективной оценке факторов риска неблагоприятных исходов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных острым гнойным медиастинитом путем выявления факторов риска неблагоприятных исходов и разработки дифференцированной, целенаправленной коррекции гомеостаза с помощью методов экстракорпоральной гемокоррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленной цели были определены задачи исследования:

1. Оценить прогностическую ценность критериев системной воспалительной реакции и сепсиса у больных острым гнойным медиастинитом.

2. Выявить наиболее информативные показатели и шкалы оценки тяжести состояния больных для выбора дифференцированной стратегии в комплексном лечении пациентов острым гнойным медиастинитом.

3. Изучить характер изменений показателей системного воспаления, эндотоксикоза и органной дисфункции в динамике, у больных острым гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде.

4. Оценить эффективность использования плазмофильтрации, комбинации плазмофильтрации и постоянной вено - венозной гемофильтрации в комплексном лечении острого гнойного медиастинита

5. Выработать рекомендации по применению методов экстракорпоральной ге-мокоррекции в комплексном лечении гнойного медиастинита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлены независимые факторы риска летального исхода, установлена прогностическая ценность критериев ССВР и сепсиса у больных ОГМ.

Впервые изучена динамика показателей системного воспаления, эндотоксикоза и органной дисфункции у больных ОГМ в послеоперационном периоде.

Впервые произведена оценка эффективности использования плазмофильтрации, комбинации плазмофильтрации и постоянной вено - венозной гемофильтрации в комплексном лечении ОГМ, в том числе с использованием метода оценки тяжести клеточного компонента эндогенной интоксикации (жизнеспособность лейкоцитов периферической крови).

Впервые на основе полученных данных разработана программа по использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции и доказана ее клиническая эффективность в комплексной терапии острого гнойного медиастинита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработана комплексная программа, позволяющая быстро оценить факторы риска неблагоприятного исхода у больных ОГМ и при необходимости немедленно начать использование всего арсенала интенсивной терапии, включая экстракорпоральные методы гемокоррекции.

2. Разработана тактика применения экстракорпоральных методов гемокоррекции (мПА, ПВВГФ и их комбинации) в общей программе комплексного лечения пациентов с гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде.

3. Показана клиническая значимость раннего целенаправленного использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии ОГМ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оценка количества симптомов системной воспалительной реакции и критериев тяжести сепсиса является прогностически значимой у больных острым гнойным ме-диастинитом для выбора целенаправленной схемы интенсивной терапии. Наличие 3 или 4 симптомов ССВР, критериев тяжелого сепсиса или септического шока резко утяжеляет прогноз заболевания, сопровождается более выраженной эндогенной интоксикацией и органными нарушениями, приводит к высокой летальности, длительному нахождению больных в реанимационном отделении и в стационаре.

2. Наиболее информативными показателями оценки тяжести состояния больных, являющимися независимыми факторами риска неблагоприятного исхода являются: пожилой возраст; тяжесть состояния больных по шкалам: APACHE-II, SAPS-II, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA, повышение концентрации мочевины и креатинина крови, гипергликемия, лейкопения, высокий уровень палочкоядерных нейтрофилов. Определение жизнеспособности лейкоцитов в периферической крови может быть использовано для оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности интенсивной терапии.

3. Раннее включение ЭМГ в комплекс терапии ОГМ способствует быстрой нормализации параметров гомеостаза, снижению ССВР, восстановлению параметров иммунного статуса, что приводит к предотвращению прогрессирования инфекции, развития органных нарушений и достоверному снижению летальности. При применении комбинации мПА и ПВВГФ у больных ОГМ к благоприятным эффектам плазмо-фильтрации добавляется снижение выраженности эндогенной интоксикации, улучшение гемодинамики, газообмена и органной перфузии, что способствует снижению летальности, уменьшению длительности исскуственной вентиляции легких, времени нахождения больных в реанимационном отделении и стационарного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, оказывающих специализированную хирургическую помощь больным гнойным медиастинитом. Внедрен в клиническую практику института способ оценки тяжести эндогенной интоксикации на основании исследования жизнеспособности лейкоцитов в периферической крови (Заявка на патент № 2007145699 от 11 декабря 2007 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на конференциях: «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва 2004 г.; Второй научно-практический семинар Российской ассоциации трансфузиологов «Технология донорского и лечебного афереза», Москва 2005 г.; 14 Конференции Московского Общества Гемафереза «Трансфузион-ная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях», Москва 2006 г.; 5 международной конференции « Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2006 г.; VIII Российско-Французской школе-семинаре «Передовые рубежи нефрологии», Москва 2007 г.; на заседании проблемно-плановой комиссии №2 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати - 1.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 150 странице текста, иллюстрирована 21 таблицей, 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Оценка количества симптомов системной воспалительной реакции и критериев тяжести сепсиса является прогностически значимой у больных острым гнойным медиастинитом для выбора целенаправленной схемы интенсивной терапии. Наличие 3 или 4 симптомов системной воспалительной реакции, критериев тяжелого сепсиса или септического шока резко утяжеляет прогноз заболевания, сопровождается более выраженной эндогенной интоксикацией и органными нарушениями, приводит к высокой летальности, длительному нахождению больных в реанимационном отделении и в стационаре, требует незамедлительного начала комплекса интенсивной терапии, включающего методы экстракорпоральной гемокоррекции.

2. Наиболее информативными показателями оценки тяжести состояния больных, являющимися независимыми факторами риска неблагоприятного исхода являются: пожилой возраст; тяжесть состояния больных по шкалам: APACHE-II более 15 баллов, SAPS-II более 30 баллов, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA более 5 баллов, наличие 3 или 4 критериев системной воспалительной реакции, мочевина крови более 10 ммоль/л, креатинин крови более 100 мкмоль/л, гипергликемия более 8,4 ммоль/л; количество лейкоцитов в периферической крови менее 9x10%; наличие палочкоядерных нейтрофилов более 17%; высокие обратные титры антител к стафилококку. Определение жизнеспособности лейкоцитов в периферической крови может быть использовано для оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности интенсивной терапии.

3. Применение плазмо фильтрации у больных острым гнойным медиастинитом способствует нормализации коагуляционного гомеостаза, нормализации параметров иммунного статуса, снижению интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции.

4. При применении комбинации плазмофильтрации и постоянной вено - венозной гемофильтрации у больных острым гнойным медиастинитом к благоприятным эффектам плазмофильтрации добавляется снижение выраженности эндогенной интоксикации, улучшение гемодинамики, газообмена и органной перфузии, что способствует снижению летальности, уменьшению длительности исскуственной вентиляции легких, времени нахождения больных в реанимационном отделении и стационарного лечения.

5. Раннее (в течение первых суток после хирургической санации очага инфекции) включение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплекс терапии гнойного медиастинита способствует быстрой нормализации параметров гомеостаза, снижению эндогенной интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, восстановлению параметров иммунного статуса, предотвращению полиорганной недостаточности и достоверному снижению летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным при установлении диагноза острого гнойного медиастинита рекомендуется определить количество симптомов ССВР и тяжесть сепсиса по критериям ACCP/SCCM, провести оценку тяжести состояния по шкалам APACHE-II или SAPS-II, оценить тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA, поскольку данные критерии прогностически значимы и могут использоваться для выбора целенаправленной схемы интенсивной терапии у больных острым гнойным медиастинитом.

2. У пациентов ОГМ с 2 и менее симптомами ССВР, без признаков органной дисфункции, отсутствием факторов риска неблагоприятного исхода, тяжестью состояния по шкале APACHE-II менее 10 баллов, проведение ЭМГ не показано.

3. У пациентов ОГМ с 2 и более симптомами ССВР без признаков тяжелого сепсиса или септического шока и тяжестью состояния по шкале АРАСНЕ-И 10-15 баллов или тяжестью органной дисфункции по шкале SOFA менее 4 баллов необходимо через 8-12 ч. после операции использовать плазмофильтрацию с объемом удаленной плазмы 0,5-0,6 ОЦП, с замещением СЗП на 70-80%. Процедуру необходимо повторить через 24-48 ч. (2-3 сеанса).

4. У пациентов ОГМ с наличием критериев тяжелого сепсиса или септического шока, тяжестью состояния по шкале APACHE-II более 15 баллов или тяжестью органной дисфункции по шкале SOFA более 4 баллов требуется использование комбинации методов экстракорпоральной гемокоррекции: плазмофильтрация через 8-12 ч. после операции, с объемом удаленной плазмы 0,6-0,8 ОЦП, с замещением СЗП на 80-100 %. После мПА следует провести постоянную вено-венозную гемофильтра-цию (скорость эфлюента более 40 мл/кг час). В случае выраженной гипопротеине-мии (общий белок менее 45 г/л) или явлений отека легких комплекс экстракорпоральной гемокоррекции начинают с проведения ПВВГФ.

5. Применение экстракорпоральных методов гемокоррекции необходимо начинать как можно раньше после санации очага инфекции, на фоне проведения интенсивной терапии.

6. Критериями окончания комплексного применения экстракорпоральных методов гемокоррекции являются регресс симптомов эндогенной интоксикации и системного воспаления, отсутствие органной дисфункции.

Рис. 17

Алгоритм применения экстракорпоральных методов гемокоррекции у больных острым гнойным медиастинитом